Manual CTO

Oposiciones
de Enfermería
Comunidad
Autónoma
de la Islas Canarias

50
TEMA
CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL
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Índice
50.1. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL 1

50.1.1. La piel y los anejos cutáneos 1

50.1.2. Funciones de la piel 2

50.1.3. Lesiones elementales de la piel 2

50.1.4. Cuidados generales de la piel 4

50.2. TRATAMIENTO DE HERIDAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA 5

50.2.1. Heridas 5

50.2.2. Tipos de heridas 6

50.2.3. Actividades de enfermería 8

50.3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 10

50.3.1. Úlceras vasculares 10

50.3.2. Úlceras por presión (UPP) 10

50.4. VALORACIÓN DEL RIESGO: ESCALAS DE VALORACIÓN 11

50.4.1. Clasificación por su gravedad 11

50.4.2. Manifestaciones clínicas 12

50.4.3. Escalas de valoración 12

50.4.4. Medidas de prevención 13

50.4.5. Planificación de los cuidados de enfermería 14

50.5. QUEMADURAS 14

50.5.1. Clasificación de las quemaduras 15

50.5.2. Clínica 17

50.5.3. Tratamiento 17

50.5.4. Cuidado de las quemaduras 20

50.6. CUIDADOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN, HERIDAS CRÓNICAS Y QUEMADURAS 20

50.6.1. Desbridamiento 20

50.6.2. Cura en ambiente húmedo 21

BIBLIOGRAFÍA 23

III
 Manual CTO

Oposiciones
de Enfermería
Comunidad
Autónoma
de la Islas Canarias
TEMA 50. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL
50.1. Cuidados generales de la piel. 50.2. Tratamiento de heridas y cuidados de enfermería.
50.3. Valoración integral del riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 50.4. Valoración del riesgo:
escalas de valoración. 50.5. Quemaduras. 50.6. Cuidados de úlceras por presión, heridas crónicas y
quemaduras.

CUIDADOS GENERALES - Estrato córneo, es la más externa y superficial. Está

50.1. DE LA PIEL
50.1.1. La piel y los anejos cutáneos
La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre
toda la superficie corporal. Está constituida por tres capas:
• La epidermis o capa superficial no posee vasos sanguíneos
y presenta diferentes estratos, entre los que destacan:
- Estrato basal o germinativo, que es el más profundo
y descansa sobre la dermis. Presenta gran variedad
de células en proliferación, entre ellas los melanoci-
tos, cuya misión es sintetizar la melanina, sustancia
responsable del color de la piel. Hay que tener en cuen-
ta que el número de melanocitos es el mismo en las
distintas razas, debiéndose las diferencias de color al
número, tamaño, forma y degradación de los melano-
somas. También contamos en esta capa con las células
de Merckel, que se cree son receptores táctiles.
formada por células muertas, queratinizadas y anu-
cleadas. Sirve como barrera de protección.
- Entre ambas se encuentra el estrato de Malpighi,
que incluye, las capas espinosa, granulosa y lúcida,
ordenadas de mayor a menor profundidad (esta últi-
ma sólo está presente en las palmas de las manos y
en las plantas de los pies).
• La dermis o capa media, que es más gruesa que la
anterior, está constituida por tejido conjuntivo denso y
contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas.
Su tipo celular primario es el fibroblasto, que produce
elastina y colágeno e interviene en el proceso de cura-
ción de las heridas.
Cél. Langerhans
(gránulos Birbeck-OKT6)
Estrato córneo
Estrato granuloso

Estrato espinoso

Capa basal

Hemidesmosomas

Membrana basal
Lámina lúcida
(laminina, fibronectina,
Ag. Penfigoide)

Lámina densa
(colágeno IV, Ag. KF-1,
Ag. LH7-2)
Melanocito Sublámina basal
(fibrillas de anclaje-
colágeno VII)
Cél. Merckel

Figura 50.2. Estratos de la epidermis

• La hipodermis, que es la capa más profunda, se forma

por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo que, según
la zona y el estado de nutrición, será más o menos abun-
dante. Se encuentra separada de los tejidos más profun-
Figura 50.1. Corte microscópico de la piel dos por fascias o aponeurosis.

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
Los anejos cutáneos son estructuras que se desarrollan
a partir de la epidermis, reciben nutrientes, electrolitos y
líquidos de la dermis. Entre los que cabe distinguir:
• Uñas: son producciones epidérmicas, con forma de lá-
mina, constituidas por queratina. Cubren el dorso de las
falanges distales de los dedos y, de este modo, las prote-
gen. Consta de las siguientes partes:
- Raíz: porción oculta por el pliegue ungueal y respon-
sable del crecimiento de la uña.
- Cuerpo: es la parte visible, posee color rosado, ex-
cepto en la zona cercana a la raíz, que presenta una
media luna blanca denominada lúnula. Ésta es opa-
ca a los capilares responsables del color rosado del
cuerpo.
- Extremo libre: de color blanquecino.
Figura 50.3. Anatomía de la uña
• Glándulas sudoríparas: su función es enfriar el cuerpo
por evaporación, excretar productos de desecho y hume-
decer las células de la superficie. Existen dos varieda-
des:
- Glándulas sudoríparas ecrinas: localizadas en casi
todo el cuerpo, predominan en las palmas de las ma-
nos, en las plantas de los pies y en las axilas. Su
secreción es merocrina (por exocitosis, sin pérdida
celular) y se regula por el sistema nervioso autónomo
colinérgico.
- Glándulas sudoríparas apocrinas: se encuentran
únicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas,
área genital, areolas y vestíbulo nasal. A diferencia de
las anteriores, su conducto excretor no desemboca
en la superficie cutánea sino en un folículo piloso (en
el infundíbulo, por encima de donde lo hace la glán-
dula sebácea). Su excreción es más olorosa y espesa
y se realiza por decapitación (secreción apocrina). Su
desarrollo depende de estímulos hormonales y co-
mienza a funcionar después de la pubertad bajo el
control del sistema nervioso autónomo adrenérgico.
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• Glándulas sebáceas: son productoras de sebo. Desembo-
can en el infundíbulo de los folículos pilosos y, por ello, no
existen en lugares desprovistos de vello. Están constitui-
das por uno o varios alvéolos, en forma de fondo de saco,
que se continúan con un único conducto excretor que des-
emboca en el folículo piloso. El sebo producido por estas
glándulas se deposita sobre la superficie cutánea y sirve
para mantener la flexibilidad de la piel y para impermeabi-
lizarla. Su secreción es holocrina (toda la célula) y se regu-
la hormonalmente (andrógenos). Son glándulas sebáceas
modificadas por las de Meibomio de los párpados.
• Pelos: distribuidos por toda la superficie cutánea a ex-
cepción de ciertas zonas (palmas de las manos o plan-
tas de los pies). Se componen de queratina y constan de
dos partes: tallo o parte visible y raíz, que es la porción
oculta situada en el interior del folículo piloso, en cuyo
extremo presenta una dilatación llamada bulbo.
50.1.2. Funciones de la piel
La piel no es una simple cubierta exterior, es un verdade-
ro órgano que cumple diferentes funciones.
• Función protectora: ante la agresión de distintos meca-
nismos como los traumatismos mecánicos, radiaciones
ultravioletas solares, microorganismos, pérdida excesiva
de agua, etc.
• Función informadora o sensibilidad: es un importante
medio de comunicación entre el individuo y el mundo
que le rodea, ya que en ella existen numerosas termina-
ciones nerviosas que aseguran la percepción de estímu-
los táctiles, térmicos y dolorosos.
• Función termorreguladora: ya que la piel normaliza las
pérdidas corporales de calor. Aunque se disipa calor con
las heces, la orina y el aire espirado, la mayor pérdida
(90%) se produce a través de la piel.
• Función metabólica: con la síntesis de la vitamina D, al
actuar las radiaciones solares sobre su provitamina.
• Función excretora: mediante la eliminación de sustan-
cias innecesarias por medio del sudor.
• Función de absorción: utilizada para la administración
de medicamentos por vía tópica (aceites, cremas, etc.).
• Función de respuesta inmune: captación de antígenos
(por ejemplo, las células de Langerhans).
50.1.3. Lesiones elementales de la piel
Las alteraciones de la piel inducen a los pacientes, con
frecuencia, a solicitar tratamiento médico o atención de en-
fermería. Las lesiones de la piel pueden clasificarse en los
siguientes tipos:

Lesiones primarias
Se denominan así cuando no provocan rotura de la piel.
Aparecen como respuesta a trastornos cutáneos o a proce-
sos sistémicos.
• De consistencia sólida:
- Mácula: cambio de color sin elevación de la piel (no
es palpable), es menor de 1 cm de diámetro. Si es
mayor, se denomina mancha (pecas, petequias).
- Pápula: prominencia sólida pequeña (menor de 1 cm)
y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar cica-
triz. Si supera este tamaño, se denomina placa. Ambas
lesiones son palpables (verrugas, lunares elevados).
Figura 50.4. Lesiones elementales
- Habón: lesión edematosa y eritematosa, provocada
por la migración de líquido seroso hacia la dermis,
que no forma cavidad. Aparece cuando hay picaduras
o urticaria. Su evolución es fugaz (desaparece en me-
nos de 24 horas) (picadura de insecto).
TEMA 50
- Tubérculo: lesión elevada, circunscrita, infiltrada,
producida por inflamación crónica que, cuando se re-
suelve, deja cicatriz.
- Goma: lesión granulomatosa necrótica de la sífilis ter-
ciaria. Tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior.
- Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita,
que se identifica por palpación y que puede o no ha-
cer relieve.
- Tumor: masa sólida, sobreelevada y más grande que
los nódulos (mayor de 2 cm). Puede crecer indepen-
dientemente de las estructuras que lo rodean. No
siempre presenta bordes definidos. Las neoplasias
son un ejemplo típico de ellos.
• De contenido líquido:
- Vesícula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm lle-
na de líquido seroso o serohemático, como los herpes
o las quemaduras de segundo grado.
- Ampolla: es grande (mayor de 0,5 cm) y aparece en
dermatitis o en quemaduras extensas.
- Pústula: elevación de la piel que contiene pus. Pue-
de formarse por cambios purulentos en una vesícula
(acné).
- Flictena: es una ampolla de gran tamaño secundaria
a traumatismo.
Lesiones secundarias
Son resultantes de cambios producidos en las lesiones
primarias, que producen rotura en la piel. Se clasifican
como se detalla a continuación:
• Destinadas a eliminarse:
- Escamas: secundarias a epitelio muerto o descama-
do. Suelen adherirse a la superficie de la piel. Mues-
tran diferentes colores, que van desde el grisáceo al
blanco, y distintas texturas: caspa, psoriasis, piel re-
seca.
- Costra: residuo seco de suero, sangre o pus en la su-
perficie de la piel. Las costras grandes adheridas se
llaman escaras.
• Soluciones de continuidad:
- Erosión: pérdida de epidermis superficial, que no se
extiende a la dermis. Cuando se debe a un arañazo,
se llama excoriación.
- Úlcera: daño de la piel más allá de la epidermis; úlce-
ra por presión, úlceras venosas, etc.
- Fisura: grieta lineal de la piel que suele extenderse a la
dermis (seca o húmeda), un ejemplo es el pie de atleta.
- Intertrigo: lesión en pliegues.
• Reparadoras e hiperplásicas:
- Cicatriz: tejido fibroso que queda en la piel cuan-
do sana una herida o lesión. Se reemplaza el tejido
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

dañado por tejido conjuntivo. Las cicatrices jóvenes
son rojas o púrpura; las maduras son blancas o
amarillentas.
- Queloide: tejido cicatrizado hipertrofiado, secundario
a la formación excesiva de colágeno durante la cica-
trización. Elevado, irregular y rojo.
- Atrofia: disminución de un tejido.
- Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su
elasticidad por fibrosis de la dermis.
- Liquenificación: piel gruesa y áspera, acentuación de
las marcas en la misma. Suele ser secundaria a un
roce, a rasguños frecuentes o a irritación (dermatitis
por contacto).
• La actuación de enfermería consiste en:
- Llenar la bañera con agua a una temperatura tibia
(24-33 ºC).
- Mantener la temperatura durante el baño.
- Proteger al paciente, ya que los productos utilizados
pueden hacer que resbale en la bañera.
- Secar al enfermo.
- Aplicar un agente lubricante para humedecer e hidra-
tar la piel después del baño.
- Mantener la temperatura de la habitación similar a
la del baño, para evitar variaciones bruscas de tem-
peratura.
- Usar ropa ligera después del mismo.

