PEDRO J. MESA CID JUAN F.

RODRÍGUEZ TESTAL
PROFESORES TITULARES DE PSICOPATOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA

MANUAL DE
PSICOPATOLOGÍA
GENERAL

EDICIONES PIRAMID
2 / Prefacio
Prefacio
ios elaborado este manual con el
propó-de iniciar en la psicopatología
no sólo a los os que cursan esta materia
en las facul-¡ psicología, sino también
a los estudian-de medicina en sus
programas de psiquiatría .: : ecología
médica (o medicina psicosocial, ?
ahora se llama en algunos planes de
es-orno parte esencial de su
formación. En :ta justicia, debemos
reconocer que se tra-. resultado de
muchos años de trabajo con . liantes y
licenciados a través de la docencia »
¿el diálogo (¡aunque no siempre ni
estricta-:e de diálogo científico!), pero
también de - .;r.o> años de trabajo con
los pacientes. • _:estra pretensión es
que este manual de . : patología
general sirva como introducción
.rundo volumen de fundamentos de
psicología clínica, pues para conocer
los sín-r.e> y los trastornos hay que
conocer presente las manifestaciones
particulares de modos de padecer en
el plano psicológico, r. los signos y los
síntomas, las vivencias -males y
patológicas que los pacientes re-: i-±?.
en la clínica.
;
e entenderá mejor este planteamiento
si unos al ejemplo de la tradición
docente en ::cina, por ser un campo
afín. La patología ■ral siempre ha
constituido el estudio de r< elementos
comunes a todas las enfermedades y a
los diferentes órganos, mientras que la
Lz. -í> Pirámide
patología clínica ha significado la
aplicación de aquellos conocimientos
generales y comunes a la solución de los
problemas clínicos particulares de cada
enfermo.
Por tanto, al igual que los estudiantes
de medicina no pueden entender
síndromes como el tifus exantemático o
la leucoeritroblastosis sin saber antes,
respectivamente, qué es la fiebre
tifoidea o la mieloptisis, los estudiantes
de . psicología no pueden entender
síndromes y trastornos como el
delírium, la esquizofrenia o el síndrome
de Korsakov sin que sepan manejar
previamente los conceptos de onirismo,
eco del pensamiento o amnesia
anterógrada, respectivamente. De aquí
la necesidad de consolidar el estudio de
la psicopatología general, pues,
conociéndola, será más factible identifi-
car en los pacientes sus vivencias
alteradas, ya que el clínico, al no contar
con ellas, no sabrá revelarlas en la
exploración.
Este enfoque obedece, precisamente,
a que uno de los criterios actuales de la
investigación en este campo es el de
regirse por los síntomas clave de las
distintas formas de conducta anormal y
que son ampliamente compartidos por la
comunidad científica —como son los
conceptos de idea delirante, disociación
o ansiedad—, lo cual permite otorgar a
la psicopatología un
rol unificador, así como una mayor
clarificación en el análisis de los
grandes síndromes o cuadros clínicos.
Este primer volumen sobre
fundamentos de psicopatología general
se compone de una introducción sobre
reflexiones en torno al desarrollo de la
psicopatología como ciencia y diez
capítulos generales. Nueve de ellos se
dedican al estudio de los conceptos
básicos de la Psicopatología general y
a la descripción y explicación de las
alteraciones de los procesos
psicológicos y de la conducta, y el
décimo trata sobre las bases cerebrales
de la actividad mental y sus patologías
más representativas. Se trata de una
exposición de los temas que todo
alumno que deba superar la materia
está obligado a conocer, con
descripciones conceptuales
actualmente admisibles en el campo de
la psicopatología y, particularmente,
con todo aquello que de la
psicopatología general resulta útil para
nuestro ámbito de trabajo.
Con respecto a la bibliografía,
hemos tratado de no hacer de la lectura
una sucesión agotadora de citas —dada
la proliferación de referencias de todo
tipo, mal habitual en nuestra disciplina,
que no sólo hacen difícil la asimilación
de un texto sino que se convierten en
un verdadero ejercicio de paciencia—
y, en su lugar, hemos incluido notas
aclaratorias a pie de página siempre
que nos ha parecido necesario para una
mejor comprensión del texto. Al final
de cada capítulo, hemos seleccionado
una serie de lecturas recomendadas,
aquellas que nos han parecido más
interesantes y actuales y que pueden
servir de complemento a sus res-
pectivos contenidos.
Finalmente, cabe decir, como
autocrítica, que quizá hemos procedido
en algunas cuestiones de manera
simplificadora. Pero el lector debe
comprender que describir y analizar el
marco de la psicopatología general en
un texto de fundamentos de la materia
es como dibujar un mapa en una hoja
de papel. Porque condensar tan vasta
información en unas páginas causa el
mismo efecto que el ejemplo del mapa:
éste, al fin y al cabo, no es más que un
esbozo, un bosquejo en el que
posteriores descubrimientos pueden
irse situando. Por tanto, si el contorno
parece a veces confuso e indistinto,
como habrá sucedido aquí en
ocasiones, tal vez una visión posterior
y ampliada de él lo haga más claro.
Los AUTORES
© Ediciones
Pirámide
4 / Prefacio
Introducción
= 5 = .EXIONES ENTORNO
_A PSICOPATOLOGÍA: IES DE
LA METAFÍSICA f*lSTA EL
MÉTODO EXPERIMENTAL
« Qué es un psicopatólogo? Yo creo
que es rrsona sorprendentemente rara,
incluso
- ¿el grupo en el cual se ha
preparado du-j licenciatura y sus
prácticas en un hos-que consume su
tiempo estudiando las
je explican los trastornos mentales y
tra-. ? a los llamados enfermos
psíquicos. Esta :JL refleja una situación
muy diferente a la 7>ervamos, por
ejemplo, en los estudiosos ^Biiolín,
entre los cuales se podría decir que -uy
extraños los que se parecen en virtuo--
: i Jehudi Menuhin, pero, eso sí, todos
to-sl mismo instrumento que el genial
Menu-aunque no lo hagan tan bien
como él. Sin me parece que los
psicopatólogos no
- :ocan todos el mismo
instrumento, sino ;unos tocan
instrumentos que otros des-
tzn y desacreditan! o, incluso,
¡instrumen-cuya existencia es
desconocida para los res-:
miembros del grupo! Así que
¿cómo car seriamente semejante
paradoja?»
- W orden: Questions about man 's
attempt 'Stand himself.
; • :~- P:rámide
«Durante los dos o tres últimos
decenios se ha producido una
expansión considerable de las
investigaciones científicas en
psicopatolo-gía. Este desarrollo se ha
debido, principalmente, a la aplicación
seria de los principios de la psicología
experimental a los problemas de la
conducta anormal, así como a las
innovaciones de la psicobiología.»
B. A. Maher: Principios de
psicopatología.
EL PROBLEMA DE LA
METÁFORA MUSICAL
Estas dos citas describen el estado
de la psicopatología: un pasado que
todavía es, en muchos aspectos,
presente y un presente con decidida
vocación de futuro. Un estado que no
difiere mucho —como era de
esperar— del de sus ciencias aplicadas,
la psicología clínica y la psiquiatría: los
músicos no tocan el mismo
instrumento y parece difícil que
lleguen a formar una orquesta bien
acoplada, porque ¿quién estaría
dispuesto a ser su director?
La confusión de lenguas, de ideas y
de teorías es, aún hoy y en
determinados ambientes, un hecho
innegable: profesionales que trabajan
 Introducción I 5

en el mismo campo pero que utilizan PROBLEMA DE COMPRENDER

métodos y herramientas distintas y que LO INCOMPRENSIBLE
hablan diferentes lenguajes.
Naturalmente, no todo es cacofonía Si la filosofía tiene su origen, según
en este confuso panorama de la Platón, en el asombro (pathós) ante el
metáfora musical, pues en esta Babel hecho que induce a filosofar, no es
contemporánea destacan algunos temas menos cierto que los hechos
sobre los cuales empieza a percibirse, psicopatológicos producen idéntico o
como refleja la segunda cita, una cierta mayor asombro a quienes los
armonía, una nueva y más útil observan, ya que la primera
perspectiva. Pero resulta cuando menos característica que los define es su
asombroso que, aún hoy, haya rareza. Es más, el asombro se ve
resistencias en determinados ámbitos muchas veces superado para
respecto a cuál es su objeto de estudio: transformarse en fascinación, una
¿es la enfermedad mental o la conducta fascinación no exenta de cierto temor
anormal? Y, ya sea que aceptemos uno e, incluso, por desgracia, de cierto
u otro, ¿cómo distinguir la anormalidad morbo.
de la normalidad? Parece razonable que dichos
En cualquier caso, estas cuestiones sentimientos estén justificados, ya que
son prácticamente las mismas que han los psicopatólogos estudian cosas fuera
estado vigentes desde la más remota de lo común, como pensamientos
antigüedad, porque el interés por la ilógicos y conductas extrañas que
psicopatología es un acontecimiento de producen sentimientos de malestar
naturaleza universal e intemporal. Es tanto a los propios interesados como a
decir, ha interesado desde siempre a los que los rodean. Pero, y esto es
todas las culturas conocidas, razón por también lo paradójico, pensamientos y
la cual todas poseen y han poseído un conductas que se consideran clíni-
término, al menos, para designar e camente anómalos se insertan en la
identificar lo que hoy llamamos en- cotidianei-dad, de manera que muchas
fermedad mental o conducta anormal. veces la línea divisoria entre lo que la
Otra cosa es el asunto de la explicación gente llama cordura y locura,
de sus causas o, más bien, de las normalidad y anormalidad, es tan fina,
explicaciones, porque han sido muy tan tenue, que resulta casi imposible de
diferentes según el Zeitgeist o tiempo distinguir.
histórico particular en que fueron Existen personas que prefieren subir
concebidas, ya que de cultura a cultura diez pisos de escalera antes de soportar
y de época en época ha ido cambiando la experiencia de un viaje de veinte
la respuesta a la pregunta: ¿por qué segundos en un ascensor. A otras les
algunas personas manifiestan actos, resulta imposible pasear a solas por la
ideas y sentimientos francamente calle, ir a comprar a grandes almacenes
irracionales, contrarios a la realidad o asistir a eventos en que se aglomeran
compartida y que provocan sufrimiento grandes cantidades de personas. Los
tanto a ellos como a los que los hay que desarrollan úlceras de
rodean?1. estómago o problemas del tracto in-
EL INTERÉS POR LA
PSICOPATOLOGÍA O EL

1
Para un estudio detallado acerca del desarrollo histórico de la
psicopatología, puede resultar muy útil la lectura del libro de Rosen,
G. (1974). Locura y sociedad. Sociología histórica de la enfermedad
mental. Madrid:
Alianza Editorial; el de Porter, R. (1989).
Historia social de la locura. Barcelona: Crítica; o
el de Hare, E. H. (2002). El origen de las
enfermedades mentales. Madrid: Tria-castela
(original en inglés, 1998).

© Ediciones
Pirámide
6 / Introducción
testinal sin que los médicos descubran
causas físicas a sus dolencias. Y, por
fin, algunos tienen que comprobar una
y otra vez si han cerrado la llave del gas
antes de salir de su casa o lavarse las
manos tantas veces al día y con tanta
intensidad que acaban por acudir al
dermatólogo con heridas sangrantes.
Así que en todos estos casos, cuando
nos preguntan por qué, solemos
responder: se trata de problemas
psicológicos, ya saben, la ansiedad, el
estrés, el modo en que les criaron los
padres, temores irracionales,
personalidades inseguras, inmaduras,
desequilibradas...
Pero si convenimos en aceptar el
enfoque natural de los trastornos
mentales, ¿debemos entender que
cualquier «problema» o «desorden»
mental es, en realidad, una enfermedad
al igual que cualquier otra enfermedad
del cuerpo? ¿Acaso no confundimos,
con más frecuencia de lo que sería
deseable, elevados motivos humanos
basados en principios o modelos de
vida o bien los hechos que configuran
la «psicopatología de la \ ida cotidiana»
con las formas más graves de
psicopatología? ¿Es siempre adecuado
el término «enfermedad» para referirlo
a muchas de las conductas humanas
que intentamos comprender?
Para ilustrar estas dudas acerca de
motivaciones, irracionalidad e intentos
de comprender lo aparentemente
incomprensible, recurramos al retrato
que Platón hace de Sócrates (Fedón,
97-98 a. C), al cual presenta
discutiendo en la cárcel mientras
espera su ejecución tras haber
preferido la muerte al exilio. Sus
enemigos se preguntaban si estaba
loco; sus amigos estaban perplejos y
confundidos. Ni unos ni otros en-
tendían la situación, es decir, aquella
decisión «irracional» a todas luces.
¿Cómo podemos explicar que
Sócrates dialogase con calma mientras
esperaba la cicuta? Entonces, recordó a
sus amigos el primer encuentro que
tuvo con Anaxágoras. El esperaba que,
tal como el gran maestro prometió,
9 Ediciones Pirámide
empezaría sin dilación a estudiar la
«mente», la «psique», pero se
desilusionó al oír al viejo filósofo
renegar de la «mariposa etérea» para
reivindicar, en cambio, el aire, el agua,
el fuego y otras «excentricidades».
Un pensador de este tipo, de acuerdo
con la caricatura de Sócrates acerca de
Anaxágoras, intentaría explicar la
conducta en términos de biología del
cerebro y física de los músculos y los
huesos que permiten a un hombre estar
sentado tranquilamente mientras
espera al verdugo. Pero esta clase de
explicación es, seguramente, la típica
confusión de condiciones y causas.
Sócrates permanecía en prisión porque
él «eligió», en un acto de voluntad
personal, guardar obediencia a las leyes
de Atenas antes que atender a su
supervivencia personal.
Además, decidió que huir sería
traicionar la misión filosófica a la que
había consagrado su larga y fecunda
vida: hacer que los hombres tomen sus
decisiones guiados por principios
éticos. He aquí cómo, para Sócrates, el
intento de comprender la conducta
humana fue primero y sobre todo una
indagación de los motivos que la gente
tiene para comportarse como lo hace.
Así que había sido la «filosofía»,
casi encarnada en el mismo Sócrates, la
causante de aquel callejón sin salida.
¿Es una locura morir para dar
testimonio de un estilo de vida, de la
vida interrogadora? Quizá, responde
Platón, pero él enjuicia esta elección
como un acto de testarudez, por
supuesto no exenta de ironía y de
refinada perversidad hacia la estulticia
de sus contemporáneos, más que como
una expresión de locura.
Puede que esta y otras cuestiones
similares sólo planteen un problema a
los filósofos, que, según creencia muy
extendida, «desconocen» los duros
datos de la realidad. Sin embargo,
también interesan a las personas
prácticas, a ese tipo de personas que
tratan de ayudar a los pacientes
psíquicos, a los perturbados, a los
 Introducción I 7

que cometen actos asombrosamente sos agigantados, al menos para ciertos

parecidos en su «irracionalidad» al de tipos de psicopatología— podría
Sócrates. argumentar que resulta cruel y
Este intencionado ejemplo puede anticientífico decir que estos pacientes
servir para mostrar no sólo la se «ven obligados a volverse enfermos
complejidad y la sutileza de los mentales», ya que sería como decir que
motivos que subyacen en muchas de un minusvá-lido tiene que «elegir» una
nuestras conductas y los errores que distrofia muscular antes que aceptar
fácilmente pueden cometerse si se ciertas consecuencias desagradables de
enfoca cualquier problema humano su vida.
unilateralmente, porque lo más proba- Este último argumento deriva del
ble es que se obtenga, como dicen los hecho de que el concepto de
estadísticos, un sesgo en los resultados, «enfermedad mental» es una
sino también la disparidad de consecuencia de la aplicación del
explicaciones que pueden ofrecerse modelo médico para explicar y tratar
según el punto de vista del observador las patologías mentales. Por tanto, tiene
del fenómeno. su lógica que si el modelo médico
elabora el concepto de enfermedad
como objeto de estudio para designar
¿QUÉ CLASE DE ENFERMEDAD cualquier patología corporal, al asumir
ES LA «ENFERMEDAD las patologías psíquicas como parte de
MENTAL»? su cuerpo de conocimientos y en
cuanto exclusiva responsabilidad de
A propósito de las «preferencias» de sus tratamientos, ha de ampliar el
Sócrates, si se defiende el concepto de concepto al de enfermedad mental.
enfermedad como objeto de estudio Además, este planteamiento, que
científico de la psico-patología, cobra mayor fuerza sobre todo desde el
entonces ¿qué clase de enfermedad es siglo xvm, cumplió una importante
la enfermedad mental? Porque algunos misión histórica: sustituir a los
enfoques basados en criterios morales
2
En concreto, los especialistas en estudios transhis-tóricos y o sobrenaturales para explicar la
transculturales, que se dedican a realizar investigaciones comparadas
entre diferentes épocas históricas (por ejemplo, la sociedad del siglo
psicopatología humana por otros más
xix con la actual) y entre grupos humanos de diferentes culturas e cercanos a postulados científicos y
incluso de
humanitarios, con lo que se logró, ante
han llegado a sugerir, en concreto el
todo, dignificar la figura de los
mismo Freud, que una persona
llamados locos o lunáticos y,
histérica «prefiere» (¡también!) sufrir
posteriormente, sobre todo con los
un dolor antes que afrontar las
avances de la psicofarmacología y de la
desilusiones de la vida diaria, al igual psicoterapia en los últimos treinta años,
que otros psicoanalistas han llegado a contribuir por vez primera en la
afirmar que muchos esquizofrénicos, historia a paliar con más efectividad el
en cierto sentido, «prefieren» (una vez sufrimiento de muchos pacientes.
más) la alienación a las posibles con- Pero también es cierto que en estos
secuencias de sus sentimientos: «últimos treinta años» los estudiosos
conducta suicida, homicida o cualquier
de la psicopatología2 han podido
otro tipo de desintegración de la constatar ciertas observaciones
personalidad.
Pero un psicopatólogo que postulase diferentes niveles sociales dentro de dichas
la idea de que los trastornos mentales culturas. El primer tipo de estudio adopta un
punto de vista diacró-nico o longitudinal (ayer y
están causados por algún tipo de hoy), y el segundo, sincrónico o transversal (hoy),
desorden químico del cerebro —teoría aunque es muy frecuente asociar ambos enfoques
que gana puntos en la actualidad a pa- desde una perspectiva más global.

© Ediciones
Pirámide
 Introducción 1 X 7

más bien inquietantes que les han acontecimiento intemporal, sino

obligado a plantearse serias dudas histórico, es decir, que se trata
acerca del sagrado concepto de de un proceso dinámico
«enfermedad mental», en especial es- con-sustancialmente unido a la
tas dos: naturaleza de la especie,
caracterizándose dicha
1. Las formas patológicas de naturaleza, entre otras
conducta han ido cambiando de dimensiones, por la plasticidad o
expresión y de frecuencia a lo capacidad para intentar
largo de la historia. adaptarse a los cambios.
2. La expresión clínica de muchas 2. Que no existe una sola
de estas formas patológicas de enfermedad que sea únicamente
conducta es cualitativamente un acontecimiento biológico,
distinta de unos grupos sino que todas son, en parte,
humanos a otros, tanto en su hechos socioculturales3.
sintomatologia como en su 3. Que cuanto mayor es la
evolución. influencia causal de los factores
biológicos, mayor estabilidad
O sea, que: histórica tienen las enfer-
medades, y menor estabilidad
1. Hoy se observan algunas histórica cuanto mayor es la
«enfermedades mentales» que influencia causal de los factores
antes no se observaban. psicosociales.
2. Hoy se observan algunas
«enfermedades mentales» que, En este sentido, cada vez resulta
en ciertos aspectos, parecen ser más indefendible la idea acerca de que
idénticas a las que se observaban las enfermedades, tal como hoy las
antes pero que también pre- conocemos, han acompañado al
sentan ciertos aspectos hombre desde sus orígenes y seguirán
(síntomas) diferentes. haciéndolo, incluso para la viruela, una
enfermedad felizmente erradicada
3
Para ampliar datos sobre este interesante asunto, puede (quizá la única), pero que tampoco
consultarse a Gracia, D. y Lázaro, J. (1992). Historia de la Psiquiatría. parece haber estado presente desde el
En Ayuso, J. L. y Salvador, L. Manual
inicio de la especie humana.
3. Hoy se observan algunas
Las enfermedades infecciosas
«enfermedades mentales» en su
aparecen siempre que se altera el
distribución en la población
equilibrio ecobiológico al que había
general más que antes, y otras,
logrado adaptarse un determinado
por el contrario, menos que
germen, y todas las grandes
antes.
enfermedades epidémicas han seguido
4. Hoy sabemos que muchas
esta constante, desde la peste
formas de «enfermedad mental»
bubónica, que se transmitió de las
también cambian en su aspecto
marmotas de los desiertos del Asia
(síntomas) y en su modo de
Central al hombre cuando empezó a
evolucionar en el tiempo según
comerciar con sus pieles, hasta el sida,
se presenten en individuos que
cuyo contagio se inicia por el consumo
vivan en España o en Japón, en
humano de carne de ciertas especies
Noruega o en Zaire.

Dichas observaciones permiten de psiquiatría. Madrid: McGraw-Hill. Véase

también el planteamiento de Guimón, J. (2002).
extraer, al menos, tres conclusiones: Clínica psiquiátrica relaciona!. Madrid: Core
1. Que el fenómeno conocido como Academic.
«enfermedad» no es un
G Ediciones Pirámide
 Introducción I 9

de simios que portan el virus pero que alterado de ciertos neurotransmisores

no sufren la enfermedad en virtud de cerebrales y de la migración neuronal
otra mutación que les protege. en su origen.
Las autopistas para la propagación Pero más allá de la discusión sobre
de las grandes enfermedades sus causas, ni siquiera la esquizofrenia
epidémicas han sido las rutas ha permanecido inmutable a lo largo de
comerciales y militares, tanto para la la historia en su expresividad clínica.
viruela como para la sífilis, así que la Así, mientras que a principios del siglo
humanidad, más o menos xx la forma más frecuente era la
conscientemente, ha jugado desde catatónica, hoy es una rareza.
siempre el peligroso juego del contagio Pero hace un momento decíamos
mutuo. que cada vez resulta más indefendible
La tercera conclusión que señalaba la idea acerca de que las enfermedades
el diferente peso de los factores han acompañado al hombre desde sus
biológicos y psicoso-ciales en el orígenes, o por lo menos tal como hoy
desarrollo de las enfermedades y su las conocemos. Con respecto a la
mayor o menor estabilidad en el esquizofrenia, cabría preguntarse:
tiempo puede explicar, por ejemplo, ¿habrá mutado la esquizofrenia, tal
que ciertos procesos, como la epilepsia como hoy la conocemos, a partir de
o la depresión endógena (melancolía), otros procesos patológicos ya existen-
la primera determinada por una tes y con distinta expresividad clínica?
disfunción cerebral y la segunda por Veamos, en primer lugar, algunos
una presumible transmisión datos aportados por las investigaciones
hereditaria, estén descritos en textos transhistóricas y transculturales sobre
muy antiguos de diversas la esquizofrenia. En contra de la
civilizaciones, como la egipcia, la errónea creencia mantenida entre las
asiría, la griega o la india. Sin décadas de 1930 y 1950 acerca de que
embargo, los trastornos que la esquizofrenia era una enfermedad
actualmente se conocen como mental propia del mundo occidental y
extremadamente rara en culturas que
4
no hubiesen tenido contacto con
El argumento de la etiología fisiológica de la esquizofrenia
también se ha fundamentado precisamente en el hecho de que aparece
occidentales, hoy existe la certeza de
en todas las culturas (¡aunque no se corroboró con una muestra de que no se halla ausente en ninguna
3.000 melanesios!) y con
cultura, ni siquiera en las que no están
neurosis, cuyo núcleo es la ansiedad y
expuestas a los procesos de
en las que tienen un mayor peso causal
aculturación4.
los factores psico-sociales, raramente
Ahora bien, los resultados de la
se encuentran descritos en esos
mayor parte de las investigaciones
mismos textos, salvo la histeria, sobre
comparadas acerca de la
todo en su forma clásica de crisis
sintomatología esquizofrénica entre
psicomotora y que hoy apenas se ve.
grupos culturales diferentes permiten
Incluso la idea de que la
afirmar:
esquizofrenia es una enfermedad
mental que siempre habría existido se
1. Que la estructura fundamental de
ha empezado a criticar recientemente,
la esquizofrenia es siempre la
entre otras cosas porque resulta
misma, el déficit de la actividad
sorprendente su ausencia de los textos
o del control del yo, que consiste
anteriores al siglo xix, llegándose a
en la percepción de fenó-
plantear la hipótesis de que su
aparición es muy reciente y que su
causa puede ser un virus de acción una incidencia constante que se estima en el 1 por
lenta. En cualquier caso, lo que sí 100. Ambas afirmaciones pueden cuestionarse;
véase: Read. J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P.
parece indiscutible es la acción más o (2006). Modelos de locura. Barcelona: Herder
menos directa del funcionamiento (original en inglés, 2004).

€> Ediciones
Pirámide
10 / Introducción

menos psicológicos extraños y afroasiático tomase entre nosotros la

nuevos para el paciente, como el forma racional de la técnica y la hipo-
control, el eco o el robo del propio condría. Pero he aquí otro dato curioso:
pensamiento, que se experimentan en Ghana (África) los indígenas que
como impuestos desde fuera por padecen esquizofrenia suelen
medio de algún poder mágico o manifestar delirios sobre vivencias de
tecnológico en el contexto de un influencias externas que quieren
delirio, observándose en controlar su mente y su cuerpo, pero
esquizofrénicos de todas las mientras que en Ghana del norte
culturas. 2. Que los cambios afectan abundan los temas delirantes relativos
a la expresión de las formas clínicas a demonios y otros seres maléficos, en
y a ciertos rasgos específicos de el sur del país, un territorio más
cada una de ellas. Por ejemplo, el occi-dentalizado por el proceso
tipo de esquizofrenia clásicamente colonial, los delirios de los indígenas
conocido como hebefrenia (hoy esquizofrénicos suelen referirse a
esquizofrenia desorganizada), que medios tecnológicos, como la radio, la
consiste en una alteración básica de televisión o la misma electricidad, es
la afectividad, es mucho más decir, los delirios del «hombre
frecuente entre asiáticos y blanco»6.
africanos, así como en general en En cuanto a la histeria, en su forma
todas las culturas poco evo- clásica de crisis con
lucionadas. En cambio, entre pseudoconvulsiones (o pseudocri-sis)
nosotros predomina el tipo remedando a la epilepsia, o en sus
paranoide, cuyo rasgo distintivo es formas parciales con síntomas de
un delirio de persecución. ceguera o de parálisis funcionales,
siempre ha sido más frecuente en
Otras diferencias interculturales en mujeres y, por regla general, en
la es---izofrenia son las siguientes: personalidades inmaduras o primitivas
y muy sugestionables, en culturas poco
evolucionadas y, entre nosotros, en
5
Alonso-Fernández, F. (1978). Formas actuales de neurosis. poblaciones más rurales que indus-
Madrid: Paz Montalvo.
6
Se trata de la clásica distinción jaspersiana entre forma y triales y más en el sur que en el norte.
contenido: mientras que la forma (el proceso esquizofrénico) es También se observó mucho más en la
común, la temática delirante viene
Primera Guerra Mundial (primera
© Ediciones Pirámide
causa de baja en combate después de
las heridas) que en la Segunda (du-
1. En los países asiáticos o
africanos, y en general en las moldeada socioculturalmente. Puede
profundizarse en: Rossi Monti, M. y Stanghellini,
culturas menos evolucionadas, G. (1993). Influencing and being Influenced: The
abundan las esquizofrenias de Other Side of«Bizarre Delu-sions».
comienzo agudo, con síntomas Psychopathology, 26, 159-164.
de confusión o perplejidad y
apariencia histeroi-de o
histérica, las alucinaciones
visuales y táctiles y los delirios
de temática mágica o religiosa.
2. Entre los occidentales abundan
las formas de comienzo lento
con síntomas poco llamativos,
los delirios muy elaborados so-
bre temáticas tecnológicas,
hipocondríacas o, como ya
dijimos, persecutorias, así como
las alucinaciones auditivas,
presumiblemente porque el
pensamiento abstracto se
encuentra aquí mucho más ex-
tendido y dichos fenómenos
requieren su actividad.

Como acertadamente señaló

5
Alonso-Fernández , parece como si la
magia del mundo esquizofrénico
 Introducción I 11

rante la cual la primera causa de baja para aliviar la ansiedad y el malestar

psicológica fue la depresión). general que provocan al paciente.
Pero esta extraña forma de patología Después de lo dicho, ¿qué clase de
mental, centro de interés de todos los enfermedad es la «enfermedad
grandes autores antes y después de mental»? ¿Cómo es posible
Freud, hoy es muy poco frecuente en aprehender su naturaleza sin estar
su forma más completa (la categoría mínimamente seguros de sus causas?
diagnóstica actual es el trastorno de ¿Cómo se pueden definir sus límites si
somatiza-ción). De hecho, cabe decir la influencia de los factores
que la histeria no es que haya socioculturales va cambiando su
desaparecido, sino que se ha desdra- apariencia con enorme rapidez en
matizado, que ha perdido su carácter cortos períodos de tiempo0
histriónico, teatral, y se ha En realidad, el concepto de
metamorfoseado en un amplio «enfermedad no es más que un
conjunto de síntomas vagos y poco constructo teórico, es decir, una
espectaculares. Pero, aún así, se abstracción. Pero la realidad clínica no
mantiene su distribución presenta abstracciones, sino
epidemiológica tanto en lo geográfico «enfermos», y lo que está
como en las diferencias de género y de comprometido en cada enfermo es su
personalidad. propio ser (esencia, naturaleza, modo
No cabe duda de que la histeria es de existir de cada uno). Por eso, al
una de las formas más primitivas de cambiar el hombre o el ser del hombre,
comunicación de conflictos o de sus expectativas, sus ideologías, sus
circunstancias que no son aceptables horizontes, sus intereses, también
para el individuo. Y puede que, por cambian las enfermedades.
esta misma razón, sea una especie de Por eso, también, su aparente
comunicación «mágica» de carácter no solidez como concepto «mesiánico» y
verbal. Pero para ello se necesita su contribución al desarrollo de la
disponer de un sistema de creencias psicopatología no han podido resistir el
7
Pero no el único motivo. Parece que el conocimiento de la
peso de algunas críticas, como la que
población general acerca de la naturaleza de este fenómeno a través de señala que su uso y su abuso in extenso
los medios de información y la negativa percepción social del
término«histérico/a», como insulto, son también factores importantes promocionan una actitud pesimista con
a tener en cuenta para la explicación de esta patomorfosis. En este respecto a los tratamientos de los
pacientes y al pronóstico o la que hace
congruente con el pensamiento mágico
referencia al impacto negativo que
y una capacidad de comunicación no
tiene sobre la autopercepción del
verbal muy desarrollada, algo que
paciente, la imagen proyectada como
nuestra actual sociedad occidental, con
tal y sus probables consecuencias so-
sus parámetros tecnológicos y su feroz
ciales.
individualismo, ha perdido al deterio-
Pero quizá la más importante se
rarse notablemente el hábito de la
haya centrado en la llamada esterilidad
comunicación interpersonal, sea por la
de la pauta patológica, esto es, en la
palabra o por el gesto.
incapacidad de m< siglo de intensa
Este puede ser el principal motivo7
investigación para sustancióla
por el que los síntomas histéricos
presunción de que todos los
clásicos se ven enmascarados por
desórdenes m -
síntomas predominantemente viscera-
les y psicosomáticos, síntomas que
mismo sentido resulta intrigante, remontándonos
afectan a los órganos internos y que se a ñn¿-les del siglo xix y principios del siglo xx,
expresan como soma-tizaciones de los que las manifestaciones pseudoneurológicas de la
conflictos personales que necesitan histeria que b aprecian raramente se dieran en la
época de mayor desarrollo y esplendor de la
una «solución de compromiso»: ser neurología.
expresados para que los demás tomen
consciencia de ello y, al mismo tiempo,

© Ediciones
Pu-?—1,3?
12 / Introducción
tales se originan siempre por acción
directa de _ gún agente patógeno
neuroquímico o neuro-siológico. Pero
esto no tiene mucha impor-mcia, dicen
algunos, porque la confirmación de
dicha hipótesis es sólo una cuestión de
tiempo y de trabajo de laboratorio.
De hecho, este enfoque de la
psicopatología lo ha triunfado, como
cabría esperar, en cier-:os desórdenes
caracterizados por groseros de-: retos
neurológicos o por alteraciones
bioquímicas del cerebro, que
anteriormente eran mal diagnosticados
como trastornos meramente psi-.
ógicos y atribuidos a causas
ambientales
intrapsíquicas, dependiendo, una
vez más, del enfoque doctrinal de
turno.
Pero el modelo médico es menos
efectivo en su capacidad explicativa
totalizadora frente al resto de la
psicopatología mayor o menor, que.
por otra parte, es la inmensa mayoría
epidemiológicamente hablando, con
independencia de su forma de
presentación y causas.
Así pues, hoy resulta indefendible su
aplica-. n general a todas las formas de
psicopatolo-| pues sólo puede explicar
con pleno rigor los desórdenes
mentales con causa corporal o cerebral
conocida, como ciertos procesos
tóxicos o
-recelosos que afectan al sistema
nervioso central, o los deterioros
cerebrales que conocemos . mo
demencias, así como aquellos en los
que
liste una clara influencia genética; y
también puede explicar, aunque
parcialmente, algunos üpos de
psicosis, un campo más complejo en el
que la interacción de factores
somáticos y psí-
- .icos es evidente, aunque con
distinto peso cgún las formas clínicas
que se aborden.
En este sentido, cabe recordar que
un modelo teórico, cualquiera que sea,
siempre supone una mera
aproximación a la realidad, no la
explicación de la realidad, por lo que
puede coexistir con otros modelos
diferentes que intenten aprehender el
mismo fenómeno. Parece que la
postura más razonable en la actualidad,
I Ediciones Pirámide
desde un enfoque epistemológico, es la
que plantea que el modelo médico
aplicado a la psicopatología y su
concepto central, la enfermedad, es
definitivo en algunos casos, ineficaz en
otros y, en fin, complementario con
otros modelos explicativos según las
necesidades en cuanto a la generalidad
de los casos. A la postre ésta viene a ser
la actitud más sensata y productiva,
dado que hoy se reconoce que las
causas de la mayoría de los trastornos
severos y moderados de la conducta
son múltiples y variadas, debiendo ser
contempladas desde un enfoque
multifactorial.
Por todo ello, uno de los
planteamientos más novedosos de la
psicopatología ha consistido en
rechazar el concepto de «enfermedad
mental» como término genérico para
designar cualquier tipo de alteración
psicológica. De hecho, las reciente
ediciones del Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales o
DSM (auspiciado por la Asociación
Americana de Psiquiatría), y de su
equivalente europeo, aprobado por la
Organización Mundial de la Salud
(CIE 10, capítulo F-V, trastornos men-
tales y del comportamiento), han
optado por sustituirlo por el más
aséptico de «trastorno».
Aun aceptando que no es un término
preciso, sí puede usarse más
genéricamente que aquél para señalar
la presencia de un comportamiento o
de un grupo de síntomas identificables
en la práctica clínica, que en la mayoría
de los casos se acompañan de malestar
o interfieren en la actividad de un
individuo. Además, tiene la ventaja de
estar desprovisto de implicaciones
teóricas de manera que no pueda
identificársele con ninguna escuela o
modelo explicativo concretos.
LA NECESIDAD DE MODELOS
EXPLICATIVOS
INTEGRADORES EN
PSICOPATOLOGÍA
Son muchos los que opinan que,
para explicar los fenómenos
psicopatológicos y sus
22 / Introducción

causas, existe una inflación de Estos períodos dan lugar a épocas de

modelos teóricos, que además enfrentamientos y polémicas que
adolecen, por lo general, de una pueden llegar a versar sobre cuestiones
inquietante falta de comunicación. metafísicas, es decir, sobre la esencia
Éste es el motivo por el que una de las de los paradigmas en cuestión, de
tareas más importantes en el campo de manera que ninguno de los «bandos»
la psicopatología consiste en buscar acepta los postulados que el contrario
una convergencia integradora. Pero necesita para aprobar su opinión.
aún llevará tiempo conseguirla, sobre A pesar de que no se hagan
todo por ciertas resistencias basadas en explícitos sino cuando los científicos se
posturas dogmáticas. orientan directamente hacia la
El estado actual del conflicto filosofía, los paradigmas son parte
representa, como han señalado Price8 o integrante de la ciencia y desempeñan
el mismo Kuhn9, una etapa bien una función vital en cuanto a indicar
definida en el desarrollo de cualquier cómo se debe «jugar el juego». En
ciencia; dicha etapa de diversidad términos de percepción, un paradigma
antagónica de criterios caracteriza el puede compararse a un conjunto
primer estadio de una disciplina que general, es decir, a una predisposición
aspira a convertirse en ciencia de para ver ciertos factores e ignorar otros.
hecho. Según este planteamiento, la En la psicología y la psicopatología
ciencia no es una mera acumulación de contemporáneas, el psicoanálisis y el
hechos o de experiencias, sino que su conductismo pueden considerarse
historia consta de períodos de «ciencia como paradigmas. Pero a medida que
normal», en los cuales predominan y se estudian en detalle, se ve lo difícil
rigen nuestra forma de ver el mundo que es para sus respectivos seguidores
una o dos concepciones a lo sumo: así, relacionarse entre sí en el plano
las teorías geocéntrica y heliocéntrica científico (la relativa cacofonía
de Pto-lomeo y Copérnico, orquestal del principio) dado que el
respectivamente, en astronomía. conflicto entre dichos paradigmas pre-
senta las siguientes dimensiones
8
básicas: 1) a sus respectivos partidarios
Price, R. H. (1981). Perspectivas sobre la conducta anormal.
México: Interamericana.
les resulta difícil comunicarse entre sí,
9
Kuhn, T. (1981). La estructura de las revoluciones científicas. porque 2) todos operan con distintos
Madrid: F.C.E.
niveles de análisis y, además, 3) son de
Toda mera observación que puede
índole preteórica.
subvertir el orden conceptual
Un ejemplo bien ilustrativo de la
establecido es, habitual -mente,
incomunicación que sufren los
rechazada, a veces de forma violenta.
partidarios de diferentes paradigmas
Entonces, el paradigma predominante
consiste en comparar los adjetivos con
es rígido y, como tal, productivo para sí
los que califican, mutuamente, sus
mismo. Pero sus bases conceptuales se respectivas teorías y métodos de
revelan a la larga como arbitrarias, y
investigación, como ya señaló uno de
además resulta imposible ignorar
nosotros en otro lugar10.
indefinidamente las nuevas ideas. Estas
La psicopatología aún vive, en cierta
se van imponiendo, a veces lentamente,
medida, este tipo de conflicto, porque
con mayor rapidez otras, cuando surge,
aún existen
por ejemplo, un descubrimiento
extraordinario. El nuevo paradigma
10
aporta nuevos conceptos, nuevos enfo- Mesa, P. J. (1986). El marco teórico de la
ques, nuevos métodos, que acaban por psicopatología. Sevilla: Publicaciones de la
Universidad Hispalense.
«chocar» con el paradigma «oficial».

© Ediciones
Pirámide
14 / Introducción

en el campo enfrentamientos de y concretas, más fácilmente

paradigmas. Pero la pugna se ha pueden validarse o refutarse
suavizado notablemente -especto a parcial o totalmente.
épocas pasadas (si bien no muy lejanas
en el tiempo). Por una parte, porque el r Sólo el trenzado de estos niveles se
sicoanálisis ha perdido notablemente ofrece como la única vía eficaz para la
terreno en los últimos veinte años construcción, hoy por hoy, de una
debido a la imposibilidad no sólo de psicopatología seria y rigurosa como
demostrar sus postulados, sino también ciencia. Los investigadores en este
de falsarios, y a que hace mucho más campo deben abandonar la clásica
tiempo que dejó de hacer aportaciones obcecación por demostrar la validez
al conocimiento de los trastornos absoluta de una teoría determinada,
mentales, siendo ya una tarea inútil pues todas ellas serán, antes o después,
saber si el paradigma psicoa-nalítico, perecederas. Pueden resultar válidas o
aparte de legado cultural y testimonio útiles durante un tiempo, pero acaban
le su creador, es una doctrina por ser reemplazadas parcial o
antropológica, una teoría sobre la totalmente por otras que se muestran
sociedad y sus orígenes, una filosofía más válidas y útiles de acuerdo con los
de la cultura, un método exploratorio avances del conocimiento humano.
:erapéutico ¡o todo esto a la vez!11
Por otra, porque en estas dos últimas
décadas existe un decidido deseo de EL PROBLEMA
reconducir el eroblema de los modelos EPISTEMOLÓGICO DE LA
explicativos hacia la . nvergencia e PSICOPATOLOGÍA: UN OBJETO
integración. DE ESTUDIO TRIDIMENSIONAL
Para lograr la pretensión de una
psicopato-eía unitaria, que no Hace ya treinta años que Sandler, un
unificada, se ha impues-I a necesidad notable especialista en la materia, se
de investigar con tres postulados preguntaba qué puede hacer la ciencia
para mejorar los enfoques
11
convencionales que se habían venido
Más recientemente, asistimos a un esfuerzo por parte de los
teóricos y clínicos del psicoanálisis por in-. rporar precisiones en sus aplicando al estudio de la conducta
presupuestos. En este sentido, véase: Tizón, J. L. (2006). anormal. «Después de todo
Psicopatologia Psicoana-
epistemológicos básicos: —señalaba— es larga la historia de los
intentos hechos por la humanidad para
1. Estudiar la conducta anormal enfrentarse a este problema, pero en
con cuatro niveles de análisis: el ningún campo ha habido mayor
clínico, el neu-rofisiológico, el resistencia al análisis científico que en
bioquímico y el el estudio de la psicopatología, aunque,
com-portamental. paradójicamente, no ha sido una
2. Aplicar la metodología posición antideterminista la que ha
experimental siempre que sea potenciado dicha resistencia, sino un
posible y necesario (análisis tipo equivocado de determinismo. La
observacional, precisión en la historia abunda en nociones que
delimitación de hechos a plantean relaciones significativas
observar y control de la
situación y de las variables lítica Especial de las Psicosis. En Diez Patricio, A.
intervinientes). y Luque Luque, R. (Eds.), Psicopatología de los
3. Trabajar con hipótesis sencillas, síntomas psicóticos (pp. 137-178). Madrid:
Asociación Española de Neuropsiquiatría.
pues, mientras más particulares

e Ediciones Pirámide
 Introducción I 15

entre ciertos eventos, por una parte, y poder estructurarse, a su vez, como
la desviación por otra. Se pueden ciencia.
diferenciar esas nociones llamándolas Pero es ciertamente difícil sintetizar
sabiduría popular, pseu-dociencia o conocimientos y elaborar teorías
superstición. La bibliografía popular válidas sobre un objeto tan proteico,
está repleta de generalizaciones defec- complejo y voluble como el que nos
tuosas sobre las condiciones ocupa. Y no se entienda esto como la
psicopatológicas y, por desgracia, manida disculpa del científico que
muchas veces se aceptan esas esconde su ignorancia con nubes de
generalizaciones sin valorarlas humo y divinas palabras ante la
críticamente, al tiempo que suelen ignorancia de los profanos. Sim-
dictar el modo en que la sociedad trata plemente es una realidad
de controlar las desviaciones de la incuestionable que debe aceptarse, sin
conducta.»12 dejar de trabajar para mejorarla.
En la década de los ochenta, Los problemas en torno a la
Polaino-Lo-rente se expresaba en definición del concepto de
parecidos términos: «La anormalidad, a la validez de los
psicopatología, como ciencia, está en modelos explicativos y su perversa
cierto modo aún por hacer. Y ello en unilatera-lidad, a la validez y utilidad
razón del estado en que se encuentra: de los sistemas de clasificación
un estado todavía pre-crítico en diagnóstica, a las concordancias y
muchos de los problemas que trata de controversias entre la investigación
resolver y, por consiguiente, básica y aplicada, entre otros, han
precientífico. La llamada crisis de la entorpecido el desarrollo de la
psicopatología reside en estar psicopatología.
parcialmente varada, todavía hoy, en Pero, según Berrios14, un autor nada
un estadio falto de objetividad. proclive a especulaciones gratuitas, las
Parodiando a Ortega, diré que lo que principales dificultades con las que
nos pasa a los psico-patólogos es que tropieza la psicopatología para elaborar
principios y teorías válidas sobre su
12
Sandler, J. y Davidson, R. S. (1977). Psicopato- objeto de estudio son las siguientes:
logía. México: Trillas.
13
Polaino-Lorente, A. (1983). Presentación a la edición
española de: J. D. Maser y M. E. P. Seligman, Modelos 1. La aprehensión del objeto, esto
experimentales en psicopatología. Madrid: Alhambra.
es, todo fenómeno
no sabemos lo que le pasa a la
psicopatológico en sí mismo,
psicopatología. Tal vez el día que lo
porque la introspección y la
sepamos podamos modificar realmente
observación, que aún son las
lo que en la conducta de cada uno
vías regias para la captación de
sucede psicopatoló-gicamente».13
fenómenos psíquicos, están
Gran parte del problema, en su
sujetas a múltiples
origen, parece residir en la necesidad
condicionantes por su carácter
de un cuerpo doctrinal que integre los
subjetivo y porque en el mismo
conocimientos procedentes de la
fenómeno psicopatológico
relación dialéctica sujeto-objeto:
coexisten, como ya se dijo, un
personalidad, conducta y mundo
factor biológico, que da
sociocultural. Porque la psicopatología
estabilidad y constancia al
se ocupa de un objeto de estudio que se
presenta bajo tres dimensiones
fundamentales: la biológica, la 14
Berrios, G. (1988). Historical background
psicológica y la social, y su objetivo to abnormal psychology. En E. Miller y P. Cooper
consiste en extraer conclusiones (Dirs.), Adult Abnormal Psychology. Edimburgo:
válidas del ser biopsicosocial para Churchill Livingstone.

© Ediciones
Pirámide
 16 / Introducción
fenómeno, y un factor psicosocial,
que le confiere la dimensión
individual y/o cultural. Debe
recordarse que el factor
personalidad del investigador, en
cuanto factor de sesgo de los datos
provenientes de la realidad, es
inevitable y, en cierta medida,
determinante. Esto ha quedado
demostrado incluso en ciencias
consideradas tan poco «subjetivas»
como la física. Así, según el
conocido premio Nobel Niels Bóhr,
el investigador que trabaja en el
campo de la mi-crofísica, cuando
interpreta determinados aspectos de
la mecánica cuántica, interfiere
como observador en el experimento
de una forma que no puede medirse
ni, por tanto, eliminarse. Y ello por
su particular forma de ver, de
percibir la realidad, modulada
siempre por sus más íntimos
aspectos de personalidad. Esto
requiere que los científicos deban
aceptar la imposibilidad de
describir aspectos o cualidades de
los objetos de una manera
completamente independiente, sean
automóviles o personas, aunque
dicha descripción sea estrictamente
15
Holton, G. (1982). Los orígenes de la complemen-rariedad.
Madrid: Alianza Editorial.
objetiva y, por supuesto, factible,
como han señalado Holton15 o
Eysenck y Eysenck16. En definitiva,
como el hombre es el objeto y el
sujeto que pretende aprehender el
fenómeno, no es de extrañar que se
obtengan, hasta el momento, bajos
índices de correlación entre la per-
sonalidad, la actividad psíquica, la
conducta, los síntomas y las bases
neuro-biológicas que los sustentan.
2. La contaminación ideológica de
las ciencias psicológicas, entre las
cuales se encuentra, porque si la
Ediciones Pirámide
neutralidad es difícil de mantener en
cualquier ciencia, la psicopatología y
sus disciplinas aplicadas, la psicología
clínica y la psiquiatría, son
especialmente sensibles a las crisis
sociales y a la manipulación
ideológica, justo por todas las razones
expuestas en el apartado anterior y
también por el hecho de que el hombre
es un ser social, que actúa siempre en
un contexto. De manera que una
psicopatología seria y auténtica
debería ser, además, psicopatología
social. En este sentido, quizá no sería
recomendable, por ejemplo, plantear la
pregunta: ¿existe la esquizofrenia?,
sino más bien: ¿en qué medio ambiente
y bajo qué circunstancias se desarrolla
un proceso patológico que hemos
designado como esquizofrenia?
Ya no es posible mantener las viejas
tesis propugnadas por el movimiento
antipsiquiátrico, que consideraba al
enfermo mental siempre como la
víctima de una «sociedad enferma» y
de un sistema represivo. Y no sólo
porque la expresión «sociedad
enferma» no transciende lo puramente
metafórico, sino también porque los
términos «salud» y «enfermedad» no
se dejan definir fácilmente. Así que
extender su aplicación de los
individuos a las sociedades con otro
propósito que no sea la pura retórica
implica embrollar una discusión ya de
por sí confusa.
En este sentido, lo peor que podría
ocurrir es que la psicopatología
quedara desbordada por todo un
cúmulo de conflictos humanos que, si
bien pueden ser muy dramáticos, se
alejan, en realidad, de su competencia
y de sus posibilidades de actuación.
16
Eysenck, H. J. y Eysenck, M. W. (1987).
Personalidad y diferencias individuales. Madrid:
Pirámide.
 Introducción I 17

PRESENTE Y del problema: le necesaria verificación

FUTURO DE LA de los hechos, que en su aplicación al
PSICOPATOLOGÍA campo de la conducta anormal con¿_;c
COMO CIENCIA elaboración de leyes con validez unr. e:
. expliquen las diferentes formas de
La evolución contemporánea de la psioo| logia. Era necesario acabar con el
psicopa-tología no puede entenderse estad confusión, de ambigüedad, de
sin considerar sus puntos de conexión generaliza absolutas, de notables
con los avances en psicología y, a su contradicciones, de clusiones
vez, de ambas con la filosofía. Porque, provisionales y de enigmas no re tos
al tiempo que se producía una recesión basados en una psicología per :
progresiva de la influencia del La tarea no ha hecho más que
pensamiento filosófico en estas empezar, | ya se han conseguido logros
disciplinas, la psicopatología importantes. ■ todo porque el saber de
empezaba poco a poco a concebirse la psicopatologB ido cimentándose
como una ciencia cada vez más alejada sobre los conocimiem c-s. mulados por
de especulaciones más o menos la observación clínica y la ur tigación
estériles. experimental de la conducta, ampi do
La psicopatología tiene un largo así sus horizontes y ofreciendo una insi
pasado y una corta historia como más rigurosa y efectiva. Han sido,
disciplina científica, y, al ser una especiali te, dos los factores que han
ciencia joven, su andadura es aún contribuido a jorar y enriquecer su
vacilante en ciertos aspectos. Durante estatus:
un larguísimo período ha caminado
más próxima a la especulación y al 1. La consolidación de la psicokr
enfoque «poético» que al estudio -nica como una de las áreas n
riguroso de los hechos. No cabe duda tivas de las ciencias psicológ::_
de que la primera vía es más atractiva, cada vez mayor vinculación al á
más seductora... a primera vista y de las neurociencias a través de las I
cara a la galería; pero también, y justo del procesamiento de la inforrr
es reconocerlo, más cómoda para el (modelos cognitivos).
investigador y, desde luego, menos 2. La incorporación más sistemátic
rigurosa y fiable. Claro que la especu- arsenal metodológico del mét d
lación no es mala en sí misma, sobre rimental.
todo cuando se aplica en el sentido más
puro y filosófico del término: examinar Por lo que se refiere al primero de
y registrar algo para reconocerlo. Pero, los tores, es sabido que el paradigma
por desgracia, la especulación, en su conductiai I no es ya el rígido esquema
aspecto menos noble, entendida como watsoniano de pm-cipios del siglo xx,
examinar algo sin haberlo reducido a la ni siquiera el skinr. r - _ de entre los años
práctica, ha dominado desde tiempo cincuenta y setenta del pas^r-do siglo.
inmemorial el marco teórico de la Aún así, se le reconoce su c;.
psicopatología. Y ahí radica el nudo
17
Desde ciertos círculos en psicopatología, que podríamos
llamar «neofenomenológicos», se continúa en el esfuerzo de superar
al cabo, el ser humano es, por decirlo en
el subjetivismo y la especulación al mismo tiempo que se reconoce la términos ¿ice ríanos, experiencia y expresión
importancia del análisis filosófico para eludir la simplificación y (además de acción). Pm profundizar en este
empobrecimiento procedente del positivismo lógico; al fin y sentido puede revisarse: ZahavL E (Ed.) (2000).
Exploring the Self. Philosophical and Pn
chopathological Perspectives on
Self-Experience. AWM terdam: John Benjamins
Publishing Company.

© Ediciones
P^Ena«
18 / Introducción
¿portación para dotar de rango
científico a la : . ología y, por
extensión, a la psicopatología, debido
a su capacidad para elaborar conceptos
operativos, establecer proposiciones
verifica-bies y diseñar métodos para
mejorar la predic-n y el control de la
conducta. La mencionada
«suavización» del paradigma
conductista ha venido de la mano de
los modelos cognitivistas y, como ya
se dijo, de su ; ■ ronque con la
neurobiología a partir de los : >s
ochenta. Lejos de ser, como algunos
qui-ñeron creer, un retorno del
psicoanálisis encu-bierto, ha
demostrado, mediante su flexibilidad
>u superación del trasnochado
positivismo cico de tres décadas
(ejemplificado en el inpostulado de la
«caja negra» del condueño radical), su
utilidad en múltiples campos de las
ciencias psicológicas, a cuyo
enriquecimiento ha contribuido
decididamente.
Pero una novedad importante ha sido el
he-. b 3 de que el cambio de enfoque no
ha puesto el acento en rechazar todos
los anteriores plañimientos, sino en
ampliarlos, dando así más . asistencia a
su verdadera utilidad. Por ello, r
plantea que la psicología se interesa en
cualquiera de los niveles de conducta
existentes en tanto y en cuanto se
relacionan con procesos ológicos
(consciencia, imaginación,
pen-::iiento, memoria, etc.), siendo la
conducta ■n indicador de dichos
procesos, que, al ser difícilmente
accesibles a la observación direc-- ^n
inferidos a partir de la observación de i
conducta manifiesta y/o de la actividad
ce-rebral que los sustenta.
De lo que se trata, simple y llanamente,
a de la recuperación de un punto de
vista emergentista de la actividad
psíquica de los dviduos, que consiste
en estudiar el tipo elación existente
entre dicha actividad por ejemplo, de la
consciencia) y la actividad -euronal y
fisiológica con la que se correlaciona.
5 Ediciones Pirámide
Entonces, lo psíquico sería una
propiedad de los organismos vivos, y
de aquí se deduce que una concepción
materialista de la vida debe reconocer
la emergencia, o sea, el hecho de que
los sistemas vivos poseen propiedades
que no tienen sus componentes.
Pero lo más curioso es que las
razones que avalan dichos postulados
no sólo provienen del seno de la
investigación psicológica, como cabría
esperar, sino de las neurociencias, que
actualmente mantienen una posición
mucho más afín con la opción
emergentista defendida por los
modelos cognitivistas que con los
enfoques puramente materialistas. De
hecho, un número creciente de
neurofisiólogos defiende la idea del
«interaccionismo emergente» de los
organismos como el planteamiento
más cercano a los datos aportados por
la investigación más rigurosa. Así lo
hace, por ejemplo, otro premio Nobel,
John Eccles, en una de las obras más
influyentes de los últimos años: El yo y
su cerebro, escrita en colaboración con
el filósofo Karl Popper.
El enfoque cognitivo en
psicopatología parte de tres postulados
fundamentales:
1. Los desórdenes de los procesos
psíquicos son la causa y no el
efecto de los trastornos mentales
y del comportamiento.
2. El individuo que presenta una
alteración psíquica es un sujeto
activo que selecciona, elabora,
procesa y recupera información,
y no un sujeto pasivo que
meramente sufre y padece dicha
alteración.
3. Cada individuo desarrolla un
estilo cognitivo de percepción
de la realidad que es personal e
intransferible, determinando el
modo en que cada uno de
nosotros procesa la realidad y la
interpreta. Cuando las
percepciones sean
distorsionadas,
 Introducción I 19

no porque lo sean en sí, sino los errores atencionales y de memoria

porque nuestro particular estilo en pacientes psicóticos; los estados
las perciba como tales, entonces alterados de consciencia y el nivel de
la conducta será, probablemente, sugestionabilidad en individuos con
desadaptada. trastornos disociativos; la indefensión
aprendida como simulación de ciertos
Este último postulado vendría a ser tipos de depresión; la actividad de
la traducción científica de la célebre pensamiento delirante, buscando la
sentencia: «en este mundo traidor nada consecución de un modelo artificial y
es verdad ni es mentira, todo es según consistente de paranoia; la actividad de
el color del cristal con que se mira», las imágenes mentales en la
una idea ya expresada por los estoicos desensibilización sistemática; el
hace más de dos mil años en su lenguaje interior en las terapias de
aforismo: «los problemas no lo son por reestructuración cognitiva, y los
el hecho de serlo, sino por el modo en procesos atribucionales y las al-
que cada cual los percibe como teraciones de la autoestima y de la
problemas». Así que todo consiste en imagen corporal en distintos cuadro
descubrir por qué las señales clínicos.
ambientales que percibe una persona En cuanto al segundo factor, es
se procesan de una manera anormal, y sabido que utilizando el método
el interés aquí se centra, como puede experimental se logra más
verse, mucho más en los procesos no adecuadamente un análisis funcional
observables que condicionan la de relaciones. Y aunque la
aparición de conductas anómalas psicopatología de corte filosófico haya
observables que por las conductas en rechazado el estudio de las variables
sí, como han señalado Ibáñez y independientes y dependientes, cada
Belloch18. día se hace más evidente que su
Inevitablemente, tanto la manipulación permite al investigador
psicopatología como las psicoterapias establecer las condiciones necesarias
se han visto influidas por estos para causar y/o explicar la conducta
cambios, especialmente por el estudio que se investiga. Entendida la
del procesamiento de la información, investigación de ese modo, resulta más
quizá uno de los aspectos más provechoso, que no fácil, establecer la
complejos de la conducta humana. naturaleza real de los procesos
La llamada «revolución cognitiva» pico-patológicos, además de controlar
y su integración con los más modernos y/o eliminar aquellas condiciones
planteamientos de la neurobiología han responsables de los resultados
propiciado que la investigación en indeseables que el científico descubre.
psicopatología se esté centrando en los Sin que caigamos en un exceso,
últimos años, entre otros, en los cabe afirmar que la metodología
siguientes temas: los procesos experimental ha cambiado el rostro de
perceptivos y su implicación en el la psicopatología y se ha convertido
complejo problema de las por derecho propio en una herramienta
alucinaciones; los aspectos indispensable para los investigadores.
psicofarmacológi-cos y psicogenéticos La psicopatología tradicional o
del efecto de ciertas sustancias decimonónica fue una disciplina
adictivas; los efectos de la científica que trató de observar y
estimulación cerebral en procesos describir con el mayor rigor los tras-
cognitivos y afectivos; tornos mentales y de la conducta. Sin
embargo, la psicopatología puede
definirse, hoy, no sólo
18
Ibáñez, E. y Belloch, A. (1982). Psicología clínica. Valencia:
Promolibro.

© Ediciones
Pirámide
20 / Introducción
como una ciencia que observa y
describe fenómenos, sino que también
se plantea como principal objetivo
llegar a la formulación de los
principios y leyes generales que
permitan explicar los distintos y
variados tipos de trastornos mentales
y del comportamiento, para lo val
utiliza, entre otros recursos, el método
experimental.
De esta definición pueden extraerse
varias consecuencias importantes. En
primer lugar, que desde esta nueva
perspectiva, y en tanto que disciplina
de carácter más básico que aplicado,
proporciona tanto a la psicología
clínica como a la psiquiatría un cuerpo
doctrinal y teórico que permite a ambas
comprender plenamente el significado
y la naturaleza de dichos trastornos,
además de aprovechar esos conoci-
mientos en la práctica clínica
asistencial.
En segundo lugar, que la
psicopatología es la ciencia de los
trastornos mentales y de la conducta
anormal y/o patológica, y no mera-
mente de la enfermedad mental,
término más impreciso y menos
operativo.
En tercer lugar, que puede operar
con el método experimental para lograr
sus fines, un método que, en cuanto
aplicación inmediata y rigurosa del
razonamiento a los hechos que su-
ministran la información y la
experimentación, hace de la
psicopatología una ciencia cada vez
más explicativa y menos interpretativa,
que deduce de las hipótesis resultados
que más tarde son verificados y que
sólo se atiene a lo probado.
Todo ello supone que la
psicopatología, además de observar y
describir fenómenos psíquicos
anormales, puede y debe proporcionar
información sobre las causas de dichos
fenómenos, para lo cual debe
constituirse como una materia
in-terdisciplinar, ya que necesita de los
datos aportados por otras disciplinas
científicas fronterizas, como la
psicología, la sociología, la genética, la
neurología, la fisiología, la bioquímica
del sistema nervioso, etc.
© Ediciones Pirámide
Dado que la psicopatología depende
del método científico, su tarea y su
meta consisten en encontrar respuestas
a las preguntas que ha planteado la
naturaleza, conocer qué variables son
responsables de la producción de
fenómenos psicopatológicos y qué
variables pueden ser manipuladas para
modificarlos.
Como reflexión final cabe decir que
la psicopatología está dotada de una
peculiaridad que la hace muy especial
en el vasto panorama de las ciencias: es
difícil encontrar otra disciplina que
haya logrado acumular, a través de la
historia, tantos puntos de vista
radicalmente diferentes entre sí, tantas
concepciones sin evidencia y,
frecuentemente, basadas en creencias,
cuando no en supersticiones, ni que
haya sembrado, en consecuencia, tanta
desconfianza respecto a sus
posibilidades y a su utilidad.
Pero su verdadero presente es el de
una ciencia multidisciplinar y
convergente, que trabaja
epistemológicamente por la
consecución tanto de modelos
explicativos «útiles», no «verdaderos»,
como de un cuerpo doctrinal amplio,
riguroso y flexible y de un sistema de
comunicación más depurado y de uso
común.
Ya no caben dudas acerca de que
una verdadera avalancha de
investigaciones básicas y aplicadas, así
como de avances tecnológicos, están
remodelando positivamente el marco
de la psicopatología. Veamos: la
reforma de los sistemas de
clasificación de trastornos, basados en
enfoques ateóricos y en definiciones
opera-cionales, la aplicación de las
técnicas de calibración cuantitativa a la
semiología psicopa-tológica y las
innovaciones procedentes de la
neuroquímica en el campo de los
marcadores biológicos (influencia de
los neurotransmisores en la
etiopatogenia de ciertos trastornos, la
actividad enzimática de ciertas aminas
cerebrales y de los metabolitos y sus
relaciones con la psicofarmacología) o
los avances de la neuro-fisiología,
especialmente en el campo de las

técnicas de exploración por imagen de
última generación, como la tomografía
axial computerizada (TAC), la
resonancia magnética nuclear (RMN),
la tomografía de emisión de positrones
(TEP) y por emisión de fotón simple
(SPECT), la determinación de flujo
sanguíneo cerebral (FSRC), junto a los
registros poligráficos del sueño y el
electroencefalograma computerizado
(EEGC), entre otros.
Los más prudentes dirán que aún es
pronto para predecir si la reforma, que
como se ve ya está en marcha, logrará
cristalizar en un modelo más
integrador, la gran meta. Pero, en
LECTURAS RECOMENDADAS
Bunge, M. (1980). Epistemología.
Barcelona: Ariel.
Eysenck, H. y Wilson, G. (1980). El
estudio experimental de las teorías
freudianas. Madrid: Alianza
Universitaria.
Monedero Gil, C. (1996).
Psicopatología humana. Madrid:
Siglo XXI.
Mora, F. (2004). ¿Enferman las
mariposas del alma? Cerebro,
locura y diversidad humana.
Madrid: Alianza Editorial.
Reed, G. (1998). La Psicología de la
Introducción I 21
cualquier caso, y para desvanecer
la negam* real imagen que se
vislumbraba ha. = años, podemos
afirmar que la psicora: : logrado
forjarse una reconocida i mapa
notable prestigio en el ámbito cié:
Y todo ello porque la gran m;
copatólogos han terminado por
sentirse tisfechos con sus viejos
principios, derruí especulativos,
demasiado imprecisa - : resultar
útiles a nadie, y, por qu; porque
íntimamente han sentido tambiéal
tal necesidad de construir una
di>.:r . seria y respetable que
antaño.
anómala. Un enfoque cognitivo.
Vaie".: _ molibro (edición
original en inglés. 19v
Villagrán, J. M. (2001).
¿Necesitamos u-a
psicopatología descriptiva? A
rchivos dep tría, 64 (2): 97-100.
Szasz, T. (1994). El mito de la
enfermedad m Bases para una
teoría de la conducta pen
Buenos Aires: Amorrortu
(original en ingles 1
© Edic
 Conceptualización de la
psicopatologia
como ciencia básica

Ando por el presente y no vivo

el presente (la plenitud en el
dolor y la alegría).
Parezco un desterrado que ha olvidado
hasta el nombre de su patria, su
situación precisa, los caminos que
conducen a ella.

JOSÉ HIERRO (Libro de las alucinaciones)

DEFINICIÓN, OBJETO Y Este objeto de estudio implica la

METAS DE ESTUDIO
Si el objeto de estudio de la psicología
es la . :nducta humana en cuanto
significación inter rapersonal, la
definición más aceptada de
rsicopatología es que es la ciencia
básica que ¿^orda la conducta
anómala1. Sin embargo, y de _ -erdo
con una posición dimensional, el
objeto je estudio de la psicopatología
puede ampliarse :e>de las experiencias
singulares cotidianas hasta lo que de
forma patente son actividades
cog-tntivas, funcionamiento
emocional y/o comportamientos
2,3
anómalos . Esta extensión hacia el
delimitación y análisis de las variables
generadoras y participantes
(estructuras, procesos y contenidos);
tiene en cuenta las diferencias
personales, las características estables,
permanentes o de estilo individual y el
medio social en el que se despliega(n)
la(s) experiencia(s); el objeto de
sophical and Psychopathological Perspectives on
Self-Experience. Amsterdam: John Benjamins
Publishing Company.
4
Rossi Monti, M. y Stanghellini, G. (1996).
Psy-chopathology: An Edgeless Razor?
Comprehensive Psychiatry. 37, 196-204.

Tizón, J. L. (1978). Introducción a la

epistemología de ¡a psicopatología y de la
psiquiatría. Barcelona: Ariel.
- Reed, G. (1998). La psicología de la
experiencia mùntala. Un enfoque cognitivo.
Valencia: Promolibro
edición original en inglés, 1988).
- Zahavi, D. (Ed.) (2000). Exploring the Self.
Philo-

£ Ediciones Pirámide
estudio de fenómenos anormales y no
únicamente en cuanto a la conducta
anormal se ha preferido porque, de
acuerdo con Rossi Monti y
Stang-hellini4, la psicopatología se
dirige a lo que le sucede a la persona,
no sólo a los síntomas o ma-
nifestaciones anormales, sentido este
último que recuerda más a una
concepción médica.
32 / Manual de psicopatología general
estudio no son los trastornos o las
enfermedades, sino las variables
cognitivas y las expresiones anómalas
de las personas, quienes pueden o no
saber definirlas o apercibirse de ellas,
pero que suelen alterar su desarrollo,
funcionamiento y adaptación
5
individual o social (pp. 38 y 39).
De este modo, la psicopatología se
constituye en la ciencia base de la
psicología clínica, la psiquiatría y la
psicología de la salud, disciplinas a las
que corresponde la aplicación de los
hallazgos alcanzados por la primera.
No es semiología en sentido estricto,
cuyo objetivo es exclusivamente la
delimitación de los signos y síntomas,
y se centra, como se ha dicho, más bien
en las estructuras y procesos que
definen lo anormal, en lugar de hacerlo
en las conductas patológicas en sí
mismas o de forma exclusiva6.
Entre sus principales metas se sitúa
la descripción pero, esencialmente,
aspira a alcanzar la explicación y
predicción del fenómeno que se ha
denominado anómalo e inusual; a
permitir construir modelos y teorías
que detallen su origen
mantenimiento; a contribuir a sistemas
de clasificación que hagan viable la
comunicación entre profesionales y
que traduzcan la información
individual (irrepetible) en
generali-zable (común y aplicable)
(diferenciando, por tanto, las
clasificaciones diagnósticas y el diag-
nóstico clínico de la piscopatología); a
facilitar su aprovechamiento por parte
de las disciplinas aplicadas; a integrar
estos hallazgos con los de otras
ciencias y falsar los resultados del
sos anteriores por medio de una
~e::o (casi) experimental.
1.2. CRITERIOS DE
ANÁLISIS DE LA
PSICOPATOLOGÍA
Uno de los componentes
fundamean caracterizan a la
psicopatología cees la alusión a los
criterios o reglas <p el análisis de
su objeto de estudio de punto de
vista teórico o conceptual . E§
terios son el estadístico,
social-interr criterios biológicos y,
a modo de entera: pilador de los
anteriores y como concepì trai o
nuclear que es, la propia definka
anormalidad en psicopatología.
El criterio estadístico es uno de
i referidos y utilizados en
psicopatologa la propia definición
de anormalidad. '. asumirse, desde
un punto de vista práeña el empleo
de la estadística ha perrmrcci: la
investigación en psicología en
generi; la psicopatología en
y particular. El prcòja este criterio es
que puede genera: entre una
característica infrecuerr.e
patología, por ejemplo, un gen:
mnemònico8 e incluso, como
sosten.- c: provocadora9, una
persona alegre embargo, debe
reconocerse que la maya te de los
aspectos analizados en p- . han
necesitado de un análogo er

5
Belloch, A. e Ibáñez, E. (1991). Acerca del concepto de
psicopatología. En A. Belloch y E. Ibáñez, Manual de psicopatología tos y modelos en psicopatologia. En A.
(voi. 1, pp. 1-45). Valencia: Pro-molibro. Belicci. & din y F. Ramos (Eds.), Manual
6
Belloch, A. e Ibáñez, E. (1986). Presentación. En A. Belloch y
de psicopatc pp. 45-94). Madrid:
E. Ibáñez (Dirs.), psicopatología y procesamiento de la información
(pp. I-IV). Valencia: Promolibro. McGraw-Hill.
8
7
Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Concep- Luria, A. R. (1983). La mente del
mmmm Pequeho libro de una gran
memoria. Me\_.
9
Bentall, R. (1992). A Proposal to ( .•• -
-ness as a Psychiatric Disorder. Journal of
Mediai i 18, 94-98.

miento normal y, por consiguiente, se
ha utilizado el concepto de partida de la
distribución normal estadística; pero,
¿es esto siempre aplicable a la
psicopatología?, ¿deben ciertas va-
riables como el deterioro cognitivo, la
vulnerabilidad o la adaptación ser
consideradas siempre lineales y
distribuidas de forma normal?
Además, se trata de un criterio
sometido a cambios, pero los cambios
en realidad son una propiedad
inherente al ser humano. Así, los ren-
dimientos en ciertas funciones
cognitivas (vg. simbolización)
probablemente hayan cambiado en
términos generales desde hace más de
tres mil años, requiriendo, por
consiguiente, un ajuste continuo de lo
que se denomina funcionamiento
(a)normal.
El criterio social e interpersonal hace
alusión a la convención o normativa
social. Este planteamiento no es en
realidad tan diferente del anterior,
aunque, en lugar de aplicar un com-
ponente cuantitativo, lo hace de forma
cualita-. lo que, tradicionalmente, ha
conllevado juicios de valor (la
10
Szasz, T. (2000). Ideología y enfermedad mental.
Buenos Aires: Amorrortu (1.a reimpresión) (original en
inglés. 1970).
11
American Psychiatric Association (APA) (2000).
alienación de «locos, desviados e
invertidos»). Los riesgos de este cri-
terio han sido denunciados de forma
constante ;• vehemente por Szasz10,
quien destaca que, ■demás de basarse
en el consenso que utiliza la sociedad
(o un comité de expertos), no debe
olvidarse el componente ético que
habitualmen-r acompaña a la
definición de síntoma.
Relacionado con lo que se ha
comentado, el concepto de adaptación
abarca de modo inextricable un
contenido social (o de adecuación al
papel social) que ha servido de base
para el . :::crio legal y la propia
definición de anorma-iad en
psicopatología. Aunque no es posible
prescindir de este criterio, se requiere
C Ediciones Pirámide
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 24
establecer con precisión los
condicionantes sociales y situacionales
que dan paso a la psicopatología.
El criterio subjetivo o intrapsíquico
es también uno de los más relevantes y
utilizados en psicopatología. Alude a la
consciencia del problema por parte del
paciente, así como al sufrimiento y
malestar que se muestra en la persona o
entre quienes le rodean (alguedonia).
Sin embargo, se trata de una
información más útil que relevante en
la clínica, pues no todos los pacientes
son conscientes de lo que les sucede
(por ejemplo, en el caso de un trastorno
delirante) o se muestran indiferentes
con respecto al daño que infligen a
otros (por ejemplo, en el caso de una
psicopatía); otras personas, con ex-
presiones de malestar, no tienen por
qué presentar un trastorno (lo contrario
de lo que se señaló antes para la
felicidad y la alegría, por ejemplo, vivir
un duelo) y ciertas expresiones que son
producto del propio proceso de adap-
tación a los sucesos estresantes. En
definitiva, aunque se trate de un criterio
de gran valor, debe reconocerse que
eso no conlleva que la información
obtenida por parte de una persona sea
fiable, pudiendo no identificar sus
problemas o malestar e, incluso,
sentirse bien en apariencia.
En la clasificación DSM-IV-TR11
aparece, dentro de las pautas de
diagnóstico para cada categoría de
trastorno, un criterio relativo a la
discapacidad social y/o laboral
(deterioro o interferencia en
consonancia con el criterio social
arriba mencionado) pero también de
deterioro personal y/o familiar que
alude al malestar y el sufrimiento que
generan las manifestaciones
sintomáticas en el paciente. Ambos
componen-
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, Text Revisión.
DSM-IV-TR. Washington, DC: APA.
 Conceptualization de la psicopatología como ciencia básica I 25

tes (discapacidad y malestar) mental. No puede considerarse

representan el denominado criterio de aisladamente este criterio; es preciso
significación clínica que se incluyó tener presentes las variables
para mejorar la validez diagnóstica del psicológicas y sociales que definan el
DSM. Sin embargo, no hay una pauta fenómeno psicopatológico en toda su
definida para determinar lo que se amplitud, tanto desde un punto de vista
considera deterioro clínicamente etiológico, de mantenimiento, como
significativo. Para Wakefield y desde sus consecuencias. De este
Spitzer12, la mejora de la validez no se modo ha de superarse no sólo el
alcanza en las clasificaciones dualismo clásico entre lo biológico y
diagnósticas porque los componentes psicológico, como apuntan estos
de discapacidad y malestar deben autores, sino una postura organicista
tratarse por separado (no como un reduccionista y determinista. Fuchs16
único elemento dependiente de la destaca que este reduccionismo tan
valoración del clínico) y requieren una actual considera más a un cerebro
distinción más evidente de la aislado que al individuo en relación
sintomatología en respuesta a sucesos con su medio, desoyendo que es en la
negativos del entorno (separar interacción donde surgen tanto las
claramente el proceso de adaptación disposiciones mentales como sus
tras un estresor). La significación alteraciones. Además, no se ha
clínica parece delimitar más bien las relacionado ningún indicador
manifestaciones que requieren extraclí-nico (etiológico) ni se ha
atención clínica, esto es, demanda de encontrado apoyo a los criterios
tratamiento, y, por tanto, definen biológicos para un buen número de los
trastornos tal y como están hoy
12
Wakefield, J. C. y Spitzer, R. L. (2003). Por qué definidos1'.
la significación clínica no resuelve el problema de la
validez epidemiológica y del DSM. Respuesta a Regier
y Narrow. En J. E. Heizer y y J. J. Hudziak, La Definición
de la psicopatología en el siglo XX I. Más allá del DSM-V Normalidad, anormalidad
(pp. 33-42). Barcelona: Ars Medica (original en inglés,
2002). y dimensionalidad en
13
Judd, L. L., Akiskal, H. S. y Paulus, M. P. (1997).
The Role and Clinical Significance of Subsyndromal
psicopatología
Depressive Symptoms (SSD) in Unipolar Major Depres-
sive Disorders. Journal of Affective Disorders, 45, 5-17. Los presupuestos anteriores
14
Regier, D. A. y Narrow, W. E. (2003). Definición convergen en un criterio conceptual
de psicopatología clínicamente significativa con datos
central o nuclear que es el de
conjuntamente un criterio de gravedad; normalidad y anormalidad en
por el contrario, hay manifestaciones psicopato-
subumbrales que pueden llevar
asociado un deterioro significativo13;
epidemiológicos. En J. E. Helzer y J. J. Hudziak,
otros trastornos francos sin deterioro La definición de la psicopatología en el siglo xxi.
funcional14; además, impide los Más allá del DSM-V (pp. 19-31). Barcelona: Ars
diagnósticos tempranos y excluye los Medica (original en inglés, 2002).
15
casos de pacientes que no han llegado a Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A.
(Eds.
deteriorarse15. En suma, la (2004). Agenda de investigación para el DSM-V.
significación clínica pone de ma- Barce-
nifiesto una de las diferencias entre el lona: Masson (original en inglés, 2002).
16
diagnóstico clínico y la psicopatología Fuchs, T. (2004). Ecología del Cerebro.
Una pers-
en al menos dos aspectos: su sentido pectiva Sistémica para la Psiquiatría y la
categorial y su centramien-to en la Psicoterapia.
conducta anormal de mayor gravedad. Archivos de psiquiatría, 67, 17-34.
17
Read, J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P.
Los criterios biológicos han sido de (2006 >.
los más apelados para hacer referencia Modelos de locura. Barcelona: Herder (original
al origen de la psicopatología, lo que en ingle -
guarda relación con el propio concepto 2004).
de enfermedad mental o trastorno

© Ediciones
Pirámide
26 / Manual de psicopatologia general

logia. Esto significa que no hay un El criterio dimensional es útil

único criterio (suficiente) que reúna las porque permite predecir la aparición y
condiciones requeridas para ser el curso de las manifestaciones en
utilizado en psicopatología; más bien estudio y sugiere índices de
se precisa de varias de las reglas se- vulnerabilidad20. Tradicionalmente se
ñaladas (todas son necesarias) y ha considerado imposible una
algunas más (como se plantea a perspectiva dimensional en ciertos
continuación). Por consiguiente, no trastornos como la esquizofrenia. Sin
hay una manifestación alterada es- embargo, los modelos de
pecífica o distintiva por sí misma; ha vulnerabilidad desplazan el interés
de ser contextualizada (no sólo en exclusivo de las manifestaciones
cuanto a entorno físico en el que tiene sintomáticas, de difícil correlato con el
lugar la conducta; incluye también la funcionamiento normal, a otras
propia cultura) y analizado el >entido variables indicadoras de
(des)adaptativo de dicha conducta. predisposición y grado de ésta. Pero es
Uno de los principales objetivos de poco probable que las clasificaciones
la psicopatología consiste en establecer diagnósticas internacionales adopten
el peso relativo de los diferentes este criterio (aunque, en el caso de la
criterios para definir su objeto de esquizofrenia, hay alguna
estudio, esto es, el fenómeno aproximación a la dimensionalidad21;
psico-patológico (sea en forma de en el DSM-IV, véase Apéndice B22).
actividad mental, comportamiento o Kendell23 señala que para
trastorno)18. Entonces, para alcanzar incrementar la validez de las
clasificaciones diagnósticas debería
18
Belloch, A. e Ibáñez, E. (1991). Acerca del con-i de psicopatología. demostrarse que entre dos categorías
En A. Belloch y E. Ibáñez, Manual de psicopatología (vol. 1, pp.
1-45). Valencia: Promolibro.
dadas hay una separación («puntos de
" Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia anómala. Un rareza o de excep-cionalidad»), siendo
enfoque cognitivo. Valencia: Promolibro edición original en inglés,
1988).
conocido que son pocos los datos que
20
Zubin, J. (1986). Implications of the Vulnerabili-; Model for apuntan en esta dirección; ante este
DSM-IV with Special Reference to Schi-
: enia. En Th. Millón y G. L. Klerman (Eds.), Con-:emporary
defecto debería optarse aunque fuese
Directions in Psychopathology: Towards provisionalmente, sugiere este autor,
(-TV (pp. 473-494). Nueva York: Guilford Press.
:i
Lenzenweger, M. F. (1999). Deeper Into the Schi-zotypy por un criterio dimensional. Sin
Taxon: On Robust Nature of Maximum Cova- embargo, como señala Costello24,
dicho objetivo, la psicopatología pre-
cisa de un criterio dimensional para su riance Analysis. Journal of Abnormal
Psychology, 108, 182-187.
correcta delimitación, que, a su vez, 22
American Psychiatric Association (APA)
permita mostrar un enlace entre el (2000).
funcionamiento normal y la Diagnostic and Statistical Manual of Mental
psicopatología. Esto implica que hay Disorders,
Fourth Edition, Text Revisión. DSM-IV-TR.
manifestaciones psicopatológicas que Washington,
difieren por su gravedad, pero hasta las DC: APA.
23
más cotidianas (vg. una ilusión o una Kendell, R. E. (2003). Cinco criterios para
mejo-
idea parásita) son expresión de
rar la clasificación de los trastornos mentales. En
funcionamiento alterado, o anormal si J. E.
se - refiere, en el sentido de inusual o Helzer y y J. J. Hudziak, La definición de la
diferente, mpliquen o no ausencia de psicopato-
logía en el siglo XXI. Más Allá del DSM-V (pp.
salud mental19. Por consiguiente, lo 3-17).
anormal no es necesariamente Barcelona: Ars Medica (original en inglés, 2002).
24
patológico; lo es cuando restringe la Costello, C. G. (1994). Two Dimensional
libertad, la autorrealización personal Views
of Psychopathology. Behaviour Research and
y/o las de los demás. Therapy,
32, 391-402.

6 Ediciones Pirámide
 Conceptualization de la psicopatología como ciencia básica I 27

no se ha logrado demostrar que lo que enfermedad (un c:: cepto generado por
tiene interés desde un punto de vista la sociedad, sus expecur-vas y el papel
psicológico se corresponda con un del enfermo).
sentido psicopatológico. Un El problema de la postura
inconveniente añadido procede de los esencialista u a tológica es que
instrumentos de evaluación utilizados confunde la esencia de la en:; medad
(cuestionarios, escalas, entrevistas), con su causa y la cosifica. No explka
sobre todo en lo que atañe a su validez, por qué un mismo agente da lugar a dos
es decir, si realmente son medidas que enfermedades distintas y una de sus
responden y diferencian lo que consecuencias es que algunos
pretende evaluarse. Con respecto a la tratamientos afectan tambie
vulnerabilidad, no queda claro si las organismo. En el caso del
puntuaciones elevadas obtenidas son nominalismo, la ; ficultad procede de la
realmente equiparables a las de los necesidad de superar tu mero conjunto
pacientes, es decir, si hay similitud de fenómenos clínicos, dado que no
fenoménica con la población normal. llega a la enfermedad como objeto real
(puede no progresar en su estudio). En
Salud, enfermedad, trastornos y la visió» subjetiva se entiende que la
adaptación medicina es ala» más que una biología
aplicada en la que tambisx interviene el
Los conceptos de salud y de paciente; ello supone que la
enfermedad llevan implícita una enfet-medad y la salud pueden llegar a
valoración de deseable o indeseable definirse es clave de disfunción (como
que aparentemente los polariza. Sin recoge excele: : mente Avia26). En
embargo, no es fácil separarlos con cuanto a la enfermedad come lesión,
nitidez ni es posible considerar la salud esencia del paradigma (bio)média .
de forma simplista como la ausencia de dificultad reside en establecer límites
enfermedad. entre m normal y lo patológico, entre
En el análisis del concepto de los niveles de gravedad, en la
enfermedad Luque y Villagrán25 consideración de las enfermedades,
25
que todavía carecen de un origen
Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000). Conceptos de salud y
enfermedad en psicopatologia. En R. Luque y J. M. Villagrán,
definido o en la factibilidad de la
psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 19-38). Madrid: participación de más de a» factor
Trotta.
causal. En el caso de la definición
observan diferentes posturas:
desck la estadística, se alude más a las
esencialista (lo morboso es una
consecuencias que a la etiología o la
realidad, una esencia que subyace y
lesión, detectando ce viaciones que no
debe descubrirse); nominalista (entidad
son necesariamente perjudiciales u
funcional y relacional, no real; influyen
otras que sí lo son pero también so»
componentes fisiológicos, cons-
muy comunes (por ejemplo, el
titucionales y contextúales; por tanto,
incremento de azúcar en sangre con la
etiológi-camente multifactorial);
edad). Finalmente, k concepción social
subjetiva (la concepción de la de la enfermedad y de la salud subraya
enfermedad queda limitada si no se
la arbitrariedad de la división entre
conciben los síntomas subjetivos y el
ambas, lo que puede verificarse cuando
significado que el paciente da a sus
las conc _. tas desviadas se prejuzgan
síntomas); lesio-nal (la enfermedad
como enfermed.
implica una anomalía física
demostrable); la alternativa estadística
26
(o de desviaciones de una distribución Avia, M. D. (1993). Hipocondría.
normal), y la construcción social de la Barcelona ü tínez Roca.

© Ediciones
Pirana»

La posición se vuelve radical cuando
se propone que no existen la
enfermedad o la salud hasta que cada
sociedad no establezca sus diferencias.
La OMS propone una definición de
salud basada en la presencia de
bienestar (físico, social y mental) y de
adaptación pero, de forma
radicalizada, podría cuestionarse
entonces si hay alguien que no esté
enfermo. Por tanto, es difícil hablar de
salud en términos absolutos, más bien,
señalan estos autores, se trata de un
estado de equilibrio dinámico y
fluctuante en el que se incluyen los
estados pasajeros de enfermedad,
incluso los no constatados por el indi-i
iduo27 (p. 22).
En consecuencia, salud y luego, el punto más con-flictivo en el
enfermedad no son conceptos
simétricos; la salud representa más
bien un ideal referido a la autonomía
personal, a la falta de restricciones
físicas o psicológicas. En último
término, la salud mental
p lica un equilibrio entre variables
biológicas, ^lógicas y sociales; supone
habilidad para adaptarse a las
demandas internas y externas ie
cambio, para llevar a cabo una
constante ¿titoactualización, con
autonomía funcional, control de la
realidad, autoeficacia y recursos
afrontamiento personales y que se llevan a cabo con relación a su
28 29
sociales - . Con dio no sólo se refleja
la consideración de toda ogía como
necesariamente multifactorial ano
idéntica repercusión para un diseño de
in-aenención.
Conviene en este punto revisar algunas
ideas - _e >e han ido desgranando y
que pueden ayudar a recapitular
contenidos a propósito de los .rios de
análisis de la psicopatología. Por
- -que, R. y Villagrán, J. M. (2000). Conceptos
ár alud y enfermedad en psicopatología. En R.
Luque M Villagrán, psicopatología descriptiva:
nuevas Ȇ'-..:< ipp. 19-38). Madrid: Trotta.
-' Belloch, A. y Olabarría, B. (1993). El modelo
fc»-pHCo-social: Un marco de referencia
necesario para . Slogo clínico. Clínica y salud, 4,
181-190.
ejemplo, se ha señalado que esta
ciencia estudia el fenómeno anormal o
CAocaes Pirámide
Conceptualization de la psicopatologia corno ciencia básica I 28
inusual, lo que no indica, en todos los
casos, algo psicopatológi-co (por
ejemplo, una ausencia mental). Pero
uno de los intereses de la
psicopatología, como no puede ser de
otra manera, se refiere a las formas y
contenidos estrictamente
psicopato-lógicos y que abarcan desde
las disfunciones transitorias hasta los
síndromes (dimensiones de estudio
más o menos regulares y estables, por
ejemplo las crisis de angustia). Por
tanto, esta área psicopatológica no
indica necesariamente, o no en todos
los casos, que se carezca de salud
mental (por ejemplo, las manifesta-
ciones alteradas presentes en un
proceso de duelo). Este es, desde
que también se ubican los trastornos (y
las enfermedades), síndromes
definidos, supuestamente, por una
etiología, un malestar o deterioro
significativo (es decir, con signifi-
cación clínica), un curso, un pronóstico
y un tratamiento concretos. Como se
señaló en los comienzos de este
capítulo no está el trastorno (o la
enfermedad) en el punto de mira de la
psicopatología aunque, también y de
forma inevitable, se hace referencia al
mismo dado que esta ciencia no puede
permanecer ajena a las aplicaciones
objeto de estudio en el ámbito de la
clasificación y el diagnóstico.
Resulta llamativo, en cualquier
caso, que no haya una definición
precisa y definitiva de trastorno. En
este sentido, Spitzer30 resalta que más
bien hay ideas vagas acerca de lo que
es o no un trastorno (vg. esquizofrenia
versus due-
29
Sandín, B. (2003). El estrés: un análisis
basado
en el papel de los factores sociales. Revista
internacional
de psicología clínica y de la salud/international
Journal
of Clinical and Health Psychology, 3, 141-157.
30
Spitzer, R. L. (1999). Harmful Dysfunction
and
the DSM Definition of Mental Disorder. Journal
of Ab-
normal Psychology, 108, 430-432.
 Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 29

lo). Sabemos que hay trastornos que no disfunción dañina de Wakefield para
conllevan una alteración neurológica concretar lo que es un trastorno.
sino más bien significados Este autor observó las insuficiencias
representativos, pero no es el caso de de los que aludían de forma estricta a la
otras manifestaciones patológicas31. enfermedad, aunque no pudiera
El diagnóstico médico se ha basado comprobarse (reduccionis-mo
tradi-cionalmente en una progresión: biologicista), y los que la negaban para
síntomas, síndromes, enfermedades el estudio de la salud mental (vg.
(diagnósticos anatómicos) y, por fin, la Szasz). Aplicando el criterio
etiología (que se basa en las causas, no estadístico antes mencionado, hay
en los síntomas). Sin embargo, en el desviaciones desde un punto de vista
ámbito de la salud mental, los físico (medir 2 metros) que no son
diagnósticos fundamentados en los dos trastornos: afecciones (por ejemplo
últimos pasos son de aplicación muy tener caries) muy frecuentes, y que por
limitada. El concepto de trastorno tanto no se desvían de lo que se espera
surge para equiparar el diagnóstico al en la población, pero que se consideran
de enfermedad: síndrome o grupo de enfermedades, e incluso lesiones (una
síntomas que covarían y desde el que se verruga en un dedo),
realiza un diagnóstico empírico que consecuentemente anormalidades pero
orienta de forma práctica la que, si no son nocivas, es decir, si no
intervención32. Sin embargo, la ocasionan un perjuicio claro, no se
definición del trastorno a partir del consideran trastornos (o una
diagnóstico sindrómi-co resulta enfermedad) sino problemas.
insuficiente porque no permite sepa- En resumidas cuentas, hacer alusión
rarlo de los síntomas que igualmente se a las lesiones físicas como criterio de
aprecian, por ejemplo, como resultado un trastorno (enfermedad) puede
de problemas cotidianos o de la resultar problemático I e inexacto). En
un sentido comportamental hay
31
Wakefield, J. C. y First, M. B. (2005). Clarificación conductas desviadas de la norma que
de la distinción entre lo que es y no es trastorno: afron-
tamiento del problema del sobrediagnóstico (falsos po-
pueden ser frecuentes, como la
sitivos) en el DSM-V. En K. A. Phillips, M. B. First y H. descortesía, o comportamientos
A. Pincus, Avances en el DSM. Dilemas en el diagnós-
tico psiquiátrico (pp. 23-55). Barcelona: Masson (origi- dañinos, como la mala intención, pero
nal en inglés, 2003).
32
no son trastornos; de hecho, los
Caine, E. D. (2005). Determinación de las causas
llamados códigos Z recogen
exposición a situaciones de estrés. Por
situaciones o sucesos dañinos que no
este motivo un elemento diferencia-dor
se consideran trastornos. La definición
del trastorno es que incluye
de trastorno a partir de la disfunción
significación clínica (malestar,
dañinl abarca tanto el plano físico
discapacidad o deterioro en una o más
como el psicol gico y se fundamenta en
áreas de funcionamiento) y la exclu-
un criterio objet y explicativo: no es
sión de la característica del «contexto
posible el desempeño de una función
social» (que apela al concepto y
(corporal o mental) para la que
proceso de reacción).
Aun así, numerosas evidencias han
contrariado incluso la supuesta en psiquiatría. En K. A. Phillips, M. B. First y H
-Pincus, Avances en el DSM. Dilemas en el
demarcación cristalina entre los límites diagnósr.:: psiquiátrico (pp. 1-22). Barcelona:
de los trastornos y las respuestas Masson (original ex inglés, 2003).
33
homeostáticas o de adaptación33. En Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Tow
este contexto emerge la propuesta de mi DSM-V and the Classification of
Psychopatholog\ t chological Bulletin, 126,
946-963.

© Ediciones
PiriaM
30 / Manual de psicopatologia general
está diseñada por selección natural.
Requiere también un criterio de valor o
subjetivo, el daño, que se refiere al
perjuicio o privación que ocasiona el
componente citado34. Por ejemplo, un
fallo cardíaco es una disfunción porque
fracasa la tarea natural de este órgano y
se identifica como trastorno porque es
perjudicial para el individuo. La
psicopatía representaría una disfunción
en cuanto a la capacidad de seguir unas
normas sociales, éticas, así como de
sentir empatia hacia los otros; resulta
dañina, fundamentalmente, por las
consecuencias de este patrón de
comportamiento hacia los demás. En
suma, Wakefield subraya que los
criterios sintomáticos son insuficientes
para considerar un trastorno; se indica
como tal cuando una función diseñada
por selección natural no puede
desplegarse ante condiciones externas
adecuadas para que pueda tener lugar
(lo que supone analizar
cuidadosamente la relación contexto y
síntomas). Sin embargo, tenemos
escasos conocimientos acerca del pro-
ceso de evolución sobre los síntomas
psicopa-tológicos; a pesar de los
esfuerzos de Wakefield, resulta ardua
la separación de ciertos trastornos
frente a las respuestas adaptativas, y
hay ciertas habilidades (como la
lectura) que son de adquisición muy
reciente en la especie humana como
para considerarlas producto de la
selección natural.
De forma resumida, con un criterio
diferente del anterior y muy extendido
en el ámbito de la psiquiatría, se
diferencia las verdaderas en-
fermedades mentales (como las
psicosis o las demencias) del resto de
las (psico)patologías o trastornos
psíquicos (las clásicas neurosis) que
escaparían al criterio somático. En un
tercer grupo, las alteraciones de la
personalidad vendrían caracterizadas
34
Wakefield, J. C. (1999). Evolutionary Versus Prototype
Analyses of the Concept of Disorder. Journal of Abnormal
Psychology, 108, 374-399.
O Ediciones Pirámide
por sus rasgos peculiares, no por los
síntomas, como los anteriores grupos.
1.3. PARADIGMAS
EN PSICOPATOLOGÍA
Anteriormente se ha hecho alusión a
los criterios o propiedades del estudio
en psicopatología; sin embargo,
probablemente por la complejidad del
objeto de estudio, tal vez también
porque esta ciencia no se ha
desplegado todavía de forma
definitiva, lo cierto es que no hay
unidad en las perspectivas que abordan
y contribuyen a su crecimiento.
El concepto de modelo puede
aplicarse de forma genérica a una
escuela o corriente de estudio en una
disciplina (por ejemplo, modelo
freudiano), como un análogo que luego
es extrapolado (por ejemplo, modelo
animal, modelo de condicionamiento)
o como un paradigma, esto es, una
manera de dirigirse a un objeto de
estudio incluyendo una metodología
específica. Se ha preferido manejar el
concepto de paradigma en lugar de
modelo, a veces utilizados de modo
intercambiable, porque dentro de cada
una de estas perspectivas se emplean
diversos modelos o análogos para
describir alguna parte de la realidad.
Por ejemplo, dentro de la perspectiva
cognitiva puede hacerse alusión al
modelo co-nexionista o al modelo
computacional; o, en el paradigma
biológico, se puede aludir al modelo de
la cascada amiloide para la enfermedad
de Alzheimer o al modelo
dopaminérgico de la esquizofrenia. En
el sentido que se ha descrito para el
paradigma, se ha de entender que la
aplicación de sus diferentes modelos
son descripciones acerca de la realidad
y aproximaciones a ella

(no se trata pues de descripciones
isomórficas sino en el sentido de
análogo); sirven para establecer un
esquema conceptual, bases comunes
en la comunidad científica acerca de la
delimitación de un fenómeno y sus
estrategias de actuación y, en el caso
concreto de una explicación sobre un
aspecto determinado, el desarrollo de
una teoría.
Paradigma biológico
También conocido como modelo de
la enfermedad, médico (o biomédico),
(neuro) fisiológico, somatógeno u
orgánico. Sin embargo, algunos autores
rechazan la identidad entre el
reduccionismo somático y el llamado
modelo médico35 porque, en este
último, se acepta la posibilidad de otras
etiologías. Sin embargo, los progresos
actuales de la neurociencia han con-
tribuido a difuminar esta distinción. El
paradigma biológico se fundamenta en
que los llamados trastornos mentales
son enfermedades, y su estudio debe
35
Kihlstrom, J. F. (2002). To Honor Kraepelin...:
From Symptoms to Pathology in the Diagnosis of Men-
tal Illness. En L. E. Beutler y M. L. Malik (Eds.), Rethin-
king the DSM: A Psychological Perspective (pp. 279-
303). Washington: APA.
36
Hayes, S. C, Wilson, K. G., Gifford, E. V., Fo-
llette, V. M. y Strosahl, K. (1996). Experiential Avoidan-
ce and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional
basarse en el análisis de los compo-
nentes biológicos y fisiológicos que
subyacen en ellas. Se ha de determinar
una etiología orgánica que produce
síntomas, —los cuales permiten el
diagnóstico—, establecer un
pronóstico y determinar un tratamiento
(biológico).
El origen de este paradigma está en
Hipócrates (460-377 antes de nuestra
era) y en una larga tradición que llega a
la figura de Kraepe-lin (1856-1926),
clave para la clínica, quien toma como
referencia la parálisis general pro-
gresiva y el modelo infeccioso para
trasladarlos a las alteraciones mentales.
Sobre este modeji de enfermedad
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 31
Kraepelin organiza sus difere» tes
expresiones (taxonomía) y se basa e:
método anatomoclínico de la época.
Poste mente, en los años cincuenta del
siglo x aparición y aplicación de los
psicofármacos riquecen los modelos
que se construyen denm de este
paradigma.
La adopción en psicopatología del
paradif ma médico significa que el
origen de las ex presiones
psicopatológicas está en las a ciones
cerebrales (estructurales,
bioquímica-fisiológicas) y/o
genéticas. Se fundamenta . unos
síntomas y signos que conforman na
agrupación denominada síndrome
cuya ene logia específica da nombre a
una enfermeda: un curso (historia
natural de la enfermedad y un
pronóstico. De forma implícita, al
mena hasta la fecha, este paradigma
conlleva la irti lización de criterios
categoriales. Sin embarg; esta pauta
resulta claramente ineficaz cuaná se
hace alusión a la conducta
(psico)patolc. -humana; de hecho, una
de las principales : jeciones que se le
ha hecho a este paradigm es que no ha
podido mostrar que la enfermeda se
acople adecuadamente al
36
funcionamiem mental . Se supone
que los límites entre k trastornos
mentales indican etiologías distii tas.
Como señala Kendell37, de los 200 trai
tornos identificados pocos datos han
mostrad de forma consistente que se
den límites nan rales entre ellos (p.
10). La división categor parece más
clara con relación a los trastorn
exógenos, y aún así se puede
comprobar
Approach to Diagnosis and Treatment. Journal
ofG sulting and Clinical Psychology, 64,
1152-1168.
37
Kendell, R. E. (2003). Cinco criterios para
i jorar la clasificación de los trastornos mentale>
E J. E. Helzer y y J. J. Hudziak, La definición
de la p copatología en el siglo xxi. Más allá del
DSI (pp. 3-17). Barcelona: Ars Medica (original
en in 2002).
© Ediciones
 Conceptualización de la pslcopatología como ciencia básica I 32

influencia de factores personales y etiológico y el descriptivo, teniendo

contextúales de relieve. además en cuenta que los tratamientos
Hay dificultades tanto conceptuales biológicos se aplican sobre un
como prácticas cuando se adopta esta diagnóstico descriptivo, dado que en
perspectiva de forma estricta o una buena parte de los casos se
reduccionista; por una parte, la desconoce la causa.
presencia de alteraciones fisiológicas Entre las críticas más importantes al
no indica que este componente sea el modelo biomédico, cabe destacar la
único in-terviniente, pues la que plantea que el concepto de
participación de variables psicológicas enfermedad no captura la esencia de la
y sociales contribuye a dar una visión conducta psicopatológica42 porque los
más completa y realista de lo que le procesos cerebrales no ayudan a la
sucede a una persona38. Es evidente comprensión de su significado; da una
que en las manifestaciones visión pasiva de la persona con un
psicopatológicas intervienen factores trastorno; muchas alteraciones no
biológicos, porque ninguna expresión, cuentan con el apoyo de hallazgos
>ea un pensamiento, una conducta o orgánicos concretos y otras
una emoción, puede darse en el vacío alteraciones quedan como piezas
(«el espíritu no flota sobre el agua», sueltas sin encajar, como la conducta
decía Hoche39). Pero también es cierto suicida o los propios trastornos de la
que los cambios y alteraciones personalidad. Tampoco se han
biológicas tienen sentido en un establecido patrones de herencia claros
contexto muy amplio que incluye (sino más bien genes de susceptibilidad
desde el ambiente más inmediato hasta de efecto pequeño junto a factores
los condicionantes sociocultura-les de ambientales diversos), e, incluso, en
la propia historia personal en forma de los trastornos en que se ha señalado
estilo y variables de funcionamiento. una base poligé-nica clara, los ligandos
Nuevamente, es preciso apelar a una han resultado débiles43. Desde un
perspectiva más amplia punto de vista epistemológico, uno de
(biopsicosocial) que incorpore una vi- los motores del paradigma biológico es
sión y comprensión integral la búsqueda de las causas orgánicas,
incluyendo una etiología pero, en su aplicación cotidiana,
multifactorial. siempre se requiere un componente
Otras dificultades no resueltas por interpretativo por parte del clínico que
parte de este paradigma son la escapa a dicho concepto de causa que
atipicidad, la baja fiabi-Bdad de los pretende establecer como explicación.
diagnósticos pero, especialmente, ■s Por otra parte las principales críticas
carencias en la validez de las se dirigen a la versión más rígida y
categorías diagnósticas4041 y las estricta del
diferencias entre el diagnóstico

38
Slife, B. D. y Hopkins, R. O. (2004). Alternative - - .¡mptions for
Neuroscience: Formulating a True Mo-nism. En B. D. Slife, J. S. lzer y y J. J. Hudziak, La definición de la
Reber y F. C. Richardson (Eds.), '.cal Thinking About Psychology: psicopatología en el siglo xxi. Más allá del
Hidden Assumptions and Plausible Alternatives (pp. 121-147). APA.
Hoche, A. E. (1912). El significado de los complejos
DSM-V (pp. 237-254). Barcelona: Ars Medica
sintomáticos en psiquiatría. En A. Hoche, E. Krae-pelin y O. Bumke, (original en inglés, 2002).
41
Los síntomas de la locura (pp. 19-33). Madrid: Triacastella. Nathan, P. E. y Langenbucher, J. W.
' Faraone, S. V. (2003). Definición de clases genéricamente (1999). Psy-
significativas en psicopatología. En J. E. He- chopathology: Description and Classification.
Annual
Review of Psychology, 50, 79-107.
42
Baca Baldomero, E. (2004). Un proyecto
de fu-
turo. Archivos de psiquiatría, 67, 3-16.
43
Tizón, J. L. (2004). ¿Se puede pensar
todavía en
una «sociogénesis» y en una «psicogénesis» de
las psi-
cosis? Archivos de psiquiatría, 67, 67-72.

