GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA

ASPECTOS GENERALES
La Crisis Convulsivas, son episodios de actividad motora, sensorial autónoma o psíquica (o una combinación de ellas) que
resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando solo una
una parte del cerebro) o generalizadas (afectación cerebral total). Es la contracción repentina, violenta, involuntaria y dolorosa
de un músculo, de un grupo o grupos musculares.(11)
La atención en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilépticas están alrededor del 20 al 30% de la atención que se
bribda a los pacientes que acuden a dicho servicio.

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes con crisis epilépticas

OBJETIVO
Brindar atención de enfermería oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente.
Intervenir activamente y en forma coordinada junto con el equipo de salud, en pacientes con crisis convulsiva

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera

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COMPLI INTERVENCIÓN GRADO DE
DE META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DE
CACIONES INTERDISCIPLINARIA DEPENDENCIA
ENFERMERÍA SEGUIMIENTO

Riesgo de El Paciente no - Acomode al paciente, de cubito -Fracturas - Evaluación Grado III - Paciente no
lesión r/c presentará lateral protegiendo la cabeza. -Mordeduras por emer evidencia
descarga lesión alguna de la gencista lesiones
neuronal durante la - Retire prótesis dental y cuerpos lengua. de turno. durante
anormal descarga extraños. los
excesiva e neuronal. movimientos
hipersincrònica, - Coloque tubo de Mayo. involuntarios.
 - Tenga cuidado en la colocación del Traumatismo
tubo de mayo. encéfalo
presencia de
craneano.
tubo de mayo.
- Observe y vigile estrictamente
al
paciente.
- No deje solo al paciente.
- Mantenga al paciente protegido
por
barandas para evitar las caídas.
- Mantenga la privacidad del paciente.
- Coordine la toma de TAC.
- Canalizar vía periférica.
- Administrar anticonvulsivantes
según
prescripción medica.

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CACIONES DEPENDENCIA
ENFERMERÍA CIPLINARIA SEGUIMIENTO

Limpieza El Paciente - Control estricto de - Neumonía - Evaluación Grado III - Vías aéreas
ineficaz de las mantendrá las frecuencia aspirativa. medico de permeables
vías aéreas r/c vías aéreas respiratoria. turno. evidenciado
retención de permeables. - Insuficien por:
secreciones, - Aspiración de secreciones según cia respira - Intensivista FR: 14 a 18 x'
mucosidad demanda (Anexo A2). toria aguda y/o anate
excesiva, - Facilite la ventilación, aflojando
siòlogo
reflejo de la - Paro - Ausencia de
deglución ropa alrededor del cuello. respira ruidos
disminuido. - Sujete el mentón hacia arriba y torio. adventicios.
hacia
adelante con la cabeza - Saturación de
en oxígeno 95%.
hiperextensión.
- Monitoree a través de oximetría
de
pulso.
 - Anote características de
secreciones.

- Mantenga una adecuada hidratación

del paciente evitando excesos.

- Mantenga al paciente en
posición
semiflower y lateralizado
- Realice fisioterapia
respiratoria.
(Anexo A5).
- Valore presencia de reflejo tusigeno
y deglución.

- Coloque tubo orofaringeo de ser

necesario.

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- Nebulice y coloque oxigeno si es

necesario.( Anexo A3, A1)

- Realice gasometria de control.

(Anexo A4)
- Tenga preparado equipo de
entubación para manejo de
secreciones.

- Coordine para la toma de radiografia

de torax.

Riesgo de -El paciente no - Evalúe patrón respiratorio. - Neumonía - Evaluación Grado III - SatO2 95%
aspiración RC, presentará aspirativa. por medico
- Control estricto de - Ausencia de
disminución del signos y/o de turno
frecuencia ruidos
nivel de síntomas de
respiratoria y signos de sobreagre
conciencia, aspiración.
hipoventilación gados en ACP.
depresión de
los reflejos - Ausculte pulmones en busca - Coordinar
nauseoso y de con perso
ruidos sobre agregados.
 - Colocación de sonda
nasogástrica
u orogástrica. ( Anexo C1)
tusígeno, nal de ra
acumulo de - Verifique permeabilidad de SNG. yos X.
secreciones
- Evalúe estado de
conciencia
de paciente.
- Monitoreo de Glasgow (Anexo E1)

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- Aspire secreciones a
demanda
y según técnicas y
protocolos.
(Anexo A2)
- Evalúe presencia de reflejos.
- Coordine la toma de
radiografía
de tórax.
Perfusión -Paciente - Evaluar estado de conciencia - Isquemia - Evaluación Grado III Paciente
tisular cerebral, mantendrá una del paciente. cerebral. por emer mantiene una
cardiopulmonar adecuada gencista o adecuada
y periférica perfusión - Monitoree escala de coma - Hiperten intensivista percusión
inefectiva r/c tisular cerebral, de sión endo de turno. tisular cerebral,
descarga cardiopulmonar glasgow (Anexo E1). craneana cardiopulmonar
neuronal y periférica. - Control de funciones vitales. y periférico,
paroxística, - Administración de oxígeno evidenciado
interrupción del según por:
flujo venoso y prescripción. (Anexo A1).
arterial, - Canalice vía Periférica. - PH = 7.4±4
- Coloque tubo de mayo. . - Sat. O2 =
95%
- Evalúe las
características - FR = 16-20 X’
de las convulsiones. - FC= 60 – 80
X’
- Administre anticonvulsivantes - Llenado
según prescripción medica. capilar
< 2 seg.
- Control seriado de glicemia. - Glasgow > 10
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- Monitorización cardíaca y
de
oximetría.
-Tener preparado equipo
de
intubación.
- Tener preparado equipo
para
ventilación mecánica.
Alteración de la -Paciente - Proporcione privacidad. - Lesiones - Coordina Grado II - Paciente
eliminación por mantendrá un dérmicas ción con mantiene
- Realice un minucioso examen
incontinencia estado de en zona personal zona
de
urinaria o fecal higiene e perineal. tecnico. perineal limpia
zona perineal.
r/c relajación integridad de la y seca
de esfínteres piel adecuado. - Realice higiene genital
por problema
neurológico. - Si es necesario evalúe la posibilidad
de colocación de sonda foley.

Ansiedad -Paciente - Valore la magnitud de -Bloqueo de - Coordinar Grado I - Paciente

relacionada a evidenciará angustia pensamiento. con evidencia
la amenaza o alivio de la del paciente. psicólogo facie de
cambios del ansiedad. - Valore los signos y expresiones -Estrés. para tranquilidad.
estado de la verbales de ansiedad. Agrevisidad. evaluación.
salud, crisis
situacionales - Explique de forma sencilla - Coordinar - Paciente
su con asisten verbaliza
situación actual, la ta social. sus dudas y
calidad temores.
tecnológica del servicio y de su
personal.

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- Facilitar la presencia de la
familia
- Acompañarlo en los momentos
de
angustia.
- Mantenga informado a la familia.