INTRODUCCION

Las quemaduras en edades pediátricas son un problema de salud pública, ya que además del riego
de muerte que conllevan, pueden dejar secuelas invalidantes, funcionales y estéticas, que causan
trastornos psicológicos, sociales, familiares y laborales durante toda la vida. El conocimiento del
manejo inicial de estos pacientes es trascendente para limitar o evitar secuelas y reinsertarlo a su
entorno.

EPIDEMIOLOGIA

Anualmente, más de 120 000 menores de 20 años de edad reciben atención en los servicios de
emergencia por lesiones relacionadas con quemaduras por fuego.

Muchas lesiones por quemaduras son leves y no requieren ingreso hospitalario.

La tasa de mortalidad de los niños ingresados en centros de quemados es inferior al 3 %.

Se ha observado que la mortalidad de lesiones por quemadura parece ser más alta en niños
pequeños.

Lesiones graves y / o la muerte se produce con frecuencia entre los niños que resultan heridos en
incendios.

DEFINICION

Las quemaduras se pueden definir como un TRAUMA PREVENIBLE, que compromete piel y/o
mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo físicos
(térmicas), químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada, el
tiempo de acción de ésta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus
repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas

Pequeñas áreas de pérdida de piel producen una respuesta localizada, pero al aumentar el área
quemada, la respuesta se generaliza con efectos significativos en todos los sistemas del cuerpo. Las
lesiones por quemaduras son, por lo tanto, una forma de trauma con un amplio espectro de
patrones de lesiones y resultados diversos. Las lesiones por quemaduras varían desde quemaduras
superficiales y leves sin signos físicos duraderos hasta quemaduras de gran superficie corporal que
cambian profundamente la vida, afectan todos los sistemas fisiológicos y pueden llevar a muchos
años de intervenciones hospitalarias en los sobrevivientes.

Evaluar una quemadura

La gravedad de una quemadura depende del área de la superficie corporal, la profundidad y el sitio
anatómico

Área de superficie corporal total (TBSA)

El tamaño de la quemadura se expresa como un porcentaje del área de superficie corporal total
(TBSA). Los mediadores inflamatorios liberados por células endoteliales dañadas, plaquetas y
leucocitos causan vasodilatación de los vasos que conduce a la extravasación de albúmina y líquido
desde la circulación hacia el espacio intersticial. Esto causa edema y, si no se trata, puede provocar
un shock hipovolémico. Los niños con quemaduras superiores al 10% de TBSA requieren
reanimación con líquidos formales para reemplazar estas pérdidas. Para quemaduras de más del
25% de TBSA, la respuesta inflamatoria afecta a todos los sistemas del cuerpo. La secreción de
cortisol, catecolaminas y glucagón produce un estado hipermetabólico y la mortalidad aumenta con
el aumento de TBSA. Estos niños están gravemente enfermos.

La medición de TBSA se estima comúnmente utilizando la "Regla de los Nueve", la tabla de Lund y
Browder o la Regla de la Palma. En la "Regla de los Nueve", el cuerpo se divide en regiones del 9% o
un múltiplo del mismo (Figura 1). Los niños tienen diferentes proporciones corporales a los adultos.
Tienen cabezas más grandes (18% TBSA) y patas más pequeñas (14% TBSA); desarrollan
proporciones adultas aproximadamente a los 14 años. Para las quemaduras irregulares, la palma
del paciente y los dedos aducidos pueden considerarse aproximadamente 1% de TBSA. La tabla de
Lund y Browder (Figura 2) es una representación más precisa de las proporciones cambiantes del
cuerpo según la edad. El área de la quemadura está marcada en la tabla y el TBSA se calcula en
consecuencia.
Profundidad

La profundidad de una quemadura es importante para determinar, ya que determina la escala de

tiempo probable para la curación. La curación tardía provoca sufrimiento, altas tasas de infección y
una mayor mortalidad. La curación se completa cuando los queratinocitos confluyen sobre la
superficie de la herida. Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida y los revestimientos
de los folículos pilosos, ubicados en la dermis. Con el aumento de la profundidad de la lesión, hay
menos queratinocitos disponibles para la curación y se necesita un injerto de piel. La profundidad
de la quemadura se clasifica según el grado de daño a la epidermis y la dermis. Las quemaduras
superficiales afectan solo la epidermis (epidérmica) (Figura 3a) o la epidermis y la parte superior de
la dermis (dermal superficial) (Figura 3b). Las quemaduras profundas implican más que la dermis
media (dermis profunda) (Figura 3c) o toda la dermis (grosor completo) (Figura 3d). Sin embargo,
las heridas por quemaduras son dinámicas y pueden profundizarse con el tiempo; La evaluación de
la profundidad, particularmente para escaldaduras, puede ser difícil inicialmente y es necesaria una
revisión en serie durante varios días. La evaluación clínica debe considerar: color, exudado, llenado
capilar y sensación (ver Tabla 1).
Investigación especializada de quemaduras.

El sistema de imágenes de flujo sanguíneo Doppler láser moorLDI2-BI (Moor Instruments Ltd) mapea
de manera no invasiva el flujo sanguíneo en la piel quemada. Es recomendado por el Instituto
Nacional de Excelencia Clínica (NICE) como complemento diagnóstico en quemaduras de
profundidad indeterminada al predecir los tiempos de curación y la necesidad de cirugía. Junto con
el examen clínico, entre 2 y 5 días después de la lesión, es más confiable que el examen clínico solo.

