PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento

de la aspergilosis
D. Graziani Noriega* y A. Ampuero López
Servicio de Neumología. Hospital Universitario General de Guadalajara. Guadalajara. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hongo
Aspergillus es un hongo saprofito y oportunista con una distribución importante en el medio ambiente, en
- Oportunista
particular en suelos húmedos, comida y agua. De forma habitual inhalamos las esporas, que en la mayo-
- Inmunosupresión ría de los casos son eliminadas por el aclaramiento mucociliar y el sistema inmune. Puede producir infec-
- Antifúngicos ciones respiratorias y la forma clínica dependerá de la inmunosupresión del paciente. En los últimos años
se ha visto un aumento progresivo de las infecciones pulmonares por hongos, debido al aumento de pa-
cientes con inmunosupresión. Debido a este reciente aumento de la incidencia se elabora este protocolo
donde resumiremos los criterios diagnósticos y el tratamiento.

Keywords: Abstract
- Fungus
Diagnostic and therapeutic protocol of aspergillosis
- Opportunistic
- Immunosuppression Aspergillus is a saprophytic and opportunistic fungus ubiquitous throughout, commonly in moist soils,
food and water. People inevitably inhale the spores that, under normal conditions, are removed by
- Antifungal
mucociliary clearance and immune system. It causes respiratory infections and their clinical pattern
depends on immune status of patient. In recent years, the increasing use of immunosuppressive drugs
has brought a growth of immunosuppressed population. Diagnostic and therapeutic criteria are
summarized in this paper.

