MC: “VENIMOS AL PRIMER CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO”

HIJA SANDRA KELLY CRUZ PORTILLA Y JOSE PORTILLO ANDRADE, TIPO DE SANGRE O + SE
MADRE DESEMPEÑA COMO AMA DE CASA, UNION LIBRE, ESCOLARIDAD SECUNDARIA,
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: FUM 11/09//15 G:1 P:1 A:O C:0 MO V 1

NACIMIENTO 6/06/16 PVE

EDAD GESTACIONAL DE 39 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE, SE

REALIZO 3 ECOGRAFIAS DURANTE EL EMBARAZO, 6 CONTROLES PRENATALES, VRDL, VIH,
HEPATITIS B NEGATIVAS DEL CONTROL

BEBÉ DE SEXO FEMENINO ADAPTACIÓN ESPONTANEA, APGAR 8 AL MIN ,9 A LOS 5 MIN,

LIQUIDO AMNIÓTICO CLARO, P: 3070 T: 50CM PC: NO ESTA CM PT: NO ESTA CM PA:31 CM
GRUPO SANGUÍNEO O POSITIVO, TSH NEONATAL: PENDIENTE. ESQUEMA DE VACUNAS DE
RECIÉN NACIDO HEPATITIS B Y BCG COMPLETO TRAE CARNET

EXAMEN FÍSICO:

A LA INSPECCION BEBÉ, POSICIÓN DE FLEXIÓN, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO ALETEO

NASAL, NI USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, TONO MUSCULAR ADECUADO, COLORACIÓN
CUTÁNEA ROSADA, LLANTO VIGOROSO, AUSENCIA DE FACIES DISMORFICAS, NO SE
EVIDENCIA ONFALOCELE, MENINGOSECELE, REFLEJO ROJO POSITIVO.

SV: FR: 45X MIN FC: 170 X MIN T: 36,4 PESO: 4450 TALLA: 56 PC: 37 IMC: 14.34

-CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, SIN EVIDENCIA DE CEFALOHEMATOMA, FONTANELA

ANTERIOR 2,5CM , AUSENCIA DE CRENEOSINOSTOSIS, REFLEJO ROJO POSITIVO, NO
SECRECIÓN CONJUNTIVAL, DIÁMETRO INTERCANTO INTERNO Y EXTRENO NORMALES,
OREJAS NORMOIMPLANTADAS, NO APÉNDICES PREAURICULARES, PALADAR INTEGRO SIN
PALATOSQUISIS , CUELLO SIN LIMITACIÓN ARCOS DE MOVIMIENTOS CONSERVADOS, NO SE
PALPAN QUISTES TIROIDEOS, NI BOCIO.
-TORAX: SIN DEFORMIDADES, CLAVICULA INTEGRA SIN EVIDENCIA DE FRACTURA, MAMAS SIN
SECRECIÓN.
-CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS AUDIBLE, MV CONSERVADO,
NO SOBREAGREGADOS.
-ADBOMEN: BLANDE, PRESIBLE HIGADO PALPABLE , ONFALO LIMPIO, SECO, SIN SIGNOS DE
INFECCIÓN LOCAL, NO SECRECIÓN, PERISTALTIMO POSITIVO.
-EXTREMIDADADES: MOVILIDAD ADECUADA, PULSO FEMORALES, BILATERALES, SIMETRICOS,
FUERTES, AUSENCIA DE POLIDACTILIA. MANIOBRA DE BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVA.
-COLUMNA: AUSENCIA DE DISRAFISMO.
-GENITALES: .GENIATLES EXTERNOS FEMENINOS NORMOFIGURADOS-PIEL: COLOR ROSADO,
LLENADO CAPILAR MENOS DE 2 SEG,
-NEUROLÓGICO: REFLEJO DE SUCCION, MORO, PRENSIÓN PLATAR Y PALMAR, BÚSQUEDA,
POSITIVO.

**ANÁLISIS:

BEBÉ DE 1 MES Y DOS DIAS QUE INGRESA A CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, 1

MES Y 2 DIAS DE VIDA CON PESO Y TALLA ADECUADSSEGUN TABLES DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO ( PE: +1+2, TE: +2> PT 0+1, IMC 14.34) EN EL MOMENTO PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPRATORIA, AFEBRIL, BUEN
TONO Y COLOR, NO LUCE TOXICO, RECIBIENDO LACTANCIA ESCLUSIVA MATERNA,
ADECUADA SUCCION Y AGARRE, BUEN CONTROL METABOLICO.

**RECOMENDACIONES
-LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES
-EXPONER AL SOL POSTERIOR AL BAÑO ANTES DE LAS 10 DE LA MAÑANA O ESPUES DE LAS 4
DE LA TARDE
-CONTINUAR PLAN DE VACUNACIÓN
-INGRESAR A CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
-LIMPIEZA DEL OMBLIGO
-CONSEJERIA DE ANTICONCEPCIÓN A LA MADRE

CONSULTAR POR URGENCIAS EN CASO DE :

-FIEBRE MAYOR DE 38 GRADOS

-DIFICULTAD PARA RESPIRAR( SE HUNDE EL, PECHO, ALETEO NASAL, SE PONE MORADO
CUANDO COME, TOS)
-OMBLIGO ROJO, CALIENTE, CON PUS.
ZONA DE LOS ARCHIVOS ADJUNTOS