Sitio

El sitio anatómico de la quemadura puede tener un impacto significativo en las prioridades de

manejo y el resultado. Las quemaduras en las articulaciones pueden provocar contracturas futuras
y discapacidad funcional si no se colocan y se entablillan correctamente. Las quemaduras alrededor
de la cara y el cuello pueden causar obstrucción de las vías respiratorias si hay hinchazón posterior.
En situaciones donde el paciente ha estado expuesto al humo o al estallido, puede haber una lesión
por inhalación. Esto puede ser un insulto térmico directo a la mucosa del tracto respiratorio
superior, neumonitis química en el tracto respiratorio inferior o toxicidad sistémica por cianuro y
otros venenos. La lesión por inhalación empeora significativamente la mortalidad. Sospeche en
pacientes con antecedentes de exposición, quemaduras en la cabeza y el cuello, chamuscado del
vello nasal, cambio de voz, sibilancias o estridor y aumento de la dificultad respiratoria. Estos
pacientes requieren oxígeno, intubación endotraqueal temprana y ventilación mecánica (Figura 3d).

Quemaduras circunferenciales y escarotomía

La quemadura profunda eschar es inflexible. Las quemaduras circunferenciales o profundas en el

pecho y / o el abdomen en niños pueden restringir la ventilación, y las quemaduras circunferenciales
en un dedo o extremidad pueden impedir la circulación; Estas situaciones requieren una
escarotomía (incisión de la escara) (Figura 4). La isquemia inminente o existente en una extremidad
se reconoce por el aumento de la hinchazón y la tensión, las periferias frías, el retorno capilar
reducido, el aumento del dolor y la pérdida de pulsos.

Remisión

La complejidad y la posible morbilidad de las lesiones por quemaduras significa que muchas
quemaduras pediátricas deben ser derivadas para recibir atención especializada.

En los niños se defi ne quemadura mayor con cualquiera de las siguientes condiciones (Cuadro I): •
Mayor a 10% de superfi cie corporal total quemada de tercer grado. • Mayor a 20% de superfi cie
corporal total quemada de segundo grado. • Mayor del 15% de superfi cie corporal total quemada
de segundo grado en lactantes y neonatos. • Quemaduras que involucran cara, manos, pies,
genitales o periné. • Lesión por inhalación. • Quemaduras eléctricas o químicas. • Lesiones
asociadas a trauma. • Quemaduras circunferenciales de tórax. • Quemaduras de niños con
enfermedades concomitantes. Las condiciones enlistadas son criterios de manejo en un centro de
quemados. Para determinar la extensión de la superfi cie corporal total quemada no se ocupa la
regla de los 9s como en los adultos, se utiliza la fórmula de Lund y Browder, que toma en cuenta los
cambios obtenidos por el crecimiento, por lo que es la más indicada para determinar la superfi cie
corporal quemada (Cuadro II).
EVALUACIÓN Y MANEJO PREOPERATORIO

La evaluación del tipo de quemaduras, la profundidad, la superfi cie corporal quemada y las lesiones
asociadas determinarán el estado de gravedad de nuestro paciente, nuestra valoración deberá de
ser tomando en cuenta el estado fi siológico actual del paciente mediante la evaluación del
comportamiento hemodinámico, parámetros ventilatorios, el gasto urinario. Los exámenes de
laboratorio deben incluir biometría hemática completa, química sanguínea, electrolitos, tiempos de
coagulación y debe hacerse hincapié en la corrección del estado ácido base. Las demandas
metabólicas de estos pacientes son muy altas por lo que la nutrición perioperatoria debe
continuarse el mayor tiempo posible. La alimentación enteral por sonda nasoyeyunal perioperatoria
no parece aumentar el riesgo de aspiración, mientras que la alimentación parenteral puede
continuarse en el período perioperatorio, hay que individualizar cada caso antes de someter a los
niños a ayunos prolongados perioperatorios. Durante la evaluación preoperatoria se debe prestar
atención al estado de ansiedad, el miedo que el niño pueda presentar para premedicar de forma
adecuada, incluyendo analgesia para movilización.

VÍA AÉREA Las lesiones de cara y cuello pueden distorsionar la anatomía de la vía aérea, con
disminución en la movilidad del cuello edema de lengua, orofarínge, laringe; difi cultando la
laringoscopía obteniendo una vía aérea difícil o imposible, o bien una ventilación difícil. La lesión
por inhalación también puede afectar la vía aérea superior y puede provocar una obstrucción por
lesión térmica directa, así como problemas pulmonares. La sospecha clínica de lesión por inhalación
antecedente de quemaduras por fuego en espacios cerrados, quemaduras en cara o cuello,
depósitos de hollín nasal u oral, disfonía, disfagia, esputo carbonáceo. En este caso se recomienda
la intubación temprana.
FLUIDOTERAPIA Las fórmulas de reanimación hídrica se originan a partir del estudio de fi
siopatología del choque hipovolémico por quemaduras. El objetivo es restaurar y preservar la
perfusión tisular para evitar la isquemia; sin embargo, en el choque hipovolémico por quemaduras
el manejo es complicado debido al estado de aumento de la permeabilidad capilar total en estos
pacientes. Es de suma importancia evaluar la efi cacia de la reanimación hídrica con los siguientes
parámetros: tensión arterial, frecuencia cardíaca, el gasto urinario (1-2 mL/kg/hora), défi cit de base
y lactato sérico, hemoglobina; así determinaremos el tipo de líquidos y el requerimiento de
vasopresor. Además de Hb, la evaluación de requerimiento de tipo de líquidos y el requerimiento
de vasopresor. Los factores que pueden aumentar el requerimiento de líquidos son: lesión por
inhalación, quemaduras eléctricas, retraso en la reanimación hídrica, lesiones asociadas o bien
lesiones por aplastamiento, lesión por accidente de laboratorio de metanfetaminas. La reanimación
hídrica dentro de las primeras 24 horas se realiza con cristaloides, solución Hartman con la fórmula
de Parkland que es 4 mL/(kgx%SCTQ) una vez en el transoperatorio hay que continuar el aporte
correspondiente. Cuando el paciente ha sido reanimado adecuadamente antes de pasar a
quirófano, el remplazo de líquidos es mejor si se guía con los indicadores de perfusión a órganos
como gasto urinario, estado ácido base, presión arterial, formas de la curva en el monitoreo de la
línea arterial invasiva. La reposición de líquidos puede ser con cristaloide o coloides según lo
requiere cada paciente. La predicción del sangrado durante la escisión en el transanestésico se
determina con base en la superfi cie quemada a escindir (Cuadro III).

