SANGRADO UTERINO ANORMAL – HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: pérdida de sangre proveniente del útero (endometrio) sin relación a causas
obstétricas (embarazo o puerperio), que produce cambios en la frecuencia del ciclo menstrual, en su duración o
cantidad. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional, Consejo de salubridad general. Estados Unidos de México

SANGRADO UTERINO ANORMAL: sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad y temporalidad
(o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses.
La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Ian S Fraser.
Revista de Climaterio 2011
Para comprender correctamente los trastornos hemorrágicos de origen uterino vale la pena aclarar algunos conceptos:

Ciclo menstrual normal o habitual: período que transcurre desde el primer día de la menstruación, al día
anterior a la próxima. Su longitud es de 28 ± 7 días, la pérdida hemática es de aproximadamente 70 u 80 mL.

Polimenorrea: sangrado uterino a intervalos regulares de menos de 21 días.

Oligomenorrea: intervalo menstrual de 35 días y menor de 3 meses. De allí en adelante se clasifica como
amenorrea

Hipermenorrea o menorragia: sangrado uterino excesivo en cantidad, con ritmo menstrual conservado

Menometrorragia: sangrado menstrual que se prolonga más de 7 días, escaso o abundante

Metrorragia: hemorragia uterina irregular, fuera de la menstruación, éste término ha sido dejado a segundo
plano por el de sangrado intermestrual que se define como ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se
manifiestan predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo.
Sinusorragia: sangrado presente durante las relaciones sexuales.

Sangrado de ovulación: presentado al tiempo de la rotura folicular. Suele ser de pequeña cantidad y
acompañarse de dolor (Mittelschmertz).
Hemorragia uterina disfuncional (Ginecología infanto juvenil. Caracas, Venezuela). Drs. Nelson Velásquez- Francisco Llavaneras Torres- Rafael
Molina Vílchez

CICLO MENSTRUAL

El ciclo menstrual está regulado por el eje hipotálamo-hipófisis. La

producción por impulsos de hormona liberadora de gonadotropina
humana (GnRH) por parte del hipotálamo induce la secreción de las
hormonas folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH) en la
hipófisis. Bajo la influencia de la FSH, comienza la maduración de
varios folículos en el ovario. Como resultado de este estímulo, el
ovario produce más estrógenos, los cuales funcionan como
retroalimentación negativa para la liberación de FSH, permitiendo
la maduración de sólo uno o dos folículos dominantes. Durante
esta fase, la retroalimentación inducida por el estradiol en la
hipófisis induce un aumento en la secreción de LH, la cual estimula
la producción de una pequeña cantidad de progesterona que
induce un pico de LH de 34 a 36 horas antes de la rotura del folículo
y ovulación. Después de la ovulación, las células de la granulosa del
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Sangrado Uterino Anormal. PALM-COEIN
ovario producen progesterona durante aproximadamente 14 días, pero involucionan después si no hay embarazo. Los
estrógenos aumentan el grosor y la vascularidad del endometrio, en tanto que la progesterona aumenta la secreción
glandular y la irrigación sanguínea. Posteriormente, el cuerpo lúteo involuciona, disminuyendo los esteroides sexuales.
Esto tiene como resultado el desprendimiento del endometrio con el consecuente sangrado menstrual. La fase folicular
(la primera parte del ciclo menstrual) puede variar en duración, mientras que la fase lútea es relativamente constante,
de unos 14 días de duración.

ETIOLOGÍA. SEGÚN EDAD

Estratificar a la paciente como pre, peri o posmenopáusica. En las premenopausicas hay que determinar si las
hemorragias son ovulatorias o anovulatorias. Las principales causas de hemorragias son:

Niñas: antes de la menarca, son causas neoplásicas, que afortunadamente son infrecuentes, traumas genitales y
abuso sexual.

Adolescentes: causas endocrinas por el eje hipotálamo-hipófisis- ovario (antes llamadas hemorragias
disfuncionales) y más remotamente por discrepancias sanguíneas. Se caracterizan por desarreglos menstruales,
metrorragia o hipermenorrea.

