Master Lplpo 2018 Baru

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN
NO. TANGGAL : 20
PUSKESMAS : MATARAM PELAPORAN BULAN / PERIODE :
KECAMATAN : MATARAM PERMINTAAN BULAN / PERIODE :
KOTA : MATARAM TAHUN :
PROPINSI : NTB
STOK
NO NAMA OBAT SATUAN HARGA PENERIMAAN PERSEDIAAN
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
1 ACICLOVIR TAB 200 TABLET Rp 261.00 -
2 ACICLOVIR TAB 400 TABLET Rp 346.00 -
3 ACYCLOVIR 5 % TUBE Rp 3,400.00 -
4 AGUADES STERIL BOTOL Rp 20,600.00 -
5 ALBENDAZOL 400 MG TABLET Rp 313.00 -
6 ALOPURINOL TABLET 100 MG TABLET Rp 230.00 -
7 ALPRAZOLAM 0,5 MG TABLET Rp 135.00 -
8 AMBROXOL 30 MG TABLET Rp 155.00 -
9 AMINOFILIN INJEKSI 24 MG/ML AMPUL Rp 4,013.00 -
10 AMINOFILIN TABLET 200 MG TABLET Rp 92.00 -
11 AMITRIPTILIN HCL TAB SALUT 25 MG TABLET Rp 150.00 -
12 AMLODIPIN 10 MG TABLET Rp 160.00 -
13 AMLODIPIN 5 MG TABLET Rp 105.00 -
14 AMOKSILIN + AS.KLAVUNALAT 625 MG (CO-AMOXICLA TABLET Rp 6,680.00 -
15 AMOKSISILIN 250 MG KAPSUL Rp 210.00 -
16 AMOKSISILIN 500 MG KAPLET Rp 233.00 -
17 AMOKSISILIN SYRUP KERING 125 MG/ML BOTOL Rp 2,152.00 -
18 AMPISILLIN SERB INJ 1000 MG/Vial VIAL Rp 11,000.00 -
19 ANTASIDA DOEN TABLET TABLET Rp 59.00 -
20 ANTASIDA SYRUP BOTOL Rp 2,065.00 -
21 ANTI BAKTERI DOEN SALEP TUBE Rp 3,071.00 -
22 ANTI FUNGI DOEN KOMBINASI TUBE Rp 4,366.00 -
23 ANTI MIGRAIN DOEN ( KAFERGOT ) TABLET Rp 150.00 -
24 ANTIHEMOROID DOEN SUPP Rp 3,197.00 -
25 ARTESUNATE INJ -
26 ASAM ASETIL SAL 80 MG(MINIASPI) TABLET Rp 155.00 -
27 ASAM ASKORBAT VIT C TAB 50 MG TABLET Rp 109.00 -
28 ASAM MEFENAMAT 500 MG KAPLET Rp 112.00 -
29 ASAM TRANEXAMAT TABLET Rp 3,163.00 -
30 AZITROMICIN 500 MG KAPLET Rp 5,170.00 -
31 BENZATIN PENICILIN 2,4 JT IU VIAL Rp 15,224.00 -
32 BETAHISTINE MESYLATE 6 MG TABLET Rp 1,062.00 -
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
33 BETAMETHASON KRIM 0,1% TUBE Rp 3,388.00 -
34 BIOPLACENTON TUBE Rp 18,590.00 -
35 CA-GLUCONAS INJ AMPUL Rp 9,075.00 -
36 CAPTOPRIL 25 MG TABLET Rp 71.00 -
37 CAVIPLEX KAPL SALUT GULA -
38 CEFADROXIL 500 MG KAPSUL -
39 CEFIXIME 200 MG KAPSUL Rp 4,545.00 -
40 CEFTRIAXONE 1 GR VIAL -
41 CETIRIZINE TABLET -
42 CIMETIDINE 200 MG TABLET Rp 190.00 -
43 CIPROFLOKSASIN 500 MG TABLET Rp 289.00 -
44 CLINDAMICYN 300 KAPSUL Rp 630.00 -
45 COMBIVENT NEBULE AMPUL Rp 4,995.00 -
46 COUNTERPAIN TUBE Rp 41,697.00 -
47 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG TABLET -
48 DEXAMETASON INJEKSI 5 MG/ML AMPUL Rp 1,600.00 -
49 DIAZEPAM INJEKSI 5 MG/ML AMPUL Rp 2,461.00 -
50 DIAZEPAM REKTAL 10 MG/2,5 ML TUBE Rp 17,600.00 -
51 DIAZEPAM REKTAL 5 MG/2,5 Ml TUBE Rp 12,155.00 -
52 DIAZEPAM TABLET 2 MG TABLET Rp 28.00 -
53 DIAZEPAM TABLET 5 MG TABLET Rp 58.00 -
54 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG TABLET Rp 106.00 -
55 DIMENHIDRINATE 50 MG TABLET Rp 277.00 -
56 DIPHENHIDRAMIN HCL.INJEKSI AMPUL Rp 1,235.00 -
57 DONPERIDON 10 MG TABLET Rp 118.00 -
58 DOSISIKLINE 100 MG TABLET Rp 285.00 -
59 DULCOLAX SUPP 10 MG ( DEWASA) SUPP Rp 5,800.00 -
60 DULCOLAX SUPP 5 MG ( ANAK) SUPP Rp 5,670.00 -
61 EPINEFRIN HCL/BITATRAT AMPUL Rp 2,354.00 -
62 FENITOIN NA 100 MG KAPSUL Rp 154.00 -
63 FENITOIN NA 50 MG INJ / Ml AMPUL Rp 20,850.00 -
64 FENOBARBITAL TABLET 30 MG TABLET Rp 173.00 -
65 FENOL GLISEROL TETES TELINGA BOTOL Rp 2,500.00 -
66 FITOMENADION (VIT K) TAB SALUT 10 MG TABLET Rp 730.00 -
67 FITOMENADION (VIT K-1) INJ 2 MG/ML. AMPUL Rp 3,582.00 -
68 FITUNO (VITAMIN) KAPLET Rp 4,163.07 -
69 FLUCONAZOL TAB TABLET Rp 1,800.00 -
70 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET Rp 81.00 -
71 GARAM ORALIT 200 ML AIR SAC Rp 269.00 -
72 GENTAMISIN SK TUBE Rp 3,280.00 -
73 GENTIAN VIOLET LARUTAN 1 % BOTOL Rp 3,545.00 -
74 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG TABLET Rp 105.00 -
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
75 GLIMEPIRID 2 MG TABLET Rp 105.00 -
76 GLISERIL GUAYAKOLAT TAB 100 MG TABLET Rp 147.00 -
77 GLUKOSA ;LARUTAN INFUS 5 % BOTOL Rp 6,900.00 -
78 GLUKOSA LARUTAN INFUS 10 % BOTOL Rp 7,500.00 -
79 GRISEOFULVIN TABLET 125 MG TABLET Rp 321.00 -
80 HALOPERIDOL 1,5 MG TABLET -
81 HALOPERIDOL 5 MG TABLET Rp 96.00 -
82 HCT TABLET 25 MG. TABLET Rp 156.00 -
83 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE Rp 2,712.00 -
84 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE INJ AMPUL Rp 15,964.00 -
85 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE TABLET PLUS TABLET Rp 2,802.00 -
86 IBUPROPEN TABLET 200 MG TABLET Rp 94.19 -
87 IBUPROPEN TABLET 400 TABLET Rp 130.00 -
88 INH (ISONIAZID 100 MG) TABLET Rp 85.00 -
89 ISOSORBID DINITRAT 5 MG (ISDN) TABLET Rp 93.00 -
90 KALSIUM LAKTAT TABLET 500 MG TABLET Rp 66.00 -
91 KARBAMAZEPIN 200 MG TABLET TABLET Rp 280.00 -
92 KETOCONAZOL TAB 200 MG TABLET Rp 463.00 -
93 KETOROLAC INJEKSI AMPUL Rp 5,060.00 -
94 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG KAPSUL Rp 301.76 -
95 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1 % TUBE Rp 1,800.00 -
96 KLORAMFENIKOL SYRUP BOTOL Rp 6,831.00 -
97 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % BOTOL Rp 6,720.00 -
98 KLORAMPENIKOL TETES MATA BOTOL Rp 3,499.99 -
99 KLORFENIRAMIN MALEAT ( CTM ) TABLET Rp 43.00 -
100 KLORPROMAZIN 100 MG TAB TABLET Rp 153.00 -
101 KOTRIMOKSAZOL 480 MG DEWASA TABLET Rp 154.00 -
102 KOTRIMOXSAZOL SYRUP BOTOL Rp 2,183.00 -
103 LANZOPRAZOL KAPSUL Rp 334.00 -
104 LIDOCAIN INJ 1 % AMPUL Rp 870.00 -
105 LIDOKAIN KOMPOSITUM INJ 2 % AMPUL Rp 1,937.00 -
106 LOPERAMID TABLET TABLET Rp 92.00 -
107 MAGNESIUM SULFAT 40% (MGSO4) BOTOL Rp 2,045.00 -
108 MELOKSIKAM 15 MG TABLET Rp 348.00 -
109 METAMIZOLE NA INJ AMPUL Rp 9,740.00 -
110 METFORMIN 500 MG TABLET Rp 115.00 -
111 METOCHLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL Rp 11,385.00 -
112 METOCHLOPRAMIDE 10 MG TABLET Rp 95.00 -
113 METRONIDAZOL TABLET 250 MG TABLET Rp 96.00 -
114 METRONIDAZOL TABLET 500 MG TABLET Rp 114.00 -
115 METYL ERGOMETRIN 0,2 MG/ML INJ AMPUL Rp 2,684.00 -
116 METYL ERGOMETRIN MAL TAB 0,125 MG TABLET Rp 169.00 -
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
117 METYLPREDNISOLON 4 MG TABLET Rp 209.00 -
118 MICONAZOLE KRIM 2% TUBE Rp 4,500.00 -
119 MINERAL MIX SAC Rp 2,572.00 -
120 MISOPROSTOL TAB TABLET Rp 9,817.00 -
121 NATRIUM CLORIDA 0,9 % BOTOL Rp 6,410.00 -
122 NATRIUM DICLOFENAC 50 MG TABLET Rp 160.00 -
123 NIFEDIPIN 10 MG TABLET Rp 110.00 -
124 NISTATIN 100.000 IU/G TAB/VAG SUPP Rp 427.00 -
125 OAT KATEGORI 1 PAKET Rp 377,980.00 -
126 OAT KATEGORI 2 PAKET Rp 1,260,000.00 -
127 OAT KATEGORI ANAK PAKET Rp 180,500.00 -
128 OBAT ANTI MALARIA -
129 OBAT BATUK HITAM ( OBH ) BOTOL Rp 4,995.00 -
130 OKSITETRASIKLIN SALEP MATA 1% TUBE Rp 2,741.26 -
131 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML AMPUL Rp 2,310.00 -
132 OMEPRAZOL 20 MG TABLET Rp 164.00 -
133 PARASETAMOL 125 MG SUPP SUPP Rp 12,180.00 -
134 PARASETAMOL 250 MG SUPP SUPP Rp 18,340.00 -
135 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/ML BOTOL Rp 1,119.00 -
136 PARASETAMOL TABLET 500 MG TABLET Rp 137.00 -
137 PIRIDOKSIN HCL (VIT B-6 ) TABLET 10 MG TABLET Rp 124.00 -
138 PIROKSIKAM 20 MG KAPSUL Rp 186.00 -
139 POLIKRESULEN BOTOL Rp 43,595.00 -
140 PREDNISON TABLET 5 MG TABLET Rp 98.00 -
141 PRENAMIA (MULTIVITAMIN) TABLET Rp 1,390.00 -
142 PRIMAQUINE -
143 PROPANOLOL HCL TABLET 10 MG TABLET Rp 66.00 -
144 PROPANOLOL HCL TABLET 40 MG TABLET Rp 66.00 -
145 PROPIL THIOURASIL TABLET 100 MG TABLET Rp 335.00 -
146 PYRIMETHAMINE 25 MG TABLET -
147 RANITIDIN 150 MG TABLET Rp 279.00 -
148 RANITIDIN INJEKSI 25 MG/ML AMPUL Rp 1,440.00 -
149 RETINOL ( VITAMIN A ) KAPSUL 100.000 IU KAPSUL Rp 298.00 -
150 RETINOL ( VITAMIN A ) KAPSUL 200.000 IU KAPSUL Rp 519.20 -
151 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL BOTOL Rp 7,150.00 -
152 SALBUTAMOL 2 MG TABLET Rp 67.00 -
153 SALBUTAMOL 4 MG TABLET Rp 84.00 -
154 SALEP 2-4 KOMBINASI TUBE Rp 2,554.00 -
155 SALISIL BEDAK 2 % POT Rp 1,046.00 -
156 SCABIMITE SALEP TUBE Rp 12,155.00 -
157 SIKZONOATE 25 MG/ML INJEKSI AMPUL Rp 55,000.00 -
158 SIMVASTATIN TAB SALUT 10 MG TABLET Rp 133.00 -
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
159 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI TABLET Rp 375.00 -
160 THIAMIN HCL ( VIT B-1 ) TABLET TABLET Rp 89.00 -
161 THYAMFENICOL 500 TABLET Rp 711.49 -
162 THYAMFENICOL SYRUP BOTOL Rp 8,223.00 -
163 TRIHEKSIFENIDIL HCL 2 MG TABLET Rp 660.00 -
164 VENTOLIN NEBULE AMPUL Rp 4,000.00 -
165 VITAMIN B COPMPLEX TAB TABLET Rp 121.00 -
166 ZINK 20 MG TABLET Rp 540.00 -
167 ASAM TRANEKSAMAT INJEKSI Rp 12,100.00 -
168 KLIP OBAT POLOS -
169 KERTAS PUYER MESIN -
170 ACETYLCYSTEINE 200MG -
171 KERTAS PUYER BIASA -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
II BAHAN HABIS PAKAI
1 ABBOCATH 18 Rp 7,500.00 -
2 ABBOCATH 20 Rp 7,500.00 -
3 ABBOCATH 22 Rp 7,500.00 -
4 ABOOCATH 24 Rp 7,500.00 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,05 ML -
6 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,5 ML Rp 3,000.00 -
7 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML Rp 876.12 -
8 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 10 ML Rp 1,265.00 -
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML Rp 825.50 -
10 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML Rp 1,021.16 -
11 AQUA PROINJ STERIL BEBAS PIROGEN Rp 2,105.00 -
12 BLOOD LANCHET 28G Rp 15,294.00 -
13 CAT GUT/BNG BDH N0.2/0-3/0CHROME Rp 45,012.00 -
14 COVER GLASS Rp 151,835.53 -
15 CUT GUT PLAN Rp 35,145.00 -
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
16 DEPO PROGESTIN Rp 6,405.00 -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML Rp 23,620.00 -
19 FOLEY CATETER Rp 13,750.00 -
20 HAND SCOON NON STERIL Rp 543.95 -
21 HAND SCOON STERIL Rp 4,528.70 -
22 INFUSION SET ANAK Rp 7,920.00 -
23 INFUSION SET DEWASA Rp 7,920.00 -
24 JARUM JAHIT ( BEDAH ) NO. 9 - 14 Rp 2,292.00 -
25 KAPAS PEMBALUT ADSBN 250 MG Rp 17,286.00 -
26 KASA HIDROPYL 40 X 80 Rp 139,965.00 -
27 KASA KOMPRES 40 X 40 STERIL Rp 2,087.22 -
28 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM 1,023 -
29 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 10 CM Rp 1,575.00 -
32 MASKER 633 -
33 MESS PISAU BEDAH Rp 770.00 -
34 OBJEK GLASS Rp 18,503.47 -
35 PLESTER 5 YARD X 2 INCH Rp 56,122.22 -
36 POVIDON IODIDA LARUTAN10 % 30 ML Rp 3,190.00 -
37 POVIDON IODIDA LARUTAN10 % 300 ML Rp 19,800.00 -
38 SAFETY BOX Rp 24,200.00 -
39 SARUNG TANGAN PANJANG Rp 14,802.78 -
40 SCALVEN 25 G Rp 5,753.00 -
41 SCALVIN 23 G Rp 1,470.00 -
42 SILK BENANG BEDAH NO;3/0 Rp 42,443.17 -
43 URINE BAG Rp 3,150.00 -
44 Rp 125.00 -
45 Rp 74.00 -
46 Rp 4,750.00 -
47 -
III BAHAN GIGI -
1 BAHAN TUMPATAN SEMENTARA Rp 156,800.00 -
2 BHN PENGISIAN SALURAN AKAR/ENDOMETASON Rp 399,510.00 -
3 COMPOSIT (A2) ANTERIOR/SOLARE Rp 416,500.00 -
4 COMPOSIT (A2) POSTERIOR/SOLAREX Rp 416,500.00 -
5 COMPOSIT (A3) ANTERIOR/SOLARE Rp 416,500.00 -
6 COMPOSIT (A3) POSTERIOR/SOLAREX Rp 416,500.00 -
7 COMPOSIT (A3.5) ANTERIOR/SOLARE Rp 416,500.00 -
8 COMPOSIT (A3.5) POSTERIOR/SOLAREX Rp 416,500.00 -
9 ETCHA Rp 112,700.00 -
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
10 DEVITALISASI PASTA ( NON ARSEN ) Rp 220,500.00 -
11 ETIL KLORIDA SEMPROT Rp 127,400.00 -
12 EUGENOL CAIRAN Rp 19,005.00 -
13 GLASS IONOMER CEMENT (GC IX) Rp 913,244.00 -
14 MONOKLOR KAMPER MENTHOL CAIRAN Rp 61,985.00 -
15 OCO -
16 PASTA CA (OH)2 (DYCAL)/ CAL-EXCEL CALSIUM HYDROXIDE PASTA -
17 PASTA PENGISI SALURAN AKAR -
18 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK DAN CAIRAN Rp 204,550.00 -
19 SPONGOSTAN (HEMOSFON) Rp 107,800.00 -
20 STAE BONDING Rp 352,800.00 -
21 TEMPORARY STOPING FLETCHER Rp 35,700.00 -
22 TRIKRESOL FORMALIN CAIRAN Rp 68,184.00 -
23 PRECAIN PASTA -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
1 ACCU CHECK PERFORMA TEST STRIP TEST Rp 4,200.00 -
2 ALKOHOL SWAB PCS Rp 170.00 -
3 AQUABIDEST GALON/20 L Rp 312,500.00 -
4 BENECHECK PLUS GLUCOSE TEST STRIP STRIP Rp 3,042.88 -
5 BENECHECK PLUS TOTAL CHOLESTEROL TEST STRIP STRIP Rp 23,242.00 -
6 BENECHECK PLUS URIC TEST STRIP TEST Rp 5,112.68 -
7 BILIRUBIN DIRECT (HUMAN) 100 ML Rp 479,750.00 -
8 BILIRUBIN INDIRECT (HUMAN) 200 ML Rp 1,146,800.00 -
9 BLUE TIP -
10 BRILIANED GREEN LAKTOSA BROTH (BGLB) BTL/500 GR Rp 1,819,125.00 -
11 BUFFER GIEMSA BTL/100 ML Rp 29,500.00 -
12 CELLCLEAN BTL/50 ML Rp 1,500,000.00 -
13 CELLPACK GALON/20 L Rp 2,750,000.00 -
14 CHLORINE TEST -
15 CHOLESTEROL LIQ (HUMAN) 100 ML Rp 562,500.00 -
16 CONTROL (LOW, NORMAL, HIGH) -
17 CREATININ LIQ (HUMAN) 200 ML Rp 671,000.00 -
18 DENGUE IgG / IgM -
19 DENGUE NS 1 SD BIOLINE -
20 DILUENT (MINDRAY) GALON/20 L -
21 DPD 1 TABLET Rp 3,200.00 -
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
22 DRABKIN BTL/250ML Rp 180,000.00 -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML Rp 102,000.00 -
25 EDTA 2 % -
26 EIGHT CHECK SET -
27 EOSIN 1 % (OM) BTL/100 ML -
28 EZ CLEANSER (MINDRY) BTL/100 ML -
29 GIEMSA 100 ML -
30 GLUCOSE LIQ (HUMAN) 4X30 ML -
31 GLUKOSA STRIP BOX/25 TES -
32 GOT (HUMAN) 10X10 ML -
33 GPT (HUMAN) 10X10 ML -
34 HB STRIP BOX -
35 HBSAG FOKUS DIAGNOSTIC -
36 HBSAG PIPET -
37 HBSAG SD BIOLINE -
38 HBSAG VIKIA 1/2 STRIP -
39 HCG STRIP (TEST KEHAMILAN) -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
41 HDL CHOLESTEROL DIRECT (HUMAN) 80 ML -
42 HIV FOKUS DIAGNOSTIC TEST -
43 HIV VIKIA 1/2 STRIP -
44 HIV-1/2 3.0 SD BIOLINE TEST -
45 KAPORIT (BRATACO) KG -
46 KARTU GOLONGAN DARAH LBR Rp 310.00 -
47 KERTAS LENSA (LOKAL) PACK -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
49 KOLESTEROL STRIP (EASY TOUCH) BOX/25 TES -
50 LAKTOSA BROTH (LB) BTL/500 GR -
51 LARUTAN PH 10 LITER -
54 LARUTAN TURK BTL/100 ML -
55 LIPID PANELS TEST STRIP STRIP Rp 110,684.73 -
56 LORNE ANTI A BTL -
57 LORNE ANTI AB BTL -
58 LORNE ANTI B BTL -
59 LORNE ANTI D BTL -
60 LYSE (MINDRY) BTL/500 ML -
61 METHANOL BTL/100 ML -
62 METYLEN BLUE 0,3% (OM) BTL/100 ML -
63 NA CITRAT 3,8 % BTL/100 ML -
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
64 NATRIUM SITRAT (OM) BTL/500 ML Rp 51,000.00 -
65 NUTRIENT AGAR PLATE (NAP) BTL/500 GR -
66 OIL IMERSI BTL/100 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
69 PP TEST TEST Rp 1,500.00 -
70 PROBE -
71 RDT MALARIA TEST Rp 5,271.00 -
72 REES ECKER BTL/500 ML -
73 RINSE (MINDRY) GALON/20 L -
74 SALMONELLA AH BTL -
75 SALMONELLA BH BTL -
76 SALMONELLA H BTL -
77 SALMONELLA O BTL -
78 SLIDE PROTECT TB PCS -
79 STIK HEMOGLOBIN (EASY TOUCH) BOX -
80 STIK URIN 10 PARAMETER TEST Rp 3,500.00 -
81 STIK URIN 3 PARAMETER TEST Rp 1,048.00 -
82 STRIP GULA DARAH (ACCU CHECK AKTIVE) BOX -
83 STRIP GULA DARAH (GLUCO DR) BOX -
84 STROMATOLIZER (SYSMEX) BTL/500 ML 1,815,000 -
85 SYPHILIS RPR KIT PLUS PELARUT PCS -
86 TISUE LENSA ISI 50 -
87 TRIGLISERIDA (HUMAN) 4X100 ML -
88 UREA LIQ. COMPLETE (HUMAN) 2X 100 ML -
89 URIC ACID LIQ. COLOR PLUS COMPLETE (HUMAN) 3X100 ML -
90 URIC ACID STRIP (EASY TOUCH) BOX/25 TES -
91 YELLOW TIP (OM) BOX -
92 ZIEHL NELSON PAKET -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN
-
-
-
-
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
-
-
-
-
BPJS BAYAR GRATIS TOTAL

