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COMUNICACIÓN DE
ORIGEN NEUROLÓGICO
EN ADULTOS
Pág.
Trastornos de la comunicación de origen neurológico en adultos 2
Envejecimiento Normal 7
Adulto Mayor y Discapacidad Auditiva 13
Intervención y Clasificación de la OMS (CIDDM-2) 21
Disartria 26
Evaluación de la disartria 33
Tratamiento de la disartria 39
Apraxia del habla 49
Evaluación de la apraxia del habla 55
Tratamiento para la apraxia del hablaQ2W4E 65
Deglución 72
Disfagia 75
Evaluación de la deglución 78
Tratamiento de la disfagia 81
Clasificación de las afasias 87
Afasias especiales 100
Evaluación de la afasia 103
Rehabilitación fonoaudiológica en pacientes afásicos 120
Aspectos psicosociales de la afasia 129
Alexia 136
Agrafia 138
Apraxias 140
Agnosia 142
TEC 144
Síndrome del Hemisferio Derecho - Alteraciones de la Comunicación 150
Demencias 153
Lenguaje:
Es un complejo y dinámico sistema convencional de signos que es usado para pensar y comunicar (fonológico,
sintáctico, morfológico, semántico y pragmático)
Habla:
Es un acto motor que tiene por finalidad la producción de sonidos significativos para la transmisión del lenguaje.
Un trastorno de habla no implica (necesariamente) un trastorno de lenguaje.
Los trastornos de habla se pueden dar como:
- Distorsión: va perdiendo la imagen audible del sonido que se está articulando (discreto severo)
- Quiebres articulatorios: se comprometen ciertos rasgos del sonido que se quiere producir. Cambio
de un sonido por otro por no producir un rasgo de este.
Comunicación
Es un proceso intencional que tiene por propósito compartir información por medio de un sistema de símbolos.
Comunicación verbal: intercambio de información a través de símbolos lingüísticos que puede ser en
forma oral o escrita.
Comunicación no verbal: intercambio de información a través de símbolos no lingüísticos, tales como
gestos, el dibujo y la expresión facial.
Comunicación funcional: es la recepción, procesamiento y uso de la información verbal y no verbal
durante las actividades cotidianas en el medio familiar, social y laboral. Esto implica lenguaje y habla funcional.
Envejecimiento normal
Comienza entre los 60-65 años
No todos envejecen de la misma manera (depende de la genética, estilo de vida, etc.)
Cambios
Biológicos: el cerebro involuciona, pierde neuronas. También influye la conexión neuronal. Se
producen cambios en la parte muscular; esto depende de la actividad física, ya que los músculos responden
distinto a través de los años.
Psicológicos: distinta visión de las cosas; hay mayor reflexión, planificación, etc.
Social: cambios de costumbres y actividades.
Modificaciones morfológicas
- Hay una pérdida de peso del tejido cerebral (pasa de 1400 grs en hombres de 20 años, a 1170 grs a los 80)
- Presencia de placas seniles, ovillos neurofibrilares, degeneración granulovacuolar, lipofuscina y depósito
amiloide.
Modificaciones funcionales
- Afectan básicamente los flujos cerebrales (descensos de un 15% de los valores aceptados para adultos).
El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal, que acontece en todo ser vivo
con el tiempo, como expresión de la interacción entre el programa genético (reloj biológico) del individuo y su
medio ambiente.
Envejecimiento y habla
Habla
- Disminución del tiempo máximo fonatorio
- Velocidad del habla disminuida (100-120 palabras/segundo)
- Aumento de las latencias (pausas producto de no acceder rápidamente al léxico)
- Distorsión articulatoria discreta
Envejecimiento y lenguaje
Juncos (1998) ha hipotetizado que con la edad lo que se produce es un deterioro de uno de los sistemas
centrales, la memoria operativa (o de trabajo), que afecta a todos los aspectos del lenguaje, especialmente a
los procesos mas complejos.
La memoria de trabajo permite mantener la información entrante mientras es procesada. Luego se pierde el
recuerdo, a no ser que sea repetida para que pase a memoria de largo plazo. También puede ser de salida, al
planificar algo, manteniendo la información para ser modificada constantemente.
Los posibles problemas de lenguaje vendrían derivados de dificultades en la memoria operativa, y no de un
deterioro propio del lenguaje. Afecta principalmente al discurso, porque al momento de planificar, no mantiene
toda la información que quiere entregar.
Lo que se observa es una dificultad para acceder a este conocimiento que se manifiesta en:
a. Incapacidad para encontrar nombres (especialmente nombres propios o poco frecuentes)
b. Aumento en los tiempos de reacción
c. Uso de circunloquios como estrategia compensatoria.
Gramática
- En los estudios realizados sobre las capacidades sintácticas de las personas mayores se han descrito
dificultades en la comprensión, repetición y uso espontáneo de oraciones complejas.
- Dificultad gramatical sería según Kemper (1987, 1992) a consecuencia de dificultades en la memoria
operativa.
- También podría haber algún grado de compromiso de la atención. No se puede cambiar de forma
brusca de un tópico a otro, se requiere más tiempo.
Discurso narrativo
Conjunto de enunciados que tiene por finalidad transmitir un tópico en un contexto determinado.
Importantes dificultades para comprender y producir adecuadamente diferentes tipos de discurso: comprensión
de textos, conversación espontánea, descripciones, relatos autobiográficos, comprensión y narración de
historias y comprensión de párrafos.
a. Efecto negativo de la edad sobre el recuerdo de información en el discurso.
b. Dificultad de los sujetos de edad avanzada para comprender la información estructurada de
forma compleja en los textos orales o escritos que se presentan, o a partir de materiales
visuales.
c. Dificultad para elaborar historias coherentemente estructuradas con gran contenido
informativo.
Sistemas funcionales
Subsistema Conexión
Neuropsicología cognitiva
Tiene por propósito determinar los mecanismos psicológicos que medían la relación entre cerebro y conducta.
Modularidad
La modularidad de la mente: el sistema cognitivo está formado por subsistemas, relativamente independientes
y autónomos, cada uno de ellos especializados en relación a determinadas funciones.
Nivel Alteración
Reconozco que lo veo pero no lo
Reconocimiento visual Agnosia
comprendo
Representación mental de lo Demencia
Sistema semántico
observado Deterioro cognitivo
Elijo las palabras para decirlo;
Léxico
conjugo verbos concordancia Afasia
Morfosintaxis
género-número, etc
Se escogen los fonemas
Nivel fonético Afasia
adecuados
Programa Habla Elijo plan motor Apraxia del habla
Área 4; haz corticobulbar (pares
Ejecución craneales) y espinal Disartria
(musculatura torácica)
Lenguaje expresivo
ENVEJECIMIENTO NORMAL
Concepto.
“Proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que acontece en todo ser vivo con el tiempo como
expresión de la interacción entre el programa genético del individuo y su medio ambiente”.
Desde una perspectiva cronológica, en nuestra especie hablamos que el envejecimiento comienza entre los 60
y 65 años, pese a que signos de envejecimiento observamos desde que nacemos. Las especies presentan
distintas velocidades de envejecimiento, incluso entre individuos de una misma especie.
Teorías sobre el Envejecimiento. En la literatura se mencionan una gran cantidad de teorías que intentan
explicar este proceso en las distintas especies. Esta gran cantidad de teorías se pueden agrupar de manera
general en:
Teorías Estocásticas. Son aquellas que consideran una serie de variables aleatorias que desencadenan un
producto basado en el azar (se estudia recurriendo a probabilidades). Se centran en el estudio del genoma y
fenómenos ambientalistas. Por ejemplo: Teorías genéticas, Teoría de la mutación somática, Teoría de los
radicales libres, Teoría Error – Catástrofe, Teoría inmunológica, etc.
Teorías Deterministas. Son aquellas que consideran un número limitado de variables, que evolucionan de
una misma manera. Se centran en el estudio de una serie de procesos del envejecimiento programados
innatamente dentro del genoma.Por ejemplo: Teoría de la capacidad replicativa finita de las células, Teoría
evolutiva, Hipótesis de los genes determinantes de la longevidad, etc.
Ninguna teoría explica con suficiencia todos los cambios del proceso de envejecimiento, el cual es complejo,
variado y difiere en la manera como afecta a diferentes personas e incluso a diferentes órganos, siendo el
resultado del efecto acumulativo de muchas influencias a lo largo de la vida: Herencia, Ambiente, Influencias
culturales, Dieta, Ejercicio, Diversión, Enfermedades previas, etc.
Influyen factores:
• Médico-biológicos (cambios morfológicos y funcionales en todos los órganos y parénquimas).
• Psicosociales (jubilación, repercusión económica, cambios ambientales y sociales).
Modificaciones Estructurales cerebrales. Destacan el descenso del peso del cerebro, disminución del
volumen cerebral, aumento del tamaño de los surcos y disminución de las circunvoluciones cerebrales, atrofia,
muerte neuronal, acúmulo de lipofuscina, degeneración granulovacuolar y neurofibrilar, formación de placas
neuríticas, deterioro de circuitos mediados por determinados neurotranmisores.
“El cerebro sufre cambios histoquímicos con la edad; pero un cerebro añoso si no hay ninguna enfermedad
intercurrente debe ser un cerebro funcionalmente sano. Son las enfermedades, más que el envejecimiento
normal, las que explican la pérdida de la capacidad funcional en la vejez”. La Plasticidad neuronal se mantiene,
aunque en menor grado, hasta el final.
ENVEJECIMIENTO Y COGNICIÓN
FUNCIONES COGNITIVAS. Son aquellas que nos diferencian de las otras especies, crecen en paralelo con al
aumento del tamaño cerebral, se adquieren y desarrollan a través de la interacción social, mediadas
culturalmente, y sus sustrato neuroanatómico son áreas corticales y subcorticales del SNC. Estas capacidades
ponen en juego:
Son Funciones Cognitivas: Lenguaje, Orientación, Gnosias, Praxias, Funciones ejecutivas, Memoria,
Conceptualización y Abstracción, Cálculo, Atención, Afectos, Percepción, Capacidad de razonamiento y juicio,
Resolución de problemas, etc.
Nos centraremos en la exploración de 3 de ellas, que guardan mayor relación con los déficits cognitivos en el
Adulto Mayor: atención – memoria y funciones ejecutivas.
ATENCIÓN
La reducción atencional puede llevar: a Hipoproxesia, Negligencia, Desorientación – confusión, Alerta o vigil,
Somnolencia o estado letárgico, Obnubilación, Estupor o semicoma, coma.
MEMORIA
“Habilidad para registrar y almacenar o guardar la experiencia. Es el proceso a través del cual el
aprendizaje persiste y nos permite aprender de la experiencia sin que necesitemos repetirla”.
“Capacidad de registrar información, mantenerla y evocarla en el momento que sea necesario”.
(Donoso, 2001)
FASES DE LA MEMORIA.
Aprendizaje. Recepción y registro de la información.
Almacenamiento. Computa su codificación cerebral.
Recuerdo. Evocación y reconocimiento.
Tipos de memoria
M. declarativa. Es aquella susceptible de ser examinada verbalmente.
M. episódica. Guarda relación con los hechos secuenciados en el tiempo y en el espacio.
M. semántica. Se refiere a los conceptos que se van elaborando paulatinamente.
M. procedural. Es la que nos permite adquirir habilidades que después se hacen automáticas.
FUNCIONES FRONTALES
“Conjunto de habilidades que permiten PROGRAMAR, REGULAR y VERIFICAR nuestra conducta”.
El deterioro en la vejez afecta lo llamado “Inteligencia fluida” (adaptación y flexibilidad)
Inhibición. Aumentan los niveles de interferencia, dificultad para inhibir información no relevante para
focalizarse en aquello que si es relevante.
ENVEJECIMIENTO Y COMUNICACIÓN
Biológico
- Comienzan los cambios en nuestro cuerpo propios de la edad.
- Afectación de los sentidos (déficit auditivo) afectan la comprensión oral y reducción de la
comunicación.
- Aislamiento de los ancianos pérdida de seguridad.
ACCESO AL LÉXICO
El adulto mayor tiene problemas en los procesos de recuperación léxica, presentando mayor cantidad de
episodios de “punta de la lengua” y respondiendo con mucho circunloquio. Hay aumento de los tiempos de
reacción, dificultad para encontrar la palabra adecuada a una definición, Incapacidad para encontrar nombres
propios y uso de paráfrasis como estrategia compensatoria.
El vocabulario pasivo aumenta o se mantiene, el conocimiento conceptual se incrementa y no presentan
problemas en tareas de decisión léxica.
SINTÁXIS
Las dificultades se concentran en tareas complejas que exigen mucha demanda atencional y de memoria de
trabajo como Comprensión de oraciones complejas, Repetición de oraciones complejas y Uso espontáneo de
oraciones complejas.
ORGANIZACIÓN DIRCURSIVA
Se caracterizan por presentar dificultades en comprender historias o noticias complejas, Al contar historias
pierden el hilo conductor, tienen un discurso más subjetivo, hay dificultades para comprender y producir
diferentes tipos de discurso (conversacional, descriptivo, narrativo), en Comprensión de textos y Comprensión
de párrafos en prosa. Además destaca alteración de la macroestructura del discurso y no de la microestructura,
Son capaces de narrar siguiendo un esquema, pero pierden el control de lo que se están narrando; La
superestructura está conservada
en el Adulto Mayor, aunque es más simple y menos informativa.
ENVEJECIMIENTO Y VOZ
Desde el punto de vista orgánico y funcional, existen cambios que explican las alteraciones del sistema vocal:
- Proceso de calcificación-osificación progresiva de cartílagos laríngeos, ocasionando alteración
en la flexibilidad
- Atrofia muscular produciendo pérdida de la capacidad contráctil y disminución de la fuerza y
elasticidad
- Artrosis en las articulaciones
- Existe degeneración de las fibras elásticas de las cuerdas vocales
- Atrofia y arqueamiento de las C.V. con separación glótica posterior y edema
De lo anterior destacan los siguientes cambios en la producción vocal de los Adultos Mayores:
- Hombres aumento de la frecuencia fundamental por adelgazamiento de las C.V.
- Mujeres disminuye el tono de la voz por aumento de masa de las C.V. por edema
- Voz áspera por irregularidades en C.V.
- Disminución en la intensidad vocal
Concepto de Discapacidad
o Una persona con discapacidad es aquella que presenta deficiencias en sus funciones y/o estructural
corporales, limitaciones en sus actividades y restricciones en su participación, como resultado de su
interacción negativa de su condición de salud y los factores contextuales (ambientales y personales) en los
que se desarrolla.
o La ley 19.828 para efectos legales considera adulto mayor a toda persona que tiene 60 años y más.
Estadísticas
o Los adultos mayores representan el 45,2 % de las personas con discapacidad en Chile.
o El 60,6 de los adultos mayores con discapacidad son mujeres.
o El 12,1 de mujeres y el 9% de hombres padecen de discapacidad severa.
o El 48,5 % de los adultos mayores con discapacidad no tienen pareja.
o Las alteraciones de visión es la discapacidad más recurrente: ocupa el 77,7%.
o Áreas rurales la distribución entre hombres y mujeres es homogénea.
o Áreas urbanas la distribución se distancia, siendo el 62,9% de mujeres v/s 37,1 de los hombres.
o Por variable sexo, las discapacidades predominan más en mujeres que en hombres. En menores de 59
años, aumentan los hombres más q las mujeres.
Grado de discapacidad:
a) Leve: 17,3 %.
b) Moderada: 11,1 %.
c) Severa: 10,7%.
d) Ninguna discapacidad: 61,0 %.
o Por región: Bío-Bío menor porcentaje. En la XII región, mayor porcentaje de discapacitados.
o Nivel de estudios: 69,1% adultos con enseñanza básica incompleta o sin ella
El 18,6 % llegó a la enseñanza media.
El 3,6% logró niveles de educación superior.
o Tipo de dificultad:
77,7% visual.
74,8% dificultad para caminar.
42,9% dificultad para oír, aun usando audífono (6º lugar).
o Adultos con diagnóstico:
70% ha tenido.
30,7% carece de diagnóstico.
1,6 % tiene diagnóstico. Oído y apófisis mastoidea.
Menor diferencia en asp. Auditivo: Mujeres 53,1%, Hombres 46,9 %.
Predominan las mujeres con mayores discapacidades que los hombres.
Tipo de dificultad
**Al faltar éste, se pierde la sensación de relación con el mundo y sobrevienen las dificultades
emocionales.
Presbiacusia
o La pérdida de audición en el oído interno y probablemente de todo tipo de pérdida de audición en la edad
avanzada. A medida que se envejece más probabilidad de patologías auditivas. El tiempo de exposición a
ruidos evidencia secuelas a medida que se avanza en edad.
o Las personas de 80 años o más, pueden desarrollar una pérdida conductiva del oído medio. El deterioro
es mayor para las frecuencias altas que para las bajas. Y es mayor para la conducción aérea que para la
ósea. No se ha precisado la naturaleza de estos cambios relacionados con la edad, pero se sabe que el
tejido conjuntivo pierde elasticidad en los ancianos.
o Los cambios en la sensibilidad de la audición se inician en la adolescencia, (estudio en Pittsburg, en 1963,
desde la edad de 18 años en adelante, la sensibilidad media de la audición disminuye. Mientras mayor sea
la edad, mayor será la pérdida y mas alta la frecuencia.
o Ciertos autores (Silverman, entre otros) consideran que cuando menos cinco diferentes procesos de
envejecimiento contribuyen al patrón general de la presbiacusia:
Perturbación conductiva del oído medio (después de los 80 años)
Pérdida de elasticidad e incremento en la fricción interna en la membrana basilar daría el patrón de
pérdida gradual de tonos agudos. (otros tejidos presentan también los mismos cambios).
Pérdida de unidades sensoriales.
Anormalidades químicas o metabólicas que pueden presentarse tras cambios vasculares.
Pérdida de neuronas en el sistema nervioso central, particularmente si hay una grave arteriosclerosis
Repercusiones psicosociales
Al afectarse comunicación favorece el aislamiento y la depresión. La capacidad de relación.
Sufrimiento extremo. Soledad(++)
Perjudica al menos favorecido.
Fomenta el maltrato.
Aumenta la dependencia.
Al no entender, las personas se vuelven recelosas y desconfiadas.
Tienden a estar de mal humor.
Se deteriora el autoconcepto. Autoimagen y autoestima.
El maltrato
- El maltrato es frecuente
- No se menciona, se soslaya.
- Las víctimas lo perciben como normal.
- Desconocen que están siendo maltratadas.
- El maltrato emocional o psicológico esta más fomentado. Suele pasar desapercibido.
- Daños no son visibles ni palpables, difíciles de detectar y se van marcando en la mente y el corazón de los
ancianos.
Otras razones:
a) Las personas que lo atienden no tienen el conocimiento adecuado sobre el proceso de envejecimiento.
b) No saben acerca de los problemas que los aquejan.
c) Propenden a tener actitudes negativas y prejuiciosas hacia ellos.
Observaciones:
- Los cuidadores deben tener adecuada preparación.
- Deben ser eficientes, pacientes y cariñosos.
- Deben manejar pautas de apoyo.
- Deben ayudar en que se les provea de atención médica, especialmente audiológica.
Quienes padecen pérdida de audición, tienen ciertas limitaciones que muchas veces no son consideradas por
las personas que conviven con ellos.
o No pueden oír la palabra hablada, o si la oyen, no la entienden.
o Participan solo de la conversación que va dirigida directamente a ellos.
o Pierden muchos detalles.
o Al perderse los contactos auditivos casuales se percata de su importancia en la vida en comunidad y en la
participación grupal.
o Se oyen peor los sonidos agudos.
o Se malinterpretan los mensajes fácilmente.
o Se hace más difícil la comunicación no verbal (gestos o expresiones) porque centran su atención en los
labios del otro y no suelen atender otras señales.
Rehabilitación fonoaudiológica
o Examen ORL.
o Pruebas audiológicas.
o Implementación protésica.
o Implante coclear.
o Educación auditiva.
o LLF.
o Psicoterapia de apoyo y orientación a la familia.
La implementación protésica.
o Proceso lento, dificultoso.
o Según grado de hipoacusia.
o Características específicas del molde y el audífono.
o Implementación, aprendizaje lento.
o Adaptación paulatina.
La educación auditiva.
o Mejorando el ALERTA.
o Organizándose en el espacio y tiempo.
o Familiarizándose con ruidos y sonidos del cuerpo, medio ambiente y naturaleza.
o Desarrollando la comprensión auditiva del lenguaje. Parámetros. De lo simple a lo complejo.
o De las vocales a las consonantes.
La LLF.
o Educación visual a la forma de articulación. Patrones.
o Posiciones corporales.
o El cierre visual y el contexto.
o Los contrastes fonémicos, los fonemas acústicamente próximos.
o El grado de dificultad.
Psicoterapia de apoyo
o Individualizada.
o Familiar.
o Con colaboración de cuidadores o enfermeras si lo requiere.
o Objetivo: propender a una mejor calidad de vida. Dignificación.
o Integración al trabajo.
El proceso de la aceptación.
o Generando confianza.
o Fomentando sensibilidad, en un diálogo, conversación franca.
o Disminuir tensión social.
o Reaprender a manejarse socialmente.
Nos referiremos a la OMS del 2000 en adelante, a esta OMS, que cambio la manera de ver los conceptos de
Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía. Hablaremos de CIDDM – 2, Clasificación Internacional de Deficiencia,
Discapacidad y Minusvalía 2. (Este manual esta disponible en Internet)
Los conceptos funcionamiento y discapacidad abarcan tres dimensiones y dos factores contextuales. El CIDDM,
incorpora dos conceptos, el de funcionamiento y el de discapacidad, en cambio el antiguo solamente era visto
desde la perspectiva de la discapacidad, ahora es visto desde la normalidad y cuando hay problemas, incluso
este modelo sirve para muchas cosas, y lo que se propone que todo el sistema de salud a nivel mundial funcione
con esto, por lo menos para el 2010 deberían todos los centros funcionar con este sistema, por eso que se ha
ido incorporando, es habitual hoy en día que aparezcan estos conceptos. Todas las patologías van a ser vistas
bajo estos conceptos.
