CONFIDENCIALIDAD

Dr. Guido Martinez Ch. - EMERGENCIOLOGO

 TROMBOEMBOLIA PULMONAR TEP

DEFINICION
• Situación clínico-patológica
desencadenada por la
obstrucción arterial
pulmonar por causa de
un trombo (desarrollado in situ o
procedente del sistema venoso)
o de otro material.
• Ligado estrechamente a la TVP
 EPIDEMIOLOGIA

Con mayor frecuencia (95% de los casos) son producidos por coágulos, son
menos frecuentes émbolos de aire, grasa ósea, líquido amniótico,
acúmulos de bacterias o parásitos, células neoplásicas, o sustancias
exógenas como talco o contrastes radiológicos.

Incidencia: 1 paciente por cada 1000 hab/año.

El 79% de los pacientes con TEP presentan TVP concomitante.

El 50% de las TVP proximales desencadenan TEP.

El 30% de los pacientes fallecen sin tratamiento.

 EPIDEMIOLOGIA

Es de difícil diagnostico, solo el 30% de los

pacientes son diagnosticados correctamente, y
menos del 50% de las sospechas son confirmadas.

La mortalidad es de un 25 a 75% y de 20 a 50 % de
lo pacientes con TVP presentan un TEP silente
 FACTORES DE RIESGO

Predisposición El fumar
Edad Obesidad Hipertensión
genética cigarrillos

Terapia de Periodo de
Anticonceptivos Neoplasia embarazo y Estado
reemplazo posparto Cirugía y
orales Inmovilización hipercoagulable
hormonal trauma
 FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo fuertes Factores de riesgo moderados (OR 2-9) Factores de riesgo débiles
(OR >10) (OR <2)
• Cirugía artroscópica de rodilla
• Fractura de cadera o • Catéteres venosos centrales • Reposo en cama por mas de
• Quimioterapia 3 días
miembro pélvico • Falla cardiaca o respiratoria crónica
• Reemplazo de cadera o • Tumores malignos
• Reposo prolongado
rodilla • Terapia anticonceptiva oral • Ancianos
• Cirugía mayor • EVC paralitico • Obesidad
• Embarazo/puerperio
• Trauma mayor • Embolismo previo
• Venas varicosas
• Lesión de la medula espinal • Trombofilia • Embarazo/ante parto
TRIADA DE VIRCHOW

Si no hay signos, síntomas, laboratorio, rx, o ECG

hallazgos que son diagnósticos de TEP o están
constantemente presente. La ausencia de estos
no deben utilizarse para descartar tep.
Diagnóstico requiere un alto índice de sospecha.
 PATOGENIA DE TEP
Hipotensión La obstrucción de la
sistémica>shock> AP aumenta la
IM>muerte. poscarga del VD

Disminución de la
precarga del VI por El VD se dilata y
falla en el VD y por aumenta la tensión
protrusión del septo en su pared
IV hacia el VI.

Compresión de la
CD>isquemia>infart
o>disfunción
ventricular.
 SIGNOS Y SINTOMAS
Síntomas
Disnea
Hallazgos clínicos y diagnósticos en TEP masivo.
Dolor torácico pleurítico Signos y síntomas clínicos
• Disnea
Dolor torácico sub esternal • Taquicardia
• Taquipnea
Tos Hemoptisis • Cianosis
• Ansiedad
• Dolor pleurítico
• Hemoptisis
• Hipotensión arterial
• Distensión de las venas del cuello
• Choque de la punta para esternal derecha
• S2 acentuado
Signos de • Soplo de regurgitación mitral
Signos Taquipnea Taquicardia
TVP
Fiebre Cianosis
• S3 (galope) derecho
SIGNOS Y SINTOMAS
CRITERIOS DIAGNOTICOS

PUNTAJE DE WELLS
Variable Puntos

Síntomas clínicos de TVP 3.0

Diagnostico alterno menos probable que TEP 3.0

Frecuencia cardiaca > 100 LPM 1.5

Inmovilización o cirugía en las ultimas cuatro semanas 1.5

TEP o TVP previas 1.5

Hemoptisis 1

Cáncer 1
ALGORITMO DX BASADO EN SCORE DE WELLS
ESCALA DE GINEBRA PARA TEP
ESCORE DE PREDICCION CLINICA DE GENEVA PARA TEP
 DIAGNOSTICO

La sospecha de TEP está

basada en datos
clínicos.

La RX de tórax, el ECG y
la analítica, sirven para
acrecentar la sospecha
inicial, descartando
otras enfermedades.

