Application form for Loans above Rs 50,000

Bank’s Logo
Name of the Bank: …………

LOAN APPLICATION FORM PRADHAN MANTRI MUDRA YOJANA

( To be submitted along with documents as per the check list )

A. For office Use:

Enterprise Name Application Sl. No. Name of the Branch Category
Kishor/Tarun
B. Business Information:
Name of the
Enterprise
Constitution √ Proprietary Partnership Pvt. Ltd. Ltd. Company Any Others (specify)

Current
Business
State PIN Code
Address
Business Premises √ Rented Owned
Telephone No. Mobile No. 91
E-mail:
Business Existing
Activity Proposed
Date of Commencement(DD/MM/YYYY)
Whether the Unit is Registered √ Yes No
If Registered (Please mention: Registration
no. And the Act under which registered )
Registered office Address
Social Category √ SC ST OBC Minority Community
If Minority
√ Buddhists Muslims Christians Sikhs Jains Zoroastrians
Community
C. Background Information of Proprietor/ Partners/ Directors:
S.No Name Date of Sex Residential Academic Experience in
Birth Address with Qualification the line of
Mobile No. activity (Years)
1.
2.

S.No Id proof Id proof Address Address PAN Relationship with the

no. proof proof no. Card/DIN No. officials/ Director of the
bank if any
1.
2.
D. Names of Associate Concerns and Nature of Association:

Names of Address of Presently Nature of Extent of Interest as a

Associate Associate Banking with Association Prop./Partner/ Director or Just
Concern Concern Concern Investor in Associate Concern

E. Banking/Credit Facilities Existing: (In Rs.)

Type of Presently Limit Outstanding Security Asset

Facilities Banking with Availed As on …… lodged classification
status
Savings Account N. A. N. A.
Current Account N. A. N. A.
Cash Credit
Term Loan
LC/BG
If banking with this bank, customer ID to be given here:

It is certified that our unit has not availed any loan from any other Bank / Financial Institution in the
past and I/we am/are not indebted to any other Bank / Financial Institution other than those
mentioned in column no. E above.

F. Credit Facilities Proposed: (In Rs.)

Type of Facilities Amount Purpose for which Details of Primary Security Offered
Required (with approx. value to be mentioned)
Cash Credit
Term Loan
LC/BG
Total
G. In case of Working Capital: Basis of Cash Credit Limit applied: (In Rs.)

Actual Sales Projected

FY- FY- Sales Working Inventory Debtors Creditors Promoter’s Limits
Cycle in Contribution
Months

H. In case of Term loan requirements, the details of machinery/equipment may be given as

under:
Type of Purpose Name of Total Cost of Contribution being Loan Required
machine for which Supplier Machine made by the (Rs.)
/ Equipment required promoters(Rs.)

Total
Repayment period with Moratorium period requested for
I. Past Performance / Future Estimates: (In Rs.)

Past Performance / Future Estimates (Actual performance for two previous years, estimates for
current year and projections for next year to be provided for working capital facilities. However for
term loan facilities projections to be provided till the proposed year of repayment of loan)
Past Year-II Past Year-I Present Year Next Year (Projection)
(Actual) (Actual) (Estimate)
Net Sales
Net Profit
Capital (Net
Worth in case of
Companies)

J. Status Regarding Statutory Obligations:

Whether Remarks
Complied with (Any details in
Statutory Obligations (select Yes/No) connection with the
If not applicable relevant obligation to be
then select N. A. given )
1. Registration under Shops and Establishment Act
2. Registration under MSME (Provisional /Final)
3. Drug License
4. Latest Sales Tax Return Filed
5.Latest Income Tax Returns Filed
6.Any other Statutory dues remaining outstanding

K. Declaration:

I/We hereby certify that all information furnished by me/us is true, correct and complete. I/We have no
borrowing arrangements for the unit except as indicated in the application form. There is/are no
overdue / statutory due owed by me/us. I/We shall furnish all other information that may be required
by Bank in connection with my/our application. The information may also be exchanged by you with
any agency you may deem fit. You, your representatives or Reserve Bank of India or Mudra Ltd., or
any other agency as authorised by you, may at any time, inspect/ verify my/our assets, books of
accounts etc. in our factory/business premises as given above. You may take appropriate
safeguards/action for recovery of bank’s dues.

