Historia clínica (Ortopedia)

El Odontólogo como profesional de la salud, está en el deber de diagnosticar e

interceptar hábitos disfuncionales, entre ellos la respiración bucal, ya que ésta
puede potenciar alteraciones en el desarrollo normal de la oclusión si el patrón
morfogenético del paciente así lo determina. Un examen clínico que incluya
aspectos orientados a diagnosticar el hábito de respiración bucal es de gran
utilidad así como el conocimiento de sus aspectos clínicos.
- Pruebas clínicas:
Reflejo narinario de Godin: Se indicará al paciente que mantenga la boca
cerrada, se le tapará la nariz durante 20 segundos, al liberar la nariz se esperará
observar una respuesta de dilatación de las narinas al paso de la corriente aérea.
En pacientes bucales la dilatación será muy poca o inexistente y por lo general
tienden a auxiliarse abriendo ligeramente la boca para inspirar
Prueba de Rosenthal o prueba de la fatiga: se realiza para determinar si una
persona sufre de insuficiencias respitarias. Realizada en tres fases:
En la 1º fase se pedirá al paciente que respire 20 veces (Esta cuenta deberá
pasar inadvertida para el niño, pues modificaría involuntariamente su ritmo
respiratorio) para ello deberá mantener la boca cerrada, una correcta posición
de la lengua y adecuada postura. En la 2º fase se pedirá al paciente que con la
yema de su dedo pulgar derecho ocluya su narina derecha y con la boca cerrada
respire e20 veces. En la 3º fase se repetirá el mismo ejercicio ocluyendo la narina
izquierda. Si el niño cumple sesenta respiraciones completas, tendremos la
certeza de un pasaje aéreo suficiente, aún cuando en algún momento hayamos
observado una verdadera aceleración del ritmo respiratorio. Si se presenta una
obstrucción considerable, no tardará en acelerar, en forma creciente su ritmo
respiratorio hasta 32 y abrir la boca, a pesar de los esfuerzos que realice para
obedecer nuestra consigna de no abrirla. Si el paciente no puede llevar a cabo
ésta prueba se lo considera respirador bucal.

Prueba de Glatzel: Se colocará el espejo de Glatzel bajo la nariz del paciente,

a quien se le indica que inspire y expire manteniendo la boca cerrada. Si hay
pérdida nasal, el espejo se empañará. Se observa si la condensación del aire
sobre el espejo, es simétrico o asimétrico. Si el espejo se empaña
simétricamente se considera que no existen obstrucciones o malformaciones
(desviación del tabique, pólipos, hipertrofia adenoidea). Si el espejo doble se
empaña arriba y abajo se considerará al paciente respirador bucal.

- Músculos de la Masticación.