Medicación tópica
50.1.4. Cuidados generales de la piel
• Los vehículos empleados son una mezcla de líquidos,
polvos y grasas, de manera que, en función de la evolu-
El objetivo del tratamiento para estos pacientes es, en ción de la lesión, usaremos:
general, prevenir lesiones de la piel sana e infecciones se- - Dermitis aguda: líquidos o fomentos, lociones (polvo
cundarias, solucionar los problemas inflamatorios y aliviar sobre líquidos) y polvos.
los síntomas de malestar. - Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre lí-
quido).
Compresas - Dermitis crónica: pomada (líquido sobre grasa) y un-
güentos grasos.
• Las soluciones empleadas son el agua fría, suero fisio-
lógico, ácido bórico, agua de Burow y sulfato de mag-
nesio.
• El efecto deseado es aliviar la inflamación, el ardor y el
prurito con el efecto refrescante, y es útil para eliminar
costras. Eficaz en el tratamiento de dermatosis exudati-
vas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (forúncu-
los, celulitis).
• La actuación de enfermería consiste en:
- Mantener el apósito frío o a la temperatura ambiente.
- Humedecer las compresas hasta que goteen ligera-
mente.
- Rehumedecer las compresas cada cinco minutos, ya
que la compresa alcanza la temperatura corporal en
este periodo de tiempo. Si se desea una aplicación
fría, se puede añadir hielo a la solución.
- Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres
horas, a no ser que el médico indique lo contrario.
Baños

• Las soluciones utilizadas son el agua, solución salina,

coloides (avena), bicarbonato sódico, almidón, breas
medicinales y aceites de baño.
• Los efectos deseados son los mismos que en el uso de
Figura 50.5. Bases para la terapéutica tópica en dermatología
compresas. Se emplean en lesiones ampliamente di-
seminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante. Los
baños de brea se utilizan en psoriasis y en enfermeda- • El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la eva-
des eccematosas crónicas (su principal problema es que poración de agua. Ofrecer una acción protectora, antipa-
manchan mucho). Los aceites sirven para producir ac- rasitaria, antimicótica y antipruriginosa. Efecto secante y
ciones antipruriginosas y emolientes. protector de la luz solar.

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• La actuación de enfermería será:
- Retirar los restos de otras lociones o pomadas.
- Aplicar la loción o la crema formando una película fina
sobre la piel.
- Desaconsejar lavarse entre aplicaciones.
- Si la zona es muy extensa, se deberá cubrir con un
apósito para evitar que se manche la ropa.
Apósitos oclusivos
Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmente
sobre la piel, con lo que aumentamos su absorción. El área
se mantiene ocluida herméticamente mediante una cubier-
ta plástica delgada y fácil de adaptar a cualquier tamaño, o
a la forma del cuerpo o superficie cutánea. No deben usarse
más de 12 horas al día.
Las acciones de enfermería serán las siguientes:
• Lavar el área y secarla con cuidado.
• Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún está
húmeda.
• Cubrir con plástico, venda elástica, apósito o espara-
drapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una
atrofia de la piel, que se formen estrías, telangiectasias
(lesiones rojas provocadas por la dilatación de los vasos
capilares) o maceración.
Para cubrir los medicamentos aplicados localmente tam-
bién se pueden utilizar otro tipo de apósitos, como tela de
algodón suave o elástica, que se emplean para manos y pies.
TRATAMIENTO DE HERIDAS
50.2. Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
50.2.1. Heridas
La herida es la respuesta a una agresión mecánica, provo-
cada por un acto quirúrgico o un traumatismo, entendiendo
como tal toda acción violenta ejercida sobre el organismo que
dé como resultado una solución de continuidad de los tejidos.
La producción de una herida desencadena un síndrome
inflamatorio, pérdida de sustancia, hemorragia, dolor, sepa-
ración de bordes y una serie de síntomas que dependen de
la localización de la herida, del tipo de lesión y de la profun-
didad de la misma.
Proceso de cicatrización de las heridas
• Fase inflamatoria: las respuestas vascular y celular son
inmediatas. Cuando hay lesiones de los vasos sanguí-
TEMA 50
neos microscópicos, los diversos componentes de la
sangre salen del espacio vascular durante unos dos o
tres días, con lo que surge el edema, calor, rubor y dolor
en el área lesionada. En esta fase intervienen enzimas
líticas que colaboran con la limpieza de los elementos
que rellenan el hueco y que proceden de las células ro-
tas del mismo tejido.
• Fase de epitelización: comienza a las 24 horas con la
migración de las células de la capa basal de la epidermis
hacia la herida.
• Fase celular o de neoformación vascular: se inicia a las
24-48 horas con la transformación de las células mesen-
quimales en fibroblastos.
• Fase proliferativa: también llamada fase fibroblástica o
de tejido conectivo. Durante un periodo comprendido en-
tre cinco y 20 días se produce colágeno, se forma tejido
de granulación e incrementa la resistencia de la herida
a la tracción.
• Fase de maduración: tres semanas después de ocurrida
la lesión, los fibroblastos empiezan a salir del área. Las
fibras de colágeno se reorganizan en una posición más
estrecha para reducir la dimensión de la herida. Esto,
junto con la deshidratación local, reduce la magnitud de
la cicatriz y aumenta su resistencia, aunque nunca llega-
rá a alcanzar la capacidad del tejido sano.
Figura 50.6. Proceso de curación de la herida
Tipos de cicatrización
• Cicatrización por primera intención (unión primaria):
cuando una herida es aséptica, incisa, no complicada y
la pérdida de sustancia permite la unión inmediata de
los bordes mediante punto de sutura, se dice que es
una cicatrización primaria o por primera intención. El
resultado es la curación con una reparación anatómica
adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más o menos
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
elástica y estéticamente aceptable. Las suturas guardan
relación con la estructura física o acabado de los hilos y
con el tiempo de permanencia en el organismo. Se pue-
den clasificar en los siguientes tipos:
- Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor
coste, y sintéticas (polímeros sintéticos) más caras
aunque con menor reacción tisular, más fáciles de
manejar y más resistentes a la tensión.
- Por su persistencia: sutura absorbible (catgut, ácido
poliglicólico, polidioxanona), que desaparece gradual-
mente del organismo por reabsorción biológica o hi-
drólisis y que produce reacción inflamatoria, siendo
utilizada generalmente en suturas profundas. Sutura
irreabsorbible (seda, nylon, polipropileno, poliéster) y
que es utilizada en suturas cutáneas (se van a reti-
rar) o para estructuras, como los tendones, que nece-
sitan mantener un grado de tensión constante.
- Por su estructura física: se clasifican en multifila-
mentos, cuya estructura microscópica la forman va-
rios hilos trenzados, y monofilamentos, con un hilo
único, son más rígidos y con memoria (vuelven rápi-
damente a su forma original), precisan un alto núme-
ro de nudos para evitar que se deshaga la sutura; son
mejor tolerados que los multifilamentos.
- Por el calibre: el diámetro del hilo de sutura se mide
en ceros (sistema USP): a mayor número de ceros,
menor diámetro.
• Cicatrización por segunda intención (por granulación):
aparece si hay pérdida de sustancia que impide el cierre,
primero la herida está infectada y no se puede suturar.
En este caso, la cicatrización tiene lugar a partir de tejido
de granulación procedente del fondo y de los bordes de
la herida, hasta rellenar el vacío, y se cubre de epider-
mis. Es lenta, irregular, más extensa y sin elasticidad.
• Cicatrización por tercera intención o sutura secunda-
ria o cierre primario diferido: es una combinación de
las dos anteriores; sucede cuando la herida no se sutura
inmediatamente sino tras un lapso de tiempo en el que
crece el tejido de granulación, o se sutura por primera
intención y, posteriormente, por dehiscencia o infección,
hay que esperar a que granule.
Factores que modifican la cicatrización
Los dividiremos en los siguientes:
• Factores locales:
- Vascularización: la alteración de la circulación sanguí-
nea o una situación de anemia dificulta la cicatrización.
- Distracción: presencia de colecciones hemáticas, sero-
mas o cuerpos extraños, que impiden la unión o coap-
tación de los bordes y facilitan la infección de la herida.
- Inervación: la piel denervada cicatriza igual que la
inervada, pero con la pérdida de mecanismos de de-
fensa, posibilita la aparición de complicaciones.
6
- Infección.
- Agentes corrosivos: el uso indiscriminado de ciertos
antisépticos que pueden dañar los tejidos retrasa la
cicatrización.
- Tamaño de la herida.
- Mala técnica: suturas a tensión, espacios muertos,
etcétera.
• Factores generales:
- Nutrición: hipoproteinemia, déficit vitamínico, déficit de
minerales, disminución de la tensión tisular de oxígeno.
- Edad: el proceso de cicatrización es más lento.
- Fármacos: corticoides, inmunosupresores.
- Alteraciones endocrinas: diabetes, obesidad.
- Otras: sepsis, neoplasias preexistentes, insuficiencia
hepática, etc.
50.2.2. Tipos de heridas
Heridas cerradas
Son contusiones producidas por un instrumento romo,
donde las señales externas pueden ser mínimas o estar in-
cluso ausentes sin ningún proceso hemorrágico superficial.
Hay que estar muy atentos al hecho de que, a pesar de que
se haya producido poca afectación cutánea, puede existir
grave afectación de planos profundos.
• Tratamiento: suele ser conservador, aunque dependerá
de su gravedad.
• Clasificación:
- Primer grado: en las que hay rotura del tejido subcu-
táneo, manifestándose equimosis caracterizada por
una coloración amoratada y plana de la piel.
- Segundo grado: fractura de algunas arteriolas que
hace que se extravase mayor cantidad de sangre, ma-
nifestándose más tarde en forma de hematoma (chi-
chón) o de tumor formado por acumulación de sangre.
- Tercer grado: hay importantes lesiones internas,
como ruptura de tejido subyacente que puede afec-
tar a las articulaciones.
Heridas abiertas
Aquellas en las que tiene lugar suficiente destrucción de
tejidos superficiales como para que exista comunicación
directa con el exterior. Según su profundidad, puede tratar-
se de erosiones, que sólo alcanzan la epidermis, o heridas
propiamente dichas, con una rotura que penetra, al menos,
hasta la dermis y/o el tejido celular subcutáneo.
Las heridas en función de su forma, que se relaciona por
lo general con el mecanismo de producción, pueden ser:

• Heridas simples o incisas puras: son aquellas en las
que la lesión se limita a los tejidos de revestimiento.
Normalmente, la destrucción es mínima y la cicatri-
zación sencilla, aunque varía en función de las ca-
racterísticas de los bordes, que pueden ser limpios o
irregulares, dependiendo del agente que lo provocó.
Producida generalmente por un objeto cortante muy
afilado: cuchillos o armas blancas, cristales, herida
quirúrgica. Puede ocasionar una hemorragia cuya in-
tensidad depende de su profundidad, de su calibre y
de los vasos que afecte.
• Heridas complejas:
- Heridas incisocontusas: lesión abierta con gran so-
lución de continuidad de bordes irregulares e imp
ortante componente de contusión. Es la herida más
frecuente en traumatismos con objetos cortantes no
muy afilados, mezcla de contusión e incisión.
- Heridas punzantes o penetrantes: es una herida
por punción, producida por objetos puntiagudos. El
orificio de entrada puede ser pequeño o casi micros-
cópico y, en cambio, afectar a tejidos profundos. Es
posible que exista hemorragia externa o interna, de-
pendiendo de la extensión, de la profundidad y de las
estructuras afectadas. Suelen considerarse contami-
nadas y de gran riesgo de infección por anaerobios
(por ejemplo, la herida por asta de toro). La hemosta-
sia no presenta problemas, excepto cuando el objeto
punzante daña o afecta a vasos mayores. Debido a
la pequeña entrada de la herida, la cicatrización se
produce sin deformidad.
• Abrasión: lesión producida por el frotamiento o el ras-
pado afectando a la epidermis. Produce una superficie
cruenta sangrante. Son dolorosas porque dejan expues-
tas las terminaciones nerviosas del tejido subcutáneo.
La hemorragia no es un problema, ya que no se invo-
lucran vasos importantes. El daño tisular es superficial
y no provoca necrosis, ni desprendimientos. A veces se
infectan, pero son tan superficiales que el tratamiento
local es suficiente.
• La herida se deberá limpiar frotándola mecánicamente
con jabón quirúrgico. Se forma con rapidez una escara.
Cuando se genera una infección debajo de la escara, hay
que quitarla para permitir el acceso a la zona infectada
y aplicar localmente un preparado con antisépticos y/o
antibióticos, junto con una limpieza mecánica continua.
• Laceración: herida que se presenta como resultado de
un desgarramiento. Se produce con frecuencia en los
tejidos blandos provocada, habitualmente, por un obje-
to agudo. Puede afectar a los vasos sanguíneos y a los
nervios subyacentes, presentando tejidos rotos y desga-
rrados. Los labios de la herida son irregulares, desme-
nuzados y más o menos abarquillados, mostrando, a su
alrededor, señales de aplastamiento de los tejidos veci-
nos (lividez y equimosis). Estas lesiones han de tratarse
TEMA 50
dentro de las primeras horas después del traumatismo.
Se realizará la intervención quirúrgica en menos de 24
horas. El tratamiento consiste en limpiar la herida, el
desbridamiento, la hemostasia y el cierre de la herida.
• Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de una
tracción violenta de la piel, y a veces, de los tejidos sub-
yacentes.
De superficie irregular y poco sangrantes, pueden ser
completas, con desprendimiento total de los tejidos
afectados, o incompletas, en las que queda un pedículo
que une la piel desprendida a la intacta (lesión en scalp
característica del cuero cabelludo).
Heridas especiales
• Heridas por mordedura: el aspecto que presentan es
muy variable. Lo más frecuente es que se trate de heri-
das contusas o incisocontusas con bordes magullados o
despedazados y poca hemorragia. Es posible que seccio-
nen partes del cuerpo como orejas o dedos.
Al contrario de lo que sucede en el resto de las heridas,
en las mordeduras, la flora contenida en la saliva del ani-
mal penetra en los tejidos con la máxima agresividad y
produce un alto riesgo de infección (en principio, se la
debe considerar siempre como infectada).
• Heridas por arma de fuego: son, en realidad, heridas pe-
netrantes, con un orificio de entrada menor, un trayecto y,
a veces, un orificio de salida si el proyectil no queda aloja-
do en el organismo, produciendo en este nivel un desgarro
estrellado con bordes evertidos o hacia fuera. Si la bala
atraviesa partes blandas, se denomina herida en sedal.
En la herida quedan retenidos múltiples cuerpos extraños
metálicos y existe una gran contaminación. El tratamiento
es de carácter urgente y suele requerir cirugía.
Ya que estas heridas son extensas, debemos prestar
atención al estado general del paciente, tomar las medi-
das para asegurar una vía de aire adecuada, detener la
hemorragia y controlar el shock, si existe.
• Heridas postquirúrgicas: su clasificación se hace según
la infección que pueden producir:
- Heridas limpias: son incisiones quirúrgicas no infec-
tadas en las que no existe inflamación. Cierran sin
problemas y con pocas probabilidades de infección.
Si es necesario, se utiliza drenaje cerrado.
- Heridas limpias contaminadas: son incisiones quirúr-
gicas con penetración controlada en cavidades coloni-
zadas pero sin indicios de infección y ni de inflamación:
aparato respiratorio, digestivo o genitourinarios, y sin
contaminación de importancia. Sería la propia de la ci-
rugía programada sobre esófago, colon, etc.
- Heridas contaminadas: presentan inflamación no
purulenta o están cerca de piel contaminada.
- Heridas sucias o infectadas: muestran infección puru-
lenta y aparecen en la cirugía urgente de colon, recto,
traumatismos con perforación de víscera hueca, etc.
7
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

ÍNDICE DE INFECCIÓN
CLASE TIPO DE CIRUGÍA DEFINICIÓN
ACEPTABLE (A LOS 30d)
· Sin penetración de vías:
- Respiratorias
- Gastrointestinales
I LIMPIA - Genitourinarias < 1,5%
· Altraumática
· No transgresiones de la técnica
(p. ej.: acceso vascular)

· Penetración de las vías comentadas,

orofaríngea, vaginal, biliar
II LIMPIA-CONTAMINADA < 3%
· Transgresión mínima de la técnica
(p. ej.: gastrotomía)
· Traumática, transgresiones mayores
de la técnica
III CONTAMINADA · Heridas con inflamación no purulenta < 5%
· Heridas cerca o en proximidad de piel
contaminada (por ejemplo: apendicitis aguda)

Heridas con infección purulenta

IV SUCIA > 5%
(p. ej.: enfermedad inflamatoria pélvica)

Figura 50.7. Grado de contaminación de las heridas en función del tipo de cirugía

50.2.3. Actividades de enfermería - Infección.

- Dolor.

Limpieza de heridas • Observaciones:

El principal objetivo de la limpieza de las heridas es
retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la le-
sión.
• Procedimiento:
- Realizar el lavado de manos.
- Colocarse los guantes.
- Poner al paciente en la posición adecuada según la
zona de localización de la lesión.
- Quitar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para
facilitar su retirada sin causar traumatismos innece-
sarios en la herida.
- Limpieza del lecho de la lesión con suero salino isotó-
nico, facilitando la eliminación de restos de piel, exu-
dados, residuos de apósitos, etc.
- Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la
herida hacia los extremos y desde la zona más limpia
a la menos limpia.
- Secar la lesión con gasas estériles.
- Aplicar el apósito o producto indicado para la misma.
- Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y
registrar el procedimiento.
• Efectos adversos. Complicaciones:
- Hemorragia.
- En la limpieza de las heridas se debe utilizar la míni-
ma fuerza mecánica al limpiarla, así como en el se-
cado posterior. La presión de lavado más eficaz es la
proporcionada por la gravedad.
- Evitar el uso de antisépticos en la limpieza de las le-
siones.
Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afec-
tada con agua y jabón, aclarar abundantemente con agua
y secar bien. Este proceso de lavado previo es importan-
te porque tanto los restos de jabón como los de pus, de
sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de
muchos productos.
La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la
mínima fuerza mecánica eficaz. Suele llevarse a cabo con
una gasa empapada en suero fisiológico o bien irrigando la
herida con suero a presión. Para que el lavado sea efectivo,
la presión ejercida debe ser suficiente para arrastrar los de-
tritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar
las bacterias hacia el interior de la herida (limpiando desde
el interior hacia a fuera).
En este sentido, el método que parece más eficaz es el
lavado por gravedad mediante una jeringa de 35 ml con una
aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4

8

kg/cm2. Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida
utilizando limpiadores cutáneos o antisépticos locales (po-
vidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético,
solución de hipoclorito sódico, etc.) ya que son citotóxicos
para el nuevo tejido y su absorción sistémica puede causar
problemas.
Cuidados de enfermería al paciente con contusión
• Detectar precozmente la hemorragia profunda (siempre
debemos recordar que una contusión poco importante a
nivel externo puede asociar complicaciones hemorrági-
cas internas importantes).
• Controlar las constantes vitales.
• Revisar el hematocrito (en los primeros momentos pue-
de ser falsamente normal).
• Control de los síntomas subjetivos del paciente: debi-
lidad generalizada, ansiedad, mareo, náuseas y sed.
• Observar el estado de la piel: palidez, sudoración, frialdad.
• Vigilar el estado de consciencia del cliente (confusión).
• Controlar visualmente la tumefacción y decoloración pro-
gresiva de los tejidos blandos por hemorragia interna.
• Mantener reposo absoluto.
• Aplicar frío local en la zona.
Cuidados de enfermería al paciente con abrasión
• Disminuir el dolor (suele ser una lesión muy dolorosa por
exposición de las terminaciones nerviosas):
- Administrar analgésicos según prescripción médica.
- Aplicar frío local.
• Evitar y detectar de forma precoz la infección de la herida:
- Controlar periódicamente la temperatura corporal.
- Revisar visualmente la herida para detectar la apari-
ción de exudado debajo de la escara.
- Limpiar la lesión con solución antiséptica.
- Administrar antibióticos según prescripción médica.
• Prevenir la aparición de un tatuaje traumático, ocasiona-
do por la impregnación de la piel con múltiples cuerpos
extraños metálicos:
- Retirar los cuerpos extraños, removiéndolos por lim-
pieza mecánica.
- Lavar la zona circundante con jabón antiséptico y ais-
larla con gasas estériles de la zona comprometida.
- Irrigar la región con solución salina.
- Si las partículas están incluidas en el tejido, sustituir
la gasa por un cepillo. Es necesario retirarlas con pin-
zas y ayudarse con un instrumento de punta para re-
mover las mismas.
- En algunos casos, es recomendable el uso de un
abrasor dérmico/eléctrico para la limpieza de gran-
des áreas. Después de esta limpieza, se produce una
herida similar a una quemadura de 2.º grado.
TEMA 50
Cuidados de enfermería al paciente
con una laceración, herida de proyectil
o herida penetrante
• Interrumpir la hemorragia:
- Colocar al paciente en posición cómoda.
- Aplicar presión manual sobre la zona.
- Colocar bolsa de hielo sobre la zona sangrante.
- Inmovilizar la parte del cuerpo afectada.
- Controlar la cifra de hematocrito y de la coagulación.
- Revisar las constantes vitales.
- Proceder a la sutura de los vasos afectados, una vez
limpia la herida (actuación médica).
• Disminuir el dolor producido por la inflamación y la tume-
facción de las heridas:
- Administrar analgésicos y antiinflamatorios según
prescripción médica.
- Aplicar frío local, colocar al paciente en la posición
que le resulte más cómoda, manteniendo la cama
en posición semi Fowler en caso de verse afectada la
cara, para permitir una correcta permeabilidad de las
vías respiratorias.
• Evitar y detectar precozmente la infección:
- Administrar profilaxis antitetánica, en caso de que
esté indicada (véase más adelante en el apartado de
tratamiento de las quemaduras).
- Realizar limpieza mecánica de la herida después de
haberle suministrado anestesia local.
- Limpiar la piel circundante con jabón antiséptico y
aislarla colocando gasas estériles.
- Retirar los cuerpos extraños para evitar pigmentación
de la piel.
- Eliminar coágulos y restos de sangre acumulada me-
diante irrigación de agua oxigenada.
- Desbridar la herida. Se requiere personal instruido
para su realización. En el caso de herida penetrante
no se aconseja desbridar a menos que una infección
la complique. Existen diversas formas de realizar un
desbridamiento: quirúrgico, enzimático, autolítico o
mecánico.
- Una vez suturada la herida, se realizarán los cuidados
habituales:
› Hacer cura tópica y estéril.
› Controlar de los apósitos y el aspecto de la herida.
› Administrar antibióticos según prescripción médica.
› Revisar el drenaje en caso de que lo lleve.
- En algunos casos de herida penetrante no se sutura,
dejando que ésta permanezca abierta para que ci-
catrice por granulación. Posteriormente, se realizará
una sutura en segunda intención para que las capas
superficiales queden unidas y se corrijan los defectos
estéticos de la herida.
9
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN INTEGRAL de sustancia secundaria a un proceso necrótico, con escasa