C Ediciones Pirámide

paradigma médico que toma la
infección como propuesta causal, por
ejemplo, o el caso del modelo
anatomoclínico; sin embargo, es de
sobra conocido que hay otras
afecciones médicas que no encajan
adecuadamente en el paradigma
médico tal y como se ha descrito (vg.
la hipertensión). Actualmente este
paradigma se fundamenta en la
neurofisiología (relaciones
córtico-subcorticales como
funcionalismo integrado), el estudio
del metabolismo (bioquímica) y la
farmacología (experimental y continuidad entre lo normal y lo
44
terapéutica) .
Paradigma psicodinámico
En realidad se refiere a un conjunto
de escuelas con la raíz común del
psicoanálisis que desarrolló Freud
(1856-1939). Las aportaciones de este
autor son de las más sólidas en cuanto a
desarrollo y estructura de una teoría.
Se fundamenta en la diferenciación
entre procesos primarios y secundarios
(inconscientes y conscientes), en un
modelo estructural del aparato
44
Castilla del Pino, C. (1987). Cuarenta años de
psiquiatría. Madrid: Alianza Editorial.
45
Tizón, J. L. (2006). Psicopatologia psicoanalítica
especial de las psicosis. En A. Diez Patricio y R. Luque
Luque (Eds.), psicopatologia de los síntomas psicóticos
psíquico basado en el principio del
placer, de realidad y de economía (más
tres instancias psíquicas), en una teoría
del desarrollo sexual en etapas cuyos
conflictos dan lugar a diferentes
expresiones psicopatológicas y en
principios relativos a la energía
psíquica procedente de los instintos,
los conflictos derivados de éstos y los
mecanismos de defensa puestos en
marcha. Los límites entre la
normalidad y la patología quedan
difuminados, y la técnica de explo-
ración se fundamenta en el análisis de
los sueños, la asociación libre y la
interpretación de diversos fenómenos,
como los lapsus o el humor.
Conceptualización de la psicopatologia corno ciencia básica I 33
Si se considera el contexto de la
época, volcado en demostrar la entidad
de la enfermedad mental o la
descripción de las estructuras
fe-nomenológicas, se podrá entender la
importancia de una perspectiva que
buscaba el análisis de las motivaciones
humanas y una dinámica del hombre
en su conjunto, sin alejarse demasiado
de la biología y el marco evolucionista,
para lo cual Freud hubo de desarrollar
y basarse en la hermenéutica. Desde un
punto de vista psicopatológico, tiene
interés mencionar que establece una
anormal y una división entre neurosis y
psicosis (neurosis de transferencia vs.
narcisistas) y, posteriormente, la
consideración de una organización
fronteriza45; da importancia al sentido
(significado) del síntoma y el conflicto
intrapsíquico, ligado al desarrollo
libidinal, como centro de su estudio,
reproducido de forma transferencial
durante el proceso de análisis.
Las principales críticas se han
dirigido al alto grado de especulación
de sus presupuestos, a la tendencia a
entremezclar observación con
interpretación, a las dificultades para
poder verificar los principios en los que
se basa esta doctrina, a la posibilidad
de comprender pero no de predecir y a
la escasez de confirmación empírica.
Por ello, Castilla del Pino46 subraya la
necesidad de desarrollo de una
epistemología de la interpretación,
además de una mayor objetivación por
medio de la semiótica y la lingüística
en el ámbito psicoanalítico.
A pesar de haber recibido
numerosas críticas, se trata de un
paradigma sólido con propuestas
sugerentes. Desde un punto de vista
(pp. 137-178). Madrid: Asociación Española de
Neuro-psiquiatría.
46
Castilla del Pino, C. (1987). Cuarenta años
de psiquiatría. Madrid: Alianza Editorial.
Ediciones
Pirámide
34 / Manual de psicopatologia general
- rficado, las investigaciones no han
amostrar su eficacia terapéutica; sin
plantean Luque y Villagrán47, eso
^oco significa que quede demostrada
su in-
IWadigma fenomenologico
- - :radición fenomenològica
procede del smo alemán, en concreto
del método diati . : de Hegel
(1770-1831) y de la filosofía
■eztano (1838-1917), aunque, en su
apli-i a la psicopatologia, se liga a la
obra de ri- :- ; S59-1938). El
concepto básico sobre ; organiza es la
intencionalidad, esto fenómenos
mentales refieren un propó-. dirigen
hacia algo, por lo que interesa ilisis de
los datos inmediatos de la con-. :a. El
método fenomenològico es empíri--
nptivo, trata de captar la esencia de los
-senos tal y como se dan en la
conciencia par —edio de la intuición
(de las esencias del : por su hacer o
eidètica) y la empatia, prscindiendo de
una explicación causal. Por ■am: >t
trata de una línea de pensamiento
cen-la forma, propiamente inductiva y
ca-: - :_ia por el razonamiento
dialéctico. I Debe alabarse el intento
de introducir rigor
- -r-cripción psicopatológica, la
caracteri-3 y organización de los
síntomas más la
T ' ¿ incorporación del sujeto como
objeto de aunque pronto derivó hacia
la especu-~. La principal dificultad se
planteó enton-: n la transmisión o
comunicación de la ex-rncia: por ello
Heidegger (1889-1976) : " que el
análisis fenomenològico debía ~:
ementarse con la hermenéutica
(antecedente del análisis existencial) y
la comprensión, como señaló Dilthey
Loque, R. y Villagrán, J. M. (2000).
Modelos, ras y paradigmas. En R. Luque y J.
M. Villagrán, mmatología descriptiva: nuevas
tendencias (pp. 39-73). KTJ¿: Trotta.
- '~- "e. Pirámide
(1833-1911). Esta modificación fue
rechazada por Husserl dada la elevada
posibilidad de contaminación
psicológica que conllevaba.
Se considera a Jaspers (1883-1969)
el introductor de la fenomenología
como el método propio de la
psicopatología, descrito como método
clínico por excelencia, también para la
descripción de los fenómenos
psíquicos normales. Tomó la distinción
de Dilthey de ciencias naturales
(método explicativo) y del espíritu
(método comprensivo) para la
descripción y análisis de las vivencias.
Jaspers renuncia pues a la explicación
sistemática de la realidad, se basa en la
descripción de las experiencias
internas, de las vivencias; atiende a la
forma del fenómeno y también a su
contenido. Ahora bien, la pretensión de
Jaspers con relación al método
fenomenológico no era permanecer en
un vivenciar comprensible, sino
alcanzar un saber comunicable,
comprobable y discutible para poder
dar un respaldo a las observaciones
alcanzadas, que debían contrastarse
con los datos, poder compararse,
repetirse e incluso, señala el autor,
reexaminar las vivencias empáticas48.
Esta propuesta contrasta claramente
con lo que en efecto legó. Se ha
discutido que Jaspers descuidó la
medida y que, en realidad, lo que
denominó fenomenología era un estilo
y método particulares (descripción y
aplicación de la comprensión mediante
la empatia) que no difieren de
procedimientos ya existentes en la
época pero que permitieron dar un
cuerpo conceptual a una psicopatología
descriptiva en declive.
Las aportaciones de Jaspers fueron
seguidas en su escuela de Heidelberg
(Schneider, Ma-
48
Jaspers, K. (1977). Escritos
psicopatológicos. Madrid: Gredos (original en
alemán, 1963).

tussek o Janzarik), influyeron en la
escuela de Tubingen (Kretschmer,
Gaupp), en la escuela del sur
(Kraepelin y Bleuler), así como en el
posterior desarrollo de los sistemas de
clasificación, como el DSM. Debe
diferenciarse, sin embargo, la
fenomenología descriptiva de Jaspers
de la fenomenología estructural
(Minkowski) y las escuelas
fenomenológicas existencia-Ies
posteriores (Binswanger),
probablemente más fieles al concepto
inicial de fenomenología.
El paradigma fenomenológico
recibió una gran cantidad de críticas
principalmente porque no logró el
objetivo de alcanzar la experiencia
interna al centrarse excesivamente en
la forma y no en el contenido; de
hecho, es más una psi-copatología
descriptiva lo que ha quedado como
fenomenología jaspersiana, con un
lenguaje que no resultó ni claro ni
exacto y que tampoco pudo hacer
objetivable y comunicable la vivencia.
Dichas críticas también plantean que,
en realidad, el auténtico proyecto
fenomenológico fue iniciado por
49
Rossi Monti, M. (2005). Psicoanálisis y psi-
copatologia fenomenològica. ¿Tradiciones antagónicas
o complementarias? Archivos de psiquiatría, 68, 179-
190.
50
Rossi Monti, M. (2005). Psicoanálisis y psicopa-
tologia fenomenològica. ¿Tradiciones antagónicas o
autores de la talla de Gebsattel, Strauss,
Minkowski, Krestchmer o Tellenbach,
y que faltaría un organizador de sus
extraordinarias aportaciones. Rossi
Monti y Stanghelli-ni49 ponen el
ejemplo del delirio sensitivo de
referencia, analizan el tipo de
personalidad sensitivo y el componente
organizador de significado que es la
vergüenza. Por tanto, la pretensión de
la fenomenología es comprender la
experiencia patológica humana, para lo
que se precisa el estudio de lo que
denominan organi-zador(es) de
significado.
La revitalización más reciente de la
fenomenología por parte de autores
como Ros-si Monti, Stanghellini o
Zahavi se dirige a una consideración
Conceptualización de la psicopatologia corno ciencia básica I 35
tan sencilla (y a veces olvidada) del
enfermo como persona y el síntoma
como expresión comunicativa, no
como una manifestación desconectada
de la primera: «Dar en la observación
clínica primacía a lo vivido, a la
experiencia interna, a lo que las
personas sienten y piensan, antes que a
lo que hacen»50 (p. 183). Superar el
proyecto jasperiano y sch-neideriano
supone alcanzar el diagnóstico no a
partir de datos externos, sino sobre la
dimensión de lo vivido, y permitir
conectar el síntoma con la historia que
lo sostiene51.
Paradigma sistémico
Se trata de un conjunto de
aportaciones que surgen en los años
sesenta como reacción al conductismo
y el psicoanálisis imperantes. Autores
como Bateson, Haley o Watzlawick
parten de la teoría general de sistemas
de Ludwig von Bertalanffy
(1901-1972) utilizan los instrumentos
de la lógica, la cibernética y lingüística,
con gran énfasis en los aspectos de la
comunicación. En lugar de centrarse en
el individuo, este paradigma se
encamina al estudio de las relaciones
interpersonales y en un contexto
determinado: la familia. Por tanto, las
intervenciones se dirigen a este núcleo,
con la premisa de que una modificación
en un punto del sistema ocasiona
cambios y reajustes en él. Se ha
criticado esta postura por que el
trastorno pierde la concepción
individual del sufrimiento.
Paradigma social
En realidad se refiere a diferentes
escuelas y corrientes con el común
denominador de la
complementarias? Archivos de psiquiatría, 68,
179-190.
51
Zahavi, D. (Ed.) (2000). Exploring the Self.
Philosophical and Psychopathological
Perspectives on Self-Experience. Amsterdam:
John Benjamins Publishing Company.
© Ediciones
Pirámide
36 / Manual de psicopatologia general
importancia de los factores sociales en
el origen o en el mantenimiento de los
trastornos. Esta relación no es simple,
y ha dado lugar a multitud de modelos,
desde la psicología social hasta las
teorías de la vulnerabilidad, de mayor
interés clínico, en las que intervienen
factores biológicos, psicológicos y
sociales.
Dentro de este paradigma se han
situado también las posturas radicales
que han negado la existencia misma de
la enfermedad mental (ya que es fruto
de una construcción social) y han
destacado el papel estigmatizante
desempeñado por el etiquetado y la
clasificación sobre la persona. La
antipsiquiatría fue un movimiento de
los años setenta del siglo xx (Basaglia,
Cooper, Laing, Jones, Goffman,
Searles, etc., a los que habitualmente se
añade a Foucault) que denostaba la
concepción organicista de la
enfermedad y cuestionaba su
existencia: la sociedad y la familia
causan la enfermedad mental; la
psiquiatría es un sistema de control y
a
52
Szasz, T. (1981). La fabricación de la locura
<2. edición) (original en inglés, 1970)
53
Szasz, T. (1994). El mito de la enfermedad mental.
Bases para una teoría de la conducta personal. Buenos
Aires: Amorrortu (original en inglés, 1961).
54
Szasz, T. (2000). Ideología y enfermedad mental.
Buenos Aires: Amorrortu (1.a reimpresión) (original en
inglés, 1970).
de represión social.
Un autor también vinculado a la
antipsiquiatría, Szasz52, desarrolla una
crítica de interés cuando subraya el
poder que implica la categorización de
enfermedad mental y la limitación de
la libertad del ser humano. Desde los
alienistas franceses, todo
comportamiento anormal o poco usual
se considera enfermedad mental (p.
157). La enfermedad mental es pues un
mito, una creación que parte de una
relación causal entre las enfermedades
neurológicas y su semiología, lo que se
supone que, por similitud, sucede con
las emociones y comportamientos53;
es decir, se trata de la confusión de los
problemas cerebrales con los de la
0 Ediciones Pirámide
mente54 (p. 23), ocasionando lo que
denomina la falacia de la ciencia
natural. Probablemente, además de
estas conocidas reflexiones, uno de los
aciertos de este autor consiste en
subrayar que los problemas que se
afrontan en la práctica clínica no son
los de una enfermedad sino los de un
orden social, ético y personal (o mejor,
no únicamente los de una enfermedad).
Una manera de evitar mirar a estos
conflictos humanos (dilemas sociales y
éticos), prosigue irónicamente Szasz,
es tecni-ficarlo todo y asumir que será
cuestión de tiempo que la fisiología y
la bioquímica den respuesta a lo que le
sucede al ser humano.
Se critica este paradigma por su
rigidez y extremismo, porque no se
basa en una propuesta alternativa, no
presenta estudios o un procedimiento
en el que apoyarse y porque confunde
los inconvenientes del concepto de
enfermedad mental con una intención
aviesa por parte de los facultativos. Sin
embargo, debe reconocerse que las
críticas vertidas sí consiguieron que se
cuestionara la importancia del
diagnóstico por su efecto de etiquetado,
la consideración de variables de orden
social y psicológico y la importancia
del trato hacia el paciente, modi-
ficaciones que dieron lugar a la
psiquiatría comunitaria55' 56.
Paradigma conductual
Desde esta posición no se considera
relevante el trastorno; el análisis
psicopatológico
55
Jimeno Valdés, A. (1985). Consciencia,
conscien-
ciación y psico-socio-patología. Secretariado de
Publi-
caciones Universidad de Valladolid.
56
Ramos Montes, J. (2000). De la
antipsiquiatría a
la nueva psiquiatría comunitaria: hacia una
psiquiatría
de la complejidad. En J. Vallejo Ruiloba, Up
Date. Psi-
quiatría (pp. 35-50). Barcelona: Masson.

se centra en los síntomas, es decir, en la
conducta anormal observable. Su
fundamento son las teorías del
aprendizaje con los principios del
condicionamiento clásico y operante.
Esta corriente emerge ante las
insuficiencias conceptuales de los
paradigmas biológico o médico y
psicoanalítico, las inconsistencias del
diagnóstico y el tratamiento médico. El
conductismo, junto con las tendencias
objetivistas de la psicología soviética,
tratan de elaborar una idea de la
psicología extensional (objetivismo
metodológico) centrada en la conducta,
en el rechazo de la idea de mente y en
el papel clave de los factores
ambientales.
Un aspecto de la perspectiva
conductual que influyó en el paradigma
cognitivo y, en general, en la
psicopatología es la consideración del
criterio dimensional entre sus
presupuestos. Se ha criticado la forma
inexacta de definir conceptos tan
esenciales como el propio estímulo,
dado que el ser humano responde a
partir de la significación y no de forma
mecánica y pasiva57; en este mismo
57
Riviére, A. (1998). Objetos con mente. Madrid:
Alianza Editorial (1.a edición, 1988).
58
Castilla del Pino, C. (1993). El sujeto como siste-
ma: el sujeto hermeneuta. Anuario de psicología, 59,
5-18.
sentido, no se ha interesado por
variables cruciales como las
motivaciones, intenciones o actitudes,
de manera que el componente relevante
de la experiencia para poder entender
al ser humano es relegado por un con-
junto de datos observables. Este
paradigma establece una secuencia
temporal simple del funcionamiento
que resulta deficiente cuando se trata
en realidad de conductas más
organizadas y complejas y pierde de
vista, como se ha dicho, que el ser
humano es un ser que actúa de forma
intencional y significativa, que desea y
que interpreta la realidad58,59.
Dada la riqueza del comportamiento
humano, resulta difícilmente reducible
su estudio a estímulos y respuestas; la
prueba está en que diferentes
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 37
propuestas procedentes del conduc-
tismo aluden a variables
mediacionales, desde la teoría del
aprendizaje de Bandura, pasando por la
consideración de vulnerabilidad en las
aportaciones de Eysenck, hasta la
reconsideración del condicionamiento
pavloviano no limitado únicamente a
estímulos físicos sino también a
relaciones de información.
Paradigma cognitivo
La perspectiva cognitiva trata de
volver a centrar el análisis en el papel
de las variables internas (actividad
mental y sus productos), en la
intencionalidad (se busca el
conocimiento, hay planes, objetivos,
construcción continua), así como en el
ámbito empírico; destaca por su
pretensión extensional (latencia de
respuesta, errores en las tareas), en
definitiva, por una metodología
experimental, legado del conductismo
que le precedió60. El desarrollo de este
paradigma tiene lugar en el caldo de
cultivo de la inteligencia artificial, el
lenguaje de los ordenadores y la teoría
general de sistemas con el afán de
superar las limitaciones de los pre-
supuestos del positivismo.
Teniendo a la psicología de Wundt
como antecedente, la psicología
cognitiva nace en los años cincuenta
del siglo xx; es un enfoque
fun-cionalista, se basa en la
inteligencia artificial, la metáfora del
ordenador (la mente es para ei cerebro
lo que el programa es para el
ordenador: en algunos casos se trata de
una versión muy literal), y considera la
mente como un sistema de cómputo
que realiza algoritmos (procesamiento
en serie). Para desarrollar los
principios
59
Glatzel, J. (1982). La psicopatología como
ciencia.
psicopatología, 2, 1-12.
60
Riviére, A. (1993). Sobre objetos con
mente: re-
flexiones para un debate. Anuario de psicología,
56.
49-144.
© Ediciones
Pirámide
38 / Manual de psicopatologia general

de las representaciones simbólicas que único procesador central). Tratan de

analiza, se valió de modelos superar el clásico dualismo,
explicativos como el aproximarse al funcionamiento del
ge-nerativo-transformacional de sistema nervioso (modelos abstractos
competencia lingüística (de Chomsky), —no realistas— del sistema nervioso)
la concepción modular de la mente (de y sustituir, por tanto, la metáfora del
Fodor; sistemas o dominios ordenador (máquina de Turing) por la
independientes y específicos para del cerebro como sistema de cómputo
tratar la información, en lugar de una simultáneo (máquina de Boltzmann).
visión integral), la psicología genética Con ello se logra una mayor
de Piaget (procesos biológicos aproximación a la realidad
—reflejos sensoriales— y funcionales (neurofisiológica), se analizan las
—asimilación, acomodación y representaciones como patrones
61
equilibración—) o la lógica . asignados a conexiones del sistema y
A partir de los años sesenta empiezan a las características de las redes en las
cuestionarse las propuestas iniciales y que se basa (estados de activación,
«sintácticas» de las computaciones conec-tividad, propagación, inhibición,
sobre representaciones porque no se etc.). Es decir, para estudiar cómo se
lograba una verdadera simulación (más alcanza la representación de un objeto,
allá de observar la influencia de por ejemplo, «soleado», se analizan las
algunos factores sobre el pautas de activación, no de una neu-
razonamiento, la comprensión o la rona sino de cómputos en paralelo que
memoria), porque excluían el operan simultáneamente. Una vez
contenido de la información como adquirida dicha conexión, se entrena y
factor explicativo y porque no repite; esto permite superar tanto la
superaban el dualismo. Quedó claro comparación con estímulos parecidos
que si se pretendía analizar las como el deterioro del propio sistema62.
funciones mentales superiores, no Desde esta perspectiva, se tiene en
bastaría con eglas mecanicistas de la cuenta fielmente la lentitud de
procesamiento en el sistema, las
61
Riviére, A. (1998). Objetos con mente. Madrid: dificultades en ciertas condiciones
-nza Editorial (1.a edición, 1988).
": De Vega, M. (1998). La psicología cognitiva: ensayo sobre un
(restricciones, deterioro del sistema
paradigma en transformación. Anuario de psicología, 29, 21-44. porque se alteren las conexiones o
alguna parte de la estructura) y la
sintaxis o los dispositivos formales de
dependencia del contexto y del
Piaget. La investigación en
contenido de la información63.
psicopatología se dirigió entonces al
El conexionismo parece responder
análi-ñs de las funciones (atención,
muy bien al aprendizaje de patrones,
memoria, pensamiento), de los
pero, como señala De Vega64, no toda
procesos y contenidos cog-nitivos
la actividad cognitiva consiste en un
considerados relevantes, así como a
procesamiento «estadístico» del
ables del tipo actitudes o afectos. Sobre
medio; en ocasiones se realizan
esta base se desarrollaron modelos de
representaciones específicas o de un
intervención, de evaluación y de
único suceso. En cualquier caso, el
diagnóstico dirigidos a la modificación
conexionismo sí se ha mostrado
de las variables cognitivas que se
63
consideraron generadoras de psicopa- Ayuso, M. C. (1997). Razonamiento y
tología. racionalidad
¿somos lógicos? Barcelona: Paidós.
Posteriormente se desarrollan los 64
De Vega, M. (1998). La psicología
modelos conexionistas (información cognitiva: en-
no simbólica), de -esamiento en sayo sobre un paradigma en transformación.
paralelo (masivo y coopera- Anuario de
psicología, 29, 21-44.
tivo-competitivo) o de redes
neuronales (en lugar de referirse a un
€ Ediciones Pirámide
 Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 39

capaz de empezar a explicar cómo se los modelos cognitivos y su capacidad

crean estructuras intencionales y su explicativa.
funcionamiento dejando de lado el De entre las críticas más repetidas
manejo de símbolos por el de las redes que se le hacen al paradigma cognitivo
y su tratamiento numérico. puede destacarse la primacía del
Dentro del propio paradigma componente cognitivo y el olvido de
cognitivo, se hace alusión más los aspectos emocionales que pueden
recientemente a la neurocien-cict dar lugar a psicopatología. De acuerdo
cognitivo., área de estudio que se con Reed66, probablemente se ha
desarrolla a la par que el avance de las ensalzado en demasía la importancia
técnicas de neu-roimagen. Mientras del componente emocional sin atender
esta neurociencia cogniti-va se al hecho de que muchas de estas
encargaría del soporte físico y su expresiones pueden ser más
funcionamiento (hardware), la consecuencias de procesos cognitivos
psicología cognitiva seguiría que sus causas. Aún más, es probable
representando el nivel algorítmico que ambos aspectos se influyan mu-
(software); dicho de otra manera, la tuamente (que sean en realidad
psicología cognitiva proporciona las interdependien-tes) porque las
variables independientes (tareas según respuestas afectivas las vamos creando
qué funciones) que pueden ser y consolidando a lo largo de la vida;
evaluadas con las técnicas (y aprendemos a responder
tecnología) de la neurociencia emocionalmente ante ciertas
cognitiva (zonas de activación). Esto situaciones, personas o pensamientos
no significa que las anteriores pro- (requieren una atribución cognitiva).
puestas del procesamiento en serie En un sentido conceptual pero
(jerárquico) y la modularidad sean también aplicado, la psicología
desechadas, pero parece que el cognitiva ha realizado valiosas
conexionismo muestra una gran aportaciones a la psicopatología. De
coincidencia con la concepción del forma resumida, ha mostrado, por
ejemplo, que la capacidad de
65
Costa Molinari, J. M. y Jarne Esparcia, J. M. (1995). procesamiento es limitada, que su
Problemas básicos en los estudios neuropsicoló-gicos y cognitivos de
los trastornos psicopatológicos. En J. M. Costa Molinari, Trastornos
aplicación requiere esfuerzo y precisa
cognitivos en psicopa-tología (pp. 3-18). Barcelona: Prous Editores. de la capacidad de atender
selectivamente (obviando el ruido del
funcionamiento del sistema nervioso
propio sistema y otras interferencias
que observa la neurociencia cognitiva:
estimulares). Por otro lado, el
subsistemas distribuidos en paralelo y
procesamiento sigue una secuencia de
operaciones de una región cerebral que
pasos, realiza actividad en paralelo, es
alcanza a otras muchas, especialmente
retroalimentado o regulado por un
cuanto más compleja es la información
sistema de control jerárquico (¿la
y mayor grado de asociación implique.
conciencia?). Una forma de
Para Costa Molinari y Jarne65 esta
procesamiento, denominada de
reciente neurociencia cognitiva es el abajo-arriba, permite el desarrollo de la
enlace entre los planteamientos
categorización (esquemas);
cognitivos (psicológicos en general) y
complementariamente, las
la neuropsicología. De Vega señala que
representaciones ya realizadas (esque-
las técnicas de neuroimagen utilizadas
mas) permiten interpretar y preparar la
no tienen todavía suficiente resolución
actuación, procesamiento de
temporal (son lentas) o carecen de
arriba-abajo. Esta línea
resolución espacial (como los
66
potenciales evocados). Probablemente Reed, G. (1998). La psicología de la
en el futuro la convergencia entre estos experiencia anómala. Un enfoque cognitivo.
Valencia: Promolibrc (edición original en inglés,
planteamientos contribuya a depurar 1988).

© Ediciones
Pirámide
40 / Manual de psicopatologia general

de trabajo se ha dirigido al análisis de de toda índole (vg. la influencia de las

la accesibilidad a esquemas pautas de conducta de los padres); y
disfuncionales en la ansiedad y la creó el término de ergasia para
depresión. El estudio de las formas y designar la actividad mental
67
alteraciones en el procesamiento integrada . Propuso tipos o formas de
automático o controlado se ha reacción conformados por el conjunto
conectado con patologías como la de síntomas y signos que,
esquizofrenia. simultáneamente, caracterizan una
Estas referencias permiten hacer alteración determinada68.
alusión, siquiera brevemente, a la El concepto de reacción de Meyer
denominada psicopatología cognitiva, no es coincidente con el de Bonhoeffer
área de la psicopatología que, a (1868-1948), quien, como se verá más
diferencia del paradigma adelante, al fin y a la postre apelaba a
fenomenológico arriba descrito, una etiología (orgánica) y que
analiza variables de naturaleza diferenciaba lo endógeno de lo
cognitiva, estudiados de forma exógeno. Meyer, muy al contrario,
dimensional y, en general, como denominó reacción a toda forma de
experiencias (fenómenos sub-etivos), desorganización como consecuencia
procesos y contenidos inusuales y del estrés (se trata de una patología de
anómalos y, por tanto, sin referencia la adaptación). Los síntomas eran
exclusiva a los trastornos mentales. intentos de reorganización
homeostática. Esta (re)acción
psicobiológica mostraba los esfuerzos
Paradigmas integradores
de (re)adaptación del ser humano
En este epígrafe se proponen cualquiera que fuese la influencia
brevemente como paradigmas recibida e implicaba un retorno a
holísticos los modelos biop--osocial y niveles primitivos de organización: ésa
el perspectivismo. El modelo es la clínica que se muestra69.
biopsicosocial es un enfoque que trata Esta propuesta fue retomada
Ionescu, S. (1994). Catorce enfoques de la psicopatología.
posteriormente por Engel70 quien,
México: Fondo de Cultura Económica.
68
basándose en la teoría general de los
Belloch, A. y Baños, R. (1986). Clasificación y eategorización en
psicopatología. En A. Belloch y M. R eto (dirs.), psicología clínica:
sistemas de 1968 de Von Ber-talanffy,
trastornos bío-psi-- wciales (pp. 1-48). Valencia: Promolibro. trató de superar el reduccionismo del
modelo biomédico. Planteó una
de dar una visión completa de lo que le
jerarquía de los sistemas naturales y los
sucede a una persona, lo que abarca
diferentes niveles de organización de
niveles biológico, psicológico y social
abajo arriba: desde lo biológico (de las
de funcionamiento. Su antecedente
partículas subatómicas al sistema
más cercano está en - propuesta de
nervioso), lo psicodinámico (que
reacción de Adolf Meyer ' 1866-1950),
concierne a la persona) y lo social (de
en su intento de desarrollar una te ría
la pareja a la biosfera) (p. 537). La
holística psicobiológica, con una
influencia de la concepción de sistema
in-ncia efímera en las clasificaciones
es evidente en esta perspecti-
diag-nósticas (en el DSM-I). Meyer
rechazó el concepto de enfermedad 69
Guimón, J. (2002). Clínica psiquiátrica
mental y del ambien--mo a ultranza; relacional.
puso énfasis en la persona en su Madrid: Core Academic.
70
padecimiento), en la necesidad de i Engel, G. L. (1980). The Clinical
Application of
disciplinariedad en el estudio y en la the Biopsychosocial Model. American Journal
importancia de llevar a cabo historias ofPsychia-
clínicas comprehensivas, con variables try, 137, 535-544.

e Ediciones Pirámide
 Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 41

va, pero requiere de otros modelos para y delincuencia). La tríada conceptual

poder ser articulada. Se plantea es el impulso fisiológico, el
entonces el modelo biopsicosocial aprendizaje condicionado y la
como un marco de referencia para la elección. El tratamiento se fundamenta
psicopatología, enriquecido de manera en la farmacología y la terapia grupal.
especial con los avances de la ciencia La cuarta perspectiva es la de las
cogniti-va, constituyéndose en un historias vitales: se refiere a las formas
enfoque para organizar el estudio que de reacción en psicopatología (tríada
guíe la investigación y la entorno, secuencia y resultado), por lo
71
intervención . que se trabaja desde la lógica de la na-
El perspectivismo de McHugh y rrativa y, en la intervención, desde
Slavney72 consiste en cuatro métodos modelos de terapia más cognitiva.
interpretativos para la práctica en Las críticas que se han vertido sobre
psiquiatría: la perspectiva de la ambas aportaciones integradoras es
enfermedad, la perspectiva que en realidad son concepciones
dimensional, la de la conducta y la de elaboradas a posteriori, muy volcadas
la historia vital. En términos generales en la práctica clínica pero que no son
plantea que no hay unicidad a la hora explicativas sino descriptivas. Tal vez
de tratar el sufrimiento humano porque el problema es otro en el caso
unas afecciones responden con particular del modelo biopsicosocial.
exactitud a la idea de enfermedad (con Se trata de un marco de referencia que
neuropatología conocida o no, como la requiere todavía estructurar sus
demencia o la esquizofrenia) mientras principios y bases de actuación para
que otras alteraciones se corresponden que quede elaborado integrado como
con el ámbito de la conducta. una teoría organizada y estructurada,
La primera perspectiva, la de las como una perspectiva holística que
enfermedades psiquiátricas, encaja en supere la percepción de amalgama de
el paradigma médico por su tríada datos que todavía hoy proyecta. De lo
conceptual de entidad clínica, contrario, quedan como un propósito,
alteración anatomopatológica y muy razonable, eso sí, pero sombrilla
etiología. La segunda perspectiva, de un conjunto de modelos propicio*
relativa a dimensiones como la únicamente para la explicación post
inteligencia, el temperamento o la per- hoc y si» relación de conexión entre
sonalidad, necesita del concepto de ellos.
predisposición y la importancia de los
sucesos vitales, en definitiva, se hace
referencia a la vulnerabilidad (la tríada 1.4. CIENCIA BÁSICA VERSUS
conceptual es potencial, provocación y CIENCIA APLICADA
respuesta). Los autores consideran que
en este caso no hay cura, pero sí formas Ya se ha señalado que la
de guía, aclaración o persuasión. La psicopatología ■ una ciencia básica y,
tercera es la perspectiva de las como se desprende de toda la
conductas básicas, motivadas, información que se ha ido
impulsivas (desviaciones sexuales, desbrozando, nutre principalmente de
bulimia, obesidad, alcoholismo y otras las aportaciones de kaj paradigmas
adicciones) y las socialmente biológico, conductual y cognit:
aprendidas (histeria, anorexia, suicidio

71
Belloch, A. y Olabarría, B. (1993). El modelo bio-psico-social:
72
Un marco de referencia necesario para el psicólogo clínico. Clínica y McHugh, P. R. y Slavney, P. R. (2001).
salud, 4, 181-190. LaspeM pectivas de la psiquiatría (2.a edición).
Zaragoza: PreaM Universitarias de Zaragoza
(original en inglés. 10 -
1
42 / Manual de psicopatologia general

De acuerdo con Reed73, para aproximación multidisciplinar, que no

conformar una visión completa de lo un eclecticismo ingenuo; esto es
que denomina experiencias anómalas precisamente lo que se ha señalado
en un sentido amplio, es preciso un antes como enfoque biopsicosocial.
análisis fenomenológico que aborde Caracterizar los componentes
las cualidades formales de dichas biológicos, psicológicos (forma y
experiencias sin descuidar los aspectos contenido de las experiencias) y
del contenido, como concluyó sociales puede contribuir a analizar lo
igualmente el paradigma cognitivo. que le sucede al ser humano.
Esto dignifica que no hay un Posiblemente una visión integral como
paradigma verdaderamente la que se propone requiere una
compilador, probablemente porque la organización jerárquica que vaya
realidad que se trata de capturar es desde el componente más simple
compleja (o ;efinida todavía de forma (átomos) hasta lo más complejo (el ser
inexacta); no funcionamos aplicando humano y los sistemas sociales)77.
estructuras fijas y firmes, sino ce Dicha organización no es estática, sino
forma constructiva, interpretativa y dinámica, en cierta coincidencia con el
tentati-... ip. 246). esquema planteado por Montserrat78 y
Al mismo tiempo, de acuerdo con que refiere, para la psicopatología
Belloch e Ibáñez74, ha de adoptarse una (cibernética), el estudio de la ho-
postura abierta hacia la utilización de meostasis (fisiología y fisiopatología)
ciertos constructos teóricos (ponen el y el equilibrio al que se debe llegar,
ejemplo de la identidad perso-tal) con desde el nivel físico y químico hasta el
fines heurísticos y siempre que per- social (y político, económico, etc.). Las
manezca el compromiso de someter a diferentes disciplinas de estudio se
prueba cichos conceptos, su sitúan en torno a esta organización, de
manera que la psicopatología desde la
3
Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia znómala. un
enfoque cognitivo. Valencia: Promolibro
perspectiva biopsicosocial se ubicaría
idición original en inglés, 1988).
4
en un nivel superior e integrador.
Belloch, A. e Ibáñez, E. (1991). Acerca del con-o de
psicopatología. En A. Belloch y E. Ibáñez,
Manual de psicopatología (vol. 1, pp. 1-45). Valencia: Promolibro.
"5 Castilla del Pino, C. (1992). Introducción a la Tsiquiatría (4.a Psicopatología general,
edición, vol. 2). Madrid: Alianza Edito--¿1 (publicación original: psicopatología descriptiva y
1979).
psicopatología experimental
operacionalización y La distinción entre diversos
di-mensionalización. conceptos que aluden a la
Debe hacerse autocrítica en el sentido psicopatología se debe a la variedad en
que : antea Castilla del Pino75 cuando las áreas de trabajo de esta ciencia pero
recuerda que la psicología de las también a sus dificultades para
funciones ha aportado más a la demarcarlas y ha-
patología cerebral que a la propia 76
psicopatía (véase el paradigma Tizón, J. L. (1978). Introducción a la
epistemolo-
cognitivo). Tal vez, altan elementos gía de la psicopatología y de la psiquiatría.
interpretativos de los procesos para Barcelona:
alcanzar un desarrollo teórico Ariel.
77
adecuado ¡pe permita la relación con Engel, G. L. (1980). The Clinical
Application of
otras ciencias (nieles material, the Biopsychosocial Model. American Journal of
conceptual y epistemológico, t Psychia-
-pectivamente, por seguir la try, 137, 535-544.
78
76 Montserrat Esteve, S. (1985). Psicología y
nomenclatura de Tizón ). psico-
Desde un punto de vista práctico, se patología cibernéticas. Barcelona: Herder.
evidencia pues la necesidad de una

C Ediciones Pirámide
 Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 43

cerlas dependientes del paradigma sobre la naturaleza de la conducta y

desde el que se analizan. algunas reglas: e^ un sistema
Una forma de definir qué es la descriptivo-cognitivo para capturar
psicopatologia general es entenderla en aspectos de la conducta anormal82 (p.
el sentido de pleonasmo con la propia 15). Sin embargo, plantea que, tal y
ciencia, la psicopatologia en términos como la conocemos está desfasada: es
genéricos: «la psicología tiene por la misma de finales del sij glo xix y
objeto la conducta; la psico(pato)logía principios del xx. Considera que ha
el comportamiento trastornado o habido un cierre prematuro en la
anómalo»79 (p. 27). Otra manera de psicopatolog: -descriptiva y que da
entender a qué se alude cuando se le lugar a comportamient que no se sabe
añade el adjetivo «general» es observar nombrar o ubicar. Es preciso-señala el
las diferentes funciones psicológicas a autor, que se trabaje sobre dimensi nes
las que atiende (percepción, memoria, para alcanzar la pretensión de la
conciencia, pensamiento, etc.) y que psicopatología descriptiva, que no es
son tratadas como subáreas de análisis. sino descubrir e sustrato
Mientras que la psicopatologia general neurobiológico . Para Berrios, y 1
83

trata de analizar y organizar las escuela de Cambridge, los síntomas

experiencias internas alrededor de un son señales biológicas transformadas,
significado, la psicopatologia clínica en realidad ine pecíficos (¿actos
trataría de identificar síntomas vacíos?), pero que luego soi
significativos para la nosografía. manifestados verbal o
La psicopatologia descriptiva tiene extraverbalmente, y sensación
su origen en Esquirol (1772-1840). subjetiva es debida a la alteración
Posteriormente se desarrollaron las cerebral local. Cabría preguntarse, tras
este, planteamiento, como hacen
Ramos y Rejón " si el objeto de estudio
79
Tizón, J. L. (1978). Introducción a la epistemolo-
gía de la psicopatologia y de la psiquiatría. Barcelona:
de la psicopatología DO es entonces el
Ariel.
80
cerebro; cabría añadir si la p-
Glatzel, J. (1982). La psicopatologia como ciencia.
Psicopatologia, 2, 1-12.
81
Berrios, G. E. (2000). Concepto de psicopatologia
descriptiva. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatolo- Symptoms. Descriptive Psychiopathology Since
gia descriptiva: Nuevas tendencias (pp. 109-145). Ma- the neteenth Century. Cambridge: Cambridge
drid: Trotta.
82 Unive-Press.
Berrios, G. E. (1996). The History of Mental 83
Berrios, G. E. (2000). De la fenomenología
a ll
tesis de la degeneración de Mo-rel estadística. En A. Bulbena Vilarrasa, G. E. Bern
P. Fernández de Larrinoa, Medición clínica en
(1809-1873) y el enfoque organicista psiqm. y psicología (pp. 3-13). Barcelona:
de la psiquiatría alemana partiendo Masson.
84
desde Griesinger (1817-1868), que Ramos Gorostiza, P. y Rejón Altable, C.
(2002lí
desembocaron en la propuesta de la El esquema de lo concreto. Una introducción a la
enfermedad de Kraepelin para toda la copatología. Madrid: Triacastela.
psicopatologia. El carácter descriptivo
vino dado por la imposibilidad de © Ediciones Pi~
encontrar componentes etiológicos
concretos. Sin embargo, da la im-
presión de que, tras la renuncia por
parte de Jaspers a la explicación, la
psicopatologia descriptiva quedó
injustamente relegada a la carac-
terización o relación de componentes
(síntomas). Pero ya se comentó que la
psicopatología no es semiología. Por
otro lado, describir no es nunca algo
estático; hay un primer acto de com-
prender en la descripción: requiere un
verdadero acto hermenéutico y no sólo
la tan debatida comprensión en el
sentido fenomenológico8.
Berrios81 plantea que la
psicopatología descriptiva es la
característica esencial de esta ciencia.
La define como un lenguaje, con un
vocabulario, una sintaxis, asunciones

copatología no sería entonces ciencia
básica... pero para la neurología.
Finalmente, la psicopatología
descriptiva se gubdividió en una de
orden más fenomenoló-. tal y como se
ha mencionado, y otra experimental.
La psicopatología experimental, que
no es diferente de la psicopatología
matriz ¿escrita, se refiere en concreto
al estudio de las manifestaciones
anormales, desde diferentes modelos,
incluyendo información descriptiva la
metodología (casi)experimental propia
de una ciencia85. Uno de los habituales
objetivos de la psicopatología
experimental es el estudio de la
vulnerabilidad. Conviene recordar que
se ere con ello no sólo a una diátesis
genética o biológica, sino también a
diferentes tipos de procesos
psicológicos. Algunos de los aspectos
que se han estudiado como
componentes de erabilidad son:
atención selectiva, vigilan-. a,
percepción visual, reproducción
inmediata, loria visual semántica,
aprendizaje verbal, de ejecución
continua, test de aprehensión ca,
85
Baños, R. M. (1989). Esquizofrenia: la contribu-
ti de la psicopatología experimental. Valencia: Pro-
molibro.
86
Zahavi, D. (Ed.) (2000). Exploring the Self. Phi-
losophical and Psychopathological Perspectives on Self-
Experience. Amsterdam: John Benjamins
Company.
movimientos oculares en tareas de
se-r-.miento y análisis de potenciales
evocados, mire otros muchos.
Psicopatología aplicada:
psiquiatría, psicología clínica y
otras disciplinas
En este epígrafe se abordan los
límites de la - copatología como
ciencia básica para disciplinas
aplicadas. Pero ha de entenderse que la
r -:copatología no procede de la nada,
pues recibe «aferencias» de la
neurobiología, neurocien-cia. genética,
psicología experimental y del de-
sarrollo, epidemiología, así como de
otras ramas del saber, como la
sociología y la filosofía86.
S Ediciones Pirámide
Conceptualization de la psicopatologia comò ciencia básica I 44
Tradicionalmente se ha considerado
a la psicopatología como una ciencia
básica para la psiquiatría. Esta
disciplina, rama de la medicina, aborda
el estudio, prevención, tratamiento y
rehabilitación de los trastornos
(enfermedades psiquiátricas y
patologías psíquicas) con diversos
recursos y medios técnicos. Luque y
Villagrán87 señalan que, desde una
posición que los autores denominan
autónoma (por parte de la psiquiatría y,
por ende, de su base, la psico-
patología), se desarrolla un lenguaje
diferente (funcionalista y hermenéutico
o interpretativo) del de las
neurociencias (ámbito de las ciencias
naturales) acerca de un mismo objeto
de estudio, proporcionando respuestas
diferentes (dualismo). La otra posición
es claramente reduccionista, y se
desarrolla desde un marco organicista
(neurobiologicista) que puede pres-
cindir de la psicología y la
psicopatología (monismo materialista).
La psicología clínica, rama de la
psicología, es la disciplina aplicada de
la psicopatología. Estudia el origen,
desarrollo y mantenimiento de los
trastornos, la evaluación, diagnóstico,
tratamiento y prevención psicológicos.
Como señala Ibáñez88, además de la
Publishing definición tradicional mencionada de la
psicología clínica, la enfermedad física
en sentido estricto y sus repercusiones
sobre la persona —el ser humano
enfermo— se han convertido en un
enfoque necesario para esta disciplina.
El desafío de la enfermedad crónica,
señala esta autora, obliga a la
ampliación del horizonte de actuación
y al
87
Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000).
Conceptos
de salud y enfermedad en psicopatología. En R.
Luque
y J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva:
nuevas
tendencias (pp. 19-38). Madrid: Trotta.
88
Ibáñez, E. (1986). Prólogo. En A. Belloch y
M.
P. Barreto (Dirs.), Psicología clínica: trastornos
bío-
psico-sociales (pp. I-IV). Valencia: Promolibro.
 Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 45

análisis del significado de la modelo de procesamiento de la

enfermedad para la persona, el modo información92.
de afrontarla, las dificultades La medicina conductual se centra en
relaciónales que ocasiona, así como la la enfermedad física y trata de analizar
búsqueda de la salud. El enfoque de la qué factores conductuales guardan
psicología clínica es idiográfico, relación con la etiología, progresión,
mientras el de la psicopatología es recuperación y, en su caso, promoción
nomotético. Tal y como aparece y prevención de la salud. Ha tratado de
definida por la APA89, abarca teoría y determinar patrones de personalidad
práctica; trata de comprender, predecir (rasgos) ligados a ciertas conductas
y aliviar los desajustes, la discapacidad poco saludables.
y el malestar; promueve la adaptación, La psicología de la salud procede
el ajuste y el desarrollo personal. Se en realidad de la medicina conductual,
centra en diferentes aspectos de pero con un enfoque mucho más
funcionamiento (biológicos, comprehensivo, que abarca
psicológicos, sociales y conductuales) componentes conductuales, cognitivos
a lo largo del ciclo vital, en distintas y fisiológicos en su relación con las
culturas y niveles socioeconómicos. Se enfermedades, los estilos de vida, las
sirve de la evaluación clínica para conductas de salud y de enfermedad93.
establecer el origen, el mantenimiento Trata de analizar cómo las personas se
del problema y el diseño de una mantienen sanas, qué hacen para en-
intervención psicológica (sea fermar o cómo se comportan cuando
preventiva o terapéutica). El psicólogo están enfermos. Se trata de una
clínico recibe formación en este disciplina íntimamente ligada a la
sentido y lleva a cabo labores del tipo: psicología clínica más que a la psi-
investigación, enseñanza, actividades copatología, aunque bebe de esta
públicas o privadas que promuevan la fuente.
En la figura 1.1 se ha tratado de
89
American Psychological Association (2003). About esquematizar las conexiones teóricas
Clinical Psychology. En http://www.apa.org/divisions/
divl2/aboutcp.html.
de la psicopatología como ciencia
90
Poirier, J. (2003). L'Histoire des Neurosciences à básica para la psicología clínica y la
la Pitié' et à la Salpêtrière (pp 5-9). Institut Fédératif de
Recherche des NeuroSciencies (pp. 5-9). psiquiatría. También se ha quenc
91
Barcia Salorio, D. (2004). Introducción histórica al representar la relación, más indirecta,
modelo neuropsicológico. Revista de Neurología, 39, 668-681.
con la
salud psicológica en las personas,
familias, grupos y organizaciones. 92
Rufo-Campos, M. (2006). La
La neurología es una especialidad neuropsicología:
de la medicina que estudia el sistema historia, conceptos básicos y aplicaciones.
nervioso y sus enfermedades, la Revista ¿k
Neurología, 43 (supl. 1), 57-58.
detección de estas enfermedades y su 93
Belloch, A. y Olabarría, B. (1993). El
tratamiento. Con las aportaciones de modeic
los pioneros, como Charcot, Pierre bio-psico-social: Un marco de referencia
Marie, Guillain o Lhermitte, se necesario pa^
el psicólogo clínico. Clínica y salud, 4, 181-190.
diferenció posteriormente una
90
neuropatología .
La neuropsicología es una
disciplina que procede de la neurología
clásica (y antes F. J. Gall), con
profesionales tanto de la medicina
como de la psicología, que estudia las
funciones cognitivas superiores tanto
normales como patológicas en su
relación con las estructuras
91
cerebrales . Los puntos de conexión
con la psicopatología son la
semiología, que se hace en términos de
comportamiento, y la evaluación, por
tanto, tiene una base eminentemente
clínica. Actualmente se diferencia una
neuropsicología clínica y una
neuropsicología cognitiva. La última
procede de la psicología cognitiva y del
46 / Manual de psicopatologia general

Psiquiatría

Psicología
clínica

Psicología de la
salud

Neuropsicología

Figura 1.1.—Principales conexiones de la psicopatología como ciencia básica de otras disciplinas.

neurología, a través de la
neuropsicología. Con esta última se
comparte lenguaje (semiología) e
instrumentos de evaluación, aparte de
que esta disciplina proporciona una
«imagen» del cerebro en términos
conductuales (signos y síntomas) muy
útil para la psicopatología. Sin em-
bargo, la neuropsicología tiene mayor
interés sobre las lesiones orgánicas, 1.5. CLASIFICACIONES
por lo que su aplicación a los DIAGNÓSTICAS,
trastornos mentales sin una base DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y
cerebral determinada es menor. Esta PSICOPATOLOGÍA
labor la desarrolla la neuropsicología Como se mencionó al principio, las
cognitiva que, además, asume una clasificaciones tienen que ver con la
dimensionalidad entre la enfermedad y psicopatología, aunque no se encuentra
la normalidad. entre sus objetivos prioritarios. Esto se
debe a que las clasificaciones se
refieren a trastornos (o supuestamente
enfermedades) y no a otras
consideraciones puramente
psicopatológicas. En otras palabras, no
existe una clasificación que aborde,
por ejemplo, dimensiones, de máximo
interés en psico(pato)logía y que
permitan guiar la investigación y el
desarrollo conceptual de esta ciencia.
La clasificación es una ordenación
de elementos en conjuntos o clases
basados en principios o reglas
(taxonomía). La nosología se refiere a
la clasificación teórica de las enferme-
dades y la aplicación de sus principios
la aborda la nosografía. Según la
estrategia taxonómica, se suele hacer
referencia a una clasificación
esen-cialista o natural (tipo Linneo,
Darwin; filática o filogenética) u otra
empírica basada en la es-tadística
(taxonomía numérica; fenética o
feno-típica); en función del proceso
implicado en la

taxonomía se puede diferenciar una
clasificación observable (empírica) y
otra inferencial; por último, basada en
los tipos (monotética) o en los
prototipos (politética), según si pueden
o no compartir aspectos de otras
clases.
La clasificación también puede ser
catego-rial o dimensional. En la
primera, los límites entre las categorías
están claros, la información es
cualitativa, busca la homogeneidad
entre sus integrantes. Sin embargo,
siempre supone pérdida de
información (o aumento en el número
de categorías si se quiere abarcar un
fenómeno complejo), es común la
coocurrencia entre categorías y no es
fácil relacionarla con la etiología,
especialmente cuando hay subdivisio-
nes94. Una de las principales
dificultades descansa sobre el
procedimiento de establecer las
categorías, muy comúnmente a partir
de consenso o, algo menos arbitrario, el
establecimiento de prototipos que
refleja el paso de lo monotético a lo
94
Rojo Rodés, J. E. (1997). Estructuración del co-
nocimiento en psiquiatría. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date.
Psiquiatría (pp. 1-24). Barcelona: Masson.
95
Nathan, P. E. y Langenbucher, J. W. (1999). Psy-
chopathology: Description and
Review of Psychology, 50, 79-107.
96
Belloch, A. y Baños, R. (1986). Clasificación y
categorización en psicopatologia. En A. Belloch y M. P.
politético.
La clasificación dimensional es
cuantitativa, es decir, las características
difieren cuantitativamente o de forma
continua, recoge mejor la he-
terogeneidad, es flexible y permite
observar los matices, cambios y
complejidad de la conducta95. Sus
dificultades radican en que los límites
entre los fenómenos observados son
difusos y, un aspecto claramente
polémico, ha de aceptarse la
continuidad con la conducta normal.
Como destacan Belloch y Baños96,
el problema es que tanto las
clasificaciones catego-riales como las
dimensionales pueden resultar
excesivamente simples, posiblemente
porque muchas de las manifestaciones
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 47
psicopatológicas no son mera o
únicamente cuestión de grado ni, en
todos los casos, hay diferencias
cualitativas entre ellas.
Las ventajas de la clasificación se
refieren a la organización,
simplificación y descripción de la
información; proporciona un lenguaje,
una serie de conceptos básicos; permite
dirigir la obtención de la información y
la predicción; se supone que debe
clarificar la etiología; posibilita la
comunicación entre profesionales
(diagnóstico clínico), la decisión
clínica, terapéutica e incluso legal o
social; por último, debe facilitar el
desarrollo teórico de la ciencia ma-
triz97.
En este sentido, algunas
clasificaciones, como el DSM, han
mejorado la fiabilidad, ya que han
operativizado sus criterios; se han es-
tructurado de forma politética; han
desarrollado ejes, que es un intento
relativo de pasar de la información
jerárquica a la horizontal, así como una
aproximación a la dimensionaliza-ción
de parte de la información (ejes IV y
V), y tratan de basarse en los resultados
aportados por la investigación, por
ejemplo en la última revisión del texto
Classification. Annual
del DSM-IV.
Sin embargo, las críticas son
importantes. Para algunos autores las
clasificaciones son meramente
descriptivas, pobres y vacías: se han
perdido matices; no tienen en cuenta
indicadores precoces, síntomas más o
menos destacados (nucleares,
esenciales, accesorios), lo que oca-
siona que se otorgue el mismo valor a
la pérdida de apetito que a los deseos
de muerte e
Barreto (Dirs.), psicología clínica: trastornos
bio-psico-sociales (pp. 1-48). Valencia:
Promolibro.
97
Vázquez Valverde, C. (1990). Fundamentos
teóricos y metodológicos de la clasificación en
psi-copatología. En F. Fuentenebro y C. Vázquez
(Eds.l. psicología médica, psicopatología y
psiquiatría. (vol. 1, pp. 655-677). Madrid:
Interamericana McGraw-Hill.
© Ediciones
Pirámide

incluso a un intento suicida, por
ejemplo; no sn en cuenta el curso
longitudinal en sus facetas de
desarrollo y adaptación; simplifican .
a:agnóstico clínico, y descuidan la
distinción Entre estado y rasgo.
Tampoco ayudan a identificar
variables de aparición o esquizofrenia
mantenimiento • no hay componentes
etiológicos); dado que tienen una
perspectiva categorial, no conven a
establecer criterios relevantes en
función de la frecuencia, duración o
intensidad u otras variables personales
de distinta índole con valor
diagnóstico98, aparte, claro está, de que
se ponen en cuestión los principios
sobre ■os que se basa la clasificación
(por ejemplo, igue teniendo peso el
criterio de consenso). - r último, como
denuncia Szasz", la cuestión rao reside
en que los diagnósticos carezcan de
ificado, sino que funcionan como
definición de una realidad social (p.
208), por lo que orre el riesgo de que la
clasificación desvalorice y cosifique a
la persona (p. 212). Los intentos de
verificar las clasificaciones no el DSM
han mostrado que tiene más utilidad
que validez100 y mayor proyección
considerar criterios dimensionales, por
ejemplo, en : c aso de la esquizofrenia,
lo que es consistente con los modelos
de transmisión poligénica -unto con la
influencia ambiental101. Este autor
98
Labrador, F. J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000).
para la elección de tratamientos psicológicos efec-
Hacia una nueva psicología clínica. Madrid: Dy-
kinson.
99
Szasz, T. (2000). Ideología y enfermedad mental.
Buenos Aires: Amorrortu (1.a reimpresión) (original en
inglés, 1970).
100
Kendell, R. y Jablensky A. (2003). Diferencias
entre validez y utilidad de los diagnósticos psiquiátricos.
American Journal of Psychiatry (Ed. Esp.), 6, 197-205.
101
Tsuang, M. T. (2003). Esquizotaxia y prevención
¿e la esquizofrenia. En J. E. Heizer y J. J. Hudziak, La
definición de la psicopatologia en el siglo xxi. Más allá
del DSM-V (pp. 255-266). Barcelona: Ars Medica (ori-
- nal en inglés, 2002).
C Ediciones Pirámide
Conceptualization de la psicopatologia como ciencia básica I 48
propone orientar el estudio hacia la
esquizotaxia (De Meehl), los factores
de riesgo y predisponentes (como la
esquizotipia) antes de que se le añada
la psicosis (que no es sino un indicador
de gravedad). En este mismo sentido,
los subtipos establecidos para la
(catató-nica,
desorganizada, paranoide,
indiferenciada) son temporalmente
inestables, fenomenológica-mente
inespecíficos y de dudosa validez102.
Las investigaciones repetidamente han
puesto de manifiesto la necesidad de
volver a referir el síndrome (no el
trastorno en su sentido de diagnóstico).
En lugar de las formas clásicas, el
componente relevante va de una mayor
desorganización (hebefrenia) a la
inespecificidad (indiferenciada) y de
formas deficitarias a no deficitarias.
También para el trastorno límite de la
personalidad se denuncian las
carencias en la manera de demarcar
este trastorno (y las demás formas
alteradas de la personalidad) y su
escasa validez103.
Tal vez una manera de solventar
esta situación ha sido esbozada por
Millón104. Este autor propone tomar
como punto de partida la propia
clasificación DSM (de la que es
consultor) y centrarse en la relación
entre síndromes —o prototipos— (tal y
como estaban definidos en el entonces
vigente DSM-III). Destaca la im-
102
Bermanzohn, P. C, Porto, L., Siris, S. G.,
Stron-
ger, R., Hwang, M. Y. y Pollack, S. (2003).
Jerarquía,
reduccionismo y «comorbilidad» en el
diagnóstico de la
esquizofrenia. En M. Y. Hwang y P. C.
Bermanzohn,
Esquizofrenia y patologías comórbidas.
Diagnóstico y
tratamiento (pp. 1-26). Barcelona: Masson
(original en
inglés, 2001).
103
Gunderson, J. G. (2002). Trastorno límite
de la
personalidad. Guía clínica. Barcelona: Ars
Médica (ori-
ginal en inglés, 2001).
104
Millón, Th. (1986). On the Past and Future
of
the DSM-III: Personal Recollections and Projects.
En
Th. Millón, y G. L. Klerman (Eds.),
Contemporary
Directions in Psychopathology: Towards
DSM-IV
(pp. 29-70). Nueva York: Guilford Press.
 Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 49

portancia de analizar las relaciones expuesta recientemente como

entre estos síndromes en aspectos tales necesidad para la próxima edición del
como la respuesta emocional, el estilo DSM108.
de funcionamiento cogni-tivo, el
autoconcepto, factores de vulnerabi-
lidad, estrategias de afrontamiento y de 1.6. HISTORIA BREVE Y
añadir dimensiones interpersonales y CRISIS PROLONGADA DE
psicosociales, además de criterios LA PSICOPATOLOGÍA
etiológicos. Recientemente también se
ha reiterado la necesidad de mejorar en Hacer un recorrido por toda la
la investigación tanto genética como de historia de la psicopatología
riesgo ambiental para poder validar las desbordaría las pretensiones de esta
clasificaciones y, en su caso, proponer introducción. Se han seleccionado al-
cambios de forma objetiva105. No debe gunos aspectos que se han considerado
sorprender en contra de la clásica relevantes para entender tanto los
«entidad morbosa» que el avance de diferentes intereses de la
las neurociencias y la genética conecte psicopatología como sus dificultades
manifestaciones aparentemente no para consolidarse como ciencia básica.
relacionadas entre sí, del mismo modo Uno de los momentos clave en la
que los estudios de vulnerabilidad han historia de la psicopatología es la
mostrado que los mismos factores delimitación de las « es pecies
ambientales ocasionan síndromes morbosas» de Sydenham (1624- 168L
diferentes106,107. Como punto de partida en las especies
Al hilo de esta propuesta, quizá una botánica este autor desarrolla un
alternativa es llevar a cabo una método nosográfico (clasificación
histórico-natural) y una doctrina r
105
sológica basada en la idea de la
Merikangas, K. R. (2003). Implicaciones de la
epidemiología genética en la clasificación. En J. E. Hei- existencia reaí de las enfermedades.
zer y y J. J. Hudziak, La definición de la psicopatología Delimitó que en cada e pecie morbosa
en el siglo xxi. Más allá del DSM-V (pp. 199-213). Bar-
celona: Ars Medica (original en inglés, 2002). podían darse síntomas constante y
106
Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., esenciales (específicos y
Whitehouse, W. G., Donovan, R, Rose, D. T., Panzarella,
C. y Raniere, D. (1999). Cognitive Vulnerability to De- patognomónico-otros accidentales;
pression: Theory and Evidence. Journal of Cognitive
Psychotherapy: An International Quarterly, 13, 5-20.
cada enfermedad requie además una
clasificación psicopa-tológica en precisión cronológica.
puridad. Utilizar variables o dimen- De la psiquiatría francesa procede
siones que se han ido proponiendo en la la ut" zación del método
investigación, someterlas a sistemas anatomoclínico y la con: deración del
empíricos de organización, por proceso o curso de la enferme
ejemplo análisis factoriales
exploratorios y confirmatorios 107
Alloy, L. B., Abramson, L. Y, Whitehou
(estructura dimensional) o análisis de W. G., Hogan, M. E., Tashman, N. A., Steinberg,
cluster o categorías (tipológico). Ello D.
Rose, D. T. y Donovan, P. (1999). Depressogenic
permitiría analizar qué unidades Ce
sindrómicas tienen validez; podría nitive Styles: Predictive Validity, Information
organizar también las variables más Process
and Personality Characteristics, and
relevantes o predicti-vas entre los Deveolpmental m
síndromes (curso, gravedad, etcétera) gins. Behaviour Research and Therapy, 37,
e, incluso, la ordenación de algunos 503-531
108
síntomas en función de un peso Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Tow
DSM-V and the Classification of
determinado para caracterizar un Psychopathology. ñ
síndrome. Esta necesidad ha sido chological Bulletin, 126, 946-963.

© Ediciones
50 / Manual de psicopatologia general
que asimilaron Kahlbaum (1828-1899)
y Hec-a (1863-1877). Con estas
coordenadas de ?artida, Emil
Kraepelin (1856-1926), discípu-:o de
Griesinger (1817-1868), añade las
refe-r re i as del criterio etiológico de
Moebius .853-1907) (distinción
exógeno y endógeno —este último
ligado al concepto de degeneración—)
y la posibilidad de la diversidad de :
recies morbosas, novedad aportada por
Kahlbaum. Se trataba pues de
considerar la en-medad mental como
identidad con la enfermad corporal u
orgánica, algo que encajaba . : la
descripción etiológica de la parálisis
general progresiva por Bayle en 1822,
la afasia ¿e Broca en 1861, la
encefalopatía por déficit áe ti amina en
1881 por Wernicke y el síndrome
amnésico permanente en 1887 por
Korsakoff109. E rlloch y Baños110
señalan que Kraepelin no mía la
pretensión de crear una clasificación Je
enfermedades mentales; sin embargo,
fueron ra organización metódica y su
claridad expo-• a las que facilitaron
109
Vallejo Ruiloba, J. (2002). Introducción. En
• -llejo Ruiloba, Introducción a la psicopatología y
~ psiquiatría (5.a edición, pp. 1-20). Barcelona: Mas-
110
Belloch, A. y Baños, R. (1986). Clasificación y
-¿regorización en psicopatología. En A. Belloch y M. P.
2¿neto (Dirs.), Psicología clínica:
?rico-sociales (pp. 1-48). Valencia: Promolibro.
una ordenación de las -mas y que se
asumieran sus descripciones [ mo una
nosología de guía.
La construcción kraepeliana sufrió
críticas aportantes. Eugen Bleuler
(1857-1939), por : r ripio, mostró que
la evolución en la esqui-rrenia no era
necesariamente deteriorante y que
muchas descripciones no encajaban en
el reepto de psicosis; los tipos de
reacción exó-mr.a de Bonhoeffer
(1868-1948) demostraron la
inespecificidad etiológica de los
síndromes, EH lugar de la constancia
que se esperaba para " ner aludir a la
enfermedad mental, y, probablemente
la amenaza más severa, los cuadros
descritos no respondían bien a la idea
de una «especie morbosa» sino a la de
C Ediciones Pirámide
complejos sin-drómicos de Alfred
Erich Hoche (1865-1943), amén de
resultar inaplicables, por ejemplo, en el
caso de las alteraciones de la
personalidad, como mostró el discípulo
de éste, Oswald Bumke (1877-1950).
Bonhoeffer recalcó que una cosa es el
cuadro clínico y otra la etiología, esto
es, la pretendida analogía
anatómico-cerebral de Kraepelin hacía
agua hasta en afecciones en que el
compromiso biológico era grande; es
más, incluso Wernicke hubo de señalar
que el curso y terminación no eran
típicos para cada «enfermedad».
Hoche111 propuso entonces una
sistemática sobre el síndrome
—complejo sintomático— (no en los
síntomas ni en las enfermedades)
basada en el estado y el curso (no en las
causas)112. Se centró en una respuesta
cerebral pre-formada y estereotipada,
pero aludía a factores (cualitativos)
preexistentes que modificaban la
clínica, por ejemplo, en la parálisis
general, y que no dejamos de ver como
antecedente de la perspectiva de Adolf
Meyer (1866-1950).
La obra de Freud (1856-1939)
resultó extraordinariamente influyente,
no sólo en cuanto a su construcción
teórica y técnica sino porque abrió
trastornos bio- camino a otras perspectivas igualmente
destacadas. Esto se debió a la crítica de
los primeros disidentes de su punto de
vista libi-dinal (Adler y Jung) y
también al hecho de que Freud aludía a
las instancias psíquicas (ello, yo,
superyó) y, otras veces, al yo en su
totalidad. Así, Erikson desarrolló el
concepto de self y
111
Hoche, A. E. (1912). El significado de los
com-
plejos sintomáticos en psiquiatría. En A. Hoche,
E. Krae-
pelin y O. Bumke, Los síntomas de la locura (pp.
19-33).
Madrid: Triacastella.
112
Berrios, G. E., Luque, R. y Villagrán, J. M.
(2003).
Schizophrenia: A Conceptual History.
International
Journal of Psychology and Psycological Therapy,
3,
111-140.

Sullivan, el papel clave de las
relaciones interpersonales. Otras
aportaciones vinieron de la mano de
Alexander (desarrollo de la
psicoso-mática) o de los culturalistas
como Horney (por su énfasis en los
aspectos sociogenéticos de la
psicopatología) para, posteriormente,
enriquecerse con las teorías de la
comunicación (Bate-son, Haley y
Watzlawick, entre otros).
No parece entonces tan diferente de
la situación actual en cuanto a la crítica
acerca de la enfermedad psiquiátrica y
a propósito de la validez limitada de las
clasificaciones diagnósticas (por cierto,
de inspiración kraepeliana). Los datos
que se desprenden de los estudios
genéticos y neurofisiológicos
demuestran más claramente espectros
(especialmente en la esquizofrenia y
alteraciones relacionadas) que
trastornos, tal y como están
conceptualizados y diferenciados hoy
día (salvo quizá las alteraciones
anímicas)113'114.
113
Gastó Ferrer, C. (2000). El problema de la co-
morbilidad en psiquiatría. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date.
Psiquiatría (pp. 1-9). Barcelona: Masson.
114
Tyrer, P. (2001). Personality Disorder. British
Journal ofPsychiatry, 179, 81-84.
115
Lantén-Laura, G. (2000). Ensayo sobre los pa-
radigmas de la psiquiatría moderna. Madrid: Triacaste-
11a (edición original en francés, 1998).
116
Berner, P, Katschnig, H. y Lenz, G. (1986).
First-Rank Symptoms and Bleuler's Basic Symptoms.
De la fenomenología, o, mejor, de
una versión de la fenomenología, la de
Karl Jaspers (1883-1969), la
psicopatología (más claramente la
psiquiatría) obtuvo el interés por la
descripción de las expresiones tanto del
funcionamiento normal como anómalo,
la importancia del componente
subjetivo o interno (vivencias), los
conceptos de reacción, proceso
(ruptura biográfica, fenómeno
incomprensible) y desarrollo (cambios
en la biografía, fenómeno compren-
sible), más un encuadre teórico (y
filosófico) que diera a la psiquiatría (y
la psicopatología) un corpus de ciencia
natural. Sin embargo, a pesar de los
esfuerzos de Jaspers y sus seguidores,
no se consiguió alcanzar más que un ni-
vel puramente descriptivo de
conocimientos y un lenguaje que
tampoco fue del todo preciso.
Los seguidores de Jaspers
permanecieron en la idea kraepeliana
original de analizar y determinar los
síntomas guía para el diagnóstico,
labor en la que destacaron Kurt
Schneider (1887-1967) con los
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 51
síntomas de primer orden para la
esquizofrenia y, más recientemente.
Gerd Huber con los síntomas
precursores para este trastorno115. Sin
embargo, a pesar de la gran influencia
que han tenido (en la propia
clasificación del DSM, por ejemplo),
no sólo no se ha mostrado como una
estrategia fructífera sino que ha
demostrado reiteradamente su
116 117
inconsistencia ' .
Por todo lo dicho, no es extraño que
se reitere en la idea del avance escaso
en psicopatología desde finales del
siglo xix. Algún»: -autores, como se
defiende desde la escuela de
Cambridge, capitaneada por Germán
Berrio? invocan la necesidad de una
verdadera psic patología descriptiva.
Con este planteamien: se sugiere que la
expresión psicopatológica d el sistema
de comunicación de la causa fisio-
lógica o bioquímica cerebral. Se
trataría di volver a delimitar y detallar
con precisión esÉ lenguaje
inespecífico y caótico que son lo*
síntomas, pues el empleo de la
estadística, los cuestionarios o las
entrevistas estructurada* no aporta
nada mejor que la clásica fenoi: ¡
nología118.
New Results in Applying the Polydiagnostic
Appro.. Psychopathology, 19, 244-252.
117
Peralta, V. y Cuesta, M. J. (1999).
Diagnosd
Significance of Schneider's First-Rank Sympton -
Schizophrenia. British Journal of Psychiatry,
243-248.
118
Benios, G. E. (2000). De la fenomenología
all
estadística. En A. Bulbena Vilanasa, G. E. Benios
d
P. Fernández de Laninoa, Medición clínica en
psiquu
y psicología (pp. 3-13). Barcelona: Masson.
© Ediciones Pirafl
 52 / Manual de psicopatologia general
Muy al contrario, Colina119 inicia su
texto a propósito de los delirios
lamentando la des-corazonadora
situación de la psicopatología actual,
precisamente por ser extremadamente
biologicista y extraviar la posibilidad
subjetiva en el análisis del ser humano.
Observa que no hay ningún esfuerzo
por (re)organizar toda la información
disponible, sino de asimilarla a un
corsé somático. Considera la
necesidad de que la psicopatología sea
un puente entre el saber positivo y las
ciencias humanas.
Si se toma como referencia a Karl
Philipp Moritz (1756-1793)120, a quien
se atribuye la paternidad del término de
psicopatología y las primeras
descripciones de fenómenos
psicopa-tológicos en 1793121, han
pasado más de doscientos años y
todavía se plantean tres posiciones
constantes acerca del estatus y ámbito
de estudio de la psicopatología: en
primer lugar, su consideración en
términos subjetivos y her-menéuticos
de forma exclusiva; en segundo lugar,
la inexistencia del fenómeno
psicopato-lógico o, mejor, lo
119
Colina, F. (2001). El
Síntesis.
120
Förstl, H. (1992). Neurologic Disease described
in the Journal of Empirical Psychology (Gnothi Sauton
oder Magazin zur Erfahrungsseelenkunde), 1783-1793.
Neurologic Disease, 49, 187-188.
psicopatológico como epifenómeno
biológico, razón por la que se rechaza
toda intención interpretativa. En tercer
lugar, la confluencia, porque no
pueden considerarse por separado, de
las ciencias naturales (lo biológico) y
del espíritu (la expresión humana) que
diferenció Dilthey.
En el caso de la primera postura,
Ramos y Rejón122 señalan que la
psicopatología se ha ocupado más de lo
extraño que de la verdadera
experiencia de la persona, algo que no
puede ser medido (es subjetivo) ni
explicado; se traduce en el «espacio
psicopatológico», y su reconstrucción
es un proceso hermenéutico (no
comprensivo sino interpretativo) y
lógico (no formal): el juicio
reflexionante. Rechazan el
biologicismo y consideran que desde
S Ediciones Pirámide
Sydenham se ha olvidado el concepto
de hombre, y todo se ha desplazado
hacia la enfermedad. Hay un intento
representado por la posición
biopsi-cosocial, pero queda también
descartada por su eclecticismo.
Aunque se trata de un planteamiento
muy atractivo, ha de reconocerse que
deja muy poco espacio para verificar y
contrastar los hallazgos alcanzados,
por lo que se constituye en una vuelta
atrás poco práctica o en una renuncia al
desarrollo de la psicopatología como
ciencia.
La segunda posición, propia del
reduccionis-mo biológico que se
mencionó antes con Berrios, ha
mostrado una tradición muy extensa en
psicopatología y que ha ido del
localizacionismo a ultranza (ya
abandonado) y la genética a los ac-
tuales modelos neurofisiológicos. Los
resultados se han mostrado
contradictorios, fruto de la com-
plejidad de los fenómenos que se
pretende explicar. Una de las opiniones
más habituales para dar sentido a estas
discrepancias puede quedar resumida
por la obra de Schneider (1997/1946),
saber delirante. Madrid:
quien, en su Psicopatología clínica,
diferencia entre las anormalidades
psíquicas que son variedades del
psiquismo (disposiciones intelectuales
anormales, alteraciones de la
personalidad y reacciones vivenciales
anormales) y otras, consecuencias de
enfermedades en su sentido
so-matógeno puro.
Recientemente se ha podido
apreciar en psicopatología un interés
renaciente hacia las tesis
evolucionistas, que también tienen
larga tradición en psicopatología. Las
primeras referen-
121
Janzarik, W. (2001). Temas y tendencias
de la
psiquiatría alemana. Madrid: Triacastella
(edición ori-
ginal en alemán, 1974).
122
Ramos Gorostiza, P. y Rejón Altable, C.
(2002).
El esquema de lo concreto. Una introducción a la
psi-
copatología. Madrid: Triacastela.

cias en este sentido tienen que ver con
John Hughlings Jackson (1835-1911),
quien apelaba a una ordenación
jerárquica de las funciones cerebrales
que iba de las más simples y auto-
máticas a las más complejas. La
alteración cerebral (disolución)
ocasiona la desaparición de las
funciones (síntomas negativos) y la
liberación de estructuras más
primitivas (síntomas positivos). Henry
Ey (1900-1977) sigue esta concepción
y asume que la patología (la diso-
lución) es independiente de la etiología
y representa el reverso de la
integración psíquica123. Autores como
Andreasen y Carpenter han tomado la
tesis jacksoniana en el ámbito de la
clínica esquizofrénica.
Se ha mencionado su procedencia
de postulados evolucionistas (que no
darwinianos), inserta en la tradición de
la filosofía alemana de la naturaleza
(Kant, Goethe, Herder), ligada a la
obra de Spencer (1820-1903) y el
recapi-tulacionismo de Haeckel
(1834-1919). Desde esta posición
evolucionista la organización je-
123
Fariña, B., Ceccarelli, M. y Di Giannantonio, M.
(2005). Henri Ey's Neojacksonism and the Psychopatho-
logy of Desintegrated Mind. Psychopathology, 38, 285-
290.
124
Jimeno Valdés, A. (1985). Consciencia, conscien-
ciación y psico-socio-patología. Secretariado de Publi-
caciones Universidad de Valladolid.
rárquica de las funciones cerebrales es
un reflejo del propio desarrollo
filogenético (Jackson), y la
enfermedad mental da lugar a la
degeneración cerebral (como descarga
cerebral global) y no a una lesión local.
Esta tesis fue muy influyente, como se
pone en evidencia en la propia obra de
Freud (1856-1939) (las instancias
psíquicas y su desarrollo), de Janet
(1859-1947) y, posteriormente, en el
modelo órgano-dinámico de Ey. Un
planteamiento afín a estos
presupuestos es la psicopatología
natural sistemática de Jimeno
124
Valdés .
Las insuficiencias del modelo de
Jackson se pusieron de manifiesto por
su mecanicismo, la escasez de respaldo
a su concepción de la evolución y la
crítica certera de que la disolución
nunca suponía volver a la situación
anterior del desarrollo —propuestas de
Von Mo-nakow (1853-1930)—, así
como a la propia concepción jerárquica
del sistema nervioso —crítica de
Hoche—. Como se mencionó más
Conceptualization de la psicopatología como ciencia básica I 53
arriba, las investigaciones recientes
han puesto en evidencia el
funcionamiento integral cerebral en
paralelo, no jerárquico, o mejor, no
únicamente de forma secuencial.
En la actualidad, el enfoque
evolucionist¿ heredero de los
planteamientos descritos está
representado por la disfunción dañina
de Wake-field. Este concepto alude al
fracaso de una función (biológica o
psicológica) para desempeñar la tarea
para la que está preparada (por
selección natural), por ejemplo, la
regulación de la emoción (depresión) o
del funcionamiento cognitivo
(demencia); pero debe complemen-
tarse con el concepto de dañino o
perjudiciaL es decir, que representa
una evidente desventaja (malestar y
discapacidad). Una respue-:. preparada
(como los miedos) no se considera un
trastorno; las reacciones depresivas,
pofj ejemplo, son respuestas al
ambiente para reponer energía y
recursos, por lo que no pued
considerarse patológicas.
Este planteamiento ha recibido
críticas fu damentalmente por parte de
quienes sostien que la clasificación
debe estar fundamenta en una
categorización roschiana125'126. Est
autores cuestionan que algunas
funciones mes tales no son cambios
ocasionados por la evc
125
Lilienfeld, S. O. y Marino, L. (1995).
Menlá
Disorder as a Roschian Concept: A Critique of
Wakefielí
«Harmful Dysfunction» Analysis. Journal
ofAbno
Psychology, 104, 411-420.
126
Lilienfeld, S. O. y Marino, L. (1999).
Essentia
Revisited: Evolutionary Theory and the Concept
of M
Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108,
400-i
© Ediciones PiraaÉ
 54 / Manual de psicopatologia general
lución sino producto de adaptaciones
posteriores. Al igual que se mencionó
para Jackson, uno de los principales
puntos débiles se vierte entonces sobre
el concepto de evolucionismo que
aplica Wakefield, pues una verdadera
versión darwinista indicaría una
variabilidad extrema en una función
entre individuos y no una visión tan
eminentemente finalista y gente de la excitación cerebral, lo cual,
127
funciona-lista. Kirmayer y Young
plantean que en todo caso el problema
es cómo conectar estas propuestas con
los mecanismos etiológicos evolu-
cionistas, y Cosmides y Tooby128
elaboran una taxonomía de
condiciones tratables y una
ca-tegorización en función de las
causas.
Con anterioridad se señaló una
tercera posición general en la
psicopatología, tal vez inte-gradora, en
la que podría situarse como punto de
arranque a Foucault129, quien
rechazaba la vieja idea de la especie
morbosa natural o del cuerpo extraño.
No es posible, señala este autor,
127
Kirmayer, L. J. y Young, A. (1999). Culture and
Context in the Evolutionary Concept of Mental Disorder.
Journal of Abnormal Psychology, 108, 446-452.
128
Cosmides, L. y Tooby, J. (1999). Toward an Evo-
lutionary Taxonomy of Treatable Conditions. Journal of
Abnormal Psychology, 108, 453-464.
129
Foucault, M. (1991). Enfermedad mental y per-
sonalidad. Barcelona: Paidós (original en francés).
entender al ser humano sin concebir su
capacidad de reaccionar en su medio,
sin un referente claro de una
perspectiva histórica, lo que puede
tomarse como un refuerzo del enfoque
biopsi-cosocial. Para Foucault, las
regresiones fisiológicas a las que
apelaban los jacksonianos o las
regresiones psicológicas planteadas
por Freud deben ser sustituidas por los
conflictos y contradicciones sociales
(p. 99). Coincidente con este análisis,
Szasz130 destaca que la sociedad
humana cambia, y con ella, la
naturaleza humana; por eso la
psicopatología debería prestar especial
atención a las reglas, papeles y
participación sociales. Es en el
contexto social (y ético) donde tiene
lugar el síntoma psíquico y los motivos
de los que es el sujeto el responsable.
© Ediciones Pirámide
Junto con lo mencionado, puede
resaltarse la consideración del
concepto de emergencia de Bunge y de
Popper (e incluso el sentido de función
en Luria) para hacer alusión a la pro-
piedad que tienen los sistemas y que
supera a sus componentes aislados. De
este modo, la actividad
psico(pato)lógica es propiedad emer-
a diferencia del planteamiento de la
escuela de Cambridge, es algo más que
ruido cerebral sin sentido si además se
incorporan los componentes de
actividad y reacción del individuo
antes mencionados. Como señaló
magistralmente Pi-nillos131, se trata «...
de una relación interactiva del cerebro
con su medio, en la que intervienen el
lenguaje y una conciencia que está
dada en el tiempo, pero no en el
espacio y, por tanto, es inobservable y
se halla fuera del curso de las causas...»
(p. 3).
Ya se ha referido, entre las tesis más
biolo-gicistas, la reconsideración del
evolucionismo. Ahora, dentro de esta
posición integradora, se propone una
aplicación a la psicopatología más
próxima a las tesis darwinistas: el azar
puede ocasionar que desaparezcan
ciertas combinaciones genéticas y que
aparezcan otras. No hay pues una
disolución de una función producto de
una enfermedad, sino la aparición de
un patrón que se supone tuvo una
ventaja adaptativa (fisiológica,
individual o social) antes de la apa-
rición de la civilización132. De este
modo se supone que ésa puede ser la
causa remota de
130
Szasz, T. (1994). El mito de la enfermedad
men-
tal. Bases para una teoría de la conducta
personal.
Buenos Aires: Amorrortu (original en inglés,
1961).
131
Pinillos Díaz, J. L. (2002).
Postmodernismo y
psicología. Una cuestión pendiente. Anales de
psicología,
18, 1-11.
132
Sanjuán Arias, J. (2001). Los orígenes de
la psi-
cosis: de la ontogenia a la filogenia. En J. E.
Obiols, Neu-

por qué se desarrolla el funcionamiento
social humano (otorgar y obtener
cuidados, cooperar y competir) o, en el
terreno psicopatológico, por qué
algunas personas desarrollan fobia a
las serpientes (¡y no se tiene fobia a las
mesas!); de la aparición de los
trastornos afectivos sólo entre los
mamíferos, e incluso de las alteracio-
nes psicóticas debidas a la posibilidad
del desarrollo del lenguaje133. Entre los
aspectos más interesantes de este
enfoque se encuentra que permite una
integración de la psicopatología con las
ciencias naturales y acepta una pers-
pectiva dimensional. Por otro lado, la
concepción de la alteración por una
mutación genética es válida sólo para
algunas enfermedades (por ejemplo,
corea de Huntington); alude más bien a
variaciones normales del genoma, de
lo que se desprende que el aspecto más
destacado concierne al grado de
desadaptación de la conducta; no
puede olvidarse el componente inter-
pretativo de la conducta; véanse las
rodesarrollo y esquizofrenia. Aproximaciones actuales (pp. 9-23).
Barcelona: Ars Médica.
133
Sanjuán Arias, J. (2000). Orígenes y fundamen-
tos de las teorías evolucionistas de la mente. En J. San-
juán (Ed.), Evolución cerebral
(pp. 17-64). Madrid: Triacastela.
134
McGuire, M. y Troisi, A. (1998). Darwinian
Psychiatry. Nueva York: Oxford.
135
Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Con-
aportaciones de Bowlby (1907-1990) y
el papel de la intervención
134
psicoterapéutica .
El estudio del componente
cognitivo viene representado por la
psicopatología cognitiva en un ámbito
de estudio extraordinariamente fruc-
tífero que presta más atención a las
estructuras y procesos cognitivos
alterados que a las manifestaciones
sintomáticas en sí mismas, aunque es
claramente deudora del paradigma
fenome-nológico. Como señalan
135
Belloch et al. , «la psicopatología se
configura como un área de
investigación básica, cuyo objetivo es
estudiar primero cómo funcionan los
procesos cognitivos anómalos, o si se
prefiere, las anomalías que se producen
Conceptualization de la psicopatología como ciencia básica I 55
en los procesos de conocimiento de las
personas; y segundo, cuáles son los
contenidos de esos procesos anómalos,
qué información manejan» (p. 80).
Sin embargo, puede que las
aportaciones numerosas de la
psicopatología cognitiva no dispongan
todavía de un hilo conductor que las
integre en un plano más general.
Costello por ejemplo, critica la
inconsistencia en los resultados de la
psicopatología, en cuanto a los factores
cognitivos, por su ambigüedad, su de-
ficiente formulación y porque tiende a
analizar productos y contenidos, pero
no los verdaderos procesos cognitivos.
Probablemente, como j I se ha
planteado, sea la perspectiva
biopsicoso-cial el paradigma holístico
que estructure y articule
definitivamente los componentes biol
gico, psicológico y social para dar una
visió* integral e integrada del ser
humano.
No nos parece entonces tan lejana la
idei de Castilla del Pino137 de que
carece de sentid© proponer si lo
psico(pato)lógico es o no físu
empíricamente se trata de dos niveles
dife tes de análisis (¿sistemas?): uno
y psicopatología material o ir lecular (basado en la ley
de la causalidac otro molar
caracterizado por la intencionalidad, la
motivación y la continuidad (ley de
sentíc Nadie se plantea si un
determinado fenómeoo| social (por
ejemplo, una moda) debe ser
expb-cado desde el cerebro, es decir,
tiene (id)entids propia como nivel
sociológico o social. E_
ceptos y modelos en psicopatología. En A.
Bellcd^ B. Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de
psicopati (vol. I, pp. 45-94). Madrid:
McGraw-Hill.
136
Costello, C. G. (1993). Cognitive Causes
of ftf
chopathology. En C. G. Costello (Ed.), Basic Isy.
Psychopathology (pp. 320-358). Nueva York:
Guilí
Press.
137
Castilla del Pino, C. (1987). Cuarenta
años
psiquiatría. Madrid: Alianza Editorial.
© Ediciones Pu
 56 / Manual de psicopatologia general

significa que en la práctica, como unidad de cova-riación

necesariamente, se acude a totalidades
parciales (p. 149). Cabría añadir, desde
una óptica biopsicosocial, que los
niveles descritos quedan jerarquizados
y en movimiento (si se puede decir así)
porque han de apelar a una
consideración diacrónica. De este
modo, podría analizarse una
alucinación como una acción fallida
del cerebro, pero se obviaría que es el
sujeto el que alucina (y no su lóbulo
temporal), que los temas sobre los que
se alucina están integrados en una
concepción amplia de sujeto
(propensión, historia personal, estilo
cognitivo, comprensión del fenómeno,
temores), además de que se perdería de
vista que no ha de ser constante o
idéntico el modo de reaccionar ante
una alucinación, es decir, hay una
valoración y reacción ante el fe-
nómeno (no todos los sujetos se
defienden igual) y. a lo largo del
tiempo, se producen cambios en el
138
Hoche, A. E. (1912). El significado de los com-
plejos sintomáticos en psiquiatría. En A. Hoche, E. Krae-
pelin y O. Bumke, Los síntomas de la locura (pp. 19-33).
Madrid: Triacastella.
139
Rojo Rodés, J. E. (1997). Estructuración del co-
nocimiento en psiquiatría. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date.
Psiquiatría (pp. 1-24). Barcelona: Masson.
140
Geiger, T. C. y Crick, N. R. (2001). A Develop-
mental Psychopathology Perspective on Vulnerability to
Personality Disorders. En R. E. Ingram y J. M. Price,
Vulnerability to Psychopathology. Risk Across the Lifes-
pan (pp. 57-102). Nueva York: Guilford Press.
sujeto y, por ende, en el fenómeno;
finalmente, despreciaría que el sujeto
es el que se desenvuelve en un
ambiente o contexto que también
configura y retroalimenta el nivel
anterior.
Para finalizar este apartado
debemos señalar que uno de los
principales problemas con los que se
ha encontrado la psicopatología ha
sido, al contrario de lo propuesto
inicialmente como su objeto de
estudio, su supeditación a la búsqueda
de la enfermedad mental. Si se
analizan las referencias antes
planteadas, puede apreciarse la
reiteración en la necesidad de cambiar
la unidad de análisis: la vuelta al sín-
drome, el complejo sintomático de
Hoche138 o quizá más actualizado
139
psicopatológica . Tal vez haya sido
apresurado el descarte de la
psicobiología de Adolf Meyer como
reacción global de la persona.
Probablemente también pueda
estudiarse con mayores garantías la
validación etiológica, poner a prueba
una perspectiva dimensional y
establecer, mejor que (pre)suponer, la
diferencia e incluso la continuidad
entre ciertas manifestaciones, como se
ha puesto de manifiesto en los estudios
de validación externa140.
Desde la intervención conductual, y
ante las insuficiencias de las
clasificaciones diagnósticas, se
proponen dimensiones basadas en la
observación de la conducta y que
presentan continuidad con el
funcionamiento normal. Por ejemplo,
Hayes et al.141 han desarrollado la di-
mensión de la evitación de la
experiencia y muestran las evidencias
de su conexión con el abuso y
dependencia de sustancias, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno por
angustia y agorafobia o el trastorno
límite de la personalidad. Tal vez sea
ésta una manera de establecer algunas
dimensiones de interés, no ex-
clusivamente sintomáticas en el sentido
clínico sino también a partir de la
conducta motora e interpersonal. Aún
más lejos, Costello142 ha propuesto con
mayor énfasis la necesidad de centrarse
no en dimensiones sino en síntomas
141
Hayes, S. C, Wilson, K. G., Gifford, E. V,
Fo-
llette, V. M. y Strosahl, K. (1996). Experimential
Avoi-
dance and Behavioral Disorders: A Functional
Dimen-
sional Approach to Diagnosis and Treatment.
Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 64,
1152-1168.
142
Costello, C. G. (1993). Introduction:
Concep-
tual and Methodological Issues in the Sciences of
Psy-
chopathology. En C. G. Costello (Ed.), Basic
Issues in
Psychopathology (pp. 1-18). Nueva York:
Guilford
Press.

S Ediciones Pirámide
 Conceptualization de la psicopatología como ciencia básica I 57

aislados, por ejemplo, con relación al integrar los diferentes factores

estudio de la depresión143, la participantes, como desarrolló Zubin148
esquizofrenia144 o con las en su propuesta de vulnerabilidad
manifestaciones alteradas de la (etiotipo, ecotipo, auxanotipo, etc.), y
personalidad145. la especificación de todo lo dicho para
Siguiendo la propuesta de Widiger y cada población sobre la que se estudia.
Clark146, sería realmente productiva la Desde una perspectiva biomédica la
idea de agrupaciones de síntomas en reconsideración del síndrome es la
dimensiones o grupos sintomáticos demostración de una disciplina en
(symptom-cluster dimensions) hasta el escaso desarrollo dada su lejanía de
punto de hacer una matriz que se utilice una determinación etiológica somática.
en la clínica a modo de tabla de Sin embargo, ya se ha mostrado que el
elementos que describa la amplia concepto de enfermedad habitualmente
variedad de la psicopa-tología humana utilizado no es el más adecuado para la
(p. 954). Esos bloques o conjuntos de psicopatología (vg. infecciones o
síntomas y dimensiones pueden es- tumores), mientras que la concepción
tudiarse hasta la consideración de la de un síndrome bioconductual más
etiología, de la coocurrencia, y, tal vez, amplio, como sucede en el ámbito
se pueda llegar después a una categoría médico con la hipertensión149, sería de
diagnóstica. más utilidad. De hecho, ya se hacen
Como conclusiones de todo lo aportaciones en cuanto a una
anterior, cabe decir que los principales organización diferente de los
problemas que debe afrontar la síndromes, como el estudio de los
psicopatología se relacionan con la espectros de psicopatología, lo que
(re)consideración del síndrome como implica una reducción de categorías y
unidad de análisis (salvando la una difusión de límites entre los
identidad que habitual-mente se hace trastornos tal y como hoy están
entre síndrome y trastorno; nos definidos (por ejemplo, el trastorno
referimos a la independencia del obsesivo-compulsivo, el trastorno
concepto de síndrome de la dis-mórfico corporal y la hipocondría
significación clínica); la para el espectro
150
dimen-sionalidad de estos síndromes obsesivo-compulsivo) o bien
(ya hay estudios sobre fenómenos agrupaciones basadas en las
psicopatológicos en población general, aportaciones recientes de la ciencia de
por ejemplo, las alucinaciones147); el la genética151.
estudio de las estructuras y procesos de Esta posición es compatible con la
la experiencia anómala; la concepción necesidad de incorporar una
biopsicoso-cial que permita reunir e perspectiva dimensional.

143
Costello, C. G. (Ed.) (1993). Symptoms of De-
pression. Nueva York: Wiley.
144
Costello, C. G. (Ed.) (1993). Symptoms of Schi-
zophrenia. Nueva York: Guilford Press.
145
Costello, C. G. (Ed.) (1996). Personality Charac-
teristics of the Personality Disordered. Nueva York
Wiley.
146
Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Toward
DSM-V and the Classification of Psychopathology. Psy-
chological Bulletin, 126, 946-963.
147
Van Os, J., Hanssen, M., Ravelli, A. (2000).
Strauss (1969) Revisited: A Psychosis Continum in the
General Population? Schizophrenia Research, 45, 11-20.
148
Zubin, J. (1986). Implications of the Vulnerabi-
lity Model for DSM-IV with Special Reference to
Schizophrenia. En Th. Millón, y G. L. Klerman
(Eds.), Contemporary Directions in
Psychopathology: Towards DSM-IV (pp.
473-494). Nueva York: Guilford Press.
149
Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A.
(Eds.)
(2004). Agenda de Investigación para el DSM-V.
Barcelona: Masson (original en inglés, 2002).
150
Phillips, K. A., First, M. B. y Pincus, H. A.
(2005). Avances en el DSM. Dilemas en el
diagnóstico psiquiátrico. Barcelona: Masson
(original en inglés. 2003).
151
Kendell, R. y Jablensky A. (2003).
Diferencias
entre validez y utilidad de los diagnósticos
psiquiátricos.
American Journal of Psychiatry (Ed. Esp.), 6,
197-205.

© Ediciones
Pirámide

de mayor tradición en psicología de la
personalidad152, y que dé cabida a los
fenómenos subclínicos. Esto daría
coherencia a la idea defendida de una
psicopatología que analiza de los
fenómenos cotidianos inusuales a la
conducta anómala. Además, con ello
se lograría analizar manifestaciones en
sus comienzos y separar el
agravamiento, mantenimiento y de-
terioro de la posible causa e inicio de
una alteración.
Otro aspecto a tener en cuenta en
conexión con la perspectiva
biopsicosocial defendida se refiere a la
inclusión de aspectos relaciónales en el
análisis psicopatológico153. En este
sentido, Kupfer et al.154 desarrollan el
concepto de la psicopatología de las
relaciones aunque centrada en el
ámbito intrafamiliar (adultos-padres;
niños-padres, matrimonio). Reclaman
que se trata de unas manifestaciones
con un patrón sintomático reconocible
y curso identificable, analizan la
152
Westen, D., Heim, A. K., Morrison, K., Patterson,
M. y Campbell, L. (2002). Simplifying Diagnosis Using
a Prototype-Matching Approach: Implications
Next Edition of the DSM. En L. E. Beutler y M. L. Ma-
lik (Eds.), Rethinking the DSM: A Psychological Pers-
pective (pp. 221-250). Washington: APA.
153
Guimón, J. (2002). Clínica Psiquiátrica Relatio-
nal. Madrid: Core Academic.
154
Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A. (Eds.)
2004). Agenda de Investigación para el DSM-V. Barce-
lona: Masson (original en inglés, 2002).
155
Fuchs, T. (2004). Ecología del cerebro. Una pers-
comorbilidad característica; la posible
etiología biológica y psicosocial e
incluso una tendencia familiar
observable entre las personas que
presentan este tipo de alteraciones.
La concepción del ser humano
dentro de esta descripción de
psicopatología no puede ser pasiva.
Supone aceptar una idea de él como
buscador de significados que
155
trasciende el cerebro y el cuerpo , en
continua interacción con el contexto,
lo que implica (re)analizar en
profundidad la importancia de la
etiología social en psicopatología156 y
(re)considerar métodos de estudio
fenomenológicos, etnográficos o de
texto157, además de los cuantitativos.
ê Ediciones Pirámide
Conceptualization de la psicopatologia como ciencia básica I 58
Ya lo decía Mira y López: la
psicopatología no es catalogación
clínica, sino la comprensión de los
dinamismos, y contiene una doble
vertiente: subjetiva (conciencia) y
objetiva (conducta, implícita y
explícita) (p. 93)158.
1.7. PSICOPATOLOGÍA
GENERAL Y SEMIOLOGÍA
La psicopatología general es la
parte de la psicopatología cuya tarea y
objetivo consisten en el estudio
sistematizado de los signos y síntomas
reveladores de alguna actividad mental
o conducta anormal, es decir, el estudio
de la semiología de las alteraciones de
los procesos psicológicos alterados y
de la conducta anormal o patológica.
La semiología es la parte de la
ciencia que estudia los signos y
síntomas que se observan en la
exploración clínica y que, al covariar
entre sí significativamente, dan lugar a
lo que llamamos «síndromes» o
for the
«cuadros clínicos». El registro preciso
de los signos y síntomas que componen
dichos constructos complejos que son
los síndromes —y que a posteriori
permiten su diagnóstico y su
pronóstico— es particularmente difícil
de enseñar y exponer, de ma-
pectiva sistèmica para la psiquiatría y la
psicoterapia. Archivos de Psiquiatría, 67, 17-34.
156
Read, J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P.
(2006).
Modelos de locura. Barcelona: Herder (original
en in-
glés, 2004).
157
Kirschmer, S. R. (2004). Conclusión:
Toward
Criticai Openness. En B. D. Slife, J. S. Reber y F.
C.
Richardson (Eds.), Criticai Thinking About
Psychology:
Hidden Assumptions and Plausible Alternatives
(pp. 267-
277). APA.
158
Mira y López, E. (1958). Compendio de
Psiquia-
tría. Buenos Aires: El Ateneo.

ñera que, en nuestra opinión, exige
más experiencia que saber.
La psicopatología tradicional
siempre concedió una gran importancia
al análisis de los signos y síntomas,
esto es, a los trastornos del lenguaje, de
la motórica, del pensamiento, de las
emociones, de la percepción, etc., y
mostró cómo los grandes síndromes
(catatonía, depresión, ansiedad,
confusión de consciencia, etc.)
constituyen una especie de mosaico de
signos y síntomas cuyo conjunto
característico debe tenerse presente
para conocer y analizar los cuadros
clínicos de manera correcta.
Pero también se ha insistido mucho
sobre una particularidad de la
semiología y del método clínico en
psicopatología: la observación de los
fenómenos psicopatológicos no puede
ser ni puramente objetiva (descripción
de las conductas) ni puramente
subjetiva (análisis introspectivo por el
individuo de sus propias experiencias),
sino que lo esencial del conocimiento
clínico de los trastornos psicológicos
radica en el encuentro entre el clínico y
el paciente.
En efecto, el examen clínico
constituye el más singular de los
diálogos, puesto que se basa en una
penetración intersubjetiva entre el ob-
servador, que pretende comprender, y
el paciente, que se abandona al
contacto con el otro. Es en este sentido
como han podido ser situados las
intuiciones, el contacto y los
intercambios afectivos constitutivos de
este encuentro.
Por ello, el psicólogo y el psiquiatra
no interrogan o entrevistan meramente
a los pacientes, sino que entran en una
relación afectivo-reflexiva con ellos.
Entonces, deben escoger el nivel más
favorable para la comunicación y la
comprensión del paciente como
persona y sus circunstancias, ya que el
examen clínico debe ser no sólo una
estrategia diagnóstica, sino también un
encuentro psicoterapéutico desde el
inicio.
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 59
Del mismo modo, la penetración o
análisis que da un sentido global a los
trastornos viven-ciados por el
paciente, aparece como un método de
aproximación y de observación cuyo
objetivo es el conocimiento y la
comprensión de los fenómenos
psicopatológicos para su posterior
explicación.
Se ha dicho más arriba que la
psicolog.-clínica y la psiquiatría
necesitan a la psicopatología, o más
propiamente su cuerpo doctrinal, para
poder ayudar, individualmente, a los
pacientes. Dicho de otro modo, cuanto
más pueda el clínico comprender lo que
le sucede al paciente, mejor podrá
explicar por qué le sucede e intervenir
terapéuticamente. Pero esl supone que,
previamente, ha de captarse de modo
más exacto posible tanto el comporta-
miento del paciente como las vivencias
que subyacen en él, poniendo siempre
en relación ambas coordenadas con su
contexto biográfico y sociocultural.
El objeto de la psicología clínica y
de 1¿ psiquiatría es el ser humano que
sufre. El ob c to de la psicopatología
general es la descripción, comprensión
y explicación de los fenómenos
psicopatológicos que manifiesta dicho
ser hn-j mano y que le hacen sufrir.
Para ello, la psicopatología ha de
enseñarnos a escuchar, expe-mentar y
describir en el trato con los pacien::
siendo éste el punto de partida para las
poste* riores reflexiones diagnósticas y
pronosticas qur| conduzcan a las
indicaciones terapéuticas.
Respecto al hecho de describir los
signe y síntomas, debe quedar claro
que no signifi: i meramente nominar,
describir y jijar lo psic patológico, algo
que frecuente e injustamei se ha
reprochado a la psicopatología genera
sino que también se trata de captar lo
obser . do al tiempo que se comprende.
La descripci por tanto, no es una tarea
estática, sino labor compleja y difícil
que debe partir del | cho de que los
pacientes no tienen síntor
Ediciones Pin
60 / Manual de psicopatologia general
sino que vivencian o experimentan
determinadas experiencias y se
comportan de un modo determinado
que son descriptibles (recordemos que
vivencia tiene el significado de una
experiencia psicológica que deja
huella en la persona).
Nada de lo que hace un paciente es,
sin más, absurdo por sí mismo. Ésta es
la base para que el clínico proceda con
auténtico sentido de la autocrítica, de
modo que al comprender que los
fenómenos psicopatológicos están en
continuo movimiento podrá llegar a la
conclusión de que la psicopatología
general constituye el fundamento de
una historia personal que no se pierde
en lo especulativo, sino que es más
bien la premisa para la investigación de
un individuo en su correspondiente
situación biográfica y sociocultural.
1.8. CRITERIOS PARA LA
DEFINICIÓN DE
TRASTORNO MENTAL Y/O
DEL COMPORTAMIENTO
La psicopatología es un campo
enorme de conocimientos que incluye
tanto el abordaje clínico de los
fenómenos psicopatológicos como el
experimental y el epidemiológico. La
tarea de abarcar tan vasto panorama
desborda los límites de este texto, que,
como ya se expone en el título, se
dedica exclusivamente al estudio de la
psicopatología general. Pero sólo como
recuerdo analizaremos brevemente los
criterios que pueden ser útiles en la
clínica para definir el objeto de estudio
de la psicopatología, es decir, la
superficie que va desde las
experiencias peculiares pero cotidianas
(por ejemplo, una ilusión, una
dismnesia o una idea parásita) hasta la
conducta francamente anómala y que
se recoge en términos diagnósticos
como trastornos por sus repercusiones
sobre la persona (perspectiva
dimensional o del continuo). Para ello
se requieren dos grupos de criterios: el
© Ediciones Pirámide
primero se refiere a las características
comunes que habitualmente se
observan en las personas que padecen
trastornos psicológicos; el segundo, a
los principios generales que ordenan
dichos elementos.
El término trastorno señala la
presencia de un comportamiento o
patrón de conducta, o un grupo de
síntomas bien delimitados (o síndro-
me) e identificables en la exploración
clínica, que en la mayoría de los casos
se acompañan de malestar y/o
interfieren en grado diverso en la
actividad general o particular del
individuo. Tradicionalmente, se
proponen cuatro características
comunes que pueden presentarse de
manera total o parcial en un individuo
con sospecha de trastorno mental:
1. Malestar o sufrimiento
subjetivo.
2. Pérdida de libertad y de
autonomía.
3. Falta parcial o total de
adaptación al entorno.
4. Violación de normas sociales o
morales.
El malestar o sufrimiento subjetivo
que padecen las personas con
trastornos psicológicos puede ser muy
intenso, y contribuye a que busquen
ayuda profesional.
La pérdida de libertad y de
autonomía se relaciona directamente
con el grado de malestar que se sufre,
pues éste interfiere en el desarrollo de
las actividades cotidianas y en su
disfrute, pudiendo llegar en ciertos
casos de gravedad a provocar un estado
de discapacidad o invalidez.
La falta total o parcial de adaptación
al entorno implica un desajuste de la
persona con su medio habitual
(familiar, laboral e interpersonal),
interfiriendo a su vez en el equilibrio
emocional del paciente.
La violación de las normas sociales
y morales supone la manifestación de
conductas que

interfieren en la relación social
aceptada y consensuada por un grupo
humano dado o que atenían contra las
ideas y sentimientos éticos o religiosos
de una comunidad.
A dichas características habría que
añadir otras dos que afectan a las
personas que se relacionan con el
presunto paciente:
1. Incomprensibilidad de la
conducta.
2. Malestar o sufrimiento personal.
Ciertamente, la mayoría de las
conductas consideradas como
anormales resultan, a priori, para los
demás incomprensibles e inexpli-
cables. Son para el observador
sencillamente irracionales y carecen de
sentido, ya sea afirmar que existe un
complot de los servicios secretos para
acabar con su honor o con su vida,
obsesionarse con la limpieza hasta el
punto de lavarse las manos
continuamente hasta sangrar o rechazar
voluntariamente alimentarse ante la
errónea percepción de estar gordo
aunque en realidad se encuentre en un
estado de caquexia (delgadez extrema)
por grave desnutrición.
Por otra parte, dichas conductas
provocan un intenso malestar en los
demás. En los más allegados, por el
hecho de que los problemas psi-
cológicos siguen soportando un
estigma social de rechazo y tienden a
ocultarse por pura vergüenza, y en el
resto, porque las personas con dichos
problemas se consideran poco fiables y
molestas, cuando no francamente
peligrosas.
En cuanto a los principios generales
que rigen el modo en que deben
utilizarse los anteriores criterios para
definir una conducta como anormal,
siguen un modelo multifactorial y son
los siguientes:
1. Ningún criterio es, por sí mismo,
indicador de conducta anormal.
2. Ningún criterio es, por sí mismo,
suficiente para definir una
conducta como anormal.
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 61
3. La anormalidad de una conducta
debe ser siempre definida en
virtud de varios criterios.
Si bien es cierto que las dificultades
psicológicas que sufren algunas
personas les impiden un ajuste
armonioso con su entorno y suponen
un obstáculo importante para su
desarrollo personal, también lo es que
para calificarlas como tales
dificultades o anomalías de la conducta
debe tenerse en cuenta el contexto en
que se producen, sus motivaciones e
incluso su posible utilidad adaptativa.
Por otra parte, la conducta humana
es de carácter dimensional, es decir, no
se establecen diferencias entre las
conductas de unas y otras personas en
función de «todo o nada», sino más
bien por sus diferencias cuantitativas o
de grado, de «más o menos». Así que
la conducta anormal también es
dimensional, compartiendo elementos
con la conducta normal y diferen-
ciándose de ella en términos de grado,
frecuencia, intensidad, duración y
repercusiones sobre la propia salud, la
adaptación al entorno o las relaciones
interpersonales.
Es importante considerar esta
perspectiva dimensional, entre otras
cosas porque aplicarla supone afirmar
que la presencia de alguna
psicopatología no conlleva
necesariamente ■ ausencia de salud
mental. De hecho, es mu> común
experimentar alguna vez fenómenos
descritos en manuales como éste, pero
que al fin y al cabo carecen de
morbosidad y se ins-criben en nuestra
vida cotidiana, como pequeños olvidos
o intensos estados emociónale-Cabe
decir que son acontecimientos moles;
pero no patológicos.
Dado que la conducta anormal es
siempre producto de la combinación de
varios factores causales y no de uno
aislado, su definición de fe concretarse
a partir de la combinación de vario» de
los criterios o características comune-
© Ediciones
Pira
62 / Manual de psicopatologia general
mencionados. De hecho, si no se
asume esta perspectiva, se corre el
riesgo de proponer criterios
exclusivistas para la definición de
conducta anormal, sean éstos
biológicos, psicológicos o sociales, lo
cual ha demostrado ser un abordaje
totalmente estéril y erróneo de la
cuestión.
Finalmente, dos últimas precisiones
aclaratorias para evitar confusiones a
los estudiantes de las materias de
psicopatología. La primera se refiere al
mismo término psicopatología; la
segunda, a su objeto de estudio. En
ambos casos podemos encontrarnos
ante un problema de polisemia, pues
psicopatología y anormalidad pueden
denominarse e incluso significar cosas
distintas según quién utilice los
conceptos.
Respecto a la primera cuestión, cabe
decir que el término «psicopatología»
ha sido sustituido en algunos textos por
otros sinónimos, como psicología
anormal, psicología patológica o
patología psicológica, entre otros.
Creemos que esta costumbre se debe a
que el término «psicopatología» se
vincula, tradicionalmente, al ámbito de
la medicina y, más concretamente, al
de la psiquiatría, por lo que algunos
han creído más conveniente usar un
término aparentemente más acorde con
la psicología clínica.
Sin embargo, se ha definido a la
psicopatología como la ciencia que
trata del estudio de los trastornos
mentales y del comportamiento
(anormal o patológico), con lo cual
queda legitimado el uso del término.
En cualquier caso, no me parece que
existan especiales dificultades para
seguir utilizando indistintamente los
términos «psicopatología»,
«psicología patológica» o «psicología
anormal», pues todos ellos expresan
claramente su ámbito de estudio (a no
ser que se adopten posturas radicales
en aras de un presunto purismo
terminológico que, a su vez, se ponga
en relación con el modelo teórico que
cada uno defienda).
Por lo que se refiere a la segunda
cuestión, al concepto de anormalidad o
© Ediciones Pirámide
conducta anormal y/o patológica,
pueden aplicársele también varios
sinónimos: conducta desviada,
perturbada, irracional, desorganizada,
desordenada, desadaptada, etc.
«Anormalidad» y «desviación» son
términos con un claro sentido
estadístico, dado que ambos se refieren
a la desviación del promedio o de la
norma. Los términos «perturbación» o
«desorganización» pueden asimilarse a
desequilibrio, es decir, pérdida o
ruptura de la armonía. «Irracional»
hace referencia a la negación o
alteración de la razón, que debe
controlar la actividad general de la
persona.
El término «patología» implica un
modo de anormalidad indeseable o
peligrosa y parece connotar una mayor
gravedad o severidad. Proviene de la
medicina y se refiere a cualquier
modificación indeseable de una
función o a un cambio negativo en la
estructura de un órgano, aparato o
sistema del cuerpo. La modificación no
sólo puede ser una desviación
cuantitativa, como el aumento o el
descenso de los niveles normales de
ciertas sustancias químicas, como
sucede con la actividad de los
neurotransmiso-res cerebrales (lo cual
correlaciona con la presencia de
trastornos mentales graves, como
depresión o esquizofrenia), sino que
también puede referirse a la presencia
o ausencia de algún factor, como por
ejemplo sangre en el líquido
cefalorraquídeo (lo cual refleja una
probable hemorragia en algún sector
del sistema nervioso central).
Por tanto, toda desviación de la
norma, incluyendo las no patológicas,
es adecuadamente llamada desviada o
anormal. Por ejemplo, un individuo
puede poseer una inteligencia poco
común en cuanto potencia intelectual
y, por ello, ser considerado anormal
respecto a los estándares de la
población general, pero se trata aquí de
una «anormalidad positiva». Sin
embargo, otro puede presentar una
anomalía consistente en una capacidad
intelectual inferior a la media de la
población, una deficiencia o

retraso mental, o sea, una «anormalidad
negativa». En resumen, toda patología,
física o mental, es también
anormalidad, pero no toda anormalidad
es patología. Por tanto, la
psicopatología se interesa por los
aspectos anormales de la conducta,
aunque no implique necesariamente
una patología, esto es, no siempre
conlleva disfunción, perjuicio o un
diagnóstico de trastorno.
El empleo que se hace de estos
términos en los manuales al uso refleja,
como en el caso anterior, la costumbre
de utilizarlos como sinónimos,
costumbre que también puede adop-
tarse a lo largo del texto por meros
motivos de conveniencia.
Las definiciones anteriormente
expuestas y la discusión al respecto
remiten una y otra vez al concepto de
anormalidad mental y de la conducta.
Un concepto ciertamente polisémico,
como acabamos de ver, pero en el que
convergen las diversas terminologías
por cuanto pertenece a la entraña y a la
esencia misma del objeto material de la
psicopatología.
Así que las preguntas clave, una vez
más, son: ¿quién es anormal? y ¿en
función de qué criterios debe aplicarse
dicha definición a una persona
determinada? Este problema tiene una
enorme relevancia, y no sólo desde el
punto de vista académico, sino también
desde el clínico y el social, pues muchas
decisiones prácticas dependen de dicha
conceptualización.
1.9. CONCEPTOS BÁSICOS DE
LA PSICOPATOLOGÍA
GENERAL
Los términos «signo», «síntoma» y
«síndrome» provienen del lenguaje
tradicional de la medicina, más
concretamente de la patología general,
y se refieren a la presencia de manifes-
taciones morbosas o patológicas
correspondientes a los trastornos o
enfermedades que pueden detectarse
durante la exploración del paciente.
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 63
Sus significados son, como ahora
veremos, extrapolables a la
psicopatología como indicios de
determinadas condiciones anormales o
patológicas de los individuos, aunque,
por ejemplo, el concepto de signo en
medicina designe siempre un indicio o
hallazgo de naturaleza física o
biológica, como el signo de Babinski
(extensión anormal de los dedos del
pie cuando se excita la planta de éste
en lugar de la flexión normal) en la
hemiplejía debida a una lesión de la vía
piramidal o de las porciones
arteriolaterales de la médula.
Por ello, podemos aceptar que el
signo en psicopatología estaría más
próximo al sustrato neurobiológico que
el síntoma y, al mismo tiempo, que
determinados signos sean más especí-
ficos de algunos tipos de síntomas, de
manera que puedan establecerse series
de disfunciones que conduzcan desde
lo más neurobiológico hasta lo más
psicopatológico. Quiere decirse con
esta última reflexión que la presencia
de signos iguales en patologías
diferentes debe hacernos pensar en la
existencia de sustratos neurobiológicos
comunes a diferentes enfermedades o
síndromes.
Un signo (del latín signum o señal)
es la manifestación o indicador
objetivo de un proceso o estado
patológico y, al contrario de lo que
sucede con el síntoma, es observado
por el clínico más que descrito por el
paciente. Por ejemplo, constatar que
existe una temperatura de 39 grados y
medio al medirla con un termómetro,
siendo la fiebre en este caso signo de
una infección, del mismo modo que la
huella de un pie sobre la nieve es signo
o señal de qu; una persona ha pasado
por allí. Los signos cumplen ciertas
características básicas: son observables
de forma objetiva, cuantificables o
mensurables por procedimientos
diferentes de la mera «apreciación» del
paciente, simples ea cuanto a su
posibilidad de adscribirlos a un sok
fundamento o sistema biológico y
constar
© Ediciones
Piránn»
64 / Manual de psicopatologia general

Algunos ejemplos de signo inscriba y, por fin, del síndrome en el

en erían la taquicardia, la cual se manifieste. Veamos un
piloerec-:ón muscular y ejemplo; un paciente dice: «Ayer entré
esofágica en ie ansiedad; la en un bar y un tipo que no conozco de
disarmonía en los a nada, que estaba en el extremo de la
expresión lingüística barra, me miró fijamente con mala
incohe-íada en los cara, como miran los asesinos, y
esquizofrénicos; la de entonces levantó el vaso, bebió un tra-
respuesta en los depresivos; go bruscamente y lo volvió a dejar en la
psicomotriz en algunos barra. Entonces comprendí que con ese
cuadros demenciales, o la gesto me quería decir que me iba a
rigidez muscular de matar».
movimientos en la catatonía. En este relato el síntoma clave es la
mtoma proviene del griego interpretación idiosincrásica del
deí latín syntoma («suceder», «gesto», aunque no es el único, que el
«ocu-y en psicopatología paciente vive como una amenaza
represen-enciar experiencias inequívoca. Pero entonces, ¿de qué
y formas mentó, modo debe ser comprendido por el
sentimientos personales de clínico?, ¿como una interpretación
star que son reconocibles y delirante, como una percepción
que ¡> habitual y cotidiano delirante o como una alucinosis?
propio de íe una determinada Porque los tres fenómenos pueden
esfera cultural, rr.odo más aparecer en tipos diferentes de
breve y directo: pacientes y, por tanto, en diferentes
sínto-umifestación subjetiva patologías. Así, la interpretación de-
de un es-ico, que es lirante y la percepción delirante son
percibido por el indi-) por él características de los pacientes
mismo más que >rel clínico. esquizofrénicos de tipo paranoide, pero
Retomando el primer la alucinosis es prototípica de los
propusimos para el concepto trastornos mentales inducidos por
de bre, podemos decir ahora afectación del cerebro, como sucede en
que de tener fiebre sería un los alcohólicos.
ejemplo ■ _ que aquí No cabe duda de que sólo a partir de
predomina la subjeti-r-.ente. dicho discurso le resulta imposible al
Los síntomas, en clínico establecer un juicio certero de la
compara-agrios, también naturaleza del problema, así que sólo
reúnen algunas s básicas: son en virtud de la exploración completa
menos observables, del paciente se pueden concluir el
ificables, más complejos y origen y el grado de certeza de sus
menos ?- >u duración que los afirmaciones, así como el estado de
signos. La de complejidad ánimo que las modula.
proviene del he-tomas están De esto se concluye que ningún
constituidos, en tememos síntoma aislado, considerado en sí
psíquicos y, en parte, por . - o mismo, puede ser interpretable sin más,
«signos». Los síntomas la del mismo modo que ningún síntoma
unidad menor de aislado resulta más o menos anormal,
observación en dioico, ya que todos ellos pueden encontrarse
unidad que es interpretable :
en un constructo teórico que
de-Jromes» o
«enfermedades», te
eonvierten en anormales o
pa-o su intensidad,
frecuencia, conexión y
persistencia llegan a romper
una situación biográfica y
hacen sufrir al individuo.
La identificación de un
síntoma depende del
conjunto de la situación del
paciente, del contexto
biográfico en el que se
74 / Manual de psicopatologia
general
también en los sujetos sanos bajo
determinadas circunstancias, incluso
uno tan notable como la alucinación.
Así, un individuo puede presentar
alucinaciones (como síntoma
perceptivo) porque sufre un grave
trastorno mental, pero también pueden
observarse, a veces, alucinaciones en
sujetos sanos, por ejemplo durante la
transición de la vigilia al sueño, por
estados de fatiga, por aislamiento
sensorial, por tensión emocional, en
situaciones de extrema soledad, en el
trance posthipnótico, en experiencias
de meditación o bajo los efectos de
ciertos alucinógenos. Esto nos
devuelve a la noción de continuidad
incluso en manifestaciones
tradicionalmente entendidas como
señales inequívocas de
159
psicopato-logía .
Por otra parte, el psicopatólogo
presupone que el síntoma conlleva
siempre una carga de información y
que ésta es susceptible de ser
cuantificada. La información está
contenida en una señal y/o en la
asociación de ésta con otras señales
emitidas simultánea o sucesivamente
por un paciente con el cerebro dañado
o disfuncional o con alteraciones de la
conducta sin base cerebral. Las
señales, lamentablemente, se presentan
al observador envueltas en «ruido»,
que tiene dos orígenes: uno, los
patrones expresivos del paciente; el
otro, el sesgo perceptivo del
observador. Parte de la tarea del clínico
es la de identificar esa relación «se-
ñal-ruido», lo que podría lograr a
través del análisis detallado de la
interacción histórica de términos,
conceptos y fenómenos
psicopatoló-gicos.
Si el clínico tiene éxito, la ganancia
de la señal se magnificará y con ella la
posibilidad de encontrar una relación
entre la señal y la patología. Pero esto
no es suficiente. El síntoma, con su
159
Myin-Germeys, I., Krabbendam, L. y Van Os, J. (2003).
Continuity of Psychotic Symptoms in the Community. Current
Opinion in Psychiatry, 16, 443-449.
presencia, no sólo debe acusar la
enfermedad, sino también dar
información acerca del futuro. Es
altamente probable que tal información
esté ya codificada en ciertos atributos
del síntoma. Entre éstos se debe
considerar su magnitud, frecuencia,
patrón temporal y covariación con
otros síntomas, es decir, la repetición
típica de un conjunto de síntomas en un
grupo de pacientes, lo cual confirma la
idea de que padecen un mismo
trastorno. La extracción de esta in-
formación requiere un tercer tipo de
análisis: el numérico o cuantitativo.
El éxito de la psicopatología
tradicional reside en que, por primera
vez, creó un lenguaje que contenía una
gramática de superficie y otra
profunda. La primera se expresó en
glosarios, definiciones operacionales e
instrumentos diagnósticos; la segunda,
mucho más importante, consistió en
algoritmos, es decir, esquemas or-
ganizativos previamente aprendidos
que se resistieron a la descripción
directa y que fueron transmitidos en la
tradición oral de la clínica.
El substrato de la descripción
psicopatoló-gica es el comportamiento
total de un paciente. El clínico extrae
del habla y de la conducta de aquél lo
que puede llamarse una «configuración
estable», o sea, una idea global y
bastante aproximada respecto del tipo
de trastorno que manifiesta. Se supone
que el clínico hace esta tarea de
abstracción por medio de algoritmos
que le permiten reconocer fragmentos
relevantes del comportamiento,
identificar sus límites y separar
«forma» de «contenido».
En el mundo de la clínica, estos
algoritmos llevan a una decisión final:
el síntoma está presente o ausente,
siendo el síntoma la más pequeña
unidad de exploración en
psicopatología.
© Ediciones
Pirámide

Dentro de la experiencia clínica se
encuentran agrupaciones de síntomas
que se repiten en ciertos grupos de la
población, estando dichos síntomas
acoplados entre sí. A estos acopla-
mientos de síntomas los llamamos
síndromes.
Un síndrome es, por tanto, una
combinación típica de signos y
síntomas que aparece en forma de
cuadro o estructura, que no ha de ser,
forzosamente, causal. De hecho, en la
mayoría de los síndromes
psicopatológicos no existe, como
sucede más frecuentemente en los
estrictamente físicos, una estrecha
correlación con una determinada causa.
Por ejemplo, el síndrome catatónico
—que consiste en una agrupación de
signos y síntomas principalmente
psicomo-tores, como catalepsia
(actitud de inmovilidad con la
musculatura rígida), ecopraxia (repeti-
ción por el paciente de movimientos
que efectúa el observador), mutismo
(ausencia de lenguaje), estereotipias
(gesticulaciones repetitivas, como
tocarse el cabello, dar vueltas sobre sí
mismo, mover las manos), negativismo
(oposición a realizar movimientos que
se ordenen al paciente o hacer un
movimiento contrario al que se le
ordena), entre otros— puede obser-
varse como una de las formas clínicas
de esquizofrenia, pero también en el
curso de ciertas depresiones, por una
intoxicación con LSD o como
consecuencia de una encefalitis.
Así que los síndromes
psicopatológicos son, muy
frecuentemente, inespecíficos con
respecto a las causas, existiendo un
amplio número de ellos. Con relación a
la psicopatología de la afectividad:
síndrome depresivo, síndrome
maníaco, síndrome mixto, síndrome
hipo-maníaco (en la clasificación
diagnóstica DSM nombrados como
episodios), síndrome disfó-rico. En las
alteraciones de la memoria: síndrome
amnésico (como el síndrome de
Kor-sakov), síndrome demencial. En
las anomalías de la consciencia:
síndrome onírico, síndrome
© Ediciones Pirámide
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 67
crepuscular, síndrome confusional. En
las anomalías del pensamiento (y de la
percepción): el síndrome psicótico. En
las alteraciones psi-comotoras:
síndrome catatónico, síndrome de
agitación.
Se ha dicho qué es el síndrome,
pero, a menudo, se usa este concepto de
forma intercambiable con el de
trastorno. Conviene hacer una
diferenciación. El trastorno se refiere al
diagnóstico (el equivalente a la
enfermedad en el modelo médico) e
implica una delimitación clínica del
síndrome (por ejemplo, al menos cinco
síntomas de...), establece unos criterios
de exclusión (por ejemplo, no se debe a
una enfermedad médica...; por
ejemplo, el paciente no presenta una
manifestación del espectro
esquizofrénico...) y unas consecuencias
determinadas que implican
significación clínica (por ejemplo,
ocasiona malestar significativo en al
menos un área de funcionamiento...).
De este modo, una persona que ha
perdido a un familiar cercano
manifiesta síntomas depresivos y, por
tanto, en sentido estricto, exhibe un
síndrome depresivo. Sin embargo,
desde el punto de vista diagnóstico, se
excluye el diagnóstico de trastorno
depresivo mayor (que debe estar cons-
tituido por al menos un episodio
depresivo mayor), precisamente
porque se asume que la sin-tomatología
depresiva es consecuencia del duelo
(una reacción o respuesta esperable,
aunque negativa, y, por consiguiente,
no un trastorno).
También el síntoma puede ser
inespecífico con respecto a una
determinada causa. En ciertos casos
encontramos una relación directa y
siempre repetida de causa-efecto, como
la afasia (trastorno del lenguaje) en la
lesión del lóbulo temporal izquierdo en
un sujeto diestro o la pérdida de la
inteligencia y de la capacidad de juicio
(demencia) en una enfermedad cerebral
difusa. Pero, en la mayoría, esto no es
así. Por ejemplo, un paciente con
parálisis general progresiva
(enfermedad cerebral degenerativa)
68 / Manual de psicopatologia general

puede manifestar principalmente síndromes son pautas reactivas que se

síntomas de demencia, otro, de euforia ponen uniformemente en marcha por
patológica, otros, síntomas depresivos, las causas más diversas, sean estas
y otro, por fin, alucinaciones y delirios. causas primariamente psíquicas o
Lo cual quiere decir que los síntomas y somáticas.