Para su confirmación se
precisan pruebas más
específicas, unas destinadas a
buscar la fuente de émbolos y
otras a diagnosticar la embolia
propiamente dicha.
 Hallazgos diagnósticos
• Taquicardia sinusal en el ECG
• Patrón S1Q3T3 en el ECG
• Inversión en las ondas T en V1 o V4
• Qr en V1 (pseudoinfarto)
• Bloqueo incompleto o completo de rama derecha del haz de His
• BNP > 50 pg/mL
• Troponina I > 0.04 ng/mL
• Troponina T > 0.01 ng/mL
• Dímero-D ELISA > 1,500 ng/mL
• Signo de Westermark en la Rx de tórax
• Dilatación del VD > 25 mm por TC
• Relación VD:VI > 1.5 BNP-TROPONIA: Ambos no tienen utilidad en el
diagnóstico de TEP, pero sí en su estratificación
pronóstica.
A
L
G
O
R
I
T
M
O
A
L
G
O
R
I
T
M
O
 Hallazgos radiológicos

Rx. Muestran pequeño infiltrado periférico en lóbulo inferior derecho (flecha) con elevación
del diafragma y en la lateral, se ven atelectasias laminares. Este paciente tenia gamagrafia
de alta probabilidad de TEP y una flebografía con trombos en la vena iliaca izquierda.
 Hallazgos radiológicos

SIGNOS RADIOLOGICOS TEP

Infiltrado triangulares 21%
Distención de la arteria 15%
pulmonar de una de sus
ramas
Signo de Westermark`s 7%
Joroba de Hampton 3%

Signo de WESTERMARK basal derecho (hiperclaridad del parénquima pulmonar) con

elevación del diafragma ipsilateral. Cuando son evidentes tienen valor diagnostico.
 Hallazgos radiológicos

Rx. Se evidencia pequeño infiltrado periférico (flecha negra) con elevación del
hemidiafragma y pinzamiento del fondo de saco costofrénico y otro en el segmento
posterior (flecha blanca) de aspecto triangular.
 Hallazgos radiológicos

Joroba de Hampton
Densidad periférica en forma de cuña encima del diafragma
Vaso alargado que llega al ápex de la opacidad
Joroba de Hampton
 ELECTROCARDIOGRAMA

Puede verse o no:

SIGNO White:
S D1, Q DIII, T DIII
(en 15% de TEP)

Puede verse o no: White: S D1, Q DIII, T DIII (en 15% de TEP)
 ELECTROCARDIOGRAMA

ECG de sobrecarga derecha:

Patrón Q3T3 y Bloqueo de rama derecha (en V1-V2)
 HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS
Dilatación del VD (se observa mejor en el eje largo paraesternal)
* Diámetro normal del VD: 21 ± 1 mm * Anormal > 25-30 mm

Desviación del septum hacia la izquierda (se observa mejor en la ventana de cuatro
cámaras)

Aplanamiento del septum (vista eje corto paraesternal)

Hipocinesia de VD con adelgazamiento de la pared (eje corto paraesternal)

Regurgitación tricuspídea

Dilatación de la aurícula derecha

Vena cava inferior dilatada con pérdida de colapso inspiratorio

 TAC

TAC helicoidal, es
rápido y tiene
sensibilidad sup al
83-92%. Puede
proporcionar un dx
alternativo en caso
de no confirmarse
TEP.

Dos cortes del mismo paciente en el que se demuestra un defecto de repleción de la arteria
pulmonar derecha (flecha) un pequeño derrame pleural derecho una condensación
triangular con aspecto de infarto y una atelectasia de L.I.I de otra etiología .
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumonías y
HTP primaria
empiema

IAM; disección
Neumotórax, IC aórtica,
aguda, taponamiento
Pericarditis pericárdico,
SDRA
 TRATAMIENTO

Principales recomendaciones Ingreso en UCIC Bolo/infusión EV de HNF Fármacos vasopresores si hay

para el tratamiento inicial en ajustada según el peso hipotensión
EP de alto riesgo (pacientes
con shock o hipotensión):

Oxígeno si hay hipoxemia Tratamiento trombolítico Embolectomía quirúrgica Embolectomía/fragmentación

por catéter
 TRATAMIENTO
Elementos clave en el manejo
respiratorio de los pacientes Utilice secuencia rápida de Parámetros iniciales del
Mantenga pH > 7.15
con tromboembolismo intubación ventilador
pulmonar

Limite los reflejos de Utilice agentes de

respuesta a la inducción Mantenga presiones
Modo: asisto/controlado
manipulación de la vía hemodinámicamente Plateau < 30 cmH2O
aérea neutros

Etomidato: 0.15-0.3 mg/kg Volumen tidal: 8 mL/kg Mantenga PaCO2 entre 35-
IV (peso ideal) 45 mmHg

Frecuencia respiratoria:
Ketamina: 1-2 mg/kg IV
14-18 por min

Todo paciente con Fractura PEEP: 5 cmH2O

de hueso largo debe recibir:

Heparina, monitoreando TTP
FiO2: 100%
cada seis horas
 TRATAMIENTO
EP de riesgo intermedio (PCT.
• HBPM s.c. con ajuste según el peso o fondaparinux
normotenso pero con • Infusión de HNF EV si hay riesgo de hemorragia alto
disfunción del VD o lesión • Ingreso en UCI y tratamiento trombolítico
miocárdica)

