ESPEN​ ​Guidelines​ ​on​ ​Parenteral​ ​Nutrition:​ ​Intensive​ ​care

Resumen: El soporte nutricional en la etapa de cuidados intensivos representa un desafío, pero es

una fortuna que su entrega y monitoreo puedan ser seguidos de cerca. Las pautas de alimentación
enteral han mostrado la evidencia a favor de la entrega temprana y la eficacia del uso del tracto
gastrointestinal. La nutrición parenteral (PN) representa un enfoque alternativo o adicional cuando
otras rutas no tienen éxito (no necesariamente han fallado por completo) o cuando no es posible o
sería​ ​inseguro​ ​usar​ ​otras​ ​vías.
El objetivo principal de la PN es entregar una mezcla de nutrientes estrechamente relacionada con
los requerimientos de forma segura y evitar complicaciones Este enfoque nutricional ha sido un
tema​ ​de​ ​debate​ ​en​ ​las​ ​últimas​ ​décadas.
La PN conlleva un riesgo considerable de sobrealimentación que puede ser tan perjudicial como la
falta de alimentación. Por lo tanto los autores presentarán no sólo la evidencia disponible con
respecto a las indicaciones de la PN, su implementación, la energía requerida y su posible uso
complementario a la nutrición enteral, sino que también la importancia relativa de los macro y
micronutrientes de la fórmula propuesta para un paciente críticamente enfermo. Los datos sobre la
supervivencia a largo plazo (expresado como supervivencia a los 6 meses) también se considerarán
como​ ​una​ ​medida​ ​de​ ​resultado​ ​relevante.
Dado que existe una amplia gama de interpretaciones sobre el contenido de PN y una gran
diversidad en su práctica, nuestra guía reflejará necesariamente estos puntos de vista diferentes.
Los documentos disponibles son muy heterogéneos en calidad y metodología (cantidad de calorías,
nutrientes, proporción de nutrientes, pacientes, etc.) y los diferentes metanálisis no siempre han
tenido esto en cuenta. El uso de NP exclusivo o NP complementario puede generar confusión, los
objetivos calóricos rara vez se logran, y los diferentes nutrientes continúan siendo utilizados en
diferentes proporciones. Las presentes pautas son el resultado del análisis de la literatura disponible,
y reconociendo estas limitaciones, nuestras recomendaciones se expresan intencionalmente en gran
medida​ ​como​ ​opiniones​ ​de​ ​expertos.
1.​ ​¿Deberíamos​ ​usar​ ​nutrición​ ​parenteral​ ​(PN)?​ ​¿Cuándo​ ​deberíamos​ ​comenzar​ ​PN?

Recomendación: los pacientes deben ser alimentados porque el hambre o la subalimentación en los
pacientes​ ​de​ ​la​ ​UCI​ ​se​ ​asocia​ ​con​ ​un​ ​aumento​ ​morbilidad​ ​y​ ​mortalidad.​ ​Grado​ ​C.

Comentarios: la posibilidad de supervivencia del paciente de la UCI sin soporte nutricional es

desconocida , pero las mayores necesidades metabólicas relacionadas con el estrés probablemente
aceleren el desarrollo de la malnutrición, una condición asociada con un resultado clínico alterado.
En un estudio aleatorizado, 300 pacientes sometidos a cirugía mayor recibieron administración
intravenosa de PN total continua o de glucosa exclusivamente (250-300 g / d) durante 14 días. Los
pacientes​ ​con​ ​PN​ ​tuvieron​ ​una​ ​mortalidad​ ​10​ ​veces​ ​menor​ ​que​ ​los​ ​pacientes​ ​con​ ​glucosa.
En su metanálisis de PN versus nutrición enteral (EN), Simpson y Doig evaluaron 9 ensayos con
seguimiento completo, encontrando una mortalidad a favor de PN en comparación con el inicio
tardío pero no temprano de EN. A pesar de una asociación con el aumento de las complicaciones
infecciosas, podría generarse una recomendación basada en la evidencia de grado B para el uso de la
PN en pacientes en quienes la EN no puede iniciarse dentro de las 24 h de la admisión en la UCI.
Giner et al. han demostrado que la terapia nutricional influye favorablemente en las tasas de
morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos. En un estudio prospectivo que
involucró a 129 pacientes de UCI, encontraron que el 43% estaban desnutridos. La incidencia de
complicaciones (p <0.01) y el número de pacientes que no fueron dados de alta del hospital (p <0.05)
fueron mayores en los pacientes desnutridos que en los bien nutridos. En pacientes con grados de
enfermedad menos severos, la existencia de desnutrición condujo a un peor resultado que en
pacientes​ ​que​ ​de​ ​otro​ ​modo​ ​estarían​ ​más​ ​enfermos.
El resultado clínico de 48 pacientes de la UCI se analizó por la duración de la ventilación mecánica, la
estancia en la UCI y la mortalidad a 30 días. El déficit de energía después de 7 días y acumulado
durante la estancia en la UCI (12,600 10,520 kcal) se correlacionó con ambos y el total de
complicaciones infecciosas (p= 0.048 y p= 0.0049,respectivamente) . Las correlaciones también
fueron fuertes con la duración de la ventilación mecánica, el número de días de antibióticos y la
duración de la estancia en la UCI. Sin embargo, el déficit de energía no se correlacionó con la
mortalidad. Villet et al concluyó que todavía no hay respuesta a la pregunta "¿Cuánto tiempo puede
un​ ​paciente​ ​de​ ​la​ ​UCI​ ​estar​ ​sin​ ​comer​ ​y​ ​sin​ ​consecuencias​ ​perjudiciales?”.

2. ¿Deberíamos esperar la recuperación y la capacidad del paciente para tomar la nutrición normal
o deberíamos iniciar la NP en pacientes que no han reanudado la ingesta normal dentro de los 10
días?

Recomendación: Todos los pacientes que no se espera que estén en nutrición normal dentro de los 3
días deben recibir PN dentro de las 24-48 horas si la EN está contraindicada o si no pueden tolerar la
EN.​ ​(Grado​ ​C).

Comentarios: Las directrices de ESPEN sobre EN establecen que "la provisión insuficiente de
nutrientes probablemente resultará en desnutrición dentro de los 8-12 días siguientes a la cirugía y /
o ingreso a la UCI. Con el fin de prevenir la desnutrición y los efectos adversos relacionados, todos
los pacientes de la UCI que no se espera que puedan seguir una dieta oral completa dentro de los
tres días, deben recibir EN”. Ningún estudio ha evaluado el mejor momento para el inicio de PN en
pacientes de la UCI. Sin embargo, las directrices clínicas europeas (ESPEN) y canadienses (CSCN)
recomiendan el inicio de EN dentro de las 24 h o 24-48 h, respectivamente, después de la admisión a
la UCI. Por extensión, PN, si está indicado, también debe iniciarse dentro de las 24-48 h después de
la admisión a la UCI, ya que se ha demostrado que no aumenta la mortalidad en comparación con la
EN. De 10 a 20% de los pacientes de UCI tienen una contraindicación para EN (obstrucción intestinal,
síndrome de intestino corto, síndrome compartimental abdominal, isquemia mesentérica, etc.) o
tienen una tolerancia muy limitada a EN que les impide recibir suficiente alimento para cubrir sus
necesidades. Esta condición con frecuencia se limita a 3-5 días y sirve como una indicación relativa
para PN. En otros pacientes, la intolerancia a la EN dura por períodos mucho más largos y
corresponde a una indicación absoluta de PN, ya que la ausencia de soporte nutricional aumentaría
el riesgo de mortalidad y morbilidad. Se puede afirmar razonablemente que todos los pacientes a los
que no se espera una nutrición normal en 2 días deben recibir NP si la EN está contraindicada o no
toleran la EN, porque se ha demostrado una diferencia no significativa en el resultado clínico entre
EN​ ​y​ ​PN​ ​en​ ​los​ ​pacientes​ ​de​ ​la​ ​UCI.
El metaanálisis de Heyland evaluó 26 ensayos aleatorizados de 2211 pacientes en términos de
resultado clínico para pacientes que recibieron PN versus atención estándar (dietas orales
convencionales con dextrosa intravenosa) en pacientes quirúrgicos o en estado crítico. No se
encontró influencia de PN sobre la tasa de mortalidad (razón de riesgo 1.03); sin embargo, se
identificó una tendencia hacia menos complicaciones en pacientes con malnutrición. Además, se
incluyeron muchos pacientes que habían recibido PN subóptima (cobertura insuficiente de las
necesidades de energía y proteínas) y esto pudo haber reducido la verdadera influencia de PN en el
resultado. Esta cobertura insuficiente de las necesidades de energía y proteínas se encuentra en la
mayoría​ ​de​ ​los​ ​estudios​ ​sobre​ ​este​ ​tema.
Otro metaanálisis de PN versus EN también respalda una recomendación basada en la evidencia de
grado B para el uso de PN en pacientes en los que no se puede iniciar EN en las 24 h posteriores a la
admisión o lesión en la UCI. Sin embargo, en su metanálisis de PN vs. EN, Gramlich et al. evaluaron
13 estudios y encontraron que el uso de EN se asoció con una disminución significativa de las
complicaciones infecciosas (riesgo relativo 0,64-0,87, p = 0,004), aunque sin diferencias en la tasa de
mortalidad (riesgo relativo = 1,08-1,65, p = 0,7). No hubo diferencia en la duración de la estancia
hospitalaria entre los grupos que recibieron EN o PN (p = 0,6). PN se asoció con una mayor incidencia
de hiperglucemia. Los datos que compararon días con ventilador y la frecuencia del desarrollo de
diarrea no fueron concluyentes. En su metanálisis de PN versus EN, Braunschweig et al. encontraron
un mayor riesgo de infección asociada con PN, lo que podría explicarse en parte por el mayor
número de pacientes con hiperglucemia en esta población. Estos autores concluyeron que "los
cuidados estándares se asociaron con un mayor riesgo de infección y mortalidad en los 3 ensayos de
poblaciones que tenían altos porcentajes de desnutrición; sin embargo, en los 4 ensayos de
poblaciones normalmente alimentadas, se asoció con un menor riesgo de infección ". De hecho, es
probable que la PN se asocie con más hiperglucemia que la EN, y la hiperglucemia (entre otras)
reduce la quimiotaxis y la fagocitosis de los neutrófilos y se descubrió que es un factor de riesgo
independiente para la infección a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía arterial coronaria. Por
lo tanto, la hiperglucemia (ya sea inducida o no por PN) podría haber sido una factor de confusión en
la mayoría de los estudios de la UCI que compara EN y PN en términos de resultado clínico, ya que el
estricto​ ​control​ ​glucémico​ ​se​ ​ha​ ​introducido​ ​recientemente​ ​como​ ​un​ ​enfoque​ ​de​ ​rutina​ ​en​ ​la​ ​UCI.