Mujer en edad fértil: posibilidad de gestación y complicaciones, uso de ACO y dispositivos intrauterinos, causas
iatrogénicas como uso de anticoagulantes y otros medicamentos que pueden alterar los mecanismos de la coagulación,
presencia de miomas o pólipos, o hemorragia uterina disfuncional

Posmenopáusicas: origen neoplásico, como cáncer invasivo de vagina o de cérvix, hiperplasia y carcinoma de
endometrio
Hemorragia uterina anormal (Medicina y Laboratorio. Universidad de Antioquia, Colombia) Gildardo Gallego Noreña.

CLASIFICACIÓN DE PALM-COEIN
PÓLIPOS (Categoría P): tumor blando pedunculado o sésil (de base ancha) que se desarrolla en la superficie de
las mucosas de los órganos, sobre todo de los órganos huecos. Existen dos tipos: pendular y sésil
Fisiopatología: Asociados a Hiperplasia Endometrial  Efecto exagerado de los estrógenos con
respuesta nula a la progesterona; incidencia aumentada las mujeres con tratamiento de Tamoxifeno para Cáncer
de Mama; frecuentes en fondo pero pueden aparecer en cualquier parte de la cavidad uterina.
Manifestaciones clínicas: generalmente asintomáticos, hemorragia uterina  si hay necrosis o hay
ulceración, las glándulas que lo conforman pueden ser funcionales.
Morfología:
Microscopía: glándulas hiperplásicas o atróficas que pueden tener cambios secretores,
microscópicamente son iguales, sin embargo se aprecia la separación entre las paredes del cérvix y el pólipo.
Macroscopía: pólipo endometrial adherido a fondo.
Diagnóstico: ecografía pélvica, tomografía, resonancia magnética, biopsia de endometrio
ADENOMIOSIS (Categoría A): también denominada Endometriosis Interna. Es el crecimiento anormal de las
glándulas y el estroma del endometrio hacia el miometro, produciendo una perforación de los fascículos musculares.

Fisiopatología: Es desconocida, pero se asocia a debilidad del tejido muscular liso o por incremento de la
presión intrauterina o por ambos, relacionada también por concentraciones altas de estrógenos.

Manifestaciones clínicas: menometrorragia, dismenorrea cólica, dispareunia, dolor pélvico en

menstruación.
Morfología:

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Sangrado Uterino Anormal. PALM-COEIN
 Microscopía: Se ve agregado endometrial con glándulas y estroma, nidos irregulares de estroma
endometrial con o sin glándulas.
Macroscopía: miometro aumentado de tamaño de aspecto esponjoso.
Diagnóstico: anamnesis y Examen físico: Útero aumentado de tamaño, exámenes de laboratorio
(Hematología completa), ecografía pélvica, tomografía, resonancia magnética, biopsia de endometrio
LEIOMIOMAS (Categoría L): tumor benigno del tejido muscular liso delimitado (más no encapsulado) único o
múltiple, indoloro, blando, si no es blando, puede contener tejido fibroso lo que lo convierte en un tumor mixto
(fibromioma).
En útero: neoplasia benigna del músculo liso uterino que se caracteriza por una masa firme, bien
circunscrita, redonda y blanco-grisácea que tiene a aparecer en mujeres en edades comprendidas de 30 a 50
años.
Son una serie de figuras mitóticas que pueden ocurrir de diversas formas:
Durante el embarazo o en mujeres que toman progestágenos.
Necrósis.
Tumores de músculo liso de potencial maligno incierto.
Tipos: intraligamentario, subserosos, intramucosos, intramural, submucosos.
Manifestaciones clínicas: generalmente asintomáticos, hemorragia, fertilidad alterada (aborto),
compresión de vejiga y ureteral (micción frecuente), dolor súbito, compresión retrosigmoidea con estreñimiento
u obstrucción intestinal, prolapso de un tumor submucoso a través del cuello uterino, estasis venosa de las
extremidades inferiores, tromboflebitis secundaria a compresión pélvica, policitemia, ascitis.
Exámen físico: útero Irregular aumentado de tamaño.
Morfología:
Microscopía: patrón arremolinado de haces musculares, células uniformes, núcleo oval, prolongaciones
citoplasmáticas bipolares, delicadas y largas, pocas figuras mitóticas.
Macroscopía: Circunscritas, firmes y blancas. Bien delimitado, definidos, redondos.
Diagnóstico: anamnesis y examen físico (tacto rectovaginal), exámenes de laboratorio (hematología
completa), ultrasonografía transvaginal y transabdominal, tomografía, resonancia magnética, biopsia de
endometrio.
MALIGNIDAD Y PREMALIGNIDAD (Categoría M):
Clasificación:
Hiperplasia simple (Neoplasia Endometrial Intraepitelial): crecimiento anormal del tejido
endometrial. Se diferencia del complejo por sus cambios microscópicos.

