TAMIZAJE EPIDEMIOLÓGICO

11.1 CONCEPTO DE TAMIZAJE

Es la determinación de los efectos en la salud en grupos de población expuesta

por intermedio de diferentes pruebas. Su finalidad es la detección temprana para
permitir intervenciones preventivas y se aplican a fracciones específicas de la
población general, o sea a sujetos expuestos a peligros expuestos.

Se dirige a revelar desviaciones del estado de salud relacionada con la exposición

ocupacional y a evaluar riesgos para la salud de la población expuesta. La
detección precoz de las alteraciones en la salud se usa para detectar la alteración
de la homeostasis y la presencia de mecanismos compensatorios cuando los
cambios funcionales, bioquímicos y morfológicos son todavía reversibles.

El tamizaje es llamado también cribaje.

El tamizaje permite hallazgos tempranos. Se aplican a una fracción de la población

general: los sujetos expuestos a riesgos ocupacionales.

Para la prevención exitosa de los riesgos ocupacionales es necesario conocer la

relación cuantitativa - o al menos semicuantitativa, entre la magnitud (intensidad y
duración) de los factores de riesgo ocupacional y los efectos en la salud. Esta
relación puede ser estimada por la aplicación de procedimientos de tamizaje.

11.3 FUNCIONES DEL TAMIZAJE:

El tamizaje tiene al menos dos funciones:

 Detectar manifestaciones tempranas de enfermedad y,
  Suministrar datos epidemiológicos sobre los efectos de la exposición a
los factores ocupacionales en una fracción específica de la población
genera, chequear la eficiencia de los controles y mejorar la información
sobre efectos sospechados de exposición.

Se dirige a detectar desviaciones del estado de salud y relacionarlas con la

exposición ocupacional y evaluar el riesgo para la salud de los expuestos.

La detección precoz de las alteraciones de salud se refiere a reconocer disturbios

en los mecanismos homeostáticos y compensatorios mientras los cambios
funcionales, morfológicos y bioquímicos son todavía reversibles.

La prevalencia de alteraciones en la salud observadas en el tamizaje provee

argumentación básica en la evaluación del riesgo en que incurren los sujetos
expuestos a factores ocupacionales.

El impacto positivo de la detección precoz incluye:

 Referir a los sujetos a evaluación médica por aplicación de pruebas

diagnósticas y si fuere necesario, iniciación de tratamiento oportuno.
 Identificación de la población vulnerable a ciertos riesgos para la salud.
 Evaluación de la efectividad de las medidas de prevención
 Revelación de las tendencias en el estado de salud de grupos de
trabajadores.
 Suministro de datos para el establecimiento o revisión de valores límites de
exposición.

Cada uno de estos impactos contribuye a disminuir el riesgo de enfermedad

ocupacional en la población expuesta.

El tamizaje no se puede confundir con los exámenes periódicos ocupacionales.

Ambos tienen en común a los sujetos y el propósito de la investigación. Deben ser
mirados como una parte constitutiva del monitoreo dirigido a evaluar el estado de
salud y en la prevención de la enfermedad ocupacional. La diferencia radica en los
métodos de investigación empleados y en el diagnostico potencial.

Como regla, los especialistas que participan en los exámenes periódicos usan una
metodología rutinaria de evaluación médica. Esta permite el diagnóstico de formas
manifiestas de enfermedad. El tamizaje, en cambio, requiere de la utilización de
uno o más test diagnósticos. La interpretación requiere de competencia
especializada en Salud Ocupacional.

Las pruebas diagnósticas pueden ser administradas mientras los trabajadores

están en su trabajo o en períodos breves de retiro del trabajo (< 1 hora). El
examen periódico toma más tiempo. Aún más, el examen se realiza en tiempos
fijos, mientras que por su bajo costo y sencillez los procedimientos de tamizaje se
pueden desarrollar con frecuencia optima.

El tamizaje se orienta a detectar desviaciones de la salud en sujetos

asintomáticos. En la evaluación periódica la orientación se toma siguiendo signos
clínicos d enfermedad ocupacional causada por un agente específico. Se dirigen a
descartar enfermedad en estado clínico precoz.

En la mayoría de los casos, el énfasis de los servicios de Salud Ocupacional se

centra en el hallazgo de casos de enfermedad y provisión de la atención médica
donde la prevención juega un papel menor.

