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EDITORIAL
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potenciarlo al máximo porque en ellos se desarrollan los temas transporte pediátrico, y a las urgencias de Atención Primaria, ahora
doctrinales claves para el funcionamiento de la Sociedad. Los que han que la masa crítica hospitalaria está asegurada.
liderado estos grupos de trabajo han hecho un gran trabajo, siendo el
No querría alargarme más, pero en estos años la SEUP ha sido el faro
de algunos grupos como el de Intoxicaciones un trabajo que roza la
que ha servido de guía a nuestros Servicios de Urgencias. No todos
excelencia. Aunque creo que todos han hecho una gran labor aquí no
pueden ir a la misma velocidad en su desarrollo, y así mientras unos
puedo por menos que mencionar a Susana Capapé, que lideró muchos
caminan a velocidad de crucero sirviendo de ejemplo a los demás otros
años al grupo de trabajo de Analgesia y Sedación, con tesón y
no tan afortunados hemos ido más despacio, y llegaremos a donde
discreción y que para mí es ejemplo en muchas cosas.
ellos pero algo más tarde. En este proceso, en cada reunión anual se
La investigación es otro de los puntos clave de nuestras reuniones. Es el incorporan nuevos servicios de Urgencias.
escaparate de todo lo que hemos hecho en el año. En ella los mejores
Para finalizar querría dar las gracias a todos mis compañeros de la
enseñan y los demás tomamos ejemplo. Creo que el camino
SEUP que me brindaron su amistad incondicional, es estos años, y que
emprendido es el bueno, y que las nuevas juntas deben dotar la
en la Asamblea de la Sociedad, y en la reunión anual me emocionaron
investigación de medios y estructura. La investigación debe ir
con las muestras sinceras de afecto. Dejo grandes amigos a los que
indefectiblemente unida a la SEUP, y ser el resultado de nuestro
veré menos pero que sé que los tengo. Quiero dar las gracias a los
trabajo diario. Debemos fomentar la colaboración y que los menos
compañeros del Comité Organizador de la XIX Reunión Anual, que se
afortunados en recursos puedan sacar la cabeza en publicaciones
volcaron para que todo fuera bien y que dedicaron muchas horas a
importantes, porque es un acicate para seguir en la brecha cuando las
ello. A ellos, a todos los ponentes que colaboraron en que todo fuera
condiciones son precarias. Esto requiere tambien generosidad por
bien sin pedir nada a cambio, y a los que participaron en la XIX
parte de los mejor posicionados.
Reunión Anual incluida la industria farmacéutica, gracias.
Las reuniones anuales deben servir también para cautivar a nuevos
Iba a terminar diciendo buena guardia que es como eran las cosas
socios y comprometerlos en nuestro trabajo, y esto se consigue
cuando empecé, pero por fortuna también esto está cambiando poco a
dándoles protagonismo y que vean lo importante que es el trabajo en
poco.
urgencias. Como ya diré en el informe que estoy preparando, creo que
las reuniones anuales deberán modificarse si queremos que subsistan, Un abrazo y hasta siempre.
algo que hemos iniciado en esta última reunión, aunque sea de forma Francisco Javier Travería Casanova
experimental. La SEUP debe abrir las puertas a los grupos de Hospital de Sabadell. Barcelona.
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urgenciasenpediatría Caso clínico comentado
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Caso clínico comentado
Nos encontramos ante una paciente con tos de un mes de Reflujo gastroesofágico. Es más frecuente en lactantes, y
evolución, en la exploración física presenta hipoventilación en puede ser causante de tos por estimulación vagal o por
hemitórax izquierdo y en la radiografía de tórax se objetiva microaspiraciones. La pHmetría y el tránsito digestivo superior
disminución del volumen pulmonar izquierdo con son útiles para el diagnóstico.
hiperclaridad del mismo, y pequeña atelectasia retrocardiaca.
Ante un paciente con tos crónica debemos plantearnos el Infecciones res piratorias de repetición. Más frecuentes en
diagnóstico diferencial con las patologías más frecuentes lactantes que acuden a guardería o que tienen hermanos en
(Tabla I): edad escolar, por solapamiento de los diferentes cuadros. Los
virus (VRS, parainfluenza, citomegalovirus) y bacterias
Bronquitis bacteriana prolongada. Cursa con tos húmeda (Mycoplasma pneumoniae, B. pertusiss, Chlamydia, etc.)
crónica, en la que el cultivo del lavado broncoalveolar es producen inflamación y a menudo hiperreactividad bronquial
positivo tanto para bacterias como para virus (Haemophiolus transitoria.
influenzae, Moraxella catarrhalis, neumococo, adenovirus,
parainfluenza). Responde bien al tratamiento antibiótico. Tos psicógena. Es más frecuente en niños mayores tras un
cuadro infeccioso, desapareciendo durante el sueño. Es un
Foco ORL. Las infecciones de repetición pueden producir diagnóstico de exclusión.
goteo posnasal de secreciones que estimulan los receptores de
la tos localizados en la vía aérea superior. Se trata de Aspiración de cuerpo ex traño. Es más frecuente entre los 1
infecciones virales y bacterianas (neumococo, H. influenzae, M. y 3 años de vida. El antecedente de un episodio de
catarrhalis, S. aureus). Las infecciones de vías altas en la edad atragantamiento puede ayudar al diagnóstico. A veces este
preescolar conllevan a una hipertrofia adenoidea y amigdalar, hecho pasa desapercibido, por lo que suele manifestarse con
otitis e incluso apneas obstructivas del sueño. En niños más tos crónica o infecciones de repetición. Ante la sospecha de
mayores, la rinitis persistente o hipertrofia de cornetes es más aspiración debe realizarse radiografía de tórax en inspiración y
frecuente en niños con atopia. Si existen pólipos nasales hay espiración. El cuerpo extraño suele alojarse en el bronquio
que descartar fibrosis quística. principal derecho, lo que daría una imagen de atrapamiento
aéreo. Debe extraerse con un broncoscopio rígido, aunque a
Asma. Es la causa más frecuente en niños mayores. Suele veces se diagnostica de forma casual al realizar una
acompañarse de dificultad respiratoria, tos y sibilancias, fibrobroncoscopia.
aunque la tos aislada, si no se acompaña de sibilancias casi
nunca es asma. Con frecuencia existen episodios previos, signos Alteraciones congénitas. Se debe sospechar esta etiología
de atopia o antecedentes familiares. Las pruebas de función cuando la tos aparece en los primeros meses de vida. Puede
pulmonar son necesarias para el diagnóstico, aunque en niños relacionarse con la ingesta (fístula traqueoesofágica). Los
pequeños bastaría la respuesta al tratamiento empírico con anillos vasculares y la traqueomalacia también ocasionan tos
corticoides inhalados. crónica asociada a infecciones respiratorias.
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urgenciasenpediatría Caso clínico comentado
Trastornos de la deglución. En pacientes con hipotonía, • Las colecciones de aire extrapulmonares también producen
malformaciones en cavidad oral o parálisis de cuerdas vocales. anomalías en la radiolucencia pulmonar y pueden
confundirse con un pulmón hiperclaro: enfisema
Factores ambientales. La exposición al humo de tabaco subcutáneo, mediastínico o neumotórax.
predispone a infecciones respiratorias de repetición en los
primeros meses de vida o a crisis asmática en pacientes Alteración en la vascularización pulmonar: la disminución
asmáticos. Los irritantes ambientales y la sensibilización a de los vasos pulmonares se manifiesta radiológicamente
epitelio de animales también pueden producir tos crónica. como pulmón hiperclaro
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Caso clínico comentado
pulmonar anormal y a la distensión de los espacios alveolares. enfermedades pulmonares como el asma, la bronquiolitis
En ocasiones puede acompañarse de bronquiectasias. Su obliterante o el enfisema pulmonar tienen afectación
etiología se atribuye a una enfermedad adquirida tras una predominantemente bilateral. Las obstrucciones unilaterales
bronquiolitis y/o una neumonía vírica diagnosticada en la pueden ser intrínsecas o extrínsecas (Tabla III). La aspiración de
infancia. En la actualidad, es considerada una forma de cuerpo extraño es una de las causas más frecuentes en la edad
bronquiolitis obliterante que ocurre en la infancia por pediátrica, sobre todo entre los 1 y 3 años de vida. Aunque en
adenovirus, sarampión, pertussis, tuberculosis o micoplasma. la historia clínica no se reconoce el antecedente de
Otras causas son la aspiración de cuerpo extraño, irradiación o atragantamiento, muchas veces este está ausente, por lo que
ingesta de hidrocarburos. Su expresión clínica es variable, es un diagnóstico diferencial obligado. Otras lesiones
desde formas asintomáticas que se diagnostican de forma obstructivas unilaterales pueden ser masas como adenopatías,
casual, hasta cuadros de infecciones respiratorias de repetición tumores, secreciones o quistes que comprimen el árbol
con tos productiva, disnea y ocasionalmente hemoptisis. Se bronquial de manera intrínseca o extrínseca. Los distintos
caracteriza por un volumen pulmonar normal o reducido tumores torácicos que pueden producir obstrucción se
durante la inspiración y un atrapamiento aéreo durante la describen en la tabla IV.