50.3. DEL RIESGO DE DETERIORO
DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Las úlceras cutáneas pueden definirse como la solución
de continuidad en la piel, que por definición supera la epi-
dermis en profundidad, con pérdida de sustancia en cual-
quier zona de la superficie corporal, que se caracteriza por
su escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea.
Se dividen en dos grandes grupos:
• Úlceras vasculares, cuyo origen se encuentra en un
trastorno circulatorio periférico, ya sea arterial o venoso,
de las extremidades, principalmente de las inferiores.
• Úlceras por presión, producidas como consecuencia de la
compresión excesiva o prolongada de una parte vulnerable
del cuerpo. También se las denomina úlceras por decúbito.
tendencia a la cicatrización. Esta denominación se cambió
porque el decúbito es la posición más proclive para desarro-
llar las úlceras, pero no la única ni la más lesiva, y debido a
que el término presión muestra de forma más clara cuál es
el mecanismo principal responsable de las úlceras.
Las UPP causan una morbilidad y mortalidad importan-
te, sobre todo en la población anciana (el 70% de las UPP
aparecen en mayores de 70 años). Un 7% de fallecimien-
tos se han atribuido a complicaciones derivadas de las
mismas. Se estima que se manifiestan en un 10% de los
pacientes hospitalizados, con mayor frecuencia durante la
primera y la segunda semana de ingreso. Y un 3% de los
enfermos ingresados en la UVI las desarrollan, aumentan-
do un 25% en pacientes con lesión medular y hasta un
45%, en pacientes crónicos.

También sucede cuando una arteria bloqueada o estre-
cha produce isquemia distal. Al agravarse la isquemia, cae
la perfusión capilar, disminuye el intercambio metabólico y
la piel se hace más frágil y con tendencia a la necrosis.
50.3.1. Úlceras vasculares
Los tipos de úlceras más frecuentes de las extremidades
inferiores son las siguientes:
• Úlceras isquémicas, derivadas de la insuficiencia arterial.
• Úlceras por estasis, generalmente debidas a insuficien-
cia venosa.
• Úlceras neuropáticas, comunes en pacientes con diabe-
tes y otras neuropatías.
50.3.2. Úlceras por presión (UPP)
Anteriormente denominadas úlceras por decúbito, con-
sisten en una solución de continuidad de la piel por pérdida
La causa más común de este problema es la imposibi-
lidad de evitar la presión de forma prolongada sobre áreas
relativamente pequeñas de tejidos corporales que asientan
sobre superficies óseas o la fricción de los tejidos entre dos
planos duros. La compresión ininterrumpida de la piel causa
una presión cutánea superior a la presión capilar, de manera
que este hecho supone una isquemia local que, prolongada
en el tiempo, conduce a la necrosis y a la posterior ulcera-
ción de los tejidos, en primer lugar de la piel y, si el estímulo
persiste, del tejido subcutáneo y del músculo. Cuanto más
intensa sea la presión, menos tiempo se necesita para que
aparezca la úlcera, pero ésta puede producirse aunque la
presión sea pequeña si se mantiene en el tiempo.
Mecanismo de formación
• Presión: fuerza que actúa perpendicularmente a la piel
y provoca un aplastamiento de los tejidos entre dos pla-
nos: el paciente y otro externo (cama, sillón...).
• Fricción: fuerza tangencial que tiene lugar en paralelo a
la piel: roces o arrastres.
• Cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción,
fuerza externa de pinzamiento vascular.

ÚLCERA ÚLCERA
CARACTERÍSTICAS ÚLCERA ISQUÉMICA
NEUROPÁTICA POR ESTASIS
Parte superior del pie o superficie
Localización típica Puntos depresión Tercio inferior de la pierna
del dedo
Tejido de granulación anormal “Base profunda”, la inflamación Base granular; superficial,
Apariencia
con límites regulares crónica puede rodearla irregular con bordes redondeados
Efectos de la manipulación Poco o ningún sangrado Sangrado vivo Exudado venoso
Severo, especialmente de noche; Moderado, se alivia al elevar la
Dolor Ninguno
se alivia si la pierna cuelga pierna
Cambios tróficos asociados
Hallazgos asociados Neuropatía Rodeada de dermatitis por estasis
a la isquemia crónica
Figura 50.8. Tipos de úlceras

10
 TEMA 50

Sobre las prominencias óseas pueden ir mostrándose los pies, calcáneo. Las regiones más afectadas dependerán
los siguientes signos: de la posición en que esté habitualmente el paciente (sa-
• Aparece eritema en una zona de extensión variable. La cras en decúbito supino, decúbito prono después de una
piel se torna pálida cuando se presiona con el dedo; la caída en un anciano, etc.).
temperatura de la piel está elevada.
• Se observan ampollas o flictenas. El 90% de las UPP se desarrollan por debajo de la cintu-
• Aparece edema que, generalmente, pasa desapercibido. ra: región sacra (40%), talones (20%), tuberosidades isquiá-
• Se produce maceración de la piel por el contacto prolon- ticas (15%) y caderas (10%).
gado con el sudor, la orina y las heces.
• La piel adquiere coloración azulada o negra, y aparece la
escara, que aumenta de tamaño, en un ámbito profundo
que superficial.
• En el fondo de la úlcera, cuando se infecta, se aprecia
una capa espesa de pus. La infección se manifiesta con
signos inflamatorios locales: rubor, calor y edema.
• Aparición de tejidos desnudos. Cuando la úlcera es se-
vera, es posible ver que el fondo está constituido por el
hueso.

Se puede, por tanto, hablar de tres fases en el proceso

de formación de la úlcera por presión:
• Enrojecimiento transitorio.
• El enrojecimiento no desaparece; formación de la úlcera
y del edema.
• Afectación de las partes profundas del tejido, con necrosis.

Factores de riesgo

• La inmovilidad es el principal factor de riesgo: alteración

en el control y cantidad de movimiento.
• Edad: aparece más frecuentemente en enfermos de
edad avanzada, cuya piel es generalmente más fina y
menos elástica.
• Estado nutricional alterado por hipoproteinemia, diabe-
tes, deshidratación, obesidad, delgadez, insuficiencia
renal o neoplasias.
• Deficiencias sensoriales y alteraciones del aparato loco-
motor.
• Deterioro del estado mental.
• Enfermos con procesos crónicos prolongados, con incon-
tinencia urinaria o fecal.
• Afectación mecánica, enfermos con fracturas portadores
de escayolas, férulas o aparatos de tracción.
• Administración de ciertos medicamentos como corticoi-
des o quimioterapia agresiva.
• Humedad, sudoración por hipertermia, eliminación de
excreciones o secreciones.
Zonas de localización
Se presentan, sobre todo, en zonas en las que exis-
tan prominencias óseas: sacro, talón, maleólos externos,
glúteos, trocánteres, omóplatos, isquión, occipucio, codos,
crestas ilíacas, orejas, apófisis espinosas, cara interna y ex-
terna de las rodillas, maléolos internos, bordes laterales de
Figura 50.9. Zonas de aparición de úlceras
VALORACIÓN DEL RIESGO:
50.4. ESCALAS DE VALORACIÓN
50.4.1. Clasificación por su gravedad
Su clasificación viene determinada por el alcance de la
lesión producida:
• Úlceras superficiales: comienzan con una excoriación
de la piel, causada por roce, fricción o humedad. Se in-
fectan y se hacen dolorosas. Suelen cicatrizar bien, si se
les aplica el tratamiento adecuado.
• Úlceras profundas: en un principio aparecen en forma
de áreas isquémicas, con aporte insuficiente de sangre,
en el músculo o en las capas subcutáneas, y luego en
la superficie de la piel, formando ampollas negras que,
posteriormente, dan lugar a las escaras. Se denomina
escara a la costra negruzca parda que se origina en los
tejidos isquémicos y gangrenados. La formación de la le-
sión tiene lugar de dentro hacia fuera.

11
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

• Estadio I: el paciente comienza a sentir dolor.

- Aparición de eritema que no cede al retirar la presión.
- La piel adquiere un tono rojo-rosado y, si se sigue ejer-
ciendo presión, progresa a color negruzco.
- No existe aún solución de continuidad de la piel.
- Afecta a la epidermis.

• Estadio II: dolor.

- Se produce un despegamiento dermoepidérmico.
- Hay formación de vesículas o ampollas.
- Aparece necrosis, que en un principio afecta a la epi-
dermis y después se extiende a la dermis.
- No suele presentar bordes bien definidos ni son muy
exudativas.

• Estadio III: el dolor comienza a disminuir.

- Pérdida parcial del grosor de la piel.
Figura 50.10. Clasificación de las úlceras
- Se destruye la dermis e hipodermis, formándose una
úlcera de bordes bien delimitados.

