Artrosis y Guías de tratamiento GES

Sociedad Mèdica de Santiago

Dr. Sergio Iacobelli

Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica
de Chile
2013
 ¿Qué es la Artrosis?

Es una enfermedad articular que

compromete toda la articulación (no sólo
el cartílago articular), lo que incluye
también el hueso subcondral, ligamentos,
estructuras periarticulares, meniscos.
 Resultados del proceso artrósico:

Destrucción del cartílago

Remodelación ósea
Estos hechos se asocian con síntomas:

Dolor, rigidez, e incapacidad funcional.

En este paradigma actual, los cambios

estructurales representan el daño, en tanto que
los síntomas representan la enfermedad.
 Definición de artrosis
• por del grupo de consenso en 1994
• Osteoartrosis es el resultado de hechos mecánicos y
biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal
síntesis - degradación de los condrocitos del cartílago
y de la matriz extracelular, y del hueso subcondral.
• Desorden evolutivo.
– Un problema relacionado con el envejecimiento.

• Mecánico.
Enfermedad de origen mecánico que compromete
áreas sujetas a alto impacto o estrés como son los
pulgares, dedos, rodillas y caderas.

• Enfermedad metabólica.
– Proceso activo mediado por enzimas y
citoquinas.
El Condrocito sintetiza los elementos de la matriz: colágeno y agrecán (cordón
proteico y cadenas laterales de glicosaminoglicanos) unido al ácido hialurónico.

C
A
R
T
E
Í
L
L
A
G
O

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 La prevalencia de OA
• Se correlaciona en forma estable con la edad.
• 1/3 de los mayores de 65 años tienen artrosis de
rodillas en las radiografías.
• Sexo
– Los hombres presentan más OA antes de los 50 años.
– Después de los 50 años las mujeres tienen más OA.
• Muchos individuos con hallazgos de artrosis en la
radiografía NO presentan síntomas.
Articulaciones con OA idiopática

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 Factores sistémicos de riesgo
• Edad
• mayor edad
• Sexo
• mujeres después de los 50 años
• Raza
• Herencia
• heredabilidad de artrosis de manos es 65%
• enfermedad multigénica
• Obesidad
 Obesidad
• Los obesos tienen mayor riesgo de OA
• Las mujeres obesas tienen 4 a 5 veces más
probabilidad de hacer OA de rodillas que las
mujeres de peso normal.
• Los obesos tienen más riesgo de que su OA
progrese que los delgados.
• La de peso los síntomas de OA de rodilla
• La asociación es fuerte con OA de rodillas, menos
fuerte con OA de caderas y de manos.
 Lesiones
• Lesiones mayores
– Desgarro de los ligamentos cruzados o meniscales
son causa de OA de rodilla.
• Deportes (datos conflictivos)
– Maratón  OA de cadera
– Fútbol  OA de rodillas o caderas o ambas
– Fútbol americano  OA rodilla
 Ocupaciones con más riesgo de OA

Presentan más riesgo de OA de cadera las ocupaciones que

incluyen pararse o agacharse, caminar distancias largas
por terreno disparejo y levantar o mover objetos pesados
Ocupaciones con altas tasas de OA
– Campesinos  OA de cadera
– Mineros  OA de rodillas y columna
– Hilanderos, algodoneros  OA de mano
– Martillo neumático  OA de codo
 Alteraciones del desarrollo
• Alteraciones de las caderas o las rodillas al
nacer o durante el desarrollo se asocian con
aparición prematura de OA.
• Ejemplos:
– Genu varo o valgo
– Subluxación congénita de la cadera
– Displasias acetabulares
 The Framingham OA Study
(Felson et al, Arthritis Rheum 1998)

OA radiológica generalizada
Heredabilidad Estimada en 42%
Mejor modelo : un gen
recesivo principal con un
componente multifactorial

Twin Study
(Spector et al, BMJ 1996)
Influencia genética
entre 39% y 65%
 En cuclillas > 30 min día tiene

OR de 1.51 (95% IC de 1,23 a 3,99)

Andar en bicicleta > 30 min día el

riesgo de OA de rodillas es
OR de 2,06 (95% IC de1,23 a 3,45)
 Patología de la artrosis
• Definición
– Pérdida gradual del cartílago articular.
– Engrosamiento del hueso subcondral.
– Osteofitos en los márgenes articulares
• protrusiones de hueso y cartílago nuevo
– Inflamación leve e inespecífica de la membrana
sinovial
– Atrofia muscular
 OA
La matriz del cartílago contiene
– Proteoglicanos (PG) que se pueden
reparar
– Colágeno que se dispone en red fibrilar
que otorga resistencia al uso y tensión y
que NO se repara
Daño articular
• Pérdida de cartílago con una reparación
que intenta contener el daño
• Los condrocitos fallan en el proceso de
síntesis/degradación de la matriz
OA temprana:
• Liberación de enzimas y mediadores pro-
inflamatorios que degradan al cartílago