JUMLAH RESEP
-
MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR
M. CARNOTO, SKM.,MM Drs. AUNUR ROFIQ, Apt (dr.WIWIK NURLAELA )

NIP. 19690404 199002 1 002 NIP. 19621121 199402 1 001 NIP. 19770109 200112 2 002
PERMINTAAN OBAT
ANGGAL : 2018
PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA
IWIK NURLAELA ) GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Fa

9770109 200112 2 002 NIP. 19770129 1996032 002
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
NO. TANGGAL : 2018
PUSKESMAS : PELAPORAN BULAN / PERIODE :
KECAMATAN : PERMINTAAN BULAN / PERIODE :
KOTA : MATARAM TAHUN :
PROPINSI : NTB
STOK PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN HARGA PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
AWAL DAK PROG LAIN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I OBAT-OBATAN
1 ACICLOVIR TAB 200 TABLET - - -
2 ACICLOVIR TAB 400 TABLET - - -
3 ACYCLOVIR 5 % TUBE - - -
4 AGUADES STERIL BOTOL - - -
5 ALBENDAZOL 400 MG TABLET - - -
6 ALOPURINOL TABLET 100 MG TABLET - - -
7 ALPRAZOLAM 0,5 MG TABLET - - -
8 AMBROXOL 30 MG TABLET - - -
9 AMINOFILIN INJEKSI 24 MG/ML AMPUL - - -
10 AMINOFILIN TABLET 200 MG TABLET - - -
11 AMITRIPTILIN HCL TAB SALUT 25 MG TABLET - - -
12 AMLODIPIN 10 MG TABLET - - -
13 AMLODIPIN 5 MG TABLET - - -
14 AMOKSILIN + AS.KLAVUNALAT 625 MG (CO-AMOXICLA TABLET - - -
15 AMOKSISILIN 250 MG KAPSUL - - -
16 AMOKSISILIN 500 MG KAPLET - - -
17 AMOKSISILIN SYRUP KERING 125 MG/ML BOTOL - - -
18 AMPISILLIN SERB INJ 1000 MG/Vial VIAL - - -
19 ANTASIDA DOEN TABLET TABLET - - -
20 ANTASIDA SYRUP BOTOL - - -
21 ANTI BAKTERI DOEN SALEP TUBE - - -
22 ANTI FUNGI DOEN KOMBINASI TUBE - - -
23 ANTI MIGRAIN DOEN ( KAFERGOT ) TABLET - - -
24 ANTIHEMOROID DOEN SUPP - - -
25 ARTESUNATE INJ - - -
26 ASAM ASETIL SAL 80 MG(MINIASPI) TABLET - - -
27 ASAM ASKORBAT VIT C TAB 50 MG TABLET - - -
28 ASAM MEFENAMAT 500 MG KAPLET - - -
29 ASAM TRANEXAMAT TABLET - - -
30 AZITROMICIN 500 MG KAPLET - - -
31 BENZATIN PENICILIN 2,4 JT IU VIAL - - -
32 BETAHISTINE MESYLATE 6 MG TABLET - - -
33 BETAMETHASON KRIM 0,1% TUBE - - -
34 BIOPLACENTON TUBE - - -
35 CA-GLUCONAS INJ AMPUL - - -
36 CAPTOPRIL 25 MG TABLET - - -
37 CAVIPLEX KAPL SALUT GULA - - -
38 CEFADROXIL 500 MG KAPSUL - - -
39 CEFIXIME 200 MG KAPSUL - - -
40 CEFTRIAXONE 1 GR VIAL - - -
41 CETIRIZINE TABLET - - -
42 CIMETIDINE 200 MG TABLET - - -
43 CIPROFLOKSASIN 500 MG TABLET - - -
44 CLINDAMICYN 300 KAPSUL - - -
45 COMBIVENT NEBULE AMPUL - - -
46 COUNTERPAIN TUBE - - -
47 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG TABLET - - -
48 DEXAMETASON INJEKSI 5 MG/ML AMPUL - - -
49 DIAZEPAM INJEKSI 5 MG/ML AMPUL - - -
50 DIAZEPAM REKTAL 10 MG/2,5 ML TUBE - - -
51 DIAZEPAM REKTAL 5 MG/2,5 Ml TUBE - - -
52 DIAZEPAM TABLET 2 MG TABLET - - -
53 DIAZEPAM TABLET 5 MG TABLET - - -
54 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG TABLET - - -
55 DIMENHIDRINATE 50 MG TABLET - - -
56 DIPHENHIDRAMIN HCL.INJEKSI AMPUL - - -
57 DONPERIDON 10 MG TABLET - - -
58 DOSISIKLINE 100 MG TABLET - - -
59 DULCOLAX SUPP 10 MG ( DEWASA) SUPP - - -
60 DULCOLAX SUPP 5 MG ( ANAK) SUPP - - -
61 EPINEFRIN HCL/BITATRAT AMPUL - - -
62 FENITOIN NA 100 MG KAPSUL - - -
63 FENITOIN NA 50 MG INJ / Ml AMPUL - - -
64 FENOBARBITAL TABLET 30 MG TABLET - - -
65 FENOL GLISEROL TETES TELINGA BOTOL - - -
66 FITOMENADION (VIT K) TAB SALUT 10 MG TABLET - - -
67 FITOMENADION (VIT K-1) INJ 2 MG/ML. AMPUL - - -
68 FITUNO (VITAMIN) KAPLET - - -
69 FLUCONAZOL TAB TABLET - - -
70 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - -
71 GARAM ORALIT 200 ML AIR SAC - - -
72 GENTAMISIN SK TUBE - - -
73 GENTIAN VIOLET LARUTAN 1 % BOTOL - - -
74 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG TABLET - - -
75 GLIMEPIRID 2 MG TABLET - - -
76 GLISERIL GUAYAKOLAT TAB 100 MG TABLET - - -
77 GLUKOSA ;LARUTAN INFUS 5 % BOTOL - - -
78 GLUKOSA LARUTAN INFUS 10 % BOTOL - - -
79 GRISEOFULVIN TABLET 125 MG TABLET - - -
80 HALOPERIDOL 1,5 MG TABLET - - -
81 HALOPERIDOL 5 MG TABLET - - -
82 HCT TABLET 25 MG. TABLET - - -
83 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE - - -
84 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE INJ AMPUL - - -
85 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE TABLET PLUS TABLET - - -
86 IBUPROPEN TABLET 200 MG TABLET - - -
87 IBUPROPEN TABLET 400 TABLET - - -
88 INH (ISONIAZID 100 MG) TABLET - - -
89 ISOSORBID DINITRAT 5 MG (ISDN) TABLET - - -
90 KALSIUM LAKTAT TABLET 500 MG TABLET - - -
91 KARBAMAZEPIN 200 MG TABLET TABLET - - -
92 KETOCONAZOL TAB 200 MG TABLET - - -
93 KETOROLAC INJEKSI AMPUL - - -
94 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG KAPSUL - - -
95 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1 % TUBE - - -
96 KLORAMFENIKOL SYRUP BOTOL - - -
97 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % BOTOL - - -
98 KLORAMPENIKOL TETES MATA BOTOL - - -
99 KLORFENIRAMIN MALEAT ( CTM ) TABLET - - -
100 KLORPROMAZIN 100 MG TAB TABLET - - -
101 KOTRIMOKSAZOL 480 MG DEWASA TABLET - - -
102 KOTRIMOXSAZOL SYRUP BOTOL - - -
103 LANZOPRAZOL KAPSUL - - -
104 LIDOCAIN INJ 1 % AMPUL - - -
105 LIDOKAIN KOMPOSITUM INJ 2 % AMPUL - - -
106 LOPERAMID TABLET TABLET - - -
107 MAGNESIUM SULFAT 40% (MGSO4) BOTOL - - -
108 MELOKSIKAM 15 MG TABLET - - -
109 METAMIZOLE NA INJ AMPUL - - -
110 METFORMIN 500 MG TABLET - - -
111 METOCHLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - -
112 METOCHLOPRAMIDE 10 MG TABLET - - -
113 METRONIDAZOL TABLET 250 MG TABLET - - -
114 METRONIDAZOL TABLET 500 MG TABLET - - -
115 METYL ERGOMETRIN 0,2 MG/ML INJ AMPUL - - -
116 METYL ERGOMETRIN MAL TAB 0,125 MG TABLET - - -
117 METYLPREDNISOLON 4 MG TABLET - - -
118 MICONAZOLE KRIM 2% TUBE - - -
119 MINERAL MIX SAC - - -
120 MISOPROSTOL TAB TABLET - - -
121 NATRIUM CLORIDA 0,9 % BOTOL - - -
122 NATRIUM DICLOFENAC 50 MG TABLET - - -
123 NIFEDIPIN 10 MG TABLET - - -
124 NISTATIN 100.000 IU/G TAB/VAG SUPP - - -
125 OAT KATEGORI 1 PAKET - - -
126 OAT KATEGORI 2 PAKET - - -
127 OAT KATEGORI ANAK PAKET - - -
128 OBAT ANTI MALARIA - - -
129 OBAT BATUK HITAM ( OBH ) BOTOL - - -
130 OKSITETRASIKLIN SALEP MATA 1% TUBE - - -
131 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML AMPUL - - -
132 OMEPRAZOL 20 MG TABLET - - -
133 PARASETAMOL 125 MG SUPP SUPP - - -
134 PARASETAMOL 250 MG SUPP SUPP - - -
135 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/ML BOTOL - - -
136 PARASETAMOL TABLET 500 MG TABLET - - -
137 PIRIDOKSIN HCL (VIT B-6 ) TABLET 10 MG TABLET - - -
138 PIROKSIKAM 20 MG KAPSUL - - -
139 POLIKRESULEN BOTOL - - -
140 PREDNISON TABLET 5 MG TABLET - - -
141 PRENAMIA (MULTIVITAMIN) TABLET - - -
142 PRIMAQUINE - - -
143 PROPANOLOL HCL TABLET 10 MG TABLET - - -
144 PROPANOLOL HCL TABLET 40 MG TABLET - - -
145 PROPIL THIOURASIL TABLET 100 MG TABLET - - -
146 PYRIMETHAMINE 25 MG TABLET - - -
147 RANITIDIN 150 MG TABLET - - -
148 RANITIDIN INJEKSI 25 MG/ML AMPUL - - -
149 RETINOL ( VITAMIN A ) KAPSUL 100.000 IU KAPSUL - - -
150 RETINOL ( VITAMIN A ) KAPSUL 200.000 IU KAPSUL - - -
151 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL BOTOL - - -
152 SALBUTAMOL 2 MG TABLET - - -
153 SALBUTAMOL 4 MG TABLET - - -
154 SALEP 2-4 KOMBINASI TUBE - - -
155 SALISIL BEDAK 2 % POT - - -
156 SCABIMITE SALEP TUBE - - -
157 SIKZONOATE 25 MG/ML INJEKSI AMPUL - - -
158 SIMVASTATIN TAB SALUT 10 MG TABLET - - -
159 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI TABLET - - -
160 THIAMIN HCL ( VIT B-1 ) TABLET TABLET - - -
161 THYAMFENICOL 500 TABLET - - -
162 THYAMFENICOL SYRUP BOTOL - - -
163 TRIHEKSIFENIDIL HCL 2 MG TABLET - - -
164 VENTOLIN NEBULE AMPUL - - -
165 VITAMIN B COPMPLEX TAB TABLET - - -
166 ZINK 20 MG TABLET - - -
167 ASAM TRANEKSAMAT INJEKSI - - -
168 KLIP OBAT POLOS - - -
169 KERTAS PUYER MESIN - - -
170 ACETYLCYSTEINE 200MG - - -
171 KERTAS PUYER BIASA - - -
172 - - -
173 - - -
174 - - -
175 - - -
176 - - -
177 - - -
178 - - -
179 - - -
180 - - -
181 - - -
182 - - -
183 - - -
184 - - -
II BAHAN HABIS PAKAI -
1 ABBOCATH 18 - - -
2 ABBOCATH 20 - - -
3 ABBOCATH 22 - - -
4 ABOOCATH 24 - - -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,05 ML - - -
6 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,5 ML - - -
7 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML - - -
11 AQUA PROINJ STERIL BEBAS PIROGEN - - -
12 BLOOD LANCHET 28G - - -
13 CAT GUT/BNG BDH N0.2/0-3/0CHROME - - -
14 COVER GLASS - - -
15 CUT GUT PLAN - - -
16 DEPO PROGESTIN - - -
17 ETANOL 70 % 100 ML - - -
18 ETANOL 70 % 1000 ML - - -
19 FOLEY CATETER - - -
20 HAND SCOON NON STERIL - - -
21 HAND SCOON STERIL - - -
22 INFUSION SET ANAK - - -
23 INFUSION SET DEWASA - - -
24 JARUM JAHIT ( BEDAH ) NO. 9 - 14 - - -
25 KAPAS PEMBALUT ADSBN 250 MG - - -
26 KASA HIDROPYL 40 X 80 - - -
27 KASA KOMPRES 40 X 40 STERIL - - -
28 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM - - -
29 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 10 CM - - -
32 MASKER - - -
33 MESS PISAU BEDAH - - -
34 OBJEK GLASS - - -
35 PLESTER 5 YARD X 2 INCH - - -
36 POVIDON IODIDA LARUTAN10 % 30 ML - - -
37 POVIDON IODIDA LARUTAN10 % 300 ML - - -
38 SAFETY BOX - - -
39 SARUNG TANGAN PANJANG - - -
40 SCALVEN 25 G - - -
41 SCALVIN 23 G - - -
42 SILK BENANG BEDAH NO;3/0 - - -
43 URINE BAG - - -
44 - - -
45 - - -
46 - - -
47 - - -
III BAHAN GIGI - - -
1 BAHAN TUMPATAN SEMENTARA - - -
2 BHN PENGISIAN SALURAN AKAR/ENDOMETASON - - -
3 COMPOSIT (A2) ANTERIOR/SOLARE - - -
4 COMPOSIT (A2) POSTERIOR/SOLAREX - - -
5 COMPOSIT (A3) ANTERIOR/SOLARE - - -
6 COMPOSIT (A3) POSTERIOR/SOLAREX - - -
7 COMPOSIT (A3.5) ANTERIOR/SOLARE - - -
8 COMPOSIT (A3.5) POSTERIOR/SOLAREX - - -
9 ETCHA - - -
10 DEVITALISASI PASTA ( NON ARSEN ) - - -
11 ETIL KLORIDA SEMPROT - - -
12 EUGENOL CAIRAN - - -
13 GLASS IONOMER CEMENT (GC IX) - - -
14 MONOKLOR KAMPER MENTHOL CAIRAN - - -
15 OCO - - -
16 PASTA CA (OH)2 (DYCAL)/ CAL-EXCEL CALSIUM HYDROXIDE PASTA - - -
17 PASTA PENGISI SALURAN AKAR - - -
18 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK DAN CAIRAN - - -
19 SPONGOSTAN (HEMOSFON) - - -
20 STAE BONDING - - -
21 TEMPORARY STOPING FLETCHER - - -
22 TRIKRESOL FORMALIN CAIRAN - - -
23 - - -
24 - - -
25 - - -
26 - - -
27 - - -
28 - - -
29 - - -
IV REAGEN - - -
1 ACCU CHECK PERFORMA TEST STRIP KTK/100 TEST - - -
2 ALKOHOL SWAB BOX/100 - - -
3 AQUABIDEST GALON/20 L - - -
4 BENECHECK PLUS GLUCOSE TEST STRIP BOX/50 STRIP - - -
5 BENECHECK PLUS TOTAL CHOLESTEROL TEST STRIP BOX/10 STRIP - - -
6 BENECHECK PLUS URIC TEST STRIP BOX/25 TES - - -
7 BILIRUBIN DIRECT (HUMAN) 2X100 ML - - -
8 BILIRUBIN INDIRECT (HUMAN) 200 ML - - -
9 BLUE TIP - - -
10 BRILIANED GREEN LAKTOSA BROTH (BGLB) BTL/500 GR - - -
11 BUFFER GIEMSA BTL/100 ML - - -
12 CELLCLEAN BTL/50 ML - - -
13 CELLPACK GALON/20 L - - -
14 CHLORINE TEST - - -
15 CHOLESTEROL LIQ (HUMAN) 4X100 ML - - -
16 CONTROL (LOW, NORMAL, HIGH) - - -
17 CREATININ LIQ (HUMAN) 200 ML - - -
18 DENGUE IgG / IgM - - -
19 DENGUE NS 1 SD BIOLINE - - -
20 DILUENT (MINDRAY) GALON/20 L - - -
21 DPD 1 TABLET - - -
22 DRABKIN BTL/250ML - - -
23 EC BROTH - - -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML - - -
25 EDTA 2 % - - -
26 EIGHT CHECK SET - - -
27 EOSIN 1 % (OM) BTL/100 ML - - -
28 EZ CLEANSER (MINDRY) BTL/100 ML - - -
29 GIEMSA 100 ML - - -
30 GLUCOSE LIQ (HUMAN) 4X30 ML - - -
31 GLUKOSA STRIP BOX/25 TES - - -
32 GOT (HUMAN) 10X10 ML - - -
33 GPT (HUMAN) 10X10 ML - - -
34 HB STRIP BOX - - -
35 HBSAG FOKUS DIAGNOSTIC - - -
36 HBSAG PIPET - - -
37 HBSAG SD BIOLINE - - -
38 HBSAG VIKIA 1/2 STRIP - - -
39 HCG STRIP (TEST KEHAMILAN) - - -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML - - -
41 HDL CHOLESTEROL DIRECT (HUMAN) 80 ML - - -
42 HIV FOKUS DIAGNOSTIC TEST - - -
43 HIV VIKIA 1/2 STRIP - - -
44 HIV-1/2 3.0 SD BIOLINE TEST - - -
45 KAPORIT (BRATACO) KG - - -
46 KARTU GOLONGAN DARAH BKS/100 LBR - - -
47 KERTAS LENSA (LOKAL) PACK - - -
48 KOH 10 % BTL/100 ML - - -
49 KOLESTEROL STRIP (EASY TOUCH) BOX/25 TES - - -
50 LAKTOSA BROTH (LB) BTL/500 GR - - -
51 LARUTAN PH 10 LITER - - -
54 LARUTAN TURK BTL/100 ML - - -
55 LIPID PANELS TEST STRIP BOX/ 15 STRIP - - -
56 LORNE ANTI A BTL - - -
57 LORNE ANTI AB BTL - - -
58 LORNE ANTI B BTL - - -
59 LORNE ANTI D BTL - - -
60 LYSE (MINDRY) BTL/500 ML - - -
61 METHANOL BTL/100 ML - - -
62 METYLEN BLUE 0,3% (OM) BTL/100 ML - - -
63 NA CITRAT 3,8 % BTL/100 ML - - -
64 NATRIUM SITRAT (OM) BTL/500 ML - - -
65 NUTRIENT AGAR PLATE (NAP) BTL/500 GR - - -
66 OIL IMERSI BTL/100 ML - - -
67 POT SPUTUM PCS - - -
68 POT URINE PCS - - -
69 PP TEST BOX/50 TES - - -
70 PROBE - - -
71 RDT MALARIA TEST - - -
72 REES ECKER BTL/500 ML - - -
73 RINSE (MINDRY) GALON/20 L - - -
74 SALMONELLA AH BTL - - -
75 SALMONELLA BH BTL - - -
76 SALMONELLA H BTL - - -
77 SALMONELLA O BTL - - -
78 SLIDE PROTECT TB PCS - - -
79 STIK HEMOGLOBIN (EASY TOUCH) BOX - - -
80 STIK URIN 10 PARAMETER TUBE/100 - - -
81 STIK URIN 3 PARAMETER TUBE/100 - - -
82 STRIP GULA DARAH (ACCU CHECK AKTIVE) BOX - - -
83 STRIP GULA DARAH (GLUCO DR) BOX - - -
84 STROMATOLIZER (SYSMEX) BTL/500 ML - - -
85 SYPHILIS RPR KIT PLUS PELARUT PCS - - -
86 TISUE LENSA ISI 50 - - -
87 TRIGLISERIDA (HUMAN) 4X100 ML - - -
88 UREA LIQ. COMPLETE (HUMAN) 2X 100 ML - - -
89 URIC ACID LIQ. COLOR PLUS COMPLETE (HUMAN) 3X100 ML - - -
90 URIC ACID STRIP (EASY TOUCH) BOX/25 TES - - -
91 YELLOW TIP (OM) BOX - - -
92 ZIEHL NELSON PAKET - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
V VAKSIN -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
TOTAL
JUMLAH RESEP
-
MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA
dr WIWIK NURLAELA GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Farm (---------------------------------------------- ) -----------------------------------------