3.​ ​¿Deberíamos​ ​usar​ ​el​ ​acceso​ ​venoso​ ​central​ ​para​ ​la​ ​administración​ ​de​ ​PN?

Declaración: a menudo se requiere un dispositivo de acceso venoso central para administrar la

mezcla PN de alta osmolaridad diseñada para cubrir completamente las necesidades nutricionales
(Grado C). Los dispositivos de acceso venoso periférico se pueden considerar para mezclas de baja
osmolaridad (<850 mOsmol / L) diseñadas para cubrir una proporción de las necesidades
nutricionales y para mitigar el balance energético negativo (Grado C). Si la NP administrada
periféricamente no permite la provisión completa de las necesidades del paciente, entonces la PN
debe​ ​ser​ ​administrada​ ​centralmente​ ​(Grado​ ​C).

Comentarios: La PN generalmente se administra en vasos de gran diámetro, normalmente la vena

cava superior o la aurícula derecha, a la que se accede a través de la vena yugular o subclavia. Para la
estancia en la UCI a más largo plazo, un catéter tunelizado o cámara implantada se utiliza
ocasionalmente como alternativa a un dispositivo de acceso venoso central estándar. Para el uso de
la UCI a más largo plazo, un catéter tunelizado o cámara implantada se utiliza ocasionalmente como
alternativa a un dispositivo de acceso venoso central estándar. Los dispositivos de acceso venoso
central generalmente tienen un único lumen, pero están disponibles catéteres de lumen dobles o
triples para permitir la monitorización simultánea y la administración de PN y uno o más agentes
terapéuticos incompatibles con las mezclas de NP. La NP administrada centralmente puede cubrir
todas las necesidades nutricionales ya que la tolerancia del vaso a las soluciones hiperosmolares no
suele ser una limitación. Alternativamente, la PN puede administrarse a una vena periférica,
generalmente de la mano o el antebrazo. Las venas de la extremidad inferior se usan
ocasionalmente si las de las extremidades superiores no son accesibles. Sin embargo, la PN periférica
puede proporcionar menos que las necesidades generales de macro y micronutrientes, ya que las
cantidades administradas pueden estar limitadas por la intolerancia venosa a la hiperosmolaridad de
la mezcla y por las tasas de flujo más limitadas en un vaso más pequeño. El debate sobre las
fortalezas relativas de la PN central y periférica, así como sobre los métodos para optimizar la
administración de PN periférica, ha estado en curso durante mucho tiempo y las desventajas
percibidas de los enfoques periféricos han llevado al desarrollo y uso de catéteres centrales
insertados periféricamente ( PICC). Turcotte et al. recientemente revisó los estudios que compararon
los catéteres centrales insertados periféricamente (PICC) y los catéteres venosos centrales
convencionales (CVC) para la administración de PN en pacientes quirúrgicos. El número de
complicaciones infecciosas fue similar, pero los episodios trombóticos parecieron más frecuentes y
ocurrieron antes con PICC, complicaciones flebíticas lo que representa la eliminación prematura del
catéter en aproximadamente el 6% de los casos; aproximadamente el 40% de los PICC se eliminaron
antes​ ​de​ ​completar​ ​la​ ​terapia.

El estudio prospectivo de Alonso-Echanove et al. analizaron los factores de riesgo de las infecciones
del torrente sanguíneo (BSI) asociadas con el catéter venoso central (CVC) entre 8593 CVC.
Mostraron que el CVC impregnado de antimicrobianos redujo el riesgo de BSI asociada a CVC en un
66% solo entre pacientes cuyo CVC se usó para administrar PN (2.6 BSI asociadas a CVC por 1000
CVC-días vs. 7.5 BSI asociadas a CVC por 1000 CVC- días en los que no están en PN, p = 0.006).
Además, en este estudio, los catéteres centrales insertados periféricamente (PICC) se asociaron con
un menor riesgo de BSI asociada a CVC (p = 0,0001). La PN periférica a menudo se usa para
completar una EN insuficiente, si los catéteres centrales no están disponibles o están
contraindicados, aunque no existe una prueba concluyente que respalde esta práctica. Los
resultados parecen relativamente pobres en la UCI. Las líneas PICC quizás ofrecen un medio
adecuado​ ​entre​ ​los​ ​catéteres​ ​periféricos​ ​y​ ​las​ ​líneas​ ​centrales​ ​convencionales.
Se necesitan estudios comparativos prospectivos adicionales en pacientes de la UCI. Los pacientes de
UCI que reciben NP deben tener sus necesidades completamente cubiertas. Por lo tanto, si la NP
administrada periféricamente o con PICC no permite que las necesidades del paciente se cumplan
por​ ​completo,​ ​entonces​ ​la​ ​NP​ ​debe​ ​administrarse​ ​centralmente​ ​(Grado​ ​C).

4.-​ ​¿Deberíamos​ ​usar​ ​bolsas​ ​todo​ ​en​ ​uno​ ​para​ ​la​ ​administración​ ​de​ ​PN?

Recomendación: Las mezclas PN (nutrición parenteral) deben administrarse como una bolsa
completa​ ​todo​ ​en​ ​uno​ ​(Grado​ ​B).

Comentarios: los regímenes PN contienen más de 40 componentes diferentes, que incluyen agua,
macronutrientes (carbohidratos, lípidos, aminoácidos), electrolitos, micronutrientes
(oligoelementos, vitaminas) y otros aditivos (por ejemplo, glutamina, insulina, heparina). Se pueden
administrar usando contenedores separados o desde un "sistema de bolsa todo en uno" preparado
en la farmacia del hospital o por la industria. El enfoque/acceso de contenedores separados requiere
numerosas manipulaciones de línea IV asociadas con un mayor riesgo de errores de administración,
así​ ​como​ ​de​ ​complicaciones​ ​sépticas​ ​y​ ​metabólicas.
En un estudio prospectivo, aleatorizado, no ciego y controlado, se compararon contenedores
separados, bolsas compuestas de hospitales y bolsas todo en uno. Las actividades relacionadas con
la PN del personal médico, de enfermería y farmacia se cronometraron. El uso de la bolsa todo en
uno fue el sistema PN menos costoso. Los costos de aplicación de contenedores separados fueron
significativamente mayores (p <0.01). El reciente consenso de ASPEN recomendó un proceso
estandarizado para la administración de PN con el fin de mejorar la seguridad del paciente y la
idoneidad clínica, y para maximizar la eficiencia de los recursos. Este proceso incluye el uso de
formulaciones PN estandarizadas, pero también aspectos de ordenamiento, etiquetado, cribado
(screening),​ ​composición​ ​y​ ​administración​ ​de​ ​PN.
Debe existir un sistema PN seguro que minimice los incidentes procedimentales y maximice la
capacidad de cumplir con los requerimientos individuales del paciente. La disponibilidad de médicos
con​ ​experiencia​ ​en​ ​terapia​ ​de​ ​soporte​ ​nutricional​ ​es​ ​un​ ​factor​ ​importante​ ​para​ ​asegurar​ ​esto.

5.-​ ​¿Cuánta​ ​nutrición​ ​parenteral​ ​deben​ ​recibir​ ​los​ ​pacientes​ ​críticamente​ ​enfermos?

Recomendación: Durante una enfermedad aguda, el objetivo debe ser proporcionar energía lo más
cerca posible del gasto energético medido para disminuir el balance energético negativo. (Grado B).
En ausencia de calorimetría indirecta, los pacientes de la UCI deben recibir 25 kcal / kg / día
aumentando​ ​a​ ​meta​ ​durante​ ​los​ ​próximos​ ​2-3​ ​días​ ​(Grado​ ​C).

No se puede recomendar una cantidad precisa de energía para la nutrición parenteral parcial o total,
ya que ningún gran estudio prospectivo ha demostrado una ventaja para cualquier técnica de
medición o fórmula predictiva. Se están realizando estudios para determinar las ventajas potenciales
de​ ​dirigir​ ​la​ ​entrega​ ​de​ ​energía​ ​de​ ​acuerdo​ ​con​ ​el​ ​gasto​ ​de​ ​energía​ ​medido.

Comentarios: A pesar de las recomendaciones para EN temprana en pacientes críticos, muchos

