G Model

REVMED-5060; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS

La Revue de médecine interne xxx (2015) xxx–xxx

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Mise au point

Interprétation et utilisation des explorations fonctionnelles

respiratoires de routine de l’adulte : spirométrie, volumes non
mobilisables, diffusion, hématose, test de provocation bronchique à la
métacholine et test de marche
Interpretation and use of routine pulmonary function tests: Spirometry, static lung
volumes, lung diffusion, arterial blood gas, methacholine challenge test and
6-minute walk test
P. Bokov a,b , C. Delclaux a,∗,b
a
Service de physiologie, clinique de la dyspnée, hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
b
Faculté de médecine, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 75006 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) réalisée au repos comprend l’évaluation de la capacité
Disponible sur Internet le xxx ventilatoire : spirométrie (débits expiratoires forcés et volumes mobilisables) et mesure des volumes
pulmonaires statiques, notamment par pléthysmographie. La spirométrie permet de détecter l’existence
Mots clés : d’un trouble ventilatoire obstructif tandis que la mesure des volumes statiques permet de détecter un
Capacité ventilatoire trouble ventilatoire restrictif (diminution de la capacité pulmonaire totale) ou d’une distension thora-
Demande ventilatoire cique (augmentation des volumes statiques). Il est important de savoir que cette évaluation est partielle
Exploration fonctionnelle respiratoire
et qu’il faut souvent y associer une évaluation de la demande ventilatoire, notamment lors du bilan
d’une dyspnée : mesure de l’hématose de repos (permettant de définir l’éventuelle insuffisance respi-
ratoire) et mesure du coefficient de transfert du CO, permettant avec la mesure du volume alvéolaire
de calculer la DLCO (exploration de la barrière alvéolo-capillaire et du volume capillaire pulmonaire).
L’ensemble de ces explorations fonctionnelles a fait l’objet d’une conférence de consensus européenne
et américaine en 2005, dont la traduction française est parue en 2007. L’interprétation des EFR doit donc
logiquement s’effectuer selon ces recommandations internationales et nécessite de se référer aux limites
inférieures (5e percentile) et parfois supérieures (95e percentile) de valeurs théoriques ou prédites. La
recherche d’une hyperréactivité bronchique sera seulement réalisée en cas de doute diagnostique d’un
asthme (probabilité clinique pré-test intermédiaire, situation peu fréquente). L’exploration fonctionnelle
à l’exercice la plus simple est le test de marche de 6 minutes qui donne une idée de la performance à la
marche, permet de rechercher une désaturation artérielle et de quantifier l’éventuelle plainte dyspnéique.
© 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Resting pulmonary function tests (PFT) include the assessment of ventilatory capacity: spirometry (forced
Pulmonary function tests expiratory flows and mobilisable volumes) and static volume assessment, notably using body plethysmo-
Ventilatory capacity graphy. Spirometry allows the potential definition of obstructive defect, while static volume assessment
Ventilatory demand allows the potential definition of restrictive defect (decrease in total lung capacity) and thoracic hyper-
inflation (increase in static volumes). It must be kept in mind that this evaluation is incomplete and that

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : christophe.delclaux@aphp.fr (C. Delclaux).

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.356
0248-8663/© 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Bokov P, Delclaux C. Interprétation et utilisation des explorations fonctionnelles respiratoires de routine de
l’adulte : spirométrie, volumes non mobilisables, diffusion, hématose, test de provocation bronchique à la métacholine et test de marche.
Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.356
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an assessment of ventilatory demand is often warranted, especially when facing dyspnoea: evaluation of
arterial blood gas (searching for respiratory insufficiency) and measurement of the transfer coefficient
of the lung, allowing with the measurement of alveolar volume to calculate the diffusing capacity of the
lung for CO (DLCO: assessment of alveolar-capillary wall and capillary blood volume). All these pulmo-
nary function tests have been the subject of an Americano-European Task force (standardisation of lung
function testing) published in 2005, and translated in French in 2007. Interpretative strategies for lung
function tests have been recommended, which define abnormal lung function tests using the 5th and 95th
percentiles of predicted values (lower and upper limits of normal values). Thus, these recommendations
need to be implemented in all pulmonary function test units. A methacholine challenge test will only be
performed in the presence of an intermediate pre-test probability for asthma (diagnostic uncertainty),
which is an infrequent setting. The most convenient exertional test is the 6-minute walk test that allows
the assessment of walking performance, the search for arterial desaturation and the quantification of
dyspnoea complaint.
© 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All
rights reserved.