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19770129 199603 2 002 NIP. NIP.
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA : MATARAM
PROPINSI : NTB
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
1 ACICLOVIR TAB 200 TABLET -
3 ACYCLOVIR 5 % TUBE -
4 AGUADES STERIL BOTOL -
5 ALBENDAZOL 400 MG TABLET -
6 ALOPURINOL TABLET 100 MG TABLET -
7 ALPRAZOLAM 0,5 MG TABLET -
8 AMBROXOL 30 MG TABLET -
9 AMINOFILIN INJEKSI 24 MG/ML AMPUL -
10 AMINOFILIN TABLET 200 MG TABLET -
11 AMITRIPTILIN HCL TAB SALUT 25 MG TABLET -
12 AMLODIPIN 10 MG TABLET -
14 AMOKSILIN + AS.KLAVUNALAT 625 MG (CO-AMOXICLA TABLET -
15 AMOKSISILIN 250 MG KAPSUL -
16 AMOKSISILIN 500 MG KAPLET -
17 AMOKSISILIN SYRUP KERING 125 MG/ML BOTOL -
18 AMPISILLIN SERB INJ 1000 MG/Vial VIAL -
19 ANTASIDA DOEN TABLET TABLET -
20 ANTASIDA SYRUP BOTOL -
21 ANTI BAKTERI DOEN SALEP TUBE -
22 ANTI FUNGI DOEN KOMBINASI TUBE -
23 ANTI MIGRAIN DOEN ( KAFERGOT ) TABLET -
24 ANTIHEMOROID DOEN SUPP -
25 ARTESUNATE INJ -
26 ASAM ASETIL SAL 80 MG(MINIASPI) TABLET -
27 ASAM ASKORBAT VIT C TAB 50 MG TABLET -
28 ASAM MEFENAMAT 500 MG KAPLET -
29 ASAM TRANEXAMAT TABLET -
30 AZITROMICIN 500 MG KAPLET -
31 BENZATIN PENICILIN 2,4 JT IU VIAL -
32 BETAHISTINE MESYLATE 6 MG TABLET -
33 BETAMETHASON KRIM 0,1% TUBE -
34 BIOPLACENTON TUBE -
35 CA-GLUCONAS INJ AMPUL -
36 CAPTOPRIL 25 MG TABLET -
39 CEFIXIME 200 MG KAPSUL -
42 CIMETIDINE 200 MG TABLET -
43 CIPROFLOKSASIN 500 MG TABLET -
44 CLINDAMICYN 300 KAPSUL -
45 COMBIVENT NEBULE AMPUL -
46 COUNTERPAIN TUBE -
48 DEXAMETASON INJEKSI 5 MG/ML AMPUL -
49 DIAZEPAM INJEKSI 5 MG/ML AMPUL -
50 DIAZEPAM REKTAL 10 MG/2,5 ML TUBE -
51 DIAZEPAM REKTAL 5 MG/2,5 Ml TUBE -
52 DIAZEPAM TABLET 2 MG TABLET -
54 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG TABLET -
55 DIMENHIDRINATE 50 MG TABLET -
56 DIPHENHIDRAMIN HCL.INJEKSI AMPUL -
57 DONPERIDON 10 MG TABLET -
58 DOSISIKLINE 100 MG TABLET -
59 DULCOLAX SUPP 10 MG ( DEWASA) SUPP -
60 DULCOLAX SUPP 5 MG ( ANAK) SUPP -
61 EPINEFRIN HCL/BITATRAT AMPUL -
62 FENITOIN NA 100 MG KAPSUL -
63 FENITOIN NA 50 MG INJ / Ml AMPUL -
64 FENOBARBITAL TABLET 30 MG TABLET -
65 FENOL GLISEROL TETES TELINGA BOTOL -
66 FITOMENADION (VIT K) TAB SALUT 10 MG TABLET -
67 FITOMENADION (VIT K-1) INJ 2 MG/ML. AMPUL -
68 FITUNO (VITAMIN) KAPLET -
69 FLUCONAZOL TAB TABLET -
70 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET -
71 GARAM ORALIT 200 ML AIR SAC -
72 GENTAMISIN SK TUBE -
73 GENTIAN VIOLET LARUTAN 1 % BOTOL -
74 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG TABLET -
75 GLIMEPIRID 2 MG TABLET -
76 GLISERIL GUAYAKOLAT TAB 100 MG TABLET -
77 GLUKOSA ;LARUTAN INFUS 5 % BOTOL -
78 GLUKOSA LARUTAN INFUS 10 % BOTOL -
79 GRISEOFULVIN TABLET 125 MG TABLET -
81 HALOPERIDOL 5 MG TABLET -
82 HCT TABLET 25 MG. TABLET -
83 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE -
84 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE INJ AMPUL -
85 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE TABLET PLUS TABLET -
86 IBUPROPEN TABLET 200 MG TABLET -
87 IBUPROPEN TABLET 400 TABLET -
88 INH (ISONIAZID 100 MG) TABLET -
89 ISOSORBID DINITRAT 5 MG (ISDN) TABLET -
90 KALSIUM LAKTAT TABLET 500 MG TABLET -
91 KARBAMAZEPIN 200 MG TABLET TABLET -
92 KETOCONAZOL TAB 200 MG TABLET -
93 KETOROLAC INJEKSI AMPUL -
94 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG KAPSUL -
95 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1 % TUBE -
96 KLORAMFENIKOL SYRUP BOTOL -
97 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % BOTOL -
98 KLORAMPENIKOL TETES MATA BOTOL -
99 KLORFENIRAMIN MALEAT ( CTM ) TABLET -
100 KLORPROMAZIN 100 MG TAB TABLET -
101 KOTRIMOKSAZOL 480 MG DEWASA TABLET -
102 KOTRIMOXSAZOL SYRUP BOTOL -
103 LANZOPRAZOL KAPSUL -
104 LIDOCAIN INJ 1 % AMPUL -
105 LIDOKAIN KOMPOSITUM INJ 2 % AMPUL -
106 LOPERAMID TABLET TABLET -
107 MAGNESIUM SULFAT 40% (MGSO4) BOTOL -
108 MELOKSIKAM 15 MG TABLET -
109 METAMIZOLE NA INJ AMPUL -
110 METFORMIN 500 MG TABLET -
111 METOCHLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL -
112 METOCHLOPRAMIDE 10 MG TABLET -
113 METRONIDAZOL TABLET 250 MG TABLET -
115 METYL ERGOMETRIN 0,2 MG/ML INJ AMPUL -
116 METYL ERGOMETRIN MAL TAB 0,125 MG TABLET -
117 METYLPREDNISOLON 4 MG TABLET -
118 MICONAZOLE KRIM 2% TUBE -
119 MINERAL MIX SAC -
120 MISOPROSTOL TAB TABLET -
121 NATRIUM CLORIDA 0,9 % BOTOL -
122 NATRIUM DICLOFENAC 50 MG TABLET -
123 NIFEDIPIN 10 MG TABLET -
124 NISTATIN 100.000 IU/G TAB/VAG SUPP -
125 OAT KATEGORI 1 PAKET -
127 OAT KATEGORI ANAK PAKET -
129 OBAT BATUK HITAM ( OBH ) BOTOL -
130 OKSITETRASIKLIN SALEP MATA 1% TUBE -
131 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML AMPUL -
132 OMEPRAZOL 20 MG TABLET -
133 PARASETAMOL 125 MG SUPP SUPP -
135 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/ML BOTOL -
136 PARASETAMOL TABLET 500 MG TABLET -
137 PIRIDOKSIN HCL (VIT B-6 ) TABLET 10 MG TABLET -
138 PIROKSIKAM 20 MG KAPSUL -
139 POLIKRESULEN BOTOL -
140 PREDNISON TABLET 5 MG TABLET -
141 PRENAMIA (MULTIVITAMIN) TABLET -
142 PRIMAQUINE -
143 PROPANOLOL HCL TABLET 10 MG TABLET -
145 PROPIL THIOURASIL TABLET 100 MG TABLET -
147 RANITIDIN 150 MG TABLET -
148 RANITIDIN INJEKSI 25 MG/ML AMPUL -
149 RETINOL ( VITAMIN A ) KAPSUL 100.000 IU KAPSUL -
151 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL BOTOL -
152 SALBUTAMOL 2 MG TABLET -
154 SALEP 2-4 KOMBINASI TUBE -
155 SALISIL BEDAK 2 % POT -
156 SCABIMITE SALEP TUBE -
157 SIKZONOATE 25 MG/ML INJEKSI AMPUL -
158 SIMVASTATIN TAB SALUT 10 MG TABLET -
159 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI TABLET -
160 THIAMIN HCL ( VIT B-1 ) TABLET TABLET -
161 THYAMFENICOL 500 TABLET -
162 THYAMFENICOL SYRUP BOTOL -
163 TRIHEKSIFENIDIL HCL 2 MG TABLET -
164 VENTOLIN NEBULE AMPUL -
165 VITAMIN B COPMPLEX TAB TABLET -
166 ZINK 20 MG TABLET -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
1 ABBOCATH 18 -
2 ABBOCATH 20 -
3 ABBOCATH 22 -
4 ABOOCATH 24 -
7 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML -
11 AQUA PROINJ STERIL BEBAS PIROGEN -
12 BLOOD LANCHET 28G -
13 CAT GUT/BNG BDH N0.2/0-3/0CHROME -
14 COVER GLASS -
15 CUT GUT PLAN -
16 DEPO PROGESTIN -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML -
19 FOLEY CATETER -
20 HAND SCOON NON STERIL -
21 HAND SCOON STERIL -
22 INFUSION SET ANAK -
23 INFUSION SET DEWASA -
24 JARUM JAHIT ( BEDAH ) NO. 9 - 14 -
25 KAPAS PEMBALUT ADSBN 250 MG -
26 KASA HIDROPYL 40 X 80 -
27 KASA KOMPRES 40 X 40 STERIL -
28 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM -
29 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 10 CM -
32 MASKER -
33 MESS PISAU BEDAH -
34 OBJEK GLASS -
35 PLESTER 5 YARD X 2 INCH -
36 POVIDON IODIDA LARUTAN10 % 30 ML -
38 SAFETY BOX -
39 SARUNG TANGAN PANJANG -
40 SCALVEN 25 G -
41 SCALVIN 23 G -
42 SILK BENANG BEDAH NO;3/0 -
43 URINE BAG -
44 -
45 -
46 -
47 -
III BAHAN GIGI -
1 BAHAN TUMPATAN SEMENTARA -
2 BHN PENGISIAN SALURAN AKAR/ENDOMETASON -
3 COMPOSIT (A2) ANTERIOR/SOLARE -
4 COMPOSIT (A2) POSTERIOR/SOLAREX -
7 COMPOSIT (A3.5) ANTERIOR/SOLARE -
8 COMPOSIT (A3.5) POSTERIOR/SOLAREX -
9 ETCHA -
10 DEVITALISASI PASTA ( NON ARSEN ) -
11 ETIL KLORIDA SEMPROT -
12 EUGENOL CAIRAN -
13 GLASS IONOMER CEMENT (GC IX) -
14 MONOKLOR KAMPER MENTHOL CAIRAN -
15 OCO -
18 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK DAN CAIRAN -
19 SPONGOSTAN (HEMOSFON) -
20 STAE BONDING -
21 TEMPORARY STOPING FLETCHER -
22 TRIKRESOL FORMALIN CAIRAN -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
1 ACCU CHECK PERFORMA TEST STRIP KTK/100 TEST -
2 ALKOHOL SWAB BOX/100 -
3 AQUABIDEST GALON/20 L -
4 BENECHECK PLUS GLUCOSE TEST STRIP BOX/50 STRIP -
5 BENECHECK PLUS TOTAL CHOLESTEROL TEST STRIP BOX/10 STRIP -
6 BENECHECK PLUS URIC TEST STRIP BOX/25 TES -
7 BILIRUBIN DIRECT (HUMAN) 2X100 ML -
8 BILIRUBIN INDIRECT (HUMAN) 200 ML -
9 BLUE TIP -
10 BRILIANED GREEN LAKTOSA BROTH (BGLB) BTL/500 GR -
11 BUFFER GIEMSA BTL/100 ML -
12 CELLCLEAN BTL/50 ML -
13 CELLPACK GALON/20 L -
14 CHLORINE TEST -
15 CHOLESTEROL LIQ (HUMAN) 4X100 ML -
17 CREATININ LIQ (HUMAN) 200 ML -
21 DPD 1 TABLET -
22 DRABKIN BTL/250ML -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML -
25 EDTA 2 % -
29 GIEMSA 100 ML -
34 HB STRIP BOX -
36 HBSAG PIPET -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
46 KARTU GOLONGAN DARAH BKS/100 LBR -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
55 LIPID PANELS TEST STRIP BOX/ 15 STRIP -
64 NATRIUM SITRAT (OM) BTL/500 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
69 PP TEST BOX/50 TES -
70 PROBE -
71 RDT MALARIA TEST -
80 STIK URIN 10 PARAMETER TUBE/100 -
84 STROMATOLIZER (SYSMEX) BTL/500 ML -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL
JUMLAH RESEP
-
dr WIWIK NURLAELA GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Farm (-----------------------------------------

