Metrorragía II mitad del

embarazo
Dra Paz Leiva Aedo
Hospital Juan Noe Crevani
Conceptos

• sangrado genital (canal vaginal – cérvix –

Genitorragia: cavidad)

• sangrado proveniente de la cavidad

Metrorragia: endometrial

Genitorragia de la segunda mitad del embarazo:

Corresponde a cualquier sangrado genital que se produce después
de las 20 sem
Epidemiología

• Una de las primeras

causas de mortalidad
materna en países
menos desarrollados
• Genitorragia: 10%
• Metrorragia: 3%
• Patología afecta tanto a
la madre como al feto,
pude ocasionar muerte.
Genitorragia
Manejo General

• Sangrado: ¿Proviene de la cavidad?

• Especuloscopía: descartar causas vaginales – cervicales
• Ecografía: descartar placenta previa

• Sangrado extra – ginecológico

• Vía Urinaria o tracto digestivo

• Otras causas obstétricas

• Tapón mucoso
• RPM
Metrorragia

• Sangrado proviene de la cavidad

• Causas Frecuentes
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) 0,5 a 2%
• Placenta Previa: 0,3 a 0,6%
• Causas Infrecuentes
• Rotura Uterina
• Rotura de seno venoso marginal
• Rotura de vasa previa
Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta (DPPNI)
DPPNI

• Corresponde a la separación total

o parcial de la placenta desde su
inserción en la pared uterina,
antes de la salida del feto.
• 1-2% de todos los embarazos
• Un 50% ocurre antes de las 36
semanas de gestación
• Alta morbilidad, mortalidad
neonatal por esta causa 10 a 30%
 Factores de Riesgo

• Antecedente de DPPNI en el embarazo anterior

• 15% de probabilidad de repetirlo
• SHE especialmente preeclampsia
• HTA crónica
• Edad > 45 años
• Gran Multiparidad
• Sobredistensión uterina
• Malformaciones uterinas
• Cordón umbilical corto
• Alcohol y tabaco
• Trombofilias
Factores precipitantes

Traumatismo de gran
magnitud:
• Accidente automovilístico

Disminución brusca del

volumen uterino
Cuadro Clínico

• Metrorragia de cuantía variable (10% no presenta sangrado)

• Compromiso hemodinámico frecuente
• Contractura uterina
• Compromiso del bienestar Fetal

Diagnostico: solo por historia clínica

• La ecografía solo para descartar placenta previa, no sirve para confirmar o
descartar DPPNI.
• Ocasionalmente imagen econegativa sugerente de coagulo retroplacentario.
Coagulo retroplacentario

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Manejo

• Es una patología impredecible

• Nunca retardar el diagnostico ( por ejemplo para hacer una
ecografía)
• Diferenciar: sangrado escaso sin compromiso fetal vs Metrorragia
importante con compromiso materno o fetal
•

• Ante la sospecha SIEMPRE hospitalizar y monitorizar

Sangrado escaso

• Sin compromiso materno ni fetal

• Medidas generales
• Monitorización fetal
• Ecografía (solo para descartar placenta previa)
• < 36 semanas: manejo expectante
• Tocolísis esta contraindicada
• > 36 semanas : interrupción del embarazo
Metrorragia importante

• Compromiso materno
• Compromiso Fetal
• Estabilización de la paciente
• Manejo hemodinámico
• Interrupción del embarazo: Independiente de edad gestacional y
del lugar donde esté
• Manejo de las complicaciones
Complicaciones

• Complicaciones perinatales derivadas de la prematurez

Maternas Perinatal
Shock Hipovelémico Mortalidad Perinatal
CID Asfixia Perinatal
Insuficiencia renal aguda Parálisis Cerebral
Hemorragia intraventricular
Leucomalacia periventricular
Prevención

• Buen control prenatal:

cese del tabaco y alcohol,
cocaína, uso de
anfetaminas

• Apropiado control del

síndrome hipertensivo del
embarazo
Placenta Previa (PP)
Placenta Previa

• Placenta implantada en el segmento

inferior del útero
• Teniendo una posición caudal con
respecto a la presentación fetal al
momento del parto
• Placenta esta más cerca de la salida
que el feto y puede ubicarse en cara
anterior o posterior
Clasificación

Placenta
• Cubre todo el orificio cervical
previa interno (OCI)
Oclusiva:

Placenta • El borde placentario llega hasta

previa el margen del OCI, sin cubrirlo,
marginal: Borde a menos de 2 cm del OCI.

