INTRODUCCIÓN

El síndrome cardiorrenal (SRC) se ha reconocido durante mucho tiempo y

generalmente se identifica como un empeoramiento de la función cardíaca y
renal, que puede ocurrir tanto en el contexto agudo como en el crónico.1 Para
simplificar y caracterizar la interacción compleja y bidireccional del corazón y
el riñón, se utiliza con mayor frecuencia una definición que abarca 5 subtipos
que reflejan el marco de tiempo y la condición patológica principal.1
El CRS tipo 1 se ejemplifica por shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca
descompensada aguda (IC), por lo que una combinación de flujo hacia
adelante reducido y congestión venosa conduce a una aguda lesión renal El
empeoramiento de la función renal (WRF) en este contexto es una ocurrencia
relativamente común; 1 metaanálisis estimó que el 25% de los pacientes
hospitalizados con insuficiencia cardíaca con insuficiencia cardíaca aguda se
define como un aumento en la creatinina sérica superior a 0.2 mg / dL.
Además de aumentar la complejidad del manejo de estos pacientes, la
incidencia y el grado de WRF se asocian con un peor pronóstico, incluido un
aumento de la mortalidad.2 Los factores de riesgo para el desarrollo de WRF
en HF incluyen edad avanzada, enfermedad vascular grave, diabetes,
hipertensión y antecedentes de insuficiencia cardíaca y disfunción renal.3
Como se describió en una discusión posterior, esta categoría proporciona una
cantidad relativamente grande de datos controlados aleatorios de la población
con infarto agudo de miocardio, así como de pacientes ingresados con un
diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca.
El SRC tipo 2 refleja una disfunción cardíaca crónica caracterizada por
insuficiencia cardíaca aguda o compensada en la insuficiencia cardíaca
crónica, por lo que la desregulación neurohormonal y la fluctuación repetida
en la congestión venosa conducen a una lesión renal crónica. Este grupo
también está bien representado en la literatura, aunque la mayoría de los
puntos finales apuntan a la mortalidad, la morbilidad y los reingresos
hospitalarios.
Tipo 3 CRS refleja el tipo 1 CRS en su marco de tiempo; sin embargo, la
condición patológica principal es aguda empeoramiento de la función renal. Se
ha encontrado que este tipo tiene un impacto variable en la función cardíaca
que conduce a varias secuelas, que incluyen arritmias, infarto de miocardio y
insuficiencia cardíaca.
El SRC tipo 4 comprende el impacto negativo de la enfermedad renal crónica
en la función cardíaca, que se ilustra mejor con una disfunción renal que
conduce a hipertensión no controlada, seguida de hipertrofia ventricular
izquierda y, posiblemente, IC con fracción de eyección (FE) preservada.
El SRC tipo 5 se describe mejor como enfermedad sistémica, como sepsis o
lupus, que indirectamente o directamente conduce a disfunción cardíaca y
renal. La mayoría de las terapias basadas en evidencia apuntan a CRS tipo 1 y
tipo 2 y son el enfoque de este artículo.
DESCONGESTION
El manejo agudo del paciente con congestión venosa a menudo se centra en la
eliminación rápida de volumen para ayudar en el alivio sintomático. Existen
terapias efectivas que resultan en la descongestión, aunque no se ha
encontrado ninguna que mejore la supervivencia o atenúe la progresión de la
enfermedad. 4 Asimismo, la reducción de la ingesta de sodio del paciente ha
sido un pilar fundamental del tratamiento para evitar la expansión del
volumen; sin embargo, esto nunca se ha demostrado en grandes ensayos
aleatorios, y algunos incluso han propuesto que la restricción de sodio puede
tener un efecto perjudicial en los resultados en pacientes con insuficiencia
cardíaca.5 Al considerar la presentación clínica de insuficiencia cardíaca
descompensada aguda con FRF, se han encontrado varios mecanismos
fisiopatológicos. propuesto a la naturaleza primaria de la lesión renal.
Inicialmente, el consenso favoreció la reducción del gasto cardíaco o la falta
de flujo hacia adelante como el principal impulsor de la lesión renal. Las
terapias dirigidas a una mayor contractilidad, así como a los vasodilatadores
para reducir tanto la precarga como la poscarga, se usaron y aún se usan junto