autores han descrito la dificultad para alcanzar la ingesta de energía prescrita. Esto refleja muchos
factores, incluida la toma de decisiones cautelosas en las primeras fases del estrés y en el estado
postoperatorio temprano, la gastroparesia y la falta de vaciado gástrico normal relacionado con la
sepsis o el tratamiento con noradrenalina (norepinefrina) o derivados de morfina, ausencia de
protocolos y, de hecho, la tendencia a una disminución en la prescripción PN. Todos plantean
desafíos y pueden inducir un déficit de energía. Además, la determinación precisa del gasto de
energía​ ​en​ ​reposo​ ​no​ ​siempre​ ​es​ ​factible.
Las ecuaciones dan solo una evaluación aproximada, y la calorimetría indirecta no está disponible ni
se usa en muchas unidades. Además, faltan estudios basados ​en evidencia para demostrar la utilidad
de medir el gasto de energía en los enfermos críticos. Bartlett en 1985, en un estudio retrospectivo
mostró que los pacientes con UCI quirúrgica con un balance de energía total inferior a 10.000 kcal
durante toda su estancia en la UCI, tuvieron una mortalidad de más del 85%. Mault et al. en un
estudio prospectivo multicéntrico comparó pacientes con balance energético total negativo y
positivo, y mostró que aquellos con un balance positivo tuvieron una duración más corta de la
ventilación y estancias más cortas en la UCI. Rubinson estudió a pacientes con baja ingesta oral o
enteral en la UCI y demostró que aquellos que consumieron menos del 25% de sus requerimientos
tuvieron un aumento significativo en la prevalencia de bacteriemia. Villet et al. mostró que el
balance energético negativo se asoció con un aumento de las complicaciones infecciosas después de
cirugía cardíaca abierta, y Dvir et al. observado prospectivamente un aumento en todas las
complicaciones en una población general de unidades de cuidados intensivos. Petros et al. comparó
retrospectivamente a los pacientes que alcanzaron sus objetivos calóricos con los que no los
alcanzaron y mostró que este último había aumentado las puntuaciones SOFA y el aumento de la
mortalidad.
Un estudio prospectivo piloto comparó la administración de calorías guiada por calorimetría
indirecta con la de la regla de 25 kcal / kg / día en 50 pacientes. El control estricto de las calorías
guiado por la calorimetría indirecta aparentemente disminuyó la estancia hospitalaria y la
mortalidad hospitalaria en más del 50%. Este primer estudio prospectivo aleatorizado en este campo
usó ambas rutas enteral y parenteral para alcanzar el objetivo calórico, y ha llevado a Heiddeger et
al. a promover un uso más amplio de alimentación PN suplementaria asociada con EN en los
primeros​ ​días​ ​de​ ​admisión​ ​en​ ​la​ ​UCI.
Sin embargo, se debe agregar una nota de precaución a los datos proporcionados, lo que sugiere un
riesgo derivado de una provisión de calorías más generosa. Kirshman et al. mostraron
prospectivamente que los pacientes (alimentados por vía enteral o parenteral) tuvieron mejores
resultados de 9 a 18 kcal / kg / día que aquellos que recibieron cantidades más altas. En otro estudio
prospectivo observacional de 415 pacientes de los cuales el 20% recibió EN, el 35% recibió PN y el
35% de nutrición mixta, los que recibieron PN tuvieron una mayor mortalidad, pero los puntajes
APACHE​ ​II​ ​también​ ​fueron​ ​más​ ​altos.

6.-​ ​¿Hay​ ​alguna​ ​indicación​ ​de​ ​nutrición​ ​parenteral​ ​suplementaria​ ​a​ ​la​ ​nutrición​ ​enteral?

Recomendación: todos los pacientes que reciben menos de lo planeado de alimentación enteral
después​ ​de​ ​2​ ​días​ ​debe​ ​considerarse​ ​para​ ​nutrición​ ​parenteral​ ​suplementaria​ ​(Grado​ ​C).
La Tabla 1 resume los resultados contradictorios/conflictivos con respecto a la PN utilizada con o sin
EN​ ​y​ ​explica​ ​por​ ​qué​ ​las​ ​recomendaciones​ ​son​ ​de​ ​grado​ ​C.

Comentarios: Hay dos inconvenientes graves con EN: la cantidad de pacientes que pueden recibirla y
la a menudo baja cantidad de energía entregada. La implementación de un algoritmo basado en la
evidencia puede aumentar el número de pacientes alimentados por la vía enteral. Sin embargo, el
estudio ACCEPT demostró que incluso en la intervención grupal la proporción media de pacientes
que recibieron EN en el día 4 fue sólo el 60%. El grupo de ensayos clínicos ANZICS logró
proporcionar una alimentación más temprana, pero aún a un nivel muy lejano de la suficiencia
nutricional. Esta puede ser la razón por la cual los resultados clínicos no mejoraron. Por lo tanto, no
es sorprendente que el metanálisis de Simpson y Doig de 11 estudios de alta calidad comparando la
nutrición enteral y parenteral, revelara un efecto significativo a favor de la PN cuando se comparó
con​ ​la​ ​nutrición​ ​enteral​ ​tardía​ ​(ver​ ​Tabla​ ​1).

Las limitaciones de EN a menudo conducen a un balance energético acumulativo negativo. Dos

artículos han demostrado que esto se asocia con un número creciente de complicaciones. Esto hace
que sea muy tentador suplementar la insuficiencia de EN con PN. Sin embargo, todavía hay poca
evidencia para apoyar dicho enfoque. El metanálisis de Dhaliwal et al. incluyó cinco ensayos que
comparaban la suplementación de EN con PN. Uno de estos ensayos aparentemente es una
expansión de un estudio anterior, por lo que el número se reduce a cuatro. Tres de ellos
suplementaban la nutrición parenteral en pacientes con funcionamiento del tracto gastrointestinal y
dos de estos incluyen algunos resultados extraños. Dunham et al. describieron 37 pacientes
aleatorizados en tres brazos: nutrición parenteral total (TPN), nutrición enteral total (TEN) y
nutrición mixta (PN / EN). Informaron una mortalidad del 6,6% en la TPN y del 8,3% en la TEN, pero
del 30% en el grupo PN / EN; esto es presumiblemente un efecto de números pequeños. Herndon et
al. evaluó a 39 pacientes con quemaduras que cubren> 50% de área superficial y encontró una
mortalidad del 63% con PN en comparación con el 26% en el grupo control (que también recibió
entre 1086 y 2454 kcal / 24 h por vía parenteral). Este estudio sugirió daño neto del exceso de
nutrición​ ​parenteral​ ​(y​ ​puede​ ​haber​ ​terminado​ ​con​ ​el​ ​concepto​ ​de​ ​"hiperalimentación").

Por lo tanto, el estudio descrito por Bauer et al. es la única prueba que realmente se puede usar para
dilucidar el valor de la nutrición mixta enteral / parenteral. Informaron sobre dos grupos de 60
pacientes cada uno que recibieron nutrición enteral más parenteral (grupo en tratamiento) o EN más
placebo (grupo de control). La entrega de energía se ajustó diariamente por lo que la suma de ambas
rutas alcanzaría el objetivo de 25 kcal / kg / día. Después de 7 días de alimentación, la proteína de
unión a retinol y la prealbúmina mejoraron significativamente (p <0.05) en el grupo de tratamiento
en comparación con el grupo control. No hubo diferencia en la mortalidad a los 90 días o en la
incidencia de infecciones. La duración de la estadía en el hospital se redujo significativamente (de
33,7 -27,7 días a 31,2 -18,5 días), pero esto es claramente un beneficio menor y sin duda se
requieren ensayos adicionales y mayores para evaluar el concepto de nutrición mixta parenteral y
enteral.

7.-​ ​Hidratos​ ​de​ ​carbono:​ ​¿cuáles​ ​son​ ​los​ ​requerimientos?

Recomendación: la cantidad mínima de carbohidratos requerida es de aproximadamente 2 g / kg de

glucosa​ ​por​ ​día​ ​(Grado​ ​B).

Comentarios: No hay evidencia convincente para indicar que los carbohidratos (CHO) son nutrientes
esenciales para los humanos comparables en el caso de varios aminoácidos, ácidos grasos y los
micronutrientes. La poderosa capacidad endógena para la síntesis de glucosa (gluconeogénesis) a
partir de lactato, glicerol y aminoácidos en el hígado, pero también en los riñones y tal vez en otros
tejidos como el músculo y el intestino, es probablemente suficiente para garantizar la autonomía
completa. No obstante, la glucosa constituye una fuente conveniente y segura de calorías para su
uso en PN. Metabolismo: la especificidad de la glucosa entre otras hexosas en el metabolismo animal
se debe a su muy alta afinidad por transportadores específicos de glucosa de la membrana
plasmática celular (por ejemplo, GLUT) y a sus enzimas fosforilantes (las hexocinasas). Las
hexocinasas forman la única familia de enzimas capaz de catalizar el metabolismo de la glucosa, y
por el contrario la glucosa-6-fosfatasa es el único catalizador para la producción de glucosa a partir
de glucosa-6-fosfato. Glucosa-6-fosfato tiene tres destinos principales: (i) glucólisis (que conduce a
glicerol-3-fosfato, piruvato y otros intermedios), (ii) síntesis de glucógeno y (iii) vía pentosa fosfato ,
una vía obligatoria que conduce a la síntesis de NADPH, un componente clave en la homeostasis del
estrés oxidativo. Los ácidos grasos y CHO son las fuentes de energía utilizadas para la síntesis de ATP.
En comparación con los ácidos grasos, los CHO (como glucosa y piruvato) tienen tres propiedades
únicas relacionadas con el metabolismo energético: (i) pueden proporcionar ATP en ausencia de
oxígeno; (ii) ofrecen una mayor eficiencia oxidativa (proporción ATP / oxígeno) y (iii) permiten un
flujo anaplerótico que proporciona intermediarios del ciclo Krebs y otros compuestos. Estas
características demuestran el papel obligatorio de los carbohidratos en la economía energética
celular. Sin embargo, si un suministro de piruvato a la mitocondria es obligatorio, la forma en que se
suministra​ ​no​ ​es​ ​exclusivo,​ ​y​ ​si​ ​proviene​ ​de​ ​glucosa,​ ​lactato​ ​o​ ​alanina,​ ​no​ ​afecta​ ​el​ ​resultado.
Además de un gran papel en el metabolismo energético, los CHO también están estrechamente
conectados al metabolismo de proteínas. Mientras que los ácidos grasos no son precursores
adecuados para la síntesis de carbohidratos (a diferencia del piruvato no hay flujo anaplerótico de
acetil-CoA), el conjunto de aminoácidos liberados de la degradación proteica (muscular) representa
una fuente importante de sustratos endógenos junto con el glicerol liberado por la hidrólisis de
triglicéridos. Metabolismo CHO, a su vez, proporciona el esqueleto de carbono requerido para la
síntesis​ ​de​ ​aminoácidos​ ​no​ ​esenciales.
Requerimiento: las potentes vías que permiten la síntesis de novo y la interconversión de CHO
complican el problema de los requisitos exógenos de CHO. Hay varios informes de dietas bajas o
muy bajas en carbohidratos que se usan en humanos sin efectos secundarios aparentes. Sin
embargo, el requerimiento basal de glucosa se estima en aproximadamente 2 g / kg / día para un
adulto. La base de esta evaluación es débil y como se ha dicho: "los carbohidratos podrían ser
teóricamente eliminados de la dieta, pero probablemente sea seguro (r) dar 150 g / día". Se pueden
diferenciar​ ​tres​ ​situaciones​ ​con​ ​respecto​ ​a​ ​la​ ​dependencia​ ​del​ ​órgano​ ​a​ ​la​ ​glucosa.
Tejidos completamente o en gran medida privados de mitocondrias (metabolismo oxidativo muy
pobre o nulo): el ATP solo puede proporcionarse mediante glucólisis (o glucogenólisis). Estos tejidos
dependen completamente del suministro de glucosa e incluyen: glóbulos rojos, probablemente
muchas células inmunes, todos los tejidos transparentes de los ojos, la médula renal y el músculo
durante la contracción anaeróbica. Sin embargo, esto no significa necesariamente un requerimiento
de un suministro exógeno de glucosa, ya que las vías de reciclaje pueden suministrar estos tejidos
con glucosa endógena, a expensas de la oxidación de ácidos grasos en el hígado que alimenta la
gluconeogénesis.