Space for Photo Space for Photo Space for Photo

(Signatures of Proprietor/partner/ director whose photo is affixed above)

Date:___________________

Place:___________________
CHECK LIST: (The check list is only indicative and not exhaustive and depending upon the
local requirements at different places addition could be made as per necessity)

1) Proof of identity - Self certified copy of Voter’s ID card / Driving License / PAN Card /
Aadhar Card/Passport.
2) Proof of Residence - Recent telephone bill, electricity bill, property tax receipt (not older than 2
months), Voter’s ID card, Aadhar Card & Passport of Proprietor/Partners/Directors.
3) Proof of SC/ST/OBC/Minority.
4) Proof of Identity/Address of the Business Enterprise -Copies of relevant licenses/registration
certificates/other documents pertaining to the ownership, identity and address of business unit.
5) Applicant should not be defaulter in any Bank/Financial institution.
6) Statement of accounts (for the last six months), from the existing banker, if any.
7) Last two years balance sheets of the units along with income tax/sales tax return etc.
(Applicable for all cases from Rs.2 Lacs and above).
8) Projected balance sheets for one year in case of working capital limits and for the period of the
loan in case of term loan (Applicable for all cases from Rs.2 Lacs and above).
9) Sales achieved during the current financial year up to the date of submission of application.
10) Project report (for the proposed project) containing details of technical & economic viability.
11) Memorandum and articles of association of the company/Partnership Deed of Partners etc.
12) In absence of third party guarantee, Asset & Liability statement from the borrower including
Directors & Partners may be sought to know the net-worth.
13) Photos (two copies) of Proprietor/ Partners/ Directors.

Acknowledgement Slip for loan Application under Pradhan Mantri MUDRA Yojana

Office Copy:
Application (system Date of Application
generated/manual) Number

Name of the Applicant(s) Loan Amt. Requested for

Signature of Applicant(s) Signature of Branch

official

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Acknowledgement Slip for loan Application under Pradhan Mantri MUDRA Yojana

Applicants Copy:
Application (system Date of Application
generated/manual) Number

Name of the Applicant(s) Loan Amt. Requested for

Signature of Applicant(s) Signature of Branch

official
 Application form for Loans above Rs 50,000

बैंक लोगो

बैंक का नाम ..............................…………

प्रिानमंत्री मद्र
ु ा योजना के मलए ऋण आवेदन फॉमि
(जााँच सूची के अनुसार दस्तावेजों के साथ प्रस्तुत ककया जाए)
क. कायाालय उपयोग हे तु :

उद्यम का नाम आवेदन क्रम संख्या शाखा का नाम श्रेणी

ककशोर/तरुण

ख. व्यवसाय संबंधी जानकारी :

उद्यम का नाम

गठन √ एकल स्वाममत्व भागीदारी प्रा. मल. मलममटे ड कंपनी अन्य कोई (ननर्दि ष्ट करें )

वर्िमान व्यवसाय
पर्ा राज्य पपन कोड
व्यवसाय पररसर √ ककराए का स्वयं का
टे लीफोन नं. मोबाइल नं. 91
ई-मेल:

व्यवसाय पवद्यमान
कायिकलाप प्रस्र्ापवर्
प्रारं भ करने की नर्थि (र्दन / महीना / वर्ि)
क्या इकाई पंजीकृर् है √ हााँ नहीं
यर्द पंजीकृर् है (कृपया उल्लेख करें : पंजीकरण नं.
और वह अथिननयम जजसके अंर्गिर् पंजीकृर् है )
पंजीकृर् कायािलय का पर्ा

सोशल श्रेणी √ एससी एसटी ओबीसी अल्पसंख्यक समुदाय

यर्द अल्पसंख्य
√ बौद्ध मुजस्लम ईसाई मसख जैन पारसी
समुदाय है

ग. माललक / भागीदारों / ननदे शकों की पष्ृ ठभूलम :

क्रम नाम जन्म मलंग आवासीय पर्ा और शैक्षणणक योग्यर्ा कायिकलाप संचामलर्
संख्या नर्थि साि में मोबाइल नंबर करने का अनुभव
(वर्ों में)
1.
2.