Los músculos de la masticación son un grupo de músculos asociados a los

movimientos de la mandíbula (movilizando el maxilar inferior en distintos planos
y direcciones). Son cuatro músculos principales los que conforman el grupo de
la masticación: el masetero, temporal, pterigoideo medial y pterigoideo lateral.
Embriológicamente estos músculos se desarrollan a partir del primer arco
faríngeo, por lo tanto están inervados por una rama del nervio trigémino (Vº par
craneal), el nervio mandibular.
 1. Músculo Temporal:
Situado a cada lado de la cabeza, ocupa la fosa temporal por arriba del arco
cigomático y se extiende en forma de abanico cuyo vértice se inserta en la
apófisis coronoides de la mandíbula.
INSERCION: Por arriba se inserta en la línea curva temporal inferior, en la fosa
temporal y mediante un haz accesorio en la cara interna del arco cigomático. De
ahí sus fibras convergen sobre una lámina fibrosa y mediante un tendón
nacarado acaba en el vértice, bordes y cara inferior de la apófisis coronoides.
ACCION: es un fuerte músculo que al contraerse eleva la mandíbula y también
la dirige hacia atrás; en esta última actividad intervienen sus haces posteriores.
2. Músculo Masetero:
Es el más superficial de los músculos masticadores y palpables cuando se cierra
con fuerza la mandíbula. Es un músculo amplio y de forma rectangular, posee
dos fascículos, uno superficial y otro profundo.
INSERCIONES: Haz superficial, en los dos tercios anteriores del borde inferior
del arco cigomático e inferiormente en el ángulo de la mandíbula y sobre su cara
externa. Haz profundo, en el borde inferior y cara interna de la apófisis cigomática
y termina en la cara externa de la rama ascendente de la mandíbula.
ACCION: Al contraerse de forma simultánea eleva la mandíbula.
3. Músculo pterigoideo externo (Lateral)
Se extiende de la apófisis pterigoides al cuello del cóndilo de la mandíbula. Se
encuentra dividido en 2 haces, uno superior o esfenoidal y otro inferior o
pterigoideo.
INSERCIONES: El haz superior se inserta en el ala mayor del esfenoides.
El haz inferior se inserta sobre la cara externa del ala externa de la apófisis
pterigoides. Ambos heces se dirigen a la fosita pterigoidea del cóndilo
mandibular.
ACCION: produce movimientos de proyección hacia delante de la mandíbula. Si
se contraen aisladamente, la mandíbula ejecuta movimientos laterales hacia uno
y otro lado, cuando estos movimientos son alternativos y rápidos, se llama de
diducción y son los principales en la masticación.
4. Músculo pterigoideo interno (medial):

Se inserta superiormente en la cara interna del ala externa de la apófisis

pterigoides y cara externa del ala interna y por el fascículo palatino de Juvara en
la apófisis piramidal del palatino y de ahí sus fibras se dirigen para terminar en
la cara interna del ángulo de la mandíbula.
ACCION: Es un músculo elevador de la mandíbula; pero debido a su posición
proporciona pequeños movimientos laterales.
Fonación: es la acción por la cual emitimos sonidos, consiste en la producción
del sonido en la laringe; al hacer vibrar el aire procedente de los pulmones
mediante las cuerdas vocales, y la articulación de estos sonidos en
fonemas/sílabas en las cavidades supra-glóticas da lugar a las palabras.

Los dientes temporales cumplen una función imprescindible en la fonación,

permitiendo al niño pronunciar correctamente cada sonido mientras aprenden a
hablar. Con los primeros dientes apenas pueden articular ciertas letras y a
medida que completan la erupción de los dientes de leche se va definiendo su
pronunciación. Los dientes además de la masticación también están implicados
de forma directa en la articulación del lenguaje actuando como punto de apoyo
contra el que la lengua hace presión para emitir ciertos sonidos. Las
maloclusiones como: mordida abierta por interposición lingual o del labio,
mordida cruzada por paladar estrecho, entre otros, son responsables de una
fonética inadecuada, las mismas generan un síndrome de di articulación que
recae sobre las dislalias y disartrías.

Las dislalias: son aquellos trastornos articulatorios en los cuales no existe una
base etiopatogénica de índole neurológico.

Las disartrías: en ella existe como fundamento etiopatogénico una alteración

neurológica

Las dislalias pueden dividirse en orgánicas y funcionales:

Las orgánicas, son aquellas en que hay un trastorno en la articulación de los
fonemas cuando existe un problema orgánico, malformaciones o deformaciones
anatómicas que pueden ser labiales, dentales, maxilofaciales, linguales y
nasales. Según la zona afectada, se ha observado en investigaciones clínicas
que la mordida abierta ocupa un primer lugar frente a las dificultades de la
pronunciación y se detectó que la falta de espacio, produce trastornos en la
articulación de la palabra al igual que la profundidad de la bóveda palatina.

Deglución y trastornos.

La deglución es el conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos sólidos

y/o líquidos desde la boca hasta el estómago, atravesando la faringe y el
esófago. La deglución no sólo tiene que ver con la alimentación, sino también
con la deglución de saliva, acto frecuente, tanto diurno como nocturno. La
deglución puede dividirse en tres fases:

A. La bucal u oral, fase voluntaria, y que inicia el proceso.

B. Faríngea, fase involuntaria, el paso del alimento a través de la faringe hacia

el esófago.