con diuréticos para mejorar los síntomas; sin embargo, no se ha demostrado
que los diuréticos por sí solos mejoren los puntos finales cardíacos duros.6
Además, el ensayo ESCAPE tuvo como objetivo utilizar catéteres arteriales
pulmonares (PAC) en pacientes con mortalidad recurrente dirigida a la
insuficiencia cardíaca, hospitalización repetida y síntomas de presiones de
llenado elevadas. Aunque la intervención con PAC no alteró estos resultados,
inesperadamente, un análisis post hoc de pacientes reveló presión auricular
derecha basal en lugar de flujo sanguíneo arterial correlacionado con la
creatinina sérica basal, y la mejora del índice cardíaco no resultó en cambios
en la función renal.7 8 Por lo tanto, el paradigma se ha desplazado hacia el
concepto de que la congestión venosa en lugar de la falta de flujo hacia
adelante es la causa principal de WRF en esta población, y en este momento
los diuréticos continúan siendo el fármaco de elección para el tratamiento
inicial de pacientes estables con tipo 1 CRS.
Varios estudios han intentado establecer qué régimen diurético, si lo hay,
puede recomendarse para pacientes con insuficiencia cardíaca
descompensada. El ensayo DOSE AHF buscó evaluar el efecto de la
estrategia diurética sobre los síntomas del paciente y la función renal
durante un período de 72 horas. Pacientes recibidos
Infusión continua o diurético en bolo en una dosis baja (equivalente a la
dosis oral previa) o dosis alta (dosis oral previa 2.5 veces). No se
determinó diferencia entre los grupos; sin embargo, la estrategia de dosis
alta se asoció con un mayor alivio de la disnea, mayor pérdida de
líquidos y pérdida de peso, y menos eventos adversos graves. Si bien la
WRF se produjo con mayor frecuencia con la estrategia de dosis altas a
corto plazo, no hubo evidencia a los 60 días de peores resultados clínicos
en el grupo de dosis altas.4 Por lo tanto, existen datos limitados para
guiar la toma de decisiones sobre el alcance y la duración de la diuresis
en pacientes hospitalizados con IC. Un marcador potencial que se ha
mostrado prometedor es la hemoconcentración o un aumento tanto del
hematocrito como de la hemoglobina por encima de los valores de
admisión. Cuando se logra, se ha demostrado que la hemoconcentración
está asociada con un aumento de la eliminación de líquidos, dosis altas
de diuréticos y reducción del peso corporal, mientras que conlleva un
mayor riesgo de WRF en el hospital. Incluso con cambios en la función
renal, la hemoconcentración ha mejorado la mortalidad a corto plazo y
las tasas de reingreso, lo que sugiere que no todas las fluctuaciones en la
creatinina se correlacionan con un pronóstico precario. Síntomas de
insuficiencia cardíaca, y se ha informado que ocurre en el 30% de los
pacientes con insuficiencia cardíaca en tratamiento con diuréticos.10 No
hay una definición formal disponible, aunque el concepto acordado es la
incapacidad de eliminar el volumen en un estado de congestión venosa.
La mayoría estaría de acuerdo en que la producción inadecuada de orina
en un régimen de diuréticos de alta dosis en asa y tiazidas y los diuréticos
y agentes inotrópicos potencialmente ahorradores de potasio constituirían
resistencia diurética. En este escenario, a menudo es prudente considerar
una modalidad alternativa más allá del manejo farmacológico para la
eliminación del volumen. Una de esas terapias, la ultrafiltración, se
comparó con la terapia diurética en pacientes con insuficiencia cardíaca
descompensada en 2 ensayos históricos. Primero, UNLOAD mostró una
reducción en la utilización de los recursos durante 90 días, así como una
mayor pérdida de peso y líquidos sin diferencias en la función renal entre
los grupos.11 Este estudio fue seguido por CARRESS-HF, que
desafortunadamente informó datos contradictorios. La terapia
farmacológica agresiva, que incluye altas dosis de diuréticos
intravenosos, titulada para mantener la producción de orina de 3 a 5 l por
día combinada con vasodilatadores intravenosos y agentes inotrópicos
fue superior a la ultrafiltración, que tuvo una mayor incidencia de lesión
renal, eventos adversos y ninguna diferencia en la eliminación del volumen.12 En
las últimas guías, la ultrafiltración sigue siendo una recomendación de clase IIB

