“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

REG-URH-39 A. Declaración Jurada para el postulante
DECLARACION JURADA (A)
DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

Yo,………………..………………………………………………………identificado(a) con D.N.I. Nº

….…..……………, con RUC N° ……………………………, domiciliado(a) en
………..……………………………………………………….…. , postulante al Proceso CAS N°
………, del Servicio Nacional de Sanidad Agraria, al amparo del Principio de Veracidad señalado
en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42° de la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, modificado por el Decreto Legislativo
N° 1272, declaro bajo juramento que:

No registro antecedentes policiales ni judiciales.

No registro antecedentes penales, a efecto de postular a un puesto según lo dispuesto por

la Ley N° 29607, Ley de Simplificación de la Certificación de los Antecedentes Penales en
beneficio de los postulantes a un empleo.

Sobre impedimentos para ser contratado, en aplicación del numeral 4.3 del artículo 4° del
Decreto Supremo N° 075-2008-PCM y su modificatoria, que aprueba el Reglamento del Decreto
Legislativo N° 1057:

No me encuentro inhabilitado ni administrativamente ni judicialmente para contratar

con el Estado o desempeñar función pública.
No tengo impedimento para ser postor o contratista y/o postular acceder o ejercer el
servicio, función o cargo convocado.

Sobre impedimento de contratar en caso de parentesco, en aplicación de la Ley N° 26771 y

su Reglamento aprobado con Decreto Supremo N° 021-2000-PCM:

No tener conocimiento que en el Servicio Nacional de Sanidad Agraria - SENASA se

encuentran laborando mis parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
de afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o convivencia que gocen de la
facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o
indirecta en el ingreso a laborar a la entidad.

Sobre principio de veracidad,

Soy responsable de la veracidad de todos los documentos e información que presento
para efectos del presente proceso de contratación.
De verificarse que la información es falsa, acepto expresamente que el Servicio
Nacional de Sanidad Agraria proceda al retiro automático de mi postulación, sin
perjuicio de las acciones legales que correspondan.

Declaro además que tengo pleno conocimiento de las normas que se mencionan en esta
Declaración Jurada y me ratifico en la información proporcionada, y que la falta de veracidad
de lo manifestado dará lugar a las sanciones y responsabilidades administrativas y
judiciales, conforme a lo dispuesto en la normatividad vigente.

Ciudad de……………….., del día……………….del mes de………………….. del 20...

Firma del Postulante
DNI Nº
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“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”
REG-URH-40 B. Declaración Jurada para suscribir contrato
DECLARACION JURADA (B)
DECLARACIÓN JURADA PARA SUSCRIBIR CONTRATO

Yo,………………..………………………………………………………identificado(a) con D.N.I. Nº

….…..……………, con RUC N° ……………………………, domiciliado(a) en
………..……………………………………………………….…. , postulante al Proceso CAS N°
………, del Servicio Nacional de Sanidad Agraria, al amparo del Principio de Veracidad señalado
en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42° de la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, modificado por el Decreto Legislativo
N° 1272, declaro bajo juramento que:

No registro antecedentes policiales, judiciales ni penales.

Sobre impedimentos para ser contratado, en aplicación del numeral 4.3 del artículo 4° del
Decreto Supremo N° 075-2008-PCM y su modificatoria, que aprueba el Reglamento del Decreto
Legislativo N° 1057:

No me encuentro inhabilitado ni administrativamente ni judicialmente para contratar

con el Estado o desempeñar función pública.
No tengo impedimento para ser postor o contratista y/o postular acceder o ejercer el
servicio, función o cargo convocado.

Sobre impedimento de contratar en caso de parentesco, en aplicación de la Ley N° 26771 y

su Reglamento aprobado con Decreto Supremo N° 021-2000-PCM:

No tener conocimiento que en el Servicio Nacional de Sanidad Agraria - SENASA se

encuentran laborando mis parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
de afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o convivencia que gocen de la
facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o
indirecta en el ingreso a laborar a la entidad.
No tengo deudas por reparaciones civiles por la comisión de delitos dolosos, inscritas
o no en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos
(REDERECI), Ley 30353
No tengo deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarías
establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa
juzgada, axial como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías
devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos
conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado la inscripción del
suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley N° 28970.
No incurrir en doble percepción de ingresos de conformidad con lo dispuesto en la Ley
N° 28175, Ley Marco del Empleo Público y el Decreto de Urgencia N° 007-2007, sobre
incompatibilidad de ingresos, así como el tope de ingresos mensuales que se
establezca en las normas pertinentes.

Sobre principio de veracidad,

Soy responsable de la veracidad de todos los documentos e información que presento
para efectos del presente proceso de contratación. De verificarse que la información es
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“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”
falsa, acepto expresamente que el Servicio Nacional de Sanidad Agraria proceda al retiro
automático de mi postulación, sin perjuicio de las acciones legales que correspondan.
Declaro además que tengo pleno conocimiento de las normas que se mencionan en esta
Declaración Jurada y me ratifico en la información proporcionada, y que la falta de
veracidad de lo manifestado dará lugar a las sanciones y responsabilidades
administrativas y judiciales, conforme a lo dispuesto en la normatividad vigente.

Ciudad de……………….., del día……………….del mes de………………….. del 20...