C. Esofágica, involuntaria, promueve el paso de la comida desde la laringe hacia

el estómago.
 En la deglución infantil el lactante debe crear un cierre anterior que
ayude a conducir el alimento hacia el interior de la cavidad bucal. Este
cierre se consigue mediante el contacto de la lengua con los labios. La
lengua del neonato se encuentra en postura baja y adelantada entre las
encías, y a menudo entre los labios, donde puede realizar su función
sensitiva. Cuando surgen los primeros molares se inician los verdaderos
movimientos masticatorios y comienza el aprendizaje de la deglución
madura. Algunos autores como Moyers (1996) afirman que la mayoría de
los niños lo logran entre los 12 y 15 meses de edad. Otros, como Lambertini
y Chateau (1988) considera que es a los tres años. Morris y Chateau (1984)
y Zambrana (1996b), afirman que el proceso se puede considerar completo
alrededor de los 4 o 5 años de edad.
Trastornos de la Deglución:
Disfagia: es la dificultad en la progresión de los alimentos desde la boca
hasta el estómago. En condiciones normales la lengua y los músculos de
la masticación trabajan en conjunto para impulsar el bolo alimenticio,
masticado y ensalivado, hacia la faringe.
Signos y síntomas de la disfagia en niños:
• Babear excesivamente
• Problemas al masticar y deglutir
• Expulsar la comida de la boca por una falta de control de la lengua
• Escupir la comida
• Rechazar la comida
• Aumento de la duración de la alimentación, por ejemplo, más de 45 minutos
• Dificultad para controlar los líquidos, comidas en puré, semi-sólidos y alimentos
sólidos

Deglución disfuncional o Atípica: Zambrana y Dalva (1998) define la

deglución atípica como la presión anterior o lateral de la lengua contra las
arcadas dentarias durante la deglución.

Consideraremos que estamos ante un ca so de deglución atípica

cuando al tragar:

- Los dientes de la arcada superior e inferior no están en contacto.

- La lengua no se posiciona en el paladar, si no entre los dientes
de ambas arcadas.
- No existe sellado labial.
- Existe una prevalencia de la respiración oral.
- El bolo alimenticio no se forma de la manera debida, pues existen
problemas de masticación. Por este motivo, es habitual que los
pacientes que padecen estas anomalías en el proceso de
deglución realicen movimientos con la cabeza, echando ésta
hacia detrás para favorecer el paso del bolo a la faringe.

Factores condicionantes de la deglución: Estas están relacionadas

con malos hábitos que tienen consecuencias en nuestra salud
bucodental. Succión digital prolongada en el tiempo.
 - Uso del biberón o del chupete a edades más avanzas de lo
recomendable -más allá de los 18 meses.
- Hábitos de succión digital.
- Presencia de frenillo sublingual hipertrófico.

Anomalías dentarias: se producen como consecuencia de alteraciones que

afectan el proceso normal de odontogénesis. Dependiendo de la etapa en las
que ocurran pueden verse comprometidas bien sea la dentición temporaria, la
permanente o ambas.
Clasificación de las anomalías dentarias:
De número, de tamaño, de forma y estructura, de posición.

ANOMALIAS DE NÚMERO:
AGENESIA O AUSENCIA CONGÉNITA DE LOS DIENTES
La ausencia congénita de los dientes es un hallazgo bastante común y en
muchos casos sigue un patrón hereditario, también puede obedecer a
alteraciones o razones de orden local o sistémico, a lesiones de los maxilares
ocurridas durante la infancia
Hablamos de Anodoncia cuando la ausencia de los dientes es total. Puede
afectar a ambas denticiones, tanto la decidua como la permanente
Se utilizan los términos de anodoncia falsa o inducida cuando ésta es el
resultado de la extracción de todos los dientes y se aplica el de seudoanodoncia
a los dientes múltiples sin erupcionar.
Cuando la anodoncia verdadera no es total sino parcial se denomina hipodoncia
u oligodoncia que afecta a uno o más dientes.