para pacientes con congestión que no responden al tratamiento médico.13 Por

último, se ha explorado la diálisis peritoneal (EP) como una alternativa a la

eliminación del volumen farmacológico. , aunque con datos limitados. Nakayama y

sus colegas14 demostraron en un pequeño estudio de 12 pacientes de edad

avanzada con enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca refractaria que la

EP no solo se tolera bien, sino que elimina la hospitalización por IC a los 2 años.

VASODILACIÓN ENDÓGENA

Como se describió anteriormente, los métodos iniciales para mejorar los

resultados en la IC descompensada con CRS tipo 1 incluyeron agentes inotrópicos

y vasodilatadores en un intento por mejorar el gasto cardíaco, lo que en teoría

aumentaría la perfusión renal y facilitaría la diuresis. Se han estudiado múltiples

agentes; Los más utilizados en este escenario clínico son la nitroglicerina y el

péptido natriurético de tipo B (nesiritide). Como estrategia inicial en combinación

con diuréticos, se demostró que estos medicamentos eran superiores a los

agentes inotrópicos (principalmente dobutamina y dopamina) con una mortalidad

hospitalaria más baja.6 Cuando se comparó cabeza a cabeza, Nesiritide demostró

una mejora más rápida en la función y los síntomas hemodinámicos alivio, sin

embargo, no hay diferencia con respecto a los eventos adversos graves o la

función renal a los 30 días15. Los datos algo contradictorios del ensayo ASCEND

HF evaluaron Nesiritide versus placebo, que no encontraron cambios en los

puntos finales cardíacos, un efecto pequeño pero no significativo sobre la disnea y

un aumento tasas de hipotensión. Aunque el tratamiento no se asoció con un

empeoramiento de la función renal, se observaron tasas aumentadas de

hipotensión; por lo tanto, Nesiritide no se recomienda para el uso de rutina en

todos los recién llegados con insuficiencia cardíaca descompensada.16 Con

respecto a la función renal, el ensayo BNP CARDS no mostró ningún impacto de

la infusión de Nesiritide de 48 horas en la preservación o mejora de la función

renal en la insuficiencia cardíaca aguda.17 Otro falló el intento, el ensayo Veritas,

tuvo como objetivo utilizar Tezosentan, un antagonista intravenoso del receptor

endotelial de acción corta, sin cambios en la disnea y empeoramiento de la muerte

por insuficiencia cardíaca a los 7 días18. Existen datos de observación que

favorecen el nitroprusiato; sin embargo, esto se encuentra en una población

específica de pacientes con bajo gasto cardíaco y presión arterial normal o

hipertensiva19.