espiración, resultado de la reducción del volumen pulmonar
secundario a la obliteración bronquiolar. La tríada radiológica Nuestra paciente presenta sensación de nerviosismo y
típica de este síndrome consiste en disminución del volumen palpitaciones. Esta clínica, aunque puede ser debida a afectos
pulmonar, atrapamiento aéreo durante la espiración y adversos del tratamiento con terbutalina o montelukast, nos
disminución de la vascularización difusa por vasoconstricción obligará a plantear otras posibilidades diagnósticas que cursen
hipóxica, indistinguible de una lesión parcialmente obstructiva. con alteraciones neuroendocrinas, especialmente tumores
neuroendocrinos. En la edad pediátrica, las masas
En nuestro caso clínico, la paciente presenta una hiperclaridad mediastínicas son más frecuentes que las intrapulmonares. Las
unilateral con disminución del volumen pulmonar. Entre las masas localizadas en el mediastino posterior (espacio
distintas etiologías de hiperclaridad pulmonar expuestas más posvascular) pueden tener un origen neurógeno, con
arriba, las alteraciones en la vascularización pulmonar suelen afectación de ganglios simpáticos (neuroblastoma,
presentarse como hiperclaridad bilateral, mientras que las ganglioneuroblastoma y ganglioneurinoma). El neuroblastoma
lesiones obstructivas o el síndrome de Swer-Jammes-McLeod es el más frecuente dentro de ellos, especialmente en niños
tienen afectación típicamente unilateral. Las lesiones pequeños. Puede localizarse en el tórax, produciendo
vasculares unilaterales como el tromboembolismo pulmonar o dificultad respiratoria y tos crónica. Al comprimir la vía aérea
la interrupción o ausencia de la arteria pulmonar son pueden producir imágenes radiológicas de hiperinsuflación y
patologías muy poco frecuentes en pediatría, y se suelen atelectasias. Puede presentarse con un síndrome
acompañar de otros hallazgos clínicos. Además, se comentan paraneoplásico, incluyendo el síndrome feocromocitoma-like,
como antecedentes que la paciente tuvo dos episodios de con aumento de la secreción de catecolaminas. Este aumento
neumonía, realizándose un control radiológico posterior que justificaría la clínica de nerviosismo y palpitaciones de la
fue normal. La normalidad radiológica tras los episodios de paciente. Sería recomendable ampliar el estudio con
neumonía pondría en duda el diagnóstico de síndrome de determinación hormonal y cuantificación de catecolaminas.
6 Swyer-Jammes-McLeod. Entre las lesiones obstructivas, las
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urgenciasenpediatría Caso clínico comentado
Figura 2. Figura 3.
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Figura 4. TC. Reconstrucción coronal MIP (proyección tridimensional de máxima Figura 5. TC. Fragmento de reconstrucción coronal con ventana de pulmón
intensidad): pulmón pequeño respecto al sano y con escasa vascularización, (sin MIP): vía aérea dilatada y con paredes engrosadas (bronquiectasia), frecuentes
poco desarrollo arterial y poco drenaje venoso. en el síndrome de Swyer-James.
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Imagen comentada
Imagen comentada
Coordinador: C. Solano Navarro
La hidatidosis o equinococosis es una zoonosis universal Se emplea ELISA IgG anticuerpos contra Equinococo (S 94%, E
producida por las formas larvarias de especies del cestodo 90%), inmunoelectroforesis, hemaglutinación indirecta,
Echinococcus, dentro del cual reconocemos cuatro especies, anticuerpos monoclonales, aglutinación con látex,
granulosus, multilocularis, vogeli y oligarthrus. E. granulosus y inmunofluorescencia indirecta, doble difusión de arco 5 y
E. multilocularis son los agentes causales de la equinococosis reacción en cadena de polimerasa. Tras el tratamiento, se
quística y alveolar, respectivamente, cuyo hospedador negativiza en unos 2 años. En cuanto a los estudios de imagen,
definitivo es el perro u otros cánidos. la ecografía es útil para detectar la presencia de septos (SS 90-
95%), pero la RM/TC proporcionan más información, como las
La hidátide quística mide de 2 a 7 mm, consta de una capa características de la pared del quiste o la existencia de lesiones
fibrosa y una capa fina, que promueven la gemación y asociadas (SS 95-100%). El diagnóstico histológico definitivo se
producción de la fase juvenil (protoescólex). El verme adulto realiza mediante abordaje laparoscópico con técnica de
mide unos 5 mm, contiene 3 anillos y 1 escólex con doble punción aspiración, instilación, y reaspiración (PAIR).
corona de ganchos. Produce aproximadamente 1000 huevos a
lo largo de su vida (5-12 meses). El diagnóstico diferencial de la equinococosis quística incluye
quistes benignos, tuberculosis, micosis, abscesos y neoplasias.
El humano se infecta por la ingestión de huevos presentes en
alimentos, agua o suelos contaminados, o por contacto directo El tratamiento médico se emplea en pacientes inoperables, en
con dichos animales. El ácido clorhídrico gástrico desintegra la quistes < 7 cm y como quimioprofilaxis pre y postoperatoria. El
quitina de los embriones hexacanto, que se liberan y pasan a fármaco más ampliamente aceptado es el albendazol, que
través de la circulación portal. La infección por E. granulosus actúa sobre la germinativa de la hidátide inhibiendo la síntesis
provoca formación de quistes en cualquier órgano, siendo la de tubulina citoplasmática, así el parásito es incapaz de
ubicación más frecuente en el niño el hígado (> 65%), seguido absorber glucosa y se produce su degeneración. No obstante,
en orden descendente del pulmón (25%), hueso, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección, la técnica
genitourinario, intestino y localización subcutánea. quirúrgica depende de la localización del quiste y del estado
del paciente, contemplando la exéresis del parásito, la
El sujeto infectado puede quedar asintomático o presentar una adventicia y su cavidad residual. La mortalidad oscila entre un
clínica inespecífica de hepatomegalia, dolor en hipocondrio 0,9 y un 3,6% según las series.
derecho, náuseas, vómitos, urticaria, distensión abdominal,
colestasis, hipertensión portal, cirrosis biliar, ascitis, tos crónica, Presentamos dos casos cuyo interés radica en el hallazgo poco
disnea, vómica, hemoptisis y signos secundarios a compresión frecuente de afectación multiorgánica en la edad pediátrica y
mecánica: efecto masa, compresión linfática o sanguínea. En en la importancia de un alto índice de sospecha, y de las
los casos de rotura espontánea se ha descrito reacción pruebas de imagen para su correcto diagnóstico.
anafiláctica con riesgo vital.
En Urgencias, una buena anamnesis junto con la clínica y los
El diagnóstico incluye la anamnesis, la clínica, la serología y las hallazgos radiológicos permiten orientar el diagnóstico. El
técnicas de imagen (ecografía, Rx, TC, RM). El estudio hallazgo en la Rx de tórax de imágenes quísticas debe
inmunológico posee gran valor, mediante la detección de plantearnos el diagnóstico diferencial ante otros procesos bien
10 anticuerpos circulantes contra los antígenos de la fase larval. infecciosos, malformativos o tumorales.
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Figura 3. Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y ecoestructura normal, con presencia de dos lesiones focales en segmento hepático IVa y IVb, de
ecoestructura heterogénea y bordes bien definidos, compatibles con quistes hidatídicos. El localizado en el segmento IVa presenta múltiples membranas en su
interior y mide 4,3 x 2,1 cm. El localizado en el segmento IVb presenta alguna vesícula y membrana en su interior y pared parcialmente calcificada, midiendo 3,5
x 2,3 cm. Desplazan vena porta izquierda y venas suprahepáticas media e izquierda. Entre ambos quistes se localiza la vena porta izquierda y la vena suprahepática
izquierda. Vesícula, vía biliar, bazo, riñones, páncreas y vegija normales sin lesiones focales. No evidencia de líquido libre intraperitoneal.
Figura 4. La TC de tórax demostró una lesión quística redondeada en base Figura 5. TC abdominal: se observan dos lesiones hepáticas bien delimitadas
pulmonar derecha, con nivel hidroaéreo de 13 cm en su diámetro mayor, doble en los segmentos 1 y 4 de 3 y 4 cm respectivamente.
arco aéreo por la presencia de disección aérea entre la pared quística y el
parénquima pulmonar circundante aplastado (periquística).
Figura 6. Control Rx de tórax normalizado tras Figura 7. Control con ecografía torácica y abdominal: hígado de tamaño y ecoestructura normal, con
tratamiento así como ecografía torácica. persistencia de dos quistes hidatídicos en segmento IVa y en lóbulo caudado. El localizado en lóbulo
caudado mide 3,1 x 2,1 x 1,9 cm. Presenta calcificación periférica, con zonas quísticas y sólidas en su
interior. El localizado en el segmento IVa mide 4,2 x 2,2 x 3,1 cm. Presenta contenido heterogéneo
12 sólido, con microcalcificaciones. Resto normal.
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Figura 10. Eco abdominal: hígado aumentado de tamaño a expensas de 4 quistes bilobares de contornos bien definidos, refuerzo posterior, paredes finas y con
un tamaño de 7, 3,5, 4 y 6 cm, compatibles con quistes hidatídicos. El quiste de mayor tamaño de 7 cm en S6, presenta membranas en su interior, probablemente
estadio II. En el resto de los quistes no se observan membranas en su interior, ni calcificaciones, compatibles con quistes hidatídicos en estadio I. Vía biliar de
calibre normal. Riñones y páncreas sin alteraciones. No existe líquido libre ni colecciones intraperitoneales.
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Figura 11. TC toracoabdominal: imagen quística con contenido aéreo localizada en segmento apical y posterior de LSD, con tamaño aproximado 5,14 x 5,52 x 5
cm (AP x T x L), con una membrana en su interior. Tiene paredes engrosadas con vesículas “hijas” satélites y reacción parenquimatosa periférica con leve engrosamiento
cisural. Se trataría de un quiste hidatídico en estadio II.