Tejido ampliamente, pero no totalmente, dependiente de la glucosa: el cerebro. El metabolismo

cerebral representa la mayor oxidación de la glucosa en todo el cuerpo (100-120 g / día) y una caída
rápida en la glucosa plasmática produce coma, con el potencial de causar secuelas neurológicas
irreversibles. Sin embargo, se ha demostrado que las cetonas y el lactato alimentan al cerebro de
forma segura cuando la glucosa en sangre es baja. Por lo tanto, la dependencia del cerebro a la
oxidación de la glucosa parece ser relativa, de acuerdo con el entorno metabólico. De nuevo, esta
glucosa puede ser de origen exógeno o endógeno. Sin embargo, a diferencia de la situación anterior,
donde la glucosa solo se convierte en lactato (glucólisis), en el caso de la glucosa del cerebro está
completamente oxidada y luego debe ser reemplazada por moléculas recién formadas provenientes
de​ ​aminoácidos​ ​o​ ​glicerol.

Tejidos que no dependen directamente de la glucosa: todos los tejidos restantes. El suministro de
ATP en estos tejidos puede proporcionarse completamente a partir de la oxidación de grasas, dado
que la necesidad de CHO para fines distintos del metabolismo energético (anaplerosis, ácidos
nucleicos, moléculas de señalización, etc.) permanece. De hecho, en algunos casos de depleción
extrema de glucosa, como se ve en la intoxicación masiva por insulina, por ejemplo, el defecto
dramático en la función cerebral contrasta con la falta de consecuencias importantes en otras
funciones​ ​fisiológicas​ ​clave.

Consideraciones patológicas: la concentración alta de glucosa es una señal inflamatoria y pro

oxidante, y la estrecha homeostasis de la glucosa que resulta de su muy compleja regulación
probablemente haya sido una adquisición crucial a lo largo de la evolución. En situaciones de estrés,
al evitar el uso de glucosa en los músculos y el tejido adiposo (vías de baja prioridad), la resistencia a
la insulina puede permitir el ahorro de moléculas de glucosa para fines menos prescindibles ubicados
en tejidos lesionados o en órganos vitales. Interesantemente en trauma, el músculo no lesionado es
resistente a la insulina, ¡mientras que el músculo lesionado del mismo individuo no lo es! La
resistencia a la insulina podría ser un ejemplo de respuesta apropiada del cuerpo a un desafío difícil:
ahorrar la glucosa como un sustrato extremadamente valioso solo provisto del catabolismo proteico
muscular y simultáneamente asegurar un suministro suficiente para órganos vitales y tejidos
lesionados. Se puede observar que administrar grandes cantidades de glucosa exógena a un paciente
de este tipo podría comprometer esta delicada adaptación que reorienta el destino de la glucosa con
consecuencias mínimas para la glucosa en sangre y la intensidad del catabolismo muscular, al inducir
hiperglucemia dañina. Sin embargo, también es bien sabido que el catabolismo sostenido de la
proteína muscular es perjudicial, ¡esto es potencialmente prevenido por la administración exógena
de glucosa! Actualmente tratamos de resolver este desafío suministrando carbohidratos e insulina a
nuestros pacientes. Aunque no hay duda de que tanto el ayuno como la hiperglucemia son
perjudiciales, el mejor manejo metabólico de estos pacientes sigue siendo un asunto para una mayor
investigación.

8.-​ ​ ​Hidratos​ ​de​ ​carbono:​ ​¿a​ ​qué​ ​nivel​ ​de​ ​glucemia​ ​debemos​ ​aspirar​ ​llegar?

Recomendación: La hiperglucemia (glucosa> 10 mmol / L) contribuye a la muerte del paciente

críticamente enfermo y también debe evitarse para prevenir complicaciones infecciosas (Grado B).
Se han informado reducciones y aumentos en las tasas de mortalidad en pacientes de la UCI cuando
la glucosa en sangre se mantiene entre 4.5 y 6.1 mmol / L. Por lo tanto, no es posible hacer una
recomendación inequívoca sobre esto. Hay una mayor incidencia de hipoglucemia severa en
pacientes​ ​tratados​ ​con​ ​los​ ​límites​ ​más​ ​estrictos​ ​(Grado​ ​A).

Comentarios: Los carbohidratos son la principal fuente de calorías en casi todas las formulaciones de
PN. La glucosa es el principal combustible metabólico para el cuerpo humano. El cerebro y los
nervios periféricos, la médula renal, los leucocitos, los eritrocitos y la médula ósea usan la glucosa
como principal fuente de energía oxidativa. Para satisfacer las necesidades del cerebro, se estima
que la cantidad mínima diaria de glucosa es de 100-120 g. Si esta cantidad no se proporciona
exógenamente a través de la nutrición, se generará a través de la gluconeogénesis utilizando
precursores de aminoácidos proporcionados por la proteólisis del músculo esquelético. En la
inanición, la provisión parenteral de glucosa tiene un efecto ahorrador de proteínas, ya que
disminuye la necesidad de descomposición del músculo esquelético (degradación de proteínas del
músculo esquelético). Si esto también sucede de manera efectiva en la enfermedad crítica no ha
quedado claro. Actualmente se está llevando a cabo un importante estudio para abordar la cuestión
de si es o no beneficioso agregar la alimentación parenteral temprana a la alimentación enteral para
alcanzar el objetivo nutricional en pacientes de la UCI. Este estudio, que se extenderá hasta 2011,
evalúa el impacto de la PN temprana, comenzando con glucosa IV y añadiendo progresivamente
proteínas y lípidos, complementando cualquier EN temprana para alcanzar las necesidades calóricas
calculadas.

Mientras se esperan estos resultados adicionales, una consideración teórica es que en el paciente
estresado, la velocidad máxima de oxidación de la glucosa es de 4-7 mg / kg / min (o 400-700 g / día
para un paciente de 70 kg). Por lo tanto, para disminuir el riesgo de alteraciones metabólicas, la
velocidad máxima de infusión de glucosa probablemente no debe exceder los 5 mg / kg / min; en
promedio, los regímenes actuales contienen mucho menos. En los pacientes críticos, la resistencia a
la insulina es la razón por la que la infusión parenteral de glucosa y la nutrición parenteral en general
aumentan aún más el nivel de glucosa circulante. Hay evidencia que la hiperglucemia en el paciente
crítico contribuye y agrava complicaciones tales como infecciones graves, disfunción orgánica y
muerte. Infusión de insulina para mantener la normoglucemia (dirigida entre 4.5 y 6.1 mmol / L)
durante la estancia en cuidados intensivos mostró que previene tales complicaciones en 2 estudios
realizados en pacientes de UCI de adultos quirúrgicos y médicos, pero no en un estudio posterior y
sustancial​ ​multicéntrico,​ ​en​ ​el​ ​cual​ ​la​ ​mortalidad​ ​se​ ​incrementó​ ​con​ ​esta​ ​estrategia.

El estudio NICE SUGAR comparó los efectos de los dos objetivos de glicemia (glucosa en sangre) en la
mortalidad por cualquier causa a los 90 días en pacientes de la UCI. Dentro de las 24 h de admisión,
los adultos que debían requerir tratamiento en la UCI durante 3 o más días consecutivos fueron
asignados aleatoriamente para someterse a un control intensivo de glucosa, con un rango objetivo
de glucosa en sangre de 4.5-6.0 mmol / L o control convencional, con un objetivo de 10.0 mmol / L o
menos. De los 6104 pacientes 3054 fueron asignados a intensivo y 3050 al control convencional. Los
dos grupos tenían características similares al inicio del estudio. Los datos del día 90 estaban
disponibles para 3010 y 3012 pacientes, respectivamente. Aproximadamente 829 pacientes (27.5%)
en el grupo de control intensivo murieron en comparación con 751 muertes (24.9%) en el grupo de
control convencional. La odds ratio para el aumento de la mortalidad en el grupo de control
intensivo fue 1,14 (intervalo de confianza del 95%: 1,02-1,28; p = 0,02). El efecto del tratamiento no
difirió significativamente entre pacientes quirúrgicos y pacientes no operados. Se informó
hipoglucemia grave (glucosa en sangre <2,2 mmol / L) en el 6,8% del grupo de control intensivo y en
el 0,5% del grupo de control convencional (P <0,001). No hubo diferencias significativas entre los dos
grupos en la mediana del número de días en la UCI, en el hospital o en la mediana del número de
días​ ​de​ ​ventilación​ ​o​ ​terapia​ ​de​ ​reemplazo​ ​renal.

Estos nuevos resultados ya están generando discusión, si bien no menos importante ya que se
sugiere que los pacientes incluidos estaban relativamente privados de nutrientes, pero ciertamente
descartan una recomendación firme a favor de un estricta control glucémico en las presentes guías.
Los análisis adicionales de los estudios anteriores sugirieron que la prevención de la hiperglucemia
era el principal factor que dominaba cualquier efecto directo de la insulina y que la prevención de la
hiperglucemia tenía beneficios independientes de la cantidad de infusión intravenosa de glucosa /
calorías. Un pequeño estudio multicéntrico en pacientes con sepsis grave se interrumpió temprano
para el riesgo de hipoglucemia y no fue estadísticamente potenciado para confirmar los beneficios
del control de la glucosa en sangre. Otro estudio multicéntrico fue detenido temprano por violación
involuntaria​ ​del​ ​protocolo​ ​y​ ​riesgo​ ​de​ ​hipoglucemia.