DIENTES SUPERNUMERARIOS: Son aquellos que exceden el número total de

dientes, más de 20 en la dentición temporal y más de 32 en la permanente.
El término Accesorio se aplica a aquellos dientes que no tienen forma normal y
el de Suplementario o supernumerario propiamente dicho a aquel que evidencia
una configuración normal.
El diente supernumerario más común es El Mesiodens situado entre los
incisivos centrales maxilares y se presenta aislado o en pares, erupcionado o
impactado y, en ocasiones incluso invertido.
El Cuarto Molar maxilar es el segundo supernumerario más común, el
mandibular se observa en menos ocasiones; generalmente es un rudimentario
pequeño pero puede tener configuración normal.

DIENTES PREDECIDUOS: Estos dientes pre deciduos son estructuras

epiteliales cornificadas o en forma de cuerno, sin raíces, que se presentan en la
encía sobre la cresta del reborde alveolar y que son fáciles de eliminar.

DIENTES POST-PERMANENTES: Esto se refiere a dientes que erupcionan

luego que se han extraído los permanentes. Se han registrado pocos casos en
los que se han extraído todos los dientes pero posteriormente ha ocurrido
erupción de varios dientes, en particular después de la inserción de una prótesis
total.

RAICES SUPERNUMERARIAS: En el caso de los dientes multirradiculares se

pueden observar a veces las raíces como fusionadas ofreciendo la imagen de
una sola. Así mismo el aumento variable en el número de raíces puede ocurrir.
Además podemos encontrar cúspides supernumerarias o ausencia de cúspides.

CONDUCTOS ACCESORIOS: Las raíces también pueden presentar aumento

en el número de conductos, por lo que se denominan los conductos accesorios.
Por lo que se puede apreciar en la dispositiva.

Anomalía de Tamaño:
MICRODONCIA: Este término se usa para describir dientes de tamaño menor
que lo normal, es decir, fuera de los límites normales de variación. Se conocen
tres tipos de Microdoncia:
- Microdoncia generalizada verdadera: En ella todos los dientes son
menores que lo normal.
- Microdoncia generalizada relativa: hay dientes normales o levemente
menores que lo normal en maxilares que son algo mayores que lo normal.
- Microdoncia Unidental: o que afecta un solo diente, es una anomalía
bastante común.
MACRODONCIA: se refiere a los dientes que son mayores que lo normal. Estos
se clasifican de la misma manera que en la microdoncia.
-Macrodoncia generalizada verdadera: Anomalía en la cual todos los
dientes son mayores que lo normal.
- Macrodoncia generalizada relativa: Es algo más común y es el
resultado de la presencia de dientes normales o ligeramente grandes en
maxilares pequeños.
- Macrodoncia Unidental: Afecta a un solo diente, es relativamente rara,
pero se ve algunas veces. Es de etiología desconocida.
ANOMALIAS DE FORMA
CUSPIDES EN GARRA O ESPOLONADAS: Esta anomalía es bastante rara.
Es una estructura anómala que se asemeja a un espolón o garra de águila y que
se proyecta hacia lingual desde la zona del cíngulo de un incisivo permanente
maxilar o mandibular. Está compuesta de esmalte, dentina y contiene cierta
cantidad de tejido pulpar.
DIENTES DE HUTCHINSON: Estos dientes semejan un destornillador, con un
mayor ancho cervical que incisal, presentando una escotadura en el borde
incisal, debido a la ausencia del tubérculo medio o centro de calcificación.
MOLARES MORIFORMES Y MOLARES DE PFLUGER: Las coronas de estos
molares son irregulares, las superficies de oclusión son mucho más estrechas y
dan a la corona un aspecto comprimido. Cuando presentan hipoplasia del
esmalte se llaman “Molares Moriformes” y cuando no presentan hipoplasia se
denominan “Molares de Pfluger”.
DIENTES CÓNICOS: Los dientes que con mayor frecuencia muestran ésta
alteración son los laterales presentándose en forma de cuña, las superficies
mesial y distal son convergentes hacia incisal dándole al diente esa forma, la raíz
de estos dientes suele ser más corta de lo normal.
DENS INVAGINATUS: Es una variación del desarrollo de los dientes donde hay
una desorganización del órgano del esmalte que produce una invaginación
dentro del cuerpo del diente que se recubre de esmalte.
PREMOLAR TUBERCULADO (DENS EVAGINATUS): La anomalía consiste en
un tubérculo o protuberancia ubicada en la cara oclusal de un premolar.
PERLA DE ESMALTE: Es un pequeño nódulo de esmalte, de forma
redondeada, de 1-3mm que se forma en las raíces de los molares a nivel de la
bifurcación o trifurcación. Radiográficamente como se ve en las imágenes, se
observa como una imagen radiopaca esférica que se puede encontrar a nivel de
la unión cemento esmalte o nivel de las bifurcaciones.
GEMINACION: Se produce cuando un solo gérmen dentario por medio de
invaginación trata de dividirse en dos originando formación incompleta de los dos
dientes. Puede formar dos coronas parcial o completamente separadas. Por lo
general la estructura dentaria es única, con dos coronas dentarias que tienen
una sola raíz y un conducto radicular.
FUSIÓN: Los dientes fusionados se originan por la unión de dos gérmenes
dentarios contiguos. La fusión puede ser completa o incompleta de acuerdo a la
etapa del desarrollo de los gérmenes dentales en el momento de la unión; la
completa compromete al diente en su totalidad y la incompleta solo la porción
coronal o radicular.
CONCRESCENCIA: es una forma de fusión que se presenta una vez que se ha
completado la formación de la raíz. En este caso, los dientes solo están unidos
por el cemento.
DILACERACION: angulación o curvatura pronunciada en la raíz o la corona de
un diente formado.
HIPERCEMENTOSIS: deposición o formación excesiva de cemento secundario
sobre las superficies radiculares. También se denomina hiperplasia del cemento.