Lyi!ii!Mj.i|^/
^ Síndro Trastor
me no

Signos y síntomas. escalón que determina interferencia

Manifestaciones la elección terapéutica. funcional; riesgo
centrales o se- Mayores avances en la (dolor, muerte,
cundarias. investigación. discapacidad, pérdida
Funciones Permite libertad).
psicológicas. dimensionalidad. Jerarquía de trastornos
Agrupaciones Trastornos o y comor-bilidad.
sintomáticas rele- enfermedades (de Comunicación entre
vantes. causa conocida) versus profesionales.
Síntomas covariantes problemas vitales. Subyace el modelo
estables y aditivos. Diagnóstico clínico: médico en las
El componente más criterios de inclusión y clasificaciones
cercano a la etiología exclusión; significa- diagnósticas.
(biopsicosocial). El ción clínica; malestar;

Figura 1.2.—Relación entre sintonia, signo, sindrome y trastorno para la psicopatologia.

Sin ánimo de entrar ahora en la del comportamiento: los síndromes

discusión acerca de los distintos neuróticos, los síndromes psicóticos y
modelos de clasificación de los los síndromes caracteriales o
trastornos mentales y del alteraciones de la personalidad.
comportamiento que se han ido Estos tres constructos tienen una
proponiendo a lo largo de la historia y, finalidad descriptiva, y su uso no
especialmente, durante los últimos presupone referencias acerca de sus
treinta años, cabe decir, desde un punto posibles mecanismos causales o
de vista clínico, que en psicopatología etiopatogénicos (etiopatogenia
se han distinguido tradicionalmente significa, literalmente, origen y
tres grandes agrupaciones mecanismos causales de las
sindrómicas, que, a su vez, han dado enfermedades o trastornos).
lugar a subagrupaciones sindrómicas Los síndromes neuróticos agrupan
afines con cada una de ellas y con las todas aquellas manifestaciones que
que se ha pretendido especificar los hoy se conocen como trastornos
distintos tipos de trastornos mentales y neuróticos, secundarios a

© Ediciones
Pirámide

situaciones estresantes y integrado de la consciencia,
somatomorfos (en la clasificación
DSM: trastornos de ansiedad,
trastornos disociativos, trastornos
somatofor-mes). Las características
fundamentales de estos síndromes son
las siguientes:
1. Son manifestaciones
dimensionales, es decir,
deberíamos hablar de personas
que tienen un alto nivel de
neuroticismo (los neuróticos) o
un bajo nivel de neuroticismo
(los sanos). Así pues, estaríamos
estableciendo diferencias más
cuantitativas (continuum) que
cualitativas entre ambos grupos,
lo que explica: a ) que dichos
pacientes puedan presentar
episodios de su vida con abun-
dante manifestación de síntomas
y otros en los que se encuentren
asintomáticos; b ) que las
personas con alto neuroticismo
se descompensen con más
facilidad ante determinadas
situaciones (incluso aquellas que
no entrañan peligro real o que
suponen un estrés mínimo) que
las personas con bajo
neuroticismo.
2. No son explicables según el
concepto médico de enfermedad,
ya que sus causas obedecen a
mecanismos fundamentalmente
psicológicos (factores indivi-
duales de personalidad) y
ambientales (contexto
existencial). Sin despreciar los
factores biológicos implicados
en su origen, desarrollo y
mantenimiento, puede afirmarse
que no existen factores
orgánicos subyacentes que sean
los últimos responsables de
dichos trastornos.
3. Los síntomas característicos
incluyen, entre otros, ansiedad,
fobias, obsesiones, crisis
disociativas de la conscien-cia,
cambios de humor o disforia y
so-matizaciones. El concepto de
disociación se refiere a una
alteración del funcionamiento
© Ediciones Pirámide
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 69
memoria y percepción del
ambiente, pudiendo presentarse
de modo repentino o gradual y
ser transitorio o crónico.
Los síndromes psicóticos se
refieren a un grupo de trastornos cuyas
características fundamentales son las
siguientes:
1. Suponen una afectación y/o
deterioro de las funciones
mentales, en un grado tal que
interfiere notablemente en la ca-
pacidad de introspección y de
afronta-miento de las demandas
ordinarias de la vida o para
mantener un adecuado contacto
con la realidad.
2. Los mecanismos causales son de
índole biológica, actuando los
factores ambientales como
desencadenantes o moduladores
en su evolución.
3. No son sólo trastornos
cuantitativos sino, sobre todo,
cualitativos, al evidenciarse una
clara ruptura de los parámetros
adaptativos de la persona con el
mundo real, y también la
presencia de elementos
claramente anómalos o franca-
mente patológicos que no se
encuentran habitualmente en las
personas sanas.
4. Los síntomas característicos
incluyen, entre otros,
alucinaciones, delirios, tras-
tornos del lenguaje y
psicomotores graves,
descompensaciones profundas e
inmotivadas del estado de
ánimo, aislamiento social grave
y prolongado y conductas
extrañas, marcadamente des-
viadas e incluso aberrantes.
El DSM plantea tres dimensiones
(subsín-dromes en la terminología que
estamos empleando) que recogen las
características anteriores: la dimensión
psicótica (propiamente dicha, para
abarcar alucinaciones y/o delirios),
70 / Manual de psicopatologia general
la dimensión desorganizada
(alteraciones del lenguaje y del
comportamiento) y la dimensión
negativa (trastornos afectivos y
motivaciona-les), como
reiteradamente se ha puesto de ma-
nifiesto en la investigación clínica160.
Los trastornos psicóticos pueden
tener dos tipos de causas:
a ) Orgánicas o exógenas, al existir
una afectación cerebral que es la
responsable de la producción de
síntomas y signos (hemorragias
cerebrales, intoxicaciones por
abuso de sustancias, como el
alcohol y otras drogas, o
infecciones del sistema nervioso,
como la meningitis).
b ) Funcionales o endógenas,
concepto que literalmente
significa «del interior» y que, en
realidad, significa «de origen
desconocido», aunque se acepte
hoy que lo endógeno tenga una
clara relación con los aspectos
genéticos y hereditarios que
parecen ser responsables del
desarrollo de ciertos trastornos
psicóticos, como la
esquizofrenia o el trastorno
bipolar (la clásica psicosis
maníaco-depresiva).
Los síndromes caracteriales y
trastornos de la personalidad se
caracterizan por ser patrones de
conducta inadaptada que casi siempre
empiezan a reconocerse en la
adolescencia y que continúan
evolucionando de manera constante
durante la mayor parte de la vida
adulta, aunque con frecuencia se
suavizan en la vejez. A causa de este
patrón que afecta a toda la
personalidad, el paciente sufre y hace
sufrir a los demás, existiendo
habitualmente un rechazo del paciente
160
Peralta, V. y Cuesta, M. J. (2001). How Many Schizophrenia? Issues Influencing their Ascertain and Which Are the
Psychopathological Dimensions in Schizophrenia Research, 49, 269-285.
hacia la sociedad y sus ñor: o
viceversa.
Las áreas psicológicas más
afectadas er: tos individuos son: la
cognoscitiva, la afee y la de la
voluntad, con la consiguiente air cia
de control sobre los impulsos.
Los trastornos de la personalidad
no atribuibles al padecimiento de
otros trasl mentales, ni se deben a
los efectos fisk -directos de una
sustancia química ni a una
fermedad física, sino a la
combinación de factores
etiopatogénicos: la carga gene: .
tipo de crianza y educación
recibido, es : la suma de herencia
(disposición tempe:_" tal) más
ambiente (modelos educativo
-periencias psicosociales).
Siguiendo a Millón, cabe decir
que los tornos de la personalidad se
distinguen peí características
patológicas. La primera pro»
directamente del concepto de la
persi como una analogía del sistema
inmunitari* personas con trastornos
de la personalidad i den a presentar
una estabilidad frágil carencia de
capacidad de adaptación, baj
diciones de estrés. Las personas
sanas d: -: de variadas y flexibles
estrategias de arre miento, de
manera que, cuando una de da
conducta o estrategia no funciona,
pii" cambiar de patrón y utilizar
otra estrategia útil o adaptativa. Sin
embargo, las personas un trastorno
de la personalidad tienden a i las
mismas estrategias, con variaciones
_
mas, dando como resultado que
siempre ¿:. empeorando las cosas.
Por ello, el grao estrés se
incrementa, amplifica su vulne:_
dad y provoca situaciones críticas y
per. c r nes cada vez más
distorsionadas de la real social.
© Ediciones !

La segunda característica se solapa
con la anterior: las personas con un
trastorno de la personalidad son
inflexibles desde un punto de vista
adaptativo. El funcionamiento de las
personas sanas incluye la capacidad de
ser flexible, es decir, de saber cuándo
tomar la iniciativa y modificar el
entorno y cuándo adaptarse a lo que el
entorno demanda. En cambio, las per-
sonas con un trastorno de personalidad
tienden a ser inflexibles en sus
interacciones, y sus iniciativas y
reacciones son desproporcionadas e
inadecuadas respecto a las
circunstancias que las desencadenan.
La tercera característica es
consecuencia de la segunda: como las
personas con trastorno de personalidad
no son capaces de cambiar, los re-
pertorios patológicos que dominan sus
vidas se repiten una y otra vez como
círculos viciosos, de modo que,
además de ser personalidades pa-
tológicas, son también patogénicas,
pues crean una y otra vez situaciones
que replican sus fallos.
En la actualidad se distinguen tres
grandes grupos de síndromes según sus
similitudes:
1. El grupo de los trastornos tipo A,
que incluye las personalidades
paranoides, esquizoides y y C.
esquizotípicas, que se ca-
racterizan por ser personas muy
solitarias, raras y excéntricas.
2. El grupo de los trastornos tipo B,
que incluye las personalidades
antisociales, límite, histriónicas
y narcisistas, que se caracterizan
por pautas de conducta
exageradamente antisociales, o
inestables, emotivas y relaciones
dramáticas.
3. El grupo de los trastornos tipo C,
que incluye las personalidades
dependientes, ansiosas y causas, pero existe un principio que
obsesivas, caracterizadas por ser
personas muy temerosas,
tímidas, rígidas y acomplejadas.
Digamos para finalizar que el
concepto de enfermedad, tantas veces
postulado y discutido en cuanto a su
procedencia para designar a los
© Ediciones Pirámide
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 71
trastornos mentales y del
comportamiento, puede definirse como
un constructo en el que adquieren
sentido los síntomas y los signos,
dotando así de recursos explicativos al
clínico para comprender e integrar
desde los mecanismos etiológicos y el
diagnóstico hasta el pronóstico.
La definición clásica y, por cierto,
más breve señala que la enfermedad es
un género morboso o conjunto de
fenómenos que se producen en un
organismo que sufre la acción de una
causa morbosa y reacciona contra ella.
Nótese que hemos destacado los
términos «mecanismos
etiopatogénicos» y «acción de una
causa morbosa» con toda intención,
porque el concepto de enfermedad,
como entidad no-sológica completa y
cerrada, sólo adquiere sentido si existe
una causa conocida con la que la
podamos relacionar. Así sucede, por
ejemplo, con la enfermedad de
Addison, que se caracteriza por la
pigmentación bronceada de la piel,
postración grave y anemia debida a la
hipofun-ción de las glándulas
suprarrenales, o con la gripe, proceso
infeccioso agudo, epidémico o
pandémico causado por un virus
filtrable del que existen tres tipos, A, B
Claro que no se conocen las causas
específicas de todas las enfermedades
físicas, aunque por costumbre se siga
llamando enfermedades a muchos
procesos físicos cuyos orígenes per-
manecen en la sombra. Pero la
situación en el campo de la patología
mental es mucho más precaria.
Naturalmente, podemos establecer
de sentido entre
determinados procesos
psicopatológicos y determinados
factores que interpretamos como
dice: cuanto más físico sea el proceso
enfermizo, más fácil resulta determinar
sus causas; cuanto más nos alejemos de
lo físico y nos aproximemos a los
procesos psicopatológicos, más difícil
será determinar sus
72 / Manual de psicopatologia general

causas, y entraremos en un terreno clasificación de los trastornos

mucho más discutible e hipotético. mentales.
Si hacemos estos comentarios no es B) Primario o secundario son
con el fin de alimentar el pesimismo conceptos que señalan,
del lector, sino, bien al contrario, para respectivamente, el significado de
alimentar los deseos de seguir incomprensibilidad o
investigando y descubriendo lo que, comprensibilidad de los síntomas. Los
aún hoy, nos resulta desconocido. síntomas primarios serían propios de
Además de los ya mencionados, cada trastorno o proceso patológico, no
existen otros conceptos que se usan pudiendo ser explicados a partir de
para ordenar los síntomas y que se cualesquiera otros de sus componentes,
presentan como opuestos entre sí, como por ejemplo una determinada
porque designan características forma de oír voces en tono amenazante
diferenciales en cuanto a su naturaleza. en ausencia del objeto o estímulo a
A continuación se describen los más percibir (alucinación) en pacientes
representativos e influyentes en el esquizofrénicos. Los síntomas
estudio de los fenómenos secundarios serían una consecuencia
psico-patológicos. de los primarios, como la elaboración
de un delirio paranoide de persecución
A) Categorial o dimensional: se congruente con el tono y el contenido
refieren, respectivamente, al hecho de de las voces. Estos conceptos pueden
poder percibir con claridad la ausencia considerarse sinónimos de los de
o presencia de determinados síntomas síntomas de primer orden y síntomas
de segundo orden, propuestos por
161
Esto se considera así a efectos prácticos. Sin embargo, cada Schneider según su significado
vez quedan más claros dos aspectos: el paciente delirante presenta
grados en la aceptación de la nueva realidad que experimenta
patognomónico (se considera
(componente dimensional transversal) y la continuidad entre el patognomónico a todo signo o síntoma
funcionamiento normal, las ideas sobrevaloradas y la ideación
delirante (componente longitudinal). Véase en este sentido: Sanders,
específico de una enfermedad o tras-
J., Whitty, R, Murray, D. y Devitt, R (2006). Delusions or Obsessions: torno cuya sola presencia basta para
The Same Only Different? Psychopathology, 39, 45-48. Aún más, el
DSM, que sigue obviamente una perspectiva categorial, acepta para el
hacer un diagnóstico positivo). Aunque
trastorno obsesivo-compulsivo que los síntomas se presenten con hoy no se considera que haya síntomas
insight conservado o pobre. Lo mismo sucede para la hipocondría.
Esta perspectiva de la continuidad patognomónicos en psicopatología (en
su sentido cerrado o de ex-
clusividad)162, los primeros se
o si, por el contrario, se trata de ubicar
consideran orien-
su posición entre dos polos de un
continuum o gradiente. El primero
adquiere naturaleza cualitativa, como en síntomas tradicionalmente considerados
categoriales es fructífera desde el punto de vista
por ejemplo sucede con las ideas de la intervención. Con fines de evaluación y
delirantes, que están presentes o seguimiento se recomienda en este sentido:
ausentes en la actividad mental de los Lukoff, D., Nuechterlein, K. H. y Ventura. J.
pacientes161. El segundo, una (1986). Manual para la Escala de Apreciación
Psiquiátrica Breve Ampliada (BPRS). En R. P.
naturaleza cuantitativa, como ocurre Liberman y K. H. Nuechterlein, Symptom
con la ansiedad, que es un síntoma Monitoring in the Reha-bilitation of
presente en mayor o menor grado en Schizophrenic Patients. Schizophrenia Bu-lletin,
12, 578-603.
cualquier persona, ya sea que esté sana 162
Los indicadores patognomónicos son más
o padezca un trastorno mental. Ambos propiamente médicos, por ejemplo, los anillos de
constituyen el principio nuclear de los Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson
actuales sistemas internacionales de (por citar una enfermedad con síntomas que
pueden recordar a la esquizofrenia). La coprolalia
se ha propuesto como conducta

© Ediciones
Pirámide

tadores del diagnóstico, como el
ejemplo ya señalado de las
alucinaciones en tercera persona en la
esquizofrenia o los fallos de memoria
en los trastornos orgánico-cerebrales.
Los segundos no permiten llegar a
conclusiones diagnósticas tan claras,
ya que se trata de síntomas mucho más
inespecíficos respecto a los trastornos
en que aparecen, como la lentitud del
pensamiento, los trastornos de la
concentración, ciertos estados de
ánimo, las alucinaciones en -egunda
persona (por ejemplo en el trastorno
bipolar), etc. En cualquier caso, el
reconocimiento de cada síntoma
particular nunca se debe a una acción
independiente y específica, sino que en
cada momento del proceso de relación
clínico-paciente existe una interacción
entre el síntoma y el síndrome.
La diferenciación primario y
secundario también se aplica al nivel
del trastorno. De este modo, un
paciente puede presentar un trastorno
de angustia (manifestación primaria) y,
posteriormente, desarrollar un
trastorno depresivo mayor (cuadro
secundario).
C) Egosintónico o egodistónico
quieren decir, respectivamente, que
unos síntomas son percibidos y
reconocidos por el paciente como
propios, formando parte de su
naturaleza individual e incluso como
apropiados y deseables, por ejemplo
las conductas antisociales en la
psicopatía, y otros son percibidos
como fuente de malestar, como
experimentar ataques de pánico, e
incluso como francamente ajenos y
extraños a uno mismo, como sucede
con las vivencias de influencia sobre el
pensamiento propio de los pacientes
con esquizofrenia.
D) Orgánico o funcional son
conceptos que pretenden distinguir,
respectivamente, entre
psicopatológica patognomónica del síndrome de
Gilíes de la Tourette; sin embargo, también se
puede observar en algunas personas con déficit
intelectual moderado. Tampoco el signo de
Russell es patognomónico de la trastornos
© Ediciones Pirámide
Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I 73
que comparten la característica de una
alteración más o menos definida y
localizada de la estructura de un
órgano (en el caso de la psicopatología,
especialmente del cerebro) y los que
evolucionan sin mostrar dicha
alteración estructural y a los que, por
tanto, cabe atribuir un presumible
origen psicosocial. En cualquier caso,
esta dicotomía debe usarse con
prudencia, ya que aún no se han
aclarado de manera satisfactoria los
posibles sustratos neurobiológicos de
la mayoría de los trastornos mentales.
1.10. LA EXPLORACIÓN
PSICOPATOLÓGICA
Nadie es capaz de percibir
directamente el estado mental de otra
persona, por muy inteligente o
intuitivo que sea. Ergo, ningún clínico
puede captar directamente las
angustias, temores, malestares,
sufrimientos, en una palabra, las
vivencias psicológicas de un paciente.
Por ello, el clínico debe basarse en un
método o herramienta de trabajo que le
permita recoger los signos exteriores
del estado mental del paciente y las
condiciones que pueden provocar
dicho estado. El único modo en que
esto puede hacerse es a través de la
conversación y de la observación de la
conducta.
La exploración psicopatológica se
basa no en uno, sino en dos métodos
complementarios entre sí y que deben
ser usados simultáneamente: el método
introspectivo y el método
extros-pectivo. Con el primero,
mediante la introspección (que
significa observación interior o
autoobservación), el paciente
aprehende sus vivencias y luego las
comunica al clínico. Con
bulimia, pues pueden apreciarse señales similares
(no idénticas) en el síndrome de Lesch-Nyham.
En suma, no hay en psicopatología verdaderos
síntomas o signos patognomónicos.
74 / Manual de psicopatologia general
el segundo, mediante la extrospección
(que significa mirar hacia fuera), el
clínico observa al paciente,
registrando, analizando y procurando
comprender su conducta. Como puede
verse, esta metodología implica un
requisito previo: que se pueda
establecer desde el inicio del contacto
profesional una buena relación
clínico-paciente, ya que aquí se trata de
una dinámica compartida, de un
diálogo, en virtud del cual se van a
ayudar mutuamente. Y, por supuesto,
hay que señalar un inconveniente
común a ambos métodos: que el acto
de reflexión analítica sobre lo que
comunica el paciente sólo puede
hacerlo mentalmente el clínico, con lo
que también entra inevitablemente en
juego el factor de la interpretación
subjetiva del observador, que, por
cierto, no es exclusiva de las ciencias
psicológicas, sino también de las
ciencias físicas y biológicas, como ya
se dijo en la introducción a propósito
de la personalidad del investigador en
cuanto factor de sesgo de los datos
provenientes de la realidad. Siempre
que se habla de este tema y aparece la
temida palabra «subjetividad», cabe
citar lo de las ciencias físicas y demás
porque, aunque no sea una gran ayuda,
al menos es un consuelo para los que
no trabajamos con la materia, la
antimateria y los agujeros negros.
Con una finalidad didáctica, vamos
a exponer brevemente algunas
sugerencias sobre los aspectos
formales de la exploración
psi-copatológica. Un proceso que debe
situarse en el marco de un encuentro
clínico-paciente o entrevista cuyo
objetivo será la recogida de datos
mediante el examen de una serie de
áreas psicológicas (resumidas en el
cuadro 1.1), con el fin de obtener una
historia clínica que permita establecer
la naturaleza del problema, emitir un
diagnóstico, sugerir un pronóstico,
proponer un tratamiento y dar cuenta
de la evolución y del resultado final
alcanzado (epicrisis).
La consulta puede dividirse en dos
partes bien diferenciadas. La primera,
en la que el clínico suele mantener una
actitud más pasiva, consiste en tomar
contacto con el paciente y, en su caso,
con los familiares que le acompañen,
así como preguntar por el motivo de la
consulta. En la segunda parte, durante
la cual el clínico actúa más
directamente, se realizan la anamnesis,
o recogida de datos relevantes del
paciente y sus circunstancias
personales, familiares y sociales, y la
exploración psico-patológica.
El aspecto externo del paciente
permite ya captar algunos datos
importantes sobre su estado mental,
sobre todo si aparece con un aspecto
facial de tristeza, o de perplejidad, o de
ansiedad, o de euforia, etc., si la
expresión psi-comotriz y verbal es
exaltada, inhibida, afectada, y si la
conducta general es impulsiva,
agresiva, oposicionista, etc.
Una vez establecido el primer
contacto formal, y para toda la primera
fase, se recomienda seguir, en la
medida de lo posible, las siguientes
normas generales:
1. Favorecer un clima de
cordialidad y de confianza con
el paciente desde el primer
momento.
2. Dejarle hablar libremente,
procurando escribir o
interrumpir con preguntas le
menos posible.
3. Si se hacen preguntas,
formularlas de manera que se
sienta tranquilo y no se vea
presionado.
4. Procurar no hacer preguntas
prematura? sobre aspectos muy
personales o ín ' mos de su vida.
Después de que el paciente y/o sus
acó pañantes hayan descrito el motivo
por el cuJ acuden pidiendo ayuda, se
inicia la anamnesia que consiste en la
recogida de datos a tra\
 Conceptualización de la psicopatologia comò ciencia básica I 83

CUADRO 1.1
Áreas de exploración psicopatológica

Consciencia Orientación Lenguaje

Obnubilación Autopsíquica Afasia
Estupor Alopsíquica Disartria
Coma Verbigeración
Onirismo Neologismos
Mutismo
Atención Memoria Percepción
Hiperprosexia Amnesia Ilusiones
Hipoprosexia/aprosexia Hipermnesia Alucinaciones
Distraibilidad Paramnesia Pseudoalucinaciones
Confabulaciones Alucinosis
Pensamiento Afectividad Psicomotricidad
Fuga de ideas Ansiedad Agitación
Lentitud Tristeza patológica Retardo
Perseveración Euforia Temblores
Incoherencia Disforia Tics
Disgregación Parati mia Dispraxias
Bloqueos Labilidad emocional

Ideas sobrevaloradas
Ideas obsesivas Ideas
delirantes

Motivaciones primarias
Sueño
Conducta alimentaria
Conducta excretora Conducta
agresiva Conducta sexual

de preguntas más directas sobre el cómo han evolucionado y, en su caso,

estado actual, antecedentes personales
y familiares y . rl oración
psicopatológica. Los datos de fi-
ición, que se refieren al nombre,
apellidos, edad, lugar de nacimiento,
residencia actual,
:.ido civil, número de hijos, actividad
o pro-Esión, situación económica, etc.,
pueden haber
Jo registrados, por motivos prácticos
de economía de tiempo, con
anterioridad al inicio de la consulta por
algún ayudante.
Respecto al estado actual, se
recogen datos sobre el momento de
aparición de los primeros síntomas,
C Ediciones Pirámide
qué tipo de tratamientos ha recibido el
paciente.
Los antecedentes personales deben
recoger, en síntesis, la biografía del
paciente: los datos del parto, del
desarrollo, de la infancia, de la
adolescencia, tanto desde el punto de
vista emocional como del social.
Además, se consignarán las posibles
enfermedades, hospitalizaciones e
intervenciones quirúrgicas que haya
podido sufrir, cómo se desarrolló su
vida escolar y sus relaciones con
amigos y compañeros, cómo vivió la
pubertad, qué tipo de conflictos o pro-
 76 / Manual de psicopatologia general
- blemas le han afectado y, por último,
los datos sobre su situación actual.
Los antecedentes familiares son
útiles para conocer la posible existencia
de trastornos similares a los que
presenta el paciente o de enfermedades
hereditarias, así como para saber lo que
se llama el árbol familiar
(familiograma o genograma): número
de miembros, número de hermanos,
número de hijos, orden de la fratría,
edad de cada uno, etc., especificando
los que están vivos y los que, en su
caso, hayan fallecido.
La exploración psicopatológica
debe ser lo más exhaustiva posible,
aunque el clínico debe centrarse
siempre, en primer lugar, en una serie
de áreas de valoración obligada: el
estado de consciencia y atención, el
pensamiento y el lenguaje, la
afectividad, la percepción y algunos
aspectos motivacionales, como los
ritmos de sueño y alimentación.
Por último, y a criterio del clínico,
puede citarse al paciente para una
segunda entrevista a fin de completar
datos o de administrar pruebas
diagnósticas que aporten interés a la
exploración.
Con todos los datos recogidos y
organizados, se puede configurar una
relación de sentido entre ellos que
conduzca a la formulación de un
diagnóstico razonado (recuérdese que,
en griego, «diagnosis» tiene el
significado de «camino para llegar al
conocimiento») y un pronóstico
respecto a la posible evolución del
estado del paciente y basado en el tipo
de trastorno que presente y en sus
posibilidades terapéuticas.
Pero hemos dicho diagnóstico
razonado porque el clínico debe llegar a
sus propias conclusiones tras una labor
de reflexión analítica que implica la
ordenación de los datos en un cuadro
clínicamente comprobable,
estableciendo, por comparación,
semejanzas y diferencias con otros
cuadros conocidos. Es decir, que todo
diagnóstico es un diagnóstico
diferencial o de exclusión.
Así que para llegar a su propio
juicio clínico, ha tenido que despejar
muchos interrogantes. ¿Qué
correlaciones existen entre los datos
clínicos actuales y los datos
anamnésicos? ¿Existen indicios o
signos que delaten disfunción
cerebral? ¿Existen síntomas de primer
orden? ¿Qué diagnósticos debo
excluir? ¿Qué datos me faltan para
apoyar el diagnóstico de sospecha?
Veamos dos ejemplos de
diagnóstico diferencial según se
presenten o no ciertos datos
excluyentes en la exploración.
A) Un paciente de 56 años acude a
consulta presentando un estado mental
caracterizado por: decaimiento
general, cansancio, desgana, humor
triste, baja autoestima y sensación de
angustia localizada en el pecho,
comunicando todo esto con enorme
lentitud y haciendo un gran esfuerzo.
Hasta el comienzo de los síntomas, no
había mostrado indicios de patología ni
se detectan ahora motivos personales o
familiares interpretables como
desencadenantes del trastorno.
Diagnóstico de sospecha: síndrome
depresivo.
Pero si:
1. En la exploración física se
observan pupilas que no
reaccionan a la luz y reflejos
anormales.
2. Refiere que hace varios años, no
lo recuerda con precisión,
padeció una infección genital
que remitió bajo tratamiento
médico.
3. El examen complementario de
sangre y líquido cefalorraquídeo
es positivo al treponema
pallidum (agente de la sífilis).
4. El curso del proceso empeora y
se hac c crónico.
© Ediciones
Pirámide
 Conceptualización de la psicopatologia corno ciencia básica I 77

el diagnóstico sería: síndrome ninguna mejoría tras el tratamiento, se

de-acnmdario a parálisis
general progresa, paciente de 60
años de edad re-rsencia de
«ataques» en los que ex-un
intenso malestar general, con
■erviosismo y miedo a morir
súbita-parada cardíaca. Entonces
sale al estar al aire libre, ve cómo
me-l: mas poco a poco, aunque
no des-i ¿el todo. Añadió en la
entrevista que, : ; nota
temblor fino en las manos, :e
.uando hace movimientos para -
:emblor intencional), y algo de i
junto con una sensación
vertigino-:ente. que, por cierto,
ya padeció mu-» airas después
de someterse a una en un ojo a
causa de una herida No tenía
problemas de sueño ni se sentía
triste ni decaída. Je sospecha:
síndrome ansioso de ansiedad o
ataques de pánico).
Pero como en la revisión, al
cabo de un mes, no refirió
vuelve a la exploración indagando más
datos y entonces dice: «La otra vez no
me acordé de decirle que, además del
vértigo, que es muy molesto, también
noto dolores intermitentes en el brazo
derecho y que la lengua se me pone
muy "gorda"» (como así se confirma al
observar que está muy roja e
hinchada), por lo que:
1. Solicitadas las pertinentes
pruebas complementarias, la
analítica de sangre evidenció
una anemia macrocítica y un
notable déficit de vitamina B12.
2. Tras recibir el tratamiento
adecuado, sus ataques
desaparecieron por completo.
Diagnóstico: síndrome ansioso
orgánico en anemia macrocítica con
déficit de vitamina Bl2.

LECTURAS RECOMENDADAS

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© Ediciones
PirámiJe
 Psicopatología
consciencia
2.1. • LA CONSCIENCIA COMO
AROUSAL,
CONOCIMIENTO,
ATENCIÓN Y psicológica.
ORIENTACIÓN
La consciencia (o conciencia) es un
concepto complejo en virtud de las
numerosas y diversas condiciones que
se requieren para su análisis. De hecho,
el constructo consciencia implica un
abordaje, a la vez, heurofisiológico
(referido al estudio de los órganos que
sustentan su actividad), 'psicológico
(referido a los procesos implicados en
su funcionamiento que permiten el
procesamiento de la información
adquirida) y Tilosófico-moral (referido
a sus relaciones con la dimensión
personal de libertad).
*La consciencia, en el sentido literal
del término latino cum scientia, es
siempre un saber perceptor acerca de
algo y está siempre referida a algo que
se puede apercibir o de lo que puedo
percatarme y, por tanto, conocer.
El vocablo latino proviene, a su vez,
del griego syneidesis, que implica,
además de conocimiento, una
conceptualización ética o moral
_deJjérrnino. El doble significado del
concepto ha permitido que hayamos
utilizado y utilicemos en el lenguaje
común expresiones tales como «tener
mala conciencia», «remordimientos de
conciencia», «verse acosado por la
conciencia», etc., manteniéndose esta
© Ediciones Pirámide
de la
cuestión sin cambios hasta hace unos
dos siglos, fecha en que aparece la
connotación de consciencia
A este planteamiento corresponde el
sentido etimológico alemán de
Bewusstsein o consciencia como
bi-beiwizan, es decir, estar dirigido a
algo o intencionalidad. Por ello se dice
de una persona que despierta de una
pérdida de consciencia que «vuelve en
sí».
Pero el ser humano consciente no
tiene consciencia, sino que es ser
consciente, es él mismo consciencia
diversamente despierta, sensible,
vivenciante, animada, racionalmente
sapiente y activa.
Al decir que la consciencia, como
proceso psicológico, está siempre
referida a algo, se sobreentiende su
dimensión social en el sentido amplio
del ser con los seres humanos y las
cosas, del estar referido a los otros
seres y los objetos. Así que es
innecesaria la separación de los
constructos consciencia como acto y
consciencia como contenido.
En cuanto al aspecto funcional de la
consciencia, cabe distinguir, al menos,
tres importantes sectores: 1) la
vigilancia o estado de alerta
(arousal), que es premisa y condición
necesaria para disponer de 2) claridad
de consciencia, en tanto que por ella se
pueden expe-
80 / Manual de psicopatologia general

rimentar como tales los objetos que se vigilancia o alerta, lo cual se sustenta
muestran en el entorno, filtrados y en la interrelación de la formación
modulados a su vez por los procesos de reticular (SRAA), el tálamo (al que se
percepción y cognición, y, por último, ha considerado el órgano de la
3) la consciencia de sí mismo, en atención), el hipotálamo, la cir-
virtud de la cual nos sabemos y cunvolución temporal superior y el
conocemos a nosotros mismos como córtex pre-frontal medial.
seres vivientes y activos, además de Recordemos que el sistema reticular
biográficamente coherentes en un todo está situado a lo largo del tronco
unitario!' Este sector es el que se ha cerebral y se prolonga
denominado autoconsciencia, yo, sí anatomofuncionalmente en ciertos nú-
mismo o «mismidad». Permite la cleos talámicos y los núcleos
introspección, reconoce el propio dorsomediales del hipotálamo. Las
cuerpo (que se matiza del yo) y orienta numerosas aferencias de este sistema
en el espacio y el tiempo, todo ello en se proyectan de forma difusa sobre el
una solución de síntesis o integración1. córtex y son responsables del despertar
De todo esto se desprenden dos y del mantenimiento del estado de
situaciones básicas: vigilia.
Por fin, los factores
1. Una estaría caracterizada por el humorales-endocrinos (como la
conocimiento de sí mismo. Así adrenalina), de la neurotransmisión
que los aspectos subjetivos, (principalmente colinérgica),
afectivos y de sí mismo darían vegetativos (simpáticos y
como resultado la parasimpáticos), vasculares (riego
meta-cognición del soy sanguíneo) y sensoriales (afluencia de
consciente de que soy estímulos) completan dicha actividad
consciente, siendo la para que exista un funcionamiento
intencionalidad o voluntariedad, eficaz de la consciencia ¿ nivel
como ya se dijo, el factor neurofisiológico.
determinante. La explicación fisiológica se centra
2. Otra sería la asimilación por en la integración del funcionamiento
parte del individuo del continuo de áreas cerebrales distintas que
flujo perceptivo sin que se ocasionan estados biológicos
procese toda la información complejos. Se fundamenta en fenóir^
conscientemente. Ésta es una nos diferentes hoy en estudio: la
situación que puede conducir sincronía de oscilaciones de la corteza
tanto a la anterior como a la cerebral tras dispa-i rarse las neuronas
inconsciencia. De hecho, hay 40 veces por segundo (laj llamada
información que es recibida y oscilación gamma o de 40 hz); la ÜH
procesada en parte y que no tervención en un nivel físico-cuántico
alcanza el umbral de llegar a ser en los; microtúbulos de las neuronas
consciente: la percepción y/o en una te darwinista por la que la
subliminal. evolución permitió ua cerebro que
representa al organismo y sus
Y para que todo ello sea posible, es in-teracciones con su consecuente
condición indispensable disponer de un ventaja adar. tativa2.
substrato neurofisiológico que
proporcione un óptimo nivel de

1
Gastó Ferrer, C. (2000). Psicopatologia de la atención, 2
orientación y conciencia. En R. Luque y J. M. Vi-llagrán,
Damasio, A. R. (2002), Creación cerebral
Psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 467-493). de a mente. Investigación y ciencia, 28, 30-35.
Madrid: Trotta.

Ediciones
PiraHaJ

Existen íntimas relaciones con la
regulación central de la respiración (y
quizá por ello se bostece más en
momentos de hipovigilancia), con los
movimientos oculares (vigilancia in-
tensa: rápidos movimientos de la
mirada; somnolencia: lentificación de
los movimientos oculares, cierre de los
párpados) y con la mo-tórica en
general (buen tono muscular y dis-
posición a movimientos en estado de
vigilia; tono relajado y pobreza motora
en estado de somnolencia).
r Pero el estado de vigilia o alerta'no
es
uniforme, sino que constituye un
proceso cambiante y variable que
experimenta continuas oscilaciones
durante las 24 horas del día'. Dichas
oscilaciones permiten distinguir
diversos grados o niveles de
consciencia (véase el cuadro 2.1) que:
1. Se reflejan en la actividad
eléctrica cerebral.
2. Pueden medirse objetivamente
mediante el
electroencefalograma (EEG).
3. Son regulados por el propio
organismo en cuanto
autorregulación del ritmo
nic-tameral (sueño-vigilia) y de
la actividad básica del individuo.
4. Dependen del modo de
encontrarse de la persona en
cada momento, es decir, de la
salud o del estado de ánimo, por
ejemplo.
Así, el miedo, la alegría, el dolor o el
ruido, por ejemplo, activan y
mantienen a la persona vigilante. La
monotonía causada por la escasez de
estímulos o el aburrimiento
disminuyen la alerta y adormecen. El
grado o nivel de vigilia se averigua a
partir de la autoobservación o mediante
la exploración clínica, con interroga-
torio y observación de la conducta.del
individuo. Una persona despierta se
dirige activamente hacia otra o hacia
un objeto mediante la vista, el oído, el
Pirámide © Ediciones
Pirámide
Psicopatología de la consciencia I 81
pensamiento, el habla, etc., y en todo
momento está dispuesta a la acción. A
partir del estado de vigilia, se llega al
sueño por diversos grados de
somnolencia: separación o
desprendimiento del entorno, ojos
cerrados, apagamiento de la atención,
disminución de la disposición a
reaccionar, modificaciones del ritmo
respiratorio, etc. Pero el durmiente es
despertable mediante estímulos
sensoriales, lo cual es importante por lo
que se refiere a la diferenciación con los
trastornos de la consciencia.
¿LJLa claridad o lucidez de
consciencia está vinculada al grado de
vigilancia. Sólo una persona
completamente despierta dispone de
capacidad claramente perceptiva,
intelectual o memorística.
La claridad supondría, al igual que
con los grados o niveles de vigilancia,
un continuo desde sensaciones no
reflexivas hasta la percepción
consciente, la comprensión de lo
percibido y el reconocimiento
reflexivo. Aquí ya se trata de
comprender y reconocer la
información una vez procesada, que
puede comunicarse mediante el
lenguaje, y de actuar intencionalmente
hacia una meta.
A todo ello contribuye, con la ayuda
de la memoria, la experiencia vital
acumulada y disponible de lo
aprendido. Por último, la claridad o
lucidez permite el reconocimiento
pleno del objeto mediante la
consciencia objetiva, que nos informa
de si, por ejemplo, estamos ante algo
con calidad de objeto y si lo
experimentado es sospechado,
representado (imaginado) o
efectivamente dado ante nosotros.
Pero lo que llamamos consciencia no
es sólo un proceso que se limita a seguir
un ritmo de activación-inhibición según
el patrón establecido por el SRAA y por
otras estructuras funcionales del sistema
nervioso. La consciencia también supone
un conocimiento o saber res-¿T/ pecto de
uno mismo. Así, la consciencia de sí
82 / Manual de psicopatologia general

CUADRO 2.1

Grado Aspecto subjetivo Aspecto objetivo EEG

I Vigilancia excesiva: durante emociones Conducta ineficaz: pobre adaptación y Desincronización: amplitud media o baja,
fuertes, no existe adaptación óptima a la escaso autocontrol. frecuencias rápidas.
realidad. La atención no puede fijarse, es
débil y difusa.
II Vigilancia atenta: flexibilidad y
Conducta eficaz: autocontrol y Sincronización parcial: amplitud baja,
selectividad de acción. adaptación. frecuencia rápida.
III Vigilancia relajada: atención flotante,Conducta relajada: buena adaptación Sincronización: ritmo alfa óptimo.
asociaciones libres de pensamiento y relativa, tendencia a actitudes
disminución de la consciencia del mundo.
automáticas.
IV Ensoñación: atenuación en el proceso Adormecimiento: conducta pobre y Ondas lentas: disminuye el ritmo alfa y
perceptivo. desadaptada, mala coordinación y aparecen ondas de baja amplitud (beta).
desorientación.
V Sueño ligero: mínima percepción de la Inmovilidad: no existe adaptación al Ondas fusiformes: bajo voltaje y algo
realidad. mundo exterior. rápido.
VI Sueño profundo: nula percepción de los Inmovilidad: no existe adaptación al Ondas delta: gran amplitud y lentitud.
estímulos externos. mundo exterior.

* El siguiente nivel, para algunos, sería el coma, que apenas se diferencia del anterior salvo en que, según el grado, las reí-puestas
motoras son muy débiles o inexistentes y el trazado EEG tiende a ser isoeléctrico.

Niveles y grados de
consciencia
mismo, o consciencia del yo, es la fenomenológico, aunque también
certeza del individuo despierto y forme parte de la tradición
lúcido acerca de que «yo soy yo psicoanalítica, que en cierto se tido
mismo», es decir, que sabe acerca de refleja la cara subjetiva de la
sí, que se experimenta en un estado de personalidacl. la consciencia acerca de
ánimo, que percibe, que desea, que «mí mismo».
necesita, que solicita, que siente, que Ciertamente, puede distinguirse una
piensa, que actúa voluntariamente en consciencia de los objetos y una
la continuidad de su trayectoria vital. consciencia del pero en realidad la
El término «yo» se utiliza a menudo consciencia del yo está pn senté en
indiscriminadamente como sinónimo todos los estados de consciencia. que
de «personalidad». Sin embargo, su es una cualidad común a todas las exv.
significación es muy diferente. riencias psíquicas. Es justamente por
Personalidad es un concepto funcional esto palo que todos tenemos
que designa las características consciencia de que las experiencias y
biológicas y psicológicas propias y las vivencias personales son J»
exclusivas de cada individuo. El «yo» producto mental personal.
es un concepto, ante toe

© Ediciones Pü»

Esta consciencia de sí mismo, o
consciencia del propio yo, se puede
experimentar en varias dimensiones:
1. La vitalidad del sí mismo, o
autoexpe-riencia de ser
corporalmente presente, que
siempre indica un estado de
ánimo o sentimiento vital
(concepto ya descrito en 1913
por Karl Jaspers en su Psi-
copatologia general).
2. La actividad del sí mismo, o
autoexpe-riencia de ser individuo
activo y con capacidad para
tomar decisiones y actuar
voluntariamente en
consecuencia.
3. La consistencia del sí mismo, o
auto-experiencia de ser uno, de
sentirnos una unidad.
4. La demarcación del sí mismo, o
auto-experiencia de lo que
corresponde a uno y lo que no
estableciendo límites, por
ejemplo, cuando distinguimos
entre una representación o
imagen que sensorialmente da la
impresión de ser corpórea y una
percepción real.
5. La identidad del sí mismo, que es
inseparable del sentimiento del
propio cuerpo y que constituye la
experiencia de ser uno quien es,
de saber que desde su nacimiento
es la misma persona.
6. La energía del sí mismo, o la
autoex-periencia de
autoafirmarse ante la su-
gestibilidad y las inducciones
externas.
Finalmente, debemos referirnos a
otros dos sectores funcionales de
importancia capital para la actividad de
la consciencia y sin cuyo concurso el
procesamiento correcto de la informa-
ción resulta imposible: la atención y la
orientación.
3 La atención supone la focalización
activa o pasiva de la consciencia hacia
algo que se experimenta, y supone una
condición indispensable para la
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la consciencia I 83
diferenciación del percibir y del pensar,
ejerciendo una función muy importante
en la adaptación del individuo a su
entorno. Más aún, la atención es un
proceso de focalización perceptiva
que'incrementa la consciencia lúcida y
distinta de un núcleo central estimular,
alrededor del cual quedan otros más
difusamente percibidos.
*La atención es una especie de motor,
activación o preparación de la
consciencia, que, a su vez, es
promovida y estimulada por la afec-
tividad y por la inteligencia.nSi no hay
tensión afectiva o intelectual, como
sucede en los estados de apatía y de
déficit intelectual, forzosamente se
originan trastornos de la atención.
La concentración o atención
selectiva, que sería la persistencia de la
atención sobre un objeto determinado,
se concibe como'agudeza o'filtrado de
la atención, que se define como la
fuerza y calidad con que se selecciona
un determinado objeto sin ser distraído
por otros estímulos. Pero también
como'tenacidad, que consiste en la
capacidad para mantener fija la
atención en un objeto durante largo
tiempo resistiendo a la fatiga.
Por último, la'flexibilidad es la
amplitud del campo estimular al que
puede atender un individuo y que puede
ser normal, insuficiente, con
estrechamiento del campo atencional, o
excesiva, con dispersión de la atención.
. La atención capta cuantas
informaciones vienen desde fuera o
desde dentro del individuo y las gradúa
con relación a su importancia. Así, el
conjunto de aferencias o estímulos
captados deben ser diferenciados en
binomios del tipo importante-no
importante, significativo-no sig-
nificativo, agradable-desagradable,
peligroso-inofensivo, etc.
Cabe señalar que la cantidad de
información que recibimos durante 24
horas es enorme, ya que nos
encontramos sometidos a un continuo
bombardeo de estímulos
exteroceptivos, pro-
84 / Manual de psicopatologia general

pioceptivos y enteroceptivos, aunque la consciencia en cuanto vigilancia o

sólo unos pocos son captados con alerta (junto con la propiedad de
claridad. Por ello, y ya que no podemos claridad o lucidez) que depende de la
procesar adecuadamente dicha función de la atención como activación
cantidad información, tenemos una o preparación para la acción. El
necesidad vital de disponer de un correlato fisiológico de la atención
proceso atencional que hace las veces procede del sistema noradrenérgico
de filtro y de primera categori-zación (dirigido a y por situaciones que
de los estímulos. suponen tensión o estrés),
* Las tres características básicas de la serotoninérgico (ritmos vegetativos
atención son las siguientes: eVvolumen como sueño, apetito, temperatura, etc.)
de señales aferentes au£-un4ndividuo y del llamado sistema atencional
puede mantener en el campo de ja anterior (fundamentalmente áreas
consciencia; la estabilidad_o cerebrales frontales). La consciencia
permanencia de dicho^jajo^l^rejicial, y implica una filtración o asimilación de
las oscilaciones en cuanto a la duración la información que procede de la
de la atención, que están condicionadas capacidad de la atención selectiva (se
por el interés del individuo respecto a experimenta como consciente o no).
un objeto y por el estado psicofísico La base fisiológica procede del sistema
global del sujeto. Las dos primeras atencional posterior (sobre todo
adquieren un carácter de dominancia; regiones parietales posteriores y
la tercera puede adquirirlo o perderlo tálamo)3. Finalmente, la concentración
en virtud de ser un proceso cíclico. o fijación de la atención permite ser
Pero la atención puede estar consciente, centrarse en los estímulos
condicionada también por otros y la introspección (igualmente
elementos, como son la fuerza o dependería del sistema atencional
intensidad de los estímulos, la novedad anterior).
de los estímulos y su estructura (a , La orientación es, como la
mayor fuerza, novedad y atención, una función de la
estructuración, mayor focalización de consciencia, por lo que estudiarla por
la atención), así como por separado resulta artificial. Consiste es
un saber, con certeza, acerca del
3
Gastó, C. (2006). Psicopatologia de la atención y orientación. vivenciar de tiempo, del espacio y de
En J. Vallejo Ruiloba, Introducción a lapsi-
la propia persona, c decir, de una
las'necesidades y los intereses capacidad para precisar los da: sobre
personales que, desde un punto de vista nuestra situación real en el ambiente y
motivacional y afectivo, también se sobre nosotros mismos. La orientación
constituyen como poderosos re pecto al tiempo y al espacio se llama
condicionantes de la actividad orienti ción alopsíquica, y la
atencional. orientación respecr . uno mismo se
El enfoque de la atención y el denomina orientación autop. quica.
rendimiento atencional están Mediante la orientación en el
determinados, en fin, por el conjunto tiempo saL mos acerca de la fecha, el
de la experiencia vital acumulada, por momento del día. mes, el año y la
la inteligencia y por el estado de ánimo, estación en que vivimos, si do éste, en
ya que este último determina, en gran general, un conocimiento más 1 y
medida, hacia dónde se focaliza la fácilmente alterable que la orientación
atención. re
De todo lo dicho puede suponerse
un paralelismo entre la consciencia y la
copatología y la psiquiatría (6.a edición) (pp.
atención. La consciencia representaría 145-Barcelona: Masson.
una función emergente de la atención.
De este modo, se ha hecho referencia a

© Ediciones Pu

pecto al espacio, que consiste en un
saber acerca del lugar geográfico en
que se vive.
La orientación espacial es
relativamente estable, por lo que se
refiere a sitios conocidos y habituales,
como la propia casa, el barrio o la
ciudad. Cuando se trata de ambientes
nuevos, ES mucho más lábil y supone
un proceso de adquisición de nuevos
conocimientos.
La orientación respecto a la propia
persona supone un saber acerca de
quién y qué es uno mismo:'fecha de
nacimiento,*lugar, origen, nombre,
actividad, papel que se desempeña en
cuanto a la edad y el contexto social,
así como una visión de conjunto acerca
de lo actual y de l o pasado
correspondiente a uno mismo. Esta
orientación personal es, en un sentido
amplio, un hacerse presente a uno
mismo y, como tal, se halla conectada
con otras funciones, como la
inteligencia y la memoria, pero sobre
todo está directamente vinculada,
como inmediatamente veremos, con la
consciencia de sí mismo.
Las premisas para el buen
funcionamiento de la consciencia, de la
atención y de la orien-:ación son: un
funcionalismo cerebral y un sistema
sensorial intactos, un buen nivel de
vigilancia y de claridad de consciencia,
un sensorio i o sensopercepción)
adecuado, buena capacidad intelectual
y memorística y, por supuesto, sentido
del tiempo.
De la notable importancia de todas
estas funciones para una perfecta
adaptación a la realidad circundante, es
representativo el hecho de que'todo
informe clínico tras la exploración de
un paciente se inicie con las siguientes
palabras: el paciente está consciente,
atento y orientado... o justamente lo
contrario, lo cual es ya un signo
revelador de que algo no funciona
bien.
En los siguientes apartados
revisaremos los correlatos patológicos
de estos niveles y sectores funcionales
de la consciencia, de la atención y de la
orientación.
© Ediciones Pirámide
Psicopatología de la consciencia I 85
2.2. TRASTORNOS DEL
NIVEL DE ALERTA
(AROUSAL) Y DE LA
CLARIDAD DE
CONSCIENCIA
•Los trastornos del arousal y de la
claridad de la consciencia se han
clasificado tradicio-nalmente en
cuantitativos y cualitativos. El primer
concepto parece estar claro, pues al
concebir la consciencia como un
continuum, con un estado de nivel de
alerta en un extremo y un estado de
inconsciencia en el otro, la patología
del nivel de alerta sigue un patrón
idéntico, de modo que podemos
observar trastornos cuantitativos de la
consciencia, por exceso o por defecto
del nivel de vigilancia.
Pero la patología de la consciencia
es mucho más que la mera variación en
grado de su actividad. De hecho,
existen otros muchos fenómenos que
se caracterizan por su naturaleza
cualitativamente distinta (es decir,
novedad) respecto a los fenómenos
mentales normales, y por eso se les
conoce como trastornos cualitativos de
la consciencia.
* El concepto de cualitativo en
psicopatología siempre hace referencia
a la presentación de un nuevo
fenómeno en la actividad mental o en
la conducta general del paciente, es
decir, que no hablamos ya de una
diferencia de grado o cantidad de cierta
conducta anormal respecto a la
conducta normal, sino de la
observación de una conducta de
diferente naturaleza a la observada en
la mayoría de las personas sanas o que
no presentan trastornos mentales.
Por ello, es muy diferente decir que
alguien es muy miedoso o poco
miedoso, o que alguien es muy
imaginativo o poco imaginativo (dife-
rencia cuantitativa), en comparación
con otro, a decir que alguien está
convencido de que existe una
conspiración de los servicios secretos
contra él, a pesar de que no existe la
menor evidencia ni el menor
fundamento al respecto.
86 / Manual de psicopatologia general
Este segundo ejemplo supone una
diferencia cualitativa respecto a los
demás, ya que los seres humanos no se
diferencian entre sí, entre otras cosas,
porque piensen más o menos que los
servicios secretos están conspirando
contra ellos. Distinto es que unas
personas sean más desconfiadas que
otras en cuanto a rasgo de personalidad,
pero la idea más elaborada de la
conspiración sin fundamento se
inscribe en algo nuevo, en una
condición mental gravemente alterada
que adopta la forma de un auténtico
delirio de persecución.
Respecto a la psicopatología de la
conscien-cia, en ocasiones sucede que
una persona, por determinadas causas,
sufre una afectación tan intensa que no
sólo presenta, por ejemplo, un estado
de disminución de ésta, sino que, como
luego se verá, se añade a dicha
disminución del rendimiento una serie
de trastornos que implican la aparición
de ideas extrañas y fantásticas
(delirios) y de percepciones erróneas
(alucinaciones e ilusiones), es decir, de
unos fenómenos cualitativamente
distintos por su naturaleza en los que no
sólo se compromete el grado de vigilia
y de claridad o lucidez de la
consciencia sino también otros
procesos funcionales de la actividad
mental, como son, entre otros, la per-
cepción, el pensamiento, la memoria y
la afectividad.
Recordemos que la claridad o
lucidez de consciencia se refiere a la
capacidad del individuo para movilizar
voluntariamente su atención, para
comprender y reconocer hechos, para
relacionarlos entre sí, para juzgar
acerca de la relación de sentido entre
ellos, para comunicarlos
adecuadamente por el lenguaje y, en
fin, para actuar libre y sensatamente en
dirección a una meta.
Cuando la lucidez se pierde, deja
paso a estados alterados de consciencia
que se caracterizan por la escasa o nula
capacidad del individuo para:
1. Elegir un contenido psíquico
de nado entre varios y elevarlo
al pri plano de la consciencia.
2. Conservar dicho contenido fre:
lie tímulos perturbadores que
prov.: tanto del exterior como
de la propj tividad mental.
3. Modelar el contenido selección
hasta cierto punto de acuerdo
co dictado por la propia
voluntad. ■ : cindir de él o
cambiarlo también voii
tariamente.
Ya que el estado normal de
conscier. pone la integración de la
claridad de las aa riencias, la
sucesión ordenada de éstas y Iti
tensión suficiente en el campo de la
acti mental, la terminología actual
disting..: tipos de alteraciones:
1. Trastornos del sensorio.
2. Trastornos del conocimiento.
3. Estados de restricción y
disociacio
En realidad, esta clasificación es
una m reformulación de la que ha
venido funcional en la práctica
durante las cuatro últimas dea y que
distingue las siguientes alteraciones.
1. Trastornos del arousal (o del
sensoc
2. Trastornos confusionales (que
incisrtj los del conocimiento y
los estados restricción y
disociación).
3. Trastornos de la consciencia
de sí ■ mo (que incluyen los
trastorne- i identidad y del
control del yo y qi bien
remiten, en ciertos casos, a
de disociación de la
consciencia j
Siguiendo este esquema, vamos a
de-.-en detalle dichas variedades,
siendo consa tes (nunca mejor dicho)
de que, aun sigiua
© Edicionei

un guión clásico para diferenciar los
trastornos de la consciencia en tipos
clínicos, las transiciones y poder, de energía y de claridad de
asociaciones entre unos trastornos y
otros son la regla más que la
excepción.
•Xj» Los trastornos del arousal (o
del nivel de alerta o sensorio) se
manifiestan según cuatro variantes:
hipervigilancia, obnubilación,
estupor y coma.
La clave de la hipervigilancia,
como estado anormal de consciencia,
es el desorden de su actividad,
caracterizado por el exceso del nivel de
alerta secundario a la hiperactivación
de los sistemas neurofisiológicos que
modulan la vigilia y la atención,
Durante dicho estado, la sensación
subjetiva es de claridad mental, de una
captación más despierta y rica de las
impresiones ambientales, acompañada
de una mayor actividad rememorativa
con típicas distorsiones de la vivencia
del tiempo. La percepción es más viva,
con una repercusión emocional más
intensa, y al individuo le parece estar
viviendo una experiencia lúcida sobre
cosas distintas de las habituales y
cotidianas. Todo ello se acompaña de
hiperac-tividad motora y verbal.
Es bien conocido el engañoso efecto
de ciertas sustancias estimulantes
sobre el organismo, como las
anfetaminas (en general
noradrenér-gicos y sino que también aparece en el curso de
simpaticomiméticos-alucinógenos), ya
que no incrementan el grado de lucidez
de la consciencia, sino que aceleran la
actividad psíquica y elevan la
resistencia contra la fatiga y el sueño.
La sensación de poder, de fuerza in-
terior, de resistencia al cansancio, es
compartida por la gran mayoría. Al
contar cómo se tienten, dicen: «estoy
maravillosamente», «me -iento
animado como nunca», «puedo
aguantar lo que me echen», «estoy
flipando» o «menudo colocón».
Dicho así, parece algo
extraordinario, y cualquiera desearía
pasar por la experiencia.
: Ediciones Pirámide
Psicopatología de la consciencia I 87
Pero recordemos lo dicho más arriba:
la clave es la sensación subjetiva de
consciencia, porque, de hecho, la
realidad es otra.
Si volvemos al cuadro 2.1, en el que
se exponían los distintos grados de
consciencia, su correlato conductual y
su expresión bioeléctri-ca en el EEG,
podemos percatarnos de que,
paradójicamente, el individuo no tiene
por qué rendir mejor, ni atender mejor,
ni adaptarse mejor al entorno.
Al contrario, rápidamente se
observa, tras unos momentos iniciales
de exaltación, cómo se reducen la
capacidad de concentración, del
pensamiento, del juicio y de la
reflexión crítica. Entonces aparecen
emociones y estados afectivos
desagradables, como ansiedad intensa,
y algunos pacientes pueden entrar en
estado de shock bloqueándose
totalmente.
Los estados de hipervigilancia
también se producen muy
frecuentemente tras la ingesta de
sustancias 'alucinógenas, como el LSD,
la mescalina y algunas de las nuevas
sustancias de diseño, o de alcohol, al
menos durante los primeros momentos
de su ingesta, en los que se puede
experimentar una hipervigilancia tran-
sitoria.
Pero no sólo se observa este
trastorno por la ingestión de un tóxico,
algunos trastornos mentales graves,
como en las fases de manía de los
tras-tornos bipolares (clásicamente
conocidos como psicosis
maníaco-depresiva) o en los períodos
iniciales de algunas esquizofrenias.
En este punto es preciso aclarar dos
cuestiones importantes. La primera se
refiere al error de identificar el término
«hipervigilancia» como sinónimo de
estado hipervigil o de elevación de la
claridad de consciencia, ya que
mientras el primero se refiere
propiamente a un estado anormal de la
consciencia, el segundo define un
estado normal, es decir, el estado
88 / Manual de psicopatologia general
de vigilia lúcido por excelencia de un
individuo sano que está bien
descansado, que no ha ingerido ningún
estupefaciente y que no padece ningún
problema físico o mental. La segunda, a
la existencia de una serie de aspectos
clínicos difíciles de explicar cuando se
habla del tema del arousal (en relación
con la actividad de la vigilancia, en
general, y de la hipervigilancia en
particular) y que también se presentan
en forma de paradoja.
En principio, se concibe el arousal
como un concepto unitario. Pero las
observaciones empíricas de diferentes
pacientes con trastornos a su vez
distintos ponen en tela de juicio este
concepto. Así, mientras que los
enfermos afectados de un cuadro de
estupor catatónico, en los que se
aprecia una disminución notable del
nivel de vigilancia, mejoran si se les
administra un depresor del sistema
nervioso central como es el amital
sódico, los niños diagnosticados como
hiperactivos (con hiperactividad
motriz, problemas graves de atención e
impulsividad) mejoran al
administrarles un derivado
anfeta-mínico.
Aparentemente, la explicación para
resolver la paradoja podría basarse en
la existencia no de uno sino de dos
sistemas de arousal: uno de ellos
activo y responsable del nivel de
vigilancia general y otro pasivo que
tendría unas especiales características
de especificidad e idiosincrasia.
La obnubilación es
ejjras_tonip_prototípico de la
disminución del nivel de
vigilancia~y~5e, la claridad de la
consciencia. Se caracteriza por la
presencia de una lentitud o retardación
general de la actividad mental y de la
conducta con somnolencia, falta de
espontaneidad, apatía, desorientación y
pérdida de atención.':
La obnubilación puede evolucionar,
dependiendo de sus causas, hacia
estados de sopor (letargía) o
comatosos, o bien mantenerse en
estadios propios de la embriaguez
alcohólica.
En los casos más leves, el paciente
puede andar y actuar de un modo que
puede llegar a ser ordenado. Entiende
órdenes sencillas y puede obedecerlas
."Si se le deja solo o no se le estimula,
está somnoliento, pero se le puede
despertar hablándole o tocándole. En
general hablan poco, y lo más
frecuente es que murmure palabras con
cierta incoherencia.
En un grado más avanzado se
observa una imposibilidad para
recordar hechos nuevos,
desorientación temporo-espacial,
pensamiento incoherente y expresión
de perplejidad. Es ahora cuando se
hace evidente la aparición del
desorden de la consciencia añadido a
la obnubilación, precisamente
representado por la incoherencia del
pensamiento y por la perplejidad, que a
su vez está originada por la vivencia de
fracaso que experimenta el paciente al
esforzarse en restablecer el orden en su
actividad mental.
En muchos de estos casos ya
disminuye el reflejo de deglución y,
casi siempre, el antitusfi geno, aunque
ante estímulos dolorosos presenta
movimientos de defensa y rectifica su
pod tura, capacidades que van
desapareciendo -medida que la
intensidad del cuadro aumenta.
* El estupor sería el grado extremo
de ob; bilación y supone la ausencia de
respuesta _ entorno. El paciente
permanece inmóvil (ac nesia) y
silencioso, no hay expresión verbal
(mutismo), ni siquiera sonidos que
expre dolor, aunque puede contraer las
facciones estímulos dolorosos sin
corregir la postura, respiración es lenta
y profunda y, en la maye -de los casos,
rítmica. Sólo puede sacarse al p*j
cíente de dicho estado en algunos
mome: mediante estímulos intensos y
repetidos, i ejemplo sacudiéndole,
pellizcándole o pinch dolé. Cuando el
paciente puede hacer mo* mientos
oculares de seguimiento o cambia bi
camente de patrón motor, la causa de
dic estado es siempre orgánica. Al
contrario, i
© Ediciones Pir
 Psicopatología de la consciencia I 89

movimientos de oposición de los con respecto al estupor cata-tónico y al

párpados y los ojos a la instrucción o coma, siendo el EEG de gran valor
valoración del clínico suelen diagnóstico. Suele estar causado por
conectarse con el estupor no orgánico. lesiones graves con déficit funcional
El coma es la ausencia total de del pállium cerebral por traumatismos
respuesta a estímulos externos o craneoencefálicos o accidentes
internos, aun a los más intensos, siendo vasculares cerebrales (ACVA).
el nivel de vigilancia nulo!' El tono Las disminuciones del nivel de
muscular está intensamente vigilancia y de claridad de consciencia
disminuido, y los músculos se están causadas por un trastorno del
encuentran laxos. El coma, al igual que funcionalismo del sistema nervioso
todos los trastornos de la consciencia, que afecta directa o indirectamente a la
tiene varios grados de profundidad, actividad del cerebro, salvo en el caso
distinguiendo algunos especialistas el del estupor, para el que se distinguen
precoma y cuatro estadios de coma y causas orgánicas o psicológicas,
otros seis estadios hasta llegar a la observándose estas últimas en la
muerte cerebral. depresión mayor de tipo endógeno
En el precoma o subcoma aún se (depresiones melancólicas), en el
conserva el reflejo pupilar a la luz y el trastorno bipolar y la esquizofrenia, es
reflejo corneal (parpadeo al tocar la decir, en trastornos que pueden
córnea), pero están ausentes los presentar el síndrome catatónico.
reflejos cutáneos (estimulación de la También se ha observado en los
planta del pie) y los tendinosos trastornos disociativos (en la
periféricos (percusión en el tendón de clásicamente conocida como histeria).
Aquiles y reflejo rotu-liano). En el En los casos de estupor psicógeno, se
coma se extinguen todos ellos, conservan la reactividad sensorial y los
manteniéndose las pupilas casi siempre reflejos, el EEG es normal y se produce
dilatadas. Además, aparecen recuperación de la actividad en el
modificaciones de la respiración, con paciente por medio de un barbitúrico o
enlentecimiento, episodios de apnea y una benzodiacepina4''
movimientos respiratorios irregulares, Las causas físicas de los trastornos
y el EEG presenta ondas lentas e por obnubilación o hipovigilancia son
irregulares tipo delta con actividad de las siguientes:
bajo voltaje y con tendencia al trazado
isoeléctrico. La muerte cerebral — Traumatismos craneales (con
supone, junto a los anteriores criterios, conmoción, contusión o
el de un EEG plano durante 30 compresión cerebral, por
minutos. ejemplo a causa de una hemorra-
Existe, por último, una condición gia).
denominada coma vigil, también — Hipertensión endocraneal, a
conocida como estado parasómnico de causa de un tumor o de una
consciencia, que cursa con ritmo hemorragia intracraneal, que
cerebral alfa monoformo y arreactivo, conduce a un trastorno del riego
apareciendo el paciente despierto, cerebral y a un déficit nutricio de
mudo e inmóvil, con la mirada fija, no las neuronas.
reaccionando a estímulos pero — Isquemias o trastornos del riego
conservando las funciones vegetativas cerebral, como sucede en la
elementales: ritmo cardíaco, arterioesclero-
respiración y alternancia sueño-vigilia.
Es un trastorno que debe delimitarse
4
Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003). DSM-IV-TR. La entrevista
clínica. El paciente difícil (vol. II). Barcelona: Masson.

© Ediciones Pirámide
90 / Manual de psicopatologia general

sis, en la oclusión embólica o pensamiento incohererü cluso ideas

trombótica de vasos cerebrales, delirantes; y en el segunde. rnaB
en los aneurismas, en ciertas zación de la actividad mental ha*: i.
jaquecas, etc. concreto con participación de fuer
— Hipoxias o disminución del emocionales, conductas automática- »
aporte de oxígeno al cerebro, en tomáticas, conductas impulsivas y
los estrangula-mientos, disa de la reactividad hacia el entorno,
ahorcamientos, grandes hemo- erre
rragias con shock o en las En el delírium, las visiones puec^
intoxicaciones por dióxido de se a objetos, personas, animales e inc
carbono. cenas complejas. A veces están mal e:
— Crisis epilépticas, con pérdida -_: das y tienen matices grotescos y
aguda y completa de consciencia, desagn mezclándose con las imágenes
con trastorno posconvulsivo de re ale sin embargo, se perciben con
duración variable. toda claná vadiendo por completo el
— Inflamaciones graves del cerebro campo mere: individuo, lo cual le
y de las meninges, como las genera una inte: I cipación afectiva en
encefalitis y me-ningoencefalitis. ellas, actuando tm como si realmente
— Lesiones cerebrales por tóxicos existieran y responc de acuerdo con
exóge-nos, como los hipnóticos, sus contenidos: con pánica, cólera y,
barbitúricos, alcohol y otras sólo a veces, con euforia i-. ~ id
sustancias, o endógenos, como hiperactivo).
sucede en las grandes crisis Así, un paciente puede levantarse
me-tabólicas, en el coma de 1¿ por la noche y ponerse a gritar
hepático, la uremia, la por i. a figuras que sólo él ve y que le
hipoglucemia, la eclampsia o en hacen > le hablan. Cuando se le llama
el coma tireotóxico, entre otras. para que sal cione, puede mostrarse
grosero y violento.aB más de
B) Los trastornos confusionales de desorientado en todo momen:
5
El término «delirio» {delirare, «salirse del surco» o de la
Otro puede ver animales pequeñe -
realidad, es decir, desvariar) tiene dos aplicaciones: una con la :. > tran en su habitación y que se
conciencia alterada como función nuclear, lo que acaece en cuadros
con patología cerebral y que se denomina delírium. Una segunda en suben a los _ m.
que la función central comprometida es el pensamiento (y/o la

percepción); por eso se delira pero con un n. : .

.m ciencia clara, lo que sucede en los trastorno-
la : » puros. Algunos autores, para evitar
consciencia se componen siempre de confusior.í ren que se emplee el término de
dos elementos: un grado variable de delusión en e'i sad caso. Colodrón, A. (2002). La
condición esq. Madrid: Triacastela.
obnubilación y una actividad
desordenada, fantástica o limitada de © Edic::-e
la consciencia, pudiendo provocar una
afectación total o parcial de ésta.
El caso prototípico del estado
confusional global, con actividad
desordenada y fantástica de la
consciencia, es el delírium5 (también
llamado onirismo o delirio onírico
porque es característica la percepción
de imágenes extrañas parecidas a los
sueños), y el del estado confusional
parcial, con actividad limitada de la
consciencia, es el estado crepuscular.
La presentación de cualquiera de e
ad pre supone una grave alteración de
la : ~x cia y, según se trate de
consciencia ocraM de consciencia
estrechada, puede rr.imaM síntomas
muy variados: en el primer e^>:- mm
cepción de ilusiones o alucinaciones ; "
:aÉ mente visuales), actividad
psicomotrre wm rovegetativa
incrementada, desoria parcial o total,
 Psicopatología de la consciencia I 91

bles o se arrastran hacia su cama, como por cocaína, por algunas

pudiendo ser tanto elefantes enanos variedades de setas o por toxinas pro-
como cucarachas o gusanos, ducidas por el propio organismo, como
respondiendo con terror a estas sucede en algunos trastornos
visiones. metabólicos.
Un tercero cree ver animales La presentación de un ligero grado
volando: medio pájaros, medio de obnubilación junto con la visión
libélulas, con preciosos colores, que le alucinatoria de pequeños animales
miran y le hablan en susurros sin que él (microzoopsias) o de figuras diminutas
los entienda. Se muestra fascinado y de personas (liliputienses), el estado
sonríe, pero la desorientación es emocional en el que se mezclan la an-
evidente cuando se le pregunta. siedad y la euforia con la cólera
El estado físico de los enfermos con (labilidad emocional), temblor distal
delírium suele estar muy alterado. Se intenso, transpiración abundante
presenta fiebre, deshidratación, (hiperhidrosis), taquicardia, agitación
tendencia a la fatiga (cansancio), psicomotriz6, hipersensibilidad a luces
anorexia, trastornos intestinales, y sonidos y trastornos del ritmo
taquicardia, hipotensión arterial y sueño-vigilia, con empeoramiento
oliguria. La postración del enfermo y la nocturno de los síntomas, son sus
tasa elevada de urea en sangre son principales características.
signos de mal pronóstico. El estado crepuscular es un estado
El cuadro se inicia de forma aguda confusional parcial, que consiste en un
(horas o días) y puede evolucionar estrechamiento del campo de la
rápidamente hacia la plena curación o consciencia, con disminución de
hacia la muerte, que puede deberse a la respuestas a estímulos externos y
causa directamente responsable o a pensamiento enturbiado en grado
accidentes imprevistos: procesos variable en el que el paciente enfoca
infecciosos, intoxicaciones agudas y exclusivamente su atención hacia
metabólicas, carencias vitamínicas, determinadas vivencias interiores al
enfermedades cerebrales diversas, tiempo que disminuye la atención
prestada al entorno.
6
Algunos autores distinguen el delírium del estado confusional,
Esto da como resultado el hecho de
refiriéndose al primero por la presencia central de la agitación frente que los pacientes sean conscientes a
al segundo, que presenta una
medias, o en parte, de sus actos.
infecciones intercurrentes, fallo
Utilizando una conocida metáfora,
vascular, infarto de miocardio, etc.
cabría decir que una persona en dicho
Si el trastorno se resuelve
estado actuaría como si «su mano
favorablemente, el paciente sólo
derecha no supiera lo que hace la
conserva algunos recuerdos
izquierda». Es decir, que puede ser
fragmentarios de lo ocurrido (amnesia
capaz de realizar ciertos actos muy
lagunar), y los recuerdos conservados
correctamente y, al mismo tiempo, no
se extinguen en el plazo de unos meses.
ser plenamente consciente de que los
Estos fenómenos que acabamos de
está realizando.
describir y otros similares se presentan
Pueden producirse errores
paradigmáticamente en el llamado
perceptivos en forma de ilusiones y
delírium trémens (literalmente delirio
alucinaciones y, en cuanto a la
con temblores), un cuadro agudo
afectividad, el paciente puede
característico de las complicaciones
mostrarse angustiado o perplejo. Con
del alcoholismo crónico y que suele
respecto a la psico-
producirse por abstinencia brusca de
alcohol, pero también por la ingestión
de ciertos fármacos, como atropina, forma más leve (no agitada) de alteración
cualitativa de la conciencia.
neurolépticos, antidepresivos y,
especialmente, antiparkinsonianos, así

© Ediciones Pirámide
92 / Manual de psicopatología general
motricidad, lo mismo puede estar
tranquilo que exaltado.
Los síntomas de los estados
crepusculares son muy variados,
dependiendo dicha variedad del grado
de afectación de la consciencia. De
hecho, pueden distinguirse hasta cuatro
grados de estrechamiento de la
consciencia. En los dos primeros,
subsiste una organización de la
consciencia normal, acompañada de
una foca-lización mental hacia un
determinado tema o vivencia
(perseveración) que suele resultar in-
comprensible para los demás, pero a
veces se añade un déficit de la relación
con la realidad, presentando el paciente
una falta de lógica en su pensamiento y
de olvidos con cierta impulsividad y
automatización de la conducta.
En algunos casos, dicha
impulsividad llega a permitir la
realización de desplazamientos fuera
de su casa (conocidos como fugas, po-
riomania, dromomanía o dromofilia)
que a veces pueden durar horas o días,
mostrando una conducta
aparentemente adaptada, pero sin re-
cordar posteriormente nada de lo que
hizo, ya que la amnesia está siempre
presente. En el caso de la fuga del
estado crepuscular ictal (epiléptico), se
trata de un acto en cortocircuito con
una menor organización de la conducta
(en casos extremos con huida violenta
o raptus).
En el tercer grado, se pierde ya la
orientación temporo-espacial y se
observa una pérdida del ordenamiento
de las ideas, adoptando una extrema
intensidad en el cuarto grado, en el que
el paciente llega a la incoherencia de
pensamiento y de conducta,
presentando gran excitación
psicomotora.
Una vivencia muy cargada de
afectividad, por ejemplo un shock
emocional, puede desencadenar un
estado crepuscular, observándose
ciertas transiciones entre dichos
estados reactivos y los que se presentan
en pacientes con trastornos
disociativos, que es el concepto que ha
venido a sustituir oficialmente al de
neurosis histérica y que figura en las
más recientes ediciones del DSM
(Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales y del com-
portamiento). Pero la mayor parte de
los estados crepusculares son de tipo
epiléptico, aunque también se presentan
en alcohólicos.
Los estados relacionados con la
epilepsia pueden adoptar cuatro tipos
clínicos:
1. El de petit mal, propio de las
crisis de ausencia, con trazado
electroencefa-lográfico
característico de descarga ge-
neralizada, bilateral y sincrónica
de complejos típicos a 3 ciclos
por segundo (3 c. p. s.).
2. El psicótico, en el que se pueden
manifestar ideas delirantes y
alucinaciones.
3. El confusional, en el que se
observa notable desorden de la
actividad mental y
desorientación.
4. El posparoxístico, que consiste
en un estado de obnubilación
con impulsividad, conducta
agresiva y desordenada.
Los estados crepusculares que se
presentan en pacientes con trastornos
de disociación de consciencia se
relacionan con fenómenos que
estudiaremos más adelante, como la
amnesia c disociativa o la
pseudodemencia, y pueden clasificarse
en dos grandes grupos:
* 1 . El de los estados crepusculares
que reproducen el trauma
psíquico o que incluso llegan a
formar parte de un trastorno tan
complejo como es el de
-personalidad múltiple (hoy
denominado trastorno de
identidad disociativo i
» 2. El de los estados crepusculares
psK genos, que se asemejan
mucho a lo* epilépticos, hasta el
punto de hacerse necesario un
diagnóstico diferencial
© Ediciones
Piran*

para el que, además de tener en
cuenta los rasgos histriónicos de
la conducta del paciente con
disociación de la consciencia y
los rasgos de perseveración y
viscosidad de la conducta de los
epilépticos (automatismos
orales, estereotipias motoras,
actos en cortocircuito), se hace
necesario practicar un estudio
electroencefalográfico.
* Por último, ciertas'embriagueces
alcohólicas se traducen en estados
crepusculares que aparecen, sobre
todo, en enfermos cerebrales en los
que una pequeña dosis de alcohol basta
para desencadenar una conducta muy
violenta, desordenada y desorientada.
A veces, en el transcurso de estos
estados, se pueden cometer actos con
resultado de lesiones graves para otras
personas e incluso intentos
debomicidio.
2.3. TRASTORNOS DE LA
CONSCIENCIA DE SÍ
MISMO:
PSICOPATOLOGÍA DEL YO
Estas alteraciones suponen un modo
de vi-venciar el propio yo (tanto en el
plano psicológico como en el corporal)
en transformación, es decir, un yo
distinto del que conocemos, sufriendo
perturbaciones más o menos
importantes en los rasgos funcionales
del yo: unidad, identidad, actividad y
delimitación del yo con el mundo
exterior.
* El modo de verse cada cual a sí
mismo, la imagen que cada uno tiene
de su personalidad, puede
experimentar muchas oscilaciones a lo
largo de la vida, sin que por ello se vea
afectado el sentimiento original de la
identidad propia.
>> Dicho de otro modo, uno sigue
siendo el mismo a lo largo de toda su
9 Ediciones Pirámide
Psicopatologfa de la consciencia I 93
vida, a pesar de que percibamos
evidentes cambios en nuestro modo de
ser, de pensar, en nuestro propio cuer-
po. Pero estos cambios tienen que ver
con nuestra propia biografía, con
nuestras circunstancias vitales y con el
desarrollo biológico: crecimiento,
cambios de edad y/o situación con sus
posibles crisis, etc.
Por otra parte, no debe olvidarse que
el au-toconcepto varia mucho
dependiendo de si es compartido o no
por otras personas, o hasta qué punto
resulta inadecuado o deformado. En
este sentido, el sentimiento de
autoestima va íntimamente ligado a la
propia identidad y a la imagen de sí
mismo, oscilando entre el sentimiento
exagerado de autoestima con arreglo al
juicio de los demás y los sentimientos
de inferioridad. Ambos pueden
extenderse a toda la existencia, pero en
ocasiones pueden estar presentes en el
sector de los rendimientos intelectuales
o en la toma de posición con respecto
al propio cuerpo.
La consciencia del yo puede verse
alterada bajo ciertas condiciones,
presentando entonces una amplia
variedad de trastornos cuya descripción
desborda los límites de este libro. Sin
embargo, pueden mencionarse los más
significativos y que se observan con
más frecuencia en la clínica,
recordando una vez más que, aunque
los presentemos independientemente
unos de otros por razones didácticas, en
realidad se remiten frecuentemente
entre sí y suelen establecerse formas de
transición y de asociación entre ellos.
Estos trastornos del plano
psicológico del yo se pueden clasificar
como:'trastornos de la identidad del
(A~)) LOS trastornos de la identidad
del yo
pueden adoptar, al menos, tres formas
de presentación:
1.
yo yQue una persona
trastornos tenga un concepto
del gobierno del yo.
erróneo o una ausencia de
reconocimiento
94 / Manual de psicopatologia general

sobre quién es, sobre sus tratamientos electroconvulsivos

cualidades y sobre su propia (ETC). La desorientación alucinatoria
historia. Esto es lo mismo que acompaña a aquellos estados en que se
decir que está desorientado res- presentan alucinaciones, y es muy
pecto a sí mismo o que característica de los estados de
manifiesta una desorientación alcoholismo. La desorientación de-
autopsíquica1. lirante se encuentra en el contexto de
2. Que una persona no se sienta los trastornos delirantes del
siempre idéntica a sí misma. pensamiento, en los que se producen
3. Que una persona sienta la ideas falsas a pesar de que el paciente
pérdida de la unidad de su propio tiene claridad y lucidez de consciencia.
yo, es decir, que tenga la Por último, la desorientación
sensación de que existen varias confusional y la desorientación por
entidades distintas.en ellamisma. obnubilación se presentan,
respectivamente, en los estados de
En principio, la peor de las confusión de consciencia (delírium) y
circunstancias posibles sería la en los estados de obnubilación.
primera, esto es, que el paciente no La segunda circunstancia, con
supiera quién es cuando se le pregunta pérdida de la continuidad de la propia
¿cómo se llama usted? Pero lo más identidad, se observa en el fenómeno
frecuente es que el trastorno sea leve y, conocido como despersonalización,
por tanto, transitorio. Así, al recuperar que consiste en un sentimiento de
la consciencia después de sufrir un aparecerse uno a sí mismo como
traumatismo, por ejemplo, se produce extraño, desvitalizado o irreal. Cuando
una breve inseguridad respecto a uno se explora al paciente y se le interroga,
mismo que se corrige rápidamente, al éste manifiesta un extrañamiento de sí
igual que a veces sucede cuando mismo y, a veces, también del entorno,
despertamos de un sueño profundo. o desrealización. La
Esta desorientación autopsíquica despersonali-zación y
se presenta en la clínica bajo distintos desrealizacioñ7és un fenómeno común
aspectos según el tipo de paciente en ciertos momentos vitales (como la
afectado. Así, existe una adolescencia), cambios fisiológicos
desorientación apática, que supone notables (tras el parto), por cansancio,
una falta de interés por uño mismo y sueño, situaciones estresantes, estados
que suele observarse en pacientes febriles y, especialmente, como
depresivos graves o en esquizofrénicos síntoma de las crisis de angustia, tanto
residuales con carencia de habilidades las que tienen que ver con el trastorno
sociales. La desorientación amnésica de angustia como en el caso de las
se observa en situaciones de pérdida de fobias (especialmente en el caso de la
memoria, y se asocia con procesos de agorafobia). En otras palabras, con la
arterieesclerosis cerebral o procesos despersonalización sucede como con el
avanzados de demencia (deterioro término «depresión», ya que podemos
cortical), trastornos del arousal observarlo como un fenómeno aislado
(obnubilación), traumatismos que ha experimentado todo el mundo
craneales y como consecuencia de la en algún momento en sus vidas, como
aplicación inadecuada o frecuente de síntoma de algún síndrome (como

7
Aunque la desorientación autopsíquica se estudia
tradicionalmente en los textos de psicopatologia en un capítulo o
sección independiente del de los trastornos del yo, me he permitido la
licencia de presentarlos aquí con-
juntamente a causa de su similitud, ya que una
lectura atenta de ambas entidades revela que
describen, en muchos aspectos, el mismo
fenómeno. Espero que así se evite el lector alguna
confusión al respecto.

© Ediciones
Pirámide
 Psicopatologia de la consciencia I 95

se ha dicho para las crisis de angustia) desbordantes o de alto riesgo para el

o como síndrome propiamente dicho sujeto que lo experimenta.
que nombra, en la actualidad, al Se ha destacado la importancia de la
trastorno de despersonalización (entre presencia habitual de la
el grupo de los trastornos despersonalización (y desrealización)
disociativos). La caracterización de la en los comienzos de los desarrollos
despersonalización como síndrome8 delirantes. Así ocurre, por ejemplo, en
abarcaría: el esquizofrénico que afirma que «ha
nacido de nuevo» (desde que empezó a
— Sentimiento de irrealidad evolucionar su enfermedad) e incluso
(comúnmente visual, auditivo y que hasta entonces su vida había sido
de cierta indiferencia al dolor). vivida «por otro», o que «parece que
— Sentimiento de automatización las cosas, las personas y el mundo en
(motora, del lenguaje, memoria y general ya no son igual que antes,
pensamiento). parece como si estuvieran
— Tendencia al papel de espectador cambiando».
(incluyendo la autoobservación). En las primeras etapas del trastorno,
— Alteraciones emocionales: se el paciente se vivencia a sí mismo y a
pierde la subjetividad emocional, las cosas de manera distinta de la que
se mantiene su expresividad antes, pero aún sabe cuál es su
(pueden llorar o mostrar ira), identidad. Habitualmente utilizan la
disminuyen las respuestas frase como si para designar estas
vegetativas y de evitación. vivencias de extrañeza, ya que ellos
— Puede acompañarse de alteración mismos no logran entenderlas, y,
de la imagen corporal. dependiendo de la gravedad del cuadro
— Alteraciones de la vivencia del en que se manifieste la despersonali-
tiempo: relación inversa entre el zación, pueden mantener intacto el
tiempo objetivo-subjetivo y sentido de la realidad, siendo
desconexión del presente con conscientes de que se trata más bien de
respecto al pasado y futuro. una sensación, aunque no sean capaces
— Dificultades cognitivas de ejercer un control adecuado sobre
(pensamiento y memoria). ella.
— Conexión común con: Veamos algunos ejemplos de estas
fenómenos tipo déjà vu, vivencias de despersonalización:
he^autoscopia o autoscopia; cri- «Me siento como una sombra, es
sis de angustia y los pródromos como si no sintiera nada, todo está muy
de las psicosis. alejado, como en una niebla».
En suma, aunque no queda claro el «Me siento como si viviera una vida
aparte, como si yo fuera otro, como si
origen de este síndrome, ha de
mi familia ya no existiera».
resaltarse su núcleo de embotamiento
emocional, probablemente una «¿Estoy vivo todavía? Es como si
mi vida estuviera fuera de mí, estoy
«disociación» entre la respuesta de
alerta y la emoción (de ahí el sentido cambiando. ¿O es que ya no existo?».
antes señalado de la «No siento la fuerza de mi cuerpo,
despersonalización ante los cambios y es como si no fuera yo mismo el que
el estrés), probablemente con un fin habla».
adaptativo ante situaciones

8
Sierra-Siegert, M. (2000). Despersonalización: as- Psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 249-pectos psicopatológicos. En
R. Luque y J. M. Villagrán, 263). Madrid: Trotta.
A c/lOS c opio, i;OrOY*¿fr¿^^^fc^ fc<-,e/K^ _ 0 í i e ,
&L
O Ediciones Pirámide O ^ & U10i c *- * J *XP/t-c?
96 / Manual de psicopatologia general

«Siento que me han quitado mi En una etapa más avanzada, los

alma, como si me hubieran vaciado por
dentro».
«Tengo que cerrar los ojos, porque,
si no, no sé lo que está fuera y lo que
está dentro, hay un gran vacío dentro
de mí, es como si ya no pudiera salir de
mí mismo».
«Tengo miedo de ser otro, de ser los
otros, sé que no es así, pero tengo
miedo y no puedo evitarlo, es como si
mi cara cambiase en función de quien
tenga delante de mí».
«Ya no tengo fuerzas para salir de
esto, me parece como si no estuviera
aquí, tengo miedo a las cosas porque
parece que están cambiando, no me
puedo fiar de mí mismo, porque me
siento como distinto, como si no fuera
yo».
síntomas se acentúan, experimentando
el paciente sus vivencias cada vez más
extrañas y ajenas. Así, puede aparecer
la escisión o desdoblamiento de la
personalidad e incluso la total
enajenación, es decir, la desaparición
de la sensación de ser el mismo de
antes, y, con ella, la pérdida de la
identidad personal.
Es entonces cuando, ante la
necesidad de «ser alguien», el paciente
se identifica con otra entidad, casi
siempre otra persona (por eso se
conoce el final de este proceso como
personificación), y, a veces, con un
animal.
La tercera circunstancia, en la que se
pierde la unidad del yo, se presenta en
los estados de

Preguntas que ayudan a detectar los fenómenos de la

despersonalización y de la desrealización en la
exploración psicopatológica
¿Se ha sentido usted últimamente como si no fuera una persona real, como si no formara parte del
mundo? ¿Ha sentido usted últimamente como si hubiera cambiado de algún modo, como si no fuera el
mismo de antes?
¿Le parece que vive como en un sueño?
¿Ha sentido como si el mundo fuera irreal o una imitación de la realidad?
¿Le parece que las demás personas han cambiado en algún aspecto o que son irreales?

desdoblamiento de la personalidad con temantes (llamadas huéspedes) suelen

disociación de la consciencia, como en
la llamada personalidad múltiple o
alternante, que consiste en la
presentación alternativa en el mismo
individuo de dos o más personalidades
con o sin conexión entre ellas. Un
paciente refiere sentir dicha pérdida de
la unidad del yo cuando afirma, por
ejemplo: «hay otro dentro de mí».
Cuando no existe dicha conexión,
cada personalidad ignora a las otras
mediante una amnesia recíproca y cada
personalidad se vive con una historia
independiente y con imagen, identidad,
edad e incluso nombre distintos.
Generalmente, la personalidad
primaria del paciente es pasiva,
dependiente y depresiva, mientras que
la otra u otras personalidades al
ser hos tiles, dominantes e, incluso,
autodestructivas Puede llegar a
negarse el conocimiento entr¡ ellas, o
ser muy críticas unas con otras o entra
en franco conflicto. Como antes se
dijo, el pa cíente no recuerda aspectos
importantes de -propia vida y
tampoco suele acordarse de la
actividades de sus otras
personalidades, cu> número puede
oscilar entre dos y más de cié-Este es
un fenómeno muy raro que se pueti
contemplar mucho más en la literatura
y en e cine que en la realidad clínica
cotidiana.
Pero, en otras ocasiones, sí existe la
co nexión psicológica entre las
diversas entidado
© Ediciones
Pirs
 Psicopatologia de la consciencia I 97

alternantes, presentándose entonces, síntomas de tipo cataléptico y

sobre todo, en personalidades con convulsiones antes frecuentes a las
rasgos histriónicos o ci-clotímicos expresiones de reencarnación, yoes
(alternancia entre estados de ánimo animales y abusos de rituales satánicos
depresivos e hipomaníacos). de hoy, o, finalmente, de las posesiones
Desde un punto de vista de antaño y en otras culturas a la
psicopatológico, se ha aceptado que la proliferación de médium actuales.
doble personalidad y la personalidad En suma, se trata de una
múltiple se producen por una di- manifestación mal estudiada y proclive
sociación en los componentes de la a ser manipulada tal y como hoy la
identidad (por eso se le denomina hoy conocemos. Se ha cuestionado incluso
trastorno de identidad disociativo) el concepto de disociación que todavía
como una forma de defensa ante sostenemos: hay evidencia de que, más
situaciones altamente traumáticas que una separación de procesos
(habi-tualmente maltrato duradero o mentales que han de funcionar
abusos sexuales). Se suele dar por integrados (definición clásica de di-
válida la idea de que el menor que sociación), se trata, más bien, de una
sufre abusos continuados y brutales pérdida de consciencia y de control
puede desarrollar un trastorno de sobre los procesos y acciones
identidad disociativo; si lo sufre un implicados11.
adulto, se mostrará en forma de
trastorno de estrés postraumático9. De » B) Los trastornos del gobierno o
lo que se desprende que la disociación del control del yo se refieren a la
es un mecanismo defensivo primitivo sensación de no poder dirigir
y que el estrés postraumático es una libremente nuestros deseos, pen-
reacción más desarrollada y compleja samientos y actos e implican una
(porque permite la evitación) pero amplia serie de fenómenos que, en
comprende el mecanismo disociativo. ocasiones, constituyen estados
Sin embargo, se ha cuestionado que patológicos muy complejos, ya que se
ven comprometidas la actividad y la
9
Putnam, F. W. y Loewenstein R. J. (1993). Treatment of delimitación del yo respecto al mundo
Multiple Personality Disorder: A Survey of Current Practices.
American Journal of Psychiatry, 150, 1048-1052. externo.
10
Spanos, N. P. (1996). Multiple Identities & False El déficit de la actividad del yo es
uno de los síntomas nucleares de la
tras la personalidad múltiple haya
esquizofrenia, experimentando el
invariablemente sucesos traumáticos
paciente la imposición de vivencias y
acaecidos en la infancia. Desde una
sentimientos ajenos. Las vivencias de
perspectiva sociocognitiva10, se ha
influencia sobre el pensamiento, los
planteado que más bien el terapeuta
sentimientos y la voluntad, sobre las
legitima o alienta en el paciente la idea
cuales volveremos más adelante en sus
de dicho origen traumático y de la
correspondientes capítulos, comparten
posibilidad de expresar síntomas en
la cualidad de ser impuestas a las
multiplicidad de identidades
propias y de no poder ser controladas.
(partiendo incluso de la base de que se
Algunos pacientes expresan esta
observen aspectos mal integrados en la
experiencia
identidad del paciente). Esto se vería
reflejado por los cambios observados
en este trastorno desde su descripción Memories. A Sociocognitive Perspective.
original: desde dos o tres Washington: APA.
11
personalidades en el siglo xix hasta Jureidini, J. (2004). Does Dissociation
más de cien en la actualidad; de Offer a Useful Explanation for Psychopathology?
Psychopatho-logy, 37, 259-265.

© Ediciones Pirámide
98 / Manual de psicopatología general
cuando dicen, por ejemplo: «mis ideas
vuelan de mi mente», «me roban los
pensamientos y por eso no puedo
pensar», etc.
A esta serie de fenómenos
corresponden también las vivencias de
posesión que experimentan algunos
pacientes con trastornos disociativos de
la consciencia o histeria disociativa, ya
que en la posesión el individuo se
siente absorbido y dominado por una
energía «psíquica» irresistible que
suele provenir de entidades
sobrenaturales, como personas falleci-
das, o que tienen un poder mágico. No
creemos que debamos extendernos en
la explicación de estos fenómenos;
baste decir que la sugestio-nabilidad
del interesado es una de las principales
claves, si no la más importante, para
entenderlos.
Finalmente, la capacidad de
delimitación entre el yo y el mundo
desaparece en algunos trastornos
mentales graves, especialmente en las
esquizofrenias y en los trastornos
orgánico-cerebrales secundarios a
intoxicaciones. En estos casos, puede
observarse tanto la fusión del yo con
los objetos —por ejemplo, cuando
alguien está escribiendo algo en un
papel y un esquizofrénico que está
cerca dice: «no escribas más en mi
piel», cuando un paciente está con-
vencido de saber lo que piensan los
demás sin necesidad de que estén
presentes o cuando alguien dice que
«está fundido con el cosmos» bajo los
efectos de un alucinógeno— como la
retirada del yo respecto a los objetos,
como sucede en el autismo, que es una
experiencia de pérdida de contacto
vital con la realidad, especialmente con
las demás personas.
2.4. TRASTORNOS DE LA
ATENCIÓN
Los trastornos de la atención pueden
ser causados por condiciones
anormales y disfunciones en tres áreas
de la conducta del individuo: la
consciencia, la afectividad y la
psicomotricidad. estando o no
mediadas dichas disfunciones por un
daño o afectación cerebral.
Así pues, la obnubilación, el
delirium o cualesquiera otras
alteraciones de la consciencia.
ansiedad o depresión como estados
alterados de la afectividad, y los
estados de inquietud psicomotriz, entre
otros, originan graves dificultades para
mantener fijada la atención vo-
luntariamente en un objeto o situación,
comprometiendo en grado variable,
según la gravedad de la patología, el
rendimiento correcto de la atención.
Tradicionalmente, los trastornos de
la atención se han dividido, según su
expresión clínica, en hipoprosexia,
aprosexia, pseudoapro-sexia e
hiperprosexia.
A) La hipoprosexia y la aprosexia .
sisten, respectivamente, en los grados
ligew* intenso del déficit de la
atención. El individuo es incapaz de
enfocar, fijar y mantener conce-trada la
atención hacia un objeto; se presenta,
por ejemplo, en pacientes ansiosos,
depresivos niños hiperactivos y en casi
todos los déficit de la consciencia. En
estos casos, los paciente> muestran una
atención lábil, inconstante, ur._
condición que supone un sentimiento
de Ja: ■ gabilidad del proceso
atencional y una expresión de apatía.
Además, la hipoprosexia supone una
apariencia de perplejidad en el
paciente, sobre todo cuando existe un
enturbiamiento grave de la
consciencia.
Una forma de hipoprosexia o
aprosexia (dependiendo de la gravedad
de la lesión cerebral focal) puede
observarse en el síndrome de ne-
gligencia. Su consecuencia es una
inatención hacia la percepción de
objetos y autopercepcióm que se refleja
en el espacio contralateral a la
localización de la lesión (negligencia
contra-lateral o hemiespacial). De este
modo, el paciente caracterizado por
una lesión parietal
© Ediciones
Pirana»
 Psicopatología de la consciencia I 99

posterior del hemisferio derecho (no muestra una aparente ausencia de

dominante) no puede integrar la relación con el medio externo, pero
información que recibe del dibujo de conservando y manteniendo la
un reloj, por ejemplo, literalmente atención respecto a dicho medio,
desatiende la mitad del estímulo y especialmente a las reacciones de las
reproduce la mitad derecha de éste. Un otras personas. Este trastorno también
paciente con una lesión focal en la es característico de pacientes con
corteza parietal inferior del hemisferio problemas disociativos, así como de
no dominante no atiende a su los simuladores y de los
hemicuerpo izquierdo hipocondríacos, es decir, de aquellos
(hemianosogno-sia) y, que presentan una especial
consecuentemente, no lo reconoce ni lo preocupación y estado de alerta
puede reproducir en un dibujo e respecto al funcionamiento del propio
incluso se muestra indiferente a dicha organismo e incluso la convicción de
parte del cuerpo (anosodiaforia). padecer una enfermedad en contra de
Otra forma de hipoprosexia o la opinión objetiva y la evidencia
aprosexia se observa en el trastorno por negativa de las exploraciones
déficit de atención (que puede verse realizadas.
acompañado o no de hiperac-tividad), Aunque pueda ser discutible, tanto
una forma de inatención (y puede que la hipoprosexia como la
junto con impulsividad e hipercinesia) pseudoaprosexia pueden entenderse
en la que habitualmente un menor de 7 también como inatención, ya que los
años carece de la capacidad para dar pacientes, tanto si padecen un trastorno
continuidad a la atención (atención orgánico como psicológico, presentan
sostenida), para concentrarse una escasa capacidad para movilizar la
mínimamente en las tareas, para atención o cambiar el foco de la
culminar lo iniciado o para mantenerse atención frente a estímulos externos, es
en una actividad12. decir, que se trata de una especie de
inercia de la atención o restricción
B) La pseudoaprosexia es una falsa selectiva bien por falta de motivación,
dis-traibilidad, un déficit aparente de la apatía o fatiga, bien por estar el
atención, ya que, en realidad, el paciente muy concentrado y
paciente puede ser capaz de fijar su ensimismado en sus contenidos
atención pero sólo en determinados mentales, sean éstos cavilaciones
objetos de su interés. Así que el depresivas, obsesiones, delirios o
individuo con pseudoaprosexia alucinaciones13.

