INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe de accidentes de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de
sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.

EPS A LA QUE ESTA CÓDIGO ARL A LA QUE CÓDIGO

AFILIADO E.P.S. FAMISANAR LTDA. EPS EPS017 ESTA AFILIADO COLPATRIA ARL 4
AFP A LA QUE ESTA SEGURO CÓDIGO AFP O
AFILIADO SI NO X CUAL?
PORVENIR SOCIAL PORVENIR SEGURO SOCIAL 003
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL SEDE PRINCIPAL - NOMBRE CÓDIGO
DE LA ACTIVIDAD construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas
(1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE X (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos 5453002
ECONÓMICA
NOMBRE O TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
RAZÓN SOCIAL NIT X CC CE NU PA IDENTIFICACIÓN 901024684
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO
KRA 22 A NO 85 A 41 4674313 0 BOGOTA D. C. 11
CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
info@avvconsultoria.com BOGOTA D.C. 11001 U X R
CENTRO DE TRABAJO DONDE ¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE
LABORA EL TRABAJADOR CAMPAMENTOS DE PAZ PRINCIPAL? SI NO X
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
DEL CENTRO DE TRABAJO construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos 5453002
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
VEREDA EL CARRIZAL 4674313 0
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
ANTIOQUIA 5 REMEDIOS 05604 U R X
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
TIPO DE VINCULACIÓN CARGO COORDINADOR DE
(1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE X INSTALACION
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (Solo para Independiente) empresas dedicadas a actividades de arquitectura e ingeniería y actividades conexas de asesoramiento técnico incluye decoración de CÓDIGO
interiores 2742102
NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
DIEGO ANDRES NIETO BELTRAN 19/08/1982 M X F

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN TELÉFONO FAX

NIT CC X CE NU PA TI 80282940 6368866
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
VEREDA CARRIZAL BOGOTA D. C. 11 BOGOTA D.C. 11001 U X R
OCUPACION HABITUAL CÓDIGO TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL
Arquitectos, ingenieros y afines 000214 MOMENTO DEL ACCIDENTE 00 días - 002 meses
FECHA DE INGRESO A LA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
EMPRESA 29/11/2016 6000000.00 (1) DIURNO X (2) NOCTURNO (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN QUE JORNADA EN QUE SUCEDE
ACCIDENTE 28/01/2017 11:00 OCURRIO EL ACCIDENTE: Sabado (1) NORMAL (2) EXTRA X

¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? CUÁL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO 21 horas - 00
(1) SI X (2) NO 0 PREVIO AL ACCIDENTE: minutos
TIPO DE ACCIDENTE
(1) ViIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL CÓDIGO MUNICIPIO DEL CÓDIGO
(1) SI (2) NO X ACCIDENTE ANTIOQUIA 5 ACCIDENTE REMEDIOS 05604
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U R X LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUAL SITIO:
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (5) ESCALERAS X (8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (9) OTRO:

TIPO DE LESIÓN:
(10) FRACTURA X (41) HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO
(20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (81) ASFIXIA
O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (exclución o pérdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA (90) LESIONES MÚLTIPLES
O ALERGIA (99) OTRO:

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

X (1) CABEZA (3) TRONCO (3.32) TORAX (4.46) MANOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (3.33) ABDOMEN (5) MIEMBROS INFERIORES (7) LESIONES GENERALES
(2) CUELLO médula espinal, pelvis) (4) MIEMBROS SUPERIORES (5.56) PIES U OTRAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONÓ EL TRABAJADOR): X (5) AMBIENTE DE TRABAJO (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) MATERIALES O SUSTANCIAS muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) FALTA DE DATOS
(3) APARATOS (44) RADIACIONES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(1) CAÍDA DE PERSONAS (4) ATRAPAMIENTOS (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS
X (2) CAÍDA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO O RADIACIONES O SALPICADURAS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (9) OTRO:

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
Siendo las 11 de la mañana del sabado 28 de enero del 2017 en la vereda el carrizal en remedios antioquia el contratista diego gonzalez se encontraba supervisando la
instalacion de las puertas de las duchas portatiles y uno de los trabajadores abrio una de las puertas que se encontraba sin asegurar , la cual cayo en la cabeza del contratista el
arquitecto diego gonzalez.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO X

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
CC CE NU PA TI

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO

CC CE NU PA TI

RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO COORDINADOR
JAZMIN MENDOZA RIOS CC X CE NU PA TI 1022953128 GESTION TALENTO
HUMANO
FIRMA o SELLO:

REPORTE No. 20170007745

30/01/2017 06:32:00 FECHA DE RECEPCIÓN: 30/01/2017 06:32:00 p.m.

p.m.
AXA COLPATRIA ARL