Sie sind auf Seite 1von 17

ABSTRAK

Dua survey terbaru yang dilakukan pada anestesiolog menunjukkan bahwa monitoring
transmisi neuromuskular dilakukan rutin hanya sekitar 17-50% anestesiolog. Audit yang
dilakukan di Royal Perth Hospital pada tahun 2011 mengungkapkan bahwa monitoring
neuromuskular hanya dilakukan sebanyak 38% dan tingginya insidensi residual blokade
neuromukular postoperatif dan komplikasi yang berkaitan. Lima metode kuantitatif tersedia
untuk monitoring klinis terhadap fungsi neuromuskular: evoked mechanical response of the
muscle (MMG), evoked electrical respons of the muscle (EMG), acceleration of the muscle
response (acceleromyography [AMG]), evoked electrical response in a piezoelectric film
sensor attached to the muscle (kinemyography [KMG]) dan pengukuran suara frekuensi-
rendah evoked by muscle contraction (phonomyography [PMG]). Monitoring diperlukan
untuk memprediksi kondisi sebelum intubasi, untuk menjaga relaksasi tetap terjadi selama
prosedur pembedaha, untuk menilai kesiapan dan efektifitas obat pembalik.

Two recent survey which done to anesthesiologist show that neuromuscular monitoring only
done routinely about 17-50%. Audit which done in Royal Perth Hospital in 2011 revealed a
low rate of neuromuscular monitoring (38%) dan, correspondingly, a very high incidence of
postoperative residual neuromuscular blokade (RNMB) and associated complications. Five
methods are available for clinical monitoring of neuromuscular function: evoked mechanical
response of the muscle (mechanomyography [MMG]), evoked electrical response of the
muscle (electromyography [EMG]), acceleration of the muscle response (acceleromyography
[AMG]), evoked electrical response in a piezoelectric film sensor attached to the muscle
(kinemyography [KMG]) and measurement of low-frequency sounds evoked by the muscle
contraction (phonomyography [PMG]). Interpretation of monitoring depends on the context
during which neuromuscular blocking agents or reversal drugs are given. Typically, one
needs monitoring to predict intubating conditions, to provide relaxation during the surgical
procedure, and to assess readiness for, and effectiveness of, reversal agents.

1
PENDAHULUAN

Paralisis otot yang dalam biasanya diperlukan selama anestesi untuk memfasilitasi intubasi
trakhea dan menjaga lapang operasi agar tidak bergerak. Namun, kembalinya fungsi respirasi
secara menyeluruh harus dipastikan sebelum dilakukan ekstubasi. Oleh karena itu, sangat
penting bagi klinisi untuk menilai efek obat blokade neuromuskular tanpa terpengaruh oleh
agen inhalasi, anestesi intravena maupun opioid. Penting untuk diingat, bahwa monitoring
adalah alat, bukan pengobatan. Obat-obat blokade neuromuskular memiliki efek yang sama,
dengan atau tanpa monitoring. (1)
Monitoring objektif secara kuantitatif transmisi neuromuskular adalah satu-satunya metode
yang terpercaya untuk menyingkirkan blokade neuromuskular residual. Akan tetapi, metode
kualitatif, baik monitoring TOF visual atau taktil lebih banyak dilakukan. Meskipun banyak
literatur yang mendukung tentang pentingnya monitoring transmisi neuromuskular, hal
tersebut tidak secara konsisten dilakukan oleh para ahli anestesi. Dua survey terbaru yang
dilakukan pada anestesiolog menunjukkan bahwa monitoring transmisi neuromuskular
dilakukan rutin hanya sekitar 17-50% anestesiolog. (2) Audit yang dilakukan di Royal Perth
Hospital pada tahun 2011 mengungkapkan bahwa monitoring neuromuskular hanya
dilakukan sebanyak 38% dan tingginya insidensi residual blokade neuromukular postoperatif
dan komplikasi yang berkaitan. (3)

TRANSMISI NEUROMUSKULAR

Hubungan antara motor neuron dan sel otot terjadi pada neuromuscular junction. Membran
sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh celah sempit (20 nm), celah sinaps. Ketika terjadi
potensiasi di ujung saraf, terjadi influks ion kalsium melalui calsium channel voltage gated
menuju sitoplasma sel sehingga vesikel penyimpanan melepaskan asetilkolin (ACh). Molekul
ACh ini berdifusi melewati celah sinaps untuk berikatan dengan reseptor nikotinik kolinergik
pada bagian spesifik dari membran otot yaitu motor end plate. Setiap neuromuscular junction
memiliki 5 juta reseptor ini, tapi hanya dibutuhkan 500.000 reseptor untuk kontraksi normal
otot. (2)