1. Introduction
L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) s’est développée
du fait de la nécessité d’évaluer le retentissement des affec-
tions respiratoires chroniques modifiant de façon intermittente
(asthme) ou permanente (bronchopneumopathie chronique obs-
tructive [BPCO] par exemple) le calibre des voies aériennes, mais
aussi les volumes pulmonaire (diminués dans les fibroses ou aug-
mentés dans l’emphysème pulmonaire) ou encore la fonctionnalité
de l’échangeur respiratoire (transfert des gaz) pouvant aboutir à
une altération permanente de l’hématose (notion d’insuffisance
respiratoire chronique). Deux revues détaillées avec cas cliniques
ont été publiées récemment [1,2].
2. Rappels de physiologie
La fonction du système respiratoire est d’assurer l’hématose
(apport de dioxygène O2 , élimination du dioxyde de carbone CO2 )
[1,2]. Cette fonction implique le transport (convection) de l’air
ambiant jusqu’aux alvéoles, siège des échanges gazeux au travers
de la membrane alvéolo-capillaire par diffusion pour partie (trans-
fert alvéolo-capillaire). Le transport de l’O2 jusqu’aux tissus se fait
sous forme liée à l’hémoglobine principalement, la délivrance aux
tissus se faisant par un nouveau processus de diffusion. Le méta-
bolisme cellulaire implique la production d’énergie sous forme
d’adénosine triphosphate (ATP) notamment en consommant de
l’O2 et en produisant du CO2 (voie aérobie). Le CO2 issu de la pro-
duction d’énergie est principalement transformé en bicarbonate,
permettant son transport sanguin avant re-transformation en gaz
et élimination par voie respiratoire sous l’effet du renouvellement
du gaz alvéolaire (ventilation alvéolaire). C’est donc la consom-
mation d’O2 par les tissus (V’O2 ) et la production associée de CO2
(V’CO2 ) qui dictent le fonctionnement des systèmes cardiovascu-
laire et respiratoire, le système ventilatoire s’adaptant pour garder
constant un certain niveau de pression partielle artérielle en CO2
(PaCO2 ) aussi bien au repos qu’à l’effort (grandeur régulée à l’état
normal). Ainsi, il existe une demande ventilatoire très schémati-
quement dictée par : (1) la V’CO2 (qui augmente à l’exercice), (2)
le niveau auquel est régulée la PaCO2 , et (3) par la proportion de
ventilation qui est « perdue » en termes d’échanges gazeux, c’est-
à-dire l’espace mort physiologique rapporté au volume courant
(volume inspiré et expiré à chaque cycle respiratoire). L’espace
mort physiologique comprend l’espace mort anatomique (les voies
aériennes ∼150 mL) et l’éventuel espace mort alvéolaire, c’est-à-
dire les zones ventilées non perfusées (reflet de l’atteinte vasculaire
pulmonaire).
Le phénomène mécanique de ventilation alvéolaire (part de
la ventilation responsable du renouvellement du gaz alvéolaire
et donc des échanges gazeux) est assuré par un système méca-
nique actif (muscles) et passif (« soufflet » thoracique). Il existe
donc, en équilibre avec la demande ventilatoire, une capacité
ventilatoire. Les situations pathologiques aboutissent à une alté-
ration/diminution de la capacité et/ou à une augmentation de la
demande créant un déséquilibre, nécessitant une augmentation de
la commande ventilatoire permettant d’obtenir un nouvel équi-
libre (maintien de l’homéostasie) au prix d’un travail respiratoire
augmenté ou d’un travail « limité » avec homéostasie imparfaite
(hypoxémie chronique et/ou hypoventilation alvéolaire) et d’une
sensation désagréable, la dyspnée. Un travail doit être fourni par
les muscles respiratoires pour vaincre des forces résistives liées
notamment au calibre des voies aériennes (notion de résistance)
au travers duquel l’écoulement de gaz se fait selon un certain débit,
et aussi pour « gonfler » le poumon d’un certain volume en fonc-
tion de la distensibilité ou compliance du système respiratoire. Ce
travail respiratoire est, de façon schématique, uniquement fourni
à l’inspiration grâce aux muscles inspiratoires (diaphragme prin-
cipalement), créant une modification de pression dans le système
respiratoire, l’expiration étant passive (retour des structures à leur
position d’équilibre). La Fig. 1 schématise cette notion d’équilibre
entre demande et capacité ventilatoires, et de déséquilibre créant la
dyspnée (sensation de gêne respiratoire, principal symptôme respi-
ratoire). Sont aussi précisés les types d’explorations fonctionnelles
permettant l’exploration de la capacité et ou de la demande venti-
latoire. On notera que la pression artérielle en oxygène (PaO2 ) n’a
pas été citée, notamment dans la physiopathologie de la dyspnée,
car globalement seule l’hypoxémie aiguë stimule la ventilation.
L’exploration fonctionnelle respiratoire de repos va pouvoir
comprendre :
• une évaluation de la capacité ventilatoire :
◦ une évaluation du calibre des voies aériennes dans une situa-
tion où le débit de gaz est limité par ce calibre, c’est-à-dire lors
de l’expiration forcée. Les débits expiratoires forcés vont donc
refléter le calibre des voies aériennes (voies aériennes centrales
principalement),
◦ une évaluation des volumes pulmonaires dans une situation
où le système respiratoire est statique (absence d’entrée ou de
sortie de gaz : débit nul dans les voies aériennes), le volume
reflétant alors une position d’équilibre des forces tendant à
mobiliser les gaz : poumon + paroi et éventuellement muscles
respiratoires (voir volumes pulmonaires statiques) ;
• une évaluation de la demande ventilatoire :
◦ une évaluation du transfert alvéolo-capillaire (diffu-
sion alvéolo-capillaire puis réaction avec le transporteur,
l’hémoglobine, dans le compartiment capillaire pulmonaire),
◦ une évaluation de l’hématose.

Pour citer cet article : Bokov P, Delclaux C. Interprétation et utilisation des explorations fonctionnelles respiratoires de routine de
l’adulte : spirométrie, volumes non mobilisables, diffusion, hématose, test de provocation bronchique à la métacholine et test de marche.
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Fig. 1. Équilibre entre demande et capacité ventilatoires. Partie haute : état physiologique, i.e. adéquation entre demande ventilatoire et capacité ventilatoire (homéostasie).
Partie basse : en présence d’une altération de la demande ou de la capacité ventilatoire au cours des pathologies respiratoires chroniques, la restauration de cette balance,
indispensable à l’homéostasie, implique une augmentation de la commande ventilatoire permettant d’augmenter la ventilation (demande augmentée, augmentation secon-
daire de l’effort) ou d’augmenter l’effort respiratoire de façon primitive (capacité altérée). La balance est alors restaurée mais ce au prix d’une sensation anormale, la dyspnée,
présente dès le repos dans les situations les plus graves et le plus souvent uniquement à l’effort lorsque la demande ventilatoire augmente. Les explorations respiratoires de
repos de la demande et de la capacité sont aussi précisées.