El funcionamiento abarca la normalidad, y la discapacidad abarca lo que esta alterado son tres las dimensiones
y dos factores contextuales. Las dimensiones son las funciones y estructuras corporales, la actividad y la
participación. Es lo mismo a lo que correspondería a deficiencia, discapacidad y minusvalía, la minusvalía seria
la participación, pero esto se ve en planos de normalidad y en planos de alteración. Y se incorpora en este
nuevo modelo 2 factores contextuales, como el ambiental y los personales. Era súper evidente, pero antes no
eran considerados, es por eso que los factores ahora se toman en cuenta, hay factores que son negativos y
otros negativos, lo mismo pasa cuando uno sabe la patología que tiene el paciente entonces uno actúa como
facilitador hacia el paciente no como barrera.
Estado de Salud
Por ejemplo alguien que tenga que ser sometido a algún tipo de intervención, de algún cáncer o por alguna
patología, lo que va a ocurrir ahí es que se va a alterar una estructura corporal y esa estructura va a traer como
consecuencia que la persona no va a poder hablar adecuadamente. Pero también esta alteración se puede dar
en el plano de la fisiología.
Evaluación
Determinar el trastorno de la comunicación, esto lo tomamos como objetivo
o Afasia, usando la clasificación.
o Severidad
o Síntomas; anomia, parafasias, etc.
Uso de pruebas clásicas: WAB (batería para evaluar el lenguaje, parecido al Boston, pero más
reducido), test de Boston, etc. Se usan para poner en evidencias, pueden ser protocolos, son pruebas
clásicas, para poner de manifiesto el problema.
Intervención
Haciendo uso de esta misma perspectiva, a pesar de que la intervención conlleva a la evaluación, fue
separado para no provocar problemas, se habla de intervención pura
Mejorar la función alterada. Si uno se pone una meta, desde el punto de vista de la deficiencia, es
restablecer la función que esta comprometida, eso significa si alguien tiene una anomia, yo me pongo
como objetivo, mejorar la anomia, lo mismo si alguien no repite. Es mejorar. En un comienzo la
intervención fonoaudiológica era mejorar, restablecer a su nivel original, era mejorar
o Intentar restablecer las funciones verbales alteradas
Denominación, repetición, etc.
Evaluación
Determinar el compromiso a nivel de habilidades comunicativas del sujeto. Ya no se habla de lenguaje
y habla por separado, se engloba en habilidades comunicativas.
Aplicación de pruebas de comunicación funcional. Estas pruebas son estructuras muy distintas a lo
convencional que evalúa la deficiencia, porque se basa en actividades de la vida diaria, como su
nombre lo dice, uno va haciendo pruebas relacionadas con actividades. Evalúa actividades, no
funciones verbales aisladas.
La evaluación está basada en situaciones cercanas a las que ocurren en la vida cotidiana.
Los pacientes pueden responder en forma verbal o no verbal. La respuesta es considerada correcta si
el paciente lo hizo bien cualquiera fuera la forma, en cambio en las pruebas que evaluaban deficiencia,
el paciente debe decir lo que esta en la hoja de respuesta.
Tratamiento
Lograr disminuir el trastorno comunicativo a través de estrategias de tipo compensatorias. No quiere
decir que uno abandone la opción o posibilidad de intervenir al paciente para tratar de mejorar alguna
función, aquí se centra fundamentalmente en compensar, interesa reestablecer las actividades del
paciente, que estén lo menos limitada posible, que la persona lo pueda hacer de la forma más
independiente posible, que sea menos dependiente de la gente que lo rodea..
o Uso de técnicas aumentativas y alternativas (CAA).
o El tratamiento está basado fundamentalmente en necesidades comunicativas. Los objetivos están
relacionados con las necesidades comunicativas que tiene ese sujeto en particular, que pueden ser
muy distintas entre paciente y paciente, dependiendo de su edad, de sus condiciones físicas, etc. Por
eso no puedo tener un tratamiento armado como un molde, para aplicarlo a todos por igual.
Participación
Es la dimensión a nivel social, tengo lo que rodea al paciente, la situación que lo rodea.
Es el acto de involucrarse en una situación vital.
Su aspecto positivo es participar socialmente. Tener todas las condiciones para participar, en el sentido
de participar debido a algún impedimento.
Su aspecto negativo es la restricción en la participación.
Evaluación
Determinar el compromiso comunicativo a nivel familiar, social y/o laboral. Si es posible, si es un
paciente que se está reintegrando a su actividad laboral. Por ejemplo en lo familiar el impacto o el costo
que puede tener un trastorno comunicativo puede ser que a lo mejor la persona deje de ejercer los
roles que solía tener. Hay que ver la participación, dentro de una determinada actividad.
El impacto que tiene el trastorno comunicativo a nivel de los roles que debe cumplir en su familia y en
la sociedad. Esto es muy difícil de evaluar, por eso se están intentando hacer pruebas, muchas veces
se hacen cuestionarios que responden las familias, qué hacía, qué hace ahora.
Cuando ha disminuido la participación del individuo.
Tratamiento
El proceso es aumentar la participación del sujeto en su entorno familiar, social y/o laboral.
Usar apoyos que le permitan al sujeto enfrentar las demandas cotidianas considerando su condición.
Apoyo, algo por ejemplo que sea compensatorio, que permitan enfrentar las demandas cotidianas, que
le permitan al sujeto participar. Esto lo tenemos que mirar en los 3 planos, lo primero que hacen los
pacientes es empezar a participar en el plano familiar y social, y finalmente en el laboral, dependiendo
si la persona estaba trabajando o estudiando, es el plano más exigente, el que demanda más rapidez
y eficacia, y generalmente es donde se ponen más evidente el problema, hay que tener mucho cuidado
y es donde la gente evita más participar. Los cuadros más leves llegan a los 3 planos, y los más severos
llegan al primero. Participación es lo mismo que antes era minusvalía
Factores Contextuales
Factores Ambientales
Entorno físico, social y actitudes de las personas. Estos son determinantes a la hora en que una
persona participe más por ejemplo, o de que sus actividades previas estén limitadas, por que son
factores externos a la persona. Lo físico, por ejemplo vivir en una casa de 8 pisos, etc. Uno ya no se
fija por ejemplo si el paciente tiene parafasias, si no ahora lo ve desde una perspectiva mucho más
amplia.
Son externos a las personas.
Pueden tener influencia positiva o negativa sobre la participación del individuo sobre la sociedad
Aspecto positivo FACILITACIÓN.
Aspecto negativo BARRERA La actitud que las personas que rodean a una persona son determinante,
por que si alguien que tiene un problema de lenguaje sale a la calle y va a un lugar y se intenta
comunicar, puede ser interpretado como un borracho o drogado, por ejemplo un apraxico del habla, la
actitud de esa persona frente al paciente es de barrera, por que no hay conocimiento. Esto se puede
evitar por ejemplo que el paciente tuviese una información la cual se la facilite a ciertas personas para
que ellas se den cuenta que tiene algún tipo de patología, eso hace que cambie la actitud de las otras
personas. En el mundo hay falta de conocimiento acerca de estos temas, por que siempre lo físico
impacta más, un afásico que camina por la calle nadie sabe, en el momento en que trata de comunicar
los demás se dan cuenta, y si no tienen conocimientos del tema piensan algo incorrecto.
Tratamiento
Disminuir las barreras modificando el ambiente físico y la manera como interactúan las personas
cercanas al paciente. Podemos dar sugerencias a las personas que rodean al paciente, por ejemplo
mejorar la situación conductual, son cosas que pueden ser mínimas, que tienen un gran impacto en
pacientes.
Factores Personales
Son los antecedentes de la vida del individuo (edad, sexo, nivel educacional, hábitos, situación
profesional, etc.) si fue una persona ordenada o no, si se caso o no, si tuvo amantes, etc. Si era una
persona que comenzaba algo, pero que nada terminaba, lo más probable es que esa persona
abandone el tratamiento. Saber las cosas que le gustaban y las que no, es aquí donde hay que ser
muy imparcial, que aunque a uno no le guste el mismo equipo de football, el partido político cualquier
cosa uno tiene que aceptarlo y nunca exponer puntos de vista, por que se pueden crear anticuerpos.
Las personas ven de distinta manera de ver las cosas, y eso se respeta.
Evaluación
Conocer en profundidad los antecedentes biográficos del sujeto. Buscar información, al paciente o
familiares, recordar que hay pacientes que están abandonados, y nadie se hace cargo de ellos.
Tratamiento
Considerar los antecedentes del sujeto al momento de relacionarse e intervenirlo para ser consecuente
con su biografía. Si se sabe todo lo del paciente, tenemos conocimiento compartido.
* Por ejemplo, la familia nos puede decir si una afasia se puede recuperar, uno le puede que es difícil, desde el
punto de la deficiencia, pero si lo que podemos hacer es disminuir la discapacidad y la minusvalía.
- Disartria es la alteración a la articulación. Es uno de los pocos términos que se utiliza tanto en el
adulto como en niños.
- Las alteraciones neurológicas pueden afectar el habla., por lo tanto la posibilidad de desarrollar
una disartria luego de una alteración en la corteza son muchas.
- Es mas frecuente una disartria que un trastorno de lenguaje.
Definición de Disartria
Trastorno motor del habla (a nivel de la ejecución del habla). Puede ser adquirido o congénito.
Origen neurológico (origen orgánico). Hay trastornos que parecen ser disártricos, pero es psicógeno.
Caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisión y/o incoordinación de los movimientos de la
musculatura del habla.
Afecta los procesos motores básicos del habla: respiración, fonación, resonancia, articulación y
prosodia.
Una persona para hablar necesita el 60% de la capacidad vital respiratoria para que ejerza una presión
equivalente a 10 cm de H2O
La máxima expresión de una disartria es una anartria.
Las disartrias se pueden ver de acuerdo a muchas dimensiones, como por ejemplo:
1. Edad de inicio:
a. Adquiridas
b. Congénitas
2. Causa
a. Traumático
b. Vascular
4. Sitio de la Lesión (Una disartria por daño cerebelosa es distinta a una por daño subcortical)
6. Fisiopatología
7. Componentes del habla implicados, es lo mismo que procesos motores básicos. Por ejemplo esta
más comprometida la respiración o resonancia.
8. Características preceptúales, son las características que llevan al profesional a decir el tipo de
disartria que parece el sujeto.
9. Severidad
a. Leve
b. Moderado
c. Severo
Causas de la Disartria
Alto o bajo.
Interrupciones del tono.
Tono
Monotonía.
Temblor de la voz.
Monointensidad.
Variaciones de intensidad.
Intensidad Disminución de intensidad.
Intensidad variable.
Nivel de intensidad en general.
Voz húmeda.
Soplada.
Áspera.
Forzada.
Calidad de la voz Estrangulada.
Interrupciones de la voz.
Hiponasalidad.
Hipernasalidad.
Emisión nasal.
Inspiración y/o Espiración forzada.
Respiración Inspiración audible.
Gruñido al final de la espiración.
Velocidad.
Frases Cortas.
Aumento de velocidad en algunos segmentos.
Aumento de velocidad en general.
Acentuación reducida.
Prosodia
Velocidad variable.
Intervalos prolongados.
Silencios inadecuados.
Breves precipitaciones.
Acentuación excesiva y uniforme.
Consonantes distorsionadas
Sonidos prolongados
Articulación Sonidos repetitivos
Quiebres articulatorios
Vocales distorsionadas
Naturalidad del habla
Generales
Inteligibilidad
CONDICION CARACTERÍSTICAS
CAUSA LOCALIZACIÓN
NEUROLÓGICA PERCEPTUALES
Neurona motora superior
(haz corticobulbar), puede
ser uni o bilateral. Si es
bilateral es una parálisis Consonantes distorsionadas
pseudobulbar, es pseudo monótonas, reducida
AVE, TEC, tumor, Parálisis espástica
porque no están dañados los acentuación, voz áspera,
DISARTRIA infección y (aumento de tono),
núcleos, sino que los centros monointensidad, tono bajo,
ESPÁSTICA enfermedades debilidad, limitado rango
superiores. Las lesiones al lentitud en el habla,
degenerativas de movimiento, lentitud
área 4 izquierdo produce hipernasalidad, voz forzada
alteraciones articulatorias, si estrangulada.
es en el lado derecho
produce alteraciones a la
prosodia y voz
AVE, TEC, tumor, Neurona motora inferior
Parálisis fláccida,
infecciones, (segunda motoneurona). Acá Hipernasalidad, distorsión
DISARTRIA debilidad, hipotonía,
distrofia muscular están implicados los pares consonántica, calidad de voz
FLÁCCIDA atrofia muscular,
y miastenia craneanos. Puede ser uni o soplada, monotonalidad.
fasciculaciones.
gravis. bilateral.
Distorsión consonántica,
exceso e igual acentuación,
Hipotonía, reducida
quiebres articulatorios (solo
DISARTRIA AVE, TEC, tumor, velocidad, inexactitud en
Cerebelo presente en este tipo de
ATÁXICA infección el rango en dirección y
disartria, es cuando uno quiere
tiempo del movimiento.
decir /b/ y dice una /p/), vocales
distorsionadas, voz áspera.
Monotonalidad, reducida
Movimientos lentos, acentuación, monointensidad,
DISARTRIA HIPO Sistema extrapiramidal limitado rango del distorsión consonántica,
Parkinsonismo
CINÉTICA (sustancia nigra) movimiento, rigidez, silencios inapropiados, breves
temblor de reposo precipitaciones, voz áspera,
voz soplada.
Limitación consonántica,
intervalos prolongados,
Balismo, corea,
DISARTRIA Movimientos velocidad variable, monotonía,
infecciones,
HIPERCINÉTICA Sistema extrapiramidal involuntarios rápidos, voz áspera, silencios
síndrome de gilles
(RÁPIDA) tono muscular variable. inapropiados, distorsión
de la tourerre`s
vocálica, excesivas variaciones
de intensidad.
Atetosis, Distorsión consonántica,
distonias, vocales distorsionadas, voz
DISARTRIA Movimientos lentos y
discinesia tardía áspera, quiebres articulatorios
HIPERCINÉTICA Sistema extrapiramidal retorcidos, movimientos
(movimientos irregulares, voz forzada y
(LENTA) involuntarios, hipertonía.
lentos y estrangulada, monotonalidad,
contorsionados) monointensidad.
Diagnóstico diferencial en base a los grupos de dimensiones del habla según la clínica Mayo.
Las dimensiones alteradas del habla no son útiles para el diagnóstico diferencial.
Darley es mas útil para el diagnostico diferencial basarse en grupos de dimensiones alteradas.
Definición:
“Es toda perturbación del habla causada por parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura del habla,
de origen neurológico, afectando los 5 procesos motores básicos”.
Evaluación de la Deficiencia
b. Fonación
Identificar:
- Calidad de la voz
- Tono de voz
- Intensidad
- Tiempo Máximo Fonatorio
c. Resonancia
i. Hipernasalidad
ii. Hiponasalidad
iii. Emisión nasal
d. Articulación
i. Vocales y Consonantes:
- Normales
- Distorsiones
- Quiebres
- Prolongaciones
Evaluación de la Discapacidad
Dentro de los trastornos del habla, vamos evaluar precisamente lo que corresponde a los trastornos de la
Disartria. Lo cual también servirá para evaluar otros trastornos. Se utiliza un protocolo que se ha ido
perfeccionando con el tiempo.
Evaluación: examen clínico es un proceso de observación. Clínico viene de la palabra “cama”, es una
evaluación que generalmente se hace a los pacientes que se encuentran hospitalizados. Entonces, evaluación
clínica, significa que tengo al paciente frente a frente, y lo examino. Puede ser de forma formal o informal
(haciendo preguntas, observando, etc). Uno comienza por lo más global para luego ir a lo más especifico. La
evaluación formal consta de pruebas estandarizadas que exigen ser pasadas exactamente como esta descrita
la prueba.
Es un proceso, porque la evaluación clínica tiene varias etapas, se puede realizar una observación desde el
momento en que ingresa, que hace o que no hace, si actúa de acuerdo a la evaluación, si se encuentra
deprimido, etc. Todo nos da información clínica de cómo esta el paciente, que es de mucha importancia para
evaluar como esta el paciente. Se puede evaluar desde la deficiencia, discapacidad, participación o minusvalía.
Es importante tener información del entorno del paciente y los datos biográficos, antecedentes médicos.
Conocimientos de base: depende del conocimiento clínico. Sino seríamos solo técnicos, esto hace la
diferencia, porque necesitamos saber explicar o interpretar porque esta sucediendo algo. Todo lo que
uno haga debe tener bases científicas que lo avalen.
El habla como parte del examen neurológico. La disartria es la patología más frecuente, luego de la
disfagia de las patologías fonoaudiológicas. Dentro de los trastornos de la comunicación la disartria es
la más común, la afasia necesita de un lugar muy especifico para que se produzca, en cambio, la
disartria se puede producir por lesiones derechas, izquierdas, corticales o subcorticales, tronco, nervio,
de placa neuromuscular o músculo. Por eso se considera dentro del examen neurológico.
Uso de las mediciones perceptual e instrumental. La perceptual se basa principalmente en lo que
yo sé, en la instrumental utilizo un instrumento (software).
Uso de procedimientos consistentes: Aplicar protocolo. Que permiten realzar evaluaciones
consistentes y luego ser comparadas.
- Es importante contar con la ficha clínica para saber los antecedentes más importantes acerca del
problema.
- Se habla de informa médico, porque a veces los pacientes llegan con la información de lo que se
esta haciendo, diagnóstico o hipótesis clínica
- A veces se les pide la EPICRISIS (sobre la crisis) que es un informe que se le entrega al paciente
cuando se le da el alta. Cuenta lo que se tuvo, lo que se hizo y los posibles tratamientos.
- La entrevista al paciente debe ser minuciosa, con preguntas abiertas, porque el paciente puede
omitir información que él considera irrelevante. No se deben hacer preguntas cerradas.
Ficha Fonoaudiológica
Examen Físico
El objetivo del examen físico es comprender los patrones y la severidad de las deficiencias de los
componentes de los mecanismos del habla a través de tareas no habladas. No hay q hablar de praxias
orales (error grave) si no de movimientos orales.
Durante el examen físico la deficiencia o las alteraciones fisiológicas de los mecanismos de la
producción del habla son evaluados
Se evalúa la estructura y función de los subsistemas del mecanismo del habla. Mandíbula, labios
lengua, mecanismo del velo faríngeo, sistema respiratorio y fonatorio.
El articulador más importante en el que nos debemos centrar es la lengua. Cuando hay un paciente
con parálisis de la legua por compromiso del hipogloso bilateral, lógicamente no habla. (anartria).
- Ver la anatomía oral y facial, si se encuentran todas las piezas anatómicas o no.
- Dentición completa o incompleta, el uso de placas.
- Control motor oral, se observa al paciente en reposo. (parálisis uni o bilateral, o si es normal).
- La mandíbula abrir y cerrar.
- Los labios, protruir, llevar adelante y atrás, cerrar por un par de segundos. Una persona con
parálisis no puede hacerlo, tiene la mandíbula caída y la lengua en el piso de la boca.
- Lengua, sacar, retraer, mover a derecha e izquierda, etc.
- Sensibilidad oral, es muy importante de evaluar.
Pregunta de alumno: parara diagnosticar Disartria ¿deben estar todos los procesos motores básicos afectados?
No necesariamente. Porque podría haber un compromiso solo de resonancia, y al estar el velo comprometido,
produce distorsiones articulatorias.
Se obtiene información muy importante en la evaluación pero lamentablemente para los profesionales
jóvenes la evaluación solo sirve para llegar al diagnóstico y no la utilizan como un elemento importante
para determinar el tratamiento.
Cualquier intervención se debe basar en la información que se obtuvo en la evaluación.
El tratamiento es individual por lo tanto no se puede usar un programa terapéutico único para todos
los pacientes.
Este segundo objetivo es muy importante porque tiene mucho que ver con la adaptación piscosocial
que el paciente debe lograr junto con su familia.
Existen pacientes que estaban en un 50% de rendimiento y luego van mejorando y en el transcurso de un año
logran un 70%, pero como ese paciente sigue pensando en como era antes piensa en el 30% que le falta y por
lo tanto este avance no lo ve como un éxito sino mas bien como un fracaso, por que no alcanzo la meta que el
se había propuesto que es algo que si se trata de una patología neurológica es muy difícil de lograr. Entonces
podemos decir que lo que le sucede a ese paciente es que no logro una adaptación y que sigue tratando de
alcanzar algo que nunca lograra en vez de poner en practica lo que ha avanzado.
Debemos tener cuidado con lo que prometemos tanto al paciente como a la familia por que puede interferir en
el tratamiento.
Disartria severa:
Primer objetivo lograr que puedan satisfacer sus necesidades comunicativas pero en un nivel muy
básico, por lo tanto lo que importa es que el sujeto se pueda comunicar no importa como pero que se
comunique.
En segundo lugar si es posible se trata que utilicen el habla, ya que este canal es muy rápido y efectivo,
pero si no tienen las condiciones neuromotoras no estará disponible, por lo que se piensa en este
objetivo cuando ha alcanzado un nivel que le permita lograr algún grado de control motor.
También se puede pensar a futuro en este segundo objetivo, pero no cuando los cuadros son progresivos,
ya que en ese caso se piensa inmediatamente para recuperar la comunicación en un sistema CAA, que
son sistemas que están diseñados fundamentalmente para satisfacer las necesidades comunicativas esto
El habla residual más sistemas de apoyo es cuando uno puede hacer uso por lo menos en un nivel muy
básico del habla que lo puede potenciar con un sistema de apoyo. Estos serian los sistemas mas utilizados
para esta tipo de severidad.
Disartria moderada:
En esta disartria se puede hacer mucho mas desde el punto de vista del habla y su principal objetivo es la
inteligibilidad.
* La inteligibilidad esta directamente relacionada con la velocidad, si yo aumento la velocidad voy a seguir
produciendo todos los sonidos pero como es a una velocidad que esta sobre la funcionalidad del sistema motor
oral voy a comenzar a distorsionar y al distorsionar comienza a decaer la inteligibilidad.