2
Gambar 1. Neuromucular junction. V: vesikel; M: mitokondria; ACh:
acethylcoline; AchE: acetylcholinesterase; JF: junctional fold
(Morgan, 2013)

Struktur reseptor ACh bervariasi pada jaringan yang berbeda dan tahapan perkembangan.
Setiap reseptor ACh memiliki 5 subunit protein, 2 subunit α, dan satu unit ß,δ,ε. Hanya 2
subunit α yang identik dapat mengikat molekul ACh. Apabila kedua tempat ikatan ditempati
oleh ACh, terjadi perubahan pada subunit tersebut yang akan membuka ion channel pada inti
reseptor. Channel tidak akan terbuka bila ACh hanya berikatan pada satu tempat. Berbeda
dengan reseptor ACh junctional normal (matur), bentuk lain mengandung subunit a γ selain
subunit Ɛ. Bentuk ini ada pada reseptor fetus atau immatur karena hanya ada di dalam otot
fetus. Itu juga sering disebut extrajunctional karena tidak seperti bentuk matur, dapat
dijumpai dimana pun di membran otot, di dalam atau di luar neuromuscular junction pada
dewasa. (2)
Kation mengalir melalui ACh reseptor channel yang terbuka (sodium dan kalsium masuk,
potasium keluar), menyebabkan end-plate potential . Setiap vesikel mengandung satu
kuantum ACh (104 molekul per kuantum), menghasilkan miniatur end-plate potential. Jumlah
kuanta yang dilepaskan oleh masing-masing impuls saraf, normalnya sekitar 200, sangat
sensitif terhadap konsentrasi ion kalsium ekstraselular; peningkatan konsentrasi kalsium akan
meningkatkan jumlah kuanta yang dilepaskan. Ketika jumlah reseptor yang diikat oleh ACh
cukup, end-plate potential akan cukup kuat mendepolarisasi membran perijunctional.

3
Voltage-gated sodium channel pada membran otot akan terbuka ketika ambang batas voltase
terlewati, berkebalikan dengan reseptor end-plate yang terbuka ketika berikatan dengan ACh.
Area perijunctional di membran otot memiliki densitas yang lebih tinggi terhadap sodium
channel tersebut dibandingkan dengan bagian lain membran. Potensial aksi terjadi sepanjang
membran otot dan sistem T-tubule, membuka sodium channel dan melepaskan kalsium dari
retikulum sarkoplasma. Kalsium intraselluar membuat protein kontraktil aktin dan miosin
berinteraksi, menyebabkan kontraksi otot. Jumlah ACh yang dilepaskan dan jumlah reseptor
yang diaktifkan umumnya jauh melebihi jumlah minimum yang diperlukan untuk inisiasi
potensial aksi. (2)
ACh secara cepat dihidrolisis menjadi asetat dan choline oleh enzim substrat-spesifik
asetilcholynesterase. Enzim ini ( sering disebut spesifik cholinesterase atau true
cholinesterase) bekerja pada membran motor end-plate di reseptor ACh. Setelah melepas
ACh, reseptor ion channel akan menutup, menyebabkan repolarisasi end-pale. Calsium
disimpan dalam retikulum sarkoplasma, dan otot akan menjadi relaks. (2)

OBAT BLOKADE-NEUROMUSKULAR

Efek farmakologi dari obat blokade-neuromuskular adalah mengganggu transmisi impuls


saraf di neuomuscular junction (NMJ). Berdasarkan mekanisme kerja dan durasi aksinya,
obat tersebut dapat diklasifikasi menjadi obat blokade-neuromuskular depolarisasi
(menyerupai aksi asetilkolin) dan obat blokade-neuromuskular nondepolarisasi (menghambat
aksi asetilkolin). Kemudian obat tersebut dibagi lagi menjadi obat dengan aksi lama,
intermediate dan singkat.