Aspergillus las infecciones en el hombre). Sin embargo, otras especies,

Es un hongo saprofito, ampliamente distribuido en el medio
ambiente, que crece sobre todo en ambientes húmedos, ali-
mentos y agua. Pero la aerosolización y dispersión de las
esporas es mejor en los ambientes secos. Aunque existen
cientos de especies, Aspergillus fumigatus es la que con más
frecuencia afecta a los seres humanos (causa más del 80% de
*Correspondencia
Correo electrónico: desygraziani@gmail.com
aunque con menos frecuencia, también pueden producir en-
fermedad: A. flavus, A. niger o A. terreus1,2.
Aspergilosis pulmonar
Como ya se ha comentado, Aspergillus tiene una distribución
muy amplia, se ha aislado en sistemas de ventilación de hos-
pitales, incluso en medios asépticos (quirófanos). Por lo tan-
to, la inhalación de las conidias es muy frecuente, pero en
organismos competentes son eliminados por el sistema mu-
cociliar y el sistema inmunológico.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ASPERGILOSIS
Dado que la afectación y presentación dependerá del
grado de inmunosupresión, las formas clínicas tendrán dife-
rente patogenia.
Formas clínicas
Aspergilosis inmunoalérgicas
Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Es una reacción
compleja de hipersensibilidad, observada principalmente en
pacientes con asma o fibrosis quística, que se produce cuando
el árbol bronquial es colonizado por Aspergillus spp. Se pro-
ducen episodios repetidos de obstrucción, inflamación e im-
pactos mucosos bronquiales que pueden conllevar a la for-
mación de bronquiectasias y fibrosis3,4.
Clínica. Se caracteriza por episodios recurrentes de obstruc-
ción bronquial en pacientes asmáticos con fiebre, malestar,
expectoración de moldes mucosos oscuros, eosinofilia y en
ocasiones hemoptisis. Incluso algunos pacientes pueden pre-
sentar rinusinusitis alérgica a Aspergillus.
Radiología. Si bien la radiografía de tórax puede ser útil, la
tomografía computadorizada (TC) de tórax es la exploración
de elección, donde es una característica frecuente la presen-
cia de bronquiectasias centrales y la afectación central con
presencia de tapones de moco. Además pueden verse infiltra-
dos parenquimatosos (con frecuencia en lóbulos superiores)
y atelectasias por impacto. Otros hallazgos son las imágenes
en «raíl de tren», en relación con bronquios no dilatados con
paredes engrosadas; «imagen en anillo» debido al engrosa-
miento de la pared bronquial o a bronquiectasias saculares;
«sombras de pasta de dientes», debidas a los impactos mu-
coides en bronquios de segundo a cuarto orden; imágenes en
«dedos de guante», debidos a los exudados intrabronquiales
con engrosamiento de la pared bronquial que son radioden-
sidades tubulares ramificadas de 2-3 cm de largo y 5 a 8 mm
de ancho que se extienden desde el hilo5.
Función respiratoria. Presentará signos de obstrucción de la
vía aérea, con atrapamiento aéreo y disminución de volumen
espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) e incre-
mento del volumen residual. Prueba broncodilatadora posi-
tiva en menos del 50% de los casos. Los que ya presentan
bronquiectasias y fibrosis podrán presentar un patrón mixto
(obstructivo y restrictivo). Una minoría puede tener altera-
ción de la difusión que puede tener relación con las bron-
quiectasias.
Analítica y serologías. Debido al aumento de la respuesta
Th2 de los linfocitos CD4 a nivel broncoalveolar y sistémico,
hay un aumento de la producción de IL 4, 5 y 13, lo que ge-
nera un aumento de la eosinofilia e IgE séricos. Precipitinas
frente Aspergillus en el 90% de los casos, pero la prueba más
específica es la demostración de IgE e IgG específica frente
Aspergillus (RIA, ELISA o contrainmunoelectroforesis)5.
A nivel pulmonar existe eosinofilia. Las hifas pueden ver-
se en la luz bronquial llena de moco, pero no invaden la mu-
cosa. Se pueden cultivar en hasta dos terceras partes de los
pacientes, pero no se pueden ver por microscopía directa.
Anatomopatológicamente se podrá encontrar neumonía eo-
sinófila, impactación mucoide bronquial y granulomatosis
broncocéntrica.
Diagnóstico. A pesar de todo lo descrito, no hay ninguna
prueba específica para establecer el diagnóstico. La impor-
tancia de llevar a cabo un diagnóstico radica en el tratamien-
to para reducir el riesgo de progresión a fibrosis pulmonar.
Aunque no hay unos criterios diagnósticos validados, hay
varios recomendados (tablas 1 y 2).
Tratamiento. El tratamiento de elección son los corticoides,
que han demostrado la remisión de síntomas e infiltrados
pulmonares, así como disminuir la IgE y la eosinofilia peri-
férica. La dosis inicial es de 0,5 mg/kg/día durante 2 sema-
nas, para posteriormente ir disminuyéndola gradualmente.
La duración dependerá de cada paciente, pero es posible que
se requieran tratamientos prolongados para evitar los sínto-
mas y las recaídas. Los corticoides inhalados no han demos-
trado eficacia a la hora de prevenir la progresión y la lesión
pulmonar6.
El uso de antifúngicos se ha limitado a pacientes en los
que no se puedan disminuir los corticoides o tengan una exa-
cerbación. Cuando se utiliza un antifúngico se administra
durante 16 semanas, si bien algunos estudios describen un
TABLA 1
Criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonar alérgica
(Rosenberg)
Criterios mayores Criterios menores
Asma Expectoración de tapones de moco
Infiltrados pulmonares cambiantes Impactos mucosos
Bronquiectasias centrales Eosinofilia en esputo
Eosinofília sanguínea Aislamiento de Aspergillus en esputo
Reactividad cutánea inmediata positiva Reacción cutánea tardía
a Aspergillus (Prick)
IgE total > 1.000 U/ml
Precipitinas frente Aspergillus
IgE e IgG específica frente Aspergillus
Se precisan al menos 6 criterios mayores para un diagnóstico de sospecha
TABLA 2
Criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonar alérgica
propuestos por el grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de
Micología Humana y Animal (ISHAM)
Condiciones predisponenetes (al menos una)
Asma
Fibrosis quística
Criterios obligatorios (los dos obligatorios)
Test de reactividad cutánea inmediata positivo o IgE frente a Aspergillus elevada
Concentración elevada de IgE total (> 1.000 UI/ml, sin embargo si cumple el resto de
los criterios puede ser aceptado un valor inferior)
Otros criterios (al menos dos)
Precipitinas en suero frente A. fumigatus o elevación de IgG frente Aspergillus
Opacidades pulmonares radiológicas consistentes con ABPA