Les résultats des EFR d’un patient donné s’interprètent par
comparaison à des valeurs de références obtenues chez des sujets
normaux ou sains de mêmes caractéristiques anthropométriques
(sexe, âge, taille) et idéalement ethniques (des normes par ethnies
ont d’abord été développées et maintenant des normes multi-
ethniques sont disponibles [3] et devraient être utilisées chez
l’enfant et l’adulte). On va donc calculer les grandeurs respiratoires
correspondant au sujet à partir de la norme et exprimer la valeur
mesurée chez le sujet en pourcentage de la norme. Les équations
des normes vont aussi permettre de calculer les limites inférieures
(LIN) et éventuellement supérieures (LSN) des grandeurs respira-
toires : 5e et 95e percentiles permettant de définir statistiquement
la population « normale », c’est-à-dire située entre ces percentiles.
La norme utilisée doit être précisée (notamment son adaptation ou
non à l’origine ethnique) sur le compte rendu de l’EFR [4].
3. Spirométrie et définition du trouble (ou syndrome)
ventilatoire obstructif
La spirométrie est une mesure physiologique de la façon dont
un sujet inspire ou expire des volumes de gaz au cours du temps.
Elle mesure donc des volumes mobilisables. La capacité vitale for-
cée (CVF) correspond au volume maximum de gaz expiré au cours
d’un effort maximum effectué à partir d’une inspiration maximale,
exprimée en litres (L). Le VEMS est le volume expiré maximal
lors de la première seconde lors d’une expiration forcée à partir
d’une inspiration maximale. Le VEMS a été développé initiale-
ment pour chiffrer la capacité ventilatoire (VEMS = CV [nombre
d’unités contributives] × VEMS/CV [efficience à se vider]), il est
effectivement très lié à la ventilation minute maximale (= 35 ou
40 × VEMS). L’ordre donné est donc de gonfler les poumons au
maximum et de souffler tout de suite le plus fort possible et le plus
longtemps possible. Les autres paramètres issus de la manœuvre
expiratoire forcée sont le débit expiratoire de pointe (DEP : débit
maximum), le débit expiratoire maximal (instantané) à 75 % de
la CVF (DEM75 % ), le débit expiratoire maximal à 50 % de la CVF
(DEM50 % ), le débit expiratoire maximal à 25 % de la CVF (DEM25 % )
et le débit expiratoire maximal entre 25 et 75 % de la CVF ou
débit médian (DEMM25–75 % ou DEM25–75 % ), débits exprimés en
L/s. Ces débits instantanés (souvent appelés à tort « périphériques »
ou « distaux » [4]) ont peu d’intérêt chez l’adulte [5] et sont donc
quasiment absents des nouvelles normes (seul le DEM25–75 % per-
siste [3], essentiellement pour la pédiatrie, mais là encore il est
de peu d’intérêt [6]). La Fig. 2 illustre la notion de boucle volume-
débit.
On pourra réaliser des manœuvres de capacité vitale lente (ins-
piration et expiration complètes lentes) pour calcul de la capacité
vitale lente (le plus grand volume gazeux mobilisable par le système
respiratoire) et pour définir la capacité inspiratoire (CI) : volume
mobilisé par une inspiration lente et complète (jusqu’à la capacité
pulmonaire totale, CPT) à partir de la fin d’une expiration calme (à
partir de la capacité résiduelle fonctionnelle, CRF). La CI peut don-
ner une estimation indirecte du degré de distension thoracique au
repos (degré d’augmentation de la CRF). Enfin, l’expiration lente
et forcée à partir de la fin d’une expiration calme jusqu’au volume
résiduel (VR) permet de mesurer le volume de réserve expiratoire
(VRE).
Un syndrome obstructif est une réduction disproportionnée
du volume expiré pendant la première seconde par rapport au
volume maximum expiré : valeur de VEMS/CV (maximale, lente
habituellement) inférieure au 5e percentile de la valeur de réfé-
rence (VEMS/CV < limite inférieure de la norme [LIN]) [4,7]. Il faut
savoir néanmoins que cette définition est parfois prise en défaut
(trouble obstructif avec rapport VEMS/CV normal [4,8]) et repré-
sente un piège classique de l’EFR.
La sévérité de l’atteinte obstructive est définie par le degré
de diminution du VEMS exprimé en pourcentage de la valeur de

Pour citer cet article : Bokov P, Delclaux C. Interprétation et utilisation des explorations fonctionnelles respiratoires de routine de
l’adulte : spirométrie, volumes non mobilisables, diffusion, hématose, test de provocation bronchique à la métacholine et test de marche.
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Analyse
Analyse des
des ddébits
ébits expira
expiratoires
toires Volumes
Volumes pulmona
pulmonaireiress
au cours d’une
au cours d’une expiration forcée
expiration forc ée statiqu
statiques
es
positions
positions “d’
“d’équilibre
équilibre””
• Volume (axe X) – Débit (axe Y)
Muscles inspiratoires
Débit expiratoire
de pointe
Débit (L/s)

DEM50%: débit instantané

mesuré à 50% de la CV expirée Pression de rétraction
élas tique pulmonaire
élastique

CPT
Paroi
(volume: L) thoraco-abdominale

CRF
CV forcée
Fin expiration forcée
Avant l’expiration forcée Le volume de gaz dans
Muscles expiratoires
expiratoires

Le volume de gaz dans les les poumons est le VR
poumons est la CPT
Fin d’une expiration calme
(fin inspiration forcée)
Le volume de gaz dans les
poumons est la CRF
Fig. 2. Analyse volume-débit (ou boucle débit/volume). Le cercle au milieu de l’axe
des X est la ventilation courante (expiration au-dessus de l’axe des volumes, inspira-
tion en dessous) et l’expiration forcée débutant au zéro des axes. Un débit maximal
est rapidement atteint, c’est le débit expiratoire de pointe. Ensuite le débit dimi-
nue au cours de l’expiration alors que les poumons se vident, ce débit est limité
par le calibre des voies aériennes. Le volume total expiré est la capacité vitale for-
cée. En cas d’obstruction bronchique (réduction du calibre : courbe expiratoire en
pointillés) et donc d’augmentation de la résistance des voies aériennes, on observe
une réduction des débits expiratoires. Dans les cas les plus sévères d’obstruction,
comme ici, le débit expiratoire au repos pourra être maximal c’est-à-dire déjà limité.
L’inspiration forcée (trait discontinu sous l’axe des X) n’est pas limitée habituelle-
ment par le calibre des voies aériennes et n’est pas analysée sauf en cas d’obstruction
des voies aériennes supérieures (trachée par exemple, aspect de plateau inspiratoire,
parfois aussi expiratoire).
VR
Fig. 3. Positions d’équilibre du système respiratoire passif (CRF) et actif (CPT, VR).
Ces trois volumes sont la capacité pulmonaire totale (CPT), la capacité résiduelle
fonctionnelle (CRF) et le volume résiduel (VR). Ces volumes sont non mobilisables
car ils comprennent tous le VR, volume gazeux présent dans les poumons à la fin
d’une expiration forcée et donc non mesurable par « mobilisation ». Ces volumes
sont aussi dits statiques car ils sont situés à un moment du cycle respiratoire où
le débit est nul (théoriquement). Dans cette situation le système respiratoire est
à l’équilibre. Sont donc schématisées les trois forces intervenant à ces trois posi-
tions d’équilibre : la pression de rétraction élastique du poumon qui tend à ramener
le poumon à son volume de relaxation (nul), la pression de rétraction de la paroi
thoraco-abdominale qui tend à ramener le poumon à son volume de relaxation
(∼75 % de la CPT) et les forces liées aux efforts musculaires inspiratoires et expi-
ratoires. Ce schéma illustre bien les trois types de pathologies pouvant donner un
syndrome restrictif (diminution de CPT) : augmentation de la pression de rétrac-
tion élastique pulmonaire (fibrose), diminution de l’effort inspiratoire (myopathie)
et augmentation de la pression de rétraction élastique pariétale (obésité morbide,
affection rhumatologique rarement).