50.4.2. Manifestaciones clínicas • Estadio IV: no siente dolor.

- Pérdida total del grosor de la piel con destrucción ex-
tensa.
El proceso evolutivo o de formación de úlceras se esta- - Existe afectación de grasa subcutánea y del músculo
blece de la siguiente forma: subyacente, dejando ver las estructuras óseas.
- Son lesiones en cavernas, tunelizaciones o trayectos
OBJETIVO
sinuosos.
ESTADIO DESCRIPCIÓN
DE LA ACTUACIÓN

Piel enrojecida que recupera el

color normal a los 15-20 min 50.4.3. Escalas de valoración
de aligerar la presión (p.ej. girar Cubrir
I
al paciente). La piel está intacta y proteger
pero la zona puede estar pálida Existen diferentes herramientas de valoración que son
al suprimir la presión muy útiles para adjudicar a cada paciente su nivel de riesgo
y tomar en consecuencia las medidas preventivas que sean
Pérdida de la capa superficial
necesarias.
de la piel. La úlcera suele Cubrir, proteger,
II ser superficial, con una base hidratar, aislar
rosada y se puede ver una y absorber El uso de escalas nos permite identificar a los clien-
escara amarilla o blanca tes con riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Se
han utilizado varias escalas como la de Branden, Arnell,
Úlceras profundas que llegan
a la dermis y los tejidos Cubrir, proteger,
Rubio-Soldevilla, Bowman, Waterlow…; sin embargo, la
subcutáneos. La escara suele hidratar, aislar, más empleada es la escala de Norton, elaborada en el
ser amarilla o gris en el fondo absorber, limpiar, año 1962.
III
de la úlcera, y el cráter prevenir la infección
de la úlcera presenta un y facilitar la Valora cinco parámetros de 1 a 4, ponderados en senti-
reborde. Frecuentemente hay granulación
do positivo (es decir, mejor estado cuanto más alta sea la
secreción purulenta
puntuación):
Cubrir, proteger, • Estado físico.
Úlceras profundas que llegan al hidratar, aislar, • Estado mental.
músculo y al hueso, tienen mal absorber, limpiar, • Actividad.
IV olor y presentan escara, que prevenir la infección,
• Movilidad.
es negra o marrón, y también tapar el espacio
secreción purulenta muerto y facilitar • Incontinencia.
la granulación
Numerosas instituciones utilizan la escala de Norton
Figura 50.11. Estadios de las úlceras por decúbito
modificada, estableciendo diferentes grados de riesgo

12

ESTADO
ESTADO MENTAL
FÍSICO
4 Bueno Despierto Anda
3 Aceptable Apático Con ayuda
2 Deteriorado Confuso Sentado silla
1 Muy deteriorada Inconsciente
Figura 50.12. Escala de Norton
de padecer UPP en función de unos rangos preestableci-
dos, de manera que la puntuación total oscilará entre 5
y 20, considerándose de muy alto riesgo a los enfermos
con una puntuación total menor de entre 5 y 11, riesgo
evidente entre 12 y 14 y riesgo mínimo o no riesgo por
encima de 14.
50.4.4. Medidas de prevención
Con frecuencia encontramos pacientes en los que es
prácticamente imposible evitar ulceraciones, como por
ejemplo en los sujetos malnutridos o con deformidades
óseas congénitas o adquiridas, pero la realidad es que en la
mayoría de los casos se puede prevenir.
Es necesario realizar una valoración inicial del riesgo y
una valoración continua que incluirá el cuidado de la piel,
el control de la humedad, la reducción de las presiones a
las que está sometido el paciente, la valoración y mejora
del estado nutricional y analítico y la implantación de un
programa educacional.
Valoración y cuidado de la piel
Se ha de examinar el estado de la piel para evitar de
forma más estricta la presión sobre zonas donde haya apa-
recido un eritema.
Realizar una higiene escrupulosa y adecuada en cada
caso. Utilizar cremas hidratantes. Para los pacientes in-
continentes, se recomiendan los lavados frecuentes con
jabones extragrasos. Utiliza dispositivos absorbentes rápi-
damente secantes en contacto con la piel.
Se deben evitar masajes con fricción en la zona de piel
ya dañada, ya que con el uso de lociones ayudamos a ma-
cerarla.
En la actualidad, para el cuidado de enrojecimientos cu-
táneos y la prevención de úlceras por presión, se aplican
compuestos de ácidos grasos esenciales hiperoxigenados:
se administra en la zona de apoyo dos o tres gotas, realizan-
do un suave masaje, para facilitar la absorción del produc-
to. Se puede repetir dos o tres veces al día.
TEMA 50
ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
Completa Continente
Ligera/limitada Ocasional
Muylimitada Urinaria
Encamado Inmóvil Urinaria/fecal
Control
de la humedad
Si la sudoración es excesiva o existe hipertermia, hay
que realizar cambios de sábanas frecuentes. En caso de
incontinencia urinaria, llevar a cabo limpieza precoz, apli-
car pomadas protectoras de la piel y aislantes de humedad.
Usar sistemas adecuados de control de drenajes y exuda-
dos de heridas (bolsas de colostomías).
Tratamiento de la presión
La prevención va destinada a distribuir el peso del cuer-
po sobre la mayor área posible para evitar concentraciones
de presión en una zona localizada.
Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deambu-
lación y permanecer sentado o fuera de la cama en fun-
ción de la situación física del mismo; en el caso del paciente
encamado, realización de ejercicios pasivos.
Debemos efectuar cambios posturales en los pacien-
tes que están encamados (de día, cada dos horas mí-
nimo; de noche, cada tres horas; si disponemos de un
colchón adecuado, podemos permitirnos hacerlo cada
cuatro horas).
Se recomienda que antes de modificar la postura, se ele-
ve el máximo posible al paciente, de forma que su cuerpo
no sufra fricciones al movilizarlo en la superficie de la cama.
Valorar las prominencias óseas en cada cambio postural; si
las áreas enrojecidas no desaparecen en 30 minutos, hacer
los cambios más frecuentemente.
Hay gran variedad de dispositivos para aliviar la presión,
aumentando el área corporal de contacto. Estos ayudan a
prevenir la úlcera o a retrasar su formación, pero no evitan
su aparición: los colchones de gomaespuma con forma de
caja de huevos cumplen el requisito de disminuir el área
de contacto, ya que evitan las presiones; los colchones de
agua también consiguen este objetivo porque reparten la
presión, pero tienen el inconveniente de no poder poner al
paciente en posición de semisentado. Además, debido a su
composición, son impermeables y no dejan transpirar la piel
del paciente. Lo mismo sucede con los colchones de aire y
los de presión alternativa.
13
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

Estado nutricional y analítico Cuidados locales

Debemos fomentar una adecuada alimentación, que de- El procedimiento de curas está determinado por ocho
berá ser rica en proteínas, minerales y vitaminas. Estable- puntos: alivio de la presión, limpieza eficaz y desbrida-
cer suplementos nutricionales si fuera necesario. miento apropiado (eliminación del tejido necrótico), con-
trol del exudado, prevención y/o control de la infección,
BAJO RIESGO control del dolor, protección de la piel perilesional, control
ACTIVIDAD SIN RIESGO del edema, favorecer la granulación y la epitelización.
RIESGO MEDIO
Higiene: Diaria Diaria
mantener la piel
Diaria y cuando
y cuando y cuando
Los cuidados específicos incluyen:
precise • Limpiar la úlcera con gasas o compresas impregnadas
limpia y seca precise precise
de suero fisiológico, usando la mínima fuerza mecánica
Hidratación: la
Recomendado Diaria Diaria y secándola bien. La presión de lavado debe ser eficaz
piel hidratada
para el arrastre de detritus, pero sin capacidad de pro-
Realización ducir traumatismo en el tejido sano.
de cambios No es Según • En función de la profundidad de la lesión, utilizar gránu-
No es necesario
posturales según necesario protocolo
protocolo
los y/o pasta hidrocoloide para aumentar la superficie
de contacto.
Aplicación de • Si la herida está contaminada, realizar una cura según el
material para No hace Según
No protocolo de herida sucia o contaminada.
reducir puntos falta posición
de presión • Si la úlcera presenta infección, efectuar un frotis para su
cultivo y colocar un apósito de alginato en caso de úlce-
Figura 50.13. Prevención de las úlceras por decúbito ras grado III infectadas.
• Si la lesión tiene exudación, utilizar geles como el granu-
Programa educacional lado de agar, apósitos con alginato cálcico, gránulos
como la carboximetilcelulosa.
La formación del personal sanitario, así como del enfer- • Colocar placa hidrocoloide y no retirarla hasta transcurri-
mo y de los familiares constituye una parte esencial del pro- dos entre siete y diez días, excepto en el caso de que la
grama preventivo. placa esté arrugada, levantada y/o sucia.
• Cuando la úlcera sea provocada por el uso de masca-
rillas, sonda nasogástrica, etc., sustituir la placa de
50.4.5. Planificación de los cuidados de enfermería hidrocoloide por una aplicación de un preparado de
catalasa.

Los cuidados de enfermería se basan en el alivio de la

presión, la mejora del estado nutricional, disminución o eli-
minación de los factores de riesgo y en el cuidado local de 50.5. QUEMADURAS
la úlcera.

Cuidados generales Las quemaduras son traumatismos provocados por

• Tras la valoración inicial, si presenta un alto riesgo, la pri-
mera medida es incluirlo en un protocolo de prevención
de úlceras por presión.
• Valorar y registrar las características de la lesión: dimen-
siones, tipo de tejido, secreción, signos clínicos de infec-
ción local, antigüedad de la lesión, evolución de la úlcera.
• Proporcionar un buen soporte nutricional que favorecerá
la cicatrización, utilizando complementos totales o pro-
teicos, si se necesitasen.
• Disminuir la presión de las zonas lesionadas mediante
cambios posturales o con el uso de superficies de alivio
de presión.
• Ofrecer soporte emocional fomentando la autonomía y
la autoestima.
agentes físicos externos que pueden ser térmicos, quími-
cos, eléctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los
tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la
que lleguen. Los efectos resultantes están influidos por la
intensidad de la energía, la duración de la exposición y el
tipo de tejido que se lesione.
El estrato córneo tiene la capacidad de absorber agua,
de manera que evita la pérdida excesiva de ésta y de los
electrólitos del organismo y retiene la humedad de los
tejidos subcutáneos. Cuando tienen lugar lesiones de la
piel como las quemaduras graves, se pierden con rapi-
dez grandes volúmenes de líquidos y electrólitos, con lo
que puede aparecer un shock hipovolémico e incluso la
muerte.