Ejemplo: si yo llego a 200 palabras por minuto lo más probable es que al final se escuche un murmullo, en
cambio si yo comienzo a disminuir la velocidad me doy el tiempo necesario para producir cada sonido y eso se
traduce en una mejor inteligibilidad.
Existen sistemas y tecnología muy sofisticada para lograr disminuir la velocidad.
Disartria leve:
El objetivo es lograr maximizar la eficiencia comunicativa pero sobre todo la naturalidad del habla,
porque aquí el problema ya no es la inteligibilidad sino que al hablar llama la atención como lo hace y
generalmente cae dentro del rotulo de extranjero y del paciente que habla medio raro que no concuerda
con lo que uno esperaría que fuese capaz de hacer.
Para alguien que trabaja con el habla como un vendedor la naturalidad es determinante y le dificulta muchos
su actividad.
Estos tres objetivos van de acuerdo a la severidad. Desde un objetivo que va buscando la comunicación en el
caso de severo hasta los casos muy leves o discretos donde se busca la naturalidad fundamentalmente en la
prosodia. La prosodia implica manejar todos los procesos básicos, por lo que se requiere estar en muy buenas
condiciones para llegar a este nivel.
Naturaleza de la deficiencia:
Para conocer la naturaleza de la deficiencia lo que más me puede servir NO es el análisis perceptual, ya que
me dice poco de la fisiopatología. Lo que me entrega información de la fisiopatología fundamentalmente es el
examen físico (pedirle al paciente que mueva los OFA de un lado a otro o que realice tareas no verbales) dirá
mucho de lo que puede estar ocurriendo y me ayudara a buscar lo que es más consecuente con las
necesidades del paciente.
Reducir el impedimento:
Reducir el impedimento o también conocido como la deficiencia significa que uno debería mejorar las
capacidades fisiológicas del habla y sobre todo lograr la normalización, lo que es imposible de lograr. Se debe
incrementar la fuerza del tono muscular, la precisión del movimiento. En el fondo es lograr normalizar la función
que esta alterada.
Ej: Tratar de disminuir la deficiencia en un sujeto con parkinson es un objetivo poco real en cambio si lo podría
hacer en un sujeto con TEC de moderado a leve que quedo con disartria, ya que va a mejorar bastante e
incluso puede que logre niveles de normalidad. En este caso si funciona lo dicho anteriormente es por eso que
depende del tipo de trastorno.
Este tercer enfoque implica la compensación conductual y también es consecuente con el manejo de la
discapacidad, por ejemplo: disminuir la velocidad del habla que es un objetivo para los disártricos moderados
es un enfoque en el cual lo que se hace es una compensación, utilizando algún sistema que permita disminuir
la velocidad del habla y no basándose en la memoria del paciente para que aplique la estrategia sino que en
estos sistemas que obligan a disminuir la velocidad.
Una forma de disminuir la velocidad es que el paciente cada vez que dice una palabra golpee una tablita que
tiene diez espacios, entonces al hacer esto se ve obligado ha disminuir la velocidad a cuarenta o cincuenta
palabras por minuto y eso mejora la inteligibilidad. Incluso este sistema se utiliza en algunos casos por sílabas
donde cada vez que dice una sílaba debe golpear.
Este enfoque también ayuda a disminuir la discapacidad, por ejemplo: Una persona que tiene una insuficiencia
velar significativa y severa que no responde al tratamiento. Lo ideal seria utilizar una prótesis velar y entonces
esto ayuda a que se mantenga el velo logrando cerrar el esfínter y esto trae como consecuencia que el sujeto
no hable con hipernasalidad mejorando la inteligibilidad.
También se pueden utilizar aparatos electrónicos como por ejemplo: Personas con parkinson tienen hipofonía
y se necesita estar muy cerca de ellos para entenderlos y eso disminuye la inteligibilidad, entonces se le solicita
al paciente que adquiera un amplificador y así todo lo que habla se le amplifica.
Los pacientes disártricos adoptan conductas compensatorias que son generalmente negativas lo que puede ir
en contra de la inteligibilidad, por lo que se trata de modificar estas conductas cuando recién están comenzando,
por que sino el paciente ya las realiza inconscientemente y es muy difícil que las pueda manejar.
Se actúa sobre la minusvalía. Al actuar sobre la minusvalía debo enseñarle a las personas que interactúan con
el paciente a comunicarse con el paciente. En la medida que la familia aprende se le hace mucho mas fácil al
paciente, en cambio cuando el paciente esta en un medio donde la gente desconoce, habitualmente se hace
mas difícil interactuar con el paciente.
Es importante mantener las habilidades logradas, por lo que el paciente debe ejercitarlas y deben ser
consecuente con la actividad que realiza para que las tenga en practica constantemente, pero sino es así
después de terminado el tratamiento el paciente debe tener un tratamiento intensivo de un mes solamente para
lograr restablecer lo logrado anteriormente y mantenerlo. Esta terapia de intervención es un sistema
distinto de trabajo que tiene el objetivo de mantener lo que ha logrado.
Estos enfoques deberían ser todos utilizados cada vez que uno va a intervenir en un paciente, algunos los
usaran mas y otros menos, pero al intervenir se deben usar todos los enfoques.
Plan de tratamiento
Es un proceso que busca ser consecuente con los objetivos que nos habíamos propuesto y esta basado
fundamentalmente en las necesidades comunicativas. Esta altamente relacionado con objetivos funcionales
ósea se basa en lo que necesita el paciente, en el nivel de la discapacidad y del trastorno motor que tiene el
paciente.
Por ejemplo un adolescente de 14 años que por un tiro quedo tetraplejico sin poder hablar y solo con movimiento
del globo ocular. Estas personas quedan con el máximo compromiso del sistema motor pero cognitivamente
intactos, entonces estos datos hay que tomarlo en cuenta a la hora de planificar el tratamiento.
Necesidades comunicativas:
Primero el tratamiento debe estar basado en las necesidades que tiene el paciente de acuerdo a su edad,
donde vive, etc y no en lo que creemos que es mejor para el paciente. Estas necesidades están directamente
relacionadas con aquello que mejora la calidad de vida del paciente, por eso es importante tenerlas en cuenta.
Existen necesidades básicas como comunicarse con su nieto, elegir su ropa, etc. Pueden parecer muy básicas
pero son determinantes para el paciente.
Mínima intervención:
La mínima intervención quiere decir que uno tiene que hacer un mínimo esfuerzo para tratar de provocar un
máximo cambio. Uno debe realizar cosas que tengan un gran impacto, por ejemplo si alguien no habla nada
porque tiene una parálisis pseudobulbar severa y solo emite sonidos guturales y uno pretende comenzar a
trabajar la articulación pueden pasar muchas sesiones intentando lograr algo y puede que no lo logre nunca.
Lo que necesita es una intervención mínima que significa un sistema alternativo, que necesita menos tiempo
y que se traduce en un logro funcional. No es fácil que el paciente lo acepte por lo que debe estar preparado y
además el paciente y la familia debe confiar en el fonoaudiólogo.
Respiración y fonación:
Mejorar el apoyo respiratorio y fonatorio. Se debe preocupar de la postura y que este sentado en un lugar
adecuado.
Manejo velofaríngeo:
Manejo velofaríngeo es difícil, si es daño de la 1° motoneurona puede haber espasticidad y comprometido, pero
no tanto como si esta dañada la 2° motoneurona, ya que en ese caso es severo e inmanejable y se piensa la
posibilidad de prótesis.
Articulación oral:
La articulación oral es más manejable. Se puede entrenar al paciente y darle como tarea que lea en la casa,
que repita las palabras y que las articule con exageración en lo que sea posible para el paciente. Todo esto
con el propósito de preparar al máximo el habla residual del paciente.
Posteriormente uno tiene que pensar si el sistema que va a usar va hacer temporal o permanente. Permanente
podría ser para un sujeto con una parálisis pseudobulbar con lesiones bilaterales con compromiso de tronco y
Temporal puede ser para un sujeto que sufrió un AVE o un traumatismo y se esta recuperando.
Evaluación:
Necesidades comunicativas.
Cognición: Ver si el paciente tiene las capacidades cognitivas para poder llevar acabo el trabajo con
uno de estos sistemas.
Lenguaje: Debe estar intacto el lenguaje para trabajar con un tablero automático, porque, por ejemplo
si tiene agrafia el paciente se va a equivocar.
Habilidades de control motor: Se necesitan habilidades porque va a tener que ir a buscar la primera
letra de cada palabra al tablero.
Las personas que van a usar estos sistemas deben aprender también a tener un cambio en su estilo
comunicativo, que implica ir más lento, que cada vez que ocurre un quiebre comunicativo (error) debe tener
claro lo que va hacer. Hay que entrenar tanto al paciente como a la familia para poder utilizar este sistema.
El sistema consiste en tener un rectángulo que puede ser una hoja tamaño carta, donde están todas las letras
del alfabeto, los números y algunas palabras que son importantes para interactuar (palabras: repetir, comenzar,
parar, etc) y un espaciador. ¿Cómo se mejora la inteligibilidad? Si alguien esta hablando algo y se le entiende
un 20% de lo que dice y esa persona en el tablero va mostrando la primera letra de la palabra que va a decir,
esa información se la entrega al interactuante y eso va ayudando al otro a entender, ya que entrega una
información auditiva con lo que dice y además una información visual con lo que muestra y eso se traduce
generalmente en una mejoría de la inteligibilidad que puede llegar en este caso hasta un 60% o más. Cuando
una palabra no se entiende el paciente puede recurrir a mostrar la primera letra de cada sílaba de la palabra,
entonces se mejora más la inteligibilidad y si no se entiende con ese método se debe deletrear la palabra
completa.
Lo que hace el tablero es mejorar la inteligibilidad por la información que se entrega y además al mostrar la
letra la persona debe ir mas lento disminuyendo en forma considerable la velocidad y como resultado la
articulación es de más calidad.
Entonces son tres aspectos que uno puede trabajar, pero fundamentalmente trabajando con el habla y para
lograr el habla. También puede resultar el sistema de retroalimentación con la parte fonatoria, ya que puede
lograr cambios importantes sobre todo en patologías mas leves.
Articulación
Compensación de la deficiencia
El enfoque compensatorio tiene por objetivo entrenar la articulación a través de ajustes en los patrones
de movimientos en orden a lograr un habla aceptable.
Producción contrastante
Inteligibilidad
La articulación se entrena a través de ajustes de los patrones motores o de los movimientos para lograr un
habla funcional, lo que quiere decir que cuando el paciente quiere decir una palabra y no se entiende lo que
dice, el tiene que estar capacitado para realizar movimientos que produzcan una palabra que sea mas
inteligible para el otro. Entonces lo que hace el disártrico son ajustes de acuerdo a sus capacidades para lograr
ser entendido y una posibilidad de lograr esto es por medio de la producción contrastante, que es generalmente
la tarea con la que uno debe comenzar a trabajar con un paciente cuando esta mas comprometido y se basa
en presentar pares de palabras que se diferencian en un sonido y ese sonido se puede diferenciar en un rasgo,
por ejemplo; áfono vs sonoro y el paciente tiene tratar de producir estas dos palabras haciendo la diferencia en
los sonidos y en la palabra. También se le pueden presentar estas dos palabras por escrito y que el haga la
diferencia. El esfuerzo que hace el paciente en estos casos es para entrenar la articulación en base a conseguir
inteligibilidad, o sea que el otro perciba la diferencia.
Otro enfoque esta basado en darle 10 palabras o más al paciente, las cuales se diferencian sólo en un sonido
y se le pide al paciente hacer esa mínima diferencia para que otra persona pueda notar esa diferencia de
sonido.
A medida que el paciente es más inteligible más le entienden y más pueden reconocer la palabra que esta
diciendo el paciente. Todo esta basado en el éxito de la producción percibida, por eso que un entrenamiento
de articulación si uno lo quiere ubicar dentro de un enfoque seria pragmático, es más consecuente con lo
funcional y no es dirigido. No es dirigido, ya que el disártrico sabe cómo tiene que hacer los movimientos pero
el problema es que desde el punto de vista motor no tiene la capacidad para producir algo tan específico pero
si puede hacer ajustes de programas motores al momento de hablar.
Articulación contrastante
Se le presentan dos sonidos y el hablante debe producir estos dos sonidos de la forma mas pronunciada para
que se note la diferencia (Puede ser la diferencia de una nasal y una oral). Cualquiera de las guías que se
utilizan para discriminación auditiva puede ser útiles, porque tienen pares de palabra que pueden ser utilizados
para trabajar la articulación. Esta tarea es para pacientes que presentan bastante dificultad no para pacientes
con dificultad leve.
Mejorando la inteligibilidad
Se debe tener varias palabras que empiecen con el mismo sonido y luego saco al azar cinco de diez sin verlas
y el paciente debe decirlas sin que uno sepa la palabra que el esta produciendo. Eso hace que el paciente
tenga que hacer los ajustes necesarios para lograr producir esas palabras y que el fonoaudiólogo pueda
percibir lo que el paciente trata de decir.
El clínico no debe decir al paciente si lo hizo bien o mal, sino que solamente debe retroalimentar al paciente
diciendo la palabra que percibió y así el paciente tratara de corregirse para lograr decir el sonido correcto.
El clínico intenta identificar el enunciado que esta siendo producido.
Este tipo de tratamiento es útil por varias razones:
1° No se tiene que dar instrucciones al paciente (ej: decirle donde se pone la lengua) y el va haciendo un
ajuste propio, porque estas personas eran competente previamente y tienen un patrón interno adecuado. No
se pone hincapié en explicar sobre como se produce el fonema sino que en relación a la palabra que esta
transmitiendo, en estos casos tiene mas valor la parte comunicativa por sobre los aspectos menores como son
los sonidos aislados.
2° Es útil porque la dificultad de la tarea puede ser fácilmente ajustada a las necesidades del paciente.
3° Una ventaja es que permite el entrenamiento de estrategias para resolver los quiebres comunicativos.
Cuando el paciente se da cuenta que el interactuante lo retroalimenta con una palabra que NO era la que el
quería producir inmediatamente hará un ajuste y tratara de producir la palabra que el quería que el otro
percibiera y va hacer mas ajustes que los que había hecho la primera vez que lo intento. El paciente
espontáneamente ira disminuyendo y exagerando y eso se traduce en un verdadero avance en cuanto a su
inteligibilidad.
Área de Broca: En el 90% de las personas tiene esta área por delante de la cisura de rolando,
al pie de la tercera circunvolución frontal. Esta zona participa en el lenguaje y en el habla, y es aquí donde esta
el programador motor del habla (almacenamiento de información en engramas que están almacenados
organizadamente y jerárquicamente para producir cada uno de los sonidos significativos que somos capaces
de producir), esto se adquiere, a través del ensayo y error, no se nace con ello.
(*) Cuando se le pide al paciente apráxico, que tiene comprometida esta zona, que diga una /a/ él no
sabe que hacer con los órganos fonoarticulatorios, y no porque el no sepa donde poner los órganos, sino que
el “busca” esa información y no la encuentra, y al no encontrarla trata de ensayar, y buscar las posturas
articulatorias necesarias para producirlo y lo logra (movimientos muy extraños). Esto es muy distinto al paciente
disártrico, que él sabe perfectamente que es lo que tiene que hacer pero la musculatura no responde; sabe
como se hace una /a/, la elige bien, tiene el plan motor, lo lleva a cabo, pero como la musculatura no responde,
esa /a/ puede salir con quiebres o muy distorsionada.
La otra zona, va desde el área 4 hasta el músculo, núcleos de la base y cerebelo, que participan
en la ejecución.
La apraxia del habla no es la única apraxia que existe, éstas siempre van a ser por definición una
alteración en los movimientos aprendidos. Puede haber apraxia para vestirse, para caminar, existe agrafia
apráxica, no solo existe la apraxia del habla.
La apraxia del habla es un trastorno del habla adquirido, es un trastorno y no una perdida porque
significa que uno pierde información que se tenia y que por ende no se puede hacer uso de ella, y tendría que
aprender de nuevo para poder hacer lo que corresponde. Pero un paciente apráxico no tiene esos problemas,
porque bajo ciertas circunstancias y luego de una preparación, el paciente va a poder producir el sonidos, lo
que significa que los planes motores están, pero que no se pueden acceder a ellos, y por eso es mejor hablar
de trastorno y no de pérdida, es adquirido, porque el habla estaba adquirido cuando ocurrió la lesión.
La apraxia es un trastorno del habla, y no a nivel fonológico, sino que a nivel del programador del
habla, y que tienen una gran competencia a nivel fonológico, igual a la de un normal, solo hay compromiso
cuando hay algún grado de afasia.
Estos pacientes tienen movimientos muy diferentes a los que produce un sujeto normal, es como si
no supiera que hacer con los órganos articulatorios, porque al no acceder al programador, van en búsqueda a
través del ensayo y error la postura que les posibilite producir el sonido.
Los apráxicos en situaciones automáticas, lo hacen bastante bien, en cambio, en situaciones mas
voluntarias comienzan a tener dificultades, es decir, hay una disociación automática-voluntaria. El habla
automática se estudia a través de series, por ejemplo, con la serie numérica, donde se le pide que cuente del 1
al 10, el paciente va a tratar de empezar, pero no va a poder empezar, pero si uno le da el apoyo para empezar
y uno le dice /u/ el paciente podrá decir /uno/, /dos/, /tres/, etc. El comienzo es voluntario, lo que viene a
continuación es automático, cada número llama al otro número, se produce un acoplamiento reflejo, que permite
que uno rápidamente diga la serie, porque esta altamente aprendido. Pero si se le solicita al paciente que deje
tiempo entre número y número lo más probable es que se bloquee porque pasa a ser voluntario. Lo mismo
ocurre con los días de la semana, con los meses, alfabeto y garabatos. Esta disociación también podría verse,
cuando el paciente esta enfrentado a una situación importante, por ejemplo, un accidente, el paciente no ha
hablado hasta ese momento, y frente a lo que esta ocurriendo, puede llamar para solicitar ayuda.
(*) Hay algunos que piensan que las conductas automáticas están comandadas por el otro hemisferio
o por áreas subcorticales y otros que piensan que son programas que también están en el cerebro, pero que
es mas fácil acceder a ellos, sobre todo cuando hay un componente emocional de por medio.
Los procesos motores básicos que están mas comprometidos son la articulación y la prosodia, aunque
puede estar comprometida la resonancia y la fonación, pero no en el mismo grado que un disártrico. Incluso se
puede producir una apraxia fonatoria, y esto ocurre cuando se le pide al paciente apráxico que diga una /a/ y
no puede hacerlo, no fona, generalmente esta apraxia, los pacientes la presentan en la fase aguda (periodo
inicial). En la resonancia y en la fonación, hay variabilidad, a veces el paciente fona perfecto y después no, o,
produce sonidos con hipernasalidad en algunos momentos y en otros no, y estas diferencias van a producir los
quiebres articulatorios.
Esto es consecuencia de un daño a nivel cerebral, en el área de Broca. Nina Dronker (fonoaudióloga),
estudio muchos pacientes con apraxia del habla y encontró que todos tenían además de un daño en el área de
Broca (una gran mayoría) un daño a nivel del lóbulo de la ínsula anterior (área especifica que tiene que ver con
el programador motor del habla), actuando éste como un interfase entre el procesamiento fonológico, que esta
a nivel del girus supramarginal y el área de Broca (la información del girus supramarginal llega al lóbulo de la
(*) El que tiene apraxia del habla de tipo temporal sufre de bloqueos, en cambio, el que es espacial,
no se bloquea, porque si puede producir sonidos, pero no los que corresponden, desintegrando la articulación.
Desintegrar no es lo mismo que distorsionar, porque con la distorsión se puede reconocer el sonido, en cambio,
con la desintegración no se puede reconocer nada, son sonidos que no se pueden transcribir.
La apraxia del habla no puede ser explicada por ninguno de los siguientes trastornos: Disartria, Afasia,
Apraxia Oral (imposibilidad de realizar movimientos o gestos con los órganos articulatorios. Esta apraxia oral
no es la causante de la apraxia del Habla, pero si puede coexistir, en general los movimientos que un apráxico
oral no puede ejecutar son movimientos mas gruesos, más bizarros, por ejemplo no puede sacar la lengua
cuando se le pide). Estos tres trastornos si pueden coexistir con la apraxia del habla, y el que va a mandar es
el trastorno más severo, se van a jerarquizar.
Etiología
Enfermedades Vasculares Encefálicas. (esta es la más frecuente)
TEC.
Tumores.
Infecciones.
Enfermedades nutricionales y metabólicas.
Enfermedades degenerativas.
Topografía de la lesión
Una lesión unilateral del hemisferio izquierdo, que compromete la tercera circunvolución frontal (Área
de Broca), generalmente el área posterior (la más cercana al área 4).
Algunas veces se puede proyectar hacia el área 6 (área premotora)
Lóbulo de la ínsula anterior y también pero con poca frecuencia en el lóbulo de la ínsula posterior
(apraxia de tipo espacial).
Lesiones subcorticales, conexiones que van entre el tálamo y el área de Broca también pueden producir
apraxia del habla.
Hasta el momento las hipótesis que podrían explicar la apraxia del habla son:
Es una alteración en el programador motor del habla (almacenamiento de información de los planes
motores en el área de Broca)
Por muchos años se pensó que era una alteración de lenguaje a nivel fonológico.
(*) Los estudios que se han hecho han comprobado que los apráxicos puros (son pocos, porque generalmente
el apráxico del habla presenta además afasia, porque el área de Broca, se comparte para el lenguaje y para el
habla) si tienen una alteración en el programador motor del habla y no una alteración de lenguaje a nivel
fonológico.
Los pacientes hacen mucho esfuerzo, ensayo y error, también movimientos articulatorios tentativos, en
búsqueda de las posturas articulatorias, e intentos de autocorrección.
Hay disprosodia (alteración prosódica), para muchos puede ser producto del cuadro, y para otros es
una estrategia compensatoria del paciente por tratar de articular, es decir, hablan de forma silábica y
eso atenta contra la prosodia. Y eso se ve en los pacientes apráxicos, que hay una alteración a la
prosodia por la apraxia, y hay además una compensación que atenta la prosodia.