क्रम पहचान पहचान पर्ा प्रमाण पर्ा प्रमाण पैन काडि/डीआईएऩ बैंक के पदाथिकाररयों/ननदे शक
संख्या प्रमाण प्रमाण संख्या नंबर के साि संबंि यर्द कोई हो
संख्या
1.
2.

घ. सहयोगी फमों के नाम और सहयोगी फमों के व्यवसाय की प्रकृनत :

सहयोगी फमों सहयोगी फमों वर्िमान बैंक जजसके सहयोगी फमि के सहयोगी फमि में मामलक/भागीदार/
के नाम का पर्ा साि बैंककं ग व्यवहार व्यवसाय की ननदे शक या मसफि ननवेशक के रूप
ककया जा रहा हो प्रकृनर् में र्हर् की सीमा

ङ. ववद्यमान बैंककं ग / ऋण सवु वधाएं : (रुपए में )

सपु विाओं का प्रकार वर्िमान बैंक जजसके प्राप्र् की र्दनांक ---------- प्रस्र्र्
ु की आजस्र् वगीकरण की
साि बैंककं ग व्यवहार गई ऋण को बकाया रामश गई प्रनर्भूनर् जस्िनर्
ककया जा रहा हो सीमा
बचर् खार्ा लागू नहीं लागू नहीं
चालू खार्ा लागू नहीं लागू नहीं
कैश क्रेडडट
सावथि ऋण
साख-पत्र/बैंक गारं टी
यर्द इसी बैंक के साि बैंककं ग व्यवहार ककया जा रहा हो, र्ो यहााँ ग्राहक आईडी
प्रस्र्ुर् की जाए :
यह प्रमाणणर् ककया जार्ा है कक हमारी इकाई ने पवगर् में अन्य ककसी बैंक/पवत्र्ीय संस्िा से अन्य कोई ऋण प्राप्र्
नहीं ककया है और मैं/हम उपयक्
ुि र् स्र्ंभ क्रं. ङ में उजल्लणखर् को छोड़कर अन्य ककसी बैंक/पवत्र्ीय संस्िा का ऋणी नहीं
हूाँ/के ऋणी नहीं हैं।

च. प्रस्ताववत ऋण सुववधाएं : (रुपए में )

सुपविाओं का प्रकार रामश ऋण सुपविा प्राप्र् करने प्रस्र्ुर् की गई प्रािममक प्रनर्भूनर् का ब्योरा
का उद्देश्य (अनुमाननर् मूल्य/रामश का उल्लेख ककया जाए)
कैश क्रेडडट
सावथि ऋण
साख-पत्र/बैंक गारं टी
योग

छ. कायाशील पूंजी के मामले में : आवेदन की गई कैश क्रेडिट ऋण सीमा का आधार : (रुपए में )

वास्र्पवक पवक्रय
पूवािनुमाननर्
रामश
पवव- पवव- पवक्रय महीनों में स्टाक का दे नदार लेनदार प्रवर्िकों का ऋण-सीमाएं
रामश वककिंग चक्र मूल्य अंशदान

ज. सावधध ऋण आवश्यकता के मामले में , मशीन/उपकरण का ब्योरा ननम्नानुसार प्रस्तुत ककया जाए :
मशीन/उपकरण का प्राप्र् करने आपनू र्िकर्ाि मशीन की कुल प्रवर्िकों द्वारा ककया आवश्यक ऋण रामश
प्रकार का उद्देश्य का नाम लागर् जा रहा अंशदान (रु.) (रु.)