• HBPM s.c. con ajuste según el peso o fondaparinux

EP de riesgo bajo (PCT
normotenso sin disfunción VE • Infusión de HNF EV si hay riesgo alto de hemorragia
• Tratamiento domiciliario tras descartar
ni lesión miocárdica) comorbilidades

EP confirmada y
complicaciones hemorrágicas • Filtro de vena cava permanente o extraíble
o recurrencia de EP a pesar
del tratamiento
 Vasopresores
Norepinefrina • Dosis inicial: 1 μ/min Dobutamina (de primera línea)
(de primera • Dosificación: 1-2 μ/min
línea) • Dosis máxima: 50 μ/min Dosis inicial: 2.5 μ/kg/min
Dosificación: 5 μ/kg/min
• Dosis inicial: 1 μ/min Dosis máxima: 20 μ/kg/min
Epinefrina • Dosificación: 1-2 μ/min
• Dosis máxima: 10 μ/min

• Dosis inicial: 5 μ/kg/min

Fenilefrina • Dosificación: 1-2 μ/kg/min
• Dosis máxima: 20 μ/kg/min

El principal tratamiento del

tromboembolismo pulmonar • Dosis inicial: 0.01 UI/min
masivo con inestabilidad Vasopresina • Dosificación: 0.01 UI/min
hemodinámica es: Trombolíticos • Dosis máxima: 0.04 UI/min
 TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
Todos los pacientes con TEP deben estratificarse en cuanto a riesgo rápidamente
(grado 1C)

Para los pacientes con compromiso hemodinámico, se recomienda el uso de

trombolíticos al menos que existan contraindicaciones o alto riesgo de sangrado
(grado 1B)

No se debe retrasar la trombólisis en estos pacientes, ya que pueden evolucionar a

choque cardiogénico rápidamente.

La decisión del uso de terapia trombolítica depende de la evaluación clínica de la

severidad del TEP, pronóstico y riesgo de sangrado
 TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
En los pacientes con TEP agudo, se
recomienda el uso de un acceso venoso
periférico para la administración del
trombolítico en lugar de un catéter
colocado en la arteria pulmonar
(grado 1B)

En pct. comprometidos que no son candidatos a

terapia fibrinolítica por riesgo de sangrado, se
Pacientes con cáncer
sugiere el uso de técnicas intervencionistas de
y catéter central cateterismo cardiaco derecho si se cuenta con
; deben recibir personal experimentado (grado 2C)
profilaxis para TEP
CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
 ESQUEMAS DE TROMBOLITICOS PARA TEP AGUDO

Estreptoquinasa: Uroquinasa: Alteplasa (rTPA):

• Bolo inicial: 250,000 UI de dosis de
carga durante 30 min
• Infusión: 100,000 UI/h durante 12-
24 h
• Bolo inicial: 4,400 UI/kg de • Bolo inicial: 10 mg IV
dosis de carga durante 10 • Infusión: 90 mg en 2 horas
min
• Infusión: 4,400 UI/kg/h
durante 12-24 horas
 PRESCRIPCION
DIETA NPO

Trombolíticos: para pacientes en shock/hipotensión c/alto riesgo de

muerte.
• Estreptoquinasa 1,500.000 + SF 0,9% 150ml : 25 mL EV en bolo.
Mantener en BIC 10 mL/hora.
• (250.000 U en 30 minutos, luego infusión continua a 100.000U/hora
por 12 a 24 horas)
• Alteplasa (rt-PA) 100mg EV en 2 horas
• ( diluir 2 frascos con diluyente propio 100mL e infundir a 50mL/hora)
• Heparina 5000 U SC stat
• Heparina 25.000 U (5mL) + SG 5% 245 mL en BIC, EV, ACM.
• ( dosis de ataque 80U/kg, dosis de mantención: 18 U/kg; mantener
PTT entre 1,5 a 2,5 del valor normal: control cada 6 horas hasta
alcanzar el rango) o
 PRESCRIPCION
HBPM

Fondaparinux 7,5mg SC 1x/dia

• 10mg SC (si peso mayor a 100kg) (contraindicado en CLCr<3)

Warfarina 5mg 1cp VO a horas 18:00

• (se debe iniciar junto con la heparina y suspender la heparina cuando el INR este entre 2 a 3 se
debe mantener la anticoagulación mínimo 3 meses y indefinida en trombofilias)
Dabigatran 150 mg VO c/12 horas (110 mg en ancianos)

Rivaroxaban 15 mg c/ 12 horas por 3 semanas seguidos por 20 mg/dia

Tramadol 50mg EV PRN, en caso de dolor

 PUNTOS CLAVE

• Considerar la embolia
• Disnea, dolor torácico
pulmonar (EP) en pacientes
pleurítico o taquipnea
con quejas de disnea, dolor
están presentes en el 92%
torácico, hemoptisis o
de los pacientes con EP.
síncope.
Dr. Guido Martinez Ch. - EMERGENCIOLOGO