référence, comme pour l’ensemble des syndromes ou troubles

ventilatoires (voir Tableau 1). Une diminution (< LIN) isolée (avec pourrait correspondre à une obstruction bronchique débutante et
VEMS normal) des débits instantanés peut rarement s’observer, se non spécifiquement distale.
traduit par une concavité de la boucle expiratoire volume-débit et Le test de réversibilité de l’obstruction bronchique est quantifié
lors de nouvelles expirations forcées 15 minutes minimum après
Tableau 1 inhalation d’un bêta-agoniste de courte durée d’action (400 ␮g de
Tableau récapitulatif des principales définitions fonctionnelles respiratoires. salbutamol) ou 30 minutes après inhalation d’un parasympatholy-
Définition fonctionnelle
tique de courte durée d’action. Une réversibilité significative est
définie par une augmentation de VEMS et/ou de CVF de ≥ 12 % par
Syndromes
rapport à la valeur de base et de ≥ 200 mL.
Obstructif VEMS/CV < LIN
Restrictif CPT < LIN
Mixte VEMS/CV < LIN et CPT < LIN 4. Volumes pulmonaires statiques non mobilisables et
Degré de gravité des Chiffrés sur le VEMS en % de la valeur de définition du trouble (ou syndrome) ventilatoire restrictif
syndromes référence
et de la distension thoracique
Léger > 70
Modéré 60–69
Assez sévère 50–59 La Fig. 3 représente les forces du système respiratoire à
Sévère 35–49 l’équilibre (volumes statiques) pour les trois volumes que sont la
Très sévère < 35
capacité pulmonaire totale (CPT), capacité résiduelle fonctionnelle
Distension thoracique Volumes « statiques » pléthysmographiques
Légère VR > LSN
(CRF) et le volume résiduel (VR). La CRF correspond au volume de
Modérée VR et CRF > LSN gaz présent dans les poumons à la fin d’une expiration normale
Sévère VR et CRF et CPT > LSN au repos (position d’équilibre du système respiratoire) et reflète
Test de réversibilité VEMS et ou CVF ≥ 12 % base et ≥ 200 mL donc directement la pression de rétraction élastique pulmonaire
CI ≥ 10 % base et ≥ 200 mL
si la paroi est normale. La détermination de la CRF est la compo-
Degrés de gravité de Chiffrés sur la DLCO en % de la valeur de
diminution de la DLCO référence sante clé dans la mesure des volumes pulmonaires, et peut être
Léger > 60 et < LIN évaluée par les méthodes de pléthysmographie corporelle et par
Modéré 40–60 des méthodes de dilution/rinçage gazeux (la méthode doit être
Sévère < 40
précisée sur le compte rendu) [9,10]. La CRF pléthysmographique
Variation significative En % de modification (valeur de référence)
inter-mesures (mois)
tient compte de tous les compartiments pulmonaires ventilés et
Débits ≥ 15 % non ventilés, et par conséquent produit des résultats plus élevés
Volumes ≥ 15 % que les méthodes de dilution/rinçage gazeux. Classiquement, chez
DLCO > 10 (voire 20 %) les patients avec une obstruction sévère, ou un emphysème, les
En italiques les définitions proposées, ne faisant pas partie de celles recommandées méthodes de dilution/rinçage gazeux sous-estiment la valeur réelle
par l’ERS-ATS depuis 2005 (et disponibles en français en 2007) [4,7]. de la CRF. Après mesure de la CRF, la CPT est calculée par addition

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de la capacité inspiratoire (CI) à la CRF ou de la CV inspiratoire au Tableau 2