MONITOREO El monitoreo no invasivo de forma convencional en pacientes con grandes áreas

quemadas puede ser difícil, por lo que es de gran ayuda el monitoreo invasivo, línea arterial; la
presión venosa central (PVC) junto al gasto urinario pueden proporcionar datos sobre el estado de
volumen del paciente aunque la PVC no es fi able en pacientes con restricción pulmonar o aumento
de la presión intraabdominal.

ELECCIÓN DE TÉCNICA ANESTÉSICA

Debido a los cambios metabólicos y farmacológicos del paciente quemado, todos los medicamentos
deben de ser titulados de acuerdo con el efecto clínico. El tipo de anestesia se determina con base
en la condición de cada paciente, la anestesia general balanceada es la más adecuada en el manejo
inicial y la fase hipermetabólica del paciente quemado pediátrico por el aseguramiento de la vía
aérea y la mejor titulación de los medicamentos; actualmente hay reportes de múltiples benefi cios
de anestesia regional peridural o bloqueos de nervios periféricos continuos, con mejor control de
dolor, siempre y cuando se realice con técnicas seguras como las ecoguiadas.

PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA La pérdida de la piel facilita la pérdida de calor y por otro lado los
pacientes quemados pierden calor por evaporación. Esto asociado a la inducción y mantenimiento
anestésico pone en peligro al paciente de desarrollar hipotermia. La hipotermia es más frecuente
en grandes quemados y se asocia a una alta mortalidad, además de las siguientes complicaciones
asociadas, infecciones de la herida quirúrgica, coagulopatías, arritmias que puede resultar en fi
brilación ventricular o asistolia; retraso en la cicatrización; además la hipotermia afecta de forma
directa la respuesta inmune: reduce la quimiotaxis y la fagocitosis de los macrógafos; disminuye la
citotoxicidad de los linfocitos natural killers, disminuye la síntesis de inmunoglobulinas. recomienda
la colocación del termómetro vía esofágica, se debe conservar la eutermia con mantas calientes o
aislantes en extremidades, calentamiento de las soluciones intravenosas, el quirófano debe
mantenerse a una temperatura mayor a 32 grados para evitar la pérdida de calor por evaporación.
ANALGESIA Si bien el tratamiento del gran quemado tanto adulto como niño ha tenido grandes
avances, el manejo efi caz del dolor sigue siendo un reto. El dolor es típicamente controlado con
opioides por lo que los niños desarrollan tolerancia, entonces las dosis deben revisarse con
frecuencia y ajustarse a la comodidad de cada paciente. Se pueden utilizar adyuvantes con el fi n de
evitar el aumento de la escalada de opioides, tal como paracetamol, ketamina (puede reducir el
riesgo de hiperalgesia secundaria a opioides, alfa 2 agonistas (dexmedetomidina, clonidina), AINEs;
o bien antidepresivos o benzodiacepinas por lo que es frecuente que haya depresión o ansiedad
asociada a dolor en el paciente quemado pediátrico. Los niños con mal tratamiento del dolor
desarrollan trastornos de ansiedad a largo plazo.

Transfusión La pérdida de sangre tanto en las cirugías de toma, aplicación de injertos, colgajos y en
las cirugías de reconstrucción de pacientes pediátricos es frecuente, por lo que han descrito técnicas
de reducción de hemorragia intraoperatoria como son escisión temprana, infi ltración de
vasoconstrictores en áreas donadoras, uso de torniquetes en extremidades, hemodilución e
hipotensión controlada, pero no todas son aplicables en los niños, además se han descrito
complicaciones asociadas a la transfusión como inmunosupresión, asociación mayor con infecciones
bacterianas perioperatorias, entre otras. En los niños hay menor volumen sanguíneo circulante por
lo que hay que considerar la estabilidad hemodinámica, la saturación venosa, el equilibrio ácido
base y anteponer el riesgo benefi cio antes de realizar transfusiones.

CONCLUSIÓN El manejo anestésico efi caz del paciente quemado pediátrico requiere de la
comprensión de la fi siopatología, de la evaluación preoperatoria cuidadosa para asegurar que la
reanimación ha sido optimizada y formular un plan anestésico adecuado. Conservar eutermia,
adecuado manejo de líquidos considerando la fase de las quemaduras, adecuada analgesia,
coordinación con equipo multidisciplinario, individualizar cada caso dependiendo de gravedad y
condición de cada paciente, no dejar pasar por alto el estado cognitivo del paciente en cuanto a la
detección de factores de riesgo para dolor crónico o para generar trastornos de ansiedad en el niño.

Prácticas actuales de reanimación pediátrica

 En general, se ha encontrado que las fórmulas estándar subestiman los fluidos necesarios.
Se ha sugerido que los pacientes pediátricos requieren aproximadamente 6 ml / kg /% de
quemadura TBSA.
 Los principios de la reanimación con líquidos son similares para niños y adultos, pero
también hay diferencias específicas. En general, la solución de lactato de Ringer debe
iniciarse en pacientes de todos los grupos de edad. Debido a sus reservas limitadas de
glucógeno, los bebés corren el riesgo de hipoglucemia si no se proporciona una fuente de
glucosa como parte de su reanimación. Sus niveles de glucosa en sangre deben controlarse
de cerca, y también se proporciona una fuente de dextrosa al 5%.
 En la práctica actual, hay dos fórmulas principales que se utilizan en pacientes pediátricos
con quemaduras: la fórmula de Cincinnati y la fórmula de Galveston.