Con el fin de investigar el impacto en el resultado clínico de la glucosa administrada por vía
parenteral (solo o en combinación con lípidos y proteínas) en pacientes críticos, los estudios deben
realizarse en presencia de un nivel comparable de glucosa control. De hecho, la hiperglucemia
resultante de la carga de glucosa parenteral es probable que contrarreste el beneficio potencial de la
intervención nutricional. La optimización más allá de las guías sobre la infusión de glucosa parenteral
será​ ​informado​ ​en​ ​los​ ​resultados​ ​de​ ​estudios​ ​como​ ​el​ ​estudio​ ​EPaNIC.

Pregunta​ ​9.​ ​¿Deberíamos​ ​usar​ ​emulsiones​ ​de​ ​lípidos​ ​en​ ​la​ ​nutrición​ ​parenteral?
de​ ​pacientes​ ​críticamente​ ​enfermos?

Declaración. Las emulsiones de lípidos deben ser una parte integral de PN para la energía y para
garantizar​ ​el​ ​suministro​ ​de​ ​ácidos​ ​grasos​ ​esenciales​ ​en​ ​pacientes​ ​de​ ​UCI​ ​a​ ​largo​ ​plazo.​ ​(Grado​ ​B)​ ​.

9.1.​ ​Introducción:​ ​clasificación

Los ácidos grasos se clasifican de acuerdo con las características estructurales, que incluyen la
longitud de la cadena de carbonos, la presencia y posición de dobles enlaces en la cadena y su
configuración​ ​(es​ ​decir,​ ​cis​ ​frente​ ​a​ ​trans).
En términos generales, pueden clasificarse como saturados (sin enlaces dobles) o insaturados (uno o
más dobles enlaces), y estos últimos clasificados como monoinsaturados (un doble enlace) o
poliinsaturados (dos o más enlaces dobles). De acuerdo con la longitud de la cadena, los ácidos
grasos se denominan cadena corta (<8 átomos de carbono), cadena media (8-14 átomos de carbono)
o cadena larga (16 o más átomos de carbono); los ácidos grasos con cadenas de 20 o más carbonos a
veces​ ​se​ ​denominan​ ​cadenas​ ​muy​ ​largas.
Con respecto a la posición del doble enlace dentro de la cadena de ácido graso, típicamente se
distinguen tres familias: omega-3, omega-6 y omega-9 (también conocidos como n-3, n-6 y n-9). La
terminología omega describe la posición del doble enlace más cercano al extremo metilo de la
cadena. Los ácidos grasos cumplen muchas funciones, incluso actúan como fuentes de energía,
contribuyen a la estructura y propiedades físicas de las membranas celulares, actúan como
precursores de los metabolitos lipídicos bioactivos, como las prostaglandinas, y regulan las
respuestas celulares, incluida la expresión génica. Muchos ácidos grasos se pueden sintetizar en el
cuerpo humano, pero dos (ácido linoleico, un ácido graso omega-6 de 18 carbonos y ácido
alfa-linolénico, un ácido graso omega-3 de 18 carbonos) no pueden. Estos ácidos grasos se deben
suministrar a los humanos y se conocen como ácidos grasos esenciales. El paciente típico de la UCI
requiere 9-12 g / día de ácido linoleico y 1-3 g / día de ácido alfalinoleico. Los ácidos grasos
esenciales se sintetizan en plantas y se encuentran en grandes cantidades en aceites vegetales (por
ejemplo, maíz, girasol, soja). Su importancia se enfatiza por su metabolismo adicional a los ácidos
grasos clave, de cadena más larga y menos saturados, como el ácido araquidónico (omega-6) y el
ácido eicosapentanoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) (ambos omega-3). Los aceites de
pescado contienen EPA y DHA. El aceite de oliva contiene el ácido oleico de ácidos grasos
monoinsaturados​ ​omega-9
9.2.​ ​Energía
Los lípidos IV son una parte integral de los regímenes NP tres en uno, en los que proporcionan una
fuente de energía y los ácidos grasos esenciales, como se necesitan en el paciente de UCI a largo
plazo. Permiten una baja provisión de energía a partir de carbohidratos, lo que facilita un mejor
control de la glucosa. Cuando se infunden a 1-2 g / kg / día, las emulsiones de lípidos son seguras y
bien toleradas y proporcionan la energía requerida (por ejemplo, 10 kcal / d). Aberg et al. exploró las
respuestas metabólicas (mediante pinzamiento hipertrigliceridémico) y termogénicas (mediante
calorimetría indirecta) a la grasa exógena en relación con la edad (pacientes jóvenes y ancianos) y
descubrieron que la infusión de lípidos aumentaba el gasto energético en un 6-9%. La oxidación de
grasa se incrementó en un 15-24% durante la infusión en comparación con el inicio y se asoció con
una mayor actividad de la lipoproteína lipasa (4 a 5 veces). Tappy et al. mostró que la administración
de lípidos disminuyó la lipogénesis de novo fraccional en comparación con la PN basada en glucosa,
indujo un aumento comparativamente menor (7% frente a 26%) en la glucosa plasmática, en los
niveles de insulina (40% vs. 284%) y no aumentó la producción de CO2, mientras que la PN basada
en glucosa aumentó el CO2 en un 15%. Los lípidos no fueron capaces de inhibir la producción
endógena de glucosa y la oxidación neta de proteínas. El mismo grupo también encontró que el uso
de ácidos grasos omega-3 se asoció con un menor gasto de energía. La oxidación de glucosa y lípidos
fue​ ​similar​ ​si​ ​se​ ​usaron​ ​lípidos​ ​basados​ ​en​ ​n-6​ ​o​ ​n-3.
Otros compararon el uso de la nutrición basada en aceite de oliva con la PN basada en glucosa en
pacientes con traumatismos múltiples y descubrieron que era tan seguro y eficaz como la glucosa.
Las emulsiones de lípidos a base de aceite de oliva también se asociaron con una menor glucosa en
sangre

​ ​9.3.​ ​Efectos​ ​metabólicos​ ​de​ ​los​ ​lípidos​ ​IV

En la dieta, en el torrente sanguíneo, en las células y los tejidos y en las emulsiones de lípidos, los
ácidos grasos se encuentran principalmente en forma esterificada, típicamente unida a glicerol, para
formar triglicéridos y fosfolípidos, o colesterol, para formar ésteres de colesterilo. Los ácidos grasos
esterificados circulan en el torrente sanguíneo como componentes de las lipoproteínas. Los
componentes proteicos de las lipoproteínas son importantes para determinar las interacciones con
los receptores de las lipoproteínas celulares y el metabolismo de las lipoproteínas y la eliminación
del flujo sanguíneo. Algunos ácidos grasos no esterificados circulan; estos no están covalentemente
unidos​ ​a​ ​la​ ​albúmina.​ ​Las​ ​concentraciones​ ​sanguíneas​ ​de​ ​lípidos​ ​y​ ​lipoproteínas​ ​están​ ​reguladas​ ​por
una variedad de hormonas y citocinas, y alteran de acuerdo con los cambios fisiológicos y
patológicos, incluidos los de la inflamación. La enfermedad crítica implica la activación de procesos
inflamatorios que incluyen la producción de eicosanoides, citoquinas y especies reactivas. Aunque la
respuesta inflamatoria es parte de la defensa del huésped normal, la producción demasiado
entusiasta de mediadores inflamatorios puede ser perjudicial para los tejidos del huésped y puede
estar asociada con peores resultados para el paciente. Se observan altas concentraciones circulantes
de mediadores inflamatorios en los pacientes más críticos y se han asociado (no necesariamente de
manera causal) con resultados deficientes. En asociación con la activación de procesos inflamatorios,
los pacientes pueden mostrar un deterioro de la inmunidad mediada por células que incluye
actividad suprimida de células presentadoras de antígeno y de células T. Esto disminuye la capacidad
de controlar la infección, lo que exacerba el estado clínico ya de por sí pobre e induce una mayor
inflamación. Los ácidos grasos pueden influir en los procesos inflamatorios e inmunes a través de los
efectos sobre la estructura y la función de la membrana celular, la modificación del perfil del
mediador inflamatorio y las alteraciones en la expresión génica. Por lo tanto, la naturaleza y la
cantidad de lípidos suministrados a los pacientes críticamente enfermos pueden tener un papel
importante en la determinación del resultado clínico. Los datos experimentales y los estudios clínicos
aún no proporcionan una imagen clara de los efectos diferenciales de las formulaciones de lípidos
actualmente disponibles para su uso en la nutrición parenteral, aunque en general se considera que
los​ ​ácidos​ ​grasos​ ​omega-3​ ​actúan​ ​en​ ​menos
inflamatorio y posiblemente de una manera antiinflamatoria. Los ácidos grasos omega-3 pueden
contrarrestar las acciones de los ácidos grasos omega-6, que pueden promover procesos
inflamatorios​ ​(el​ ​ácido​ ​araquidónico​ ​es​ ​el​ ​sustrato​ ​para​ ​la​ ​síntesis​ ​de​ ​eicosanoides​ ​inflamatorios).
Las formulaciones lipídicas utilizadas en nutrición parenteral están compuestas por triglicéridos con
fosfolípidos como emulsionantes. Existen varias formulaciones diferentes de lípidos parenterales
disponibles​ ​comercialmente:
- a base de aceite de soja; a menudo se hace referencia a estos (incompletamente) como triglicéridos
de​ ​cadena​ ​larga​ ​(LCT)
- Mezclas "farmacéuticas" (generalmente 50:50) de LCT de soja y triglicéridos de cadena media de
aceite​ ​de​ ​coco​ ​(MCT)
- mezclas '' farmacológicas ''; estas son mezclas de triglicéridos en las que cada molécula de glicerol
tiene una distribución aleatoria o predeterminada de ácidos grasos con diferentes longitudes de
cadena
-​ ​Mezclas​ ​(20:80)​ ​de​ ​soja​ ​y​ ​aceite​ ​de​ ​oliva​ ​P.​ ​Singer​ ​et​ ​al.​ ​/​ ​Clinical​ ​Nutrition​ ​28​ ​(2009)​ ​387-400​ ​393
- Mezclas de lípidos que incluyen aceite de pescado (por ejemplo, 30: 30: 25: 15 mezclas de soja,
MCT,​ ​aceite​ ​de​ ​oliva​ ​y​ ​aceite​ ​de​ ​pescado;​ ​40:50:10​ ​mezcla​ ​de​ ​soja,​ ​MCT​ ​y​ ​aceite​ ​de​ ​pescado)
- El aceite de pescado también está disponible por separado para ser utilizado como un suplemento
combinado​ ​con​ ​otras​ ​emulsiones.
Un metanálisis con datos de pacientes quirúrgicos y en estado crítico sugirió que el uso de
emulsiones lipídicas se asocia con mayores tasas de complicaciones. Sin embargo, el total de calorías
y / o carbohidratos totales administrados no siempre estuvo bien controlado en los diferentes
grupos o en los diferentes estudios, y concluimos que la evidencia de un efecto perjudicial de los
lípidos no es fuerte. Dos grandes revisiones que resumen los efectos de diferentes emulsiones de
lípidos en la función inmune no encuentran ventajas significativas para una emulsión específica. En
cualquier caso, los parámetros inmunes estudiados son numerosos y están sujetos a diferencias
entre laboratorios; En general, actualmente es difícil resumir los efectos de cada emulsión específica
a​ ​fin​ ​de​ ​guiar​ ​una​ ​elección​ ​de​ ​prescripción​ ​específica

10.​ ​¿Las​ ​emulsiones​ ​de​ ​lípidos​ ​LCT​ ​/​ ​MCT​ ​ofrecen​ ​una​ ​ventaja​ ​clínica​ ​sobre​ ​la​ ​LCT​ ​sola?