Étiologies des modifications du coefficient de transfert du CO.
VR ; le volume résiduel est calculé par soustraction du volume de
réserve expiratoire (VRE) à la CRF. La mesure des volumes statiques Étiologies des VA normal VA diminué ou VA « CPT
permet de définir leur diminution (valeur mesurée < LIN) ou leur modifications de KCO
augmentation (valeur mesurée > LSN) : voir Tableau 1. Diminution de KCO Pneumopathies Pneumopathies
La diminution de CPT (inférieure au 5e percentile ou LIN) définit (< LIN) interstitielles interstitielles
le syndrome restrictif [4,7]. La Fig. 2 montre que trois forces sont Hypertension Emphysème
pulmonaire Bronchiolites
en équilibre à la CPT. Ainsi un syndrome restrictif pourra résulter
Insuffisance cardiaque
une diminution de l’une de ces trois forces (3 cadres étiologiques : Shunts
diminution de force musculaire des myopathies, augmentation de intra-pulmonaires
pression de rétraction élastique des fibroses pulmonaires, voire (malformations
artério-veineuses,
plus rarement diminution de compliance pariétale).
syndrome
Il n’existe pas de définition consensuelle de la distension thora- hépato-pulmonaire)
cique (augmentation de volume statique > 95e percentile ou limite Augmentation de KCO Augmentation du Asthme
supérieure de la norme LSN). Nous proposons une définition (voir (> LSN) volume sanguin Expansion alvéolaire
Tableau 1). Lors d’une distension dynamique (emphysème centro- pulmonaire (shunt incomplète d’origine
gauche-droit), débit extra-pulmonaire
lobulaire surtout), celle-ci est plus nette à bas volume pulmonaire
cardiaque augmenté (épanchement pleural,
(VR en % » % CRF > % CPT) du fait de la réduction de calibre supplé- maladie neuro-musculaire,
mentaire des voies aériennes. C’est cette distension dynamique qui obésité morbide, etc.)
est sensible à l’administration des broncho-dilatateurs au cours Chirurgie de réduction
de la BPCO entraînant alors une augmentation de CI (= réduction pulmonaire
(pneumonectomie, etc.)
de CRF : critère de réponse bronchodilatatrice, voir fiche pratique Hémorragies alvéolaires
BPCO). Lorsque la distension est surtout statique (emphysème
pan-lobulaire), l’augmentation des différents volumes statiques est
beaucoup plus homogène en pourcentage. (KCO , disparition du CO) et le VA (dilution d’un gaz ne passant pas
la barrière : gaz traceur inerte). Le second point important est que
le volume alvéolaire en fin d’inspiration est proche de la CPT théo-
5. Étude de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) riquement (VA = CPT−espace mort anatomique ∼150 mL), mais ce
VA ne reflète que les zones bien ventilées et donc le transfert à partir
La DLCO est une conductance c’est-à-dire exprimant la « facilité » de ces zones.
pour les molécules de CO à passer du gaz alvéolaire jusqu’au sang Les indications de la mesure de la DLCO devraient être très
capillaire pulmonaire. On doit à Roughton et Forster une modé- larges dans la mesure où cette exploration permet une évalua-
lisation simple de ce transfert alvéolo-capillaire [11] : le CO à tion à la fois de la demande ventilatoire (relation entre le KCO et
partir du gaz alvéolaire rencontre deux résistances (inverse d’une le rapport VD/VT physiologique : reflet de l’atteinte vasculaire pul-
conductance) en série, la première liée à la nécessité de diffuser monaire [14]) et de la capacité ventilatoire (diminution de VA en
au travers de la barrière alvéolo-capillaire (gouvernée par la loi cas d’obstruction bronchique, notamment distale). Ceci explique
de Fick, conductance membranaire [DM] proportionnelle à la sur- que la DLCO est l’exploration de repos la mieux corrélée à la dys-
face d’échange alvéolo-capillaire et inversement proportionnelle pnée, notamment au cours de la BPCO ou des pneumopathies
à l’épaisseur de la barrière) puis la seconde résistance est liée à interstitielles [15,16]. Cette exploration permet le dépistage des
la nécessité de réagir avec le transporteur du gaz, l’hémoglobine emphysèmes purs c’est-à-dire sans BPCO associée, responsables
(évaluée par le volume capillaire accessible aux échanges gazeux). d’une destruction du lit vasculaire pulmonaire. La DLCO explore à la
Le terme de transfert alvéolo-capillaire est donc plus adapté dans la fois les atteintes interstitielles, vasculaires et bronchiolaires, c’est
mesure où la seconde étape n’est pas une diffusion. Cette modéli- un bon marqueur pronostique des pneumopathies interstitielles.
sation à l’avantage de faire comprendre que la DLCO permet certes Les indications spécifiques de mesure du volume capillaire et de la
l’exploration de la barrière alvéolo-capillaire (surface, épaisseur) diffusion membranaire ne sont pas établies et restent actuellement
mais aussi du lit vasculaire pulmonaire distal (volume capillaire). du domaine de la recherche clinique.
La contribution respective de ces deux conductances est de l’ordre L’interprétation de la DLCO comprend l’analyse des deux gran-
de 50 % pour chacune d’entre elles, voire seulement 25 % pour la deurs qui permettent son calcul : le KCO et le VA. Les étiologies
conductance membranaire. Les deux inconnues de cette équation conduisant à une modification de l’un ou des deux facteurs sont
(diffusion membranaire et volume capillaire) peuvent être déter- listées dans le Tableau 2. Il est à noter par ailleurs que le VA mesuré
minées par deux méthodes (double niveau de FIO2 [11] ou double à la fin d’une inspiration profonde doit être voisin de la mesure de
diffusion CO/NO) [12]. CPT (= CPT−espace mort anatomique [∼150 mL]− ∼500–1000 mL
La mesure de la DLCO habituelle se fait en apnée [13]. La pour une apnée de 10 secondes). Lorsque le VA est très inférieur à
vitesse de diffusion du CO dans les poumons est le produit de la CPT il existe un trouble de ventilation témoin d’une obstruction
la pression partielle alvéolaire en CO excédant la contre-pression des voies aériennes distales, critère très sensible de cette atteinte
existante dans le sang et d’une constante de diffusion. Ainsi la périphérique, notamment par exemple au cours du tabagisme (voir
captation pulmonaire du CO (KCO ) est mesurée comme étant la Tableau 2).
baisse de la concentration alvéolaire de CO par unité de temps et
de pression motrice de CO (différence P alvéolaire – sang : PA,CO) : 6. Définition de la normalité de l’hématose et de
KCO =  [CO]/t/PA,CO. l’insuffisance respiratoire
Lorsque le KCO est multiplié par le volume de gaz accessible au
CO (volume alvéolaire ou VA), on obtient la capacité de diffusion La fonction du système respiratoire est d’assurer l’hématose
pulmonaire totale du CO par unité de temps et par unité de pres- c’est-à-dire l’apport d’O2 et l’élimination de CO2 . La grandeur phy-
sion motrice appelé capacité de diffusion pulmonaire du CO (DLCO). siologiquement régulée en condition normale est la PaCO2 , elle
Le premier point important à noter est que l’on ne mesure pas la est maintenue constante aussi bien au repos qu’à l’exercice à
DLCO mais qu’elle est calculée à partir de deux grandeurs mesurées une valeur moyenne de 38–40 mmHg (petit décalage inférieur

