Directiva N° 004-2016-OTASS-DE

Control Patrimonial

ANEXO 05
DECLARACIÓN DE SINIESTRO DE BIENES PATRIMONIALES

I. Datos del Usuario

Apellidos y Nombres: DNI N°

Telefono y/o Celular:

Email:

Unidad Orgánica que pertenece

Area que pertenece

Cargo

Condición Laboral

Fecha

II. Ocurrencia del Siniestro

Lugar donde ocurrió el siniestro

Dirección del Local

Distrito Provincia Departamento

Fecha de Ocurrencia Hora de ocurrencia

Tipo de Siniestro: Hurto Robo Daño

Descripción de los Hechos

Documentos que se adjuntan a la presente declaración:

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Control Patrimonial
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III. Descripción de los Bienes Siniestrados

N° Denominación del Bien Cod. Patrimonial Marca Modelo Serie/N° Motor Placa

IV. Solo para ser llenado si hubo terceros afectados

Propietario:
Daños a la propiedad ajena DNI/RUC:
Descripción del bien afectado del Tercero:
Nombre:
DNI N°:
Lesiones Corporales
Nombre:
DNI N°:
V. Poliza(s) de Seguro Afectada (Para ser llenado por Control Patrimonial-Unidad de Abastecimiento)

Multiriesgo 3D Otro

Vehicular SOAT

VI. Descripción de la Póliza(s) que ampara el Siniestro

Compañía N° Póliza Vigencia

Con la firma de la presente, declaro que todas las aafirmaciones y datos que he consignado al llenar esta declaración
responden integramente a la verdad, sin aumentar, disminuir o tergiversar circunstancias que puedan afectar la
apreciación de los hechos

Nombre y Firma del Declarante