Recomendación: La tolerancia de las emulsiones lipídicas mixtas LCT / MCT en uso estándar está
suficientemente documentada. Varios estudios han demostrado ventajas clínicas específicas sobre
LCTalone de soja, pero requieren confirmación mediante estudios prospectivos controlados (Grado
C).

Comentarios: Las emulsiones de lípidos a base de aceite de soja con alto contenido de ácido linoleico
se han utilizado ampliamente en la UCI y siguen siendo la emulsión de referencia en la mayoría de
los estudios. El control de la glucosa se puede lograr utilizando un suministro equilibrado de glucosa
en​ ​combinación​ ​con​ ​tales​ ​lípidos.
Varios estudios han indicado la superioridad de las mezclas de LCT / MCT sobre LCT de soja sola.
Parecen mejorar el estado nutricional en comparación con únicamente las emulsiones LCT. En un
grupo de pacientes con cáncer sometidos a cirugía, LCT / MCT mejoró significativamente la
concentración de prealbúmina en plasma y (en otro grupo) produjo un mejor balance de nitrógeno.
Las mezclas LCT / MCT demuestran menores efectos inmunosupresores en estudios de laboratorio y
menos infecciones clínicas. En un grupo de 72 pacientes quirúrgicos severamente desnutridos,
aquellos​ ​en​ ​el​ ​grupo​ ​LCT​ ​/​ ​MCT​ ​tuvieron​ ​una​ ​significativamente​ ​menor
incidencia de abscesos intraabdominales. Los pacientes sin cáncer en el mismo estudio tratado con
LCT / MCT tuvieron una tasa de mortalidad significativamente menor. La mezcla LCT / MCT fue
superior para los pacientes de la UCI, y especialmente para aquellos con ventilación mecánica. En 21
pacientes de UCI tratados con LCT o LCT / MCT, el gasto cardíaco, el consumo de oxígeno y el
suministro de oxígeno aumentaron significativamente solo en el grupo de LCT. En otro estudio, la
infusión de LCT aumentó la presión media de la arteria pulmonar y la mezcla pulmonar venosa y
disminuyó la relación de oxígeno arterial a inspirado (PaO2 / FiO2) (es decir, empeoró la
oxigenación). Smyrniotis et al. demostraron que la infusión de emulsiones LCT / MCT aumentó el
consumo de oxígeno (VO2), el gasto cardíaco y la producción de CO2 (VCO2), y se ha demostrado
que​ ​LCT​ ​/​ ​MCT​ ​puede​ ​aumentar​ ​la​ ​PaO2​ ​/​ ​FiO2​ ​en​ ​comparación​ ​con​ ​la​ ​emulsión​ ​LCT​ ​sola.
Un estudio encontró lipoproteína X (LpX) más baja en un grupo tratado con MCT / LCT versus LCT
solo. En un grupo de pacientes trasplantados de hígado post-ortotópico, la recuperación de la
función del sistema endotelial reticular fue significativamente mejor en el grupo LCT / MCT. Estos
efectos beneficiosos se pueden observar mientras se mantiene el estado de los ácidos grasos
esenciales

11. ¿Existe evidencia de que la nutrición parenteral basada en aceite de oliva es bien tolerada en
pacientes​ ​críticamente​ ​enfermos?

Recomendación: la nutrición parenteral a base de aceite de oliva es bien tolerada en pacientes

críticos.​ ​(Grado​ ​B).

Comentarios: En un estudio retrospectivo observacional, de un solo centro, de cohortes que

comparó emulsiones a base de aceite de oliva con aceite de soja en 39 pacientes críticamente
enfermos, Mateu de Antonio et al. no encontró ninguna diferencia en la tasa de infección, las
proteínas de fase aguda o los principales resultados de salud. El recuento máximo de leucocitos y el
nivel de fibrinógeno al final del estudio fueron más altos en el grupo de aceite de oliva. En pacientes
quemados, Garcia-de Lorenzo et al. compararon, en un estudio aleatorizado doble ciego prospectivo,
la tolerabilidad y los efectos metabólicos de la nutrición parenteral que contenía LCT / MCT con los
de una emulsión a base de aceite de oliva. No se encontraron diferencias en los niveles de proteínas
de fase aguda. Las pruebas de función hepática se conservaron mejor en el grupo de aceite de oliva.
Estos hallazgos podrían explicarse por una disminución en el factor de necrosis tumoral citoquina
inflamatoria (TNF) -alfa. Sala-Vila et al. han resumido la literatura sobre emulsiones a base de aceite
de oliva y han llegado a la conclusión de que son seguras, bien toleradas y presentan ventajas en la
función hepática de los pacientes quemados. También existen datos razonables sobre su uso seguro
a largo plazo en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria por insuficiencia intestinal. No hay
estudios prospectivos disponibles para guiar el uso en otros estados de enfermedad, como SDRA o
shock​ ​séptico

12. ¿La adición de EPA y DHA a las emulsiones de lípidos tiene un efecto sobre los procesos
inflamatorios,​ ​la​ ​morbilidad​ ​o​ ​la​ ​mortalidad?

Recomendación: La adición de EPA y DHA a las emulsiones lipídicas tiene efectos demostrables
sobre las membranas celulares y los procesos inflamatorios (Grado B). Las emulsiones de lípidos
enriquecidos con aceite de pescado probablemente disminuyen la duración de la estadía en
pacientes​ ​críticamente​ ​enfermos.​ ​(Grado​ ​B).
Comentarios: El aceite de pescado intravenoso, que proporciona EPA y DHA, produce una mayor
proporción de EPA y DHA en la membrana celular y una menor proporción de ácido araquidónico,
disminuyendo la síntesis de eicosanoides y citocinas inflamatorias, incluyendo TNF-alfa, IL-6 y IL-8. La
respuesta de estrés a la endotoxina IV se atenúa con aceite de pescado. En la cirugía
post-abdominal, los pacientes con aceite de pescado iv redujeron el TNF-alfa y la IL-6 en
comparación con LCT / MCT.100 Se han descrito mecanismos de acción recientemente. Un estudio
no ciego, multicéntrico, relacionado con la dosis inscribió a 661 pacientes (puntuación SAPS II 32) y
mostró que la administración de suplementos de aceite de pescado por vía intravenosa tuvo efectos
favorables sobre la supervivencia, tasa de infección, requerimientos de antibióticos y duración de la
estancia
cuando se administra en dosis entre 0.1 y 0.2 g / kg / día. Las mayores influencias se observaron en
la sepsis abdominal, en la que también se ha demostrado una disminución en el gasto de energía en
reposo sin ningún otro efecto detectable. Wichmann et al. aleatorizaron 256 pacientes quirúrgicos
que requerían cuidados intensivos para recibir 5 días de NP, incluido aceite de soja o una emulsión
mixta de LCT / MCT / aceite de pescado. El último grupo tuvo aumentos significativos en la
producción de EPA, LTB5 y antioxidantes, así como una estancia hospitalaria significativamente más
corta (17,2 frente a 21,9 días, p = 0,006). El uso de aceite de pescado en NP para la pancreatitis
severa también resultó en una respuesta inflamatoria disminuida y mejoría de la función
respiratoria.104 Por el contrario, Friesecke et al.105 informaron que el uso de una emulsión mixta de
lípidos LCT / MCT / aceite de pescado en la UCI en estado crítico los pacientes no tuvieron ningún
efecto sobre los marcadores inflamatorios ni sobre los resultados clínicos, incluidas las infecciones, la
necesidad de ventilación o la UCI o la estancia hospitalaria en comparación con MCT / LCT sin aceite
de pescado. Una revisión reciente del efecto de incluir aceites de pescado en NP en pacientes de la
UCI concluyó que hay una reducción significativa en la duración de la estadía cuando los estudios de
Heller, Wichmann, Tappy, Wang y Friesecke se analizaron juntos; no se encontraron diferencias
significativas​ ​en​ ​términos​ ​de​ ​mortalidad

13.​ ​Emulsiones​ ​mixtas​ ​de​ ​lípidos​ ​y​ ​problemas​ ​de​ ​concentración

Además de las justificaciones anteriores para la inclusión de aceite de pescado en las emulsiones de
lípidos, hay algunas pruebas de que mejoran el perfil farmacológico de tales mezclas. Se usaron
emulsiones lipídicas mixtas que incluían aceite de pescado en dos ensayos, uno en voluntarios sanos
y otro en pacientes de UCI; ambos estudios usaron aceite de soya (LCT) como control. Las
emulsiones mixtas demostraron ser mejores que LCT en términos de eliminación y tolerancia en
voluntarios sanos y proporcionaron un mejor estado antioxidante en pacientes con estrés en la UCI.
En términos más generales, las formulaciones de lípidos se producen en diferentes concentraciones,
por lo general en un rango de 10 a 30%. Se postula que el efecto nocivo sobre el perfil lipídico de los
pacientes a los que se administran soluciones de lípidos parenterales se debe al emulsionante -
fosfolípido. En una solución con una mayor concentración de lípidos, la relación del emulsionante
con el aceite es menor, lo que garantiza una menor concentración plasmática de triglicéridos,
fosfolípidos y ácidos grasos libres. Cuando se usa una concentración más baja de lípidos (10%), hay
un aumento en la LpX patológica. Se puede suponer razonablemente que esto también se aplica a
las​ ​mezclas​ ​de​ ​lípidos​ ​y​ ​que​ ​se​ ​deben​ ​seleccionar​ ​altas​ ​concentraciones​ ​siempre​ ​que​ ​sea​ ​posible.
14. ¿Es seguro administrar emulsiones de lípidos (LCT sin o con MCT o emulsiones mixtas) y a qué
velocidad?