Tienen además inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado, es
decir, dicen algo bien en un momento, y en otro lo dicen mal, de después muy mal. Es decir, hay
variabilidad. Esto no se ve en las disartrias.
Dificultad evidente para iniciar los enunciados.
Disociación automática-voluntaria.
(*) Cuando la apraxia no es tan severa, y la lesión es pequeña, pueden mejorar, quedando como con un acento
extranjero, pero sin ni un problema articulatorio.
Desintegración fonética, es una característica de estos pacientes, donde hablan fluidamente, y dicen
sonidos que son difíciles de reconocer o que no se parecen a los sonidos del idioma. Son sonidos
extraños, suenan como sonidos orientales, porque el componente espacial impide que den con los
puntos articulatorios, entonces llegan a puntos que no son los adecuados, produciendo sonidos que no
“corresponden” al idioma.
(*) Esto es distinto a los pacientes de tipo temporal, que el paciente a veces se bloquea, pero que con una
pequeña ayuda, después viene todo lo que tenia que decir a continuación, es decir, la mayor dificultad esta en
el inicio del enunciado.
Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado, cuando son menos
severo, pueden decir en un momento bien las cosas, y en otro no.
Disociación automática-voluntaria.
- El diagnostico diferencial de esta apraxia con la afasia de Wernicke, es que estos últimos van a
producir una jergafasia, es decir, los sonidos que van a decir, son intranscribibles, por ejemplo,
/kloipias/, /naapias/, esa es la gran diferencia.
- Generalmente la apraxia de tipo espacial es más severa, tiene peor pronóstico que la temporal. Y
está acompañada habitualmente de una Afasia.
- Los pacientes mantienen todo lo que es toma de turno, todo lo que es pragmática.
- Los avances que se pueden tener con estos pacientes, son a nivel no verbal, lo que se espera, es
que se puedan integrar a nivel familiar, no se pretende nada mas.
OJO!!!! Con estos pacientes uno no puede referirse a fonemas, tiene que referirse a sonidos.
“Desorden motor caracterizado por la incapacidad para programar en forma voluntaria los movimientos de los
órganos que participan en la producción del habla”
Evaluación
Es muy similar a la de la disartria.
Toda evaluación tiene que comenzar con la recolección de datos del paciente, donde hay que
considerar, los antecedentes personales, como la escolaridad, edad, lateralidad, etc.
Antecedentes mórbidos
Historia Clínica (es muy importante), causa del trastorno, fecha de inicio, desde cuando, tratamiento,
etc.
Deficiencia
Anatomía Oral (primero ver la existencia de las estructuras que participan en el habla)
Control Motor Oral (movimientos de lengua, labios, etc.)
Procesos Motores Básicos
- Respiración
- Fonación
- Articulación
- Resonancia
- Prosodia
Articulación y prosodia (en la apraxia del habla, estos son los procesos motores básicos que están
más alterados). Estos se tienen que evaluar en distintos niveles, como:
- Palabras
- Frases
- Párrafos
- Habla conversacional
(*) Haciendo un diagnostico diferencial entre un apráxico del habla y un disártrico, la articulación en el apráxico
va a estar determinada por quiebres, a diferencia de la disartria, donde el paciente realiza distorsiones (cambia
las características) y esto se puede evaluar a través de:
Diadococinecias (van a ayudar a diferenciar un quiebre de una distorsión).
Habla Automática, en la apraxia del habla su habla va a mejorar cuando uno le pida series automáticas,
en cambio, en el disártrico, sus errores se van a mantener tanto en producciones automáticas como
voluntarias.
Discapacidad
Naturalidad
Velocidad del habla
Inteligibilidad del habla
(*) Estos parámetros van a determinar el grado de severidad de la apraxia.
Un cuadro es leve cuando esta alterada la naturalidad del habla, pero cuando esta alterada la inteligibilidad y la
velocidad, será moderada o severa, dependiendo de cuanto se le entienda por ejemplo, si se le entiende un
20% será severo, pero si se le entiende un 60% será moderado.
Si el pronóstico es malo, ¿para qué se va a tratar entonces al paciente? Para saber el pronostico, hay que
saber la causa de la alteración, por ejemplo, si la causa es progresiva, por mucho que uno trate de intervenir,
la alteración igual va a ir aumentando.
Es muy distinto hablar del pronóstico desde el punto de vista de la deficiencia, al de las minusvalía o
discapacidad.
La deglución en los pacientes apráxicos no se altera, dado que la lesión esta en el hemisferio izquierdo, y los
centros de la deglución están en el derecho. Y si se produce una alteración a la deglución por lesión en el
hemisferio izquierdo se llama apraxia de la deglución.
Es necesario establecer un diagnóstico diferencial en los pacientes con trastornos del habla por los problemas
que pueden presentar los pacientes con daño neurológico. Y siempre es necesario saber el pronóstico.
El diagnóstico diferencial se TIENE que hacer en todas las patologías, porque eso es lo que distingue a un
profesional de un técnico, el haber echo una interpretación de lo que el paciente presenta, y posteriormente el
haber buscado la intervención, la planificación para que posteriormente se aplique.
Diagnóstico Diferencial
Las variables que hay que considerar para el pronóstico de un apráxico del habla son la edad, la etiología, el
tamaño de la lesión, la localización de la lesión, el estado general de salud del paciente, la severidad de la
apraxia del habla, trastornos del habla y lenguaje asociados, pensando que puede tener una disartria y/o afasia,
otros trastornos neuropsicológicos no verbales, como la apraxia oral, que pueden hacer más difícil la
intervención, y el tiempo de evolución, mientras más tiempo haya transcurrido desde el momento de la lesión
al momento de la intervención, las posibilidades de recuperación van disminuyendo.
Un paciente con estas características al mes estará hablando como con acento extranjero.
Definición
“Trastorno motor a nivel superior, de las vías y áreas de asociación motora, que afecta la integración de los
componentes necesarios para ejecutar un acto motor complejo”.
Se caracteriza por un trastorno en la ejecución de los movimientos voluntarios aprendidos, se dice ejecución,
porque es lo que se visualiza, porque en realidad lo que esta alterado en la apraxia es la programación de los
movimientos motores, en respuesta a un estimulo que normalmente desencadena el movimiento. No obstante
en gestos automáticos similares no sufre alteración, se presenta una disociación automática – voluntaria de los
movimientos motores.
Este trastorno no puede explicarse por ninguno de los siguientes déficits, pero no quiere decir que no puedan
coexistir, porque es muy difícil que la apraxia ocurra sola, en especial las que tienen que ver con las áreas
motoras, que se van a acompañar generalmente de parálisis, o las que tienen que ver con las áreas del habla,
se van a acompañar de disartria. Estos déficits son:
Parálisis, debilidad, descoordinación (ataxia, en la apraxia motriz, uno ve dificultades en la
coordinación, pero no tienen un origen cerebeloso) o trastornos extrapiramidales.
Déficit sensorial o perceptual, por ejemplo, si el paciente tiene un problema visual, y uno le dice al
paciente “hágame esto” y si el paciente no me pueda ver, muchas veces no va a hacer lo que se le
pida.
Alteraciones graves de la comprensión, por ejemplo, en un afásico de Wernicke.
Falta de atención a órdenes.
Deterioro cognitivo significativo.
Etiología
Traumatismo Encéfalo-Craneano.
Accidente Vascular-Encefálico.
Tumores.
Enfermedades infecciosas.
Enfermedades metabólicas.
Enfermedades degenerativas.
Tipos de Apraxia
Ideomotriz, es la apraxia para realizar movimientos con las extremidades simples.
Ideatoria o Ideacional, es la apraxia para realizar secuencias de movimientos complejos.
De la Marcha
Oral, es la apraxia de los movimientos de la boca, de la lengua, sin habla.
Fonatoria, es la dificultad para iniciar un sonido, pero hace el gesto para producirla.
Oculomotriz, ocurre por una lesión a nivel de tronco encefálico.
Constructiva
Del Vestir, ocurre por lesiones bilaterales, en pacientes con enfermedad de Alzheimer y como
consecuencia de TEC frontales.
Del Habla
Generalmente las apraxias ocurren por lesiones del hemisferio izquierdo, es muy difícil que ocurran en el
hemisferio derecho, y las manifestaciones clínicas son distintas, por ejemplo, la apraxia constructiva derecha
generalmente es más detallista que las izquierdas, que tratan de conservar más el general que los detalles.
Definición
Trastorno del habla adquirido en donde existe una disminución de la capacidad para ejecutar
voluntariamente los movimientos adecuados para la articulación del habla. Se produce a consecuencia
de un daño neurológico en una lesión unilateral generalmente del hemisferio izquierdo.
La apraxia del habla no puede ser explicada por una disartria, Afasia ni apraxia oral, sin embargo puede
coexistir con uno o varios de ellos.
Se presenta una disociación automática – voluntaria de los movimientos motores.
Sintomatología General
Dificultad evidente para iniciar los enunciados: pausas, falsos comienzos, conducta de tanteo, ensayo
y error, esfuerzo, autocorrección.
Ubicación espacial (punto articulatorio): dificultad para posturas articulatorias correctas, muchos de los
errores de sustitución corresponden a errores de distorsión resultando en la desviación del punto
articulatorio.
Velocidad del movimiento: la velocidad de los pacientes con apraxia del habla es lenta.
Conductas aumentativas: son adiciones de sonidos.
Conductas de omisión: es la falta de un sonido, generalmente se omiten los sonidos del comienzo t en
aquellas palabras que son mas difíciles de producir desde el punto de vista articulatorio.
Alteración en la secuenciación: dificultad coordinación temporal
Conductas de perseveración: se ve sobre todo en el comienzo de las palabras, hay dificultad a pasar
de una silaba a otra.
Evaluación de la Apraxia
1. Recolección de:
a. Datos biográficos (lateralidad, estimaciones de las habilidades comunicativas premórbidas).
b. Datos Médicos
c. Historia Clínica
-Quiebres articulatorios: cambio de sonido por uno o dos rasgos pertinentes de un sonido.
-Desintegraciones fonéticas: sonidos que no corresponden al habla materna del sujeto ni a otra, sino que no es
reconocible y no porque el sujeto no pueda movilizar los órganos articulatorios, lo que pasa es que en los puntos
en los cuales hace contacto, son puntos que no corresponden a ningún sonido, o sea todos los rasgos
pertinentes están desviados y eso es la desintegración fonética, entonces en el fondo no son reconocibles, no
podría decir si es una /s/,/j/,/g/. y por eso que puede ir acompañado con una prosodia de acento extranjero y
ahí puede dar la impresión que es oriental, pero también puede dar la impresión de otro idioma.
- La apraxia tiene una manera de abordarla terapéuticamente muy distinta a la disartria, a pesar que en algunos
aspectos podrían ser similares y con mayor razón todavía si es temporal o espacial.
- En la apraxia espacial existe además de la disociación automática voluntaria existe la desintegración fonética
(producción de sonidos que no corresponden).
- Acuérdense que cuando uno habla de evaluación del habla uno puede usarlo con un apráxico o con un
disártrico, la diferencia está que son el paciente apráxico uno tiene que poner atención u ojo en otros aspectos
porque habitualmente acuérdense que esta coexiste con un afasia y eso hace muy distinto el cuadro a un
paciente que tiene puramente disartria.
- La disartria también es un trastorno que habitualmente pude coexistir con la apraxia del habla y también con
la afasia o se puede dar sola. No tiene mucha importancia cuando se da con los otros dos cuadros a no ser que
sean lesiones bilaterales que puedan producir una anartria. Se produce entonces una afasia severa, una
anartria y lo más probable es que está escondida la apraxia del habla.
Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social,
y/o laboral en relación a las secuelas del daño neurológico. Generalmente uno debería considerar 3
ambientes que son fundamentales, el familiar, en 2º lugar el social y en 3º lugar el laboral. A veces uno puede
abordar al paciente considerando los 3 términos. Y otras veces , sobre todo cuando hay afasias, uno
solamente puede considerar los 2 primeros.
Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a la deficiencia comunicativa.
Al final del tratamiento parte del objetivo es que el paciente se halla adaptado, a aprender a vivir con esa
nueva condición.
Hay que ser realistas con el pronóstico del paciente y no darle falsas esperanzas porque se van a encontrar
con un fracaso. Los pacientes nunca volverán a ser como eran antes de tener la patología, quizás para la
gente no hay diferencias entre como era antes de la patología y ahora, pero el paciente sabe sus dificultades,
que está mas lento, se fatiga, etc.
Tiempo de evolución
Los pacientes con menos tiempo de evolución, tienen más posibilidades de mejorar.
Severidad
Los pacientes leves mejoran más que los severos, pero el trabajo es sumamente difícil porque son pacientes
que ya hablan, entonces hay que explicarles que no va a seguir como el lo esta haciendo (forma A) sino que lo
va a hacer de la forma B y tiene que cambiar muchas cosas para lograr llegar a este 95%. Eso implica un
cambio en las maneras en los hábitos, etc.
Es decir los pacientes severos tienen más cambios pero no llegan a un porcentaje de mejoría como lo hacen
los leves.
La coexistencia de la afasia
Dependiendo de la severidad de la afasia el clínico puede decidir esperar un tiempo antes de tratar la apraxia
del habla, hasta que la afasia mejore.
Se debe determinar las modalidades de estímulos que se utilizaran en el tratamiento (verbal, visual, táctil)
Para algunos pacientes basta que uno les diga mesa y lo repiten pero otros uno les dice repita mesa y este
mira mucho los labios gestos etc.
Siempre y cuando sin apraxia oral
Modalidad de respuesta
Se debe determinar las modalidades de respuesta que se utilizaran en el tratamiento (oral, gestual y gráfica)
oral es lo que mas está impedido, grafica si la afasia no es severa. Gestual, porque es paciente dice esto…
(Gesto de vaso)...agua.
Se supone que uno debería comenzar inmediatamente con el habla, en segundo lugar con sonidos anteriores
y hay pacientes que les va mejor con sonidos sonoros y áfonos
Facilitadores
Son definidos aquí como aquellas cosas que hace el clínico para que el paciente pueda tener la respuesta
deseada. Corresponden a apoyos auditivos, visuales, táctiles. Muchas veces se confunden los facilitadores con
las actividades, entonces se piensa que mientras mas tareas mejor.
Métodos Imitación
Nos dice lo que podemos hacer con los pacientes en relación a lograr la articulación. Comienza con la
articulación simultanea, con estimulación integral…
Etapa 1: Estimulación integral “míreme” (visual [v1]), escúcheme (auditivo [A]) y la producción simultanea con
el clínico. (El clínico y el paciente producen el enunciado al mismo tiempo).
-El clínico incita al paciente a atender a las ayudas auditivas, visuales y táctiles para lograr la producción
simultánea en forma correcta. El objetivo no es que produzca cierta palabra, por lo tanto si el paciente no puede
decir una palabra determinada se deja de lado. Porque el objetivo es trabajar con palabras con el objeto de que
el paciente ponga en practica los procesos que involucran producir esas palabras pero no son las palabras en
si la que se tienen que tratar que el paciente diga. Este puede ser muchas veces el objetivo de la familia, pero
si se hace una practica masiva de una o varias palabras solo se esta ayudando a que no diga nunca mas esas
palabras. Porque la practica masiva lo que hace en el cerebro es lo contrario de lo que uno piensa. Si uno
quiere que el paciente no diga algo que dice hay que decirle que la diga muchas veces para que se produzca
una extinción.
-Recordar que son los procesos que se están poniendo en actividad por medio de las palabras pero éstas no
son el fin.
Etapa 3: Estimulación integral [V1+A] la producción retardada sin apoyo visual [V1]. Esto corresponde al
enfoque tradicional “yo le voy a decir algo, usted lo repite después de mi”
-El clínico no proporciona ayuda simultánea.
-Se fijan que a medida que se va avanzando en las etapas se comienza a retirar ayuda
-La producción retardada no puede ser más de 5 segundos, porque para pacientes que tienen daño cerebral,
problemas de atención etc., si me demoro más de 5 segundos se va.
-Hay que tener claro que se necesita que el paciente tenga por lo menos una indemnidad cognitiva suficiente
para ser capas de seguir una instrucción. Es por esto que se trata primero una afasia que la apraxia porque la
afasia moderada a severa no va a seguir las instrucciones.
-Los estímulos que se eligen son palabras de corta metría, que sean sonidos más anteriores que posteriores.
-Algo muy importante es que al momento de presentarle el estimulo uno no debe explicarle lo que es, sino solo
pedir que lo repita, porque esa situación molesta mucho al paciente apráxico, porque el sabe lo que son las
cosas pero no las puede decir, entonces uno no redice, “esto es una regla, repita con migo REGLA”, porque el
paciente sabe que una regla, solo no puede decir esta palabra. Entonces uno parte “repitamos regla” y con eso
le doy a entender que yo sé que él sabe.
*Si yo trabajo con un grupo de palabras, ¿cómo voy pasando las etapas?, trabajo con la primera palabra
pasando por todas las etapas y luego con la otra? o trabajo este conjunto de palabras y luego paso a la etapa
siguiente? Lo correcto es quedarse en la primera etapa por lo menos con un grupo de 10 palabras, luego
avanzar a la 2º etapa. Aquellas palabras en que el paciente tenga mucha dificultad quedan fuera y las cambio
por otras que si pueda decir.
Etapa 4: Estimulación integral y producciones sucesivas s/estimulación y s/apoyos auditivos [A] y visual [V1].
-Después que el clínico produce el enunciado, el paciente es requerido a producir este varias veces en forma
consecutiva sin ayuda de ningún tipo.
-Con un grupo de 10 palabras se pasa la 1º etapa y aquellas palabras que se demore mucho el paciente no se
usan y se cambian.
-Después se puede pasar a otra etapa.
-Se practica la articulación con palabras y el número de palabras depende del paciente.
Etapa 5: Estímulo escrito [V2] y la producción simultánea. El paciente lee el enunciado objeto de una tarjeta.
Etapa 6: Estimulo escrito [V2] y la producción retardada. También es proporcionada al paciente, pero el
paciente no debe intentar al enunciado hasta que el estimulo escrito ha sido retirado.
-No es necesario pasar por todas las etapas, si para un paciente le es fácil esto.
Ubicación fonética
El método de ubicación fonética es apropiado para pacientes quienes no responden apropiadamente a la
imitación.
Derivación fonética
“El paciente hace un sonido y se usa la reorganización ínter sistémica (Luria)” otra tarea la ayuda para decir lo
que tiene que decir.
Ejemplo: El paciente tiene que decir “hola” y no puede, entonces uno lo hace contar hasta 8 y con el ocho dice
“oo- hola”
Este método consiste en derivar sonidos objeto de gestos no hablados y hablados. Es también llamado método
de aproximación progresivo.
Ritmo
Sabemos que la unidad fónica del español es la sílaba y ayuda muchísimo, si le digo al paciente diga “escritorio”
eso suena como una cosa compacta pero si yo le digo es-cri-to-rio el paciente va siguiendo este ritmo y logra
decir escritorio pero pausadamente.
Este método consiste en que el clínico y el paciente repitan una sílaba “la,la,la” al unísono. Este método no
consiste en cantar, más bien enfatizar el ritmo golpeado con las manos. También se puede usar para producir
palabras y frases con uso del Pacing Board. (Helm 1979). Una terapia que ha puesto énfasis en el ritmo es la
T.E.M.(terapia de entonación melódica)
*recuerden que los tipos de apraxia del habla se combinan pero una predomina. Entonces un paciente en que
predomina la apraxia temporal si esta hablando y acelera la velocidad del habla va a aparecer las
desintegraciones propias de la apraxia espacial.
Inteligibilidad compensada
-Esta terapia está muy estructurada, eso ayuda muchísimo cuando uno tiene que trabajar con personas que
tienen mucha dificultad y que uno ve que este tipo de terapia puede funcionar bien con ellos y se necesita algo
muy organizado para lograr que puedan producir algunas palabras o enunciados, si no uno recurre directamente
a Rosenbek.
-Es una terapia que funciona bien siempre que la lesión sea izquierda. Una lesión bilateral por muy pequeña
que sea en el lado derecho no funciona. Y el paciente tiene que estar muy bien dispuesto. Hay patrones
melódicos que uno trabaja con los pacientes.
-La terapia de entonación melódica es un programa estructurado jerárquicamente, que está dividido en 3
niveles.
-En los 2 primeros se entonan musicalmente palabras multisilábicas y frases cortas de alta probabilidad
-El 3º nivel introduce frases mas largas o fonoaudiológicamente más complejas, las cuales 1º se entonan, luego
se producen con una prosodia exagerada y por ultimo se hablan normalmente.
AVE unilateral de HI, lesión HI, área de Broca, habla no fluente, estereotipada, la comprensión auditiva no
debiera estar tan comprometida, la repetición alterada pero entre “”, articulación alterada (problema de base
que presentan) buena predisposición para la terapia.
Definición
“Proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe
y el esófago al estómago”.
Correlato Neurológico
El control neurológico de la deglución esta dado por el cerebro, cerebelo, tronco encefálico y nervios craneales
(V, VII, IX, X, XI, XII).
Fisiología de la deglución
Proceso descrito en 4 etapas:
Etapa preparatoria oral.
Etapa oral.
Etapa faríngea.
Etapa esofágica.
El promedio de degluciones es de 580 por día. La frecuencia de la deglución varia según la actividad
(alimentación v/s sueño).
ETAPA ORAL
Objetivo Propulsar el bolo hacia la cavidad faríngea.
Pasos 1. Se adosan los labios y contrae la musculatura bucal.
2. Los labios y la punta de la lengua permanecen firmes contra la región
alveolar, formando una cavidad central que actúa como rampa.
3. La lengua comienza a realizar movimientos posteriores del bolo.
Duración Menos de 1 segundo, varía según la viscosidad del alimento.
Control Neurológico Voluntario.
ETAPA FARINGEA
Objetivo Favorecer el paso del bolo de la cavidad oral al esófago.
Pasos Se desencadena el reflejo de la deglución en los pilares palatinos anteriores
(dado por el IX par craneano).
Reflejo de la deglución 1. Elevación y retracción del velo del paladar.