TAURODONTISMO: es una extensión profunda de la cámara pulpar hacia la

parte radicular del diente; en algunos casos casi alcanza el ápice. Los conductos
radiculares son anormalmente cortos. La anomalía ocurre tanto en molares
primarios como permanentes y hay tendencia pronunciada a la ocurrencia
bilateral.

NODULOS PULPARES: Las calcificaciones de la pulpa aparecen en las

radiografías como estructuras radioopacas dentro de la cámara pulpar y los
conductos radiculares.

AMELOGÉNESIS IMPERFECTA: alteración del desarrollo que interfiere en la

formación normal del esmalte. Pueden estar afectados todos o casi todos los
dientes de ambas denticiones.

DIENTES DE TURNER: Se usa para describir un diente permanente con defecto

hipoplasico localizado en su corona. Afecta con frecuencia a premolares
inferiores, se limita solo a un diente.

ODONTODISPLASIA: Es una anomalía estructural del desarrollo, compleja y

rara. Su etiología es desconocida y no presenta un patrón hereditario, aunque
algunos autores han considerado los traumatismos locales. Afecta ambas
denticiones: temporal y permanente; existe una anormal aposición dentinaria,
que a su vez está detenida precozmente.

Anomalía de Erupción: Erupción Temprana, Erupción Retardada, Dientes

retenidos e impactados, dientes anquilosados, transposición, giro versión.

De Erupción Temprana y erupción Retardada.

En la erupción temprana, son dientes deciduos erupcionados precozmente como
se visualiza en la imagen de la izquierda
Mientras que la erupción retardada es todo lo contrario a la temprana, pues los
dientes se prolongan en erupcionar.

Dientes retenidos e impactados.

Los dientes retenidos o incluidos son aquellos que por falta de fuerza eruptiva,
no consiguen erupcionar, como por ejemplo se puede apreciar en la imagen que
se presenta a la derecha.
Los dientes impactados, son aquellos que imposibilitados de erupcionar debido
a la existencia de una barrera física en su vía de erupción.
Dientes Anquilosados: Es aquél que ha perdido su ligamento periodontal total
o parcialmente, de manera que queda muy fijo en el hueso alveolar, por contacto
directo.
Transposición: Es el cambio de posición de los dientes cercanos.
Giro versión: Es cuando un diente gira sobre su propio eje.