Existe otro quiste hidatídico en LII con morfología “en racimo” y tamaño 3,54 x 3,6 x 8,65 cm (AP x T x L), con contenido líquido. Provoca engrosamiento y
desplazamiento craneal cisural. Parece un estadio I. Se aprecian pequeños infiltrados periféricos subpleurales en LII de aspecto algodonoso, probablemente reactivos.
No se aprecia aparente comunicación ni contenido bronquial. No evidencia de derrame pleural ni adenopatías patológicas.
Se identifican cuatro quistes hidatídicos hepáticos uniloculados localizados en: segmento VI-VII de 7,3 x 7,1 x 7 cm, segmento II-III de 4,5 x 5,3 x 6,2 cm,
segmento V de 5 x 5,8 x 5,6 cm y segmento VI de 5,1 x 4,4 x 4 cm. (AP x T x L). Parecen estar en estadio I excepto el localizado en segmento VI, donde se
identifica sutil membrana en el interior (estadio II). No se aprecia dilatación de vía biliar. Vesícula, bazo, suprarrenales, riñones y páncreas normales. No líquido
libre. Pequeños ganglios lateroaórticos izquierdos. Patrón de asas normal.
Figura 13.
Figura 12.
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HIDATIDOS IS PULMONAR
DIAGNÓS TICO DIFERENCiAL
El Triángulo de Evaluación Pediátrica a su llegada en los dos infección de animales y del hombre, como la alimentación de
casos fue estable, con buen estado general, sin dificultad perros con vísceras crudas, o el contacto estrecho de los niños
respiratoria y adecuada perfusión periférica. Se orientó el con estos cánidos infectados.
diagnóstico tras sospecha clínica y realización de pruebas de
imagen a su llegada a Urgencias, completándose el estudio con BIBLIOGRAFÍA
la serología, eco y Tac toracoabdominal. Ambos recibieron
tratamiento con albendazol y cirugía de las lesiones de mayor 1. Alvela-Suárez L, Velasco Tirado V, Belhassen-Garcia M, Novo-
tamaño. Como complicaciones presentaron vómica, Veleiro I, Pardo-Lledías J, Romero-Alegría A, Pérez Del Villar Moro
neumotórax y sobreinfección bacteriana secundaria, tratada L, Valverde-Merino MP, Cordero Sánchez M. Safety of the
con betalactámicos, con buena evolución posterior. Combined Use of Praziquantel and Albendazole in the Treatment
of Human Hydatid Disease. Am J Trop Med Hyg. 2014 Mar 10.
CONCLUSIÓN 2. Otero-Abad B, Torgerson PR. A systematic review of the
epidemiology of echinococcosis in domestic and wild animals.
La hidatidosis pediátrica es una enfermedad poco frecuente en PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(6):e2249. doi: 10.1371/journal.pntd.
nuestro medio y no presenta una clínica patognómonica, por 0002249.
lo que un alto índice de sospecha es crucial para el diagnóstico. 3. Giri S, Parija SC. A review on diagnostic and preventive aspects of
cystic echinococcosis and human cysticercosis. Trop Parasitol. 2012;
Las pruebas de imagen constituyen un pilar muy importante para 2(2):99-108. doi: 10.4103/2229-5070.105174.
su diagnóstico y seguimiento evolutivo posterior tras tratamiento. 4. Marco César Valenzuela-Ramos MC, Navarrete-Arellano M, Soto-
Fernández AE. Expert consensus for the diagnosis and treatment
En países desarrollados, se asocia fundamentalmente a la of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Review Article.
convivencia con perros, pero cabe señalar la importancia Acta Tropica. 2010;114(1):1-16.
creciente de los casos importados. Es fundamental 5. Pedro Moro, Peter M. Schantz. Echinococcosis: a review Review
desaconsejar hábitos y conductas inadecuadas que faciliten la Article. Int J Infect Dis, March. 2009;13(2):125-133.
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Errores de diagnóstico
Errores de diagnóstico
Coordinador: Mª Teresa Alonso Salas
HISTORIA CLÍNICA • Bioquímica básica: glucemia 263 mg/dL, sodio 134 mEq/L,
potasio 4 mEq/L, creatinina 0,6 mg/dL, urea 27 mg/dL,
Niño de 4 años y 9 meses de edad que acude a Urgencias por amilasa 43 U/L.
fiebre alta (temperatura máxima 39,5-40 ºC) de 12 horas de • PCR: 57 mg/L.
evolución, asociado a vómitos de repetición. Última deposición • Gasometría venosa y estudio de coagulación: normales.
el día previo, de características normales. No tenía síntomas • Rx tórax: normal.
respiratorios. • Tira reactiva de orina: cetonuria y glucosuria. Se solicita
urocultivo.
Antecedentes personales: diabetes mellitus tipo 1 bien • Interconsulta a cirugía pediátrica, que observan un
controlada. Inmunizaciones correctas. No alergias conocidas. abdomen distendido, pero depresible, focalización en FID,
pero sin signos claros de irritación peritoneal.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Dada la exploración abdominal y estudios complementarios se
Febril (temperatura 39,5 ºC). Aceptable estado general. Lengua sospecha un cuadro de abdomen agudo, probablemente
saburral, palidez cutánea. Eupneico. No exantemas ni secundario a apendicitis aguda. Se realiza ecografía abdominal
petequias. Buena perfusión, pulsos periféricos palpables. ORL: en la que no se objetivan alteraciones en hígado, bazo,
normal. ACR: buena ventilación pulmonar bilateral. Tonos vesícula y vías biliares, páncreas ni riñones. La vejiga se
cardiacos rítmicos, sin soplos. Abdomen: distendido, con ligera encuentra bien replecionada, sin hallazgos significativos. No se
defensa a la palpación. Destaca dolor difuso a la palpación. identifica el apéndice por la presencia de abundante gas
Blumberg negativo. Puño-percusión bilateral impresiona intestinal en la FID y la escasa colaboración del paciente. No
negativa. Signos meníngeos negativos. obstante, llama la atención la presencia de abundante
cantidad de líquido libre en FID y pelvis, no pudiendo descartar
EVOLUCIÓN el diagnóstico de apendicitis aguda.
Se ingresa para observación. Al ingreso presentaba una A las 24 horas del ingreso se repite analítica:
glucemia capilar de 326 mg/dL, por lo que se administra un
pase de suero salino fisiológico y posteriormente se continúa • Hemograma: Hb 11,6 g/dL, Hto. 32,5%, plaquetas 217.000
con sueroterapia a sus necesidades basales, con lo que /mL, leucocitos 8.660 /uL (PMN 66%).
disminuyen las cifras de glucemia. • Bioquímica: glucosa 227 mg/dL, sodio 137 mEq/L, potasio
3,4 mEq/L, creatinina 0,43 mg/dL, urea 11 mg/dL.
Se reinicia tolerancia oral e insulina NPH subcutánea, sin • PCR: 258,6 mg/L.
embargo el niño come muy poco, no tiene apetito. No
presenta más vómitos, pero persiste febril. Ante la exploración Dada la persistencia de la clínica del paciente, ascenso de PCR e
abdominal patológica, se solicitan las siguientes pruebas imposibilidad de descartar una apendicitis aguda como origen
complementarias: del cuadro abdominal se decide realizar TC abdominal:
• Hemograma: Hb 14,6 g/dL, Hto 40,4%, plaquetas 314.000 • TC abdominal: hígado, bazo, páncreas, glándulas
16 /mL, leucocitos 21.500 /uL (PMN 89%). suprarrenales, vesícula y vías biliares de características
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urgenciasenpediatría Errores de diagnóstico
Figura 1. Riñón izquierdo aumentado de tamaño. Figura 2. Hipocaptación del polo superior del riñón izquierdo.
Figura 3. Riñón izquierdo aumentado de tamaño, sobretodo el polo superior. Figura 4. Hipoperfusión del polo superior del riñón izquierdo con Doppler
color, el resto del riñón se encuentra bien vascularizado.
normales. Los riñones son de tamaño, morfología y posición pelvis menor. El líquido es totalmente anecogénico y no
normal, siendo el izquierdo ligeramente mayor que el muestra signos de complicación. El riñón derecho es de
derecho. La captación de contraste no presenta alteraciones morfología ecográfica normal y muestra buena
en el derecho, llamando la atención una hipocaptación del vascularización. El riñón izquierdo se presenta aumentado
polo superior del riñón izquierdo, que podría corresponder a de tamaño con respecto al derecho, sobre todo a nivel del
un foco de pielonefritis aguda. En la pelvis la vejiga urinaria polo superior, que muestra hipoperfusión con Doppler
presenta características normales. Moderada cantidad de color, mientras que el resto del riñón se encuentra bien
líquido libre en pelvis. No se identifica el apéndice (Figs. 1 y 2). vascularizado. Ello sugiere un proceso de pielonefritis focal
en el área del polo superior izquierdo sin que exista
Se plantean como diagnósticos diferenciales del cuadro clínico colección perirrenal ni absceso intraparenquimatoso. No
del paciente una apendicitis aguda versus una nefronia lobar existe dilatación del sistema excretor. Líquido libre en
aguda (NLA). Se decide iniciar tratamiento antibiótico empírico pelvis menor. En FID abundante gas intestinal, no se
con ceftriaxona iv. visualiza apéndice (Figs. 3 y 4).
