MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

E.S.E HOSPITAL LA DIVINA MISERICORDIA DE MAGANGUÉ
Nit: 900196347-6 Cód. Hab: 134300049201
Fecha: 0 5 - 0 7 - 2 0 1 9 Hora: 1 7 : 2 6
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre: NIT:
CC:
Código: Dirección:
Teléfono: Departamento: Municipio:
DATOS DEL PACIENTE
L U I S CAR L O S ME J I A RUB I O
Tipos documento de identificación
Registro civil Pasaporte 5 1 0 8 0 7 9
Tarjeta identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de nacimiento: 2 8 / 0 6 / 1 9 2 8
Dirección: MOMP OX Teléfono: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Departamento: B O L Í V A R Municipio: MOMP O S
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: ( E P S 0 0 6 ) NUE VA EMP R E S A P R OMOT O R A D E SAL UD - NUE
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
L U I S CAR L O S ME J I A
Tipos documento de identificación
Registro civil Pasaporte
Tarjeta identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería
Dirección: MOMP OX Teléfono: 0 0 0 0 0 0 0 0
Departamento: Municipio:
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE
Nombre: L U I S A L B E R T O B U R G O S D E M O Y A Teléfono:
Servicio que solicita la referencia: M E D I C I N A I N T E R N A Teléfono celular: 3 0 1 3 0 9 9 7 3 1
Servicio para el cual se solicita la referencia: UC I ADUL T O
INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE
RESUMEN DE ANAMNESIS:
Motivo de consulta:
DISNEA
Enfermedad actual:
REFIERE DETERIO DE SU CALSE FUNCIONAL EN REPOSO
EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales:
F.Cardíaca:160 min; F.Respiratoria:32 ºC; Presión:110/ 70 mmHg; Presión arterial media:83.33 ºC; Temperatura:36.7 ºC; Talla:1.60 m; Peso:50 kg; Índice de masa
corporal:19.53 Kg/m²; Superficie de masa corporal:1.5 m²
Apariencia general:
REGULAR
Evolución de sistemas:
LO REFERIDO
IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:
Diagnóstico principal: I119: ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA SIN INSUFICIENCIA CARDIACA (CONGESTIVA)
Fecha y resultados de exámenes auxiliares de diagnóstico:
RX DE TORAX INFILTRADOS PARAHILAIRES BILATERALES
Resumen de la evolución:
MEDICINA INTERNA ´TE MASCULINO DE 91 AÑOS QUIEN SE ENCUENTRA EN SALA DE URGENCIAS ,FAMIALIRES MANIFIESTAN CUADRO SINTOAMTICO DE 1 SEMANA DE VOLUCION
CACAETRIZADO POR DTERIRO DE SU CLASE FUNCIONAL Y TOS NO PORUDCTIVA,EDENMA DE EXT INFEIRORES Y ASTENIA TA 130/80,FC 160,FR 32,STO2 89%TIRODES NO
PLAPABLE,RSCS ARRITMICOS ,SIN SOPLO ,TAQUICARDICOS,PRESENCIA SE S3-S4 GRALOPESE ASUCILTAN ESTERTORES CREPITANTES HUMEOD S EN AMBAS BASES EXT