Puntos finales de la reanimación

Tanto la reanimación excesiva como la insuficiente son igualmente problemáticas en pacientes

pediátricos con lesiones por quemaduras. La reanimación insuficiente conduce a un shock por
quemaduras, perfusión de tejido subóptima, falla del órgano terminal y muerte.El Dr. Pruitt
describió el concepto de sobre-reanimación o "fluencia de fluido" en 2000 y se sabe que ocurre
cuando los pacientes quemados se resucitan en exceso con cantidades excesivas de líquido.La
reanimación excesiva puede conducir al síndrome del compartimento abdominal [32], al síndrome
del compartimento de las extremidades [33] y al edema pulmonar que conduce a una traqueotomía
que de otro modo no sería necesaria [34]. Para garantizar que los pacientes no sean resucitados en
exceso o en exceso, las tasas de fluidos IV deben ajustarse en función del gasto urinario (UO). La UO
por hora continúa siendo el criterio de valoración más utilizado para guiar la administración de
fluidos de reanimación [35]. En niños que pesan menos de 30 kg, el objetivo de UO es 1 ml / kg / h.
En niños de más de 30 kg, el objetivo es una UO de 0,5 ml / kg / h. Los volúmenes de orina menores
o mayores que esto requieren un ajuste en las tasas de reanimación con líquidos.

Sheridan y col. sugieren que en los lactantes, los puntos finales de la reanimación incluyen el
sensorium (ligeramente dormido pero que provoca estímulos táctiles), examen físico (sonidos
respiratorios claros y extremidades distales cálidas), pulso (120-180 latidos por minuto), presión
arterial sistólica (60–80 mmHg) y producción de orina (1–2 ml / kg / h) [40].

Debido al hecho de que el gasto cardíaco disminuye durante las primeras 24 a 36 h después de una
lesión grave por quemaduras, los niños con quemaduras superiores al 40% de TBSA deben tener
una monitorización avanzada que incluya presiones venosas centrales para que su res ponse a los
fluidos se puede evaluar adecuadamente

En general, el tratamiento para la hipotensión en pacientes pediátricos con quemaduras es la

reanimación con líquidos. Sin embargo, incluso la reanimación con líquidos adecuada del shock por
quemaduras puede no lograr la normalización completa de las variables fisiológicas debido al hecho
de que la lesión por quemaduras conduce a cambios celulares y hormonales continuos en el
paciente [4]. En estos casos, el uso de vasopresores puede estar justificado. Un estudio en adultos
sugiere que la dobutamina puede ser un factor de elección para los pacientes con quemaduras, ya
que aumenta el índice cardíaco, que se muestra bajo en pacientes con malos resultados [49]. Otros
estudios sugieren el uso de noradrenalina para el shock por quemaduras refractario a la reanimación
con líquidos [50]. Hasta la fecha, no existen documentos específicamente sobre el uso de presores
en la reanimación de pacientes con quemaduras pediátricas. Si bien se sabe que se requieren
prensores en algunos pacientes con quemaduras, su papel y elección de vasopresor sigue siendo un
área que necesita investigación.

Áreas de controversia y direcciones futuras

Coloide

El uso de coloides en la reanimación de quemaduras es un área donde existe una controversia

considerable. Las proteínas plasmáticas son importantes para mantener la presión oncótica para
equilibrar la presión hidrostática externa. La necesidad de administrar grandes volúmenes de
líquidos cristaloides durante la reanimación de quemaduras para prevenir el shock por quemaduras
conduce a una disminución en la concentración de proteínas plasmáticas y empeora la salida
extravascular de líquido y la formación de edema. Reemplazar las proteínas plasmáticas con
coloides (albúmina, plasma, dextrano e hidroxietilalmidón) en teoría podría mitigar este efecto. Fue
esta teoría la que condujo al uso de coloides en las primeras fórmulas de reanimación de
quemaduras, como las desarrolladas por Cope y Moore [13] y Evans et al.

De hecho, se ha demostrado que la administración temprana de coloide aumenta el edema

pulmonar. Se ha demostrado que la tasa de formación de edema es más alta entre 8 y 12 h después
de una lesión por quemaduras [53, 54]. Los tejidos no quemados experimentan una pérdida
transitoria en la integridad capilar y la capacidad de tamizar proteínas plasmáticas que se recupera
rápidamente. Debido a esto, casi todos los estudios que han analizado el uso de coloides en la
reanimación de quemaduras han encontrado una reducción del edema en el tejido no quemado,
pero ningún cambio en el edema en la quemadura [55, 56]. La naturaleza transitoria de la fuga
capilar ha llevado a algunos a adoptar un enfoque en el que comienzan la administración de coloides
durante la segunda mitad de las primeras 24 h después de la lesión por quemadura. Si bien existe
evidencia que indica que agregar coloides a las fórmulas de reanimación de quemaduras puede
disminuir los requisitos de volumen, los grandes estudios de control aleatorio multicéntrico
requeridos para delinear completamente los efectos de los coloides aún no se han llevado a cabo.

Albúmina

hay algunos estudios más pequeños que sugieren que la albúmina podría ser beneficiosa en
pacientes con quemaduras pediátricas. Este estudio encontró que los niños que recibieron albúmina
temprano requirieron volúmenes de líquido cristaloide más bajos y tuvieron menos complicaciones
relacionadas con el volumen de líquido. Desafortunadamente, este fue un estudio muy pequeño
con solo 23 pacientes en cada grupo. Al igual que en los adultos, se necesita más investigación en la
población pediátrica para determinar qué papel debe jugar la albúmina en la reanimación de
quemaduras y cuándo es el momento ideal para su administración.

Solución salina hipertónica

La solución salina hipertónica se ha sugerido como fluido de reanimación de quemaduras porque
ayuda a corregir el déficit extracelular de sodio, que es un componente importante del shock de
quemaduras [64]. La hiperosmolaridad ayuda a expandir el volumen de plasma al desplazar el agua
hacia el espacio intravascular. La carga hiperosmolar también puede causar una diuresis osmótica
que mejora la producción de orina temprana evitando la reanimación excesiva y las complicaciones
asociadas. Por lo tanto, al usar solución salina hipertónica como líquido de reanimación, es esencial
controlar los niveles séricos de sodio con frecuencia ya que la hipernatremia severa puede conducir
a insuficiencia renal aguda. Se deben realizar más investigaciones sobre los posibles riesgos y
beneficios de la solución salina hipertónica en la población de quemados pediátricos.