Cirugía Pediátrica revalora al paciente y no aprecia datos de Se reciben los resultados del urocultivo que es negativo. Sin
irritación peritoneal ni otros signos clínicos de apendicitis embargo, apoyados en los estudios de imagen sugerentes de
aguda salvo el líquido libre en pelvis. Se realiza nueva nefronia lobar aguda, se decide continuar el tratamiento
ecografía abdominal a las 48-72 horas de iniciada la clínica: antibiótico endovenoso. El niño evolucionó favorablemente y a
las 48 horas de iniciado el tratamiento cedió la fiebre. Se
• Ecografía abdominal: se visualiza una pequeña cantidad de completó antibioterapia con cefotaxima iv durante 7 días y
17 líquido libre en espacio subhepático, interasas y a nivel de cefixima oral durante 3 días más.
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Errores de diagnóstico
Al mes del episodio se realizó DMSA renal en el que se observó urinario puede ser normal y hay casos descritos con urocultivo
el riñón izquierdo de menor tamaño respecto al contralateral, negativo, como ocurre en el caso expuesto.
función relativa disminuida y con lesiones corticales en polo
superior y tercio medio del mismo. En la ecografía se puede ver una nefromegalia severa o una
masa focal con márgenes irregulares con hiper, iso o
Aproximadamente a los dos meses del cuadro de NLA presenta hipoecogenicidad; es de utilidad el Doppler color potenciado
un nuevo episodio de pielonefritis aguda (PNA), se trata donde se diferencian áreas de menor vascularización. La TC es
exitosamente con antibioterapia endovenosa y posteriormente la técnica de imagen más sensible y específica para el
se realiza CUMS donde se visualiza RVU izquierdo grado II diagnóstico, tras la administración de contraste se observa
activo, probablemente secundario a disfunción vesical de típicamente una región de baja atenuación.
vaciado.
El gérmen más frecuentemente aislado es E. coli y puede
DISCUSIÓN producirse bacteriemia hasta en el 30% de los casos. El
tratamiento consiste en antibioterapia intravenosa hasta la
Presentamos el caso de un niño diabético con fiebre alta, mejoría clínica y posteriormente oral. Se aconseja tratar
vómitos y dolor abdominal. Ante este cuadro clínico el primer durante 2-3 semanas, aunque la duración idónea es discutible.
reto es identificar las causas quirúrgicas o que amenacen la
vida del paciente, algunos signos a nivel abdominal como la Hasta el 40% de los pacientes que presentan una NLA tienen
hipersensibilidad localizada o difusa con la palpación, la un RVU, sin embargo el reflujo no es un prerrequisito para
defensa involuntaria y los vómitos podrían ser compatibles con desarrollar una NLA. Se ha descrito que la NLA está asociada
un cuadro de abdomen agudo. Las pruebas complementarias y con una mayor incidencia de cicatrices renales detectadas a
en especial las de imagen son útiles para el diagnóstico través de una DMSA, comparada con la PNA. Datos clínicos y
diferencial. experimentales sugieren que el establecimiento precoz del
tratamiento previene la formación de cicatrices renales, por lo
La apendicitis es una de las principales causas de dolor tanto el diagnóstico precoz es fundamental.
abdominal y la afección quirúrgica más común en los niños. Su
diagnóstico puede ser difícil, sobre todo cuando el apéndice BIBLIOGRAFÍA
está en localizaciones atípicas. La ecografía o la TC pueden
ayudar al diagnóstico, aunque en muchos casos la observación 1. Elder J. Infecciones del tracto urinario. En: Kliegman R, Behrman R,
y las exploraciones repetidas pueden ser las medidas más útiles Jenson H, Stanton B. Tratado de Pediatría de Nelson. 18º.Ed.
para el diagnóstico. Barcelona: McGrawHill, 2009;2223-8.
2. Cheng C, Tsau Y, Lin T. Effective duration of antimicrobial therapy
Es fundamental excluir la apendicitis aguda en un niño que for the treatment of acute lobar nephronia. Pediatrics. 2006;117
acude a Urgencias con un cuadro de dolor abdominal agudo, (1):84-9.
sin embargo se debe tener en mente otros diagnósticos menos 3. Rodrigo V, Serrano A, Domínguez C, García F. Nefronía lobar
frecuentes. La nefronía lobar aguda (nefritis lobar aguda) es aguda. Presentación de un caso en la edad pediátrica. Arch. Esp.
una infección bacteriana renal localizada que afecta a más de de Urol. 2000;53(3):249-51.
un lóbulo. Puede tratarse de una complicación de una 4. Cheng C, Tsau Y, Chang C, Chang Y, Kuo Y, Tsai I, et al. Acute Lobar
pielonefritis o bien ser el estadio precoz del desarrollo de un Nephronia Is Associated With a High Incidence of Renal Scarring in
absceso renal. Clínicamente es indistinguible de la pielonefritis Childhood Urinary Tract Infections. Pediatr Infect Dis J. 2010;29:
aguda y requiere de técnicas de imagen para su diagnóstico. 624-8.
Fiebre, vómitos y dolor abdominal son los síntomas más 5. Cheng C, Tsau Y, Kuo C, Su L, Lin T. Comparison of Extended
frecuentes en los niños. Se ha descrito algún caso en el que se Virulence Genotypes for Bacteria Isolated From Pediatric Patients
ha presentado como una masa abdominal palpable. La With Urosepsis, Acute Pyelonephritis, and Acute Lobar Nephronia.
sintomatología urinaria puede estar ausente, el sedimento Pediatr Infect Dis J. 2010;29:736-40.
18
SUMARIO
urgenciasenpediatría Procedimientos de enfermería
Procedimientos de enfermería
Coordinador: A. de la Peña Garrido
SUMARIO
Procedimientos de enfermería
agudas, sin antecedentes de ingesta de aguas contaminadas. 6 horas de evolución. En el área de clasificación presentaba
Se considera que el mecanismo fisiopatológico en estos casos cianosis perioral llamativa, que los padres referían haberle
está mediado por la producción de óxido nítrico en respuesta a notado coincidiendo con el inicio de los vómitos, irritabilidad,
la infección e inflamación. aceptable estado general, ligera palidez cutánea, y sin
exantemas, lesiones cutáneas ni signos de dificultad
Algunos lactantes menores de 6 meses presentan respiratoria.
metahemoglobinemia secundaria a intolerancia a proteínas de
leche de vaca.2 Algunas mutaciones genéticas pueden ser Las constantes iniciales fueron: FC 190 lpm, Tª 36,2 ºC rectal,
motivo de metahemoglobinemia hereditaria, pero la causa peso 10 kg, SatO2 88%.
más frecuente de metahemoglobinemia es la adquirida por
exposición tóxica a sustancias oxidantes como los nitratos, Fue trasladado al área de estabilización con soporte de
nitritos, anilinas u otras. El nitrato está presente de forma oxigeno suplementario a 15 l, utilizando mascarilla con
natural en el medio ambiente como consecuencia del ciclo del reservorio y se procedió a su monitorización, canalización de
nitrógeno. Las fuentes más comunes de la exposición a nitratos vía periférica y realización de analítica de sangre y de orina.
son agua de pozo, que es mezclada con fórmulas infantiles y
algunas especies vegetales (acelgas, espinacas y lechugas) con Durante la anamnesis, la madre refirió haber percibido la
gran capacidad para acumular nitratos.1-6 Recientemente, coloración azulada alrededor de los labios al levantar al niño
Sanchez-Echaniz y cols. describieron 7 casos de pacientes de de la siesta y coincidiendo con el inicio de los vómitos, y que,
metahemoglobinemia secundaria a ingesta de puré de unas horas antes, había comido puré de verduras, hecho con
verduras que contenía acelga y fueron diagnosticados en vainas y acelgas, preparado hace 48 horas y conservado en
nuestro hospital durante un período de 5 años.1 nevera.
Los lactantes sanos menores de 4-6 meses tienen una mayor Entre los valores analíticos solicitados destacan un hemograma
predisposición de padecer metahemoglobinemia debido a y una bioquímica sin alteraciones y una gasometría venosa
varios factores como son: mayor inmadurez en el sistema para cooximetría con pH 7,27, pCO2 49 mm/Hg, pO2 32
metahemoglobina reductasa, mayor susceptibilidad de la mm/Hg, bicarbonato 23 mmol/L, exceso de bases 4,6 mmol/L,
hemoglobina fetal a ser oxidada y un pH gástrico elevado que SatO2 52% y una metahemoglobina de 26,8% (normal < 1,5).
promueve el sobrecrecimiento bacteriano con mayor También apareció nitrituria como única alteración en la tira
transformación intestinal de nitratos en nitritos, que son reactiva de orina.
tóxicos. Sin embargo, esta susceptibilidad desaparece a partir
de esta edad, momento en el que los niveles enzimáticos son Una vez descartadas otras entidades que podrían justificar la
similares al adulto y prácticamente ya no hay hemoglobina aparición de cianosis y tras los resultados de las pruebas
fetal.1-3 complementarias, se confirmó el diagnóstico de MHb. El
tratamiento de elección fue el azul de metileno que se
El principal signo clínico es la cianosis rápida y progresiva, a presenta en solución al 1% (10 mg/ml), administrándose a
veces con distribución en placas, más visible en mucosas, cara y razón de 1-2 mg/kg por vía intravenosa y diluido en suero
extremidades y que se acentúa con el llanto. En ocasiones glucosado al 5%, a pasar en 5 minutos.
presenta repercusión hemodinámica con taquicardia y
polipnea. Los pacientes más graves pueden presentar acidosis Su infusión intravenosa se realizó sin incidencias observándose
metabólica, arritmias cardiacas y sintomatología neurológica una mejoría evidente con desaparición progresiva de la
como disminución del nivel de conciencia, coma y convulsiones cianosis y estabilización de los valores de SatO2. Se pudo retirar
generalizadas.2 oxigenoterapia suplementaria y se trasladó al paciente al área
de observación.
