Sie sind auf Seite 1von 6

Sesión: 5

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Mes-Año:


EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO 07-2019
CRANEANO Páginas: 06
NOMBRE Y CODIGO
Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Traumatismo Encéfalo-
Craneano
CIE 10: S06.9
GENERALIDADES
Definición
Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente
que presente daño repentino al cerebro y/o sus cubiertas causados por una fuerza
física externa que produce una disminución o alteración de la conciencia, que tiene
como consecuencia: Deterioro cognoscitivo o de habilidades mentales, deterioro de
las habilidades físicas y trastorno de conducta o funciones emocionales.
FACTORES DE RIESGO
• Actividad laboral.
• Deportes considerados de riesgo (alpinismo, paracaidismo, etc.)
• Edad media de la vida.
• Vida cosmopolita
Datos objetivos y subjetivos
 Pérdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos)
 Anisocoria
 Mareos, náuseas, vómitos a repetición
 Dolor de cabeza en aumento
 Aparición de convulsiones
 Desorientación, inquietud o agitación
 Falta de fuerzas en los brazos y/ o las piernas
 Marcha incoordinada
 Alteraciones en el lenguaje
 Heridas por contusión.
 Visión doble, visión borrosa.
 Vértigo.
 Convulsiones.
 Alteración del estado de conciencia. (confusión, estupor, coma).
 Fractura craneal simple (sin defecto de piel) o compuesta (con defecto
cutáneo)
 Lesión de nervios craneales.
 Compromiso facial asociado (órbita, nariz).
 Compromiso de otros órganos y otros sistemas incluido el raquis y médula.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes pediátricos y adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
OBJETIVOS
Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima
recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesión secundaria.
Homogenizar la atención de enfermería.
PERSONA REPSONSABLE
Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.
Fases DESCRIPCIÓN RESPONSABLE

1 La recepción del paciente comienza con el anuncio de su


ingreso. A su llegada debe estar preparada la cama,
equipo de ventilación mecánica, monitor, catéteres de Lic. Enf
infusión venosa y otros accesorios que fueran
necesarios.
2 Movilización del paciente hacia la cama: se hará con
sumo cuidado, para evitar la exacerbación del dolor o lo Lic. Enf
que es más frecuente el compromiso medular.
3 La exploración neurológica del paciente neurocrítico no
sólo permite establecer una valoración basal adecuada,
sino también detectar los cambios que se producen en el
estado del paciente. Esta exploración incluye .
Lic. Enf
Valoración del nivel de conciencia: Escala De Glasgow
 Se valora el tamañode las pupilas.
 La simetría y la reactividad a la luz.
 Se debe realizar de forma continuada.
 En un paciente intubado, sedado y con bloqueo
neuromuscular, la exploración de las pupilas se
convierte casi en la única exploración neurológica
posible.
 Se considera que la valoración pupilar tiene un
valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico.
4 Medición estricta de signos vitales (temperatura,
frecuencia cardíaca y respiratoria y presión arterial). Los
signos vitales pueden alertar sobre complicaciones
como la insuficiencia respiratoria, shock o sépsis. La Lic. Enf
disminución de la diurésis puede ser consecuencia de la
hipovolemia, incluida la deshidratación severa,
insuficiencia renal o shock de cualquier etiología.
5 Observación de la coloración de piel y mucosas: palidez,
cianosis, ictericia o la aparición de petequias que pueden Lic. Enf
indicar generalmente complicaciones graves.
6 Anotación estricta de los líquidos eliminados y
administrados. Se anotan tantos los que se administran
por infusión venosa como por vía oral; permite realizar Lic. Enf
balance hidromineral diario del paciente y planificar los
volúmenes a administrar.
7 Nutrición: Los pacientes con TEC presentan
hipermetabolismo, gasto energético alto y un aumento
de las pérdidas de proteínas. Un correcto apoyo
nutricional puede prevenir la disminución de la
inmunidad, disminuye la morbilidad y la mortalidad, así
como reducir la estancia hospitalaria de dichos
Lic. Enf
pacientes.
 Control diario del peso del paciente y medición de
la altura a su ingreso.
 Colocación y mantenimiento de SNG según
protocolo (sonda orogástrica en pacientes con
fractura de base de cráneo).
 Comprobación con radiografía de tórax tras
colocación de SNG.
 Control del residuo gástrico cada 6h.
 Realizar analíticas de sangre y orina cada 24h.
para control nutricional.
 Control de glucemia cada 6h.
 Posición de la cabecera del paciente a 30º (si tolera
y no existe contraindicación).
 Cambio de equipo de NE/NPT según protocolo.
VALORACIÓN DEL TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
(ESCALA DE COMA DE GLASGOW)

