MODELO DE HISTORIA CLINICA

APELLIDOS Y NOMBRES:
SEGURO Nº :
HISTORIA CLÍNICA :
EDAD: SEXO : ESTADO CIVIL:
L. NAC.: L.PROC:
GRADO DE INSTRUCCION: OCUPACION:
RESPONSABLE:
MOTIVO DE INGRESO:
FECHA DE INGRESO DE EMG:
FECHA DE INGRESO DE HOSPILTALIZACIÓN:

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR:

Intervenciones quirúrgicas, traumatismos y transfusiones:

Alergia a alimentos y fármacos:

Medicación habitual:
Uso y abuso de sustancias tóxicas:
Estado basal:

HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA
Viajes de residencia:
Contacto con persona enfermas:
Contacto o consumo de elementos potencialmente tóxicos o infectantes:
Crianza de Animales Domésticos:
Consumo de Agua potable:
Deposición de excretas:
Dieta:
Riesgo genético:.

ENFERMEDAD ACTUAL
TE: FI: Curso:
Síntomas y signos Principales:
Relato de la enfermedad :

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Sed: Orina : Pérdida de peso:
Deposiciones :
Sueño:
 MODELO DE HISTORIA CLINICA

EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES: Tº: FC : PA: FR: Sat O2 :
PESO: Talla:
AP.GENERAL.:
Piel y faneras : .
TCSC :
LINFATICO :
EXAMEN POR REGIONES:
CABEZA : Normocéfalo, no deformidades craneales,
OJOS : Escleras anictéricas, conjuntivas pálidas.
NARIZ : Tabique nasal central.
OÍDO : CAE permeable, no secreciones, no tofos.
BOCA : Mucosas orales húmedas.
CUELLO: Cilíndrico, delgado y móvil. Ingurgitación yugular (-). No adenopatías.
TÓRAX Y PULMONES
INSPECCIÓN : Tórax simétrico.
PALPACIÓN : Vibraciones vocales conservadas en ACP
PERCUSIÓN : Sonoridad conservada
AUSCULTACIÓN : Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no rales.
APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN : Latido apexiano no visible.
AUSCULTACIÓN : Ruidos cardiacos ritmicos, taquicárdicos, no soplos.
PALPACIÓN : Choque de punta por dentro de línea medio clavicular
ARTERIAS : Pulsos periféricos presentes rítmicos.
ABDOMEN
INSPECCIÓN: plano, no circulación colateral, estrías nacaradas en flancos
AUSCULTACIÓN: RHA presentes ligeramente incrementados.
PERCUSIÓN : no matidez desplazable, timpanismo centroabdominal
PALPACIÓN : B/D, dolor a la palpación profunda, de manera difusa. Rebote negativo.
GENITOURINARIO: PPL (-) PRU(-).
SISTEMA NERVIOSO
Despierto, orientado, colaborados. Moviliza 4 extremidades, no focalización. Juicio coherente
en el examen neurológico, funciones neurológicas superiores conservadas.
APARATO LOCOMOTOR:
No limitación funcional.

EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNOSTICO:

 MODELO DE HISTORIA CLINICA

PROBLEMAS DE SALUD

PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA:

PLAN: