The New England Journal of Medicine

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by HALIM SAMSIRUN on October 25, 2017. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Clinical Practice
Normal Baseline Physiological Findings Abnormal Baseline Physiological Findings
Resting heart rate >60 beats/min and Resting heart rate ≤60 beats/min, blood
blood pressure >100/80 mm Hg pressure ≤100/80 mm Hg, or both
Initiate standard antianginal therapy with the goal

of reducing angina and maintaining resting heart
rate (at <70 beats/min) and blood pressure
(at <120/85 mm Hg) with the use of beta-blockers,
calcium-channel blockers, long-acting nitrates, or
two of these agents in different drug classes
Initiate emerging antianginal therapy that

If angina continues, consider emerging agents has an effect on myocardial metabolism with
the goal of reducing frequency of angina
Initiate emerging antianginal

therapy that has a physiological
effect
with the goal of reducing frequency of angina
Figure 1. Approach to the Use of Antianginal Therapy, According to Baseline Physiological Findings.
Standard antianginal agents that have a physiological effect include beta-blockers, calcium-channel blockers, and
long-acting nitrates. Emerging antianginal agents that have a physiological effect include ivabradine, which is used
only in patients with heart failure. Emerging agents that affect myocardial metabolism include ranolazine and pos-
sibly allopurinol. Outside the United States, emerging agents that have a physiological effect include nicorandil
and molsidomine; emerging agents that affect myocardial metabolism are trimetazidine and perhexiline maleate.
Adapted from Husted and Ohman.27
Dalam uji coba terbaru yang melibatkan pasien dengan angina kronis yang mengalami
revaskularisasi tidak sempurna setelah PCI, ranolazine tidak menghasilkan efek yang jauh lebih rendah
pada revaskularisasi berulang atau rawat inap untuk iskemia atau lebih sedikit gejala angina selama 1
tahun. Pasien yang menerima ranolazine lebih baik daripada pasien yang menerima plasebo untuk
menghentikan terapi, dan tingkat ketidakpatuhan (27% pada 1 tahun) telah dapat berkontribusi pada
kurangnya keberhasilan yang diamati.
Efek samping ranolazine tergantung pada dosis dan termasuk pusing (5% dari pasien yang
menerimanya), mual (dalam 2%), dan konstipasi (dalam 2%). Ranolazine memperpanjang interval QT
dengan cara yang tergantung-dosis; Namun, tidak ada peningkatan aritmia yang signifikan telah diamati
dengan penggunaannya dalam beberapa keamanan penelitian. Dalam percobaan yang melibatkan pasien
dengan sindrom koroner akut non-ST-elevasi, aritmia signifikan lebih sedikit pada kelompok ranolazine
dibandingkan pada kelompok plasebo; Temuan ini menunjukkan bahwa perpanjangan interval QT (QTc)
yang dikoreksi bukan masalah keamanan. Namun, kehati-hatian tetap dibutuhkan tentang resep obat lain
yang menyebabkannya. Perpanjangan interval QT, dan juga tentang interaksi obat-obat lain (Tabel 2).
Ivabradine adalah selektif penurun heart-rate agen (fisiologis) yang menghambat arus If dalam sel
alat pacu jantung di simpul sino-atrium. Ini disetujui untuk pengobatan gagal jantung dengan tujuan
mencegah rawat inap pada pasien yang memiliki peningkatan heart-rate meskipun terapi beta-blocker
memadai. Ini juga telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan durasi latihan pada pasien dengan angina
kronis yang tidak menerima terapi latar belakang. Namun demikian, hasil uji coba acak besar yang
melibatkan pasien yang memiliki kedua arteri koroner yang stabil penyakit tanpa gagal jantung dan jantung
yang istirahat pada 70 beat per menit atau lebih menimbulkan kekhawatiran tentang penggunaan ivabradine
untuk angina kronis. Dalam subkelompok yang ditentukan sebelumnya dari sekitar 12.000 pasien dengan
angina kronis (kelas> II pada skala CCS, yang berkisar dari I hingga IV, dengan kelas yang lebih tinggi
menunjukkan batasan lebih besar pada aktivitas fisik karena angina), yang tingkat kematian dan infark
miokard nonfatal lebih tinggi di antara pasien yang menerima ivabradine dibandingkan mereka yang
menerima plasebo (7,6% vs 6,5%, P = 0,02). Meskipun tidak ada penjelasan yang jelas diberikan untuk
temuan ini, ivabradine tidak boleh digunakan untuk mengobati angina tanpa adanya gagal jantung
1171