Total

अनुरोि की गई अथिस्िगन अवथि के साि अदायगी अवथि

झ. वपछला ननष्पादन / भावी अनुमान : (रुपए में)

पवगर् ननष्पादन / भावी अनुमान (कायिशील पूंजी ऋण सुपविाओं के मलए पपछले दो वर्ों का वास्र्पवक, चालू वर्ि का
अनम
ु ाननर् और अगले वर्ि का पव
ू ािनम
ु ाननर् ननष्पादन प्रस्र्ुर् ककया जाए। र्िापप, सावथि ऋण सपु विाओं के मलए ऋण
की अदायगी के प्रस्र्ापवर् वर्ि र्क का पूवािनुमान प्रस्र्ुर् ककया जाए)
 पपछला वर्ि-II पपछला वर्ि-I वर्िमान वर्ि अगला वर्ि (पव
ू ािनम
ु ाननर्)
(वास्र्पवक) (वास्र्पवक) (अनुमाननर्)
ननवल पवक्रय
ननवल लाभ
पूंजी (कंपननयों के
मामले में ननवल
मामलयर्)

ञ. सांववधधक दे यताओं से संबंधधत स्स्थनत :

क्या अनुपालन ककया र्टप्पणणयां

गया है (प्रस्र्ुर् की गई संबंथिर् दे यर्ा
सांपवथिक दे यर्ाएं (चयन करें -हााँ/नहीं) के संबंि में अन्य ब्योरा)
यर्द लागू नहीं हो, र्ो
‘लागू नहीं’ मलखें
1.शॉप्स एण्ड इस्टे जब्लस्में ट अथिननयम के अंर्गिर् पंजीकरण
2.एमएसएमई के अंर्गिर् पंजीकरण (अन्ननर्म/अंनर्म)
3. ड्रग लाइसेंस
4. नवीनर्म पवक्रय कर पववरणी दायर की गई है

5. नवीनर्म आय कर पववरणी दायर की गई है

6. अन्य कोई सांपवथिक दे यर्ाएं जो बकाया हो

ट. घोषणा :
मैं/हम एर्दद्वारा प्रमाणणर् करर्ा हूाँ/करर्े हैं कक मेरे/हमारे द्वारा प्रस्र्ुर् की गई सूचना सत्य, सही एवं पूणि है । मैंने/हमने
आवेदन फॉमि में यिा उजल्लणखर् को छोड़कर अन्य कोई ऋण व्यवस्िाएं प्राप्र् नहीं की है । मेरे/हमारे ऊपर कोई अनर्दे य/
सांपवथिक दे य रामश बकाया नहीं है । मेरे/हमारे आवेदन के संबंि में बैंक द्वारा मांगी जाने वाली अन्य सभी सूचनाएं मैं/हम
प्रस्र्र्
ु करूंगा/करें गे। आपके द्वारा आवश्यक समझे जाने पर आप इस सच
ू ना का अन्य ककसी एजेंसी के साि आदान-प्रदान
कर सकर्े हैं। आप, आपका प्रनर्ननथि या भारर्ीय ररज़वि बैंक या मुद्रा मल. या आपके द्वारा यिा प्राथिकृर् अन्य कोई
एजेंसी ऊपर र्दए गए हमारे फैक्टरी/व्यवसाय पररसरों में मेरी/हमारी आजस्र्यों, खार्ा-बर्हयों, आर्द का ककसी भी समय
ननरीक्षण/सत्यापन कर सकर्ी है । बैंक की दे य रामश की वसल
ू ी करने हे र्ु आप उथचर् सुरक्षा उपाय/कारि वाई कर सकर्े हैं।

फोटो के ललए स्थान फोटो के ललए स्थान फोटो के ललए स्थान

(माललक/भागीदार/ननदे शक के हस्ताक्षर स्जनके फोटो ऊपर लगाए गए हैं)