14
 TEMA 50

50.5.1. Clasificación de las quemaduras Wallace o regla de los nueves. Con esta regla se valo-
ra con un 9%, o un múltiplo de 9, cada zona corporal:
la cabeza y el cuello suponen un 9%, cada extremidad
Según el agente causal superior otro 9%, cada extremidad inferior y cada cara
del tórax un 18%, los genitales un 1% y cada mano otro
• Quemaduras eléctricas: son producidas por el paso de 1% (suma 102%). Para los niños, estos cálculos se adap-
la corriente eléctrica a través de los tejidos y su grave- tan de acuerdo con la edad, ya que las proporciones del
dad depende de la intensidad de la corriente, de la lo- cuerpo son diferentes en la infancia con respecto a la
calización de la quemadura, del trayecto de la corriente edad adulta. En las quemaduras de menor tamaño, se
y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de valora la extensión de la quemadura de una manera
la misma. Pueden producir grandes áreas de necrosis, aproximada, comparándola con la palma de la mano del
más extensas de lo que parecen en una primera ins- enfermo, que se calcula equivale a un 1% de su superfi-
pección. cie cutánea.
Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente
resistencia al paso de la corriente eléctrica (a mayor
resistencia, más calor creado y, por tanto, mayor le-
sión); así, los más resistentes, huesos y sus alrededo-
res, serán los más lesionados. Por esta razón, todas
las quemaduras eléctricas se consideran de 3.er grado
de profundidad.
• Quemaduras químicas: son provocadas por agentes
químicos ácidos o básicos. Lo más importante a tener
en cuenta es que, mientras el producto esté en contacto
con la piel, la quemadura irá profundizando (será básico,
pues, un lavado inmediato). La destrucción de los tejidos
puede continuar hasta 72 horas después de la lesión
química. El ambiente habitual donde se origina este tipo
de lesiones es el laboral y son más frecuentes las produ-
cidas por ácidos.
• Quemaduras por inhalación de gases: la mucosa de la
vía aérea es el tejido afectado, pudiendo ocasionar as-
fixia y muerte.
- Intoxicación por monóxido de carbono (CO). El CO
desplaza al O2 de la molécula de hemoglobina, produ-
ciendo hipoxia, carboxidemoglobinemia y, finalmente,
muerte cuando los niveles de CO son altos.
- Lesión por inhalación por encima de la glotis. Gene- Figura 50.14. Extensión de las quemaduras. Regla de los
nueves de Wallace
ralmente está producida por inhalación de aire calien-
te, vapor o humo. Puede surgir rápidamente obstruc-
ción mecánica. • Según la profundidad:
- Lesión por inhalación por debajo de la glotis. Pro- - Quemadura de primer grado: es aquella que se limi-
vocada por agentes químicos. Las manifestaciones ta a las capas más superficiales de la piel, es decir, a
pueden aparecer 12 o 24 horas después de la in- la epidermis. En este tipo de quemaduras, la capa de
halación como un cuadro de distrés respiratorio células basales no se pierde, o al menos no comple-
agudo. tamente, y a partir de ellas, en pocos días (entre cua-
tro y diez días), regenera nuevamente la epidermis.
• Quemaduras térmicas: son las más frecuentes. Pueden Son lesiones eritematosas, sin exudado ni ampollas y
producirlas el frío o el fuego y los cuerpos calientes que son dolorosas por la integridad de las terminaciones
comunican energía calorífica, ya sean sólidos, líquidos o nerviosas. Se resuelven sin dejar cicatriz perenne,
gaseosos. dejando simplemente una hiperpigmentación resi-
dual fugaz.
Según la gravedad de la quemadura - Quemaduras de segundo grado: en las que se lesio-
na todo el espesor de la epidermis, llegando a pene-
• Según la extensión: clásicamente, se establece el por- trar en la dermis. Esta segunda capa de la piel está
centaje de superficie corporal quemada con la regla de vascularizada; por tanto, si el aporte sanguíneo no

15
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

Figura 50.15. Clasificación de las quemaduras según su profundidad

está comprometido por el edema, son lesiones hipe- LUGAR DE

rémicas, exudativas, que forman vesículas, ampollas, GRAVEDAD CRITERIOS TRATAMIENTO
flictenas y duelen por la irritación de las terminacio- RECOMENDADO
nes nerviosas. Si son relativamente superficiales, la · Espesor parcial
curación se alcanza en unas dos semanas a partir · < 15% de la superficie
Servicio de Urgencias;
Leve corporal total (SCT)
de islotes de células germinativas procedentes de pa- ambulatorio
· No afectación de ojos
pilas epidérmicas no dañadas íntegramente. Si son ni oídos
más profundas, la curación puede abarcar más de un
· Espesor parcial
mes y se logra a partir de las células germinativas 15-25% de la SCT Hospital general;
que recubren los folículos pilosos. No son dolorosas, · Espesor completo más aunque puede
Moderada
dado que se han destruido las terminaciones nervio- de un 25% de la SCT, sin ser tratado
sas. Se resuelven con cicatriz, cuya intensidad depen- afectación de manos, ambulatoriamente
de de la profundidad que haya alcanzado, aunque no cara, pies o genitales
suelen ser muy llamativas. Con frecuencia son hipo- · Espesor completo más
pigmentadas. de un 25% de la SCT
· Espesor total mayor
- Quemaduras de tercer grado: en este tipo de lesio- del 10% de la SCT.
nes se destruyen la epidermis, la dermis en toda su Lesiones eléctricas
extensión e incluso la hipodermis. Son heridas pálido- verdaderas Unidad de quemados
negruzcas, por falta de vascularización, e indoloras Grave · Lesiones en manos, de un hospital, Centro
por la pérdida de las terminaciones nerviosas. La cara, pies o genitales de Quemados
ausencia de elementos epidérmicos imposibilita la · Complicaciones por
inhalación, fracturas
reepitelización, por lo que curan muy lentamente por u otros traumatismos
segunda intención, a partir de la piel circundante. Si concomitantes
son extensas, son necesarios los injertos. Se resuel- · Pacientes de alto riesgo
ven con cicatrices muy defectuosas. Figura 50.16. Clasificación según la Asociación
- Quemaduras de cuarto grado: superan la hipoder- Americana de Quemaduras
mis, llegando a afectar al músculo y al hueso. No
aceptadas por todos los autores. Hay quien considera
que toda quemadura que supera la dermis es de 3.er Factores de mal pronóstico
grado.
• La edad: en niños pequeños y ancianos, el pronóstico
En la actualidad, la American Burn Association (ABA) es peor.
recomienda utilizar la clasificación de las quemaduras de • La localización de la quemadura: cara, ojos, manos,
acuerdo con la profundidad de destrucción de la piel: que- zona genital y articulaciones. Son áreas críticas a la
maduras de grosor parcial, el equivalente a las quemadu- hora de determinar el tratamiento y las posibles retrac-
ras de primer y segundo grado, y quemaduras de grosor ciones.
total, las de tercer y cuarto grado, si las aceptamos como • Patología asociada: enfermedades cardiovasculares, des-
entidad separada. nutrición, alcoholismo, insuficiencia renal, diabetes, etc.

16

Basándose en todo lo dicho anteriormente, considerare-
mos como quemado crítico a:
• Paciente de menos de 14 años con una superficie corpo-
ral quemada de más del 15%.
• Paciente de más de 65 años con una superficie corporal
quemada de más del 15%.
• Paciente de 14-65 años con una superficie corporal que-
mada de más del 25%.
50.5.2. Clínica
Periodo inicial
Las quemaduras, aunque son lesiones localizadas, llegan
a tener generalmente gran repercusión, debido a la pérdida
de la barrera protectora que forma la piel y a la pérdida de
integridad de los capilares sanguíneos. Esta repercusión pue-
de ser grave, o incluso mortal, si el área quemada es extensa.
Una vez producida una quemadura, se produce pérdida
de líquido intersticial que es proporcional a la extensión
de las lesiones. Si la quemadura es amplia, ésta provoca
una hemoconcentración con elevación de hematocrito, hi-
povolemia, y vasoconstricción periférica que, si no se trata
adecuadamente, conduce a una insuficiencia renal, shock
hipovolémico y muerte. Como resultado directo del daño
térmico tisular, se pierde la integridad capilar de la zona
quemada, lo que origina el paso de líquidos, albúmina y
electrólitos hacia el intersticio, con la consiguiente forma-
ción de edema. Éste, por sí mismo, dificulta el retorno veno-
so, creándose mayor compromiso intersticial que perpetúa
la edematización.
Este hecho puede ser clínicamente muy dañino, ya que
si una superficie edematosa está cubierta por un tejido ne-
crótico que ha perdido la elasticidad, como sucede en las
quemaduras profundas, se produce un aumento de presión
progresivo, suficiente para comprometer el flujo arteriolar
y arterial, e incluso dañar los troncos nerviosos de forma
irreversible por anoxia (sería un síndrome compartimental).
Por otra parte, el exudado que se pierde, o se acumula
en el espacio intersticial, es muy rico en electrólitos (sodio,
potasio y cloro), lo que puede originar alteraciones electrolí-
ticas peligrosas si no se tienen en cuenta y se corrigen.
Reabsorción de edemas
Una vez superada la fase anterior con los tratamientos
adecuados, o sin ellos, si la extensión de la quemadura así
lo permitió, se comienza a reabsorber el líquido acumulado
en el intersticio, desapareciendo completamente el edema
en cinco o siete días. En esta fase hay que tener especial
TEMA 50
cuidado para evitar la aparición de una intoxicación acuosa,
que se puede producir si no disminuimos la cantidad diaria
de líquidos perfundidos.
Periodo de cicatrización
En este periodo, la clínica está condicionada por la ex-
tensión y por la profundidad de las quemaduras. Las prin-
cipales complicaciones en esta fase son la infección y la
desnutrición.
• En todas las quemaduras extensas y profundas, la in-
fección es la norma. La ausencia de capa córnea, la
presencia de tejido necrótico y anóxico y el abundante
exudado rico en proteínas, facilitan la colonización de
bacterias que, además de ser un problema local, son,
en muchas ocasiones, el punto de partida de bacterie-
mias y sepsis que pueden llegar a ser la causa de la
muerte del quemado.
• La otra complicación habitual es la desnutrición (de pre-
dominio proteico) ocasionada por la gran cantidad de
albúmina perdida en los exudados y por el balance ni-
trogenado negativo que hacen estos pacientes mientras
los tejidos están en reparación. Clínicamente, se tradu-
ce por un adelgazamiento progresivo que puede llegar
a la caquexia.
Secuelas
Una vez obtenido el cierre de todas las quemaduras y,
sobre todo, si éstas han sido profundas, los problemas que
se presentan son los derivados de la cicatrización defectuo-
sa. Tienen distinta importancia, que en general está con-
dicionada por la gravedad inicial de la quemadura. Entre
estas secuelas están los problemas estéticos de las cicatri-
ces heterocrómicas; los problemas tróficos de las atróficas
susceptibles de ulceración, cicatrizaciones hipertróficas y
retráctiles que, si asientan en pliegues, producen deficien-
cias funcionales que pueden llegar a la anquilosis articular,
alteraciones funcionales por pérdida de sustancia muscular
o tendinosa y, por último, como complicación tardía, la apa-
rición de neoplasias, fundamentalmente epiteliomas espi-
nocelulares sobre la piel cicatrizal.
50.5.3. Tratamiento
Tratamiento inicial
La recepción de un quemado requiere una actuación ini-
cial rápida que integre la exploración, la asistencia general
y el tratamiento local. Salvo en los casos de quemaduras
químicas, en las que el primer paso debe ser el lavado ex-
haustivo de las zonas afectadas, la reanimación general
debe preceder siempre al tratamiento local de las lesiones.
17
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
Para la exploración es necesario evaluar la extensión y
profundidad de las lesiones con un cálculo, lo más preciso
posible, del porcentaje de la superficie corporal afectada
utilizando las reglas ya explicadas (es muy útil transcribir a
un gráfico la topografía y la configuración de las quemadu-
ras). Este cálculo de en el momento inicial es menos fiable
y se precisa una evaluación posterior para determinarlo
con exactitud.
Es fundamental para el pronóstico determinar cuál será
el centro más adecuado para atender a un paciente quema-
do en función de su gravedad.
A. Quemaduras moderadas-graves
• Evaluación general: hay que hacer una exploración ge-
neral del paciente, con la medida de las constantes vi-
tales (TA, FC, FR, PVC), escala de Glasgow y peso, para
evaluar la repercusión general de las lesiones. Para ello,
además de la exploración física estará indicado realizar
una analítica general con hemograma, proteínas totales
y albúmina, glucemia, ionograma, función renal y gaso-
metría arterial. Al igual que en otro tipo de traumatismos,
hay que vigilar desde el primer momento que las vías
respiratorias estén libres y que exista una ventilación
adecuada. Sólo se procederá a la intubación o incluso a
la traqueotomía, si existen quemaduras faciales impor-
tantes o quemaduras en las vías aéreas que dificulten
la misma (quemadura por inhalación). Cuando existe so-
lamente edema facial o de las vías respiratorias altas, y
el paciente ventila adecuadamente, se puede controlar
con el uso de adrenalina en aerosol y corticoides intrave-
nosos. Desde el punto de vista general, y si no se ha he-
cho en los primeros auxilios, hay que colocar un catéter
intravenoso periférico de amplio calibre, preferentemen-
te a través de las áreas cutáneas no quemadas, para
comenzar a administrar fluidoterapia lo antes posible,
siempre que la extensión de las quemaduras supere el
15% de la superficie corporal. La punción para canalizar
el sistema venoso central está muy debatida ya que, por
un lado, nos facilita el manejo de los líquidos que va-
mos a perfundir, pero por otro, hay que tener en cuenta
que el quemado es altamente susceptible al desarrollo
de trombosis venosas centrales (por la deshidratación),
cuando están cateterizados, y a la sepsis con punto de
partida en la contaminación del catéter.
A pesar de estos problemas, siempre que las extremida-
des estén quemadas, es preferible cateterizar una vía
central, ya que nos ayudará a obtener datos de la PVC
(si está baja, indicará hipovolemia significativa; la mayor
amenaza en un gran quemado es el shock hipovolémico)
e iniciar la reposición de líquidos. Si no se pone una vía
central, el control de la reposición de líquidos se hará
mediante la diuresis del paciente. La cantidad de líqui-
dos que se deben perfundir en las primeras 24 horas se
18
calcula mediante diferentes fórmulas; las más utilizadas
son las de Brooke y Parkland.
A partir de las primeras 24 horas, la infusión de líquidos
disminuye, pero siempre en función del enfermo y de su
diuresis. Cualquiera de las fórmulas empleadas debe ser
adaptada al paciente, de forma que se consiga una diu-
resis horaria de 30/50 ml/hora para evitar, por un lado,
el fracaso renal y, por otro, provocar un edema agudo de
pulmón.
Salvo en las quemaduras eléctricas (donde hay que per-
fundir mayor cantidad de líquidos y forzar la diuresis para
evitar depósitos de mioglobina en los túbulos renales), no
deben usarse diuréticos, que falsearían los cálculos de
la cantidad de líquidos que el enfermo precisa. El control
estricto de diuresis obliga a colocar una sonda urinaria
conectada a un sistema cerrado para evitar la infección.
Por último, ante todo quemado debe hacerse una pro-
filaxis antitetánica inmediata, con una dosis de 0,5 ml
de toxoide tetánico, a la que se añade una inyección en
lugar apartado, y con distinta jeringuilla, de 250 U.I. de
gammaglobulina antitetánica en todos aquellos pacientes
que no estén vacunados, que no hayan recibido dosis de
recuerdo en los últimos cinco años o en los que no se co-
nozca su estado de inmunización frente al tétanos.
No se lleva a cabo de forma universal una profilaxis an-
tibiótica sistémica. Ocasionalmente se utilizan apósitos
argénticos, que son eficaces contra muchos microorga-
nismos. Se emplean analgésicos y sedantes para el con-
trol del dolor. El fármaco de elección es el cloruro mórfico,
la meperidina y la metadona. Las quemaduras de grosor
parcial son las más dolorosas.
• Tratamiento local: se ha de limpiar la superficie corporal
con agua, jabón de coco o de povidona yodada. Si es
posible, realizaremos un baño de inmersión con una so-
lución antiséptica jabonosa, eliminando todos los restos
de ropa y partículas extrañas (arena, polvo, etc.) y los de-
tritos orgánicos no adheridos. Cuando las quemaduras
afectan a toda la circunferencia de una extremidad, hay
que prevenir la compresión arterial mediante incisiones
de descarga (evita el síndrome compartimental), colocar
la extremidad en posición antiedema y controlar cada
hora los pulsos distales, la temperatura y la sensibilidad
de la piel. En general, no se requiere anestesia en esta
primera cura, ya que las heridas profundas al principio
producen poco dolor. Si se precisa analgesia se reco-
mienda el uso de cloruro mórfico iv (atención al riesgo
de depresión respiratoria, si existe quemadura extensa
en tórax).
Una vez hecha la cura, se coloca al paciente sobre una
superficie cubierta apoyado y recubierto con paños esté-
riles para evitar pérdida excesiva de calor. Se cubren las
heridas con una pomada bacterioestática y analgésica,
se utiliza frecuentemente sulfadiacina argéntica 1%. En
caso de contaminación importante por Staphylococcus
aureus o epidermidis, se prefiere la nitrofurazona.