Recomendación: las emulsiones de lípidos intravenosos (LCT, MCT o emulsiones mixtas) pueden
administrarse de manera segura a una velocidad de 0.7 g / kg hasta 1.5 g / kg durante 12-24 h
(Grado​ ​B)

Comentarios: Wichmann et al. compararon la seguridad de las emulsiones lipídicas, enriquecidas o

no con ácidos grasos n-3 del aceite de pescado, en pacientes después de una cirugía abdominal
mayor y mostraron que una tasa de administración de hasta 1,5 g / kg era segura. Es una práctica
actual que administra emulsiones de lípidos a una velocidad de hasta 2 g / kg / día en Australia. De
hecho, Carpentier y Hacquebard han demostrado que tasas incluso más rápidas como 0.10-0.20 g de
triglicéridos / kg / h, mezclas que comprenden MCT, aceite de pescado y LCT de soya pueden
conducen a la incorporación de ácidos grasos n-3 en los glóbulos blancos y los fosfolípidos de
plaquetas​ ​en​ ​cuestión​ ​de​ ​horas.

15.​ ​¿Cuánto​ ​se​ ​debe​ ​administrar​ ​para​ ​cumplir​ ​con​ ​los​ ​requisitos​ ​de​ ​proteínas?
Recomendación: cuando se indique PN, se debe infundir una mezcla de aminoácidos balanceada a
aproximadamente 1.3-1.5 g / kg de peso corporal ideal por día junto con un aporte de energía
adecuado​ ​(Grado​ ​B)
Comentarios: El objetivo principal de la administración de proteínas / aminoácidos en enfermedades
críticas es proporcionar precursores para la síntesis de proteínas en tejidos con alto recambio y
proteger la masa y la función del músculo esquelético. Si bien los requerimientos energéticos
pueden evaluarse directamente mediante calorimetría indirecta, la ingesta óptima de proteínas /
aminoácidos en enfermedades críticas es difícil de cuantificar porque el balance de nitrógeno
corporal no es un índice confiable de síntesis proteica adecuada en el hígado, la mucosa intestinal y
el​ ​sistema​ ​inmune.
La estimulación de la síntesis de proteínas requiere una disponibilidad adecuada de todos los
aminoácidos esenciales. Las soluciones estándar de aminoácidos se definen como '' equilibradas ''
cuando su composición relativa en aminoácidos esenciales es similar a los requerimientos
individuales de aminoácidos en sujetos sanos. En condiciones fisiológicas, la administración de
aminoácidos por vía intravenosa conduce a la estimulación de la síntesis de proteínas musculares y
de todo el cuerpo, mientras que las infusiones de insulina y glucosa inhiben preferencialmente la
proteólisis. La administración combinada de insulina, glucosa y aminoácidos se asocia con mayores
efectos anabólicos que la administración de insulina o aminoácidos solos. La capacidad de los
aminoácidos para estimular la síntesis de proteína muscular se correlaciona positivamente con el
nivel de actividad física que se ve claramente afectado en individuos confinados a la cama. En
enfermedades críticas, las hormonas del estrés y los mediadores de la inflamación inhiben la eficacia
anabólica de la insulina y los aminoácidos, y la pérdida de tejido magro es inevitable en pacientes
con traumatismo grave o sepsis a pesar del apoyo nutricional agresivo. La aceleración de la
proteólisis​ ​muscular​ ​juega​ ​un​ ​papel​ ​fundamental​ ​en​ ​la​ ​respuesta​ ​catabólica​ ​a​ ​la​ ​enfermedad​ ​crítica.
Los efectos anticatabólicos de diferentes tasas de infusión de aminoácidos se han evaluado en
grupos heterogéneos de pacientes severamente traumatizados o sépticos que reciben nutrición
parenteral​ ​total.
Los efectos óptimos de ahorro de proteínas en todo el cuerpo se lograron cuando se infundieron
aminoácidos a tasas medias de 1.3 y 1.5 g / kg / día en trauma o sepsis respectivamente. No se
observaron ventajas adicionales cuando se proporcionaron más aminoácidos en estos grupos de
pacientes en ambos estudios; se administró energía adecuada por vía parenteral en forma de grasa y
glucosa. A pesar de que se obtuvieron resultados similares cuando las proteínas se administraron
por vía enteral, esta recomendación puede no aplicarse a todos los pacientes. En la insuficiencia
renal aguda anúrica y no oligúrica, los pacientes ventilados críticamente enfermos, Scheinkestel et
al. y Singer demostró que se puede lograr un balance de nitrógeno positivo con un alto aporte de
nitrógeno (0,4 g de nitrógeno / kg / día) cuando los pacientes fueron tratados con terapia de
reemplazo renal continuo o hemodiálisis, respectivamente. En estado agudo los pacientes que
recibieron alimentación hipocalórica, los requerimientos de nitrógeno se incrementaron en
aproximadamente un 25-30%. Los requerimientos de nitrógeno en pacientes críticamente enfermos
desnutridos probablemente también estén aumentados, pero no se dispone de datos clínicos
confiables​ ​sobre​ ​este​ ​tema.

16.​ ​¿Hay​ ​alguna​ ​indicación​ ​de​ ​aminoácidos​ ​específicos?

Recomendación: cuando se indique NP en pacientes de la UCI, la solución de aminoácidos debe
contener 0,2-0,4 g / kg / día de Lglutamina (por ejemplo, 0,3-0,6 g / kg / día de dipéptido de
alanil-glutamina)
(Grado​ ​A).
Comentarios: En la década de 1960, con el advenimiento de las soluciones cristalinas de
L-aminoácidos, la fuente de nitrógeno intravenoso se alejó de una mezcla general de aminoácidos de
un hidrolizado de proteínas. Los aminoácidos individuales tienen diferente solubilidad y estabilidad
térmica de modo que las eventuales mezclas de aminoácidos han sido un compromiso farmacéutico
que permite viabilidad y estabilidad. La L-glutamina se omitió por completo debido a que la
L-glutamina cristalina es poco soluble y se degrada durante la esterilización por calor. La glutamina
participa en muchos procesos metabólicos. Está, por ejemplo, involucrado en el metabolismo de
proteínas y glucosa, como transportador de nitrógeno y carbono entre órganos, está íntimamente
conectado con muchos otros aminoácidos y con la síntesis de proteínas como precursor de
nucleótidos y protección celular a través del glutatión y las proteínas de choque térmico, y es un
regulador de amoníaco y equilibrio ácido base. Es el aminoácido libre más abundante. En
condiciones normales, no es un aminoácido esencial, pero tiene una tasa de producción endógena
(predominantemente en el músculo esquelético) en el rango de 50-80 g / 24 h para un adulto. Sin
embargo, en estado crítico, parece que una mayor demanda de su utilización (aumento de la
actividad y reparación del sistema inmune) no se cumple de manera adecuada frente a una
enfermedad crítica sostenida, y un nivel bajo en plasma se asocia con un peor resultado. Los
dipéptidos que contienen glutamina (alanil-glutamina o glicil-glutamina son más estables y solubles)
y ahora brindan la oportunidad de restaurar o incluso mejorar el contenido de las soluciones de
aminoácidos PN. En los últimos 10 años se ha construido una amplia base de evidencia para la
seguridad y el resultado clínico beneficioso, de modo que su uso parenteral ahora puede
considerarse un estándar de atención. Ningún estudio de L-glutamina o dipéptido por vía
intravenosa ha demostrado efectos nocivos en pacientes críticos , con dosis en el rango de 10-30 g
de glutamina / 24 h que se toleran de forma segura y se observa que restauran los niveles
plasmáticos. No se han confirmado las preocupaciones de que la toxicidad del glutamato pueda
resultar, y el glutamato cerebral no se ve afectado incluso en pacientes con traumatismo
craneoencefálico. La terapia continua de reemplazo renal puede aumentar la pérdida de glutamina
en 4-7 g / día, lo que mejora aún más el caso de la administración de suplementos de glutamina en
este contexto. Los diversos estudios de resultados clínicos hasta la fecha han reclutado a un número
modesto de pacientes, pero han indicado una reducción de la mortalidad o mejoría de la morbilidad
con infecciones reducidas o un mejor control glucémico. Los datos acumulados de tres niveles 1 y
cuatro estudios de nivel 2 con 530 críticamente enfermos los pacientes indican un riesgo de
mortalidad reducido con NP que contiene glutamina (RR 0,67 IC 0,48 0,92, p = 0,01) .142 Las dosis
utilizadas en estos estudios oscilaron entre 0,2 y 0,57 g / kg / día de glutamina. Los resultados de un
gran estudio multicéntrico que involucra pacientes críticamente enfermos en NP se esperan con
interés. También se han demostrado reducciones en la duración de la estancia y la reducción de la
morbilidad (infecciones o complicaciones) en pacientes con pancreatitis (ver las guías ESPEN).
Cuando el dipéptido no se puede incorporar dentro del propio NP, se ha demostrado que es seguro
administrarlo a través de una línea periférica. La arginina, aunque supuestamente ventajosa en
situaciones de estrés, ya está presente en las soluciones estándar de aminoácidos. sin embargo no
hay evidencia firme de resultados clínicos para apoyar la suplementación adicional en los enfermos
críticos. Además, la producción endógena de arginina a partir de citrulina se soporta en presencia de
un​ ​suministro​ ​suficiente​ ​de​ ​su​ ​sustrato​ ​glutamina.
17.​ ​¿Se​ ​requieren​ ​micronutrientes​ ​en​ ​pacientes​ ​de​ ​la​ ​UCI?