Eosinofilia > 500 células/μl en pacientes sin tratamiento previo con corticoides
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; IgE: inmunoglobulina E.
Adaptada de Agarwal R, et al4.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
tiempo mayor; sin embargo los efectos secundarios han limi-
tado su uso5.
Asma grave con sensibilización al hongo o asma aspergi-
lar. Se presenta en pacientes clásicamente atópicos y es simi-
lar a otros tipos de asma extrínseca. El hongo se comporta
como un neumoalérgeno a través de reacciones de hipersen-
sibilidad tipo I.
Alveolitis alérgica extrínseca. Se puede ver en pacientes no
atópicos con exposición a inhalación masiva de esporas. La
clínica es un cuadro de neumonitis por hipersensibilidad
aguda o subaguda. El cuadro es similar al de otras alveolitis
alérgicas. No suele haber asma ni eosinofilia periférica ni ele-
vación de IgE ni colonización bronquial. El tratamiento con-
siste en evitar la exposición y corticoides en las formas gra-
ves.
Aspergilosis pulmonar crónica
Se describen varias formas clínicas a su vez dentro de esta;
sin embargo, la terminología es difícil para diferenciar enti-
dades que en algunas ocasiones se superponen y varían en
gravedad. Cada entidad se distingue por hallazgos radiológi-
cos específicos3,6.
Aspergiloma (micetoma). Es la forma clínica más frecuen-
te. Surge como la colonización de una cavidad, quiste o bulla
ya existentes, siendo la tuberculosis la entidad que más pre-
dispone al desarrollo de un aspergiloma. Generalmente es un
proceso no invasivo, con solo colonización, pero en ocasio-
nes puede producir invasión local y evolucionar a aspergilo-
sis necrotizante crónica e incluso a una aspergilosis invasiva.
El aspergiloma puede estar presente años sin producir clíni-
ca. El síntoma más frecuente es la hemoptisis. El diagnóstico
es radiológico, usualmente durante un estudio de hemoptisis.
La imagen típica puede no ser tan evidente en la radiografía,
por lo que será necesario realizar una TC. Suele ser una masa
sólida de densidad grasa, móvil, en el interior de una cavidad,
que suele localizarse en los lóbulos superiores, con aire entre
la masa y la cavidad y la pleura adyacente puede estar engro-
sada. Es muy típica la movilización del aspergiloma con los
movimientos del paciente. El cultivo de esputo es positivo en
el 50% de los casos, las preciptinas son positivas en todos los
pacientes, aunque puede haber falsos negativos en casos ra-
ros de otras especies de Aspergillus, o en pacientes en trata-
miento con corticoides. El tratamiento suele consistir en
observación, ya que el uso de antifúngicos no ha demostrado
eficacia. La cirugía ofrece beneficios pero tienen un alto por-
centaje de complicaciones y una mortalidad de más del 25%;
sin embargo debe considerarse en pacientes con hemoptisis
masiva y buena reserva respiratoria.
Nódulo aspergilar. Ocurre en pacientes inmunocompeten-
tes, pueden ser únicos o múltiples y no siempre tienen cavi-
taciones en su interior. La importancia clínica radica en el
diagnóstico diferencial con el cáncer de pulmón, ya que am-
bos captan en la tomografía por emisión de positrones. El
diagnóstico es patológico, describiéndose material necrótico
central con hifas rodeado de inflamación granulomatosa.
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Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica. Se refiere a un
patrón de enfermedad en pacientes inmunocompetentes de
formación y expansión de una o más cavidades pulmonares,
durante meses, que radiológicamente suele iniciarse como
regiones de consolidación mal definidas que progresan hasta
formar cavidades claramente definidas. Otro término em-
pleado previamente es el de aspergiloma complejo, si bien
hasta en un 50% de los casos no existe aspergiloma visible en
la radiografía de tórax.
Aspergilosis pulmonar fibrosante crónica. Corresponde a
la manifestación tardía de la aspergilosis pulmonar cavitaria
crónica, con marcada y extensa fibrosis.
Aspergilosis pulmonar necrotizante crónica (aspergilo-
sis semiinvasiva). A diferencia de las formas anteriores,
esta suele darse en pacientes con algún tipo de inmunosu-
presión (diabéticos, alcohólicos, tratamiento con corticoi-
des). La clínica es más rápida, semanas y no meses. En la
radiografía aparecen zonas de condensación que pueden
estar cavitadas. Anatomopatológicamente muestra invasión
por hifas de los tejidos subyacentes pero no existe invasión
vascular. Tiene IgG positivas para Aspergillus (precipitinas)
y en algunos casos aumentos de IgE total. El cultivo puede
ser positivo en el 10-40% de los casos. Galactomanano es
positivo en el 50-90% de los casos. El diagnóstico debe ser
sospechado por los hallazgos clinicorradiológicos en pa-
cientes con enfermedades de base. El tratamiento es a me-
nudo complicado por las comorbilidades. Itraconazol suele
ser el tratamiento de inicio, aunque también se pueden usar
voriconazol y posaconazol. La respuesta es lenta y la dura-
ción del tratamiento dependerá de la presentación y res-
puesta.
Aspergilosis pulmonar invasiva
Es la forma expresada cuando hay invasión del tejido pulmo-
nar por el hongo. Se ha encontrado en pacientes con neutro-
penia grave, neoplasias hematológicas o sometidos a quimio-
terapia, y es fundamental para el desarrollo de la misma la
magnitud y duración de la neutropenia. Sin embargo, cada
vez es más frecuente su aparición en pacientes con menor
grado de inmunosupresión, debido al mayor uso de corticoi-
des de forma prolongada. También se asocia a paciente con
trasplante de órgano sólido, sida, EPOC grave, enfermedad
hepática avanzada, pacientes críticos y diabetes mellitus.
La traqueobronquitis aspergilar es una forma poco fre-
cuente en pacientes sometidos a trasplante de pulmón6. En
presencia de invasión vascular, puede diseminarse más allá
del tracto respiratorio a múltiples órganos como piel, cere-
bro, ojos, hígado y riñones. La forma diseminada tiene un
pronóstico muy pobre.
La TC de tórax es más sensible que la radiografía de tó-
rax, pudiendo demostrar lesiones densas bien delimitadas
que pueden presentar zonas de densidad menor en su perife-
ria (signo del halo) con o sin cavitación y ocasionalmente con
zonas de aire (signo del aire creciente). Asimismo puede pre-
sentarse como condensaciones segmentarias o parcheadas e
infiltrados peribronquiales con patrón el árbol de brote, y
también puede presentar derrame pleural.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ASPERGILOSIS