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19770129 199603 2 002 NIP.
BAR PERMINTAAN OBAT
NO. TANGGAL : 2018
PELAPORAN BULAN / PERIODE :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :
TAHUN :
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA
(---------------------------------------------- ) -----------------------------------------
NIP. NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA : MATARAM
PROPINSI : NTB
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
25 ARTESUNATE INJ -
142 PRIMAQUINE -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
1 ABBOCATH 18 -
2 ABBOCATH 20 -
3 ABBOCATH 22 -
4 ABOOCATH 24 -
14 COVER GLASS -
15 CUT GUT PLAN -
16 DEPO PROGESTIN -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML -
19 FOLEY CATETER -
32 MASKER -
34 OBJEK GLASS -
38 SAFETY BOX -
40 SCALVEN 25 G -
41 SCALVIN 23 G -
43 URINE BAG -
44 -
45 -
46 -
47 -
III BAHAN GIGI -
9 ETCHA -
12 EUGENOL CAIRAN -
15 OCO -
20 STAE BONDING -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
9 BLUE TIP -
14 CHLORINE TEST -
21 DPD 1 TABLET -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML -
25 EDTA 2 % -
29 GIEMSA 100 ML -
34 HB STRIP BOX -
36 HBSAG PIPET -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
70 PROBE -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL
JUMLAH RESEP
-

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19770129 199603 2 002 NIP.
BAR PERMINTAAN OBAT
NO. TANGGAL : 2018
TAHUN :
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
(---------------------------------------------- ) -----------------------------------------
NIP. NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA : MATARAM
PROPINSI : NTB
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
25 ARTESUNATE INJ -
142 PRIMAQUINE -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
1 ABBOCATH 18 -
2 ABBOCATH 20 -
3 ABBOCATH 22 -
4 ABOOCATH 24 -
14 COVER GLASS -
15 CUT GUT PLAN -
16 DEPO PROGESTIN -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML -
19 FOLEY CATETER -
32 MASKER -
34 OBJEK GLASS -
38 SAFETY BOX -
40 SCALVEN 25 G -
41 SCALVIN 23 G -
43 URINE BAG -
44 -
45 -
46 -
47 -
III BAHAN GIGI -
9 ETCHA -
12 EUGENOL CAIRAN -
15 OCO -
20 STAE BONDING -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
9 BLUE TIP -
14 CHLORINE TEST -
21 DPD 1 TABLET -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML -
25 EDTA 2 % -
29 GIEMSA 100 ML -
34 HB STRIP BOX -
36 HBSAG PIPET -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
70 PROBE -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL
JUMLAH RESEP
-

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19770129 199603 2 002 NIP.
BAR PERMINTAAN OBAT
NO. TANGGAL : 2018
TAHUN :
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
(---------------------------------------------- ) -----------------------------------------
NIP. NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA : MATARAM
PROPINSI : NTB
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
25 ARTESUNATE INJ -
142 PRIMAQUINE -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
1 ABBOCATH 18 -
2 ABBOCATH 20 -
3 ABBOCATH 22 -
4 ABOOCATH 24 -
14 COVER GLASS -
15 CUT GUT PLAN -
16 DEPO PROGESTIN -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML -
19 FOLEY CATETER -
32 MASKER -
34 OBJEK GLASS -
38 SAFETY BOX -
40 SCALVEN 25 G -
41 SCALVIN 23 G -
43 URINE BAG -
44 -
45 -
46 -
47 -
III BAHAN GIGI -
9 ETCHA -
12 EUGENOL CAIRAN -
15 OCO -
20 STAE BONDING -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
9 BLUE TIP -
14 CHLORINE TEST -
21 DPD 1 TABLET -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML -
25 EDTA 2 % -
29 GIEMSA 100 ML -
34 HB STRIP BOX -
36 HBSAG PIPET -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
70 PROBE -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL
JUMLAH RESEP
-

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19770129 199603 2 002 NIP.
BAR PERMINTAAN OBAT
NO. TANGGAL : 2018
TAHUN :
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
(---------------------------------------------- ) -----------------------------------------
NIP. NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA : MATARAM
PROPINSI : NTB
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
25 ARTESUNATE INJ -
142 PRIMAQUINE -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
1 ABBOCATH 18 -
2 ABBOCATH 20 -
3 ABBOCATH 22 -
4 ABOOCATH 24 -
14 COVER GLASS -
15 CUT GUT PLAN -
16 DEPO PROGESTIN -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML -
19 FOLEY CATETER -
32 MASKER -
34 OBJEK GLASS -
38 SAFETY BOX -
40 SCALVEN 25 G -
41 SCALVIN 23 G -
43 URINE BAG -
44 -
45 -
46 -
47 -
III BAHAN GIGI -
9 ETCHA -
12 EUGENOL CAIRAN -
15 OCO -
20 STAE BONDING -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
9 BLUE TIP -
14 CHLORINE TEST -
21 DPD 1 TABLET -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML -
25 EDTA 2 % -
29 GIEMSA 100 ML -
34 HB STRIP BOX -
36 HBSAG PIPET -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
70 PROBE -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL
JUMLAH RESEP
-

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19770129 199603 2 002 NIP.
BAR PERMINTAAN OBAT
NO. TANGGAL : 2018
TAHUN :
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
(---------------------------------------------- ) -----------------------------------------
NIP. NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA : MATARAM
PROPINSI : NTB
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
25 ARTESUNATE INJ -
142 PRIMAQUINE -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
1 ABBOCATH 18 -
2 ABBOCATH 20 -
3 ABBOCATH 22 -
4 ABOOCATH 24 -
14 COVER GLASS -
15 CUT GUT PLAN -
16 DEPO PROGESTIN -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML -
19 FOLEY CATETER -
32 MASKER -
34 OBJEK GLASS -
38 SAFETY BOX -
40 SCALVEN 25 G -
41 SCALVIN 23 G -
43 URINE BAG -
44 -
45 -
46 -
47 -
III BAHAN GIGI -
9 ETCHA -
12 EUGENOL CAIRAN -
15 OCO -
20 STAE BONDING -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
9 BLUE TIP -
14 CHLORINE TEST -
21 DPD 1 TABLET -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML -
25 EDTA 2 % -
29 GIEMSA 100 ML -
34 HB STRIP BOX -
36 HBSAG PIPET -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
70 PROBE -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL
JUMLAH RESEP
-

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19770129 199603 2 002 NIP.
BAR PERMINTAAN OBAT
NO. TANGGAL : 2018
TAHUN :
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
(---------------------------------------------- ) -----------------------------------------
NIP. NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA : MATARAM
PROPINSI : NTB
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
25 ARTESUNATE INJ -
142 PRIMAQUINE -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
1 ABBOCATH 18 -
2 ABBOCATH 20 -
3 ABBOCATH 22 -
4 ABOOCATH 24 -
14 COVER GLASS -
15 CUT GUT PLAN -
16 DEPO PROGESTIN -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML -
19 FOLEY CATETER -
32 MASKER -
34 OBJEK GLASS -
38 SAFETY BOX -
40 SCALVEN 25 G -
41 SCALVIN 23 G -
43 URINE BAG -
44 -
45 -
46 -
47 -
III BAHAN GIGI -
9 ETCHA -
12 EUGENOL CAIRAN -
15 OCO -
20 STAE BONDING -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
9 BLUE TIP -
14 CHLORINE TEST -
21 DPD 1 TABLET -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML -
25 EDTA 2 % -
29 GIEMSA 100 ML -
34 HB STRIP BOX -
36 HBSAG PIPET -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
70 PROBE -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL
JUMLAH RESEP
-
MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPO
M. CARNOTO, SKM.,MM Drs. AUNUR ROFIQ, Apt (----------------------------------------