Farmakodinamik

Farmakodinamik obat blokade-neuromuskular ditentukan dengan mengukur kecepatan onset


dan durasinya. Potensi obat ditentukan berdasarkan dosis yang diperlukan untuk
menghasilkan 95 % supresi pada single twich response (ED95). Onset obat blokade-
neuromuskular setelah pemberian obat blokade-neuromuskular nondepolarisasi lebih cepat
tetapi kurang mempengaruhi otot laring dibangkan otot perifer (adductor pollicis). Obat
blokade-neuromuskular nondepolarisasi kerja singkat dan intermediate memiliki periode
paralisis laringeal yang singkat dan dapat berkurang sebelum efek maksimum pada adductor
pollicis tercapai. Penting untuk diperhatikan bahwa dosis obat yang diperlukan untuk
menghasilkan derajat blokade-neuromuskular yang cukup pada diafragma sebesar dua kali

4
dosis yang diperlukan untuk menghasilkan blokade yang serupa pada otot adductor pollicis.
(3)

Klasifikasi Klinis Klasifikasi Kimia

Depolarisasi

Succinylcholine

Nondepolarisasi

Aksi – lama

Pancuronium Aminosteroid

Doxacurium Aminosteroid

Pipecuronium Aminosteroid

Aksi- intermediat

Atracurium Benzylisoquinoline

Vecuronium Aminosteroid

Rocuronium Aminosteroid

Cisatracurium Benzylisoquinoline

Aksi – singkat

Mivacurium Benzylisoquinoline

Tabel 1. Klasifikasi obat blokade neuromuskular (5)

Farmakokinetik

Obat blokade-neuromuskular, karena memiliki ikatan ammonium quarter, sangat terionisasi,


larut dalam air pada pH fisiologis dan terbatas kelarutannya dalam lemak. Karena sifat

5
tersebut, volume distribusi (Vd) obat ini terbatas, serupa dengan volume cairan ekstraselular
sebagai tambahan, obat blokade-neuromuskular tidak dapat secara mudah melewati sawar
membran lipid seperti sawar darah-otak, epitel tubular ginjal, epitel gastrointestinal, atau
plasenta. Oleh karena itu, obat blokade-neuromuscular tidak memiliki efek terhadap sistem
saraf pusat (SSP), reabsorpsi tubular ginjal minimal, absorpsi oral tidak efektif, dan
pemberian pada wanita hamil tidak mempengaruhi janin. (3)

MONITORING NEUROMUSKULAR

1. Evaluasi Klinis
Cara termudah dan paling murah untuk menilai derajat paralisis adalah dengan
mengobservasi atau merasakan kontraksi otot setelah stimulasi saraf. Namun kesalahan
serius penilaian dapat terjadi ketika mengevaluasi respon otot adductor pollicis terhadap
stimulasi saraf ulnar. Penghitungan TOF, atau jumlah respons yang visibel, dapat dibuat
selama prosedur pembedahan, tetapi hilangnya TOF sulit untuk dideteksi saat pemulihan.
Saat ini telah diterima secara luas bahwa rasio TOF <0,9 dianggap pemulihan
neuromuskular belum sempurna. Standar emas yang diterima untuk pemulihan
neuromuskular yang sempurna adalah rasio TOF ≥0,9 dan rasio tersebut idealnya
tercapai sebelum dilakukan ekstubasi trakheal. Monitoring atau evaluasi klinis dianggap
kurang akurat, dibuktikan dengan salah satu studi yang menunjukkan residual paresis
(rasio TOF <0,7) pada 58% pasien yang dinilai secara klinis telah pulih dari efek
blokade neuromuskular oleh anetesiolog, anestesiolog tersebut menilai pasien dengan
menilai kekuatan mengangkat kepala selama 5 detik dan genggaman tangan. Penilaian
klinis tersebut tidak dapat dipercaya dan beberapa pasien dengan rasio TOF 0,25-0,4
dapat melakukan hal tersebut. Heier et al membandingkan tanda klinis dengan rasio TOF
pada adductor pollicis dan mengkonfirmasi ketidakakuratan penilaian klinis tersebut. (5)
Banyak klinisi memutuskan mengunakan antagonis obat blokade neuromuskular
nondepolarisasi berdasarkan “perkiraan farmakologi” dan penilaian kualitatif
berdasarkan pola pernapasan dan penilaian subyektif lainnya terhadap kekuatan otot.
Perhatian terhadap kesalahan sistematis ini berkaitan dengan overreliance dan
overconvidence pada intuisi klinis dapat diperbaiki dengan mengadopsi rekomendasi ahli
yang sudah diteliti dengan baik pada praktek klinis sehari-hari. (6)
2. Kuantitatif
Respon kontraktil otot setelah stimulasi saraf dapat dinilai dengan indera seseorang
(visual atau sentuhan), atau dengan instrumen yang dapat mengukur kekuatan, voltase

