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BEFUNDE

DER KÖRPERLICHEN UNTERSUCHUNG Lernen. Kreuzen. Nachschlagen.


Allgemeiner Eindruck
AZ: gut l leicht reduziert l deutlich reduziert EZ: normal l adipös l kachektisch
Pfl egezustand: gepflegt l reduziert l verwahrlost Vigilanz: wach l somnolent l soporös l komatös
Stimmung/Psyche:
z.B. euphorisch / depressiv / ängstlich / freundlich / zugewandt

Vitalparameter & Körpermaße


Blutdruck: mmHg Gewicht: kg (gemessen)
Puls: /min Größe: m (gemessen)
Temperatur: °C rektal l axillär l aurikulär BMI: kg/m2
Atemfrequenz: /min Bauchumfang: cm

Haut Hände
Turgor & Kolorit: Haut:
normal / reduziert Temperatur, Palmarerythem,
stehende Hautfalten Ekzeme, periphere Zyanose
rosig, blass etc.
Nägel:
Narben/Wunden/Dekubitus: Uhrglasnägel, Tüpfelnägel

Hauterscheinungen: Weitere Auffälligkeiten:


Effloreszenzen (Art, Lokalisation, Fingerdeformitäten, Dupuytren-Kontraktur,
Größe), Hautdicke (Pergamenthaut), Trommelschlegelfinger, Schwanenhals-/
Leberhautzeichen Knopflochdeformität, Gelenkschwellungen
Haare:

Kopf / Hals Mund & Rachen


Nase & Nasennebenhöhlen: Schleimhaut:
Sinus frontalis und maxillaris rosig / blass, feucht / trocken, Läsionen
frei / nicht klopfschmerzhaft
Rachenring / Tonsillen:
Augen: Aspekt (z.B. zerklüftet, gerötet),
Konjunktiven rosig / blass, Beläge, Größe
Sklerenikterus, Lidschluss
Zunge:
Ohren: trocken, belegt
Gehör, Hörgerät li. / re.
Zahnstatus:
Lymphknoten: saniert / unsaniert,
nuchal, retroaurikulär, Prothese oben / unten
präaurikulär, submandibulär,
submental, prästernal, Foetor:
supra- / infraklavikulär,
axillär; Größe, Schilddrüse:
Verschieblichkeit, nicht vergrößert, tastbar, schluckverschieblich,
Druckschmerz kein Schwirren tastbar / auskultierbar
Herz Lernen. Kreuzen. Nachschlagen.

Herzfrequenz: /min Füllung der Halsvenen:


<60/min: bradykard ; >100/min: tachykard Halsvenen nicht gestaut

Rhythmus:
rhythmisch, arrhythmisch, Pulsdefizit
Palpation:
Herztöne: Herzspitzenstoß
rein, betont, gespalten

Herzgeräusche:
systolisch / diastolisch, punctum maximum,
Charakter, Fortleitung (Axilla, Karotiden)

Thorax/Lunge
Thoraxform: Perkussion:
unauffällig, Trichterbrust, Fassthorax sonorer / hypersonorer / gedämpfter Klopfschall

Lungengrenzen:
Thoraxexkursion:
symmetrisch, Nachziehen einer Seite Atemverschieblichkeit: re. li. Querfinger (QF)
Auskultation:
Hinweise auf Dyspnoe: vesikuläres / bronchiales Atemgeräusch,
interkostale Einziehungen, Giemen, Brummen, Rasselgeräusche,
Lippenbremse Stridor über li./re. Ober-/ Unter-/ Mittellappen,
Bronchophonie
Stimmfremitus:
VENTRAL DORSAL

Hier kannst Du Befunde (z.B. Klopfschalldämpfung oder Atemgeräusche) einzeichnen.