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 El Condrocito genera enzimas que degradan la matriz extracelular (MMPs/TIMPs)
citoquinas y factores de crecimiento que modulan la síntesis de macromoléculas de
la matriz. En OA se pierde el equilibrio dinámico síntesis / catabolismo

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Progresión de la destrucción articular

Collins Grades 0&1 2 3 4

Mankin Grades 0 3 6 12
Rush Medical College OA SCOR In Situ Hybridization Core

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Patología

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Progresión de la destrucción articular

Collins Grades 0&1 2 3 4

Mankin Grades 0 3 6 12
Rush Medical College OA SCOR In Situ Hybridization Core
 Patogénesis de OA

Fuerzas biomecánicas
Sinovitis

Cartílago
Cambios celular / bioquímico

Factores hueso
 ETIOPATOGÉNESIS DE LA ARTROSIS

OBESIDAD GENÉTICA EDAD FACTORES BIOQUÍMICOS OCUPACIÓN / RECREACIÓN

AUMENTO DEGRADACIÓN CAMBIOS HUESO

DISMINUCIÓN
DE LA MATRIZ SUBCONDRAL
SÍNTESIS DE LA
METALOPROTEINASAS MATRIZ MÁS RECAMBIO
TIMP OSTEOFITOS
CITOQUINAS ESCLEROSIS

ARTROSIS

POTENCIA MUSCULAR
FACTORES PSICOSOCIALES
PERIARTICULAR

DISMINUCIÓN
DOLOR
DE LA FUNCIÓN
Dolor
• ¿Qué duele en la artrosis?
– Periostitis en sitios de remodelación ósea
– Microfracturas subcondrales
– Terminales nerviosas de la sinovial cercanas a los
osteofitos
– Espasmos musculares periarticulares
– Angina ósea
– Inflamación sinovial
¿Cuáles son los elementos de la historia y examen físico que
contribuyen a sospechar el diagnóstico de artrosis de rodilla y/o
cadera?
Los siguientes hechos son, en general, sugerentes del diagnóstico de
OA:
Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos.
Dolor persistente (en rodilla o cadera), que empeora al cargar el
peso corporal o con subida o bajada de escalas y que alivia con
reposo.
El dolor suele ser más importante al inicio de la marcha y tiende a
ceder con el movimiento.
Instalación insidiosa en el tiempo.
Deformidad ósea (articular) y atrofia de cuádriceps (para la OA de
rodilla).
Contractura o rigidez de la articulación comprometida.
Crepitación a la movilización articular (especialmente la rodilla).
Derrame articular frío o no-inflamatorio (para la OA de rodilla).
 Diagnóstico de artrosis
• Historia y examen físico
– 50 años, dolor articular, crujidos, ± hinchazón, ±
disminución de la movilidad articular.
• Exámenes generales
– Normales
• RX:
• espacio articular asimétrica, osteofitos
• LS:
– no inflamatorio, rtco < 2.000 células
 Patrón de compromiso articular
• Articulaciones axiales y periféricas un uno o más
grupos articulares, generalmente el compromiso es
bilateral
• Manos
– IFT
– IFP
– 1°CMC
• Apofisiarias de columna cervical y lumbar
• Caderas
• Rodillas
• 1°MTF
Medir cambios estructurales
 Objetivos del tratamiento en Artrosis

• Aliviar los síntomas y reducir el dolor

• Mantener o mejorar la función o ambos
• Limitar la incapacidad física
• Evitar la toxicidad por drogas
Nuevos tratamientos para la Artrosis
(en el horizonte).

Inhibidores de la recaptación de serotonina –

epinefrina. Duloxetina
Ranelato de Estroncio (primera DMAO?)

Biológicos: Anticuerpo contra el factor de crecimiento

neural (Tanezumab).
Proteína morfogénica ósea intraarticular, Toxina botulínica
i.a. Plasma rico en plaquetas, intraarticular.
Células mesenquimáticas troncales i.a.
 Conclusiones
• Riesgo de desarrollar OA es 46%, el doble que el de tener cáncer
• Es la artropatía más común, > 27 millones en EE.UU.
• La frecuencia aumentará por la obesidad y envejecimiento de la población.
• Costos directos e indirectos son altos.
– Se incrementará la demanda de prótesis de cadera (174%) y rodilla (673%) en
2030
• La terapéutica actual no previene la OA ni detiene la progresión

• Sin embargo son necesarios:

– Tratamiento adecuado y temprano del dolor al pasar el enfermo a etapas
avanzadas
– Detección temprana de la OA
– Pesquisar grupos en riesgo
– Continuar la investigación en esta enfermedad …para un mejor tratamiento