6
elektrik, akselerasi, gerakan, atau suara yang disebabkan oleh aktivitas otot. Penilaian
visual dan taktil bersifat kualitatif, atau subyektif, karena respon yang dinilai ada atau
tidak adanya, lemah atau kuat, metode lain disebut kuantitatif, atau obyektif, karena ada
angka yang berkaitan dengan masing-masing respon. Lima metode tersedia untuk
monitoring klinis terhadap fungsi neuromuskular: evoked mechanical response of the
muscle (MMG), evoked electrical respons of the muscle (EMG), acceleration of the
muscle response (acceleromyography [AMG]), evoked electrical response in a
piezoelectric film sensor attached to the muscle (kinemyography [KMG]) dan
pengukuran suara frekuensi-rendah evoked by muscle contraction (phonomyography
[PMG]). Monitor objektif yang tersedia saat ini berdasarkan pengukuran AMG, EMG
dan KMG. (1) (4)
a. Mechanomyography (MMG)

Tranduser kekuatan dapat mengatasi keterbatasan indera perasa. Jika digunakan secara
tepat, pengukuran kekuatan, atau mechanomyography (MMG), menyediakan respon
akurat dan reliabel, dapat ditampilkan secara digital atau sinyal analog pada monitor.
Pengukuran kekuatan dapat dilakukan setelah single-twitch, tetanus, TOF, double-burst,
atau stimulasi post-tetanic. Sayangnya, tranduser MMG mahal, tebal, cumberstone, dan
hanya dapat diaplikasikan pada satu otot, biasanya adductor pollicis. (1)

Gambar 2 . Pemasangan mechanomyography. Respons terhadap stimulasi saraf diukur menggunakan


transducer kekuatan (TD-100; Biometer, Odense, Denmark) diletakkan pada phalank proksimal ibu jari.

b. Electromyography (EMG)
Pengukuran elektrikal lebih mudah dilakukan dibandingkan dengan respon mekanik otot.
Satu elektrode harus diletakkan diatas neuromuscular junction, biasanya dekat dengan
pertengahan otot, dan dekat insersi otot. Elektrode ketiga yang bersifat netral dapat

7
diletakkan dimana saja. Secara teori, setiap otot superficial dapat digunakan untuk
perekaman EMG. Pada prakteknya, beberapa perekaman terbatas pada hypothenar
eminence, dorsal interosseus pertama, dan otot adductor pollicis, yang kesemuanya
diinervasi oleh nervus ulnaris. Kebanyakan perekaman EMG menghitung daerah di
bawah kurva EMG selama periode jendela setelah diberikan stimulus. Biasanya terdapat
korelasi yang baik antara EMG dan kekuatan otot adductor pollicis jika sinyal EMG
diambil dari thenar eminence. (1)

Gambar 3 . Pemasangan electromyography (NMT Electrosensor, Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland) untuk


perekaman compound action dari otot adductor pollicis.

Gambar 4 . Hasil printout evoked electromyographic (EMG )

8
c. Acceleromyography (AMG)
Menurut hukum Newton, kecepatan berbanding lurus dengan kekuatan jika massa tidak
berubah. Perangkat acceleromyography (AMG) biasanya dilekatkan pada ujung ibu jari
dan dibaca menggunakan perangkat digital. Berbeda dengan MMG dan EMG, ibu jari
harus bisa bergerak bebas ketika AMG diukur. Alat ini sensitif terhadap peletakan yang
tidak tepat di ibu jari dan saat tidak ada efek obat blokade-neuromuskular, rasio TOF
>100% bisa didapatkan. Terdapat usaha untuk mengurangi variabilitas dan rasio TOF
>100% dengan cara penggunaan soft splint khusus atau dengan menahan ibu jari
menggunakan elastis band kecil, dengan hasil yang bervariasi. Akibat perkembangan
tersebut, monitor AMG meningkat popularitasnya karena mudah digunakan, dapat
digunakan pada otot selain adduktor pollicis, dan relatif tidak mahal. Penggunaan
accelerometri berguna untuk mendiagnosis paralisis residual, dan pada beberapa kasus
dapat mencegah terjadinya kondisi tersebut. (1)