NIP. 19690404 199002 1 002 NIP. 19621121 199402 1 001 NIP.
BAR PERMINTAAN OBAT
NO. TANGGAL : 2018
TAHUN :
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
(---------------------------------------------- ) -----------------------------------------
NIP. NIP.
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA : MATARAM
PROPINSI : NTB
STOK
AWAL
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
25 ARTESUNATE INJ -
142 PRIMAQUINE -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
1 ABBOCATH 18 -
2 ABBOCATH 20 -
3 ABBOCATH 22 -
4 ABOOCATH 24 -
14 COVER GLASS -
15 CUT GUT PLAN -
16 DEPO PROGESTIN -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML -
19 FOLEY CATETER -
32 MASKER -
34 OBJEK GLASS -
38 SAFETY BOX -
40 SCALVEN 25 G -
41 SCALVIN 23 G -
43 URINE BAG -
44 -
45 -
46 -
47 -
III BAHAN GIGI -
9 ETCHA -
12 EUGENOL CAIRAN -
15 OCO -
20 STAE BONDING -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
9 BLUE TIP -
14 CHLORINE TEST -
21 DPD 1 TABLET -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML -
25 EDTA 2 % -
29 GIEMSA 100 ML -
34 HB STRIP BOX -
36 HBSAG PIPET -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
70 PROBE -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL
JUMLAH RESEP
-
MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPO
M. CARNOTO, SKM.,MM Drs. AUNUR ROFIQ, Apt (----------------------------------------

NIP. 19690404 199002 1 002 NIP. 19621121 199402 1 001 NIP.
BAR PERMINTAAN OBAT
NO. TANGGAL : 2018
TAHUN :
PEMBERIAN
DAK PROG LAIN
9 10 11 12 13 14 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
(---------------------------------------------- ) -----------------------------------------
NIP. NIP.
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA : MATARAM
PROPINSI : NTB
NO NAMA OBAT SATUAN STOK SISTEM STOK FISIK
1 3 4 5 6
I OBAT-OBATAN
25 ARTESUNATE INJ -
142 PRIMAQUINE -
167 -
168 -
169 -
170 -
171 -
172 -
173 -
174 -
175 -
176 -
177 -
178 -
179 -
180 -
181 -
182 -
183 -
184 -
II BAHAN HABIS PAKAI -
1 ABBOCATH 18 -
2 ABBOCATH 20 -
3 ABBOCATH 22 -
4 ABOOCATH 24 -
14 COVER GLASS -
15 CUT GUT PLAN -
16 DEPO PROGESTIN -
17 ETANOL 70 % 100 ML -
18 ETANOL 70 % 1000 ML -
19 FOLEY CATETER -
32 MASKER -
34 OBJEK GLASS -
38 SAFETY BOX -
40 SCALVEN 25 G -
41 SCALVIN 23 G -
43 URINE BAG -
44 KLIP PLASTIK -
45 KERTAS PUYER -
46 KERTAS RESEP -
47 -
III BAHAN GIGI -
9 ETCHA -
12 EUGENOL CAIRAN -
15 OCO -
20 STAE BONDING -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
IV REAGEN -
9 BLUE TIP -
14 CHLORINE TEST -
21 DPD 1 TABLET -
23 EC BROTH -
24 EDTA 10 % BTL/100 ML -
25 EDTA 2 % -
29 GIEMSA 100 ML -
34 HB STRIP BOX -
36 HBSAG PIPET -
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML -
48 KOH 10 % BTL/100 ML -
67 POT SPUTUM PCS -
68 POT URINE PCS -
70 PROBE -
-
-
-
-
-
-
-
-
V VAKSIN -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH RESEP
MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN
M. CARNOTO, SKM.,MM Drs. AUNUR ROFIQ, Apt