Firma del trabajador

DNI Nº
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
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REG-URH-41 C. Elección del Sistema de Pensiones

DECLARACIÓN JURADA (C)

ELECCION DEL SISTEMA DE PENSIONES

Sres.:
Servicio Nacional de Sanidad Agraria - SENASA

Presente.-

Yo,………………………………………………….………………. con DNI Nº ….…………..,

con domicilio en……..……………………………… fecha de nacimiento …………………
comunico lo siguiente:

INTEGRA
Afiliarse al Sistema
Privado de Pensiones
AFP: PROFUTURO

HORIZONTE
Estoy actualmente PRIMA
afiliado a la AFP Código
C.P.P…………………… HABITAT
….

Afiliarse al Sistema
Nacional de Pensiones.
Permanecer
actualmente en el
Sistema Nacional de
Pensiones.

Ciudad de……………….., del día……………….del mes de………………….. del 20...

Firma del trabajador

DNI Nº
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REG-URH-42 D. Declaración Jurada Domiciliaria del Trabajador

DECLARACIÓN JURADA (D)
DECLARACION JURADA DOMICILIARIA DEL TRABAJADOR

Yo……………………………………………………………………………………………
Identificado(a) con DNI Nº …………………………..,desempeñando el cargo
de…………………………….……………… del área de……………………………………..,
al amparo de lo dispuesto por los Artículos 41° y 42° de la Ley Nº 27444, respecto a la
Simplificación Administrativa y en aplicación del principio de Presunción, de Veracidad,
DECLARO BAJO JURAMENTO, que la dirección domiciliaria que indico en líneas
seguidas corresponde a mi domicilio real actual:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………..……

Por lo antes indicado, dejo constancia que los datos consignados en el presente
documento son ciertos y tengo pleno conocimiento de las sanciones establecidas a las
que me haré acreedor en caso de haber anotado información falsa.

Asimismo, en caso de cambio de dirección domiciliaria, me comprometo a informar

oportunamente por escrito a la Unidad de Recursos Humanos mi nueva dirección, en
observancia al Reglamento Interno de Trabajo y disposiciones legales vigentes.

Suscribo la presente Declaración Jurada, ratificando la veracidad de la información

que contiene, para los fines de Ley

Ciudad de……………….., del día……………….del mes de………………….. del 20...

Firma del trabajador

DNI Nº
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
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REG-URH-26: Declaración Jurada sobre Nepotismo

(D.S N° 034-2005-PCM de fecha 06/05/2005)

Yo………………………………………………………………………………………...
Identificado (a) con DNI Nº……………… y con domicilio en………………………
…………………………………………………………………………………………....
Declaro bajo juramento mis datos personales y familiares para los efectos del caso.
(Llenar todos los rubros sin borrones).

1. DATOS DEL TRABAJADOR(A)

DNI AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES

FECHA DE DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

NACIMIENTO

ESTADO CIVIL TELEFONO(FIJO) TELEFONO(MOVIL) GRUPO

SANGUINEO

DOMICILIO
Jr. Calle Urbanización/Distrito Provincia Departamento

INSTRUCCIÓN
Grado Titulo Titulo N° Colegiatura
Maestría/Doctorado

FECHA DE CARGO O
INGRESO ACTIVIDAD QUE DEPENDENCIA
DESEMPEÑA

CONDICION LABORAL REGIMEN DE PENSIONES

2. DATOS DEL CONYUGUE O CONCUBINO(A)

DNI AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES

FECHA DE DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

NACIMIENTO

DOMICILIO
Jr./Calle Urbanización/Distrito Provincia Departamento
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3. DATO DE LOS HIJOS
FECHA DE AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
NACIMIENTO

4. DATOS DE LOS PADRES DEL TRABAJADOR(A)

AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
PADRE
MADRE

5. DATOS DE LOS PADRES DEL CONYUGE O CONCUBINA(O)

AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
PADRE
MADRE

6. DATOS DE LOS HERMANOS DEL TRABAJADOR(A)

NOMBRE HERMANOS AP.PATERNO AP.MATERNO
( PADRE/MADRE)

7. DATOS DE LOS HERMANOS DEL CONYUGE O CONCUBINA(O)

NOMBRE HERMANOS AP.PATERNO AP.MATERNO
( PADRE/MADRE)
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8. DATOS DE FAMILIARES QUE LABORAN EN SENASA, PRODESA Y/O

OTRAS DEPENDENCIAS DEL SECTOR AGRICULTURA.
Declarar consignando tipo de parentesco: Padres, hermanos, hijos, tíos,
sobrinos, nietos, primos, suegros, cuñados, cónyuge, concubina(o).

APELLIDO Y NOMBRE AP. PATERNO AP. MATERNO

NOTA

a) En caso de personal con vínculo laboral indicar fecha de ingreso como

contratado a plazo determinado o indeterminado.
b) Indicar unidad orgánica o funcional donde presta servicios.
c) Detallar según el caso: cargo de confianza, plazo indeterminado, SNP
d) Solo personal con vínculo laboral, consignar según el caso: AFP O DL.
19990.
e) En caso de padres fallecidos consignar de todos modos apellidos y
nombres.

Suscribo la presente Declaración Jurada, ratificando la veracidad de la

información que contiene, para los fines de Ley.

Ciudad de……………….., del día………….del mes de…………….. del 20...

Firma del trabajador

DNI °