Gambar 5 . Pemasangan acceleromyography tanpa preload (TOF Watch, Biometer, Odense, Denmark).
Respons terhadap stimulasi diukur menggunakan tranduser akselerasi piezoelektrik kecil.

d. Kinemyography (KMG)
Beberapa instrumen telah dibuat untuk merespon gerakan atau perubahan tempat, dan
disebut sebagai alat kinemyography (KMG). Alat tersebut terdiri atas pita fleksibel yang
diletakkan diantara ibu jari dan jari telunjuk. Sebuah sensor mengalirkan arus elektrik
ketika pita tertekuk. Evaluasi menyeluruh alat ini belum dilakukan, tetapi data
mengindikasikan terdapat sedikit perbedaan yang secara klinis tidak signifikan antara
kinemyograhly dan mechanomyography. (1)

9
Gambar 6 . Pemasanga kinemyography (NMT MechanoSensor, Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland).
Respons stimulasi saraf diukur dengan menekuk sensor piezoelektrik kecil yang diletakkan di antara ibu
jari dan jari telunjuk.

e. Phonomyography (PMG)
Kontraksi otot menghasilkan suara frekuensi rendah. TOF respon dan menghilang dapat
didengar dengan menempatkan stetoskop di atas otot adductor pollicis. Respon
kuantitatif dapat dilakukan menggunakan mikrofon khusus, yang merupakan prinsip
dasar phonomyography atau PMG. Korelasi yang baik antara PMG dan MMG
didapatkan pada beberapa otot, tetapi saat ini belum ada alat komersil yang
menggunakan prinsip PMG tersedia di pasaran. (1)

GAMBARAN MONITORING

Stimulasi Single-Twitch

Pada stimulasi tipe single-twitch, stimulus elektrikal tunggal supra-maksimal diberikan pada
saraf motor perifer dengan frekuensi berkisar antara 1,0 Hz (sekali tiap detik) sampai 0,1 Hz
(sekali tiap 10 detik). Interval ini diperlukan untuk memberikan kesempatan kepada
neuromuscular junction untuk pulih jika menggunakan agen nondepolarisasi. Dengan interval
yang lebih singkat, “fade” dapat muncul. Respons terhadap stimulasi single-twitch tergantung
pada frekuensi yang digunakan pada masing-masing individu. Jika frekuensi yang diberikan
lebih besar dari 0,15 Hz, respons yang mucul akan berkurang secara bertahap dan stabil pada
level yang lebih rendah. Akibatnya, frekuensi 0,1 Hz paling sering digunakan. Karena
stimulasi 1-Hz memperpendek waktu yang diperlukan untuk menghasilkan stimulasi
supramaksimal, frekuensi ini sering digunakan saat induksi anestesi. Namun, onset dan
lamanya blokade neuromuskular tergantung pada pola dan durasi stimulasi. Oleh karena itu,

10
hasil yang didapat dengan menggunakan stimulasi 1-Hz single-twitch tidak dapat
dibandingkan dengan hasil yeng diperoleh dengan menggunakan, sebagai contoh,stimulasi
0,1 Hz single-twitch atau stimulasi TOF. Modalitas single-twitch berguna untuk membuat
kurva respons-dosis dan untuk mengevaluasi waktu onset. Akan tetapi, karena dibutuhkan
nilai kontrol, kegunaan klinis stimulasi tipe ini terbatas. (1) (4)

Gambar . Pola stimulasi elektrik dan evoked muscle responses terhadap stimulasi saraf single-twitch (pada
frekuensi 0,1 sampai 1,0 Hz) setelah injeksi obat blokade neuromuscular (tanda panah) nondepolarisasi (Non-
dep) dan depolarisasi (Dep.). Perhatikan kecuali pada perbedaan faktor waktu, tidak ada perbedaan pada
kekuatan evoked respons diantara dua jenis blok.

