Historia Clínica - pdf5.Pdf14.Pdf17

Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s
Paciente: KEILA SANDRITH ALMANZA ZAMBRANO Documento de Identidad No: TI 1067030103

Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 07-nov-99 Documento Cotizante: TI 1067030103
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: KEILA SANDRITH ALMANZA ZAMBRANO
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 34975
RECETARIO
Formato No: 639887
Edad: 16 AÑOS
RECETARIO.
RECETARIO ACEMINOFEN TAB DE 500 MG
USO TOMAR 2 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#40
Finalidad de la Consulta: NO APLICA
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: R103 - DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Diagnóstico Relacionado 2: Z321 - EMBARAZO CONFIRMADO
Diagnóstico Relacionado 3: S836 - ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADA
Firma:
MEDICO GENERAL : LUIS NUÑEZ MANCILLA Paciente
Registro No: 19601092
Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 1 de 18

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

Formato No: 588829
Edad: 16 AÑOS
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
ACOMPAÑANTE NO VINO CON ACOMPAÑANTE
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

NOTIFICACIÓN A FAMILIARES
NOTIFICACIÓN AL SERVICIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA
MOTIVOS DE LA CONSULTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 1/1/2016
HORA 1+27AM
MOTIVO ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE FEMENINA 16 AÑOS DE EDAD QUIEN SUFRE ACCIDENTE DE
TRANSITO CON TRAUMA EN REGION ABDOMINAL Y REGION DE LA
RODILLA DERECHA , CODO DERECHO, ADEMAS REFIRE AMENORREA DE 2
MESES DE EVOLUCION Y GRAVINDEX POSITIVO.POR LO CUAL ES TRAIDA A
URGENCIA
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES NIEGA ALERGIA
NIEGA PATOLOGIA
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
M 12
IVS 15
FUMADORA
FUM 4 OCTUBRE 2015??
EG 12.5 SEM POR FUM?
G. 1
P. 0
A. 0
C. 0
M. 0
GRUPO SANGUINEO O+
MENOPAUSIA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA CONCIENTE ORIENTADA
CABEZA CARA Y CUELLO NORMOCEFALA MUCOSA ORAL HUMEDA ESCLERAS ANICTRICAS
TORAX PULMONES VENTILADOS SIN AGREGADOS RSCSRS
ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GAVIDO OLOR EN HIPOPASTRIO DOLOR EN FLANCO
IZQUIERDO Y REGION LUMBAR .

GENITALES CUELLO POSTERIOR CERRADO NO SANGRADO
EXTREMIDADES EDEMA Y QUEMADURAS POR FRICCION EN CODO DERECHO RODILLA
DERECHA
EDEMA ANIVEL DE LA RODILLA DERECHA MAS DOLOR A LA PAPACION
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
PIEL Y FANERAS EDEMA Y QUEMADURAS POR FRICCION EN CODO DERECHO RODILLA
DERECHA
SIGNOS VITALES
TA 110/70 MMHG
FC 80 LAT POR MINUTOS
FR 20 RESP POR MINUTOS
T (ºC) 36.8
OTRO DIAGNOSTICO
OTRO DIAGNOSTICO EMBARAZO NO CONFIRMADO
EMBARAZO 12,5 SEM POR FUM ?
TRAUMA EN ABDOMEN
Firma:
MEDICO GENERAL : LUIS LEONARDO FERNANDEZ LOPEZ Paciente

ORDENES MEDICAS
Formato No: 588830
Edad: 16 AÑOS
ORDEN MEDICA
HORA 1+33AM
PRESCRIPCIONES Y ORDENES 1-OBSERVACION
2- SSN 500 CC AHORA CONTINUAR 90 CC/H
3-ACETAMINOFEN 1 GR V.O
4-HIOSCINA AMP 20 MG EN LEV
5- HEMOGRAMATIPO IV -GRAVINDEX
6-ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
7-VALORACION POR GINECOLOGIA
8-RX CODO DERECHO Y RODILLA DERECHA
9- VALORACION POR ORTOPEDIA
Firma:

NOTAS DE ENFERMERIA
Formato No: 588836
Edad: 16 AÑOS
NOTA
HORA 1:33AM
DETALLE NOTA INGRESA PCTE AL SERVICIO DE URGENCIAS DE SEXO FEMENINO DE 16
AÑOS DE EDAD CONCIENTE ORIENTADA REMITIDA DEL PRIMER NIVEL EN
COMPAÑIA DE SU FAMILIAR QUIEN REFIERE QUE SUFRIO ACCDIDENETE DE
TRANSITO OCACIONANDO TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMOA EN REGION LUMBAR DERECHA
SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTA
1:33AM PCTE ES VALORADO POR EL DR LUIS FERNANDEZ QUIEN ORDENA 1-
OBSERVACION
5- HEMOGRAMA -GRAVINDEX
6-ECOGRAFIATANSVAGINAL
CSV-AC
SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS
4:00AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA PCTE TRANQUILA
6:00AM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTAN
7:00AM QUEDA PCTE EN LA UNIDAD CONCIENTE ORIENTADA VENA
CANALIZADA SIGNOS VITALES ESTABLES Y EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR
Firma:
OTRO : VIVIANA PAOLA ACOSTA CASTRO Paciente
Formato No: 588895
Edad: 16 AÑOS
NOTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 01-01-15
HORA AM