En el tamizaje epidemiológico, con la ayuda de pruebas diagnósticas, el riesgo

para la salud es evaluado por comparación de los resultados entre los expuestos y
el grupo control (no expuestos). Además, los grupos pueden ser subdivididos en
subgrupos de acuerdo a los niveles de exposición.

La validez de la prueba tamiz es su característica mas esencial. La escogencia de

una prueba válida exige un conocimiento profundo del mecanismo de acción de
cada agente en el ambiente ocupacional. Una dificultad adicional surge del hecho
de que en la mayoría de las situaciones, los efectos biológicos se desarrollan en
exposiciones prolongadas a bajas concentraciones. En estos casos, se requiere
diferenciar claramente entre lo normal y lo patológico, entre salud y estado pre-
mórbido, entre adaptación fisiológica y sobrecarga orgánica por mecanismos
compensatorios.

11.4 REQUISITOS PARA LA SELECCIÓN DE UNA PRUEBA ADECUADA

Se requiere que la prueba seleccionada reúna las siguientes condiciones:

1. La prueba debe ser válida y reproducible, es decir, que sus resultados reflejen
lo que está sucediendo en la realidad y que se pueda reproducir por diferentes
metodologías y en diferentes grupos de trabajadores.

2. La validez es la característica más esencial que debe contener una prueba

tamiz.

3. Debe en lo posible facilitar la distinción entre lo que es un estado fisiológico

normal de una patología compensada, en la cual la normalidad puede deberse a
utilización de mecanismos adicionales de adaptación.
11.5 CRITERIOS DE CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS TAMIZ

La confiabilidad de las pruebas tamiz esta relacionada con factores como:

1. El nivel de exposición
2. La tasa de absorción, metabolismo y eliminación.
3. Modo de transporte y distribución en el organismo y acumulación, si este
fenómeno se da.
4. Métodos analíticos utilizados.
5. Términos en que se expresan los resultados

La prueba tamiz permite clasificar a la población trabajadora en los siguientes

grupos:
10.5 ANALISIS DE LA PRUEBA TAMIZ:

La prueba tamiz se aplica cuando se requiere conocer en un grupo de

trabajadores quienes están enfermos como resultado de la exposición aún
determinado agente y quien está sano.

Tradicionalmente, la exactitud de una prueba diagnóstica para detectar o excluir

una enfermedad se expresa en términos de sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo (2), todas las cuales son
proporciones o probabilidades que se organizan de manera muy sencilla en una
tabla de 2 x 2 o tablas de contingencia

E no - E
P VP FP
no - P FN VN

Después de aplicada la prueba los resultados se llevan a una tabla tetracórica

construida así:

a = verdaderamente enfermos: número de enfermos en los que la prueba es

positiva (diagnóstico correcto).
b = falsos positivos número de individuos enfermos en los que el resultado de la
prueba es negativa
c = falsos negativos número de sanos en los que la prueba es positiva
d = verdaderamente sanos: número de individuos sanos en los que la prueba es
negativa.

Sensibilidad ( S ): se define como la proporción de individuos en los cuales el

procedimiento resultó positivo y que además tenían la enfermedad (enfermos
diagnosticados como enfermos. (Análisis de la primera columna de la tabla en
sentido vertical) = verdaderos positivos/total de individuos con la enfermedad

S= [ a / a + c ] x 100

El resultado expresa la capacidad del procedimiento para discriminar los

enfermos de una población dada.
Especificidad (E): se define como la proporción de individuos sanos en quienes el
procedimiento resultó negativo (sanos diagnosticados como sanos) (análisis de la
segunda columna de la tabla en sentido vertical)

Especificidad = verdaderos negativos/total de individuos sanos x 100

E = [ d / b + d ] x 100

Este porcentaje expresa la capacidad del procedimiento para discriminar los

enfermos de una población dada.

Proporción de Falsos Negativos (FN): cuando el procedimiento resulta negativo

pero la enfermedad está presente

Falsos negativos = falsos negativos/total de individuos a enfermedad x100

FN = [ c / a +c] x 100

Es el complemento de la sensibilidad para llegar a cien por ciento. Por ello, se

puede calcular:

100 - sensibilidad = proporción de falsos negativos

Proporción de Falsos Positivos (FP): cuando el procedimiento resulta positivo pero

la enfermedad está ausente.

Falsos positivos = falsos positivos/total de individuos sanos x 100

FP= [ b / b + d ] x l00

Es el complemento de la especificidad. Por ello, se puede calcular:

100 - especificidad = proporción de falsos positivos

Es difícil encontrar una prueba que tenga un cien por ciento de sensibilidad y un
cien por ciento de especificidad, con lo que se discriminarían perfectamente los
 enfermos de los sanos, sin ningún error (ausencia de falsos positivos y de falsos
negativos).