Dosis altas de vitamina C (ácido ascórbico)

Como ya se ha discutido, el tratamiento de las quemaduras mayores incluye la administración de

soluciones cristaloides para corregir la hipovolemia y restaurar la perfusión periférica. Este
reemplazo de volumen posterior a la quema aumenta el suministro de oxígeno al tejido previamente
isquémico, lo que lleva a una lesión tisular relacionada con la isquemia y a la producción de radicales
libres de oxígeno. Debido a sus propiedades antioxidantes, ha habido un interés significativo en el
uso de altas dosis de vitamina C en la reanimación de quemaduras para mejorar los efectos del daño
del tejido hipovolémico e isquémico. Se cree que las dosis altas de vitamina C protegen contra la
peroxidación lipídica de la membrana para limitar la fuga capilar y es un potente eliminador de
radicales libres derivado de oxígeno [71]. Matsuda y col. [72, 73] han llevado a cabo una serie de
estudios en un modelo de quemado de cobaya que encontró que la reanimación de quemaduras
con Ringer lactato combinado con una infusión de vitamina C condujo a reducciones en el
hematocrito, aumento de CO, disminución del edema de la herida y disminución del volumen de
reanimación con líquidos. en comparación con el uso de Ringer lactato solo. Estos efectos se
observaron independientemente de la profundidad de la herida e incluso cuando el inicio del
tratamiento se retrasó hasta 6 h después de la lesión por quemaduras [74]. En un modelo de ovejas
quemadas con TBSA al 40%, la vitamina C comenzó dentro de una hora después de la lesión por
quemadura, redujo los requerimientos de líquidos en un 30% a las 6 hy en un 50% en el punto de
tiempo de la lesión posterior a la quema de 48 h en comparación con la reanimación tradicional con
lactato Ringer's [75]. Ha habido dos ensayos prospectivos en humanos que evalúan el uso de altas
dosis de vitamina C en la reanimación por quemaduras de adultos. Mann y col. [76] realizaron un
ensayo de control aleatorio cegado en adultos con quemaduras ≥30% de TBSA que comparó la
vitamina C a 1 g / h con solución salina normal que no encontró diferencias significativas en la ingesta
neta de líquidos a las 24, 48 o 72 h. En un estudio no cegado donde los pacientes fueron asignados
al azar por mes de ingreso, Tanaka et al. [77] compararon la reanimación con 66 mg / kg / h de ácido
ascórbico y Ringer lactato con la reanimación estándar con Ringer lactato solo. Descubrieron que
las dosis altas de vitamina C redujeron significativamente los volúmenes de líquido de reanimación
de 24 h (disminución del 45%, 5,5 ml / kg frente a 2,1 ml / kg) y aumento de peso en comparación
con los controles. Además, hubo una disminución en el número de días de ventilación en el grupo
de tratamiento también. Además de estos estudios prospectivos, se han realizado numerosos
estudios retrospectivos que han utilizado una infusión de 66 mg / kg / h de dosis altas de vitamina
C como complemento de la reanimación cristaloide. Estos estudios han encontrado que las dosis
altas de vitamina C reducen el volumen de líquido necesario para la reanimación. En particular, han
descubierto que la adición de altas dosis de vitamina C mantiene la reanimación total cerca de la
predicción de Parkland de 4 ml / kg /% de quemaduras de TBSA, que es una reducción de hasta el
30% de los volúmenes previstos requeridos [78, 79]. Si bien los datos iniciales sobre las infusiones
de vitamina C en dosis altas parecen positivos en su capacidad para reducir los volúmenes de
reanimación con líquidos y el edema posterior, hay una serie de preocupaciones asociadas con su
uso que se han hecho evidentes. Una preocupación es la diuresis osmótica que ocurre debido a las
altas dosis de vitamina C. El temor es que los pacientes puedan deshidratarse si los líquidos se
reducen demasiado agresivamente a la luz de esta diuresis que eleva los valores de UO. Hay algunos
datos para respaldar esta preocupación. Cuando se trata con altas dosis de vitamina C, hay un
aumento en la UO a pesar de una disminución significativa en el volumen de líquido [50, 51].
Además, las dosis altas de vitamina C no parecen tener un efecto sobre los marcadores de
reanimación que no sean UO, como los requisitos de vasopresores o el déficit de base. Debido a las
preocupaciones sobre la seguridad y la eficacia poco clara, aún no se han realizado estudios que
usen altas dosis de vitamina C como complemento de la reanimación en la población pediátrica,
aunque anecdóticamente hay algunos centros que la usan en niños. Sin embargo, se ha realizado
un pequeño estudio en niños que analiza los efectos de la administración de suplementos orales de
vitamina C, vitamina E y zinc en la cicatrización de heridas. Descubrieron que cuando la vitamina C
se administra a 1,5 veces el límite superior de ingesta, las heridas cicatrizan más rápido que en el
grupo no tratado [80]. El uso de altas dosis de vitamina C en la población de quemaduras pediátricas
es otra área que necesita más estudio para determinar si los efectos beneficiosos observados se
aplican a los niños o si los riesgos observados en adultos superan los beneficios.

Acceso vascular

El manejo del acceso vascular en pacientes con quemaduras es difícil debido a desafíos técnicos
(edema) y al aumento de los riesgos de infección del torrente sanguíneo. Puede ser necesario
colocar catéteres vasculares a través de quemaduras. En ocasiones, una alternativa es hacer que los
cirujanos desbriden el sitio de inserción justo antes de colocar el catéter vascular. Además de las
venas yugulares subclavia e interna, se pueden usar las venas femorales. Si no hay acceso
intravenoso disponible, la canulación intraósea temporal se puede colocar de manera segura en
pacientes de cualquier edad. La localización de los vasos mediante guía ecográfica puede ser útil
para colocar catéteres periféricos y centrales en pacientes cuando el acceso es difícil.