El diagnóstico de certeza es por biopsia, demostrando la Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
presencia del hongo. Sin embargo, en estos pacientes suele autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
ser difícil obtener una muestra ante los riesgos de sangrado cientes.
y otras complicaciones. Por lo que, ante la ausencia de la
biopsia, se realiza por demostración del hongo en las mues-
tras respiratorias (sensibilidad menor del 50%), determina- Conflicto de intereses
ción del galactomanano (sensibilidad del 60-93%) o reacción
en cadena de la polimerasa frente Aspergillus positiva. Tam- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bién se puede usar la determinación de beta-D-glucano.
El tratamiento es siempre voriconazol en todos los pa-
cientes. Se prefiere a anfotericina por su mayor actividad in Bibliografía
vitro y por tener menos efectos secundarios. El inicio debe
ser intravenoso, y se deben determinar niveles tempranos, r Importante rr Muy importante
además de la monitorización renal y hepática. Otras opciones ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
son caspofungina, micafungina y posafungina. La duración
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
del tratamiento es prolongada y dependerá de la respuesta
clínica y radiológica.
✔ Epidemiología

✔1. rr García Satué JL, Cano I, Vasques Z. Infecciones por hongos.

En: Prados Sánchez C, editor. Infecciones respiratorias. Madrid: Er-

Responsabilidades éticas ✔
gon; 2015. p. 37-46.
2. r Segal BH. Aspergillosis. N Engl J Med. 2009;360:1870-84.
✔
3. rr Fotún J, Meije Y, Fresco G, Moreno S. Aspergilosis. Formas
clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(4):201-
Protección de personas y animales. Los autores declaran 8
que para esta investigación no se han realizado experimentos ✔
4. r Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest.
2009;135:805-26.
en seres humanos ni en animales.
✔
5. rr Akuthota P, Weller PF. Clinical manifestations and diagnosis of
allergic bronchopulmonary aspergillosis. UpToDate 2018. Disponi-
ble en: www.uptodate.com
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
✔
6. r Díaz C, López A. Aspergillus y pulmón. Arch Bronconeumol.
2004;40(3):114-22.

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