Fisiopatología: proliferación aumentada de glándulas endometriales con relación a estroma.

Factores predisponentes: menopausia, administración prolongada de estrógenos, síndrome de
ovario poliquístico.
Tipos
Atipia: glándulas con formas y tamaño irregular, con dilatación quística, aumenta
relación glándular-estromal, células redondeadas con pérdida de polaridad, núcleos vesiculosos y
nucléolos promientes, patrón de cromatina abierto.
Sin atipia: glándulas con formas y tamaño irregular, con dilatación quística, aumenta
relación glándular-estromal.
Manifestaciones clínicas: metrorragia, menorragia, menometrorragia.
Diagnóstico: se observan lengüetas carnosas de endometrio hiperplásico, biopsia endometrial.

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Sangrado Uterino Anormal. PALM-COEIN
 Hiperplasia compleja: crecimiento anormal del tejido endometrial.
Fisiopatología: misma que la hiperplasia simple.
Manifestaciones clínicas: metrorragia, menorragia, menometrorragia.
Sin atípia: aumento de número de células y tamaños de glándulas, apiñamiento glandular y
ramificación, poco estroma, mitosis abundantes.
Con atípia: parecido a un adenocarcinoma. 23 – 48% evoluciona a carcinoma.
Diagnóstico: biopsia de endometrio  Histerectomía.

Leiomiosarcoma: tumoración maligna del músculo liso. Neoplasia maligna rara compuesta por
células que tienen diferenciación muscular lisa. Pacientes en la 6ta década de la vida.
Fisiopatología: origen de células proliferativas miometrales o células precursoras estromales
endometriales.
Patrones de crecimiento: masa carnosa voluminosa que invade pared, y masa polipoide.
Tipos: submucoso y subseroso.
Manifestaciones Clínicas:
Submucoso: ubicación en que comprimen y atrofian el endometrio, deforman la cavidad
endometrial y pueden provocar abortos.
Subserosos: Pediculados o sésiles que pueden desprenderse e implantarse en peritoneo.
Morfología:
Microscopía: Células irregulares en tamaño. Además de núcleos son hipercromátcos y con
numerosas mitosis.
Examen físico: útero Irregular aumentado de tamaño.
Diagnóstico: anamnesis y examen físico, ecografía pélvica, tomografía, resonancia magnética,
biopsia de endometrio
Cáncer de Endometrio: principalmente en mujeres posmenopáusicas (55 – 65 años), con
antecedente previo de hiperplasia endometrial.
Fisiopatología: extensión del tumor polipoide ocurre por invasión directa del miometrio con
extensión directa del miometrio a las estructuras periuterinas por continuidad; si se disemina por las
trompas, puede ser palpable y si se disemina por los ganglios linfáticos puede llegar a dar metástasis a
pulmón, hígado, huesos, entre otros.
Tipo: polipoide y difuso.
Manifestaciones Clínicas: asintomático al inicio, hemorragia vaginal irregular, leucorrea
excesiva.
Morfología:
Microscopía:
Grado 1: bien diferenciado  Patrones glandulares reconocibles.
Grado 2: moderadamente diferenciado  Glándulas bien formadas mezcladas con
láminas sólidas de células malignas.
Grado 3: poco diferenciado  Láminas sólidas de células con glándulas poco
reconocibles más atípia y actividad mitótica.
Macroscopía: Polipoide o Difuso.
Diagnóstico: anamnesis y examen físico, exámenes de Laboratorio (Hematología completa),
ecografía pélvica, tomografía, resonancia magnética, biopsia de Endometrio.