EDEMA GRADO III FOVEA+RX DE TRORAX ,BRONCOGRMA AEREO ,CON INFILTRADOS PERIHILIADRES BIALTERALES ,CARDIOMEGALAI GRADO II ,TENDENCIA ALA CONSOLIDACION
EN HILIO DERECHO.EKG,RITMO DE FA,FC 160, EJE DESVAIDO IZQUIERDA ,HEMIBLQOUEO ANTERO SUSPERIRO ,HVIHEMOLEUCVOGRAMA DENTRO DE PARAEMTROS
ESPERADOS.PEDNEINTE AZOADOS.A/ MASCULINO EN LA NOVENA DECADA DELA VIDA QUIEN SE ENUCNTRA BAJO EL CONTEXTO CLINICO DE UNA FALLA CARDICA
DESCONPENSADA SECUNDARIO A INFECCION DEL TRACTO PULMONAR ACOMPAÑADOD E FIBRILACION AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR ELEVADA,SE INDICA REMISOON
A UCI POLIVANETE POR EL ALTO RIESGO DE CLAUDICACION VENTIALTOIO Y REQUEURIMNEINTO DE INOTROPICOS ENDOVENSOOS.IDX:FALLA CARDIACA DESCONPENSADA SIN
FEVI CONOCIDO C/F III/IV NYHA ESTADIO C STEVENSON FA DE RESPUETSA VENTRICULAR ELEVADA CHADAS VASC 4 PUNTOS-HAS BLEED 5 PUTOSNAC SCORE CRUB 65 III
PUNTOS/ B / RIESGO PARA PSEUDOMONA MORTALDIAD 4% A LOS 30 DIASEPOC EXACERVADO Y SOBREINFECTADO ANTHONISE TIPO III SIN DX ESPIROEMTRCO PLNAREMISION
III NIEVLE UCI POLIVALENTEFURSEMIDA 80 MG IV BOLORESTRICCION HIDRICA MNEOR 800 CC DIAPIPERZALINA TAZOBACTAN 4,5 GR IV CD 6 HORASCLARITROMICINA 500 MG IV
CD 12 HORASENOXAPARINA 40 MG SC DIAATORBVASTATONA 40 MG VO NOCHEENALAPRIN 5 MG VO CD 12 HORASASA TAB 100 MG VO DIIA OMEPRAZOL 40 MG IV DIASS GASES
ARTERIALES,ECO TT,TAC DE TORAX SIMPLEHEMOCULTIVOX2,IONOGRMA,BUN,CRT URIEA,
Complicaciones:
CALUDICACION VENTILATORIOA
Tratamientos aplicados:
MEDICINA INTERNA ´TE MASCULINO DE 91 AÑOS QUIEN SE ENCUENTRA EN SALA DE URGENCIAS ,FAMIALIRES MANIFIESTAN CUADRO SINTOAMTICO DE 1 SEMANA DE VOLUCION
CACAETRIZADO POR DTERIRO DE SU CLASE FUNCIONAL Y TOS NO PORUDCTIVA,EDENMA DE EXT INFEIRORES Y ASTENIA TA 130/80,FC 160,FR 32,STO2 89%TIRODES NO
PLAPABLE,RSCS ARRITMICOS ,SIN SOPLO ,TAQUICARDICOS,PRESENCIA SE S3-S4 GRALOPESE ASUCILTAN ESTERTORES CREPITANTES HUMEOD S EN AMBAS BASES EXT
EDEMA GRADO III FOVEA+RX DE TRORAX ,BRONCOGRMA AEREO ,CON INFILTRADOS PERIHILIADRES BIALTERALES ,CARDIOMEGALAI GRADO II ,TENDENCIA ALA CONSOLIDACION
EN HILIO DERECHO.EKG,RITMO DE FA,FC 160, EJE DESVAIDO IZQUIERDA ,HEMIBLQOUEO ANTERO SUSPERIRO ,HVIHEMOLEUCVOGRAMA DENTRO DE PARAEMTROS
ESPERADOS.PEDNEINTE AZOADOS.A/ MASCULINO EN LA NOVENA DECADA DELA VIDA QUIEN SE ENUCNTRA BAJO EL CONTEXTO CLINICO DE UNA FALLA CARDICA
DESCONPENSADA SECUNDARIO A INFECCION DEL TRACTO PULMONAR ACOMPAÑADOD E FIBRILACION AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR ELEVADA,SE INDICA REMISOON
A UCI POLIVANETE POR EL ALTO RIESGO DE CLAUDICACION VENTIALTOIO Y REQUEURIMNEINTO DE INOTROPICOS ENDOVENSOOS.IDX:FALLA CARDIACA DESCONPENSADA SIN
FEVI CONOCIDO C/F III/IV NYHA ESTADIO C STEVENSON FA DE RESPUETSA VENTRICULAR ELEVADA CHADAS VASC 4 PUNTOS-HAS BLEED 5 PUTOSNAC SCORE CRUB 65 III