T he new engl and jour nal of medicine
Table 2. Antianginal Agents.
Agent Common Side Effects Contraindications Potential Drug Interactions

Agents that have a physio-
logical effect
Short-acting and long-acting Headache, flushing, hypotension, Hypertrophic obstructive cardiomyopathy Phosphodiesterase type 5
nitrates syncope and postural hypo- inhibitors (sildenafil and
tension, reflex tachycardia, similar agents), alpha-
methemoglobinemia adrenergic blockers, cal-
cium-channel blockers
Beta-blockers Fatigue, depression, bradycardia, Low heart rate or heart conduction disorder, Heart-rate–lowering calcium-
heart block, bronchospasm, cardiogenic shock, asthma, severe periph- channel blockers, sinus-
peripheral vasoconstriction, eral vascular disease, decompensated node or AV conduction
postural hypotension, impo- heart failure, vasospastic angina; use with depressors
tence, masked signs of hypo- caution in patients with COPD (cardio-
glycemia selective beta-blockers may be used if
patient receives adequate treatment with inhaled glucocorticoids and long-
acting beta-agonists) selective beta-blockers may be used if
patient receives adequate treatment with
inhaled glucocorticoids and long-acting
beta-agonists)
Calcium-channel blockers
Heart-rate–lowering Bradycardia, heart conduction de- Cardiogenic shock, severe aortic stenosis, CYP3A4 substrates (digoxin,
agents fect, low ejection fraction, con- obstructive cardiomyopathy simvastatin, cyclo-
stipation, gingival hyperplasia sporine)
Dihydropyridine Headache, ankle swelling, fatigue, Low heart rate or heart rhythm disorder, sick Agents with cardiodepres-
flushing, reflex tachycardia sinus syndrome, congestive heart failure, sant effects (beta-
low blood pressure blockers, flecainide),
CYP3A4 substrates
Agent that affects myocardial
metabolism
Ranolazine Dizziness, constipation, nausea, Liver cirrhosis CYP3A4 substrates (digoxin,
QT-interval prolongation simvastatin, cyclospo-
rine), drugs that prolong
the corrected QT interval
Modified from Husted and Ohman.27 A full list of prescribing information is provided in the Food and Drug Administration–approved label of
each agent. COPD denotes chronic obstructive pulmonary disease, and CYP3A4 cytochrome P-450 3A4.
Allopurinol, penghambat xanthineoxidase digunakan untuk mencegah asam urat, juga telah
diusulkan sebagai agen metabolisme antiangina. Potensi mekanisme termasuk penurunan permintaan
oksigen miokard dan peningkatan fungsi endotel vaskular. Dalam penelitian yang melibatkan 65 pasien
dengan angina kronis, waktu untuk iskemia dengan latihan uji stress EKG lebih lama dilakukan orang yang
menerima allopurinol dosis tinggi daripada yang menerima placebo. Karena data klinis terbatas, pedoman
A.S. tidak merekomendasikan allopurinol untuk pengobatan angina, tetapi dianjurkan pedoman di Eropa.
Strategi Pengobatan Invasif

Meskipun angiografi invasif telah menjadi prosedur diagnostik yang aman, terutama dengan akses
radial, komplikasi serius sesekali terjadi. Interpretasi visual dari tingkat keparahan lesi koroner yang
diidentifikasi sangat bervariasi, dan penentuan keparahan dengan interpretasi visual dapat menyebabkan
overdiagnosis dan overtreatment. Keputusan tentang apakah akan dilakukan angiografi karena itu harus