OBJETIVOS
RESULTADOS: EVOLUCIÓN DEL CASO
Exponer el caso de un lactante varón de 13 meses de edad
afectado por este cuadro e incidir en la importancia del Aproximadamente una hora tras la infusión del azul de
correcto manejo del mismo por parte del personal de metileno, se realizó analítica de control obteniéndose valores
enfermería. de metahemoglobina del 2,4%.
MATERIAL Y MÉTODOS: DESCRIPCIÓN DEL CASO El paciente permaneció 18 horas en Urgencias manteniendo en
todo momento buen estado general con coloración normal y
Lactante varón de 13 meses de edad, que acudió al Servicio de constantes mantenidas. No precisó en ningún momento
Urgencias Pediátricas del Hospital Universitario Cruces, oxigeno suplementario, se mostraba contento y activo con
20 Osakidetza, en julio de 2012 por vómitos de aproximadamente adecuada tolerancia oral.
SUMARIO
urgenciasenpediatría Procedimientos de enfermería
Al alta se indicó a la familia observación y seguimiento por su Los síntomas suelen aparecer cuando las concentraciones de
pediatra y se recomendó tener especial cuidado con los purés MHb exceden del 20%, los pacientes presentan coloración azul
realizados con verduras de hoja verde, sobre todo con los que violácea y coloración sanguínea “chocolate pardo” (la cual no
contengan acelgas. Así mismo, se aconsejó evitar preparados cambia ante la exposición de oxígeno y que es orientadora
comerciales y sobre todo consumir las verduras pocas horas tras para la sospecha clínica). Niveles del 20 al 50% producen
su preparación o, en caso contrario, congelarlas. letargia, cefalea, irritabilidad, taquipnea, disnea, debilidad,
vómito, diarrea y síncope. Cifras entre el 50 y el 70% ocasionan
DISCUSIÓN hipoxemia grave, depresión del SNC, depresión respiratoria,
arritmias cardiacas, crisis convulsivas y coma. Las
Las patologías poco frecuentes como la MHb representan un concentraciones mayores del 70% son letales.2,7,8 También
desafío en la práctica clínica. Es un evento agudo, que puede aparecer nitrituria, hallazgo que puede ser útil en el
habitualmente cursa con un único signo clínico, la cianosis, diagnóstico.1 Otro dato clave para la sospecha clínica es la
manifestación muy habitual en los servicios de urgencias pediátricos discrepancia entre la saturación de oxígeno medida por
y que también aparece en gran variedad de enfermedades. Por este pulsioximetría y la presión parcial de oxigeno (PO2).1 Los
motivo, debe tenerse en cuenta esta entidad en el diagnóstico sensores tradicionales para medición de pulsioximetría no
diferencial de un niño con cianosis, y se debe estar familiarizado presentan mediciones fiables en casos de alteraciones de la
con sus posibles etiologías y su tratamiento. hemoglobina dando, en ocasiones, estimaciones falsamente
elevadas. Además, en nuestro hospital raramente hacemos
La MHb en la infancia puede ser congénita o adquirida, esta gasometrías arteriales, con lo que la medición de la PO2 en una
última es la más habitual y puede aparecer por situaciones gasometría venosa no es un valor adecuado.
diversas como causas genéticas, alimentarias, idiopáticas y
tóxicas.1-7 La mayoría de los casos descritos en lactantes En nuestro caso, la principal manifestación clínica fue la
menores de 6 meses son debidos a la ingestión de aguas cianosis perioral con una pulsioximetría del 88%, pO2 32
contaminadas, con gran concentración de nitratos, para la mm/Hg, junto con vómitos e irritabilidad, y presencia de
preparación de fórmulas infantiles.1,8 Este grupo de edad es nitritos en orina.
particularmente susceptible de padecer MHb debido a mayor
inmadurez en el sistema metahemoglobina reductasa, mayor Ante la sospecha de una MHb aguda se ha de estabilizar al
susceptibilidad de la hemoglobina fetal a ser oxidada y un pH paciente, administrar oxígeno y eliminar el agente causal. El
gástrico elevado que promueve el sobrecrecimiento bacteriano tratamiento de elección es el azul de metileno, a una dosis de
con mayor transformación intestinal de nitratos en nitritos.1-3,8 1-2 mg/kg por vía intravenosa y diluido en suero glucosado al
Por el contrario, los niveles de nitratos en la leche materna son 5%, a pasar en 5 minutos2,7 y está indicado con niveles de MHb
bajos, aún cuando la madre consuma agua con un alto en sangre por encima del 20%, cuando aparecen síntomas o
contenido en nitratos, por lo que debería aconsejarse la del 30% en ausencia de síntomas.
lactancia materna, siempre que sea posible.8
CONCLUSIONES
Sin embargo, la MHb de probable origen alimentario, también
ha sido descrita en niños mayores de 6 meses. Sanchez-Echaniz 1. Para la prevención de la aparición de este cuadro es
y cols. señalaron 7 casos de MHb en niños mayores, fundamental la difusión de recomendaciones y educación
atribuyendo la causa a la ingesta de puré de verduras, con sanitaria a los padres y cuidadores, destacando:
condiciones de conservación inadecuadas. Este puede ser el
caso de nuestro paciente de 13 meses de edad, que contaba a) La probabilidad de que se produzca MHb es alta en
como único antecedente la ingesta de puré de verduras lactantes alimentados con leche en polvo disuelta en
almacenado en la nevera, sin congelar. El origen no estaría en agua con alto contenido en nitratos (agua de pozo), más
los nitratos existentes en el agua de consumo (limitada por la aún si el agua ha sido hervida, puesto que la ebullición
OMS a 10 ppm), sino que, posiblemente, sean las verduras concentra los nitratos presentes. Sin embargo, los niveles
utilizadas para hacer los purés las que mostraban altos niveles de nitratos en la leche materna son bajos, aún cuando la
de nitratos, y junto a la mala conservación hace que estos se madre consuma agua con un alto contenido en nitratos,
transformen en nitritos, que ingeridos producen MHb.1-3 Así por lo que debe aconsejarse la lactancia materna.
mismo, está descrito que hay diferencias en la composición de b) La mejor estrategia preventiva es no introducir verduras
nitratos de las verduras incluso en diferentes zonas de un antes de los seis meses de edad, y las de hojas verdes no
mismo país.1 Por lo tanto, es importante conocer cuáles son los antes de 8 o 9 meses.
vegetales con más alta concentración de nitratos en cada c) El mayor número de casos de metahemoglobinemia en
región, así como se deben consumir los purés de verduras lactantes es debido a la ingestión en las horas previas de
inmediatamente tras su preparación o congelarlas si se va a purés de verduras (hojas verdes), preparados más de 24
21 retrasar su consumo más de 24 horas.1,3 horas antes y conservados inadecuadamente. Los purés
SUMARIO
Procedimientos de enfermería
se deben administrar recién preparados, o en su defecto 3. Alonso Vega L, Gutiérrez Conde ML, Canduela Martínez V,
congelarlos, así como, evitar en lo posible los preparados Hernández Herrero M, Tazón Varela M, Pérez Mier LA.
comerciales. Metahemoglobinemia en una lactante por consumo de puré
vegetal. Emergencias. 2007;19:283-285.
2. En Urgencias, ante un lactante con cianosis, una vez 4. Nogué-Xarau S, García-Albéniz X, Argelich-Ibáñez R, Miró O.
descartada otra etiología, hay que sospechar que se trate Metahemoglobinemia de origen alimentario. Med Clin (Barc).
de MHb. 2007;128(7):275-9.
3. El personal de enfermería que trabaja en el área de 5. Laporta Báez Y, Goñi Zaballo M, Pérez Ferrer A, Palomero
Urgencias de Pediatría, debe reunir los conocimientos para Rodríguez MA, Suso B, García Fernández J. Metahemoglobinemia
saber identificar, evaluar y responder con eficacia ante esta asociada a la ingesta de acelgas. An Pediatr (Barc). 2008;
situación clínica que supone un riesgo vital para el niño. 69(2):181-96.
6. Alcaraz A, Rey C, Concha A, Medina A. Metahemoglobinemia
BIBLIOGRAFÍA transitoria en una niña de 13 años. Bol Pediatr. 1999;39:46-47.
7. De Rubens-Figueroa R, Jiménez-González ME, Francisco-Revilla EN.
1. Sanchez-Echaniz J, Benito-Fernández J, Mintegui-Raso S. Cianosis como manifestación de metahemoglobinemia. Rev Med
Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Inst Mex Seguro Soc. 2008;46(4):439-444.
Pediatrics. 2001;107:1024-1028. 8. Greer FR, Shannon M, the Committee on Nutrition, the Committee
2. Herranz M, Clerigué N. Intoxicación en niños. on Environmental Health. Infant Methemoglobinemia: The Role of
Metahemoglobinemia. Anales Sis San Navarra. 2003;26:209-23. Dietary Nitrate in Food and Water. Pediatrics. 2005;116:784 -786.
22
SUMARIO
urgenciasenpediatría Artículos comentados
Artículos comentados
Coordinador: D. Muñoz-Santanach
Comentarios: D. Muñoz-Santanach
Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu Barcelona.