NIP. 19690404 199002 1 002 NIP. 19621121 199402 1 001
SELISIH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NO NAMA OBAT SATUAN HARGA januari
1 3 4 5
I OBAT-OBATAN
1 ACICLOVIR TAB 200 TABLET Rp 261.00
2 ACICLOVIR TAB 400 TABLET Rp 346.00
3 ACYCLOVIR 5 % TUBE Rp 3,400.00 17
4 AGUADES STERIL BOTOL Rp 20,600.00 1
5 ALBENDAZOL 400 MG TABLET Rp 313.00 4
6 ALOPURINOL TABLET 100 MG TABLET Rp 230.00 760
7 ALPRAZOLAM 0,5 MG TABLET Rp 135.00
8 AMBROXOL 30 MG TABLET Rp 155.00 1,027
9 AMINOFILIN INJEKSI 24 MG/ML AMPUL Rp 4,013.00
10 AMINOFILIN TABLET 200 MG TABLET Rp 92.00
11 AMITRIPTILIN HCL TAB SALUT 25 MG TABLET Rp 150.00
12 AMLODIPIN 10 MG TABLET Rp 160.00 210
13 AMLODIPIN 5 MG TABLET Rp 105.00 771
14 AMOKSILIN + AS.KLAVUNALAT 625 MG (CO-AMOXICLAV) TABLET Rp 6,680.00 8
15 AMOKSISILIN 250 MG KAPSUL Rp 210.00 494
16 AMOKSISILIN 500 MG KAPLET Rp 233.00 7,246
17 AMOKSISILIN SYRUP KERING 125 MG/ML BOTOL Rp 2,152.00 140
18 AMPISILLIN SERB INJ 1000 MG/Vial VIAL Rp 11,000.00 11
19 ANTASIDA DOEN TABLET TABLET Rp 59.00 1,611
20 ANTASIDA SYRUP BOTOL Rp 2,065.00 18
21 ANTI BAKTERI DOEN SALEP TUBE Rp 3,071.00 121
22 ANTI FUNGI DOEN KOMBINASI TUBE Rp 4,366.00 39
23 ANTI MIGRAIN DOEN ( KAFERGOT ) TABLET Rp 150.00 3
24 ANTIHEMOROID DOEN SUPP Rp 3,197.00 15
25 ARTESUNATE INJ
26 ASAM ASETIL SAL 80 MG(MINIASPI) TABLET Rp 155.00
27 ASAM ASKORBAT VIT C TAB 50 MG TABLET Rp 109.00
28 ASAM MEFENAMAT 500 MG KAPLET Rp 112.00 4,008
29 ASAM TRANEXAMAT TABLET Rp 3,163.00 29
30 AZITROMICIN 500 MG KAPLET Rp 5,170.00
31 BENZATIN PENICILIN 2,4 JT IU VIAL Rp 15,224.00
32 BETAHISTINE MESYLATE 6 MG TABLET Rp 1,062.00 58
33 BETAMETHASON KRIM 0,1% TUBE Rp 3,388.00 24
34 BIOPLACENTON TUBE Rp 18,590.00 1
35 CA-GLUCONAS INJ AMPUL Rp 9,075.00 2
36 CAPTOPRIL 25 MG TABLET Rp 71.00 450
37 CAVIPLEX KAPL SALUT GULA
38 CEFADROXIL 500 MG KAPSUL
39 CEFIXIME 200 MG KAPSUL Rp 4,545.00
40 CEFTRIAXONE 1 GR VIAL
41 CETIRIZINE TABLET
42 CIMETIDINE 200 MG TABLET Rp 190.00
43 CIPROFLOKSASIN 500 MG TABLET Rp 289.00 11
44 CLINDAMICYN 300 KAPSUL Rp 630.00
45 COMBIVENT NEBULE AMPUL Rp 4,995.00
46 COUNTERPAIN TUBE Rp 41,697.00
47 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG TABLET 93
48 DEXAMETASON INJEKSI 5 MG/ML AMPUL Rp 1,600.00 5
49 DIAZEPAM INJEKSI 5 MG/ML AMPUL Rp 2,461.00
50 DIAZEPAM REKTAL 10 MG/2,5 ML TUBE Rp 17,600.00
51 DIAZEPAM REKTAL 5 MG/2,5 Ml TUBE Rp 12,155.00
52 DIAZEPAM TABLET 2 MG TABLET Rp 28.00
53 DIAZEPAM TABLET 5 MG TABLET Rp 58.00 8
54 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG TABLET Rp 106.00
55 DIMENHIDRINATE 50 MG TABLET Rp 277.00 110
56 DIPHENHIDRAMIN HCL.INJEKSI AMPUL Rp 1,235.00
57 DONPERIDON 10 MG TABLET Rp 118.00
58 DOSISIKLINE 100 MG TABLET Rp 285.00
59 DULCOLAX SUPP 10 MG ( DEWASA) SUPP Rp 5,800.00
60 DULCOLAX SUPP 5 MG ( ANAK) SUPP Rp 5,670.00
61 EPINEFRIN HCL/BITATRAT AMPUL Rp 2,354.00
62 FENITOIN NA 100 MG KAPSUL Rp 154.00
63 FENITOIN NA 50 MG INJ / Ml AMPUL Rp 20,850.00
64 FENOBARBITAL TABLET 30 MG TABLET Rp 173.00
65 FENOL GLISEROL TETES TELINGA BOTOL Rp 2,500.00
66 FITOMENADION (VIT K) TAB SALUT 10 MG TABLET Rp 730.00
67 FITOMENADION (VIT K-1) INJ 2 MG/ML. AMPUL Rp 3,582.00
68 FITUNO (VITAMIN) KAPLET Rp 4,163.07
69 FLUCONAZOL TAB TABLET Rp 1,800.00
70 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET Rp 81.00
71 GARAM ORALIT 200 ML AIR SAC Rp 269.00
72 GENTAMISIN SK TUBE Rp 3,280.00
73 GENTIAN VIOLET LARUTAN 1 % BOTOL Rp 3,545.00
74 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG TABLET Rp 105.00
75 GLIMEPIRID 2 MG TABLET Rp 105.00
76 GLISERIL GUAYAKOLAT TAB 100 MG TABLET Rp 147.00
77 GLUKOSA ;LARUTAN INFUS 5 % BOTOL Rp 6,900.00
78 GLUKOSA LARUTAN INFUS 10 % BOTOL Rp 7,500.00
79 GRISEOFULVIN TABLET 125 MG TABLET Rp 321.00
80 HALOPERIDOL 1,5 MG TABLET
81 HALOPERIDOL 5 MG TABLET Rp 96.00
82 HCT TABLET 25 MG. TABLET Rp 156.00
83 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE Rp 2,712.00
84 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE INJ AMPUL Rp 15,964.00
85 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE TABLET PLUS TABLET Rp 2,802.00
86 IBUPROPEN TABLET 200 MG TABLET Rp 94.19
87 IBUPROPEN TABLET 400 TABLET Rp 130.00
88 INH (ISONIAZID 100 MG) TABLET Rp 85.00
89 ISOSORBID DINITRAT 5 MG (ISDN) TABLET Rp 93.00
90 KALSIUM LAKTAT TABLET 500 MG TABLET Rp 66.00
91 KARBAMAZEPIN 200 MG TABLET TABLET Rp 280.00
92 KETOCONAZOL TAB 200 MG TABLET Rp 463.00
93 KETOROLAC INJEKSI AMPUL Rp 5,060.00
94 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG KAPSUL Rp 301.76
95 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1 % TUBE Rp 1,800.00
96 KLORAMFENIKOL SYRUP BOTOL Rp 6,831.00
97 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % BOTOL Rp 6,720.00
98 KLORAMPENIKOL TETES MATA BOTOL Rp 3,499.99
99 KLORFENIRAMIN MALEAT ( CTM ) TABLET Rp 43.00
100 KLORPROMAZIN 100 MG TAB TABLET Rp 153.00
101 KOTRIMOKSAZOL 480 MG DEWASA TABLET Rp 154.00
102 KOTRIMOXSAZOL SYRUP BOTOL Rp 2,183.00
103 LANZOPRAZOL KAPSUL Rp 334.00
104 LIDOCAIN INJ 1 % AMPUL Rp 870.00
105 LIDOKAIN KOMPOSITUM INJ 2 % AMPUL Rp 1,937.00
106 LOPERAMID TABLET TABLET Rp 92.00
107 MAGNESIUM SULFAT 40% (MGSO4) BOTOL Rp 2,045.00
108 MELOKSIKAM 15 MG TABLET Rp 348.00
109 METAMIZOLE NA INJ AMPUL Rp 9,740.00
110 METFORMIN 500 MG TABLET Rp 115.00
111 METOCHLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL Rp 11,385.00
112 METOCHLOPRAMIDE 10 MG TABLET Rp 95.00
113 METRONIDAZOL TABLET 250 MG TABLET Rp 96.00
114 METRONIDAZOL TABLET 500 MG TABLET Rp 114.00
115 METYL ERGOMETRIN 0,2 MG/ML INJ AMPUL Rp 2,684.00
116 METYL ERGOMETRIN MAL TAB 0,125 MG TABLET Rp 169.00
117 METYLPREDNISOLON 4 MG TABLET Rp 209.00
118 MICONAZOLE KRIM 2% TUBE Rp 4,500.00
119 MINERAL MIX SAC Rp 2,572.00
120 MISOPROSTOL TAB TABLET Rp 9,817.00
121 NATRIUM CLORIDA 0,9 % BOTOL Rp 6,410.00
122 NATRIUM DICLOFENAC 50 MG TABLET Rp 160.00
123 NIFEDIPIN 10 MG TABLET Rp 110.00
124 NISTATIN 100.000 IU/G TAB/VAG SUPP Rp 427.00
125 OAT KATEGORI 1 PAKET Rp 377,980.00
126 OAT KATEGORI 2 PAKET Rp 1,260,000.00
127 OAT KATEGORI ANAK PAKET Rp 180,500.00
128 OBAT ANTI MALARIA
129 OBAT BATUK HITAM ( OBH ) BOTOL Rp 4,995.00
130 OKSITETRASIKLIN SALEP MATA 1% TUBE Rp 2,741.26
131 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML AMPUL Rp 2,310.00
132 OMEPRAZOL 20 MG TABLET Rp 164.00
133 PARASETAMOL 125 MG SUPP SUPP Rp 12,180.00
134 PARASETAMOL 250 MG SUPP SUPP Rp 18,340.00
135 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/ML BOTOL Rp 1,119.00
136 PARASETAMOL TABLET 500 MG TABLET Rp 137.00
137 PIRIDOKSIN HCL (VIT B-6 ) TABLET 10 MG TABLET Rp 124.00
138 PIROKSIKAM 20 MG KAPSUL Rp 186.00
139 POLIKRESULEN BOTOL Rp 43,595.00
140 PREDNISON TABLET 5 MG TABLET Rp 98.00
141 PRENAMIA (MULTIVITAMIN) TABLET Rp 1,390.00
142 PRIMAQUINE
143 PROPANOLOL HCL TABLET 10 MG TABLET Rp 66.00
144 PROPANOLOL HCL TABLET 40 MG TABLET Rp 66.00
145 PROPIL THIOURASIL TABLET 100 MG TABLET Rp 335.00
146 PYRIMETHAMINE 25 MG TABLET
147 RANITIDIN 150 MG TABLET Rp 279.00
148 RANITIDIN INJEKSI 25 MG/ML AMPUL Rp 1,440.00
149 RETINOL ( VITAMIN A ) KAPSUL 100.000 IU KAPSUL Rp 298.00
150 RETINOL ( VITAMIN A ) KAPSUL 200.000 IU KAPSUL Rp 519.20
151 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL BOTOL Rp 7,150.00
152 SALBUTAMOL 2 MG TABLET Rp 67.00
153 SALBUTAMOL 4 MG TABLET Rp 84.00
154 SALEP 2-4 KOMBINASI TUBE Rp 2,554.00
155 SALISIL BEDAK 2 % POT Rp 1,046.00
156 SCABIMITE SALEP TUBE Rp 12,155.00
157 SIKZONOATE 25 MG/ML INJEKSI AMPUL Rp 55,000.00
158 SIMVASTATIN TAB SALUT 10 MG TABLET Rp 133.00
159 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI TABLET Rp 375.00
160 THIAMIN HCL ( VIT B-1 ) TABLET TABLET Rp 89.00
161 THYAMFENICOL 500 TABLET Rp 711.49
162 THYAMFENICOL SYRUP BOTOL Rp 8,223.00
163 TRIHEKSIFENIDIL HCL 2 MG TABLET Rp 660.00
164 VENTOLIN NEBULE AMPUL Rp 4,000.00
165 VITAMIN B COPMPLEX TAB TABLET Rp 121.00
166 ZINK 20 MG TABLET Rp 540.00
167 ASAM TRANEKSAMAT INJEKSI Rp 12,100.00
168 KLIP OBAT POLOS
169 KERTAS PUYER MESIN
170 ACETYLCYSTEINE 200MG
171 KERTAS PUYER BIASA
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
1 ABBOCATH 18 Rp 7,500.00
4 ABOOCATH 24 Rp 7,500.00
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,05 ML
6 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,5 ML Rp 3,000.00
7 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML Rp 876.12
8 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 10 ML Rp 1,265.00
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML Rp 825.50
10 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML Rp 1,021.16
11 AQUA PROINJ STERIL BEBAS PIROGEN Rp 2,105.00
12 BLOOD LANCHET 28G Rp 15,294.00
13 CAT GUT/BNG BDH N0.2/0-3/0CHROME Rp 45,012.00
14 COVER GLASS Rp 151,835.53
15 CUT GUT PLAN Rp 35,145.00
16 DEPO PROGESTIN Rp 6,405.00
17 ETANOL 70 % 100 ML
18 ETANOL 70 % 1000 ML Rp 23,620.00
19 FOLEY CATETER Rp 13,750.00
20 HAND SCOON NON STERIL Rp 543.95
21 HAND SCOON STERIL Rp 4,528.70
22 INFUSION SET ANAK Rp 7,920.00
23 INFUSION SET DEWASA Rp 7,920.00
24 JARUM JAHIT ( BEDAH ) NO. 9 - 14 Rp 2,292.00
25 KAPAS PEMBALUT ADSBN 250 MG Rp 17,286.00
26 KASA HIDROPYL 40 X 80 Rp 139,965.00
27 KASA KOMPRES 40 X 40 STERIL Rp 2,087.22
28 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM 1,023
29 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 10 CM Rp 1,575.00
32 MASKER 633
33 MESS PISAU BEDAH Rp 770.00
34 OBJEK GLASS Rp 18,503.47
35 PLESTER 5 YARD X 2 INCH Rp 56,122.22
36 POVIDON IODIDA LARUTAN10 % 30 ML Rp 3,190.00
37 POVIDON IODIDA LARUTAN10 % 300 ML Rp 19,800.00
38 SAFETY BOX Rp 24,200.00
39 SARUNG TANGAN PANJANG Rp 14,802.78
40 SCALVEN 25 G Rp 5,753.00
41 SCALVIN 23 G Rp 1,470.00
42 SILK BENANG BEDAH NO;3/0 Rp 42,443.17
43 URINE BAG Rp 3,150.00
44 Rp 125.00
45 Rp 74.00
46 Rp 4,750.00
47
III BAHAN GIGI
1 BAHAN TUMPATAN SEMENTARA Rp 156,800.00
2 BHN PENGISIAN SALURAN AKAR/ENDOMETASON Rp 399,510.00
3 COMPOSIT (A2) ANTERIOR/SOLARE Rp 416,500.00
4 COMPOSIT (A2) POSTERIOR/SOLAREX Rp 416,500.00
5 COMPOSIT (A3) ANTERIOR/SOLARE Rp 416,500.00
6 COMPOSIT (A3) POSTERIOR/SOLAREX Rp 416,500.00
7 COMPOSIT (A3.5) ANTERIOR/SOLARE Rp 416,500.00
8 COMPOSIT (A3.5) POSTERIOR/SOLAREX Rp 416,500.00
9 ETCHA Rp 112,700.00
10 DEVITALISASI PASTA ( NON ARSEN ) Rp 220,500.00
11 ETIL KLORIDA SEMPROT Rp 127,400.00
12 EUGENOL CAIRAN Rp 19,005.00
13 GLASS IONOMER CEMENT (GC IX) Rp 913,244.00
14 MONOKLOR KAMPER MENTHOL CAIRAN Rp 61,985.00
15 OCO
16 PASTA CA (OH)2 (DYCAL)/ CAL-EXCEL CALSIUM HYDROXIDE PASTA
17 PASTA PENGISI SALURAN AKAR
18 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK DAN CAIRAN Rp 204,550.00
19 SPONGOSTAN (HEMOSFON) Rp 107,800.00
20 STAE BONDING Rp 352,800.00
