UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CASO DE PSICOLOGIA ADICTIVA

AYACUCHO-PERÚ
2019
 ANAMNESIS DE PACIENTE

DATOS GENERALES

Apellidos y nombres:

Fecha de nacimiento: 09/05/1990

Edad: 29 sexo: M Nº de hermanos: 0

Dirección : AV. LOS QUIÑONES N°152

Lugar de nacimiento :

Teléfono : 966456984

Informante : Directo

Procedencia : AYACUCHO

Grado de Instrucción : Universitario Incompleto.

Ocupación : Mecánica de autos

Lateralidad : Diestro

Religión : Católico

Examinado (a) por :

MOTIVO DE CONSULTA

Consultoría Psicologíca en Adicciones.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÒN

Entrevista Psicológica

Observación Conductual

Pruebas Psicológicas:

OBSERVACIONES:

DESCRIPCION FISICA: El examinado es de raza trigueña, tiene el cabello negro, rostro

ovalado, frente normal, cejas semi -pobladas, ojos de color negro, nariz mediana, boca mediana,

orejas normal.

De contextura promedio, mide aprox.157 cm, extremidades superiores e inferiores en adecuado

proporción con el cuerpo.

Durante la intervención, viste de manera acorde su edad, con polo deportivo de color azul, buzo

de color plomo y zapatillas azules, con aseo adecuado y a la observación aparenta la edad que

tiene.
OBSERVACIÒN DE CONDUCTA

El examinado durante la sesión, se mostró colaborador y dispuesto a realizar las actividades, su

lenguaje es fluido y claro, tono de voz adecuada P.A.H se muestra tranquilo, calmado poco

tímido.

HISTORIAL DE VIDA

DESARROLLO INICIAL (GESTACIÓN)

El examinado manifiesta según las aportaciones de su familia que durante el periodo de

gestación de su Madre fue normal.
NIÑEZ

El examinado recuerda que en su niñez paso, momentos muy importantes junto a sus tías
hermanas de mamá aunque pasaba pocos momentos en su compañía eran muy significativo
para él, Como también paso momentos desagradables con la compañía de su padre recuerda
que “me educo muy severamente mi papá porque me pegaba cuando hacia mal las cosas o
cuando no hacía caso a mi mamá “manifestó.

Como consecuencia de estos fatídicos momentos no podía controlar sus esfínteres hasta
la edad de 8 años.

Actividades Rutinarias

Cuando el examinado tenía seis años tenía un carritos de plástico con lo que siempre jugaba,

casi nunca le daban mucho tiempo para jugar por que tenía que ayudar más en la casa.

Educación – Escolaridad

Nivel Inicial

Asistió a los seis años al pronoie en su pueblo, cerca de su casa “recuerdo que era muy travieso

me gustaba esconderme y jugar en los columpios “manifestó.

Nivel primario

Ya en primaria se había vuelto un poco más rebelde y estuvo en un colegio nacional

LUIS DONAYRE VASALLO, era responsable hasta que conoció amigos y empezó a portarse

mal como molestar a sus compañeras de clases.

ADOLESCENCIA

“En esta etapa era como todo los niños de mi cole recuerdo que tenía mi enamorada y me dejo

por estar con otra chica más, era como un rey en el colegio porque pertenecí al batallón de

desfile ganamos varios concursos en Vinchos”

Luego su familia se mudó a Huamanga por motivos de trabajo de su padre, él era constructor

realizaba acabados en casas por lo que P.A.H ayudaba ingrese a la UNSCH empecé a estudiar

ingeniería civil pero me salí a media carrera porque mi mamá falleció.

ADULTES

Manifiesta que se separó de su padre y empezó a vivir solo prácticamente se independizo, “es

ahí donde conocí amigos y empecé a salir a fiestas, organizar fiestas cada fin de mes, me

desalojaron del lugar donde vivía porque hacía mucho ruido cuando regresaba borracho y no

les dejaba dormir y me fui a vivir a otra casa, mi vida era una miseria por que trabajaba en una

mecánica y la plata que ganaba al día lo derrochaba en salir con amigos a jugar futbol y

terminaba bebiendo alcohol Luego conocí a una mujer que cambio mi vida.