Manejo Ventilatorio

Al proporcionar ventilación mecánica perioperatoria, se deben seguir las mismas consideraciones

utilizadas en la UCI para evitar la morbilidad inducida por la ventilación. Los hallazgos del ensayo de
la Red de síndrome de dificultad respiratoria aguda han cambiado las estrategias de ventilación y se
han convertido en el estándar de atención para pacientes con quemaduras con lesión pulmonar
aguda.46 El uso empírico de volúmenes de marea de menos de 6 ml / kg de peso corporal ideal y
vía aérea meseta Se recomiendan presiones inferiores a 30 cm H2O en adultos. Aunque este
concepto no se ha probado en pacientes quemados, un informe reciente confirma la importancia
de mantener una ventilación de bajo volumen tidal incluso en la sala de operaciones.47 Debido al
estado hipermetabólico y al aumento de la producción de dióxido de carbono, las tasas de
ventilación deben ser más altas de lo normal. Algunos pacientes requerirán ventilación mecánica
postoperatoria. La evaluación no solo del estado pulmonar sino también de la vía aérea superior y
la glotis es imprescindible antes de un ensayo de extubación. La presencia de una buena fuga de
aire después de la deflación del manguito endotraqueal es una estimación indirecta de una apertura
glótica adecuada. En el quirófano, la visualización de las estructuras laríngeas a menudo se realiza
mediante laringoscopia directa o con broncoscopia de fibra óptica flexible antes de la extubación.

Vigilancia

Las áreas quemadas pueden involucrar sitios donde se deben colocar equipos de monitoreo. Las
grapas quirúrgicas se pueden usar para fijar electrodos adhesivos de electrocardiograma.
Alternativamente, colocar los electrodos en la parte posterior o en sitios dependientes puede
mantenerlos en su lugar. Los sitios para la colocación de la oximetría de pulso, si el dedo del pie o
del pie no está disponible, incluyen el oído, la nariz o la lengua. La oximetría de reflectancia se ha
sugerido como una alternativa si los sitios de la piel para el monitoreo son limitados.48 Puede haber
períodos en los que no es posible mantener un monitor de oxímetro de pulso efectivo. Cuando se
debe colocar un manguito de presión arterial sobre las heridas injertadas, se debe tener mucho
cuidado para proteger el área subyacente y el manguito debe ser estéril. Con el sangrado extenso
esperado, se debe considerar una línea arterial para la medición continua de la presión arterial y el
muestreo de sangre. La variación respiratoria en las formas de onda arterial se puede utilizar como
guía para el volumen y la terapia vasoactiva. Proporción de nitrógeno ureico en sangre a creatinina
(≥20) o porcentaje de excreción fraccional de sodio (Na +) (aumento de temperatura de 2 ° C). La
monitorización de la función neuromuscular es útil en pacientes que reciben fármacos bloqueantes
neuromusculares, ya que los requisitos de dosis pueden alterarse significativamente en pacientes
con quemaduras. Los catéteres venosos centrales multipuerto son útiles para el monitoreo
simultáneo de las presiones centrales y la administración de medicamentos y fluidos.

Consideraciones farmacológicas

Las quemaduras grandes producen respuestas farmacocinéticas y farmacodinámicas alteradas a

muchos medicamentos.

Hay un aumento en el volumen de distribución de casi todos los fármacos estudiados (propofol,
fentanilo, relajantes musculares) .52 Además, los cambios farmacodinámicos en los órganos diana
alteran las interacciones fármaco-receptor causando cambios variables y, a veces, impredecibles en
respuesta a los fármacos. En consecuencia, pueden ser necesarios cambios en las dosis habituales
de medicamentos o la exclusión completa de otros medicamentos para garantizar la eficacia o evitar
la toxicidad.

Durante la fase de lesión aguda (0 a 48 h) y a pesar de la reanimación adecuada del volumen, el

gasto cardíaco junto con el flujo sanguíneo renal y hepático disminuye (fig. 1). Estos cambios pueden
disminuir la eliminación de algunos medicamentos por el riñón y el hígado. Después de la fase de
reanimación, comienza la fase hiperdinámica, con un aumento del gasto cardíaco y el flujo
sanguíneo a los riñones y al hígado (fig. 2). Durante el estado hipermetabólico, el flujo sanguíneo
renal y la tasa de filtración glomerular también aumentan. Por lo tanto, el aclaramiento renal de
algunos medicamentos aumenta.
Relajantes musculares La farmacología de los relajantes musculares se altera de manera significativa
y constante después de una lesión por quemaduras.59 En los pacientes con quemaduras, la
exposición a la succinilcolina puede provocar una respuesta hipercalémica exagerada, lo que puede
inducir un paro cardíaco. La recomendación actual es evitar la administración de succinilcolina en
pacientes 48 horas después de la lesión por quemadura.

la dosis de NDMR requerida para lograr una parálisis efectiva se puede aumentar sustancialmente.
Se recomendó una dosis aumentada de rocuronio de 1.2 a 1.5 mg / kg para la inducción de secuencia
rápida en pacientes con quemaduras graves. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que incluso con
una dosis de 1,5 mg / kg de rocuronio, el tiempo de inicio de la parálisis efectiva se aproxima a los
90 segundos en pacientes quemados en comparación con menos de 60 s en pacientes no quemados
con una dosis de 0,9 mg / kg ( fig. 6) .64 El atracurio, desglosado por vías independientes del órgano
(p. ej., eliminación de Hofmann), también exhibe una efectividad reducida después de las
quemaduras.