Stimulasi Train-Of-Four (TOF)

Pola stimulasi saraf train-of-four, yang diperkenalkan oleh Ali dkk pada awal tahun 1970,
terdiri atas empat stimulasi supramaksimal yang diberikan setiap 0,5 detik (2 Hz). Ketika
digunakan terus-menerus, tiap set (rangkaian) empat stimulus diulang setiap sepuluh sampai
dua puluh detik. Masing-masing rangkaian stimulus menyebabkan otot berkontraksi, dan
“hilangnya” rangkaian respons menjadi dasar evaluasi, membagi amplitudo respons keempat
dari amplitudo pertama menjadi rasio TOF. Pada respons kontrol (respons yang muncul
sebelum diberikan obat relaksasi otot), keempat respons idealnya sama, rasio TOF sebesar

11
0,1. Saat blokade nondepolarisasi parsial, rasio menurun (menghilang) sesuai dengan derajat
blokade. Saat blokade depolarisasi parsial, tidak ada penurunan respons TOF, idealnya, rasio
TOF sekitar 1,0. Hilangnya respons TOF setelah injeksi suksinilkolin menandakan terjadinya
blok fase II.

Gambar . Pola stimulasi elektrik dan evoked muscle respons terhadap stimulasi saraf train-of-four sebelum dan
sesudah injeksi obat blokade neuromuscular (tanda panah) nondepolarisasi (Non-dep) dan depolarisasi (Dep.)

Kelebihan stimulasi TOF tampak jelas pada blokade neuromuskular nondepolarisasi karena
derajat blokade dapat dibaca langsung dari respons TOF walaupun nilai preoperatif terbatas.
Stimulasi TOF pada 2 Hz memberikan sensitifitas yang lebih baik dibandingkan single-
twitch dan memiliki sensitifitas yang sama dengan stimulasi tetanic pada 50 Hz. Sebagai
tambahan, frekuensi yang relatif rendah ini dapat memberikan respons yang meningkat secara
manual atau visual. Sebagai tambahan, adanya sejumlah impuls (empat) mengeliminasi
masalah fasilitasi post-tetanic. Train-of-four dapat diulang setiap 12 sampai 15 detik.
Terdapat hubungan yang erat antara depresi single-twitch dan respons TOF, dan kontrol
tidak diperlukan. Selama pemulihan, the second-twitch muncul kembali pada 80% sampai
90% blokade single-twitch, ketiga pada 70% sampai 80%, dan ketika blokade 65% sampai
75%, keempat twitch menjadi terlihat. Kemudian rasio TOF, didefinisikan sebagai ketinggian

12
twitch keempat dibandingkan dengan twitch pertama, secara linear berkaitan dengan
ketinggian twitch pertama ketika blokade <70%. Ketika ketinggian single-twitch telah pulih
menjadi 100%, rasio TOF sekitar 70%. (1) (4)

APLIKASI KLINIS

Interpretasi monitoring tergantung konteks apakah obat blokade neuromuskular atau obat
pembalik yang diberikan. Biasanya, monitoring diperlukan untuk memprediksi kondisi
sebelum intubasi, untuk menjaga relaksasi tetap terjadi selama prosedur pembedaha, serta
untuk menilai kesiapan dan efektifitas obat pembalik.

Monitoring onset

Kondisi sebelum intubasi yang optimal tergantung dari tingkat relaksasi otot-otot di rahang
bawah, faring, laring dan sistem respirasi, dimana paralisis akan muncul terlebih dahulu
akibat aliran darah yang lebih besar dibanding otot periferal tangan atau kaki. Diantara otot-
otot yang terletak sentral tersebut, otot adduktor laring dan diafragma merupakan otot yang
paling resisten terhadap obat blokade neuromuskular nondepolarisasi, sehingga keduanya
memerlukan dosis yang relatif lebih besar agar dapat terblokade secara sempurna, dan
memudahkan masuknya pipa trakeal melalui plika vocalis tanpa menimbulkan batuk. Sebagai
akibat perbedaan sensitivitas dan waktu onset, blokade laringeal dan otot-otot di tangan
setelah pemberian bolus obat blokade neuromuskular dapat mengikuti salah satu dari tiga
pola. Pada dosis yang reltif rendah (misalnya rocuronium 0,3 mg/kg), waktu onset lebih lama
pada adduktor pollicis dibandingkan otot laringeal, tetapi blokade belum komplit pada kedua
otot. Jika dosis dinaikkan (misalnya rocuronium 0,5 mg/kg), onset lebih cepat pada otot
adduktor pollicis karena dosis tersebut memberikan 100% blokade otot adduktor pollicis
tanpa blokade komplit otot laringeal. Waktu onset berkurang pada tiap otot jika dosis yang
diberikan cukup mencapai 100%. Jika dosis yang diberikan cukup besar (misalnya
rocuronium 1 mg/kg) untuk memblokade otot-otot laring secara sempurna, waktu onset
menjadi lebih pendek pada laring. Tidak mengejutkan bahwa monitoring otot adduktor
pollicis sebelum intubasi memberikan hasil yang kurang memadai. Stimulasi otot wajah
dengan observasi visual pada respons alis memberikan hasil yang lebih baik karena otot
corrugator supercilii menyerupai plica vocalis. Hilangnya TOF membutuhkan waktu yang
lebih lama dibandingkan depresi single-twitch, dan selama onset, stimulasi TOF tidak
memiliki kelebihan dibandingkan stimulasi single-twitch 0,1 Hz. (1)

