HISTORIA CLÍNICA- 03 SISTEMA TEGUMENTARIO.

Fecha y hora de HC: 01.09.19. Hora 08 horas.

TIPO DE HISTORIA CLINICA: DIRECTA

HC: CONFIABLE

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: RTF
2. Edad: 50 años
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Conviviente
5. Ocupación: Carpintero
6. Grado de instrucción: Superior incompleta
7. Lugar de nacimiento: Chimbote
8. Domicilio: Chimbote
9. Lugar de Procedencia: Chimbote
10. Religión: católica
11. Raza: Mestiza.
12. Persona responsable: MNO.

HISTORIA SOCIAL:

Paciente vive con conviviente y una hija. Casa de material noble, que cuenta con todos los servicios básicos.

RHD: ¨Balanceado¨.

Realiza sus actividades como carpintero y también, realiza trabajos extras en la música.

ENFERMEDAD ACTUAL

Síntoma principal: Fiebre y dolor pie derecho

TE: Cuatro días FI: Insidioso C: Progresivo

Relato:

Hace más o menos cuatro días mientras se bañaba presenta prurito en dorso pie derecho que lo obliga al rascado, horas
más tarde luego de una reunión en la que ingiere alcohol, se agrega leve dolor en dicha zona, restándole importancia.

Hace más menos tres días, objetiva en zona descrita, lesión eritematosa e incremento de dolor.

Hace más o menos dos días, síntomas se intensifican, notando incremento de dolor y de la lesión en pie derecho,
agregándose, malestar general, decaimiento, cefalea global de moderada intensidad y sensación de alza térmica,
decidiendo ser atendido en HLC, ingresando por Emergencia, donde objetivan fiebre, quedando hospitalizado en
observación. Siendo posteriormente hospitalizado en el servicio de medicina.

Durante la evolución de los síntomas descritos, paciente se automedica con diclofenaco en tabletas en 2-3
oportunidades y cefalexina en una sola oportunidad, sin lograr mejoría.
ANTECEDENTES PERSONALES

1. MEDICOS: Gastritis crónica, tratada con bloqueadores H1 (Ranitidina).

2. QUIRURGICOS: Mordedura de perro MID, suturada.
3. ALERGIAS: No de importancia
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Hábitos nocivos:
 Alcohol consumo social
 No tabaco
 No Drogas

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre con Diabetes mellitus en control. Madre desconoce.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 APETITO: Conservado
 SUEÑO: Conservado
 SED: Conservada
 ORINA: Conservada
 DEPOSICIONES: Conservadas

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

 PA: 120/80 mm Hg
 FR: 20 x minuto
 FC: 68 x minuto
 PULSO: 89 x minuto
 TEMP.: 36.4°C
 FIO2: 0.21
 SPO2: 95%
1. EXAMEN GENERAL: REG, REN, REH, mucosas húmedas, ventilando espontáneamente, despierto
2. SISTEMA TEGUMENTARIO: PIEL-TCSC: Lesión eritematosa en zona del tarso de pie derecho, plana en la mayor
parte de su extensión y ligera elevación central, de aproximadamente 10 x 12 cm de diámetro, de bordes no
definidos, con signos de flogosis, leve dolor a la palpación, no esfacelada, no flictenas. Cicatrices múltiples en
miembros inferiores, la mayor localizada en el tercio superior, cara interna de muslo derecho de más o menos
7 x 0.3 cm. Lesiones tipo fisuras, descamativas, lineales en espacios interdigitales de ambos pies.
3. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías
4. CABEZA:
a. Cráneo normocéfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. Cabello: buena implantación y distribución.
c. Ojos: pupilas foto reactivas, conjuntivas pálidas
d. Nariz: sin alteraciones
e. Boca: mucosa lingual húmeda.
5. CUELLO: no doloroso a la movilización, IY 45° (-).

6. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: simétrico. No uso de músculos accesorios
b. PALPACION: amplexacion conservada, VV conservadas
c. AUSCULTACION: MV pasa bien ACP
d. PERCUSION: resonancia conservada

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45° (-).
b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RC rítmicos, no soplos.
d.- PERCUSION: No evaluada.
7. ABDOMEN:
a. INSPECCION: plano, no circulación colateral
b. PALPACION: blando depresible, no dolorabilidad a la palpación superficial ni profunda
c. PERCUSION: timpanismo conservado
d. AUSCULTACION: RHA presentes

8. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.

9. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: movilidad pasiva activa conservadas

10. NEUROLOGICO: ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos meníngeos,

III.- EXÁMENES AUXILIARES:

16.09.18

Hemograma: Leucocitos: 10,700, Neutrófilos: 79%: Abastonados: 6 %, Segmentados: 73%; Eosinófilos: 2%, Linfocitos:
19%. Monocitos y Basófilos: 0%

Glucosa: 110 mg/dl.

Examen completo de orina:

Examen físico: Color: amarillo. Aspecto: turbio.

Examen químico: sin alteraciones.
Examen microscópico: Células epiteliales: escasas. Hematíes: 6-8 x campo. Leucocitos 4-5 x campo.
Observaciones: No gérmenes