DETALLE NOTA 7:00AM RECIBO PTE EN LA UNIDAD EN CAMA ALERTA ACTIVO A FEBRIL CON
VENA CANALIZADA CON L E V EN COMPÑIA DEL FAMILIAR
7:30AM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTAN
10:30AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA PCTE TRANQUILO EN
COMPAÑIA DE SU FAMILIAR
12:30PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTAN
1:00PM ENTREGO PCTE EN LA UNIDAD TRANQUILO CONCIENTE VENA
CANALIZADA PERMEABLE EN COMPAÑIA DE SU FAMILIAR
Firma:
OTRO : KELLY BELTRAN MANCILLA Paciente
Formato No: 589025
Edad: 16 AÑOS
NOTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) ENERO 1 2016
HORA 1:00PM
DETALLE NOTA RECIBO PTE EN SU UN IDAD EN CAMA CONSCIENTE ORIENTADA EN
COMPAÑÍA DE FAMILIAR AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA AFEBRIL AL
TACTO HIDRATAQDO CON VENA CANALIZADA + SOL SALINA 500CC PMV.
SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTAN.
PTE ES VALORADA POR EL GINECOLOGO QUIEN ORDENA SALIDA CON
FORMULA MEDICA + RECOMENDACIONES.
Firma:

OTRO : KATHERIN MARIA SALAS MURILLO Paciente

EVOLUCION MEDICA
Formato No: 589019
Edad: 16 AÑOS
EVOLUCION
HORA 8 AM
DETALLE PACIENTE QUE CAUDE POR TRAMATISMO ABDOMINE POR ACCIDENTE DE
MOTO ACTALMENTE CURSANDO 8- SEM DE GESTACIION SE REALIZA
GRAVIDEX POSITIVO. EXAMEN FISICO FR 15 FC 80 TA 90/60 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO
G/U CUELLO POSTERIOR CERRADO NO SANGRADO
IDX EMBARAZO DE 8 SEMANAS
PLAN CITA X CONSULTA EXT DE GINECOOBSTETRICIA

Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : REINALDO DE LA VALLE DE LA VALLE Paciente
Formato No: 595897
Edad: 16 AÑOS
EVOLUCION
FECHA. (DD/MM/AAAA) 1--1--2015
HORA 7 AM

DETALLE VALORO PACIENTE FEMENINA 16 AÑOS DE EDAD QUIEN SUFRE
ACCIDENTE DE TRANSITO CON TRAUMA EN REGION ABDOMINAL Y
REGION DE LA RODILLA DERECHA , CODO DERECHO, ADEMAS REFIRE
AMENORREA DE 2 MESES DE EVOLUCION Y GRAVINDEX POSITIVO.POR LO
CUAL ES TRAIDA A URGENCIA
CABEZA NORMAL
TORAX NORMAL
EXTREMIDDAES SUPERIORES CON DOLOR EDEMA DE CODO
DERECHO
ABDOMEN BLANDO LIGERO DOLOR
EXTREMIDDAES INFERIORES DOLOR EDEMA DE RODILLA
DERECHA HERIDA S EN PIERNA Y RODILLA Y TOBILLO
RX DE RODILLA DERECHA AUMENTO DE PARTES BLANDA S
RX DE CODO DERECHO NORMAL
IDX
ESGUINCE DE RODILLA DERECHA
HERIDAS MULTIPLES
PLAN
PREPARAR PARA PROCEDIMIENTO
VALORACION POR GINECOLOGIA
1/1/2016
4 PM
PACIENTE QUIEN TOLERA PROCEDDIMIENTO AL MOMENTO

CONCIENTE CON INMOVILIZACION ADECCUADA SEDA ALTA POR
ORTOPEDIA
Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : JOSE MONTERO RUIZ Paciente
Registro No: 23-0417

CONTROL SIGNOS VITALES

Formato No: 588837
Edad: 16 AÑOS
CONTROL DE SIGNOS VITALES

HORA 1:33AM
PRESION ARTERIAL 110/70
TEMPERATURA 36.8*
Firma:
OTRO : VIVIANA PAOLA ACOSTA CASTRO Paciente
Formato No: 588896
Edad: 16 AÑOS