Los pacientes con problemas para controlar su atención suelen responder

afirmativamente a las siguientes preguntas durante la exploración
psicopatológica
¿Ha tenido problemas últimamente para fijar su
atención? ¿Le cuesta trabajo concentrarse en lo que
hace?
¿Se desconcentra con facilidad y no puede seguir el hilo cuando lee un libro o un periódico, mira la
televisión o mantiene una conversación?

12
Brown, T. E. (2006). Trastorno por déficit de atención. Una
mente desenfocada en niños y adultos. Barcelona: Masson. 13
Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An
© Ediciones Pirámide
Introduction to Descriptive Psychopathology (2.a
edition). Londres: Baillere Tindall.
100 / Manual de psicopatología general
C) La hiperprosexia es una
exacerbación de la atención. Se trata
de focalizaciones intensas, exageradas
y transitorias en el transcurso de los
estados anormales de consciencia, que
hemos designado como
hipervigilancia, o en los estados
maníacos de los trastornos bipolares o
psicosis maníaco-depresiva.
La hiperprosexia es, en realidad,
distraibi-lidad, o sea, cambios bruscos o
sincopados de la atención, que se
desplaza de un objeto a otro de forma
constante. El estímulo exterior más
imperceptible es capaz de atraer, ya que
existe una atención demasiado dispersa
y, sobre todo, inestable. Recuérdese que
el prefijo hiper antepuesto a vigilancia
no significaba mayor y mejor
rendimiento de la actividad consciente
del individuo, por lo que la
hiperprosexia constituiría, como
elemento de dicho estado, una
condición negativa para la capacidad
aten-cional.
2.5. TRASTORNOS
DE LA ORIENTACIÓN
EN EL TIEMPO Y
ESPACIO
La desorientación alopsíquica
supone, como ya se dijo, dificultades
para precisar los datos respecto a
nuestra situación en el tiempo y el
espacio. La exploración de la
orientación del individuo en dichas
dimensiones tiene mucho interés
psicopatológico, ya que si se observa
algún trastorno en sus modos de
experiencia quiere decir que existen
problemas en la memoria, en la atención
y/o en el pensamiento.
Como en otros muchos fenómenos
psico-patológicos, las causas de la
desorientación en el tiempo y el espacio
pueden ser orgánicas o funcionales,
pero desde un punto de vista clínico
parecen predominar las formas de
presentación secundarias a causas
orgánico-cerebra-les, como las que
acompañan a los síndromes amnésicos,
a los déficit y deterioros in les, a las
obnubilaciones y al delírium. Les
fermos desorientados con
trastornos cerebc suelen mostrarse
confusos y con problemas; evocar
recuerdos recientes, presentando
t>: común algún grado de
demencia, mientras los pacientes
funcionales (frecuénteme:::
cóticos) se muestran tanto inquietos
o r tados, con notable actividad
delirante. . inhibidos y perplejos.
Aunque algunos pactes puedan
evidenciar errores de oriental sólo
en la dimensión temporal o sólo en
\i mensión espacial, es muy
frecuente c: ¡ la combinación de
errores implicando a ar
simultáneamente.
A) La desorientación temporal
r.
causar la pérdida de la noción de la
fecha c día de la semana, situación
frecuente en cientes que están
mucho tiempo hospitaliza Pero en
este caso no existe una causa ceret
smo que'mTmyeri otros 'tactores
más c tuales o psicosociales, como
el aburrí la falta de estímulos, el
EL
estado de ánimo De hecho,
clásicamente se ha distin entre el
tiempo cronológico (que es el ti
físico medido) y el tiempo vivido
(que experiencia de cada uno
acerca del pas tiempo). Dado que
esta sensación es sub> el paso del
tiempo se vive de manera di según
ciertas contingencias. La percepci<
pida del paso del tiempo se
relaciona ce tados normales de la
consciencia y del h: como sucede,
por ejemplo, cuando el indi está
alegre y distraído, pero también con
nos trastornos mentales, como
sucede e pacientes maníacos, que
viven el tiempt fugacidad. La
percepción lenta del tiem relaciona
con estados de aburrimiento,
también con los estados ansiosos y,
sobre depresivos, ya que la
sensación de esto cientes respecto
al paso del tiempo es de
©
Ediciones

a lentitud. Algunos llegan a decir que
sienten l tiempo «como congelado».
Cuando existe una causa orgánica,
los pa-ientes desconocen no sólo el
día en que viven, ino también el mes
(ni siquiera aproximada-íente), la
estación del año y el año mismo, stos
fallos suelen seguir un orden: en
primer igar. se cometen errores
respecto al día del íes. en segundo
lugar, respecto al año y,
pos-'riormente, acerca del día de la
semana y del íes en que uno vive. En
grados más avanzados : Cuando su hija, a la que él tomaba por
desorientación, el paciente ya
desconoce en xé hora del día está, o si
es de día o de noche.
B ) La desorientación espacial puede
dar a situaciones psicopatológicas
muy di-:rsas. Una situación muy
frecuente en estos LSOS es la de los
pacientes que, dependiendo í la hora
en que viven, se orientan respecto al
gar con más o menos dificultad. Así,
un en-rmo aún puede saber, durante
el día, que se tcuentra en un hospital
y demuestra su sufri-iento, pero no
sabe dónde se encuentra el •spital ni
cuál es; por la noche, sin embargo,
Be estar en su casa y busca
desesperadamen-cosas personales
que no encuentra.
En otros casos el paciente que está
ingresa-i en un hospital cree estar en su
casa e iden-ica al personal con
familiares. Pero también cede lo
contrario, es decir, que el enfermo tá
en su casa pero cree que está en un
hospi-
y confunde a sus familiares con
personal íitario.
En todas estas situaciones, por mucho
que hable de una causa física que
afecta al cere-). un ictus por ejemplo,
no dejan de manifes-se los aspectos
psicológicos de los enfermos, decir,
su personalidad y el modo en que ella
dula las circunstancias. Por ejemplo,
un en-mo ya muy mayor aquejado de
un infarto ebral, que durante toda su
vida había sido y presumido, muy
mujeriego y era célebre por sus
mes Pirámide
Psicopatología de la consciencia I 101
fantasías de grandeza, fue atendido de
urgencias en su propio domicilio y,
dado que la familia prefirió no
ingresarlo, siguió allí el tratamiento.
Naturalmente, estaba desorientado, y
cada vez que su hija entraba en su
habitación, él le decía con cara de
complicidad: «Ya le costará un riñon
esta clínica a mis hijos, ¿eh? Porque no
hay más que ver el artesonado del
techo y la calidad de las maderas del
suelo... y ese candelabro, ¡qué
barbaridad! Debe de ser carísimo».
enfermera, se disponía a salir de la
habitación, él le dedicaba un guiño o
una sonrisa picara y le decía: «¿Ya te
vas? Anda, quédate un ratito y siéntate
aquí cerquita, que estoy muy solo».
Ni que decir tiene que la habitación
seguía pintada de blanco desde hacía
treinta años, y que de artesonados,
maderas nobles y candelabros, nada de
nada, sino que se trataba de errores
perceptivos. En cuanto a las proposi-
ciones eróticas, la familia ya estaba
acostumbrada.
Por último, y al igual que hicimos
con la dimensión del tiempo, debemos
dedicar algunos comentarios a la
vivencia subjetiva del espacio y a los
modos patológicos de experiencia que
puede originar. La exploración
fenomenológi-ca de la cuestión
muestra que las personas pueden
experimentar el espacio bajo cuatro
formas distintas o, más exactamente,
dimensiones de un mismo elemento,
que podrían denominarse del siguiente
modo: el espacio personal, el espacio
activo, el espacio vital y el espacio so-
cial.
El primero se refiere al sector del
espacio que nos pertenece como si
fuera nuestro propio yo psicológico y
corporal, es decir, el espacio más
íntimo que está incorporado al yo y
cuya violación por los demás nos
puede causar ansiedad.
Claro que las dimensiones de este
espacio varían mucho con arreglo a
factores personales
102/ Manual de psicopatología general
y culturales. Hablando en términos
generales, las personas que pertenecen
a culturas mediterráneas y latinas
tienden a ampliar este espacio
personal, de manera que su
«violación» por otras personas no sólo
no molesta sino que es bien aceptada e
incluso promovida. Por el contrario,
las personas que viven en culturas más
anglosajonas tienden a limitar el
espacio personal y pueden sentir
mucha incomodidad y ansiedad
cuando los demás se aproximan de-
masiado a sus fronteras. No hay más
que ver las diferencias de expresión en
la relación social de tipos culturales
diferentes para captar esta
observación: mientras que los
anglosajones tienden a un trato social
más distante y formal, los latinos
prefieren el trato efusivo y no dudan en
buscar el estrecho contacto físico con
los demás.
En el terreno psicopatológico, este
espacio personal tiende a expandirse en
los pacientes maníacos e hipomaníacos
y en los paranoides expansivos,
mientras que en los ansiosos, de-
presivos y paranoides sensitivos tiende
a estrecharse.
El espacio activo se refiere a la
sensación de resistencia que la realidad
exterior opone a la acción del
individuo. Las personalidades an-
tisociales (psicópatas) con fuertes
rasgos violentos, los pacientes
maníacos y los paranoides suelen vivir
esta experiencia con gran intensidad,
percibiendo el mundo como un
elemento claramente hostil del que
tienen que defenderse. Los depresivos,
sin embargo, lo experimentan más bien
como una pesada carga, como una
opresión, más que con hostilidad.
El espacio vital se corresponde con
el sector del mundo en el que uno
ejerce su vida y se asienta en los
elementos afectivos (humor y un hospital cree que está en lo que fue
emociones) de la personalidad. En los
pacientes ansiosos, esta dimensión del
espacio vivido se experimenta como
algo inseguro, que llega a ser caótico si
aparecen las crisis de vértigo propias
de los ataques de pánico con agorafo-
bia; en los psicóticos con vivencias de
desrealización, se vive como algo
extraño, y, por fin, en los maníacos se
vive como algo en lo que hay que
participar.
El espacio social constituye el
mundo compartido con los demás.
Pero algunos pacientes experimentan
este espacio no como un lugar de
encuentro y comunicación, sino como
un lugar distante y deshumanizado. Así
sucede con algunos esquizofrénicos y
depresivos, para los cuales el mundo
social es un espacio muerto. Este tipo
de vivencia debe atribuirse al senti-
miento de soledad que experimenta
este tipo de pacientes.
C) Cuando los enfermos se
orientan, simultáneamente o de forma
alternativa, hacia elementos correctos e
incorrectos del tiempo y del espacio, se
dice que existe una doble orientación
(también llamada orientación
alopsíquica delirante). Por ejemplo, un
paciente depresivo con ideas delirantes
podría estar correctamente orientado
respecto al lugar, pero al mismo tiempo
puede atribuirle elementos no reales en
función de su delirio: sabe que está en
un hospital y se orienta perfectamente
en él, pero al sentirse atormentado por
sus sentimientos de culpa cree que
algunos miembros del personal son
policías que le tienen vigilado por
haber cometido algún delito, así que la
pregunta constantemente por la fecha
de su juicio.
Cuando el paciente maneja sólo sus
prop coordenadas de tiempo y espacio,
ignorando totalmente las correctas, se
dice que existe un¿ falsa orientación,
ya que lo que hace es elaborar
dimensiones de su propia invención.
AsL un enfermo con demencia senil
que se encuentra en la sala de recreo de
su negocio, una empresa de
transportes, tomando al personal por
sus a:
© Ediciones
Piráo»
 Psicopatologia de la consclencia I 103

guos empleados; como además cree relativa facilidad la confabulación con

que es invierno, cuando en realidad es
verano, reproduce el ajetreo que se
vivía en la empresa durante la Navidad
y no para de dar órdenes a todo el
mundo, sean pacientes o enfermeros.
Esta falsa orientación se conoce
también como desorientación
confabulada, ya que los enfermos
parecen elaborar una falsificación
involuntaria de los propios recuerdos
por fallos de memoria. Pero esta
asimilación conceptual es discutible
porque, aun pudiendo confundir con
un verdadero delirio, no existen prue-
bas fehacientes acerca de que los
pacientes con falsa orientación sufran,
además, amnesia, que es un signo
obligado en la confabulación. En
cualquier caso, y si se quiere defender
este planteamiento, sugiero tener en
cuenta el carácter de fugacidad y
variabilidad de las confabulaciones
frente a la persistencia de los
contenidos delirantes, para evitar así
posibles confusiones.

Preguntas para la valoración de la orientación

temporo-espacial en la exploración
psicopatológica
¿Sabe en qué mes y año estamos?
¿Qué día de la semana es hoy?
¿Estamos en verano o en invierno,
etc.? ¿Dónde vive usted?
¿Cómo ha llegado aquí, ha venido solo o
acompañado? ¿Sabe dónde se encuentra? ¿Desde
cuándo se encuentra aquí? ¿Dónde estaba usted
hace una semana?

LECTURAS RECOMENDADAS
Baños, R. y Belloch, A. (1995).
Psicopatologia de la atención. En A.
Belloch, B. Sandín y F. Ramos
(Eds.), Manual de psicopatologia
(voi. 1, pp. 165-186). Madrid:
McGraw-Hill/Interame-ricana.
Baños, R. M., Belloch, A. y Perpiñá,
C. (1991). La conciencia y sus
alteraciones. En A. Belloch y E.
Ibáñez, Manual de psicopatologia
(voi. 2, pp. 551-604). Valencia:
Promolibro.
De Vega, M. (1984). Introducción a la
psicología cognitiva. Madrid:
Alianza Editorial.
Edelman, G. M. y Tononi, G. A.
(2002). El universo de la
conciencia. Barcelona: Crítica
(original en inglés, 2000).
Eysenck, M. W. (1982). Attention and
Arousal. Nueva York: Springer.
Pinillos, J. L. (1975). Principios de
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Editorial.
Polaino-Lorente, A. y Ochoa, E.
(1983). Trastornos de la atención y
de la conciencia. En A. Polai-
no-Lorente (Ed.), Psicología
patológica. Madrid: UNED.
Reed, G. (1998). La psicología de la
experiencia anómala. Un enfoque
cognitivo. Valencia: Promolibro
(edición original en inglés, 1988).
Vallejo Ruiloba, J. (Dir.) (2006).
Introducción a la psicopatologia y
la psiquiatría (6.a edición).
Barcelona: Masson.

O Ediciones Pirámide
 Psicopatología
percepción
y de la imaginación %»
3.1. APERCEPCIÓN E (sentido anestésico), una sensación de
IMAGINACIÓN COMO
PROCESOS COGNITIVOS
FUNCIONALES Y SUS
CONDICIONANTES
La percepción, o sensopercepción,
es el acto que pone en relación nuestra
consciencia con el mundo exterior. En
este acto, el individuo no es un mero
receptor de datos exteriores, sino que
asume una participación activa. Dicha
participación consiste en las tareas de
seleccionar, clasificar y configurar
significativamente los datos objetivos
y, para ello, necesita integrar el
material percibido con los datos
provenientes de experiencias
anteriores.
La percepción debe entenderse
como un fiel reflejo de la realidad,
mientras que las falsas percepciones y
las percepciones patológicas conllevan
un falso reflejo de la realidad com-
partida.
El dato fundamental para la
percepción, como proceso psicológico,
consiste en la cer-teza de realidad, es
decir, que lo que se perci-be está ahí,
en el exterior o en el interior de ..estro
cuerpo, que realmente existe. Por ello,
K vive la percepción de algo con una
certeza inmediata de realidad, sea una
visión, un sonido, un sabor, un olor,
una textura (todos ellos
exteroceptivos), un movimiento
Ediciones Pirámide
de la
equilibrio corporal (sentido
propioceptivo del equilibrio) o una
sensación visceral (sentido
enteroceptivo o ce-nestésico).
La imaginación, por el contrario, se
refiere al acto de representar los objetos
que ya se han percibido con
anterioridad. Pero la imaginación, en
cuanto representación de la realidad, no
es una exacta reproducción de ésta, por
lo que se entremezcla con el concepto
de imaginación creadora y se mueve en
el mundo de los símbolos o de las
imágenes.
h La percepción, como proceso
psicológico, (se caracteriza porque lo
que se percibe tiene ,un diseño
determinado, provisto de detalles, , unas
cualidades sensoriales adecuadas, una ,
forma estable y constante,
independencia de la , voluntad, carácter
de objetividad o corporeidad \ y
manifestación en el espacio objetivo.n
" La rer^esenjación, se caracteriza
porque lo ' que se imagina tiene un
diseño indeterminado, | incompleto y
con detalles aislados, falta de fidelidad
sensorial, inconstancia de la forma, •
dependencia de la voluntad, carácter de
sub-, jetividad y manifestación en el
espacio subjetivo, es decir, en mi propia
mente'(cuadro 3.1).
Hay dos clases de representaciones:
las representaciones de la fantasía, que
son repre-
114/ Manual de psicopatologia general

• CUADRO 3.1
Semejanzas y diferencias entre percepción y
representación según el modelo de K. Jaspers 1
Percepción Representación
Corpórea u objetiva. Imaginaria o subjetiva. Localizada
Localizada en espacio externo. en espacio interno. Diseño
Diseño determinado o indeterminado o incompleto. Sin
completo. Fidelidad sensorial. fidelidad sensorial. Inconstancia
Constancia de la forma. de la forma. Dependencia de la
Independencia de la voluntad. voluntad.
sentaciones inventadas, y las fantasías expresivas de deseos del
representaciones mnésticas, que sujeto, las cuales son tomadas por éste,
actualizan una percepción vivida momentáneamente, como
anteriormente. Las representaciones construcciones reales.'Confusiones de
fantásticas comportan una recreación, este estilo pueden producirse incluso
que se refiere estrictamente a la en niveles de salud mental b a s tante
percepción, y no a la sensación idóneos.
primaria vivida en la percepción. Una En tanto la representación fantástica
representación de la fantasía podría se acompaña de la impresión subjetiva
definirse entonces como una de falta de familiaridad, la
percepción recreada en virtud de representación mnéstica tiene el halo
asociar los datos sensoriales con de familiaridad propio de lo ya vividoJ
imágenes mnésticas distintas de las Esta nota de familiaridad, en cuanto
que integraron en su día la cualidad diferencial entre ambas series
correspondiente percepción primaria. de representaciones, falla algunas
El sujeto suele experimentarla como veces en los niveles de salud mental
un objeto irreal, un objeto meramente problemáticos o francamente pa-
representado, que no había sido vivido tológicos, particularmente en el
anteriormente. agotamiem psíquico, las neurosis, las
En la representación mnéstica, la depresiones y la^ - " sis epilépticas.
percepción actualizada no es idéntica a /Las diferencias entre la memoria y
la percepción vivida, pero sí muy la tai tasía, entre la conservación de lo
semejante a ella. El sujeto la viejo y lan creación de lo nuevo, tienen
experimenta como un producto real, un carácter grac. -y relativo."El mismo
con la evidencia de que constituye algo material acumulado ei memoria está
ya vivido anteriormente. La nota de sujeto a transformaciones, esj
realidad o irrealidad vi-venciada por el cialmente la pérdida en precisión y
sujeto en la representación es un dato detalles el cambio del colorido
poco seguro para distinguir la repre- afectivo. Los proce de asociación y
sentación mnéstica de la fantástica. El evocación introducen más c bios en el
pensamiento fantástico, elaborado con mismo material.
la hiperfan-tasía, está integrado por

1
Jaspers, K. (1980). Psicopatologia general. Buenos Aires: Beta
(publicación original en alemán, 1913).

©
Ediciones

La representación tiene siempre un
contenido más concreto y significación para cada uno de no-
determinado. Los concep-tqj>, en
cambio, se refieren a algo más
abstracto y universal. Entre las
representaciones claras y los conceptos
se hallan las representaciones oscuras
o vagas. Abundan mucho. Se refieren a
objetos concretos definidos, pero
perfilados con demasiada ambigüedad.
Son como prefor-mas del concepto y
operan en la práctica sustituyendo con
mucha eficacia a los conceptos.
Nuestro pensamiento cotidiano se
nutre fundamentalmente de
representaciones oscuras y conceptos.
Percepción e imaginación son los
procesos cognitivos de la experiencia
de nuestro mundo. Al hacerse presente
un dato, un estímulo, somos
conscientes de que lo percibimos, ya
que se nos aparecen con carácter de
objeto. Además, nuestra consciencia
establece un juicio de realidad sobre lo
percibido: es real o no real. La
diferencia entre lo que llamamos
consciencia de objeto y juicio de
realidad se ve claramente, por
ejemplo, en los espejismos: de hecho
puede verse un lago corpóreamente,
como objeto y, por tanto, con carácter
de tal (consciencia de objeto), pero
luego se puede juzgar que dicho lago
no es real, que sólo era un espejismo,
un engaño de los sentidos o, quizás, un
producto de la imaginación (juicio de
realidad negativo).
Los componentes y condicionantes
de la percepción son muy variados.
Desde el sustrato sensorial y
neurofisiológico hasta los factores
sociales, pasando por el estado de
ánimo particular del que percibe.
Los órganos de los sentidos y el
cerebro, según el trazado que va de lo
periférico a lo central, posibilitan el
registro de datos, mientras que las
múltiples sensaciones corporales están
diversamente diferenciadas en cuanto a
capacidad de discriminación según el
canal sensorial por el que se recibe el
estímulo.
Pero lo que se percibe no se queda
en una mera experiencia sensorial, sino
S Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 115
que posee una determinada
sotros y una resonancia afectiva. Por
ello, un particular estado de ánimo
asociado a una motivación puede
modificar y determinar nuestra
percepción, hasta el punto de provocar
un error perceptivo por su relación con
los fenómenos de sugestión o
autosugestión.
Por ejemplo, si un apasionado
hincha de un equipo de fútbol está en el
estadio compartiendo la excitación de
miles de personas, se encuentra en un
estado de ánimo expectante, matizado
por la ansiedad de que su equipo
marque un gol, siendo la motivación la
necesidad de ganar. Si un disparo a
puerta ajustado al poste rebota en la
parte exterior de la portería, el afi-
cionado cree que ha sido gol, y su
reacción es gritar de alegría, hasta que
aparece la cruel realidad que no se
quiere aceptar. Se ha producido un
error óptico, una ilusión determinada
por la emoción, y «se ha visto lo que se
esperaba ver». Obviamente, al estar la
consciencia individual disuelta en una
consciencia colectiva, el error, en estos
casos, también es colectivo.
Esto mismo sucede con ciertas
experiencias que producen
sentimientos de miedo, de amenaza o
de desesperación, como ser
sorprendido por un temporal en alta
mar, estar solo de noche en casa y
percibir sonidos y sombras inexplica-
bles, o encontrarse profundamente
deprimido. Las emociones, el modo en
que se vive la experiencia y, a veces, la
difuminación de los límites entre lo
real y lo imaginario, modifican nuestra
percepción y se cae en la fantasía, bien
positiva y creativa, bien negativa e
insoportable.
, Cabe decir, por último, que en el
estudio de la psicopatología de la
percepción, se ha producido una
curiosa paradoja. Los profesionales
han estudiado con mucho más interés,
en las últimas décadas, las alteraciones
de la percepción que las de la
imaginación. Quizás haya
116/ Manual de psicopatología general
podido influir en ello el hecho de que
los pacientes con trastornos
perceptivos siempre han construido su
mundo falso a partir de ciertas
percepciones igualmente falsas,
reivindicando el carácter perceptivo de
sus representaciones una y otra vez
para nutrir sus mundos falsos sin darse
cuenta de que se encuentran ante fe-
nómenos imaginarios. En cualquier
caso, los profesionales han tendido a
calificar, por lo general, dichos
fenómenos como errores perceptivos.
Sin embargo, los profanos siempre
han hablado de «imaginaciones» o de
«fantasías» para referirse a esos
mismos mundos falsos creados por los
pacientes. ¡Y no les falta razón! Porque
las falsas percepciones, sobre todo
aquellas que tienen una causa
psicológica, no son otra cosa que
imaginaciones de los pacientes, que
ellos se empeñan en dotar de realidad,
pero es sólo su realidad. La persona
mentalmente sana sabe lo que percibe y
lo que imagina, mientras que el
paciente suele confundir el mundo real
con el irreal o imaginario.
Así que los psicopatólogos parecen
haberse dejado seducir por las
afirmaciones de los pacientes, con lo
que han cometido ciertos errores de
conceptualización, mientras que el
saber popular acertaba mucho más en
su planteamiento profano de la materia.
Considerando oportuna dicha
corrección, estudiaremos en este
capítulo las alteraciones de la
percepción y de la imaginación, pero
no por separado, sino procurando
integrarlas, no sólo porque algunos de
los fenómenos psico-patológicos que
consideramos propios de la
imaginación pueden compartir algunos
elementos con los propios de la
percepción (como las
pseudoalucinaciones), sino también
porque existen fenómenos normales y
anormales intermedios entre la
percepción y la representación (como
sucede con las imágenes eidéticas y las
cogniciones corpóreas).
3.2. LAS
PSEUD0PERCEPCI0NE3
ILUSIONES Y
ALUCINACION-
Los trastornos perceptivos más
imperan son los errores de la
fidelidad perceptiva : percepciones,
que en el lenguaje comiir: i
nominan engaños de los sentidos y
q viden en ilusiones y
alucinaciones.
(Aj Las ilusiones son
deformaeicoa los objetos
percibidos ."Así que en e-':
-realmente se percibe algo, pero se
le a_ niñeado diferente del que
tiene, deb:e¿: cambio en la
configuración de los objeM tanto,
son percepciones falseadas o entwa
reconocimiento. Por ejemplo,
tomar por fm amenazantes, en la
oscuridad de la que en realidad son
árboles.
Se distinguen cuatro tipos de ik
tológicas según la causa
determinante:
1. Por defectos patológicos de l
sensoriales.
2. Por problemas de la
atención.
3. Por trastornos de la
conscier.:.-. ricas).
4. Por modificaciones del hunu
emociones (catatímicas).
£) Si los órganos de los sentidos no
fut correctamente, se producen
errores vos. Así, la carencia de
agudeza visua tiva puede dar lugar
a la producción de nes visuales o
acústicas debido a una captación de
los estímulos por defee: rico, lo
cual se observa en persona^ c coma
o con sordera.
(j£)Las ilusiones por problemas de
la i son bastante frecuentes en la
vida con generalmente se producen
por relajac proceso atencional o por
estados de c l como, por ejemplo,
captar sólo algur
© Edi<

:Sionómicos de las personas que nos
cruzamos por la calle, equivocarse
afleer un texto o al : un discurso. Pero
este tipo de ilusiones también se
observan en otras dos circunstancias:
en los pacientes con trastornos
cerebrales secundarios a lesiones en el
parénquima cerebral
como sucede en las arterioescelerosis,
parálisis general progresiva y acto de autoinducción voluntaria
traumatismos craneales graves) y en
los que sufren estados de excitación
propios de los trastornos maníacos o de
la intoxicación por anfetaminas. En
ambos casos, la capacidad para
mantener la atención es mínima, bien
porque el sustrato cerebral no permite
la concentración (como sucede con los
primeros), bien porque la atención se
dirige continuamente a tantos
contenidos simultáneamente que
apenas se fija en cada uno de ellos
(como sucede con los segundos). Por
una u otra vía, se producen fenómenos
ilusorios.
; Las ilusiones oníricas son propias de
los estados enturbiados de la
consciencia (estados confusionales o
estados oníricos) pero que al mismo
tiempo tienen un carácter productivo I
manifestación de trastornos
perceptivos y delirios). Recordemos
que en el capítulo sobre los trastornos
de la consciencia se decía que, en
dichos estados, que podían ser globales
idelírium) o parciales (estados
crepusculares), las ilusiones pueden
coexistir con alucinaciones, sobre todo
visuales, y con percepciones reales.
Las ilusiones por modificaciones
del humor y de las emociones están
determinadas por sentimientos
internos'! Por eso se llaman
catatími-cas, ya que se deforman
objetos o situaciones por influencia de
los sentimientos! Muchas veces,
cuando recordamos un hecho, no lo
hacemos como fue, sino como
desearíamos que hubiese sido; en otras
ocasiones, percibimos algo no como
es, sino como desearíamos que hiera
(recuérdese el ejemplo anterior del
hincha apasionado presenciando un
S Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 117
partido). También puede ocurrir que
ciertas personas fanáticas o fáciles de
sugestionar afirmen haber visto a fi-
guras religiosas e incluso oír cómo les
hablan, transformando una percepción
errónea en un milagro.
"Exceptuamos de esta clasificación
las llamadas ilusiones fantásticas o
pareidolias, que se producen por un
cuando una persona deja vía libre a su
imaginación, por ejemplo «ver»
figuras más o menos definidas en las
manchas de humedad de la pared o en
las nubes!'El proceso consiste en crear
subjetivamente una semejanza con
cualquier estímulo informal, esto es,
dar estructura formal a algo que no lo
tiene, que es vago y difuso. Recuérdese
que éste es el fundamento del test
proyectivo más conocido, el test de las
manchas de tinta de Rorschach, basado
en la teoría de que la presentación de
un material poco estructurado en unas
láminas promueve la imaginación de
las personas, proyectando así sus
contenidos mentales en ellas.
B) Las alucinaciones se definen
como percepciones sin objeto. Por
tanto, se trata de la invención de un
objeto inexistente ya que no se
fundamenta en estímulo alguno. Ahora
bien, para admitir dicha definición
deben plantearse dos condiciones:
1. Que no todas las experiencias
alucina-torias son propiamente
percepciones.
2. Que la exigencia de que no
exista una excitación sensorial
real como pretexto de la
alucinación no es siempre com-
probable.
La carencia de una definición que
sea totalmente aceptable para las
alucinaciones se debe a que muchos de
los fenómenos que tomamos por tales
son muy numerosos y variados. De
hecho, los sueños son entendidos como
aluci-
118/ Manual de psicopatología general

naciones normales, así como ciertas alucinación funciona!. En este caso, el

imágenes que se perciben en los paciente oye voces cuando pgr-cibe
momentos de transición de la vigilia al unos golpes en la puerta y deja de
sueño y viceversa por cambios en el oírlas cuando los golpes cesan; o
nivel de alerta de la consciencia (deno- escucha palabras degradantes cuando
minadas liipnagógicas en el primer oye los pasos de las personas por un
caso e hip-nopómpicas en el pasillo, desaparecen cuando e>_
se_gundo), en los estados de personas se detienen (hablen o no) para
privaciónde sueño, privación sensorial, reí: ciarse las obscenidades cuando se
bajo la sugestión hipnótica y en alejan los pasos."Es decir, que oye las
personas sin patología2. Se trata de una voces y los ruidos simultáneamente,
cuestión no resuelta que procede de los pero noiosfusiona. Por eso se dice que
modelos que conceptualizan la ésta es una experiencia alucinatoria. ya
alucinación como una alteración que en las ilusiones, por el contrario, se
sensorial (percepción) o como una p: duce la fusión de los elementos
manifestación de temores y deseos, es percibidos reai-mente con elementos
decir, una disfunción del yo (hipótesis reproducidos erróneame»-te por el
cog-nitiva centrada en la individuo, constituyendo una
3
representación) . percepción real deformada y
• Pero incluso en el terreno propio de engañosa.'La alucinación funcional es
la psicopatología, se pretende limitar la un fenómeno común en la esquizo:;.
aparición de alucinaciones al campo de nia que cuestiona el aforismo clásico
los trastornos psi-cóticos, pretendiendo de qu; -alucinación es una percepción
que las personas que sufren ciertos sin objeto.
estados de ansiedad (lo que clási- Tradicionalmente, se han
camente se ha llamado neurosis) o distinguido tr tipos básicos de
experiencia alucinatoria:
2
Diferentes trabajos de investigación han mostrado que los
fenómenos alucinatorios se dan en población normal hasta en un 10 o
15 por 100. Uno de los resultados más sobresalientes implica que la
~t— Alucinación psicosensorial o
manera de vivenciar estos fenómenos (componente emocional) y de alucr
reaccionar a ellos (recursos de afrontamiento) guarda relación con el
desarrollo posterior de la psicosis. Escher, S., Rom-me, M., Buiks, A., ción «verdadera». %—
Delespaul, P. y Van Os, J. (2002): Independent Course of Childhood Alucinación psíquica o pseudoaluc:
Auditory Hallucina-
ción o alucinación «falsa»,
trastornos de personalidad 'ty-— Alucinosis.
(tradicionalmente conocidos como
psicopatías) no las manifiestan. Pero Ante todo, debe quedar claro que
esto es incorrecto, ya que, por ejemplo, los tipos son el mismo fenómeno: la
los pacientes que sufren crisis de experiencia alucinar. Ahora bien, la
conversión somática (histéricos)4, distinción se basque dicha experiencia
algunas formas de trastorno de la puede manifestarse de rente manera
identidad disociativa (las voces de la tanto por lo que refiere a sus
«otra» personalidad) o los que padecen
el trastorno paranoide, esquizotípico, tions: A Sequential 3-Year Follow-Up Study.
esquizoide o límite (borderline) de la B r umal of Psychiatry, 43 (Suppl), 10-18.
3
personalidad también presentan, a Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000).
Alucina, y otras pseudopercepciones. En R.
veces, este tipo de errores perceptivos Luque y J. M. gran, Psicopatología descriptiva:
en ciertas condiciones. nuevas tende (pp. 295-335). Madrid: Trotta.
4
Por otra parte, existe una modalidad Lantén-Laura, G. (1994). Las
de alucinación que puede confundirse alucinaciones.. co: Fondo de Cultura Económica
(original en 1991).
con una ilusión y que se conoce como

© Ediciones "
 Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 119

racterísticas como por el tipo de paciente que la percepción y representación, y el

cuadro 3.2, experimente y la causa que la provoque (véase para identificar las
principales diferencias entre el cuadro 3.1 para recordar las diferencias entre
los tres tipos de experiencia alucinatoria).

Rasgos diferenciales entre los tres tipos de experiencia alucinatoria

Alucinaciones
Alucinosis Pseudoalucinaciones
sensoriales
Localización en el espacio exterior Sí Sí No
Corporeidad Sí Sí No
Evidencia de realidad Sí No Sí

Explicación del cuadro

Las dos primeras cualidades podrían integrarse en una sola: la objetividad espacial. La alucinación sensorial tiene una estructura
homogénea y similar a la percepción, al igual que la alucinosis, pero ésta carece de convicción de realidad respecto a lo percibido. La
pseudoalucinación se corresponde mucho más con la representación que con la percepción, y aunque existe convicción de realidad, no se
experimenta lo percibido en el campo externo u objetivo, es decir, fuera de uno mismo, sino «dentro» de uno, es decir, en la propia mente
o «dentro de la cabeza».

CUADRO 3.2
Así que, en los tres casos, se percibe 3. Lo vivencia como real, no
algo que realmente no existe, pero teniendo el paciente sentido de
mientras que un paciente dice percibir absurdo.
ese algo: 4. Su conducta es congruente con
la vivencia alucinatoria.
1. Con gran fidelidad.
2. Por un canal sensorial concreto Y, por fin, un tercero dice que lo
(es decir, que lo percibido se percibe:
produce fuera de él, en el
espacio objetivo, y le llega por 1. Con gran fidelidad.
uno de los sentidos, o bien en su 2. Por un canal sensorial concreto
propio interior, como sucede en (especialmente por la vista y el
las alucinaciones cenestésicas). oído).
3. Está convencido de que lo que 3. Su conducta puede llegar a ser
percibe es real. congruente con la vivencia,
4. Su conducta es congruente con pero, al mismo tiempo, no está
la vivencia alucinatoria. convencido de la realidad de lo
percibido, sino que lo entiende
Otro dice que lo percibe: como algo irreal y absurdo, es
decir, se da cuenta de que lo que
1. Más vagamente. percibe no es real, pero actúa
2. No lo capta por un canal sensorial como si fuera real,
sino que lo «siente» en su propia
mente.
liciones Pirámide
120 / Manual de psicopatología general

por eso se conoce también a la simuladores, en las alteraciones

alucino-sis como alucinación facticias o en la recuperación psicótica5.
criticada. Sims señala que las visiones de tipo
apocalíptico y las llamadas
El primer paciente de nuestro alucinaciones del duelo (oír la voz del
ejemplo está refiriendo una fallecido, escuchar sus pasos por el
alucinación sensorial; el segundo, una pasillo de la casa o verlo sentado en su
pseudoalucinación, y el tercero, una butaca leyendo el periódico) han de ser
67
alucinosis. Así que los tres consideradas pseudoalucina-ciones ' .
experimentan un mismo fenómeno o La alucinosis se produce siempre a
nuclear, una alucinación, pero las causa de lesiones en los receptores
causas y el tipo de vivencia son periféricos o en los centros corticales,
diferentes. por lo que la causa es neurológica en
« La alucinación sensorial se produce todos los casos.
mayormente a causa de En el cuadro 3.3 se exponen las
disfunciones'cerebrales secundarias a características que comparten todos los
ciertas enfermedades, como la epi- individuos que tienen experiencias
lepsia, o a la ingestión de sustancias alucinatorias, más allá de las diferencias
tóxicas, pero también se puede conceptuales señaladas.
manifestar en pacientes sin problemas Dicho esto, las alucinaciones
cerebrales, como también se pueden clasificar con arreglo
algunos'esqui-zofrénicos, estados a su complejidad y al canal sensorial por
maníacos y depresivos. el que se perciben. Según la
• La pseudoalucinación siempre tiene complejidad, se clasifican en simples
un carácter funcional; carece, por tanto, (ruidos elementales o amorfos, luces en
de base orgánica, es un fenómeno más forma de fogonazo, etc.) y complejas
imaginativo que perceptivo (melodías, imágenes e incluso actividad
de varios personaje> en el medio
5
Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms. externo al paciente, por lo que és-tas se
Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century.
Cambridge: Cambridge University Press.
denominan escénicas). Se suele decir
6
Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to que cuanto más simple es una
a
Descriptive Psychopathology (2. edición). Londres: Baillére Tindall.
7
Las alucinaciones en el duelo son habitualmente visuales,
alucinación, más probable es que su
seguidas de las auditivas y olfativas. Las tácti- origen sea orgánico8.

les son raras. En cualquier caso hay dudas de que

esa manifestación deba ser tratada como
(recuérdense las diferencias carac- pseudoalucinación y se ha defendido que son
terísticas de la representación mental y formas claras, aunque roa» leves, de alucinaciones
de la percepción), por lo que se vive en verdaderas. Baethge, C. (20 '. Grief Hallucinations:
el espacio interno y se observa True or Pseudo? Serious or Not Psychopathology,
35, 296-302.
específicamente en ciertos pacientes 8
Por ejemplo los*fosfenos, bandas luminosas,
esquizofrénicos, especialmente los que ti* nitus, olores y sabores extraños, etc. Gastó, C.
sufren trastornos paranoides. Las (2006t-
modalidades sensoriales suelen ser
visual («con el ojo interno»), auditiva 0/ ojs¡/ Sil Pi « v¿>Ovdc/bp-r i u i .
(«con el oído interior») o táctil, y a
menudo coexiste con las alucinaciones.
El concepto de pseudoalucinación no
aparece en el DSM-IV en el sentido
que estamos señalando aquí. Se alude a
la pseudoalucinación como una
modalidad diferenciada claramente de
los fenómenos psicóticos en la que se
conserva la crítica; de tipo fantasioso e
infantil, el paciente parece describirla
como una historia muy interesante y
propia del trastorno de conversión (la
histeria clásica o histeria de con-
versión). Se trata de una muestra de la
confusión histórica de este síntoma y
que se ha ligado al concepto de
alucinación falsa, que aparece en
personas sin patología mental, en
 Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 121

CUADRO 3.3
Características comunes de las personas
que sufren experiencias alucinatorias
— Actividad alucinatoria persistente o intermitente.
— Resistencia a comunicar la experiencia a los demás.
— Sentimientos de perplejidad, de excitación, de pérdida de control y estado de humor ansioso e
irritable en la fase inicial.
— Pérdida mayor o menor del juicio de realidad y conducta congruente con la temática alucinatoria y/o
delirante en la fase crónica.
— Asociación con otros síntomas perceptivos, así como con otras áreas funcionales.

En relación con la esfera sensorial o hasta el punto de personificarlas: «son

canal perceptivo, se clasifican en de mi padre, o de mi jefe», e incluso
acústicas (auditivas), ópticas puede oír que le dan órdenes o le
(visuales), olfativas, gustativas, inculcan ideas para que las ponga en
táctiles y combinadas (varias práctica (la implicación sobre el
modalidades sensoriales). Generalmente, las voces expresan contenidos
Las alucinaciones acústicas se desagradables para los pacientes, ya que éstos suelen
experimentan como ruidos o sonidos comunicar que les insultan, les amenazan, les hacen
(acoasmas), o bien como murmullos, reproches, etc. (por ello tienden a resistirse a ellas). En
otras ocasiones las voces hacen comentarios agradables
voces, palabras o frases sueltas e o que animan al paciente, por lo que resulta una ex-
incluso comentarios (fonemas de Wer- periencia gratificante que no eluden sino a la que se
nicke) o diálogos (complejas). Todos entregan10 (más habitual cuando la psicosis ya lleva
estos fenómenos pueden ser oídos tiempo instaurada11). En ciertos

sámente en la terapia, no sentir la necesidad de tratamiento o tender a

Psicopatología de la percepción. En J. Vallejo Ruiloba, Introducción la cronicidad. Favrod, J., Grasset, F., Spreng, S., Grossenbacher, B. y
Hodé, Y. (2004). Benevolent Voices Are Not So Kind: The
a la Psicopatología y la Psiquiatría t ' edición) (pp. 173-185).
Functional Significance of Auditory Hallucinations. Psychopatho-
Barcelona: Masson.
9 logy, 37, 304-308.
Este detalle tiene interés porque hay pacientes que observan 11
Como decía una paciente que ya había ganado consciencia del
las características extrañas que tienen estas percepciones («son un
fenómeno: «no quiero que me quiten las voces que me dicen que me
sonido pero son voces; son distintas a como usted habla pero son
quieren...». Durante el tratamiento los pacientes notan que las voces
voces» [...] «... suenan como en un cubo de fregar») y, sin embargo,
bajan en intensidad, como si las oyeran con menos volumen y con-
no cuestiona lo que e sucede, no se interesa por la procedencia de las
traste (y luego también en frecuencia). Esto les ayuda a ir cobrando
voces, lo que representa un insight profundamente alterado.
10
Los pacientes más tendentes a desarrollar una re- distancia y mejora su capacidad de crítica.
lación positiva o amistosa con sus voces son más desor-
ganizados y agresivos, pudiendo implicarse muy esca-

claramente o de manera confusa, comportamiento es de enorme interés,

lejana y vaga. Lo que se oye puede ser sobre todo cuando hay órdenes
inteligible o ininteligible. En ocasio- violentas o de suicidio). En este último
nes, el paciente precisa que oye voces caso, el fenómeno se conoce como
pero no a personas9. A veces, el fonemas imperativos q impositivos.
paciente puede reconocer las voces

: Ediciones Pirámide
 Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 113

CUADRO 3.3
Características comunes de las personas
que sufren experiencias alucinatorias
— Actividad alucinatoria persistente o intermitente.
— Resistencia a comunicar la experiencia a los demás.
— Sentimientos de perplejidad, de excitación, de pérdida de contro) y estado de humor ansioso e
irritable en la fase inicial.
— Pérdida mayor o menor del juicio de realidad y conducta congruente con la temática alucinatoria y/o
delirante en la fase crónica.
— Asociación con otros síntomas perceptivos, así como con otras áreas funcionales.

En relación con la esfera sensorial o práctica (la implicación sobre el

canal perceptivo, se clasifican en comportamiento es de enorme interés,
acústicas (auditivas), ópticas sobre todo cuando hay órdenes
(visuales), olfativas, gustativas, violentas o de suicidio). En este último
táctiles y combinadas (varias caso, el fenómeno se conoce como
modalidades sensoriales). fonemas imperativos o impositivos.
Las alucinaciones acústicas se Generalmente, las voces expresan
experimentan como ruidos o sonidos contenidos desagradables para los
(acoasmas), o bien como murmullos, pacientes, ya que éstos suelen
voces, palabras o frases sueltas e comunicar que les insultan, les
incluso comentarios (fonemas de Wer- amenazan, les hacen reproches, etc.
nicke) o diálogos (complejas). Todos (por ello tienden a resistirse a ellas). En
estos fenómenos pueden ser oídos otras ocasiones las voces hacen
comentarios agradables o que animan
al paciente, por lo que resulta una ex-
:
■ .opatología de la percepción. En J. Vallejo Ruiloba, Introducción a periencia gratificante que no eluden
la Psicopatología y la Psiquiatría edición) (pp. 173-185). Barcelona:
Masson. sino a la que se entregan10 (más
9
Este detalle tiene interés porque hay pacientes que observan
las características extrañas que tienen estas per-. r piones («son un
habitual cuando la psicosis ya lleva
sonido pero son voces; son distintas - como usted habla pero son tiempo instaurada11). En ciertos
voces» [...] «... suenan como en un cubo de fregar») y, sin embargo,
no cuestiona lo que ; sucede, no se interesa por la procedencia de las
voces, lo que representa un insight profundamente alterado.
10
Los pacientes más tendentes a desarrollar una re-
lación positiva o amistosa con sus voces son más desor-
sámente en la terapia, no sentir la necesidad de
Siaizados y agresivos, pudiendo implicarse muy esca- tratamiento o tender a la cronicidad. Favrod, J.,
Grasset, F., Spreng, S., Grossenbacher, B. y
Hodé, Y. (2004). Benevolent Voices Are Not So
claramente o de manera confusa, Kind: The Functional Significance of Auditory
lejana y vaga. Lo que se oye puede ser Hallucinations. Psychopathology, 37, 304-308.
11
inteligible o ininteligible. En ocasio- Como decía una paciente que ya había
nes, el paciente precisa que oye voces ganado consciencia del fenómeno: «no quiero que
me quiten las voces que me dicen que me
pero no a personas9. A veces, el quieren...». Durante el tratamiento los pacientes
paciente puede reconocer las voces notan que las voces bajan en intensidad, como si
hasta el punto de personificarlas: «son las oyeran con menos volumen y contraste (y
de mi padre, o de mi jefe», e incluso luego también en frecuencia). Esto les ayuda a ir
cobrando distancia y mejora su capacidad de
puede oír que le dan órdenes o le crítica.
inculcan ideas para que las ponga en
i_. -e- Pirámide
114 / Manual de psicopatología general
casos, llegan a oír un diálogo de varias
voces hablando de ellos, burlándose o
conspirando contra ellos, y otras veces,
es el paciente el que entabla una
discusión violenta con sus «inter-
locutores». Esto es muy característico
de los estados de embriaguez
alcohólica (quién no ha visto alguna
vez a alguien con síntomas de em-
briaguez en plena calle gritándole a la
pared y profiriendo insultos), del
delírium trémens y de otros estados
anormales secundarios a la ingestión
de sustancias tóxicas para el sistema
nerviosos central.
Hemos señalado anteriormente que
una de las características de la
experiencia alucinatoria sensorial
consiste en que lo que se percibe se
ubica en el espacio externo del
paciente, fuera de él. Pero esto no
siempre es así. De hecho, algunos
enfermos afirman que las voces que
oyen vienen de dentro de su cuerpo.
Por ejemplo: «salen de mi estómago» o
«del pecho» o «de los pies». Sin
embargo, la mayoría de los pacientes
captan las voces desde fuera, a través
del oído, y por eso es fácil verlos con la
cabeza y el cuerpo inclinados, en atenta
escucha, hacia el lugar de donde
parecen provenir o tapándose los oídos
con las manos o con unos casquites de
música. Menos frecuente es la alu-
cinación bilateral antagonista, en la que
los fonemas son diferentes en un oído y
otro, agradable en uno y desagradable
en el otro12.
Los ejemplos de oír voces son muy
variados, y pueden manifestarse de
formas muy diversas:
No obstante, este fenómeno ha de recordarnos que '
la verdadera alucinación auditiva es bilateral; en
caso 1 contrario, habría que excluir una causa
orgánica para el , fenómeno o considerar la
posibilidad de fingimiento por parte del
entrevistado.
13
Schneider, K. (1997). Psicopatología clínica.
Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología
(publicación original en alemán, 1946). En la
aportación de Kurt Schneider se consideraban
síntomas de primer orden o de primer rango para el
diagnóstico de esquí frenia las alucinaciones en
tercera persona (que hai entre ellas, las que
comentan lo que el paciente las voces que salen de
partes del cuerpo e inclusc noridad o eco del
pensamiento. Véase al respecto 1 tación de
Klosterkótter, J. (1992). The Meaning o Symptoms
for the Development of Schizophrer. choses.
Neurology, Psychiatry and Brain Resea 30-41.
1. En tercera persona refiriéndose a
ellos mismos: «Todo el mundo
sabe que es una mala persona»,
«Antonio es un borracho».
Comúnmente se distingue una
forma en tercera persona en la
que dos o más voces hablan
entre sí sin que el paciente
participe, lo que se traduce en
una vivencia de pasividad y
perplejidad: «Es idiota, no sabe
lo que hace». Una segunda, muy
inquietante para el paciente,
consiste en que las voces
comentan todo lo que el paciente
hace, lo que en ocasiones genera
desconcierto, reacciones
agresivas y, a veces, una nega:
va incluso a moverse: «Míralo,
ahora se levanta, ahora se mueve
hacia el pa sillo, ahora se asoma
a la ventana...»'-.
2. En segunda persona,
dirigiéndose directamente a ellos
y, a veces, de moc: imperativo:
«Quieren arruinar tu vid. «Tu
mujer te engaña», «Eres un
cañan lia», «Dios te ordena que
cumplas .
tu sagrada misión», «Eres
invencib.: «Te han violado, eres
una mierda*J «Mata a tus
padres, son los demorn
3. En forma dialogada, por
ejemplo: Paciente: «Yo no he
hecho nada ma Voz: «Eres un
hipócrita». Paciente: «Pero ¿por
qué no me ¿. -en paz?».
Voz: «Porque tienes que limpiar
. pecados».

Paciente: «Pero yo no he
pecado». Voz: «¿Ves? Eres un
mentiroso y por eso hay que
castigarte».
Casi siempre, los pacientes tienen la
certeza de que los demás también
escuchan las voces, aunque
intencionadamente lo niegan. Es
frecuente que al estar hablando con
ellos, cambien de actitud bruscamente,
adopten la postura atenta de oír algo y
pregunten: «¿Ahora sí que las ha oído,
verdad? No me diga que no porque me
estaban gritando y usted estaba aquí, a
mi lado».
- Estos mismos ejemplos también son
válidos para las pseudoalucinaciones
auditivas, aunque las voces, en este
caso, se perciben de un modo más
indirecto. Así, los pacientes esqui-
zofrénicos que las manifiestan dicen
oírlas por los «ojos del alma» o «del
espíritu», o, lo que es más frecuente,
«directamente de la mente» o «del
interiorde su cabeza». Por ello también
se las conoce como alucinaciones
psíquicaso internas.
Cuando se les pregunta sobre ellas,
suelen usar el vocablo como,
otorgándoles el carácter de imprecisión
y subjetividad que las define, por
oposición a las alucinaciones
sensoriales. Por ejemplo, un paciente
puede responder así a las preguntas
durante la exploración:
P: «Así que las voces le dicen que le
van a hacer daño». R: «Sí».
P: «¿Cómo está tan seguro de eso?». R:
«Porque me lo repiten
continuamente». P: «¿No será que
imagina eso que cree oír?» R: «No, yo
sé muy bien cuándo me imagino cosas
y cuándo no. Esto no me lo imagino».
P: «¿Quiénes son esas personas?». R:
«Seres de otro mundo». P: «¿Cómo
sabe usted eso?». R: «Porque me lo
han dicho ellos».
P: «Y ¿le hablan como yo? ¿Puede
oírlos como me oye a mí ahora?».
B Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 115
R: «No, así no. Ellos usan otros
medios porque no tienen cuerpo. Se
comunican conmigo, pero no están en
ninguna parte. Bueno, eso creo. Porque
me hablan 'como desde dentro de mi
mente. No sé si es telepatía, yo no
entiendo de esas cosas, pero desde
luego no les oigo con los oídos».
P: «Y ¿cómo son las voces? ¿Puede
usted describirlas?».
R: «Pues, son voces. No sé, más
bien como voces. Quiero decir, que las
oigo aquí (se señala la cabeza), ¿sabe?
Pero no suenan como las nuestras. Es
difícil de explicar».
En el caso particular de las
pseudoalucinaciones auditivas o
alucinaciones psíquicas, siempre es
conveniente tratar de precisar si el
paciente no está en realidad
comentando sus propios pensamientos,
sus ideas. A veces es posible, sobre
todo para las pseudoalucinaciones, que
el paciente acepte como verdadero el
fenómeno y, al mismo tiempo,
mantenga una actitud que muestra una
mínima consciencia de irrealidad.
Como mencionaba un paciente: «No
me dejan en paz, se pasan todo el día
metiéndose conmigo [...] las noto
dentro, dentro de la cabeza; es por eso
por lo que no se lo dije a nadie, no me
iban a creer». Esto muestra que los
fenómenos psicóticos y el insight
frecuentemente no es un planteamiento
de todo o nada.
En cualquier caso, siempre deben
distinguirse las alucinaciones acústicas
propias de los trastornos mentales de
los acúfenos (ruidos en el oído),
producidos por enfermedades del
órgano auditivo, como zumbidos,
silbidos, etc.
Las alucinaciones visuales se
presentan, sobre todo, en personas que
padecen trastornos orgánico-cerebrales
(lesiones del lóbulo occipital,
epilepsia), enfermedades oculares y del
nervio óptico," infecciones
e
agudas, intoxica-
116 / Manual de psicopatologia general

clones graves (alcoholismo), pero sentimientos de culpa, pueden ver

también en pacientes con trastorno rostros de demonios o figuras de
mental e incluso en personas sanas. En esqueletos. Entre los epilépticos,
la práctica clínica es útil considerar que pueden observarse estados de éxtasis
las alucinaciones visuales (sobre todo si con visiones extrañas (aura), a veces
es el único fenómeno observado) suelen de carácter religioso, lo cual sucede
! estar más relacionadas con trastornos también, pero con mucha menor
orgánico-cgrebrales; por el contrario, frecuencia, en ciertos pacientes esqui-
las alucinaciones auditivas (sobre todo zofrénicos y en personalidades
si es el fenómeno domi-\ nante) se histriónicas (histéricas) muy
observan en mayor medida en los sugestionables.
'cuadros psicóticos funcionales. No Existe un curioso y raro fenómeno
obstante, las alucinaciones visuales alucina-torio que se denomina
también pueden aparecer en la autoscopia o heautos-copia o
esquizofrenia e incluso en las de- alucinación especular, que consiste en
presiones graves. En culturas africanas la visión de uno mismo en el espacio
sucede al contrario: en las psicosis exterior, es decir, ver uno su doble
funcionales sobresalen las frente a él (fenómeno del doble de
alucinaciones visuales, no las auditivas. L'Hermitte). La experiencia suele ser
Se suelen diferenciar las muy breve, y se acompaña de un fuerte
alucinaciones visuales simples o estado de ansiedad y de temor. La
elementales (fotomas ofotop-sias) como causa ej una lesión en el cuerpo
un fogonazo, una luz, un fuego ar- calloso, epilepsia (sí observa en el
tificial, y las alucinaciones visuales aura), tumores cerebrales o in-
complejas. Un paciente con toxicaciones por drogas, aunque
esquizofrenia paranoide comenta que también se ha observado en personas
podía ver una figura humana de mujer sanas en un estado de fatiga extrema o
en su casa, cuando estaba solo. Como en momentos previos al suef. Se ha
era evidente que la veía pero la observado como fenómeno asociado a
apreciaba borrosa, empezó a pensar que estados disociativos del tipo
era una proyección de algún artilugio despersonalización, desrealización,
movido por alguien para que cambiara déjá vu e incluso conve»
su conducta (elaboración delirante a • í 14

partir de una alucinación). Una paciente sion .

con esquizofrenia paranoide comenta en Algunas alucinaciones visuales son
una sesión que no pudo moverse en toda menc-> frecuentes pero complejas por
la tarde de la silla en la que estaba su modo de p:¡ sentación, como las
sentada porque el suelo se abrió de alucinaciones liliputienses (ver
pronto ante sus pies y vio con horror que personas de pequeño tamaño que
estaba ante el infierno (aunque no podía puecer divertir al paciente y que a
precisar por qué sabía que era el veces se acompaña» de un tono de voz
infierno). peculiar o sonsonete), gu verianas
Los alcohólicos suelen ver objetos (personas de gran tamaño), negativas
móviles, animales (zoomórficas, (la ausencia de un objeto que sí está
zoopsias y microzoop-sias) y personas prese una muy inquietante la señala un
de pequeño tamaño, caras grotescas que pacic cuando se mira en el espejo... ¡y
se burlan de ellos. Algunos pacientes no ve s¡& ojos!; en realidad una
gravemente deprimidos, bajo un estado heautoscopia negativad
mental en el que predominan los

14
Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000). Alucinaciones y otras
pseudopercepciones. En R. Luque y J. M. Villa- gran, Psicopatologia descriptiva: nuevas
tende. (pp. 295-335). Madrid: Trotta.

© Ediciones
Pxaafl

autoscopia interna (el paciente ve sus
órganos internos).
El síndrome de Charles Bonnet se
caracteriza por alucinaciones
exclusivamente visuales en personas
de edad avanzada con pérdida visual
progresiva. A menudo se trata de
imágenes muy llamativas o ridiculas,
que ocasionan poca ansiedad, sin otros
fenómenos extraños, con clara
conciencia y crítica del fenómeno (por
lo que encaja mejor en la experiencia
alucinatoria alucinósica)15.
Ya se han mencionado las
alucinaciones hipnagógicas e verificarse que el paciente experimente
hipnopómpicas como fenómenos más
o menos habituales, en la transición de
entrada o salida del sueño, típicamente
visuales, poco elaborados (un destello,
la percepción de una figura humana)
pero considerados no patológicos (de
ahí que se les denomine fisiológicas).
Sin embargo, también se muestran en
trastornos depresivos, estados de
ansiedad, narcolepsia, catalepsia,
parálisis del sueño y psicosis.
Asimismo son comunes ciertas sen-
saciones que se dan durante el sueño o
al despertarse del tipo movimientos
15
Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms.
Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century.
Cambridge: Cambridge University Press.
muy rápidos, subir, bajar, acercarse,
alejarse, superficies rugosas o lisas,
entre otras, que se aprecian sobre todo
en las manos, boca y cara (alucinación
en blanco).
Las alucinaciones gustativas y
olfativas suelen asociarse también a
estados de sugestión (especialmente
cuando alguien espera fervientemente
la presencia de un olor o un sabor) pero
a veces se observan en algunos
enfermos esquizofrénicos y
deprimidos, lo cual es siempre un
signo de mal pronóstico. Dichos
pacientes, influidos por sus delirios,
pueden sentir olores a veneno en sus
comidas o incluso saborearlo, o
S Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 117
percibir que se filtran por las paredes, o
afirmar que «por influencia hipnótica»
les obligan a oler o a saborear cosas
muy desagradables. Algunos
deprimidos graves, a causa del fuerte
sentimiento de desvitalización, pueden
llegar a oler su propia putrefacción al
creer que ya están muertos, al sentirse
como tales (vg. en el delirio de
Cotard). Esto va unido a la idea y
convicción delirantes de que los
enfermos dañan con su presencia a los
demás o de que los demás se dan
cuenta del olor y los evitan, pero ha de
alucinaciones olfativas (como sucede a
veces en el delirio ósmico o delirio de
base olfativa que se observa en el
trastorno delirante —paranoia
clásica— en su subtipo somático). Esta
autodisosmofobia (de Bourgeois),
conceptualmente similar a la
dismorfofobia, implica un importante
rechazo a sí mismo y agresividad
contenida que se alivia en soledad pero
que a la vez se complica porque el
paciente se aisla.
Las alucinaciones olfativas aisladas
y desagradables se aprecian en el
alcoholismo crónico, la abstinencia, el
delírium trémens e intoxicaciones por
alucinógenos. Se observan en el aura
epiléptica, en el aura de la migraña y en
la enfermedad de Parkinson. También
se han descrito alucinaciones olfativas
agradables con conciencia del
fenómeno en un pequeño grupo de
personas con trastornos de la
alimentación. Las alucinaciones
olfativas y gustativas suelen darse
unidas y habitualmente son fenómenos
elementales, breves y aislados16.
Las alucinaciones táctiles se
refieren a sensaciones en la piel o
sensaciones de contacto. Clásicamente
se ha denominado a dichas sen-
16
Luque, R. (2003). Alucinaciones olfativas:
Análisis histórico y clínico. Archivos de
psiquiatría, 66, 213-230.
118 / Manual de psicopatologia general

saciones hápticas (cuando se perciben lamen los pezones», etc. En estas

pinchazos, el roce, caminar o picar de percepciones se complican ex
insectos17, corrientes de aire, picor, riamente, como veremos
sensaciones térmicas, descargas enseguida.. sensación se amplía y
eléctricas, etc.), hígricas (cuando se se mezcla con ciones cenestésicas,
percibe la sensación de humedad o de ya que existen : transiciones y
tener agua sobre la piel) y de contacto asociaciones entre las naciones
(cuando se perciben contactos con táctiles y las cenestésica-sicas.
otras personas o la sensación de ser Normalmente, estas
tocado por alguien). sensaciones se tan en pacientes
La percepción alucinatoria puede con patología org. lesiones
estar localizada en amplias zonas del cerebrales difusas, pero tamb
cuerpo como la piel o, por ejemplo, en algunos pacientes psicóticos con
los genitales. Algunos pacientes tienen pe: -1 delirante.
dificultades para describir la sensación Las alucinaciones
y se refieren a ella diciendo, por cenestésicas, o re: a la sensibilidad
ejemplo: «Lo que noto es que me corre general del organismo i y de las
por la piel como una corriente visceras, se presentan con i nes
eléctrica». Pero otros las describen con producidas por entidades distinta- .
todo detalle: «Me soplan por detrás de dividuo que las sufre19. Una regla
la cabeza un viento tan frío que siento ser. le ser útil en la práctica clínica:
que me voy a congelar»; o «¡Malditos mieatj las alucinaciones táctiles se
bichos! No dejan de moverse por dan en el es externo (con el límite
debajo de la piel y de picarme por todas más o menos en ii las
partes»; o «Alguien me ha echado un alucinaciones cenestésicas se
cubo de agua por la cabeza y estoy ob-e-el espacio interno: el
completamente mojado». También intestino, dolore- i amplios y
pueden sentir que les estrangulan, les cambiantes, movimiento (que
atraviesan la piel con pinchos, les cíente vive) sin control en los ojos
queman o les agarran con fuerza. En el o í apretujado.
delírium trémens se ha observado la Deben distinguirse de las
alucinación háptica activa relativa a percepción males, como el
que el paciente toca insectos o hilos, es peristaltismo estomaea-testinal
decir, no vivido de forma pasiva, como propio de la función digestiva o
ser tocado o rozado18. sensación de apetito. Así, por
Las sensaciones de contacto suelen ejempi fermos pueden decir que
localizarse en las zonas erógenas y más «una mano iu les aprieta el
frecuentemente en mujeres. Así, por corazón», o que «tienen un en el
ejemplo, sentir que «le acarician el estómago», o que «les han quitía
pecho», «que le tocan sus partes», «le

17
Formicación o signo de Magnan, en la intoxicación por 18
cocaína, habitualmente descrita como insectos bajo la piel. En el
Belloch, A., Baños, R. M. y
delirio de parasitación (o de infestación) se defiende la idea de que Perpiñá. C
insectos u otro tipo de animales pequeños recorren la piel; no tienen Psicopatologia de la percepción y la
por qué darse alucinaciones (además es difícil de verificar) y, cuando i ma g r
se dan, pueden ser táctiles ocasionadas por el «insecto» (habi-
tualmente por fuera de la piel) o, más raramente, visuales. Suele ser
A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.),
entonces un indicador de mal pronóstico. U
psicopatologia (voi. 1, pp. 187-230).
Madrid:
Hill/ Interamericana de España S. A.
19
A menudo se asume que la ceneste^
mación de las sensaciones interoceptivas
y
ti vas.

O Edi..

intestinos» o «que les están moviendo
el cerebro».
Pero la cenestesia patológica más
compleja es la que se refiere a la
sensación de tener acto sexual con otra
persona. De hecho, además de
describir sensaciones táctiles erólas,
como antes se dijo, algunos pacientes
pueden llegar a decir que, al «apagarse
la luz ie la habitación y quedarse solo,
sienten que - guien entra y se les sube
encima, violándolos aunque ellos no
quieran». En algunas ocasiones, la
sensación es vivida tan intensamente
que la persona llega a experimentar un
orgasmo. Lo cual puede ser muy
interesante desde n punto de vista
psicopatológico, sobre todo
: con anterioridad a desarrollar el
trastorno ental era una persona con
problemas de impotencia o frigidez.
Obviamente, estos casos K inscriben
en el contexto de lo que se llama
delirio sexual.
Las alucinaciones cinestésicas o
kinesté-sicas (también llamadas
vestibulares, muscu-
nres o motrices) se refieren a
sensaciones de motricidad del cuerpo y
se presentan en los cuadros por
20
Alberca Serrano, R. y Ochoa, J. J. (Eds.) (1992).
urogeriatria. Sevilla: Uriach y Cfa, S. A.
21
Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An In-
intoxicación de alucinógenos y en
algunas esquizofrenias paranoides. Por
ejemplo: «me levantan del suelo», o
«me ponen a
evitar por la habitación», o «me
empujan con fuerza por detrás y no
puedo evitar tropezar o caerme». Como
en los casos anteriores, deben
distinguirse de sensaciones normales
que todos percibimos, como los
movimientos espontáneos durante la
transición de la vigilia al sueño, cuando
tenemos la sensación de que nos
caemos
0 nos hundimos en la cama, y
viceversa, del sueño a la vigilia.
Obsérvese que, nuevamente, el
movimiento se refiere a un espacio
externo
S Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 119
1 algún miembro o todo el cuerpo)
y no a movimientos en el interior del
organismo que se toman como
alucinaciones cenestésicas.
Una forma particular de alucinación
es la llamada peduncular de L'Hermitte
(aunque realmente se trata de una
alucinosis), de causa orgánica y
localización mesencefálica (y/o
talá-mica). Se trata sobre todo de
alucinaciones visuales (vividas con
expectación, como una película,
conservando la crítica), con gran co-
lorido y complejas (a veces
liliputienses), debidas a accidentes
vasculares focales (puede ser
hemicámpica) y que a menudo se
despliegan hacia la noche (con algún
cambio ligero del nivel de
20
consciencia) .
Otro ejemplo de alucinación
particular lo constituyen las llamadas
«extracampinas»: el paciente sabe que
hay alguien detrás de él a quien puede
oír pero que se mueve cuando él lo
hace, por lo que no llega a verle. La
esencia del fenómeno es descrita como
una percepción, no una idea, ni una
impresión (no es la sensación de
presencia), pero el objeto alucinado
permanece fuera del campo de visión o
audición (por ejemplo, le insultan
desde otra ciudad). No son privativas
de ningún trastorno en particular; se
han observado en la esquizofrenia, la
epilepsia, trastornos mentales
orgánicos y como alucinaciones
hipnagógicas21.
Uno de los fenómenos perceptivos
anómalos más curiosos y complejos se
conoce como miembro fantasma, que
consiste en la falsa experiencia
perceptiva de un miembro amputado o
en parapléjicos. En muchos aspectos,
adopta la forma de una alucinación,
aunque en otros parece corresponderse
mejor con la representación de una
imagen. Sin embargo, algunos
pacientes viven esta experiencia con
gran intensidad, describiendo unas
veces los dolores
troduction to Descriptive Psychopathology (2.a
edición). Londres: Baillére Tindall.
que sufre en la región amputada y otras por la voluntad, y se trata, por lo
las sensaciones táctiles y cinestésicas general, de la visión actual de una
con todo detalle. O sea. que sienten imagen ya visualizada en el pasado.
roces en «el miembro» e incluso los Entre ellas imágenes eidétícas. las
«movimientos» que dice realizar con imágenes las imágenes
él. consecutivas y las imá sicas.
Aún hoy no existe explicación En principio no tienen por qué
plenamente satisfactoria para este derados como fenómenos patológi¿
trastorno, que se presenta en torno al se pueden observar muy frecuent
10 o 20 por 100 de amputados, pero sujetos normales, y su presentacic
sabemos que influyen en su génesis de la edad (algunos de ellos son caí
tanto la integración previa del esquema de la infancia, como el eidetismo).
corporal como la precocidad de la del organismo (por ejemplo,
amputación: a mayor edad (más de agotami la exposición a estímulos
cinco años, que se considera la edad excitar facilidad que tienen algunas
mínima para una correcta elaboración persor.. car en imágenes sus
del esquema corporal) y brusquedad de recuerdos ce naria claridad. No
la pérdida, más frecuente es la obstante, debe que, a veces, también
aparición del trastorno. se observan ¡ do a ciertos estados
Por otra parte, la organización psicopatológ crisis de ansiedad,
cognitiva postraumática parece estar trastornos obsey. sis epilépticas.
fuertemente implicada en todo el Puede añadirse a este grupo la
proceso, así como ciertas actitudes corpórea, que tiene un significado
ansiosas de los padres de niños má lógico que los anteriores, ya que
amputados, que pueden contribuir a su puedes sentarla tanto las
vez, mediante el aprendizaje personalidades histrión? histéricas
observacional, a la formación de como los enfermos esquizofn y los
ciertas actitudes en el niño que faciliten adictos a drogas alucinógenas. Se la
la presentación del trastorno. sensación de una presencia en el
Se ha descrito también un dolor espacie cano, como si se percibiera
una especie de tasma que les
22
Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo
observa o que pretende ce case con
Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), ellos.
Trastornos de memoria en la práctica
Tales vivencias carecen de
fantasma, fundamentalmente en
sensorial* aunque están
órganos internos: por ejemplo,
espacialmente determina^ juicio de
sensación del paso de heces o gases en
realidad es variable, pudiendo ser
pacientes con el recto amputado o
sitivo o negativo, según los casos. A
dolores menstruales o de parto en
vece experiencia es tan intensa que
mujeres histerecto-mizadas22.
el pacier . vuelve bruscamente para
Finalmente, deben, al menos, citarse
ver quién está de de él.
otros tipos de experiencia fronterizos
Añadiremos que, aun admitiendo
con las alucinaciones, que también
el car" patológico de dicho
consisten en fenómenos de transición
fenómeno por observ
entre la percepción y la representación.
De hecho, tienen un carácter
imaginario, más subjetivo, más psiquiátrica (pp. 369-383). Barcelona:
Masson (orí en inglés, 2000).
inestable e incluso más mo-dificables

© Ediciones
 Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 121

en personas con estados mentales sometido a una fuerte tensión

alterados, no es menos cierto que emocional o ha pasado muchas horas
cualquiera en su sano juicio ha podido absolutamente solo sin comunicarse
experimentar alguna vez esta con nadie.
sensación, sobre todo si ha estado

Preguntas para la exploración

psicopatológica de los
fenómenos alucinatorios:
Para las alucinaciones auditivas
¿Ha oído en alguna ocasión ruidos o voces cuando estaba solo y no parecía posible que hubiera
una explicación lógica para ello?
¿Oye voces dentro de su cabeza cuando está con otras personas y las confunde con la
conversación? ¿Oye voces entre sí o hablándole directamente a usted? ¿Cómo son las voces, qué
le dicen, puede describirlas?

Para las alucinaciones visuales

¿Ha tenido visiones, ha visto cosas que otras personas no podían
ver? ¿Qué es lo que ve exactamente?

Para las alucinaciones somáticas o cenestésicas

¿Ha notado sensaciones extrañas o inexplicables, como sentirse tocado por alguien o que
alguien le empuja cuando está solo o lejos de otras personas?
¿Ha sentido que alguien abusa de usted sexualmente cuando está solo?
¿Siente que algo extraño le produce hormigueo bajo la piel o que se arrastra bajo la piel?
¿Tiene la sensación de que alguno de sus órganos ha cambiado o le falta?

Para las alucinaciones olfativas y gustativas

¿Ha notado olores o sabores extraños últimamente que no puede explicar?

Además de su presencia, ha de analizarse: frecuencia, duración, intensidad de la experiencia,

localización (interna y/o externa), convicción acerca del fenómeno (insight), implicación sobre el
comportamiento, dominancia frente a otras alucinaciones y contenido.

3.3. HIPÓTESIS la ingestión de ciertas sustancias

EXPLICATIVAS DE LOS tóxicas, el campo más interesante para
FENÓMENOS el clínico se refiere a las experiencias
ALUCINATORIOS alucinatorias inscritas en el contexto
de los trastornos mentales sin que esté
Al margen de que muchas comprometida la integridad estructural
alucinaciones, como hemos visto, son del cerebro.
secundarias al padecimiento de Una de las perspectivas
lesiones o disfunciones cerebrales, de fenomenológicas actuales permite
enfermedades físicas que pueden conectar las alteraciones per-
afectar al sistema nervioso central o a
© Ediciones Pirámide
122 / Manual de psicopatologia general
ceptivas con lo expuesto en el capítulo
anterior. Stanghellini y Cutting23
mantienen que las alucinaciones
(auditivas) son una muestra de al-
teración de la autoconsciencia. El
proceso normal y no consciente de
diálogo interno se ve alterado, lo que
menoscaba la sensación de unidad de
la (auto)consciencia; da lugar a un in-
cremento en la atención hacia lo que
sucede en mi interior
(hiperreflexividad) y, consecuente-
mente, a ser más consciente de
sensación de parcialidad de los
procesos para, finalmente, tomar ese
diálogo interno como voces ajenas a
mí (objetivación mórbida).
Desde los modelos cognitivos,
Bentall plantea que las alucinaciones
representan un fracaso en la habilidad
metacognitiva (de evaluación o control
de la realidad) para discriminar entre la
producción interna (lenguaje interno,
imágenes) y las fuentes de información
externas. Este fallo ocasiona que se
malinterpreten los sucesos internos y
se atribuyan a una fuente externa, sea
23
Stanghellini, G. y Cutting, J. (2003). Auditory
Verbal Hallucinations-Breaking the Silence of Inner Dia-
logue. Psychopathology, 36, 120-128.
24
Este autor también plantea que es altamente pro-
bable que la base de las alucinaciones y delirios sea la
misma, aunque no es algo que pueda establecerse a prio-
ri y que cuestiona la validez del síndrome psicòtico. Ben-
tall, R. P. (1990). The Illusion of Reality: A Review and
auditiva (lenguaje interno) o visual
(imágenes), por ejemplo. Los
hallazgos experimentales se han
apoyado en que los fenómenos
alucinatorios tienen lugar en
momentos de estrés; se conectan con
déficit cognitivos; aparecen en
situaciones de atenuación perceptiva
(privación sensorial) y ruido blanco;
interviene la sugestión; se han
observado en personas sin trastornos
mentales (se acepta un continuo entre
las experiencias alucinatorias y no
alucina-torias); se ha corroborado la
relación entre el habla subvocálica y
las alucinaciones auditivas, y es
posible verificar que leer, escribir y
otras tareas verbales bloquean o
interrumpen las alucinaciones
24 25
auditivas - .
Lo que conocemos como privación
sensorial, o desaferentización, es una
circunstancia que nos lleva desde la
mera privación de estímulos que
provoca un anormal desarrollo del
sistema nervioso, pasando por las
privacione> sensoriales
experimentales (que causan la pre-
sencia de alucinaciones al cabo de unas
horas de iniciado el experimento),
hasta las situaciones de privación
social o de contacto con los demás. El
concepto clave en todas estas cir-
cunstancias es el aislamiento.
El aislamiento social o ausencia de
contacto con otras personas impide un
desarrollo adecuado de la
personalidad. De hecho, sabemos que
los niños incomunicados pueden llegar
a presentar retrasos intelectuales que se
consideran pseudodeficiencias, ya que
no existe una causa orgánica que los
explique. Y también son conocidas las
secuelas psíquicas que se presentan en
personas que sufren situaciones
prolongadas de incomunicación: los
navegantes solitarios, los náufragos,
los que se pierden en la sierra, los
encarcelados sometidos a aislamiento
e incluso muchos emigrantes, debido a
la inevitable dificultad para
comunicarse y adaptarse a nuevas
costumbres.
En todos estos casos sabemos de la
presencia de alucinaciones, visuales o
auditivas, secundarias a estados de
ansiedad o de pánie intenso.
Cabe establecer una analogía entre
dichas situaciones y las que viven las
personas afeo-
Integration of Psychological Research on
Hallucinations Psychological Bulletin, 107,
82-95.
25
En este sentido también puede consultarse
la obn de Frith, dado que pone igualmente el
énfasis en el fraca>: para reconocer el diálogo
interno como autoiniciad consecuentemente,
atribuido a agentes externos. Frith. C D. (1995).
La esquizofrenia. Un enfoque neuropsicológic:
cognitivo. Barcelona: Ariel (original en inglés,
1992).
© Ediciones
Piranha;

tadas por ciertos trastornos mentales,
pero sólo una analogía, ya que el
aislamiento de los pacientes psicóticos,
por ejemplo, es de distinta índole de la
del aislamiento accidental o expe-
rimental. En el psicótico, la alucinación
supone la presencia de un poder
extraño a uno mismo y además la
manifestación de una especie de
función mental que antes no existía y
que supone una mediación entre la
percepción, la representación y el
pensamiento.
Un alcohólico sabe que sus
vivencias alu-cinatorias no son reales,
aunque las experimente con claridad;
un náufrago también, y las atribuye a
su estado de fatiga, a la desnutrición, a
la deshidratación y, en fin, a la
desesperación ante un posible
desenlace fatal. Pero un psicótico
jamás establece relaciones de sentido
entre su experiencia y causas naturales,
sino que las acepta como una nueva
realidad impuesta, un mundo en el cual
actúa a partir de sus sensaciones y de
sus pensamientos y que no puede
compartir con los demás.
Frecuentemente, el psicótico se
resiste a sus alucinaciones, porque
suponen la presencia de contenidos
asociados a una necesidad vital
frustrada. Pero la resistencia es difícil,
porque a menudo se trata de órdenes
emanadas de poderes superiores a las
que no es posible negarse. Al fin y al
cabo, dichas órdenes son tan reales o
más que el mundo compartido con el
resto de sus semejantes que él cada vez
entiende menos y que cada vez le
resulta más extraño. De hecho, la
vivencia de desrealización, que se
estudia en este texto junto con la de
despersonalización en la
psicopatología de la consciencia
personal o del yo, es muy frecuente de
observar en los pacientes esquizo-
frénicos.
La importancia de la soledad o del
aislamiento es de tal calibre para
explicar las alucinaciones que incluso
podemos relacionarla con la influencia
de ciertas drogas que modifican la
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 123
percepción. Así, sabemos que cuando
un individuo consume sustancias
alucinó-genas en soledad, sufre
intensas alucinaciones visuales, que
por supuesto son tomadas como reales.
Pero si las ingiere en compañía de otros
que dialogan con él, las visiones
pierden muy pronto el carácter
alucinatorio, es decir, pierden
corporeidad, y se transforman en
imágenes alu-cinoides, menos fuertes
y, por tanto, más criticadas por el sujeto
(es decir, que sabe que no son reales).
La conclusión es que si dicho individuo
está acompañado, la probabilidad de
que se presenten alucinaciones es
mucho menor que si está solo; y,
además, si se le obliga a realizar alguna
actividad, las alucinaciones llegan a
desaparecer por completo.
Esto coincide con el hecho de que
las alucinaciones del esquizofrénico
sigan la misma pauta. Es mucho más
frecuente que estos pacientes oigan
voces o sientan cualquier otra
percepción extraña cuando están solos.
Durante el diálogo con otras personas,
delante del clínico o realizando una
actividad, las alucinaciones pierden
fuerza hasta el punto de no presentarse
casi nunca o raras veces.
La soledad no es que produzca una
anulación del espacio exterior o mundo
real, sino más bien una auténtica fusión
entre el mundo del enfermo (interior) y
el mundo compartido (exterior),
radicando ahí la clave de la relación del
psicótico con las personas y las cosas:
una fusión indisoluble entre él y ellas.
Pero la comunicación interpersonal
actúa de barrera, promociona la verdad
y así le devuelve al enfermo la
fidelidad del acto perceptivo. Cuando
falla la comunicación, aparece el error
y la alucinación se constituye en vicaria
o representante de la soledad, del
aislamiento, aunque el paciente no esté
del todo solo, sino más bien «solo entre
muchos».
El individuo privado de sensaciones,
perdido en el mar o absolutamente
marginado so-
124 / Manual de psicopatologia general

cialmente, el paciente esquizofrénico o modo, el incremento do-

el deprimido sin horizonte de futuro, paminérgico en ciertas regiones
todos ellos han de inventarse un (la inte afectiva del fenómeno)
mundo en el que los demás, estén o no guarda relaciór disminución de
inexistentes, estén de algún modo. serotonina (respuesta aj general) y
¿Por qué este afán? Sencillamente por de los sistemas de regulacia
la imposibilidad de realizar una neuropéptidos (glutamato en
existencia sin ser o estar con los diversa^ cerebrales y
demás26. colecistoquinina en el c ~ parecer
La percepción es, como puede con implicaciones genéticas ■
verse, un proceso o función vital para pone de manifiesto la implicación
la relación con el mundo, necesaria y de los ponentes emocionales en la
obligada para la adaptación, incluso si producciór alucinaciones y las
es alucinatoria, cuando las circuns- ideas delirantes.
tancias impiden una relación auténtica.
Finalmente, los hallazgos de la
neurobio-logía y la genética ponen de 3.4. ANOMALIAS
manifiesto que las áreas cerebrales DE LA PERCEPCIÓN
activadas durante las alucinaciones son
las del lenguaje, y, complemen- Pueden producirse por causas
tariamente, cuando se proponen tareas psíq; orgánicas de carácter
verbales al sujeto experimental, esta periférico o centra: cerebrales) y
acción controlada disminuye la en cuanto a la intensida cualidad y
activación anterior. En otras palabras, a la integración del proceso | tivo.
como ya se ha mencionado, el paciente
no es consciente de que está usando su A) En algunas ocasiones, y
propio lenguaje de forma automática; baj condiciones especiales, las
cuando la tarea exige control del anomalías tivas tienen una causa
mismo, las alucinaciones disminuyen. psicológica. De determinadas
Otros resultados han sugerido que la vivencias traumatizantes p¡
poda neuronal de la adolescencia generar un fallo perceptivo
puede resultar excesiva en algunos psicógeno I quier modalidad
casos; por tanto, una alteración del sensorial. Así ocurre cegueras,
neurodesarrollo tardío que afecta al sorderas, anosmias, ageusia-tesias
procesamiento verbal y que facilita la psicológicas. La motivación estos
aparición de las alucinaciones en trastornos es múltiple, ya que
situaciones de estrés. Desde el punto de e-tienen un significado simbólico
vista neuroquí-mico, los beneficios de (no quen oír, sentir, etc.) y en parte
los llamados neurolép-ticos atípicos se inscri marco de los trastornos
han mostrado que se trata del equilibrio somatomorfo-sión somática de un
entre varios sistemas de problema psíquic trastornos por
neurotrans-misión el implicado en la estrés postraumático y e:
producción de alucinaciones. De este
26
Pueden seguirse las aportaciones de Arieti en este mismo 27
sentido. Este autor seríala, desde la experiencia clínica, que los González, J. C. y Sanjuán, J. (2006).
pacientes con esquizofrenia tienden a presentar alucinaciones en Alt nes auditivas: de la fenomenología a la
situaciones propicias en las que esperan un resultado concreto o están neuroí En A. Diez Patricio y R. Luque
en una expectativa determinada. Arieti, S. (1965). Interpretación de Luque (Eds tología de los síntomas
la esquizofrenia. Barcelona: Labor.
psicóticos (pp. 137-178». Asociación
Española de Neuropsiquiatría.

© Edi<

mados trastornos facticios o de
simulación, en cuyo caso resulta muy
difícil diferenciar la realidad de la
ficción.
B) Cuando existe lesión o ausencia
de un órgano sensorial, del nervio
aferente o de áreas circunscritas del
cerebro, se produce un fallo
perceptivo: ceguera (amaurosis),
sordera (hipoacusia), falta de olfato
(anosmia), falta de gusto (ageusia) y
trastornos de la sensibilidad
(hipoestesia, hiperestesia, parestesia).
Las agnosias, aun perteneciendo
más propiamente al terreno de la
neurología, deben mencionarse aquí
por su importancia en cuanto al
diagnóstico diferencial. Se trata de
trastornos del reconocimiento o
agnosias asociativas (por ello, en
algunos manuales se estudian algunas
agnosias en el capítulo de la psicopa-
tología de la consciencia, más
concretamente en el apartado sobre
alteraciones de la consciencia del
propio cuerpo), de modo que una
persona es incapaz de identificar las
impresiones sensoriales actuales al no
poder concordarlas con su material
mnésico (memoria) ya adquirido,
conservando la claridad de consciencia
y la capacidad intelectual; o bien de
integrar o sintetizar diferentes
componentes del estímulo (agnosias
aperceptivas; por ejemplo,
simultag-nosia en el síndrome de
Balint). Las agnosias se clasifican en
ópticas, acústicas, táctiles y somáticas.
Las agnosias ópticas se presentan
en una variedad de formas:
Agnosia de orientación
óptico-espacial, de modo que los
enfermos no son capaces de orientarse
en su entorno habitual, o en un trayecto
ya conocido; aparece en lesiones
parietoocci-pitales, casi siempre del
hemisferio dominante (agnosia
topográfica). En la astereopsis no se
diferencia la profundidad. En la
heminegligen-cia no se percibe un
hemicampo visual, y en la
hemianopsia, un punto concreto.
O Ediciones Pirámide
Psicopatología de la percepción y de la imaginación I 125
Agnosia relativa a objetos y personas,
que
consiste en que no se reconocen los
rasgos de personas, objetos o animales
familiares; aparecen en lesiones
occipitales básales, casi siempre
bilaterales. El fallo en el
reconocimiento de caras familiares se
llama prosopagnosia y está causado
por lesiones bilaterales del sistema
visual central de la región
temporo-occipi-tal-medial, aunque
también puede producirse por factores
afectivos en situaciones estresantes.
Puede que reconozca la cara, pero
fracasa en la denominación
(prosopanomia).
Agnosia para los colores (agnosia
cromática), de modo que los enfermos
no reconocen, ni comprenden, el
significado de los colores de los
semáforos o son incapaces de
establecer semejanzas y diferencias en
los tonos cromáticos.
Agnosia para los signos gráficos,
con incapacidad para reconocer las
letras o los números (alexia agnósica).
Sus causas son similares a las
anteriores.
Las agnosias acústicas suponen la
ausencia de reconocimiento para el
significado de las palabras (aunque el
sonido se perciba, agnosia auditiva
pura), de los ruidos, de la música
(amu-sia), etc., y aparecen en lesiones
del lóbulo temporal.
Las agnosias táctiles o
estereoagnosias provocan incapacidad
para reconocer los objetos mediante el
tacto, siendo éste un trastorno com-
plejo que se da en el fallo de diversas
sensibilidades periféricas y de la
motórica fina, por lo que no es
atribuible a un único trastorno del sis-
tema nervioso central. Puede fracasar
el reconocimiento del tamaño y forma
(amorfognosia) o la densidad, peso y
temperatura (ahilognosia).
Las agnosias somáticas o
somatognosias se refieren a los errores
de reconocimiento del cuerpo, y
aparecen en lesiones del lóbulo pa-
rietal. Se distinguen la
autopatognosia, o incapacidad para
reconocer partes del cuerpo
126 / Manual de psicopatología general
propio o de otros, la agnosia digital,
que supone no poder distinguir entre sí
los propios dedos al tacto, y la agnosia
lateral o agnosia derecha-izquierda,
en la que está afectada la
diferenciación entre ambos lados del
cuerpo.
Las agnosias corporales deben
distinguirse de la anosognosia, que es
una negación a aceptar un fallo
funcional en el propio cuerpo y que
tiene un significado profundamente
psicológico con carácter de mecanismo
de defensa, por ejemplo, un
hemipléjico con lesiones del lóbulo
parietal que no quiere «saber» que está
inmovilizado de medio cuerpo; y de la
aso-matognosia, que consiste en la
vivencia de desaparición o jaa
transformación del propio cuerpo o de
alguna de sus partes, que suele aparecer
en el curso de graves depresiones a las
que se asocian los llamados delirios de
negación, en este caso del propio
cuerpo y en ciertas esquizofrenias con
presencia de alucinaciones
ce-nestésicas (sensaciones corporales
internas), en las que el paciente siente
su cuerpo roto o bien la desaparición o
transformación de ciertos órganos.
28
A estos fenómenos también se les ha llamado ilusiones
atributivas o distorsiones perceptivas.
C) Según la intensidad de la
percepción28, pueden producirse
hipoestesias e hiperestesias. En el
primer caso, las características de la
percepción son menos vivas y nítidas
que en un estado de normalidad,
observándose especialmente en
algunas depresiones graves, en estados
de agotamiento y por efectos de altas
dosis de neurolépticos. Existe un tipo
de hipoestesia observado en pacientes
con trastornos de conversión somática
(histeria de conversión) que se conoce
como «anestesia en guante», ya que
refieren la pérdida de sensibilidad
desde los dedos hasta medio antebrazo
o hasta el codo. Se considera un
fenómeno psicógeno o funcional no
sólo por presentarse en este tipo de
cientes, sino también porque no sigue
un. cuito anatomofisiológico real.
En el segundo, las vivencias
perceptivas saa] mucho más ricas y/o
intensas de lo norm^ presentan
ocasionalmente en las fases mar. - -del
trastorno bipolar y, más frecuenten.r
bajo la acción de alucinógenos. Por
otra parad no es raro que muchos
pacientes aquejac ansiedad (ya sea
neurótica o psicótica) re:. -molestias
en este sentido, comentando qa ruidos,
las voces de la gente, las luces \
sensaciones les resultan molestos por
peraias] los amplificados.
D) Según la familiaridad con que
pacientes perciben la realidad, existen
d teraciones: la extrañabilidad
perceptv.. entrañabilidad
29
perceptiva . En ambos . _ siempre se
acompaña la percepción de un asJ
terminado tono afectivo, que implica
que tamos las cosas como más
cercanas o m_ trañas. Así que el
elemento fundamental, aaaisj es el
fondo o tono afectivo que acomp^"-
-acto perceptivo.
La extrañabilidad consiste en que
se ciban las cosas muy distanciadas de
no- : pero distantes en cuanto a
parecerle al pacieal te que no las
reconoce y no porque hayan cwm
biado. La percepción no se altera, pero
sel modo de percibir la relación con
las cosa- I -sensación es muy
característica de los episaáfl
depresivos, en los que todo parece
muy ±m poco familiar o lejano.
La entrañabilidad es el sentimiento
o: jsm to, ya que entonces los pacientes
percibe» ■ realidad como más
cercana, más conocic cluso con la
sensación de fundirse, a vecffl con las
cosas y las personas. Se observa e
29
A estos fenómenos también se les ha llamaa:
mm
siones interpretativas.
© Ediciones P
 Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I 127

estados de humor exaltado o real (objetivo), sin que exista, en

expansivo, como la manía, en las principio, ninguna relación entre
intoxicaciones alcohólicas y en otros ambos; por ejemplo, hay personas que
trastornos mentales agudos, secunda- al oír un sonido evocan inmedia-
rios a la ingestión de tóxicos del tamente un color relacionándolos en su
sistema nervioso. imaginación, o bien dicen «veo olores»
o «me saben los sonidos»30.
E) Mencionaremos, por último, las La escisión perceptiva supone la
anomalías de la percepción en cuanto a desintegración del objeto percibido en
la cualidad y a la integración del los elementos que lo integran, bien
proceso perceptivo. sólo respecto al color (me-tacromía),
Existen dos anomalías de la bien respecto a la forma en su conjunto
cualidad de lo percibido: (morfolisis).
Las dismorfopsias se refieren a la Estos fenómenos que afectan a la
percepción alterada de las formas de integración perceptiva pueden
los objetos, por ejemplo la plagiopsia, observarse en pacientes epilépticos
que consiste en ver los objetos (especialmente en la fase de aura o
anormalmente alargados (u oblicuos), anticipatoria de la crisis), en algunos
con mayor anchura (displatiopsia) o esquizofrénicos, en intoxicaciones por
con movimiento (kinetopsia). El grado alucinógenos, en estados febriles y
extremo de dismorfopsia se llama también en personas sanas durante la
metamorfopsia, ya que en este caso la transición del sueño a la vigilia. Fi-
transformación acaba siendo total, bien nalmente, debe advertirse que el
del objeto cambiándose o fenómeno que se conoce como
metamor-foseándose por otro objeto contaminación perceptiva se
distinto, bien del propio cuerpo, diferencia de la sinestesia en que se
fenómeno conocido como perciben a la vez dos estímulos
au-tometamorfopsia. objetivos diferentes entre sí que se
Las dismegalopsias se caracterizan ponen en relación por la imaginación
por la desfiguración de la imagen del individuo. En psicopatología, este
percibida en cuanto al tamaño fenómeno se presenta muy a menudo
(macropsias o micropsias, según se en esquizofrénicos. Cuando así sucede,
perciban los objetos agrandados o un paciente puede decir: «cada vez
empequeñecidos). tengo que tomar más calmantes,
Las anomalías de la integración porque en el momento en que alguien
perceptiva son la sinestesia y la enciende la luz del pasillo tengo un in-
escisión perceptiva. La sinestesia soportable dolor de cabeza».
consiste en la evocación de un estímulo
no presente (subjetivo) al percibir uno

30
La alucinación refleja es en realidad una forma pío, de notar perfectamente sobre su piel las palabras que patológica de sinestesia: el
paciente se queja, por ejem- va diciendo su interlocutor.