21 TEMPORARY STOPING FLETCHER Rp 35,700.00
22 TRIKRESOL FORMALIN CAIRAN Rp 68,184.00
23
24
25
26
27
28
29
IV REAGEN
1 ACCU CHECK PERFORMA TEST STRIP TEST Rp 4,200.00
2 ALKOHOL SWAB PCS Rp 170.00
3 AQUABIDEST GALON/20 L Rp 312,500.00
4 BENECHECK PLUS GLUCOSE TEST STRIP STRIP Rp 3,042.88
5 BENECHECK PLUS TOTAL CHOLESTEROL TEST STRIP STRIP Rp 23,242.00
6 BENECHECK PLUS URIC TEST STRIP TEST Rp 5,112.68
7 BILIRUBIN DIRECT (HUMAN) 100 ML Rp 479,750.00
8 BILIRUBIN INDIRECT (HUMAN) 200 ML Rp 1,146,800.00
9 BLUE TIP
10 BRILIANED GREEN LAKTOSA BROTH (BGLB) BTL/500 GR Rp 1,819,125.00
11 BUFFER GIEMSA BTL/100 ML Rp 29,500.00
12 CELLCLEAN BTL/50 ML Rp 1,500,000.00
13 CELLPACK GALON/20 L Rp 2,750,000.00
14 CHLORINE TEST
15 CHOLESTEROL LIQ (HUMAN) 100 ML Rp 562,500.00
16 CONTROL (LOW, NORMAL, HIGH)
17 CREATININ LIQ (HUMAN) 200 ML Rp 671,000.00
18 DENGUE IgG / IgM
19 DENGUE NS 1 SD BIOLINE
20 DILUENT (MINDRAY) GALON/20 L
21 DPD 1 TABLET Rp 3,200.00
22 DRABKIN BTL/250ML Rp 180,000.00
23 EC BROTH
24 EDTA 10 % BTL/100 ML Rp 102,000.00
25 EDTA 2 %
26 EIGHT CHECK SET
27 EOSIN 1 % (OM) BTL/100 ML
28 EZ CLEANSER (MINDRY) BTL/100 ML
29 GIEMSA 100 ML
30 GLUCOSE LIQ (HUMAN) 4X30 ML
31 GLUKOSA STRIP BOX/25 TES
32 GOT (HUMAN) 10X10 ML
33 GPT (HUMAN) 10X10 ML
34 HB STRIP BOX
35 HBSAG FOKUS DIAGNOSTIC
36 HBSAG PIPET
37 HBSAG SD BIOLINE
38 HBSAG VIKIA 1/2 STRIP
39 HCG STRIP (TEST KEHAMILAN)
40 HCL 0,1 N BTL/100 ML
41 HDL CHOLESTEROL DIRECT (HUMAN) 80 ML
42 HIV FOKUS DIAGNOSTIC TEST
43 HIV VIKIA 1/2 STRIP
44 HIV-1/2 3.0 SD BIOLINE TEST
45 KAPORIT (BRATACO) KG
46 KARTU GOLONGAN DARAH LBR Rp 310.00
47 KERTAS LENSA (LOKAL) PACK
48 KOH 10 % BTL/100 ML
49 KOLESTEROL STRIP (EASY TOUCH) BOX/25 TES
50 LAKTOSA BROTH (LB) BTL/500 GR
51 LARUTAN PH 10 LITER
54 LARUTAN TURK BTL/100 ML
55 LIPID PANELS TEST STRIP STRIP Rp 110,684.73
56 LORNE ANTI A BTL
57 LORNE ANTI AB BTL
58 LORNE ANTI B BTL
59 LORNE ANTI D BTL
60 LYSE (MINDRY) BTL/500 ML
61 METHANOL BTL/100 ML
62 METYLEN BLUE 0,3% (OM) BTL/100 ML
63 NA CITRAT 3,8 % BTL/100 ML
64 NATRIUM SITRAT (OM) BTL/500 ML Rp 51,000.00
65 NUTRIENT AGAR PLATE (NAP) BTL/500 GR
66 OIL IMERSI BTL/100 ML
67 POT SPUTUM PCS
68 POT URINE PCS
69 PP TEST TEST Rp 1,500.00
70 PROBE
71 RDT MALARIA TEST Rp 5,271.00
72 REES ECKER BTL/500 ML
73 RINSE (MINDRY) GALON/20 L
74 SALMONELLA AH BTL
75 SALMONELLA BH BTL
76 SALMONELLA H BTL
77 SALMONELLA O BTL
78 SLIDE PROTECT TB PCS
79 STIK HEMOGLOBIN (EASY TOUCH) BOX
80 STIK URIN 10 PARAMETER TEST Rp 3,500.00
81 STIK URIN 3 PARAMETER TEST Rp 1,048.00
82 STRIP GULA DARAH (ACCU CHECK AKTIVE) BOX
83 STRIP GULA DARAH (GLUCO DR) BOX
84 STROMATOLIZER (SYSMEX) BTL/500 ML 1,815,000
85 SYPHILIS RPR KIT PLUS PELARUT PCS
86 TISUE LENSA ISI 50
87 TRIGLISERIDA (HUMAN) 4X100 ML
88 UREA LIQ. COMPLETE (HUMAN) 2X 100 ML
89 URIC ACID LIQ. COLOR PLUS COMPLETE (HUMAN) 3X100 ML
90 URIC ACID STRIP (EASY TOUCH) BOX/25 TES
91 YELLOW TIP (OM) BOX
92 ZIEHL NELSON PAKET
V VAKSIN
februari maret april mei juni juli agustus sept oktber nov
des
PERENCANAAN PENGGUNAAN OBAT 2019
NO NAMA OBAT SATUAN GFK JKN GFK+30% JKN+30%
1 3 4 5 6 7 8
I OBAT-OBATAN
1 ACICLOVIR TAB 200 TABLET 1,000 1,300 -
2 ACICLOVIR TAB 400 TABLET - -
3 ACYCLOVIR 5 % TUBE 225 293 -
4 AGUADES STERIL BOTOL 11 14 -
5 ALBENDAZOL 400 MG TABLET - -
6 ALOPURINOL TABLET 100 MG TABLET 3,500 500 4,550 650
7 ALPRAZOLAM 0,5 MG TABLET - -
8 AMBROXOL 30 MG TABLET 4,400 1,700 5,720 2,210
9 AMINOFILIN INJEKSI 24 MG/ML AMPUL - -
10 AMINOFILIN TABLET 200 MG TABLET 100 130 -
11 AMITRIPTILIN HCL TAB SALUT 25 MG TABLET 100 130 -
12 AMLODIPIN 10 MG TABLET 3,600 4,680 -
13 AMLODIPIN 5 MG TABLET 2,300 2,990 -
14 AMOKSILIN + AS.KLAVUNALAT 625 MG (CO-AMOXICLAV) TABLET 30 39 -
15 AMOKSISILIN 250 MG KAPSUL 4,560 5,928 -
16 AMOKSISILIN 500 MG KAPLET 66,200 500 86,060 650
17 AMOKSISILIN SYRUP KERING 125 MG/ML BOTOL 1,142 1,485 -
18 AMPISILLIN SERB INJ 1000 MG/Vial VIAL 20 26 -
19 ANTASIDA DOEN TABLET TABLET 16,600 2,000 21,580 2,600
20 ANTASIDA SYRUP BOTOL 80 104 -
21 ANTI BAKTERI DOEN SALEP TUBE 600 780 -
22 ANTI FUNGI DOEN KOMBINASI TUBE 168 218 -
23 ANTI MIGRAIN DOEN ( KAFERGOT ) TABLET - -
24 ANTIHEMOROID DOEN SUPP 220 286 -
25 ARTESUNATE INJ - -
26 ASAM ASETIL SAL 80 MG(MINIASPI) TABLET 100 130 -
27 ASAM ASKORBAT VIT C TAB 50 MG TABLET 3,000 3,900 -
28 ASAM MEFENAMAT 500 MG KAPLET 13,700 9,500 17,810 12,350
29 ASAM TRANEXAMAT TABLET - -
30 AZITROMICIN 500 MG KAPLET - -
31 BENZATIN PENICILIN 2,4 JT IU VIAL - -
32 BETAHISTINE MESYLATE 6 MG TABLET 1,000 1,300 -
33 BETAMETHASON KRIM 0,1% TUBE 304 395 -
34 BIOPLACENTON TUBE 4 5 -
35 CA-GLUCONAS INJ AMPUL 2 3 -
36 CAPTOPRIL 25 MG TABLET 3,100 4,030 -
37 CAVIPLEX KAPL SALUT GULA - -
38 CEFADROXIL 500 MG KAPSUL - -
39 CEFIXIME 200 MG KAPSUL - -
40 CEFTRIAXONE 1 GR VIAL 10 13 -
41 CETIRIZINE TABLET 100 130 -
42 CIMETIDINE 200 MG TABLET 500 650 -
43 CIPROFLOKSASIN 500 MG TABLET 600 780 -
44 CLINDAMICYN 300 KAPSUL - -
45 COMBIVENT NEBULE AMPUL 140 182 -
46 COUNTERPAIN TUBE 1 1 -
47 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG TABLET 6,000 7,800 -
48 DEXAMETASON INJEKSI 5 MG/ML AMPUL 10 13 -
49 DIAZEPAM INJEKSI 5 MG/ML AMPUL - -
50 DIAZEPAM REKTAL 10 MG/2,5 ML TUBE - -
51 DIAZEPAM REKTAL 5 MG/2,5 Ml TUBE - -
52 DIAZEPAM TABLET 2 MG TABLET - -
53 DIAZEPAM TABLET 5 MG TABLET - -
54 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG TABLET - -
55 DIMENHIDRINATE 50 MG TABLET 300 390 -
56 DIPHENHIDRAMIN HCL.INJEKSI AMPUL - -
57 DONPERIDON 10 MG TABLET 500 650 -
58 DOSISIKLINE 100 MG TABLET - -
59 DULCOLAX SUPP 10 MG ( DEWASA) SUPP 12 16 -
60 DULCOLAX SUPP 5 MG ( ANAK) SUPP 6 8 -
61 EPINEFRIN HCL/BITATRAT AMPUL 15 20 -
62 FENITOIN NA 100 MG KAPSUL 1,000 - 1,300
63 FENITOIN NA 50 MG INJ / Ml AMPUL - -
64 FENOBARBITAL TABLET 30 MG TABLET - -
65 FENOL GLISEROL TETES TELINGA BOTOL 72 94 -
66 FITOMENADION (VIT K) TAB SALUT 10 MG TABLET 300 - 390
67 FITOMENADION (VIT K-1) INJ 2 MG/ML. AMPUL 90 10 117 13
68 FITUNO (VITAMIN) KAPLET - -
69 FLUCONAZOL TAB TABLET 60 78 -
70 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - -
71 GARAM ORALIT 200 ML AIR SAC 8,700 11,310 -
72 GENTAMISIN SK TUBE 314 250 408 325
73 GENTIAN VIOLET LARUTAN 1 % BOTOL 87 113 -
74 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG TABLET 500 650 -
75 GLIMEPIRID 2 MG TABLET 3,750 4,875 -
76 GLISERIL GUAYAKOLAT TAB 100 MG TABLET 39,800 4,200 51,740 5,460
77 GLUKOSA ;LARUTAN INFUS 5 % BOTOL - -
78 GLUKOSA LARUTAN INFUS 10 % BOTOL - -
79 GRISEOFULVIN TABLET 125 MG TABLET 300 390 -
80 HALOPERIDOL 1,5 MG TABLET - -
81 HALOPERIDOL 5 MG TABLET 4,200 5,460 -
82 HCT TABLET 25 MG. TABLET 300 390 -
83 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 480 120 624 156
84 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE INJ AMPUL 10 13 -
85 HYOSINE N-BUTYL BROMIDE TABLET PLUS TABLET 1,000 1,300 -
86 IBUPROPEN TABLET 200 MG TABLET 1,500 1,950 -
87 IBUPROPEN TABLET 400 TABLET 1,500 1,950 -
88 INH (ISONIAZID 100 MG) TABLET - -
89 ISOSORBID DINITRAT 5 MG (ISDN) TABLET 100 130 -
90 KALSIUM LAKTAT TABLET 500 MG TABLET 3,100 1,600 4,030 2,080
91 KARBAMAZEPIN 200 MG TABLET TABLET 3,500 200 4,550 260
92 KETOCONAZOL TAB 200 MG TABLET 400 520 -
93 KETOROLAC INJEKSI AMPUL 30 39 -
94 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG KAPSUL 400 - 520
95 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1 % TUBE 72 500 94 650
96 KLORAMFENIKOL SYRUP BOTOL - -
97 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % BOTOL 135 168 176 218
98 KLORAMPENIKOL TETES MATA BOTOL 60 78 -
99 KLORFENIRAMIN MALEAT ( CTM ) TABLET 32,000 4,800 41,600 6,240
100 KLORPROMAZIN 100 MG TAB TABLET 1,500 1,950 -
101 KOTRIMOKSAZOL 480 MG DEWASA TABLET 2,200 600 2,860 780
102 KOTRIMOXSAZOL SYRUP BOTOL 300 390 -
103 LANZOPRAZOL KAPSUL 320 416 -
104 LIDOCAIN INJ 1 % AMPUL 276 359 -
105 LIDOKAIN KOMPOSITUM INJ 2 % AMPUL 30 39 -
106 LOPERAMID TABLET TABLET - -
107 MAGNESIUM SULFAT 40% (MGSO4) BOTOL 12 16 -
108 MELOKSIKAM 15 MG TABLET - -
109 METAMIZOLE NA INJ AMPUL - -
110 METFORMIN 500 MG TABLET 1,100 1,430 -
111 METOCHLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - -
112 METOCHLOPRAMIDE 10 MG TABLET 2,400 3,120 -
113 METRONIDAZOL TABLET 250 MG TABLET - -
114 METRONIDAZOL TABLET 500 MG TABLET 200 3,500 260 4,550
115 METYL ERGOMETRIN 0,2 MG/ML INJ AMPUL - -
116 METYL ERGOMETRIN MAL TAB 0,125 MG TABLET 200 260 -
117 METYLPREDNISOLON 4 MG TABLET - -
118 MICONAZOLE KRIM 2% TUBE 240 312 -
119 MINERAL MIX SAC - -
120 MISOPROSTOL TAB TABLET - -
121 NATRIUM CLORIDA 0,9 % BOTOL 132 172 -
122 NATRIUM DICLOFENAC 50 MG TABLET 5,900 7,670 -
123 NIFEDIPIN 10 MG TABLET 500 650 -
124 NISTATIN 100.000 IU/G TAB/VAG SUPP 120 156 -
125 OAT KATEGORI 1 PAKET 17 22 -
126 OAT KATEGORI 2 PAKET 2 3 -
127 OAT KATEGORI ANAK PAKET 1 1 -
128 OBAT ANTI MALARIA - -
129 OBAT BATUK HITAM ( OBH ) BOTOL 169 220 -
130 OKSITETRASIKLIN SALEP MATA 1% TUBE - -
131 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML AMPUL 119 155 -
132 OMEPRAZOL 20 MG TABLET 420 546 -
133 PARASETAMOL 125 MG SUPP SUPP 36 47 -
134 PARASETAMOL 250 MG SUPP SUPP 12 16 -
135 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/ML BOTOL 432 562 -
136 PARASETAMOL TABLET 500 MG TABLET 50,000 29,500 65,000 38,350
137 PIRIDOKSIN HCL (VIT B-6 ) TABLET 10 MG TABLET 3,400 1,600 4,420 2,080
138 PIROKSIKAM 20 MG KAPSUL 7,700 10,010 -
139 POLIKRESULEN BOTOL - -
140 PREDNISON TABLET 5 MG TABLET 100 130 -
141 PRENAMIA (MULTIVITAMIN) TABLET - -
142 PRIMAQUINE - -
143 PROPANOLOL HCL TABLET 10 MG TABLET - -
144 PROPANOLOL HCL TABLET 40 MG TABLET - -
145 PROPIL THIOURASIL TABLET 100 MG TABLET - -
146 PYRIMETHAMINE 25 MG TABLET - -
147 RANITIDIN 150 MG TABLET 1,800 2,340 -
148 RANITIDIN INJEKSI 25 MG/ML AMPUL 70 91 -
149 RETINOL ( VITAMIN A ) KAPSUL 100.000 IU KAPSUL - -
150 RETINOL ( VITAMIN A ) KAPSUL 200.000 IU KAPSUL - -
151 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL BOTOL 200 260 -
152 SALBUTAMOL 2 MG TABLET 200 260 -
153 SALBUTAMOL 4 MG TABLET 1,100 1,430 -
154 SALEP 2-4 KOMBINASI TUBE 216 281 -
155 SALISIL BEDAK 2 % POT 331 430 -
156 SCABIMITE SALEP TUBE - -
157 SIKZONOATE 25 MG/ML INJEKSI AMPUL 20 26 -
158 SIMVASTATIN TAB SALUT 10 MG TABLET 2,460 3,198 -
159 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI TABLET 114,230 148,499 -
160 THIAMIN HCL ( VIT B-1 ) TABLET TABLET 13,500 17,550 -
161 THYAMFENICOL 500 TABLET 200 260 -
162 THYAMFENICOL SYRUP BOTOL 2 3 -
163 TRIHEKSIFENIDIL HCL 2 MG TABLET 100 2,200 130 2,860
164 VENTOLIN NEBULE AMPUL 200 260 -
165 VITAMIN B COPMPLEX TAB TABLET 21,400 900 27,820 1,170
166 ZINK 20 MG TABLET 5,500 7,150 -
167 PRECAIN PASTA 5 - 7
168
169
170