Abdomen
Inspektion:
schlank / adipös / ausladend /
aufgetrieben, Leberhautzeichen,
OP-Narben

Auskultation:
Darmgeräusche plätschernd /
lebhaft / vermindert über allen
vier Quadranten / ”Totenstille”

Perkussion:
tympanitischer / gedämpfter
Klopfschall über allen vier
Quadranten

Palpation
Bauchdecken:
weich / gespannt / Hernien
Hier kannst Du Befunde (z.B. Resistenzen) in den jeweiligen Quadranten einzeichnen
Abwehrspannung:
diffuse / lokale Klopfschmerz der Nierenlager:
Druck- / Loslassschmerz:
Lokalisation / Appendizitis-Zeichen

Resistenzen: Leistenregion
Beschaffenheit, Größe, Lokalisation
Lymphknoten:
Größe, Verschieblichkeit, Druckschmerz
Leber:
Anstoßen des unteren Leberrandes Hernien:
(z.B. 1QF unter dem Rippenbogen Lokalisation, Reponierbarkeit
tastbar), Oberfläche und Konsistenz
Digital-rektale Untersuchung:
cm kratzauskultatorisch l perkutorisch Druckschmerzhaftigkeit, Resistenzen,
Prostata, Blut / (Teer-)Stuhl am Fingerling
Milz:
nicht tastbar, x QF unter Genitale:
dem Rippenbogen tastbar
Gefäßstatus Lernen. Kreuzen. Nachschlagen.

Strömungsgeräusche:
A. carotis li. / re.,
Palpation re. li. Aorta abdominalis,
A. renalis li. / re.,
A. carotis A. femoralis li. / re.
A. radialis
A. ulnaris Weitere Befunde:
Temperatur der Extremitäten,
Aorta abdominalis Seitendifferenzen, Hautkolorit,
A. femoralis Varikosis, trophische Störungen
(Ulkus, Gangrän), Ödeme,
A. poplitea Beinumfangsdifferenz
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
- nicht tastbar + schwach tastbar ++ gut tastbar

Bewegungsapparat
Obere / untere Extremität: Wirbelsäule:
Schwellungen, Deformitäten, Fehlstellungen Achsabweichungen
Beweglichkeit, Schmerzen, Rötung (Skoliose), Klopf- /
Bewegungsschmerz,
Bewegungseinschränkung

Orientierende neurologische Untersuchung


Orientierung: Muskeltonus:
zu Zeit / Ort /
regelrecht / erhöht /
Person / Situation
herabgesetzt

Sprache: Kraft:
flüssig / grobe Kraftprüfung
verwaschen /
verlangsamt
Pupillen: Koordination:
Pupillengröße und -form Finger-Nase-Versuch
(rund, isokor), direkte und und Knie-Hacke-Versuch
konsensuelle Lichtreaktion unauffällig / dysmetrisch,
(prompt, verzögert) Eu- / Dysdiadochokinese

Augenmotilität: Tremor:
Fingerfolgebewegungen fein- / grobschlägig
(glatt, sakkadiert), Doppelbilder

Gesichtsfeld: Reflexstatus:
re. / li., fingerperimetrisch intakt

Gesicht: Muskeleigenreflexe re. li.
Mimik (Symmetrie, Vollständigkeit Bizepssehnenreflex (C5-C6)
des Lidschlusses), Sensibilität seitengleich
intakt, trigeminale Nervenaustrittspunkte Trizepssehnenreflex (C7-C8)
ohne Druckschmerz Radiusperiostreflex (C5-C6)
Patellarsehnenreflex (L2-L4)
Meningismus & Nervendehnungszeichen: Achillessehnenreflex (S1-S2)
kein Meningismus / endgradige Nackensteifigkeit, Lasègue-Zeichen
+ schwach ++ mittel lebhaft +++ lebhaft ++++ gesteigert* – nicht auslösbar
*(pathologisch z.B. bei unerschöpflichem Klonus)

Babinski-Zeichen:
vorhanden / nicht vorhanden
Sensibilität:
Sensibilität beidseits
orientierend unauffällig, Gangbild:
Par- / Hypästhesie flüssig / ataktisch /
breitbasig / hinkend

Verdachtsdiagnose und weiteres Prozedere:


vermutete Erkrankung, geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen

Datum Uhrzeit Untersucher Funktion Unterschrift