© Ediciones Pirámide
128/ Manual de psicopatologia general
LECTURAS RECOMENDADAS
Berrios, G. E. (1985): Hallucinosis. En
J. A. M. Frederics, J. A. M. (Dir.):
Handbook of Clinical Neurology.
Vol. 2 (46): Neurobehavioral
Disorders, 561-572. Amsterdam:
Elsevier.
Fernández-Arguelles, P. y Giner
Ubago, J. (1994). Psicología y
psicopatologia de la percepción. En
A. Seva (Coord.), Psicología
médica. Zaragoza: INO.
Gastó, C. (2006). Psicopatologia de la
percepción. En J. Vallejo Ruiloba,
Introducción a la psicopatologia y
la psiquiatría (6.a edición) (pp.
173-185). Barcelona: Masson.
Hecaen, H. (1978): Las perturbaciones
de la percepción. Buenos Aires:
Paidós.
Luque, R. y Villagrán, J. M.
(2000). Al.. . y otras
pseudopercepciones. En R.
Luc-c Villagrán,
Psicopatología descriptiva
tendencias (pp. 295-335).
Madrid: Tro-ü
Rojo, M. (1980). Psicología y
psicopi
percepción, la memoria y la
fantasía Bz na, Eunibar.
Silva, F. (1983): Revisión
histórica y en: .. -cepto
«alucinación» y sus derivados.
R¿i Psicoi, 4, 2, 113-178.
Vizcarro, C. (1987). Percepción.
En J
Vargas (Ed.), Esquizofrenia:
Un enfoqm nitivo. Madrid:
Alianza Editorial.
©
Ediciones
 Psicopatologia
pensamiento
y del lenguaje
4.1. PENSAMIENTO,
INTELIGENCIA Y pensamiento, que son los conceptos y
LENGUAJE
Pensamiento e inteligencia no deben
tomarse por sinónimos, a pesar de que
su identidad sea admitida, entre otros,
por Piaget y su escuela como un
axioma que no necesita demostrarse.
Hay dos puntos de apoyo para esta
postura:
1. Pensamiento e inteligencia
tienen un condicionamiento
cerebral.
2. La teoría de la inteligencia de
Piaget sólo tiene validez para el
hombre europeo
contemporáneo, dotado de
pensamiento lógico y Los eslabones de asociación entre
desarrollado en un medio
lógicamente estructurado.
La materia prima con que el
pensamiento trabaja es la
representación. Muchas veces se han
enunciado las tres modalidades básicas
de vivencia como representación,
sentimiento y volición. Pero en toda
vivencia suelen mezclarse elementos
de los tres órdenes. La representación
sería el modelo de vivencia cognitiva,
y el sentimiento y la volición, los
modelos de vivencias
afectivo-motivacionales.
El conjunto de vivencias cognitivas
se distribuye en dos amplias
agrupaciones: una integrada por los
productos intuitivos o represen-
© Ediciones Pirámide
del
taciones; la otra, por los productos del
los juicios. No siempre puede
delimitarse el saber intuitivo del saber
no intuitivo. De todos modos, debe te-
nerse presente la diferencia entre
ambos.
La asociación de representaciones y
conceptos en el curso del pensamiento
está regulada por el tema fundamental
del pensamiento, llamado clásicamente
tendencia determinante o
representación directriz. Si estamos
pensando sobre técnicas docentes,
tendremos que en la constelación de un
pensamiento normal, fresco y bien
disciplinado, no penetrarán represen-
taciones y conceptos ajenos a esta
temática.
representaciones y conceptos son de
dos clases: conexión objetiva,
integrada por asociaciones según el
significado, válidas para todos los
seres humanos; conexión subjetiva,
que consiste en asociaciones según la
experiencia personal, casi siempre
mediante vínculos temporales o espa-
ciales.
La noesis, palabra griega que
significa «pensar», conduce a la
construcción de conceptos, juicios y
conclusiones. Pero la formación de un
concepto también puede ocurrir
espontánea y automáticamente, porque
muchos conceptos son
representaciones que se han
independizado
130 / Manual de psicopatología general
del respectivo objeto concreto de la
percepción. Esto ocurre especialmente
en las representaciones ambiguas, que
así confirman su condición de
preconceptos.
Los conceptos se subdividen en
conceptos ingenuos, que dependen de
las experiencias personales y son
subjetivos, y conceptos científicos,
vinculados al saber aprendido y de ín-
dole eminentemente objetiva. Los
conceptos ingenuos aparecen como
una imagen de algo universal y
abstracto; por ejemplo, el concepto
ingenuo de triángulo viene dado por la
figura correspondiente más o menos
exacta. La vivencia del concepto
científico se produce siempre en forma
de un juicio, sea completo o esque-
mático.
Entre las representaciones intuitivas
y los conceptos ingenuos hay una zona
de transición gradual. Otra zona
semejante existe entre los conceptos
ingenuos y los científicos más ele-
mentales. La delimitación absoluta
sólo puede establecerse entre las
representaciones dadas por la intuición
y los conceptos científicos, que en
realidad son juicios verdaderos, o al
menos esquemas de juicios. He aquí
una breve descripción de las tres
actividades noéticas fundamentales:
1. La formación de conceptos,
cuyo dato definidor consiste en
captar la esencia de los
fenómenos y los objetos a que se
refieren.
2. La formación de juicios,
entendiendo por juicio el
establecimiento de una relación
entre dos o más conceptos.
3. La deducción de conclusiones o
nuevos juicios, estableciendo
nuevas relaciones entre los
contenidos de un juicio o de
varios.
El pensamiento que he descrito es lo
que se conoce formalmente como
pensamiento realista: el modo de
pensar que parte de unas di trices
básicas, de unas tendencias determir^:
tes, se atiene a ellas, asocia las ideas a
tenc - : los vínculos de significado y
los vínculoste" poro-espaciales y,
finalmente, por la vía : lógica y de la
realidad, formula concep* juicios.
A este pensamiento se contrapone el
pemí Sarniento fantástico o
mágico, que es el rr. -de pensar
ilógico e irreal, el arte de con>:~.
«castillos en el aire». Los contenidos
de e verdaderos ensueños diurnos se
refieren a . zanas del sujeto (de guerra,
amor, etc.) er. _ que se realizan los
propios deseos. El sujeai puede vivr
sus fantasías pasiva o actívame ~ de
modo que muchas veces puede tener
-creencia errónea de que los propios
pensan: ;: tos, palabras o actos
causarán o evitarán vm hecho concreto,
desafiando así las leyes de can sa y
efecto aceptadas por la física. Con e - _
construcciones psíquicas fantásticas se
co«*| pensan un tanto las inclemencias
de la real.
Este tipo de pensamiento se observa
especialmente entre los niños y en
algunos ad< ; centes, formando parte
del desarrollo norniaL Pero en otras
ocasiones puede durar prác:.. -mente
toda la vida, convirtiéndose entonce - ¡
el modo preferente o casi exclusivo de
pe: _ de los individuos
patológicamente tímid inseguros, de
los que nos ocuparemos ene: -lie en el
capítulo de los trastornos afect:
Cuando el pensamiento fantástico
viead construido por una gran fantasía
o hiperfan t _ -y se desarrolla en el
campo mental de una personalidad
necesitada de estimación y, además]
bien dotada para el histrionismo o la
teatralidaá, conduce al resultado de la
seudología fanu ca: el sujeto trata de
llevar sus fantasías a i realidad,
engañando a los demás para dar ai
cumplimiento a las exigencias de su
ans¡_ . estimación. También se engaña
a sí mismo, r.
© Ediciones
Pir:

una vez entregado a esta labor, pueden
borrarse para él las diferencias entre
fantasía y realidad. Muchas acciones
realizadas por este sendero son
francamente insensatas y hasta caen,
como más adelante veremos en el
capítulo de la memoria, en lo
legalmente punible.
El llamado «pensamiento
primitivo» se diferencia del
pensamiento propio de la cultura
occidental, sobre todo por tener una
estructura prelógica y mística.
Prelógica, ya que no se deja gobernar
por el principio de la contradicción.
Mística, puesto que recurre en sus
interpretaciones causales a la supuesta
acción de potencias ocultas o
imperceptibles a los sentidos;
especialmente estas cuatro clases de
fuerzas: los espíritus de los muertos,
los espíritus de los seres vivientes o de
los objetos inanimados, los presagios y
las influencias de los hechiceros, en
forma de sortilegios y encantamientos.
En los medios socioculturales poco
evolucionados hay una gran afición a
dar una interpretación causal a todo lo
que acontece. Allí no se cuenta con el
azar ni con la casualidad.
En cambio, nuestro pensamiento,
aunque no se deje gobernar
enteramente por las normas de la
lógica, sí se atiene al principio de la
contradicción, y nuestras
interpretaciones causales suelen
referirse a causas mediatas, en contra-
posición a las interpretaciones causales
de gentes culturalmente poco
evolucionadas, que son inmediatas y
místicas o animistas.
Así que no sólo el modo de pensar,
sino también los modos de sentir y
obrar están cargados de misticismo
animista en las culturas afroasiáticas.
En estos ámbitos suele admitirse que el
mundo visible está ligado íntimamente
a lo invisible y que ambos forman un
todo. De aquí que se localicen entre los
espíritus invisibles y las potencias
mágicas y ocultas las causas de todo lo
que acontece.
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 131
La incidencia interpretada como un
presagio, es decir, un anuncio de algo
bueno o malo que va a ocurrir, es
valorada a la vez como causa del
suceso que anticipa. El pájaro que
revolotea sobre el poblado, por
ejemplo, no debe ser ahuyentado,
puesto que con su presencia producirá
una buena cosecha. No es sólo que el
pájaro anuncie con su aparición una
buena cosecha. Es que la determina; la
trae consigo, puede decirse.
El lenguaje hablado es el principal
medio de la comunicación humana; es
decir, un proceso a la vez psicológico y
social. Entre las definiciones de
lenguaje sobresalen estas tres:
1. Lenguaje es todo medio de
expresar ideas.
2. Lenguaje es todo medio de
comunicación entre los seres
vivientes.
3. Lenguaje es todo sistema de
signos que pueda servir de
medio de comunicación.
Ya entre algunos animales hay
cierta comunicación, que cursa en parte
por un canal lingüístico. Los
partidarios del evolucionismo a
ultranza suelen considerar este dato
como un antecedente del lenguaje
hablado humano.
Parece plausible que los hombres al
principio se comunicaran por los gestos
y la mímica. Después, el ser humano,
forzado por la imposibilidad de
comunicarse cuando estaba trabajando
y durante la noche, descubrió la comu-
nicación verbal. Evidentemente, el
lenguaje gestual ha sido muy utilizado
en muchos pueblos. Las tribus indias
norteamericanas se comunicaban entre
sí mediante signos gestuales. Muchos
gestos tienen el significado de símbo-
los abstractos, con lo que se salva el
inconveniente señalado a la anterior
teoría. Aunque no está demostrado que
el desarrollo del lenguaje de gestos
tenga prioridad en la humanidad so-
132 / Manual de psicopatología general
bre el del lenguaje sonoro, parece
lógico que así fuese, ya que la
comunicación mímica es más directa y
más fácil de aprender.
Distintas escuelas psicológicas se
han ocupado de estudiar la relación
entre el lenguaje y el pensamiento, y
todas ellas se han planteado los mismos
interrogantes: el lenguaje y el pen-
samiento ¿tienen una base distinta o
raíces comunes? ¿Se deriva el lenguaje
del pensamiento o sirve al pensamiento
como vía informativa? ¿Hay un
pensamiento sin imágenes ni esquemas
verbales?
Puede pensarse que pensamiento y
lenguaje son procesos idénticos; es
más, que ambos se reducen a lenguaje.
Y ciertamente se ha comprobado que,
habitualmente, mientras pensamos, se
producen movimientos en distintos
sectores del aparato de la fonación (la
lengua, el paladar, la laringe, etc.).
Pero también se ha comprobado que el
proceso del pensamiento puede cursar
exclusivamente por imágenes, sin
ningún acompañamiento motor, e
incluso que puede referirse a
contenidos completamente distintos de
los que estamos expresando vocal-
mente. En cualquier caso, y dada la
gran dificultad existente para separar
ambas esferas, cabe reconocer que el
lenguaje y el pensamiento integran una
actividad funcional unitaria.
El lenguaje sirve sobre todo para
transmitir el pensamiento, como se
viene admitiendo tra-dicionalmente.
Pero además se le reconoce ahora al
lenguaje la virtud de ejercer un
importante influjo sobre el
pensamiento. Hay una
interdependencia recíproca. El
pensamiento y los intereses de un
pueblo modelan la forma y el carácter
del lenguaje. Las características de la
lengua adoptada, por su parte,
estimularán el pensamiento y los
intereses del pueblo en determinada
dirección.
También se debe tener presente que
el pensamiento se desarrolla en gran
parte gracias al lenguaje y mediante los
dispositivos del lenguaje. El lenguaje
está impregnado de acm pensante, y el
curso del pensamiento, a su está
montado sobre esquemas verbales
ideas, conceptos y juicios,
cristalizados ea presiones y fórmulas
verbales.
El lenguaje cubre, sobre todo, dos
fin; la de servir de vehículo a la
expresión de vivencias y los estados
psíquicos subjetr de establecer
comunicación con otras pe:
Objetivos individual y social,
respectiv~-Es decir, que el lenguaje
es, a la vez, un de expresión y un
medio de comunicación
En el lenguaje existen dos series
de e'.: tos. La primera está
constituida por el sis ficante, es
decir, el sonido estructurado, y
significado, en el que incluimos los
di> contenidos psíquicos (afectivos,
ideatiw - i expresados y/o
comunicados. Para la psicok« y la
psicopatología resulta mucho más
impi tante el significado que el
significante. Lat gunda se refiere a la
«doble articulacK r I lenguaje», esto
es, al factor específico que pe mi te
que el lenguaje humano se diferencie
I pecífica y absolutamente de todos
los dea sistemas de comunicación.
De siempre se ha distinguido el
grito de palabra —aun cuando ambos
partan de ..
humano— en que el primero es
inartic _______________________
Articulación viene del latín articulus
que. ea otras cosas, significa
«subdivisión». Se habí ba de
lenguaje articulado para expresar
I n división de la cadena hablada en
silabas. H se pone el énfasis en la
subdivisión de laca] na de
significaciones en unidades
1
significad La subdivisión en
unidades significativa coincide
siempre, ni mucho menos, con la >.
división en palabras.
En la primera articulación del
lenguaje aj rece el mensaje
compuesto de unidades I tienen a la
vez forma y sentido. Son las umc des
significantes mínimas o monemas.
En segunda articulación de las
lenguas se muest:
© Ediciones
P¡r;
 Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 133

los fonemas, que son formas o lo que uno piensa y las vivencias de
unidades fónicas mínimas que carecen pertenencia (egoimplicación), control
de significado. Los fonemas son las (gobierno) y certeza (juicio de
piezas utilizadas para formar los realidad) respecto a lo que se piensa.
significantes sonoros. La infinitud en Dichas experiencias pueden suponer
riqueza y flexibilidad del lenguaje un grado variable de identificación o
humano se debe precisamente a estar desidentificación con los propios
montado sobre las dos articulaciones pensamientos, así que la sensación del
señaladas. Puede comunicarlo todo. En paciente puede ir:
cambio, los sistemas de comunicación
por gritos, como sucede con los 1. Desde una aceptación de los
animales, sólo pueden referirse a un pensamientos como propios,
número muy limitado de mensajes. pero rechazándolos y
Así, los etólogos calculan que las combatiéndolos con todas las
abejas disponen sólo de cuatro clases fuerzas por ser absurdos y
de mensajes, mientras que algunas molestos, por ejemplo las
especies de pájaros disponen de entre obsesiones.
quince y veinte tipos distintos de 2. Hasta el reconocimiento de los
sonidos, y los primates pueden llegar a pensamientos como no
alcanzar unos sesenta. pertenecientes a uno mismo,
A continuación se procede a la sino impuestos y controlados
exposición de los principales desde fuera, pero aceptándolos
trastornos del pensamiento y del como ciertos a pesar de ser
lenguaje, en la que hemos procurado falsos, erróneos y patológicos,
aunar dos actitudes: integrar la por ejemplo cierto tipo de
clasificación psico-patológica clásica delirios.
con la de corte más moderno de
carácter operacional y describir Entre estas dos posibilidades
existen, como casi siempre, formas de
1
transición que veremos más adelante y
En este apartado se incluyen algunos de los trastornos que
figuran en otros textos como alteraciones del contenido del que implican un área común, aunque en
pensamiento, es decir, las obsesiones y los delirios, pero he preferido grado diferente, que llamamos in-
ubicarlos aquí por su innegable relación con las vivencias de
pertenencia y de control del pensamiento propio. sight2.
Los fenómenos obsesivos son
simultáneamente, siempre que ha sido representaciones e ideas (obsesiones)
posible, un trastorno del pensamiento, o impulsos e incluso imágenes que
especialmente los trastornos formales, persisten en la mente sin motivo y no se
junto con su correlato en la patología dejan suprimir por los influjos de la
del lenguaje. voluntad. Existe aquí, por tanto,
egoimplicación, pero se carece de
control. Los fenómenos obsesivos se
4.2. TRASTORNOS DE LA distinguen fácilmente de las
EGOIMPLICACIÓN Y DEL
CONTROL DEL
1
PENSAMIENTO 2
En este sentido se ha insistido en un continuo
del insight entre las obsesiones (bueno), las ideas
Estos trastornos se llaman así sobreva-loradas (disminuido) y las ideas
delirantes (ausente). Phillips, K. A., Kim, J. M. y
porque los pacientes puede Hudson, J. I. (1995). Body Image Disturbance in
experimentar tanto una disonancia Body Dysmorphic Disorder and Eating Disorders
como una consonancia o afinidad entre -Obsessions or Delusions? Psychiatric

© Ediciones Pirámide
134 / Manual de psicopatología general

ideas sobrevaloradas y delirantes en rasgos del tipo perfeccionismo

que son vivenciados como absurdos pulsividad-agresividad4.
y/o injustificadamente persistentes. En Las obsesiones se asocian con
cambio, con los contenidos L: v a cuencia a las fobias, que son

sobrevalorados y delirantes, el sujeto temores e dos, irracionales e

se identifica enteramente (pérdida de incontrolables a detent dos
insight). estímulos o situaciones que
Hay dos clases de ideas obsesivas o normalii no causan esa
ideas que persisten sin motivo: las desproporcionada respues temor en
ideas obsesivas meramente formales la mayoría de las personas de k ma
(ideas autóctonas o parásitas) y las cultura. Estas fobias tienen unas
ideas obsesivas propiamente dichas. señas ras de identidad: evitación
Las primeras abundan en la vida (que manes reacción ansiosa), una
psíquica normal como productos del anticipación de cuencias y
automatismo mental (funcionamiento expectativa de incontrolab: ante la
independiente y espontáneo de la vida exposición al objeto temido (ubi en
psíquica, al margen de la voluntad) y se el espacio externo)6, una activación
experimentan sólo como inmotivadas, l tiva y cognitiva, reconocimiento
produciendo un sentimiento de por pan
displacer mínimo. Por ejemplo, cuando
la mitad no trata de resistirse ni de ejercer co
uno dice: «se me ha metido una música no sobre ellos. Esto eleva la cuestión de la
en la cabeza y no puedo dejar de relació obsesiones y delirios. Catapano, E,
Sperandeo. R. E, Lanzara, M. y Maj, M.
Clinics ofNorth America, 18, 317-334. Insight no es sinónimo de (2001). Insight and Rs in Patients wit
psicosis; abarca aspectos del tipo ser consciente de padecer un Obsessive-Compulsive Disorc;- : pathology,
trastorno, los síntomas, la atribución de los síntomas, las 34, 62-68.
consecuencias del padecimiento y la necesidad de tratamiento. En la 4
Niehaus, D. J., Emsley, R. A., Brink ?
esquizofrenia, en que el insight se asume profundamente alterado, no
parece relacionarse un déficit neuropsicológico (anosognosia) sino D. J. (2000). Stereotypies: Prevalence and
más bien una distorsión de la realidad (debida a los síntomas posi- -with Compulsive and Impulsive Symptoms
tivos) o como afrontamiento de lo que el paciente vive (negación). Gil, in Students. Psychopathology, 33, 31-35.
D., Bengochea, R., Arrieta, M., Lastra, L, Álvarez, A., Sánchez, R. y 5
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and Its
Diego, M. (2006). Insight, neu-rocognición y psicopatología en
esquizofrenia. Actas españolas de psiquiatría, 34, 311-322.
The Nature and Treatment of Anxiety and
3
A su vez, dentro del fenómeno obsesivo es conocido que una Pa> ción) Nueva York: Guilford Press.
6
parte de los pacientes con este trastorno tienen bajo insight en cuanto Sheehan, D. V. (1982). Panic Attacks
al origen de los síntomas y and i New England Journal of Medicine,
307, 156-15

tararearla».
Pero las ideas obsesivas, en sentido
estricto, aparecen en lo que hoy se
llama trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) —ya que se compone de ideas
(obsesiones) y/o compulsiones (actos
estereotipados cuyo fin es disminuir la
ansiedad que produce la idea
obsesiva)— y son vivenciadas no sólo
como inmotivadas (intrusas), sino en
muchos momentos como absurdas y
extrañas al yo (insólitas y
3
egodistónicas) aunque propias
(autoprocedentes), sin que el sujeto
pueda desligarse de ellas por comí»
esto una amenaza terriblemente ang u
-duda obsesiva como elemento central
y i de la recurrencia del fenómeno). Las
> b | generalmente versan sobre
aspectos agre sexuales y religiosos. La
definición acá este trastorno resulta
clara pero insat. sfii Sabemos que el
fenómeno obsesivo ■ teriza por el
mecanismo subyacente Ü petición, y a
menudo se presenta en con otros
síntomas como las estereotip tics, las
preocupaciones acerca de la el aspecto
corporal, los problemas de tación y

paciente de la desproporción de su
temor y, habitualmente, la aminoración
del malestar por la ayuda o compañía
de alguien.
Cuando el paciente sostiene ideas y
juicios como ciertos, esto es, con
certeza, no los corrige pese a la
experiencia contraria, la demostración
o el intento de racionalizarlos por parte
de los demás (juicio positivo de
realidad); entonces hablamos de ideas
o ideación delirante. Por ejemplo, un
paciente señala que su mujer le engaña;
llevan varios años de disputas y
tensiones. Sostiene con férrea
convicción que lo que dice es cierto
aunque los datos del relato no apoyan
su idea: ha seguido a su mujer al
trabajo, la ha despertado de madrugada
para que explicara todas sus acciones
del día anterior, ha contratado un
detective, ha hecho analizar pelos
encontrados en las sábanas... Otros
pacientes no reconocen sus
pensamientos como «suyos», sino que
perciben que alguna entidad ajena o
extraña los está dirigiendo y manipu-
lando (ausencia de egoimplicación y
ausencia de control). De este modo, un
paciente señalaba que cuando iba por la
calle los peatones sabían las cosas en
las que estaba pensando, motivo por el
que empezó a caminar mirando para el
suelo y después dejó de salir de casa.
Enseguida comprobó que algunas de
sus ideas no eran suyas sino que eran
órdenes que debían venir de la
televisión aun cuando la mantuviese
apagada.
Este tipo de fenómenos del
pensamiento se conoce,
genéricamente, con el anglicismo pen-
samiento delusivo o simplemente como
delu-siones (del inglés, delusion) y se
corresponde en castellano con los
conceptos de idea delirante y delirio,
conceptos que conviene definir cuanto
antes para evitar confusiones, dadas su
dificultad, complejidad e importancia
7
Kendler, K. S., Glazer, W. M. y Morgenstern, H. (1983).
Dimensions of Delusional Experience. American Journal of
Psychiatry, 140, 466-469.
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 135
en psi-copatología.
Un delirio es un conjunto de ideas
delirantes, esto es, un conjunto de
pensamientos y juicios falsos,
erróneos, resistentes a la lógica,
engendrados por una vía patológica,
mantenidos con certeza y con una
implicación emocional importante7.
Dicho de otro modo, un delirio es una
convicción personal privada y
privativa (no consensuada),
determinante de la vida, acerca de uno
mismo y del mundo que lo rodea. La
idea delirante representa cada
expresión anormal que expresa el
paciente: «hay personas que tratan de
hacerme daño», «me vigilan, me
espían, me siguen», «no sé muy bien
por qué, pero algo malo me va a pasar,
me la tienen jurada». La constancia en
el contenido de estas ideas da
coherencia y continuidad a un discurso
(tema), y entonces hablamos de delirio
de persecución. Las ideas vendrían a
representar los ladrillos o materiales de
construcción, y el delirio, la
edificación resultante (con más o
menos firmeza; mejor o peor acabada).
Esta distinción tiene interés porque en
ocasiones el paciente no logra
transmitir una constancia temática
entre una variedad de ideas (son las
ideas delirantes polimorfas).
La palabra «delirio», que proviene
del latín delirare («salirse del surco,
del camino»), tiene en psicopatología
un doble significado: si se emplea sola,
suele referirse a uno de los temas
centrales de este capítulo: las vivencias
delirantes y los fenómenos afines,
llamados ideas deliroides; el término
delírium o delirio onírico designa, en
cambio, un cuadro psicótico agudo de
causa orgánica, cuyos dos datos car-
dinales son la obnubilación de la
consciencia y el onirismo, como ya
vimos en el capítulo 1.
136 / Manual de psicopatologia general
Cuando una persona empieza a
desarrollar pensamientos delirantes,
las ideas están poco formadas, poco
estructuradas, así que se trata más bien
de sospechas, opiniones o dudas8. Pero
al estar bien constituido en fases más
avanzadas, el delirio no deja lugar a la
duda ni a la relativización de las
convicciones. Entonces, el
pensamiento adopta la forma de una
estructura rígida acerca de una realidad
evidente que se experimenta como
cierta, sin necesitar por ello
demostración ni fundamentación
alguna. El delirio es ya un saber, no
una creencia.
En una buena parte de la literatura el
lector hallará la distinción entre
delirios extraños y no extraños. En
realidad se trata de la diferenciación
que veremos seguidamente entre los
delirios primarios (fenómenos o
vivencias delirantes) y los delirios
secundarios o de ideas deliroides,
respectivamente.
El dato común a todas las
experiencias pre-delirantes y delirantes
auténticas (ideas delirantes extrañas)
consiste en que el paciente las
experimenta no como producidas por él
mismo, sino como impuestas desde el
exterior (vivencias impuestas y
enajenadas). Esta cualidad formal no
aparece nunca en las vivencias nor-
males. Por ello el sujeto acepta los
contenidos del delirio esquizofrénico
como si de una revelación se tratase,
con una certidumbre absoluta, sin la
menor sombra de duda y sin reflexio-
nes críticas. El sujeto se siente
dominado y sobrecogido ante la
presencia vivencial de una clase
especial de lo numinoso (lo misterioso
y lo tremendo, lo venerable y lo
fascinante). El estado inicial es de
perplejidad, y el delirio, la solución,
dota al sujeto de certeza.
8
Es interesante el ensayo acerca de la secuencia confianza,
desconfianza, sospecha y delirio. Castilla del
El delirio invade la actividad
general del individuo, determinando y
condicionando su vida, obligándole a
entrar en contradicción con la realidad
circundante, aislándole, en fin, del rata
del mundo. Y lo esencial en el
proceso, er jafl tra de lo que a priori
pudiera pensarse, nc contenido del
delirio, no es lo que se piensa, la
referencia a los demás y al mundo, que
distorsionada respecto a la realidad
comp Podríamos definir los delirios en
co: —salvando ciertas excepciones—
come cias o convicciones anómalas
(anor patológicas), demasiado firmes y
tena, i contenidos un tanto absurdos e
ilógit brecargados de afectividad, que
se refn A lo general a uno mismo
(fenómenos autoría™ renciales).
Pero los tres elementos de esta
definjca™ están sujetos a excepciones
sobre:
1. La creencia o convicción,
porque ral dudas y sospechas
delirantes.
2. La tenacidad, porque hay
deba™ —ciertamente raros—
que se dejar nal dificar por los
argumentos y las exafl riencias.
3. La absurdidad, porque hay
contenalj
delirantes enteramente verosír
incluso reales.
Así pues, el delirio es una creencia
rreferencial anómala, en virtud de sus
n _ sobrecarga afectiva, firmeza o
tenacidu. surdidad.
La credibilidad o facultad de creer e
en todo ser humano. Naturalmente, su
ají varía mucho de unos sujetos a otros,
pe: sulta incrementada por la
necesidad de aj ridad y de certidumbre
y, en general, p vivencias afectivas
intensas. En camb autocrítica y el
raciocinio actúan limii dola.
Pino, C. (Comp.) (1998). La sospecha.
Madrid: Editorial.
© Ediciones Pi

Pero el conjunto de vivencias
delirantes no es tan homogéneo como
podría creerse. De hecho, las ideas
delirantes pueden manifestarse de dos
formas: como tales ideas delirantes
(valga la redundancia) y como ideas
deliroides, es decir, como ideas
anormales que se asemejan a las
anteriores y que comparten con ellas
ciertas características, pero que no son
idénticas i recuérdese que el sufijo oide
siempre significa parecido, similar,
etc.).
Las ideas delirantes resultan para el
observador totalmente
incomprensibles (escapan a toda lógica
ordinaria) y suponen la aparición en la
vida del paciente de algo nuevo y
distinto, produciéndose una alteración
profunda y global de la personalidad
(se alude a una organización
emocional primaria)9. Son las ideas
delirantes extrañas mencionadas antes:
«La Cruz Roja ha ideado un sistema
electrónico con el que controlan el
pensamiento de la gente por la calle y
así los convierten en drogadictos o
sanos. Por eso me persiguen ¡y yo no
9
Ionescu, S. (1994). Catorce enfoques de la psicopatologia.
México: Fondo de Cultura Económica.
10
En los criterios RDC de investigación se sugiere
excluir de los delirios extraños las creencias subculturales
falsas e implausibles del tipo: comunicación con Dios, el
diablo, fantasmas, antepasados, hechizos, maldiciones,
he probado nunca las drogas!, ¿por qué
no me dejan pensar en paz? ¿Por qué
quieren hacerme drogadicta?».
Las ideas deliroides pueden ser
comprensibles para los demás (que no
compartidas), son secundarias a
determinadas situaciones personales
(derivan de alucinaciones, despersona-
lización, ánimo depresivo), moduladas
por factores afectivos, pueden ser
transitorias y no implican una
transformación global y profunda de la
personalidad. Son las ideas delirantes
no extrañas: «Hasta ahora había sido
sólo el jefe, con sus risitas, los
chísteos, los carraspeos... todo como
diciendo: "si ya estoy enterado, seguro
que eres maricón". Tendrías que ver
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 137
las risotadas que soltaba por teléfono el
otro día con su amigóte, y seguro que
ése ha ido diciendo por ahí que no me
comporto como un hombre. El colmo
fue ayer: la mujer de la limpieza se
quedó más tarde que nunca; lo hizo
para demostrarme que lo sabe todo y
cachondearse de mí. Anoche no pude
dormir, la gente pasaba por debajo de
mi ventana y gritaba: impotente,
maricón...».
El término «idea delirante» también
se conoce como idea delirante
primaria, y el de «idea deliroide»
como idea delirante secundaria. Si lo
comentamos no es porque esté en
nuestro ánimo complicar al lector con
un exceso de sinónimos, sino porque
en psicopatología se han propuesto,
desde siempre, demasiados nombres
para los mismos conceptos, o sea, los
mismos perros con distintos collares, y
lo advertimos sólo para evitar
confusiones, ya que pueden figurar con
dicha nomenclatura en otros textos. La
distinción entre delirios extraños
(excéntricos o bizarros) y no extraños
no está exenta de problemas10. Al fin y
a la postre esta distinción depende de
una decisión subjetiva del clínico y no
ha alcanzado suficiente fiabilidad11, a
pesar de ser ampliamente utilizada en
la práctica clínica.
El intento de englobar a ambos
fenómenos radicalmente en un mismo
saco, el de las de-lusiones, y por
definirlos conjuntamente ha fracasado
una y otra vez. Pero esto no debe
extrañarnos: lo delirante y lo deliroide
son dos géneros psicopatológicos
esencialmente distintos. Sin embargo,
resulta muy interesante que
vudú o hipnosis. Rossi Monti, M. y Stanghellini,
G. (1993). Influencing and being Influenced: The
Other Side of «Bi-zarre Delusions».
Psychopathology, 26, 159-164.
11
Berrios, G. y Fuentenebro, F. (2000).
Delirios. En R. Luque y J. M. Villagrán,
Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias
(pp. 337-358). Madrid: Trotta.
138 / Manual de psicopatología general
toda persona interesada en estas
cuestiones tenga una idea clara de estos
fenómenos.
El único rasgo común a ambos es la
absoluta certidumbre con que el sujeto
vive el fenómeno. Casi todos los
delirios son creencias anómalas. Pero
ya se dijo que hay también dudas
delirantes, sospechas delirantes, en una
palabra, algunos productos delirantes,
muy pocos, que no son aceptados o
creídos ciegamente por los interesados.
La anomalía de estas creencias
concierne a la estructura y al
contenido. La anomalía estructural es
totalmente distinta en las dos clases
fundamentales de delirios. En las
vivencias de-liroides hay una
anormalidad simple, una desviación
del término medio vivencial estricta-
mente cuantitativa, tratándose
generalmente de un juicio demasiado
sobrecargado de afectividad y/o
deficitario en valencias lógicas y ra-
cionales.
En las vivencias delirantes la
anomalía es un fenómeno claramente
patológico, una desviación cualitativa,
que se traduce en una estructura de
vivencia nueva: una estructura apa-
rentemente perceptivo-pensante en la
percepción delirante, una estructura
intermedia entre una alucinación y una
ocurrencia en la inspiración delirante y
la modalidad de vivencia impuesta en
ambos casos. Vivencia impuesta o
enajenada significa vivencia
experimentada no como propia, sino
como imposición ajena. Éste es el
delirio esquizofrénico que más
adelante describiremos con detalle.
Clásicamente, se habían definido los
delirios como juicios erróneos
incorregibles. Pero los elementos de
los delirios depresivo y esquizofrénico
jamás son juicios. La misma expresión
«juicio erróneo incorregible» alude a
un fallo del pensamiento
lógico-racional. Pero el delirio
tampoco representa una construcción
del pensamiento propiamente humano
(racional), sino que sus raíces genéticas
están enclavadas en la afectividad.
Sobre todo, en los estad.: mo y en
las actitudes afectivas.
Por otra parte, el elemento
cognit: nal que muchos quieren
ver en la ese los delirios en forma
del criterio o de la goría del error
desempeña sólo un papel dinado.
El criterio de la verdad o el error
válido para los delirios.
El desarrollo de las creencias es
:rr< mente proporcional al de la
lógica. En esa tido, existen tres
funciones dinámica- c les que
rigen y determinan la vida psíqa
afectividad, la inteligencia y la
credibi Qué duda cabe de que las
creencias tria madas en
afirmaciones categóricas y racii
pierden su naturaleza propia y se
puede: vertir en un gran peligro
para el hombre la humanidad.
Pero no es menos cien abundan
las creencias absurdas que no
s>: lirios, especialmente, las
superstición e-
Para la persona que carece de
ex"; en estas cuestiones puede
resultar difí. cidir en algunos
casos si se trata de una sa tición o
de un delirio. Se asemejan más \
persticiones a las formaciones
deliroi.r las delirantes, dadas las
tres notas de prensibilidad
psicológica que reúnen e timas:
rotura de la continuidad de sentí
dida de orden funcional y
estructura viv morbosa o
cualitativamente anormal.
Las supersticiones y las
vivencias de tienen en común el
pertenecer al order lógico de los
juicios y ser comprensib
cológicamente. Sus diferencias
fundam estriban, primero, en que
las superstici* tienen un
significado estrictamente aui
rencial, sino un significado válido
para género humano o al menos
para sect . manos muy amplios, y
segundo, en que la prensibilidad
psicológica de las supers se basa
más en datos socioculturales datos
estrictamente personales.
©
Edicioae
3
 Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 139

Hoy sabemos de la existencia de previa del sujeto, conservación

ciertas analogías entre las de la continuidad biográfica y
mentalidades de los sujetos delirantes y psicológicamente comprensible.
el sistema mágico o místico-lógico de 2. Creencia o juicio deliroide
los pueblos poco evolucionados o psicótico, caracterizado por una
pueblos primitivos. En estas culturas temática psicóti-ca y rotura
no hay tampoco nada fortuito, casual o parcial o total de la continuidad
accidental, sino que todo es biográfica.
significativo y revelador de la acción 3. Creencia o juicio delirante
de potencias ocultas y místicas. Así asociado a un trastorno
está constituida la causalidad mística, afectivo grave (el estado de
incompatible con el pensamiento ánimo depresivo) y con rotura
lógico-racional que hoy prima entre parcial de la continuidad
nosotros. Pero lo que resulta biográfica.
sorprendente es que el mundo 4. Creencia delirante psicótica o
paranoide, o delirante, como también delirio propiamente dicho, es
sucede con el mundo de los obsesivos, decir, las vivencias delirantes
ofrece abundantes semejanzas y propiamente dichas, que se
analogías con este sistema caracterizan por una estructura
místico-lógico, como la exclusión de lo francamente psicopatológica, sin
causal y la presentación en algunos relación de sentido con la
casos de simbolismos prelógicos12. personalidad previa del paciente,
De todo lo dicho se puede concluir rotura total de la continuidad
que los pensamientos y creencias biográfica y psicológicamente
anómalos pueden dividirse en dos incomprensible, como por
grandes categorías: creencias ejemplo el delirio
anormales (productos deliroides) y esquizofrénico.
creencias patológicas (productos
delirantes). Entre ambas existirían Los contenidos de muchas
formas de transición hacia lo anormal o vivencias deliroides y delirantes
comparten las notas de absurdidad, la
12
Una crítica al llamado pensamiento paleológico, el inverosimilitud, el error y la irrealidad.
sincretismo, la metáfora de la regresión al estado préadolescente y el Hay otros contenidos que siguen
principio de Von Domarus puede hallar-
siendo erróneos e irreales, pero dentro
lo patológico, como las creencias que,
de la lógica común y la verosimilitud.
sin tener una estructura patológica, se
Finalmente, hay la posibilidad de
hallan en íntima relación con la trama
delirios con contenidos que se
patológica propia de las psicosis y que
corresponden con la realidad.
se pueden denominar juicios deliroides
Unos celos de amor pueden
psicóticos, y las creencias de estructura
coincidir con una conducta conyugal
no patológica que se hallan fusionadas
infiel y tener, sin embargo, la
con un fenómeno afectivo patológico,
estructura vivencial propia de lo de-
tal como sucede en el delirio
liroide o lo delirante, quedando
depresivo, fusionado siempre con la
acreditado así su carácter de auténtico
tristeza vital.
delirio (de infidelidad o celotípico).
Con arreglo a esta diferenciación,
Pero lo corriente no es esto, sino la
podemos distinguir cuatro clases de
presencia en el delirio de contenidos
creencias anómalas:
invero-
1. Creencia o juicio deliroide (no
psicó-tico): se caracteriza por se en Kasanin, J. S. (Ed.) (1975). Lenguaje y
pensamiento en la esquizofrenia (3.a edición).
una estructura anormal de Paidós: Buenos Aires.
pensamiento, pero con relación
de sentido con la personalidad
© Ediciones Pirámide
140 / Manual de psicopatología general

símiles y erróneos, que por lo general esforzado más, por no haber

se refieren a uno mismo. tenido en ciertas cosas. Las ideas
Casi siempre el paciente está en el delirantes de cf o ruina) son
centro del delirio: «Soy el rey de claramente ajenas a la Señala un
España», «He llevado a la ruina a mi paciente en una carta dirigía*
familia porque siempre he sido muy juez13:
mala persona», «Me controlan los
pensamientos con una máquina «Soy, señor juez, el más
"rebanadora" de ideas desde la Galaxia crima los bandidos,
Utrón 25», «Mi padre es Satanás y mi responsable de toda muertes y
madre su sirvienta», «Puedo volar desgracias del mundo: á
cuando quiera como un pájaro, sin alas, queño ya era ladrón y robé a
sin nada, pero sois demasiado varios porquerías y toqué a
insignificantes para comprenderlo». una prima os sabido engañar a
Excepcionalmente, el delirio se refiere todos. He llevado: a la guerra,
a cuestiones más objetivas que guardan he sido la ruina de n y el
relación con el paciente, con su vida deshonor de mi apellido; he a
previa y sus intereses. todos los que he dado la man.
Ampliando los datos sobre la metido muchos crímenes,
anterior clasificación de los fenómenos pero sienj escapado. Debe
deliroides y delirantes, cabe decir que venir a buscar: juez, para
las creencias o juicios deliroides (no llevarme al patíbulo y que mi
psicóticos) se suelen observar en las caso de ejemplo y
reacciones vivenciales o situativas escarmiento a■
anormales (por ejemplo, las de tipo
paranoide) y los desarrollos anormales La génesis de una formación
de la personalidad. Sus contenidos se deliro: ee tiva en un sujeto no
hallan, por lo general, más próximos a psicótico puede -zarse en tres
la realidad y la lógica que los de los secuencias. Primera secue sujeto
demás delirios. reacciona a una vivencia o a un
Las ideas deliroides más frecuentes ción con un sentimiento muy
son las de autorreferencia, inseguridad intenso de desconfianza,
e inferioridad, en virtud de las cuales vergüenza o injusticia. Sea
cree el individuo que todo el mundo secuencia: el sentimiento reactivo
está pendiente de él, que le critican o se se en el agente que rige la vida
burlan; las catatímicas o secundarias a psíquica to por los mecanismos de
determinados estados de ánimo, como holotimia o — cia afectiva y
le sucede al depresivo con las ideas de catatimia o deformación ai La
culpa, ruina y enfermedad, o a las afectividad se impone entonces s^
personas hipocondríacas. Pero también meza de las asociaciones lógicas.
se observan contenidos persecutorios, Teres cuencia: el centro de la vida
litigantes y celotípicos. Ha de psíquica dd to queda ocupado por
recordarse que los delirios de culpa ciertas idea-cuyos contenidos
(y/o ruina) no se refieren a la armonizan perfectam el colorido
culpabilidad excesiva que a menudo se del intenso sentimiento en e;
achacan los pacientes depresivos por basan.
no haber hecho lo suficiente, por no

13
Mira y López, E. (1958). Compendio de psiquiatría (p. 143).
Buenos Aires: El Ateneo.
 Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 141

Esas ideas y juicios reciben en reacciones deliroides de

principio la denominación de ideas trasfondo son muy frecuentes
sobrevaloradas14. Cuando estos entre los depresivos y los es-
contenidos sobrevalorados alcanzan quizofrénicos. 2. Los juicios
determinados grados de tenacidad, deliroides explicativos, que
rigidez e insensibilidad para dejarse son las explicaciones
modificar por los razonamientos y las adjudicadas por el propio
experiencias, y ejercen un dominio enfermo a sus fenómenos
absorbente y deformador sobre la to- psi-copatológicos,
talidad de la vida psíquica, se admite especialmente las alucinaciones
que los juicios deliroides reactivos han y las vivencias delirantes. La
hecho su aparición. elaboración de estas
Si esta reacción paranoide o explicaciones alcanza su mayor
deliroide se cronifica y el conjunto de complejidad entre algunos
la personalidad se organiza a lo largo esquizofrénicos antiguos, que
del tiempo en torno a ella, surge la asocian en su pensamiento,
figura del desarrollo paranoide. El de- mediante una trama de juicios y
sarrollo paranoide reactivo es, por razonamientos explicativos, las
tanto, un desarrollo de la personalidad ideas deliroides, las
en torno al núcleo constituido por un alucinaciones y los productos
delirio reactivo. delirantes básicos: inspiraciones
Los fenómenos del segundo tipo, y percepciones delirantes, que
creencias o juicios deliroides cuando se mantienen muy
psicóticos, se extienden por todos los estables constituyen los pensa-
tipos de psicosis. Se subdividen en tres mientos delirantes. El acto de
modalidades: producir esta trama de
elaboraciones más o menos
1. Los juicios deliroides abstractas, en cuyas mallas
catatímicos, cuyas quedan prendidos aquellos
características acaban de ser fenómenos psicopa-tológicos, es
expuestas y que abundan más un verdadero trabajo delirante, y
entre aquellos psicóticos que su resultado constituye un
asocian una afectividad muy sistema delirante, es decir, un
intensa con una consistencia del sistema de ideas relativamente
pensamiento racional demasiado coherente en el que el
escasa: procesos demenciales observador muchas veces no
incipientes, trastornos mentales puede distinguir los datos
secundarios a sufrimiento delirantes de las ideas deliroides
cerebral agudo, epilepsias y las alucinaciones. Entre los
tem-poro-límbicas y también esquizofrénicos adscritos a cul-
esquizofrenias y depresiones turas poco evolucionadas no
mayores. La aparición de estos aparece el sistema delirante
juicios en sujetos psicóticos como lo conocemos en nuestro
suele deberse a una reacción contexto científico. El grado de
vivencial condicionada por el organización y coherencia del
trasfondo vivencial psicótico, sistema delirante es la llamada
integrado muchas veces por un sistematización. Esta
sentimiento patológico. Las característica da cuenta de la

14
Se han considerado ideas sobrevaloradas: ideas litigantes en
las reacciones paranoides, los celos patológicos, hipocondría,
Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An
dismorfofobia, parasitofobia (síndrome de Ekbom), la anorexia Introduction to Descriptive Psychopathology (2.a
nerviosa y el transexualismo. edición). Londres: Baillére Tindali.

0 Ediciones Pirámide
 ■ ze-é-z
participación de los aspectos de
personalidad y capacidades
cognitivas del paciente. Por ello,
la sistematización es máxima en
los delirios crónicos frente a los
agudos y, entre los primeros, en
la paranoia clásica frente a la
esquizofrenia.
3. Los juicios deliroides residuales,
que consisten en juicios de
realidad positivos sobre un
fenómeno psicopatológi-co ya
extinguido. Ocurre mucho en el
delirium, generalmente
producido por un proceso
infeccioso o por una sustancia
tóxica, como el LSD, la
mesca-lina y otras. Al
extinguirse el onirismo, con su
cortejo de alucinaciones, sobre
todo visuales, y recobrar el
enfermo la lucidez de
consciencia, sucede algunas
veces, sobre todo entre los
toxicóma-nos, que subsiste la
creencia en la realidad de
algunos contenidos del delirio y
alucinaciones. El enfermo
continúa creyendo que «unos
bichos repugnantes se
arrastraban por su piel», o que
«unas luces muy brillantes han
bajado desde el cielo y al
envolverme he flotado sobre el
suelo». En el plazo de unas se-
manas suelen extinguirse
espontáneamente estos
contenidos psicóticos residuales.
Pero algunas veces subsisten
indefinidamente, o incluso
pueden ampliarse con la
producción de abundantes
juicios deliroides catatímicos.
De aquí que entre los
toxicómanos sean muy
frecuentes las reacciones
paranoi-des y los desarrollos
paranoides que antes
señalábamos.
Las creencias o juicios delirantes
relacionados con un trastorno afectivo
constituyen el delirio propio de la
depresión mayor con síntomas
psicóticos. Se trata, por lo general,
de ocurrencias que se vivencian
imprr: de tristeza vital. Hay tal
fusión entre inal que podría decirse
que la tristeza \ delirio depresivo
integran la misma e ra vivencial. El
delirio es la emanaci i ta e
inmediata de la tristeza vital. E ¡
cedencia afectiva directa es su emf
distintivo genérico frente a los
producii liroides catatímicos,
también abundar tre los depresivos,
cuyo origen afee indirecto: por
deformación del pens-o de la
realidad exterior. Los temas de.
depresivo se distribuyen casi
siempre estos tres tipos:
1. El sentimiento de culpa y las
pr ciones por la salud del
alma y ~¿* denación.
2. El delirio hipocondríaco y
las paciones exageradas por
la sal cuerpo y la muerte
(delirios ac. mal olor del
cuerpo y halitosis. de
infestación, parasitosis del
parasitación, delirio
dismorfia de enfermedad y
nihilista).
3. El delirio de ruina o pobreza
y la» ocupaciones por los
medios eco-de subsistencia.
La vinculación del delirio
depre^ tres temáticas se debe a que
la depresión todas las demás
preocupaciones del (ansias de
poder, eróticas, etc.) y sólo r las tres
angustias primordiales del homi
salud del alma, la salud del cuerpo
y la s tencia económica. En relación
con esta cias depresivas, existe un
tipo de deliri do nihilista o delirio
de Cotard que consi la negación del
paciente de su propia exis (se inicia
con algunas partes del cuerp
funcionan o con la idea de que
carece órgano) y la del mundo
exterior; dichc ::
©
Edickaoi
 Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 143

modo, el deprimido afirma su propia que no es un estado de ánimo puro, sino

muerte y la desaparición de todo lo que que se halla fundido estructuralmente
le rodea15. con presentimientos y sospechas
Finalmente, los delirios o oscuras, con significaciones vagas o
fenómenos delirantes estrictos, con con la vivencia de lo puesto, que son la
una estructura vivencial materia precursora del delirio y que
psicopatológica, son un patrimonio comparten la cualidad propia de las
casi privativo de las psicosis vivencias impuestas o enajenadas.
esquizofrénicas. Además, casi todos El colorido del humor o temple
los esquizofrénicos, en especial du- delirante es a menudo amenazador,
rante los primeros meses de su sumiendo al paciente en un estado de
evolución, tienen vivencias delirantes. perplejidad y profunda angustia. Pero
Hay cuatro modalidades básicas de también puede consistir en una notable
vivencias delirantes: el humor o temple tristeza o una alegría desbordante. Una
delirante, la percepción delirante, el nota interesante es que las
recuerdo delirante y la inspiración u inspiraciones y percepciones delirantes
ocurrencia delirante. que brotan del humor delirante no
El humor delirante o temple tienen siempre una tonalidad afectiva
delirante (que también se conoce como armónica con la del mismo humor.
esquizoforia) es un estado de ánimo La percepción delirante es el
muy especial cuyo colorido más resultado de adjudicar a una percepción
frecuente corresponde a una angustia real un significado insensato y
siniestra y llena de perplejidad, que se absurdo, o al menos sin motivo
acompaña bien de presentimientos comprensible racional ni emocional y
vagos y sospechas oscuras («algo muy generalmente relacionado con el propio
malo va a ocurrir en el mundo»), bien sujeto. Por ejemplo: «La sintonía de los
de vivencias de vaga significación informativos de la radio anuncia que
(«todo lo que está pasando tiene un muy pronto llegará mi hora de gloria»;
«Cada vez que el locutor (de televisión)
15
Se ha descrito una variante maníaca consistente en ideas de
enormidad corporal (delirio de enormidad) y una parálisis delirante
me mira sé que me quiere avisar del
(«si la parálisis progresa, temo que mis manos, pies y piernas deban gran peligro que corro si me quedo en
ser amputados»). También se han propuesto dos delirios de Cotard:
tipo I (trastorno delirante subtipo somático) y tipo II (psicosis
casa». Un paciente, al observar el
afectivas y esquizofrenia). Reif, A., Murach, W. M. nombre de uno de nosotros en el buzón
—y que ya conocía—, supo que
significado y sé que es algo especial,
estábamos implicados en la trama para
algo nuevo, pero aún no sé por qué»),
destruirle. Pero la percepción delirante
bien de vivencias más definidas («todo
no es una percepción, ni un
el mundo me odia, pero son tan hi-
pensamiento, ni una función
pócritas que fingen que me quieren, intermedia entre ambas, sino algo que
pero yo sé la verdad: son grandes no puede ordenarse con arreglo a las
actores»). funciones psicológicas normales16. En
En el primer caso, el humor suma, el término «percepción
delirante conduce después a las delirante» puede resultar confuso,
inspiraciones delirantes. En el segundo
caso, a las percepciones delirantes, y es
y Pfulmann, B. (2003). Delusional Paralysis: An
que el humor delirante es, a la vez, la Unusual Variant of Cotard's Syndrome.
base estructural y la fuente de las Psychopathology, 36, 218-220.
16
percepciones y las inspiraciones Fuchs hace un análisis muy interesante del
delirantes. paso del humor delirante a la percepción delirante
observando que el fracaso procede de una
El carácter de este estado de ánimo separación de dos componentes que han de ir
tan especial se debe, precisamente, a unidos: sensación (aspecto pático y

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144 / Manual de psicopatología general
ya que da a la percepción una identidad
especial cuando sólo al final del
proceso se expresa a nivel perceptivo.
Las personas que presentan este
fenómeno, sin embargo, no presentan
un modo de razonamiento anormal
(analogía entre el ¡eureka! delirante y
el descubrimiento científico). El
problema radica en un funcionamiento
idiosincrásico y sincopado entre las
categorías que se manejan, un exceso
de certeza que se evidencia como un a
priori dado desde la realidad externa17.
El recuerdo delirante surge, como
la percepción delirante, de un
fenómeno real, en este caso un
recuerdo que, de pronto, adquiere un
significado nuevo. El paciente comenta
que, súbitamente, comprendió que
cuando el rey estuvo el año pasado en
Sevilla y saludó a los congregados, en
realidad, le transmitió un poder
especial que ahora nota que posee (el
recuerdo es real, pero ahora se vive
corporal que da familiaridad a lo percibido) y apercepción (aspecto
gnósico o intencional). La construcción de la realidad es sustituida
por los significados y cualidades idiosincrásicos de la percepción.
Fuchs, T. (2005). Delusional Mood and Delusional Perception-A
Phenome-nological Analysis. Psycopathology, 38, 133-139.
17
Rossi Monti, M. (1998). Whatever Happened to
Delusional Perception? Psychopathology, 31, 225-233.
18
Schneider, K. (1997). Psicopatología clínica. Ma-
drid: Fundación Archivos de Neurobiología (publicación
original en alemán, 1946). Este autor también incluyó
la percepción delirante entre sus indicadores de primer
orden, si bien la ocurrencia delirante y la perplejidad o
como una revelación). Ha de
diferenciarse del recuerdo que los
pacientes tienen de los fenómenos de-
lirantes una vez que han superado la
fase activa de la psicosis (recuerdo del
delirio).
La inspiración, representación
(Jaspers) u ocurrencia (Schneider)
delirante sería lo más parecido a lo que
la gente llama «corazonada» o
«palpito». El paciente suele
experimentar la inspiración
pasivamente, y manifiesta una es-
tructura patológica, en cierto sentido,
intermedia entre la ocurrencia y la
percepción. La inspiración delirante es
un saber repentino o inconmovible,
casi siempre absurdo e insensato:
«Todos quieren acabar con mi
reputación, incluso la CIA, pero ¿de
qué me conocen?».
A estos fenómenos se añaden, en el
desarrollo de un delirio, otros muy
interesantes que no hacen más que
traducir el problema de la falta de
egoimplicación del paciente en la pro-
ducción de sus ideas delirantes y el
problema de la ausencia de control o
gobierno sobre los pensamientos. Se
trata de unos indicadores de gran
relieve utilizados en la práctica clínica:
fenómenos de primer orden o de primer
rango de Schneider18. Este autor señaló
que no eran trastornos fundamentales
pero sí tenían peso para el diagnóstico
(p. 170). Incluyó alteraciones
perceptivas, como ya se mencionaron
en el capítulo correspondiente (voces
en tercera persona y la sonoridad o eco
del pensamiento: a pesar de que no
diga lo que está pensando, sus ideas se
oyen en todas partes y se entera todo el
mundo), y de la función del
pensamiento. Entre estas últimas
destacan la imposición o intervención
del pensamiento, comunicando el
paciente que las ideas que tiene en su
cabeza no son suyas, sino que
«alguien» o «algo» se las ha «metido
dentro»; el robo del pensamiento,
refiriendo el paciente que le «roban sus
ideas» y no puede pensar (hasta el
punto
humor delirante los consideró como fenómeno de
segundo orden o rango. Se ha discutido mucho
sobre la especificidad de estos indicadores de
primer rango, pero lo cierto es que se aprecian en
un buen porcentaje de pacientes esquizofrénicos y
en los momentos de inicio de la psicosis. Véase
Bell, V, Maiden, C, Muñoz-So-lomando, A. y
Reddy, V. (2006). «Mind Control» Expe-riences
on the Internet: Implications for the Psychiatric
Diagnosis of Delusions. Psychopathology, 39,
87-91. y. especialmente, Peralta, V. y Cuesta, M.
J. (1999). Diag-nostic Significance of Schneider's
First-Rank Symptoms in Schizophrenia. British
Journal of Psychiatry, 174. 243-248.
Ediciones
Pirámide
 Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 145

de quedar bloqueado y no poder hipocondríacos, los religiosos, los

mantener el discurso), lectura del técnicos, los eróticos o de Clérambault
pensamiento («las ideas son leídas de (que consisten en la convicción de ser
mi mente, basta con mirarme a los amado por alguien muy importante
ojos, por eso no miro a nadie») y la socialmente)20 y los macrocósmicos o
difusión («todo el mundo está fantásticos (cuyos temas son la
enterado, conocen y comentan mis destrucción o la creación del mundo).
sentimientos, mis pensamientos») y Pero también debemos citar, al
vivencias de influencia sobre el margen de las anteriores, otras dos
cuerpo, los sentimientos, tendencias (o modalidades propias de los delirios
impulsos) y voliciones19. esquizofrénicos: el delirio de sosias (o
La esencia formal del delirio delirio de Capgras) y el delirio
esquizofrénico tiene más relaciones heau-toscópico o delirio del doble.
con la vida afectiva que con el En el delirio de sosias, el fallo
pensamiento. Por una parte, el humor psicopatológico se produce en un falso
delirante es la pieza estructural básica reconocimiento delirante. El enfermo
del delirio, la pieza en que se incrusta reconoce que tal persona y su supuesto
el delirio, y brota, a su vez, al incidir en sosias son iguales, mas se resiste a
la afectividad el trastorno de la aceptar que tengan la misma identidad.
actividad del yo, que es probablemente El trastorno no afecta a la
el trastorno esquizofrénico fundamen- sensopercepción. El fallo en la
tal desde el punto de vista identificación de una persona conocida
psicopatológico. El primer sector de la es un producto delirante que puede
catalogarse, según los casos, como una
19
La aportación de Schneider tiene coincidencias con la de percepción delirante o una falsa
Clérambault acerca del automatismo mental (sin elaboración, sin
trabajo intelectual). Lo interesante de este autor es que consideró el
interpretación deliroide, o incluso
automatismo ideoverbal (voces en tercera persona, eco del como una inspiración delirante.
pensamiento), lectura del pensamiento, etc., como fenómenos
anteriores a otros automatismos (motor y sensorial —alucinaciones
Se distinguen varias clases de falsos
visuales, cenestésicas—) y al desarrollo del delirio. Puede revisarse: reconocimientos de personas (o
Clérambault, G. G. (1995). El automatismo mental. Madrid: DOR.
Una línea posterior de trabajo que ha enlazado los síntomas
síndromes de identificación errónea):
prepsicóticos (pródromos) con estos fenómenos de automatismo o de el de no reconocer características
primer orden puede consultarse en Klosterkótter, J. (1992). The
Meaning of Basic Symptoms for the Development of Schizophre- psicológicas de una persona conocida
(síndrome de Capgras); el de reconocer
a una
personalidad que es invadido por las
nuevas vivencias de un yo desequi-
librado o fracturado suele ser la nic Psychoses. Neurology, Psychiatry and Brain
Research, 1, 30-41.
afectividad. Por otra parte, en el delirio 20
Los delirios eróticos (erotomania) se
esquizofrénico están muy caracterizan por una convicción delirante,
comprometidas y alteradas las expe- comienzo rápido, tendencia a la cronicidad, a que
riencias afectivas y emocionales sobre el paciente justifique el comportamiento del
objeto de amor y habitualmente carente de
las intenciones de las demás personas. alucinaciones (en todo caso táctiles y conectadas
Los temas del delirio esquizofrénico con el contenido del delirio). La relevancia social
generalmente son múltiples. En del amado parece más vinculada a la paranoia
clásica (trastorno delirante), el trastorno bipolar y
ocasiones, se pueden observar temas los trastornos de personalidad. Si es del entorno
delirantes diferentes en un mismo del sujeto, puede apreciarse en la esquizofrenia.
paciente. Los que más veces aparecen Arrojo, M., Esteves, M., Ferreira, P. y Palha, A. P.
son los autorreferenciales y los (2003). Erotomania: aspectos clínicos,
nosológicos y terapéuticos. Psiquiatría Biológica,
persecutorios (propios de los pacientes 10, 57-60.
con rasgos paranoides), los
© Ediciones Pirámide

experiencia de despersonalización. La
pseu-dopercepción heautoscópica
generalmente se trata de una
pseudoalucinación a menudo un
producto derivado de las formas
primarias de heautoscopia.
La despersonalización
heautoscópica es una experiencia de
extrañamiento referida al «yo»
corporal. Así tiene lugar la duplicidad
de la persona sensible. Este doble
sensible puede ser investido de los
atributos físicos o de los atributos
psíquicos. El proceso secundario, de
revestimiento, por parte del sujeto de la
experiencia primaria es el que tiene
lugar en los casos complicados. La
alucinación o la pseudoalucinación
visual representa un elemento
sobreañadido a la experiencia primera
de despersonalización corporal.
La despersonalización
heautoscópica está muy vinculada a la
vivencia de la ansiedad patológica y a
los ligeros descensos del nivel de
claridad de la conciencia. Por otra
parte, la experiencia de extrañeza del
«yo» corporal, en cuanto elemento
definidor de la despersonalización
heautoscópica, implica la aparición de
una fisura en la entidad del «yo». Esta
fisura puede seguir regular o
irregularmente la hipotética línea de
articulación entre el «yo» corporal y el
psíquico. Si la sigue regularmente, sólo
se desdobla la corporalidad. Si la
ruptura, por el contrario, sigue una
línea irregular, la duplicación afecta a
la corporalidad y al «yo» psíquico: en
la vivencia del doble se incrustan
entonces algunos fragmentos de la
propia vida psíquica del sujeto. En
cualquier caso, estos trastornos del
«yo» tienden a forzar al sujeto a
materializar visualmente el doble.
La otra modalidad básica de
heautoscopia es el delirio
heautoscópico. Es un fenómeno de
presentación rara, mucho menos
frecuente que la despersonalización
heautoscópica. Los pacientes con este
tipo de delirio suelen presentar los
siguientes síntomas:
ís Ediciones Pirámide
Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 146
1. Temple delirante, de colorido
vivencial oscilante entre lo
terrorífico y lo angustioso.
2. Sospechas o presentimientos de
que algo va a ocurrir.
3. Vivencias de significación vaga.
4. Inspiraciones delirantes.
Más raramente manifiestan
percepciones delirantes,
pseudoalucinaciones auditivas y vi-
vencias de influencia sobre el
pensamiento.
El delirio heautoscópico aparece
con características casi idénticas en
diversos pacientes, que suelen referir
los siguientes comentarios: «Yo existo
también fuera de mí»; «Hay uno igual
a mí que me sigue a todas partes,
aunque no le he visto ni le oigo
hablar»; «No sé lo que piensa ni lo que
siente, pero lo presiento y sé que existe
con seguridad»; «Sé que mi igual va
conmigo a todas partes»; «Quizá lo
manipulen otros»; «Quizá se trate de
volverme loco», etc.
Como puede verse, el delirio
heautoscópico tiene la estructura
fenomenológica de una inspiración
delirante. Aparece de repente en forma
de una vivencia impuesta que viene de
fuera y que encierra el significado de
una revelación. El paciente acepta
ciegamente esta especie de revelación
(juicio de realidad positivo) aun ad-
virtiendo que no dispone de ningún
dato directo (físico o psíquico)
proveniente del sujeto doble. Pero sabe
con absoluta seguridad que el doble
existe y no necesita pruebas de su
existencia.
Con respecto a otros tipos, cabe
decir que así como en el paciente
depresivo con síntomas psicóticos se
podían observar delirios de ruina, de
culpa e hipocondríacos, en los
pacientes maníacos (que sufren el
llamado trastorno bipolar) se presenta
de forma típica el delirio de grandeza
o megalomanía, derivado de las
vivencias de poder y fortaleza propios.
El delirio de grandeza es centrífugo, y
por eso la actitud del pa-
147 / Manual de psicopatología general
cíente es de apariencia extrovertida; se
cree poderoso, rico, fuerte o bello, es
decir, vivencia un aumento de los
valores subjetivos. Pero a veces este
tema puede derivar en una preocu-
pación porque le arrebaten su
grandeza, su estatus imaginario,
formándose entonces el delirio de
perjuicio.
Un fenómeno infrecuente lo
constituyen los llamados delirios
compartidos (folie á deux, á trois, á
quatre...), que han sido subdivididos en
varias formas: impuesto (una persona
con un trastorno mental lo transmite a
otra que ha-bitualmente no tiene
recursos para defenderse o cuestionar
las ideas; desaparece separando a
ambas personas), comunicado (tras una
resistencia duradera, cede al sistema
delirante y no desaparece separando a
los dos pacientes), inducido
(enriquecimiento del delirio en un
paciente que ya era delirante) y
simultáneo (comparten el sistema
delirante al tiempo pero habitualmente
23
Gastó Ferrer, C. y Vallejo Ruiloba, J. (1992). Ma-
nual de diagnóstico diferencial y tratamiento en psiquia-
tría. Barcelona: Masson.
24
De hecho se ha descrito que el uso de Internet
justifica para algunos pacientes que sus pensamientos
sean leídos por todos o experiencias diversas de control.
Bell, V., Grech, E., Maiden, C., Halligan, P. W. y Ellis,
H. D. (2005). «Internet Delusions»: A case Series and
Theoretical Integration. Psychopathology, 38, 144-150.
uno es el verdaderamente psi-cótico)23.
El análisis del tema de los delirios
en general refleja, por un lado,
estabilidad en los contenidos de
persecución (principalmente) y gran-
diosidad en los últimos 150 años
(confirmada en estudios
transculturales); por otro lado, se
vierten nuevas preocupaciones de la
sociedad en la concreción de los
delirios, como pueden ser las nuevas
tecnologías o Internet24. Desde un
punto de vista antropológico, la
constancia de los delirios acerca de
unos contenidos comunes
(persecución, grandiosidad, religión,
culpa, hipocondría, celos y erotismo)
muestra los núcleos de la experiencia
relacional en la persona y su mundo.
Los cambios en los valores de nuestra
sociedad ha modificado claramente la
manera en la que se expresan los
delirios de culpa, religiosos e incluso
hipocondríacos25.
También hay ciertos cambios en el
contenido de los delirios en función de
la edad del paciente. Por ejemplo, en
edades avanzadas, tal vez porque el
espacio vital se acorta, observamos
abundancia de delirios de robo (la
gente se lleva cosas que no encuentra),
de persecución o peligro (a ser
envenenado) e incluso de extrañeza en
la propia casa (su casa no es su casa), el
delirio del retrato (su imagen d ¿ . espejo
es de otro) o de extraños en la casa. En
el caso de las llamadas esquizofrenias
de aparición tardía: delirios de tabiques
y paramentos, negación de la edad (y
delirio de longevidad y el delirio del
compañero imaginario tardío26.
Finalmente, los modelos que han
tratado de explicar los delirios
alcanzan a dar cuenta de aspectos más
bien parciales y, en mayorj medida, de
las ideas deliroides y con cierta
sistematización. Por ejemplo, los
trabajos de Maher27 se centran en las
ideas deliroides que derivan de las
experiencias perceptivas anc H males y
el esfuerzo por darles un sentido t
razonamiento de los pacientes es
normal Otros modelos cognitivos se
han centrado ex los procesos erróneos
e interpretativos (sesg -de estos
pacientes caracterizados por utilizar)
25
Stompe, T., Ortwein-Swoboda, G., Ritter.
K
Schanda, H. (2003). Oíd Wine in New Bottles?
Stab
and Plasticity of the Contents of Schizophrenic
De i
ns. Psychopathology, 36, 6-12.
26
Agüera Ortiz, L., Martín Carrasco, M. y Cer
Ballesteros, J. (Eds.) (2002). Psiquiatría
Geriátrica.
celona: Masson.
27
Oltmanns, T. y Maher, B. A. (1988). Delusi
Beliefs. Nueva York: John Wiley and Sons.
© Ediciones Pira-Mi

escasa información, actuar
sobrecargados emo-cionalmente y
sacar conclusiones precipitadas28; aquí
intervienen aspectos relativos a la
percepción de ellos, de los demás y del
mundo que les rodea mantenidos por
un sesgo confirmatorio (y alivio por la
consistencia con las ideas previas)29. El
modelo cognitivo de Ben-tall se
fundamenta en las atribuciones
externas de los aspectos negativos
(sesgo autosirviente) de la relación
interpersonal como un modo de
defender la autoestima amenazada (y
equilibrar así el yo actual con el que
debería ser: la depresión y baja
autoestima)30,31. En un sentido muy
diferente, Berrios ha defendido que los
delirios son una señal biológica
estereotipada, vacía y sin conexión con
la personalidad del paciente32.
4.3. TRASTORNOS FORMALES
DEL PENSAMIENTO Y SUS
CORRELATOS EN EL
LENGUAJE
En este apartado vamos a describir
las principales formas de pensamiento
patológico en cuanto a su curso y su
modo de expresión. En la mayoría de
los casos son clínicamente ines-
pecíficos, es decir, que un mismo tipo
28
Garety, P. A. y Hemsley, D. R. (1997). Delusions.
Investigations into the Psychology of Delusional Reaso-
ning. East Sussex: Psychology Press.
29
Freeman, D. y Garety, P. (2004). Paranoia. The
Psychology of Persecutory Delusions. Hove: Psychology
Press.
30
Bentall, R., Corcoran, R., Howard, R., Blackwo-
od, N. y Kinderman, P (2001). Persecutory Delusions:
A Review and Theoretical Integration. Clinical Psycho-
logy Review, 21, 1143-1192.
31
De los trabajos de Bentall ha derivado una pro-
puesta de dos tipos (o mejor, dos fases) de paranoia:
una que se llama poor me, en la que el paciente consi-
dera que no merece ser objeto de ataques (y de la que
se supone que emerge la hostilidad), y otra segunda,
bad me, caracterizada por la depresión, ansiedad y baja
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 148
puede aparecer en distintos tipos de
pacientes. Para facilitar la exposición,
se describen ejemplos del modo en que
los pacientes se expresan, que no son
otra cosa que los trastornos formales
del lenguaje oral (habla) o escrito que
se corresponden con su correlato del
pensamiento33.
El pensamiento acelerado, o
taquipsiquia, consiste en una gran
aceleración del proceso de pensar. Es
característico de los pacientes en fase
maníaca del trastorno bipolar, que
cursa con un ritmo muy acelerado, que
cambia a menudo de tendencia
determinante (pensamiento saltigrado),
sea sin aparente justificación para ello,
sea por atraer el enfoque de su
atención, que es sumamente lábil, la
presentación de cualquier nuevo
estímulo exterior (fenómeno que como
ya se estudió en el apartado
correspondiente se llama
«distraibilidad»). Además, comporta
una gran cantidad de representaciones
y conceptos cuya asociación se realiza
no sólo según el significado y la
relación temporo-es-pacial, sino según
la semejanza externa de las palabras,
especialmente la asonancia (o asocia-
ciones fonéticas). También puede
observarse en ciertos estados
postencefalíticos y esquizofrénicos.
autoestima en la que el paciente se considera
merecedor de lo que le pasa. Chadwick, P. D. J.,
Trower, P, Juus-ti-Butler, T. M. y Maguire, N.
(2005). Phenomenologi-cal Evidence for Two
Types of Paranoia. Psychopatho-logy, 38,
327-333.
32
Berrios, G. y Fuentenebro, F. (2000).
Delirios. En
R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatologia
descriptiva:
nuevas tendencias (pp. 337-358). Madrid: Trotta.
33
También deben tenerse en cuenta aspectos
para-
lingüísticos y no verbales en el análisis del
discurso de
un paciente: timbre, acento, pausas, velocidad,
ritmo,
etc. Barrera, A. (2006). El trastorno formal del
pensa-
miento: no solamente «habla desorganizada». En
A. Diez
Patricio y R. Luque Luque (Eds.), Psicopatologia
de los
síntomas psicóticos (pp. 51-75). Madrid:
Asociación Es-
pañola de Neuropsiquiatría.
149 / Manual de psicopatología general

Se acompaña de una expresión pensamiento maníaco: la escasa

verbal muy abundante, rápida e producción de TJ» conceptos y
incoercible que se denomina juicios. Por ejemplo, ur. -.
taquifemia, verborrea, logorrea o psicótico se expresa así: «No soy
presión del habla. Cuando esta car cer nada (pausa), las ideas giran
modalidad de pensamiento toma un y giran j otra vez a empezar (pausa)
perfil muy acentuado, en especial en lo ¿para qué! j
que concierne a la desviación o fuga de El pensamiento perseverante
la tendencia determinante, se dice que cor la reiteración de un mismo
hay fuga de ideas (o pensamiento juicio o En realidad, el paciente
ideofugal). Por ejemplo, un paciente trata de suplir. forma de pensar el
maníaco puede expresarse así: «¿Sabe? enlentecimiento ce cesos de
El pensamiento se me desmorona y asociación de ideas. Es muy |
digo yo que por qué, porque no puedo rístico de los enfermos con
pararlo, sé que no puedo, a veces me demene:_
viene bien porque entonces invento, La expresión verbal
invento y no paro y debo hacer más perseveraría «¿Cómo se llama?
cosas ¡vaya! Debo irme porque se me Juan ¿Con quién mi mujer y mis
acaba el tiempo, el tiempo que no para hijos, mi mujer se llam y tiene 60
tampoco, lo siente ¿verdad? Es años y mis hijos se llaman y María
rapidísimo y tengo que hacer mil cosas Luisa. Vivimos en Carmona. i a
y ya es tarde, casi la hora de cenar y aún unos 30 kilómetros de Sevilla,
no he empezado, pero, a propósito porq -está en Carmona, donde
¿cuándo me dejarán salir? Porque viven mi n . y mis hijos, Alberto
tengo que ir a casa, he quedado en que es el mayor ; Luisa, que es la
hacer muchas cosas y los pequeña, Alberto j a tiene una niña
medicamentos no me dejan hacer de meses, y vive en Gj pero con su
nada». mujer que se llama Con c también
El pensamiento lentificado o es de Carmona, que está cea villa, a
bradipsiquia (conocido también como una media hora en coche...
pensamiento inhibido) consiste en un El pensamiento prolijo se
ritmo productivo descendido y notable carácter camente por la
empobrecimiento de las asociaciones y sobreabundancia de ám cesados y
de los contenidos (pobreza del accesorios. Esta defectuosa seafl de
contenido del habla). Es característico las ideas se debe a la incapacidac :.
de los pacientes con enfermedades i o, lo que es lo mismo, a la
cerebrales y de los depresivos, incapaz: _ _. tinguir lo esencial de
mostrando los rasgos contrapuestos al lo contingente ma de pensamiento
pensamiento maníaco: lentificación del abunda entre lo- ra mentales
curso del pensamiento, falta de material ligeros, los sujetos que coiafH
asociativo, adhesión pertinaz a la demenciarse, los epilépticos afeen
misma tendencia determinante, - i-. cosíndrome orgánico y las
dificultad para distraer la atención del persor... : sesivas. En cualquier
sujeto con estímulos exteriores. caso, el peí:-, lijo debe tomarse
La expresión verbal asociada se como signo de una e na intelectual
llama bra-difemia, es escasa y a patológica.
menudo se produce con mucha lentitud. Veamos un ejemplo de lenguaje
Tiene esta forma de pensamiento, sin prvSÉ
embargo, un rasgo común con el
34
En algunos textos se alude a una diferenciación del lenguaje o
habla prolija con la circunstancialidad basada en la llegada a meta del
creemos que esta diferenciación aporte
discurso circunstancial. No naái tamos por referir la
circunstancialidad y 1 como un
fenómeno idéntico.

o

un joven que padece esquizofrenia y
que se expresa del siguiente modo:
«Bueno, unas veces es así y otras de
otra manera, pero no puedo darle una
opinión al respecto, porque unas veces
lo veo claro y otras no tanto; cuando lo
veo claro digo pues puede ser que lleve
razón, pero si lo veo oscuro digo no, no
lleva razón, y no acabo de decidirme,
por eso, por no verlo como debería».
El pensamiento interrumpido o
bloqueado supone la ruptura de la
continuidad del discurso a causa de
interrupciones súbitas de las aso-
ciaciones, deteniéndose el paciente en
la mitad de una frase sin poder retomar
después la idea directriz al perder el
hilo de la conversación. Ejemplo de
lenguaje bloqueado: «Paso las noches
muy mal, no sé si porque las pastillas
me sientan fatal al estómago y
(bloqueo con largo silencio) ¿qué
estaba diciendo? Ah sí, que prefiero el
verano al invierno, porque a mi edad ya
empieza uno a resentirse del frío».
El pensamiento pobre o lacónico,
también conocido como alogia?5,
35
Nancy C. Andreasen definió la alogia por cualquiera de los
siguientes indicadores de la sintomatología negativa de la
esquizofrenia: pobreza del habla, pobreza del contenido del habla,
bloqueos y latencia incrementada de la respuesta. Andreasen, N. C.
(1989). The Scale for the Assessment of Negative Symptoms
(SANS): Conceptual and Theoretical Foundations. British Journal of
Psychiatry, 155 (Suppl. 7), 49-52.
supone una importante limitación de la
cantidad de ideas que el paciente
produce, de modo que las respuestas
son breves y muy poco elaboradas, sin
entrar en detalles, justo lo contrario del
pensamiento prolijo. Ejemplo de
lenguaje pobre (pobreza del habla):
«¿Le gusta el cine? Sí ¿Qué tipo de
películas le gustan más? Todas.
¿Cuándo vio la última? No recuerdo.
¿Se acuerda del argumento? Creo que
era de policías, de intriga. ¿Le gustó?
Me aburrí un poco. ¿Por qué? Porque
era aburrida...».
El pensamiento paralógico consiste
en el uso de palabras poco
convencionales o en la denominación
de palabras conocidas con nuevos
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 150
significados al tiempo que se mezclan
hechos heterogéneos o ideas distintas
entre sí. Así sería un ejemplo de
lenguaje paralógico: «Estoy leyendo
ahora un baúl de letras (libro) muy
bueno; no me acuerdo del título porque
está en español y, como usted sabe, yo
hablo inglés perfectamente». El
pensamiento ilógico o ilo-gicalidad es
un fenómeno relacionado con la
paralogia en el sentido de la
particularidad con la que el paciente, a
menudo esquizofrénico, relaciona las
premisas para llegar a una conclusión:
«Hoy me muero...» (dicho con
malestar evidente). —¿Por qué dice
eso? «Porque hoy está lloviendo.»
—¿Qué quiere decir? «Como el dicho:
la vida son dos días y uno llueve...»
Otro ejemplo: un joven cree que es
Julio César pues es italiano y nació en
el mes de julio36.
El pensamiento disgregado,
descarrilado o descarrilamiento se
caracteriza por la pérdida de la idea
directriz del discurso, de manera que el
paciente no es capaz de subordinar
unas ideas a otras de forma ordenada y
comprensible. Dicho de otro modo, se
expresan frases correctas pero sin
comprensibilidad global del discurso,
al no existir relación de sentido entre
ellas. En realidad, el pensamiento
disgregado es una forma clínica más
acentuada del pensamiento paralógico.
Decía un paciente: «Cuatro esquinas
tiene mi cama, cuatro amagos que le
acompañan con nombres y apellidos».
Podría describirse como una fuga de
ideas sin presión del habla y sin ser
influenciable por estímulos externos37.
36
Ionescu, S. (1994). Catorce enfoques de la
psico-
patologta. México: Fondo de Cultura Económica.
37
Barrera, A. y Villagrán, J. M. (2000).
Trastornos
formales del pensamiento y del lenguaje. En R.
Luque y
J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva:
nuevas ten-
dencias (pp. 359-387). Madrid: Trotta.
151 / Manual de psicopatología general
El pensamiento incoherente
consiste en la pérdida de la idea
directriz (rasgo común con la
disgregación) y, además, en una
ausencia de conexión significativa
lógica entre las diferentes palabras de
la frase, así que el oyente o el lector
capta un pensamiento muy poco lógico
y racional. Por eso se le llama también
«ensalada de palabras» (en su forma
extrema), habla telegráfica (en su
forma leve) y su expresión verbal
«esquizofasia».
Como puede verse, el pensamiento
incoherente casi no se distingue del
disgregado, que es la forma de
pensamiento típica de muchos
pacientes esquizofrénicos. Ahora bien,
desde el punto de vista del diagnóstico
diferencial, se suele hacer la siguiente
distinción: si este tipo de pensamiento
se observa en un estado de consciencia
obnubilada u onírica (delírium),
hablamos de pensamiento incoherente,
sospechando la existencia de un
proceso de afectación cerebral de base;
si, por el contrario, se observa un estado
de consciencia lúcida, se propone el
término «disgregación» y nos incli-
namos hacia un diagnóstico de
esquizofrenia, ya que la propia palabra
«esquizofrenia» significa
«disgregación mental».
En cualquier caso, creemos que no
hay el más mínimo inconveniente para
que ambos términos pueden usarse de
manera indistinta, al margen de su
causa (orgánica o funcional) y del tipo
de paciente que lo manifieste, siempre y
cuando quede claro el significado de
cada uno y sus semejanzas y
diferencias.
Veamos primero un ejemplo de
pensamiento disgregado a través del
lenguaje escrito: «Estimado doctor:
Espero que Dios le conserve bien.
Tengo que verle urgentemente. Decreto
de 15 de enero del Ministerio de
Sanidad y Consumo, sobre uso de
opiáceos y fármacos, BOE 2 de enero
de 1990. "La sociedad actual es muy
competitiva y autoelimina a los que no
siguen su ritmo o camino." Como usted
sabe, ya estoy casi en el ecuador de mi
vida, 40 años y algunos. Esta mañana
he pasado un traumatillo por un quíta-
me allá esas pajas (dicho de mi pueblo)
la compañera (competitividad, 14 años
de diferencia), se produce un roce y no
puedo evitar la chispa y la explosión.
Yo aludo a la inexistencia de malicia,
dolo en el hecho, algo trivial. Y ella
responde: "de esta forma tendremos
que cerrar la oficina". Y replico con
mezcla de broma-extrañeza: "pero
hombre, al mes de empezar". Luego
trato de distender y ella sigue en si
trece. No valgo para la competitividad,
aunc/je lea, relea, 1, 6, 20 veces la ley
Mújica y el código penal, en los viajes,
los trenes, bare-me invento una salida
¿o huida del trabajo ¿Qué hago? Me
muestro humilde caballe: los 30 y 45
años. Por alegar número 1, ella rae dice
que yo parto de un estrato inferior, pe:
como agente muy recordado en los
buenos tiempos? 5 años de oficial de
justicia. Pero hay roí» dificaciones y
cambios en cosas, personas. Par y bien,
no usemos la violencia, paz, escu.~:
mos, no tengamos el no salvo casos
extre: Tendamos la mano. Ayudemos a
los frar.e nos, con sus comedores de
pobres. Su hu:: Por ley de vida todavía
tendría o debería "cuerda" quince años
más. Como salí esto todos los días
escribo carta y algún - * En el mes de
enero ya casi concluido, se me han
contestado. Ayúdeme por fa\ no puedo
dejar de repetirlo: paz, paz no a la
violencia. Y no a contestar no. z - z ta
rece rizar el rizo. Ayúdeme por favor-.
Y ahora un ejemplo de pensamient:
herente:
«Esto es lo peor, porque mi reloj no
ya, pero ¿qué es parir con sangre? Y •
en la montaña la barba de los hombre Í
penden... y eso que el Espíritu Santo
corriaBi y es el arte de elevarse. Sé
cómo me llar. ~ los tiempos no están de
humor y eso :.
© Edi

claro la hipnosis... no me quita el
cerebro pero me viola, no sé si la veo o
no la veo, y las nubes blancas y los
ángeles y los demonios... hay que parar
el fin del mundo, hay que pararlo o la
decapitación de los pensamientos lo
harán pedazos».
Como puede verse, lo que se pierde
en el pensamiento disgregado son las
asociaciones entre frases u oraciones
(el fracaso es fundamentalmente
semántico), a diferencia de lo que
ocurre con el pensamiento incoherente,
en que el trastorno se manifiesta dentro
de las oraciones (alteración sintáctica y
semántica).
El pensamiento tangencial o
tangenciali-dad consiste en responder
a una pregunta de manera que la
respuesta puede estar relacionada con
la pregunta de modo distante o no estar
relacionada en absoluto con ella y
resultar, así, irrelevante. La expresión
verbal de esta forma de pensar se
produce como pararrespuestas3*, por
ejemplo: «¿Preferiría pasar las
vacaciones en la playa o en la
montaña? Pues no sé muy bien qué
decirle, la verdad, porque como ahora
estoy estudiando quinto de derecho no
me he decidido a escoger especialidad,
aunque a mí me gustaría dedicarme al
derecho penal, quizá porque he visto
muchas películas de abogados desde
niña y siempre he soñado con ser como
ellos, defender casos importantes y
todo eso y ganar mucho dinero, porque
mis padres no son precisamente ricos y
hacen un gran esfuerzo para pagarme
los estudios, pero no sé ahora mismo
qué decidiré, me refiero a lo de las
vacaciones, no sabría decirle».
El pensamiento autístico supone el
estado de incomunicación
psicopatológica por excelencia y
privativa de los pacientes esquizofré-
nicos con síntomas autistas y de los
niños que
38
Las pararrespuestas y respuestas
aproximadas se han aplicado
fundamentalmente al síndrome de Ganser. Sin
embargo, el uso que se da aquí es el preciso de
Ediciones Pirámide
Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 152
respuespadecen el síndrome conocido
como autismo infantil precoz.
El autismo, como síntoma, es una
consecuencia directa de la disociación
o ruptura de la vida psíquica, siendo
ésta, además, el síntoma fundamental
de la esquizofrenia. El individuo que
pierde su unidad interior pierde tam-
bién sus conexiones exteriores con los
demás seres humanos y con las cosas
de la realidad. Esta pérdida de ambas
conexiones, juntamente con la
consiguiente prevalencia de la vida in-
terior sobre el mundo exterior,
constituye lo que en psiquiatría se
denomina autismo.
El autismo tiene además una
vertiente positiva: el paciente
esquizofrénico, a medida que se aleja
de la realidad exterior, se entrega a
construir —a espaldas de la realidad—
un mundo interior verdaderamente
fantasmagórico. El mundo autístico es,
para los enfermos, tan real como la
realidad y hasta más real que el mundo
exterior.
El mundo autístico del
esquizofrénico está integrado sobre
todo por contenidos psíquicos que
simbolizan los deseos y temores del
enfermo y los mitos siempre presentes
en la humanidad. Podemos
comprender psicológicamente muchas
manifestaciones autísticas a la luz de la
historia previa del sujeto y/o de la
humanidad.
Pero hay aquí además dos notas de
absoluta incomprensibilidad
psicológica, que sólo pueden
entenderse invocando como determi-
nante de la esquizofrenia la acción de
un trastorno somático que aún no está
identificado: me refiero, en primer
lugar, al hecho de que el sujeto se haya
vuelto autista y, en segundo lugar, a la
forma de las vivencias autísticas. La
aparición del autismo comporta la
destrucción
ta que se desvía de la pregunta y se convierte en
inexacta. En el síndrome de Ganser, además,
son pueriles, dando muestras de que conoce o
sabe la respuesta que ha de dar.
153 / Manual de psicopatología general
del sistema de la realidad y el
desgarramiento de la continuidad de
sentido biográfico, es decir, la
transformación del sujeto en otro ser
distinto.
Resulta difícilmente imaginable que
todo ello pudiera deberse sólo a la
influencia de un conflicto psicológico.
Muchas vivencias autís-ticas, como los
delirios y las alucinaciones, tienen una
forma cualitativamente distinta de las
vivencias normales. De ahí la
inaccesibilidad de las mismas a la
comprensión psicológica racional.
Un autismo total, con exclusión
completa del mundo exterior, sólo se
produce en el estupor catatónico. En
los demás casos suelen coexistir los
mundos real y autístico, mostrándose el
autismo mediante algunas de las mani-
festaciones siguientes:
1. Una incapacidad para afrontar
las situaciones reales, lo que
produce al observador la
impresión de una evasión de los
deberes y obligaciones
personales. Un estudiante, por
ejemplo, permanece horas y
horas sentado en el suelo de su
habitación «meditando».
2. Un comportamiento o unos
sentimientos inadecuados a las
circunstancias. Una mujer de 50
años se comporta como una niña
pequeña en todos sus actos.
3. La falta de contacto afectivo con
otras personas. La imposibilidad
de obtener un contacto
verdaderamente humano con
muchos esquizofrénicos es una
pista diagnóstica muy útil en la
práctica. Este dato produce a los
clínicos experimentados una
impresión de inseguridad y de
vacío que se conoce con el
nombre de «vivencia de
esquizofrenia».
4. Un pensamiento disociado,
paralógico, irrealista y sobre
todo «concretista». El
concretismo ideativo cons> .
los conceptos (abstractos) y |
los —que abundan
extraordinara en el autismo
como si fueran caá concretas
de una significac.: - a y
personal.
A este proceso de transformador
tracto en cosas reales y concretas se
ÜM ficación. La reificación del
tiempo apai este ejemplo:
P. ¿Qué hora es? R. La hora de
comer. P. ¿A qué hora come
usted? R. Después de bañarme.
P. ¿A qué hora se baña? R.
Después de leer un rato.
Hoy sabemos que el autismo se
acc de trastornos de la percepción:
las con ciones perceptivas adolecen
entonce- I escasamente perfiladas y
de poseer un¿ ficación polivalente
o ambigua. En casos puede
hablarse incluso de un c ceptivo. El
conjunto del mundo aut bastante
caótico por carecer de un e e
organización, ya que, por una parte,
hace ción en el marco de una
personalidad ct da y, por otra, se
construye a espaldas realidad.
El interrogante acerca de si todo
s zofrénicos padecen o no autismo
per sin respuesta definitiva. Lo
cierto es que nóstico de
esquizofrenia se basa hoy g¡ mente
en síntomas más concretos y más
mente objetivables que el autismo.
Una modalidad de autismo,
quizá aut es el autismo infantil
precoz, en el que ños, ya antes de
haber cumplido el primer de edad,
muestran una absoluta indife hacia
el mundo humano y una particular
©
Ediciones
 Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 154

ción por los objetos. Muchas veces se representaciones, conceptos y juicios.

ha considerado a estos niños,
erróneamente, como deficientes
mentales o sordos.
Por otra parte no deja de ser
paradójico que algunos depresivos se
muestren más autistas que los propios
esquizofrénicos, sobre todo en los
aspectos siguientes: la absoluta falta de
interés hacia la situación real; la
resistencia invencible ante las
influencias exteriores; la producción de
un delirio, casi siempre de culpa, ruina
o enfermedad, centrado en el yo y, por
tanto, sin referencias mundanas; el
mantenimiento de los mismos temas
delirantes a lo largo de los tiempos, con
independencia de las variaciones
histórico-culturales.
Finalmente, comentaremos con
brevedad el pensamiento característico
de los niños con deficiencia mental y
de los enfermos con demencia senil. El
pensamiento de los deficientes
mentales es un pensamiento
eminentemente pobre y concreto. La
pobreza se refleja en la escasez de
Además, está limitado a lo concreto y a
lo inmediato. Las actividades de
generalización, abstracción y síntesis y
la diferenciación conceptual entre lo
real y lo imaginario, la causa y el
efecto, el todo y las partes, son tareas
inaccesibles a los oligofrénicos. Esta
descripción la hemos hecho pensando
en los oligofrénicos superficiales. En
los profundos, el pensar queda
reducido a la aparición de
representaciones intuitivas
fragmentarias e inconexas.
El pensamiento demencial refleja la
ruina intelectual ya establecida o
estableciéndose. El pensamiento es
ante todo vago e inadecuado. La
vaguedad se manifiesta en la
insuficiente comprensión de los
conceptos, juicios y razonamientos
propios que aún subsisten. La
inadecuación se patentiza en los
grandes errores en que estos enfermos
incurren al tratar de aplicar sus ideas a
una situación o a un razonamiento.

Preguntas para la exploración psicopatológica de los trastornos del pensamiento

Trastornos de la experiencia de egoimplicación y del control del pensamiento

Preguntas sobre intervención o inserción del pensamiento
¿Le parece que en su mente hay pensamientos que no son suyos, que parecen venir de otro sitio?
¿Cree que algo o alguien se introduce en su mente y le obliga a pensar en cosas extrañas? ¿Cómo
cree que lo hacen?
Preguntas sobre difusión y eco del pensamiento
¿Le parece que sus pensamientos son en cierta forma públicos, de manera que los demás pueden
saber lo que está pensando?
¿Tiene la sensación de que sus pensamientos pueden ser oídos por los demás, como si se
amplificaran en su cabeza?
Preguntas sobre robo del pensamiento
¿Ha sentido alguna vez que una fuerza externa o alguna persona con poderes desconocidos le
extraigan sus pensamientos o los envíen fuera de su mente?
¿Le parece que sus pensamientos pueden ser leídos por otras personas?
Preguntas sobre ideas sobrevaloradas
¿Se ha sentido últimamente más preocupado de lo habitual?
¿Se preocupa más de lo necesario para el tipo de problemas que tiene?

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155 / Manual de psicopatología general

¿Puede dejar de preocuparse mirando la televisión, leyendo o pensando en algo con lo que solía
disfrutar? ¿Tiende a pensar últimamente en desastres y cosas desagradables?
Preguntas sobre obsesiones y fobias
Sus familiares dicen que se pasa mucho tiempo comprobando cosas que ellos saben que usted ya ha
hecho, como cerrar la llave del gas, comprobar las cerraduras de las puertas, comprobar si está cerrada la
llave del gas, ordenar su ropa y sus zapatos en el ropero... ¿Realmente hace esas cosas?
¿Siente últimamente como si se introdujeran una y otra vez pensamientos absurdos en su cabeza que
no puede evitar?
¿Tiene con frecuencia imágenes o pensamientos desagradables que le vienen a la mente y que usted
no puede controlar? ¿Intenta luchar contra ellos?
¿Tiene la necesidad irresistible de lavarse las manos muchas veces al día y le dedica cada vez mucho
tiempo, pero se queda con la sensación de suciedad?
¿Hay situaciones o personas que le hacen sentir mucha ansiedad o incluso pánico?
¿Intenta evitar siempre esas situaciones?

Preguntas sobre humor delirante e ideas delirantes

Temple delirante
¿Ha tenido la sensación de que está pasando algo extraño, a usted o al ambiente o a las personas que le
rodean, que no puede explicar? ¿Cree que algo importante va a ocurrir? ¿Se siente inquieto y angustiado
por ello?

Percepciones, interpretaciones e intuiciones delirantes

¿A veces le pasa que ve mensajes en clave o un significado especial en la manera en que suceden
ciertas cosas, o en las miradas de la gente, en la manera en que sucede todo?
Cuando empezó a pensar en todo esto (delirio), ¿cómo supo lo que significaba? ¿Le vino como
caído del cielo, como una especie de revelación?
Delirios de persecución
¿Le parece que alguien está intentando hacerle daño, envenenarle o matarle?
¿Cree que hay personas que conspiran contra usted?
¿Le parece que intentan aislarle, arruinar su vida, su fama?

Delirios de referencia
¿Le parece que la gente deja caer comentarios despectivos sobre usted o dice cosas con doble
sentido? ¿Cree ver mensajes para usted en los periódicos o en la televisión o cree escucharlos en la
radio?

Delirios de control
¿Ha sentido usted que está siendo controlado por una especie de fuerza
exterior? ¿Cree que alguna persona le está controlando?

Delirio de Capgras o de sosias

¿Cree que la apariencia de algunas personas que usted conoce bien, amigos o familiares, ha
cambiado de un modo que le parece que otros puedan estar suplantándolas?

Delirios de infidelidad o de celos

La gente dice que es usted celoso ¿Cree que es
cierto? ¿Tiene celos de su esposo/a, amigo/a?

© Ediciones
Pirámide
 Psicopatologfa del pensamiento y del lenguaje I 156

¿Qué pruebas tiene?

¿Qué piensa hacer al respecto?
Delirio erotomaníaco
¿Cree que le ama alguna persona importante que no lo reconoce públicamente?
Delirios religiosos
¿Ha tenido alguna experiencia religiosa o mística difícil de explicar?
¿Cree que tiene una misión importante que cumplir y para la que le han designado sólo a usted,
como salvar a la humanidad de sus pecados?
Delirios de posesión
¿Cree usted que algún ser sobrenatural vive dentro de su
cuerpo? ¿Qué tipo de ser es, maligno, es el diablo? ¿Qué le
obliga a pensar y a hacer?
Delirios somáticos y/o hipocondríacos
¿Piensa que algo funciona mal en su cuerpo? ¿Ha notado
algún cambio en su aspecto físico o en su interior?
Delirio nihilista o delirio de Cotard
¿Tiene la sensación de que usted, los demás o el mundo en general no existen?
¿Tiene la sensación de que usted está muerto, de que carece de órganos, de cuerpo o que puede oler
su propia descomposición?
Delirios megalomaníacos (de grandeza)
¿Tiene usted poderes o capacidades especiales que los demás no
tienen? ¿Piensa que va a conseguir grandes cosas en la vida?
¿Es usted en realidad pariente de alguno de un linaje muy importante que no quiere reconocerle?
Delirios de culpa
¿Tiende a censurarse por algo que haya hecho o pensado en el
pasado? ¿Se siente culpable o se avergüenza de sí mismo? ¿Le
parece que debe ser castigado por ello?
Delirios de ruina
¿Cree usted que se siente ahora tan mal como dice porque por su mala cabeza se ha arruinado y ha
dejado a su familia en la indigencia?

Preguntas sobre los aspectos formales del pensamiento

Aceleración del pensamiento (taquipsiquia)
¿Siente que los pensamientos se le amontonan y le pasan rápidamente por la cabeza, como si
estuvieran acelerados?
Lentitud del pensamiento o inhibición (bradipsiquia)
¿Siente que le cuesta mucho trabajo pensar y que las ideas tardan mucho tiempo en formarse en su
mente?
Bloqueo del pensamiento
¿Siente usted que, de pronto, su mente se queda en blanco y no puede pensar, aunque no haya
querido dejar de pensar?

O Ediciones Pirámide
 157 / Manual de psicopatología general
16
4.4. TRASTORNOS DEL
RITMO Y DEL
SIGNIFICADO DEL
LENGUAJE
Ya hemos visto en el apartado de los
trastornos formales del pensamiento
los tipos de trastornos formales del
lenguaje oral o escrito
correspondientes a los pensamientos
patológicos en cuanto a la forma. A
continuación, describiremos otros
trastornos del lenguaje (habla), como
los que resultan de problemas de la arti-
culación y aquellos que incluso llegan
a modificar la significación o
semántica del lenguaje y la sintaxis.
La verbigeración, catalogía o
iteración verbal consiste en la
repetición desordenada de palabras o
frases con tendencia a invadir todo el
discurso. Cuando la repetición se limita
a la última palabra de la frase, se
denomina palilalia, observándose su
asociación con la taquifemia o habla
acelerada; es característica de las
enfermedades cerebrales con lesiones
en los núcleos grises de la base.
Cuando la reiteración verbal se limita a
una sílaba en medio o al final de una
palabra, se llama logoclo-nía y es un
problema secundario a lesiones de
ciertos núcleos subcorticales, como
sucede en las enfermedades de
Parkinson, de Pick y de Al-zheimer.
En las depresiones mayores con
agitación psicomotriz abundan las
iteraciones angustiosas o terroríficas, y
ciertos pacientes obsesivos con tics
(síndrome de Gilíes de la Tourette)
expresan unos contenidos obscenos o
relacionados con los excrementos
(coprolalia).
La ecolalia es una forma de
verbigeración que se expresa mediante
la repetición de palabras o frases que
han sido pronunciadas en presencia del
individuo y que éste reproduce con
exactitud. Puede ser inmediata o
demorada y es un fenómeno muy típico
del autismo infantil y la catatonía.
La tartamudez o disfemia con>
alteración en el ritmo de la locución,
ú : las sílabas al principio de la
palabra o quear el discurso en su
inicio. A acompaña de humor
irritable, empeor ramente al hablar
el individuo en pros*] situaciones
ansiógenas, como hablar ea co.
Mejora en ambientes relajantes >
sarse el individuo en verso o al
cantar 11 en el ritmo y flujo
respiratorio). Suele i entre los cuatro
o cinco años o en el la escolaridad
(disfemia fisiológica). Tiene* tro
modos de manifestarse: repetición
de o palabras (forma clónica),
obstrucción ek guaje —a causa de
un espasmo tónico cjeí i rato de la
fonación—, que termina coi emisión
verbal explosiva (forma ton pensión
transitoria de la emisión de (forma
inhibitoria) y alargamiento en laí les.
La etiología de la tartamudez varía
¿e casos a otros. Los factores
causales m. tantes son los traumas
psíquicos, los cor afectivos
familiares, la transmisión here el
aprendizaje bilingüista del lenguaje,
dería contrariada por la educación y
el i del desarrollo psicomotor.
El mutismo consiste en una
suspens las funciones del lenguaje
sin que estén ■ das las capacidades
instrumentales. Es da el paciente,
aun pudiendo hablar perfecta no
quiere hablar. Puede tratarse de un
mi propio de los estados depresivos,
a cau> inhibición general del
paciente; de un muí secundario a
conductas negativistas y de ción
propias de pacientes catatónico- 1
mutismo asociado a los procesos de
dem¿ de un mutismo histeroide
como síntoma i -. versión, o de un
mutismo provocado por um
mulador. Existe también el mutismo
selec característico de la infancia,
así llamado ] el niño sólo queda
«mudo» en ciertos ambie mientras
que en otros habla perfectamente
© Ediciones!

Las afonías están causadas por
daños en las cuerdas vocales que
provocan disturbios en el tono y en el
timbre de la voz, pero también se
observan en algunos pacientes
histriónicos (como síntoma de
conversión somática) y es-
quizofrénicos, adoptando aquí la
forma de lenguaje susurrante (sobre
todo en la catatonía).
Las disfonías son trastornos de la
emisión de la palabra producidos por
malformaciones o lesiones de los
órganos de la fonación (dientes, labios,
lengua, laringe, paladar y nariz); el
trastorno adquiere cualidades
específicas con arreglo a la topología
del déficit y se acompaña a veces de
alteraciones de la deglución o la
respiración. También se consideran
disfonías la voz infantiloide en la
histeria, la voz apagada en los
depresivos, monótona en los esqui-
zofrénicos de larga duración,
susurrante en los pacientes catatónicos
y de falsete o máscara en algunas
alteraciones de la personalidad. En
realidad, algunos de estos indicadores
abarcan también a la cualidad afectiva
o prosodia que se le da al habla en la
voz.
Las disartrias consisten en una
defectuosa articulación de las palabras
determinada por alteraciones de las
neuronas correspondientes a las vías
motoras que coparticipan en el len-
guaje: la piramidal, la extrapiramidal y
la ce-rebelosa. Con mucha frecuencia
la disartria tiene un origen mixto. Así
ocurre en la parálisis general
progresiva (P. G. P.) y en la enfer-
medad de Parkinson. También son
características de las intoxicaciones
alcohólicas.
Las dislalias suponen dificultades
para la pronunciación de ciertos
fonemas. Suelen estar asociadas a
todos los trastornos de base orgánica
que comprometen las áreas cerebrales
facilitadoras del aprendizaje del habla
y de la psicomotricidad. Muchas son
de evolución o fisiológicas.
La dislexia se caracteriza por la
confusión (lectora, gráfica o fonatoria)
de una consonante por otra y por la
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 158
inversión de sílabas o palabras
(escritura en espejo), de manera que,
en la práctica, el individuo es incapaz
de reconocer y reproducir las palabras
y su significado. Casi siempre se
acompaña de disortografía.
Las afasias se definen como la
ausencia de capacidad para emplear el
lenguaje a causa de lesiones cerebrales
localizadas en uno de los hemisferios
cerebrales. Existen varios tipos de
afasia, distinguiéndose:
1. La afasia motora, en la que el
paciente es incapaz de hablar (no
fluente) aunque entienda el
lenguaje.
2. La afasia sensorial, en la que el
paciente es incapaz de
comprender el significado de las
palabras o el uso de objetos pero
es fluente.
3. La afasia nominal,
caracterizada por la
imposibilidad para encontrar el
nombre correcto de los objetos.
La disnomia es la dificultad para
hallar el término o nombre de las
cosas.
4. La afasia sintáctica consiste en
la incapacidad para disponer las
palabras en secuencias correctas.
Clásicamente se han distinguido,
además, tres formas especiales de
afasia:
1. La afasia de Wernicke,
ocasionada por lesiones
corticales temporales, se ca-
racteriza por olvidos en el
empleo del vocabulario,
designación incorrecta de los
objetos, sordera verbal o nula
comprensión del lenguaje
hablado, alexia (ceguera verbal)
o nula comprensión del lenguaje
escrito, agrafía o dificultad para
escribir, acalculia o dificultad
para efectuar operaciones
matemáticas y apraxia o
dificultad para efectuar co-
rrectamente los gestos. Son
caracterís-
159 / Manual de psicopatologia general
ticas las parafasias semánticas,
fonémi-cas, jergafasia y parietal), forra do parte del
neologismos.
2. La afasia de Broca, debida a
lesiones corticales frontales,
supone una gran dificultad para
articular el lenguaje, por lo que el
paciente permanece mudo o sólo
pronuncia sonidos inarticulados.
La comprensión del habla puede
estar poco afectada, pero la
escritura espontánea resulta
imposible, conservando, sin
embargo, la capacidad para copiar
textos. Es típico el agramatismo,
perse-veraciones y parafasias
fonémicas.
3. La afasia global consiste en una
destrucción masiva de las áreas de
Broca y de Wernicke (incluyendo
áreas parietales), presentando el
paciente una hemiplejía severa
con pérdida de la comprensión y
de la expresión del lenguaje.
Habla telegráfica, estereotipada o
mutismo.
La alexia o ceguera verbal (que ya
hemos visto asociada a la afasia de
Wernicke como incapacidad para
comprender el lenguaje escrito) se
distribuye en tres formas: la alexia pura;
la alexia con agnosia de los objetos, los
colores y algunos elementos espaciales,
y la alexia con agrafía (incapacidad de
escribir). Las dos primeras» suelen
deberse a lesiones, del ló-YJÚVO
occipital, y \a última, a \a lesión del plie-
LECTURAS RECOMENDADAS
Barrera, A. y Villagrán, J. M. (2000).
Trastornos formales del
pensamiento y del lenguaje. En R.
Luque y J. M. Villagrán,
Psicopatologia descriptiva: nuevas
tendencias (pp. 359-387). Madrid:
Trotta.
Belinchón, M. (1991). Comunicación
y lenguaje en la esquizofrenia. En
C. Castilla del Pino y j. M.
gue curvo izquierdo (lóbulo
síndrome de Gertsmann.
Finalmente, debemos referirnos a
oti trastornos del lenguaje que
afectan a la sena tica o significado
del mensaje y a la sintañ
construcción del mensaje. Entre
ellos citand los neologismos, la
asintaxia y la glosouá Los
neologismos consisten en la formio
originaria de nuevas palabras, a
veces por: sión de otras palabras,
que resultan inir.:e bles, que sólo
puede comprender el que pronuncia
y que no existen en el vocabula del
idioma nativo del paciente, siendo
m.. cuentes entre los pacientes
psicóticos y en d tas demencias. Un
paciente catatónico rept y escribía
nombres de personas sin cesar i tipo:
«Everlín Axcenor Ckasten».
La asintaxia supone la
simplificac lenguaje al suprimir
ciertas partículas y ; mentos
gramaticales que son necesarios i t\
t^?AtTvm\tTvvo te\?te faas.es,
torciólos I nombres personales y las
conjunciones. T bien se conoce como
fragmentación del ¡ guaje o
agramatismo.
La glosolalia consiste en el uso de
ui guaje extraño inventado por el
paciente, que asocia neologismos
con asinta-sia.. tando así totalmente
incomprensible para escucha a no
ser que el paciente le laci claves para
su traducción.
Ruiz-Vargas, Aspectos cognitivos de
L zofrenia (pp. 99-125). Madrid:
Trotta Baños, R. M. y Belloch, A.
(1995). Psico del pensamiento (II):
Los delirios. En .-ch, B. Sandín y F.
Ramos, Manual de rsnofl tología
(vol. 1, pp. 303-334). Madrid:
StímM Hill.
O Ed:
 Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I 160

Castilla del Pino, C. (1998). El delirio, Mayor, J. y Gallego, C. (1984).

un error necesario. Oviedo: Nobel. Trastornos de la conducta
Crystal, D. (1988). Trastornos del lingüística. En J. Mayor y F.
lenguaje. Barcelona: Paidós. Labrador (Eds.), Modificación de
Diez Patricio, A. y Luque Luque, R. conducta. Madrid: Al-hambra.
(Eds.) (2006). Psicopatologia de los Merino, H., Pascual, L. M. y Belloch,
síntomas psicóticos. Madrid: A. (1991). Psicopatologia del
Asociación Española de pensamiento, el juicio y las
Neuropsiquiatría. creencias. En A. Belloch y E.
Japers, K. (1980). Psicopatologia Ibáñez (Eds.), Manual de
general. Buenos Aires: Beta. psicopatologia (voi. 1, pp.
359-403). Valencia: Promolibro.

© Ediciones Pirámide
 Psicopatologia
memoria
5.1. EL PROCESO DE LA
MEMORIA: ENTRE EL
RECUERDO Y EL OLVIDO
La memoria es, ante todo, el caudal
de los recuerdos, y está condicionada y
autorregulada por tres funciones: la
capacidad de fijación, la de
conservación y la de evocación. En
virtud de la primera, se incorporan al
caudal de recuerdos los datos de las
nuevas experiencias; gracias a la
segunda, se mantienen archivados, y
mediante la tercera, se recuperan éstos
a la consciencia.
La fijación depende de tres factores:
la intensidad de la experiencia, el
interés de ésta (acompañado por el
nivel de atención que adoptemos y por
nuestro estado de ánimo) y la re-
petición. Cuanto más intensamente se
haya vivido un acontecimiento, cuanto
más interesante haya sido y cuanto más
se repita en nuestro devenir, mejor lo
fijamos o incorporamos a la memoria.
La conservación se refiere tanto a
los recuerdos que acaban de ocurrir
como a los ya lejanos en el tiempo. La
mayoría de los sucesos más recientes
se recuerdan de una manera fugaz y se
conocen con el nombre de memoria
inmediata, de trabajo o memoria a
corto plazo, mientras que los sucesos
más antiguos se recuerdan mejor y se
Ediciones Pirámide
de la
conocen como memoria reciente y
remota o memoria a largo plazo.
El lóbulo temporal, el hipocampo y
los tubérculos mamilares son
estructuras fundamentales para la
memoria a corto plazo. La memoria a
largo plazo se consolida a través de las
sinapsis en conexión con las proteínas
formadas por los ácidos ribonucleicos
(RNA).
La evocación supone la posibilidad
de recuperar los recuerdos
conservados, siendo éste el aspecto
funcional de la memoria más impor-
tante en sentido práctico. La evocación
puede ser espontánea, cuando los
recuerdos surgen de forma casual, por
ejemplo, en estados de relajación
mental, o voluntaria, cuando los re-
cuerdos son extraídos o evocados
activamente, con interés.
Pero este complejo proceso, aun
estando muy bien organizado, es
también muy imperfecto, ya que
adolece de la presencia de muchos
fallos y limitaciones. Ahora bien, quizá
pueda afirmarse que en esta
ambivalencia radica la paradoja: los
fallos de la memoria forman parte
indisoluble de ella, porque para
recordar hay que olvidar.
Ahora bien, ¿solemos olvidar del
mismo modo? y ¿solemos olvidar
determinadas cosas? En realidad, los
fallos del recuerdo siguen dos reglas
básicas: 1. se olvida en primer lugar lo
162 / Manual de psicopatologfa general

que a la persona le resulta indiferente o de la evocación y los trastornos del

desagradable; 2. se olvida más reconocimiento, incluyendo entre los
fácilmente lo reciente que lo antiguo, primeros las amnesias, entre los
constituyendo esta segunda norma en segundos las dismnesias y algunas
el terreno psicopatológico la ley de formas especiales de amnesia, como la
Ribot1. amnesia lacunar de evocación, y entre
Respecto a la cuestión de los los terceros los errores del
recuerdos desagradables, no puede reconocimiento de lo evocado y de lo
dejar de mencionarse la vieja cuestión percibido en el presente.
de la represión de ciertos recuerdos, Se ha preferido seguir aquí la
una forma especial de olvido orientada primera, no sólo por razones didácticas
contra lo conflictivo o lo indeseable. y porque puede asumir perfectamente
Así que la represión supone una los tipos de trastornos descritos en la
especie de olvido activo, selectivo y, segunda (véase el cuadro 5.1), sino
en fin, defensivo, cumpliendo una también porque ésta incluye entre los
función protectora para nuestra trastornos del reconocimiento algunos
conscien-cia. fenómenos ya estudiados en el capítulo
Por otra parte, es bien conocida la de la psicopatologfa de la consciencia,
facilidad con la que distorsionamos los como las agnosias.
recuerdos de los hechos vividos con
errores de omisión o de deformación,
de manera que la fiabilidad de la 5.2. LAS AMNESIAS
memoria queda muchas veces
malparada. Esta circunstancia se ve Consisten en un déficit de la
influida a menudo por el estado de memoria que puede afectar a los
ánimo del que recuerda, por la presión procesos de fijación, de conservación y
ambiental o por estados mentales de evocación, cuyo grado menor o más
patológicos. leve se llama hipomnesia.
Finalmente, cabe decir que la La amnesia de fijación o
memoria, además de tener una estrecha anterógrada supone una pérdida de la
relación con la cons-ciencia, como memoria reciente y es el síntoma
principal en la etapa inicial de los
1
Las leyes de Ribot se aplican fundamentalmente al ámbito de la
demencia, y el olvido se produce en pro-
síndromes orgánico-cerebrales o
acabamos de ver, también la tiene con demencias, que provocan un deterioro
la inteligencia, ya que sin el material de intelectual a causa de daños cerebrales
los recuerdos la inteligencia no podría más o menos difusos. En este caso, se
actualizarse ni, por tanto, actuar. Así pierden los recuerdos relativos a
que la memoria sería una condición hechos que ocurren tras la acción del
previa para el buen funcionamiento factor que causó la amnesia.
intelectual, lo cual resulta habitual, También se constituye como el
aunque no es menos cierto que una síntoma crucial del síndrome de
memoria muy desarrollada no siempre Korsakov, también llamado síndrome
se acompaña de una inteligencia bien amnésico, causado casi siempre por
desarrollada. lesiones bilaterales del circuito
Los trastornos de la memoria se hipocampo-mamilo-cingular
pueden clasificar de dos formas. Una secundarias a alcoholismo avanzado y,
sería la diferenciación entre amnesias, más raramente, por tumores dien-
hipermnesias y dismnesias. La otra
consiste en una clasificación más gresión de lo inestable a lo estable, de lo
desorganizado a lo organizado y de lo reciente a
compleja, distinguiendo los trastornos lo antiguo.
de la rememoración, los trastornos

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Pirámide
 Psicopatologia de la memoria I 163

Sinopsis de los trastornos de la memoria

Amnesias — En la obnubilación de consciencia.
Anterógradas o de fijación.
— En síndromes orgánico-cerebrales.
— Global.
Retrógradas o de conservación. — Lagunar.
— Selectiva.
De evocación.
— Pseudohipermnesias.
Hipermnesias — Criptomnesia.
— Ecmnesia.
— Falsos reconocimientos.
Paramnesias — Confabulaciones.
— Mentiras patológicas o seudología fantástica.

CUADRO
5.1
cefálicos o frontales y que se por la que el síndrome de Korsakov
caracteriza, además de por la amnesia traduce perfectamente de qué modo
de fijación, por desorientación puede alterar el mal funcionamiento
temporoespacial, falsos de la memoria de fijación la
reconocimientos de personas y continuidad histórica o temporal de
confabulaciones, es decir, algunos de cualquier ser humano.
los fenómenos psicopatológicos que Finalmente, la amnesia anterógrada
estudiaremos en el grupo de las acompaña a los estados de
dismnesias. obnubilación de consciencia,
De forma típica, el material especialmente en los grados leves, ya
vivenciado o aprendido por estos que se produce una interferencia entre
enfermos que se acumula en la las experiencias vitales en sí mismas y
memoria no sigue un patrón ordenado el material archivado en la memoria.
Básicamente lo que sucede es que, al
2
estar el individuo en un estado mental
La clásica anécdota de Claparéde consistente en dar la mano al
paciente con un alfiler y, al poco tiempo, volver a extender la mano torpe y deficitario asimilable a la
recibiendo el rechazo del saludo por parte del enfermo (aunque no
sabía por qué lo hacía) sugiere que las respuestas emocionales
somnolencia, no se fija o no se «graba»
condicionadas se daban. Otras experiencias han sugerido que se la información proveniente de los
datos externos.
según la cronología en que fue La amnesia retrógrada o de
archivado, sino que más bien se conservación ocasiona una pérdida de
procesa en relación con coordenadas los recuerdos ya gra-
de espacio y tiempo y con el signifi-
cado que tengan para el paciente2. Por
otra parte, pueden retener durante unos fracasa en la codificación de la información y,
consecuentemente, en la evocación. Vázquez
pocos segundos los datos recibidos de Valverde, C. (2000). Memoria y Vivencia del
acuerdo con dichas coordenadas, pero Tiempo. En R. Luque y J. M. Villagrán,
todo se borra inmediatamente, Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias
(pp. 445-466). Madrid: Trotta.
afectando el proceso al conjunto de los
recuerdos recientes. Ésta es la razón

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164 / Manual de psicopatología general
bados y puede manifestarse de tres
formas: la global o masiva, la lagunar y
la selectiva. En este caso, se pierden los
recuerdos relativos a hechos que
ocurrieron con anterioridad a la acción
del factor que causó la amnesia.
En la amnesia global se pueden
llegar a perder los recuerdos de todo el
pasado del individuo, pero lo más
frecuente es la pérdida del pasado
reciente. Suele presentarse de modo
súbito con desorientación alopsíquica,
asociándose a veces con hemiparesias,
y sigue un curso agudo, siendo
excepcional que dure más de 24 horas
y estando provocada por un trauma-
tismo craneoencefálico. Una vez
resuelto el período agudo, se recupera
la totalidad o gran parte de los
recuerdos lentamente, manteniéndose
una amnesia residual de extensión
variable (entre varios años y varias
horas de recuerdos anteriores al
accidente).
En otras ocasiones, el curso es lento
y gradual, extendiéndose la pérdida
hasta los recuerdos más antiguos.
Entonces la causa hay que buscarla en
daños cerebrales por arterieesclerosis o
abuso prolongado de alcohol, entre
otras, condicionando así el desarrollo
de algún tipo de demencia, por lo que
la amnesia ya será irreversible.
La amnesia lagunar supone la
pérdida de recuerdos limitada a un
espacio de tiempo concreto, por lo
general breve: desde unos minutos
hasta varios días previos al inicio del
trastorno. Suele ser la secuela de un
déficit de la cons-ciencia, como una
crisis epiléptica o un traumatismo
craneal con pérdida de consciencia,
confusión y recuperación de la
consciencia con o sin secuelas
neurológicas. En los casos
pos-traumáticos, si la pérdida de
memoria abarca más de 24 horas
previas al accidente, suele existir una
lesión cerebral grave o muy grave con
mal pronóstico.
La amnesia selectiva es una
«pérdida» de recuerdos acerca de un
tema concreto que ha resultado
significativo en el pasado á z dúo. Es
decir, que no se pierde la ir: por no
haberla fijado o grabado en la mena de
ahí el entrecomillado, sino que en real"
«no se desea» recordar la información,
y* suele ser de carácter doloroso o
desagraai Así que más que de un
problema de f -del recuerdo, se trata de
un problem_ cación.
Estamos hablando, por tanto, de una
sia psicógena (o disociativa), sin que
in~ gan agentes que pudieran causar
daños les, en la que se pierde una
informack i importante pero a la vez
traumática (en HE tido psicológico)
para la persona. Sue¿ desencadenada
por factores psicosociak situaciones de
shock (por ejemplo, salir rr ne de un
grave accidente con resultado de - J M
te para los acompañantes, presenciar :
de gran dramatismo intolerables para
ciencia o ser víctima de una violacir
episodios de disociación de la
consciencia teria disociativa) o en el
contexto de conf-continuados en
pacientes con propens: disociación.
Como se muestra en la figura 5.1,
por i general son retrógradas y
localizadas en to al período de
recuerdo perdido. Tamr.:-describen
casos de amnesias psicógenas e:«■
pletas o generalizadas, en las que el
pari™ olvida todo su pasado
incluyendo su -¡ identidad. Estos casos
son rarísimos, y nolfl mos visto
ninguno auténtico. Como anteiiM
mente comentábamos respecto a las
per- -. dades múltiples, éste es un caso
más propio mm cine y de la literatura
que de la clínica cotiáJ na, pero
siempre se expone como ejemplo ■
persona que un buen día desaparece de
se . torno habitual, dejando una vida
hecha (ine.iE-l dos su familia y su
trabajo) y, al cabo de Ym años, se le
vuelve a encontrar, casualmente, eal
otro ambiente distinto y con otra
familia. Nw
© Ediciones . -
 Psicopatologia de la memoria I 165

Amnesia
disociativa

Retrógr Anterógr
ada ada

Traumatis Síndrome
mo amnésico
craneoencef
ólico

Figura 5.1.—Amnesia retrógrada y anterógrada en relación con diferentes

patologías.

turalmente, el interesado niega de ser un mentiroso patológico, como

cualquier recuerdo y entonces es más adelante veremos, pero incluso así
dificilísimo establecer la verdad del puede dar a veces resultado, porque
asunto: ¿Se trata de un simulador o de nadie los descubre en el engaño. Los
una verdadera amnesia? casos descritos de amnesia
En nuestra opinión, se trata casi generalizada que podemos considerar
siempre de simulaciones, ya que auténticos se caracterizan por una
ciertamente existen casos de duración mucho más limitada en el
individuos que, tras romper tiempo (de horas a algunas semanas)3.
bruscamente con su vida, cambian por El paciente observa síntomas que le
completo de existencia, bien porque su hacen pedir ayuda: por ejemplo,
vida familiar les causaba un gran dolores de cabeza intensos u otros
malestar o porque sienten la necesidad síntomas somáticos4 que se
de ser estimados y admirados por los intensifican conforme se aproxima
demás como personas diferentes y más físicamente a la fuente de origen (por
importantes de lo que son en realidad, ejemplo, su domicilio original); se
inventándose una identidad y un extraña de ser capaz de desarrollar
pasado falsos. Entonces suele tratarse actividades con habilidad que no puede
de personas con rasgos psicopáticos de relacionar con respecto a
personalidad entre los que destaca el

3
Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to
Descriptive Psychopathology (2.a edición). Londres: Baillére Tindall.
4
Esta es la base de los llamados recuerdos corporales: quejas de
síntomas físicos sin que el paciente sea consciente. En un paciente con
proctalgia y sensación de
cuerpo extraño en el recto pudo comprobarse
posteriormente que había sido víctima de
violación. Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003).
Recuerdos del tipo Flashbulb y Flashback. En G.
E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de
memoria en la práctica psiquiátrica (pp.
369-383). Barcelona: Masson (original en inglés,
2000).