र्दनांक :___________________
स्िान :___________________

जांच सच
ू ी : (यह जांच सच
ू ी केवल सांकेनतक है और अंनतम नहीं है तथा ववलभन्न स्थानों पर स्थानीय आवश्यकताओं के
आधार पर इस सूची में आवश्यकता अनुसार नई अपेक्षाओं को शालमल ककया जा सकता है )

1) पहचान प्रमाण – मर्दार्ा पहचान पत्र/ड्राइपवंग लाइसेंस/पैन काडि/आिार काडि/पासपोटि की स्व-प्रमाणणर् प्रनर्।
2) ननवास प्रमाण - नवीनर्म टे लीफोन बबल, इलेजक्िक बबल, संपजत्र् कर रसीद (2 महीने से अथिक परु ानी नहीं),
मामलक/भागीदारों/ननदे शकों के मर्दार्ा पहचान पत्र, आिार काडि और पासपोटि ।
 3) एससी/एसटी/ओबीसी/अल्पसंख्यक समुदाय से संबंथिर् प्रमाण।
4) व्यवसाय उद्यम की पहचान/के पर्े का प्रमाण – व्यवसाय इकाई के स्वाममत्व, पहचान और पर्े के संबंि में
संबंथिर् लाइसेंस/पंजीकरण प्रमाणपत्रों/अन्य दस्र्ावेजों की प्रनर्यां।
5) आवेदक अन्य ककसी बैंक/पवत्र्ीय संस्िा का चूककर्ाि नहीं होना चार्हए।
6) पवद्यमान बैंक, यर्द कोई हो, र्ो उससे खार्े का पववरण (पपछले छह माह के मलए)।
7) इकाई के पपछले दो वर्ों से संबंथिर् र्ल
ु न-पत्र और साि में आय कर/पवक्रय कर पववरणणयां आर्द (रु. 2 लाख
और उससे अथिक के ऋण वाले सभी मामलों में लाग)ू ।
8) कायिशील पूंजी ऋण-सीमाओं के मामले में एक वर्ि के मलए और सावथि ऋण के मामले में ऋण की अवथि के
मलए पूवािनुमाननर् र्ुलन-पत्र (रु. 2 लाख और उससे अथिक के ऋण वाले सभी मामलों में लागू) ।
9) आवेदन प्रस्र्ुर् करने की नर्थि र्क चालू पवत्र् वर्ि के दौरान हामसल की गई पवक्रय रामश।
10) पररयोजना ररपोटि (प्रस्र्ापवर् पररयोजना के मलए) जजसमें टे जक्नकल और आथििक व्यवहायिर्ा का ब्योरा शाममल
ककया जाए।
11) कंपनी के अंर्ननियम और बर्हननियम/भागीदारों का भागीदारी पवलेख आर्द।
12) अन्य पक्ष की गारं टी के अभाव में , ननदे शकों और भागीदारों सर्हर् ऋणी से आजस्र् एवं दे यर्ा पववरण प्राप्र् ककया
जा सकर्ा है जजससे उसकी ननवल-मामलयर् जस्िनर् का पर्ा लग सके।
13) मामलक/भागीदारों/ननदे शकों के फोटो (दो प्रनर्यां)।

प्रधानमंत्री मद्र
ु ा योजना के अंतगात ऋण आवेदन के ललए पावती पची
कायाालय प्रनत :

आवेदन (प्रणाली द्वारा/मैनुअली आवेदन की नर्थि

र्ैयार ककया गया) नंबर
आवेदक(कों) का/के नाम आवेदन की गई ऋण रामश

आवेदक(कों) का/के हस्र्ाक्षर शाखा पदाथिकारी के हस्र्ाक्षर

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

प्रधानमंत्री मद्र
ु ा योजना के अंतगात ऋण आवेदन के ललए पावती पची
आवेदक प्रनत :

आवेदन (प्रणाली द्वारा/मैनुअली आवेदन की नर्थि

र्ैयार ककया गया) नंबर
आवेदक(कों) का/के नाम आवेदन की गई ऋण रामश

आवेदक(कों) का/के हस्र्ाक्षर शाखा पदाथिकारी के हस्र्ाक्षर