dipisahkan dari keputusan tentang apakah akan dilakukan vaskularisasi ulang
Pengukuran cadangan aliran kecil, penilaian hemodinamik dari tingkat keparahan lesi dengan
mengukur perbedaan tekanan melintasi lesi pada pasien yang diinduksi obat hiperemia, berguna dalam
menentukan signifikansi klinis dari batas lesi. Secara acak uji coba yang melibatkan penggunaan tes ini,
hasil klinis lebih baik ketika hanya lesi dengan cadangan aliran kecil sebesar 0,80 atau kurang diobati
dengan PCI daripada ketika pengobatan didasarkan pada penilaian visual. Metaanalisis tingkat pasien
beberapa uji acak disarankan bahwa penggunaan rutin cadangan aliran kecil selama angiografi diagnostik
dapat mengurangi kebutuhan untuk revaskularisasi (terutama PCI) sebesar 50%, dengan penurunan relatif
20% dalam tingkat kematian, infark miokard, dan selanjutnya prosedur revaskularisasi.
Keputusan tentang apakah dan bagaimana caranya revaskularisasi (dengan PCI atau bypass grafting
arteri koroner [CABG]) atau apakah akan melanjutkan terapi medis idealnya harus melibatkan pendekatan
tim menggabungkan masukan dari ahli jantung intervensi dan ahli bedah kardiotoraks. Keputusan harus
diperhitungkan faktor risiko klinis, karakteristik lesi, dan faktor hemodinamik, dan mungkin
diinformasikan dengan menggunakan skor risiko yang divalidasi untuk memperbaiki pemilihan pasien
untuk PCI dan CABG. Pasien dipilih untuk revaskularisasi, tujuannya harus revaskularisasi lengkap jika
memungkinkan; pasien dengan penyakit koroner yang lebih luas mendapatkan lebih banyak manfaat dari
CABG. Gambar 2 menunjukkan algoritma dengan rekomendasi terkait oleh American College of
Cardiology dan American Heart Association, dan dari European Society of Cardiology.
Uji coba acak melibatkan pasien yang memenuhi syarat untuk terapi medis atau revaskularisasi
telah menunjukkan bahwa PCI efektif mengurangi angina pada pasien dengan angina kronis, tetapi tidak
menghasilkan risiko yang lebih rendah pada kematian atau infark miokard dibandingkan dengan terapi
medis. Pengamatan ini menunjukkan bahwa terapi medis sendiri adalah titik awal yang masuk akal jika ia
memiliki gambaran efek samping yang dapat diterima. Revaskularisasi harus dipertimbangkan pasien yang
memiliki angina berkelanjutan meskipun terapi medis yang memadai; grup ini termasuk sebagai sebanyak
50% pasien dengan angina kronis. Untuk pasien yang menderita angina dan dirawat secara medis tanpa
revaskularisasi, rujukan ke program rehabilitasi jantung terstruktur harus dipertimbangkan.
Area Ketidakpastian
Data dari uji coba hasil acak besar yang melibatkan pasien dengan angina kronis terbatas. Study of
Comparative Health Effectiveness dengan Kesehatan dan pendekatan Invasif (ISCHEMIA;
ClinicalTrials.gov number, NCT01471522) membandingkan manajemen konservatif (terapi medis tanpa
angiografi) dengan manajemen invasif (angiografi dan revaskularisasi) pada pasien dengan angina kronis
dan setidaknya iskemia sedang pada uji stres. Ada beberapa uji coba acak besar terapi medis untuk angina
kronis dalam menginformasikan keamanan dan kemanjuran jangka panjang; peran dari allopurinol dan
terapi antiangina lainnya yang muncul masih belum pasti.
Pedoman
Pedoman Amerika dan Eropa telah diterbitkan untuk memandu diagnosis dan manajemen angina kronis.
Meskipun pedoman ini memiliki banyak pendekatan umum, mereka berbeda dalam beberapa hal. Pedoman
Eropa kurang preskriptif tentang jenis uji stres untuk mengejar, sedangkan pedoman A.S
merekomendasikan latihan uji stres EKG sebagai lini pertama uji stres. Pedoman A.S. membuat
rekomendasi khusus mengenai manfaat kelangsungan hidup CABG melalui PCI untuk penyakit koroner
yang luas, sedangkan pedoman Eropa merekomendasikan PCI lebih luas daripada pedoman AS untuk
kronis angina.
Kesimpulan dan Rekomendasi