“expreso.

SEXUALIDAD

El examinado menciona que experimento tener relaciones sexuales a los 15 años, para el eso fue

normal porque estaba preparado .está comprometido actualmente su relación sexual con su

pareja lo califica muy buena.

Accidentes y enfermedades

No tiene ningún antecedente familiar, no presenta ningún tipo de enfermedad.

Familia

Actualmente vive con su pareja e hija.

EXAMEN MENTAL

Datos Generales:

Apellidos y nombres:

Fecha de nacimiento: 09/05/1990

Edad: 29 sexo: M Nº de hermanos: 0

Dirección : AV. LOS QUIÑONES N°152

Lugar de nacimiento : Vinchos – Anchac Huasi

Teléfono : 966456984

Informante : Directo

Procedencia : AYACUCHO

Grado de Instrucción : Universitario Incompleto.

Ocupación : Mecánica de autos

Lateralidad : Diestro

Religión : Católico

Examinado (a) por :

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

- Observación y entrevista.

- Mini examen cognoscitivo (MEC).

BIOTIPO, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:

A) Apariencia general y actividad psicomotora.

El examinado es de raza trigueña, tiene el cabello negro, rostro ovalado, frente normal, cejas

semi -pobladas, ojos de color negro, nariz mediana, boca mediana, orejas normal.

Presenta una contextura mesomorfo (65kg), ge contextura promedio, mide aprox.157 cm,

extremidades superiores e inferiores en adecuado proporción con el cuerpo.

Durante la intervención, viste de manera acorde su edad, con polo negro, jeans azul y zapatillas

negras, con aseo adecuado y a la observación aparenta la edad que tiene.

B) Molestias y maneras de manifestarse.

No presentó, ni manifestó ninguna molestia, por lo contrario, pasaron desapercibidas, el evaluado

mostraba siempre espontaneidad, con una servicial disposición a la evaluación.

C) Actitud hacia el examinador y hacia el examen.

El examinado se mostró tranquilo, asimismo presento una buena disposición hacia la

examinadora.

CONCIENCIA Y ATENCIÓN.

A) Orientación en el tiempo, lugar y persona.

El evaluado exterioriza una lucidez moderada en la capacidad para ubicarse y orientarse en el

espacio, como en el tiempo y respecto a las personas.

B) Atención.

El evaluado presenta una regular atención y concentración en el proceso de la evaluación.

LENGUAJE.

A) Velocidad.

El evaluado presenta una moderada fonología, entendible claro y comprensible del habla.

B) Coherencia.
Presencia de una clara y entendible articulación. Se observa la coherencia de lo que manifiesta en

el proceso de la evaluación.

C) Alteraciones.

El evaluado no presenta rasgos de alteración en el lenguaje.

MEMORIA.

Durante el proceso de evaluación se observa un nivel moderado de retención del evaluado, quien

presenta una regular evocación de una determinada información en un tiempo corto, y de largo

plazo.

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

A) Pensamiento abstracto.

El evaluado presenta un notable desempeño en las capacidades de deducción, sitetización y en la

interpretación en utilizar la representación simbólica.

B) Cálculo aritmético.

Presenta una buena capacidad para realizar actividades que requieren operaciones numéricas

complejas, cálculos aritméticos.

C) Capacidad para reproducir un dibujo.

El examinado revela dificultad en el desempeño de la transcripción de la imagen requerida,

asimismo muestra deficiencia en la destreza visomotora, en el manejo de lápiz y papel.

ESTRUCTURACIÓN Y TIPO DE PENSAMIENTO.

El pensamiento del evaluado es objetivo y veraz, presenta un razonamiento concreto, asimismo

su pensamiento es muy coherente.

SENSACIONES Y PERCEPCIONES.

Las impresiones del evaluado y su manera de interpretar los estímulos externos se encuentran a

nivel estándar, normal.

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTIVO.

El evaluado manifiesta una actitud servicial, un estado de ánimo moderado.