El traumatismo craneal (TCE) es uno de los motivos de consulta que no tenían información médica registrada tras la sedación.
más frecuentes en los servicios de urgencias en todo el mundo, En cada caso, el médico que atendía al niño era el que decidía
y la tomografía computerizada (TC) craneal la herramienta si se administraba sedación farmacológica o no. Para cada
diagnóstica más utilizada para valorar sus posibles paciente se registra la medicación y dosis recibida, las
complicaciones. A pesar del desarrollo de nuevo aparataje complicaciones y las acciones llevadas a cabo para
capaz de realizar una exploración completa en pocos minutos, solucionarlas, y los niveles de tensión arterial y saturación de
algunos pacientes requieren sedación farmacológica para que oxígeno al inicio y la menor durante el procedimiento. Se
la exploración se pueda llevar a cabo. Clásicamente se han considera complicación la presencia de: apnea, sospecha clínica
utilizado diferentes fármacos para sedar a un niño mientras se de broncoaspiración, vómitos, hipotensión, hipoxia, fallo en la
realiza una TC y todos ellos tienen potenciales efectos sedación o sobredosificación. Las intervenciones específicas
secundarios, los más conocidos son apnea, hipoxia, para solucionar las complicaciones incluyen: intubación
hipotensión, vómitos y broncoaspiración. Puesto que la orotraqueal, ventilación con bolsa y mascarilla, expansión de
realización de pruebas de imagen no son dolorosas, los grupos volumen y uso de antídotos.
farmacológicos más utilizados en este contexto son los
sedantes hipnóticos, que incluyen barbitúricos, Durante el período de estudio se atendieron 43904 niños con
benzodiacepinas, propofol e hidrato de cloral. Aunque TCE, de los cuales 15176 (35%) recibieron una TC craneal. En
estudios previos han demostrado un bajo riesgo de 527 (3%) pacientes se utilizó sedación farmacológica para
complicaciones en los procedimientos en el Servicio de realizar la neuroimagen. La mediana de edad fue de 1,7 años
Urgencias utilizando estos fármacos, el trabajo presentado es (RIC: 1,1-2,5 años), el 61% eran varones y el 86% tenían una
de los pocos que se focaliza en la sedación en el contexto del puntuación en la Escala de Glasgow de 15 puntos. En 488
TCE. El objetivo del presente trabajo es documentar la (93%) se administró únicamente un fármaco, en 33 (6%) dos y
frecuencia y tipo de sedación farmacológica y las en 5 (0,9%) tres. Los fármacos más utilizados de forma aislada
complicaciones aparecidas en los niños sometidos a una fueron: pentobarbital (157; 32%), hidrato de cloral (135; 28%)
sedación farmacológica en los niños que recibieron una TC y midazolam (8; 17%). Las asociaciones más utilizadas fueron:
para la evaluación de un TCE leve en el Servicio de Urgencias. midazolam con opiácido (11; 29%), pentobarbital y midazolam
(7; 18%) e hidrato de cloral y difenhidramina (6; 16%).
Para ello se realizó un subestudio de una cohorte de niños Ocurrieron complicaciones en 49 pacientes (9%; IC95%: 7-
incluidos en el estudio Pediatric Emergency Care Research 12%), siendo las más frecuentes el fallo en la sedación (25;
Network (PECARN) realizado entre 2004 y 2006 en 25 centros 5%), la hipotensión (12; 4%) y los vómitos (6; 1%) en los niños
hospitalarios de Estados Unidos, diseñado para desarrollar y que recibieron un fármaco, y el fallo de sedación (6; 16%) en
validar unas reglas clínicas para determinar la necesidad de los que recibieron más de un sedante. No se observó ningún
realizar una TC craneal a niños con TCE leve. En el presente caso de apnea, broncoaspiración ni se utilizó antídoto en
trabajo se incluyen todos los niños con TCE leve a los que se ningún caso. Los seis casos de vómitos ocurrieron en niños en
realizó una sedación farmacológica para recibir una TC craneal. los que se utilizó hidrato de cloral. Un paciente presentó un
Se excluyeron los niños con una puntación en la Escala de laringoespasmo utilizando metotexial, y requiriendo
23 Glasgow inferior a 14 puntos, los que estaban intubados y los intubación endotraqueal y ventilación mecánica durante 5
SUMARIO
Artículos comentados
horas. Un paciente presentó hipoxia durante el procedimiento el que se sospeche un síndrome de hipertensión intracraneal,
y requirió oxigenoterapia. una buena opción terapéutica es el tiopental sódico.
En este trabajo extenso, con gran número de pacientes se Para finalizar comentar que, dado que la mayoría de TC
observa que el uso de la sedación para realizar una TC craneal actualmente son de poca duración, en muchas ocasiones es
en niños con TCE leve es baja, inferior al 5%, además los niños suficiente la sedación no verbal para realizar el procedimiento.
que la reciben presentan efectos adversos en una baja En niños pequeños y no colaboradores es necesaria la sedación
proporción. Como se comenta en el Manual de Analgesia y farmacológica siendo midazolam y propofol dos buenas
Sedación de nuestra Sociedad, los principales objetivos de los opciones para llevarla a cabo.
regímenes de sedación para procedimientos no dolorosos son
garantizar la seguridad del paciente, la comodidad y la BIBLIOGRAFÍA
cooperación durante todo el procedimiento. Previamente es
necesario realizar una anamnesis y exploración física del 1. Klassen T, Reed MH, Stiell IG, Nijssen-Jordan C, Tenenbein M,
paciente y proceder a una monitorización cardiorrespiratoria Joubert G, Jarvis A, et al. Variation in utilization of
que debe mantenerse durante el procedimiento. No existen computedtomographyscanningfortheinvestigation of minor head
protocolos únicos de actuación y la elección del fármaco trauma in children: a Canadian experience. Acad Emerg Med.
depende en gran medida de la experiencia del personal. En el 2000;7:739-44.
caso concreto de la TC, el objetivo es que el paciente se quede 2. Malviya S, Voepel-Lewis T, Prochaska G, Tait AR.
inmóvil. En el niño mayor de 4-5 años, dada la brevedad de la Prolongedrecovery and delayedsideeffects of
prueba únicamente suele ser necesaria la sedación no sedationfordiagnosticimagingstudies in children. Pediatrics.
farmacológica (fundamentalmente explicación del 2000;105:1-5.
procedimiento y presencia de los padres el mayor tiempo 3. Roback MG, Wathen JE, Bajaj L, Bothner JP. Adverse
posible). Los niños menores de esta edad y los no eventsassociatedwith procedural sedation and analgesia in a
colaboradores serán los tributarios a recibir una sedación pediatricemergencydepartment: a comparison of common
farmacológica que puede variar desde la ansiólisis utilizando parenteral drugs. Acad Emerg Med. 2005;12:508-13.
benzodiacepinas (fundamentalmente el midazolam, que 4. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD Jr, Atabaki SM,
podría utilizarse por vía bucal o intranasal si no se dispone de Holubkov R, et al; Pediatric Emergency Care Applied Research
vía periférica) o el hidrato de cloral (que obliga a Network (PECARN). Identification of children at verylowrisk of
monitorizaciones prolongadas), hasta la sedación moderada- clinically-importantbrain injuries after head trauma: a
profunda, en cuyo caso es muy útil el propofol, que tiene un prospectivecohortstudy. Lancet. 2009;374:1160-70.
inicio de acción muy rápido y una vida media corta, pero que 5. González-Hermosa A. Sedación farmacológica para
está contraindicado en casos de hipersensibilidad al huevo y a procedimientos no dolorosos. En: S. Capapé (Ed) Manual de
la soja en caso de inestabilidad hemodinámica. En el caso Analgesia y Sedación en Urgencias de Pediatría 2ª Edición, Madrid,
concreto del TCE en un niño hemodinámicamente estable, en Ediciones Ergon 2012;198-205.
24
SUMARIO
urgenciasenpediatría Programa de Autoevaluación
Programa de Autoevaluación
Coordinador: G. Álvarez Calatayud
Por otro lado, son cada vez más los niños con patología crónica que precisan
nutrición artificial, realizándose ésta en el domicilio tras un adiestramiento
previo de padres y cuidadores. Con ello se evitan ingresos hospitalarios
innecesarios mejorando la calidad de vida de los pacientes. Por este motivo,
el médico que atiende urgencias infantiles debe estar familiarizado con los
dispositivos técnicos para la alimentación, la dietoterapia empleada y sus
complicaciones.
25
SUMARIO
Programa de Autoevaluación
Preguntas
1. Acude a Urgencias un lactante de 10 meses por presentar 3. Niño de 2 años que acude a Urgencias por realizar
un cuadro de fiebre de 39,5ºC, tos de 36 horas de deposiciones semilíquidas en número de 3-4 diarias, desde
evolución y vómitos con mucosidad. Antecedentes de hace 3 semanas. Refiere haber comenzado con episodio de
encefalopatía hipóxico-isquémica, es portador de vómitos y 5-6 deposiciones líquidas diarias,
gastrostomía. Presenta un triángulo de evaluación con desapareciendo los vómitos pero persistiendo la diarrea
dificultad respiratoria, destacando a la exploración, aunque en menor número. Interrogando al paciente
taquipnea con leve tiraje subcostal y crepitantes en campo refiere distensión abdominal, meteorismo y realización de
superior derecho. Se realiza una radiografía de tórax en la heces explosivas y ácidas. ¿Cuál de las siguientes
que se observa un infiltrado alveolar en lóbulo superior afirmaciones es FALSA?
derecho, sin signos de derrame. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es VERDADERA? A.Puede ser una enfermedad celíaca, por lo que realizaría
una analítica con anticuerpos EC para descartarla.