Placenta de • Se implanta en segmento inferior,

implantación pero sin alcanzar el OCI, esta
baja: entre 2 y 3,5 cm del OCI
Clasificación

• La medición precisa entre borde placentario y el OCI se debe

hacer con ecografía transvaginal
• PP es un hallazgo común dentro de la ecografía de 2do trimestre
(4%)
• La placenta parece “migrar” con el crecimiento uterino
• Si se sospecha placenta previa por Eco TA, siempre realizar Eco TV
Factores de Riesgo

• Cicatrices uterinas:
• principalmente cesáreas previas, adicionalmente aumenta el riesgo de
acretismo placentario (Inserción anormal de la placenta en el espesor del
miometrio)
• Edad materna > 35 años
• Gran Multiparidad
• Embarazo Múltiple
• Tabaquismo
• HTA cronica
• Antecedente de Curetaje uterino
• Malformaciones uterinas
Cuadro Clínico

• Es más leve que el DPPNI

• Metrorragia de escasa cuantía
• Sin compromiso hemodinámico ni fetal
• Ausencia de dolor
• Útero relajado
• Se asocia a presentaciones distócicas (EJ: tronco)
 Diagnóstico

• Sospecha clínica: examinar con

espéculo
• Ecografía: Rol fundamental
Placenta Inserción Baja (PIB)
Placenta Previa Marginal (PPM)
Placenta Previa Oclusiva Parcial (PPOP)
Placenta Previa Oclusiva Total (PPOT)
Manejo

• Hospitalización para manejo y evaluación inicial

• Objetivo: prolongar embarazo hasta madurez fetal
• Administrar corticoides entre 24 – 34 sem
• Manejo ambulatorio para pacientes sin sangrado activo
• Diagnóstico pero asintomática: reposo – abstinencia sexual y ces
electiva a las 37-38 sem
Metrorragia escasa sin compromiso Metrorragia importante o compromiso
materno/Fetal materno/ fetal

Medidas generales de soporte materno Manejo hemodinámico intensivo

Monitorización de latidos cardiofetales Interrupción del embarazo
Ecografía
Eventual uso de corticoides, según la
cuantía del sangrado y EG
Vía del Parto

• Cuadros de PP pueden resolverse cerca del final del embarazo, no se debe

decidir vía del parto antes de las 36 sem.
• Borde placentario 2 o + cm del OCI pueden optar parto vaginal
• Borde placentario 1 a 2 cm del OCI pueden tener parto vaginal pero con
acceso expedito a cesárea de urgencia
• Embarazadas con antecedente de cesárea + PP deben ser evaluadas para
descartar acretismo placentario
Acretismo Placentario

Placenta • Vellosidades adheridas al

Acreta miometrio

Placenta • Vellosidades invaden total o

Increta parcialmente el miometrio

Placenta • Vellosidades atraviesan el

miometrio y alcanzan la serosa
Percreta peritoneal y órganos vecinos
(vejiga – recto)
Riesgo de PPO y Acretismo placentario

Nº Riesgo PPO Riesgo de PPO +

Cesárea Acretismo
0 0,3% 5%
1 0,6% 23%
2 1,8% 35%
3 3% 51%
4 10% 67%
Diagnostico Diferencial
Rotura Vasa Previa

• Corresponde a la rotura de los

vasos umbilicales que van
pasando a través de las
membranas fetales
• Requiere inserción velamentosa
del cordón
• Incidencia 1 en 2500 embarazos
• Requiere manejo rápido para la
sobrevida fetal
Cuadro Clínico

• Metrorragia en relación a rotura espontanea de membranas o al

realizar amniocentesis
• Hemorragia de sangre fetal, compromiso del bienestar fetal agudo
y severo
• Clínica:
• Metrorragia leve a moderada
• Compromiso fetal (Bradicardia o muerte)
• Sin alteración de la DU (sin contractura)
• Requiere membranas rotas
Rotura Uterina

• Corresponde a la dehiscencia de la pared

uterina de magnitud variable
• Cicatriz uterina previa
• Rotura ocurre durante el trabajo de parto
• Dolor intenso
• Clínica
• Shock hipovolémico
• Bradicardia fetal
• TV: no es posible palpar tono fetal