Drogas anestésicas

La elección del medicamento debe basarse en el estado hemodinámico y pulmonar del paciente

 HALOGENADOS. La elección del anestésico volátil no parece influir en el resultado en

pacientes quemados.
 PROPOFOL. El aclaramiento y el volumen de distribución aumentan en pacientes con
quemaduras graves durante la fase hiperdinámica de la lesión por quemaduras. contribuir
a una disminución del efecto hipnótico del propofol. Por lo tanto, aquellos con lesiones
graves por quemaduras pueden requerir dosis de bolo más grandes y / o tasas de infusión
aumentadas de propofol para alcanzar o mantener concentraciones terapéuticas de
fármacos en plasma. El uso a largo plazo en niños está contraindicado, ya que puede
conducir al síndrome de infusión de propofol, que tiene una mayor incidencia en niños que
en adultos . El síndrome de infusión de propofol es un trastorno metabólico con acidosis
metabólica severa, hipercalemia, hiperlipidemia, rabdomiólisis e insuficiencia orgánica,
asociada con un mayor riesgo de mortalidad
 OPIODES. Los requisitos de opioides aumentan en pacientes con quemaduras. La tolerancia
a los opioides dificulta el manejo del dolor en todas las fases del cuidado de las quemaduras.
Si los pacientes llegan al quirófano con infusiones de sedantes y narcóticos, estas infusiones
deben continuarse y no detenerse; Las infusiones se han mantenido para alcanzar un estado
estable de efecto. La analgesia intraoperatoria se puede lograr aumentando estas infusiones
o recurriendo a otras drogas.
 KETAMINA. Tiene muchas ventajas potenciales para la inducción y el mantenimiento de la
anestesia en pacientes con quemaduras y algunos centros la usan como anestésico
primario. La ketamina puede ejercer efectos antiinflamatorios beneficiosos en pacientes
con quemaduras y / o sepsis. La ketamina puede ser el agente de elección si se desea evitar
la manipulación de las vías respiratorias para procedimientos breves como el vendaje o los
cambios de línea, la inserción de catéteres de Foley en pacientes pediátricos o para
pacientes con síndrome de necrólisis epidérmica tóxica) . La ketamina ahora es parte del
arsenal farmacológico para tratar la tolerancia a los narcóticos inducida por quemaduras y
opioides.
  Haloperidol. El haloperidol es un neuroléptico de alta potencia de la clase de butirofenona
que se une a los receptores de dopamina post-sináptica (D2) que conduce a la restauración
de la función del hipocampo. La principal indicación para el uso de haloperidol es una
marcada agitación e inquietud. se ha utilizado para tratar pacientes con quemaduras
pediátricas en estado crítico cuando el protocolo estándar de tratamiento del dolor y la
ansiedad resulta insuficiente.

Midazolam

El midazolam es el agente más utilizado para la sedación continua. Se considera un tratamiento de

primera línea para reducir el miedo y la ansiedad en pacientes con quemaduras. A menudo, los niños
que reciben el medicamento durante períodos prolongados desarrollan tolerancia, lo que requiere
dosis cada vez más altas para el mismo efecto, lo que aumenta el riesgo de efectos no deseados.

Dexmedetomidina

Proporciona sedación parecida al sueño natual, la ansiolisis, el delirio reducido y las propiedades
anti-temblor se logran sin depresión respiratoria y en general parece ser bien tolerada, y los efectos
secundarios cardiovasculares son manejables. En pacientes con quemaduras pediátricas, la
dexmedetomidina se ha convertido en una de las opciones mas viables para mantener la sedación.

Anestesia regional

Algunos estudios han demostrado un beneficio potencial de la anestesia regional en pacientes con
lesiones por quemaduras al proporcionar anestesia intraoperatoria, mejorar la analgesia
postoperatoria y facilitar la rehabilitación. Los pacientes a menudo tienen un dolor postoperatorio
más intenso por el sitio donante de piel de grosor dividido que por la herida por quemadura
injertada. La anestesia regional en su forma más simple puede ser anestesia local tumescente
inyectada en el sitio del donante antes de la recolección75 o puede tomar la forma de infusiones de
catéter subcutáneo, 76 nervios periféricos o bloqueos neuroaxiales centrales.77 Se han utilizado
técnicas neuroaxiales centrales (espinales, epidurales) con buen efecto como anestésicos primarios
y complementos postoperatorios en pacientes con quemaduras. No hay informes que sugieran que
los abscesos epidurales son más comunes en pacientes con quemaduras, pero los informes han
sugerido que los catéteres intravasculares tienen más probabilidades de infectarse si se colocan
dentro o cerca del tejido quemado. Los bloqueos troncales (plano paravertebral y transverso del
abdomen) han sido muy útiles para proporcionar analgesia para la extracción del sitio donante, y
ambas técnicas de bloqueo también son susceptibles de colocar catéteres para extender la duración
de la analgesia postoperatoria.

Complicaciones de la sedación a largo plazo.

Si bien la necesidad de sedación es real y significativa, la sedación tiene riesgos. Si bien ya hemos
cubierto las consecuencias no deseadas de la sedación de procedimiento a corto plazo relacionada
con la sobre o baja sedación, las complicaciones más notorias de la sedación a largo plazo son la
tolerancia, la dependencia y la abstinencia. Se observa que las tres son consecuencias negativas del
aumento de las dosis de medicamentos sedantes para mantener el nivel deseado de comodidad [7].
La tolerancia, la dependencia física y la abstinencia pueden ocurrir después de la administración
prolongada, ya sea intermitente para el cuidado de heridas o continua para ventilación mecánica,
de cualquier agente utilizado para sedación y analgesia [48]. Pero los mecanismos celulares exactos
responsables de su desarrollo siguen estando mal definidos [17]. Las tres consecuencias de la
sedación requieren estrategias de manejo definitivas y efectivas para tratar los problemas, así como
métodos para retrasar o prevenir su aparición, de modo que estos problemas recientemente
reconocidos no limiten el tan necesario uso de sedantes y analgésicos [48]. Además, en la búsqueda
del santo grial de la sedación ideal, los intensivistas de quemaduras pediátricas siempre deben tener
cuidado con el hermanastro de la sedación, que es el delirio. Según lo indicado por el equipo de
investigación RESTORE, el 54% de los pacientes pediátricos con ventilación asistida experimentan
un evento adverso relacionado con la sedación [61].