FECHA. (DD/MM/AAAA) 01-01-15
HORA AM
TEMPERATURA 37°c
Firma:

OTRO : KELLY BELTRAN MANCILLA Paciente
Formato No: 589026
Edad: 16 AÑOS

FECHA. (DD/MM/AAAA) ENERO 1 2015
PRESION ARTERIAL 100/70
PESO ---
TEMPERATURA 37
Firma:
OTRO : KATHERIN MARIA SALAS MURILLO Paciente

HOJA DE GASTOS
Formato No: 630196
Edad: 16 AÑOS
ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 1-EQUIPO DE MACROGOTEO #1
2- SSN 500 CC AHORA #2
3-ACETAMINOFEN 500 MG #2
4-HIOSCINA AMP 20 MG EN LEV #1
5- CATETER N 18 #1
6 JERINGA DE 10 CC #1
Firma:
OTRO : KELLY JOHANA MADERA YANCE Paciente

INFORME QUIRURGICO
Formato No: 595904
Edad: 16 AÑOS
INFORME QUIRURGICO
FECHA. (DD/MM/AAAA) 1--1---2015
CIRUJANO DR JOSE MONTERO
1ER.AYUDANTE LUIS FERNANDEZ
ANESTESIOLOGO DR GERMAN OÑATE
DIAGNOSTICO
POST-OPERATORIO TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE RODILLA DERECHA
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS MULTIPLES
PRE-OPERATORIO ESGUINCE DE RODILLA DERECHA
HERIDAS MULTIPLES
INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

FECHA. (DD/MM/AAAA) 1---1---2015
HORA DE INICIO. (HH/MM) 8 AM
HORA DE FINALIZACION (HH/MM) 8.40 AM
INTERVENCION PRACTICADA TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE RODILLA DERECHA
DESBRIDAMIENRTO DE HERIDAS MULTIPLES
TIPO DE ANESTESIA SEDACION
DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS 1. ANESTESIA
2. ASEPSIA ANTISEPSIA DE HERIDAS EN MIEMBROS INFERIOR DERECHO
3. DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS, SE RETIRAN DEBRIS Y

TEJIDOS DESVITALIZADOS DE LASHERIDA
4. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE RODILLA DERECHA SE PALPAN
LIGAMENTOS COLATERALES,SE ACOMODAN LIGAMENTOS EN
SUPOSICION ANATOMICA
5 SE INMOVILIZA CON VENDAJE DE JONES COLOCANDO VENDAS
ALTERNAS DE ALGOODON Y COMPRENSIVA S ELASTICAS
6. , SIN COMPLICACIONES
Firma:

MEDICO ESPECIALISTA : JOSE MONTERO RUIZ Paciente
Registro No: 23-0417

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

Formato No: 639966
Edad: 16 AÑOS
ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL EL SUSCRITO MEDICO CERTIFICA LA RELACION CAUSAL DIRECTA ENTRE
LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL ACCIDENTE DE
TRANSITO.
PACIENTE FEMENINA 16 AÑOS DE EDAD QUIEN SUFRE ACCIDENTE DE
TRANSITO CON TRAUMA EN REGION ABDOMINAL Y REGION DE LA
RODILLA DERECHA , CODO DERECHO, ADEMAS REFIRE AMENORREA DE 2
MESES DE EVOLUCION Y GRAVINDEX POSITIVO.POR LO CUAL ES TRAIDA A
URGENCIA
ANTECEDENTES PERSONALES.
QUIRURGICOS NIEGA
HABITOS NIEGA
PATOLOGICOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
ALERGIAS NIEGA
SOCIALES Y PERSONAL NIEGA
INMUNIZACIONES COMPLETAS
TRANSFUNSIONES NIEGA
HOSPITALIZACION NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
SIN DATOS DE IMPORTANCIA
REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y ORL NORMAL
TORAX Y CARDIOVASCULAR NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITO URINARIO NORMAL
NEUROLOGICO NORMAL
MUSCULO ESQUELETICO MIALGIA MAS ARTRALGIA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE ACEPTABLE CONDICION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA
TA 110/70
FC 80
FR 20
SATO2 99
CABEZA - CARA - CUELLO NORMOCEFALA MUCOSA ORAL HUMEDA ESCLERAS ANICTRICAS
TORAX PULMONES VENTILADOS SIN AGREGADOS RSCSRS
ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GAVIDO OLOR EN HIPOPASTRIO DOLOR EN FLANCO
IZQUIERDO Y REGION LUMBAR .
GENITO URINARIO NORMOCONFIGURADOS