13
Monitoring relaksasi selama pembedahan
Relaksasi yang adekuat selama pembedahan biasanya terjadi jika didapati kurang dari dua
atau tiga twitch pada observasi otot adduktor pollicis, tapi tingkatan ini kadang kurang pada
beberapa kasus. Gerakan diafragma dan tonus abduminal dapat kembali lebih awal
dibandingkan otot adduktor pollicis. Memberikan obat blokade neuromuskular tambahan
untuk mendalamkan derajat blokade akan menghilangkan gerakan tersebut, tapi bukan satu-
satunya metode untuk menyelesaikan masalah itu. Pemberian opioid, meningkatkan
konsentrasi agen inhalasi, dan atau hiperventilasi untuk menurunkan CO2 dapat dilakukan.
Pemberian tambahan obat blokade neuromuskular, khususnya jika diberikan pada akhir
prosdur pembedahan, dapat menunda pemulihan, kecuali direncanakan pemberian
sugammadex. Untuk monitoring relaksasi yang cukup, dapat dilakukan stimulasi saraf wajah
dengan observasi respon pada alis, yang akan pulih bersamaan dengan otot-otot diafragma. (1)
Monitoring pemulihan
Pemulihan sempurna fungsi neuromuskular harus didapatkan pada akhir pembedahan
sebelum dilakukan ekstubasi. Sebelumnya, rasio TOF 0,7 dianggap batas dimana kelemahan
residual otot-otot pernapasan dapat terjadi. Namun terdapat bukti bahwa kelemahan yang
signifikan dapat terjadi hingga rasio TOF 0,9, dan ini akibat belum komplitnya pemulihan
fungsi pernapasan bagian atas. Pernapasan dan fungsi jalan napas bagian atas belum kembali
normal kecuali rasio TOF pada otot adduktor pollicis 0,9 atau lebih. (1) Diperkirakan ketika
empat twitch terlihat pada corrugator supercilii, hitung twitch adduktor pollicis dapat lebih
sedikit, atau tidak ada twitch sama sekali. Jadi, ketika waktu pemberian neostigmin
berdasarkan monitoring saraf wajah, meskipun didapatkan empat respon alis, risiko paralisis
residual diperkirakan akan tinggi. (8) Pasien yang dilakukan monitoring kuantitatif TOF pada
otot mata memiliki risiko 5 kali untuk mengalami residual paralisis postoperatif dibandingkan
dengan monitoring pada adduktor pollicis. (10)
Monitoring pada akhir pembedahan penting untuk menentukan jenis dan dosis obat pembalik
yang diperlukan. Obat antikolinesterase sebaiknya diberikan hanya ketika empat twitch
terlihat pada otot adduktor pollicis, yang berkorelasi dengan twitch-pertama >25%
pemulihan. Sugammadex dapat diberikan pada tingkatan blokade yang lebih dalam, tapi dosis
tergantung intensitas dari paralisis. Adanya napas spontan bukan tanda pemulihan
neuromuskular yang adekuat, karena diafragma pulih lebih awal dibandingkan otot-otot
pernapasan bagian atas, seperti geniohyoid, yang pulih bersamaan dengan otot adduktor
pollicis. Oleh karena itu, sebaiknya otot adduktor pollicis digunakan untuk monitoring
pemulihan, daripada otot yang lebih resisten seperti hypothenar eminence atau otot sekeliling