APERTURA OCULAR
4 Apertura espontánea
3 A la orden verbal
2 Al dolor
1 Sin respuesta
RESPUESTA MOTRIZ
6 Obedece ördenes
5 Localiza el dolor
4 Flexión de retirada
3 Flexión de decorticación.
2 Rigidez de descerebración
1 Sin respuesta
RESPUESTA VERBAL
5 Orientada y conversa
4 Desorientada-conversa
3 Palabras inapropiadas
2 Sonido incomprensible
1 Sin respuesta.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW


Mide la severidad o gravedad del TEC
3 - 8 Grave
9 -13 Moderado
14 - 15 Leve
RECOMENDACIÓN
En pacientes hemodinamicamente inestables se utilice fentanyl(1-2 gammas/kgdosis y/o
en infusioncontinua) midazolam se utilice fentanyl(0,1-0,3 mg/kg iven bolos y/o infusión
cotinua)

Respecto al bloqueo neuromuscular, este puede ser útil en facilitar el acople a la VMI,
además de su efecto en la disminución de la PIC. Si se utiliza en infusión continua
monitorización duración profundidad

En niños con TEC grave no se recomienda el uso de infusión continua de propofol ni para
sedación ni para manejo de HTIC refractaria (no aprobada por la FDA).

Puede ser el caso de los niños pequeños, quienes después de un TEC grave pueden
presentar una hiperemia difusa y un aumento del flujo y volumen sanguíneo cerebral.
CONCLUSION
En este estudio, la presencia de focalidad neurológica en la exploración clínica, la
edad, las alteraciones de la coagulación y la existencia de fractura en la radiografía
simple se relacionan con mayor posibilidad de desarrollar lesiones traumáticas
intracraneales y con peor pronóstico final. La escala de Glasgow para el Coma es
deficitaria en la determinación del resultado final del paciente que sufre TCE,
porque no considera variables tales como la amnesia o la pérdida de conocimiento,
muy frecuentes en el traumatismo craneoencefálico
Elaborado por: Fecha de Aprobación:

Revisado por: V°B°

BIBLIOGRAFIA

1. Morrison CA, Gross BW, Cook AD, Estrella L, Gillio M, Alzate J, et al.
An analysis of neurosurgical practice patterns and outcomes for
serious to critical traumatic brain injuries in a mature trauma state. J
Trauma Acute Care Surg. 2016;80:755–61. [PubMed] [Google
Scholar]
2. Jiménez C M. Trauma encéfalo craneano en niños. En: Uribe H,
Giraldo J, Medina D. Neurocirugía. Medellín: Editorial Universidad
de Antioquia; 2000. pp.140-144.
3. Uccella L, Zoia C, Perlasca F, Bongetta D, Codecà R, Gaetani P. Mild
Traumatic Brain Injury in Patients on Long-Term Anticoagulation
Therapy:Do They Really Need Repeated Head CT Scan? World
Neurosurg. 2016;93:100–3. [PubMed] [Google Scholar]
4. Gonschorek AS, Schwenkreis P, Guthke T. [Mental disorders after
mild traumatic brain injury] Nervenarzt. 2016;87:567–
79. [PubMed] [Google Scholar]
5. Pearn ML, Niesman IR, Egawa J, Sawada A, Almenar-Queralt A, Shah
SB, et al. Pathophysiology Associated with Traumatic Brain
Injury:Current Treatments and Potential Novel Therapeutics. Cell Mol
Neurobiol. 2016;8:6. [Google Scholar]
6. Martín A. Plan básico de cuidados en procesos agudos. [Sitio en
Internet]. Disponible en: http://www.intersalud. net/enfermeria.
Acceso el 20 de junio de 2002.