EXTREMIDADES EDEMA Y QUEMADURAS POR FRICCION EN CODO DERECHO RODILLA
DERECHA
EDEMA ANIVEL DE LA RODILLA DERECHA MAS DOLOR A LA PAPACION
PIEL Y FANERAS EDEMA Y QUEMADURAS POR FRICCION EN CODO DERECHO RODILLA
DERECHA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INTEGRO GLASGOW 15/15
DIAGNOSTICO DE INGRESO
DESCRIPCION ESGUINCE DE RODILLA DERECHA S836
HERIDAS MULTIPLES T019
CONDUCTA
PLAN DE MANEJO TERAPEUTICO Y PRO 1-OBSERVACION
5- HEMOGRAMATIPO IV -GRAVINDEX
6-ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
9- VALORACION POR ORTOPEDIA
CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

DESCRIPCION TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE RODILLA DERECHA
DESBRIDAMIENRTO DE HERIDAS MULTIPLES
EVOLUCION DEL PACIENTE

DESCRIPCION PACIENTE QUIEN TOLERA PROCEDDIMIENTO AL MOMENTO
CONCIENTE CON INMOVILIZACION ADECCUADA SEDA ALTA POR
ORTOPEDIA
CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE VALORO PACIENTE FEMENINA 16 AÑOS DE EDAD QUIEN SUFRE
ACCIDENTE DE TRANSITO CON TRAUMA EN REGION ABDOMINAL Y
REGION DE LA RODILLA DERECHA , CODO DERECHO, ADEMAS REFIRE
AMENORREA DE 2 MESES DE EVOLUCION Y GRAVINDEX POSITIVO.POR LO
CUAL ES TRAIDA A URGENCIA
CABEZA NORMAL
TORAX NORMAL
EXTREMIDDAES SUPERIORES CON DOLOR EDEMA DE CODO
DERECHO
ABDOMEN BLANDO LIGERO DOLOR
EXTREMIDDAES INFERIORES DOLOR EDEMA DE RODILLA
DERECHA HERIDA S EN PIERNA Y RODILLA Y TOBILLO
RX DE RODILLA DERECHA AUMENTO DE PARTES BLANDA S
IDX
ESGUINCE DE RODILLA DERECHA
HERIDAS MULTIPLES
PLAN
PREPARAR PARA PROCEDIMIENTO
VALORACION POR GINECOLOGIA
RESULTADOS DE LA TOTALIDAD DE PRO RX DE RODILLA DERECHA AUMENTO DE PARTES BLANDA S
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERA PACIENTE QUIEN NECESITA MANEJO POR ORTOPEDIA
DATOS DEL EGRESO

DIAGNOSTICO DE EGRESO ESGUINCE DE RODILLA DERECHA S836
HERIDAS MULTIPLES T019

ESTADO DEL PACIENTE AL MOMENTO D VIVO
CONDICIONES GENERALES A LA SALIDA VIVO
INCAPACIDAD SI
PRONOSTICO BUENO
REMISION NO
PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

DESCRIPCION ACEMINOFEN TAB DE 500 MG
USO TOMAR 2 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#40
Firma:
MEDICO GENERAL : MARIA FERNANDA PALMA ACOSTA Paciente

ORMULACIONES, INCAPACIDADES, REMISIONES, ORDENES DE SERVICIO Y RECOMEDACIO

Formato No: 588831
Edad: 16 AÑOS
RECOMENDACIONES
HORA 1+35AM
RECOMENDACIONES RX CODO DERECHO Y RODILLA DERECHA
Firma:
Formato No: 588832
Edad: 16 AÑOS
RECOMENDACIONES
HORA 1+36AM
RECOMENDACIONES ECOGRAFIA TRANSVAGINAL.
Firma:

Historia Clínica - pdf5.Pdf14.Pdf17

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Paciente: KEILA SANDRITH ALMANZA ZAMBRANO Documento de Identidad No: TI 1067030103

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 1 de 18

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 2 de 18

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 3 de 18

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 4 de 18

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 5 de 18

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 6 de 18

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 7 de 18

PLAN CITA X CONSULTA EXT DE GINECOOBSTETRICIA

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 8 de 18

PACIENTE QUIEN TOLERA PROCEDDIMIENTO AL MOMENTO

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 9 de 18

CONTROL SIGNOS VITALES

CONTROL DE SIGNOS VITALES

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 10 de 18

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 11 de 18

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 12 de 18

INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

3. DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS, SE RETIRAN DEBRIS Y

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 13 de 18

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 14 de 18

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

REVISION POR SISTEMAS

HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 15 de 18

CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

EVOLUCION DEL PACIENTE

DATOS DEL EGRESO

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 16 de 18

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 17 de 18

ORMULACIONES, INCAPACIDADES, REMISIONES, ORDENES DE SERVICIO Y RECOMEDACIO

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:31 AM Página 18 de 18

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