2. Inicia peristalsis faríngea.
3. Elevación y desplazamiento anterior del hueso hioides y faringe.
4. Cierre de los 3 esfínteres laríngeos (repliegue aritenoepiglótico,
bandas ventriculares y cuerdas vocales).
5. Relajación del esfínter cricofaringeo.
Duración Menos de 1 segundo
Control Neurológico Involuntario
Mecanismos Neurológicos.
En la deglución normal las válvulas deben funcionar apropiadamente en tiempo y rango de
movimientos.
La deglución requiere una contracción muscular y un rango de movimiento mayores que el habla.
Cambios en la edad
Osificación de cartílagos tiroides y cricoides.
Cambios artríticos de las vértebras cervicales pueden afectar la pared faríngea, disminuyendo la
flexibilidad y la fuerza de contracción.
Etapa oral y el desencadenamiento del reflejo deglutorio se encuentran levemente retardados.
Un pequeño incremento de residuos en cavidad oral y faríngea, favoreciendo la penetración laríngea,
pero sin aumentar los riesgos de aspiración.
Movimientos del hioides y laríngeos restringidos.
Definición
“Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4
etapas de la deglución que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la
vía aérea”.
Cambios estructurales
Cáncer:
- Resección quirúrgica.
- Quimioterapia.
- Radioterapia.
Traumatismos.
Patologías Psiquiátricas
Daños Neurológicos
AVE.
TEC.
Tumores.
Infecciones del Sistema Nervioso.
Enfermedades degenerativas.
Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos líquidos.
1. Etapa Pre-Oral
a. Cierre labial reducido.
b. Dificultad para formar y/o controlar el bolo.
c. Reducido rango y coordinación de movimientos linguales.
d. Reducida tensión bucal y labial.
e. Movimientos mandibulares reducidos.
f. Falta de sensibilidad oral.
2. Etapa Oral
a. Lengua empuja hacia fuera de la boca los alimentos.
b. Movimientos anteroposteriores de la lengua reducidos y desorganizados.
c. Elevación lingual deficitaria en alcance y fuerza.
d. Reducida coordinación lingual.
e. Reducida tensión bucal y/o lingual.
3. Etapa Faríngea
a. Retardo y/o ausencia del reflejo deglutorio.
b. Cierre velofaringeo reducido.
c. Debilidad unilateral de la pared faríngea.
d. Peristaltis faríngea deficiente.
e. Disfunción cricofaringea.
f. Reducida elevación y cierre laríngeo.
4. Etapa esofágica
a. Reducida peristalsis esofágica.
b. Fístula traqueoesofágica.
c. Divertículo de Zenker.
d. Reflujo gastroesofágico.
Antes de la deglución
El bolo entra a la faringe antes que se desencadene el reflejo deglutorio.
Reducido control lingual.
Retardo o ausencia del reflejo.
Después de la deglución
La aspiración puede ocurrir cuando han quedado residuos en la faringe y escurren hacia la vía aérea por
gravedad o rebalse.
Reducida peristaltis.
Disfunción cricofaringea.
Reducida elevación laríngea.
Peristaltis uni o bilateral de la faringe.
Definición de Deglución:
“Proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe
y esófago al estómago”.
Etapas:
- Pre-oral
- Oral
- Faríngea
- Esofágica
Definición Disfagia:
“Trastorno para tragar sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la
deglución, lo que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación u obstrucción de la vía aérea.
Alteración de la deglución:
Disfagia Neurogénica:
Recopilación de antecedentes
Observación del paciente (funciones cognitivas y de la deglución)
Examen Oral
Examen del proceso de la deglución
Utilización de procedimientos instrumentales complementarios.
Recopilación de antecedentes
Datos personales
Antecedentes premórbidos
Historia médica del paciente
Antecedentes de otros profesionales
Estado de vigilia
Memoria / atención
Impulsividad
Vías de alimentación
Vía Respiratoria
Examen Oral
Observación de la anatomía oral
Control Motor Oral
Presencia de Reflejos (de arcada en el tercio posterior de la lengua, el faríngeo en
los pilares anteriores del istmo de las fauces y en la parte posterior de la lengua, y
el reflejo palatal en el velo del paladar)
*** Cuando hay ausencia del reflejo de arcada existe una mayor probabilidad de que haya trastorno de la
deglución.
Sensibilidad Oral.
Función laríngea.
- Etapa Pre-Oral
- Etapa Oral
- Etapa Faríngea
No Imagenológico
- Electromiografía
- Electroglotografia
- Auscultación Cervical (escucha los tres ruidos que se realizan durante el proceso de deglución, el
primero es entre 400 a 600 Hz, y es producto de la elevación de la laringe. El segundo ruido es cercano
a los 2000 Hz. y es producto de la apertura del esfínter cricofaríngeo y por la peristalsis faríngea. Y el
tercero no es perceptible.
- Manometría faríngea (mide la presión con que se cierran los esfínteres).
- Oximetría de pulso (si hay aspiración, la saturación de oxigeno debe disminuir 2%)
Objetivo General
“Restablecer segura y efectivamente la alimentación vía oral en relación a las secuelas neurológicas”.
- Hay que recordar que puede haber dificultades en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución.
- Este mismo objetivo, se puede enfocar con los 3 niveles establecidos por la OMS, ya sea desde el
punto de vista de la deficiencia, discapacidad o minusvalía.
Cuando se hable de deficiencia hay que pensar que siempre los objetivos van a estar enfocados a reestablecer
la estructura o los mecanismos neurofisiológicos que se encuentre alterado, por ejemplo, un paciente que tenga
un retardo en el reflejo faríngeo el objetivo especifico va a ser reestablecer tiempos que estén relacionados con
el óptimo desarrollo del desencadenamiento de este reflejo. Cuando se hable de discapacidad, se plantean los
objetivos en función de las actividades, es decir, el paciente no puede alimentarse en forma oral en una comida,
o en una situación formal, es decir, limitaciones que se establecen a partir de las actividades. Y si uno pretende
plantear los objetivos desde el ámbito de la minusvalía, hay que contextualizarlos de acuerdo a los roles, es
decir, roles de acuerdo a la alimentación, esto se relaciona mucho con lo que es discapacidad.
Terapia
Si se revisa la literatura, en general se describe que existen dos tipos de terapia:
-Manejo Compensatorio
(Menos colaboración del paciente: complicaciones cognitivas o en ejecución de ordenes).
-Estrategias Terapéuticas
(Requiere de mayor colaboración del paciente · indemnidad cognitiva).
Al hablar de manejo compensatorio implica que se van implementar una serie de procedimientos que están
relacionados con el factor compensación, por lo tanto, acá no se va a tratar de reducir el factor alterado, sino
que la idea es hacer modificaciones principalmente ambientales, que hagan mas seguros el proceso de la
alimentación. Este manejo compensatorio se caracteriza por no requerir de cooperación del paciente, por lo
que se utiliza en pacientes que estén mas comprometidos, aunque generalmente se implementan de manera
simultáneas con las estrategias terapéuticas, pero se orienta al manejo de factores externos, y que también es
mas fácil de implementar por lo mismo en pacientes con alteraciones cognitivas (como compromiso de
conciencia) o en aquellos que tengan dificultades para ejecutar órdenes. Por el contrario, las estrategias
terapéuticas, de por si son procedimientos que se encuentran relacionadas con la intervención de funciones
alteradas, por lo tanto, acá se pretende conseguir cambios a nivel fisiológico, y por lo tanto, para implementarlas
siempre se va a requerir de mayor colaboración del paciente, y para eso el paciente debe tener un nivel
cognitivo adecuado, de tal manera que pueda seguir órdenes simples, o procedimientos más complejos.
“Afecta los síntomas del trastorno de la deglución sin necesariamente cambiar la fisiología de la deglución”.
- Acá lo fundamental es que son estrategias para compensar, es decir, modificaciones en el punto de
vista conductual, es decir, en la forma como uno se alimenta, y también modificaciones a nivel
ambiental, para asegurarnos una deglución efectiva y segura.
Cambios posturales
“Afectan principalmente el transido del bolo a través de las cavidades oral y faríngea”. En la literatura
se describen estos movimientos de la cabeza que pueden favorecer al cumplimiento de dicho objetivo:
Favorece al transito del bolo en aquellos que tienen deficiente el transito oral, porque no se produce un buen
desplazamiento del bolo desde anterior a posterior, se sugiere que en el minuto de comenzar a deglutir incline
la cabeza hacia atrás, con el fin de llevar el bolo hacia posterior y para que contacte mas fácilmente con los
pilares anteriores y así poder deglutir.
- Esta maniobra tiene un alto riesgo, por lo que idealmente debiera utilizarse cuando hay indemnidad
del reflejo.
Cuando existen parálisis a nivel faríngeo, o paresias unilaterales, se sugiere que el paciente realiza una rotación
en el plano horizontal hacia el lado dañado, para neutralizarlo, y así despejar el lado que no tiene alteración,
para que el transito del bolo ocurra por ese lado.
Para pacientes que padecen de escape posterior (es cuando el alimento escapa hacia la faringe aun cuando el
paciente se encuentra en la etapa oral, ocupando el espacio Vallecular, y como los pacientes no están
deglutiendo, por un efecto de rebalse se produce el reflejo, que habitualmente se encuentra retardado, y este
alimento ubicado en el espacio tiene una probabilidad de ser aspirado a la vía aérea.
Para este caso, el cambio postural que se le pediría al paciente, es echar la cabeza para adelante cuando este
formando el velo, y posteriormente que incline levemente la cabeza hacia abajo (no en un ángulo recto) con el
objetivo de retener el bolo en la zona anterior, y cuando vaya a deglutir, recién ahí enderezar la cabeza.
- En los pacientes con retardo del reflejo faríngeo, existe una alta probabilidad de que coexista un
escape posterior.
- Las diferentes viscosidades hacen variar la velocidad del transito del bolo.
- Un alimento de consistencia mas liquida, requiere de mayor control y precisión en la cavidad oral, y
claramente el transito a nivel oral y faríngea es mucho mas rápido. Por lo tanto, en aquellos pacientes
que pierden esta precisión es dificultoso manejar este tipo de consistencia. A diferencia de un sólido,
que tiene la propiedad de mantenerlo mas tiempo en la cavidad oral, de manipularlo y formar un bolo
de forma mas cohesiva y el transito suele ser mas lenta, generalmente los sólidos tienen un alto riesgo
por provocar una obstrucción en el paciente. El transito del bolo es mas lento para alimentos espesos.
Modificaciones ambientales, en función de los procesos de alimentación. Por ejemplo, siempre se les
sugiere a los pacientes que se alimenten en lugares sin distracciones, con buena iluminación, sin mucho
ruido, para que el paciente se pueda concentrar exclusivamente en su proceso de alimentación, y es
fundamental que se cree un ambiente que permita la lentitud que no se le apure entre las degluciones, que
pueda realizar degluciones en seco entre una y otra, para que limpie los residuos que hayan quedado en
la cavidad faríngea, o que tosa, para que pueda expulsar o deglutir los alimentos que le molestan en la
cavidad oral y faríngea.
Siempre en una primera instancia, hay que sugerir que la alimentación sea supervisada por una
persona, esto no quiere decir que el paciente tenga que ser alimentado por otra persona, si no que
fiscalice, que controle. Porque hay que recordar que muchos pacientes padecen de impulsividad.
Ahora se deja de modificar conductas o aspectos externos al paciente; estas estrategias están diseñadas para
cambiar la fisiología de la deglución de aquellos aspectos que se encuentren alterados. Hay que recordar que
para estas estrategias, se solicita que el paciente tenga un cierto grado de indemnidad cognitivo y un buen nivel
de comprensión.
Estimulación sensorial
- Esta fundamentalmente orientada a lo que es estimulación sensorial en el paciente, es altamente
recomendada en pacientes con dificultades sensoriales.
- Una de las formas de estimular sensorialmente es presentar al paciente material frío y caliente, a
través de una cuchara que tenga contacto con un hielo y después con agua caliente (es fundamental
que la cuchara solo mantenga la temperatura y no alguna especie de residuo). Esto se realiza a través
de movimientos de palpación, en lo que es toda la cavidad oral para que el paciente vaya reconociendo
de mejor manera las distintas estructuras orales. Esto generalmente se recomienda en pacientes que
padecen de apraxia de la deglución y en aquellos que tienen alteración de la sensibilidad oral.
- La alternancia de ejercicios con frío y con calor es importante.
Estimulación Táctil-Termal
- La terapia para estimular el reflejo es un procedimiento altamente utilizado en aquellos pacientes con
retardo o ausencia del reflejo faríngeo. Acá principalmente se utiliza frío a través de una cuchara, y se
estimula directamente bordeando lo que es la parte posterior de la lengua y el pilar anterior del istmo
de las fauces. Se describe que después de estimular esa zona, uno introduce cantidades mínimas de
alimento, y luego de tenerlo unos segundos en la boca, el paciente seria capaz de tragar, y
posteriormente se le solicitaría que fone una /a/ para ver si hay cambios en la calidad de la voz, para
que nos oriente a una posible aspiración.
- En pacientes que hay ausencia del reflejo deglutorio, es fundamental la participación de la familia,
porque va a requerir de ejercicios que se realicen 4 o 5 veces al día, con secuencias de 15 o 20 cada
una.
(*) Estudios plantean que gotitas de limón, también producirían un desencadenamiento del reflejo deglutorio.
(*) El frío aparentemente produce sensaciones mas intensas en la cavidad oral de las que produce lo caliente.
Programas de ejercicio
Maniobras deglutorias
Producto de las instrucciones que se le da al paciente, no se puede utilizar de la misma forma en todos los
pacientes, puesto que se requiere de indemnidad cognitiva. Dentro de las que se describen en la literatura
están:
Deglución supraglótica.
El principio fundamental es un cierre voluntario de las cuerdas vocales, antes y durante la deglución. Acá lo
importante es que al paciente se le pide que tome aire, que lo retenga, con el objetivo de que mientras lo esta
reteniendo exista un cierre hermético de las cuerdas vocales y ahí que produzca una deglución, que puede
iniciarse con saliva o con 1 ml de liquido, y después de que deglute el paciente termina el proceso con una tos
inmediata, para que ocurra una aducción de cuerdas muy fuerte con el objetivo de que si queda algún residuo,
o si entro hasta lo que son las cuerdas vocales, sea eliminado fácilmente.
Deglución Supersupraglótica.
Utiliza los mismos principios de la maniobra anterior, con énfasis al cierre a la entrada de la vía aérea, por lo
tanto aquí la idea es tratar de realizar esta misma maniobra pero con mas esfuerzo, es decir, el paciente tiene
que producir una gran tensión o una gran acumulación de aire, exagerando todas las maniobras que se
desarrollan en una supraglótica. Y cuando se termine de deglutir, el paciente tiene que toser con más fuerza
(esto es muy importante).
Maniobra de Mendelson.
Se utiliza en pacientes con dificultades del cricofaringeo. Uno de los principios de esta maniobra, se centra en
la elevación de la laringe cuando uno deglute, porque al elevarse permite la dilatación del esfínter cricofaringeo,
permitiendo así el paso del alimento. Por lo tanto, en la medida que podamos mantener mas tiempo la laringe
elevada, vamos a mantener por mas tiempo el esfínter abierto y así el alimento va a pasar y se va a evitar los
eventos aspirativos, que cuando son por disfunción del esfínter ocurren por rebalse. Es necesario estimular la
propiocepción para poder mantener la laringe por un periodo de X segundos en la posición más alta posible.
Esta maniobra no se puede aplicar en todos los pacientes. Una forma de mantener la laringe elevada es
manteniendo fuertemente la lengua en el paladar.
Otros procedimientos
- Biorretroalimentación electroencefalográfica
Fundamentalmente este complemento para el tratamiento de pacientes con trastornos de la deglución, consiste
en proporcionarle un medio visual donde pueda ir monitoreándose y pueda ir midiendo de manera visual los
cambios que se producen a través de ciertas estrategias.
Espesantes
- El espesante es un “polvo” que se le echa a los alimentos, y tiene una preparación similar a la sémola,
donde hay que hervir el agua, mezclarlo, dejarlo enfriar.
- Los espesantes no tienen calorías, no tienen azúcar, es decir, no cambia la dieta del paciente, no tiene
sabor.
- No hay que confundirlo con la jalea, y tampoco se puede utilizar jalea, porque hay que recordarlo que
la jalea después se hace agua.
- Para un litro de agua se utiliza menos de una cucharadita de té.
- Para el tratamiento de la alimentación oral, es fundamental, el trabajo multidisciplinario.
Enfoques
- Relación cerebro-lenguaje
Neuropsicología Clásica
Se dice que una persona que tuvo una lesión en la zona anterior del cerebro, en el área de Broca, va a
tener un agramatismo, eso dice que ahí esta ubicada la estructura anatómica que sustenta la capacidad
gramatical.
Si se hace un análisis al interior, no se sabe como se procesa gramaticalmente el lenguaje, esta
clasificación ve el agramatismo como un síntoma, no se hace un estudio para ver si son todos los
agramatismos iguales, aunque se sabe que no son iguales, hay subtipos de agramatismo.
Esta clasificación está llena de defectos.
Neuropsicología cognitiva
- Tiene por propósito determinar los mecanismos psicológicos que median la relación entre cerebro y
conducta.
- Pone énfasis él lo que media la relación cerebro-conducta, en los procesos psicológicos que sustentan
esta relación.
Frente a una paciente con Afasia de Broca, que tiene agramatismo, no ve el agramatismo como un
síntoma, sino que lo ve como un síndrome. Estudia los procesos psicológicos que subyacen al
agramatismo, ve cada uno de los componentes que son necesarios para llevar a cabo una función, si
hay algunos que estén comprometidos o si hay algunos que estén conservados.
Ahí se dan cuenta que personas bajo el mismo rótulo, pueden tener agramatismos muy distintos, que
por lo tanto desde el punto de vista terapéutico, van a necesitar una intervención diferente.
Desde el punto de vista fonoaudiológico, no se tratan síntomas, sino que trastornos que son muchos
mas complejos, viendo los componentes comprometidos, para poder restablecerlos o ayudar a
compensarlos y para poder mejorar el lenguaje.
Esta relación puede ser muy variable, no siempre es tan consistente, como se piensa.
Sexo y lenguaje
- Las mujeres tienen un lenguaje mas protegido frente a una injuria cerebral. Se ha visto hace un tiempo
que las mujeres pueden tener una representación bilateral del lenguaje, por lo tanto se les lesiona un
lado, pueden seguir hablando por el otro, esto se da por que ellas tienen un cuerpo calloso de mayor
tamaño que los hombres, lo que significa que se favorece el traspaso de información entre ambos
hemisferios y favorece que estas funciones no estén tan lateralizadas.
- También se dice que se representa el lenguaje en el hombre de manera mucho más extensa, a
diferencia que en la mujer, por eso frente a una misma lesión, el hombre presentaría Afasia y la mujer
no. Pero al tener la mujer una zona mas reducida del lenguaje, puede que al presentar Afasia, sea esta
de tipo más severa.
- Los hombres y las mujeres tienen la misma cantidad de accidentes vasculares y se lesionan en la
misma proporción.
- En la mayoría de los modelos del lenguaje, los hombres tienen más acciones que las mujeres, como la
proporción es 3:1, los modelos están hecho en base a hombres, por lo tanto esta relación, estas zonas
del lenguaje están realizadas en base a el cerebro del hombre.
Edad y lenguaje
Escolaridad y lenguaje
- Las pruebas de evaluación cognoscitiva son altamente sensibles al nivel educacional del sujeto.
- La escolaridad puede en algo modificar la organización cerebral; aunque la escolaridad no cambia la
dominancia hemisférica para el lenguaje y otras funciones cognoscitivas, si parece existir una mayor
lateralidad en tales funciones en sujetos alfabetizados.
- La escolaridad representa una variable más fuerte que la edad.
- Los sujetos con menos escolaridad, tienen menos lateralizado el lenguaje. El aprender a leer y a escribir
hace que el lenguaje se lateralice más.
Hay que tener en cuenta la herencia y el ambiente. Porqué un cerebro puede venir bien determinado
genéticamente, pero si no tiene un buen ambiente estimulante para ayudar a desarrollar este cerebro, el cerebro
se va a desarrollar a medias, o sea va a tener menos conexiones (menos sinapsis), que frente a una injuria
cerebral puede estar mas débil.
*Hay áreas que son claves, la de Broca por delante de la cisura de Rolando, el área de Wernicke por detrás de
la cisura de Rolando.
Afasia
- Es un trastorno del lenguaje adquirido
- Un daño cerebral, para una persona diestra debiera ser una lesión izquierda.
Etiología
AVE, TEC, TU, infecciones, enfermedades degenerativas.
Diagnóstico de Afasia
- El diagnóstico del exacto tipo de afasia es posible sólo en el 60% (Benson). De cada 10 Afasias se
pueden diagnosticas solo 6 y 4 quedan sin clasificación.
- La correlación anatomo-clínica es alta cerca del 90% (Benson). Quiere decir que en el 90% de los
casos, las Afasias no Fluentes se producen por lesiones anteriores y las Afasias Fluentes se producen
por lesiones posteriores.
- Es difícil diferenciar por ejemplo la Afasia Transcortical Sensorial de la Afasia de Wernicke, siendo las
dos afasias Fluentes.
Afasias No Fluentes
- Está alterada la articulación tienen distorsiones o quiebres articulatorios
- La línea melódica o la prosodia tiende a ser plana
- Los enunciados son breves ej: Salí sola, perro grande etc. Se traduce por ejemplo a dos sustantivos
que transmiten información, pero generalmente no hay palabras funcionales. Las palabras de
contenidos se mantienen mas conservadas.
- Prácticamente no hay estructuras gramaticales (agramatismo)
- Produce pocas palabras por minuto (50 palabras o menos) lo normal es que una persona diga 100 a
120 palabras por minuto.
- Discurso Oral conjunto de enunciados o de palabras, el que puede ser conversacional, descriptivo,
narrativo.
- La repetición puede estar conservada o deficiente, lo deficiente puede ser leve o muy severo.
