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DISCUSIÓN CASO CLÍNICO “HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SEVERA EN LA EMERGENCIA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA”

ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO A PARTIR DE LA REVISION BIBLIOGRAFICA
ACEPTADA MUNDIALMENTE, ACTUALIZADA Y LA RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS EN EL ÁREA Y
NO BUSCA REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZÓNALOS! "

“SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE

ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO”
DR VELLER

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FUENTE:
-UpToDate.com
-Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension America Family Physicians
-Hypertensive Emergencies American College of Emergency Physicians
-Curso de posgraduación de actualización en emergencias clínicas 2016
-Recomendación de especialistas

INTRODUCCION:

Antes de proceder con el caso clínico, recuerden que cuando tenemos a un paciente en la
emergencia con cifras de TA de 180/110 o más, decimos que se encuentra con HTA SEVERA!
También llamada “crisis hipertensiva”, aunque este término no debe ser usado pues confunde en el
manejo clínico!

Ahora, que hacemos con este paciente? Bueno, déjenme remarcar que debemos centrarnos en EL
PACIENTE! Y NO en sus cifras tensionales, con algunas pocas excepciones! O sea, NO siempre la TA
es el verdadero problema que debemos tratar!

La HTA severa en la emergencia se clasifica según la opinión de especialistas en

“hipertensión arterial severa asintomática y emergencia hipertensiva”. Dentro de la primera
debemos diferenciar si se trata de una “urgencia hipertesiva” o una “HTA severa crónica no
controlada”. Tambien existe otra entidad llamada “pseudocrisis hipertensiva”… todo esto ya
fue visto en detalle en el PDF de “DISCUSIÓN CASO CLÍNICO HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SEVERA EN LA EMERGENCIA” el cual pueden descargarlo en este link:

https://www.dropbox.com/s/c1qv3jynnt5b2na/Caso%20clinico%20hipe
rtensi%C3%B3n%20Dr%20Veller.pdf?dl=0
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En este PDF vamos a discutir el manejo de la ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, cuyo link del
video del caso clínico es el siguiente:

https://www.facebook.com/drveller/videos/1791494261140238/

RESUMEN DEL CASO

-Anamnesis:
Paciente femenina de 49 años, hipertensa mal controlada traída a la emergencia por el
familiar debido a "confusión" de tres días de evolución con empeoramiento progresivo
asociado a cefalea y "mal estar". Hace dos días se se agrega nauseas, vómitos, somnolencia,
y hace aproximadamente seis horas la paciente comenzó a quedar agresiva, agitada, y su
confusión empeoró aún más. SIN HISTORIA DE TRAUMA, FIEBRE, USO DE DROGAS ILICITAS.
-Exploración física:
SV: TA: 280/140 BD 270/140 BI Pulso: 108 FR: 18 T°: 36,4 Glucemia capilar: 88
-Neurológico: GSG 12, confusa, somnolenta.
SIN singos meningeos, pupilas isocóricas,
fotorreactivas, intermedias SIN déficit
localizatorio.
-Cardio: S4 audible, sin otras alteraciones
evidentes.
-Pulmones: MV presente, simétrico , sin ruidos
agregados.
FONDO DE OJO:

Discusión práctica del caso:

Se trata de una paciente con síndrome confusional agudo con cifras tensionales
excesivamente elevadas y edema de papila! Esto es la forma de presentación clásica de la
“encefalopatía hipertensiva”, una de las emergencias hipertensivas reales que existen!

Las emergencias hipertensivas “reales” o “verdaderas” son dos: encefalopatía hipertensiva y

hipertensión arterial severa con retinopatía avanzada y microangiopatia (antiguamente
llamada hipertensión arterial maligna”), aunque algunos autores también incluyen aquí a la
eclampsia. En el grupo de las emergencias hipertensivas también entran algunas entidades
como el ACV isquémico y hemorrágico, la disección aortica, el edema agudo de pulmón
hipertensivo, los síndromes coronarios con hipertensión, etc… pero tiene que quedar bien
claro que estos últimos ejemplos son en realidad “emergencias clínicas que cursan con
hipertensión”. Dicho de otra forma, en estos últimos ejemplos la base del problema NO es la
HTA, sino TODO el contexto clínico!. En estas patologías las cifras tensionales “contribuyen”
al daño agudo, pero estas patologías pueden también ocurrir en ausencia de TA elevada…

RECUERDA PARA LA VIDA: los síndromes coronarios, la disección

aortica, el edema agudo de pulmón, los accidentes cerebro vasculares
pueden ocurrir en ausencia de cifras tensionales elevadas! Esto es
importante por ejemplo para NO descartar una disección aortica si el
paciente no tiene TA elevada! Me explico? A demás, en los casos de un
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AVC NO siempre debe bajarse la TA ya que puede empeorar el cuadro clínico. Por eso se
dice que son “emergencias clínicas que cursan con HTA severa” para remarcar que la TA no
es el “único” problema aquí.