© Ediciones Pirámide
166 / Manual de psicopatología general

su aprendizaje (como usar un Valencia: Promolibro (edición original en inglés,

1988).
ordenador, hablar varios idiomas o
pintar al óleo); una sensación concretarlo), la sensación de saber
inexplicable para el paciente de que (concxr-solución a un problema y no
algo ha sucedido y una serie de poder demo. lo), «me he quedado en
indicadores de reacción disociativa: blanco» (eclip-; memoria), «lo tengo
movimientos involuntarios, distor- en la punta de la len. la laguna
temporal (o hipnosis de la autop y el
siones temporales, alucinaciones
fenómeno del tipo «¿he cerrado la
positivas y/o negativas, extrañamiento
pude! coche?» (comprobación de
somático más repercusiones corporales
varias5. En suma, se trata de pérdida de tareas —¡ 7
como compulsión del
identidad más que de asunción de otra TOC—) .
Cabe señalar, finalmente, que entre los
identidad6. Sin estos elementos ha de
pacientes depresivos y ansiosos abundan
considerarse un fenómeno sospechoso.
las se» saciones subjetivas de pérdida de
h&amnesia de evocación se representa,
t^ox un caso prototípico llamado afasia memoria CÍE no se con^ttnsMss.
amnéstica (anomia y disnomia), que se Qh^j^'aíjíexsSa.. S>s. <xr de
caracteriza por un empobrecimiento del pseudoamnesias, ya que suelen estar
lenguaje, sobre todo para £v^s£> VAC\ÜS cor>3 cionadas por una excesiva
mMw^, ^ nna\ncav^c\o.ao. pata concentración atención en la vivencia de
la angustia vital \ s>m eo^ivN^entes
YÍOYÍVOÍM cfejetos conocidos, entte olios
síntomas. Se puede presentar en ciertos vpseudoaprosexua) .vichee": los
pacientes depresivos mantienen el precs
casos de epilepsia con afectación del
miento automático, mientras que el proa
lóbulo temporal, pero donde más
miento voluntario de la información e- ¡
frecuentemente se observa es en la
enfermedad de Alzheimer. puede exhibirse más alterado8. En el caso
d esquizofrenia, el resultado anterior es
Dentro de los fenómenos de
eqo lente pero muestran una alteración en
evocación podemos ubicar una forma
1* i moría a largo plazo (no en la
de alteración menor de la memoria (no 9
amnesia), cotidiana, consistente en una memoria a a plazo) .
Un caso particular de amnesia lo
dificultad en el recuerdo o dismnesia.
consrjrf el síndrome de Ganser. Se
Se han descrito experiencias muy
trata de casos LTJÍJ cuentes que fueron
comunes para la población general,
denominados en tie^H histerias
intensificadas, en todo caso, en las
crepusculares, y se ha observa J : m
situaciones de tensión o cansancio.
personas que estaban en espera de
Algunos de estos fenómenos son: «me
juicio bien llamadas «psicosis
suena tu cara pero no te ubico»,
carcelarias»). La >afl de identidad es
«conozco tu cara pero no recuerdo tu
la tendencia a las respueaJ
nombre», el pensamiento fugaz (haber
aproximadas con las que el paciente f:.
aprendido algo y no saber
5 8
Vermetten, E. y Bremner, J. D. (2003). Hartlage, S., Alloy, L. B., Vázquez, C. y
Amnesia disociativa: reevocando los recuerdos D>ofll B. (1993). Automatic and Effortful
traumáticos. En G. E. Berrios y J. R. Hodges Processing Im pression. Psychological Bulletin,
(Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica 113, 247-278.
9
psiquiátrica (pp. 401-432). Barcelona: Masson McKenna, P. J., McKay, A. P. y Laws, K 1
(original en inglés, 2000). Memoria en las psicosis funcionales. En G. E. B.
6 J. R. Hodges (dirs.), Trastornos de memoria en
Sutker, P. B. y Adams, H. E. (Eds.) (2001).
Com-prehensive Handbook of Psychopathology tica psiquiátrica (pp. 233-267). Barcelona:
(3.a edición). Nueva York: Plenum Press. Mas-ginal en inglés, 2000).
7
Reed, G. (1998). La psicología de la
experiencia anómala. Un enfoque cognitivo.

© Ediciones
 Psicopatología de la memoria I 167

ante una pregunta evidente dando indicadores de conversión, ideas de

muestras de que conoce la respuesta: influencia (típicamente eróticas),
P. ¿Cuántas patas tiene un caballo? R. puede que se den alucinaciones
Tres. P. Cuente los dedos que hay en auditivas, cierta confusión
esta mano (cinco). R. Siete. También temporoespacial y reexperimentación
las llamadas pararrespuestas (o de los sucesos desagradables. Antes de
respuesta desviada o inexacta): P. los síntomas los pacientes pueden
¿Qué es esto (lápiz)? R. Ni idea, hace haber sufrido un accidente físico o
mucho tiempo que no escribo, sólo traumatismo. Se han descrito en
usan los lápices los niños. El cuadro jóvenes en espera de una vista judicial
clínico es complejo, y es evidente que y en algunas de las descripciones de la
no se trata de una simulación. Hay pseudodemencia10,11.

Preguntas para la exploración psicopatológica de la

memoria inmediata, reciente y remota

Para la memoria inmediata, se hacen preguntas sobre sucesos acaecidos minutos antes
Voy a decirle los nombres de tres objetos. Al terminar, quiero que los memorice y me los repita:
manzana, lápiz, perro... ¿Puede repetirlos ahora?

Se continúa con la exploración y, transcurridos cinco minutos, se pregunta

¿Puede decirme ahora los tres objetos que le mencioné hace unos minutos?

Para la memoria reciente se interroga sobre actividades realizadas horas antes

¿Puede decirme qué programa de televisión vio ayer por la
noche? ¿Puede decirme qué almorzó ayer?

Para la memoria remota, se formulan preguntas sobre sucesos significativos acaecidos a lo largo
de la vida
¿Cuándo se casó usted?
¿Cuál es la fecha de su cumpleaños?

5.3. LAS HIPERMNESIAS buena memoria nos referimos a tener

una gran disponibilidad para la
Ante todo debemos reconocer que evocación voluntaria de recuerdos,
la hi-permnesia, en cuanto al como sucede con ciertas personas que
significado de poseer una muy buena tienen esta especial facultad o con
memoria, no es en absoluto un algunas de
fenómeno patológico. Al hablar de

10
Alien, D. F., Postel, J. y Berrios, G. E. (2003). Síndrome de
Ganser. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de
memoria en la práctica psiquiátrica (pp. 443-455). Barcelona:
Masson (original en inglés, 2000).
11
Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003).
DSM-IV-TR. La entrevista clínica. El paciente
difícil (vol. II). Barcelona: Masson.

C Ediciones Pirámide
 168 / Manual de psicopatologia general

las que llamamos personas geniales Ahora bien, si los recuerdos

por su potente capacidad intelectual en adqui intensa actividad
general, aunque muchas veces escapando a nue-.: e invadiendo
memoria e inteligencia no se co- nuestra actividad mental mos a
rrespondan (recuérdese la conocida y su merced y empezamos a terr-
arquetí-pica figura del «sabio inas. Por eso deben distinguirse
despistado»). las sias normales de las
Por otra parte, ciertos tipos de patológicas.
deficientes mentales ligeros, sobre todo Hay tres clases de
los que en épocas pasadas se conocían hipermnesias: laj hipermnesia,
como «necios de salón», y algunos la criptomnesia y la ecm
autistas con dotes especiales exhiben La pseudohipermnesia se
unas extraordinarias dotes refiere ¿ cación insistente de
hipermnésticas selectivas, relacionadas recuerdos que real gunos
con números, nombres y cálculos pacientes, por ejemplo los pan
elementales. Aquí se incluyen muchos Su motivación consiste en el
de los que aprenden la guía de hecho dc¡ amenazados por todo
teléfonos completa o que pueden el mundo y de f deados de
recordar, sólo con echar un vistazo, el hostilidad. En consecuencia el
número de objetos que faltan en un fin de demostrarse a sí mismo y
conjunto en relación con el número que a loa el perjuicio de que es
en realidad debería haber (como le víctima, acurral los detalles del
ocurría al personaje del autista que pasado que utiliza para lidez a
interpretó Dustin Hoffman en la sus argumentos y además fe tí i
película Rainmcin con las cerillas que sensación de realidad de sus
se derramaban por el suelo o con los creer, forma de
números de la ruleta). Recuérdese que pseudohipermnesia puede ar* en
algunos autistas con facultades el funcionamiento normal, lo
especiales pueden dibujar de memoria que i mina el fenómeno del
a la perfección, con todos los detalles, flash. Se refiere -dos detallados
una catedral gótica o tocar al piano ligados a ciertos aconto tos. Por
piezas musicales aprendidas de oído. ejemplo, podemos recorc.
Pero siempre se trata en estos casos de aspectos de lo que hicimos o nos
una memoria reproductiva y mecánica pas marzo de 2004. Este tipo de
no creativa (de hecho, algunos mues- recuerc estables porque se
tran una habilidad extraordinaria para adquirieron en ur. e activación
hacer puzles complicadísimos y a gran emocional12.
velocidad... pero al revés). La criptomnesia consiste en
Esta potente memoria de algunos recon vivamente y con gran
deficientes se parece más a la memoria minuciosidad lo* dos de una
de los ordenadores que a la memoria época de la vida, conser
humana, ya que, aun admitiendo que orientación en el momento
los ordenadores superan al hombre en presente, fiesta en el marco de
ciertos rendimientos mnésticos, tanto ciertos estados tológicos,
aquéllos como los deficientes no se especialmente en el curso de
atienen al sistema decimal común, sino disociativos de la consciencia
al sistema binario, que consta sólo de (estados
dos numere* y el uno.

12
Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo
Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), psiquiátrica (pp. 369-383). Barcelona:
Trastornos de memoria en la práctica Mass I en inglés, 2000).

culares histéricos) o epilépticos, en los
estados hipnóticos y en algunas
descompensaciones maníacas del
trastorno bipolar.
También se ha podido constatar la
presentación de este fenómeno en
situaciones vividas con gran riesgo
vital y en estados preagónicos. Muchas
personas que se han encontrado en un
trance de muerte inminente refieren
que durante él literalmente «desfiló
ante sus ojos» su propia biografía
bastante completa (fenómeno del libro
de la vida o memoria panorámica). Se
trata entonces del producto de una
evocación muy intensa y extensa que
cristaliza en una auténtica memoria
panorámica enfocada sobre la biografía
propia.
La ecmnesia, a diferencia de la
anterior, consiste en una evocación de
los recuerdos perdiendo la orientación
en el presente. Es decir, que mientras
que en la criptomnesia se recuerda el
pasado desde el presente, en la
ecmnesia el individuo cree estar en el
pasado, de manera que tiene la
impresión de vivir como actual una
experiencia anterior. En este espacio
también se incluyen los flasbacks. El
13
Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo
Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.),
Trastornos de memoria en la práctica
término surge en el contexto del
consumo de sustancias e indica la
reaparición de fenómenos (visuales,
pero también de otras modalidades)
tras el abandono de dicha sustancia o
como fenómeno estado-dependiente
(en un estado de intoxicación similar al
que dio lugar a la primera experiencia).
También se ha aplicado a las
reviviscencias de escenas de un trauma
psicológico en el contexto del estrés
postraumático (también
estado-dependiente, con intensa
activación emocional y gran impli-
cación conductual)13. Es, por tanto, un
fenómeno muy relacionado con la
patología de la percepción
(alucinación) y del pensamiento
(delirio). Por ello, se denomina delirio
ecmnéstico la sensación de revivir
© Ediciones Pirámide
Psicopatología de la memoria I 169
algún recuerdo auténtico como si
constituyera una situación presente en
un contexto mental delirante o
alucinatorio.
Ahora bien, cabe precisar, con
relación a este asunto, que si bien las
vivencias delirantes esquizofrénicas
son vividas, generalmente, como
acontecimientos presentes, algunas
veces no ocurre así y se viven como
hechos pretéritos. Así, un paciente
puede decir que ya de niño sabía que
iba a ser la reencarnación de un dios, y
otro puede decir que ahora es cuando
se da cuenta de que una canción que su
abuela le cantaba de pequeño le
indicaba que de mayor sería
reencarnado en un dios.
El primer paciente está expresando
una inspiración delirante mnéstica,
puesto que su «saber» no parte de
ningún estímulo concreto; el segundo
expresa una percepción delirante
mnéstica, puesto que se trata de una
percepción antigua de un estímulo (la
canción) actualizada con un nuevo
significado, que se atiene a lo que es
común entre los significados propios
de las percepciones delirantes. Lo
extraordinario y común en ambos
casos es su referencia a un hecho
pasado. Aquí ya no sólo hay una
invención total de un recuerdo, sino
una deformación de éste al adjudicarle
un nuevo significado. La
psicopatología clásica llamaba a esto
«ilusión del recuerdo» o «alomnesia».
Pero no es menos cierto que la
memoria normal está llena de ilusiones
en forma de recuerdos catatímicamente
deformados, que no tienen nada que
ver con estos productos delirantes.
Las inspiraciones delirantes
mnésticas y las percepciones delirantes
mnésticas constituyen, en realidad, la
estirpe fundamental de los recuerdos
delirantes. La mayor parte de las veces
es un producto deliroide derivado de
las alte-
psiquiátrica (pp. 369-383). Barcelona: Masson
(original en inglés, 2000).
 170 / Manual de psicopatologia general

raciones de la inteligencia y de la Se pueden distinguir tres tipos

memoria, en el contexto de un b*a paramnesia: los falsos
psicosíndrome orgánico avanzado, lo reconocimientos. fabulaciones y las
cual representa ya un estado mentiras patológicm.
demencial. Los falsos reconocimientos ser:
identificación errónea que hacen
alpm cientes de personas conocidas
5.4. LAS PARAMNESIAS cuandotal mera vez que las ve, o
bien a la idettrrñc de un objeto como
Consisten en una mezcla de igual a otro que hasa antes, cuando
recuerdos deficitarios y distorsiones o en realidad se trata óe.: objeto,
errores graves de la rememoración de conociéndose este fenómer
los mismos. En muchos manuales de duplicación o paramnesia
psicopatología se citan entre las pa- reduplictm\ término lo acuñó Pick
ramnesias (de identificación) los para denominar ■ plicación del
fenómenos conocidos como déjà vu, espacio. Se ha sugería: i paramnesia
déjà vécu y déjà entendu y déjà lu (ya reduplicativa abarca ur . I de
visto, ya vivido, ya escuchado, ya alteración de la familiaridad en c-a>
leído) y sus opuestos (jamais vu, vécu, referencia del tiempo16, de la
entendu y lu), aunque se trata de persorai espacio18.
sensaciones de familiaridad o Los falsos reconocimientos de
extrañeza, respectivamente, que se dan otr»j ñas, especialmente de personas
muy a menudo en situaciones normales conooái casi siempre productos
de la vida cotidiana, en momentos de delirantes. SineaéiV en el síndrome
tensión, agotamiento, situaciones de Korsakov y en cuadM logos,
traumáticas, de hiperventilación y de como consecuencia de los en
consumo de drogas memoria, se producen falsos rece: .
simpaticomiméticas. Estos fenómenos que tienen las características de
tipo déjà vu son denominados la-clones: son vividos por el
pseudopresentimientos, un falso enfermo eos convicción y
14
positivo del reconocimiento . Los fe- abandonados bastante te, a
nómenos tipo jamais vu representan diferencia de lo que sucede en 1
una forma de recuerdo sin reconocimientos delirantes.
reconocimiento. En el ámbito Las confabulaciones son recuera
patológico se suelen asociar a ñosos o falsificaciones del recuerdo
vivencias de despersonalización, an recen en un estado de lucidez de
ansiedad, trastornos de personalidad, ce
depresión, cuadros orgánicos, esqui-
zofrenia y epilepsia y tienden a generar
cierta sensación de ansiedad15.
14
Vázquez Valverde, C. (2000). Memoria y vivencia
17
del tiempo. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatolo- Se ha descrito una
gía descriptiva: nuevas tendencias (pp. 445-466). Ma- reduplicación de
drid: Trotta.
15
Sno, H . N. (2003). Déjá Vu y Jamáis Vu. En G.
ñas semejantes a todas las cuales el
E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria sujei
en la práctica psiquiátrica (pp. 340-348). Barcelona: el mismo nombre. Murai, T, Toichi, M.,
Masson (original en inglés, 2000).
16
Ya
En el que los pacientes presentan la creencia de y Sengoku, A. (1998). What Is Meant b\
que el tiempo actual ha sido sustituido. Aziz, V. M. y
Warner, N. J. (2005). Capgras' Syndrome of Time. Psy-
catión» in Delusional Misidentification
chopathology, 38, 49-52. Synd
chopathology, 37, 313-317; y también:
Vor
T, Simon, M. y Trixler, M. (2003).
«Clonal
of the Self»: A New Form of Delusional
Mis
Syndrome. Psychopathology, 36, 46-48.
18
Sno, H. N. (1994). A Continuum of
I
cation Symptom. Psy chopathology, 27,
144-14

asociados a una amnesia orgánica y
que el paciente no mantiene durante
mucho tiempo. Las confabulaciones de
relleno, que sirven para completar los
espacios amnésticos en una memoria
muy defectuosa, son especialmente
abundantes en el síndrome de
Korsakov y no del todo raras en el
psicosíndrome orgánico. No hay una
intención deliberada de engañar. Se
suele diferenciar entre confabulaciones
provocadas (o forzadas) y espontáneas.
Las primeras se observan en el
síndrome de Korsakov, en la
enfermedad de Alzheimer e incluso en
personas normales tras ser sometidas a
una prolongada tarea. Suelen ser
verosímiles y transitorias. Las
confabulaciones espontáneas son
fantásticas, de gran productividad
imaginativa y exageradas. Si se indica
el error, el paciente se queda perplejo,
acepta el error y continúa confabu-
lando. Se observa en la fase aguda del
síndrome de Korsakov (encefalopatía
de Wernicke)19. Los falsos recuerdos
que ciertos esquizofrénicos paranoides
presentan y cuya convicción sostienen
no suelen ser confabulaciones fan-
tásticas, sino productos delirantes
referidos al pasado, es decir,
ecmnesias, cuya identidad
(inspiraciones delirantes, percepciones
delirantes, juicios deliroides, sistema
delirante) varía de unos pacientes a
otros e incluso de unos momentos a
otros en el mismo enfermo20.
La llamada mentira patológica se
distingue porque el propio autor de la
mentira cree finalmente en ella.
Algunas personas normales mienten
con frecuencia sólo en relación con
ciertas actividades, especialmente en
19
De Renzi, E. (2003). Síndrome Amnésico. En
G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de me-
moria en la práctica psiquiátrica (pp. 162-184). Barce-
lona: Masson (original en inglés, 2000).
20
Berrios plantea que hay aspectos de la confabula-
ción que plantean problemas. Si se acepta que el pacien-
te rellena las lagunas y oculta sus síntomas, es difícil
© Ediciones Pirámide
Psicopatología de la memoria / 171
las narraciones de supuestas hazañas
de caza, pesca y conquistas sexuales,
pero en realidad no se trata de mentiras
patológicas, sino de invenciones falsas
para demostrar un valor o una
capacidad excepcionales frente a los
demás.
La modalidad más psicopatológica
de esta clase de mentiras es la
seudología fantástica, ya que el
paciente elabora unas invenciones muy
complicadas y fantásticas para
conquistar la estimación de los demás.
El sujeto se identifica con ellas y, como
además dispone de una gran distinción
en sus modales y gestos, engaña con
facilidad a otras personas. Algún día se
descubre todo. Al final, casi siempre,
tiene que intervenir la policía, ya que
es frecuente que el sujeto, a pesar de
actuar movido no por un sentido
inminentemente utilitario sino por el
ansia de fascinar a los demás y ser
estimado por ellos, incurra en estafas,
suplantaciones y fraudes.
La seudología fantástica es un
trastorno psíquico propio de las
personalidades necesitadas de
estimación o personalidades
histriónicas que poseen, además, un
pensamiento fantástico exuberante y
un porte y ademanes muy distinguidos.
Si comparamos la seudología
fantástica con las confabulaciones,
podemos establecer que el sujeto
confabulador es una especie de cro-
nista falso, ya que presenta testimonios
falsos y engañosos de sus vivencias,
mientras que el seudólogo fantástico, al
atenerse a una conducta regida por la
mentira y la ficción, puede ser
equiparado a un actor muy identificado
con su papel.
separarlo de la mentira. Pero si el paciente no es
consciente de lo que hace, no es fácil distinguirlo
del delirio. Berrios, G. E. (2003).
Confabulaciones. En G. E. Berrios y J. R. Hodges
(Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica
psiquiátrica (pp. 349-368). Barcelona: Masson
(original en inglés, 2000).
172 / Manual de psicopatologia general

LECTURAS RECOMENDADAS
Berrios, G. E. y Hodges, J. R. (Dirs.)
(2003). Trastornos de memoria en la
práctica psiquiátrica. Barcelona:
Masson (original en inglés, 2000).
Diges, M. (1997). Los falsos recuerdos.
Sugestión y memoria. Barcelona: Paidós.
Reed, G. (1998). La psicología de la
experiencia anómala. Un enfoque cognitivo.
Valencia: Pro-molibro (edición
original en inglés, 1988).
Rojo, M. (1980). Psicología y
psicopatología de la percepción, la memoria y
la fantasía. Barcelona: Eunibar.
Ruiz-Vargas, J. M. (Comp.) (1997).
CU
memoria. Madrid: Trotta.
Ruiz-Vargas, J. M. y Ochoa, E. (1987
En J. M. Ruiz-Vargas (Ed.),
Esquiza
enfoque cognitivo. Madrid: Alianz- I
Scharfetter, Ch. (1977). Introducción a ¡t
tología general. Madrid: Morata.
Suengas, A. (1992). La amnesia. En
M. de Vega (comps.), Memorie,
ción. Madrid, Alhambra.
 Psicopatologia de la
inteligencia y del juicio
6.1. CONCEPTO DE
INTELIGENCIA
Según Wechsler, la inteligencia es
la capacidad general del individuo
para pensar de un modo razonable y
relacionarse de un modo adecuado y
eficaz con su medio ambiente.
Según Luria, consiste en toda
actividad mental desarrollada por el
individuo cuando éste se halla ante
una situación para la cual no tiene una
solución ya hecha, innata o habitual.
Ambas definiciones implican que
todo proceso intelectivo es el resultado
del funcionalismo del sistema nervioso
central (SNC) como un todo, pero en el
análisis de dicho funcionalismo cabe
distinguir dos modos o categorías de
conocimiento con arreglo al grado de
intelección: el aprendizaje mecánico o
memorísti-co y el aprendizaje racional
y comprensivo.
El primero se produce con
independencia de ideas y de conceptos,
ya que el individuo aprende contenidos
sin llegar a entenderlos parcial o
totalmente. Es lo que popularmente se
denomina «repetir las cosas como un
papagayo». Este tipo de aprendizaje se
observa en ciertos deficientes
mentales, que pueden poseer una
excelente memoria sin capacidad de
comprensión de lo que comunican.
Pero también en personas normales y
poco dotadas intelectualmente que son
© Ediciones Pirámide
capaces de realizar sus estudios,
incluso los universitarios, si la mayoría
de las asignaturas tienen un carácter
memorístico. En contrapartida, nunca
lograrán desarrollar sus profesiones
con la mínima eficacia requerida.
El segundo se considera como el
proceso auténticamente intelectivo,
siempre condicionado por factores
personales y ambientales. En este tipo
de proceso intervendrían eficazmente
los factores instrumentales, como la
actividad sensorial, la memoria, la
fluidez verbal, la asociación de ideas y
la resistencia a la fatiga, entre otros, y
los factores promotores o modula-
dores, como los sentimientos, la
voluntad y la atención.
En cuanto al concepto de juicio,
puede entenderse como una facultad de
la inteligencia que permite a los
individuos la capacidad para distinguir
lo verdadero de lo falso y, en un plano
moral, el bien del mal. Supone,
además, una capacidad del ser humano
para ejercer la crítica, o conjunto de
opiniones formadas, tanto hacia sí
mismo como hacia el entorno. Como
se verá más adelante, los pacientes que
sufren déficit y deterioros de la
inteligencia suelen mostrar, entre otros
síntomas, la alteración de dicha
capacidad, por lo que su adaptación a
la realidad llega a ser imposible. Por
ejemplo, una mujer de edad avanzada
con la enfermedad de
 174 / Manual de psicopatologia general

personales, y las pruebas

Alzheimer se encontraba disgustada
después de que la vistieran porque
asomaba la combinación por debajo de
su vestido; nos pedía, tijera en mano,
que se la recortáramos para quedar
bien vestida, pues ella no veía sin las
gafas.
El desarrollo de la inteligencia y el
de la personalidad se complementarían
y estarían, a su vez, condicionados por
factores hereditarios, ambientales y
psicométricas —interpretadas
cuantitativa y c vamente—
darán información sobre e de
dicho desarrollo, así como de sus
] déficits y deterioros, tanto si
son de or gánico como funcional.
Pueden distinguirse tres
grandes ali nes de los procesos
intelectuales: lo de la
inteligencia, los deterioros o pe:
la inteligencia y las inhibiciones
de '.-gencia.

Preguntas para la exploración de la capacidad de

abstracción, en cuanto a semejanzas y significados
de conceptos
¿En qué se parecen una manzana y un plátano? ¿En qué se
diferencian un coche y una barca? ¿Puede interpretar el refrán
«perro ladrador, poco mordedor»? ¿Qué significa el refrán «no
dejes para mañana lo que puedas hacer hoy»?

Pregunta tipo para la exploración de la capacidad de razonamiento

Tengo 18 libros y dos estantes; si quiero tener tantos libros en un estante como en otro, ¿cuántos
pon cada uno?

Pregunta tipo para la exploración de la capacidad de juicio

Un albañil se cae del andamio y se rompe las piernas. Para recibir asistencia médica se va
corriendo ¡- i pital más próximo; ¿que le parece?

6.2. LOS DEFICITS característica es la carencia o ausene:.

INTELECTUALES
Suponen un funcionamiento
intelectual general inferior al promedio
que se originan en el período del
desarrollo —es decir, que se producen
precozmente en la vida del
individuo— y que se asocian a
disfunciones de la conducta adaptativa
o capacidad de independencia personal
y responsabilidad social esperadas
según la edad y el grupo cultural a que
pertenezca.
Este concepto, cuyos sinónimos son
retraso mental, deficiencia intelectual,
subnormalidad o, más antiguamente,
oligofrenia, comprende un variado
grupo de síndromes cuya principal
e= m sarrollo de la capacidad
intelectual. c-¿ afl presente desde el
nacimiento o desde _ fM meras
etapas del desarrollo.
Las causas de estas alteraciones
:_eaa afectar al SNC de forma
irreversible. :. I algunos casos pueden
ser diagnosticac a TJM tadas
precozmente, siendo entonces
suscaM bles de curación.
En general, los déficits se originan
haflH tariamente, durante la
gestación, en acciaafl durante el parto
o durante los primeros peraM de vida
extrauterina, distinguiéndose e: . m
tualidad su etiología predominante en
d:e: sm pos generales:
© Edi<
 craneoestenosis, la microcefalia
/^z^&r&^áúé/á/riíeí/gencía y de/juicio
1. Deficiencia mental causada por /185
infecciones prenatales o
posnatales, como la rubéola, la
primaria, el mielomeningocele, los
hepatitis epidémica, la toxo-
síndromes de nanismo intrauterino,
plasmosis, la sífilis, la
etc. 8. Deficiencia mental por
meningitis, la sepsis neonatal,
causas desconocidas con signos
etc.
neurológicos, como las
2. Deficiencia mental causada por
leucodistrofias, la esclerosis espi-
agentes tóxicos, como el abuso
nal, algunas epilepsias (idiopática,
de alcohol durante el embarazo,
síndrome de West, síndrome de
las encefalopatías bilirrubínicas,
Lennox), o disfunciones cerebrales
las intoxicaciones por
de origen desconocido.
envenenamientos específicos,
9. Deficiencia mental por causas
etc.
desconocidas sin signos
3. Deficiencia mental causada por
neurológicos, que suponen un
traumatismos cerebrales
déficit asociado a ambientes
prenatales, peri-natales o
desfavorables o al
posnatales, como las
padecimiento de trastornos
irradi-ciones, las tentativas de
mentales mayores como al-
aborto, las disfunciones
gunos tipos de psicosis, por
placentarias, la anoxia cerebral,
ejemplo el autismo infantil.
la hemorragia intrauterina, la
10. Deficiencia mental con más de
enfermedad hemorrágica del
una causa probable.
recién nacido, el hematoma
subdural de origen desconocido,
Además de estos diez grupos de
la hipertermia, los accidentes
causas, existen otros factores
vasculares, etc.
asociados que pueden favorecer la
4. Deficiencia mental causada por
presencia de retrasos de la inteligencia,
trastornos metabólicos, como
como la consanguinidad, que
los errores innatos del
incrementa el riesgo de padecer
metabolismo de los aminoá-
enfermedades de transmisión
cidos, de los lípidos o de los
hereditaria recesiva cuando existen
hidratos de carbono, la
antecedentes, la edad materna, que
hipercalcemia idiopática, el
cuanto más avanzada es, más aumenta
hipotiroidismo o la
la posibilidad de concebir hijos con
deshidratación hipernatrémica.
retraso mental, sobre todo en los ya
5. Deficiencia mental causada por
mencionados síndromes por altera-
neofor-maciones, como las
ciones cromosómicas, y los factores
facomatosis o las neoplasias
sociales, ya que se observa una mayor
intracraneales específicas.
frecuencia de déficits intelectuales
6. Deficiencia mental causada por
cuando las circunstancias familiares y
alteraciones cromosómicas,
sociales son desfavorables.
como las auto-somopatías tipo
Los factores etiológicos pueden ser,
síndrome de Down, síndrome de
según los casos, prioritariamente
Patau, síndrome de Edwards; las
biológicos, psico-sociales, o una
gonosomopatías, tipo síndrome
interacción entre ambos, pero la
de Turner, síndrome de
etiología de los déficits intelectuales se
Klinefelter, síndrome de X frágil
considera mayoritariamente
o de Bell, o las formas mixtas,
multifactorial, siendo su
que suponen una combinación
pluricausalidad una constante, y la
de las anteriores.
combinación de aquéllos, el principal
7. Deficiencia mental por causas
condicionante de la gran variedad de
prenatales desconocidas, como
tipos clínicos de retraso.
la anencefa-lia, la
© Ediciones Pirámide
 176 / Manual de psicopatologia general

Pero la etiología de estos trastornos adaptativa, condición que i se

es poco conocida. De hecho, sólo en el
25 por 100 de los casos se puede
establecer la causa biológica con
suficiente claridad y realizar el
diagnóstico correcto desde
nacimiento o en edades muy
tempranas. El grado del déficit suele
ser entre moderado y profundo, y la
prevalencia es muy similar en los niños
de todas las clases sociales, y no existe
un aumento de ésta en otros miembros
de la familia, a menos que el agente
causal esté genéticamente determi-
nado.
En el restante 75 por 100 se
desconoce el factor biológico
específico al que se atribuye el
trastorno. En este grupo, el grado de
déficit suele ser más leve, y el
diagnóstico no se establece hasta la
etapa escolar, siendo más frecuente en
clases socioeconómicas bajas. Apa-
rentemente, en este tipo de retraso
estarían implicados los tres grupos de
causas: biológicas, ambientales y
experiencias tempranas. A su vez, el
curso del trastorno puede estar
auto-limitado por las experiencias
individuales, que podrían aumentar el
rendimiento intelectual a partir de una
mayor estimulación ambiental o por
una eficaz conducta adaptativa.
Precisamente en relación con el
concepto de conducta adaptativa, cabe
decir que la clasificación diagnóstica
de los déficits intelectuales se basa en
el concepto de coeficiente intelectual
(CI) medido con un test elaborado al
efecto. Ahora bien, dichos test deben
ser capaces de valorar
funcionamiento intelectual global de
una persona, es decir, tanto el CI como
la conducta adaptativa, ya que algunos
individuos que poseen un CI
ligeramente por debajo de 70 pueden
no sufrir un trastorno de la conducta
requiere para llegar al diagnóst. c .
so mental.
Por otra parte, los déficits de la
inteí independientemente de su
el causa y de smi sividad clínica,
suelen coincidir en .oat de rasgos
psicopatológicos acompañan; do
los más frecuentes y significa
guientes:
1. La inmadurez afectiva, que
i dificultad para adaptarse a
los personales, así como el
aum dependencia de
terceros y de ductas
egocéntricas.
2. La impulsividad, que
supone la de autocontrol
para las nece>: sonales y
para la expresión de ciones,
así como un umbral mu
para las frustraciones, con
prr reacciones inadecuadas
al ente cuentemente de
agresividad.
3. La sugestibilidad, que
supone ii tación pasiva e
ingenua de L cias de los
demás a causa de la de
iniciativa y de voluntad.
4. La mitomanía, que supone
el o* ritario de la
imaginación, con üw de
historias y situaciones
falsas.
5. La inadaptación social, que
sez. presencia de reacciones
de fus» eluso de conductas
delictivas
el
De hecho, es bastante común
que er ficit intelectual se dé una
alta probabi" psicopatologia que
va desde las formas ticas hasta las
alteraciones de la cona

1
Molteni, M. y Moretti, G. (1999). Minor Psychiatric Disorders
as Possible Complication of Mental Retardation. Psychopathology,
Prevalence of Psychopathology in People
32, 107-112. WE± Retardation. Journal of Consulting
2
Borthwick-Duffy, S. A. (1994). Epidemiology and and Clinics, logy, 62, 17-27.
 Psicopatologfa de la inteligencia y del juicio I 177

En edades tardías, algunos trabajos la personalidad, es decir, se pierden

han mostrado, junto al conocido matices y se hace más primitiva.
empeoramiento cog-nitivo e incluso la Unas veces, dicha regresión es
demencia, la importancia de la específica, y consiste en la acentuación
sintomatología ansiosa y depresiva3. A de rasgos propios del paciente,
esta asociación del déficit intelectual evidenciándose una versión tosca y
con otro trastorno se le denomina rudimentaria del mismo. Así, el
psicopatología dual4. ahorrativo se convierte en avaro, el
amable y sensual, en hipererótico; el
excitable, en colérico; el sereno, en
6.3. LOS apático e indiferente, y el generoso, en
DETERIOROS pródigo y despilfarrador.
INTELECTUALE Otras, adopta un carácter
S inespecífico, bajo la forma de una
reducción global de los sentimientos,
Son pérdidas de la inteligencia ya de la voluntad y de los valores propios,
constituida, propios de las edades de modo que, al contrario de lo
avanzadas de la vida, y suponen, ante anterior, se reducen las diferencias
todo, una afectación de las funciones entre unos y otros pacientes, otorgando
integrativas superiores —la memoria, a todos un perfil más amorfo y también
el pensamiento, la orientación y el más homogéneo. Dicho de otro modo,
juicio—, así como una incapacidad se extingue lo típico y característico de
para afrontar situaciones nuevas y para cada uno y se imponen las cualidades
distinguir lo esencial de lo accesorio. humanas primitivas en sentido
Precisamente la pérdida del juicio genérico.
crítico provoca al enfermo una Clásicamente, el concepto de
progresiva disminución de su propia deterioro intelectual se ha entendido
consciencia respecto a su estatus y sus como sinónimo de demencia o
posibilidades, lo cual puede conducirle psicosíndrome orgánico, al igual que
el de déficit tiene como sinónimo el de
3
retraso, y dicha equivalencia sigue
Matson, J. L. y Sevin, J. A. (1994). Theories of Dual Diagnosis
in Mental Retardation. Journal of Consulting and Clinical siendo aceptada y usada en la
Psychology, 62, 6-16.
4
actualidad. Pero nunca debe
Glenn, E., Bihm, E. M. y Lammers, W. J. (2003).
confundirse una demencia senil con un
a desarrollar conductas sexuales y
deterioro fisiológico, como
sociales inapropiadas, a emprender
erróneamente se entiende aún en
tareas inalcanzables o a tomar deci-
ciertos medios, incluso profesionales.
siones perjudiciales para sí mismo o
La demencia senil no es la
para los demás. En cualquier caso, la
«demen-ciación de los ancianos», sino
pérdida del control ético-moral,
un proceso patológico sobreañadido al
asentado en las regiones frontales del
deterioro fisiológico más o menos
cerebro, se hace progresivamente
marcado en ciertos individuos y propio
ostensible.
del envejecimiento. Por usar un símil
Dichos trastornos suelen
médico, el deterioro intelectual o
establecerse paulatinamente,
cognitivo vendría a ser la pérdida de
acompañándose de una desestruc-
peso que exhiben muchas personas de
turación progresiva de la personalidad,
edad avanzada. En sí misma, esta
afectando a los sectores más
pérdida de peso puede no ser sino una
diferenciados de ésta: la voluntad y la
característica o peculiaridad del largo
afectividad. De hecho, y por regla
proceso de
general, ya antes de haberse
manifestado el deterioro de la
inteligencia se produce un deterioro en Depression, Anxiety, and Relevant Cognitions in
Persons with Mental Retardation. Journal of
Autism and Deve-lopmental Disorders, 33, 69-76.

© Ediciones Pirámide
178 / Manual de psicopatología general

envejecimiento. Pero también puede Ciertamente, la pérdida de la

ser una señal o signo de una patología en muchos casos, el síntoma
física grave. bási. dente de la etapa inicial de
Entre los mayores es conocido el las de~ sultando afectado su
fenómeno del olvido senil benigno funcionamienic pie dimensión:
(«¿Cómo se llamaba la actriz de la fijación de nue\ -la
Casablancal... si estoy viendo su conservación y la rememoración
cara... ¿te acuerdas?... [...] ... ¡ya me o de éstos. Así pues, se olvida lo
acuerdo!: Ingrid Bergman»). Se trata vivida dido unos momentos
de un fenómeno común, y nada tiene antes (memore ción), por
que ver con la tendencia al olvido ejemplo lo que acaba de lo que
persistente presagio de un desarrollo ha hecho después del de-.,
demencial. El término de olvido pierden progresivamente los
benigno no tiene aplicación clínica y recuerexs extienden desde
representa una dismnesia del anciano semanas y meses hasa pia
(mejora ayudándole —algo que no infancia (amnesia de conservaci;
sucede con la demencia—, ejemplo, el reciente
disminuyendo la menor presión de la fallecimiento deí a los nombres
situación y dando un tiempo razonable de sus hijos, fecha y dea
a lo que en realidad es aminoración en acontecimiento de su boda, etc.7.
la velocidad del rendimiento)5. Pora el paciente suele producir
Normalmente se asume un continuo confabulad: le sirven para
que va del declive cognitivo (asociado rellenar los espacios ex que,
a la edad y circunscrito a fallos de la muchas veces, adoptan perfiles
memoria que, en su mayor parte, se fai
producen en la ejecución de tareas La comprensión se entorpece
automáticas, lo cual evidencia un notaafc de modo que el trastorno
problema de atención añadido), al del pensa refleja sobre todo en la
trastorno cognitivo leve (categoría de reducción de sentaciones
simultáneas y en la exc.
5
MacKay, D. G. y Abrams, L. (1996). Language, Memory, and
Aging: Distributed Deficits and the Structure of New-Versus-Old
Connections. En J. E. Birren y K. W. Schaie (Eds.), Handbook of the 6
Psychology of Aging (4.a edición) (pp. 251-265). San Diego, CA: Whalley, L. J. (2002). Brain Ageing
Academic Press. ao¿ What Makes the Difference? British
Journc. i try, 181, 369-371.
la CIE-10 y propuesto para 7
La aparente buena memoria para los
investigación en el DSM-IV) y, i pasado es en realidad un recuerdo
finalmente, a la demencia, aunque no estereonpi
quede claro cómo separar los
componentes del continuo6. Una de las
claves en este continuo, además de una
vulnerabilidad genética, radica en el
factor protector que desempeñan una
adecuada escolari-zación y el
mantenimiento de un buen nivel de
actividad intelectual.
Desde la perspectiva
psicopatológica, los deterioros
intelectuales o demencias cursan,
como ya se dijo, mediante un proceso
progresivo de desestructuración de la
inteligencia y de la personalidad, pero
además se observa:
1. Pensamiento vago y co
2. Prevalencia de lo accesor.:
cuado.
3. Tendencia a eleborar ge-en nes
erróneas a partir de datos cíales.
4. Disminución de la memoria ck
que suele ser uno de los pnn
tomas.
5. La presencia de confabulan:
suplir los fallos y lagur ria.
 Psicopatologia de la inteligencia y del juicio I 179

sistencia de éstas (pensamiento Esto último permite que en algunos

perseverante). Abundan los conceptos casos se detenga el deterioro
erróneos, vagos y confusos, y progresivo y se produzca una
disminuye la capacidad de juicio crí- recuperación muy notable, como
tico. Finalmente, el pensamiento se sucede en algunos tumores cerebrales,
tiñe de ideas deliroides, con lo que por ejemplo. Pero muchas otras
adopta una expresión claramente enfermedades que causan demencia
absurda. son inaccesibles a los actuales
A estos dos trastornos esenciales tratamientos, así que, en estos casos,
para la vida de relación y el autocontrol sólo se puede usar un régimen
personal, se añade la desorientación paliativo.
respecto a personas, tiempo y espacio,
lo cual conduce a cometer actos
insensatos que presentan al paciente 6.4. LAS
como un ser tragicómico a los ojos del INHIBICIONES
espectador, como ya se describió en los INTELECTUALE
ejemplos del capítulo correspondiente. S
En todos los casos, los deterioros
intelectuales o demencias obedecen a Entendemos por inhibiciones o
una causa or-gánico-cerebral, a bloqueos
enfermedades que provocan lesiones de la inteligencia todos los trastornos
difusas o localizadas en el cerebro, con expresión de déficit o pérdida de la
especialmente en los lóbulos frontales: capacidad intelectual de carácter
tumores, epilepsias temporales funcional y generalmente reversibles,
profundas, sífilis (que provoca la es decir, en aquellos casos en que no
parálisis general progresiva o PGP), interviene un factor físico o biológico
traumatismos craneales, atrofias de causante de daño cerebral.
origen desconocido (como la Técnicamente se denominan
enfermedad de Alzheimer), procesos «pseudodeficien-cias» y
de arterioesclerosis o alcoholismos de «pseudodeterioros intelectuales», ya
larga evolución, entre otras. que estamos frente a una falsa o
aparente alteración de la capacidad de
8
Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms.
Descriptive Psychopathology since the Nine-
razonamiento y de juicio. Las causas y
La caracterización del síndrome situaciones que pueden generar estos
demencial en función de la alteración trastornos son muy diversas y pueden
mnésica como unidad central va clasificarse, atendiendo al momento
poniéndose en cuestión conforme se evolutivo en que aparecen, en
delimitan mejor otras formas de inhibiciones precoces y tardías.
demencia. Esto se debe a haber Las inhibiciones precoces, que se
utilizado como esquema o modelo la observan en pleno desarrollo, pueden
demencia de Alzheimer por ser la estar causadas por:
mejor estudiada (basada en la
a ) La privación de relaciones
alteración de la memoria reciente más
humanas, las cuales no sólo
el síndrome agnosia-afa-sia-apraxia)8.
determinan la estructuración de
Todos los procesos de deterioro
la personalidad sino también la
cerebral que implican la pérdida de
organización biológica del SNC.
inteligencia y de juicio pueden
b ) Los ambientes nocivos y poco
evolucionar hasta la muerte o estabili-
estimulantes en los que abundan
zarse en cualquier momento evolutivo.
los conflictos
El que ocurra una u otra cosa depende
de la naturaleza del proceso cerebral
teenth Century. Cambridge: Cambridge
responsable y del éxito y/o precocidad
University Press.
del tratamiento instaurado.
© Ediciones Pirámide
 emocionales, las situaciones de psiquiátricos que se
soledad y la carencia de modelos observaban muy frec ta
educativos. épocas recientes, antes se
c) Ciertos defectos instrumentales las reformas asistenciales
sensoriales, como la ceguera y la po de la salud mental y
sordera, los cuales provocan una ux¿ consecuencias radica,
lentificación del desarrollo precr el acortamiento de
intelectual o cronopatía. los per greso.
d ) Ciertos trastornos psicológicos
de inicio en la infancia, como el En todos estos casos, los
síndrome de hi-peractividad con pacieme* añadir a su trastorno
déficit de la atención o cuadros primario una < de síntomas
de índole emocional en los que reflejados por pérdic_
el niño demuestra una notable -sumisión, aparente incapacidad
inseguridad en sí mismo y una p¿r¿ falta de individualidad y,
exagerada dependencia de los por sup ue rente incapacidad
padres. para manejar lase
instrumentales de la
Las inhibiciones tardías, que inteligencia: ra to, pensamiento,
suelen presentarse a finales de la juicio crítico 5
adolescencia o a principios de la edad En este sentido, Wernicke int
adulta, pueden estar causadas por: mino de «pseudodemencia» al
parecido al deterioro
a) cognoscitivo ex depresivos e
Graves trastornos emocionales y histéricos9. Posterio limitado y
afectivos, como síndromes por operativizado a trastornos en
ansiedad o depresivos. ancianos cuyo rendimiento co la
b Trastornos de la personalidad. impresión de ser el de una de
) El padecimiento de psicosis realidad, más que un déficit, se
c esquizofrénicas, especialmente obser>x. interés por la
) las que cursan con un fuerte evaluación (los clási. bloqueos,
componente autístico y en las retardos y no un auténtico» el
que la vida relacional está rendimiento10.
prácticamente anulada. Pero estas alteraciones
d) Las situaciones de aislamiento, sobreaña un carácter
también llamadas generalmente transito ri lución
«institucionalismos», carac- depende, una vez más, de .. del
terísticas de los larguísimos trastorno primario que aqueja al
interna-mientos en hospitales f del éxito del tratamiento11.

9
Des Rosiers, G. (1992). Primary or Depressive Dementia:
Psychometric Assessment. Clinical Psychology Review, 12, 307-343.
10
Zarit, S. H. y Zarit, J. M. (1983). Cognitive Im-
pairment. En P. Lewinsohn y L. Teri (Eds.), Clinical Ge-
ropsychology (pp. 38-80). Elmsford, Nue
-gamón Press.
11
Bulbena, A. (1990).
Pseudodemencia i J. Vallejo Ruiloba y C.
Gastó Ferrer, Trastorne Ansiedad y
depresión (pp. 565-577). Barceloci

©
 Psicopatologia de la inteligencia y del juicio I 181

LECTURAS RECOMENDADAS
Alberca Serrano, R. (Dir.) (1998). (1995). La deficiencia mental.
Demencias. Diagnóstico y Aspectos psicológicos y
tratamiento. Barcelona: Massson. psicopatológicos de las estructuras
Bermejo, F. y Del Ser, T. (1993). deficitarias. En J.
Demencias. Conceptos actuales. Rodríguez-Sacristán (Ed.),
Madrid: Díaz de Santos. Psicopatologia del niño y del
Eysenck, H. J. y Kamin, L. (1983). La adolescente. Sevilla: Publicaciones
confrontación de la inteligencia: de la Universidad Hispalense.
¿herencia o ambiente? Madrid: Rojo Sierra, M. y Rojo Moreno, L. M.
Pirámide. (1986). Psicología y psicopatologia
Junqué, C. y Jurado, M. A. (1994). de la inteligencia humana.
Envejecimiento y demencia. Valencia: Promolibro.
Barcelona: Martínez Roca. Verdugo, M. A. y Gutiérrez-Bermejo,
Andrés Pueyo, A. (1996). Inteligencia B. (2003). Retraso mental.
y cognición. Barcelona: Paidós. Adaptación social y problemas de
Rodríguez-Sacristán, J. y Buceta comportamiento. Madrid: Pirámide.
Cancela, M.a J.

© Ediciones Pirámide
 Psicopatologia
afectividad
7.1. LA NATURALEZA DE LOS
AFECTOS Y DE LAS
EMOCIONES
El concepto de afectividad designa
el conjunto de la vida de los
sentimientos del ser humano con
arreglo a sus características de per-
sonalidad, a su intensidad, su
expresividad y su duración en el
tiempo. Es por ello por lo que la
afectividad, junto con la iniciativa y la
inteligencia, resulta ser una
característica definidora de la
personalidad de cada uno y por la que
uno puede ser reconocido por los
demás como un ser alegre y optimista,
o por el contrario melancólico y
pesimista, o más bien tímido e insegu-
ro, o incluso como una mezcla de los
anteriores.
Los afectos son experiencias
emocionales o sentimentales asociadas
a un estado mental o, dicho de otro
modo, patrones de comportamiento
observables que son la expresión de
sentimientos o emociones,
experimentados subjetivamente, como,
por ejemplo, la tristeza, la alegría y la
cólera.
Se caracterizan, ante todo, por
cuatro aspectos básicos: el primero es
el de la experiencia personal, es decir,
que la afectividad consiste en una
vivencia sólo accesible al propio
individuo e intransferible a los demás
para su comprensión (la frase «no
© Ediciones Pirámide
de la
puedo explicar con palabras cómo me
siento» traduce perfectamente la
cuestión); el segundo se refiere a la in-
fluencia que tienen los afectos sobre el
resto de la personalidad de los
individuos, incluyendo los aspectos
puramente somáticos, y sobre sus
relaciones sociales, ya que los afectos
son un modo privilegiado de
comunicación no verbal; el tercero se
refiere a la cualidad de los afectos, o
sea, a la dinamicidad, ya que los
afectos nunca permanecen estáticos,
sino que están sometidos a pequeños
cambios expresándose en un
continuuum o gradiente entre dos polos
extremos (por ejemplo,
atracción-repulsión, placer-dolor,
amor-odio, ¿será por esta cercanía
entre los extremos por lo que dice la
gente que del amor al odio va un
paso?).
Por otra parte, los elementos
cognitivos relacionados con los afectos
representan un papel muy importante.
Recordemos en este sentido que el ser
humano puede reaccionar
emocio-nalmente ante una variada
serie de estímulos, pero que no tienen
por qué ser siempre reales y estar en
presencia del individuo, sino que
también pueden ser imaginarios o
simbólicos, cuya sola representación
mental es capaz de desencadenar
respuestas emocionales muy intensas,
tanto de carácter agradable como des-
183 / Manual de psicopatología general

agradable e incluso patológico, como corporales generales y los

7
ocurre con las crisis de ansiedad. sentimientos psíquico timientos
Existen básicamente dos tipos de corporales localizados (ser.- i
afectos o vivencias afectivas: las sensoriales de Scheler) aparecen
emociones y los estados de ánimo o sierr: sector concreto del organismo,
humor, que se diferencian entre sí constit. sensibilidad propioceptiva.
según la intensidad, la rapidez y el Se refieren ciones tales como la sed,
mantenimiento de su presentación. el hambre, la r:. de evacuar, el dolor,
Entonces, llamamos emociones a los la excitación se Pero por mucho que
movimientos afectivos muy intensos, percibamos localmea tas
de presentación brusca y de corta du- sensaciones, siempre nos llevan a un
ración en el tiempo (con cambios sai de ánimo global, bien de carácter
fisiológicos o vegetativos), y estados posr gativo, como de inquietud, de
de ánimo, estado emocional o humores, urgencia, ex
a las disposiciones afectivas de Los sentimientos corporales
instauración lenta, de variable genes (sentimientos vitales de
intensidad y más estables y persistentes Scheler) trac.;-calidad del estado de
en el tiempo. ánimo y de la a.: de la persona, es
Pero en el lenguaje corriente decir, determinan nr modo de
designamos el amplio conjunto de encontrarnos y son experim de un
experiencias afectivas como modo difuso en el conjunto de la
sentimientos, un concepto que, en ralidad, como sucede, por ejemplo,
realidad, es siempre sinónimo de coi sensaciones de aplanamiento o
emoción y que para la mayoría de la potenciáis Estos sentimientos
gente constituye el prototipo y la raíz pueden experimentarse un modo
de la vida afectiva. agradable: vigor, ímpetu, bierx-J
Respecto a los sentimientos, ligereza; o desagradable: fatiga,
deberíamos admitir dos cuestiones angustia, sosiego, malestar,
agotamiento.
1
El filósofo Max Scheler añadía un cuarto tipo a su clasificación:
los sentimientos espirituales, que, según su punto de vista, no son
Los sentimientos psíquicos (con
estados del yo, sino estados absolutos, no ligados, por tanto, a un igual nominación en Scheler) se
motivo determinado, latiendo en ellos el ansia de la búsqueda de lo
absoluto y cuyos ejemplos serían los sentimientos artísticos, los expresan, co propio nombre indica,
metafísicos y los religiosos. En psicopatología estos en el plano psicolc o mental y
pueden estar estructurados o
previas: la primera se refiere a la
estructurados. En el primer caso
existencia de una interacción entre
aparecen reacción a impresiones y
unos sentimientos y otros, ya que
noticias exteri Son, por tanto,
muchas vivencias afectivas se
sentimientos motivados, cipando en
componen de la fusión inextricable y
ellos el yo activo, aunque sea forma
simultánea de varios sentimientos
indirecta, mediante la valoración de
diferentes entre sí; la segunda alude a
motivos. Por eso se les llama
que toda experiencia sentimental, aun
también <•: timientos dirigidos». Un
la aparentemente más neutra, se
ejemplo sería la teza motivada o
concreta en un determinado estado de
reactiva1.
ánimo o humor, porque siempre nos
encontramos experimentando alguno.
sentimientos sólo tienen interés para evitar su
Los sentimientos pueden con con los sentimientos patológicos. Así, por
clasificarse, siguiendo en parte la ejemplo la práctica clínica hay que estar
propuesta clásica de Max Scheler, en suficiente- mente ad tido para no confundir la
tres tipos: los sentimientos corporales angustia neurótica, sien patológica, con la
angustia normal de tipo existenc espiritual o
localizados, los sentimientos religioso.

© Ediciones
Pi

En el segundo caso, al ser menos
estructurados, se trata más bien de
intuiciones o presentimientos acerca
de nosotros mismos o de nuestro
entorno, que pueden dar lugar a
suspicacia, desconfianza, recelo e,
incluso, al humor delirante. Estos
sentimientos psicológicos también
pueden experimentarse con una
tonalidad agradable: alegría, felicidad,
serenidad, satisfacción, confianza; o
desagradable: tristeza, pena, miedo,
inquietud, desaliento, desamparo,
ansiedad, desesperanza, pánico, cólera,
irritabilidad. Incluso tienen una
proyección importantísima en las vi-
vencias relativas a la propia valía o
autoestima, que también se expresan
con un tono agradable: fortaleza,
orgullo, superioridad, desafío,
vanidad; o desagradable: inseguridad,
inferioridad, vergüenza, culpa,
timidez.
Las emociones y los estados de
ánimo, al igual que los sentimientos,
son también afectos; quiere decirse que
bajo distintas denominaciones estamos
describiendo afectos o vivencias
afectivas, pero las emociones se
diferencian de los estados de ánimo o
estados de humor en los siguientes
aspectos:
1. Las emociones son afectos de
instauración brusca, mientras
que los estados de ánimo surgen
de forma más lenta y con arreglo
a ritmos o ciclos.
2. Las emociones (sobre todo
cuando se trata de choques
emocionales) se manifiestan por
un cortejo psicosomático agudo
compuesto por cambios vegeta-
tivos y endocrinos que más tarde
analizaremos con detalle,
mientras que los estados de
ánimo apenas se acompañan de
modificaciones somáticas.
3. Las emociones constituyen una
respuesta transitoria a un
estímulo, mientras que los
estados de ánimo constituyen
una disposición a manifestarse
© Ediciones Pirámide
Psicopatología de la afectividad I 184
afectivamente de forma
duradera.
Señalemos, finalmente, que en el
lenguaje cotidiano, pero sobre todo en
el culto o literario, existe otro término
que viene a añadirse a esta larga serie
de vivencias afectivas. Me refiero a las
pasiones, que se definen como afectos
muy similares a las emociones pero
que se pueden distinguir de ellas por
tener una duración algo más
prolongada en el tiempo y, sobre todo,
por producir una deformación de las
ideas del sujeto sobre ciertas
cuestiones o problemas.
El individuo apasionado o sometido
a una determinada pasión sobrevalora
entonces las ideas y juicios acordes con
el significado de la pasión y suprime
los datos contrapuestos a ella. Con
facilidad se establece una idea
sobrevalo-rada: una idea sobrecargada
de afectividad que ocupa el centro de la
consciencia del sujeto y rige su
pensamiento y su conducta. El conte-
nido de la idea sobrevalorada coincide
estrictamente con el colorido de la
pasión: por ejemplo, amor, confianza
o, por el contrario, celos, desconfianza
e incluso venganza, envidia, codicia,
etc. Cuando las ideas sobrevaloradas
han arraigado tanto en el sujeto que se
han vuelto impermeables a la
experiencia y las refutaciones lógicas,
pueden llegar a transformarse en ideas
deliroides, como ya tuvimos ocasión
de estudiar en el capítulo de la
psicopatología del pensamiento.
Desde el punto de vista de los
soportes neu-rofisiológicos de los
procesos afectivos, cabe decir, como
para el resto de procesos y funciones
psicológicas, que un cerebro
totalmente intacto es la premisa para
un normal desenvolvimiento de la
afectividad, aunque sepamos que
determinadas áreas cerebrales, como el
tronco cerebral anterior, el tálamo y el
sistema límbi-co, así como las vías
frontotalámicas, adquieren una
especial importancia en la producción
de afectos y en la facilitación de las
experiencias afectivas.
185 / Manual de psicopatología general
El sistema nervioso vegetativo,
regulador de la vida vegetativa, se
distribuye en dos sistemas
contrapuestos: simpático y terrorá La presentación de una
parasimpático. El sistema simpático,
también conocido con el nombre de
«sistema adrenérgico» por tener como
mediador psíquico una sustancia
adrenérgica (sobre todo adrenalina en
la periferia y noradre-nalina en el
sector central), determina general-
mente una activación del
funcionamiento visceral: el corazón y
la respiración se aceleran, las tensiones
arteriales se elevan, el metabolismo se
incrementa. Por esto se le denomina
también «sistema ergotropo»: sistema
que estimula la acción y el consumo de
energía. Hay una excepción en el
aparato digestivo, cuya motilidad y
secreciones son inhibidas por los
impulsos simpáticos y activadas por
los impulsos vagales.
El sistema parasimpático o vago,
también denominado «colinérgico»
por ser la acetilco-lina su principal
sustancia mediadora, al menos en la
periferia, ejerce una acción inhibidora
sobre el funcionamiento del
organismo, con la excepción ya
mencionada del aparato digestivo. Su
designación de sistema trofotropo se
refiere precisamente a esta acción
estimulante del reposo y del ahorro de
energías.
Pues bien: la conmoción vegetativa
de la emoción consiste con frecuencia
en una excitación simpática y menos
veces en una excitación parasimpática.
La opción emocional en cada caso
concreto por una descarga simpática o
parasimpática depende sobre todo de
dos clases de factores: las cualidades
psicofísicas del sujeto (personalidad y
constitución) y el colorido sentimental
de la emoción.
La impronta constitucional y
personal sim-paticotónica o vagotónica
tiende a dar la misma tónica simpática
o vagal, respectivamente, al
desequilibrio vegetativo determinado
por cualquier emoción.
Hay unas emociones más
simpaticotropas y vagotropas que
otras. Entre las primeras sobresalen
las emociones agresivas y ansioa
entre las vagotropas, las emociones
emoción más biei gotropa en un
sujeto vagotónico determina
reacción vagal o parasimpática.
Este up< reacciones vegetativas
conduce al sur-chas veces a una
crisis sincopal (con anuí total de la
consciencia durante unos min y
hasta alguna vez a la muerte súbita.
Hay procesos somáticos
lesiónales que difican el timbre
constitucional vegetan vuelven más
vulnerable al sujeto frente a] pacto
vegetativo de las emociones. El bla
cardíaco característico del síndrome
de Ss Adams se acompaña de un
pulso muj (bradicardia) y ejerce
sobre el sujeto i vagotonizantes.
Una emoción de cualqui lorido
afectivo incrementa la lentificaciói
pulso de estos enfermos, y hasta
puede ote cirles a una crisis
sincopal o una muerte sal en cuanto
fenómenos que constituyen la ma
expresión de una crisis emocional
11 nica.
Las alteraciones vegetativas
emoción pueden ser descubiertas y
detectadas por combinación
instrumental llamada popul_' te
«detector de mentiras». Con estos
apa se patentizan las
modificaciones de la frec cia
cardíaca y respiratoria, los
cambio-resistencia eléctrica de la
piel, las varia tensionales. La
aparición de un súbito c vegetativo
indica que el sujeto está expe~
tando una emoción."Los
«detectores de ras» son en realidad
detectores de eme: El análisis y la
estimación psicológica de
emociones así registradas es la tarea
de la podemos servirnos para saber
si la peí miente o no.
La crisis endocrina aguda que
acomp?*" las emociones suele
consistir en una de-, de adrenalina o
noradrenalina. Hay ligeras ferencias
entre ellas: la descarga de adre
© Ediciones
f

na produce una palidez mucho mayor
en el sujeto y una acción vegetativa
más intensa, y es el principal correlato
endocrino de la angustia y la ansiedad,
en tanto que la noradrenali-na se
correlaciona positivamente con la
agresividad.
En las emociones de ira, alegría, y
sobre todo en las de agresividad y
furor, se produce una gran descarga de
noradrenalina. En cambio, el dolor, el
malestar general y, sobre todo, la
angustia elevan la tasa de adrenalina.
La adrenalina y la noradrenalina se
muestran muy diferentes en su acción
sobre el sistema cardiovascular. La
adrenalina aumenta la presión sistólica,
el pulso, el volumen latido y el tono de
los vasos cutáneos, en tanto que
produce un descenso en la resistencia
periférica por dilatar los vasos de
músculos y no modifica la presión
diastólica. La noradrenalina aumenta
las presiones sistólica y diastólica y la
resistencia periférica y, en cambio,
hace disminuir ligeramente la
frecuencia del pulso y el volumen de
latido.
La adrenalina se halla mucho más
aumentada en los estados de ansiedad
que en los de cólera. Pero la ansiedad
se diferencia de la cólera por los
siguientes rasgos: una presión dias-
tólica menos elevada, un pulso más
acelerado, un volumen latido más
aumentado y una resistencia periférica
más disminuida.*Todos estos rasgos
diferenciales pueden ser explicados por
la acción más intensa de la adrenalina
en la ansiedad. *
Las emociones también influyen
sobre la secreción de otras hormonas,
en especial sobre las del lóbulo anterior
de la hipófisis. Una vez pasados los
primeros momentos de la emoción, si
ésta subsiste, resulta muy probable la
aparición de una intensa descarga de
ACTH y glu-cocorticoides.
Las emociones inhiben muchas
veces la secreción de las hormonas
sexuales de la hipófisis (las
gonadotrofinas). Esta inhibición toma
en la mujer la forma de amenorrea
© Ediciones Pirámide
Psicopatología de la afectividad I 186
emocional. Es de advertir aquí, sin
embargo, que el mecanismo más
frecuente de la amenorrea emocional
no es el mencionado, sino la
insensibilidad de la pared uterina frente
a la acción de las hormonas;
insensibilidad determinada por la
emoción a través de la inervación
vegetativa del útero.
La secreción de hormonas tiroideas
se activa mucho en ciertos sujetos por
las emociones terroríficas. Otros
sujetos reaccionan al terror con
fenómenos vagotónicos. Lo cierto es
que el hipertiroidismo, en cuanto
enfermedad psi-cosomática, afecta
preferentemente a aquellos sujetos
cuya glándula tiroidea se activa exa-
geradamente con las emociones de
miedo y terror.
Desde una perspectiva psicológica,
cabe decir, respecto al plano de las
diferencias individuales, que hay
grandes diferencias entre unas
personas y otras en el umbral de las
emociones en general y en particular.
Un umbral emocional general o casi
general demasiado bajo, acompañado
de la tendencia a descargar las
emociones más hacia fuera que hacia
dentro, es un rasgo seguro de
inmadurez emocional. La diversidad
del umbral emocional particular se
muestra gráficamente en que ante el
mismo estímulo una persona puede
reaccionar con ira y furor y otra con
terror y pánico.
Y desde un plano más sociocultural,
hay algunas expresiones afectivas y
emocionales de base biológica que son
comunes a todas las sociedades y
culturas: la risa como expresión de
alegría o bienestar; el derramamiento
de lágrimas como signo de tristeza o
dolor; la palidez y el temblor como
manifestación de miedo. Pero la mayor
parte de las expresiones emocionales
deben ser aprendidas en un medio
sociocultural determinado,
análogamente a lo que ocurre con el
lenguaje, y es que, en definitiva, el
lenguaje
187 / Manual de psicopatología general

en sentido estricto y la expresión sorpréndemela interacción de lo

emocional son medios de cognitivo con lo emo» y su
comunicación. Pues bien: los perfiles proyección conjunta en el munc
del lenguaje y de la expresión emocio- signo constitutivo de la naturaleza
nal se modifican ampliamente en los human»
distintos medios socioculturales. En el amplio abanico de las
Incluso los signos universales del vivencia.-tivas existen, al menos,
derramamiento de lágrimas y la risa cuatro nuclea: especie humana: la
son condicionados en algunas culturas ansiedad, la tristeza a foria y el
para exhibir fácilmente las emociones enfado. Se trata de cuatro modos
propias. En algunos países los hombres males de expresión de la
lloran con tanta facilidad como las afectividad, j i ansiedad es una
mujeres. La capacidad para llorar a emoción cuya función ; en activar el
voluntad en determinados momentos organismo para movilizarlo peligros
abunda especialmente entre gentes de o amenazas (hablamos de ansiedal
culturas poco evolucionadas, sin que cilitadora), con perspectiva de
ello signifique que este hábito no exista incertidiani hacia el futuro; la
entre nosotros. Alcanza su máxima tristeza es una emoción se
expresión en las plañideras. Estas, manifiesta reactivamente ante
después de su actuación, alguna vez situaciooe pérdida y/o aflicción, con
discuten entre sí sobre «quién lloró posible per-:: negativa de futuro; la
mejor». euforia es una emo¡ que se activa
Por su parte, la sonrisa misma no ante determinadas situaciones
significa solamente alegría. Entre suponen una vivencia de ganancia
nosotros puede expresar también personal posible perspectiva
afecto, desprecio o incredulidad. Pero satisfactoria de futuro, enfado es una
en algunas culturas asiáticas, tanto del impresión de desagrado o rr>: tia
medio como de extremo oriente, la ante algo que no es como el sujeto
sonrisa acompaña a menudo a la ira. En espea y estimula a buscar un cambio
o reparada el presente (o a mantener
2
Sorprende que la consideración del enfado patológico, la el estado de rfiaj hasta que
irritabilidad y la ira no haya trascendido en psicopatología, como
sucede con las demás emociones. Su implicación en diferentes desaparece la intensidad de la em .
trastornos es evidente, y su conexión con el estado actitudinal y Dichas vivencias pueden
emocional del odio
constituirse er. riantes anormales de
general, los orientales suelen sonreír en
la afectividad en cu; a su intensidad,
los momentos de infortunio, lo cual ha
proporción con el contexto sonal y
sido origen, desde tiempos inmemo-
ambiental y duración, como am
riales, de algunos lamentables
patológica, tristeza patológica, la
malentendidos con personas de otras
euforia tológica, el enfado
culturas.
patológico, y, además, c síntomas
Según se desprende de todo lo
nucleares de los cuatro grandes
anterior, afrontar la discutida cuestión
dromes afectivos: el síndrome
de lo que llamamos «afectividad» en su
ansioso, el drome depresivo, el
vertiente psicopatoló-gica supone un
síndrome maníaco síndrome
enorme problema, en primer lugar por 2
disfórico .
la complejidad del objeto de estudio,
En los siguientes apartados
en segundo lugar porque no existen los
describiré con detalle sus
sentimientos puros y en tercer lugar
características, así como
porque el mundo alterado de los
afectos siempre se ve influido por la le confiere importancia en el funcionamiento
acción de otros muchos procesos y del se mano. Lo que se plantea en este texto es
una prop o tentativa de inclusión del enfado
funciones distintos de la afectividad, patológico y del drome disfórico.
algo que, por otra parte, no debe

© Ediciones
Pi

de otras vivencias afectivas anormales
que pueden observarse en trastornos
mentales muy diversos.
7.2. LA
PATOLÓGICA
Es un síntoma (con toda seguridad
el más frecuente en la clínica
psicológica) que supone, ante todo, un
sentimiento de incomodidad personal,
asociado a un temor indefinido, una
aceleración mental y neurovegetativa y
una actividad motora aumentada.
Cuando una persona se siente ansiosa,
define su estado como de «tensión»,
una tensión que afecta tanto a la
componente psíquica (miedos
abstractos, aceleración del
pensamiento, hipervigilancia y experimenta como indeterminada y
desconcentración) como a la corporal
(molestias más o menos localizadas,
como opresión precordial, nudo en la
garganta, dificultad para respirar,
taquicardia, sensaciones vertiginosas y
tirantez muscular) o la conductual
(evitación, inmovilidad, defensa
3
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its Disorders. The Nature
and Treatment of Anxiety and Panic (2.a edición). Nueva York:
Guilford Press.
4
Clark, D. A. y Beck, A. T. (1997). El estado de la cuestión en
la teoría y la terapia cognitiva. En I. Caro (comp.), Manual de
psicoterapias cognitivas (pp. 119-129). Barcelona: Paidós.
agresiva, desplazamiento hacia otros
objetivos, búsqueda de protección o
compañía, hiperactividad). La
inquietud psicomotriz es evidente para
el observador, así como otros signos
somáticos que incluyen rubor o
palidez, sequedad de boca, temblores,
sudoración, vómitos, etc.
Aunque la ansiedad, como vivencia
afectiva, está vinculada al sentimiento
de miedo, deben quedar claras las
diferencias entre ambos:
1. El miedo es un movimiento
psíquico propio de toda reacción
normal ante una
© Ediciones Pirámide
Psicopatología de la afectividad I 188
situación de peligro; la ansiedad
es un sentimiento vital
patológico.
2. El miedo es un sentimiento
motivado; la ansiedad, un
ANSIEDAD sentimiento inmotivado o
autónomo.
3. El miedo se acompaña siempre
de un contenido: la situación de
peligro, el objeto amenazador; la
ansiedad no se acompaña de
ningún objeto concreto, siendo
ésta la diferencia fundamental.
La idea de que el miedo se
diferencia de la angustia, sobre todo
por hallarse dirigido hacia un objeto
determinado, ha sido ya muy difun-
dida. En tanto una amenaza real, actual
o futura, es la base del miedo, y se
carente de objeto, «libre y flotante».
Esto implica que, además de una
actividad fisiológica hiperactivada,
hay otro componente de expectativa o
anticipación ansiosa (aprensión) cuya
orientación vivencial es hacia el futuro
e implica percepción de
impredecebili-dad y/o
3
incontrolabilidad en el presente . En
términos cognitivos, los esquemas que
se activan en la ansiedad son los de
amenaza o peligro4. Una buena parte
de los temores son innatos (teoría de la
preparación de Seligman), y otros van
cambiando a lo largo del desarrollo
evolutivo (de las alturas y la
separación a la oscuridad y los temores
interpersonales)5.
Entre el miedo y la ansiedad se halla
el pánico, en que el miedo no se
concreta en algo determinado, sino que
se refiere a todo: el peligro viene aquí
de todas partes. La concreción
5
Roca, M., Llaneras, N. y Gili, M. (2000).
Psicopatología de las fobias. En R. Luque y J. M.
Villagrán, Psicopatología descriptiva: nuevas
tendencias (pp. 265-280). Madrid: Trotta.
189 / Manual de psicopatologia general

de la ansiedad en una fobia bien caracteraaB a los diferentes trastornos

definida puede tomarse como una de la ansiec_: 3 afecto negativo es un
transformación de la ansiedad en componente compaña* con los estados
miedo. Esta transformación obedece a depresivos, siendo la hipesafl tivación
un mecanismo defensivo del yo: la fisiológica (crisis de angustia e >
ansiedad condensada en un objeto pecífico de las alteraciones ansiosas 9.
externo (fobia) es menos mortificante E -to negativo, esté mejor o peor
que la ansiedad libre y abstracta. Es la definido parstl sujeto que lo
diferencia entre ansiedad situacio-nal y experimenta, facilita respueflBl en un
flotante, respectivamente. intento de eludir (la evitación en las
La ansiedad puede manifestarse -bias) o neutralizar (la preocupación,
como síndrome, en covariación con las . .repulsiones o los objetos
una amplia y variada gama de síntomas contrafóbicos) la-pectativas, ideas o
y signos, en forma de crisis (crisis de temores ansiosos. 5; ~ relacionado este
ansiedad, o ataques de pánico según la afecto negativo con el perrassj
moderna nomenclatura norteamerica- cionismo, característica de
na) o como estado permanente de personalidad te nerabilidad) que
ansiedad (ansiedad generalizada). también comparten los estaa»
Siguiendo la propuesta de Clark y depresivos y ansiosos10.
Watson6, este segundo síndrome o Además, la ansiedad suele
presentación más duradera de la acompaña: i variado conjunto de
ansiedad es el afecto negativo. La enfermedades físicas, aa -su función
afectividad negativa es una propensión princeps como activadora a: presencia
a experimentar o reaccionar con de un peligro real o imaginario, ar de
el hipertiroidismo y muchas formas de
6
Clark, L. A. y Watson, D. (1991). Tripartite Model of Anxiety : poglucemia, pasando por la patología
and Depression: Psychometric Evidence and Taxonomic
Implications. Journal of Abnormal Psychology, 100, 316-336. ca:a rrespiratoria y digestiva, hasta las
7
Craske, M. G. (1999). Anxiety Disorders: Psychological
Approaches to Theory and Treatment. Boulder, CO: Estview Press.
situacioua especiales que suponen la
8
Brown, T. A., Chorpita, B. F. y Barlow, D. H. (1998). ingesta o supre- i brusca de ciertos
Structural Relationships among Dimensions of the DSM-IV Anxiety
and Mood Disorders and Dimensions of Negative Affect, Positive
fármacos o sustancias ad:.: vas
Affect, and Autonomic Arousal. Journal of Abnormal Psychology, (anfetaminas, corticoesteroides,
107, 179-192.
bebidai excitantes como el té y el café
o sustancia depresoras como el alcohol
y los sedante s
emociones negativas ante situaciones
de estrés (como el clásico 9
Joiner, T. E. Jr, Steer, R. A., Beck, A. T,
neuroticismo), está fundamentada en la Schm¡*! N. B., Rudd, M. D. y Catanzaro, S. J.
expectativa ansiosa (orientación al (1999). Physioh» gical Hyperarousal: Construct
futuro) y da lugar a la evitación (huida, Validity of a Centra! -pect of the Tripartite
lucha, por ejemplo ante una crisis de Model of Depression and Anxii Journal of
Abnormal Psychology, 108, 290-298.
angustia) o bien favorece una 10
Flett, G. L., Hewitt, P. L., Blankstein, K. R.
tendencia más duradera a la pre- y G:_
ocupación (como intento de manejar el L. (1998). Psychological Distress and the
malestar que ocasiona una amenaza Frequenc;- :
Perfectionistic Thinking. Journal of Personality
potencial y no se concreta en un único and Se-
objeto o no es claro, como sucede en la dal Psychology, 75, 1363-1381.
llamada ansiedad generalizada)7. La
11
Martín-Santos, R., Pérez, G. y Bulbena, A.
(20001
combinación entre estos síndromes de Afectividad y emociones: ansiedad y angustia.
crisis de angustia y afecto negativo. En R. Lo
Ispfl que y J. M. Villagrán, Psicopatología
sencia del afecto negativo aisladame: :: descriptiva: rute, t
tendencias (pp. 147-165). Madrid: Trotta.
al orden de aparición de los mismos

© Ediciones
Pirárai.

La psicopatología tradicional ha
distinguido, fenomenológicamente, la
ansiedad de la angustia, una costumbre
que actualmente está cada vez menos
extendida entre los profesionales,
aunque muchos pacientes siguen
describiendo su malestar con la
palabra «angustia» más que con la de
«ansiedad» (cuadro 7.1). Etimológica-
mente, tiene sentido la distinción,
porque mientras ansiedad (ansietas)
significa «incomodidad», angustia
(angor) significa «estrechez» o
«angos-tamiento», y desde un punto de
vista clínico puede admitirse la
CUADRO 7.1
Diferencias entre angustia y ansiedad
Angustia
Experiencia corporal global.
Sensación de espera incierta e inmovilizante.
Experiencia corporal localizada.
Opresión precordial o epigástrica.
Vivencia nuclear.
Temor a volverse loco o a morirse
repentinamente.
Plano psicomotor.
Inhibición y encogimiento: sobrecogimiento.
Tiempo vivido.
Lentificación y hasta detención.
Espacio individual.
Reducción.
Característica esencial.
Más visceral y física.
Este sentimiento de amenaza, con
su correspondiente temor, se expresa
unas veces más psicológicamente y
otras más físicamente. En cualquier
caso, no parecen existir inconvenientes
para usar ambos términos como
sinónimos o, si se prefiere, para
designar a los síntomas psíquicos
como ansiedad y a los síntomas físicos
como ansiedad somatizada.
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la afectividad I 190
ansiedad como el componente
psicológico de la emoción, y la
angustia, como el componente
somático. En nuestra opinión, la
ansiedad y la angustia son las dos caras
de la misma moneda: el sentimiento
profundo de la amenaza de una muerte
inminente o de volverse loco. Y lo que
se oculta en esta última amenaza es el
presentimiento de la disolución del yo,
es decir, el presentimiento de la nada;
presentimiento que se exhibe con toda
notoriedad, a su vez, en la amenaza de
la muerte inminente.
Ansiedad
Sensación de inquietud.
Sensación de falta de aire.
Posibilidad de que ocurra todo lo peor.
Inquietud y desasosiego: sobresalto.
Aceleración.
Exaltación.
Más psíquica.
La ansiedad adopta frecuentemente
la forma de vértigo o astenia. El
vértigo se manifiesta por sensaciones
diversas: «tengo la cabeza confusa»,
«tengo la sensación de flotar», «voy
como sobre algodones»; es decir, una
sensación no sistematizada de
inestabilidad o falta de equilibrio.
Una vivencia de vértigo
notoriamente distinta, por cierto, de la
del vértigo laberíntico o
191 / Manual de psicopatologia general

sistemático, en que se impone la depresiones no melancó!

sensación sistemática de endógenas o reactivas), la
desplazamiento o giro de todos los tendenci.. -.
objetos en una dirección determinada.
Por eso, el vértigo propio de la
ansiedad se llama vértigo agorafóbico. 7.3. LA TRISTEZA
Simplemente por el análisis de la PATOLÓGIC ¿
vivencia un clínico experto puede
distinguir ambas clases de vértigo. Supone un sentimiento
La astenia o fatiga vital se exagerado dta y aflicción (afecto
caracteriza por la falta de impulso para alterado depresr toma nuclear de
las actividades psíquicas y físicas. Se la depresión)1. Tí~ el paciente se
vive en el plano corporal como una siente desanimado y do
laxitud general, y en el psíquico, como emocionalmente, manifestando
una incapacidad de concentración y 1< llama la tríada cognitiva
una reducción de la productividad del negativa: per: negativa de sí
pensamiento. La astenia vital, igual mismo, del mundo y dd
que otros sentimientos vitales pa- (desesperanza). Así que pierde el
tológicos, suele ir mejorando a lo largo inte: las actividades cotidianas,
del día. En el agotamiento sucede lo sean de traru diversión, y tiende a
contrario. aislarse del en: fl piendo la
El concepto de astenia no ha comunicación social. Ant¿ i
resultado preciso en su uso en vamiento del estado, se muestra
psicopatología. Viene ligado a otro anín aplanado 2 , con escasa
término, también impreciso, que es el reactividad en

12
Modificado a partir de Sánchez, P. M., Eguíluz,
I. y Gutiérrez, M. (2000). Psicopatología de la apatía. En
R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva:
crito); se ha propuesto también que el
nuevas tendencias (pp. 187-224). Madrid: Trotta. nú; componente motivacional alterado,
destacand sentido, la desmotivación
(pérdida de im entre sus consecuencias,
la pérdida del valor . zo (anhedonia) y un
déficit interpersonal que la triada
cognitiva; finalmente, también se ha
rado centrales las ritmopatías (sueño,
de apatía, y ambos se traducen en una apee sexual) como motor de los demás
sínton
falta de actividad. Recientemente se ha 14
Ha de distinguirse el afecto
planteado que alrededor de la falta de alterado de'. El afecto alterado (por
actividad hay un esquema modular ejemplo en la depresioi rasgos distintivos
multidimensional que puede ayudar a observables: facies triste.
delimitar estos términos: si atendemos
a una alteración cognitiva, podría
encuadrarse el sentimiento de fatiga
(del aburrimiento a la astenia); desde el
punto de vista emocional, de la
anhedonia a la pérdida de expresión de
emociones (aplanamiento); si aludimos
a un trastorno volitivo, situamos el
continuo de la apatía (pérdida de
interés) a la abulia (pérdida de
iniciativa); en el caso de centrarn
teración motriz, nos referimos al con"
el enlentecimiento psicomotor y la ac
Es muy corriente, pero no constar.:;
neuróticos y depresivos se encuentren
mejor a partir de cierta hora de la tarce
las mañanas. En el caso de las depres:
zwa graves (melancólicas o,
clásicamente nas), el peor momento del
día, ta: como energéticamente, se da 1
Parece lógico, al hablar de alteraciones del estado
por las aa (empeoramiento matutino), de ánimo, que el centro de la depresión sea la tristeza
patológica y la anhedonia. Sin embargo, hay apuntes en
dándose ciesi joría hacia la tarde diferentes direcciones. Por ejemplo, se ha destacado que
el verdadero centro sobre el que pivotan los demás sín-
(mejoría vespemr. caso de las tomas depresivos se refiere a la pérdida de energía (vi-
talidad) o anergia (en el sentido de la fatiga arriba des-
 Psicopatología de la afectividad I 192

y, al mismo tiempo, con facilidad para incluso en franca contradicción con las
llorar. Se queja de que no puede dormir favorables circunstancias personales
o de que el sueño es escaso y poco del paciente.
reparador, de que no puede Entonces, resulta incomprensible
concentrarse y de que está perdiendo la para los demás, que no saben qué tipo
memoria. La autoestima es muy baja y de ayuda prestarle para mejorar su
se hace reproches continuamente: se estado. Se trataría aquí de lo que hemos
considera una persona inútil, que no llamado síndrome depresivo como
vale para nada o que es incapaz de componente de la depresión mayor
hacer nada, incluso las tares más (trastorno depresivo mayor), entendido
sencillas. En los casos más graves, por las escuelas psiquiátricas
puede presentar sentimientos de culpa biologicistas como un tipo de cuadro
relacionados con su esquema de clínico que parece responder más a
pensamientos negativos, e incluso causas biológicas con un componente
deseos de muerte o ideas de suicidio. genético y que tiende a evolucionar en
La tristeza vital (la angustia vital de forma de fases cíclicas con
los clásicos, es decir, el disgusto por la recuperación muy frecuentemente
vida y por seguir viviendo) es el completa del estado de salud entre
síntoma nuclear y primario de la fases. Los síntomas de la depresión
depresión mayor, y su composición es mayor (o clásicamente endógena)
muy compleja. En el plano corporal, se serían los mismos que para la de-
describen malestares localizados, presión menor15 (o reactiva), sólo que
como opresión precordial, epigástrica más acentuados y con un mayor riesgo
o cervical, prurito y algias (cefaleas, de conducta suicida.
ciática y otras), o difusos, espe- La tristeza reactiva es fácil de
cialmente una gran pesadez física. En diferenciar de la anterior porque ha
el plano psíquico, su vivencia se sido originada por un motivo, se refiere
estrictamente al contenido concreto de
caída, ánimo afligido, voz pesarosa, etc., es decir, el paciente nos éste y evoluciona favorablemente al
traslada claramente su estado emocional. Sin embargo, en el afecto
plano, se produce un detenimiento en la capacidad para mostrar o
compás de este contenido. Pero la
expresar sentimientos. El afecto aplanado no es privativo de la cristalización de una tristeza psíquica
depresión (melancólica), también se observa en la esquizofrenia.
15
No obstante, se plantea recientemente la consideración de una en tristeza vital es un hecho que se
depresión menor no en el sentido reactivo produce con mucha frecuencia; es más,
toda tristeza psíquica de cierta
acompaña de una sensación de falta de
intensidad y persistencia acaba por
sentimientos o anestesia afectiva;
vitalizarse. En este sentido la
anulación de los intereses personales,
diferenciación endógena-reactiva
excepto estos tres: las preocupaciones
puede que refleje diferencias de grado
por la salud del cuerpo, por la salud del
en cuanto a la propensión o vulnera-
alma y por la subsistencia económica.
bilidad a manifestar síntomas
Las circunstancias psicosociales
depresivos en
que suelen desencadenar esta vivencia
son los fracasos personales, las
rupturas y las pérdidas afectivas o del término sino desde un punto de vista de un
menor número de síntomas y duración inferior en
materiales. En estos casos, resulta un esquema idéntico a la depresión mayor. Véase
comprensible la reacción del en el apéndice B el trastorno depresivo menor:
individuo, aunque pueda llegar a ser American Psychiatric Asso-ciation (APA)
desproporcionada con respecto al (2000). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth edition, Text revisión.
evento que la haya provocado. Pero en DSM-IV-TR. Washington, DC: APA.
otras ocasiones, la tristeza patológica
se presenta de manera inmotivada,

© Ediciones Pirámide
193 / Manual de psicopatologia general

lugar de reflejar trastornos o patologías nuclear de los clásicos), la

diferentes16. incapacidad para sentir cualquier tipo
Como en el caso de la ansiedad, la de emoción y una falta de reacción o
tristeza patológica puede cursar de reactivicii humor17. Ambas vivencias
modo concomitante con enfermedades están direcu te relacionadas con la
físicas, constituyendo entonces un sensación gene: desvitalización o
factor de posible empeoramiento o de sensación de pérdida energía vital que
mantenimiento de la enfermedad, o sufren los pacienta . sivos.
estar desencadenada por alguna de Con anterioridad se hizo alusión al
ellas. i lo de Clark y Watson, ya que recoge
Muy próximas a la tristeza _: ponente exclusivo de los trastornos
patológica existen otras vivencias de ansaáfl (hiperactivación
afectivas que suelen acompañarla en el fisiológica), otro compás™ por las
contexto del síndrome depresivo alteraciones depresivas y an afecto
mayor (en las clasificaciones negativo) y un tercero exclusr
diagnósticas se refieren los síndromes depresiones (afecto positivo). En este
como episodios). La anhedonia se trata de un descenso en la capacic
consiste en una incapacidad para experimentar emociones agradables o
experimentar sentimientos de placer ] (anhedonia)18. Este planteamiento
(ciertamente, los depresivos se quejan, pue milarse a los conocimientos
entre otras cosas, de haber perdido la fisiólogo sentido de que en el afecto
capacidad para disfrutar de las cosas positivo ea rado el sistema de
que antes de padecer la depresión les activación conduct sistema
gustaban) y en la actualidad se dopaminérgico (sobre el cór.e tal
considera un síntoma clave para el izquierdo). En el caso del afecto ni
pronóstico de las depresiones, ya la están implicados principalmente el lia
recuperación de la capacidad para el sistema de inhibición conductal y el s
placer es un signo de buen pronóstico. adrenérgico (sobre el córtex frontal
La acedía o sentimiento de «falta de der Se ha estimado que el papel de la
sentimientos» (la cualidad rara o vul lidad genética para el bajo afecto
distinta del humor o acinesia afectiva) pos:: el alto afecto negativo oscila
supone la sensación de vacío interior entre el 20 por 100, lo que otorga un
en cuanto a las emociones (el vacío papel des:_.

16
En este sentido se ha constatado que la vulnerabilidad
cognitiva a la depresión no depende del tipo de depresión (es decir,
Depressogenic Cognitive Styles: Predictive
trastorno depresivo mayor o la llamada depresión por desesperanza), Valici? formation Processing and Personality
sino del aprendizaje de estilos parentales disfuncionales, el desarrollo Character - . Deveolpmental Origins.
de esquemas depresógenos, amén del riesgo genético y el peso de Behaviour Research andU py, 37, 503-531.
determinadas situaciones patológicas como el maltrato o los abusos 17
sexuales. Véase en Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E.,
Gastó Ferrer, C. (1998). Bases biologi..
Whitehouse, W. G., Donovan, P., Rose, D. T., Panzarella, C. y :
Raniere, D. (1999). Cognitive Vulnerability to Depression: Theory trastornos del estado de ànimo. Psicologia
and Evidence. Journal of Cognitive Psychotherapy: an International conduct
Quarterly, 13, 5-20, y también en Alloy, L. B., Abramson, L. Y,
217-252.
Whitehouse, W. G., Hogan, M. E., Tashman, N. A., Steinberg, D. L., 18
Rose, D. T. y Donovan, P. (1999). Watson, D., Clark, L. A., Weber, K.,
Assen
J. S., Strauss, M. E. y McCormick, R. A.
(1995
a Tripartite Model: II. Exploring the
Symptom Si of Anxiety and Depression in
Student, Adult, and 1 Samples. Journal of
Abnormal Psychology, :
19
Hamburg, S. R. (1998). Inherited
Hypoh
Leads to Learned Helplessness: A Conjecture
I
Review of General Psychology, 2, 384-403.

Ediciones I

los factores contextúales
vulnerabilidad cognitiva20.
7.4. LA
PATOLÓGICA
Consiste en un sentimiento
exagerado de optimismo y de
capacidad energética, asociado a un
talante general de omnipotencia y de
elevada autoestima. Es, como puede
verse, el signo en espejo de la tristeza y
el síntoma nuclear de los síndromes
maníacos del trastorno bipolar o
trastorno maníaco-depresivo, aunque
también puede observarse en el curso
de las formas menores del trastorno
bipolar (síndrome de hi-pomanía o
episodio hipomaníaco) y, ocasio-
nalmente, en ciertos cuadros
esquizofrénicos. La euforia patológica
como vivencia maníaca es un ánimo
que llena el contexto en el que se
produce e impregna a los demás, sobre
todo, si no conocen al paciente (es,
digamos, contagioso); no debe
confundirse con la euforia insípida,
expresada por un talante pueril e
ingenuo, que, acompañada de
20
Just, N., Abramson, L. Y. y Alloy, L. B. (2001). Remitted
Depression Studies as Tests of Cognitive Vulnerability Hypotheses of
Depression Onset: A Critique
pensamiento vacío, errores de la
memoria, confusión relativa de la
cons-ciencia y conducta
desorganizada, es característica de
algunos síndromes
orgánico-cerebra-les frontales y se
conoce como moría.
Aquí, el dato nuclear y primario es
la exaltación vital, que se traduce por el
humor expansivo (desbordante, con
urgencia por hacer cosas, por
comunicarse, por proyectarse hacia los
demás), con intensa reactividad
emocional, atención dispersa e
hiperactividad motora. El curso del
pensamiento es acelerado e incluso
ideofugal, así como el discurso, que
puede llegar a ser logorreico. Al
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la afectividad I 194
y de contrario que la persona triste, el
eufórico no echa de menos el sueño:
sencillamente tiene tantas cosas que
hacer que no tiene tiempo para dormir,
EUFORIA aunque más bien se trata de falta de
necesidad de dormir. También se
producen cambios en el deseo sexual y
apetito (una paciente visitaba a todos
sus vecinos y literalmente «asaltaba» la
nevera en cada casa hasta el punto de
acabar vomitando). Tiene tendencia a
la hilaridad, es decir, a aparentar un
estado permanente de alegría y
felicidad. Sin embargo, no es más que
una fachada que se puede derrumbar
con facilidad, por ejemplo sólo con
llevarle la contraria y no dar respuesta
a sus deseos, ya que su umbral para las
frustraciones es muy bajo. Por ello, no
es raro que caiga en momentos
explosivos de ánimo irritable o
francamente colérico y agresivo. En
algunos casos, el humor predominante
es claramente irritable, junto con la
mencionada necesidad de hacer cosas.
Pero la terminología que usamos
para referirnos a esta vivencia afectiva
como euforia no debe confundirnos, ya
que no se trata de un sentimiento de
alegría. De hecho, esta euforia o
exaltación patológica conduce a un
empobrecimiento existencial. Se
estrecha el horizonte de la vida
psíquica propia, se suprime la
comunicación y el diálogo con los
demás y se produce una entrega
eufórica a la orgía o una entrega
iracunda a la lucha abierta contra el
prójimo. En este sentido, el siguiente
ejemplo puede servir para ilustrar que
algunos de estos pacientes explican que
se sienten mal, al contrario de la
imagen simple que a veces se da de
ellos en el sentido de que viven un
bienestar pronunciado. La paciente,
una joven de 20 años, escribe de
madrugada una carta y va aumentando
progresivamente el tamaño de su letra:
and Conceptual Analysis. Clinical Psychology
Review, 21, 1,63-83.
195 / Manual de psicopatologia general
«Yo perdono a todos porque sé que
es por mi bien. Don Salvador, el
examinador, es un hombre amable,
cariñoso, estupendo. Ya sé que todo
esto puede ser un montaje y que todos
me han querido ayudar. Pienso en toda
clase de posibilidades, pero sin vuestra
ayuda no hago nada, voy a ser buena y
quiero ingresar en la clínica. Todavía
me dan miedo muchas cosas. No quiero
salir sola a ningún sitio. Hoy he visto
mi verdadera imagen en el espejo.
Estoy mal, demacrada, y a pesar de
todo soy guapa. Nunca pensé que esto
era así. Pero sí, es así; todo es cierto.
Quiero y de hecho voy a cambiar.
Hablo cosas raras, no me entiendo.
Quiero pensar bien pero me confundo
yo misma. Todos son muy buenos
conmigo. Lo que no sabía era que todos
me querían y quieren ayudar. Ahora sé
que los examinadores son personas
buenas, que saben hacer su trabajo y
que no me pueden ayudar sin mi
positividad, no puedo hacer nada.
Quiero deciros a todos que me voy a ir
a la clínica y voy a pedir por favor que
me dejen allí. Quiero alejarme de todo
y hacer una terapia intensiva para
poder salir nueva a la calle. Estoy
pasándolo muy mal. Necesito estar
cerca y, a la vez, lejos de todos mis
seres queridos. Por eso quiero ingresar,
me siento mal y desfavorecida. Quiero
pedir ayuda y no sé a quién mejor.
Entiéndeme, mundo, y devolvedme mi
propia vida. Quiero dar las gracias a la
vida porque me ha sabido tratar bien y
me ha dado todo lo que merezco. Digo
gracias a todo el mundo: merci pour
tout, le grande munde. Thank you it ta a
"cruel" world. Je suis très contrnntr
perce que, je suis a fille très bonne,
belle et tout le more belle de tout le
belle voillege de na ville, me fami-lie,
me grandfriends, me mère, mon père,
me seur, ma brother, me petit garçons,
le chéri de ma sbeur grande Eva y
Carlos, Maria, la che-rie de mon chéri,
brother Miguel, me soeur Rocío et
Esperanza y por le weekend a tout et a
mon cherie, cherie, cherie, Paco y
Jua: Et a pardon ausi a ma soeur
Carmen et cheri marie Salvador. Je
suis una filie gent, simpathique et
tout le belle del mi I'm a girl very,
very, very well. I'm a . student and
I'm want go to very well. I an that
my life is very very beatiful,
divertida, i extrovertida girl. Pans,
pans, pans is a frn de of west américa
and I personality, I tü that is a good.
It is a ideal, of course, p* every
every persone, family and boys and I
of the world. I'm capaz of writing
and 0:1 duction of books, and, of
course, of englHl spanis, Spanish to
english o of the "fraud españole"
"españole a francés" and of o very, I
think, very very well of the world
my letre and I can dans every well
(sin books. 11 need not a book
because I few .: that. I aren't capaz of
compenshion 0 I rithing it are to
world imposibility c I (firma)».
Se dan casos en que la
expansividaa percepción errónea de
la realidad llevan a pacientes a
cometer actos impropios pan
convivencia social (por ejemplo, una
pacie sentía una extraordinaria
necesidad de herm dad entre todas
las personas y comenzó a ha: con
todo el mundo, a abrazarles y a besar
lo cual era sorprendente porque
todos la car terizaban por su timidez
patológica; otro cíente, al estar
desinhibido, puede desnuda en plena
calle o acosar sexualmente a otras i
sonas, lo cual es muy reprobable,
aunque mucho menos lo haga con la
actitud pelig:: de una personalidad
psicopática, sino más b como parte
de su propio «juego») o inci para sus
allegados (se han dado casos de
cientes que han retirado sus ahorros
de añc se han puesto a gastarlos sin
control en co suprefluas o a
regalarlos a la gente por la ca con el
consiguiente perjuicio para sus fami
res más directos). Estos hechos
motivan 1
© Ediciones

dichos pacientes tengan con cierta
frecuencia problemas con la ley.
7.5. EL ENFADO
PATOLÓGICO Y LA
DISFORIA
El concepto de disforia se refiere,
literalmente, a un estado emocional
caracterizado por el malhumor o
irritabilidad, lo que coloquialmen-te
conocemos en castellano como
enfadado o «cabreado». La disforia,
como síntoma, adquiere una gran
variedad de tonalidades afectivas, que
van desde la ya mencionada
irritabilidad hasta la amargura, el
pesimismo e incluso la ira. El individuo
disfórico se muestra huraño y es
especialmente sensible a cualquier
pequeño estímulo que le desagrade,
reaccionando de manera
desproporcionada con quejas, insultos
y, a veces, con estallidos de cólera. La
disforia puede estar relacionada con
21
Véase en el apéndice B el trastorno depresivo me-
nor: American Psychiatric Association (APA) (2000).
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth edition, Text revisión. DSM-IV-TR. Washington,
DC: APA.
22
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its Disorders.
The Nature and Treatment of Anxiety and Panic (2.a edi-
ción). Nueva York: Guilford Press.
23
Stanghellini, G. (2000). The Doublets of Anger.
Psychopathology, 33, 155-158.
ciertas dificultades de la vida cotidiana
o, en las mujeres, con el estado anímico
propio de la fase premenstrual (en el
llamado síndrome disfórico
21
premenstrual) , pero también con el
padecimiento de trastornos graves de la
personalidad, la ingestión de ciertas
drogas (como el alcohol, las
anfetaminas o la cocaína), algunas
enfermedades cerebrales (como la
arterieesclerosis cerebral), la epilepsia,
las deficiencias mentales y las
esquizofrenias.
Suele observarse su asociación,
como síntoma relevante, tanto al
humor depresivo (disforia no reactiva),
sustituyendo entonces a la tristeza o
combinándose con ella, como al humor
ansioso (disforia reactiva).
© Ediciones Pirámide
Psicopatología de la afectividad I 196
Al igual que sucede con las
emociones ya descritas, puede
considerarse el enfado como una
emoción negativa pero normal, y la
disforia (irritación), como síntoma
aislado presente en diferentes cuadros
(por ejemplo, en la propia depresión).
El enfado patológico (ira o cólera) sería
la base del síndrome disfórico. En este
sentido, Barlow22 hace referencia a los
ataques de ira (anger attacks) en
paralelo a los ataques de pánico de las
alteraciones de ansiedad (panic
attacks). De hecho, aparecen algunos
síntomas similares (vg. sudoración,
taquicardia, acaloramiento), tienden a
ser crisis repetitivas y probablemente
compartan una vulnerabilidad común.
Sin embargo, los pacientes diferencia-
ban claramente estas manifestaciones
de la ansiedad o el temor y
experimentaban la ira como fuera de su
control. La ira tiene lugar cuando la
identidad del sujeto resulta amenazada
y no pueden realizarse otras acciones 23.
Se trata de una defensa o esfuerzo por
restituir el malestar ocasionado por el
ataque al sistema de creencias24. En la
ansiedad se experimenta la amenaza,
en la depresión, la pérdida, y en la ira,
la transgresión25. Se ha sugerido que
este síndrome disfórico está presente
en el trastorno bipolar (habría de
hablarse entonces de tripola-ridad), en
la paranoia clásica (o trastorno
delirante caracterizado por una base
disfórica permanente)26 y en los
trastornos de la personalidad límite (en
los que sobresale un vacío
24
Stanghellini, G. (2000). Dysphoria,
Vulnerability
and Identity. An Eulogy for Anger.
Psychopathology, 33,
198-203.
25
Beck, A. T. (2003). Prisioneros del odio.
Las ba-
ses de la ira, la hostilidad y la violencia.
Barcelona:
Paidós (original en inglés, 1999).
26
Schanda, H. (2000). Paranoia and
Dysphoria: His-
torical Developments, Current Concepts.
Psychopatho-
logy, 33, 204-208.
197 / Manual de psicopatologia general

irritante y carencias en la identidad) y de ánimo o un sentimiento persistente,

narcisis-ta (ira ante las vivencias de de tonalidad displace o desagradable,
humillación o vergüenza)27. En suma, cuyo contenido puede : tristeza, la
el desafío que vive el paciente culpa o la inferioridad, y en 1 quier
ocasiona un estado de excitación caso tiene una estructura psíquica
(irritación) que fortalece la percepción pregnada de vergüenza (se aplica el té
de amenaza. Esto da lugar a un estado de «ansiedad social»). La timidez
de hostilidad que es la racionalización puede i rirse a todas las relaciones
de la amenaza percibida. También interpersonali sólo a ciertas
puede dar lugar a una reacción deli- situaciones específicas. Por común, la
rante como manera patológica de timidez se acentúa más en pres^ de
autoafirmar-se y restaurar la personas del otro sexo, personas con
28
autoestima . r» de relevancia para el sujeto y
durante L tuaciones en público. La
figura especíí:.-timidez más frecuente
7.6. LA TIMIDEZ es la timidez se Unas veces se trata de
vergüenza ante la nú* sexualidad
Es una actitud afectiva que se refleja (intimidad) y otras veces de I güenza
en la dinámica social por la inhibición ante la excitación sexual propia.
del sujeto para desarrollar adecuada y La permanencia de la timidez,
suficientemente una conducta de como con otras actitudes afectivas,
relaciones interhumanas y sobre todo varía entre extremos. A medida que
para comunicarse con los demás. El está más arraigada la personalidad,
sujeto tímido tiende a reaccionar a la constituyendo una actitud funda, su
presencia de otras personas con la permanencia se prolonga y p* abarcar
retirada total o el aislamiento psíquico. toda la vida del sujeto (y constituid
La manifestación de la timidez núcleo del llamado trastorno de
consiste en una inhibición del proceso personal por evitación). La timidez
de relación y comunicación superficial, en o bio, suele ser pasajera
interpersonal que integra el núcleo de y depende mucho de los estados
momentáneos del sujeto y de
27
Pazzagli, A. y Monti, M. R. (2000). Dysphoria and Aloneness
situaciones.
in Borderline Personality Disorder. Psy-chopathology, 33, 220-226. Las especies de timidez más
frecuente-las siguientes:
la conducta social humana. Si el sujeto
tímido se ve forzado a esta relación 1. La timidez en las fases o
hablando o haciendo algo, témpora tristes: la tristeza vital
experimenta una emoción muy intensa se acompaña chas veces de
que se traduce exteriormente en tem- inhibición psíquica gl y de un
blores, titubeos, rigideces, faltas de alejamiento del sujeto no de los
coordinación motora, tartamudez, demás, sino de sí mismo; h por
lenguaje atropellado, disgregación del tanto, un déficit en la comunie...
pensamiento y el cortejo vegetativo i del sujeto consigo mismo y
habitual en las emociones (palidez o con los di más.
rubor facial, hipersudoración, etc.),
que puede culminar en una lipotimia. 28
Las raíces y la esencia de la timidez Ballerini, A. y Ballerini, A. C. (2000).
DysphaÉJ A Key for «Understanding»
tienen una índole afectiva. La timidez Delusion? Psychopaiham
está montada siempre sobre un estado gy, 33, 215-219.