APOYO INOTROPICO
Al considerar el manejo del shock cardiogénico, el apoyo inotrópico es
crítico para mantener presión de perfusión a órganos vitales, aunque
como se muestra claramente en la literatura cardiovascular, el uso de
inotrópicos en este escenario no ha demostrado mejorar los resultados y
con frecuencia se ha asociado con un aumento de la mortalidad.20–22 Se
podría suponer que este beneficio se extendería al tipo 1 CRS; sin
embargo, no es hasta que el flujo hacia adelante se ve gravemente
comprometido, con un índice cardíaco inferior a 1.5 L / min / m2, que el
flujo sanguíneo renal comienza a disminuir.23 Esto se ve corroborado
por los hallazgos del ensayo OPTIME CHF. El análisis retrospectivo que
comparó los cambios en el nitrógeno ureico en sangre y la tasa de
filtración glomerular estimada con la mortalidad a los 60 días en
pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con milrinona mostró una
mejora menor en la función renal pero no mejoró la mortalidad.24
Hallazgos similares ocurrieron con la evaluación de dosis bajas de
dopamina y Dobutamina.20,25 Uno de los agentes inotrópicos más
prometedores, Levosimendan, un fármaco inotrópico positivo y un
vasodilatador, ha tenido resultados mixtos en 3 ensayos grandes.
Primero, el ensayo LIDO comparó Levosimendan con Dobutamina en
pacientes con insuficiencia cardíaca grave de bajo gasto, y una mejora
hemodinámica se asoció con una mortalidad más baja a 1 y 6 meses con
Levosimendan.21 Muy cerca, el ensayo SURVIVE volvió a comparar
Levosimendan con Dobutamina en pacientes agudos. HF descompensada
con FE ventricular izquierda inferior al 30% y no encontró diferencias en
la mortalidad por todas las causas a los 6 meses.22 Por último, REVIVE
I y II comparó Levosimendan con la atención habitual y encontró un
alivio sintomático mejorado a los 5 días; sin embargo, esto vino con un
mayor riesgo de hipotensión, arritmias cardíacas y un riesgo
numéricamente mayor de muerte a los 90 días.26 Aunque la terapia de
resincronización cardíaca (TRC) no se considera terapia inotrópica, se ha
demostrado que aumenta la FE y reduce los síntomas en pacientes con
HF Un análisis retrospectivo del estudio MIRACLE comparó pacientes
con función renal normal y reducida. La TRC mejoró la clase de la
Asociación del Corazón de Nueva York, la EF y la insuficiencia mitral
reducida, así como el aumento de la TFGe en el subconjunto de la
ERC.27 Aunque no se ha demostrado que la terapia inotrópica médica
mejore la función renal en la insuficiencia cardíaca, estos datos sugieren
que aumentar el gasto cardíaco puede ser renoprotector si los efectos
secundarios no deseados de los inotrópicos se pueden evitar con un
enfoque basado en dispositivos.