14
(1)
mata. Otot-otot jalan napas bagian atas berkontraksi secara sinkron dengan diafragma
untuk memastikan patensi jalan napas. Otot-otot tersebut juga berperan paska anestesi untuk
membersihkan sekresi dan regurgitasi isi lambung. Otot-otot jalan napas bagian atas tersebut
sensitif terhadap obat blokade neuromuskular. (8)
Monitoring kuantitatif tidak tersedia disemua tempat, sehingga klinisi harus berhati-hati jika
menggunakan monitoring kualitatif. Ketika hanya terdapat metode visual dan taktil,
direkomendasikan untuk menunggu hingga didapatkan empat TOF sebelum memberikan obat
antikolinesterase, dan menunggu selama 15 sampai 20 menit agar didapatkan respon penuh
obat antikolinesterase. Ekstubasi dapat dilakukan sebelumnya jika pasien tidak berisiko
aspirasi dan jika pengukuran dilakukan untuk menjaga patensi jalan napas bagian atas, seperti
aplikasi jaw trust, memasukkan oral atau nasal airway, dan atau memposisikan pasien pada
posisi yang paling nyaman(posisi lateral atau upright). Masalah potensial berkaitan dengan
pemulihan neuromuskular harus diantisipasi lebih awal dengan mengidentifikasi pasien yang
berisiko mengalami obstruksi jalan napas atas post operatif (bedah leher, sleep apnea,
obesitas, penyakit pernapasan, penyakit neuromuskular), monitoring neuromuskular frekuen
untuk memperoleh rasa bagaimana respons individual pasien terhadap obat blokade
neuromuskular, dan dengan menghindari pemberian obat blokade neuromuskular pada akhir
prosedur. (1)
KESIMPULAN

Monitoring neuromuskular pada penggunaan obat blokade neuromuskular dapat dilakukan


dengan cara kualitatif maupun kuantitatif. Metode kualitatif dengan evaluasi klinis sedangkan
metode kuantitatif dengan evoked mechanical response of the muscle (MMG), evoked
electrical respons of the muscle (EMG), acceleration of the muscle response
(acceleromyography [AMG]), evoked electrical response in a piezoelectric film sensor
attached to the muscle (kinemyography [KMG]) dan pengukuran suara frekuensi-rendah
evoked by muscle contraction (phonomyography [PMG].

15
Daftar Pustaka
1. Donati F. Neuromuscular Blocking Agents. In Paul G. Barash BFCRKSMKCMCSRO, editor. Clinical
Anesthesia Seventh Edition. Philadelpia: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKIN, a WOLTERS KLUWER
BUSINESS; 2013. p. 523-560.

2. Duncan J. McLean DDGHNF. Dose-dependent Association between Intermediate-acting


Neuromuscular-blocking Agents and Postoperative Respiratory Complications. Anesthesiology.
2015 June; 122(6).

3. Thomas Ledowski JSOTF. Neuromuscular Monitoring, Muscle Relaxant Use, and Reversal at a
Tertiary Teaching Hospital 2,5 Years after Introduction of Sugammadex: Changes in Opinion and
Clinical Practice. Anesthesiology Research and Practice. 2015; 367937.

4. John F. Butterworth DCMJDW. Neuromuscular Blocking Agents. In Morgan & Mikhail's Clinical
Anesthesiology Fith Edition. New York: McGraw-Hill Publication; 2013. p. 199-222.

5. Robert K. Stoelting SCH. Neuromuscular-Blocking Drugs. In Robert K. Stoelting SCH. Handbook of


Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd Edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006. p. 213-249.

6. Barnard J. Research Review Educational Series: Managing Residual Neuromuscular Blockade in


NZ. www.researchreview.co.nz. 2014.

7. Nobuo Sasaki MJMSAMABS. Effects of Neostigmine Reversal of Nondepolarizing Neuromuscular


Blocking Agents on Postoperative Respiratory Outcome. Anesthesiology. 2014 November;
121(5).

8. Jorgen Viby-Mogensen CC. Neuromuscular Monitoring. In Miller RD, editor. Miller's Anesthesia
Eight Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p. 1604-1621.

9. Donati F. Neuromuscular Monitoring, More than Meets the Eye. Anesthesiology. 2012; 117(5).

10. Stephan R. Thilen BEHRR. Intraoperative Neuromuscular Monitoring Site and Residual Paralysis.
Anesthesiology. 2012 November; 117(5).

11. Eriksson LI. Evidence-based Practice and Neuromuscular. Anesthesiology. 2003 May; 98.

16
17