A continuación se muestra un test con cien por ciento de sensibilidad y cien por
ciento de especificidad.

Con enfermedad Sin enfermedad

Positivo Verdaderos positivos a Falsos positivos b
Negativo Falsos negativos c Verdaderamente
negativos d

En la realidad, a medida que aumenta la especificidad disminuye la sensibilidad y

a la inversa.

VALOR PREDICTIVO DE LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE

Para valorar una prueba diagnóstica también se utilizan los conceptos S y E.

En Salud Ocupacional, muchas veces se trabaja con diagnósticos no conocidos y

el propósito de la prueba es predecir la condición verdadera de los trabajadores.
Cuando se trabaja en condiciones de incertidumbre, siempre existe un margen de
error. Por ello, para afirmar si hay o no efecto, empleando una prueba tamiz hay
que tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

a) Si el procedimiento resulta positivo: ¿Cuál es la probabilidad de que la

enfermedad esté presente?
b) Si el procedimiento resulta negativo: ¿Cuál es la probabilidad de que la
enfermedad esté ausente?

La primera posibilidad refleja el valor predictivo de una prueba positiva y la

segunda, el valor predictivo de una prueba negativa.

Valor predictivo positivo de una prueba (VPP): es la probabilidad (o proporción) de

que la enfermedad esté presente, cuando el resultado de la prueba es positivo.
(Análisis de la primera fila en sentido horizontal). Se expresa como el porcentaje
de los verdaderamente enfermos de todos los que tuvieron pruebas positivas.

VPPP = verdaderos positivos / total pruebas positivas x 100

VPPP = a / a + b x 100
Valor predictivo negativo de una prueba (VPN): es la probabilidad (o proporción)
de no tener enfermedad cuando el resultado de la prueba es negativo.

VPPP = verdaderos negativos / total pruebas negativas x 100

VPPP = d / c + d x 100

Hay casos en que la prueba indica como enfermos a los que son sanos (falsos
positivos de la predicción) y casos en que la prueba es negativa, pero la
enfermedad está verdaderamente presente (falsos negativos de la predicción).
Ambos tipos de errores se miden en las relaciones:

Falsos positivos de la prueba positiva (FPPP)

Son los individuos sanos (b) que el procedimiento clasificó como enfermos
(análisis de la primera línea horizontal)

FPPP = falsos positivos / total pruebas positivas x 100 = b/a + b x 100

Falsos negativos de la prueba negativa:

Son los individuos enfermos ( C ) que el procedimiento clasificó como sanos

(análisis de la segunda línea horizontal)

FNPN = falsos negativos / total pruebas negativas x 100 = c / c + d x 100

Otro índice utilizado es la EXACTITUD que corresponde al número de

predicciones correctas, positivas o negativas del procedimiento

EXACTITUD = verdaderos positivos + verdaderos negativos x 100

Total individuos (sanos + enfermos)

E = ______a + d______ x 100

a+b+c+d

Este índice puede tener importancia para comparar diferentes procedimientos

entre sí, pero tiene la desventaja de ser una media global de los errores ya que
adjudica igual repercusión a los falsos negativos y a los falsos positivos.

Es importante anotar que el valor predictivo de una prueba y la exactitud se

modifican sustancialmente al variar la prevalencia. Con alta prevalencia siempre
se obtiene una alta predicción. Con baja prevalencia disminuye la predicción. Este
hecho es independiente de la sensibilidad y la especificidad que tenga la prueba.
Estos indicadores no varían con la prevalencia del fenómeno.

Patología SI Patología NO

Positivo a b a+b

Prueba

Negativo c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

En este caso, la prevalencia es = a + c / a + b + c + d

Sensibilidad = a / a + c VPPP = a / a + b

Especificidad = d / b + d VPPN = d / c + d

En otra población, la prevalencia de la enfermedad es menor, o sea que aumentan

los sanos 10 veces, en la tabla se señalan con letras mayúsculas:

ENFERMOS SANOS Total

Prueba Positiva a b a+b
Prueba Negativa c d c+d
a+c b+d a+b+c+d

Prevalencia = a + c / a + b + c + d

Al ser mayor el denominador, la prevalencia baja y cambia el VPPP que disminuye

y aumenta el VPPN.