Master Lplpo 2018 Baru

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Master Lplpo 2018 Baru

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN

BPJS BAYAR GRATIS TOTAL

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR

M. CARNOTO, SKM.,MM Drs. AUNUR ROFIQ, Apt (dr.WIWIK NURLAELA )

MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

IWIK NURLAELA ) GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Fa

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

dr WIWIK NURLAELA GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Farm (---------------------------------------------- ) -----------------------------------------

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR

dr WIWIK NURLAELA GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Farm (-----------------------------------------

YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR

dr WIWIK NURLAELA GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Farm (-----------------------------------------

YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR

dr WIWIK NURLAELA GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Farm (-----------------------------------------

YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR

dr WIWIK NURLAELA GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Farm (-----------------------------------------

YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR

dr WIWIK NURLAELA GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Farm (-----------------------------------------

YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPOR

dr WIWIK NURLAELA GUSTI AYU MADE SANDI W,A.Md.Farm (-----------------------------------------

YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPO

M. CARNOTO, SKM.,MM Drs. AUNUR ROFIQ, Apt (----------------------------------------

YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA / MELAPO

M. CARNOTO, SKM.,MM Drs. AUNUR ROFIQ, Apt (----------------------------------------

YANG MENERIMA / MELAPOR YANG MENERIMA

NO NAMA OBAT SATUAN STOK SISTEM STOK FISIK

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN

M. CARNOTO, SKM.,MM Drs. AUNUR ROFIQ, Apt

NO NAMA OBAT SATUAN GFK JKN GFK+30% JKN+30%

Das könnte Ihnen auch gefallen