Pour citer cet article : Bokov P, Delclaux C. Interprétation et utilisation des explorations fonctionnelles respiratoires de routine de
l’adulte : spirométrie, volumes non mobilisables, diffusion, hématose, test de provocation bronchique à la métacholine et test de marche.
Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.356
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6 P. Bokov, C. Delclaux / La Revue de médecine interne xxx (2015) xxx–xxx
d’environ 2 mmHg chez les femmes). La PaO2 normale est plus dif-
ficile à définir, elle dépend notamment de la ventilation alvéolaire
(liée au niveau de PaCO2 ), du surpoids éventuel (index de masse
corporelle) et de l’âge (mais ce dernier facteur explique seule-
ment une faible part de la variabilité de la PaO2 ). Il existe dans
la littérature des équations permettant de définir une norme de
PaO2 et surtout la limite inférieure de la norme pour un patient
donné [17,18]. Ces équations devraient être utilisées dans les
laboratoires d’EFR dans la mesure où elles vont servir de base
à la définition de l’insuffisance respiratoire. Chez le sujet âgé (à
partir de 75 ans), la PaO2 ne semble plus dépendre de l’âge, et
la limite inférieure de la normale est constante de l’ordre de
70 mmHg [17]. L’insuffisance (du système) respiratoire est donc
définie par une anomalie de l’hématose, PaO2 inférieure à la limite
inférieure de la norme et/ou PaCO2 > 45 mmHg (hypercapnie),
elle est chronique si constatée à plusieurs reprises (semaines ou
mois d’intervalle). Des normes de saturation artérielle sont aussi
disponibles [18].
7. Test de provocation bronchique à la métacholine
Cette épreuve permet de mesurer la réactivité bronchique du
sujet à un agent donné. On désigne par hyperréactivité une réaction
exagérée à un bronchoconstricteur, s’accompagnant d’une réponse
obstructive anormalement sévère. Les mécanismes en jeu dans
l’hyperréactivité bronchique ne sont pas complètement élucidés,
mais ils font intervenir sur le plan structurel l’inflammation des
voies aériennes notamment éosinophilique et le remodelage des
voies aériennes. Sur un plan plus épidémiologique, les mécanismes
font intervenir une prédisposition génétique (associée à l’atopie)
et des facteurs environnementaux (infections virales notamment).
L’hyperréactivité bronchique fait partie de la définition de la mala-
die asthmatique (même si elle n’est pas constamment mise en
évidence dans l’asthme) mais peut se rencontrer aussi au cours
de bien d’autres circonstances (bronchopneumopathie chronique
obstructive, insuffisance cardiaque, transitoirement après infection
bronchique, etc.) mais aussi chez le sujet sans plainte médicale.
Ainsi la prévalence de l’hyperréactivité bronchique est d’environ
12 à 20 % en France selon les régions chez l’adulte alors que la pré-
valence de l’asthme n’est que de 7 % environ.
La métacholine agit directement sur le muscle lisse bronchique.
En France, la métacholine (solution de chlorure de métacho-
line) est une préparation hospitalière, donc disponible dans une
minorité d’établissements, se périmant rapidement et nécessitant
un appareillage spécifique pour son administration (nébuliseur).
L’agent pharmacologique est administré par voie aérienne par une
méthode de bolus le plus souvent (nébulisation de métacholine :
calcul d’une PD20 , c’est-à-dire dose permettant une diminution
de 20 % du VEMS). Chez le sujet normal sans hyperréactivité
bronchique on considère que la PD20 métacholine est ≥ 7,8 ␮mol
ou 1860 ␮g [19,20]. Toutefois, le degré de réactivité bronchique
dépend physiologiquement de l’âge, du VEMS de base et du sexe. La
positivité du test est retenue lorsque le VEMS diminue d’au moins
20 % par rapport à la valeur de base ou par rapport à l’administration
de diluant seul quand cela est fait. Le degré de réactivité bronchique
est important à prendre en compte pour l’interprétation, pour
ce faire on calcule la PD20 ou plus simplement on peut exprimer
le degré de réactivité de façon qualitative (importante, modérée,
minime).
8. Test de marche de 6 minutes
Le test de marche de 6 minutes (TM6) s’est progressive-
ment imposé comme une exploration fonctionnelle importante en
recherche clinique notamment thérapeutique, associée à la fois à la
Pour citer cet article : Bokov P, Delclaux C. Interprétation et utilisation des explorations fonctionnelles respiratoires de routine de
l’adulte : spirométrie, volumes non mobilisables, diffusion, hématose, test de provocation bronchique à la métacholine et test de marche.
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morbidité mais aussi la mortalité dans de nombreuses pathologies
cardio-respiratoires.
Brièvement, l’objectif donné est de parcourir la distance la plus
longue possible en 6 minutes en réalisant des allers-retours dans
un couloir de 30 mètres, des encouragements standardisés sont
donnés chaque minute, et sont recueillis avant et après le test : fré-
quence cardiaque, dyspnée et fatigue globale cotées par l’échelle
de Borg. La mesure de saturation artérielle par oxymétrie pulsée
n’est pas obligatoire mais habituellement réalisée (comprise dans
la cotation CCAM française).
Même si la valeur pronostique du TM6 est bien établie sur des
cohortes de patients, son utilité pour un patient donné est peu éta-
blie. Le TM6 est le plus souvent utilisé en routine pour rechercher
une désaturation artérielle à la marche dans les affections pulmo-
naires (emphysème, pneumopathies interstitielles, hypertensions
artérielles pulmonaires) dans l’optique d’une éventuelle oxygé-
nothérapie de déambulation. On utilise aussi le TM6 pour juger
la réponse thérapeutique au cours des hypertensions artérielles
pulmonaires mais aussi des fibroses pulmonaires. Des normes de
distance de marche pour les adultes et les enfants en fonction des
données anthropométriques (sexe, âge, taille, poids ou index de
masse corporelle) sont disponibles dans la littérature [21,22], elles
permettent de définir la limite inférieure de la normale pour un
patient donné, chiffre en dessous duquel on conclura à une altéra-
tion de la performance à la marche. Le TM6 permet aussi d’évaluer
l’essoufflement à l’effort provoqué par la marche, si celui-ci est
perçu comme pathologique par le patient on parlera de dyspnée
d’effort. Le degré de dyspnée pourra donc être évalué à la marche
[23].
9. Stratégie d’interprétation de l’exploration fonctionnelle
respiratoire de repos
Cette stratégie est résumée dans la Fig. 4 issue des recomman-
dations internationales [4]. Elle reprend le rationnel présenté en
introduction : exploration de la réponse ventilatoire puis de la
demande ventilatoire. On notera que la stratégie exposée par les
recommandations internationales ne prend pas en compte la dis-
tension thoracique, parfois isolée.
10. Fiches pratiques d’utilisation des EFR
Les Fig. 5a, b et 6 montrent deux exemples d’EFR, un syndrome
restrictif (Fig. 5) et un syndrome obstructif (Fig. 6). La Fig. 5a montre
aussi le compte rendu qui est associé aux chiffres dans notre unité
d’EFR.
10.1. BPCO
10.1.1. Diagnostic
La spirométrie permet le diagnostic de BPCO : rapport VEMS/CVF
< 0,70 après prise de bronchodilatateur (trouble ventilatoire obs-
tructif fixé). À noter que cette définition a été très critiquée
notamment du fait que chez le sujet âgé le rapport VEMS/CV est
souvent physiologiquement < 0,70 (sur diagnostic de BPCO) [24].
10.1.2. Thérapeutique
Le degré de diminution du VEMS permet de chiffrer la sévé-
rité de la BPCO et, associé aux symptômes, guide les indications
thérapeutiques. La réponse bronchodilatatrice devrait être systé-
matiquement évaluée sur la distension dynamique : diminution
de CI après bronchodilatateur (mise en évidence dans ∼80 % des
BPCO, associée au bénéfice du bronchodilatateur en termes de dys-
pnée d’effort). Une réversibilité significative sur le VEMS (∼20 %
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Fig. 4. Démarche exploratoire des pathologies respiratoires. Logigramme d’exploration de la capacité et de la demande ventilatoire et des catégories de pathologies
respiratoires rencontrées.
des BPCO) n’a pas d’intérêt particulier, si ce n’est parfois de faire
discuter l’association BPCO-asthme.
10.1.3. Hématose
À mesurer lorsque le VEMS est < 50 % ou en fonction de la
SpO2 . Permet le diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique et
indique éventuellement une oxygénothérapie de longue durée.
10.1.4. Pronostic
La mesure de la distension (augmentation des volumes sta-
tiques) et surtout de la DLCO (KCO abaissé en cas d’emphysème
diffus) a l’intérêt de permettre d’évaluer la composante emphy-
sémateuse éventuellement associée à la BPCO, source de dyspnée
liée à la raréfaction du lit vasculaire pulmonaire (augmentation de
la demande ventilatoire), donc peu accessible aux thérapeutiques.
La désaturation artérielle au TM6 est un argument supplémentaire
pour une composante emphysémateuse.
10.2. Asthme
Seule la spirométrie est recommandée pour le diagnostic ou le
suivi de la maladie.
10.2.1. Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique. La réversibilité
de l’obstruction bronchique, parfois constatée lors d’une EFR
systématique confirme le diagnostic. Plus rarement en cas de pro-
babilité pré-test intermédiaire (30 à 70 % : hésitation diagnostique)
on pourra effectuer une recherche d’hyperréactivité bronchique
[19]. Une hyperréactivité importante (< 200 ␮g) fera basculer
la probabilité post-test vers le diagnostic d’asthme, l’absence
d’hyperréactivité fera au contraire rejeter a priori le diagnostic
d’asthme. Une hyperréactivité modérée ou surtout minime sera
souvent associée à une probabilité post-test d’asthme qui restera
intermédiaire (incertitude diagnostique).
10.2.2. Suivi fonctionnel
Le contrôle total de la maladie asthmatique implique la norma-
lité de la fonction respiratoire (spirométrie). Rarement un trouble
Pour citer cet article : Bokov P, Delclaux C. Interprétation et utilisation des explorations fonctionnelles respiratoires de routine de
l’adulte : spirométrie, volumes non mobilisables, diffusion, hématose, test de provocation bronchique à la métacholine et test de marche.
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ventilatoire obstructif fixé peut se développer au cours de l’asthme
(∼15 % des patients).
10.3. Pathologies interstitielles
Spirométrie, pléthysmographie (volumes statiques), DLCO et
souvent TM6 sont les examens employés pour le suivi ce ces patho-
logies, même si les modifications temporelles (thérapeutiques
éventuellement) sont surtout évaluées sur la capacité vitale for-
cée (CVF). La mesure des volumes statiques permettra le diagnostic
de syndrome restrictif, le degré d’altération de DLCO sera asso-
cié au degré de dyspnée et à la désaturation artérielle au test de
marche.
10.4. Bilan de dyspnées
Le bilan d’une dyspnée d’effort va comprendre en premier lieu
l’évaluation de la capacité ventilatoire (spirométrie et volumes
statiques). En cas de normalité celle-ci sera complétée par une éva-
luation de la demande ventilatoire (DLCO et gaz du sang artériel). En
effet, un emphysème pur (sans BPCO) peut s’exprimer par une dimi-
nution isolée de DLCO. En cas de normalité du bilan, un TM6 pourra
éventuellement être effectué à la recherche d’une désaturation
artérielle isolée, rarement rencontrée au cours des pathologies
interstitielles débutantes, plus fréquente au cours des pathologies
vasculaires pulmonaire type hypertension pulmonaire. La norma-
lité de l’ensemble des investigations pourra faire discuter une
épreuve d’exercice avec mesure de consommation d’O2/ production
de CO2 , dont l’objectif sera surtout de déterminer les mécanismes
physiopathologiques concourant à l’éventuelle limitation de per-
formance [25,26]. Quand le niveau de plainte à l’effort est discret
(montée d’escaliers par exemple), la discussion est bien souvent
celle d’un essoufflement physiologique pour l’âge et la condition
physiologique plus que d’une dyspnée d’effort.
Le bilan d’une dyspnée indépendante de l’effort (gêne respira-
toire au repos souvent à type de manque d’air) fera essentiellement
discuter le diagnostic d’asthme (test à la métacholine) et/ou de syn-
drome d’hyperventilation alvéolaire inappropriée (parfois mise en
évidence par une hypocapnie permanente avec gradient alvéolo-
artériel normal).
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8 P. Bokov, C. Delclaux / La Revue de médecine interne xxx (2015) xxx–xxx