B. Quemaduras leves
A los pacientes que no precisan tratamiento hospitalario,
se les aplican compresas frías para calmar el dolor, limpian-
do la quemadura con una solución antiséptica y eliminando
todos los restos necróticos. Se tratan con los mismos prepa-
rados tópicos, cubriendo la herida con vendajes estériles. Al
igual que en el caso anterior, hay que hacer profilaxis antitetá-
nica, dependiendo del estado de inmunización del paciente.
Tratamiento de la fase de estado
Desde el punto de vista general, los cuidados del pa-
ciente durante el periodo de cicatrización van encamina-
dos a mantener un correcto aporte hídrico, de nutrientes
y electrólitos suficientes para mantener su función renal y
controlar la desnutrición. Parte del tratamiento es asegurar
un aporte proteico, calórico, vitamínico y mineral suficiente,
bien por vía enteral, directa o por sonda nasogástrica, o por
vía parenteral, dependiendo del estado del paciente.
Para luchar contra la causa más frecuente de muerte
en el quemado, la infección, hay que vigilar la aparición de
cualquier elevación febril y hacer cultivos y antibiogramas
de todos los exudados, fluidos orgánicos y catéteres retira-
dos, para tratar de forma adecuada cualquier foco séptico
que se descubra. Recuerda que, de todos modos, no está
indicada la profilaxis antibiótica universal.
El tratamiento local de las heridas es un punto clave para
el pronóstico, ya que la infección tiene su puerta de entrada
en la contaminación de la herida. Además de la sepsis que
puede ocasionar, la infección de una quemadura dificulta
la cicatrización e induce a una mayor pérdida de tejido. La
proliferación de ciertos hongos y bacterias puede evitarse
con una crema de sulfadiacina argéntica al 1%. No produ-
ce dolor con la superficie desnuda, pero cuando se usa en
grandes extensiones, pueden inducir agranulocitosis.
Han de realizarse diariamente curas de limpieza para
facilitar la eliminación del tejido necrótico y los restos de
sustancias tópicas y de apósitos de las curas anteriores.
Después del baño se cubren todas las quemaduras con la
crema o con la solución elegida en cada caso. Conforme
los pacientes se van recuperando del efecto tisular, estos
baños se hacen más dolorosos. Si la extensión de las le-
siones lo permite, o si afectan a la cara, palmas, plantas o
periné, está indicado el tratamiento conservador con des-
bridamiento diario y progresivo de la escara. Éste es el mé-
todo que asegura menor pérdida de tejido sano, pero tiene
el inconveniente de ralentizar la curación.
En quemaduras de segundo grado no muy profundas
se emplean los llamados vendajes fisiológicos, es decir, el
recubrimiento de la quemadura con piel homóloga (proce-
TEMA 50
dente de cadáveres humanos o de cerdos). Muestra el in-
conveniente de que, al no poder retirarse, impiden el control
visual de la evolución de la herida.
En quemaduras de segundo grado profundas y de tercer
grado, el desprendimiento de la escara es mucho más labo-
rioso y suele necesitar manipulación quirúrgica, más o menos
agresiva. Para su cicatrización precisa colocación de injertos.
Antes de colocarlos se debe conseguir la eliminación comple-
ta del tejido necrótico, que puede hacerse paulatinamente o
de forma agresiva en quirófano bajo anestesia general.
En quemaduras de tercer grado muy vascularizadas se
extirpa, además de la zona necrosada, el tejido subcutáneo
subyacente, dejando al aire la fascia, sobre la que se coloca
el injerto definitivo. La curación en este último caso es muy
rápida, pero el resultado estético deja mucho que desear.
Los dos últimos procedimientos descritos deben realizarse
en superficies que no excedan el 30% y de forma precoz.
Si la quemadura es más extensa, se hacen intervenciones
sucesivas con cuatro o cinco días de intervalo.
Tratamiento de las secuelas
En gran medida los problemas residuales, tras la cica-
trización de las quemaduras, se pueden evitar mantenien-
do al paciente durante el periodo de curación en posturas
adecuadas y con movilizaciones articulares continuas, bien
activas o pasivas. Sin embargo, a pesar de todas las preven-
ciones, las cicatrices defectuosas son la norma cuando las
lesiones han sido profundas. Los controles periódicos der-
matológicos y las técnicas de cirugía plástica y reparadora
son el último escalón terapéutico.
Educación sanitaria
• Explicar al enfermo que tiene que informar a su médico
si aparece alguno de estos síntomas:
- Si se agrieta la zona curada.
- Si aparecen vesículas.
- Si hay signos de infección.
- Temperatura superior a 37,2 ºC.
- Dolor, tumoración, endurecimiento, aumento de la
temperatura, color rojizo en la herida o en su entorno
e incluso en cualquier otro lugar del cuerpo.
- Si la herida suda más de lo habitual o lo sudado es
maloliente.
• Lavarse bien las manos antes y después de realizar la
cura.
• Limpiar la zona curada a diario con solución jabonosa y
agua. Utilizar un guante de baño y eliminar la piel muerta.
• Secar bien la piel después del lavado.
• Aplicar crema hidratante dos veces al día, o con más fre-
cuencia, si la piel está seca o descamada.
19
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
• No poner cremas hidratantes en las heridas abiertas.
• Si al enfermo, además, le han hecho un injerto, le expli-
caremos cómo debe curarse esa zona.
50.5.4. Cuidado de las quemaduras
El tratamiento local de las quemaduras dependerá de
las características y de la valoración de la lesión: profundi-
dad, extensión, localización, etc.
El procedimiento a seguir es el siguiente:
• Realizar el lavado de manos.
• Colocarse los guantes.
• Situar al paciente en la posición adecuada según la zona
de localización de la lesión.
• Enfriar de la quemadura con agua a temperatura am-
biente durante un periodo de 10 a 15 minutos.
• Quemaduras de primer grado:
- Aplicar crema hidratante abundante tantas veces
como sea necesaria (cada dos o tres horas).
- Proteger la zona de la acción del sol.
• Quemaduras de segundo grado:
- Limpiar la zona perilesional, y, posteriormente, la que-
madura con suero fisiológico.
- Desbridar el tejido desvitalizado, así como las flicte-
nas (ampollas). No retirar aquellos restos que estén
fuertemente adheridos a la dermis.
- Aplicar apósito de cura en ambiente húmedo.
- Frecuencia de curas: segunda cura a las 24 horas,
siguientes cada dos o tres días (en función de la can-
tidad de exudado, del riesgo de infección).
- Una vez que la quemadura esté cerrada (10-12 días),
se puede dejar la zona expuesta al aire. Aplicar pro-
tección contra golpes y crema hidratante.
• Quemaduras de tercer grado:
- Se realiza la misma técnica que en las quemaduras
de segundo grado. Sin embargo, el cierre de la herida
pasa siempre por el tratamiento quirúrgico.
Efectos adversos. Complicaciones
• Infección.
• Dolor.
Observaciones
• Extremar las medidas de asepsia durante todo el proce-
dimiento.
• En quemaduras que afecten a articulaciones, estas de-
ben mantenerse en hiperextensión para evitar retrac-
ciones.
20
• Si afectan a extremidades, han de situarse en posición
elevada durante todo el proceso de cicatrización.
• El enfriamiento nunca se realizará con agua helada o
con hielos.
• En las quemaduras de primer grado no es recomendable
la utilización de antisépticos, ni pomadas antibióticas.
CUIDADOS DE ÚLCERAS
50.6. POR PRESIÓN, HERIDAS
CRÓNICAS Y QUEMADURAS
50.6.1. Desbridamiento
Desbridar es retirar los tejidos desvitalizados de una le-
sión con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización
de la herida. Está indicado en presencia de necrosis, esfá-
celos o detritus. Existen diferentes tipos de desbridamiento:
• Cortante.
• Enzimático.
• Autolítico.
• Osmótico, etc.
Procedimiento (desbridamiento cortante)
• Realizar el lavado de manos.
• Colocarse los guantes.
• Situar al paciente en la posición adecuada según la zona
de localización de la lesión.
• Lavar la herida con antiséptico.
• Aplicar anestésicos locales tópicos en el lecho de la he-
rida 30 minutos antes, si prevemos presencia de dolor.
• Retirar el tejido desvitalizado con ayuda de pinzas y de
bisturí desde la zona central, más débil, y acceder lo an-
tes posible a uno de los bordes por donde continuar has-
ta encontrar territorio sano y, con ello, sangrante.
• Limpiar con antiséptico y aplicar el apósito o el producto
indicado para la lesión.
• Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el
procedimiento.
Efectos adversos. Complicaciones
• Hemorragia.
• Infección.
• Dolor.
Observaciones
• Pueden utilizarse distintos tipos de desbridamiento de
forma combinada, haciendo más rápido y efectivo el pro-
ceso.