En cambio en las dos primeras (encefalopatía hipertensiva e hipertensión arterial severa con
retinopatía avanzada y microangiopatia) las cifras tensionales son realmente las causantes
del daño agudo. En el caso de esta paciente que tiene una encefalopatía hipertensiva las
cifras tensionales son tan elevadas que superaron el mecanismo de autorregulación
cerebral, y la presión hidrostática de los capilares cerebrales es tan alta que se produce
extravasamiento de líquidos y edema cerebral, pudiendo incluso llevar a hemorragia
cerebral y muerte! AQUÍ SI LA TENSION ARTERIAL ELEVADA ES LA CAUSANTE DEL DAÑO.

¿Por qué asumimos que se trata de una encefalopatía hipertensiva?

Nótese que la paciente no tuvo trauma previo, ni intoxicación por drogas, ni fiebre como
para sospechar de encefalitis o meningitis o sepsis. Esto es importante remarcar para el
diagnóstico diferencial. Tampoco vamos a pensar aquí en una “hipertensión arterial severa
con retinopatía avanzada y microangiopatia (HTA maligna) ya que esta se manifiesta de
manera más subaguda, con daño renal progresivo en semanas. Además luego en los
exámenes de sangre encontraremos creatinina elevada y signos de hemolisis intravascular
con eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre periférica (esquistocitos).
Tampoco vamos a pensar en un AVC ya que NO tiene signos de focalización neurológica!
Esto es muy importante…
Finalmente, el edema de papila en este contexto hace el diagnóstico clínico de
“encefalopatía hipertensiva” (fíjense en el fondo de ojo como no se visualiza
adecuadamente los bordes de la papila… están difusos, no se entiende bien donde empieza
y termina la papila. Así es como se ve el edema de papila).
IMPORTANTE: una forma de ayudarnos en el diagnóstico de esta patología es cuando le
administramos el nitroprusiato. Al bajar las cifras tensionales la paciente “despierta” o
mejora su nivel de conciencia. En la práctica muchas veces pedimos una tomografía porque
quedamos dudando del diagnóstico, mientras que comenzamos a bajar la tensión del
paciente. Para cuando el técnico viene a buscar al paciente para llevarle a hacer la TAC el
paciente ya está despierto o lúcido! Esto ayuda mucho.

NOTA: esto anteriormente dicho son relatos de la práctica, no está descripto de esta forma
en los libros, pero me pareció interesante comentarles como uno lo vivencia.
En teoría, pensamos en encefalopatía hipertensiva cuando:
-Inicio agudo (pocos días) de malestar, cefalea, confusión pudiendo haber nauseas,
vómitos SIN historia de trauma, intoxicación, SIN signos de foco (AVC), SIN signos
meníngeos, etc y vemos edema de papila con cifras de TA muy altas!. NOTESE LA
IMPORTANCIA DEL FONDO DE OJO!

“EN EL FONDO DE OJO VEMOS LA EXPRESIÓN DEL CEREBRO POR FUERA”

Confusión, alteración del nivel de conciencia, papiledema de dos tres días de

evolución (NO SUBITO, NO en semanas) = a encefalopatía hipertensiva
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Bien, que hacemos en la práctica con esta paciente:

1) Llevarlo de inmediato a la “sala roja” o “sala de emergencia” (es donde está el carro de paro, el
desfibrilador, los laringoscopios, etc) y avisar al equipo de enfermería que vas a necesitar ayuda:
siempre que se tenga a un paciente con quejas cardio/pulmonares agudas, posiblemente graves
debemos llevar de inmediato a esta sala, junto con los colegas enfermeros/as, pues es aquí donde
contamos con los materiales necesario para tratar las posibles causas y complicaciones de sus
quejas.

2) Cuando el paciente llega a la sala de emergencia, hay que realizar el famoso “MOV” (monitor,
oxígeno y vena):

Monitor: pedimos a uno de los enfermeros que coloque el monitor cardíaco.

Oxigeno: Se lo usa con mascara o cánula nasal dependiendo del caso, pero solamente si esta
hipoxémico (saturación menor a 90%). En este caso el paciente saturaba 98%, entonces no es
necesario usarlo.