Pasien yang digambarkan dalam sketsa memiliki stable angina dan penyakit arteri koroner yang dikenal.
Sejak lama telah berlalu antara sebelumnya PCI dan gejala stable saat ini, kami akan mulai dengan
meresepkan terapi antianginal. kami tidak akan meresepkan beta-blocker, mengingat statin heart rate yang
lambat. Nitrat long-acting akan menjadi terapi lini pertama yang masuk akal. Mempertahankan darah-
kontrol tekanan dengan dosis lisinopril yang lebih tinggi dan terapi statin lanjutan diperlukan. Menekankan
pengujian juga dijamin, karena luasnya dan distribusi iskemia akan memandu pengambilan keputusan lebih
lanjut. Jika ada iskemia pada distribusi arteri koroner descending anterior sinistra proksimal atau
berkurangnya fungsi jantung, kami akan mendukung kateterisasi jantung dengan pertimbangan
revaskularisasi, tergantung pada fitur anatomi. Hasil uji stres yang menunjukkan rendahnya risiko
dikaitkan dengan prognosis yang baik akan memberikan dukungan untuk kelanjutan terapi medis. Jika
pasien terus mengalami angina dengan pengerahan tenaga berat (dalam uji stres yang menunjukkan risiko
rendah) walaupun sudah menjalani terapi medis standar, kami akan mendiskusikan dengan pasien pilihan
menerima terapi antianginal tambahan (mis., obat calsium channel blocker atau agen metabolik
[ranolazine]) (Gbr. 2) atau mengejar kateterisasi, dengan revaskularisasi potensial. Keputusan harus
dipandu oleh preferensi pasien. Jika kateterisasi dilakukan, karakteristik fisiologis lesi harus dievaluasi (
dengan cadangan aliran kecil) untuk memastikan hal itu hanya lesi yang signifikan secara klinis yang
menjadi sasaran ke PCI; pendekatan ini telah terbukti mengurangi risiko komplikasi periprocedural dan
meningkatkan hasil klinis.
n engl j med 374;12 nejm.org March 24, 2016 1173

T he new engl and jour nal of medicine
A B
Left main CAD One-vessel CAD
SYNTAX score SYNTAX score SYNTAX score No target lesion in Target lesion in
≤22 23–32 >32 proximal LAD artery proximal LAD artery
PCI (IB, IIa B) or PCI (IIa B, IIb B) PCI (IA, IIb B) or

CABG (IB, IB) PCI (IC, IIIB)
CABG (IB, IB) or CABG (IB, IB) CABG (1A, IIa B)
C D
Two-vessel CAD Three-vessel CAD
No target lesion in Target lesion in SYNTAX score SYNTAX score SYNTAX score
proximal LAD artery proximal LAD artery ≤22 23–32 >32
PCI (IC, IIb B) or PCI (IC, IIb B) or PCI (IB, IIb B) or

CABG (IA, IB) CABG (IA, IB)
CABG (IB, IIa B) CABG (IB, IA) CABG (IB, IB)
Consider coexisting Consider coexisting

conditions conditions
Chronic kidney Diabetes Chronic kidney

Diabetes
disease disease
If surgical risk is high, CABG (IA, IA) or if If surgical risk is high, CABG (IA, IA) or if
PCI (IIa B, IIa B) SYNTAX score ≤22, PCI (IIa B, IIa B) SYNTAX score ≤22,
or if surgical risk PCI (IIa B, IIb B) or if surgical risk PCI (IIa B, IIb B)
is acceptable, is acceptable,
CABG (IIa B, IIa B) CABG (IIa B, IIa B)
Figure 2. Algorithm for the Selection of a Revascularization Strategy.

Selection of a revascularization strategy is based on the presence of left main coronary artery disease (CAD) (Panel A), one-vessel CAD
(Panel B), two-vessel CAD (Panel C), or three-vessel CAD (Panel D). In patients with two-vessel or three-vessel CAD, the coexisting condi-
tions shown should also be considered. Class recommendations are based on the European Society of Cardiology9 (blue) and the Ameri-
can College of Cardiology and the American Heart Association8 (red) guidelines for revascularization. The European class recommenda-
tions shown are class IA; class IB; class IC; and class IIa, level of evidence B. The U.S. class recommendations shown are class IA; class IB;
class IIa, level of evidence B; class IIb, level of evidence B; and class IIIB. The U.S. guidelines8 have adopted two tiers for recommendations
(symptomatic relief and survival benefit); the recommendations in this figure were simplified to reflect survival benefit. The Synergy be-
tween PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) score is a validated angiographic score to guide decisions about revascularization
for patients with multivessel coronary disease, according to estimated outcomes. Scores range from 0 to 83, with higher scores indicat-
ing more complex disease.46 Adapted from Piccolo and colleagues.46 CAD denotes coronary artery disease, CABG coronary-artery bypass
grafting, LAD left anterior descending, and PCI percutaneous intervention.
1174 n engl j med 374;12 nejm.org March 24, 2


The New England Journal of Medicine

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

The New England Journal of Medicine

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

The New England Journal of Medicine

Normal Baseline Physiological Findings Abnormal Baseline Physiological Findings

Initiate standard antianginal therapy with the goal

Initiate emerging antianginal therapy that

Initiate emerging antianginal