• El desbridamiento cortante es el método más ágil para
eliminar el tejido desvitalizado de una herida, también
el más cruento y no siempre es el más apropiado o sin
complicaciones.
• En lesiones localizadas en talones no está indicado el
desbridamiento cortante.
• Extremar las medidas de asepsia, ya que se trata de una
fase de especial proliferación bacteriana.
• Los apósitos de poliuretano hidrofílicos o hidrocelula-
res tienen una importante capacidad de absorción de
exudados y es posible emplearlos junto a cualquier pro-
ducto (agentes enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos,
etcétera.).
- Apósitos de espuma de poliuretano: están indica-
dos en úlceras superficiales o profundas con poco
exudado. Mantienen húmedo el entorno de la he-
rida y repelen los contaminantes. Pueden usarse
bajo compresión. Son fáciles de aplicar y retirar.
Hay que proteger la piel de alrededor para que no
se macere y necesitan ser cubiertos con otro apósi-
to o con una malla (ya que no se adhieren a la piel).
Conviene cambiarlos con una frecuencia de uno a
cinco días.
- Poliuretano de alta tecnología, no adherente y
permeable a gases. Muy dinámicos, útiles en la pro-
tección del tejido de granulación y epitelización, se
puede usar en heridas infectadas y manejan bien el
exudado moderado a abundante.
- Apósitos de espuma de poliuretano: también re-
ciben el nombre de hidrocelulares e hidropolimé-
ricos.
› Composición: son apósitos derivados del poliure-
tano a los que se les ha asociado una estructura
hidrofílica.
› Propiedades: presentan una alta capacidad de
absorción del exudado y no se descomponen en
presencia de éste, manteniendo la piel perilesio-
nal intacta. Tienen capacidad autolítica para la eli-
minación de la capa necrótica y algunos de ellos
pueden manejar la presión, por lo que resultan
útiles en la prevención. Pueden combinarse con
otros productos. No dejan residuos ya que no for-
man gel. La retirada del apósito se lleva a cabo
cuando el exudado llegue a un centímetro del bor-
de del apósito.
› Indicaciones: en todas aquellas lesiones de cual-
quier etiología, de moderada a altamente exuda-
tivas, en cualquiera de las fases del proceso de
cicatrización.
› En caso de infección, puede utilizarse recomen-
dándose la supervisión médica.
› Presentación: existen presentaciones en placas
adhesivas (que no se adhieren al lecho de la heri-
da) y no adhesivas, para heridas cavitadas y espe-
ciales para talones y sacro.
TEMA 50
50.6.2. Cura en ambiente húmedo
Esta técnica utiliza, para la cicatrización de una lesión,
unas condiciones determinadas de humedad y temperatura
establecidas por un material que hace las veces de interfa-
se entre el daño y el medio ambiente exterior.
Procedimiento
• Realizar el lavado de manos.
• Colocarse los guantes.
• Situar al paciente en la posición adecuada según la zona
de localización de la lesión.
• Quitar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para fa-
cilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios
en la herida.
• Lavar el lecho de la lesión con suero salino isotónico.
• Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la lesión
hacia los extremos y desde la zona más limpia a la menos.
• Aplicar el producto y el apósito de cura húmeda. La elec-
ción del apósito debe basarse en el conocimiento de su
funcionamiento y sus prestaciones, así como en las ca-
racterísticas de cada herida.
• La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determina-
da por las características específicas del producto elegido.
• Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el pro-
cedimiento.
Efectos adversos. Complicaciones
• Cierre en falso.
• Infección.
• Alergia.
Observaciones
• Existe una amplia gama de apósitos de cura húmeda
que permiten cubrir y adaptarse a las diferentes necesi-
dades y requerimientos de cada herida.
• Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la
lesión de agresiones externas físicas, químicas y bac-
terianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente
húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar
exudados y el tejido necrótico mediante su absorción,
dejar la mínima cantidad de residuos en la herida, ser
adaptable a las localizaciones difíciles, respetar la piel
perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.
• Es preciso rellenar parcialmente (entre la mitad y tres
cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con pro-
ductos basados en el principio de la cura húmeda.
A. Apósitos basados en la cura húmeda alginatos
• Composición: son polímeros de cadena larga proceden-
tes de las algas.
21
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
Figura 50.17. Cura en ambiente húmedo
• Propiedades: absorben el exudado, hidratándose, inter-
cambiando iones calcio por iones sodio y transformándo-
se en un gel traslúcido.
Éste crea un medio húmedo que favorece la cicatri-
zación, a la vez que pueden retener gérmenes en su
estructura. Precisan del exudado para actuar. Tienen
propiedades de hemostasia. Se retiran fácilmente de
la lesión. Requieren de un apósito secundario de fija-
ción.
• Indicaciones: útiles en UPP de estadio III, IV y úlceras
vasculares de exudado moderado o alto, así como en
úlceras infectadas, cavitadas y necrosis húmedas. No
deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exu-
dativas.
B. Hidrogeles
• Composición: son compuestos formados por sistemas
cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos, con
un contenido en agua que oscila del 70 al 90%.
• Propiedades: favorecen la granulación y el desbrida-
miento por hidratación, por lo que pueden asociarse con
medicamentos hidrosolubles. En utilización conjunta
con la colagenasa, potencian la acción de esta última.
No son adherentes por lo que presentan una retirada
sencilla e indolora, y precisan de un dispositivo secun-
dario de sujeción.
• Indicaciones: útiles en úlceras infectadas, en necrosis
secas y en heridas en fase de granulación.
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C. Hidrocoloides
• Composición: son compuestos de carboximetilcelulosa
sódica (CMC) junto con otros hidrocoloides, sustancias
adherentes y, en ocasiones, con compuestos hidroacti-
vos, que le dotan de su potencial de absorción, y una
capa de poliuretano que le proporciona la oclusividad o
semioclusividad.
• Propiedades: junto con el exudado forman un gel, de
color y olor característicos. Tienen capacidad autolítica
para la eliminación de la capa necrótica en ambiente
húmedo. Además, ejercen una moderada absorción y re-
tención del exudado, controlando la cantidad del mismo
entre el apósito y la lesión, creando un gel y un medio
ligeramente ácido que le da carácter bacteriostático.
Pueden dejar residuos en la lesión y desprender un olor
desagradable. Se retirarán cuando el gel sobrepase el
perímetro de la herida, para evitar macerar los bordes.
• Indicaciones: útiles en UPP en estadio I, II y III y protec-
ción frente a fricción. Sólo combinables con alginatos y
CMC. No son recomendables en úlceras con exposición
de estructuras nobles, ni en úlceras infectadas.
D. Poliuretanos
• Composición: apósitos formados por una lámina de po-
liuretano transparente.
• Propiedades: planos, transparentes, autoadhesivos y
elásticos (que favorecen la movilidad y comodidad del

paciente). Crean una película protectora que aísla la he-
rida del medio externo, pero no tienen capacidad para
absorber el exudado.
• Indicaciones: útiles en prevención, protección ante la
fricción, UPP en estadio I y lesiones superficiales. Tam-
bién se pueden usar como apósito secundario de fija-
ción. Resultan de fácil aplicación y retirada. No se ha de
emplear en heridas infectadas.
E. Apósitos hidrocelurales o hidropoliméricos
Son apósitos de espuma (foam) de poliuretano, que tam-
bién reciben el nombre de hidrocelulares e hidropoliméri-
cos.
• Composición: son apósitos derivados del poliuretano a
los que se les ha asociado una estructura hidrofílica.
• Propiedades: presentan una alta capacidad de absor-
ción del exudado y no se descomponen en presencia de
este, manteniendo la piel perilesional intacta.
Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la
capa necrótica y algunos de ellos pueden tratar la pre-
sión, por lo que resultan útiles en la prevención. Es posi-
ble combinarlos con otros productos. No dejan residuos
ya que no forman gel.
La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exuda-
do llegue a un centímetro del borde del apósito.
• Indicaciones: en todas aquellas lesiones de cualquier
etiología, de moderada a altamente exudativas, en cual-
quiera de las fases del proceso de cicatrización. En caso
de infección, puede emplearse recomendándose la su-
pervisión médica.
TEMA 50
F. Apósitos de plata
• Composición: son productos bioactivos que contienen
plata en diferentes concentraciones expresadas en por-
centaje.
• Propiedades: la plata actúa bloqueando el sistema de
obtención de energía de las bacterias que se encuentra
en la pared celular, sin producir daño alguno a las célu-
las humanas. Hay evidencias científicas de que el uso
de este metal es efectivo frente a un amplio espectro de
gérmenes, incluyendo los multirrresistentes, no provoca
efectos secundarios, no interfiere con antibióticos sisté-
micos y produce escasas resistencias.
• Indicaciones: utilización en la fase de limpieza del pro-
ceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana.
Muy útiles en heridas infectadas y heridas tórpidas sin
signos de infección local.
BIBLIOGRAFÍA
• Brunner. Enfermería Medico-Quirúrgica I y II. Interameri-
cana. 1988.
• Harrison Dennis L. Eds. Principios de Medicina Interna,
16.ª ed. McGraw-Hill.
• Kozier. Técnicas en enfermería clínica. Interamericana.
1999.
• Manual CTO. Enfermería. 5ª edición. CTO Editorial. Ma-
drid, 2011.
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