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Sangrado Uterino Anormal. PALM-COEIN
 COAGULOPATÍA (Categoría C): engloba el espectro de
afectaciones de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino
anormal; a esta causa se le atribuye en 15% de las hemorragias
uterinas anormales. La más común es la Enfermedad de Von
Willebrand, que consiste en un trastorno hemorrágico hereditario
que carece de factor de Von Willerbrand o formas anormales de
dicho factor en el torrente sanguíneo. Enfermedad de Von Willebrand:
introducción para médicos de atención primaria. Federación mundial de hemofilia.
David Lillicrap- Paula James. Canadá Marzo 2009.
OVULATORIOS (categoría O): combinación impredecible de tiempo de sangrado y cantidad variable del flujo.
Algunas de estas manifestaciones se relacionan con la ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona,
pero en los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos “fuera de la fase lútea” (retrasado en dos o
más días de acuerdo al próximo período menstrual por dos ciclos consecutivos) Conferencia Desordenes funcionales del
endometrio. Dr. David García Márquez Jefe de departamento de Anatomía Patológica Hospital Gineco-obstñetrico Provincial “Julio R. Alfonso
Medina” Matanzas, Cuba. Marzo, 2004
Muchos pueden verse como endocrinopatías como el síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, estrés mental, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio extremo. En algunos casos el
trastorno puede ser iatrogénico causado por esteroides gonadales o medicamentos que tienen efecto en el
metabolismo de la dopamina, como fenotiazinas y antidepresivos tricícicos.
ENDOMETRIALES (Categoría E): trastornos endometriales primarios. Si el síntoma es sangrado menstrual
abundante, puede existir un trastorno primario de mecanismos reguladores locales de la hemostasia endometrial
misma, secundaria a deficiencia en producción local de vasoconstrictores como la endotelina 1 y prostaglandina F2α,
lisis acelerada del coagulo endometrial por producción excesiva de activador de plasminógeno y a mayor producción de
sustancias que promuevan la vasodilatación, como Prostaglandina E2 y Prostaciclina (I2).
Puede haber otros trastornos endometriales primarios que no manifiestan sangrado uterino abundante en sí, pero
pueden, por ejemplo, causar sangrado intermenstrual, como la inflamación o infección endometrial, anormalidades en
la respuesta inflamatoria local o aberraciones de la vasculogénesis endometrial. En este momento no existen pruebas
específicas de estos trastornos, así que el diagnóstico de sangrado uterino anormal de categoría E debe determinarse
por exclusión de otras anormalidades identificables en mujeres en edad reproductiva que parecen tener una función
ovulatoria normal.
IATROGÉNICO (Categoría I): sangrado uterino anormal categoría I (sangrado endometrial a destiempo que
ocurre durante el uso de la terapia con esteroides gonadales exógenos se denomina sangrado de avanzada, en esta
categoría se incluyen mujeres que incluyen sistema intrauterino liberador de levonogestrel, que frecuentemente
presentan el sangrado en los seis primeros meses de iniciar la terapia, secundario a uso de anticoagulantes, como
warfarina y heparina o agentes sistémicos que contribuyen a trastornos de la ovulación.
NO CLASIFICADO (Categoría N): malformaciones arteriovenosas (de origen congénito, es infrecuente, o
secundario a procesos obstétricos, se caracteriza por presencia de un ovillo vascular, formado por dilataciones
arteriovenosas, de localización intramiometrial que se extiende, solo en los casos congénitos, a otras zonas vasculares
de la pelvis menor, cursa siempre con un evento hemorrágico intenso) Uterine arteriovenous malformation: a more common and
serious condition than suspected. Progresos de obstetricia y ginecología y la hipertrofia miometral. Drs. Luis Eduardo Machado, Francisco Raga,
Klever Chagas, Francisco Bonilla, Juan Carlos Castillo, Fernando Bonilla- Musoles. www. Elsevier.es