Presenta un lenguaje no Fluente, no repite o repite algunas palabras, la comprensión se encuentra deficiente
para palabras funcionales como arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha y lo demás comprende bien.
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, poco informativo (en su presentación clásica), agramatismo.
Lenguaje Automático Normal o Alterado
Denominación Alterada con confrontación visual, eso quiere decir que si se le presenta un objeto y se le
pregunta el nombre no lo va a poder decir.
Repetición Alterada, aunque a veces pueden repetir palabras y frases muy breves
Comprensión Levemente alterada (agramatismo receptivo)
Lectura Oral: Alterada, porque si se acompaña de una apraxia del habla, les va a costar mucho leer, y
sin apraxia del habla igual les cuesta leer, sobretodo en las palabras funcionales.
Comprensivo: Levemente alterada
Escritura Alterada
Topografía de la lesión
Se encuentra la lesión al pie de la tercera circunvolución frontal. Si la lesión es solo cortical
generalmente se va a producir una Apraxia del Habla y una muy leve Afasia, pero si se proyecta hacia
el interior, se produce una verdadera Afasia de Broca, donde tiene un trastorno de lenguaje mucho más
permanente en el tiempo.
Frontal lateral izquierda pre-rolándica y suprasilviana se extiende hacia la sustancia blanca
periventricular subcortical.
Lesión limitada solo al área de Broca no produce una verdadera Afasia de Broca, sino que produce una
leve Afasia y una Apraxia del Habla (si es solo la lesión cortical)
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, no informativo, hay una estereotipia, donde el sujeto repite una sílaba o incluso
una palabra varias veces con diferentes entonaciones. Hay coprolalia.
Lenguaje Automático Alterado
Denominación Alterado
Repetición Alterado
Comprensión Alterada moderadamente, no se encuentra tan alterada como la Afasia Global.
Lectura Oral : Alterada
Comprensivo: Alterada moderadamente
Escritura Alterada
Las funciones no verbales están mucho mas conservadas que en una Afasia Global.
Hay compromiso anterior y posterior, por eso hay un compromiso tan importante de la comprensión. La
lesión siempre se extiende a la profundidad comprometiendo la cápsula.
Una lesión que involucra gran parte de la zona perisilviana, se extiende hacia la profundidad,
comprometiendo la cápsula.
El tamaño de la lesión es habitualmente menor que el que produce una Afasia Global.
AFASIA GLOBAL
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, reducido a una estereotipia
Lenguaje Automático Alterado
Denominación Alterado severamente
Repetición Alterado severamente
Comprensión Alterado severamente
Lectura Oral : Alterada severamente
Comprensivo: Alterada severamente
Escritura Alterada severamente
Lo fundamental es que la compresión y las funciones no verbales están severamente afectadas. El pronóstico
es malo generalmente, hay una estereotipia muy importante y hay una mayor anognosia (muy severa) que en
la Afasia no Fluente Mixta.
Topografía de la lesión
Le lesión es muy extensa, abarca prácticamente toda el área perisilviana. Como se encuentra esta
zona tan dañada, repercute funcionalmente, ocurriendo un hipometabolismo del otro lado del cerebro.
Una gran lesión perisilviana que se extiende hacia la profundidad.
Se parece mucho a la Afasia no Fluente mixta, la diferencia está, en que se encuentra la repetición conservada.
El lenguaje automático también se encuentra conservado
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, ecolalia (diferida)
Lenguaje Automático Normal
Denominación Alterada
Repetición Normal (repite todo)
Comprensión Alterada severamente
Lectura Oral : Alterada
Comprensivo: Frecuentemente normal.
Escritura Alterada
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, ecolalico
Lenguaje Automático Normal o levemente alterado
Denominación Alterada severamente
Repetición Normal
Comprensión Alterada severamente
Lectura Oral : Alterada
Comprensivo: Alterada
Escritura Alterada
Topografía de la lesión
- Daño multifocal en los lóbulos frontal y parietal conservando las áreas del lenguaje.
Una Afasia Global puede parecerse a un Alzheimer, pero la gran diferencia, que una persona con Afasia Global
con tratamiento puede mejorar en el tiempo, en cambio un enfermo de Alzheimer siempre declina y se deteriora
más en el tiempo. Los Afásicos globales si no están tan comprometidos se dan cuenta de la gente que los
rodea, y tienen memoria suficiente para saber lo que hicieron hace poco, el problema es que no pueden
comunicarse.
Afasias Fluentes
- La articulación, la línea melódica, la longitud del enunciado, y la forma gramatical están relativamente
conservadas, se expresa normalmente con un lenguaje con una buena prosodia.
- Hay anomia (mucho mas abundante que en las Afasias no Fluentes)
- Parafasias: hay parafasias fonética o literal cambio de uno, dos o tres fonemas, pero siempre es el
cambio del menos del 50% de la palabra por ejemplo en vez de mesa diga mega o emsa (cambiando
los fonemas de orden), porque si es mas del 50% de la palabra se produce un neologismo por ejemplo
en vez de silla diga cladia. También está la parafasia semántica por ejemplo en vez de silla dice mesa,
en vez de auto puede decir camión o bus, lo hace con palabras que pertenecen a la misma categoría,
pero que no son sinónimos. También hay parafasias verbales donde la palabra no tiene ninguna
.,
AFASIA DE WERNICKE
Lenguaje
Discurso Oral Fluente, no informativo, jergafasia, logorrea
Lenguaje Automático Moderadamente alterado, en algunos casos puede estar conservado
Denominación Alterada
Repetición Alterada
Comprensión Alterada
Lectura Oral : Alterada
Comprensivo: Alterada
Escritura Alterada
Topografía de la lesión
Lóbulo temporal izquierda (región posterior de la primera circunvolución temporal izquierda). La lesión
es siempre es cortical, y no tiene estos pacientes hemiplejia. A simple vista parecen sujetos normales,
pero al momento de comunicarse, se nota que no lo hacen bien.
El Wernicke clásico tiene mucha anosognosia, aunque puede presentarse sin esta. Se equivoca produciendo
neologismos y no hace ningún interés por corregirse.
Lenguaje
Discurso Oral Fluente, parafasias fonémicas, disintaxia
Lenguaje Automático Levemente alterada a normal
Denominación Alterada por las parafasias fonémicas
Repetición Severamente alterada, es lo clásico del cuadro
Comprensión Levemente alterada a normal
Lectura Oral: Alterada, se encuentra alterada por las parafasias fonémicas, que ahí se llaman
paralexias fonémicas.
Comprensivo: Levemente alterada a normal
Escritura Alterada, está alterada por abundantes paragrafias grafémicas.
Topografía de la lesión
AFASIA ANOMICA
El trastorno mas preponderante es la dificultad para acceder al léxico
Lenguaje
Discurso Oral Fluente y poco informativo, sobre todo en las palabras de menor frecuencia, utiliza mucho los
circunloquios, porque sabe de qué se trata, pero no puede dar con la palabra.
Lenguaje Automático Normal
Denominación Alterada, sobre en las palabras de mediana y baja frecuencia
Repetición Levemente alterada a normal
Comprensión Levemente alterada a normal
Lectura Oral: Normal
Comprensivo: Levemente alterada a normal
Escritura Leve a moderadamente alterada, ocurre la misma anomia que en el lenguaje oral, esa
dificultad para acceder al léxico.
Es difícil de localizar la región que puede producir anomia, debido a que cualquier lesión dentro de la
zona perisilviana puede producir este tipo de afasia. Posibles lugares circunvolución angular, segunda
circunvolución temporal. También puede ver una alteración anterior, que solo provoque anomia y no
una Afasia Transcortical.
La lesión no es tan específica y localizable.
Las Afasias pueden evolucionar, las no Fluentes, de una Global evoluciona a una No Fluente Mixta, y esta
puede evolucionar a una de Broca, y si esta es muy leve se puede diagnosticar como Anómica.
De las Fluentes puede pasar de un Wernicke a una de Conducción, y de Conducción a una Anómica.
Siempre el denominador común del último tipo de Afasia es la Afasia Anómica. Hay autores que hablan de
Anomia motora y de Anomia sensorial, pero siempre aparece en el grupo de las Afasias fluentes, porque se
refiere a la Anomia que está desde el comienzo y no de la que aparece como evolución de otra Afasia.
No pueden coexistir dos tipos de Afasia en una misma persona. Si se da que una persona políglota (que hable
muchos idiomas, donde debe ser competente en todos los idiomas) tenga por ejemplo una persona que tenga
en el idioma alemán una Afasia de Wernicke, en español de Conducción y en ingles un Broca.
Lenguaje
Es igual que un Wernicke, pero a diferencia del Wernicke repite. Son anosognósicos, pero menos que los
Wernicke.
Topografía de la lesión
Región parieto-temporal posterior, área de Wernicke conservada, lesiones subcorticales, pueden
producir este tipo de afasias.
Es cercana a la región del giro angular, bien posterior al área de Wernicke, provoca la denominada
anomia semántica que es un déficit en el cual es paciente quiere decir algo, se produce un divorcio
entre el significado y el significante, la palabra gira pero sin dar con el significado. Esta anomia
semántica se da solo en este caso.
- Broca puede ir de 1 al 4
- Wernicke puede estar entre el 1 y el 2
1. Afasias Cruzadas
Una afasia inusual ocurre a causa de variaciones en la organización funcional del cerebro.
Pocos sujetos tienen una asimetría inversa con funciones verbales en el H.D y funciones no
verbales en el H.I.
Cerca de un 4% de los pacientes afásicos presentan afasia cruzada.
Una revisión de los casos informados indican que el 70% de las afasias cruzadas son una
imagen en espejo de los típicos perfiles del H.I.
Anormales perfiles ocurren en el 30% de los casos.
2. Afasias subcorticales
Algunos autores piensan que las estructuras subcorticales tienen un rol en el sistema funcional
del lenguaje, en cambio, otros creen que no tienen una participación en el lenguaje.
Estudios de flujo sanguíneo y metabolismo indican que los sujetos que tienen clínicamente una
afasia a consecuencia de un daño a nivel de estructuras subcorticales, presentan una
hipofunción cortical en la región perisilviana (zona del lenguaje).
Kirk y Kertsz (1994) comparó afasias corticales y subcorticales encontrando similares
rendimientos en los Test de Afasias típicas.
Todos los pacientes con Afasia Subcortical fueron clasificados dentro de los síndromes afásicos
El daño subcortical causó mas deficiencia motora y sensorial.
Una afasia sin demencia, es un deterioro aislado del lenguaje con relativa preservación de
otras habilidades cognitivas.
La afasia progresiva primaria usualmente comienza con dificultad en una función del lenguaje.
el déficit mas común es la dificultad para encontrar palabras.
Cerca del tercer año luego de la aparición de los síntomas iniciales, el 45% tiene severa
dificultad para denominar, el 30% tiene un déficit leve y el resto no tiene dificultad para
denominar.
Muchos de los pacientes no tienen déficits de comprensión en los primeros dos años.
Los déficits de lectura raramente son vistos antes del cuarto o quinto año.
Los déficits aislados del lenguaje pueden estar durante dos años, antes que la demencia
comience a desarrollarse.
Kertesz y Muñoz (1997) notaron que la afasia puede ser no fluente llegando al mutismo
(degeneración del lóbulo frontal) o esta puede ser fluente (degeneración del lóbulo temporal).
Algunos investigadores en Gran Bretaña consideran que la APP para ser no fluente (Croot,
Patterson y Hodges, 1998).
Ellos usan el termino Demencia Semántica para referirse a una afasia fluente causada por
predominante degeneración temporal anterior.
La patología puede ser referida como degeneración lobar no alzheimer.
El daño puede ser bilateral, un lado mas impedido que el otro.
Las lesiones del H.I. pueden producir afasia. En algunos casos inicialmente pueden presentar
afasia con alteraciones evidentes, pero luego se recuperan quedando con mínimos defectos.
En otros casos pueden presentar discretas dificultades.
Estos pacientes han sido agrupados dentro del cuadro llamado afasia latente, subclínica o
afasia mínima.
Este cuadro se caracteriza por una descripción un poco vaga. Discurso pobre, defectos en
tareas de fluidez verbal (tanto fonémicas como semántica), impedimento en la comprensión de
material gramatical complejo, defecto de memoria en historias cortas.
Los pocos estudios que se han llevado a cabo, en los cuales se han usado test estandarizados,
sugieren mínimas dificultades, a nivel de la comprensión auditiva, usando el token test (Vallar,
Papagno y Cappa, 1988).
Las dificultades tanto en el lenguaje oral y escrito no son fáciles de evidenciar en pruebas
típicas para evaluar la afasia.
Solo es posible de poner en evidencia esta deficiencia a través de pruebas tales como fluidez
verbal (fonémica o semántica) u otras de alta complejidad.
Este cuadro solo es posible detectarlo en pacientes con alto nivel de escolaridad, es imposible
ponerla en evidencia a consecuencia de que tienden a confundirse en los rendimientos
deficientes a consecuencia de la falta de escolaridad con los déficits propiamente afásicos.
1. Lenguaje e inteligencia
- Cualquier daño cortical parece tener algunos efectos sobre las funciones cognitivas generales.
2. Test Raven
- Raven (1962) Matrices Progresivas Coloreadas, es frecuentemente usado por los fonoaudiólogos, es
pensado para un predictor de la inteligencia general. Una fuerte correlación entre severidad de la afasia
y rendimiento en el test Raven.
3. Lenguaje e Inteligencia
- Un estudio con una gran muestra de pacientes afásicos mostró que aquellos sujetos con severo déficit
en la comprensión tuvieron un desempeño significativamente mas bajo que los sujetos con daño
cerebral no afásico.
- Los pacientes con afasia moderada a leve fueron comparables a los sujetos con lesión del hemisferio
derecho.
4. Atención
- Malcolm McNeil y sus colegas dicen que ciertas características de la conducta afásica no puede ser
explicada solamente con respecto al trastorno del mecanismo de lenguaje.
- Una de las características es la variabilidad o la inconsistencia de la conducta verbal.
Definiciones
Clásica
“Trastorno de lenguaje adquirido, que compromete todas las modalidades (unidimensional), cada una de las
cuales se puede comprometer cualitativa y cuantitativamente en forma distinta, conformando grupos
sindromáticos (multidimensional). Ocurre a consecuencia de un daño cerebral. Puede coexistir con deficiencias
en el procesamiento cognitivo”
Cognitiva
“La afasia es un impedimento adquirido del sistema cognitivo para comprender y formular el lenguaje, dejando
otras capacidades cognitivas relativamente intactas”
OMS
Etiología
- AVE
- TEC
- Tu
- Enfermedades infecciosas
- Enfermedades degenerativas
- Enfermedades metabólicas
Clasificación
Se basa en la fluidez del discurso conversacional, comprensión auditiva, repetición de palabras, frases y la
denominación
Individuo afásico
No fluidas Fluidas
Afasia Global Afasia de Wernicke
Afasia No Fluente Mixta Afasia Transcortical Sensorial
Afasia de Broca Afasia Anómica
Afasia Transcortical Motora Afasia de Conducción
* Afasia Transcortical Mixta
Fluidas
** Según la clase del prof. Lectora, estaría alterada. Según el Prof. Rafael González, está levemente alterada o
conservada.
Evaluación
Objetivos
Diagnóstico de la presencia del síndrome y tipo de síndrome.
Evaluación del nivel de rendimiento a lo largo de un rango, para determinar el estado basal, y luego detectar
los cambios en el tiempo.
Evaluación global de las dificultades y posibilidades del paciente en todas las áreas del lenguaje.
Habla conversacional: debe ser una conversación relaja, natural, de intercambio social, que debe comenzar
con preguntas que requieran respuestas cortas para luego dar mayor información; en este momento uno es
capaz de reconocer la característica de fluidez/no fluidez, y si es informativo o no informativo (Helm-Estabrooks;
Albert, 1991)
Habla de descripción o exposición: se le pedirá al paciente que relate lo que está sucediendo en una lámina, o
escena dibujada. La escena utilizada comúnmente por los evaluadores es la lámina nº 1 del test de Boston. Las
razones para utilizar el habla expositiva es porque: se reducen las demandas de memoria, el paciente debe
recuperar palabras específicas.
Evaluación de la denominación
Denominación responsiva: clínico formula una pregunta para inducir la respuesta específica en el
paciente, en las que no se utiliza ningún tipo de imagen para facilitar las respuestas, ya que los pacientes
por tener alteraciones visuoperceptivas (agnosia visual) pueden tener errores de interpretación del dibujo.
Para esto, se pueden utilizar elementos reales.
Denominación por confrontación visual: tarea más común, para evaluar pacientes con afasia y se
procede mostrándole al paciente una imagen (u objeto) y se le pregunta ¿qué es? Para seleccionar el
estímulo se debe tener en cuenta las variables sociales y regionales del paciente, para no cometer errores
de atribuir defectos por la afasia y no porque la palabra no formaba parte de su vocabulario antes de la
presentación del síndrome.
Fluidez semántica: se le da un tema al paciente, y este debe nombrar todos los elementos que recuerde
sobre este tema en específico, durante un lapso de 3 minutos.
Fluidez fonémica: se le da un fonema al paciente y debe nombrar todos los elementos cuyo nombre
empiecen con el fonema en específico, durante 1 minuto. No se cuentan los nombres propios ni palabras
derivadas.
Evaluación de la repetición
Permite diferenciar entre categorías de fluidez y no fluidez. El paciente debe tener indemnidad auditiva.
Los errores pueden deberse a la afección a la ejecución del paciente, en que se ve alterada la
articulación; parafasias, complejidad fonémica, categoría semántica.
Se comienza con palabras aisladas de 1 sílaba, luego palabras mixtas y finalmente multisilábicas.
En evaluación de frases y oraciones se debe comenzar con estímulos cortos y de alta frecuencia, para
ir complejizándose, hasta llegar a los trabalenguas.
Comprensión de órdenes: Es posible que el paciente tenga mas dificultad ante las órdenes, ya que son
producciones más largas, pero es importante resaltar que éstas están relacionadas con el contexto.
Luego se deben agregar órdenes más complejas que requieran más de 1 acción por parte del paciente, y se
deben anotar las partes de la orden que el paciente cumple correctamente.
Para esto se utiliza comúnmente el “Token Test”
* No existe una relación directa entre los desempeños obtenidos entre Token Test y comprensión del discurso
(aspecto funcional).
* Estos protocolos evalúan rendimientos medios, no es para todos los afásicos, ya que no sirve para pacientes
muy leves o muy severos, a quienes se debe evaluar nuevamente, con otros instrumentos.
Evaluación de la escritura
La agrafia puede alterar la escritura en gran parte.
Es importante considerar para la puntuación, características de la escritura tales como: mano que
utiliza, letras cursivas o imprenta, mayúscula o minúscula, legibilidad.
Escritura automática: escribir su nombre, serie de números y el alfabeto; todas estas se aprenden durante
los primeros años de escuela, por lo que se mantiene en el tiempo, y se producen con más facilidad que
palabras irregulares.
Escritura narrativa (descriptiva): capacidad de describir una historia y producir palabras aisladas. Para
esto, se utiliza la lámina nº1 del test de Boston.
Escritura por confrontación: se utiliza en pacientes afásicos y se les pide que escriban el nombre de los
objetos que tienen al frente.
Escritura al dictado: no tienen que recuperar ellos mismos las palabras, por lo que a algunos pacientes les
va mejor, a diferencia de la por confrontación, en que tienen que evocar la palabra.
* También se puede considerar evaluar la copia.
Evaluación de la lectura
Es importante separar lectura oral de comprensión lectora, ya que esto puede llevar a errores de interpretación
porque estas 2 habilidades pueden estar disociadas una de otra.
Lectura en voz alta: se puede utilizar una variedad de materiales; es importante comenzar con las palabras más
familiares, e ir complejizando.
Comprensión lectora:
Confrontación Visuoverbal: el paciente tiene que emparejar la imagen con la palabra que lleva su nombre.
Observación de las reacciones del paciente ante palabras: puede ser que un paciente no pueda leer en
voz alta un nombre, pero si asociará algún significado y reaccionará a ella.
Relaciones semánticas: debe detectar el intruso, donde solo debe indicar su elección.
Completar oraciones: para evaluar en longitud de oración, se puede utilizar una prueba de completar
oraciones.
Cumplir con órdenes escritas: menos adecuada, y más utilizada. Actividad con muchos problemas, a que
no es común ver órdenes del tipo “cierre los ojos” de forma escrita.
Un aspecto negativo es que puedan leer solo una palabra, y acertarle a la acción requerida. Ej. Que lea solo
“ojos” y los cierre sin comprender la orden.
Un aspecto positivo es que es muy sensible en comprensión lectora. Es sensible en pacientes leves, con
problemas leves de comprensión, difíciles de detectar, ya que generalmente comprenden por contexto.
Evaluación del Lenguaje Protocolo para pacientes afásicos (González, 1999) Este protocolo se usa a lo largo
de todo el país e incluso en algunos países de Latinoamérica. Es un protocolo muy completo que tiene 2
versiones.
Versiones Mini y completa
Evalúa las 4 modalidades de la comunicación y algunas funciones no verbales
Mini protocolo: versión rápida, que cumple la función de ser de Screening, para detectar de una manera
bastante ligera, trastornos que sean mas importantes desde el punto de vista de la comunicación.
Cuando uno adquiere mas experiencia, se da cuenta que no es tan complejo desde el punto de vista
de la aplicación. Este se escoge como una primera línea de intervención, para valorar pacientes, sobre
todo que se encuentren hospitalizados.
Si el paciente sale con buenos resultados en esta prueba, implica que hay que pasar pruebas mas
elaboradas, mas exhaustivas, para efectivamente seccionar que el paciente no tenga trastornos
comunicativos, ya que si los pacientes rinden bien no significa que no tengan trastornos, por lo tanto se
obliga a ir profundizando la evaluación e ir complejizando los estímulos y actividades que se le solicitan.
Protocolo completo: este generalmente se aplica cuando uno tiene posibilidades de tener contacto
directo con el paciente dentro de una sala, en una situación un poco más formal y estructurada.