Recomendaciones: Todas las prescripciones PN deben incluir una dosis diaria de multivitaminas y de
oligoelementos.​ ​(Grado​ ​C).

Comentarios: Proporcionar micronutrientes para incluir toda la gama de oligoelementos y vitaminas

es una parte integral del soporte nutricional. Además, muchos oligoelementos y vitaminas son
esenciales en la defensa antioxidante. Este último es especialmente desafiante en el paciente crítico,
de hecho hay un aumento en los requerimientos de micronutrientes específicos. Las preparaciones
de alimentación parenteral y enteral difieren en que las soluciones PN comercialmente disponibles
contienen solo aminoácidos, glucosa, lípidos y algunos electrolitos, pero (por razones de estabilidad)
no contienen oligoelementos o vitaminas: esto exige su prescripción por separado. Sin embargo, se
omiten micronutrientes de la PN en hasta el 50% de los pacientes, incluso en un entorno hospitalario
universitario.146 Es posible que, como el uso de PN es menos frecuente y se proporciona en un
formato aparentemente completo, muchos médicos simplemente "olviden" 'los micronutrientes,
habiéndose​ ​familiarizado​ ​con​ ​la​ ​naturaleza​ ​más​ ​completa​ ​de​ ​las​ ​mezclas​ ​de​ ​alimentación​ ​enteral.

17.1​ ​elementos​ ​trazas

La mayoría de las preparaciones comerciales de oligoelementos disponibles en 2009 se desarrollaron

en los años 70 y 80, y se concibieron para pacientes estables, en gran medida de acuerdo con las
recomendaciones estadounidenses de 1979. Estas soluciones han demostrado ser adecuadamente
equilibradas para los pacientes a largo plazo con respecto a la mayoría de los oligoelementos, como
se muestra por ejemplo en un estudio que investiga los niveles en los tejidos de autopsias de hierro,
zinc, cobre, manganeso, cromo y selenio de 8 personas con síndrome de intestino corto que
murieron después de una PN prolongada. Sin embargo, la mayoría de los pacientes de la UCI
actuales están lejos de ser estables, sufren una falla orgánica múltiple y con frecuencia son
hipermetabólicos​ ​con​ ​requerimientos​ ​nutricionales​ ​elevados.
 La formulación de oligoelementos aprobada por la FDA da como resultado niveles relativamente
altos de cobre y manganeso, que pueden estar asociados con la toxicidad durante la NP domiciliaria
prolongada (ver las pautas de ESPEN sobre nutrición parenteral domiciliaria). La toxicidad del
manganeso también se ha descrito durante su administración aguda en pacientes críticamente
enfermos​ ​donde​ ​ha​ ​llevado​ ​a​ ​la​ ​neurotoxicidad.

La población europea y la de algunas partes de Australasia son propensas a un bajo nivel de selenio
de fondo (premórbido) debido al bajo contenido de suelo en esas partes del mundo. Combinado con
la enfermedad aguda, esta característica expone a los pacientes a una sensibilidad muy alta al estrés
oxidativo, como se ha demostrado en un modelo animal de roedores deficientes en selenio
sometidos a quemaduras experimentales: la deficiencia pre-mórbida empeora el estrés oxidativo y el
daño relacionado. De hecho, los pacientes críticamente enfermos se caracterizan por un aumento
del estrés oxidativo que es proporcional a la gravedad de la afección y peor en la deficiencia de
selenio no corregida. Las consecuencias de las deficiencias agudas de elementos traza no se detectan
inmediatamente ya que el cuadro clínico completo requiere semanas para desarrollarse. Mientras
que las alteraciones bioquímicas aparecen dentro de 3-5 días, el síndrome de deficiencia biológica se
produce aún antes. Los pacientes de la UCI generalmente son hipermetabólicos, con un aumento de
los requisitos de macronutrientes, oligoelementos y vitaminas (los micronutrientes son necesarios
para el metabolismo del sustrato). Existen numerosos informes sobre las consecuencias de las
deficiencias (ejemplos en la Tabla 2) y, por razones éticas obvias, no hay ensayos aleatorios
disponibles​ ​que​ ​evalúen​ ​PN​ ​con​ ​o​ ​sin​ ​micronutrientes.

Los sustratos de energía y proteína están adaptados a los niveles metabólicos en UCI que utilizan
calorimetría indirecta, pero no existe nada similar para los micronutrientes, que invariablemente se
prescriben como "1 dosis diaria", cualquiera que sea el peso corporal o la tasa metabólica. Las dosis
de micronutrientes probablemente deberían adaptarse en proporción a los otros sustratos y con
respecto a la etiología de la enfermedad subyacente (véase a continuación) (Grado C). En presencia
de una gran diferencia de peso, se debe considerar la adaptación de la dosis diaria (Grado C) (Tabla
3). Cuando la PN se prolonga y el paciente permanece críticamente enfermo, la determinación
mensual de las concentraciones plasmáticas permite la detección de deficiencias graves, que deben
ser corregidas por el oligoelemento individual: la deficiencia de selenio y zinc son riesgos
particulares.
El selenio es un componente esencial de la familia de enzimas antioxidantes extracelulares e
intracelulares más importantes, las glutatión peroxidasas (GPX). Los niveles plasmáticos de GPX
están fuertemente deprimidos con la gravedad cada vez mayor de la condición séptica. Varios
ensayos de suplementos aleatorios han probado la hipótesis de que el resultado en la sepsis podría
modularse mediante dosis entre 350 y 4000 mcg / día. En el ensayo que usó la dosis más grande, no
se observaron efectos beneficiosos sobre la mortalidad o las infecciones, pero se observó una
tendencia a más complicaciones respiratorias. Sin embargo, aparecieron claros beneficios en los
ensayos con dosis más bajas (350-1000 mcg / día) en los que un bolo inicial fue seguido por infusión
continua.
ingestas crónicas> 750 mcg / día: por lo tanto, las dosis de 750-1000 mcg / día probablemente no
deberían excederse en los pacientes críticos, y la administración de dosis suprafisiológicas tal vez
debería limitarse a 2 semanas. Estas consideraciones indican que la suplementación con altas dosis
no es una parte verdadera de PN, pero debe considerarse una intervención terapéutica para reforzar
las defensas antioxidantes en condiciones definidas, tales como SIRS severo y condiciones sépticas.
Las principales quemaduras deben abordarse por separado dadas las grandes pérdidas exudativas de
cobre, selenio y zinc: los ensayos aleatorizados han demostrado beneficio clínico de las dosis
calculadas para compensar estas pérdidas (típicamente 3-3.5 mg de cobre, 30-35 mg de zinc y 350
mcg de selenio por día durante 2-3 semanas en quemaduras de más del 20% del área de superficie
corporal).

La terapia continua de reemplazo renal es otra afección en la que existe una pérdida continua de
efluentes de micronutrientes solubles en agua, que varía entre el equivalente a 1-2 dosis adicionales
de​ ​selenio,​ ​zinc​ ​y​ ​tiamina​ ​por​ ​día:​ ​se​ ​deben​ ​administrar​ ​suplementos​ ​diarios​ ​adicionales​ ​(Grado​ ​C).

Reconociendo el potencial de toxicidad con múltiples viales de los productos de múltiples

oligoelementos disponibles (por ejemplo, presentando el exceso de suministro de manganeso en el
intento de proporcionar más selenio) se ha defendido que cada elemento traza se ordena por
separado. Esto agrega tiempo y costo y tiene un gran potencial para aumentar los errores de
capitalización; además, en muchos países actualmente no es posible componer un régimen
equilibrado a partir de productos de agente único. Una solución de compromiso puede ser el
desarrollo de una nueva preparación de elementos traza múltiple básica a la que se pueden agregar
elementos​ ​traza​ ​adicionales​ ​para​ ​pacientes​ ​con​ ​mayores​ ​pérdidas​ ​como​ ​selenio​ ​y​ ​zinc.

17.2​ ​Vitaminas

Las soluciones vitamínicas disponibles comercialmente se han actualizado durante la última década,
y ha habido pocas publicaciones recientes sobre la deficiencia que ocurre en el entorno de la UCI. En
general, la entrega diaria regular de un régimen vitamínico moderno completo será suficiente. Sin
embargo, los déficits de tiamina y vitamina C plantean riesgos especiales, en particular debido a que
la deficiencia de tiamina es generalizada en la población ingresada en unidades de emergencia. Los
suplementos de tiamina (hasta el nivel de 100-300 mg / día) deben administrarse durante los
primeros 3 días en la UCI en pacientes con posible deficiencia de tiamina, y especialmente cuando se
sospecha abuso de alcohol, para prevenir los efectos secundarios neurológicos asociados con la
entrega​ ​de​ ​glucosa​ ​desde​ ​la​ ​PN​ ​(Grado​ ​B).

La vitamina E, y particularmente la isoforma alfa-tocoferol, está contenida en todas las emulsiones

lipídicas utilizadas para PN, incluso si su concentración es muy variable (varía entre 16 y 505 mmol /
l), dependiendo de la fuente de lípidos y la vida de almacenamiento de la emulsión . Por lo tanto, no
se​ ​requiere​ ​suplementación​ ​adicional.

Algunos pacientes tienen requisitos de sustitución específicos que deben considerarse por separado
de los requisitos de la PN, como los que tienen quemaduras graves y los pacientes con terapia de
reemplazo renal continuo. Este último aumenta los requisitos por encima de las recomendaciones
basales principalmente al causar la pérdida de micronutrientes solubles en agua, especialmente
ácido ascórbico y tiamina 162: 2 o 3 viales de preparaciones multivitamínicas estándar existentes
pueden​ ​administrarse​ ​diariamente​ ​para​ ​lograr​ ​una​ ​dosis​ ​adecuada​ ​(Grado​ ​C).

17.3​ ​Electrolitos
Los pacientes críticamente enfermos son propensos a la sobrecarga de líquidos y sodio, y la
disfunción renal es frecuente. Por lo tanto, no es adecuado ni apropiado proponer directrices para el
uso de electrolitos sobre la base del peso corporal o como un elemento fijo de la nutrición
parenteral.
En cambio, los requisitos altamente variables deberían determinarse mediante el control de
electrolitos​ ​en​ ​plasma.