A. Pautaría tratamiento con amoxicilina 80 mg/kg/d por vía oral. B. Se trata de una gastroenteritis aguda por lo que no
B. Si persisten los vómitos, administraría el tratamiento por necesita pruebas complementarias.
la gastrostomía. C. Podría recoger una muestra de heces para coprocultivo y
C. El paciente presenta una bronquiolitis aguda, por lo que parásitos.
debe realizarse un ensayo terapéutico con D.Sería conveniente derivarle a la consulta de Digestivo
broncodilatadores. para estudio.
D.Es preciso interrumpir la alimentación enteral y recibir E. Recomendaría una dieta sin lactosa hasta que se
fluidoterapia intravenosa. complete el estudio.
E. Los vómitos se asocian a una infección respiratoria, lo
que con seguridad descarta una complicación de la
nutrición enteral. 4. Neonato de 5 días de vida que acude a Urgencias por
ictericia y letargia. Antecedentes personales: embarazo
controlado y normal, parto a término, período neonatal
2. Adolescente mujer de 14 años que consulta por sensación sin incidencias. Dado de alta de la planta de Obstetricia
de mareo. Está en seguimiento en consulta de Psiquiatría hace 48 horas. Refiere alimentación con lactancia materna
con diagnóstico de anorexia nerviosa. Reconoce conductas exclusiva a demanda, realizando habitualmente tomas
de alimentación restrictivas y toma de laxantes, con cada 2 horas. Desde hace 12 horas los padres le notan
pérdida ponderal de 2 kg en la última semana. decaído y con coloración ictérica, con tendencia al sueño,
Exploración física: triángulo de evaluación pediátrica rechaza la alimentación. Ha realizado diuresis en dos
estable. Peso 36 kg, talla 167 cm. IMC 12,90 (p2, - 2,25 DE). ocasiones desde entonces. A la exploración física destaca
Índice de Waterlow 59%. Bien hidratada y perfundida. tinte ictérico hasta tobillos, signo del pliegue positivo,
Escaso panículo adiposo. AC rítmica, sin soplos, fontanela anterior algo deprimida y letargia. Temperatura
bradicardia de 40 lpm aprox. AP: murmullo vesicular rectal 38,3ºC. Pérdida del 14% del peso al nacimiento.
normal, sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen: Señale la respuesta FALSA:
blando, no doloroso, sin masas ni visceromegalias.
Neurológico normal. Se realiza ECG que muestra una A.Realizaría una analítica sanguínea con glucemia,
bradicardia sinusal de 40 lpm sin otras alteraciones. ¿Cuál bilirrubina total e indirecta, iones y hemocultivo y
de las siguientes afirmaciones es FALSA? sondaje urinario.
B. Lo más probable es que la fiebre se deba a
A.Realizaría una analítica sanguínea con hemograma, deshidratación.
bioquímica con iones y función renal y gasometría C. Puede que el neonato precise suplementos con fórmula
venosa. artificial.
B. La paciente precisa ingreso urgente para soporte D.La alimentación con fórmula artificial se asocia a mayor
nutricional. riesgo de alergia a proteína de leche de vaca.
C. Presenta una bradicardia severa, precisa valoración E. Hay que retirar la lactancia materna ya que no está
urgente por Cardiología e ingreso con monitorización. siendo suficiente para la alimentación del lactante y
D.La paciente tiene riesgo de presentar un síndrome de aumenta la ictericia.
realimentación.
E. Es esperable encontrar en la analítica 5. Varón de 8 meses, sin antecedentes de interés, que es
26 hipocolesterolemia. traído a Urgencias por iniciar de forma aguda un cuadro
SUMARIO
urgenciasenpediatría Programa de Autoevaluación
de cianosis labial. No presenta otra sintomatología 8. Lactante de 45 días de vida que acude a Urgencias por
acompañante. La familia no refiere episodio de presentar desde hace unos días heces con manchas de
atragantamiento previo ni cardiopatía conocida. sangre mezcladas con moco. En el examen se aprecia buen
Exploración física: afebril. TA 97/67mmHg SatO2 85%. estado general con buena ganancia ponderal desde el
Buen estado general. Palidez cutáneo-mucosa, con intensa nacimiento sin otras alteraciones salvo un leve eritema
cianosis labial. Taquicardia sinusal de 140 lpm. ACP perianal. Lactancia materna exclusiva. ¿Qué haría?
normal. Resto de la exploración dentro de los límites de la
normalidad. Se realiza analítica de sangre, Rx tórax y ECG A.Seguramente se trate de una disquecia del lactante,
normales. Se administra O2 en mascarilla al 60% sin por lo que mantendría la lactancia materna y le
conseguir alcanzar en el niño SatO2 > 90%. ¿Cuál sería su recomendaría una pomada rectal con corticoides
actitud en este caso? durante 1 semana.
B. Es una alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) que
A.Intubación endotraqueal y ventilación mecánica para precisa valoración por el alergólogo.
mejorar la oxigenación. C. Probablemente es una APLV no mediada por IgE. Hay
B. Fibrobroncoscopia para descartar cuerpo extraño que mantener la lactancia materna exclusiva retirando
bronquial. a la madre el consumo de lácteos.
C. Traslado para ingreso en UCI pediátrica. D.Es una APLV no mediada por IgE. Hay que retirar la
D.Interrogar sobre ingesta reciente de puré de verduras y lactancia materna y darle al lactante una fórmula
solicitaría gasometría con carboxihemoglobina y hidrolizada.
metahemoglobina. E. Es una APLV no mediada por IgE. Hay que retirar la
E. Preguntar sobre ingesta de alimentos ingeridos por lactancia materna y darle al lactante una fórmula de
primera vez, ya que se trata de una alergia alimentaria. soja.
6. En relación a la nutrición enteral por sonda transpilórica, 9. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el empleo de
señalar la respuesta FALSA: los preparados probióticos en Urgencias Pediátricas es
FALSA?
A.La infusión de nutrición enteral por sonda transpilórica
es menos fisiológica que a través de sonda nasogástrica A.Algunas cepas se han mostrado eficaces reduciendo la
(SNG). duración e intensidad de la diarrea aguda cuando se
B. Puede estar recomendada en el RGE por el riesgo de emplean dentro de las primeras 48 horas.
aspiración. B. Su empleo se ha observado eficaz para la prevención de
C. Permite la administración de la alimentación en bolus. la diarrea asociada a antibióticos.
D.Es necesaria su colación en caso de íleo gástrico. C. La cepa L. reuteri protectis disminuye el tiempo de llanto
E. Está recomendada su uso en casos de pancreatitis. frente al placebo en el tratamiento del cólico del
lactante.
D.Por el riesgo de producir sepsis debe evitarse su uso en
7. Dentro de las complicaciones relacionadas con el empleo procesos infecciosos con fiebre elevada.
de la nutrición enteral son relativamente frecuentes las E. Se han empleado con éxito en el tratamiento del
siguientes, EXCEPTO: síndrome del intestino irritable.
27
SUMARIO
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Respuestas
1-B. La alimentación por gastrostomía se asocia a mayor asocia a alteraciones graves como prolongación del
riesgo de aspiración, lo que unido a la patología neu- intervalo QT, taquicardia ventricular polimorfa y
rológica del paciente y la localización típica del infil- muerte súbita. Se recomienda ingreso cuando la fre-
trado en la radiografía de tórax, hace necesario cu- cuencia cardiaca se encuentra por debajo de 45 lpm.
brir con la antibioterapia gérmenes anaerobios, por Su origen es desconocido, aunque se postula que
lo que sería más correcto tratar con amoxicilina-cla- se debe a un aumento del tono vagal unido a una
vulánico. Para reducir el riesgo de aspiración, siempre disminución del metabolismo basal, que revierte con
que se administre alimentación o fármacos por la son- el aumento de peso.
da se hará con la cabecera del paciente elevada 30- El síndrome de realimentación consiste en altera-
40º. Podemos administrar cualquier tratamiento por ciones hidroelectrolíticas graves en pacientes con
la sonda de gastrostomía siempre que se diluya pre- malnutrición severa que son sometidos a una reali-
viamente lo suficiente para no obstruirla. Se reco- mentación enérgica, apareciendo hasta en el 6% de
mienda separar los fármacos de la alimentación pa- los ingresos. Para prevenirlo debe comenzarse la ali-
ra una mejor absorción. Excepciones: no debemos ad- mentación con bajos aportes e ir aumentando pro-
ministrar por una gastrostomía bebidas carbonatadas, gresivamente, realizando un control estricto del equi-
zumo de piña o bicarbonato sódico, ya que pueden librio hídrico y los iones en sangre, especialmente
alterar el material de la sonda. por el riesgo de hipofosfatemia con disminución de
Ante todo paciente portador de gastrostomía que pre- la contractilidad miocárdica.
sente clínica digestiva debemos descartar una com- A diferencia de otras causas de malnutrición, en la
plicación asociada: desplazamiento de la sonda, obs- anorexia nerviosa se produce un aumento del coles-
trucción o rotura de la misma, obstrucción intesti- terol total y LDL, debido entre otras causas a una dis-
nal, íleo paralítico, infección del estoma, hemorra- minución de la actividad de los receptores de LDL
gia digestiva, vólvulo gástrico, peritonitis, diarrea, es- causada por el déficit de estrógenos y hormonas ti-
treñimiento, fistulización, fascitis necrotizante, etc. El roideas.
paciente se encuentra estable y sin signos de deshi-
dratación, por lo que si los vómitos no son muy nu- 3-B. En Urgencias no pueden realizarse todos los tests diag-
merosos, la administración de líquidos por vía enteral nósticos y como el paciente está hemodinámicamen-
será suficiente. El diagnóstico más probable es neu- te estable, lo más correcto es derivar al especialista.