La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Ian S Fraser.
Revista de Climaterio 2011

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (COEIN)

En la mayoría de los casos NO se acompaña de dolor (COEIN). El sangrado anovulatorio no suele asociarse a
dismenorrea. La sangre se presenta sorpresivamente en medio de episodios de oligomenorrea y amenorrea secundaria,
como expresión de la anovulación crónica. Con frecuencia la paciente es:
Obesa
Hirsutismo
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Sangrado Uterino Anormal. PALM-COEIN
 Signos de SOPQ androgénicos
En otras ocasiones, la hemorragia uterina antes llamada disfuncional representa un hecho esporádico en medio de una
historia de eumenorrea, consecuencia de anovulaciones aisladas, causadas por choques emocionales, ingestión de
medicamentos o cambios bruscos en hábitos dietéticos.
Puede haber síntomas y signos de enfermedad tiroidea o insuficiencia hepática. En casos de cirrosis hepática e
insuficiencia renal, el defecto de metabolismo o de eliminación estrogénica lleva a hiperandrogenismo secundario, que
altera tanto la secreción gonatotrófica, como la estructura histológica del endometrio.

Posmenárquica: hemorragia uterina es anovulatoria, precedida de amenorrea- oligomenorrea. El hipotálamo

aun no ha madurado su ciclismo
Premenopáusica: hemorragia uterina comúnmente anovulatorio, alternando con oligomenorrea, debido a la
exposición prolongada de niveles bajos de estradiol. Hemorragia uterina ovulatoria  repetidas polimenorreas, por
defectos de fase luteal que sigue una imperfecta foliculogénesis. La menopausia puede tener hemorragia uterina con
endometrio atrófico o hipoactivo.

DIAGNÓSTICO.
Exámen físico
Inspección y evaluación de genitales externos
Exploración bimanual, pelvirrectal y pelvivaginal, demuestra útero de tamaño normal y parametrios
libres habitualmente aunque puede palparse una pequeña masa quística unilateral, correspondiente a folículo o cuerpo
amarillo, también puede conseguirse aumento bilateral de ovarios por crecimiento folicular múltiple.
Ecografía: masas ecolúcidas de contornos netos, no mayor de 5 cm. Importante; engrosamiento cortical o
estroma ovárico. Descartar embarazo y secuelas posabortivas.
Biopsia de endometrio:
Laboratorio: prolactina sérica, FSH y LH (signos de hiperandrogenismo)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Descartar embarazo.
- Inflamación pelviana.
- Lesiones vaginales y uterinas.
- PÓLIPOS: Miomas, Adenocarcinoma polipoide, Adenocarcinoma de endometrio en un 10-30%, Otras
asociaciones 30% presencia de pólipo endocervica.
- ADENOMIOSIS: Pólipos endometriales, Miomas submucosos, Hiperplasia Endometrial, Cáncer de Endometrio,
Aborto espontáneo, Embarazo Ectópico.