Esta prueba plantea evaluar por un lado lo que son las 4 modalidades de la comunicación, ya sea el lenguaje
comprensivo, lenguaje expresivo, lectura y escritura. Se evalúan estas modalidades de acuerdo a ciertos
modelos, donde se va aumentando la complejidad, por lo tanto es una prueba que fundamentalmente permite
evaluar aspectos relacionados deficiencia, no mide ni discapacidad ni minusvalía. Por otro lado evalúa pruebas
no verbales, estas funciones fundamentalmente se relacionan con cálculo, con pruebas para detectar trastornos
agnósicos y visuales, evalúa también el gesto, por lo tanto también se mezcla con factores o condiciones que
son base de entrada para ver si el paciente cumple con acceso para el proceso de rehabilitación de tipo directo.
Ese también es el objetivo, para ver si hay otras modalidades de la comunicación que ya no son verbales, si se
encuentran conservadas o no.
Hay distintas pruebas formales de evaluación para lo que es la comunicación. Cuando uno se enfrenta a un
paciente tiene la posibilidad de hacer una evaluación clínica o una evaluación un poco más informal y también
evaluación de tipo formal.
La evaluación informal opera a evaluar distintos aspectos, que el clínico los organiza, para detectar un trastorno.
Todas estas pruebas miden aspectos de la comunicación desde el punto de vista de la deficiencia, se mide
repetición, comprensión, lenguaje expresivo, entre otras, es decir, aspectos relacionados directamente con la
deficiencia. Pero es importante tener claro que el impacto del fonoaudiólogo en la rehabilitación es en el nivel
de la discapacidad hacia arriba
En la deficiencia se pueden reactivar muchas funciones alteradas, pero después la deficiencia tiene un límite
fisiológico, por lo tanto el mayor impacto es a nivel de discapacidad y de minusvalía.
PICA
Es bastante similar al del PICA, pero tiene un sistema más sencillo de aplicación. También mide las 4
modalidades de la comunicación, mide también pruebas no verbales y lo que hace es detectar desde
el punto de vista de la deficiencia. Aquí las respuestas van de correcto a incorrecto, se utilizan objetos
concretos y láminas, o sea ya no sólo se le pasan fotografías, sino que también objetos concretos al
igual que el PICA, pero este último tiene 10 objetos concretos, en cambio la WAB se trabaja como con
20 objetos concretos, que se clasifican de mayor a menor frecuencia. Es una prueba que tiene altos
niveles de confiabilidad. Tampoco la pasa cualquier persona, pero hay más clínicos que la incorporan
dentro de la práctica habitual.
Permite explorar distintas modalidades o apoyos para el paciente, ejemplo en otras pruebas no se
valora si el paciente no responde vía oral, en cambio en esta se valoran los gestos, se le entregan
apoyos táctiles, y también permite la entrega de una ayuda fonética.
Por ejemplo si el paciente tiene un lápiz y no responde, se le da la opción de que toque el lápiz y si
todavía no responde se le puede decir que eso es un la…piz y eso también tiene una valoración, pero
con un puntaje menor.
Test de Boston
Es mas frecuente y mas accequible. Este mide solo modalidades de comunicación, no miden funciones
no verbales como las otras pruebas anteriores. Mide lectura, escritura, comprensión y expresión en
distintos niveles de complejidad sin la utilización de objetos concretos, solo utilizan láminas y dibujos
delineados, y algunos estímulos relacionados con números, colores, etc.
Las respuestas se valorizan como correctas e incorrectas, considerando si se demora en las
respuestas.
La única prueba que se escapa de la evaluación de deficiencia es CADL habilidades comunicativas
de la vida diaria. Es un test formal estandarizado, permite evaluar al paciente dentro de un contexto,
por ejemplo ver si el paciente es capaz de entregar información, es capaz de ver la hora, es capaz de
ubicar ciertas zonas en un mapa, etc. Esta es la única prueba que mide discapacidad.
Lenguaje Expresivo
- Discurso oral o discurso conversacional: El paciente entra a la sala, se conversa con él, se sienta, se le
pregunta como está, su nombre, que fue lo que le paso. Hay una primera interacción donde hay que observar
el rendimiento expresivo del paciente. A parte de esto el protocolo propone la utilización de la lámina 1 del Test
de Boston “el robo de las galletas” esto es para licitar el discurso oral, ahí se le pide al paciente que cuente que
es lo que está pasando en esta lámina, todo lo que está viendo lo tiene que contar. Hay pacientes que tienen
hartas limitaciones, pero hay que dejarlos que intenten hacerlo, hay pacientes que no pueden hablar ni
comunicarlo, pero empiezan a mencionar las ideas mas importantes de la lámina o al menos lo muestran y eso
también hay que consignarlo. Pero en estricto rigor, lo que se está pidiendo es tratar de licitar el discurso oral,
o sea ver como está la parte expresiva. El mismo protocolo nos propone los aspectos en cuales hay que fijarse,
cuanto el paciente esta hablando, estos aspectos son:
Fluidez oral: Se refiere a la forma en que se van midiendo una tras otra las producciones, que en este
caso van hacer palabras del paciente. Está directamente relacionada con:
Línea melódica: Se refiere a la entonación del paciente, a la habilidad prosódica, a la capacidad de
producir inflexiones mientras el paciente está conversando.
Longitud de la frase: Cantidad de palabras que el paciente es capaz de producir en un solo enunciado.
Para medir esto hay que grabar o escribir lo que está diciendo y a la hora de consignar, me quedo con el
enunciado más largo que el paciente entregue y esa es la longitud de la frase.
***En el manual sale explicado como se valora la respuesta del paciente, y esto cambia de acuerdo a la
pregunte que se le formule.
La clave para saber si un paciente es fluente o no fluente es en base al análisis se estos los 3 aspectos
mencionados anteriormente. No hay un parámetro más importante que el otro, se considera el conjunto de los
parámetros para ver la fluencia. Estos parámetros son la clave para detectar si un paciente es fluente o no
fluente.
Un paciente fluente va a tener una línea melódica conservada, una buena entonación, la longitud de la frase va
ser extensa, no va a estar reducida a enunciados cortos, y desde el punto de vista articulatorio va a estar
bastante conservada; así se piensa cuando un paciente es fluente, Wernicke, Anómico, de Conducción, y una
Transcortical Sensorial.
Una paciente no fluente, tiene alteraciones de la línea melódica, agilidad articulatoria pobre, longitud de la frase
reducida; así se piensa en un paciente Global, No Fluente Mixto, Transcorticales Motores y Broca.
La Afasia de Broca es muy telegráfica, en algunos se puede observar una longitud de la frase mas adecuada,
pero generalmente las líneas melódicas y la agilidad articulatoria desciende, porque generalmente los pacientes
no fluentes coexisten con trastornos del habla, como apraxia del habla y disartria, eso hace coherente que la
fluencia descienda.
Parafasias: Al momento que el paciente describe la lámina hay que identificar si hay parafasias.
Para hablar de parafasias no se puede hablar de sonido, se habla de sustitución de un fonema por otro,
en cambio al hablar de quiebres se habla de sonido (que se ocupa en trastornos del habla), del cambio
de un sonido por otro. En la clínica se puede ver que los pacientes que tienen más parafasias, son los
pacientes fluentes, y por suerte los pacientes fluentes no tienen tantos problemas articulatorios, por lo
tanto es difícil confundir los quiebres con las parafasias. Los pacientes que tienen quiebres articulatorios
son los no fluentes, por lo tanto tienen menos errores parafásicos. Clínicamente es difícil diferenciarlos,
pero un buen fundamento, es que un quiebre articulatorio cambio un sonido por otro, pero con un punto
articulatorio cercano, como es un error de programación, en cambio la parafasia cambia un fonema por
otro cualquiera.
Forma gramatical: Aspectos sintácticos, o sea estructura que tiene que tener, un sujeto, un verbo, un
complemento, sujeto-verbo-objeto. Es importante porque da el patrón de agramatismo característicos de
los pacientes tipo Broca, en donde tienen problemas desde el punto de vista morfológico y sintáctico, por
ejemplo identificación de género, de plurales, omiten nexos, etc.
Lenguaje Automático: Fundamentalmente orientado a producir series secuenciadas y con un alto nivel de
automatismo
- Series numéricas: que cuente del 1 al 10
- Días de la semana: que cuente de lunes a domingo.
Generalmente se dice que los pacientes afásicos de Wernicke tienen problemas automáticos, la gravedad es
tan grande que hasta los automatismos se empiezan a perder. Puede que algunos lo tengan conservado, por
lo que no es un buen patrón de diagnóstico diferencial. Da un indicador desde el punto de vista articulatorio,
hay que diferenciar si las producciones de este paciente mejoran en una situación voluntaria v/s una automática.
Hay clínicos que además de pedirle que cuente del 1 al 10 se le pide que lo haga de forma inversa, o sea de
10 a 1.
Lenguaje Repetido: Se le pide al paciente que repita. El mini protocolo se le piden fundamentalmente
palabras, si el paciente repite palabras no significa que la repetición este buena, por lo tanto obliga aumentar
el nivel de complejidad y hay que pasar a repetición de frases. En el protocolo completo se considera
palabras y frases.
- Palabras
- Frases
Se utilizan 10 estímulos para cada uno en el protocolo completo, en el mini protocolo solo se utilizan 5
estímulos. Si en mino protocolo rinde bien hay que seguir chequeando en el resto de los objetos.
Se le puede dar ejemplos al paciente para que elicite la respuesta que se quiere obtener, por ejemplo
si el paciente dice un “hombre que está bebiendo” uno le dice bien “beber”, una “persona que está
hablando por teléfono” bien “hablar por teléfono”, ya al tercero va a decir caminar. Las diferencias en
gerundio tampoco son tan importantes, pero en estricto rigor el manual implica que la respuesta sea
entregada en infinitivo, entonces hay que tratar de lograr esa respuesta en el paciente para no
perjudicarlo con el puntaje.
Fluidez verbal: Tiene que ver con la capacidad de asociar conceptos y de evocar estas palabras en un
determinado tiempo
Fluidez semántica: generalmente se da un minuto. La orden es que sea capaz de nombrar la mayor
cantidad de animales posibles, hay que recordarle al paciente que los animales no son solo los
mamíferos que andan en la tierra, sino que nombre también animales que vayan por el cielo, que
vayan por el agua, animales salvajes, animales domésticos. Si pasan entre 15 y 20 segundos apróx y
el paciente no responde, se le dice por ejemplo el perro y vemos si el paciente engancha y nombra
más. Estas dificultades se pueden dar por problemas de acceso al léxico, problemas atencionales,
problemas al sistema ejecutivo, entre otras.
Fluidez fonémica: Se da 3 minutos, y está solo en el protocolo completo. Se le pide que nombre la
mayor cantidad de palabras que comiencen con la letra p, se esperan unos segundos y si el paciente
no responde se le da un ejemplo y ahí con la producción del paciente se comienza a contar. Hay que
recordar y retroalimentar al paciente, hay pacientes con daño cognitivo que se quedan pegados con la
actividad anterior y nombran animales con p, ahí hay que extenderles el concepto y decirles que puede
ser cualquier objeto, palabras verbo, concepto, cualquier cosa que conozca con la letra p. En lo posible
que no sean nombres de personas, ya que tienen una carga afectiva que implica que es más fácil
evocarlos, por lo tanto en lo posible se pide que no se realicen, si el paciente igual los dice no se
contabilizan en el conteo final.
Lenguaje comprensivo
Reconocimiento auditivo: Hay que identificar y reconocer objetos, donde se va a ir entregando la
información de manera auditiva y el paciente va a entregar una respuesta motora, donde va a ir señalando
lo que el terapeuta está pidiendo. Se realiza a través de:
- Objetos cotidianos: se le dice, quiero que con su dedo muestre el objeto que le voy a nombrar, ¿Dónde
está el perro? ¿Dónde está el lápiz?, el paciente va señalizando y se consigna si está correcto o
incorrecto.
- Acciones: se realiza lo mismo que con los objetos.
Se quiere que el paciente reconozca auditivamente objetos, se le dice muéstreme donde está el dinero,
muéstreme donde está la silla, muéstreme donde está el televisor, etc. Si el paciente tiene dificultades
motoras es conveniente usar un puntero.
Para las acciones se le dice muéstreme beber, muéstreme jugar, muéstreme hablar por teléfono, así
sucesivamente y el paciente señala.
Token Test modificado (I – II – III – IV): el Token Test original es un test mucho mas largo al que está en
este protocolo. Se realizó una adaptación con algunas subpruebas, reduciendo incluso el nivel de estímulos.
Se plantean 4 etapas que van en aumento en complejidad, en una primera etapa se le pide una acción, en la
segunda se le pide una acción donde se mezclan 2 variables, una tercera etapa donde se mezclan variables
pero con 2 ordenes consecutivas porque tiene que mostrar 2 objetos casi simultáneamente y la cuarta es mas
compleja aún. Consiste en dos láminas con figuras de tres colores y se hace en 4 etapas. Se le presenta la
lámina con cuadrados hacia arriba y círculos hacia abajo.
Primera Etapa, se le da la orden y se le dice “aquí tenemos cuadrados y tenemos círculos (mostrándolo en la
hoja) de distintos colores rojo azul y amarillo (mostrándolo también en la hoja), muéstreme usted con su dedo
el círculo rojo, ahí el paciente señala. Es importante que no se diga al azar, está normado el orden en que se
preguntan, por eso al principio conviene tener el manual, porque el primera instancia es muy sencillo, pero
después cuando se va aumentando la complejidad, y uno esta pendiente del procedimiento, y basta con que el
paciente diga que se le repita la orden y se diga una orden inversa. Entonces como consejo, hay que partir
respetando los estímulos como se plantea en el manual.
Segunda Etapa, se le dice “ahora tenemos lo mismo, pero ahora hay cuadrados grandes y cuadrados chicos,
círculos grandes y círculos chicos, ahora muéstreme el círculo amarillo chico (se le da el color y después el
tamaño)”. Esto es más complejo, hay dos estímulos y dos conceptos que el paciente tiene que retener para
poder entregar la información.
Tercera Etapa, se le dice “vamos hacer algo parecido, peor ahora le voy a pedir que me muestre 2 objetos, me
los muestra en el orden que yo se los pida, primero uno después el otro. La idea es que muestre cual va primero
y cual va segundo, porque se califica también el orden, si no están en el mismo orden que uno los solicita, la
respuesta está incorrecta. Uno le puede repetir la instrucción al paciente, pero se repiten enteras. “Muéstreme
el cuadrado azul y el círculo rojo, muéstreme el círculo rojo y el círculo amarillo”.
Cuarta Etapa, se le pide simultáneamente que muestre 2, ahí se le pide “muéstreme el círculo amarillo grande
y el cuadrado azul chico”
Todas las etapas tienen 6 estímulos seleccionados de acuerdo al manual. En el mini protocolo se pasa
solamente la etapa 1, pero si rinde bien es necesario pasarle las 4 etapas, cuando no esta normado en el mini
protocolo.
Discurso comprensivo: Si el paciente aun sigue rindiendo bien, se evalúa el discurso comprensivo.
Dentro del manual a un texto, el del “andinista”, es bien corto. Se le cuenta a la persona la historia que
se le lee en voz alta y después se le hacen preguntas, en las que solo responde si o no, porque no se
quiere que la variable expresiva que puede estar alterada, este influenciando la respuesta de la persona.
El texto realiza prácticamente preguntas opuestas, por ejemplo: la niña se mojo con la lluvia, después la
pregunta es ¿la lluvia mojo a la niña? ¿el sol mojó a la niña?.
Hay gente que dentro de estos dos espectros se utiliza la ejecución de órdenes, se le pide al paciente que
realice órdenes que son entregadas en forma auditiva, por ejemplo: cierre los ojos, levante una mano, que
Escritura: Se le pide todo esto en una hoja blanca, que escriba con lápiz negro, y el clínico escribe con
lápiz rojo. Si se ve que por ejemplo un paciente escribe beber, y la segunda b con v, pensando en la
cercanía del defecto ortográfico, quizás por la baja escolaridad que pueda tener un paciente, se puede
interpretar como un error ortográfico, pero si el paciente en vez de beber escribe beter, no hay ningún
error ortográfico que justifique el cambio de grafema.
Igual es necesario corroborar los errores ortográficos, viendo si lo escribía antes bien, si tiene buena
escolaridad, y eso se considera y se tiene como alerta, pero si los errores son de tipo paragráfico es
evidente que la falla es lingüística y no tiene relación con la formación o desarrollo de la persona.
Acá hay que tener ojo con los errores paragráficos. Están la paragrafias semánticas (se cambia una
palabra escrita por otra que tiene una relación semántica), las paragrafias grafémicas (cambio de un
grafema por otro), paragrafia verbal (cambio de una palabra por otra que no tiene relación) y paragrafia
desde el punto de vista neologísmico.
Se ocupan los mismos estímulos de antes. Hay que recordar que los pacientes afásicos tienen errores
inconsistentes, entonces si en algún momento escribo perro, puede que después no sea capaz de
volverlo que escribir, por lo tanto que se utilicen los mismos estímulos a lo largo de la prueba no afecta
ni favorece el rendimiento del paciente.
Automática
- Nombre
- Serie Automática
Dictado
- Palabras
- Frases
Copia: El clínico escribe con letra imprenta y se le pide que abajo la copie, si la copia con manuscrita da lo
mismo.
- Palabras
- Frases
Escritura descriptiva: El protocolo exige que se le pida al paciente en una hoja blanca y con lápiz negro, se le
muestra la lámina 1 del Test de Boston y se le dice: “ahora lo mismo que me contó usted hace un rato, necesito
que me lo cuente en forma escrita, escríbame todo lo que está pasando y está viendo en esa lámina”. Esta es
una de las pruebas más complejas para el paciente. Se puede ver si los errores que comete en la producción
se repiten en forma escrita.
Lectura Comprensiva:
Pareo visuo-verbal: Se le muestra el cartel con la palabra escrita y se le pide que muestra la lámina que
corresponde al cartel.
Comprensión de órdenes escritas: se escriben órdenes y se le pide al paciente que las realice, lo que se
le pide en la hoja. Primero se le da un modelo y ahí se ve si el paciente entiende la instrucción. Ahora si se
le da 1, 2, 3 modelos y el paciente no entiende es evidente que el paciente tiene problemas para
comprender.
Se tapa el estímulo anterior, para que no lo vea y se confunda. Idealmente la idea es que lo lea en voz
baja, muchos pacientes sienten la necesidad de leerlo en voz alta como apoyo y eso se consigna, pero
ese apoyo puede ser para algunos y para otros favorece la producción de errores. Se ve la ejecución
de órdenes (si logra comprender bien) y no si motoramente lo hace bien o lo hace mal.
Lectura de Oraciones y párrafos: se le ponen oraciones que están incompletas y el paciente dentro de
las alternativas tiene que completar con la que corresponda. Idealmente es que el paciente señale con el
dedo solamente la alternativa correcta.
Cálculo: Es considerado una función ejecutiva, es un verdadero sistema funcional, en el que están involucrados
múltiples áreas que participan y permiten lo que es el procedimiento del cálculo.
En el mini protocolo mide las 4 operaciones matemáticas, con estímulos sencillos, que se requieren un
nivel de escolaridad bajo. En el caso del protocolo completo se piden las mismas cuatro operaciones,
pero se extienden la cantidad de estímulos que se utilizan. Si el paciente tiene dificultades, si es un
paciente analfabeto, no se le castiga tanto en función a los errores que el paciente presenta, por lo
tanto hay que interpretarlo.
Estos instrumentos son para que sean aplicados por profesionales, por lo llegar y pasar la prueba e
irse y tener los resultados ahí, no sirve, hay que interpretar, valorar, justificar los problemas que el
paciente presente.
En esta prueba el paciente puede rayar, pero no puede dibujar círculos, palitos, en estricto rigor, tiene que tratar
consignar, incluso uno se fija en la distribución espacial del paciente, hay pacientes que tienen más errores
desde el punto visuo-espacial y tiene problemas para localizar las unidades, las decenas.
Para esta prueba no se le da tiempo, hay que esperar hasta que termine. Los trastornos de este tipo se llaman
acalculia.
Pareo visuo-visual: Está relacionada con el reconocimiento visual, aquí se le pide al paciente que paree visuo
visualmente objetos. Se le muestra una lámina con un objeto, y se le dice “necesito que me muestres uno igual
al que tengo aquí. Esto se realiza solo con los objetos cotidianos. Si el paciente tiene alteraciones en esta
prueba, presenta una agnosia visual (dificultad para reconocer objetos presentados visualmente).
Cubo de Analfabetos
Pantomima: Se evalúa el gesto. Habilidad para realizar y comprender gestos. Un defecto en esto se
interpreta como una apraxia ideomotora.
Comprensiva: el paciente entiende el gesto que el clínico está realizando. Uno le pide al
paciente si está en condiciones de verbalizarlo, “diga el gesto que estoy realizando”. Si es un
paciente afásico es probable que diga por ejemplo que está comiendo en vez de que está
bebiendo, y eso se puede interpretar como una parafasia, entonces con un paciente afásico lo
que se hace se le pregunta el gesto y se utilizan láminas donde el paciente muestra el gesto
que se está haciendo, así se elimina esa variable.
Expresiva: se le pide al paciente que el exprese la pantomima. Haga usted el gesto como si
estuviese fumando, haga usted el gesto como si estuviese comiendo, haga usted que en su
mano tiene una peineta ¿como se peina? Si el paciente no comprende la orden se le dice haya
como que está bebiendo, haber como hace usted (ahí el clínico hace el gesto). Hay paciente
que con apraxia ideomotora igual mejoran con la imitación, pero por lo general, aunque mejoren
la apraxia sigue siendo igual de mala calidad.
Perfil comunicativo: Esto está al final del protocolo y permite hacer un resumen del perfil comunicativo del
paciente. Esto implica que después de haber realizado las evaluaciones y haber observado, se trata en una
primera instancia de ir consignando el tipo de comunicador o de conversador que es el paciente. Se refiere
esto a que están identificados ciertos tipos de Afasias y se correlacionan con ciertos tipos de conversadores.
Tipo de conversador
Tipo I (+iniciador/+resp) Afasia Anómica – Afasia de Conducción. Tienen bastante bien conservada
la comprensión, que eso va en función a la cantidad de información, a la cantidad de responder
asertivamente frente a las preguntas que se le realizan.