monía bacteriana. Ante una diarrea prolongada siempre debemos bus-
car una enfermedad celíaca o una infección bacteria-
2-E. Las alteraciones iónicas asociadas a los trastornos de na o parasitaria, especialmente por Giardia intestina-
la alimentación como hipopotasemia, hipocalcemia lis.
o hipomagnesemia pueden provocar alteraciones po- Aunque la sospecha principal es de intolerancia tran-
tencialmente letales del ritmo cardiaco. Además, la sitoria a la lactosa secundaria a atrofia vellositaria tras
paciente presenta signos clínicos de desnutrición, por una gastroenteritis, no podemos descartar otras cau-
lo que es preciso realizar una analítica completa y sas sin pruebas complementarias. Habría que descar-
descartar también otras posibles complicaciones de tar otras causas mediante la realización de un estudio
su patología como fallo renal, hipoproteinemia o al- inicial con analítica sanguínea con hemograma, pa-
calosis metabólica. rámetros de inflamación (velocidad de sedimentación,
El caso cumple varios criterios de ingreso. En pri- PCR, orosomucoide), iones, transaminasas y paráme-
mer lugar, admite haber perdido 2 kg en una sema- tros nutricionales (proteínas, perfil férrico, vitaminas)
na, lo que según la guía APA (American Psichiatric y examen de heces con coprocultivo y parásitos. Pa-
Association) es indicación de ingreso. Además, a la ra el diagnóstico de intolerancia a la lactosa dispone-
exploración encontramos parámetros de desnutri- mos del test de hidrógeno espirado, la cuantificación
ción severa, como son un IMC por debajo del per- de sustancias reductoras y pH en heces, y la medición
centil 3 y un índice de Waterlow menor del 85%. Por de actividad de lactasa mediante biopsia intestinal.
último, la bradicardia también constituye un criterio Durante el episodio de gastroenteritis aguda no es-
de ingreso. tá indicado retirar la lactosa ni restringir la alimen-
Aunque la bradicardia es un hallazgo muy frecuen- tación, ya que la presencia de nutrientes en el intes-
te en las pacientes con anorexia nerviosa, precisa va- tino realiza un efecto trófico sobre el enterocito, pe-
28 loración por un experto en Cardiología ya que se ro cuando la diarrea se prolonga debemos pensar en
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un posible déficit secundario de disacaridasas. En es- rición hay que seguir unas recomendaciones prácti-
te caso se puede recomendar retirar durante 4-6 se- cas: introducir tardíamente estas verduras en los pu-
manas la lactosa de la dieta, pero asegurando el apor- rés (al año de vida) y consumirlos en unas horas o con-
te de calcio mediante suplementos u otros alimen- gelarlos si se prevé una ingesta posterior.
tos mejor tolerados como los yogures (que contienen
menos lactosa que la leche). 6-C. En los casos de nutrición transpilórica se debe recor-
dar que esta modalidad de infusión solo permite la
4-E. Ante todo paciente con alteración de la apariencia de- administración a débito continuo. Es un error frecuente
bemos descartar una hipoglucemia (mejor no utilizar la administración de bolus distalmente al estómago
tiras reactivas ya que tienen un error aproximado de que puede provocar sintomatología tipo Dumping de-
±15 mg/dl). Nuestro paciente presenta además signos bido a la llegada súbita de nutrientes al intestino; el
de deshidratación, por lo que es importante valorar po- paciente puede sentir dolor, náuseas y síntomas va-
sibles alteraciones iónicas, principalmente hipernatre- somotores por distensión y liberación de hormonas a
mia. Dada la ictericia debemos medir la bilirrubina en nivel intestinal, e hipoglucemia tardía por secreción
sangre (total e indirecta) para pautar si precisa fotote- inadecuada de insulina en respuesta a la absorción rá-
rapia. Y aunque la causa más probable sea la deshi- pida de glucosa.
dratación, se trata de un neonato con fiebre por lo que
no debemos olvidarnos de extraer muestras para he- 7-E. En los primeros años de vida puede haber interferencia
mocultivo y urocultivo. con la adquisición de habilidades relacionadas con
El paciente presenta signos clínicos de deshidratación: la alimentación oral en aquellos sometidos a nutrición
turgencia cutánea disminuida, fontanela hundida, le- enteral prolongada, por lo que es fundamental pre-
targia, disminución de diuresis, etc. pero, como decía- venirlo mediante el mantenimiento de la oferta de
mos en el apartado anterior no debemos dejar de ex- los alimentos por vía oral siempre que sea posible. Por
traer cultivos ya que una infección puede producir dis- razones fisiológicas (estimulación de masticación y de-
minución de la ingesta y la consecuente deshidratación. glución) y psicológicas (mantenimiento del contacto
Una vez estabilizado el paciente y corregidas las alte- físico y visual con el niño) se recomienda mantener un
raciones analíticas que presente, si el diagnóstico fi- determinado aporte oral en todos aquellos niños que
nal es de deshidratación por aporte insuficiente, po- sean capaces de deglutir o, en su defecto, la succión
demos recomendar a la madre suplementar la lactan- no nutritiva.
cia con una fórmula de inicio que asegure el aporte de
líquidos y nutrientes necesarios. La leche de vaca con- 8-C. La proctocolitis alérgica es una APLV no mediada por
tiene beta-lactoalbúmina, proteína de gran capacidad IgE que aparece en las primeras épocas de la vida y se
alergénica. manifiesta con sangrado rectal (heces con mancha o
No se debe suspender la lactancia si la madre desea con- estrías visibles de sangre mezcladas con moco) en ni-
tinuarla sino analizar las posibles causas del fallo de ños sin afectación del estado general y con buena ga-
la lactancia, vigilando especialmente que la técnica sea nancia ponderal. Su causa más frecuente es la hiper-
correcta, y complementarla con fórmula artificial tras sensibilidad a proteínas de leche de vaca y en un nú-
cada toma o con la propia leche de la madre extraída mero importante de casos se produce en lactantes ali-
previamente. mentados al pecho. Los síntomas son el resultado a la
respuesta a las proteínas ingeridas por la madre y ex-
5-D.El cuadro descrito es una metahemoglobinemia. La cretadas en la leche. El diagnóstico, en general, sue-
metahemoglobina es un derivado de la hemoglobina le ser clínico evidenciando la respuesta a la dieta de
obtenido por la oxidación del hierro del grupo hem, eliminación. No existen pruebas de laboratorio es-
que se convierte en ión férrico, siendo incapaz de cap- pecíficas. Cuando es necesario suplementar la lactan-
tar oxígeno. cia materna hay que hacerlo con fórmulas hidroliza-
Las principales verduras ricas en nitratos son las de ho- das que modifican la proteína de leche de vaca. Co-
ja verde (acelgas, borraja, espinacas, etc.) y otras co- mo segunda opción, se pueden emplear fórmulas de
mo la remolacha. Si se dejan estas verduras hervidas soja, pero en lactantes mayores de 6 meses.
en la nevera más de 12 horas aumenta peligrosamente
el nivel de nitratos, que pueden producir metahemo- 9-D. Se ha evaluado la eficacia de los probióticos en distin-
globinemia en el lactante. tas patologías, tanto en el campo del tratamiento co-
El tratamiento consiste en azul de metileno iv que ac- mo en la prevención. Se han descrito aspectos benefi-
túa como antídoto específico ya que convierte la me- ciosos en el tratamiento y prevención de la diarrea agu-
tahemoglobina en hemoglobina. Para prevenir su apa- da infecciosa, diarrea asociada a antibióticos, infecciones,
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10-B.No hay evidencia de que retirar la lactosa de la die- 1. AEP/SEGHNP. Protocolos de gastroenterología, hepa-
ta mejore los síntomas de la enfermedad inflama- tología y nutrición. Madrid: Ergon, 2010.
toria intestinal ni de mayor incidencia de intoleran- 2. GETNI. Nutrición enteral en Pediatría. Barcelona: Glo-
cia en esta población. Se aconseja realizar el test de sa, 2010.
hidrógeno espirado únicamente a los pacientes con 3. Infante, D, editor. Guía de Nutrición pediátrica hos-
síntomas de intolerancia a la lactosa. pitalaria. 3ª edición. Madrid: Ergon, 2013.
El síndrome nefrótico no precisa de restricción de la 4. Mataix J. Nutrición y alimentación humana. 2ª edición.
ingesta de proteínas sino de sodio y agua. Cuando el Madrid: Ergon, 2009.
colesterol excede la capacidad de saturación de la bi- 5. Pedrón C, Navas VM, editores. Fórmulas de Nutrición
lis se favorece la formación de cálculos de colesterol enteral en Pediatría. Madrid: Ergon, 2013.
en la vesícula biliar. Si en un paciente con esofagitis 6. Repullo R. Dietética. Madrid: Marban, 2007.
eosinofílica se demuestra una alergia alimentaria, la 7. SEGHNP. Tratado de gastroenterología, hepatología y
exclusión de la dieta del alexrgeno implicado pue- nutrición pediátrica aplicada. Madrid: Ergon, 2011.
de producir una mejoría clínica e histológica. En los 8. SEGHNP. Tratamiento de gastroenterología, hepato-
grandes quemados se produce una pérdida impor- logía y nutrición pediátrica. 3ª edición. Madrid: Ergon,
tante de proteínas por la piel, por lo que debemos 2012.
aumentar el aporte proteico para favorecer la cica- 9. Sierra C, editor Errores en Nutrición Infantil. Madrid:
trización y disminuir el riesgo de infección. Ergon, 2014.
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