Fig. 5. a : chiffres et compte rendu d’un syndrome restrictif. Le compte-rendu associe une interprétation fonctionnelle et les résultats de l’exploration. Les données anthro-
pométriques sont précisées, notamment l’index de masse corporelle (modifiant certains paramètres EFR : volume de réserve expiratoire (VRE), CRF plus rarement et CPT
très rarement). Tabagisme et degré de dyspnée d’effort (score MRC) sont systématiquement recueillis. La conclusion précise la norme utilisée (norme caucasienne dans
ce cas); b: les chiffres montrent : un rapport VEMS/CVL à 0,83 (83,46 %) supérieur à la limite inférieure de la norme (65,01 %), donc absence d’obstruction bronchique. Les
volumes mobilisables (VEMS, CV, CI) sont diminués du fait d’un syndrome restrictif : CPT (3,01 L) inférieure à la limite inférieure de la norme (4,96 L). Ce syndrome restrictif
s’accompagne d’une diminution de CRF et VR évoquant une augmentation de pression de rétraction élastique pulmonaire (voir Fig. 3) : diminution de compliance par fibrose
pulmonaire. La DLCO est correctement effectuée (VIN ∼ CV) et montre une diminution de VA (lié au syndrome restrictif) et de KCO (altération du coefficient de transfert)
aboutissant à une diminution sévère de DLCO (< 40 % théorique). Un test de marche de 6 minutes a été effectué, il montre une performance normale (distance de marche
normale à 109 % de la théorique en dépit d’une désaturation artérielle franche (nadir de SpO2 à 85 %) et d’une dyspnée significative (score de Borg à 5 à la fin du test de marche,
normal ≤ 3).