Oclusión: se refiere a las relaciones de contacto de los dientes en función

y relación de sí mismo. Se caracteriza por la sobremordida de los incisivos
y la oclusión cúspide-fosa (relación entre las unidades dentarias superiores
con las inferiores).

La sobremordida de los incisivos en dirección vertical se denomina escalón

(overbite) y en sentido sagital, resalte (overjet). En la oclusión normal el
escalón no debe sobrepasar los 2-3 mm y las cúspides palatinas de los
dientes superiores coinciden con las fosas de los dientes inferiores,
mientras que en las fosas de los dientes superiores contactan con las
cúspides bucales de los dientes inferiores.
Maloclusión: mala disposición de los dientes creando un problema para el
paciente, tanto desde el punto de vista funcional.
Angle creó en 1899 la clasificación de las maloclusiones dentales más
utilizada en el ámbito clínico. Ésta se basa en la relación anteroposterior
(de delante hacia atrás) de los arcos o arcadas dentarias y la oclusión de
los primeros molares permanentes.
- Neutroclusión (clase I de Angle) Existe una relación normal entre el
maxilar superior e inferior (la cuspide mesio-vestibular del primer molar
superior ocluye en el surco mesial del primer molar inferior).
- Distoclusión (clase II de Angle): La mandíbula se encuentra en posición
distal con respecto el maxilar superior (hacia atrás), el molar inferior
 ocluye por distal de la posición normal. Es una maloclusión que se
caracteriza por una relación sagital anómala. Dentro de la clase II
encontramos dos divisiones:
- La clase II división 1, se caracteriza por estar los incisivos superiores
en protrusión, aumentando el resalte
- La clase II división 2, los incisivos centrales superiores están
retroinclinados, y los incisivos laterales se encuentran con una
marcada inclinación vestibular; existe una disminución del resalte y
un aumento de la sobremordida interincisiva.
- Clase III: La mandíbula se encuentra en posición anterior con
respecto el maxilar superior. El molar inferior ocluye por mesial de la
posición normal.

Según los tres planos oclusales encontramos una clasificación

topográfica:
1. Maloclusión transversal: desviaciones en los segmentos bucales
(mordidas cruzadas).
2. Maloclusión vertical: sobremordidas y mordidas abiertas.
3. Maloclusión sagital: relaciones anteroposteriores de ambas
arcadas.
Articulación temporomandibular.
LA ATM es una articulación formada por la cavidad glenoidea del temporal y el
cóndilo mandibular. La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la
cavidad glenoidea y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una
almohadilla fibrosa: Disco articular. Las ATM forman una articulación funcional
bilateral, trabajando en sinergia obligatoria unidas por el maxilar inferior. Desde
el punto de vista funcional, existen dos zonas dentro de cada articulación
temporomandibular: una superior y otra inferior, divididas por un menisco
interpuesto entre ambas, denominado disco articular.

Es una de las articulaciones con más complejidad en el cuerpo humano,

permitiendo ejecutar variados movimientos: movimientos de descenso y
elevación (apertura y cierre), movimientos de proyección hacia delante y hacia
detrás (protrusión y retrusión) y movimientos de lateralidad.

Trastornos de la ATM:
Trastornos de los músculos masticadores: rigidez muscular, irritación
muscular local, espasmos musculares, dolor miofacial y miositis.
Trastornos debidos a la alteración del complejo disco-cóndilo: adherencia,
alteraciones anatómicas, incoordinación disco-condilar por desplazamiento
o luxación discal, subluxación y luxación mandibular.
Trastornos inflamatorios de la ATM: artritis, sinovitis, retrodiscitis, capsulitis y
tendinitis.
Hipomovilidad mandibular crónica: pseudoanquilosis, fibrosis capsular y
anquilosis.
Trastornos del crecimiento: óseos (agenesia, hipoplasia, hiperplasia o
neoplasia) y musculares (hipertrofia, hipotrofia o neoplasia)