BR-3-434-0

SOLICITUD PARA CAMBIO DE BILLETES DETERIORADOS

CIUDAD Y FECHA:

BANCO SOLICITANTE:

BILLETES ENTREGADOS CAMBIAR POR

PARA CAMBIO BILLETES
CODIGO DENOMINACIÓN CANT.PACAS VALOR DENOMINACIÓN CANT.PACAS VALOR

1,000 $ 0.00 1,000 $ 0.00

62 2,000 $ 0.00 2,000 $ 0.00
63 5,000 $ 0.00 5,000 $ 0.00
64 10,000 $ 0.00 10,000 $ 0.00
65 20,000 $ 0.00 20,000 $ 0.00
66 50,000 $ 0.00 50,000 $ 0.00
TOTAL 0 $ 0.00 TOTAL 0 $ 0.00
MONEDA
DENOMINACIÓN CANT.BOLSAS VALOR

22 20 $ 0.00
23 50 $ 0.00
14 100 $ 0.00
16 200 $ 0.00
15 500 $ 0.00
17 1,000 $ 0.00
TOTAL 0 $ 0.00
TOTALES $ 0.00 $ 0.00

Autorizamos al Banco de la República para debitar nuestra cuenta de depósito, en moneda nacional, por el valor de los billetes
faltantes, falsos o no cambiables que se detecten en el dinero que estamos entregando para cambio, durante el proceso posterior de
verificación que efectúe el Banco de la República.

Certificamos que efectuamos el "paqueteo" correspondiente y que todas las pacas contienen 10 fajos cada una, por lo cual declaramos
que se recibe a satisfacción el dinero equivalente al cambio requerido conforme se detalla en este formulario.

Huella digital
Firma del funcionario autorizado para solicitar y recibir el cambio índice derecho

Firma funcionarios Banco de la República

ORIGINAL: Soporte contable; 1ra. COPIA: Cajero principal Subdirección Técnica-Tesorería Bogotá; 2da. COPIA: Banco interesado TESORERÍA 08 - 2002