INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE

SALUD.
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
Carta de consentimiento informado para la participación en
protocolos de investigación (adultos)

Nombre del estudio:

Lugar y fecha: _________________________________________________________
Número de Registro: ____________________________________________________
Justificación y objetivo del estudio:
Procedimientos: Se realizara resonancia magnética de cráneo simple y contrastada.
Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: Al demostrar que solo las
secuencias simples son necesarias, no habrá necesidad de volver a administrar medio de
contraste intravenoso.
Información sobre resultados y alternativas de tratamiento: Los resultados serán publicados
posterior a su conclusión. En caso de identificar relevantes para su padecimiento, nos
comprometemos a informarle inmediatamente.
Participación o retiro: La participación en esta investigación es voluntaria y es su derecho retirar
su participación en cualquier momento sin afectar la atención médica que reciba de la institución.
Privacidad y confidencialidad: Se asignara folio codificado, se omitirá su nombre en la
recolección de datos, manteniendo estricta confidencialidad.
Beneficios al término de estudio: Un estudio simple disminuye el tiempo de adquisición,
aumenta la cooperación del paciente, evita reacciones adversas al gadolinio y al procedimiento.

____ No acepto participar en el estudio.

____Si acepto participar solo en este estudio.
____Si acepto participar y que se tomen los resultados para este estudio y estudios futuros.

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:

Investigador responsable: Nombre: Dra. Silvia Adriana Álvarez Espinosa, Adscripción:
Departamento de radiología e Imagen, UMAE Hospital de Especialidades No. 25, IMSS.
Dirección: Cerrada Zarauz No. 127 Sur, Colonia Cerradas de Cumbres, Monterrey, N.L., CP:
64349, Teléfono: (044) 8110417291, Correo electrónico: silviaadriana21@hotmail.com
Tesista: Nombre: Daniel Jacobo Villarreal Quiroga, Adscripción: Residente de 4° grado de
radiología e imagen diagnóstica y terapéutica, UMAE Hospital de Especialidades No. 25, IMSS.
Dirección: Pamplona No. 248, Colonia Bosques de las Cumbres, Monterrey, N.L., CP: 64619
Teléfono: (044) 8110395737 Correo electrónico: daviquir@hotmail.com
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a:
Comité Local de Ética de Investigación en Salud del CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330
4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720.
Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, correo electrónico: comité.eticainv@imss.gob.mx

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Nombre y firma del participante Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

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Testigo 1 (Nombre, dirección, relación y firma) Testigo 2 (Nombre, dirección, relación y firma)
Nombre, dirección, relación y firma. Nombre, dirección, relación y firma.

Clave 2810-009-014