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Fig. 5. (Suite ).

10.5. EFR préopératoire « Il est recommandé de ne pas prescrire de manière systématique

des gaz du sang artériels pré-interventionnels en chirurgie non
La Société française d’anesthésie-réanimation précise dans ses cardio-thoracique, quel que soit l’âge du patient, sauf en cas
recommandations (en accord avec la Société de pneumologie) : de pathologie pulmonaire évolutive ou aiguë (grade 1). Il est

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Fig. 6. Exemple d’un syndrome obstructif. L’examen des valeurs de base (avant test bronchodilatateur par salbutamol 400 ␮g) montre la présence d’un trouble ventilatoire
obstructif (VEMS/CVL à 46,59 % pour une limite inférieure de la normale à 63,03 %), ce trouble obstructif est sévère (VEMS de base entre 35 et 49 % de la théorique). La
résistance des voies aériennes est d’ailleurs augmentée nettement. Il existe une distension thoracique (importante car CPT, CRF et VR supérieurs à la limite supérieure de la
normale). Les résultats après test bronchodilatateur (les mesures pléthysmographiques de volumes non mobilisables ont été refaites dans ce cas) montrent une réversibilité
significative sur le VEMS (≥ 12 % et > 200 mL) et sur la capacité inspiratoire (CI). On observe une diminution de l’ensemble des volumes non mobilisables montrant bien
que la distension initiale était en partie dynamique c’est-à-dire secondaire à l’obstruction bronchique distale qui a été améliorée. Il n’existe pas d’insuffisance respiratoire
chronique. Une double diffusion CO/NO a été utilisée permettant le calcul de la diffusion membranaire (DM) et du volume capillaire pulmonaire (VC). Ce dernier est abaissé,
suggérant la présence d’une composante emphysémateuse (évoquée aussi du fait de la distension). L’analyse des boucles débit/volume montre bien que le débit expiratoire
de repos (lors de la ventilation courante) est déjà limité (maximal). On voir aussi le déplacement de la CRF (fin de l’expiration calme) sur l’axe des X après bronchodilatateur
(courbe de repos rouge versus bleue) : diminution de la distension. En conclusion, il s’agit d’une BPCO de stade 2 GOLD (VEMS après bronchodilatateur entre 50 et 80 % de
la théorique) associée à une composante emphysémateuse probable, sans insuffisance respiratoire chronique. L’emploi de bronchodilatateur de courte durée d’action et de
longue durée d’action est proposé pour soulager la dyspnée qui devrait être effective (car diminution de la distension après bronchodilatation).

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recommandé de ne pas prescrire de manière systématique des
EFR pré-interventionnels en chirurgie non cardio-thoracique, quel
que soit l’âge du patient, sauf en cas de pathologie pulmonaire
évolutive ou aiguë (grade 1). »
Concernant la chirurgie cardiaque la littérature en anesthésie
montre que la capacité fonctionnelle du patient est un facteur pré-
dictif de survenue d’événements cardiaques péri-opératoires et à
long terme. La réalisation d’un test non invasif chez un patient
asymptomatique ayant une bonne capacité à l’effort entraînera très
rarement une modification de la prise charge. La capacité fonc-
tionnelle peut être exprimée en équivalents-métaboliques (MET).
Ainsi, la capacité fonctionnelle est considérée comme excellente
(> 10 MET), modérée (4 à 7), ou faible (< 4 MET). Le risque cardio-
vasculaire péri-opératoire est significativement augmenté chez les
patients ayant une capacité < 4 MET. Une capacité fonctionnelle
> 4 MET correspond à un patient capable de réaliser des efforts de
la vie courante, c’est-à-dire bêcher son jardin, monter deux étages
avec un panier à provision.
On peut donc en conclure que l’on réalisera une EFR sys-
tématique (sans gazométrie artérielle sauf si anomalies EFR
significatives) :
• en cas de chirurgie thoracique pulmonaire ;
• en cas de pathologie pulmonaire évolutive ou aiguë (évaluation
de la pathologie respiratoire) ;
• en cas de limitation fonctionnelle notamment liée à une dyspnée
d’effort (bilan de la dyspnée d’effort).
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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