Tolerancia / dependencia

El desarrollo de tolerancia a las infusiones continuas de sedantes o analgesia es una complicación

bien conocida [49]. La tolerancia se define como una disminución en el efecto de un medicamento
o la necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto [48, 62, 63]. El desarrollo de la
tolerancia suele estar relacionado con cambios en el receptor o distal al mismo, generalmente a
nivel celular [48]. Los factores clave que determinan la tolerancia y la dependencia son la ocupación
del receptor por parte de un agonista y la especificidad o grado de unión del agonista en el receptor,
pero los mecanismos celulares exactos permanecen mal definidos [48]. La dependencia fisiológica
es el requisito para la administración continua de un sedante o analgésico para prevenir signos de
abstinencia [62]. La dependencia psicológica es la necesidad de una sustancia debido a sus efectos
eufóricos. La adicción es un patrón complejo de comportamientos caracterizado por el uso
compulsivo repetitivo de una sustancia, el comportamiento antisocial o criminal para obtener la
droga, y una alta incidencia de recaída después del tratamiento. La dependencia psicológica y la
adicción son extremadamente raras después del uso apropiado de agentes sedantes / analgésicos
[48]. Tener pacientes pediátricos y con quemaduras agrava las dificultades de tolerancia y
dependencia. Las lesiones por quemaduras causan alteraciones fisiopatológicas en las
concentraciones de proteínas plasmáticas y en la función renal y hepática [49]. Las pieles contienen
gran parte de las reservas de albúmina del cuerpo, que se pierden directamente después de una
lesión por quemaduras extensa. Como resultado, la fracción libre de plasma, el volumen de
distribución y la eliminación de los medicamentos pueden verse afectados. Los medicamentos
generalmente unidos a la albúmina, como las benzodiacepinas, pueden experimentar una
eliminación más rápida en el paciente quemado, porque el medicamento existe como fracción libre
para la filtración glomerular [49]. Por lo tanto, mantener una sedación y analgesia adecuada en
pacientes con quemaduras pediátricas puede ser bastante difícil y, a menudo, requiere altas dosis
de analgésicos y ansiolíticos porque la tolerancia se desarrolla rápidamente. La escalada de dosis de
opioides y benzodiacepinas proporciona pocos beneficios adicionales al tiempo que aumenta la
incidencia de efectos secundarios [52]. Algunos han postulado que si se rota el régimen de sedación,
puede disminuir o retrasar el inicio de la tolerancia, pero esta teoría necesita más estudio antes de
una adaptación generalizada [48].

Retirada
La abstinencia, también conocida como síndrome de abstinencia, incluye los signos y síntomas
físicos que se manifiestan cuando la administración de un agente sedante o analgésico se
interrumpe abruptamente en un paciente que es físicamente tolerante [18, 48]. Este tiende a ser el
problema de las infusiones continuas, en lugar de la dosificación intermitente para el cuidado de
heridas. El riesgo de abstinencia aumenta con la administración prolongada de altas dosis de
medicamentos, aumentando a más del 50% después de 5 días de infusión continua o administración
las 24 horas [21, 62, 64]. La retirada a menudo se asocia con dosis acumulativas mayores o iguales
a 60 mg / kg [49]. La interrupción brusca o el destete rápido causa hiperirritabilidad del sistema
nervioso central, desregulación del sistema autónomo, disfunción gastrointestinal y anomalías
motoras [62-65]. Los síntomas más comunes son agitación, irritabilidad, ansiedad, insomnio,
taquicardia, hipertensión y sudoración [62]. Pero los síntomas de presentación varían y pueden
verse afectados por varios factores, incluido el agente involucrado, la edad del paciente, el estado
cognitivo y las afecciones médicas asociadas [48]. El tiempo de aparición de los síntomas de
abstinencia puede variar según la vida media del agente y la vida media de los metabolitos activos,
que pueden ser varias veces más largos que el compuesto original [48, 65]. Retirada generalmente
ocurre de 1 a 48 h después de disminuir o suspender un medicamento [21], pero puede ser tan
tardío como 6 días después del comienzo de la disminución mayor del 10% [63]. Por lo tanto, los
signos y síntomas varían de un paciente a otro en número, gravedad y presentación, lo que causa
confusión y dificultad con el diagnóstico [48]. Las estimaciones de retiros varían de 10 a 34% de
todos los pacientes de UCIP en Europa a 34 a 70% en pacientes internacionales de UCIP con posterior
aumento de la morbilidad, la duración de la estancia y las alteraciones psicológicas [18, 21]. En los
centros pediátricos de quemaduras, el 53.7% informó la presencia de signos y síntomas de
abstinencia [31]. La incidencia del síndrome de abstinencia específico del midazolam se ha estimado
entre el 17 y el 30% [17]. Los síntomas de abstinencia de benzodiacepinas y opioides tuvieron una
gran superposición de síntomas como agitación, ansiedad, temblores, insomnio, hiperpirexia,
diaforesis, taquipnea y taquicardia. Los síntomas como las alucinaciones, la agitación psicomotora
con trastornos perceptivos, la despersonalización y las convulsiones se han descrito principalmente
como abstinencia de benzodiacepinas en pacientes con UCIP [17, 48, 49, 62]. Otros síntomas
incluyen bostezos frecuentes, estornudos, hipertonicidad, clonus y congestión nasal [48]. La retirada
es más probable en pacientes tratados con propofol durante> 1 día. Los síntomas de abstinencia
incluyen confusión, temblor, alucinaciones, convulsiones, espasmos generalizados y nerviosismo
[48]. Hasta la fecha, no hay informes que demuestren abstinencia después de la administración
prolongada de ketamina.

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