PUNTOS/ B / RIESGO PARA PSEUDOMONA MORTALDIAD 4% A LOS 30 DIASEPOC EXACERVADO Y SOBREINFECTADO ANTHONISE TIPO III SIN DX ESPIROEMTRCO PLNAREMISION
III NIEVLE UCI POLIVALENTEFURSEMIDA 80 MG IV BOLORESTRICCION HIDRICA MNEOR 800 CC DIAPIPERZALINA TAZOBACTAN 4,5 GR IV CD 6 HORASCLARITROMICINA 500 MG IV
CD 12 HORASENOXAPARINA 40 MG SC DIAATORBVASTATONA 40 MG VO NOCHEENALAPRIN 5 MG VO CD 12 HORASASA TAB 100 MG VO DIIA OMEPRAZOL 40 MG IV DIASS GASES
ARTERIALES,ECO TT,TAC DE TORAX SIMPLEHEMOCULTIVOX2,IONOGRMA,BUN,CRT URIEA,
Motivos de remisión:
No prestacion de servicio en institución
Descripción motivos de remisión:

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 MEDICINA INTERNA ´TE MASCULINO DE 91 AÑOS QUIEN SE ENCUENTRA EN SALA DE URGENCIAS ,FAMIALIRES MANIFIESTAN CUADRO SINTOAMTICO DE 1 SEMANA DE VOLUCION
CACAETRIZADO POR DTERIRO DE SU CLASE FUNCIONAL Y TOS NO PORUDCTIVA,EDENMA DE EXT INFEIRORES Y ASTENIA TA 130/80,FC 160,FR 32,STO2 89%TIRODES NO
PLAPABLE,RSCS ARRITMICOS ,SIN SOPLO ,TAQUICARDICOS,PRESENCIA SE S3-S4 GRALOPESE ASUCILTAN ESTERTORES CREPITANTES HUMEOD S EN AMBAS BASES EXT
EDEMA GRADO III FOVEA+RX DE TRORAX ,BRONCOGRMA AEREO ,CON INFILTRADOS PERIHILIADRES BIALTERALES ,CARDIOMEGALAI GRADO II ,TENDENCIA ALA CONSOLIDACION
EN HILIO DERECHO.EKG,RITMO DE FA,FC 160, EJE DESVAIDO IZQUIERDA ,HEMIBLQOUEO ANTERO SUSPERIRO ,HVIHEMOLEUCVOGRAMA DENTRO DE PARAEMTROS
ESPERADOS.PEDNEINTE AZOADOS.A/ MASCULINO EN LA NOVENA DECADA DELA VIDA QUIEN SE ENUCNTRA BAJO EL CONTEXTO CLINICO DE UNA FALLA CARDICA
DESCONPENSADA SECUNDARIO A INFECCION DEL TRACTO PULMONAR ACOMPAÑADOD E FIBRILACION AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR ELEVADA,SE INDICA
REMISOON A UCI POLIVANETE POR EL ALTO RIESGO DE CLAUDICACION VENTIALTOIO Y REQUEURIMNEINTO DE INOTROPICOS ENDOVENSOOS.IDX:FALLA CARDIACA
DESCONPENSADA SIN FEVI CONOCIDO C/F III/IV NYHA ESTADIO C STEVENSON FA DE RESPUETSA VENTRICULAR ELEVADA CHADAS VASC 4 PUNTOS-HAS BLEED 5 PUTOSNAC
SCORE CRUB 65 III PUNTOS/ B / RIESGO PARA PSEUDOMONA MORTALDIAD 4% A LOS 30 DIASEPOC EXACERVADO Y SOBREINFECTADO ANTHONISE TIPO III SIN DX
ESPIROEMTRCO PLNAREMISION III NIEVLE UCI POLIVALENTEFURSEMIDA 80 MG IV BOLORESTRICCION HIDRICA MNEOR 800 CC DIAPIPERZALINA TAZOBACTAN 4,5 GR IV CD 6
HORASCLARITROMICINA 500 MG IV CD 12 HORASENOXAPARINA 40 MG SC DIAATORBVASTATONA 40 MG VO NOCHEENALAPRIN 5 MG VO CD 12 HORASASA TAB 100 MG VO DIIA
OMEPRAZOL 40 MG IV DIASS GASES ARTERIALES,ECO TT,TAC DE TORAX SIMPLEHEMOCULTIVOX2,IONOGRMA,BUN,CRT URIEA,

LUIS ALBERTO BURGOS DE MOYA-MEDICINA INTERNA-1129565726

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