© Ediciones

2. La timidez de los que se sienten
culpables, con culpa real o con
un sentimiento de culpa
neurótico o depresivo.
3. La timidez de los que se sienten
inferiores: aquí la raíz de la
timidez es un sentimiento
autovalorativo negativo.
Esta timidez es la que forma la base
del desarrollo neurótico de la
personalidad. La confianza en sí
mismo equivale a poseer un senti-
miento del valor y el poder propio con
potencialidad suficiente. Uno aparece
entonces en su propio fuero interno
con un caudal suficiente de valor y
poder. El tímido por antonomasia, el
tímido de carácter, es el inseguro de sí
mismo sensitivo que, además, suele ser
temeroso ante el destino. Pero su dato
clave es el sentimiento de inferioridad.
Entre los rasgos de carácter que más a
menudo se agrupan alrededor del
sentimiento de inferioridad sobresalen,
además de la timidez, la indecisión, la
inactividad, el retraimiento, la
cobardía, la inseguridad, la tendencia a
avergonzarse, la exagerada necesidad
de apoyo, la hiperemotividad, la
obediencia sumisa y la proliferación de
fantasías. Estos individuos tienden a
adjudicarse a sí mismos la culpa de
todos los fracasos y a creerse el centro
del mundo, pensando que los demás
están pendientes de ellos. Son
egocéntricos, pero no egoístas. En el
fondo, están orgullosos de su timidez y
a veces temen pasar inadvertidos.
Pero hay algunos tímidos que son
muy activos, tercos y rebeldes. Otros
incluso dominantes y déspotas para sus
ayudantes y colaboradores. Muchos se
vuelven vengativos y rencorosos. Pero
todos se muestran indecisos y
vacilantes, y cuando tienen que tomar
una decisión, se dejan influir
excesivamente por los demás, con lo
que satisfacen sus ansias de sentirse
respaldados.
El sentimiento de inferioridad se
produce al creerse el sujeto afectado
por un defecto en el orden somático,
© Ediciones Pirámide
Psicopatología de la afectividad I 198
psíquico o espiritual. Este defecto
puede ser real o no. Puede tratarse de
fealdad, baja estatura, obesidad, una
deformidad física, escasa dotación
intelectual, excesiva limitación de los
conocimientos, falta de simpatía,
pobreza, ilegitimidad del nacimiento,
descendencia de unos padres de los que
uno se avergüenza.
La timidez suele acompañarse de
una abundante producción de fantasías
y ensueños en los que el sujeto realiza
grandes hazañas en las que conjura
imaginativamente sus temores y realiza
sus deseos no satisfechos en la
realidad, por ejemplo apasionantes
conquistas amorosas. La
compensación del sentimiento de
inferioridad es un hecho muy
frecuente, puesto que al ser un signo de
debilidad personal, el individuo trata
de ocultarlo mediante la represión y las
compensaciones.
Hay compensaciones de primero,
segundo y tercer grados. La
compensación de primer grado va
dirigida a suprimir o minimizar el de-
fecto real o imaginario y sus
consecuencias. Un individuo con una
deformidad corporal, por ejemplo, trata
por todos los medios de mejorar su
aspecto físico. La compensación de
segundo grado consiste en el afán de
sobresalir en una esfera distinta. Un
joven con escasa capacidad para los
estudios, por ejemplo, puede compen-
sar su sentimiento de minusvalía
entregándose a los deportes. Las
compensaciones de tercer orden o
supercompensaciones se dirigen direc-
tamente al sentimiento de inferioridad.
Algunas veces, el sentimiento de
inferioridad no sólo queda oculto ante
los demás, sino ante el propio sujeto; es
rechazado fuera de la conciencia y
queda reemplazado por un sentimiento
del propio valor enormemente elevado,
pero inau-téntico.
Estos sentimientos de inferioridad,
más o menos inconscientes, salen al
exterior, en el porte, las posturas, la
mímica o los gestos. La
199 / Manual de psicopatología general
verdadera consciencia de superioridad
sobre los demás queda reflejada en una
actitud orgu-llosa sin tintes de
soberbia. En cambio, el sentimiento de
superioridad que encubre realmente
una conciencia de inferioridad aparece
rodeado de altanería, arrogancia y
presunción. En tanto que con el orgullo
el sujeto se eleva indiscutiblemente por
encima del nivel de las otras personas,
la altanería, la arrogancia y la
presunción implican una comparación
en la que los demás son el término
superior, y el sujeto, el término
inferior.
Otra diferencia entre los
sentimientos auténtico e inauténtico
del valor propio consiste en que el
último se acompaña de la
hipersen-sibilidad y la susceptibilidad,
que caracterizan siempre al
sentimiento de inferioridad, se esconda
donde se esconda. Por ello estos
sujetos son muy vulnerables. Con
facilidad se sienten atacados,
ofendidos, humillados o subestimados
por los demás.
Y una última diferencia: los
sentimientos de inferioridad
reprimidos se traducen en com-
portamientos rebeldes, tercos y
obstinados y en manifestaciones de
hostilidad y envidia hacia otras
personas.
Durante la infancia hay una fase de
timidez normal. El niño tiene entonces
la experiencia de pequenez, debilidad,
incompletud y desamparo en un mundo
de adultos. Esta experiencia
corresponde a una realidad: el niño es
realmente inferior e insuficiente para
afrontar la vida sin el apoyo de los
adultos. La timidez propia de esta
época de la infancia está
específicamente referida al adulto, a
quien se contempla como un ser grande
y poderoso. El niño es estimulado por
estas experiencias a lanzarse gradual-
mente a la conquista y el
perfeccionamiento de sí mismo y el
conocimiento del mundo. El sen-
timiento de inferioridad anormal con
una carga de timidez excesiva abunda
especialmente entre los niños
sobreprotegidos y mimados, los niños
odiados o poco queridos y los
nmrs-*H
escasos contactos afectivos y sociale-
Los niños sobreprotegidos y
mimados len adolecer de una gran
inseguridad y para moverse fuera del
ámbito familia: niños odiados, como
los ilegítimo-deseados, se vuelven a
menudo recel sos y agresivos, no sólo
por la tim¡. también por su
desconfianza.
Entre los niños aislados, al no ejerc
■ hábito de la comunicación, progresa
la rm con especial vigor. Influyen
mucho las cias de la primera infancia.
En tanto q~x triunfos obtenidos elevan
el sentimienic valor propio, los
fracasos lo hacen de Dentro del orden
de los hijos, la timic; afectar más al
hijo mayor. Ello se explica] que sólo
el primer hijo se siente trauman:
psíquicamente al perder la posición
privíli da de objeto único de
consideración y ciad familiares con la
llegada de otro hijo. A . nuación, en la
escala de la timidez, se bal hijo
menor, a causa de ser a menudo el
mimado de la familia.
Entre los hijos únicos abunda
mucho i midez, ya que son casi
siempre mimado» la madre y
experimentan al padre como u i .
petidor. Otro factor coadyuvante de
timidi que los hijos únicos abundan
especiaba entre padres tímidos y
pesimistas que se SK incapaces de
afrontar los problemas econ eos y
educacionales suscitados por la eos
gación de varios hijos. Este ambiente
fan impregnado de inseguridad y
angustia co buye enormemente a
estimular la timic; niño.
También abunda mucho la timidez
eno niños criados entre niñas, y
viceversa. Aqn timidez es una
consecuencia de una ct: cia masculina
o femenina demasiado dé insegura,
especialmente frente a los suje:
mismo sexo, contrariamente a lo
habitual |
© Ediciones
 Psicopatología de la afectividad I 200

timidez, que suele ser más intensa retira de la sociedad para vivir sumido
frente a los sujetos del otro sexo. Como en sí mismo. Muchos sujetos tímidos
ocurre con otras actitudes, sobre la son miedosos, pero otros no. El tímido
producción de timidez influyen factores por excelencia adolece, sobre todo, de
disposicionales y educacionales. inseguridad de sí mismo. Además tiene
Algunos de ellos (disposición una gran sensibilidad afectiva
depresiva, aislamiento, (hiperestesia) y un fondo anímico lleno
sobreprotección, etc.) ya quedaron se- de tristeza y escrúpulos. El rasgo de
ñalados. Hay profesiones que aislan y carácter que más a menudo se asocia
otras que estimulan el desarrollo de con la timidez es el orgullo
hábitos de comunicación. (sentimiento autovalorativo positivo).
Entre los sujetos tímidos se
acumulan los fenómenos
psicopatológicos: en primer lugar, las 7.7. LA HIPOCONDRÍA
inhibiciones inmanentes a los
desarrollos neuróticos, los delirios Consiste en repetidas y exageradas
sensitivos de autorrefe-rencia, las quejas sobre presuntas alteraciones
fobias (claramente la fobia social), corporales difusas y localizadas que
sobre todo al rubor (eritrofobia o nunca se demuestran como ciertas en
ereutofobia) y a la impotencia sexual, las exploraciones. Los síntomas que
las fases depresivas, las conductas describe el paciente no se limitan a
adictivas (alcohol y otras drogas) e molestias corporales sino que
incluso un índice alto de criminalidad. automáticamente significan
El sentimiento de inferioridad no se enfermedad; tampoco una enfermedad
mantiene absolutamente invariable, cualquiera, sino aquellas que tienen en
sino que, por 'lo general, experimenta común el significado de muerte,
amplias oscilaciones. Estas degeneración o postración: cáncer,
oscilaciones reflejan, por una parte, las sida, esclerosis múltiple, etc. Pero ¿se
oscilaciones de los sentimientos vitales trata verdaderamente sólo de una falsa
y, por otra, los fracasos o los éxitos valoración de las sensaciones
obtenidos. Hay personas con un corporales normales o existe una
sentimiento de suficiencia tan poco alteración patológica de los
estable que éste es gobernado por los sentimientos corporales difusos y
influjos exteriores: el éxito más localizados, o sea, una alteración
insignificante determina en ellos un patológica de la vivencia de la
sentimiento de valor propio corporalidad?29. Dicho de otro modo:
verdaderamente pujante; a ¿Cuál es la naturaleza de la
continuación, el más ligero fracaso hipocondría? Este apelativo se viene
destruye el sentimiento de suficiencia. aplicando a las personas cuya actitud
No hay que confundir al sujeto está excesivamente ligada a la
tímido con el miedoso y el cobarde. El corporalidad o a los trastornos
miedoso teme el riesgo. El tímido teme corporales y que viven pendientes de
la comunicación con los demás. Es, en su corporalidad30.
definitiva, un misántropo. Un ser que se

29
De hecho, algunas investigaciones han mostrado que en la
hipocondría se observa una amplificación somatosensorial, esto es,
una sensibilidad aumentada para apreciar los más mínimos cambios
corporales que luego son erróneamente asignados a significados
temidos por el paciente. Barsky, A. J. (1992). Amplification, Soma-
tization, and the Somatoform Disorders.
Psychosoma-tics, 33, 28-34.
30
Germán E. Berrios defiende que no hay
ninguna razón histórica ni conceptual por la que
no se deba considerar hipocondría también a las
preocupaciones acerca de las funciones o
experiencias mentales: mareo, vértigo,

© Ediciones Pirámide
 201 / Manual de psicopatología general
Entre los individuos sanos abundan
las reacciones hipocondríacas, casi
siempre pasajeras, motivadas sobre
todo por una enfermedad propia o por
el inesperado y súbito padecimiento de
alguna persona con la que se
mantienen relaciones asiduas,
particularmente un miembro de la
familia o un amigo.
Pero la hipocondría como vivencia
patológica se acumula especialmente
entre ciertos sectores de enfermos del
estado de ánimo: los enfermos
psicosomáticos, los neuróticos y los
depresivos. En las enfermedades
psicosomáti-cas, la hipocondría, por
acompañarse de la alteración
estructural correspondiente, supone un
síntoma nuclear.
En las depresiones, la hipocondría
se manifiesta de diversas formas:
1. La depresión hipocondríaca
típica, en la que la preocupación
por la corporalidad adopta un
fuerte sentimiento de angustia.
2. La depresión hipocondríaca
enmascarada, descrita como
«depresión sin depresión»31.
3. La depresión hipocondríaca
atípica, que suele acompañarse
de contenidos para-noides de
perjuicio.
4. La depresión hipocondríaca
cronificada, ya que entre las
depresiones crónicas abundan
los cuadros hipocondríacos, lo
cual nos pone sobre la pista de
dos hechos: que las depresiones
hipocondría-
problemas de memoria, del sueño, fatiga, etc.
Denominan hipocondría mnésica a una tendencia
a una focalización extrema sobre el
funcionamiento de la memoria y el temor de estar
desarrollando demencia. Berrios, G. E., Marková,
I. S. y Gírala, N. (2003). Quejas mnésicas fun-
cionales: hipocondría y desorganización. En G. E.
Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de
memoria en la práctica psiquiátrica (pp.
384-400). Barcelona: Masson (original en inglés,
2000).
cas se cronifican con especial
y que muchas depresiones, Í
carse, se complican con
actitv. condríacas.
En las personas neuróticas la
hipocu (síntoma) es un modo de
racionalizar la ai dad, sobre todo
cuando existen síntom..-ticos, que
es, por otra parte, la pauta. Pe i pío,
con la aparición y repetición de at
ansiedad; es común que el paciente
e preocuparse por su salud, el
función del corazón, el
acaloramiento que nota rostro, la
estimación de subidas de tensióa El
neurótico hipocondríaco (trastorno
i racteriza por una actitud anormal
freí:. . sensaciones corporales
propias, las cuales recen en este
momento de una infraestrud vital
morbosa (de hecho, a menudo son c
corporales, por ejemplo
peristaltismo. ciones menores sin
significación clínica actitud
hipocondríaca de los paciente-ticos
suele combinarse con otras actitude
malas, especialmente con la
timidez. Ec alteración se observa
una característica qc cuerda al
fenómeno obsesivo: la duda. P es
difícil calmar al paciente, y por eso
la ción con el médico es siempre tan
tensa gustiosa): siempre queda la
posibilidad de en la última
exploración no se haya aprc. bien el
origen de los síntomas, se haya pa
por alto algo o, como señalaba un
pack ¿cómo sé que después de
hacerme los ani
31
Equivalentes depresivos, depresión
enmasej depresión larvada o depresión
encubierta. Repa un reto separar la depresión
de la hipocondría an tas quejas
medicalizadas. Baca Baldomero. E. 1
Psicopatología en el anciano. En J. M.
Martínez I Z. S. Khachaturian, J. J. Artells
Herrero, F. Guillo) ra, J. J. López-Ibor Aliño,
F. Mayor Menéndez Segovia de Arana,
Alzheimer XXI: ciencia y soc (pp. 41-52).
Barcelona: Masson.
©
Ediciones

no haya empezado a desarrollarse el
tumor? Obsérvese que mientras que en
el afecto negativo arriba mencionado
para la ansiedad la expectativa estaba
situada en el futuro, en la hipocondría la
posición vivencial es el pasado: «(ya)
tengo cáncer y no me lo quieren decir».
De ahí la búsqueda continua de ayuda
(Doctor shopping) en un intento de
calmar el malestar o de explicarse por
qué los síntomas cambian de
localización (fenómeno de migración).
Como puede apreciarse brevemente,
estas características (entre otras
muchas) superan la mera preocupación
hipocondríaca de otras manifestaciones
ansiosas para convertirse en una creen-
cia, en una convicción (a veces con bajo
insight) que se ha venido a denominar
de ansiedad sobre la salud32.
7.8. LA SOMATIZACIÓN
Relacionado en cierto modo con el
caso anterior, se plantea ahora la
somatización. Si la hipocondría es la
ansiedad sobre la salud, la
somatización, valga la expresión, es la
depresión sobre la salud.
Habitualmente se señala que somatizar
o somatización es el traslado al plano
corporal de los conflictos del paciente.
La somatización síntoma va del dolor
de tripa y vómito del niño que no
quiere ir al colegio a los dolores de
32
Salkovskis, P. M. (Ed.) (1996). The Cogni-
tive Approach to Anxiety: Threat Beliefs,
Safety-Seeking Behavior, and the Special Case of
Health Anxiety and Obsessions. En P. M.
Salkovskis, Frontiers of Cognitive Therapy (pp.
variada localización
48-74). Nueva en Press.
York: Guilford el adulto, que
no le permiten funcionar
adecuadamente y que carecen de
explicación médica (o ésta resulta
insuficiente dadas las manifestaciones
que presenta eJ paciente). Hablamos
pues de síntomas de somatización
(como pueden referirse también en la
depresión).
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la afectividad I 202
También aludimos a una
somatización síndrome que, a nuestro
entender, abarcaría tres modalidades
que coinciden en preocupación y
malestar acerca del cuerpo y síntomas
físicos: una, el llamado síndrome de
Briquet o somatización propiamente
dicha; la segunda, la que hemos descrito
antes como hipocondría, y la tercera, la
dismorfofobia33. En el primer caso, el
centramiento es en el síntoma, en la
enfermedad, y se demandan cuidados
(no sólo médicos); la manifestación es
una pléyade de síntomas en los que
abunda el dolor, síntomas variados a lo
largo de la historia del paciente,
incluyendo la presentación de
conversiones (el actual trastorno de
somatización o la histeria clásica)34. En
el segundo, ya descrito como hi-
pocondría, el centramiento es más bien
acerca del significado de la enfermedad,
está más preocupado del diagnóstico
que del tratamiento y, de hecho,
habitualmente son pacientes que des-
cuidan su salud, lo que resulta
paradójico con relación a los temores de
tener algún padecimiento o mala salud.
En la tercera posibilidad, el
centramiento es sobre el aspecto
corporal, la comprobación no es sobre
síntomas sino sobre partes del cuerpo
que aluden a la identidad del paciente,
con la que está disconforme; la relación
con el médico es para que intervenga,
modifique su anatomía y obtener así
conformidad con una identidad que trata
de alcanzar (el actual trastorno
dismórfico corporal).
Se ha observado que Jas
somatizaciones, sobre todo en el caso
del síndrome de Briquet,
33
Lorenzi, P, Hardoy, M. C. y Cabras, P. L.
(2000).
Life Crisis and the Body Within.
Psychopathology, 33,
283-291.
34
Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003).
DSM-IV-TR.
La entrevista clínica. El paciente difícil (vol. II).
Barce-
lona: Masson.
203 / Manual de psicopatologia general

son una muestra de las dificultades La labilidad afectiva supone el

para la comunicación verbal a¡ trario, esto es, que las
(alexitimia), una incongruencia de las emociones y los •_ de ánimo
respuestas afectivas (y habitual cambian constantemente ess
conexión con las manifestaciones influidos por estímulos externos.
depresivas)35 y una deficiente Se de una especie de
comprensión de las señales «distraibilidad» afees un síntoma
36
corporales . Estos aspectos han muy característico de las : cias
tratado de conectarse con la habitual mentales, de las personalidades
presentación de los síntomas en el ini de los estados de ansiedad
hemicuerpo izquierdo, es decir, intensa y de enfermos con
controlado por el hemisferio cerebral lesiones cerebrales.
derecho (mayormente vinculado a las La incontinencia afectiva es la
emociones). f. trol sobre las emociones,
surgiendo é modo exagerado y
brusco ante pequd tímulos sin que
7.9. OTROS se las pueda controla! serva en las
TRASTORNOS DE demencias seniles, y no d fundirse
LA AFECTIVIDAD con las risas y llantos forz;
aparecen en la enfermedad de
A continuación se describen otras Parkin pacientes que sufren
alteraciones afectivas que suelen procesos post ticos.
presentarse asociadas a diversos La indiferencia o frialdad
cuadros clínicos. afectir*
La ambivalencia afectiva consiste carencia o la pérdida de
en la presentación simultánea de capacidad parí ducción de
sentimientos contradictorios con respuestas emocionales. Las ñas
respecto a un mismo objeto o situación, emocionalmente frías se caracte
como sentir amor y odio a la vez hacia no manifestar sentimientos hacia
alguien, sin que un sentimiento anule al los
otro. Se observa frecuentemente en los
pacientes obsesivos, en los
esquizofrénicos y en algunos
maníaco-depresivos.
La paratimia, discordancia o
inadecuación afectiva supone una
falta de ajuste de las emociones al
contenido actual de sus vivencias. Por
ejemplo, llorar y lamentarse amar-
gamente al recibir una buena noticia.
Es un síntoma frecuente tanto en los
síndromes or-gánico-cerebrales como
en las esquizofrenias residuales que
han dejado un defecto en la per-
sonalidad.
La rigidez, restricción afectiva o
afecto constreñido consiste en la
pérdida de la capacidad para modular y
cambiar las e Lo que refiere el paciente
es que lo> tos están como bloqueados,
de ma puede aplicarlos de manera
adecuada í tuación y según su propia
voluntad. Pa pío, mantener un estado
de malhumor el contexto favorezca
todo lo contraríe ciente quiere
alegrarse, pero no pueck serva en
cuadros orgánico-cerebrales. estados
de manía y en ciertos pacien sivos y
esquizofrénicos. Puede establ cierta
progresión en la gravedad desdi
tricción afectiva o el embotarme r.:
aplanamiento afectivo.
 Psicopatología de la afectividad I 204

decir, que son incapaces de sentir para expresar emociones (esto es,
afecto, como el amor, e incluso a veces superior a la restricción afectiva). Para
pueden mostrarse brutales y otros autores se trata de la anhedonia
desalmados, sin mostrar el menor estado.
sentimiento de lástima o de La alexitimia significa dificultad
culpabilidad. Es característica de las para identificar, expresar con palabras
personalidades psicopáticas o los sentimientos y diferenciarlos de las
antisociales, de ciertos sensaciones corporales. Suele
esquizofrénicos, de alcohólicos con observarse, especialmente, en los
afectación cerebral y de adictos a la pacientes con enfermedades
heroína. psicosomáticas, los caracterizados por
Muy cercano a este tipo de afecto se la somatización, la disociación y en las
encuentra el afecto aplanado, que depresiones graves. Se trata de un tér-
consiste en la ausencia total o parcial mino cercano al afecto aplanado, pero
de signos de expresión emocional, la investigación ha mostrado que la
observándose en pacientes psicóti-cos, alexitimia tiene que ver más con la
sobre todo en la esquizofrenia (como identificación de sentimientos que con
síntoma negativo), y en depresivos su exteriorización y probablemente
graves. El aspecto es el de un rostro está ligada a niveles bajos de
que no comunica emociones, inmóvil, interacción positiva familiar37.
con pobre contacto ocular; se observan La aprosodia consiste en la
ademanes pobres, pérdida de es- dificultad para expresar el lenguaje con
pontaneidad en los movimientos y tonalidad emocional. Es característica
faltan las inflexiones vocales. de los enfermos que presentan lesiones
El embotamiento afectivo en el hemisferio derecho del cerebro,
representa una dificultad para ser es decir, en el asiento neural de lo que
consciente de las emociones. Algunos llamamos lenguaje emocional. Es un
autores lo consideran un grado inferior trastorno típico, por ejemplo, de la
al aplanamiento afectivo pero una enfermedad de Par-kinson.
reducción significativa en la capacidad

37
Lipsanen, T., Saarijarvi, S. y Lauerma, H. (2004). Exploring
the Relations between Depression, Somatiza-

tion, Dissociation and Alexithymia- Overlapping

or Independent Constructs? Psychopathology, 37,
200-206.

© Ediciones Pirámide
205 / Manual de psicopatología general

Preguntas para la exploración

psicopatológica de los trastornos
afectivos

Preguntas sobre el estado de humor subjetivo

¿Qué tal se ha encontrado de ánimo últimamente?
¿Cómo ha estado de ánimo en las últimas tres
semanas?

Preguntas sobre el humor depresivo

¿Se ha sentido bajo de ánimo y aburrido últimamente?
¿Describiría su estado de ánimo como triste, decaído, desanimado, desesperado, sin ilusiones?
¿Ha perdido el interés por la vida en general? ¿Siente ganas de llorar a menudo? ¿Sabe por qué
tiene ganas de llorar? ¿Qué situaciones le hacen llorar?

Preguntas sobre el humor expansivo o maníaco

¿Se ha sentido a veces muy eufórico sin una causa
aparente? ¿Se ha sentido últimamente demasiado
irritable o suspicaz?
¿Siente usted una fuerza inusual y una capacidad extraordinaria para hacer cualquier cosa que
desee ¿Se da cuenta de que esa sensación es diferente de su estado de ánimo habitual?

Preguntas sobre el humor irritable o disfarico

¿Ha estado últimamente más impaciente de lo habitual?
¿Se controla cuando se siente enfadado por pequeños problemas o eleva la voz y explota sin
motivo -ficado?
¿Pierde con facilidad la calma?

Preguntas sobre síntomas neurovegetativos

¿Se ha sentido últimamente muy nervioso, con palpitaciones, con la boca seca, con un nudo en
la g-r__ con sudoración excesiva sin esfuerzo...?

LECTURAS RECOMENDADAS

Alonso Fernández, F. (1997). Nuevas Luque, R. y Villagrán, J. M.

aportaciones sobre la depresión. (2000). Psicopato
Barcelona: Edika Med. descriptiva: nuevas tendencias.
Avia, M. D. (1993). Hipocondría. Madrid: T Marks, I. M. (1991).
Barcelona: Martínez Roca. Miedos, fobias -
Bowlby, J. (1990). La pérdida (2 vols.). Barcelona: Martínez
afectiva. Tristeza y depresión (1.a Roca iec
reimp.). Buenos Aires: Paidós original en inglés, 1987). Tyrer,
(publicación original en inglés, P. (1992). Clasificación de las
1980). neut
Castilla del Pino, C. (2000). Teoría de Madrid: Díaz de Santos
los sentimientos. Barcelona: (original en ir
Tusquets. 1989).
Echeburúa, E. (1993). Ansiedad Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer,
crónica: evaluación y tratamiento. C. (2000). tornos afectivos:
Madrid: Eudema. ansiedad y depresión. B lona:
Masson.

© Ediciones
Pam
 Psicopatologia de
la
motora
8.1./ LA MÍMICA Y LA
MOTÓRICA COMO SIGNOS
DE LA COMUNICACIÓN NO
VERBAL
El comportamiento motor del
individuo es el vehículo que media
entre el hombre y su relación con el
medio. A través de las actitudes, los
movimientos, los gestos y la mímica,
éste expresa su estado de ánimo,
emociones, deseos, sentimientos, etc.,
por lo que resulta difícil considerar el
componente motor aislado de otros
componentes más emocionales. Desde
esta perspectiva, la 'psicomotricidad (a
diferencia de la motricidad, función
muscular física) refleja la actuación del
hombre en interacción con experiencias
afectivas y cognitivas."
2 La psicomotricidad incluye dos
elementos: ef tono muscular, cuya
evolución se produce a lo largo de la
vida, si bien es en los primeros meses
cuando adquiere mayor relevancia. En
segundo lugar, la armomVcinética, que
permite el encadenamiento de cada uno
de los momentos gestuales o motores
en el tiempo y el espacio." La
correspondencia constante entre el tono
muscular y la motilidad en sí misma
posibilita dirigir adecuadamente el
gesto de forma armónica.
;
' La expresión motora,-gestual y
mímica responde a un lenguaje de
comunicación no verbal,' a través del
cual el hombre expresa emociones. En
este sentido, existen varios canales de
© Ediciones Pirámide
conducta
comunicación; gestos
Jos y
movimientos corporales de la
cabeza, las extremidades, las manos,
las piernas y los pies, las expresiones
faciales, la conducta de los ojos
(parpadeo, dirección y duración de la
mirada y dilatación de la pupila) y
también la postura. A esto habría que
añadir la mayor o menor prominencia
del globo ocular como resultado del
grado de contracción de las
musculaturas perioculares. Este
lenguaje desempeña un papel
importante en las relaciones humanas.
Es un código de comunicación en el
que las señales transmitidas poseen un
carácter específico. Así, unas reflejan
emociones, otras dan a conocer rasgos
de personalidad y en otros casos son
expresión de un rasgo
psi-copatológico.
*La relación entre la psicomotricidad
y la psicopatología incluye dos
dimensiones fundamentales:'la
expresividad o comunicabilidad, que
está configurada por factores
psicosociales y se transmite a través de
ciertos gestos, como, por ejemplo,
cambios posturales, frotar la cara,
arquear las cejas, etc., y la
configuración estructural
del'movimiento, que está compuesta
por factores neurofisiológicos y se
transmite a través de signos, como la
agitación psicomotriz o los temblores
de miembros.
207/ Manual de psicopatología general
'Desde el punto de
vista'psicopatológico, los trastornos de
la psicomotricidad corresponden a
anomalías en una dimensión u otra, o en
su interrelación. Así, en un primer
nivel, los cambios de la expresividad
guardan predominantemente relación
con sucesos personales o relaciónales,
de tal manera que la expresión puede
ser modelada por la interacción entre el
emisor y el receptor de un mensaje, sin
llegar a estar necesariamente alterada la
estructuralidad.
Sin embargo, los cambios del
segundo nivel *(la estructuralidad)
producen a su vez dos efectos: cambios
excesivamente acusados de la ex-
presividad, que generalmente implican
una pérdida del equilibrio
expresión-contexto, y aparición de
patrones motores más primitivos y
autónomosfLa distinción entre ambas
dimensiones es de utilidad para la
evaluación del valor psicopatológico de
las manifestaciones psi-comotoras, así
como para la elaboración de hipótesis
clínicas, diagnósticas y terapéuticas
vinculadas con ellas.
Es frecuente la aparición de síntomas
motores asociados a muchos trastornos
mentales y del comportamiento.'Y dado
que éstos pueden partir de una base
neuropato)6pca comúnfre-sulta
conveniente llevar a cabo, antes de la
evaluación de la psicomotricidad, una
exploración neurológica que aporte la
información relevante suficiente para
poder descartar o diagnosticar un
trastorno neurológico motor/
La evaluación de las alteraciones
psicomo-toras propiamente dicha
deberá recoger datos sobre tres
aspectos:
(L) La expresión facial que en la
entrevista cllriica es el elemento
por el que se transmiten
diferentes dimensiones
vi-venciales (afectividad,
empatia, seguridad, etc.). Como
método objetivo para esta
evaluación, destacan el sistema
de codificación de la actividad
facial y la monitorización
electromiográñ: pecialmente en
depresivos).
2. Las características del
habla, q u z por sí mismas
información ge: c -ca del
estado psicomotor. Así. en
nica, se analizan
parámetros tales el
volumen, el ritmo y la
velocáJ habla espontánea,
la duración de I ses, la
proporción de parte hab
silencios, etc., que pueden
ser e i tanto subjetiva como
objetivante: ejemplo, a
través de registros grs
3. La motórica general, que
comjaf evaluación de una
amplia gama vimientos,
tanto espontáneos c
cutados tras órdenes, y que
:r posturas, hábitos, etc.
Los distia rámetros se
analizan por separac así
poder realizar observador.;
fiables; por otro lado, es
importan luar estas
características del con
miento en contextos y
circuns' diferentes.
Finalmente, conviene no
olvidar la un de
áttermmar)a'frecutncm óe)os
simón precisar los'factores o
situaciones que p-tan o aumentan
(o, por el contrario, rec las
manifestaciones y signos
psicomotor como de describir
la'evolución que éstas s
8.2. TRASTORNOS DE LA
MÍMIC
Clásicamente se han
distinguido tres de alteraciones de
la mímica: las hiperrn: las
hipomimias y las dismimias.
A) Las hipermimias
Consisten en la expresión
exagerada o tada de la mímica.
Las hipermimias puea
©
Edicioar

generalizadas o localizadas. Las
generalizadas se caracterizan por dos
signos: la participación de todos los
músculos faciales y la mirada in-
acompañantes pueden ser muy variadas,
observándose desde la actividad
expansiva de los pacientes maníacos
hasta las actitudes de pánico en ios
estados oníricos.
Las hipermimias localizadas
expresan, como su propio nombre indica,
una intensa focaliza-ción afectiva hacia
una vivencia muy concreta, como, por
ejemplo, la crispación de los rasgos
faciales acompañada de una mirada que
traduce la experiencia dramática de
una'crisis de ansiedad.
B) Las hipomimias
Las hipomimias se caracterizan por la
escasez de gestos, siendo el grado
extremo la amimia o completa
inmovilidad gestual (po-breza mímica).
La mirada, que suele estar fija y denota
una expresión vacía, puede expresar,
según los casos, vivencias de
sufrimiento, dolor e inhibición en la
depresión; de perplejidad en los estados
confusionales de la consciencia, y de
negativismo y oposicionismo con
rechazo de contacto en la esquizofrenia.
Se observan hipomimias en la demencia
y el retraso mental profundo, como
expresión de la afectación global y
profunda de la actividad psicológica.
C) Las dismimias
Reflejan una contradicción entre la
expresión facial y gestual y las vivencias
afectivas. Pueden distinguirse dos
formas: las paramimias o mímicas
discordantes, que suponen una di-
sonancia entre la expresión verbal y la
expresión facial y que se observan
especialmente en la esquizofrenia
(típicamente sonrisas o risas inmotivadas
y extrañas), y las'mimias reflejas o
ficticias, que reproducen guiños o
movimientos de la boca del observador
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la conducta motora I 208
(ecomimia) en forma de espejo. Se
observan en el retraso men-ladores y,
en menor medida, en la esquizo-
frenia.
8.3. TRASTORNOS DE LA
MOTÓRICA
A) La agitación psicomotriz o
hipercinesia se caracteriza por la
hiperactividad motora, expresada por una
avalancha de gestos, movimientos y
conductas realizados de modo rápido y
sin ningún objetivo determinado. La
agitación psicomotriz se acompaña
siempre de hiperactividad mental, con
pensamiento ideo-fugal y atención lábil,
moderada o grave confusión de
consciencia y, según el tipo de paciente,
estado de ánimo ansioso, eufórico o
francamente colérico, suponiendo en este
últi-mo caso un potencial agresivo
añadido, bien
hacia sí mismo, bien hacia los demás.
La agitación puede obedecer a tres
tipos de
causas:
f) Factores exógenos, como
situaciones o acontecimientos de
tensión extrema vividos por el
individuo en la realidad o
imaginarios, intoxicaciones por
ingestión de ciertos fármacos (por
ejemplo, los derivados de la
fenotiacina), o como consecuencia
de la intoxicación por consumo y
dependencia de drogas.
2. Factores orgánico-cerebrales,
como ocurre, por ejemplo, en los
cuadros de delírium, durante las
crisis comiciales (convulsiones), o
como consecuencia de ciertos
accidentes vasculares cerebrales o
traumatismos craneoencefálicos.
3. Factores endógenos (eretismo),
relacionados con los trastornos
psicóticos,
209 / Manual de psicopatologia general

como en ciertos tipos de consciencia, por ejemplo, se

esquizofrenia (especialmente en puede producir una pa absoluta
su forma catatónica), en las fases del cuerpo, acompañada de mo
maníacas del trastorno bipolar y que puede durar varias semanas.
en los estados demenciales, L : muy representativo sería ef
debidos en este caso a la pérdida estupor can. en el llamado
progresiva del juicio crítico y de síndrome catatónico q.. i cho, se
la comprensión de las ha propuesto como un síndrome]
situaciones, así como de las pro- motor (o mejor, de la acción)3. A
pias dificultades práxicas del ha asociado la catatonía a la
cuadro. esquizof hoy parece quedar claro
que se trata agrupación
Las formas menores de agitación, sintomática a la que se diferentes
en las que el paciente conserva un vías: cuadros'depresivos (las.
mayor grado de control sobre la depresiones inhibidas o
motórica, se denominan melancolía maníacos
inquietudpsi-comotriz, (normalmente como catatonía da
manifestándose entonces en los es- en la que previamente ha
tados de ansiedad, en ciertas dominad tabilidad), en diferentes
depresiones (especialmente de los enfermedades (posiblemente
ancianos, en los que la depresión suele desde el llamado sínc roléptico
acompañarse de ansiedad y disforia y maligno hasta diversas'afe
se conoce como depresión senil)1. neurológicas —encefalitis,
epilepsia, ración alcohólica,
B) El retardo psicomotriz, lentitud etc.— y~metabólk_ otras) y,
psi-comotorajd hipocinesia (término finalmente, en la esquizofre
más preciso que el de inhibición representa el trastorno en la que
psicomotriz) se caracteriza por la se da i nos frecuencia (se estima
presencia de una disminución notable en el 10 por li total de los casos de
de los movimientos generales. Este catatonía) a pesai habitualmente
signo psi-comotor puede acompañar a liguemos ambas entic La
muy diversas patologías mentales, y se catatonía en la esquizofrenia se
manifiesta en diversos grados de riza, entre otros síntomas, por la
intensidad. Así, sus manifestaciones manife dt'catalepsia (es un signo
van desde la hipocinesia o lentitud de motor, y B| a la conservación de
los depresivos2 hasta la acinesia total o una postura o una; inmóvil con la
episódica de los pacientes estuporosos, musculatura rígida; pe: E I el
auristas, parkinso-nianos y en paciente permanece de pie o
diferentes enfermedades o lesiones que sentado te horas). Debido a la
dan lugar al llamado «mutismo catalepsia, es pos locar al
acinético» (o como vigil). paciente en una posición fe
En el estupor, que ya describimos en cómoda o antigravitatoria y que
el capítulo sobre psicopatología de la pe en la misma postura sin
intentar re
1
Gallo, J. J., Rabins, P. V., Lyketsos, C. G., Tien, A. Y. y
Anthony, J. C. (1997). Depression without Sadness: Functional Mood Disorders. Is Your Primary Care
Outcomes of NonDysphoric Depression in Later Life. Journal of the Patk sed? Postgraduate Medicine, 88,
American Geriatric Society, 45, 570-578. 205-209.
2
En algunos pacientes depresivos graves se ha descrito un 3
También se ha planteado como un
signo consistente en un pliegue en la frente, signo omega o pliegue de
tras: tensión motora. Johnson, J. (1993).
Veraguth. Walton, R. G. (1990).
Catatonía sion Insanity. British Journal
of Psychiatry, 161
4
Fink, M. y Taylor, M. A. (2005).
Catan clínica para el diagnóstico y el
tratamiento. I Masson.

© Ed

actitud original durante tiempo
indefinido. Es un ejemplo de
obediencia automática y se denomina
'flexibilidad cérea, pues se moldea la
posición de un miembro notando una
ligera resistencia inicial (como si se
moviese a un muñeco de cera). En
general, la obediencia automática se
refiere al cumplimiento exagerado de
cualquier orden del evaluador (por
ejemplo, en la obediencia pasiva se
coloca un dedo debajo del brazo
extendido del paciente y se le dice que
no permita que se levante el brazo,
aunque puede elevarse con facilidad).
En otras ocasiones o en otros pacientes
se aprecia lo contrario, "negativismo
(actitud de oposición ante cualquier
movimiento que se le ordena al
individuo y que puede ser pasiva u
oposición sin movimientos, o activa,
haciendo el paciente justo lo contrario
de lo que se le pide). El negativismo
cobra gran importancia porque el
paciente puede negarse a moverse, a
comer, a defecar o a beber
(retraimiento). También pueden
observarse fenómenos en eco, como la
eco-lalia y la ecopraxia; esta úítíma
se refiere a la repetición de los
movimientos del examinador. En
ocasiones se observa obstrucción, que
es la interrupción brusca de un
movimiento (como el bloqueo para el
flujo del pensamiento) o la
ambitendencia (movimientos que dan
la impresión de indecisión porque el
paciente no puede concretar un acto;
esto se observa más en la catatonía de
los cuadros maníacos; se explora
extendiendo la mano al paciente y
diciéndole: NO me dé la mano). Otras
manifestaciones son mutismo (no
responde o lo hace muy escasamente),
muecas, estereotipias, verbigeraciones,
gritos.
Pero esta forma clínica de
esquizofrenia no sólo es muy rara, sino
también paradójica, ya que los
5
Van der Heijden, F. M. M. A., Tuinier, S., Arts, N. J. M.,
Hoogendoorn, M. L. C, Kahn, R. S. y Verhoe-
© Ediciones Pirámide
Psicopatología de la conducta motora I 210
pacientes catatónicos pueden salir sú-
bitamente del estado estuporoso para
entrar en un estado de agitación,
durante el cual se produce lo que se
llama una tempestad de movimientos,
como correr ciegamente, huir, gritar,
golpear contra puertas o paredes o
atacar a las personas de alrededor
(furor catatónico).
No queda claro si la catatonía es un
fenómeno clínico en declive. Algunos
datos clínicos han sugerido que las
clasificaciones diagnósticas actuales
han dado lugar a que ciertos
indicadores se asimilen a otras
manifestaciones, por ejemplo, el
retardo al espectro depresivo, y,
además, dependen de una valoración
subjetiva del clínico acerca de si estos
síntomas dominan la presentación del
cuadro. Esto pone de manifiesto que la
psicopatología de la mo-tricidad no ha
alcanzado un adecuado desarrollo y
pueden pasar desapercibidas formas
ca-tatónicas intermitentes o
5
subagudas . 'Parece que el indicador
catatónico más destacado y fiel es la
rigidez y la adopción de posturas y
manierismos.
C) " Los tics son movimientos
musculares locales, rápidos y
espasmódicos del mismo grupo
muscular, que se manifiestan de forma
frecuente, involuntaria, inesperada,
repetitiva y a intervalos irregulares y
que se inician frecuentemente en la
infancia, en torno a los seis o siete
años. Como sucede con otros hábitos
con-ductuales, como el tartamudeo,
suelen empeorar en situaciones
ansiógenas, atenuándose por el
contrario cuando el individuo está
relajado o distraído y desapareciendo
durante el sueño. El sujeto puede
resistir la producción del tic durante un
breve espacio de tiempo para reapa-
recer a continuación con fuerza.
ven, W. M. A. (2005). Catatonia: Desappeared or
Under-Diagnosed? Psychopathology, 38, 3-8.
 211 / Manual de psicopatologia general

Los tics más frecuentes consisten en Según el grado de complejidad, se

guiños de ojos, estiramientos del ( dos tipos de estereotipias: las
cuello, movimientos de la cabeza y del simpi acompañan a los trastornos
cuello (con estiramiento típico, orgánicos les de evolución
proyectando la mandíbula como si demencial, como atr ticales o
molestara el cuello de la camisa), arteriosclerosis, y que supone nes
contracción y ruidos con la nariz, motores arcaicos y con función
fruncimientos de las cejas, torsión de es: como frotar, rascar, dar
las comisuras de los labios y parpa- palmadas en 1 o acariciar e
deos. incluso el bruxismo (esp te el
Los tics pueden significar tanto una diurno); y las'complejas, que si
vía de escape emocional ante ciarse al retraso mental, el
situaciones de estrés (un examen o una autismo y tornos psicóticos
intervención quirúrgica) como un funcionales o e (como las
síntoma acompañante de otras esquizofrenia), manifestá tonces
patologías (estados ansiosos u como movimientos aparatosos y
obsesivos), o un síntoma de conversión brazos, tales como tocar y jugar
somática en situaciones minados objetos, tocarse los
postrau-máticas. cabellos tas sobre sí mismo,
Ciertamente, la mayoría de los tics aletear con los b En este segundo
suelen ser monosintomáticos y caso, hay que cuenta la
accesibles a los tratamientos posibilidad de que se trate c to
correctores, pero hay que citar, por secundario yatrogénico, ya que
último, un raro síndrome, el de'Gilíes IOÍ neurolépticos o antipsicóticos,
de la Tourette, también conocido como que pr te se usan para mejorar los
«enfermedad de los tics», que se trastornos pueden provocar estos
caracteriza por la manifestación de movimiento: sias).
múltiples tics complejos que afectan,
simultáneamente, a la cara, el cuello,
los ojos e incluso el tronco (algo
excepcional porque es infrecuente que
los tics se observen por debajo de los
hombros), acompañados de ruidos
extraños nasales o guturales como gru-
ñidos, carraspeos y vocales (como la
copro-lalia o expresión incontenible de
palabras soeces). Suele verse
acompañado de indicadores obsesivos
e importantes niveles de ansiedad y
depresión6.
Aunque no existe consenso sobre
sus causas, en la actualidad se
defienden cada vez más las hipótesis
organicistas, basándose éstas, sobre
todo, en la alta concordancia del
trastorno en gemelos monocigóticos, lo
cual sugiere un notable componente
hereditario además de la implicación
de los cir- -paminérgicos.

* D) Las estereotipias consisten e

tición continuada e innecesaria de me "
o gestos que, a diferencia de los tics.
so» nizados y generalmente complejos.
v
: fiestan especialmente en la mímica
facial también pueden observarse
estereotipa otras zonas del cuerpo,
como las mana tronco en el balanceo
rítmico. Cabe irlas estereotipias se
asemejan a los me o rituales realizados
por los pacientes vos, porque, de
hecho, un ritual es .. tereotipado.
 Psicopatología de la conducta motora I 212

E) * Los manierismos consisten enposturales de ritmo rápido se asocian con

movi- estados de ansiedad y con las
mientos que aumentan la expresividad intoxicaciones
de los © Ediciones Pirámide
gestos y la mímica, como las sonrisas etílicas o farmacológicas
inmoti- (especialmente con anfetaminas), y los
vadas o carentes de significado o las de ritmo lento, con enfermedades
posturas estructurales del sistema nervioso
forzadas y excesivamente afectadas de central, como la neurosífilis o la
ciertos enfermedad de Wilson.
pacientes esquizofrénicos. Por ejemplo, - Los temblores de reposo son
un pa- movimientos de corto recorrido con
ciente contorsiona un brazo y lo lleva oscilaciones finas y rápidas de las
pegado partes afectadas. Generalmente se
a la espalda, otra paciente cruza los acompañan de rigidez muscular y
brazos ausencia (acinesia) o disminución
cuando se sienta pero deja (hipocinesia) de movimientos. Suelen
llamativamente es- desaparecer o atenuarse con el control
tirados los dedos, otro anda voluntario o cuando el paciente inicia
lateralmente o hace alguna actividad intencional (por
reverencias. ejemplo, coger un objeto con las
manos). Por su frecuente asociación
F) Los temblores son movimientos con la enfermedad de Parkinson, a los
mus- temblores de reposo se los denomina
culares oscilatorios, involuntarios, asimismo temblores parkinsonianos,
rítmicos y aunque también acompañan a la
rápidos, que se manifiestan, encefalopatía de Wernic-ke-Korsakov,
principalmente, en a las intoxicaciones etílicas o
la cabeza, cara, lengua y extremidades, anfetamínicas y a los tratamientos
espe- prolongados con ciertos
cialmente en las manos. Pueden ser de psicofármacos, especialmente an-
tres ti- tidepresivos y neurolépticos.
pos: intencionales, posturales y de
reposo. G)< Las convulsiones son
Los temblores intencionales semovimientos musculares en forma de
caracterizan por sacudidas que aparecen contracciones violentas e incontrolables
durante los movimientos voluntarios. Alde la musculatura voluntaria que se
margen de observarlos en los estados de
manifiestan en uno o varios grupos
ansiedad y en los trastornos psicóticos
provocados por sustancias anfeta-mínicas musculares o bien de forma
y atropínicas, su causa más frecuente es generalizada en todo eJ cuerpo.
una disfunción o lesión del cerebelo, como Aparecen en la epilepsia y en ciertas
sucede en las enfermedades de Hartnup yenfermedades asociadas a cuadros
Wil-son, en la esclerosis múltiple y en Jatóxicos e infecciosos con afectación
ataxia hereditaria progresiva (Ja ataxiacerebral.
consiste en una pérdida total o El ejemplo prototípico y espectacular
parcial de Ja coordinación dt\de crisis convulsiva generalizada es la
movimiento muscular voluntario).forma clínica de epilepsia conocida como
Un tipo de temblor intencional es elgrand mal, que se desarrolla en tres fases:
la fase tónica, la fase convulsiva y la fase
balbismo (oscilación rápida en lade recuperación.
barbilla que aparece en algunos La fase tónica se inicia con una
disfémicos en el esfuerzo por la articula-contracción brusca con instauración de
ción del habla). apnea (suspensión de la respiración) y
Los "temblóres posturales, muypérdida de consciencia. Al cabo de uno
similares a los anteriores, consisten en o dos segundos, aparece una fase de
sacudidas que aparecen al iniciar o contracción de los músculos agonistas
efectuar algún movimiento. Se apreciande la cabeza y extremidades, con una
con más claridad cuando se mantiene una duración de
postura forzada, como la extensión de las
piernas y los brazos. Los temblores
*%a )
 213 / Manual de psicopatologia general

3>fc FgM/js 'fjci e/o) "TrVf' &A»44. <.^\*¿feK£¡#¿ú/ti,'-' í*J^i^ude re^e&u&^f o^>y»¿fij^

entre 5 y 10 segundos, que es lo que se
denomina propiamente la fase tónica,
durante la cual, si el individuo está de
pie, puede caer al suelo debido a la
súbita descoordinación muscular, así
como a la pérdida de consciencia que
ocurre en este mismo momento.
Durante la fase convulsiva se
mantiene la apnea y se inician los
movimientos convulsivos
involuntarios, rítmicos y regulares que
empiezan en los brazos, piernas y
musculatura periocular y rápidamente
se generalizan al resto del cuerpo. A
esta fase también se la denomina «fase
clónica», manifestándose las
convulsiones con mayor frecuencia en
los primeros momentos, para luego
desaparecer al cabo de 20 o 30
segundos. En esta fase, existe el peligro
de que el paciente pueda
autoprovocarse involuntariamente
lesiones o traumatismos por las caídas o
mordeduras de la lengua.
Al finalizar la fase convulsiva e
iniciarse la fase de recuperación, el
paciente empieza a recuperar el ritmo
respiratorio y, como consecuencia de la
hipotonía generalizada, se produce un
vaciado vesical urinario. A lo largo de
esta última fase, que puede durar unos
20 o 30 minutos, se produce una
recuperación lenta del nivel de
consciencia hasta el completo resta-
blecimiento, aunque también existen
casos en los que la transición es más
complicada, al producirse estados
confusionales con agitación
psicomotriz y desorientación auto y
alopsí-quica.
« Es sabido que en las llamadas'crisis
de con-i versión histérica"se observan
movimientos convulsivos que resultan
muy difíciles de diferenciar a simple
vista de las convulsiones epilépticas
debido a que sus patrones de respuesta
son muy parecidos. Sin embargo, dichas
convulsiones, que son, más
propiamente, pseu-doconvulsiones o
convulsiones psicógenas o disociativas,
Psicopatología de la conducta motora I 214
poseen determinadas características
diferenciales que nos permiten
distinguirlas de las auténticas
convulsiones epilep-'^a tacando: la
ausencia del patrón típicc crisis
epilépticas (por ejemplo, nc . apnea ni
las convulsiones son rítmicas] lares),
no se producen mordeduras de Iti
incontinencia urinaria o lesione- r
-bruscas; nunca se producen en soleen
delante de otras personas; suelen esia
cadenadas por vivencias afectivas p
como traumáticas por el paciente; so
es mayor, no hay amnesia del epi s oc::
todo, el registro EEG es normal, sia
respecto a los momentos anteriore - i .
por lo que no cabe hablar de pérdick ár
ciencia."
Las crisis de pequeño mal tienen
¿rrr repercusión motora. Proceden de
la reg lámica y se caracterizan por el
trazado de.' piejo «punta-onda». Hay
dos formas de: das: ausencias y
mioclonías. Las ausencia breves (hasta
15 segundos), con pérdida de e
ciencia, y sin otras manifestaciones
sah I sión de palabras o clonías en los
ojos. Sue desaparecer en la pubertad.
Las miocloníe.-sacudidas breves, de
uno o varios grupo- ~ -culares,
bilaterales, habitualmente en mié:
-superiores. Hay un tipo de mioclonía
du el sueño o nocturna.
En las crisis parciales de la
epilepsia, má también se llaman «crisis
psicomotora- . : ferencia de las de
grand mal, el paciente r ->~JB no
perder la consciencia totalmente. Se
otw van automatismos: masticatorios,
faciak mímicos, gestuales,
ambulatorios y verba Se describe una
fase inicial (faciales c' catorios); luego
estereotipias y repetí, (más elaboradas:
rebuscar en bolsillos, taraM rilear) y
fase final con deambulación, o : ta
aparentemente normal, memoria y
orá^B ción alteradas. A veces se
observan condu en cortocircuito
(impulsiones), sin cot y con
movimientos característicos de
© Ediciones
 Psicopatologia de la conducta motora I
225

ción-huida, lo que les lleva a la fuga La discinesia tardía consiste en una

(dromo-manía o dromofilia), a veces serie de movimientos involuntarios y
violenta y extrema (raptus)7. raros de la lengua (oscilaciones,
chasqueos y protusión), la boca y la
* H) Manifestaciones cara, como, por ejemplo, muecas
extrapiramidales. Distonía y masticatorias, movimientos de
discinesia son dos conceptos muy mascado, golpeteo o fruncimiento de
cercanos que frecuentemente acaban labios, movimiento de mandíbula.
usándose de forma casi indistinta/La También se describen movimientos
distonía es una contracción y postura coreoatetó-sicos en manos. Su
sostenida'.'La discinesia se refiere a comienzo es insidioso y se observa
movimientos repetitivos e involunta- normalmente en pacientes que han
rios de la lengua, boca y cara, pero, consumido durante un período de
habitual-mente para el caso de la tiempo prolongado dosis elevadas de
discinesia tardía, se consideran neurolépticos (como las fenotiacinas
movimientos distónicos. Se distinguen, debido a una hipersensibilidad de los
pues, dos tipos de discinesias: la'disci- receptores a la dopamina), y en
nesia aguda consiste en series de enfermos con trastornos
contracciones (espasmos) y orgánico-cerebrales. Aumentan con la
movimientos anormales de los ansiedad y disminuyen con el sueño.
músculos mono o bilaterales de las * La acatisia se refiere a un estado de
extremidades superiores, cuello y sobreabundancia de movimientos, con
espalda. Los músculos permanecen deambulación e incapacidad para
contraídos durante un tiempo descansar, pararse y con movimientos
aproximado de treinta segundos y, involuntarios en las piernas. Los
pasado un minuto o minuto y medio, pacientes describen una necesidad
aparece otra contracción. Provocan subjetiva de moverse para hallar
tortícolis, espasmos de torsión y alivio8. Es un efecto secundario de los
mandibulares. Se observan en algunos neurolépticos, aunque también se ha
7
Grau, A. (2002). Trastornos exógenos u orgánicos. En J.
utilizado este término para referirse a
Vallejo Ruiloba, Introducción a la psicopatologia y la psiquiatría (5.a la inquietud psicomotora propia de los
edición) (pp. 901-937). Barcelona: Masson.
8
Quemada, J. I. (2000). Psicopatologia de la psico-motricidad.
estados de ansiedad.<Es importante no
En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopato- confundir la acatisia con la agitación
psicótica, pues puede tener
pacientes durante los primeros días de farmacológicamente el efecto
tratamiento con neurolépticos, 9v
contrario .
remitiendo con la interrupción del
tratamiento o, ante la necesidad de
I) Las apraxias consisten en la
mantenerlo, pautando fármacos
dificultad para llevar a cabo
correctores antiparkinsonianos.
actividades propositivas que exijan
También se mencionan entre las
secuenciar y coordinar una serie de
distonías los espasmos o'crisis
movimientos (como escribir,
oculó-giras (desviación de la mirada
abrocharse los botones, vestirse o
hacia arriba), blefaroespasmo
desvestirse). En otras palabras, es la
(espasmo del párpado) y las distonías
dificultad para realizar actividades que
ocupacionales (calambre del escri-
requieren
biente y la distonía laringofaríngea).
Los'nis-tagmos constiuyen un conjunto logia descriptiva: nuevas tendencias (pp.
variado de espasmos o movimiento 421-432). Madrid: Trotta.
9
rítmico de los ojos por lesiones Menchón, J. M. (2006). Psicopatología de la
cerebelosas, del oído medio, encefa- psico-motricidad. En J. Vallejo Ruiloba,
Introducción a la psicopatología y la psiquiatría
lopatías y como efecto secundario de la (6.a edición) (pp. 215-227). Barcelona: Masson.
medicación neuroléptica.
© Ediciones Pirámide
216 / Manual de psicopatologia general

cierto nivel de complejidad cordarse, ante la tendencia comí

psicomotora. La apraxia en niños se etiquetar a estos pacientes de
suele denominar «dispraxia evolutiva» his:r. considerar sus conductas
y se caracteriza por la existencia de como atención, que en un
perturbaciones notables en la porcentaje de con el tiempo,
organización del esquema corporal y puede demostrarse orgánica 4.
en la representación tempo-ro-espacial.
Los niños con dispraxia evolutiva, que
suelen tener una mayor afectación de la
actividad motora que del lenguaje,
presentan una serie de dificultades
para: realizar tareas habituales (por
ejemplo vestirse), realizar secuencias
rítmicas o actividades gráficas
complejas, imitar gestos o nombrar
partes del cuerpo y realizar
operaciones espaciales o
lógico-matemáticas.
Es, junto con las afasias y agnosias,
uno de los indicadores de deterioro
cortical (signos neurológicos mayores)
más relevantes para el diagnóstico de
demencia. Se hace referencia a una
apraxia ideacional (se fracasa en seguir
una secuencia de pasos tras una orden);
ideomoto-ra (no puede hacer un gesto,
por ejemplo: «diga adiós con la mano»
o «¿cómo usaría esto [un peine]?»;
pero sí puede reconocerlos cuando
observa cómo se hacen); constructiva
(copiar figuras geométricas y apraxia
del vestir), más las indicadoras de un
deterioro profundo: apraxia de la
marcha, apraxia para tragar.

J) * Incluimos la conversión desde

el punto de vista sintomático como
manifestación en la que el paciente
exhibe una alterad ra (aunque puede
que también ser-un supuesto
simbolismo o manera i tir su malestar y
necesidad de ayud¿ característicos de
los llamados sínta doneurológicos (en
los que no haj física que justifique la
clínica que paciente) son las parálisis
de algún lentitud exagerada en los
movin . didas o temblores
intenciónale-estupor histérico
(síndrome de Gar. se-drome
astasia-abasia (marcha de -. débil y con
tendencia a caídas por paciente) y las
denominadas a «crisis convulsivas
disociativas» (la' lepsia de Charcot).
Es posible, er. observar que el paciente
inda c mueva el miembro que presenta
la del movimiento. No hay señales de
se aprecian alterados los refleje puede
referirse a la porción pro.\:rr_¿_
miembro cuando debería ser mayor e:
(hemiplejía histérica) 3 . No obstante
3
Sutker, P. B. y Adams, H. E. (Eds.) (2001). Comprehensive
Handbook of Psychopathology (3.a edición). Nueva York: Plenum 4
Moene, F. C, Landberg, E.
Press. H., Hoogduin, K. A. L.,
217 / Manual de psicopatologia general

Spinhoven, P., Hertzberger, L. I., Kleyweg.

R ? 1 J. (2000). Organic Syndromes
Diagnosed as a C Disorder: Identification
and Frequency in a Saa Patients. Journal of
Psychosomatic Research, •fll'

LECTURAS RECOMENDADAS
Berrios, G. E. (1996). The History of
Mental Symptoms. Descriptive
Psychopathology since the
Nineteenth Century. Cambridge:
Cambridge University Press.
Blanco, A. y Mesa, P. (1991).
Alteraciones de la psicomotricidad.
En A. Belloch y E. Ibáñez (eds.),
Manual de psicopatologia (vol. II).
Valencia: Promolibro.
Claramunt, F. (1990). La enfermedad
epiléptica. En A. Polaino,
Psicología patológica (2 vols.).
Madrid: UNED.
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de la conducta motora I 218
Menchón, J. M. (2006). Psicopatologia
de la psicomotricidad. En J. Vallejo
Ruiloba, Introducción a la
psicopatologia y la psiquiatría (6.a
edición) (pp. 215-227). Barcelona:
Masson.
Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003).
DSM-IV-TR. La entrevista clínica.
El paciente difícil (2 vols.).
Barcelona: Masson.
Sims, A. (1995). Symptoms in the
Mind: An Introduction to
Descriptive Psychopathology (2.a
edición). Londres: Baillère Tindall.
 Psicopatologia de
motivaciones primarias y
de la voluntad
9.1. IMPULSOS,
MOTIVACIONES Y motivaciones primarias (que es como
VOLUNTAD
Los patrones congénitos de
conducta se conocen como instintos.
Durante siglos, se ha atribuido al
concepto de instinto, entre otros
significados o características, el de
pauta de conducta animal o humana
imposible de ser modificada por la
experiencia. Hoy sabemos que, aun
siendo esto verdad, no es toda la ver-
dad, ya que las conductas instintivas
también se pueden modificar por la
experiencia; pero con ciertas reservas,
es decir, dependiendo de si estamos
hablando de animales racionales o
irracionales, pues, aun compartiendo
muchas características naturales con el
resto de las especies, la posibilidad de
cambiar o modificar las pautas
congénitas de conducta es mucho más
factible en las personas, en virtud,
sobre todo, de nuestra plasticidad
psicobioló-gica.
En las últimas décadas, el concepto
de instinto ha conocido otros muchos
sinónimos, como «necesidad»,
«impulso» o «motivo», manteniendo
todos ellos el mismo significado y, lo
que es más importante, refiriéndose
todos a una misma cuestión
primordial: que existen ciertas pautas
conductuales comunes a todos los tipos
de sociedades, incluidas las humanas.
Esta presunta universalidad implica, en
© Ediciones Pirámide
las
la práctica, que ciertos instintos o
los psicólogos prefieren llamarlas
cuando se refieren a la especie
humana) reposan directamente sobre
fundamentos biológicos (como el
hambre, el sueño, la sexualidad, la
agresión en cuanto defensa contra los
peligros, la excreción) mientras que la
casi totalidad de las llamadas
motivaciones adquiridas presentan
variaciones culturales (como los
motivos sociales de necesidad de
pertenencia a un grupo y los personales
de obtener y conservar la propia
seguridad, de preservar la propia
estimación, de información y saber,
etc.).
La reacción instintiva al estímulo
adecuado (de carácter automático) es la
que prima entre los animales, pero entre
nosotros sólo aparece en casos
excepcionales, normalmente ante
situaciones extremas de necesidad, por
ejemplo cuando vemos amenazada la
conservación de la propia vida. Esto
quiere decir que, incluso cuando
hablamos de las motivaciones primarias
en la especie humana, no podemos
establecer una mera equipolaridad con
las mismas pautas en los animales, ya
que aun las motivaciones primarias en
las personas reciben una enorme
influencia de los patrones culturales
adquiridos por el proceso de
aprendizaje, cuya tarea consiste en
controlarlos y modular-
220 / Manual de psicopatologia general
los de acuerdo con las expectativas
sociales de cada grupo.
Dicho esto, ahora debemos
referirnos a un elemento psicológico
que está indisolublemente unido al de
los impulsos o motivaciones: la
voluntad, que debe definirse como el
proceso fundamental de elegir una
motivación o impulso entre varios. En
este sentido no debe haber
confusiones: la voluntad no produce
impulsos, sino que se limita a trabajar
con ellos. En esta elección la voluntad
tiende a inclinarse por lo
corporalmente placentero, lo
psicológicamente agradable y lo
espiritualmente satisfactorio.
Este asunto es muy importante, ya
que remite a la vieja discusión sobre el
problema del
determinismo-indeterminismo de la
conducta humana, o sea, la polémica
en torno a si el hombre es libre para
elegir sus actos según su cons-ciencia
o, por el contrario, su libertad personal
se ve limitada más allá de lo deseable.
A estas alturas, y por encima de las
discusiones filosóficas o teológicas,
debemos ser conscientes de que, si bien
nos autoproclama-mos libres por el
hecho de pertenecer a la especie
humana y tener consciencia, no somos
absolutamente libres. La explicación es
obvia: nuestra libertad está insertada en
la causalidad (factores fisiológicos y
ecológicos) y la continuidad biográfica
(conexiones de sentido y aprendizaje
psicosocial), y dicha inserción supone
para ella un límite o condicionamiento
infranqueable.
Así que el límite para la acción
voluntaria está constituido, por tanto,
por la interacción existente entre los
factores causales y los factores
historico-biográficos y, por otra parte,
el ser absolutamente libre es casi
inimaginable, ya que tendría un
desarrollo biográfico enteramente
caótico y sin sentido psicológico.
En el campo de los trastornos
mentales, la impresión subjetiva de
libertad frente a sí mismo suele
discrepar ampliamente del graa
-auténtica libertad existente. Así, la
redun de la libertad psicológica, en
mayor o rr_; grado, de que adolece
toda persona que scñd un trastorno
mental no se acompaña en : los casos
de una adecuada toma de concie- eai
por parte del sujeto. Pero esta
impresión s_r-jetiva no es privativa de
los pacientes mentaJo porque incluso
en la actividad psicológ:. cualquier
individuo sano, se pueden encor rr
abundantes muestras de cómo la
impresión saÉM jetiva de libertad
psicológica y la verd__ capacidad de
autocontrol marchan mucha -ees en
completo desacuerdo. No tenemo- -
-que detenernos un momento en
nuestras padas vidas y reflexionar al
respecto para 11 eran a esta
conclusión.
En este capítulo se describen, en
primer M gar, cinco impulsos o
motivaciones prim^~ -de la especie
humana y sus alteraciones: e ño, la
conducta alimentaria, la excrecic
conducta sexual y la conducta
agresiva: ea gundo lugar, otros
impulsos no primarios: patológico o
cleptomanía, impulso incenc:_~ o
piromanía, embriaguez compulsiva o
c:r manía y conductas impulsivas de
fuga o drorrü* manía, y, finalmente,
las principales vive": de falta de
control de la voluntad, relacionadas;
en gran medida, con las conductas
impaij sivas.
9.2. TRASTORNOS DEL
SUEÑO
El sueño es una necesidad
biológica, ■ forma de restauración
indispensable del orí nismo que se
manifiesta como interrupo temporal,
periódica y reversible de la
consaea-cia despierta siguiendo
determinados ritmai internos. Pero
además es un proceso acth que no se
suspende meramente la vigilancia
como demuestran los registros
poligráficai
© Ediciones
 Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 221

(EEG, oculografía, electromiografía) taurar su metabolismo, liberando así

de los estadios del sueño, y dual, una notable cantidad de información
porque a la primera función memorizada en el córtex que se
restauradora se añade la actividad oní- manifiesta de forma incontrolada e
rica productora de ensueños1. involuntaria como actividad onírica.
Durante el sueño se suceden Las fases de sueño REM son mucho
regularmente una serie de períodos en más ricas en manifestaciones que las
los que predomina la inhibición o la NREM, siendo además algunas de
actividad cerebral. Los períodos de ellas de enorme importancia para el
inhibición corresponden al sueño lento, diagnóstico de ciertos trastornos.
también conocido como sueño NREM Durante las fases REM se observan
o fase en la que no se observan fenómenos vegetativos como el
movimientos rápidos de los ojos, que aumento del pulso y de la tensión
se manifiesta por ondas lentas o de arterial, alteraciones respiratorias en
mayor amplitud en el EEG y actividad forma de hipopneas y apneas,
muscular tónica discretamente suspensión de los mecanismos de
disminuida respecto a la vigilia. termorregulación y tumescencia
Los períodos de actividad peneana. Precisamente el registro de
corresponden al sueño paradójico, presencia o ausencia de erecciones
también llamado sueño REM o fase de durante la fase REM se ha convertido
movimientos oculares rápidos, que en un método diagnóstico habitual para
ocupa aproximadamente un 20 por 100 conocer la etiología orgánica o
del tiempo total de sueño de un adulto, psicógena de la disfunción eréctil o
con ondas en el EEG similares a las de impotencia masculina, aunque hoy
los estados de vi-gilia* atonía muscular sabemos que algunos pacientes
generalizada y que está directamente depresivos sin patología orgánica
relacionado con los sueños. valorable pueden presentar una
De hecho, durante la fase REM se disminución de la tumescencia
produce la actividad onírica o el soñar, peneana nocturna.
de forma que en el 80 por 100 de las La edad, las disposiciones y los
hábitos individuales, las
1
Aquí no vamos a estudiar los problemas referidos a la actividad
preocupaciones actuales o algunos
onírica o ensueños, pero si el lector está interesado en este aspecto, agentes farmacológicos, entre otros
puede consultar a Rojo, M.
factores, alteran la necesidad y calidad
ocasiones en que se despierta a una
del sueño. Por ejemplo, la duración del
persona en esta fase puede recordar
sueño suele disminuir con la edad, pero
muy bien lo que estaba soñando. Sin
las variaciones individuales acerca de
embargo, y abundando en el concepto
la satisfacción de esta necesidad son
de sueño paradójico antes comentado,
muy amplias. Así, hay personas que
pese a la aparente similitud en el patrón
pueden despertarse bruscamente por
EEG y a la activación de algunas
las mañanas y mostrar una completa
funciones en la fase REM respecto a la
lucidez en poco tiempo, mientras que
vigilia, el sueño es, en dicha fase, de
otras se despiertan más lentamente y
una profundidad similar a la de la fase
tardan mucho tiempo en realizar la
2 del sueño lento.
completa transición entre sueño y vi-
Se supone que durante la vigilia las
gilia.
neuronas inhibidoras del córtex
controlarían la respuesta a la memoria
y las experiencias en curso, mientras (1994). El sueño y los ensueños: trastornos de la
conciencia hípnica. En A. Seva (Coord.),
que, durante el sueño, dichas neuronas Psicología médica. Zaragoza: INO.
quedarían en reposo con el fin de res-
© Ediciones Pirámide
222 / Manual de psicopatologia general

Los trastornos del sueño pueden tipo psicopatologia (especialmente

clasificarse del siguiente modo:
trastornos del inicio y del
mantenimiento del sueño o insomnios,
trastornos por somnolencia excesiva o
hiper-somnias, disfunciones asociadas
al sueño o disomnias y trastornos del
ritmo sueño-vigilia.
A) Trastornos del inicio
y del mantenimiento
sueño: los insomnios
El insomnio es una situación clínica
en la que el paciente se queja de
dificultad para conciliar el sueño, de
sueño interrumpido, despertar precoz,
sueño no reparador o una combinación
de ellas. La ausencia total de sueño es
excepcional, y los raros casos
observados corresponden al contexto
de síndromes neuroló-gicos muy
graves. En general, las mujeres, los
ancianos y los pacientes con ciertos
trastorr. ansiedad y trastornos
afectivos) presentai mayor
prevalencia de insomnio.
Se pueden distingruir dos formas
ba de insomnio: los sintomáticos o
secunde los primarios.
Las causas de los insomnios
sintománcm (llamados así porque
suponen un síntoma a: panante de
del numerosas condiciones natur.
clínicas) son muy variadas (cuadro
9.1 ) y . -prenden situaciones
psicofisiológicas asociaáB a factores
ambientales, como el exceso c. do o
temperatura inadecuada y extrema de
torno; hábitos nocivos, como la
ingesta áe =--timulantes, el abuso de
tabaco y otras d: problemas médicos
como la abstinencia a cohol,
trastornos del aparato respiratorio, o
dolencias neurológicas, respiratorias
o . latorias, y trastornos mentales.

CUADRO 9.1
Causas de los trastornos del inicio y mantenimiento del sueño

Psicofisiológicas.
Transitorias y
situacionales.
Persistentes.
Asociadas a trastornos psíquicos.
Asociadas al abuso y a la abstinencia de fármacos y
alcohol. Asociadas a alteraciones respiratorias.
Asociadas a mioclonías nocturnas y síndrome de piernas inquietas.
Asociadas a trastornos de inicio en la infancia.
Asociadas a otras condiciones médicas, tóxicas o ambientales.

En función de la duración del significado clínico y, en más de la

insomnio, se distinguen el insomnio
transitorio, que suele durar unas
cuantas noches, el insomnio de corta
duración, que dura menos de tres
semanas, y el insomnio de larga
duración o crónico, de más de tres
semanas. El insomnio de larga du-
ración es el que tiene un verdadero
tercera parte de los e. es consecuencia
de algún tipo de patología : quica.
Pero el insomnio asociado a las di
formas de psicopatologia no suele
prese unas determinadas
características coma: : aunque
algunos trastornos tiendan a manifesta

© Ediciones
 Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 223

un patrón de sueño típico. Así, los mantenimiento del problema en forma

pacientes ansiosos, anoréxicos o de «círculo vicioso» en los que
hipomaníacos sufren de insomnio de también participan prácticas médicas
conciliación (que también se conoce inadecuadas, como la prescripción
como «insomnio predormicial» o «del indiscriminada de hipnóticos. Otros
primer período») pudiendo llegar a factores que condicionan la cronicidad
abarcar toda la noche, es decir, un del insomnio primario son la ansiedad
insomnio completo. de expectación, las alteraciones
Los pacientes con trastorno de psicosomáticas derivadas de la
pánico o crisis de ansiedad o con deprivación total del sueño o la
trastorno por estrés pos-traumático presencia de rasgos obsesivos en la
suelen presentar un insomnio inter- personalidad del insomne.
calado (medio o de mantenimiento), o
sea, que logran conciliar el sueño pero B) Trastornos por somnolencia
luego se interrumpe y se despiertan excesiva: las hipersomnias
hacia las dos o las tres de la
madrugada. La hipersomnia consiste en la
Por último, los pacientes con presencia de una somnolencia excesiva
depresión mayor suelen presentar un e indeseada durante el período de
insomnio terminal (del final de la vigilia. Naturalmente, existen si-
noche o despertar precoz), esto es, se tuaciones vitales que permiten
despiertan muy temprano, lo que comprender que una persona se
también se conoce como «insomnio duerma durante el día por pura
postdormicial» o «del segundo necesidad, como es el caso de los que
período». tienen que hacer vigilias nocturnas
) Por otra parte, existen múltiples forzadas por las circunstancias, siendo
causas médicas que pueden generar un aquí la causa el agotamiento.
insomnio de larga duración: dolor Pero el exceso de sueño se
crónico, procesos reumatológi-cos considera patológico en virtud de su
inflamatorios, rinitis alérgica, asma, intensidad, su frecuencia, la
interferencia que provoca en la vida del
2
paciente y la presencia de otros
Frecuentemente asociado a las mioclonías. En el
adormecimiento se aprecian disestesias sobre todo en las piernas (más síntomas asociados, como los
que en los muslos o pies). Sánchez-Planell,
episodios de conducta automática,
hiper-tiroidismo, reflujo sueño nocturno inquieto, cefaleas,
gastroesofágico, mioclonías nocturnas, trastornos de la memoria y alteraciones
síndrome de piernas inquietas2, etc. sexuales, entre otros, siendo sus causas
El insomnio primario se define muy variadas (cuadro 9.2).
como la incapacidad crónica para Las hipersomnias idiopáticas se
conseguir una cantidad de sueño caracterizan porque el exceso de
suficiente y una calidad adecuada que somnolencia es el síntoma único o, al
permita un descanso reparador y un menos, el más relevante en los cuadros
funcionamiento diurno eficaz, sin que en que se presenta y por seguir un
se detecte una patología orgánica o curso periódico o episódico.
psicológica que pueda justificarlo. La narcolepsia es el síntoma
Epidemiológicamente, no representa nuclear en estos cuadros, y consiste en
más del 15 o el 20 por 100 del total de accesos incoercibles
los casos de insomnio.
La historia típica de estos insomnes
L. y Lorán, M. E. (2006). Trastornos del sueño.
crónicos se inicia a partir de una En J. Valle-jo Ruiloba, Introducción a la
situación estresante, desarrollándose psicopatología y la psiquiatría (6.a edición) (pp.
posteriormente unos mecanismos de 229-251). Barcelona: Masson.

£ Ediciones Pirámide
224 / Manual de psicopatologia general

CUADRO 9.2
Clasificación etiológica de las hipersomnias

Hipersomnias idiopáticas (constitucionales).

Síndrome de Gélineau o narcolepsia primaria (narcolepsia y
cataplejía). Hipersomnia mixta.
Narcolepsia monosintomática con sueño lento.
Hipersomnias somatógenas u orgánicas.
Hipersomnias endógenas.
Síndrome de
Klein-Levin.
Hipersomnia asociada a depresiones
ciclotímicas. Hipersomnias psicógenas o
emocionales.

de sueño de comienzo súbito y breve paciente recuerda lo que estaba

duración. Actualmente se suele
distinguir entre la narcolepsia primaria
o de origen desconocido (idio-pática) y
la narcolepsia sintomática o secunda-
ria, asociada a distintas enfermedades
del sistema nervioso central.
Por ejemplo, el síndrome de
Gélineau es un tipo de narcolepsia
idiopática caracterizado por crisis
cortas de hipersomnia de aparición
súbita. Fue descrito por primera vez
por este autor en 1880 y es de origen
desconocido, aunque tiene una alta
carga hereditaria y su incidencia se
calcula en el 1 por 1.000 de la pobla-
ción, apareciendo en los períodos de la
adolescencia o del adulto joven, y con
la misma incidencia en ambos sexos.
Se supone que la narcolepsia
obedece a una anomalía funcional del
SNC, que consiste en la insuficiencia
del arousal para impedir la pre-
sentación del sueño paradójico, y
aunque su etiopatogenia no queda
aclarada por el momento, las crisis de
este tipo de narcolepsia son
desencadenadas con cierta frecuencia
por tensiones emocionales más o
menos estimulantes.
Las crisis de narcolepsia duran entre
5 y 20 minutos y terminan tan
repentinamente como empezaron. El
haciendo antes de la crisis, pero no es
car. calcular su duración. El número
diario de . puede variar según los
casos, desde una >:m hasta cinco o seis.
Es difícil despertarle sueño parece
profundo, como indica el re : r EEG.
Tras unos breves instantes de sueño
¡esto, se produce una irrupción de
sueño RE sueño paradójico, cuya
proporción en este cientes se asemeja a
la del recién nacid: que es mucho más
alta que la de los aduna» normales.
Las crisis de narcolepsia pueden ser
me sintomáticas, cuando sólo se
observa la cns» de sueño, o
polisintomáticas, aparecienc ¡ i este
caso otros tres síntomas: cataplejía.
parálisis del sueño y alucinaciones.
La cataplejía o cataplexia consiste
en asi súbita pérdida del tono muscular
que impide ai paciente moverse o, si
está de pie, provoca a. caída. Aparece
reactivamente a estímulos emo-
cionales intensos, sean agradables o
desagradables, o tras movimientos
bruscos, suele durar unos pocos
segundos y se mantiene el ni normal de
consciencia durante el episodio
presenta en el 70 por 100 de los casos.
La parálisis del sueño consiste en
un e>:_ do similar a la cataplejía pero
sin que existan
© Ediciones Pi
 Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 225

estímulos desencadenantes. El somatógena que siempre va asociada a

paciente nota una imposibilidad de una obesidad muy grave, observándose
movimiento durante el en individuos con peso superior a los
adormecimiento o el despertar que 100 kg. Recibe ese nombre porque su
suele durar unos pocos minutos. Este descubridor, Burwell, así lo bautizó
síntoma se observa entre el 30 o el 50 tratando de evocar el parecido de estos
por 100 de los casos y cuando se asocia enfermos con la tragicómica figura
a las alucinaciones constituye una obesa de Joe, un personaje central de la
experiencia muy desagradable y célebre novela de Charles Dickens Los
ansiógena. Se ha descrito una parálisis papeles postumos del Club Pickwick.
hipnagógica y otra hipnopómpica3. Además de los accesos
Las alucinaciones, que se narcolépticos, quizá sea la apnea
denominan hip-nagógicas o durante el sueño el síntoma más
hipnopómpicas según aparezcan en el espectacular en estos pacientes, ya que
momento de conciliar el sueño o de consiste en una suspensión transitoria
despertar, son pseudopercepciones del intercambio respiratorio, que sigue
típicamente visuales, más que a una respiración forzada y que
auditivas o somatosensoria-les, tienen produce un aspecto cianótico (colo-
una duración similar a los demás ración azul de la piel y de las mucosas,
fenómenos y adoptan, a veces, un a causa de la insuficiente oxigenación
carácter angustioso. de la sangre). El diagnóstico de la
Esta presentación polisintomática apnea requiere la presentación de, al
de la narcolepsia constituye el 70 por menos, 30 episodios de interrupción
100 de los casos, mientras que la forma del intercambio aéreo por nariz y boca
monosintomática no sobrepasa el 30 de unos 10 segundos. Se estima que
por 100. Por otra parte, la incidencia de afecta a un 10 por 100 de la población
otros síntomas psicopatológicos es general y se sabe que el alcohol y otros
elevada, siendo los más frecuentes los sedantes son un factor de
de tipo depresivo y ansioso, que empeoramiento.
muchas veces se asocian con La apnea nocturna se acompaña en
irritabilidad. A veces, se producen la gran mayoría de los casos de
conductas de fuga y automatismos, y hipersomnia diurna, siendo ésta el
se supone que muchos casos motivo habitual de consulta. Di-
inexplicables de accidentes de
automóvil se deben a narcolepsias no
diagnosticadas.
La hipersomnia mixta se caracteriza
por un incremento total del sueño
durante las 24 horas del día, pudiendo
iniciarse los episodios de sueño tanto
en fase NREM como REM, aunque la
proporción del sueño paradójico está
aumentada. La narcolepsia con sueño
lento se caracteriza, sin embargo,
porque en este caso está aumentada la
proporción de las fases de sueño
NREM.
Las hipersomnias somatógenas u
orgánicas suelen tener un curso
continuo y pueden estar causadas por
traumatismos craneales, tumores,
accidentes vasculares del cerebro
(ACVA), encefalitis (como la célebre
«enfermedad del sueño», producida
por el Trypanosoma Gambiense a
partir de la picadura del mosquito
anofeles), meningitis, trastornos he-
páticos, respiratorios, renales y
metabólicos (especialmente
hipotiroidismo).
El síndrome de Pickwick es una
forma especial de hipersomnia
226 / Manual de psicopatologia general
cha hipersomnia se ve favorecida
porque los pacientes con apnea tienen
un sueño inquieto y superficial, pues
de hecho se pasan toda la noche sin
sobrepasar los estadios I y II del sueño
con escasos y cortos períodos REM.
Otros síntomas característicos son: el
ronquido violento que se produce en la
inspiración angustiosa consecutiva al
episodio de apnea, los movimientos
bruscos durante el sueño, la in-
continencia urinaria, la cefalea
matutina, la hipertensión, la
disminución de la capacidad sexual y
las conductas automáticas o sonam-
bulismo.
Las causas más frecuentes son la
hiposen-sibilidad del centro
respiratorio del cerebro a los cambios
del C02 y las obstrucciones en las vías
aéreas altas (supraglóticas), cosa que
ocurre frecuentemente a estas personas
obesas.
La consecuencia más negativa de
este problema consiste en que la
hipersomnia diurna les convierte en
personas poco fiables para desempeñar
sus trabajos, ya que se pueden dormir
en cualquier sitio y haciendo cualquier
actividad, cometiendo errores con más
frecuencia. Dado que son muy
criticados y menospreciados, no es raro
observar cómo esta situación hace
mella progresivamente en su ánimo,
acabando muchas veces en un estado
depresivo y con unas relaciones
sociofamiliares muy deterioradas.
Entre las hipersomnias endógenas,
cabe mencionar el síndrome de
Klein-Levin y las hipersomnias
asociadas a ciertos trastornos de-
presivos. El síndrome de Klein-Levin
es una hipersomnia de ciclo largo, con
períodos de sueño o de somnolencia
cuya duración oscila entre varias horas
y quince o veinte días. Se caracteriza,
además de por hipersomnia, por
irritabilidad, hiperfagia, obesidad,
excitación sexual y, en algunos casos,
otros síntomas psi-copatológicos,
como alucinaciones, desperso-
nalización y amnesia. Tiene una
incidencia mucho mayor en el sexo
masculino y suele i aparecer
totalmente hacia la tercera dé... _ _ la
vida.
En cuanto a los pacientes
deprimidos. -dijo que suelen quejarse
de insomnio (espeta*) mente en la
última parte del sueño), pero e>
algunos casos en que se observa
hipersor especialmente en las
depresiones ciclotín y cttípicas.
Aparece como un largo sueño lelo al
ritmo nictameral, de manera que
pacientes quedan dormidos hacia el
mediocü. i a media tarde y no se
despiertan hasta la i mañana del día
siguiente. El sueño dura, tanto, unas
quince o veinte horas, es muy fundo
(por lo que cuesta mucho trabajo d.
tarlos) y apenas existe actividad
onírica.
Finalmente, las hipersomnias
emocior muestran un curso muy
variable, siendo el mente influidas por
vivencias traumati2 o situaciones
conflictivas. Suelen present en
personalidades histriónicas o histeroic
constituyendo un claro ejemplo de
síntoma i conversión. De hecho, el
registro poligrafía: de estos pacientes
no muestra signos de -1 bioeléctrico, es
decir, que no están durmie: realmente,
sino en un estado alterado de ce ciencia
similar a la letargía, con conserva del
tono muscular y completa inmovilic
Como suele suceder en los trastornos
conw sivos, los accesos de «sueño»
son muy te. les y se desencadenan por
situaciones conñic-tivas. El
diagnóstico diferencial se apoya eni
perfil de personalidad, aunque siempre
e -cesario descartar la presencia de
patología gánica.
C) Las parasomnias
Consisten en un variado grupo de
condu- _ que aparecen durante el
sueño, siendo alguna» de ellas
vestigios o representaciones de la
tividad durante la vigilia. Las
parasomni.
© Ediciones
Piraras
 Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 227

suelen dividir en dos tipos: las que se El terror nocturno consiste,

producen sin cambios en el EEG y las literalmente, en un ataque de pánico
que muestran cambios en el EEG. con aparente conducta alucinatoria
Prescindiremos de la descripción de mientras el individuo duerme y, por
las pa-rasomnias que no producen tanto, se encuentra inconsciente. Es
cambios en el EEG porque no tienen el frecuente entre los 5 y 7 años de edad y
más mínimo valor psico-patológico4, muy raro de observar después de la
así que nos centraremos en el análisis pubertad. Se producen generalmente
de las parasomnias que sí implican en la primera mitad de la noche y se
cambios en el EEG: la enuresis (que se observan agitación corporal y reac-
estudia con más detalle en el siguiente ción psicofisiológica intensas.
apartado, dedicado al impulso primario El niño aparece muy pálido y
de excreción, junto con la sudoroso, con el pulso y la respiración
encopresis),los terrores nocturnos y el acelerados, mientras grita y llora sin
sonambulismo. que los padres logren despertarlo hasta
En los tres casos existe una curiosa que pasa un buen rato. Cuando por fin
coincidencia: nunca se producen en fase
se despierta, se muestra confuso y des-
REM, sino en las fases más profundas
orientado y, una vez tranquilizado,
del sueño NREM, es decir, en la III y la vuelve a dormirse. Normalmente no
IV del sueño lento, por lo que no se recuerda nada de lo sucedido, y como
encuentran relacionados con contenidos mucho describe haber tenido una
oníricos. sensación de asfixia y de no poder mo-
Los estudios sobre niños enuréticos, verse.
sobre 'todo aquellos que nunca han Los terrores nocturnos no tienen un
controlado la vejiga más allá de los 4 o significado patológico a no ser que
5 años de edad, evidencian que los
perduren más allá de la pubertad. Se
episodios de micción nocturna
trata, por tanto, de un problema común
involuntaria se relacionan más con las
del desarrollo atribuido al proceso de
horas de sueño que con alguna de sus
maduración cerebral y de adaptación al
4
mundo. En el caso de los adolescentes o
Nos referimos al bruxismo o rechinar de dientes, por
movimientos laterales del maxilar inferior, o al jac-tatio capitis
de los adultos que mantienen este
(balanceo rítmico de la cabeza). El primero interesa más a los problema, se observa psicopatología
dentistas, por las lesiones en la articulación temporomandibular, y el
desgaste de las piezas
asociada en más del 80 por 100 de ellos,
etapas. Cuando los episodios como ansiedad y fobias graves y
miccionales son únicos, su máxima trastornos de la personalidad.
frecuencia está entre la cuarta y la En cualquier caso, la frecuente
quinta horas del sueño, mientras que si asociación de los terrores nocturnos con
son múltiples se distribuyen más el sonambulismo y la alta incidencia
uniformemente a lo largo de la noche, familiar sugiere una predisposición
con un pico en la segunda hora para la genética influida por factores estre-
primera micción y las siguientes cuatro santes. Siempre es conveniente
horas después. establecer el diagnóstico diferencial
El patrón de sueño de los enuréticos entre los terrores nocturnos que se
se muestra más superficial que en los no observan más allá de los 7 u 8 años en
enuréticos, existiendo un aumento niños hipersensibles, temerosos y con
porcentual en fase I, despertares dentarias puede requerir tratamientos preventivos
intermitentes y reducción de las fases con fundas de goma, y ambos, por supuesto,
IV y delta. exigen de la paciencia del compañero/a de cama.
Suele relacionarse con estados de ansiedad diurna.

© Ediciones Pirámide
228 / Manual de psicopatologia general
alto neuroticismo, que se corresponden
con las ya mencionadas crisis de
pánico o de ansiedad durante el sueño,
y las crisis de terror secundarias a
estados crepusculares en niños con
epilepsia temporal. El registro
electroencefa-lográfico aporta los
elementos suficientes para establecer
dicha diferencia.
El término sonambulismo deriva del
latín somnus —sueño— y ambulare
—andar—, es decir, deambular
durante el sueño. Consiste en la
expresión de conductas automáticas
mientras el individuo sigue dormido,
siendo en la inmensa mayoría de los
casos actividades simples, y sólo en
algunos, complejas.
Normalmente, el individuo
sonámbulo no hace más que levantarse
de la cama, dar algunas vueltas por su
habitación y volver a acostarse. Pero a
veces realizan actividades complejas:
actúan como si estuvieran
desempeñando su profesión o sus
tareas cotidianas, tratan de vestirse,
pero desordenadamente, o expresan
gestos y palabras que su propia moral o
las normas sociales les prohiben
durante el día. Si se les habla, suelen
responder con monosílabos, aunque a
veces hablan espontáneamente,
mayormente con susurros y de modo
ininteligible (somniloquia) pero sin
intentar establecer diálogo.
Pese a llevar los ojos abiertos y
siendo incluso capaces de sortear
obstáculos o de salir de la propia casa y
hacer recorridos largos, se encuentran
en un estado de inconsciencia, con
disminución de la atención, ausencia
de juicio crítico, facilidad de responder
a sugestiones y amnesia total posterior
al episodio, que suele durar entre 15 y
30 minutos. El acceso puede quedar
interrumpido por algún estímulo
sensorial, y cuando esto sucede el
paciente se muestra desorientado y
confuso.
A veces se producen accidentes,
pero generalmente son leves, como
tropezar con un mueble o dejar caer un
plato en el que están comiendo. Pero
cuando se produce el sonambulismo
repetido, con conductas complejas de
deambulación, pueden ocurrir
accidentes más graves, incluyendo
muertes accidentales, por precipitación
desde unas escaleras o desde una
ventana de un edificio alto. Es en estos
casos en los que se deben extremar los
cuidados y aplicar un tratamiento para
evitar males mayores.
En el 80 por 100 de los casos de
sonambulismo existen otros familiares
afectados por este desorden o por
terrores nocturnos o por ambos, por lo
que, como en el caso anterior, queda
establecida una fuerte predisposición
genética. Sus mecanismos son poco
conocidos, aunque se sabe que existe
un trastorno del arousal con elevado
umbral para el despertar, así como que
los sonámbulos que dejan de serlo
después de la adolescencia presentan
menos problemas psicológicos que los
adultos que mantienen dicha conducta.
Los trastornos más frecuentemente
relacionados con estos últimos son los
de personalidad con rasgos impulsivos
y antisociales y los bipolares del tipo
maníaco e hipomaníaco. Al igual que
sucede con los terrores nocturnos, el
sonambulismo repetido puede
distribuirse entre individuos con
elevado neuroticismo y epilépticos con
afectación temporal, constituyendo
entonces un verdadero estado
crepuscular o estrechamiento de la
consciencia. De hecho, el
sonambulismo reúne las dos
características principales de estos
trastornos de la consciencia: 1) ocurre
en pleno sueño, 2) se acompaña de
actividades que pueden ser correctas y
adecuadas, a pesar de que el individuo
carece en esos momentos de
disponibilidades para relacionarse con
los demás y no es consciente de la
situación.
Cabe añadir, respecto a la relación
entre los terrores nocturnos, el
sonambulismo y las crisis epilépticas,
que éstas tienen cierta tendencia a
presentarse durante el sueño, hasta el
punto
© Ediciones Pirámide
 Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 229

de que hay formas de epilepsia recurrentes o del problema conocido

conocidas como epilepsias sómnicas, como vejiga neurógena. En los adultos,
dado que se observan exclusivamente sin embargo, la enuresis adopta la
durante el sueño nocturno. Dichas forma de incontinencia urinaria
crisis suelen preceder a o iniciarse en causada generalmente por problemas
los episodios de sueño paradójico neurológicos, metabólicos o
(REM), especialmente las de foco farma-cógenos.
temporal, mientras que las crisis El descontrol del esfínter anal se
epilépticas de foco cortical se conoce como encopresis, y se
producen al final de dichos episodios. caracteriza por la emisión de heces en
Ciertamente, existe una relación lugares inadecuados para este
entre los ensueños y las crisis propósito, ya sea involuntaria o
convulsivas, ya que la privación de voluntariamente. Al igual que sucede
soñar implica un descenso del umbral con la enuresis, se requiere esperar
electroconvulsivo y, por otra parte, las hasta una edad mental de cuatro años
crisis epilépticas diurnas llegan a para efectuar un diagnóstico positivo.
producir un efecto análogo durante Sus causas, en la infancia, son más
unas cuantas noches, como si las variadas y complejas que en la
actividades onírica y epiléptica se enuresis: desde disfunciones
sustituyeran recíprocamente. Ésta es la anatómicas o estreñimiento crónico
base sobre la que se ha propuesto el (constipación intestinal) hasta
empleo de privación del sueño a fin de situaciones desencadenantes o
activar el EEG de los enfermos sensibilizantes de estrés y la presen-
epilépticos. tación por parte del niño de trastornos
afectivos y/o de la conducta, pasando
por los contextos familiares inestables
9.3. TRASTORNOS y/o punitivos en exceso, que
DE LA EXCRECIÓN promocionan pautas muy incorrectas
para el aprendizaje de esta función. En
Los trastornos de la excreción la mayoría de los casos se debe a una
(micción y defecación) suponen sensibilidad rectal disminuida, pero
problemas del desarrollo del esto es más claro en la encopresis con
autocontrol sobre el esfínter vesical y estreñimiento que sin él5.
el esfínter anal, por lo que se observan En los adultos, la incontinencia
fundamentalmente, aunque no en fecal suele obedecer a causas
exclusiva, en los niños. neurológicas, como el pade-
La falta de control en la vejiga se
llama enuresis (que en griego significa
«hacer agua») y consiste en la emisión
repetida de orina sobre la ropa durante
el día, estando el niño despierto, o, más
frecuentemente, durante la noche en la
cama estando el niño ya dormido. Hay
que esperar, como mínimo, hasta los
cinco años de edad cronológica y los
cuatro años de edad mental para
considerarlo un problema tributario de
tratamiento previo diagnóstico. Se
trata, en la mayoría de los casos, de una
conducta involuntaria como resultado
de un problema de maduración de la
función vesical por carencia o
inadecuación del aprendizaje, y sólo en
algunas ocasiones se valora como una
conducta voluntaria o intencionada por
parte del niño, generalmente en el
contexto de una relación familiar
conflictiva o de trastornos psicológicos
específicos de la infancia. En los niños,
la enuresis está causada muy raras
veces por factores físicos, y en esos
casos se trata de infecciones urinarias
230 / Manual de psicopatologia general
cimiento de síndromes
orgánico-cerebrales con demencia o
por lesiones medulares.
9.4. TRASTORNOS
DE LA
CONDUCTA
ALIMENTARIA
Comer y beber son actividades que
atienden a la satisfacción de
necesidades nutritivas (plano biológico
o instintivo), pero también suponen, en
su aspecto simbólico, un elemento
fundamental en el establecimiento de
la vinculación del niño con la madre o,
como se plantea desde el psicoanálisis,
de las primeras relaciones objétales
ubicadas en el estadio oral del desa-
rrollo de la personalidad.
Como en toda necesidad básica del
individuo, se distinguen dos etapas: la
apetitiva o exploratoria y la ejecutiva.
Por ello, el hambre, al igual que la sed,
se experimenta en principio como un
estado general y difuso de tono des-
agradable de la corporalidad. A medida
que la necesidad alimentaria se
acentúa, la correspondiente sensación
tiende a localizarse en el epigastrio,
mientras que la necesidad de beber se
traduce en las sensaciones de sequedad
en la lengua, los labios y la garganta.
En la etapa ejecutiva también hay
una integración de valencias
específicas e inespecíficas. En tanto
que la exploración se compone de una
conducta compleja y plástica, en la que
predomina lo específico sobre lo
inespecífico, la consumación del
apetito se reduce a un acto breve y
estereotipado, en el que prevalecen las
notas inespecíficas.
Por ello, una satisfacción instintual
excesiva, como puede ser la de comer o
beber en demasía, se traduce en
desagradables sentimientos de
hartura: sensaciones de malestar,
plenitud, asco y náuseas, localizadas en
el epigastrio y que tienden a ascender e
invadir el cuello.
Pero la noción de comida no sólo
sup un mero aspecto instintual, sino
que tam: implica una dimensión, como
ya se dijo. - ~ bólica, cultural y
relacional, en cuanto lug. momento de
reunión familiar, de compartir ct» los
demás e incluso de fiesta.
Ahora bien, dichos aspectos
—corresr dientes al plano de la
normalidad de la con, ta alimentaria—
resultan de crucial interés pan. la
psicopatología, desde la cual pueden
ser también contemplados, ya que en
ocasione> . constituyen como
desviación de la conducn necesitando
entonces un abordaje terapéutico que,
a su vez, basa sus éxitos en la tarea
previa de comprensión de los tres
niveles organizativos de la
personalidad: el neurobiológico, el psu
lógico y el social o relacional.
Desde la neurobiología se empiezan
a comprender los trastornos de la
conducta alimentaria desde un análisis
más complejo de lo que hasta ahora se
venía haciendo, integrando I aspectos
concernientes tanto al inicio de la in-
gesta como al mantenimiento y
finalización.
Así, hoy no sólo conocemos
perfectamer.:r el llamado circuito
alimentario neuroendocri-no,
integrado por el núcleo amigdalino, el
hi-potálamo lateral, un nivel funcional
de grade medio en el sistema reticular
activador ascendente (SRAA) y el eje
central ACTH-gluco-corticoides, sino
que también sabemos de la existencia
de dos sistemas centrales que controlan
la ingesta: uno dependiente de los
receptores opioides dopaminérgicos,
que incide sobre la selección de
alimentos apetitosos y ricos en grasas;
y otro que actúa a través del
neuro-péptido Y relacionado con la
insulina, destinado a la selección de los
hidratos de carbono. Ambos sistemas
están, a su vez, relacionados con otros
mecanismos neuroquímicos implica-
dos en la sensación de saciedad, como
la nora-drenalina, la serotonina y el
sistema GABA. entre otros.
© Ediciones
Pirámide
 Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 231

Pero la experiencia clínica rumiantes). Además del vómito6 (u

demuestra hasta qué punto son otros procedimientos purgativos),
influyentes los factores psicoso-ciales puede llevar a cabo conductas
en la alimentación, ya que actúan no compensatorias por el atracón
sólo como moduladores de la base (ejercicio físico intenso) en lugar de la
neurobiológica del apetito sino restricción de la ingesta, razón por la
también como predisponentes y cual tienden a mantener más o menos
perpetuantes de los trastornos de la el peso. El papel detonante de las
conducta alimentaria. Dicha dietas en esta dinámica es relevante7.
importancia se refleja en el hecho de También se alude a un trastorno por
que la prevalencia de estos trastornos atracón, con similares características a
es bien diferente en función, por la bulimia pero sin los sentimientos de
ejemplo, de los factores culpa ni los procedimientos com-
socioculturales imperantes acerca de pensatorios tras la ingesta
8
los hábitos alimentarios, de las modas compulsiva . Una minoría de
y de la percepción social de la imagen deficientes mentales, esquizofrénicos,
corporal. Por ello, es imposible llevar a depresivos (en los que la vivencia
cabo una buena labor de prevención y bulímica suele tener una tonalidad
tratamiento de los trastornos displacentera) y ansiosos resulta
alimentarios si no los tenemos en afectada por este trastorno, si bien
cuenta. entre los dos últimos ejemplos citados
La exageración del impulso de predomina la anorexia sobre la
comer lleva algunas veces hasta el bulimia. Sin embargo, la bulimia es
hambre insaciable. La voracidad y la muy frecuente de observar en chicas
glotonería, características de ciertos jóvenes asociada a trastornos de
deficientes mentales profundos, personalidad, especialmente al tipo
consisten en una necesidad impulsiva límite o borderline.
de ingerir comida, mientras que la Por otra parte, la obesidad de estirpe
psico-somática es debida, muchas
6
Se denomina signo de Rusell a las cicatrices y callosidades en
las manos resultado de la provocación reiterada del vómito. La
veces, al sentimiento de hambre
mayoría de estos pacientes, con el tiempo, llegan a producir los insaciable, pertinaz y desordenada, que
vómitos de forma automática.
7
Fairburn, C. (1998). La superación de los atracones de a menudo hace irrupción a partir de
comida. Barcelona: Paidós (original en inglés, 1995). una frustración importante.
Por el contrario, la reducción o
potomanía es la necesidad impulsiva
inhibición de la conducta alimentaria
de ingerir líquidos, especialmente
adopta bien la forma de sitiofobia, bien
agua. Al margen de la diabetes
la de anorexia. Las diferencias son
insípida, enfermedad endocrina que
evidentes, porque la sitiofobia (miedo
provoca dicho deseo incontrolado de
exagerado a la comida) se define como
beber agua, la potomanía se observa en
un rechazo de los alimentos propio de
algunos pacientes esquizofrénicos,
algunos enfermos psicóticos, mientras
dándose el caso de intoxicaciones
que la anorexia (síntoma) se entiende
graves por ingestión de agua.
como la falta de ganas de comer, es
Cuando la exageración del impulso
decir, inapetencia, actitud muy propia,
alimentario se configura en forma de
por ejemplo, de los estados depresivos.
auténticos ataques de hambre seguidos
de un atracón duradero y vivido con 8
Véase en el apéndice B el trastorno
verdadera pérdida de control y depresivo menor: American Psychiatric
sentimientos de culpa, se denomina Association (APA) (2000). Diagnostic and
bulimia (del latín bus, o «buey», dado Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
que tras el atracón de comida se Edition, Text Revisión. DSM-IV-TR. Washington,
DC: APA.
procede a provocar el vómito de modo
análogo al hábito alimentario de los

© Ediciones Pirámide
232 / Manual de psicopatologia general

Pero esta diferencia tiene con La sitiofobia, como se decía más

frecuencia un valor teórico, ya que arrib-un fenómeno psicótico que suele
muchas veces resulta imposible observarse es enfermos
esclarecer si el paciente psicótico re- esquizofrénicos —cuyos
chaza los alimentos simplemente por condicie**-mientos son el
falta de apetito o, más bien, bajo de la negativismo, las alucinaci las
presión de un delirio o de una voluntad vivencias delirantes de tipo paranoide
negativista; y, por otra parte, muchas r< r convicción de que le han
enfermas afectadas de lo que co- envenenado la cornial o por deseos de
nocemos como anorexia nerviosa purificación) o los estad: estupor
conservan las ganas y los deseos de catatónico— y en enfermos deprimía»
comer, aunque en el fondo desearían graves, para los cuales la renuncia a
no querer comer nunca9. comer - i nifica castigarse y dejarse
Como puede verse, en este segundo morir por inanicióm. La presentación
caso existe una curiosa paradoja: hay de este síntoma obliga a \ a recurrir a
un verdadero rechazo a alimentarse a un régimen de alimentación por sorda
pesar de tener auténtica hambre, nasal o la administración de sueros y
rechazo causado por el pánico a ganar con>-plejos vitamínicos para
peso o a no poder perder más peso del compensar carencias fisiológicas,
ya perdido. Esta voluntad como también sucede a los pacientes
antialimentaria, más que inapetencia, con anorexia nerviosa en fase
lleva entonces a los pacientes (en su caquéx.ií (extrema delgadez y
inmensa mayoría chicas adolescentes y desnutrición).
jóvenes adultas) a recurrir a maniobras Además de estas alteraciones de la
especiales con la comida y con el conducta alimentaria, se observan otras
control del peso, como, por ejemplo, al más extraña» y menos frecuentes,
consumo casi exclusivo de caramelos como la alotriofagia o pie* (del latín
para reducir la sensación de hambre y pica o urraca), que consiste en la re-
al uso sistemático de laxantes o la gestión de sustancias no nutritivas e
provocación de vómitos hayan o no inasimilables por el organismo, como
la cal, la tierra, n. pintura y hasta los
9
Lorenzi, P., Hardoy, M. C. y Cabras, P. L. (2000). Life Crisis excrementos (coprofa s Esto puede
and the Body Within. Psychopathology, 33, 283-291. ocurrir, además de transitoriamente en
niños pequeños sanos debido a la cone
ingerido comida, así como al exceso de
ejercicio físico pese al estado de _. ta exploratoria propia del desarrollo,
agotamiento y desnutrición que a deficientes profundos, enfermos con
padecen. La implicación fisiológica de diversos tipos de demencia y
esquizofrénicos en fase residual El
esta conducta orientada por una
sobrevaloración de la silueta y el peso impulso a tragar este tipo de sustancias
de tener un sentido trófico o
es la amenorrea, y les lleva incluso a la
emaciación. psicológico, obedeciendo las
motivaciones en este segundo ca a un
En la anorexia nerviosa hay tres
propósito autodestructivo o a la desear:
deseos básicos: de autodestrucción, de
ración que supone la necesidad de
espiritualización, rechazando todo lo
beber lío. dos similares al alcohol,
que significa materialidad, y de
como colonia o g a l lina, en pacientes
desexualización, rechazando la
alcohólicos.
feminidad propia y oponiéndose a ser
mujer. No obstante, es bastante
10
habitual la transición de unas formas de Fairburn, C. y Brownell, K. D. (Eds.)
trastornos de la alimentación a otros, (2001). Eating Disorders and Obesity. A
Comprehensive Handbook (2.a edición). Nueva
sobre todo de la anorexia a la bulimia y York: Guilford Press.
de ambas a las formas no e^r^. cadas10.