Vena: Pedimos a otro enfermero que obtenga DOS accesos venosos. Siempre DOS accesos,
pues en algunos casos vamos a necesitar administrar líquidos rápidamente (si el paciente se
hipotensa por ejemplo), o vamos a necesitar administrar más de una droga, a veces una en cada
acceso venoso. IMPORTANTE: los accesos venosos DEBEN ser gruesos! Calibrosos! Hay que
obtenerlos en la fosa antecubital, con Abocath número 16 o 18 o si no podemos, pasamos
directamente a un acceso yugular externo (nunca en la mano o los pies porque vamos a necesitar
administrar líquidos rápidamente, o usar drogas que puedan dar necrosis de piel, etc).

Cuando se obtienen los accesos venosos ya aprovechamos para colectar sangre en los tubos para
luego solicitar los exámenes que creamos necesario.

No olvidarse de realizar el dextro capilar si es que no fue ya hecho antes.… le decimos también al
colega enfermero/a que prepare el material de intubación por si lo necesitamos usar después, y
prepare nitroprusiato de la siguiente forma:

Tomamos una ampolla de 50mg/2ml y la colocamos en 248ml de dextrosa al 5%. Esto nos da una
concentración de 200mcg en 1ml. Iniciamos en bomba de infusión a 0,3 0,5 mcg/kg/min: en una
persona de 60 kilos da 9ml /hora y vamos aumentando cada 5 minutos a 12, 15, 21, 25ml/hora
conforme la necesidad. Cuando el paciente mejora y obtenemos la TA deseada paramos de
aumentar! La dosis máxima del NTP es de 10mc/kg/minuto. El objetivo es bajar la TAM entre 20-
25% (algunos autores hablan de 10-15%) en la primer hora. NO MAS QUE ESO!

IMPORTANTE! El nitroprusiato debe estar recubierto de la luz con el papel que viene en la caja del
fármaco, ya que la luz lo vuelve toxico.

Muchas veces bajamos la TA a estas cifras y el paciente despierta, o mejora el nivel de conciencia
previo, sugiriendo mucho nuestro diagnóstico inicial.

IMPORTANTE: no trates de recordar de memoria las dosis y la forma de diluir, pues en la

vida real uno siempre mira en algún aplicativo o en algún manual hasta que la práctica diaria
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hace que te acuerdes bien. De igual modo es siempre recomendable chequear la dosis ya
que esto disminuye el error humano, que siempre puede ocurrir!. Hasta los más grandes
especialistas en algún momento miran las dosis para recordar, entonces no te estreses
intentando saber todo esto ahora!

En muchos lugares con más recursos (primer mundo, o sanatorios privados) se prefiere el
“labetalol” para estas emergencias, ya que es más fácil de usar y en teoría se cree que es
mejor, pero realmente en la mayoría de los hospitales se utiliza el nitroprusiato de esta
forma, salvando muchas vidas!

Cuando el paciente se estabiliza podemos solicitar los exámenes laboratoriales que creamos
adecuados, e exámenes de imágenes para hacer diagnósticos diferenciales caso tengamos
dudas y hablar con los colegas de terapia intensiva para que el paciente quede obviamente
internado monitorizado. Posteriormente antes del alta el servicio de clínica médica ajustara
por vía oral los medicamentos para controlar la TA, y enviará al paciente a su médico de
familia para que lo acompañe de cerca. El médico de familia va a intentar reducir la TA a
cifras adecuadas según la edad y comorbilidades de manera lenta y progresiva, en visitas
repetidas. NO ES NECESARIO QUE EL PACIENTE OBTENGA UNA TA DE 120/80 DE MANERA
RAPIDA, YA QUE ESTO PUEDE PROVOCARLE HIPOPERFUSION CEREBRAL! MUCHOS
PACIENTES DEMORAN SEMANAS EN “CONTROLAR” SU TA.
El manejo inicial se lo hace en la mayoría de los servicios de emergencia de la forma
descripta anteriormente.

¿Cuándo la tomografía DEBE realizarse rápidamente, lo antes posible?

En el caso que encontremos signos de foco neurológico, para diferenciar de ACV isquémico
o hemorrágico! En estos casos debemos hacer el estudio de imagen cuanto antes. Si
creemos que es realmente una encefalopatía hipertensiva y NO un ACV el estudio de
imagen puede esperar que estabilicemos al paciente.

Espero el caso les sea de ayuda!

MEDICINA APASIONA, PERO A VECES PUEDE SER ESTRESANTE ESTUDIARLA!
POR ESO PROPONGO TAMBIEN QUE DISCUTAMOS DE MANERA PRACTICA E INFORMAL LOS CASOS
CLINICOS! ESTO AYUDA MUCHO!
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Dr Nico Veller
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