INHIBICIÓN DEL EJE NEUROHORMONAL

También se ha demostrado que preservar la función cardíaca y renal
durante un episodio agudo de descompensación es críticamente
importante para mantener la función a largo plazo. Se ha establecido que
la función renal en deterioro es un signo de mal pronóstico en pacientes
con HF por décadas. Entre muchos estudios, un análisis secundario del
ensayo DIG reveló un vínculo claro entre la disfunción renal y la
mortalidad en pacientes ambulatorios.28 La inhibición del sistema renal
de angiotensina aldosterona (RAAS) es la piedra angular del tratamiento
de la insuficiencia cardíaca. Uno de los primeros ensayos que mostró una
reducción en la mortalidad con IC, CONSENSO, agregó Enalapril, un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-I), a la terapia
convencional; Más tarde se reconoció que estas muertes se debieron a la
falta de progresión de la insuficiencia cardíaca.29 La investigación
continuó con SOLVD nuevamente usando Enalapril además de la terapia
convencional. Aunque el límite de creatinina sérica basal fue de 2.5 mg /
dL, un análisis retrospectivo mostró que el uso de ACE-I se asoció con
una reducción de la mortalidad, incluso en aquellos con insuficiencia
renal grave30. Al igual que con los diuréticos, no existen pautas de
dosificación, y un la dosis inicial típica es del 25% de la dosis objetivo
con incrementos del 25% al 50% a intervalos de 4 a 8 semanas, según lo
permitan la presión arterial y la función renal. La seguridad de esta clase
de drogas con respecto a WRF e hipercalemia ha sido bien evaluada. Un
aumento de SCr inferior al 30% de la línea base de pretratamiento dentro
de 2 semanas cae dentro del rango normal.31 Un metaanálisis de 5
ensayos controlados aleatorios controlados con placebo (ECA) arrojó
eso, aunque las tasas de lesión renal fueron más altas con ACE-I , la
interrupción del fármaco fue poco frecuente, e incluso sin ajustes de
dosis, la función renal volvió a la línea de base.31 Si se observa un
aumento en la SCr mayor del 30%, debe realizarse ACE-I, y debe
iniciarse el tratamiento para las condiciones que causan hipoperfusión
renal . El estado del volumen, la vasoconstricción y la estenosis de la
arteria renal deben excluirse antes de reiniciar el medicamento,
generalmente a una dosis más baja. Dicho esto, ACE-I debe introducirse
con precaución, especialmente en el contexto de WRF porque su efecto
sobre la vasoconstricción de la arteriola eferente puede conducir a una
disminución adicional de la función. Si el potasio sérico aumenta más de
5,5 mEq, se debe reducir la dosis de ACE-I y se debe revisar el régimen
de medicación del paciente para otros fármacos inductores de
hipercalemia, como los antiinflamatorios no esteroideos o los diuréticos
ahorradores de K.32 Inhibición de RAAS con ACE-I y / o los
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) pueden
proporcionar una supresión inadecuada de la producción de aldosterona
durante la terapia a largo plazo, porque tanto la aldosterona como la
angiotensina II finalmente escapan de los efectos de estos medicamentos,
lo que resulta en el rebote de los niveles de aldosterona. La aldosterona
estimula la retención de sodio y líquidos y promueve la remodelación
miocárdica y la fibrosis, así como la disfunción endotelial y la
aterosclerosis. El antagonismo del receptor de mineralocorticoides
(ARM), además de la ECA, puede proporcionar una inhibición más
completa del RAAS, a largo plazo beneficios. Sin embargo, esto tiene un
costo de alta incidencia de hipercalemia y WRF. En particular, los dos
ensayos principales, Ephesus y RALES, que evaluaron la ARM en la
insuficiencia cardíaca mostraron una reducción en la mortalidad, pero
excluyeron a los pacientes con SCr mayor de 2.5 mg / dL. No existen
ECA a gran escala que evalúen la eficacia y la seguridad de los ARM
además de ACE-Is o ARB como estrategia de tratamiento para la
insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC. En pacientes con
insuficiencia renal crónica en estadio 3 con insuficiencia cardíaca, se
puede considerar la ARM, pero se debe usar con mucha precaución,
limitando la dosis a 25 mg / día y monitoreando de cerca los niveles de
potasio.33 No todas las facetas del RAAS han mostrado utilidad con
respecto a Gestión de HF. Aliskiren, un inhibidor directo de la renina,
tuvo mayores tasas de hipercalemia, hipotensión e insuficiencia renal sin
una reducción en la rehospitalización o la mortalidad cuando se agregó a
la terapia estándar.34 El nuevo agente, Entresto, una combinación de
Sacubitril, un inhibidor de neprilisina y Valsartán, Se ha agregado
recientemente un BRA a la lista de terapia médica óptima para la
insuficiencia cardíaca con FE reducida. El ensayo de Paradigm HF
comparó Entresto con Enalapril y se detuvo antes de tiempo debido a una
reducción del riesgo relativo del 20% en la muerte cardiovascular o la
hospitalización por IC. No se observó diferencia en la función renal o la
progresión a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), y el análisis
post hoc sugirió un efecto renoprotector para Entresto porque la tasa de
disminución de la función renal en ese grupo fue más lenta.35 Bloqueo
beta, aunque contraintuitivo, Con el objetivo de aumentar el flujo hacia
adelante se ha demostrado que mejora los resultados cardíacos en la
insuficiencia cardíaca y es renoprotectora. En el ensayo MERIT, se
añadió succinato de metoprolol con una dosis objetivo de 200 mg diarios
a la terapia óptima que muestra una reducción en el empeoramiento de
las muertes cardíacas súbitas por insuficiencia cardíaca.36 En un análisis
secundario que dividió a los pacientes por función renal, el bloqueo beta
no solo fue bien tolerado en todos los grupos, sino que también También
se encontró que disminuye la mortalidad y la hospitalización en un 60%
en la cohorte de función renal reducida. Se observaron hallazgos
similares con los ensayos CIBIS II y SENIORS, que agregaron
Bisoprolol y Nebivolol, respectivamente, a la terapia médica
óptima37,38. Esta terapia debe introducirse con precaución porque los
efectos secundarios de la hipotensión y la bradicardia se toleran mal en
pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y puede precipitar el
empeoramiento de los síntomas. Para pacientes con ESRD, se ha
demostrado que Carvedilol disminuye la muerte y la hospitalización
relacionada con la causa cardiovascular.39
OTRAS TERAPIAS
Más allá de Se han explorado los medicamentos tradicionales indicados para
la terapia de insuficiencia cardíaca, varios otros medicamentos novedosos y 4
mecanismos fisiopatológicos de Rubinstein y Sanford para la lesión renal. El
tolvaptán, un antagonista del receptor de vasopresina V2 utilizado típicamente
para tratar la hiponatremia, se ha estudiado por su potencial para facilitar la
diuresis. Primero, en el ensayo ACTIV en CHF, se agregó Tolvaptan a la
terapia estándar a pacientes ingresados con IC. No se encontraron diferencias
en el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, la hipocalemia o la función
renal a los 60 días. Un análisis post hoc mostró una menor mortalidad en los
subgrupos de disfunción renal y síntomas graves.40 Este estudio fue seguido
por el Everest Trial, que agregó Tolvaptan a la terapia estándar durante 2
meses después de ser admitido con IC. Durante 9 meses, no se identificaron
diferencias en la terapia versus placebo, y la conclusión fue que Tolvaptán no
tuvo efecto en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca y ningún
efecto en la mortalidad a largo plazo.41 Varios ensayos han evaluado el papel
de la anemia, un subproducto conocido de disfunción renal crónica y el
potencial para mejorar los resultados al enfocarse en el aumento de la
hemoglobina.42 Desafortunadamente, la darbepoetina alfa no solo se ha
demostrado en varias ocasiones que es comparable al placebo, sino que también
conlleva un mayor riesgo de accidente cerebrovascular43,44. En esta misma