© Ediciones Pir

También puede citarse el
mericismo, que consiste en la
rumiación de alimentos, ya sea con
regurgitación o sin ella, que sólo
aparece en deficientes mentales
profundos.
Y unas palabras finales respecto a
los antojos alimentarios, que, en
contra de lo que mucha gente supone,
no son específicos ni exclusivos del
embarazo, sino que también pueden
aparecer en ciertos estados
psicopatológicos, especialmente en el
llamado psicosíndrome endocrino
premenstrual o intermenstrual y en las
ingestas hipercalóricas de algunas
depresiones atípicas.
9.5. TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA SEXUAL
Sin que nos extendamos en largos
comentarios acerca de la importancia
de la sexualidad, tanto en el proceso de
desarrollo de cada individuo como en
el proceso del establecimiento de sus
relaciones humanas, por considerarla
obvia, cabe decir que para que se logre
dicho desarrollo adecuado de la
consciencia del propio sexo, de la
sensibilidad respecto a lo que significa
la práctica de las relaciones sexuales y
del correcto aprendizaje de sus pautas
de conducta, es preciso contar con un
entorno sano durante todo el período
del crecimiento, en el que se incluyen
las relaciones con los padres, con los
hermanos y con los amigos y compa-
ñeros de juegos.
Hoy, esto es algo indiscutible,
porque el desarrollo de la personalidad
es inseparable del de la sexualidad,
que, a su vez, se ve condicionada por
factores morales, religiosos y cultu-
rales, así como por las experiencias
biográficas, es decir, las vivencias
respecto al sexo a lo largo de la vida,
especialmente en las primeras etapas.
De hecho, la infancia y, más adelante,
la pubertad son dos momentos vitales
muy sensibles a la influencia de
experiencias sexuales.
Por ello, no cabe duda de que sólo si el
niño primero y luego el joven
adolescente se integra en un grupo
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 233
social en el que logra un correcto
aprendizaje de modelos y del dominio
sobre los sentimientos de miedo y
ansiedad, pueden desarrollarse unas
adecuadas y satisfactorias relaciones
sociales y sexuales.
Los trastornos de la conducta sexual
se agrupan en tres tipos: los trastornos
de la identidad sexual, las
disfunciones sexuales y las
desviaciones sexuales o parafilias.
A) Los trastornos de la identidad
sexual
o, según la terminología actual, de la
identidad del género consisten en un
sentimiento de disociación entre el
sexo anatómico y el sexo psicológico o
identidad sexual, sentimiento que se
inicia casi siempre en la infancia y que
se caracteriza por ser egodistónico, es
decir, que existe en el individuo un
malestar psicológico (disforia de
género) por no querer aceptar un sexo
físico propio que rechaza y, al mismo
tiempo, un profundo deseo de
pertenecer al otro género, de ser otro u
otra.
El transexualismo se caracteriza
por la referida inadecuación o
sentimiento egodistónico en una
persona que ha alcanzado la pubertad y
por una preocupación persistente por
deshacerse de las características
sexuales del propio sexo y adquirir las
del sexo opuesto, mientras que el
transvestismo consiste en la utilización
continuada de las ropas del sexo
opuesto. Pueden observarse ambas
pautas de conducta asociadas
simultáneamente en una persona.
B) Las disfunciones sexuales
consisten
en el padecimiento de problemas
psicológicos
o fisiológicos que dificultan la práctica
de o la
satisfacción en las actividades sexuales
y su-
ponen una alteración en cualquiera de
las fases
de la respuesta sexual.
La hiposexualidad o deseo sexual
inhibido
consiste en una disminución del deseo La eyaculación precoz es una
sexual, vivenciado por los pacientes disfunctc» caracterizada por
como un motivo de preocupación, ya eyaculación incontrolable ame una
que disminuyen el apetito sexual y la estimulación sexual mínima, que se
atracción por el sexo, así como la prod»H ce sin que el individuo lo desee
posibilidad de llevar a cabo relaciones antes, duraaaq o inmediatamente
sexuales. después de la penetraciós.
Este trastorno debe distinguirse de La dispareunia o coitalgia consiste
la aversión sexual, que supone un sensación de molestias o dolores en la
sentimiento de asco o repugnancia zoaa genital antes, durante o después
extrema ante las relaciones sexuales de las relae nes sexuales. Puede
que suele estar provocado por expe- manifestarse tanto en he—-bres como
riencias sexuales traumáticas o por en mujeres.
modelos de educación muy restrictivos El vaginismo se caracteriza por la
y atemorizantes respecto a la pre t tación de espasmos en la
sexualidad. musculatura del tero: externo de la
Relacionado con el deseo sexual, vagina que interfieren en la p: ca del
pero por exceso, se debate acerca de las coito o que incluso llegan a impedir.:
llamadas adic-ciones sexuales.
Algunos planteamientos tratan de C) Las desviaciones sexuales o
encuadrarlo en un modelo adictivo, parañ-lias se llaman así porque son
otros como sexualidad compulsiva y pautas de conducta sexual desviadas
aun otros lo identifican con las en cuanto al objeto y d tipo de práctica
conductas impulsivas. En las sexual, ya que sirven como fuente
clasificaciones diagnósticas se elude el primordial o única de gratificación
concepto de adicción sexual y se sexua en lugar de constituir una
considera un trastorno sin especificar5. actividad más dentro de la relación
El trastorno de la excitación sexual coital. Es decir, que se trata de pautas
en la mujer o frigidez representa una de conducta caracterizadas por nec
ausencia persistente, parcial o total de dades que implican el uso de objetos
lubricación vaginal durante la fase de anómalo» (animales, niños, cadáveres,
excitación o una ausencia de la ropa interior, etc y/o el sufrimiento o
sensación subjetiva de placer durante humillación propia, dd compañero o de
la actividad sexual. personas que se resisten a dichas
El trastorno de la excitación sexual prácticas. Ha de diferenciarse el
en el hombre o impotencia supone la concepto de variante sexual, práctica
ausencia de sensación subjetiva de en la que el sujeto
placer o de excitación durante la
actividad sexual, a la que se añade una
dificultad persistente o incapacidad
para lograr o mantener la erección.
La disfunción orgásmica o
anorgasmia, que también puede
afectar tanto a hombres como a
mujeres, supone una dificultad o inca-
pacidad para obtener orgasmos pese a
lograr una estimulación y excitación
adecuadas. Dicho problema se ha
relacionado, en algunos casod con lo
que se conoce clásicamente con los
ter-| minos «satiriasis» y
«ninfomanía», y consiao en una
hiperactividad sexual con búsqueda
ansiosa de diferentes parejas
precisamente ir e el fracaso reiterado
en la consecución del z&-gasmo. Se
trataría, por tanto, de una con^
compulsiva ante la ausencia de
gratifica, i completa en las relaciones
coitales.
5
Gold, S. N. y Heffner, C. L. (1998). Sexual Addiction: Many
Conceptions, Minimal Data. Clinical Psychology Review, 18,
367-381.
© Ediciones
Piran
 236 / Manual de psicopatologia general

es consciente y da su consentimiento de éste, se denomina parcialis-mo: los

para la realización de una conducta pies, señales o tatuajes (stigmatofilia) e
sexual, de la desviación sexual stricto incluso excitación por ver y tocar
sensu, en la que se carece del muñones (apotemnofilia y
14
conocimiento y/o del consentimiento acrotomofilia) . Se ha descrito un
para la actividad sexual12. Por ejemplo, patrón especial de fetichismo en
se consideran variantes sexuales: el varones consistente en que,
fetichismo, el sado-masoquismo manteniendo su orientación
(incluyendo la saliromanía o deseo de heterosexual, el sujeto se excita
mancillar la imagen de una mujer o pensando en sí mismo como mujer
manchar sus ropas), la asfixiofilia (autoginefilia)15.
(ocasionar una deficiencia de oxígeno El frotteurismo es una disfunción
en la pareja para incrementar la caracterizada por la obtención de placer
excitación o el orgasmo; puede ser sexual de modo preferente o exclusivo
auto-inducida: asfixia autoerótica) y el mediante el frotamiento de los órganos
troilismo (tres personas que mantienen sexuales contra el cuerpo de una
relaciones sexuales) o, en general, el persona desconocida y sin su
pluralismo. consentimiento.
El exhibicionismo se caracteriza Lapaidofilia o pedofilia supone la
porque los individuos obtienen la presencia de actividades sexuales en un
excitación sexual exponiendo sus adulto que le permiten lograr
genitales a la vista de las personas en excitación y gratificación sólo con
lugares públicos y sin que exista el más niños.
mínimo intento por realizar ninguna El sadismo es un tipo de disfunción
otra actividad sexual. que se caracteriza por la necesidad de
El voyeurismo o escoptofilia infligir daño o humillación a otra
consiste en que la contemplación de persona para excitarse uno
personas desnudas o realizando algún sexualmente.
12
El masoquismo, por el contrario,
Carrobles, J. A. y Sanz Yaque, A. (1991). Terapia
sexual. Madrid: Fundación Universidad-Empresa.
consiste en la necesidad de ser uno
13
Hyde, J. S. y DeLamater, J. D. (2006). Sexualidad mismo el objeto de los daños, ofensas o
humana. México: McGraw-Hill.
14
Money, J. (1984). Paraphilias: Phenomenology and humillaciones para obtener así placer
Classification. American Journal of Psychotherapy, XXX- sexual.
VIII, 164-179.
Finalmente, existen otras conductas
tipo de actividad sexual (mixosco-pia),
sexuales desviadas que se caracterizan
preferiblemente sin que lo sepan, se
por el uso de medios muy diversos para
convierte en la principal fuente de
la obtención de excitación y
excitación sexual. Una variante es la
gratificación sexual, como la zoofi-lia
llamada «sexopatía acústica».
o bestialismo (prácticas con animales;
El fetichismo consiste en que la
la formicofilia, patrón de excitación
principal fuente de excitación y
por el roce de pequeños animales o
gratificación sexual proviene del uso
insectos16), las llama-
de objetos inanimados, sobre todo
ropas. Se describe un fetichismo de 15
Blanchard, R. (1992). Nonmonotonic
medios (por ejemplo, objetos de piel) y Relation of
otro de forma (por ejemplo, zapatos de Autogynephilia and Heterosexual Attraction.
tacón)13. El fetichismo puede asociarse Journal of
con el transvestismo, pero no hay Abnormal Psychology, 101, 271-276.
16
Dewaraja, R. y Money, J. (1986).
alteración de la identidad y la Transcultural
orientación puede ser heterosexual. Sexology: Formicophilia, a Newly Named
Los objetos sexuales son variados: Paraphilia in
a Young Buddhist Male. Journal of Sex & Marital
zapatos, guantes, tejidos o telas The-
(hi-fefilia), pelo (ladrones de cabello) e rapy, 12, 139-145.
incluso pañales (autoneopiofilia).
Cuando se centra en el cuerpo o partes
© Ediciones Pirámide
 Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I
das escatologías, como la coprofilia y
urofilia (manipulación de excrementos
y orina, respectivamente; la
clismafilia, que se refiere al uso de
enemas con fines sexuales; el
ondinismo, o placer al observar la
micción de la mujer; la ospresiofilia se
refiere a la excitación con los hedores),
la necrofilia (relaciones con cadá-
veres), la gerontofilia (relaciones
sexuales forzadas con ancianos) o la
autosexualidad o masturbación
compulsiva, entre otras. Quizá también
se debería incluir aquí la práctica de
llamadas telefónicas a personas con el
fin de alcanzar excitación sexual a
través de discursos obscenos o
humillantes (escatología telefónica) y,
en general, las agresiones sexuales
(violación). Este aspecto ha generado
controversia por el hecho de si habría
de encuadrarse más dentro de las
conductas agresivas que de las
sexuales. Sin embargo, puede tenerse
en cuenta que se trata de conductas que
buscan excitación sexual y ejercer
dominio sexual pero de forma
agresiva17.
Las disfunciones sexuales suelen
17
Alonso Arbiol, I. (2005). Actualizaciones en sexo-
logia clínica. Universidad del País Vasco.
18
Rosen, R. C. (1996). Erectile Dysfunction: the
Medicalization of Male Sexuality. Clinical Psychology
Review, 16, 497-519.
estar causadas por modelos educativos
de tipo restrictivo que favorecen el
miedo o la aversión a la sexualidad en
el contexto de personalidades en las
que abundan los sentimientos de ver-
güenza o de culpa o los deseos
exagerados de autocontrol o de
dominio, por estados de ansiedad y de
estrés, por traumas sexuales derivados
de situaciones de maltrato (abuso
sexual y/o violación), por aprendizajes
inadecuados de las prácticas sexuales,
por influencia de patrones
socioculturales de atracción y belleza o
por el padecimiento de ciertas
enfermedades físicas (como la
diabetes, los trastornos de la lactancia y
de la menopausia, lesiones medulares)
237
y por la ingestión de ciertos fármae:
antihipertensivos, antidepresivos,
neuroler: eos o diuréticos18. El
impacto de las disfur._. nes sexuales
sobre el paciente es importan:; ya que
la actividad sexual es relacional en •
misma19.
Las desviaciones sexuales tienen
mucha má relación con pautas
inadecuadas de aprendiza je y con el
desarrollo de estilos psicopatía
compulsivos de personalidad.
Para los trastornos de la identidad
-aún no se dispone de modelos
explicativo - i tisfactorios. Se sabe de
ciertos factores qn pueden favorecer
su aparición, como la sobre
protección materna, la carencia de
modelos o¿ propio sexo en los
primeros años del desarr: lio o la
promoción de conductas del opuesto
por parte de ciertos progenitores bre
todo en las niñas). Sin embargo, las
causj de este tipo de problemas son
bastante desee nocidas, por lo que
sólo cabe, de momen:: formular
hipótesis plausibles con mucha pr^
dencia, entre las que cabe citar, por
ejempk la que propone que los
transexuales utiliza dicho mecanismo
para poder relacionarse co personas
de su mismo sexo para no tener qa
aceptar su condición de
homosexuales, lo coa parece más
frecuente en mujeres transexuaj; que
en hombres.
9.6. TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA
AGRESIVA
La agresividad en la especie
humana es in pauta de conducta
mucho más variada y con pleja de la
que observamos entre los animáis
19
O'Donohue, W., Dopke, C. A. y Swinger [
(1997). Psychotherapy for Female Sexual
Dysfunciio A Review. Clinical Psychology
Review, 17, 537-■
© Ediciones
Pran
238 / Manual de psicopatologia general

De hecho, puede obedecer a En cuanto a sus causas, responde a

motivaciones muy distintas según el diversas y variadas motivaciones
fin para el cual se expresa: desde la psicopatológicas, no debiendo
defensa innata contra los peligros que subestimarse nunca la potencial pe-
amenazan la integridad personal o la ligrosidad del delirante pasional
propia vida, pasando por las reacciones (celoso, vengativo o con franco delirio
agresivas ante las diversas celotípico) o de ciertos esquizofrénicos
frustraciones de la vida cotidiana, paranoides y personalidades
hasta la conducta agresiva antisociales (psicópatas criminales)
sensibilizada y pro-mocionada por la cuyos crímenes revisten un inmotivado
presión sociocultural. En unos casos, carácter de rareza y frialdad.
la agresividad puede tener una Los homicidios son más frecuentes
motivación más defensiva, y en otros, por parte de varones que de mujeres.
más ofensiva, aunque la diferenciación En ellas normalmente responden a un
tajante entre ambas es siempre muy trastorno depresivo y suelen dirigirse a
difícil. los hijos20. Los asesinatos de recién
Lo que sí compartimos con los nacidos por su propia madre, casi
animales es el circuito neuroendocrino siempre jóvenes solteras, han de ser
de la agresividad, siendo la atribuidos a frustraciones,
noradrenalina el agente neuro-químico marginalidad y aislamiento social o
de las acciones agresivas, y la adre- consumo de drogas, más que a causas
nalina, el agente del miedo y de la patológicas, aunque algunos
activación del estado de alerta o de infanticidios se cometen en el contexto
preparación para la lucha. de trastornos psicóticos graves de
Quizá el elemento clave para difícil ubicación nosológica, como la
entender los mecanismos psicológicos llamada psicosis puerperal (o del
de la agresividad humana sea el de la postparto).
frustración. Sin embargo, ni toda Habrá que citar también los
frustración conduce siempre a una homicidios altruistas de ciertos
agresión ni toda agresión es siempre enfermos delirantes, esquizofrénicos o
consecuencia de una frustración. Las melancólicos, que arrastran a la muerte
frustraciones que más conductas consigo a personas de su entorno, lo
agresivas desencadenan son las que cual se conoce también como suicidio
provocan sentimientos de miedo, celos amplia-
o envidia, pero, incluso en tales casos,
el que se produzca o no una conducta
agresiva como reacción dependerá de
las diferencias individuales de per-
sonalidad y de las experiencias previas
del individuo. Así, el perfil típico de un
sujeto muy agresivo consiste en un
nivel de agresividad elevado unido a un
muy bajo umbral para las frustraciones.
Pero la conducta agresiva más
extrema consiste en hacer daño o quitar
la vida a otra persona.
En este sentido, la mentalidad
popular ha equiparado, en una osada
generalización con escaso
fundamento, la conducta criminal con
la idea de «la peligrosidad de los
enfermos mentales», idea, por otra
parte, bastante errónea. De hecho, el
homicidio es muy raro entre los
individuos que padecen trastornos
mentales, a pesar de cuanto se ha dicho
y se ha querido creer, si bien hay que
reconocer que cuando se produce un
acto homicida por un enfermo mental
resulta muy espectacular y tiene
mucha repercusión social.

do o colectivo. Pero por muy raros que
sean los crímenes en el contexto de la
psicopatología, lo cierto es que la
historia mantiene en la cons-ciencia
colectiva personajes sádicos como Jack
el Destripador, Gilíes de Rais o el
Estrangula-dor de Boston.
Lo realmente frecuente, sin
embargo, son las conductas agresivas y
violentas puntuales de ciertos
enfermos, tanto hacia los demás como
hacia sí mismos, desde epilépticos
hasta alcohólicos, pasando por una
cierta variedad de psicóticos y
depresivos graves, que muchas veces
adoptan un carácter impulsivo o
acting-out (paso al acto), rompiendo
con los sistemas de motivación
habituales en los seres humanos.
A) Conductas heteroagresivas
Más allá del mito del criminal nato
con ca-riotipo 47/XYY, es decir, con
una trisomía en el par de gonosomas,
definida por la aparición de un
cromosoma supernumerario por meca-
nismo de no disyunción, también
conocido por «el cromosoma del
crimen», denominación exagerada a
todas luces, los individuos portadores
de una agresividad exaltada no tienen
anomalías comosómicas.
Así, los sujetos sobreprotegidos en
la infancia, generalmente por una
madre impregnada de ansiedad, son
candidatos a presentar el perfil ya
descrito del bajo umbral de tolerancia
para las frustraciones, o incluso una
absoluta intolerancia, generalmente
por estos dos motivos: la educación
sistemática en el «sí» conduce a no
tolerar el «no», y, además, la absorción
familiar impide el ejercicio de moverse
por otros ambientes con seguridad y sin
temor. Cuando estos niños llegan a ser
adultos, acostumbran a reaccionar con
violenta agresividad ante cualquier
ligera frustración.
También sucede esto en
personalidades anómalas, en las que el
sentimiento de inferioridad plantea por
compensación una exagerada r sidad
Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 239
de autoafirmación. Pero, generalmer..:
dicho sentimiento es objeto de
compensaciones que no implican la
exaltación de la agresividic
Sin duda, el ámbito en que se
encuentra más agresividad acumulada
es en el de las personalidades
antisociales, cuyo común
denominador consiste en un estilo
temperamental muy be -gerante y
agresivo más una incapacidad par*
elaborar sentimientos de culpa. Pero el
perfil agresivo varía de unos tipos a
otros, como puede advertirse en la
siguiente relación, que comprende sus
rasgos cardinales: la
hiperexcitabi-lidad, la irritabilidad, la
impulsividad, la explosividad colérica,
la labilidad afectiva, la. depresión y la
hipertimia.
La agresividad también se halla
exalu los pacientes maníacos
(bipolares), particularmente cuando la
exaltación vital no toma ht forma de
una euforia más o menos festiva, su» la
de la irritabilidad y la ira.
Los pacientes con síntomas
paranoide-psicóticos o alcohólicos,
suelen manifestar conductas agresivas.
Dicha agresividad se asienr¿. como el
resto de las conductas, sobre tres al-
titudes nucleares del paciente
paranoide: pernera, la de considerarse
como el centro ¿& mundo y, por ello,
relacionar con su propia persona la
mayor parte de las cosas que suceden a
su alrededor; segunda, tener un deseo
exagerado de autoafirmación, y
tercera, considerarse continuamente
frustrado.
B) Conductas autoagresivas
Existen tendencias autoagresivas de
d pos: activas y pasivas, siendo las
pasivas meas numerosas e
importantes, dado que su apancxai se
limita casi a una reducida minoría de
er": mos esquizofrénicos indiferentes a
todo que se dejan agredir
imperturbablemente y que r sarrollan
conductas de autoprotección.
© Ediciones
PZM
 240 / Manual de psicopatologia general
Las tendencias activas de dividen en
conductas autolesivas y conductas
suicidas. Los pacientes depresivos
pueden ocasionarse lesiones
corporales importantes con objeto de
expiar supuestas culpas. Hay enfermos
esquizofrénicos que lo que pretenden
es automuti-larse y pueden llegar a
arrancarse un globo ocular y
seccionarse varios dedos o una extre-
midad. En el trastorno límite de la
personalidad es común observar
marcas de cortes o de golpes como
forma de descargar la tensión acu-
mulada o como muestra de
desesperación y culpabilización a
otros21. El daño autoinfligido se
observa en pacientes con el llamado
síndrome de Munchausen
(patomimesis o trastorno facticio)
como manera de ser atendidos y cui-
dados en un hospital (por ejemplo,
inyectándose saliva para ocasionar
accesos; aplicándose aguafuerte en la
piel y tapándola con vendas para no
estropear la ropa o usando
medicamentos cuando se es alérgico a
ellos)22. También es característico en el
síndrome de Lesch-Nyham, una forma
21
Sansone, R. A., Gaither, G. A. y Songer, D. A.
(2002). Self-Harm Behaviors Across the Life Cycle: A
Pilot Study of Inpatients with Borderline Personality Di-
sorder. Comprehensive Psychiatry, 43, 215-218.
22
Franzini, L. R. y Grossberg, J. M. (1995). Eccentric
& Bizarre Behaviors. Nueva York: John Wiley & Sons.
severa de retraso mental por alteración
cromosómica recesiva en la que
sobresalen las mordeduras de lengua,
manos y brazos23.
En la catatonía agitada, el paciente
se golpea brutalmente contra las
paredes y los muebles, utilizando
distintos objetos, movido por el
violento afán de autodestruirse cuanto
antes. También abundan las
autoagresionés en otros síndromes
agitados, como en la llamada depre-
sión ansiosa. Por lo que se refiere al
suicidio, considerado como la muerte
intencionada de uno mismo, cabe decir
que dicha intencionalidad se asienta
sobre una base impulsiva o voluntaria.
En las tentativas de suicidio se inclu-
© Ediciones Pirámide
yen todos los casos de suicidio fallido,
con independencia de que el fallo se
deba al empleo de medios
inadecuados, la intervención de otra
persona o el tratamiento psicológico o
médico eficaz.
El acto suicida es un esquema de
conducta en el que se incluyen los
suicidios consumados, los frustrados y
las meras tentativas. Suelen
distinguirse tres tipos de actos
suicidas: el acto en cortocircuito, la
reacción de fuga ante una situación
intolerable y el acto teatral y demos-
trativo (parasuicidio). El radical
psicológico fundamental del primero
sería un impulso, y, en los otros dos,
una voluntad de suicidio, sustituida
alguna vez, parcial o totalmente, por un
deseo de venganza o de notoriedad en
el tercer tipo mencionado.
El análisis cognitivo del acto suicida
señala una tendencia a las atribuciones
internas (que derivan de una primera
fase en la que intervienen los estresores
crónicos, por ejemplo, y la disonancia
entre las expectativas y la realidad) o la
constricción cognitiva (pensamiento a
corto plazo, estrechado, rígido y po-
larizado). El aspecto central sobre el
que se llama la atención es la
concepción de la huida de sí, es decir,
la conducta suicida guarda relación
con los esfuerzos por evitar o escapar
de una verdadera consciencia
interpretativa de sí y de su contexto,
limitándola, por tanto, a una
(auto)focalización sesgada y centrada
en la discrepancia24. Obsérvese que
este centra-miento en la discrepancia
es lo contrario a lo que se señalaba en
la formación de las ideas delirantes.
23
Ollendick, T. H. y Hersen, M. (1993).
Psicopato-
logía infantil. Barcelona: Martínez Roca (original
en
inglés, 1989).
24
Baumeister, R. F. (1993). Suicide
Attempts. En
C. G. Costello (Ed.), Symptoms of Depression
(pp. 259-
290). Nueva York: Wiley.
 Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 241

También se ha planteado una tríada

defini-toria y etiológica de esta
conducta: impulso fisiológico,
aprendizaje condicionado y elección.
Los estudios biológicos reiteran que no
se hereda la conducta suicida, sino más
bien algo relacionado con la
vulnerabilidad a las influencias
sociales6.
El acto suicida en la infancia
obedece a una motivación afectiva
distinta en las tres clases de suicidio:
en el acto en cortocircuito, por miedo o
pánico; en el suicidio como fuga, por
desesperanza, y en el suicidio teatral,
por venganza o chantaje.
Los suicidios psicopatológicos
aparecen, por orden de frecuencia, en
depresivos, alcohólicos,
esquizofrénicos, epilépticos y
personalidades histriónicas (histéricas)
o borderline (límites).
Entre los epilépticos, son los que
tienen afectación cerebral
temporolímbica los más proclives al
suicidio, y pueden hacerlo en el curso
de una crisis con alteración de la
consciencia.
Los esquizofrénicos se entregan al
suic: movidos por diversos factores: un
impulse autodestrucción primario, una
orden aluci toria, un estado depresivo o
una reacción placentera aguda.
Los alcohólicos se suicidan, con o
sin i briaguez, bajo la inmediata
presión de alg de estos factores: la
depresión, el sentirme de culpa, los
contenidos alucinatorios de | secución,
las ideas de celos y los confli»
sentimentales o profesionales,
pudiendo ac en este sentimiento
autodestructivo los se mientos de
desesperanza y soledad que
cors-tituyen la constelación
psicológica responsabk de la entrega al
alcohol.
Finalmente, debe recordarse que
todo fermo depresivo, es decir, sin
excepciones-debe ser considerado un
serio candidato ¿i suicidio, y en la
exploración deben hacerse siempre las
oportunas indagaciones al pecto.

6
McHugh, P. R. y Slavney, P. R. (2001). Las perspectivas de la
psiquiatría (2.a edición). Zaragoza:
242 / Manual de psicopatologia general

Preguntas para la exploración psicopatológica de las ideas y conductas

suicidas
¿Ha sentido últimamente que no merece la pena vivir?
¿Se ha sentido cansado de la vida, o como si la vida no tuviera ningún sentido?
¿Ha pensado alguna vez en dañarse a sí mismo?
¿Ha tenido ganas de acabar con todo, ha deseado la muerte?
¿Ha estado pensando seriamente en suicidarse y esa idea le ha dado miedo?
¿Ha hecho algún intento de suicidarse?

9.7. OTROS ACTOS IMPULSIVOS incoercibles. El impulso pueat surgir

INCONTROLABLES
Hay una serie de acciones
impulsivas sistemáticas que tienen la
particularidad de ser incontrolables e
primaria y directamente o constiti:::
-descarga motora adecuada para un
sentimi desagradable de desazón,
irritabilidad o za (distimia).

Prensas Universitarias de Zaragoza (original en

in 1998).

Estas acciones impulsivas se repiten
sistemáticamente en la misma forma:
robo (cleptomanía), homicidio,
incendio (piromanía), fuga
(dromomanía), embriaguez alcohólica
(dipsomanía) y administración de
drogas (toxicomanía), ludopatía (juego
patológico).
La cleptomanía es más frecuente
entre las mujeres, como reacción
transitoria a situaciones de estrés, en
personas muy jóvenes y que reflejan
problemas familiares o emocionales,
especialmente durante los días
premenstruales o menstruales y durante
el embarazo. La sustracción de objetos
ajenos se realiza sin un fin
esencialmente lucrativo y sin la
intención de venganza o daño hacia
nadie. Tan sólo en un caso que
analizamos, el objeto robado era dinero,
aunque no había intención de utilizarlo
o guardarlo; el componente de mayor
excitación se daba en la extracción del
dinero de los bolsos de mujer. Lo que
suelen buscar estas . mujeres es el placer
de la aventura y el riesgo, la satisfacción
del triunfo o la propia degradación en el
envilecimiento (pues el impulso se vive
de forma egodistónica). Se ha sugerido
26
Navarro, J. F. y Cárdenas, J. (2003). Cleptomanía.
Psiquiatría Biológica, 10, 53-56.
27
Castilla del Pino, C. (1992). Introducción a la psi-
que el acto puede tener una finalidad
antidepresiva, y, tal vez por ello, se
observa asociada a depresión, ansiedad,
compras compulsivas, bulimia y
trastornos de la personalidad26. Muchas
veces la cleptomanía se asocia con
alguna aberración sexual e incluso la
misma cleptomanía puede tener un
significado de esta índole.
El impulso de homicidio conduce a
matar sin ninguna motivación
psicológica para ello. El impulso
homicida femenino toma a menudo la
forma del envenenamiento, y el mascu-
lino —mucho más frecuente—, un
perfil más violento. Estos hombres
homicidas suelen tener una
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad / 243
personalidad extremadamente sádica.
Incluso algunas veces experimentan
placer sexual y hasta orgasmo con
motivo de la lucha previa, el momento
de matar, la violación de la víctima o
ciertas manipulaciones con el cadáver.
La piromanía no se debe casi nunca
al afán de gozar con el espectáculo del
fuego, sino a una reacción agresiva
motivada por alguna contrariedad. La
serie más extensa de estos fenómenos
se registra entre los deficientes
borderline, que a veces pueden recurrir
a quemar cosas cada vez que se sienten
frustrados.
La dromomanía, o fuga del medio
propio, es, sobre todo, frecuente entre
adolescentes epilépticos, histéricos y
depresivos.
La dipsomanía o embriaguez
patológica consiste en el abuso
episódico del alcohol durante unos días
para reducir un malestar psicológico,
especialmente disforias depresivas. Se
trata de una acción en soledad, el
comportamiento puede volverse
violento y adoptar luego un aspecto
pseudocatatónico27. Después deja paso
nuevamente a una conducta normal,
sobria o totalmente abstinente. Es un
fenómeno muy poco frecuente, porque
lo que en realidad abunda es la
alcoholomania intermitente, que se
traduce en una conducta externa muy
semejante a la dipsómana. La
diferencia principal consiste en que en
la alcoholomania la entrega al alcohol
no está motivada por una disforia, sino
por unos sentimientos de desesperanza
y soledad, y el apartamiento del alco-
hol durante temporadas puede deberse
al sentimiento de culpa.
En la alcoholomania, al igual que
suele ocurrir entre los actuales jóvenes
drogodependien-tes, el fenómeno
patológico básico es la depen-
quiatría (2 vols.) (4.a edición). Madrid: Alianza
Editorial (publicación original, 1979).
244 / Manual de psicopatologia general
dencia psicológica: un impulso
incontrolable de beber alcohol o
administrarse drogas. El desarrollo de
este impulso se ha producido al calor
de contactos muchas veces repetidos
con la acción del alcohol o de las
drogas modernas, sean o no de diseño,
y no es infrecuente que en el mismo
individuo se asocien varios actos
impulsivos de los que estamos aquí
describiendo.
La ludopatía o juego patológico se
define como un deterioro del control de
la conducta de juego, manifestándose
por un conjunto de síntomas
cognitivos, conductuales y fisiológi-
cos, de modo que la persona afectada
seguirá jugando, a pesar de que su
conducta lesiona objetivos personales,
familiares y/o profesionales. Es un
trastorno altamente incapacitante, que
cursa de forma progresiva y crónica y
comporta un notable deterioro
individual, familiar y social.
En relación con los trastornos
obsesivo-compulsivos, pueden
observarse dos tipos de actos
impulsivos: los primarios, que dan for-
ma motora a un impulso obsesivo, y los
secundarios, que constituyen
ceremoniales defensivos contra
distintos fenómenos obsesivos. Los
impulsos obsesivos tienen contenidos
mentales muy diversos: contar las
farolas de las calles, hacer una pausa en
la marcha cada tres pasos, arrojarse
desde una ventana, agredir a alguien.
Pero sólo se traducen en actos aquellos
impulsos obsesivos que resultan in-
ofensivos para el mismo paciente y
para los demás. Entre los actos
obsesivos de defensa sobresale el
lavado de manos como defensa contra
los microbios y la impureza material y
espiritual. El sentimiento de culpa o las
ocurrencias obsesivas de contagio
microbiano
28
En algunos textos a este tipo de impulsos
obsesivos se les denomina fobias de impulso o
fobias de impulsión. Roca, M., Llaneras, N. y
Gili, M. (2000). Psicoconducen
al sujeto
a lavarse una y otra vea manos.
La diferencia fundamental entre
los ac impulsivos y los compulsivos
es que el imi so es vivido por el
sujeto como algo propi su
realización, como una
autorrealizació En cambio, las
compulsiones son vividas ce algo
inmotivado y extraño al yo, que
limit libertad personal y cuya
realización no pro ce una remisión
completa del malestar, i quizá una
momentánea reducción de la tem
amenaza ansiosa propia de los
fenómenos sesivos, viéndose el
paciente obligado rep ansiosamente
el acto una y otra vez.
9.8. TRASTORNOS
DE LA VOLUNTAD
Todos los trastornos descritos
hasta ai en este capítulo tienen que
ver, más o me directamente, con los
trastornos de la volun que, como ya
se dijo, debe entenderse c proceso
fundamental de elegir una motivat o
impulso entre varios.
Los trastornos de la voluntad se
distribu en una serie de dos tipos
básicos: la hip y las vivencias de
influencia sobre la pers: lidad.
En los estados de abulia e
hipobulia
valecen lo automático y lo
impulsivo sob decisión personal y
libre. Esta debili;.;. pérdida de
voluntad, que también se llama
lición, se produce prácticamente en
toda personas que sufren trastornos
mentales de ta intensidad.
El témino «hipobulia» también
se _: para designar una especie de
voluntad pre
patología de las fobias. En R. Luque y J. M.
\Hiis Psicopatología descriptiva: nuevas
tendencias • re 280). Madrid: Trotta.
© Edic

va e inferior, que se manifiesta en
muchos cuadros histeroides, aunque
sería más correcto decir que en los
pacientes con este tipo de trastornos
abunda más la falta de voluntad de
salud que la auténtica voluntad de
enfermedad.
Los fallos transitorios y un demonio me dijera lo que tengo que
relativamente breves de la función
rectora de la voluntad en la vida
psíquica ocurren en enfermos con
lesiones cerebrales subcorticales y se
traducen en síntomas distintos,
localizados en la esfera
fun-cionalmente prevalente en aquel
momento. He aquí la mención de estos
síntomas: la inhibición del
pensamiento, con o sin obsesiones
formales; la inhibición del lenguaje
voluntario, con o sin una descarga
explosiva de palabras; la inhibición
motora voluntaria, con o sin
movimientos trepidantes
involuntarios. Todos estos trastornos
fueron observados personalmente en
enfermos afectos de intoxicación
crónica por manganeso.
En las vivencias de influencia sobre
la voluntad, el paciente refiere que se
le está influyendo desde fuera para
imponerle decisiones o actos. Esta
influencia extraña sobre la voluntad
(similar a la que ya tuvimos ocasión de
ver actuando sobre el pensamiento o
los sentimientos) es identificada por
aquél, según sus condiciones
socioculturales, como el producto de
una instancia sobrenatural (espíritus
diabólicos o ángeles), como un
fenómeno natural (la sugestión, la
hipnosis) o como un aparato (el te-
léfono, el ordenador).
Es un síntoma muy sugerente de
esquizofrenia, pero no patognomónico,
ya que también se pueden observar en
pacientes con trastornos disociativos.
Por otra parte, hay que tener un
especial cuidado para no confundirlas
con algunas de las manifestaciones de
la despersonalización.
© Ediciones Pirámide
Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I 245
El diagnóstico diferencial debe
basarse en el modo en que el paciente
expresa sus vivencias. Si utiliza
frecuentemente la frase «como si», por
ejemplo «tengo la sensación de que no
puedo controlar mi mente, es como si
me hubieran hipnotizado», o «como si
pensar», entonces se trata de la
vivencia de despersonalización, en la
que los pacientes, al menos en las fases
iniciales o en las formas menores del
trastorno, no suelen afirmar
tajantemente sus vivencias, sino que
las describen, como ya vimos, más
bien como impresiones.
Por el contrario, la verdadera
vivencia psi-cótica de influencia es
expresada por el esquizofrénico
rotundamente, sin recurrir al «como
si». Por ejemplo: «Hay ciertas
personas que controlan mi mente, pero
yo no puedo verlas porque están muy
lejos de aquí. Lo hacen con máquinas y
teledirigen sus órdenes directamente a
mi cabeza. Y no puedo luchar contra
ellos. No tengo fuerzas. Son muy
poderosos, tanto que cualquier día
pueden arrasar el mundo con sólo
pensarlo».
Por último, citamos aquí el
negativismo y la obediencia
automática porque, si bien ya han sido
descritos al tratar de los trastornos
psicomotores de la catatonía, parecen
tener relación con el tema de la
voluntad, ya que en los catatónicos
parecen coexistir dos voluntades: una,
en forma de espíritu de colaboración;
la otra, como espíritu de oposición.
Quizá por ello el enfermo catatónico
puede pasar bruscamente del
negativismo activo a la entrega
incondicional en forma de relajación,
conservación de las posturas que se le
fijen, obediencia automática y
fenómenos de eco: ecolalia (repetición
de palabras), ecopraxia y ecomimia
(repetición de movimientos y gestos,
respectivamente).
246 / Manual de psicopatologia general

LECTURAS RECOMENDADAS
Beck, A. T. (2003). Prisioneros del
odio. Las bases de la ira, la
hostilidad y la violencia. Barcelona:
Paidós (original en inglés, 1999).
Buela-Casal, G. y Sierra, J. C. (1994).
Los trastornos del sueño,
evaluación, tratamiento y pre-
vención en la infancia y la
adolescencia. Madrid: Pirámide.
Fernández, F. y Turón, V. (1998).
Trastornos de la alimentación.
Barcelona: Masson.
Hyde, J. S. y DeLamater, J. D. (2006).
Sexualidad humana. México:
McGraw-Hill.
Labrador, F. J. (1994). Disfunciones
sexuales. Madrid: Fundación
Universidad-Empresa.
Marina, J. A. (1998). El misterio de la
voluntad perdida. Barcelona,
Anagrama.
Perpiñá, C. (1989). Trastornos
alimentarios. El estado de la
cuestión. Valencia: Promolibro.
 Bases
cerebrales de la
psicopatologia

10.1. NEUROPSICOLOGÍA: 3. Elaboración del diagnóstico

NIVELES clínico y topográfico de las
FILOGENÉTICOS Y lesiones.
ORGANIZACIÓN 4. Orientación, de acuerdo con los
FUNCIONAL DEL datos anteriores, hacia una
CEREBRO rehabilitación adecuada de los
déficits o deterioros funcionales
La neuropsicología es la ciencia de del SNC.
las actividades mentales superiores en
sus relaciones con las estructuras Por ello, la actividad del
cerebrales que las sustentan, ya que, neuropsicólogo se dedica al estudio
desde un punto de vista meramente global de las funciones superiores
psi-cobiológico o neuropsicológico, alteradas para hallar el factor que con-
pensamiento, emoción y conducta diciona dichas alteraciones, tarea que
constituyen el reflejo de la actividad se inicia con la exploración
cerebral. Una ciencia interdisciplinaria neuropsicológica (cuadro 10.1), que
relacionada, entre otras materias, con permitirá, a la postre, la determinación
la neurología, la psicología, la de los factores subyacentes en el sín-
psiquiatría, la lingüística, la anatomía y drome observado, así como su
descripción clínica. Para una mejor
1
La filogenia del cerebro se refiere a su proceso evolutivo y comprensión posterior de los
dinámico a través de la propia evolución de la especie humana, a su
maduración y a su capacidad de soporte de la vida mental o actividad
trastornos psicológicos de base
psicológica.
2
cerebral, voy a describir dos aspectos
McLean, P. D. (1972). Cerebral Evolution and Emo-
básicos de la neuropsicología general:
la fisiología del sistema nervioso. Sus la evolución filogenética del cerebro y
propósitos prácticos se centran en los su organización funcional a partir de
siguientes objetivos: las principales estructuras anatómicas.
1. Conocimiento de la Existen dos enfoques modernos de
anatomofisiología y comprensión filogenética1 de la
anatomofisiopatología del organización cerebral: el de McLean2 y
sistema nervioso central (SNC). el de Brown3. En realidad,
2. Descripción de las
manifestaciones de la patología tional Processes: New Findings on the Striatal
de las funciones nerviosas Complex, Annals ofthe New York Academyof
Science, 193, 137-149.
superiores. 3
Brown, J. W. (1977). Mind, brain and
conscious-ness. The neuropsychology of
cognition. Nueva York: Academic Press.

© Ediciones Pirámide
248 / Manual de psicopatologia general

CUADRO 10.1
Exploración psicopatológica (modificado de Peña Casanova*)
La exploración neuropsicológica comparte con la exploración psicopatológica, como es lógico,
muchos aspecaa De hecho, podría tratarse de un área especializada en dicha exploración, pues
muchos de los datos expue-: capítulo 1, en el apartado de la elaboración de la historia clínica sobre las
áreas de exploración obligada, sirven íTb propósitos de la exploración neuropsicológica. Así que sólo
mencionaré aquí las áreas de especial interés pars neuropsicología, aunque se repitan algunos datos
comunes ya descritos.

Consciencia (alerta) Actividad gestual

Vigilancia. Estado motor de base. Praxis gestual: gestos
Atención/Concentración. simbólicos y de utilizació
Orientación (personal, especial, temporal). imitación de posturas, reproducción de
seca
Lateralidad cias motoras. Praxis constructiva: gráfica
y manipulativa. Praxis de tronco y
Propia.
extremidades.
Familia
r. Praxis del vestido
Lenguaje oral y escrito Praxis cinética.
Oral Memoria
Expresión libre, conversación y fluencia. Recuerdos.
Expresión temática: concreta, narración y Adquisición: repetición inmediata y
descripción. demorada ác dígitos, palabras, textos y
Repetición de sonidos, palabras, frases y figuras geométricas.
textos. Denominación de objetos,
imágenes, acciones y colores. Información/Inteligencia
Comprensión de palabras, frases y textos.
Lectura de números. Cálculo
Ordenes: simples, semicomplejas y
mental. Cálculo escrito.
complejas. Comprensión de sentidos
Problemas aritméticos. Series
figurados.
conceptuales. Valoración de
Escrito sentidos figurados.
Lectura de sílabas, palabras, frases y textos. Similaridades y relaciones
Valoración de la comprensión de la lectura. lógicas. Definiciones.
Escritura: copia, dictado, redacción. Diferenciación de conceptos.

Analizador auditivo (gnosis acústico-motora

Analizador visoespacial (gnosis visual)
Audiometría.
Sensibilidad básica.
Percepción y ejecución de relaciones tonales
Estereognosia.
j lódicas.
Somatognosia.
Autotopognosia. Transferencia hemisférica
Heterotopognosia.
Gnosis digital. Anomia de la mano
Negligencias somáticas. izquierda. Estudio
Diferenciación derecha-izquierda. taquitoscópico.

* Peña Casanova, J. y Barraquer Bordas, L. (1993). Neuropsicología.

Barcelona: Masson.
©
Edicione
s

son muy similares en sus
planteamientos, y cabría decir que el
segundo ha venido a ampliar o
completar al primero.
El enfoque de Mclean parte del
llamado modelo embriológico del
cerebro y plantea la existencia de tres
niveles estructurales que, a su vez,
representan tres fases distintas en su
desarrollo filogenético: el reptiliano, el
límbi-co o fase de paleomamífero y el
cortical o fase de neomamífero. Cada
nueva capa deriva de la previa de una
forma estereodinámica y no como
simple superposición.
Brown, quien también considera la
organización jerárquica del cerebro
como una interacción de niveles más
que como una mera subordinación,
propone cuatro niveles de organización
estructural: el reptiliano,
sensorio-motor o subcortical; el
límbico o paleomamífero; el
cortical-representativo o Su asimetrización es consecuencia del
neomamífero, y el
neocortical-simbólico, asimétrico y, en
una palabra, humano.
El nivel sensoriomotor o problema de las limitaciones de
subcortical incluye en los mamíferos
gran parte de la formación reticular, el
cerebro medio, los ganglios básales y
los sistemas del troncoencéfalo craneal
relacionados con el sueño y la vigilia,
además de los núcleos talámicos
inespecíficos, el centro-mediano y el
pulvinar.
El nivel límbico comprende las
estructuras propias de este sistema que
están interconec-tadas
anatómicamente entre sí y con el
hipotá-lamo (como la amígdala, el
hipocampo, el septo, el cíngulo o las
áreas de proyección olfativa) y que
desempeñan un rol fundamental en la
vida emocional y en sus procesos de
regulación y de control.
El nivel córtico-representativo, que
aparece relativamente tarde en la
evolución de la especie humana, está
organizado sobre un área motora y
varias áreas sensoriales. El calificativo
que Brown le asigna de neomamífero
se refiere a que es un estrato evolutivo
© Ediciones Pirámide
Bases cerebrales de la psicopatología I 249
del cerebro propio de los primates,
cuya capacidad para el aprendizaje
indica ya una capacidad de
abstracción. Las conexiones
cortico-corti-cales muestran que la
corteza frontal de integración recibe
fibras de varias cortezas sensoriales y
que, por otra parte, está en relación con
el sistema límbico a través de la
circunvolución del cuerpo calloso y las
porciones laterales del lóbulo temporal
y con el tálamo a través del núcleo
dorsomediano. La corteza parietal de
integración recibe fibras de las cor-
tezas sensoriales y también está en
relación con el sistema límbico a través
de la corteza lateral temporal y la
circunvolución del cuerpo calloso y
con el tálamo a través del núcleo lateral
posterior y pulvinar.
El nivel neocortical-simbólico
supone nuevas zonas de diferenciación
de la corteza frontal y temporoparietal.
crecimiento del encéfalo (en cuanto
prolongación) en el proceso ontogené-
tico, así como una solución al
tamaño impuesto al cerebro en
crecimiento. El enorme volumen
alcanzado por los hemisferios
cerebrales en nuestra especie se debe,
sobre todo, al tamaño de sus potentes
lóbulos frontales y a la gran cantidad
de fibras de asociación que unen las
mitades anterior y posterior de la
corteza cerebral, claro que al precio de
que, frente al cerebro del resto de
mamíferos, el cerebro olfatorio se ha
atrofiado y la extensión relativa del
sistema límbico es menor.
La denominación de este cuarto
nivel como simbólico se debe a que la
forma de cognición que lo caracteriza
es la de los símbolos, carácter privativo
de la especie humana. Por ello, como
dice Brown, la idea es un símbolo, pero
no cuando es conceptualizada como
una idea, sino como cuando lo es como
símbolo.
La figura 10.1 ilustra cómo van
apareciendo, a lo largo de la filogenia,
nuevas estructuras
250 / Manual de psicopatologia general

anatomofuncionales, aumentando, en de la información, es decir, ce ..

consecuencia, el tiempo entre el programación de respuesta, mientras
estímulo y la respuesta. Dicho de otro que en k organismos inferiores, con un
modo, se pasa de los organismos cuyo sistema nenióse elemental, así como
elemento básico de respuesta es el en los segmentos subcon-cales del
reflejo al cerebro humano, cuya sistema nervioso humano, el estímuk
actividad se programa hacia el futuro, (que es el pasado) y la respuesta (que
poseyendo así intencionalidad. El es el futuro) se unen de manera rápida
tiempo de demora entre estímulo y y prefijada, sxr que intervenga la
respuesta supone, en el hombre, la cognición.
actividad cognitiva del procesamiento

Simbólico (asimétrico, neocortical)

x
Representativo (neocortical)
I—
:\ Ontogenetic
Presentativo (límbico) 1
/
Sensoriomotor (subcortical)
—
Filogenètico
Paleomamífero
(sistema
límbico)
Reptiliano

Figura 10.1.—Evolución de los niveles filogenéticos del cerebro según Brown (1977).

Por otra parte, el proceso de

asimetrización del cerebro representa
también una forma de localización y de
especialización (figura 10.2).
Inicialmente, se puede relacionar el
hemisferio izquierdo con funciones
verbales, gestuales y de abstracción, y
el hemisferio derecho, con funciones
no verbales, perceptivas y espaciales.
Las comisuras interhemisféricas, sobre
todo el cuerpo calloso, desempeña un
papel fundamental en la coordinación
de ambos hemisferios.
En la actualidad, el planteamiento
que propone al hemisferio izquierdo
como verbal-sim-bólico y al derecho
como no verbal-perceptivo-
visoespacial ha sido sustituido por el
que propone un sistema proposicional
(izquieru: y un sistema aposicional
(derecho), pero se admite que las
funciones de uno y otro tienes también
similitudes, existiendo una notable
complementariedad entre ellos, con
una dominancia relativa para ciertos
aspectos de la conducta y absoluta en
otros.
En opinión de Benton 7 , la mayor
difereneii. entre ambos hemisferios o
sistemas radica máí que en el tipo de
información que cada uno procesa, en
la forma en que cada uno procesa la
información. Así, el derecho procesa
sobre e

7
Benton, A. L. (1975). Introducción a la neuropsi-cología.
Barcelona: Fontanella.
Bases cerebrales de la psicopatología I 251

© Ediciones I
252 / Manual de psicopatologia general

Conscienci
a

Hemisferio
cerebral
derecho

pació, y el izquierdo, sobre el tiempo; actividad práxica sin unos sistemas

el derecho percibe la forma; el
izquierdo, el detalle; el derecho
codifica imágenes; el izquierdo,
palabras.
Todo lo dicho remite al hecho
incontestable de que las funciones
cerebrales superiores son el resultado
del trabajo coordinado y sintético de
todos los sistemas mencionados. No es
posible imaginar una actividad
cognitiva desconectada de los procesos
emocionales, vegetativos o final: la actividad mental y la conducta
intencionales de la persona, como
tampoco es posible comprender una
básicos, sin aferen-cias visuales en
unas coordenadas espaciales, sin datos
somestésicos y desconectada de un
motivo o intención.
La actividad cerebral superior
(funciones mentales superiores) debe
entenderse como el producto del
trabajo de sistemas funcionales
complejos, es decir, de estructuras
corticales y subcorticales, que aportan
su propia contribución al resultado
humana.

© Ediciones Pirámide
 Bases cerebrales de la psicopatología I 253

Pero lo realmente extraordinario es 3. Bloque circular, compuesto

que toda esta compleja actividad tiene
lugar en un órgano de unos 1.350
gramos de peso, con un volumen
relativamente pequeño, en el que
actúan sin cesar unos 100.000 millones
de neuronas, es decir, en cantidad
suficiente para, constituidas en
hipotética autopista espacial, cubrir la
distancia que separa la Tierra de la
Luna en un camino de ida y vuelta, y
cuyo número posible de asociaciones o
interconexiones en un solo cerebro ¡es
probablemente mayor que el número
de partículas que constituyen el
universo!
La compleja organización funcional
del cerebro que sustenta los procesos
mentales puede esquematizarse en tres
niveles o bloques básicos que se
complementan entre sí (figura 10.3):
1. Bloque horizontal, compuesto
por la corteza, el diencéfalo, la
protuberancia, el bulbo y la
médula.
2. Bloque vertical, compuesto por
el fascículo piramidal, el
fascículo espinota-lámico y el
sistema diencefálico-frontal.
por circuitos cerrados
autorreguladores.
Este último concepto de circuitos
cerrado -autorreguladores es,
probablemente, una de las
aportaciones más importantes de la
cibernética a la neurofisiología. Se
llaman cerrados porque comienzan y
concluyen en el mismo sistema
neurofisiológico, y autorreguladores
porque M autogobiernan. Se han
descrito corcuitos positivos y
negativos, según se aumente la
actividad funcional del sistema cuando
éste produce e>-tímulos insuficientes
(en los positivos) o se reduzca la
actividad del sistema cuando su grado
de estimulación es excesivo (en los
negativos).
Siguiendo la figura 10.3, el sistema
inespe-cífico que se extiende a lo largo
de la paree central del tronco
encefálico y concluye enviando fibras
a los distintos sectores corticales está
integrado por la sustancia reticular,
formación multisináptica que
mantiene interrelacio-nes con los
sistemas específicos que cursan, e~

Organización Organización
horizontal circular

Corteza

Organización
Diencé vertical
falo

Protubera
ncia

Bulbo
Médula

Figura 10.3.—Representación de las tres ordenaciones funcionales del sistema

nervioso (según Alonso-Fernández, 1978).

© Ediciones
Piriraat
254 / Manual de psicopatologia general
paralelo, más o menos adosados a su
cara lateral. También ejerce notables
influencias funcionales sobre las
distintas estructuras del tallo encefálico
y de la corteza cerebral. Este
planteamiento anula:
1. La teoría de Wernicke, que
equiparaba el cerebro
exclusivamente con la corteza
cerebral, ya que hoy sabemos
que la actividad psicológica
superior corresponde a las
estructuras funcionales
cor-tico-subcorticales, pudiendo
verse afectada también dicha
actividad superior por lesiones
subcorticales.
2. La idea sobre la equivalencia
funcional entre los distintos
sectores de la corteza, basada en
las viejas teorías anatómicas
especulativas de Flourens y
Lashley acerca del
localizacionismo cerebral. Ya no
es posible seguir manteniendo la
existencia de centros de
actividades mentales, ni
tampoco que la localización de
una lesión cerebral y la de una
función específica sean aná-
logas.
En relación con este esquema
organizativo, Luria5 también distingue
tres unidades funcionales en el cerebro,
necesarias para todo tipo de actividad
mental:
1. La unidad cognitiva, encargada
de recibir, analizar y almacenar
la información que llega tanto
del mundo exterior como del
propio interior, que se localiza
en la parte posterior de la
superficie lateral de los
hemisferios cerebrales,
especialmente en las regiones
occipital, temporal y parietal, en
las zonas adyacentes (gnósicas y
asociativas) a la corteza de pro-
yección sensorial de tipo visual,
auditivo y sensorial general,
respectivamente.
2. La unidad reguladora,
encargada de programar y
controlar la actividad mental y
conductual, que se halla situada
en los lóbulos prefrontales, los
cuales, especialmente en sus
porciones media y basal, son
activados por impulsos
transmitidos por:
3. La unidad activadora, que
modula el tono de la consciencia
(vigilia-sueño) y del tono
cortical cuyo elemento principal
es el sistema reticular activador
ascendente, que, a su vez, recibe
una influencia discriminativa de
la corteza y que también se
relaciona con las regulaciones
vegetativas, emociones y
procesos de memoria.
Desde una perspectiva anatómica, el
sistema nervioso central (SNC) se
compone de unos centros superiores
integrados en tres estructuras: cerebro,
cerebelo y médula, de donde parten las
raíces nerviosas que llegan a cada uno
de los órganos. Para que todo el
organismo funcione coordinadamente
y se adapte a las circunstancias en las
que vive, es necesario que el SNC
reciba la información a través de las
vías aferentes, procese dicha
información y dicte las órdenes que
permitan la acción por las vías
eferentes.
Los centros superiores están
formados por grupos neuronales
interconectados por vías nerviosas, que
pueden tener una influencia es-
timulante o inhibitoria sobre otras a
través de fenómenos de
despolarización y repolarización de las
membranas celulares. Así pues, la
neurona es la unidad funcional del
sistema ner-

vioso, un elemento semiindependiente
que produce diversas sustancias con
funciones estructurales o de
transmisión de información. Casi
siempre, dicha transmisión no se
produce por el contacto directo con el
órgano efector, ya sea otra neurona, un
músculo o una glándula, sino a través
de un espacio o hendidura sinóptica
por el cual los transmisores químicos
van a trasladar la información desde el
axón hasta la célula efectora.
El cerebro es el órgano que nos
coloca en la situación de tener que
pensar y afrontar realidades. Y la
mayor de todas es el hecho de ser
conscientes de que estamos vivos sin
saber realmente por qué. Dicho de otro
modo: somos conscientes de esa
realidad y nos preguntamos sobre ella,
pero no somos capaces de dar una
respuesta racional y definitiva al
respecto.
Según este planteamiento, el
cerebro sería algo más que un mero
instrumento del pensamiento y algo
menos que un órgano productor de
ideas. Pero su característica
fundamental es la plasticidad
funcional, es decir, su capacidad para
permitir cualquier posible cambio. De
ahí que nuestra conducta no sea,
habitualmente, fija ni estereotipada,
sino flexible, con capacidad para
adaptarnos a diferentes circunstancias
y demandas.
Nuestro cerebro consiste en dos
hemisferios cerebrales unidos entre sí
por el cuerpo calloso y conectados al
tálamo y a los ganglios básales. La
superficie de ambos hemisferios
constituye el córtex cerebral y está
compuesto de materia gris. A su vez, la
corteza está dividida por lóbulos
mediante fisuras (figura 10.4).
Inmediatamente por debajo de la
corteza hay una masa de sustancia
blanca y, dentro de ella, ciertos núcleos
de sustancia gris, que son el tálamo y
los ganglios básales. La sustancia
blanca se compone de vías que hacen el
recorrido hacia o desde la corteza,
fibras de asociación y fibras
comisurales que unen los hemisferios.
Bases cerebrales de la psicopatología I 255
Si nos planteamos un análisis del
cerebro de fuera hacia dentro, o desde
la superficie hasta las zonas más
profundas e inferiores, cabría decir que
la parte más superficial o superior (la
corteza o neoencéfalo) es responsable
de procesos superiores gnósicos,
motóricos y de almacenamiento de la
información. Gracias a ello, podemos
realizar operaciones abstractas de
pensamiento y lenguaje.
En la línea media o cara
interhemisférica se halla el timencéfalo
o cerebro emocional (figura 10.5),
principalmente desarrollado en los
primitivos mamíferos y constituido por
una compleja red de áreas corticales y
subcorticales interconectadas: sistema
límbico, hipotálamo y formación
reticular. Dichas estructuras sustentan
la vida emocional, las tendencias
instintivas y los procesos mnésicos de
grabar y evocar la información.
También constituye lo que Rof
Carballo ha llamado la urdimbre o
interfase entre los procesos
psicológicos y somáticos, por cuanto
su actividad repercute tanto en la
conducta motriz como en las
manifestaciones somático-viscerales
de la vida emocional, a través de los
sistemas neurovegetativos simpático y
parasimpático y del sistema
neuroendocrino (figura 10.6).
Por último, el tronco o tallo cerebral
es la estructura que sirve de lugar de
paso para las vías de información y las
psicomotrices, as: como la zona rectora
de importantes reflejos que controlan
funciones vitales. En esta porción del
SNC desempeña un papel muy
importante la formación reticular,
estructura fundamenta implicada en la
regulación de los estados de
consciencia (arousal, ritmo
vigilia-sueño y ciclos de
atención-inatención), en los procesos
de aprendizaje y en la producción de
neuronas monoaminérgicas, que
resultan esenciales para explicar
ciertos fundamentos neuroquímu tanto
de la actividad mental como de su
patología (figura 10.7).
© Ediciones
Piránuj:
 Bases cerebrales de la psicopatologfa I 256

Fi gura 10.4.—Hemisferios cerebrales. En la parte superior, vista tranversal del hemisferio derecho
desde su cara interna. En la parte inferior, vista transversal del hemisferio izquierdo desde su cara
externa.

© Ediciones Pirámide

Los impulsos producidos en el
tronco cerebral bombardean los
distintos sectores de la corteza con
intensidad desigual. La mayor con-
centración de dichos impulsos se
produce en los lóbulos frontales,
mientras que el bombardeo subcortical
directo sobre la corteza posterior es
muy tenue. Así que la formación reti-
cular verifica la mayor parte de su
acción activadora sobre la corteza
crebral a través del lóbulo frontal, o
sea, mediante el sistema dien-
céfalo-frontal.
Finalmente, debemos referirnos a
los productos celulares responsables
de la transmisión química de
información en el SN, los llamados
transmisores cerebrales, mensajeros
que representan el vínculo de unión
entre la neuroquímica y la
Bases cerebrales de la psicopatología I 257
neurofisiología cerebral y que, sobre
too: en las últimas tres décadas, han
ido adquiriend: un creciente interés
para la psicofisiologí. que intervienen
en todos y cada uno de los procesos
psíquicos, desde el sueño hasta los
estados de ánimo; la psicopatología,
sobre todo por SE más que probable
responsabilidad etiopato. ca en una
amplia variedad de trastornos menta-
les, y la psicofarmacología, pues
constituyen l¿ base sobre la que actúan
los potentes principies activos de los
modernos psicofármacos.
Estos mensajeros químicos pueden
se: - z tres tipos: neurotransmisores
(NT), neuromodu-ladores (NM) y
coneurotransmisores (co-N-Pueden ser
sustancias relativamente simples ce.
grupo de las aminas biógenas o
aminoácidos
© Ediciones
Piran
258 / Manual de psicopatologia general

Figura 10.6.—Representación de las vías límbicas asociadas a las manifestaciones somáticas de las emociones.

(ácidos orgánicos que contienen los tres o más los átomos de hidrógeno
grupos ami-no, NH2 y carboxilo, sustituidos por el radical NH2) o
principales constituyentes de las sustancias más complejas
proteínas a partir de su gran diversidad (neuro-péptidos).
e infinito número de combinaciones, Cada sistema de transmisores está
que también son conocidos como constituido por neuronas que tienen
transmisores no pep-tídicos y se como factor común sintetizar,
denominan monoaminas, diaminas, almacenar y liberar un mismo tipo de
triaminas, etc., según sean uno, dos, transmisor, como la dopamina, la sero-

© Ediciones Pirámide
 Bases cerebrales de la psicopatología I 259

Putamen y globus pallidus Trígono

cerebral
Núcleo
Cerebr caudado (cola)
o

Cuerpo calloso

Núcleo caudado
(cabeza)
Cerebel
o
Polo
frontal Hipotálamo Bulbo raquídeo

Amígdal;
Tálam Puent
o Mesencèfal
e
o

Figura 10.7.—Esquema del tallo cerebral que muestra la profundidad aproximada de los
ganglios básales
en el seno de los hemisferios cerebrales.

tonina, la noradrenalina, etc.; de ahí postsinápticas adecuadas.

que reciban el nombre de sistema 5. Debe dar lugar a una reacción en
dopaminérgico, seroto-ninérgico o cadena.
noradrenérgico, respectivamente. A su 6. Existe un mecanismo de
vez, cada sistema puede dividirse en inactivación rápido de la
subsistemas, integrando cuerpos sustancia.
celulares íntimamente relacionados en
el espacio neural. Si no se cumple alguna de estas
Para que una sustancia sea condición; se denominan NM, aunque
considerada como NT debe cumplir las el descubrimien:: de la importancia de
siguientes características: los péptidos en el func namiento del
SN ha hecho que estos criterios se
1. suavicen bastante.
La molécula y las enzimas Por otra parte, se consideró durante
implicadas ak_r tiempo que sólo habría un NT en
en su síntesis deben localizarse cada neurona, pero recientemente se
en las ha demostrado que pueden coexistir
estructuras presinápticas. dos o más sustancias químicas que scc
2 Se almacena en vesículas. liberadas y cuyas funciones pueden ser
. Debe liberarse selectivamente por un sinerr -cas, antagónicas o,
3 proceso dependiente del Ca2+ tras la simplemente, distintas. Por ello, se han
. despolarización de la neurona. descrito varios tipos de co-NT:
Debe unirse a receptores
específicos e 1.
imitar los efectos de la Tipo I, que son neuronas que
estimulación alma*, e múltiples
eléctrica cuando se aplica a las neuropéptidos derivados una
células misma prohormona.

Ediciones
260 / Manual de psicopatologia general
2. Tipo II, que son varios
neuropéptidos derivados de
diferentes genes.
3. Tipo III, que son múltiples
transmisores peptídicos y no
peptídicos.
4. Tipo IV, que son múltiples
transmisores no peptídicos.
En cualquier caso, estos esquemas
son provisionales, ya que la
investigación en esta área no deja de
avanzar y será muy probable que en
fechas no muy lejanas se produzcan
importantes revisiones de las
clasificaciones aún vigentes. En un
apartado posterior describiremos las
principales carcterísticas del
funcionamiento bioquímico del
cerebro y su implicación en la
psicopatología.
10.2. ORGANICIDAD
CEREBRAL Y áreas pueden afectar a una o varias de
PSICOPATOLOGÍA
Dentro de cada hemisferio cerebral
hay cuatro secciones o lóbulos: frontal,
occipital, parietal y temporal. Hacia la
base del cerebro están el cerebelo y la
médula oblonga. Cada sección del
cerebro tiene ciertas funciones aso-
ciadas, según se describen a
continuación:
— Lóbulo frontal:
• Planificación.
• Resolución de problemas.
• Iniciativa.
• Juicio.
• Conciencia de uno mismo.
• Organización.
• Atención.
• Personalidad.
— Lóbulo occipital:
• Vista.
— Lóbulo parietal:
• Percepción visual.
• Percepción espacial.
© Ediciones Pirámide
• Identificación de formas,
tamaños y colores.
• Sentido del tacto.
— Lóbulo temporal:
• Memoria.
• Lenguaje.
• Organización.
• Oído.
— Cerebelo:
• Destrezas motrices.
• Equilibrio.
• Coordinación.
— Médula oblonga:
• Ritmo cardíaco.
• Respiración.
• Despertar y consciencia.
• Ciclos de dormir y despertar.
• Atención y concentración.
Las lesiones en cualquiera de estas
las funciones arriba mencionadas. Los
síntomas pueden variar según el
individuo, la gravedad de la lesión e
incluso cuál de los dos hemisferios fue
afectado. En general, las lesiones en el
lado izquierdo del cerebro pueden
afectar a los movimientos del lado
derecho del cuerpo, crear dificultades
con el lenguaje, depresión y lógica
alterada. Una lesión en el hemisferio
derecho puede tener como resultado
dificultad para mover el lado izquierdo
del cuerpo, problemas visoespaciales,
cambios en la creatividad y menor
consciencia de los defectos.
Pero, por lo que se ha comentado en
la introducción de este capítulo, es
fácil comprender el hecho de que el
funcionamiento del cerebro responde a
un modelo holista, pese a que sigamos
manteniendo una división artificial del
córtex en tres áreas básicas: sensorial,
motora

y asociativa. Por otra parte, tampoco es
posible hablar con rigor de la
existencia de centros cerebrales donde
se asientan las funciones mentales,
sino más bien de áreas funcionales
que, lejos de actuar independiente y
selectivamente para activar, modular o
inhibir cada proceso para el cual están
«especializadas», actúan
so-lapctdamente entre sí. Es decir, que
para cada proceso mental y para cada
conducta se ponen en marcha
simultáneamente numerosas estructu-
ras que, a su vez, están interconectadas
a otras, y éstas, a su vez, a otras y así
sucesivamente.
En el terreno de la patología
cerebral sabemos que las lesiones
unilaterales de áreas equivalentes en
los dos hemisferios cerebrales no
siempre provocan un idéntico trastorno
funcional. Así, una lesión en la porción
inferior del lóbulo frontal y en la
posterior de la región pa-rieto-occipital
del hemisferio izquierdo puede
producir graves alteraciones del
lenguaje. Pero esa misma lesión
situada en la misma área y región
correspondiente del hemisferio
derecho sólo produce una leve
afectación del lenguaje.
La explicación es que cada
hemisferio se especializa, como ya se
dijo, en funciones complementarias, de
manera que, por ejemplo, la afectación
grave del hemisferio derecho no im-
plica trastornos de la consciencia, pero
sí se pierde la capacidad musical. Una
afectación similar en el hemisferio
izquierdo implica trastornos de
consciencia, al tiempo que se pierden
las habilidades del lenguaje.
A fines prácticos y docentes,
seguiremos en adelante un esquema
topográfico del cerebro para comentar
las consecuencias que tienen las
lesiones cerebrales para la integridad
de la personalidad y de la conducta.
Los lóbulos frontales constituyen la
porción anterior del cerebro y
representan el denominado segundo
bloque funcional o unidad reguladora
de Luria. Se encargan de la
Bases cerebrales de la psicopatología I 261
planificación, regulación y
verificación de la conducta. La corteza
prefrontal es una zona en la que con-
vergen vías corticales procedentes de
las regiones sensoriales posteriores del
cerebro posterior (analizadoras) y
tiene, a su vez, conex eferentes con
dichas zonas posteriores. Por tasto,
estas conexiones límbicas, reticulares
trapiramidales sitúan al lóbulo frontal
en m lugar privilegiado con respecto a
la cap„ :.: de integración. Dicho de otro
modo, estar lacionados con los
procesos intelectuales. . : tos aspectos
de la memoria, la actividad de la
consciencia y la motórica, en este caso
a t: de su parte posterior, pero también
con mecanismos límbicos e
hipotalámicos de las emociones,
ejerciendo sobre ellas no sólo una
fua>-ción inhibidora, sino también una
función de interpretación de su
significado en la individuo (figura
10.8).
Sin embargo, la función frontal no
es untaría. El denominado síndrome
frontal no está constituido por una
serie homogénea de - n -mas, ya que en
un determinado paciente pueeie
hallarse una cierta constelación de
ellos j a otro una distinta. En animales,
las lesiones ínstales evidencian una
tendencia a la perse z ~ . ción en la
elección de respuestas, es decir, usa
tendencia a cambiar de respuesta
cuando se presenta un nuevo estímulo
y una tende: . i perseverar en la
respuesta previa cuando - ^ difica el
problema.
Nuestros conocimientos sobre la
afectae;:« del lóbulo frontal en
humanos se deben a dos tipos de
factores: la patología tumoral y traumü
ca y las ablaciones quirúrgicas, que se
realizan», sobre todo, en los años
cuarenta y cincuenta-Las lesiones del
lóbulo frontal pueden n::-ducir:
1. Desinhibición y ausencia de
control »-cial y ético, como
liberación ¿e ta sexualidad y de
la agresividad.
2. Euforia e hipomanía.
© Ediciones
 Bases cerebrales de la psicopatologia I 262

Regiones Cíngulo anterior y cuerpo calloso:

sentimientos y estados de ansiedad,
frontales: estados de hostilidad y miedo
áreas
representación
emocional que
implican
mecanismos
, , ■ . , ,■ ■. anterior, depresión como experiencia
adaptados
r y sistemas de dirección ■ ,,
,, .. ictal en el resto
de la expresión

Lóbulo temporal: sentimientos de

cólera y rabia producidos en la parte

finamente
Figura 10.8.—Cerebro (córtex) y
emociones.

3. Indiferencia afectiva, ausencia 9. Aparición de reflejos arcaicos.

de iniciativa y espontaneidad 10. Disfasia (descoordinación de
con retardo psi-comotor. las palabras en su orden
4. Incapacidad para resolver propio), agrafías motoras
problemas complejos y (imposibilidad de expresar los
realización de asociaciones pensamientos por escrito) y
mentales irrelevantes. desorganización secuencial del
5. Desorganización de la lenguaje, en los tras casos
temporalidad. cuando el lóbulo frontal
6. Inercia y ausencia de izquierdo está afectado.
flexibilidad (por lo que la 11. Alteración de la memoria
conducta se vuelve perseverante reciente, cuando se producen
y sin objetivos definidos). lesiones extensas del lóbulo
7. Parálisis centrales frontal, pero también cuando
contralaterales. existen lesiones bilaterales del
8. Ataxia del tronco (ausencia o sistema hipocampo-mamilar,
irregularidad de la coordinación del núcleo dorso-medial del
de los movimientos musculares, tálamo o de la cara externa del
sin debilidad o espasmos). lóbulo temporal.
© Ediciones Pirámide
263 / Manual de psicopatologia general
Las intervenciones quirúrgicas en
los lóbulos frontales para corregir
trastornos mentales o dolores
intratables por otros métodos conlle-
van una serie de problemas
secundarios para la personalidad del
individuo, especialmente una pérdida
de interés o de preocupación respecto a
la posición del yo y de las
circunstancias sociales y clínicas en las
que éste se halla. El humor puede
alternar hacia la euforia insípida o la
depresión.
Por otra parte, se sabe que las
lesiones localizadas en zonas
restringidas del lóbulo frontal
condicionan la pérdida de mecanismos
finos emocionales más que la pérdida
de una acción inhibidora. Así, dichas
lesiones provocan disminución de las
respuestas y de las expresiones
emocionales. Según esto, no parece
casual que los mecanismos reguladores
de la ansiedad y de la depresión se
asienten en las áreas cingu-lares del
timencéfalo, desempeñando el lóbulo
frontal un papel decisivo en la
conversión de la experiencia
emocional en una reacción, esto es, en
acción.
Los lóbulos temporales también
están relacionados con procesos
intelectuales y mné-sicos, por lo que
resulta frecuente que los daños en estas
regiones provoquen amnesias, pero
también se relacionan con los procesos
emocionales, dada su interconexión
con el sistema límbico.
Las crisis epilépticas suelen estar
asociadas a lesiones del lóbulo
temporal, produciendo
manifestaciones inmotivadas del
estado emocional del paciente. Con
frecuencia se trata de sentimientos de
miedo primario, aunque el paciente no
lo refiera en muchas ocasiones al pro-
ducirse en el contexto de una crisis
confusional amnésica. Por ello, la
única manera fiable de constatarlo es
mediante la observación de la
expresión somática del miedo.
Los síntomas vegetativos que
acompañan a las crisis epilépticas son
consecutivos a descargas del lóbulo
temporal anterior, corteza insolar y
cara inferior del lóbulo frontal, o bien
de la superficie medial de este lóbulo
cerca de tas áreas motoras
suplementarias.
El llamado síndrome de
Klüver-Bucy se presenta cuando
existen amplias lesiones de Ic*s
lóbulos temporales y del sistema
límbico (uncus, amígdala e
hipocampo), observando se síndrome
completo provocado
experimenta.-mente con lobotomías
practicadas a macacs rhesus
caracterizado por:
1. Agnosia visual.
2. Compulsividad oral (tendencia a
11 se los objetos a la boca).
3. Hipersexualidad.
4. Modificación de los hábitos
alimer. rios.
5. Tendencia a atender cualquier
estímulo visual y a tocar
cualquier objeto que entre en su
campo visual.
6. Placidez.
En humanos el síndrome se presenta
i: completo, siendo el principal
síntoma la tendencia oral, llevándose
los pacientes a la boca cualquier
objeto, sea o no comestible, incluso
excrementos. A veces, los objetos son
tragados; en otras ocasiones, se
mastican y luego son escupidos. En
cualquier caso, este síndrome traduce
lesiones que afectan a las zonas
temporales mediales filogenèticamente
más antiguas. En seres humanos existe
cas: siempre una lesión difusa que se
suma a "_¿ lesión focal bitemporal, lo
cual sucede en casos de encefalitis,
atrofias cerebrales, cns:> epilépticas o
fases agudas de traumatismos
craneales.
Según la diferenciación topográfica
de. bulo temporal, sabemos que
cuando existe a:r. tación del temporal
derecho se observan, entre otros, los
siguientes signos:
© Ediciones
Pirámide

1. Prosopagnosia (incapacidad
para reconocer rostros
familiares).
2. Déficits en el reconocimiento de
formas espaciales.
3. Déficits de aprendizaje visual.
4. Déficits de memoria no verbal.
Cuando el temporal izquierdo está
afectado, se producen:
1. Trastornos del pensamiento
(evocadores de trastorno
psicótico, sobre todo cuando se
asocian con alucinaciones audi-
tivas).
2. Déficits de aprendizaje verbal.
3. Déficits de la memoria verbal
inmediata.
Los lóbulos parietales participan en
los procesos perceptivos y en la
elaboración de los datos sensoriales.
Además, realiza una importante
función de asociación con otros
lóbulos. Las consecuencias más
relevantes de lesiones en el parietal
derecho son las siguientes:
1. Agnosia visoespacial (por
ejemplo en el copiado de
dibujos) que, ocasionalmente,
también se observa en algunos
casos de afectación del parietal
izquierdo.
2. Anosognosia (ignorancia o
indiferencia respecto al propio
padecimiento de una
enfermedad física).
3. Asomatognosia (ignorancia del
daño respecto a una parte del
cuerpo propio, como una
hemiparesia).
4. Prosopagnosia.
5. Apraxia (pérdida de la facultad
de movimientos coordinados
para un fin determinado, sin que
exista parálisis ni ataxia, por
ejemplo, incapacidad para
abotonarse la chaqueta o atarse
los cordones de los zapatos).
Cuando están afectadas las áreas
sensoriales de la corteza parietal, se
© Ediciones Pirámide
Bases cerebrales de la psicopatología I 264
Las lesiones del parietal izquierdo
pueden producir:
1. Afasia y disfasia.
2. Dislexia y disgrafia.
3. Discalculia.
4. Apraxia ideomotora e ideacional
(dificultad para el manejo de
instrumentos).
observan signos de inatención y
dificultades para discriminar es-
tímulos. Por otra parte, una lesión de la
zona inferior de la corteza parietal
izquierda produce la asociación de los
siguientes signos: confusión
derecha-izquierda, agnosia de los
dedos, disgrafia y discalculia,
constituyendo así el síndrome de
Gertsmann.
Los lóbulos occipitales están
directamente implicados en los
procesos perceptivos visuales. En
consecuencia, la afectación del lóbulo
occipital derecho puede provocar:
1. Agnosia visoespacial.
2. Prosopagnosia.
3. Metamorfopsia (los objetos
aparecen cambiados en su forma
o tamaño).
4. Alucinaciones visuales
complejas.
Las lesiones del lóbulo occipital
izquierdo se traducen en trastornos del
lenguaje escrito, como por ejemplo
alexia sin agrafía.
Como ya se dijo anteriormente, el
hipotá-lamo y el sistema límbico son
estructuras directamente relacionadas
con los procesos emocionales y con sus
mecanismos de regulación y de
control. Paradójicamente, la
estimulación del hipotálamo en los
seres humanos puede dar lugar a
respuestas emocionales tanto
específicas como inespecíficas, lo que
sugiere que no existe una activación
directa y unívoca de la con-
265 / Manual de psicopatologfa general
ducta emocional en el hombre, a
diferencia de otros mamíferos.
Sin embargo, el hecho comprobado
de que una lesión que destruya el
hipotálamo o la presencia de un tumor
en la región pituitaria den lugar a
reacciones incontroladas de cólera, te-
rror, ansiedad, miedo o pánico sugiere
que el hipotálamo actúa como un
sistema regulador de las tendencias
emocionales básicas.
Veamos a continuación algunas de
las estructuras que componen el
sistema límbico y las repercusiones
que tienen para la conducta de los seres
humanos algunas lesiones en estas
áreas del timencéfalo.
La amígdala está constituida por
dos partes bien diferenciadas: la región
corticomedial, relacionada con el
olfato, y la región basolateral, re-
lacionada con la corteza temporal y el
hipotálamo. Esta última es,
filogenéticamente, más reciente y está
muy desarrollada en nuestra especie.
La estimulación de la amígdala
provoca respuestas agresivas y un
aumento de las respuestas
emocionales. Cuando es extirpada,
produce placidez, como se ha
comprobado en la amig-dalectomía
experimental con animales, en los que
provoca mansedumbre, polifagia e
hiper-sexualidad. La destrucción de la
amígdala mediante cirugía
estereotáctica ha sido aplicada a casos
de conducta muy agresiva imposible de
controlar por otros métodos, mientras
que la activación de electrodos
implantados a enfermos epilépticos en
la amígdala provoca sentimientos de
miedo, ansiedad e, incluso, terror,
asociados a alteraciones motoras.
Hoy se considera la amígdala como
la estructura funcional sede de las
reacciones primitivas de miedo y
cólera, constituyendo un subsistema
primitivo del cerebro que actuaría
como mecanismo de supervivencia a
través de tres componentes: la
respuesta de alerta, los movimientos de
huida y la conducta agresiva, que sólo
se activaría en caso de necesidad.
La estimulación del septo en los
seres romanos provoca estados de
placidez y activaci :■: sexual, mientras
que en otros mamíferos sók provoca
placidez. Pero las lesiones septaies en
humanos producen trastornos graves
de 1¿ memoria reciente, por afectación
bilateral ck-1 fórnix, así como
períodos duraderos de inestabilidad
emocional (hasta de varios me Cuando
un tumor afecta al fórnix y a la rodiLU
del cuerpo calloso, aparece un
síndrome constituido por irritabilidad,
excitabilidad e inestabilidad
emocional. Esta reacción de
irritabilieLae. en los seres humanos se
corresponde con U observación
animal, ya que las lesiones e:■■.:.
rimentales en el septo provocan en los
maire:-feros típicos estados de rabia.
El cíngulo está conectado al sistema
límbico por sus fascículos
anteroposteriores e inferiores. Durante
los años cincuenta y sesenta se
practicaron cingulectomías a pacientes
agresivos y obsesivos que no
mejoraban con tratamientos no
invasivos o incruentos, lograndc
algunos éxitos en la supresión o
atenuación de estas conductas, ya que
se provocaba placider y sedación al
intervenir sobre el núcleo antener del
tálamo, el cíngulo y el hipocampo. Las
intervenciones del córtex orbital
parecían ser mis adecuadas para los
casos de ansiedad y depresión
incoercibles.
De los efectos producidos por
lesiones termales o inducidas en el
timencéfalo parece inferirse una
probable extrapolación de L :
perimentación con animales al ser
humare sobre todo porque los
fundamentos reale _. que disponemos
en la actualidad sobre esL¿¿ cuestiones
provienen, en su mayoría, de la ob-
servación e intervención restringida de
cierta» conductas en animales, como la
agresi\id_ i . alimentación o la
sexualidad.
Pero lo cierto es que aún no existe
un acuerdo general sobre la magnitud
con la cual el hipotálamo y otros
componentes del sistetru.
í.
Ediciones P
HUUW

límbico interactúan para formar un
sistema funcional único, capaz de
controlar y regular la conducta
emocional. De hecho, el papel des-
empeñado por algunas de estas
estructuras en la conducta emocional,
especialmente del hipocampo y de la
amígdala, no está ni mucho menos
establecido.
Veamos un ejemplo para ilustrar la
complejidad del problema y las
dificultades de este campo de estudio.
Ya hemos comentado la función de la
amígdala en cuanto facilitadora de
tendencias agresivas e inhibidora de las
tendencias alimentarias y sexuales, así
como que el hipotálamo parece
representar en el hombre la estructura
fundamenteal que elabora la excitación
sexual y dirige la ejecución del
comportamiento. Pero, por lo que se
refiere a los sustratos neurofisiológicos
de la conducta alimentaria y sexual,
también sabemos que se encuentran,
anatómicamente, muy próximos entre
sí. En este sentido, la enorme
proximidad de la amígdala y del septo,
representantes respectivos de dichas
conductas, permite entender cómo un
desplazamiento de la estimulación
inferior a un milímetro puede
determinar el cambio de una reacción
francamente agresiva en otra
placentera y de excitación sexual. Y
ello sin tener en cuenta la influencia de
los factores endocrinos y Las principales sustancias que
neuroquímicos sobre dichas
estructuras.
Incluso es posible que al denominar
estas regiones como cerebro emocional
o afectivo se esté incurriendo en un
error no sólo lingüístico sino también
científico. En realidad, la adscripción
del hipotálamo y del sistema límbico a
la vida emocional y afectiva de las
personas proviene de los datos
obtenidos en la observación y
experimentación con animales,
especialmente de las conductas
agresivas, alimentarias y sexuales. Así
que debemos ser cuidadosos al tratar de
este asunto si no queremos provocar
dos sesgos importantes en nuestras
© Ediciones Pirámide
Bases cerebrales de la pslcopatologfa I 266
conclusiones acerca de la actividad
emocional de los seres humanos: la
mera extrapolación de los datos
«animales» y el uso de las conductas
instintivas como única representación
de nuestras conductas emocionales.
Los resultados obtenidos en la
experimentación con animales sólo
tienen una validez parcial para la
especie humana, de modo que, como
ocurre en otros campos, debe
imponerse la prudencia antes de
plantear peligrosos iso-morfismos
entre las distintas especies.
10.3. NEUROQUÍMICA
Y PSICOPATOLOGÍA
Si regresamos por un momento al
final del primer apartado de este
capítulo, en el que se mencionaba
brevemente la actividad neuroquí-mica
del cerebro a través de los llanados
transmisores químicos o
neurotransmisores, veíamos que éstos
podían esquematizarse, básicamente,
en dos tipos: los neurotransmisores no
peptí-dicos (del tipo de los
aminoácidos) y los pep-tídicos o
neuromoduladores.
A) Neurotransmisores no
peptídicos (aminoácidos)
componen este grupo son las
monoaminas, que, a su vez, se suelen
clasificar en dos grupos: las
cateco-laminas y las indolaminas. Las
catecolaminas más importantes y
mejor conocidas son la adrenalina, la
noradrenalina y la dopamina. Entre las
indolaminas, caben destacar la
serotonina, la tiramina y la triptamina.
Existen otras aminas, como la
acetilcolina (Ach) y el ácido
gammaaminobutírico (GABA), que
ejercen una acción inhibidora sobre la
transmisión sináptica, y, por otra parte,
monoaminas excitadoras como el
L-glutamato y el D-aspartato.

Todas estas sustancias llegan a
constituirse, en virtud de su
localización en el SNC, en sistemas
diferentes del mismo grupo, ya que se
encuentran conectadas entre sí. Por
ejemplo, se habla, como ya se dijo, del
sistema dopa-minérgico y, a la vez, se
distinguen varios subsistemas
dopaminérgicos según hablemos de la
dopamina a nivel del nigro estriatal, a
nivel mesocortical, a nivel
mesencefálico y espinal, etc.
Cuando mencionamos la
participación de los neurotransmisores
en los trastornos psíquicos, debe
aclararse que, en realidad, no existe un
predominio absoluto de la activación
simpática (ergotropa) o parasimpática
(trofotropa), sino más bien un
desequilibrio a favor de un sistema
neurovegetativo, que no descarta tam-
bién el aumento del otro. El
predominio ergo-tropo se daría en los
estados de excitación y disociación, y
el trofotropo, en los estados de
inhibición.
Los transmisores sinápticos del
sistema simpático pertenecen al grupo
de las catecolaminas, y los del
parasimpático, a las indolaminas.
Cuando existe un exceso de ambas
monoami-nas, éste puede ser reducido
mediante la administración de
reserpina u otros productos
neu-rodepresores que pueden provocar
un cuadro depresivo. Si, por el
contrario, lo que existe es una carencia
por depleción de monoaminas, se
desarrolla un estado depresivo, y éste,
a su vez, se puede resolver con
fármacos antidepresivos que
enlentecen o dificultan la pérdida o
catabolismo de las monoaminas.
Así que las monoaminas son
cuerpos químicos que intervienen en el
mantenimiento del ritmo vigilia-sueño,
en el humor básico y las emociones y
en la regulación de la motricidad
extrapiramidal, precisamente los tres
sectores que, junto con los que de ellos
Bases cerebrales de la psicopatologia I 267
dependen, están presentes en cualquier
cuadro psicopatoló-gico.
Siguiendo el cuadro 10.2, donde se
representa una imagen simplificada del
metabolismo de las tres principales
monoaminas (noradre-nalina,
dopamina y serotonina), se constata
que-para las catecolaminas, el punto de
partida es un ácido aminado, la
L-fenilalanina. Esta transforma en dos
hidroxilaciones sucesivas er tirosina y,
después, en DOPA, la cual, a su \ er_ es
descarboxilada en dopamina, que
puede ¡ hidroxilada en noradrenalina.
En este punto, las catecolaminas son
inactivadas, ya sea en la hendidura
sináptica por un
catecol-O-metiI-transferasa (COMT),
o en el interior de la terminación neural
por una monoamino-oxida.^ (MAO).
Los metabolitos eliminados por la ori-
na son, respectivamente, el ácido
homovalínioo (por la dopamina) y el
vaniglicol (por la nor&-drenalina).
En el caso de la serotonina,
perteneciente al grupo indolamínico, la
síntesis tiene come punto de partida
otro ácido aminado: el tripte-fano. Éste
se hidroxila en 5-HTP, y éste, a so vez,
se descarboxila en serotonina o 5-HT.
L¿ serotonina, bajo la influencia de una
MAC transforma en 5-HIAA (ácido
hidroxiindolacé-tico), que es
eliminado. Así que, mientras c-c el
triptófano tiene varias vías metabólica-
r -sibles, el 5-HTP es un exclusivo
precur- : :: la serotonina.
Hasta aquí hemos dado una idea
mu> e s quemática de la complejidad de
los hechos Veamos ahora más
detenidamente la intimidaol del
proceso a través de los
neurotransmisores más conocidos del
grupo de los no pepo-dicos.
Sistema noradrenérgico
En nuestro cerebro, la noradrenalin
bien llamada norepinefrina, prevalece
sobre ia adrenalina o epinefrina. Su
concentración rnás elevada se
encuentra en el hipotálamo y la far-
© Ediciones
268 / Manual de psicopatologia general

CUADRO 10.2 Metabolismo de las tres

principales monoaminas

Tiroxin Triptóf
a ano

HIDROXILASA

DOPA
(dihidroxifenila 5-hidroxitript
ófano
lanina)

DESCARBOXILASA

DOPAMIN élico (HMA)

----►
A SEROTONINA
Oxidación

1
NORADRENA
LINA
l
CATABOLISM
O
i
(monoaminooxi
Ácido dasa) Ácido 5-
horaovalínico 1 hidroxiindolacético
(HVA) Acido (5-HIAA)
vanilmand

mación reticular; la concentración como el ciclo vigilia-sueño, los estados

media, en estructuras
mesodiencefálicas y bulbares, y la más
baja, en la sustancia gris de la corteza
cerebral y cerebelosa, el centro oval y
los núcleos grises de la base. Al actuar
como mediadora del sistema
simpático, la noradrenalina está re-
lacionada con el arousal (activándose
especialmente ante estímulos que
suponen una novedad para el
individuo) y representa una sustancia
fundamental para el mantenimiento de
la vigilancia y el tono muscular.
Así, actúa en las reacciones de
alarma, originando dilatación pupilar,
elevación de la presión arterial,
dilatación bronquial y reducción del
flujo sanguíneo de la piel. También
participa en la regulación de la
temperatura por el hipotálamo y está
implicada en una amplia gama de
procesos psicológicos y conductas,
© Ediciones Pirámide
de ánimo, la conducta agresiva, la
conducta alimentaria, la
psicomotricidad e, incluso, en
procesos superiores como la memoria
y el aprendizaje.
Desde un punto de vista clínico se la
relaciona con desequilibrios del
sistema nervioso autónomo (SNA),
sobre todo en los trastornos por
ansiedad y en el desencadenamiento de
crisis (ataques de pánico).
Desde un punto de vista
neurofisiológico, los estudios
experimentales en animales y humanos
arrojan resultados muy convergentes
en cuanto a su actividad y a la de la
adrenalina. En los estados de alto nivel
emocional (situaciones de peligro o
emergencia), aumentan las
catecolaminas y se produce un
desequilibrio
 Bases cerebrales de la psicopatologia I 269

adrenalina-noradrenalina. qi expresa por un descenso del arousal

Esquemáticamente, puede plantearse y una disminución de la motricidad y
del siguiente modo: de la reactividad a los estímulos
externos.
a ) Ansiedad por situación de
Se supone que los mecanismos de
amenaza: aumento de
recar . ción de la serotonina estarían
adrenalina.
alterados en pacientes depresivos y que
b ) Agresividad por situación de
los cambios de fijación de los fármacos
emergencia que el sujeto domina
recaptadores de serotonina -sus
y supera: aumento de
receptores podría constituir un
noradrenalina.
marcado: biológico muy válido para el
c) Situaciones mixtas: aumento de
diagnóstico y e - lución de estos
adrenalina y noradrenalina. Por
pacientes.
ejemplo, en los pilotos de
Por otra parte, se han asociado los
aviación, cuando tienen que
camb:: i del metabolismo de serotonina
afrontar emergencias superables,
con una amplia serie de trastornos
aumentan ambas catecolaminas;
mentales y de la conducta-como
sin embargo, entre los pasajeros
obsesiones, ansiedad, conducta
sólo aumenta la adrenalina, lo
suicida. adicciones, bulimia nerviosa,
cual explica la afirmación
hiperactivicua con déficit de atención,
popular de que «pasa más miedo
conducta agresiva y con sensaciones
el que no conduce», algo que
físicas desagradables, come el dolor,
frecuentemente comprobamos al
etc. Además, modifica el metabolism:
situarnos en el asiento del
de la DA, reduce la actividad a niveles
copiloto de un automóvil. No
aceptables socialmente y parece
controlamos la situación y
intervenir en la e tación de
sufrimos el llamado estrés del
comportamiento violento y suicida.
copiloto.

Sistema dopaminérgico Sistema colinérgico (acetilcolina)

La dopamina (DA) se localiza en su Este sistema está constituido por
máxima concentración en el locus neuronas que utilizan como
niger, putamen, núcleo caudal, nucleus neurotransmisor la acetü-colina (Ach),
acumbeus y tubérculo olfatorio, localizada, principalmente, en c cuerpo
existiendo tres grandes vías estriado, tubérculo olfatorio, córtex
dopami-nérgicas: la nigro-estrial, la cerebral, hipotálamo y columna caudal
mesencéfalo-tu-bérculo de la formación reticular. Parece
olfatotio-nucleus acumbeus y la desempeñar un papel importante en los
tubércu-lo-infundibular. Activa los trastornos de la memoria, pues al
sistemas frontales y se la considera administrar fármacos colinérgico
como base del sistema neu-roquímico facilita la evocación y se mejoran las
de gratificación. pérdidas del recuerdo, como sucede,
Aproximadamente el 80 por 100 de por ejemplo, en l¿¿ demencias.
la dopamina se halla almacenada en el
cuerpo estriado. El exceso de
dopamina en esta zona está implicado
en los trastornos disquinéticos y
co-reicos. Por el contrario, un déficit
en el sistema nigro-estriado suele
asociarse con la enfermedad de
Parkinson. En la actualidad también se
supone que la dopamina está
fundamentalmente implicada en la
génesis de los trastornos es-
quizofrénicos.
Sistema serotoninérgico
La serotonina (5-HT) se localiza en
altas concentraciones en el hipotálamo
y en el sistema límbico. Desempeña un
papel mediado: en el sistema
parasimpático y ejerce una ac i
sedativa e incluso inductora del sueño,

Sistema gabaérgico (GABA)
El sistema GABA (ácido
y-aminobutírico) se compone de
transmisores inhibidores cuyas
neuronas están ampliamente
distribuidas por el SNC. Se relaciona, a
nivel clínico, con varias alteraciones
neurológicas (como la corea de
Huntington y algunas epilepsias) y
psicopato-lógicas (como la ansiedad y
la depresión), y a nivel farmacológico
con las benzodiacepinas, de efecto
ansiolítico, pues éstas facilitan y po-
tencian la transmisión sináptica
gabaérgica.
Aminoácidos excitadores
Las principales monoaminas
excitadoras son el L-glutamato y el
D-aspartato, cuyas neuronas sensibles
se hallan localizadas, principalmente,
en el córtex y el hipocampo. Son
esenciales para el procesamiento de la
información, la memoria y el
aprendizaje, así como para la
coordinación motora y la
sensopercep-ción. Al igual que otros
neurotransmisores, se supone que sus
disfunciones están implicadas en el
origen de enfermedades muy variadas,
desde la epilepsia hasta los trastornos
psicóti-cos, como la esquizofrenia, e
incluso se les relaciona con ciertas
enfermedades neurológicas, como la
enfermedad de Alzheimer.
B) Neurotransmisores peptídicos
o neuromoduladores
Hasta 1963 se conocían siete
neurotransmisores que estimulaban o
inhibían las sinapsis neuronales,
algunos de los cuales ya hemos
mencionado. Posteriormente, se
redescubren nuevas sustancias,
aparentemente neurotransmisores, que
ya se conocían desde 1931, como la
sustancia P, descubierta por Von Euler
y Gaddum. Hoy se sospecha que estas
sustancias pueden superar el número
de doscientas, pero hasta fechas bien
© Ediciones Pirámide
Bases cerebrales de la psicopatología I 270
recientes sólo se ha podido clasificar
una décima parte.
Pero el aspecto más interesante
consiste en la sorprendente
coexistencia de monoaminas con
péptidos transmisores o
neuromoduladores. He aquí la
situación: en la mayoría de las ter-
minaciones nerviosas se distinguen
vesículas, unas muy pequeñas (500 A)
y otras mayores (1.000 A). Las
monoaminas transmisoras (no
peptídicas) están en los dos tipos de
vesículas, pero las peptídicas sólo se
encuentran en las vesúculas de mayor
tamaño. El principio de Dale afirmaba
que una neurona sólo produce y libera
un neurotransmisor, pero hoy se piensa
en la posibilidad de que disponga de
dos transmisores: uno de acción rápida
(amina) y otro de acción lenta
(péptido).
En este sentido, algunos
investigadores sugieren que cada
neurona, definida por un neu-
rotransmisor clásico, se subdivide, a su
vez, en varios grupos, caracterizados
por un péptido diverso. Incluso se
especula en torno a que un factor
etiológico para la esquizofrenia sería
una pérdida o disminución del
componente peptí-dico, dando lugar a
un exagerado predominio de la amina,
en este caso la dopamina, ya que, como
se ha dicho anteriormente, se supone
que una alteración en el sistema
dopaminérgico desempeñaría un papel
central en la génesis de este trastorno
man tal.
Los péptidos, como la neurotensina,
la co-lecistoquinina (CCK), la gastrina,
el polipép-tido intestinal vasoactivo
(VIP), la oxitocina o la ya mencionada
sustancia P, entre otros, ejercen una
notable actividad moduladora del
sistema noradrenérgico, el sistema
opioide y el sistema dopaminérgico.
Más concretamente, la CCK ha sido
vinculada con los trastornos por
ansiedad y la esquizofrenia. La
oxitocina, con los fenómenos de
tolerancia a ciertas drogas y con
conductas adaptativas complejas
(como el cuidado mater-

no); la neurotensina, que comparte
zonas de almacenamineto con la
dopamina en áreas lím-bicas, produce
efectos similares a los fármacos
antipsicóticos.
Por otra parte, las endorfinas,
emparentadas con la morfina y otras
sustancias similares (de ahí que se les
llame también opioides), se han
relacionado con los estados depresivos
y ciertas formas de esquizofrenia,
incluso con el autismo infantil, si bien
su utilización no ha reportado
beneficios terapéuticos importantes.
En fin, se han identificado
alteraciones en los niveles de
somatostotina en el cerebro y en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) en
muchos trastornos del SNC, como la
demencia senil y, particularmente, en la
enfermedad de Alzhei-mer, la
enfermedad de Parkinson, la corea de
Huntington y la esclerosis múltiple,
entre otros, así como en otros trastornos
mentales sin base crebral, como la
depresión mayor o la anorexia
nerviosa.
10.4.
PSICONEUROENDOCRINO
LOGÍA Y endocrinas, sino que tienen una
PSICOPATOLOGÍA
Las observaciones clínicas y
experimentales evidencian que la
acción de las hormonas sobre la
conducta se concentra, especialmente,
en la vida afectiva y en las tendecias
instintivas. El estudio de dicha relación
ha sido un tema de investigación
excitante desde la antigüedad, ya que la
teoría hipocrática se basó, en gran
medida, en dicha relación, por más que
Hipócrates llamara humores a lo que
hoy conocemos como hormonas,
tratando de explicar la influencia de
dichas sustancias no sólo en las
enfermedades físicas sino también
sobre el temperamento y los trastornos
psíquicos. Sabemos que son sustancias
químicas producidas por un órgano o
Bases cerebrales de la psicopatologia I 271
por determinadas células de un órgano
que, transportadas por la s. -por otros
líquidos, producen efectos especííkx*
de activación o regulación de dichos
órganos. Por ello se conocen también
como au: : excitantes (cuadro 10.3).
La sustitución de una glándula
extirpa: la aplicación hormonal
correspondiente se ra duce por una
afectividad más elemental, raás
aplanada. Dicha pérdida de matices y
modala-ción de la vida afectiva se
puede atribu la repercusión de los
sentimientos y err. . sobre el sistema
endocrino, consider. balmente, no
alcanza la amplitud debic. :
consecuencia de la falta de una
glándula, aa-completamente suplida por
la admin: hormonal. Como se verá más
adelante. _r. -: los elementos
constitutivos de la emoción es una
intensa descarga generalizada de
proc_e:> hormonales.
Pero conviene advertir que para el
estada» de la acción hormonal en
nuestra con. resulta adecuado tomar
como modele . dificaciones
psicológicas que aparece: marco de las
llamadas «crisis endocrinas fissev
lógicas», como la pubertad o el climate:
: que tales crisis no son meramente
extensión más amplia. aa significado
más profundo, ya que ai.: desarrollo
global de la personalidad. En surrA son
crisis mixtas porque su condiciona mi
— es doble: biológico y psicosocial.
Existen dos estructuras cerebrales
que ia-tervienen conjuntamente con
ciertas hormoaas en los procesos de
autoconservación y adaptación: el
sistema límbico y el sistema activador
ascendente. El núcleo amigdalino es el
principal sector que regula las
conductas «ae autoconservación y se
asocia en el aspecto fua-cional
endocrino con los corticosteroides. B
circuito septal asume la regulación de
lidad y muestra una especial
receptividad para la acción de las
hormonas sexuales.
© Edición
 272 / Manual de psicopatologia general

CUADRO 10.3

Hormona Glándula secretora Actividad

Adrenalina Suprarrenal Eleva la presión sanguínea por vasodilatación y
aumento del rendimiento cardíaco.
Aldosterona Corteza de las suprarrenales Facilita la absorción de Na y Cl en los túbulos
renales y estimula la liberación de K.
Androsterona Testículo Regula ciertas funciones físicas y psíquicas en el
hombre, como la sexual.
Calcitonina Células parafoliculares del ti- Estimula la secreción de paratormona y disminuye
roides el nivel de calcio en la sangre.
Corticotropina (ACTH) Lóbulo anterior de la hipófisis Mantiene el equilibrio de las funciones fisiológicas
y permite la reacción orgánica frente a esfuer-
zos endógenos.
Cortisona Corteza de las suprarrenales Controla el metabolismo al influir en la absorción
de glúcidos y lípidos.
Estradiol Ovario Regula las funciones sexuales de la mujer.
Foliculotrópica (HFT) Lóbulo anterior de la hipófisis En la mujer estimula el crecimiento del folículo y
la maduración del huevo. En el hombre esti-
mula la espermatogenia.
Gastrina Mucosa pilórica Regula la secreción de jugo gástrico.
Glucagón Células del páncreas e intestino Estimula la secreción de insulina.
Hormona del timo Timo Estimula el crecimiento y condiciona el desarrollo
sexual.
Insulina Páncreas (islotes de Langerhans) Regula la cantidad de glucosa en sangre.
Lactógena Lóbulo anterior de la hipófisis Influye en el metabolismo celular y favorece la
secreción láctica.
Luteinizante (HL) Lóbulo anterior de la hipófisis En la mujer es responsable de la ovulación. En el
hombre estimula la secreción de testosterona.
Noradrenalina Glándula suprarrenal Eleva la presión sanguínea.
Oxitocina Lóbulo posterior de la hipófisis Refuerza las contracciones de la musculatura lisa,
en especial del útero. Tiene acción diurética.
Paratormona Paratiroides Regula el metabolismo calcico.
Progesterona Ovario Favorece el desarrollo de la gestación.
Prostaglandinas En casi todos los tejidos Actúan sobre el sistema cardiovascular y sobre la
musculatura lisa. Efectos depresores o sedantes.
Secretina Intestino Inhibe la formación de ácido clorhídrico por la
mucosa gástrica.
Somatostatina Eminencia media del hipotálamo Inhibe la secreción de las células somatotropas del
hipotálamo.
Somatotrofina (HFT) Lóbulo anterior de la hipófisis Estimula el crecimiento y la secreción de insulina.
Testosterona Testículo Regula ciertas funciones físicas y psíquicas en el
hombre, como la sexual. Sintetiza las proteínas.

\ \
ducción de hormona tiroidea.
Tiroxina Tiroides Aumenta el metabolismo basal.
Vasopresina Lóbulo anterior de la hipófisis Acción vasoconstrictora y antidiurética.
© Ediciones Pirámide

Estructura y función de las principales

hormonas

Esquemáticamente, pueden
distinguirse tres circuitos
neuroendocrinos instintuales:
1. El circuito alimentario,
integrado por el núcleo
amigdalino, el hipotálamo la-
teral, un nivel funcional de grado
medio del sistema reticular
activador ascendente y el eje
hormonal
ACTH-gluco-corticoides.
2. El circuito de la conducta
agresiva, que comprende el
núcleo amigdalino, el
hipotálamo lateral, un nivel
funcional reticular muy elevado
y la liberación masiva de
noradrenalina y relación er.:rr las hormonas y la
mineralocor-ticoides.
3. El circuito de la conducta sexual,
asentado sobre el trípode septo
lúcidum, núcleo dorsomedial del
tálamo y las hormonas sexuales.
Las relaciones entre las disfunciones
endocrinas y la expresión de trastorno
mental se refieren tanto a los
mecanismos causales como a la
expresión de los síntomas, ya que
pueden observarse:
1. Alteraciones endocrinas
secundarias a factores
psicológicos o endógenos.
2. Trastornos psíquicos
secundarios a enfermedades
endocrinas.
En el primer grupo, la relación
causal puede adoptar una vía
primariamente psicógena, en la que se
postula que las alteraciones endocrinas
son consecuencia de factores
psicoso-ciales, y una vía
primariamente endógena, derivada de
factores internos, como los ritmos
circadianos.
En la primera vía, la psicógena,
debemos mencionar, necesariamente,
el papel desempeñado por las vivencias
emocionales en el desarrollo de
problemas hormonales. Recordemos
que vivencia se define como una
Bases cerebrales de la psicopatologia I 273
experien^:_ psicológica que, por su
impacto y/o por su novedad, deja
huella en el individuo (entre I i
anglosajones, el concepto castellano de
vi cia se corresponde con el de
life-eveni). De hecho, las emociones
intensas se acompañan de una
liberación generalizada de adrenalina. :
radrenalina, ACTH y corticoides. Las
emociones agudas afectan más a los
mineralocortk : -des, y las sostenidas, a
los glucocorticoic-
En las emociones ansiosas y
terrorífica^ . libera más adrenalina que
noradrenalina, n tras que sucede lo
contrario en las emocione -iracundas y
agresivas.
Este interesante aspecto de la
conducta integra un concertó capital en
psicopatología desde las investi-
gaciones de Bernard, Cannon y Selye
hasta lernas recientes: el estrés, o
respuesta específica del organismo (y
no tan inespecífica como cre:_ Selye) a
un estímulo que lo provoque. Se en-
tiende aquí por especificidad el hecho
de que. por ejemplo, la activación de la
corteza supn-rrenal no se debe al
estímulo en sí o a sus ca-racterísticas
físicas, sino a la reacción psicol -gica
del individuo frente a él, lo cual parece
implicar un elemento cognitivo, en
términos de percepción y
procesamiento de la información, en
todo el acontecimiento.
Lahiperactividad hormonal
desencader___ por el estrés se
encuentra regulada por el SN y, en su
mayor parte, mediada por el eje
hipo-tálamo-hipofisario. El patrón de
respuestas endocrinas que puede
observarse es muy variable. pues, entre
otras variables, depende del tipo de
estímulo que lo provoca, aunque en
muchas ocasiones resulte difícil
establecer la conexión entre ambos.
Pero, por ejemplo, se sabe que el
aumento de vasopresina consecuente al
estrés va ligado a la hipotensión y a un
estado de shock, miei tras que la
hipersecreción hipófiso-adrena: M
© Ediciones
Pirán-ot

relaciona más con el carácter
psicológico de la conducta agresiva.
Existen diversos trastornos
paradigmáticos de la relación entre un
estrés sostenido o intermitente y las
alteraciones hormonales, que
constituyen temas comunes en la
patología psi-cosomática, como el
hipertiroidismo, que es la
endocrinopatía psicosomática por
definición, pero no la única.
La amenorrea emocional, por
ejemplo, se debe en la mayoría de los
casos a una falta de receptividad del
útero para las hormonas, es decir, a la
inestabilidad uterina impuesta por
estímulos transmitidos por el
hipotálamo a través de las vías
nerviosas, más que a un mecanismo
estrictamente hormonal. De ahí que
este trastorno no responda
satisfactoriamente a la administración
de estrógenos.
Dichas amenorreas aparecen,
generalmente, inducidas por el miedo
al embarazo, por el deseo de tener un
hijo o ante la expectativa de un
contacto sexual muy deseado. Por el
contrario, pueden observarse
hemorragias imprevistas ante un
contacto sexual no deseado.
En el caso del varón adulto,
similares vivencias estresantes de
carácter ansioso, como el sentimiento
de miedo al fracaso ante las relaciones
sexuales, pueden provocar pérdida de
deseo sexual e incluso impotencia.
En los niños se pueden producir
estados de infantilismo de origen
gonadal por atrofia de las glándulas
sexuales, así como una inhibición del
crecimiento (enanismo psicosocial o
por privación afectiva) a causa de una
deficiente secreción de somatotrofina.
Pero la respuesta endocrina podría
verse afectada por causas
primariamente endógenas, como las
variaciones circadianas de la secreción
hormonal, que dependen, por una
parte, del SNC, y, por otra, de la
diferente sensibilidad de la glándula
diana a su hormona hipofisaria, como
se ha postulado en el caso del eje
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Bases cerebrales de la psicopatología I 274
corticotropo. Dichas variaciones
circadianas, que tienen lugar en un
plazo aproximado de veinticuatro
horas, no dependen siempre de fenó-
menos ambientales, como el ritmo
día-noche. Hoy sabemos que existen
variaciones biológicas dependientes de
mecanismos internos, es decir, de una
especie de reloj biológico que rige
nuestros cambios internos. Los ritmos
endocrinos no son una excepción y, por
ello, se distribuyen en dos variantes:
ritmos exógenos, dependientes de
factores ambientales, y ritmos
endógenos, dependientes en exclusiva
de factores internos.
Por otra parte, el fenómeno físico
ambiental que más claramente influye
en el ritmo circa-diano exógeno del
sistema endocrino es el cambio de
luminosidad. Las glándulas más modi-
ficadas son las gónadas y la corteza
suprarrenal, influyendo la luz sobre
ambas a través de la epífisis.
Si obviamos los trastornos psíquicos
que algunas veces acompañan al ciclo
menstrual, el trastorno psicopatológico
periódico más representativo es una
forma de esquizofrenia, la catatonía
periódica, cuya aparición parece estar
mediada por la supresión de la función
tiroidea, existiendo una buena
respuesta terapéutica a la
administración de hormona tiroidea.
En el segundo grupo, los trastornos
psíquicos que manifiestan los enfermos
afectados por endocrinopatías pueden
ser determinados por factores
metabólicos, orgánico-cerebrales o
mixtos.
Los trastornos psíquicos de origen
meta-bólico se agrupan en dos tipos
básicos: los psi-cosíndromes de
transición y los trastornos agudos de
la consciencia. Los primeros pueden
manifestar síntomas
alucinatorio-paranoides, síntomas
psicomotores (con exitación o inhi-
bición) y síntomas afectivos (con
valencias depresivas o hipomaníacas).
Los segundos pueden manifestar desde
obnubilación simple de
275 / Manual de psicopatologia general
la consciencia hasta estados de coma,
pasando por hipersomnia, estados
crepusculares y delirium.
A través de la vía primariamente
orgánica, son muy numerosas las
enfermedades endocrinas que
modifican la conducta, bien directa o
indirectamente. El prototipo sería el
psicosín-drome orgánico, secundario a
lesiones cerebrales difusas de gravedad
y caracterizado por pérdida de
memoria e inteligencia y deterioro de
la personalidad.
Los pacientes con insuficiencia
adrenocortical, hipoplasia adrenal
congenita o síndrome de Cushing, por
ejemplo, pueden manifestar
inapetencia o anorexia y aumento de la
sensibilidad para detectar sabores o
sonidos, si bien disminuye,
paralelamente, la capacidad respectiva
para reconocer un sabor o discriminar
un sonido.
Otras enfermedades modifican
indirectamente la conducta mediante
cambios en el equilibrio bioquímico de
ciertos parámetros, como en la diabetes
mellitus y el hipoparatiroidismo. En el
primer caso, la hipoglucemia puede
provocar malestar general, con
ansiedad, pérdida de conexión con la
realidad, palpitaciones, inquietud,
insomnio, pérdida de conocimiento y
coma.
En el segundo, la consecuencia más
importante es la hipo o hipercalcemia,
siendo la tasa normal de calcio de 9 a
11 mg/100 mi en el líquido
cefalorraquídeo (LCR). Una caída no-
table de estas cifras puede provocar
desorientación, pérdida de memoria,
alucinaciones visuales o auditivas,
agitación, irritabilidad y trastornos del
humor, además de la típica tetania
(contracciones tónicas dolorosas de los
músculos, especialmente de las
extremidades). La hipercalcemia puede
provocar, según el nivel de
concentración, los siguientes
trastornos: con 12 a 16 mg/100 mi en el
LCR, alteraciones de la conducta,
alucinaciones y manía persecutoria;
con niveles superiores a 19,
somnolencia y coma.
El trastorno más representativo de la
vía mixta es el llamado psicosíndrome
endocrin. que está condicionado, a la
vez, por factores somáticos y
psicológicos. Es la alteración m¿s
frecuente de todas las endocrinopatías
y se t presa mediante una asociación de
trastornos del humor, como depresión,
irritabilidad j e citación mental y
psicomotriz, trastornos de las
conductas instintivas (sobre todo
alteraciones de la conducta alimentaria
y de la conducn sexual) y, a veces,
errores de la percepción deí tiempo,
como aceleración en el hipertiroidiso:
y retardo en el mixedema (atrofia o
insuficiencia del tiroides) y en la
acromegalia (gigarr mo congénito por
disfunción de la hipófis:-
Por último, vamos a referirnos
brevemene a dos conocidas
gonosomopatías (alteraciones en los
cromosomas sexuales): el síndrome ie
Klinefelter y el síndrome de Turner,
con el un. mo de despejar ciertas dudas
acerca de la relfc-ción de estas
endocrinopatías con síntomas
psicopatológicos. Dichos trastornos
pueder : tudiarse ampliamente en otros
tratados de genética y endocrinología.
El síndrome de Klinefelter se da en
indr>";-duos altos, con piernas largas y
atrofia test-calar, cuyo tamaño no
supera los 1 por 2 e: aspecto,
consistencia y color de la piel, el vo-
lumen de las masas musculares, la dist
del vello y la ginecomastia recuerdan
al po femenino. En el momento del
nacin suelen presentar un aspecto
bastante norntuéL Pero con el paso del
tiempo se van m tando los signos
morfológicos señala se agravan al
comprobarse una púber: se retrasa. En
la etapa adulta suelen sea riles.
El cariotipo en los casos puros es -' '
(aunque existen múltiples variantes y
eos), las gonadotropinas en la orina
sueler
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 Bases cerebrales de la psicopatologia I 276

muy elevadas, en contraste con la baja por talla baja, hipertelorismo

tasa de testosterona en sangre. (separación excesiva de los globos
Desde un punto de vista oculares), dismorfia facial y unos
psicopatológico, suelen presentar pliegues cutáneos alrededor del cuello
retraso mental leve y conducta denominados pterygium colli. Los
generalmente pasiva. Menos caracteres sexuales indican una
frecuentemente se observa conducta sexualidad infantil: labios genitales
antisocial con tendencia a cometer externos desdibujados con anomalías
delitos. La mayoría carece de intereses en los labios mayores, hipotrofia de
por cualquier tipo de actividad física o mamas y atrofia de los ovarios con la
intelectual. También se observa consiguiente amenorrea. El carioti-po
tendencia a la epilepsia y otras es 45 XO.
alteraciones neurológicas. Respecto a la relación de este
En cuanto al aspecto sexual, síndrome con la presencia de
presentan una disminución de la psicopatología, existe cierta discusión
virilidad, con disminución de la libido, entre los especialistas. Así,
6
impotencia y esterilidad. El cuadro se Alonso-Fernández encuentra que los
agrava tras la pubertad, siendo la trastornos psíquicos son casi
actitud del paciente, ante su situación, constantes, aunque varían mucho de
de indiferencia. unas pacientes a otras, destacando la
El síndrome de Turner, en el deficiencia mental ligera y las crisis
hombre, se observa en individuos con psicóticas, asociadas a una
rasgos fenotípicos masculinos, pero personalidad pueril e inmadura.
con testículos atrofíeos, crip-torquidia Además, señala que las crisis
(ausencia de uno o ambos testículos) e epilépticas son muy frecuentes.
hipospadia (abertura congénita Sin embargo, Puigdollers7 afirma,
anormal de la uretra en la cara inferior de acuerdo con las extensas series de
del pene), entre otras anomalías pacientes estudiadas por Nielsen y
morfológicas. Además, presentan colaboradores, que no presentan
algunos rasgos que recuerdan el déficits intelectuales, tratándose de
síndrome en la mujer: implantación chicas extravertidas y muy sociables,
baja del cabello y orejas, pliegues capaces de promocionarse socialmente
cutáneos en el cuello, cubito valgo, y de trabajar e incluso algunas de
cuello corto, tórax en coraza, etc. Entre casarse, educar y criar perfectamente a
los rasgos psicológicos, destacan la sus hijos adoptados, siendo la es-
personalidad in-fantiloide y la tabilidad familiar muy apreciable.
inteligencia normal o levemente Quizá el único dato en que coincide
disminuida, aunque se han descrito con Alonso-Fernández se refiere a la
algunos casos con déficit intelectual inmadurez de personalidad, o más
profundo. exactamente al retraso de su
El síndrome de Turner en mujeres se maduración psicológica, provocado
expresa, además de por los signos por la sobreprotección de los padres
observados en el síndrome masculino, ante sus trastornos morfológicos.

6
Alonso-Fernández, F. (1979). Fundamentos de la psiquiatría
actual. Madrid: Paz Montalvo.
7
Puigdollers, J. M. (1983). Alteraciones de los cro-
mosomas sexuales y psicopatología. En C.
Ballús, Psi-cobiología. Barcelona: Herder.

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LECTURAS RECOMENDADAS
Ayuso, J. L. y Cabranes, J. A. (1988). Gómez-Jarabo, G. (1997).
Psiconeu-roendocrinología. Farmacología de la conducta.
Madrid: Publicaciones de la Manual básico para
Universidad Complutense. psicoterapeuta* clínicos. Madrid:
Bradford, H. F. (1990). Fundamentos Síntesis.
de neuroquí-mica. Barcelona: Navarro, J. F. (Coord.) (2000). Bases
Labor. biológicas délas psicopatologías.
Bueno, J. A., Sabanés, R, Salvador, L. Madrid: Pirámide.
y Gascón, J. (1998). Peña Casanova, J. y Barraquer Bordas,
Psicofarmacología clínica. L. (1995 Neuropsicología.
Barcelona: Salvat. Barcelona: Masson.
Delgado, J. M., Ferrús, A., Mora, F. y Popper, K. R. y Eccles, J. C. (1980). El
Rubia, F. J. (1999). Manual de yo y su rebro. Barcelona: Labor.
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Gómez-Bosque, P. y anatomofi-lógico de la vida
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Tratado de psiconeurobiología: Psicología médica. Zaragoza: INO.
morfología funcional del sistema Sandín, B. (Ed.) (2001). Estrés,
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Publicaciones. Klinik.

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