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Sangrado Uterino Anormal. PALM-COEIN
 - LEIOMIOMAS: Embarazo Normal, Embarazo ectópico, Quiste ovárico, Endometriosis, Carcinoma de útero,
Nódulo endometrial estromal, Leiomiosarcoma, Submucosos.
- MALIGNAS Y PREMALIGNAS: Carcinoma Mucinoso, Carcinoma escamoso, Carcinoma Indiferenciado, Carcinoma
seroso papilar, Carcinoma de células claras, Hiperplasia Atípica, Síndrome de Lynch
- COAGULOPATÍAS:
- TRASTORNOS OVULATORIOS:
- CAUSAS ENDOMETRIALES: Inflamación y/o infección endometrial, Anormalidades en la respuesta inflamatoria
local, Aberraciones de la vasculogénesis endometrial, Hiperplasia endometrial.
- IAOTROGÉNICAS: SIU que interfire que alteran el eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario, SIU con levornogestrel (SIU-
LNG), Esteroides exógenos combinados con ACO, Progestinas solas como ACO, Retraso o uso errático de
píldoras, anillos vaginales o parches transdérmicos, Uso de agentes como anticonvulsivantes y antibióticos
rifanpicina y giseofulvina, Agentes sistémicos que interfieren con el metabolismo de la dopamina.
- NO CLASIFICADAS: Malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometrial. Trastornos moleculares aún no
identificados.
Hemorragia uterina disfuncional (Ginecología infanto juvenil. Caracas, Venezuela). Drs. Nelson Velásquez- Francisco Llavaneras Torres- Rafael
Molina Vílchez. MING C. TSAI, MD and STEVEN R. GOLDSTEIN, MDOffice Diagnosis and Management of Abnormal Uterine Bleeding, Department
of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, New York, 2013 SÓCRATES Aedo M, CLEMENTE Arab E.
Alteración del flujo vaginal rojo durante los años reproductivos Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile. , 2Alumno Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2012

TRATAMIENTO

Antiinflamatorios no esteroideos: acciones vasculatura y la hemostasia endometrial. Los antiinflamatorios no

esteroideos (AINE’s) inhiben la síntesis de PG y disminuyen la hemorragia menstrual.

Los AINE’s disminuyen la hemorragia menstrual normal y la hemorragia incrementada que se relaciona con el uso de
DIU, este reduce la hemorragia en torno a un 20%-40%. Naproxeno y ácido mefenámico podrían considerarse el
tratamiento de primera línea en las mujeres ovuladoras con hemorragias menstruales intensa y sin enfermedades
demostrables. Los AINE’s presentan la ventaja añadida de aliviar la dismenorrea, aun cuando la menstruación sea
normal.

Anticonceptivos orales: reducir la hemorragia con independencia de si la menorragia se asocia a una enfermedad
(miomas, adenomiosis) o es inexplicada; disminuye la hemorragia en
40%
INDICACIONES QUIRÚIRGICAS
SIU con levonorgestrel: dispositivo puede mantenerse colocado Sangrado uterina anormal con anemia
durante 10 años. Hemorragia menstrual intensa, ésta puede reducirse resultante que no reacciona al tratamiento
hormonal.
en un 75% - 95%. Resulta más eficaz que la administración cíclica de
Dolor crónico con dismenorrea grave,
noretindrona. Esta es una opción atractiva en las mujeres ovuladoras dispareunia o sensación de presión o dolor
con hemorragia menstrual intensa o con hemorragia intratable en la parte baja del abdomen.
asociada a enfermedades crónicas. Dolor agudo, como sucede cuando se
tuerce el leiomioma pediculado o fibroma
Agonista de la gonadoliberina: puede producir alivio a corto plazo de submucoso que hace prolapso.
un problema hemorrágico. El tratamiento con GnRH también Síntomas o signos urinarios.
disminuye a menudo el tamaño de los miomas y la masa uterina Infecundidad.
global. Como método para adelgazar el endometrio antes de su Aumento del tamaño uterino con síntomas
ablación, el tratamiento con GnRH mejora las condiciones y los de compresión o malestar.
Histerectomía.
resultados de la intervención quirúrgica.
Miometomía.
Ablación endometrial: hemorragia persiste a pesar del tratamiento,
en estos casos la indicación es histerectomía.

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Sangrado Uterino Anormal. PALM-COEIN