EVALUACIONES

TEST DE GAGE

Resultado:
TRATAMIENTO:
N° CORRIENTE TECNICA O MATERIALES
TERAPIA TIEMPO

Psiquiatría
1-4 Medicina Trat. Medicamento 45´
Farmacológico

5 Cog. 45´
Conductual

6 Cog. 45´
Conductual

7 Cog. 45´
Conductual

8 Cog. 45´
Conductual

9 Cog. 45´
Conductual

10 Cog. 45´
Conductual

11 Cog. 45´
Conductual

12 Cog. 45´
Conductual

13 Cog. 45´
Conductual

14 Cog. 45´
Conductual
15 Psicología Terapia Entrevista familiar. 45´
familiar sistémica Observación de conducta

16 Psicología Terapia sistémica (FODA FAMILIAR) 45´

familiar Hojas.
Lápiz.
Dinámica de integración
familiar.
17 Psicología Terapia de grupo Entrevista familiar. 45´
Domiciliaria Observación de conducta.
Hojas.
Lápiz.
Dinámicas de integración
de grupo.
18 Psicología 45´
Domiciliaria

ANEXOS
 De 20 y más: USTED DECIDE!

Secretaría de Determinantes de la Salud y

Relaciones Sanitarias.

DIRECCION NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y LUCHA FRENTE AL USO NOCIVO DE ALCOHOL

Test de identificación de Trastornos por consumo de alcohol

Nombre: P.A.H
Edad 29 Sexo M
Institución Municipio

Preguntas 0 1 2 3 4 Puntos
1.¿Con qué frecuencia consume alguna Nunca Una o De 2 a 4 De 2 a 3 4 o más
bebida alcohólica? Pase a la menos veces al más veces veces 2
Por ej: Cerveza, Vino, Fernet u otras Nº 9 veces al mes mes a la semana a la semana

2,¿Cuántas unidades estándar de bebidas

alcohólicas suele beber en un día de 1o2 3o4 5o6 De 7 a 9 10 o más 0
consumo normal?

3,¿Con qué frecuencia toma Nunca Menos de Mensual- Semanal- A diario o

6 o más bebidas alcohólicas en un solo una vez mente mente casi a 2
día? al mes diario

4.¿Con qué frecuencia en el curso del Nunca Menos de Mensual- Semanal- A diario o
último año ha sido incapaz de parar de una vez mente mente casi a 2
beber una vez había empezado? al mes diario

5.¿Con qué frecuencia en el curso del Nunca Menos de Mensual- Semanal- A diario o
2
último año no pudo hacer lo que esperaba una vez mente mente casi a
de usted porque había bebido? al mes diario

6.¿Con qué frecuencia en el curso del Nunca Menos de Mensual- Semanal- A diario o
último año ha nece- sitado beber en una vez mente mente casi a
3
ayunas para recuperarse después de al mes diario
haber bebido mucho el día anterior?

7.¿Con qué frecuencia en el cur- so del Nunca Menos de Mensual- Semanal- A diario o
último año ha tenido re- mordimientos o una vez mente mente casi a 1
sentimiento de culpa después de haber al mes diario
be- bido?

8.¿Con qué frecuencia en el curso del Nunca Menos de Mensual- Semanal- A diario o
último año, no ha po- dido recordar lo que una vez mente mente casi a 2
sucedió la anterior porque había bebido? al mes diario

9.¿Usted o alguna otra persona ha No Sí, pero no Sí, el

resultado herido porque usted había en el curso ultimo año 2
bebido? del último
año

10.¿Algún familiar, amigo, médico o Sí, pero no Sí, el

profesional sanitario ha mostrado en el curso ultimo año 2
preocupación del último
por su consumo de bebidas alcohólicas año
o le ha sugerido que deje de beber?

Total
Sugerimos que
SI SU PUNTUACIÓN TOTAL ES: 16 Ud. necesita de FELICITACIONES!
De 0 a 7: Ud. parece beber en forma responsable. un estudio más Usted ha sido franco/a con
Siga así. detenido para usted mismo/a. Ahora
De 8 a 15: Ud. parece estar usando el evaluar su nivel muestre sus respuestas al
alcohol en un nivel de riesgo. Se le indicará de riesgo con su profesional que lo
una consejería sobre beber sin riesgos. manera de beber atenderá.
De 16 a 19: Ud. parece estar en un nivel alcohol.
de problemas con su manera de beber.
Se le indicará una consulta para un
estudio más detenido.