línea, la rolofilina, un antagonista del receptor A1, ha sido evaluada sin ningún

beneficio clínico en HF establecida hasta la fecha.45 Evidencia muy limitada

propone corticosteroides como un complemento de la terapia estándar para

facilitar la diuresis porque los glucocorticoides pueden aumentar los receptores de

péptidos natriuréticos, lo que lleva a una diuresis efectiva y potencialmente a una

mejora en la función renal.46 Serelaxina, una forma recombinante de relaxina

humana 2 , tiene propiedades que permiten una reducción en la presión de la cuña

capilar pulmonar y la presión sistólica de la arteria pulmonar. En comparación con

el placebo en pacientes con EF reducida y EF preservada, la serelaxina mostró

una incidencia más baja de WRF a las 48 horas.47 Una alta proporción de estos

pacientes tenían hipertensión, que puede limitar la utilidad de este medicamento, y

se requiere una evaluación de mayor calidad antes de las recomendaciones

adicionales de los comités de directrices. Nuevos enfoques para el manejo de la

diabetes han llevado a 2 nuevos objetivos, GLP-1 y SGLT2, que han demostrado

ser prometedores tanto en reducción de la incidencia de insuficiencia cardíaca y

en la renoprotección48,49. Por último, una revisión de las terapias reductoras de

urato mostró una mejora tanto en mortalidad cardiovascular y mejoría leve en

función renal para pacientes con gota tratados con alopurinol o probenecid.50,51

probenecid en particular se ha demostrado recientemente que tiene propiedades

inotrópicas52 y pueden ser beneficiosas en una población selecta de IC, ya sea

como monoterapia o en combinación con hidroclorotiazida para mejorar la

diuresis.53
PUNTOS CLAVE
Hay evidencia limitada para guiar las terapias para el síndrome
cardiorenal; las terapias están dirigidas a
Mejora sintomática de la insuficiencia cardíaca, así como reingresos
hospitalarios, morbilidad y mortalidad. en un entorno de función renal
mantenida.
Los diuréticos siguen siendo el fármaco de elección para el tratamiento
del síndrome cardiorrenal con enfermedad primaria subyacente.
condición patológica cardíaca
Dependiendo de la agudeza del insulto y la extensión de la lesión
renal, las modalidades alternativas para el tratamiento incluyen
ultrafiltración, diálisis peritoneal, vasodilatadores, asistencia inotrópica
y eje neurohormonal inhibición.
Nuevas terapias bajo investigación, tales como antagonistas del
receptor de vasopresina, receptor de adenosina los antagonistas y la
sensibilización al calcio requieren estudios más amplios para
demostrar el beneficio en este paciente población.