Tipo II (-iniciador/+resp) Afasia de Broca – Afasia Trast. Motora. No inician, pero son informativos.
Tipo III (+iniciador/-resp) Afasia de Wernicke – Afasia Trast. Sensorial. Puede hablar mucho, pero
no entregan información.
Tipo IV (-iniciador/-resp) Afasia Global – Afasia No Fluente Mixta. No es capaz de iniciar ni de
responder.
- Comprensión contextual: desde que se comienza a conversar con el paciente ya se tiene una idea de lo que
el paciente está entendiendo, que es la comprensión contextual. Se hace dentro de un grado de valoración en
función a la alteración, o sea la comprensión contextual está alterada levemente, moderadamente,
severamente.
Este protocolo tiene abajo una síntesis donde aparecen un espectro de posibles trastornos, que van de
trastornos comunicativos, cognitivos, motores, del habla, visuo-espaciales, etc.
Con los trastornos leves y con los trastornos severos uno se demora poco al pasar el protocolo, el leve porque
responde rápido y el severo porque no responde mucho, generalmente con el moderado es con el que uno se
demora más rato.
Rehabilitación
La rehabilitación del paciente afásico implica un proceso es algo que puede cambiar, es dinámico, depende
del paciente y el momento en que esté.
Objetivos
Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar,
social y/o laboral en relación a las secuelas del daño neurológico
La comunicación es la base o lo fundamental en la rehabilitación, y para esto hay que conocer la
realidad del paciente. A mayor grado de compromiso, es más fundamental lo familiar y a menor
grado se aspira a lo laboral.
Este es el proceso en que ocurre la adaptación, el cuadro se produce por una AVE, TEC, etc., el paciente cae
violentamente, ésta caída será mayor o menor dependiendo de la severidad del cuadro, luego el paciente
comienza a recuperarse, pero no llegando a ser lo que era antes y es éste punto en donde se produce la
adaptación, en donde aprende a vivir con esta deficiencia. La adaptación también es válida para la familia.
AVE
Pre TEC Post
Etc.
_ Adaptación Psicosocial
_ - Paciente
Severidad - Familia
- Tratamiento
+ - Apoyo Familiar
Tratamiento
Consta de 3 partes:
- Intervención
- Procedimiento
- Programa terapéutico
El segundo enfoque es la intervención indirecta: El clínico no trabaja directamente con el paciente, sino
que lo hace a través de un familiar y/o auxiliar o se trabaja con el ambiente del paciente, donde se crea
un ambiente óptimo para que el sujeto se comunique de la mejor manera. Por ejemplo cuando los pacientes
están muy comprometidos o no pueden asistir a intervención se trabaja con este enfoque, para que la
familia estimule a estos pacientes, pero hay que indicarles que es lo que significa estimular, porque a veces
piensan que es prenderles el televisor.
Estrategias de intervención
Se pueden agrupar las estrategias en dos:
1.- La Reactivación que implica mejorar la función deficiente y se basa en la teoría de la neuro-plasticidad
cerebral yo voy a intervenir aquello que está comprometido en el paciente, pero no lo más comprometido,
ya que eso es un error, el trabajar lo más malo. Se debe trabajar lo que está a punto de alcanzarse.
2.- La Compensación, que intenta mejorar la capacidad comunicativa del paciente haciendo uso de
habilidades conservadas, principalmente no verbales. Cuando no puedo hacer que rinda mejor, se
trabaja lo que está conservado, lo que esta disponible en el paciente. Es sinónimo de CAA.
Estrategias de compensación
Esta estrategia también se denomina comunicación aumentativa alternativa (CAA). La compensación bien
llevada con un buen modelo teórico de base puede permitir también la reactivación.
CAA puede implicar el uso de dibujos, un paciente con una afasia no fluente mixta comunicándose con su
mano izquierda, con una Waf = -10 (Western) o sea muy severo, pero logra comunicarse a través del dibujo. El
gesto es más difícil, como pantomima, pero depende de la afasia y la presencia de una apraxia.
Los tableros de comunicación, no es el contenido el que se aprende, sino que el paciente no tiene el
instrumento para comunicarse, y lo que va a hacer aquí es usar un gesto deíctico para señalar una de esas
láminas. La confección de un tablero es para varias sesiones y se hace de acuerdo a las necesidades del
paciente. El paciente tiene que aprender a utilizar el tablero o la carpeta de comunicación.
Los Principios terapéuticos tienen el propósito de ayudar a que la intervención sea eficiente y funcional para el
paciente.
1.- La Interacción: Es importante poner énfasis en la igual participación entre terapeuta y paciente (crear una
situación más natural y cercana a las interacciones cotidianas) La comunicación se produce en la interacción
y hay que ponerla en práctica, uno inicia la interacción y el otro responde.
2.- El contexto extralingüístico: Es todo aquello que rodea la interacción comunicativa. Ayuda a maximizar el
rendimiento comunicativo del paciente dándole un sentido, es decir, haciéndolo más natural (Davis y Wilcox,
1985). Para algunos pacientes es muy difícil hacer algo abstracto, hacer algo en forma voluntaria,
descontextualizarlo, hacer algo sin ningún elemento de apoyo. Hay varias tipos de contexto como el cual uno
puede tener algún conocimiento compartido con el paciente, o los contextos que rodean la situación, o cuando
el paciente tiene un discurso más o menos aceptable también se crea lo que se llama contexto lingüístico. El
contexto tiene mucha importancia.
3.- Los estímulos deben ser personalizados en base a los antecedentes bibliográficos y los intereses del
paciente. De esta manera los estímulos serán mas fáciles de procesar (Wallace y Canter, 1985). La escritura
va a ser significativa para las personas que usaban la escritura y les era importante. En un paciente muy
interferido, como una afasia global al pedirle que señale objetos neutros, el paciente cometerá una gran
cantidad de errores; pero si le muestro fotos de su familia y le pido que señale, lo más probable es que su
rendimiento mejore, porque hay una relación emotiva. Y esto está comprobado. Esto es porque el sistema
límbico filtra o canaliza algunos impulsos nerviosos, los neutros con los que tienen relación emotiva.
4.- El programa terapéutico debe basarse más en las habilidades conservadas (verbales y no verbales) que
en las deficiencias (Helm-Estabrooks y Albert, 1991). Siempre se comienza trabajando con lo menos alterado
y se posterga lo que está más comprometido.
5.- Promover la comunicación multimodal con el fin de que los pacientes logren transmitir sus mensajes
haciendo uso de otras modalidades (Garret y Beukelman, 1992).
6.- La exactitud comunicativa debe ser más importante que la lingüística (Davis y Wilcox, 1985). Para un
paciente crónico no es tan válido. Por ejemplo que el paciente que diga /lilla/ en vez de /silla/, yo no lo voy a
corregir, voy a dar por entendido lo que el intento transmitir, y le voy a decir: Si, perfecto, lo que usted necesita
es una silla. Pero no se corrige directamente.
7.- La Generalización de las conductas comunicativas adquiridas: Además de lograr la generalización también
es importante la mantención de las conductas entrenadas a través del tiempo. Se piensa que la
generalización se da en forma natural, pero uno debe pensar en la generalización
Principios terapéuticos
La intervención no debe estar limitada al trastorno comunicativo, sino que debe abarcar el medio ambiente.
Se da apoyo a la familia y se indica el lugar donde el paciente tenga más oportunidades para comunicarse.
El contenido del tratamiento debe estar basado en las necesidades comunicativas del paciente. Para esto
se deben considerar cuales son las demandas comunicativas que tiene el paciente en su medio ambiente y
los interlocutores que lo rodean. Qué es lo que necesita el paciente.
La intervención de estos trastornos se puede hacer en forma aislada o en conjunto con el tratamiento de
la afasia. se debe ver que es importante en la terapia y eso se trabaja.
Frecuencia: El número mínimo de sesiones para que el tratamiento sea eficaz es de tres sesiones a la semana,
por un período de 6 meses como mínimo. Esto no se ajusta a nuestra realidad, por el número de pacientes
y número de fonoaudiólogos.
Duración: El tiempo de casa sesión va a depender del momento evolutivo y las condiciones físicas y
psicológicas del paciente. En los pacientes agudos las sesiones no deben durar más de treinta minutos; en
cambio, en pacientes crónicos (etapa crónica después de 3 meses) pueden ser de 45 minutos o más.
Estructura: La estructura de la sesión debe estar de acuerdo al paciente. Se recomienda que se inicie con una
actividad de complejidad moderada, para sintonizar al paciente y luego continuar con otra de mayor exigencia;
posteriormente pasar a una de mayor dificultad y así alternar sucesivamente. Si es un paciente que todavía
no está estable, se debe empezar con algo que no sea muy demandante. Y siempre se debe terminar con algo
que no sea tan demandante, para que quede la sensación de éxito. Esto es súper importante en la terapia, la
sensación que tienen al irse de la terapia.
Registro del tratamiento
Es fundamental para medir la eficacia del tratamiento: Permite comparar
El primer paso es establecer una línea de base, luego…
Registrar el rendimiento del tratamiento para determinar el momento en que el paciente logre el
objetivo establecido
Objetivos:
Los objetivos son determinados en relación al impedimento (deficiencia) y su impacto sobre la vida del paciente.
Objetivo a
1a largo plazo
1 2 3 A
Objetivos a
corto plazo
B
Criterios:
El criterio corresponde al rendimiento que debe alcanzar el paciente para dar por finalizada una actividad y
pasar a otra de mayor dificultad.
Significa en que momento yo voy a decir que el paciente logro un objetivo a corto plazo para pasar
al siguiente. Significa haber hecho 3 actividades, con un rendimiento sobre el 90%, como por
ejemplo. Hay algunos que utilizan el 80% también, pero eso depende de la tarea y del nivel de
exigencia que tenga el paciente para adquirir o lo que pueda dar, o lo que yo aspiro.
Por ejemplo un 80% en escritura no es muy bueno, porque para escribir se necesitan ciertos niveles
de exigencia para que se vuelva funcional, por ejemplo en el lenguaje oral uno quizás no deba ser
tan exigente, porque se puede manejar mejor.
Actividad:
La actividad o tarea es el medio que permite que el paciente practique una función que debe adquirir, no es el
fin, en sí misma.
Por ejemplo para trabajar la comprensión auditiva, qué actividades me sirven para poner en
práctica, para mejorar el procesamiento auditivo; la actividad no es el fin en sí mismo, sino que es
para poner en práctica el procesamiento, la actividad es un medio, ya que la afasia no es una
pérdida del lenguaje.
Los componentes funcionales de toda tarea son el estímulo y la respuesta.
Las tareas de uso habitual contienen varios estímulos, generalmente 10. (pueden tener 5, 20 o 30
por actividad).
La presentación de cada estímulo se denomina ensayo y estos suelen ser repetidos, para poner en
práctica un proceso que está interferido. Antes se pensaba que al repetir varias veces una palabra,
después se la iba a aprender y la iba a poder decir cuando necesitara, pero esto no se da así. Hay
personas que utilizan este método de repetir.
*Fatiga semántica: Se le va más rápido la palabra, al ser más demandante la palabra, al repetirla mucho.
Modalidades
Entrada: Auditiva, Visual y Táctil.
Salida: Verbal, Gestual y Gráfica. Modalidad de respuesta. Gestual es señalando si o no, y verbal es
decir si o no. Es necesario elegir 1 o más de estas modalidades como respuesta, las cuales se necesitan
entre más agudo sea el cuadro.
Método de interacción
Esto es fundamental para que cambie la manera como el paciente está procesando la información. Hay un
método que me permite ir de menor ayuda a mayor ayuda. Yo comienzo pidiendo que muestre tal cosa y así
voy aumentando la cantidad de ayuda para que él logre mostrar lo que yo quiero que el muestre. El éxito del
paciente se va a ir viendo en la medida que yo vaya retirando las ayudas, hasta que el paciente sea capaz de
rendir la tarea sin ayuda.
El método de interacción es el que va a lograr que el paciente adquiera una determinada conducta.
El paciente puede estar como iniciador o respondedor:
- Iniciador: El paciente es quien inicia la interacción (es más difícil).
- Respondedor: Lo hace el clínico (casi siempre se comienza con este método, donde el paciente responde).
Conclusión
La rehabilitación fonoaudiológica del paciente afásico es compleja, por la gran cantidad de variables que
deben ser consideradas. hay familias que son capaces de entender esto y otras que no.
Este programa incluye aquellas variables que son más significativas de considerar según nuestra
experiencia y la literatura revisada.
El trabajo con adultos implica trabajar con el paciente, y con la gente que lo rodea también, y a veces eso puede
incidir en que uno tenga éxito o no en lo que va a hacer desde el punto de vista terapéutico.
Una familia que sea cooperadora y que esté dispuesta a seguir las sugerencias del fonoaudiólogo, puede hacer
mucho, si se compara con una familia que tiene sus propias ideas, que asisten al fonoaudiólogo, pero saliendo
de la consulta empiezan a hacer cosas totalmente distintas.
Interacción paciente-clínico
Relación
La motivación por parte del paciente para interesarse en el tratamiento, dependerá de la relación entre el
paciente y el clínico.
En la primera sesión: se debe llegar a un entendimiento común de las metas del tratamiento.
Acordar la responsabilidad de participación para llevar a cabo esas metas.
Muchas veces se dice que el paciente abandona la terapia, pero hay que plantearse esto al revés, ¿por
qué la abandona?, ¿el clínico tal vez no hizo lo suficiente para retener al paciente?
Hay que recordar que uno va a trabajar con un paciente, que lo va a ver muchas veces a la semana y
va a haber una relación muy cercana; por lo tanto, si uno no es motivante, se va a ir desgastando y al
final se va a terminar. Claramente uno tiene que estar interesado en lo que uno hace, para provocar y
tener un efecto positivo en el paciente. Por tanto es importante lograr y mantener durante todo el tiempo
que sea necesario la motivación del paciente, de acuerdo a lo que se necesita y al tratamiento. Esto se
refiere a que a veces van a haber tareas muchos más difíciles, y otras tareas menos difíciles, y eso
indudablemente puede motivar al paciente o no.
Motivar al paciente no significa que uno le tenga que caer bien al paciente, en el sentido de hacerse el
simpático, el chistoso, el agradable, sino que tiene relación con la exigencia. Se establece primero una
relación que le permita al clínico ser exigente, y el paciente de alguna manera le agrada que éste sea
exigente, porque demuestra una preocupación.
Lo que se debe hacer es estar continuamente explicándole al paciente, lo que uno va a hacer o va a
realizar, desde el punto de vista terapéutico, mantenerlo informado, mostrarle que lo que uno está
haciendo puede servir para determinadas cosas. Esto hace que el paciente vea que el clínico está
preocupado por él, y él se va a sentir comprometido a seguir.
Hay que tener mucho cuidado, porque uno no pude ser inflexible frente al paciente, no puede ser
autoritario, no puede ser cerrado; hay que ganarse el respeto del paciente, y decirle que es lo que le
conviene, pero no hacerlo de una forma dictatorial, porque es puede generar un rechazo del paciente.
Hay que tener cuidado con lo que se dice.
Uno le explica al paciente (cuando se puede, ya que no todos están en condiciones de entender) cuales
son las metas del tratamiento, en una primera sesión, que quiero conseguir. Se debe hacer hincapié en
que la responsabilidad es compartida, o sea, por el hecho de que el paciente vaya al fonoaudiólogo no
se va a mejorar. Los tratamientos son largos, agotadores, implican un enorme desgaste, y por lo tanto,
lo único que uno va haciendo es conducir al paciente por un camino, e indicándole la ruta que debe
seguir, pero el que tiene que caminar por el camino es el paciente. Eso hay que dejárselo muy claro al
paciente, y su familia. Si no, el tratamiento puede fallar, porque muchas veces la familia cree que la
sola presencia del fonoaudiólogo va a hacer que el paciente mejore.
Lo que también se piensa es que asistiendo algunas veces al fonoaudiólogo durante un año se va a
lograr mucho, y claramente esto no implica mejoría. Esto se debe aclarar al comienzo. Si no se puede
aclarar con el paciente, se aclara con la familia.
Se debe aceptar al otro, tal como viene, con todas sus limitaciones. Primero se debe aceptar tal como
él viene. Esto es muy importante para el paciente. No se debe actuar como profesor, y no retarlo, que
es lo primero que hace la familia, por ejemplo, ante una parafasia. El clínico escucha y acepta; si no se
entiende, se le pregunta, pero el solo hecho de tener esa actitud, el paciente inmediatamente se va a
sentir acogido.
Pero también el clínico debe proyectar un cierto límite, para muchas cosas que el paciente puede o no
puede hacer. Si el paciente tiene problemas de lenguaje, uno se los acepta, o si aparecen algunos
lagrimones y llora un poco el paciente, está dentro de lo que uno puede esperar. Pero lo que no se
puede aceptar es que llore todas las sesiones, o que cuente sus problemas, o su situación puntual,
porque significa que está equivocado el camino del paciente, no era lo que él estaba esperando. En
ese caso, hay que hacerle ver que es mejor derivarlo al profesional adecuado para eso.
También hay que presentarse de forma clara, y dejando los objetivos claros.
Hay que considerar lo que pretende el paciente, pero si el paciente se quiere imponer con las
expectativas que tiene él, uno lo escucha solamente, sin dialogar ni discutir, porque puede ser parte de
las etapas de duelo, y no se saca nada con discutir, sino que tiene que pasar un tiempo, para que esto
evolucione.
En cuanto a la empatía, esta se refiere a “yo siento lo que te está pasando, yo se que tu estás sufriendo,
yo sé que tienes claro lo que quieres decir, pero te angustia por ejemplo no poder encontrar la palabra”,
etc. Esto es importante, pero no hay que involucrarse, porque esto implica una relación simpática, y es
la empática la que permite actuar con objetividad. Si uno se involucra, ya con el tercer paciente, uno
queda muy desgastado, y uno no es capaz de ver los siguientes pacientes, porque uno puede quedar
tan afectado, que se puede deprimir o angustiar.
Claramente hay que poner límites, uno no puede sufrir con él, porque así no se puede ayudar al
paciente. No hay que involucrarse emocionalmente.
Uno no se tiene que mostrar como superhéroe, sino que hay que mostrarse tal como es, para crear un
clima adecuado para esta relación. Es decir, como una persona, que incluso se puede equivocar, pero
que lo va a tratar de hacer lo mejor posible, que se la va a jugar. Pero no hay que alimentar falsas
expectativas, en relación a que la terapia va a ser exitosa de forma segura. Tampoco hay que esconder
los errores frente al paciente; hay que reírse de los errores, pero no esconderlos, porque si el paciente
se llega a dar cuenta que el terapeuta se equivocó y no lo quiere aceptar, lo puede afectar muchísimo,
ya que puede pensar “porque yo tengo que aceptar que me equivoco, y él no puede aceptar que se
equivoca”.
Reacciones comunes
- Ansiedad y temor: Ante la posibilidad de que se repita el evento que tuvieron: “¿me podrá pasar lo
mismo de nuevo?”. El paciente se queda pegado en el pasado y se proyecta al futuro. La probabilidad
de que el evento ocurra nuevamente existe, pero puede que no le venga nunca. Depende de la
patología de base. Hay que decirle al paciente que efectivamente existe la posibilidad, pero como la
de cualquier persona.
- Frustración: Si se crea un buen clima, esta se cambia por la risa, pero en un ambiente de respeto,
en su momento. El paciente y el terapeuta aprenden a reírse con respeto.
- Rabia
- Depresión: Se da cuenta que nunca va a volver a ser como antes, pero hay que mostrarle al paciente
que se pueden hacer otras cosas. Pero este pensamiento no se cambia rápidamente. Es muy
importante no dar falsas esperanzas, de recuperación total. Con esto, el paciente se puede sentir
estafado, y llevarlo a la depresión.
- Euforia (indiferencia): Al paciente le da lo mismo todo. Puede ser como un mecanismo de defensa,
para sobrellevar su problema. No asume nada con responsabilidad, no cumple con las actividades
que se le piden, no se siente comprometido.
- Fatiga
- Culpabilidad: Pacientes que sienten que se merecen lo que les sucedió, que se merecen estar como
están. Esto surge de la conversación, ya que algunas veces los pacientes quieren dedicar una sesión
a conversar, a aclarar cosas. Esto se puede aceptar para una sesión, pero no siempre. El paciente
se puede descargar emocionalmente y anima al paciente para seguir el tratamiento.
- Perplejidad (desconcertado): No se da cuenta de lo que está sucediendo, generalmente en las
etapas más agudas, donde hay más daño.
Permitir que el paciente tome decisiones sobre el tratamiento, actividades familiares: esto debe tener
un límite. Una cosa es por ejemplo, que el paciente indique que le interesa trabajar la lectura, porque
para él eso es importante, pero no que el paciente diga exactamente lo que hay que hacer.
Contactar al paciente con pacientes ya adaptados: es muy útil, y se dan instancias en que se visitan,
van para las casas, y se entienden muy bien.
Reconocimiento real de lo perdido. No evitar esta situación: cuando el paciente menciona lo que le ha
significado el proceso por el que está pasando, las dificultades que le ha traído, las consecuencias que
tiene esto, uno tiene que aceptarlo, no hay que “bajarle el perfil”, porque si el paciente necesita
descargarse emocionalmente, tiene que hacerlo, porque si uno lo contiene siempre, es lo peor que uno
puede hacer.
Escuchar al paciente sin explicar lo que le afecta o preocupa: solo escuchar. Hay que tener cuidado
porque a veces tiran “trampitas”, para que uno les de soluciones, y uno se puede ver involucrado.
La familia
Los problemas del individuo afásico
- Afectan la dinámica familiar
- El apoyo familiar: resulta fundamental el apoyo de la familia, ya que si ésta no coopera, se hace muy
difícil alcanzar las metas propuestas.
Se debe conseguir el ajuste tanto del paciente como de la familia, como lo plantea uno de los objetivos
generales del tratamiento, que es la adaptación psicosocial. No sirve de nada que solo uno se adapte, deben
ser los dos.
Debe dar:
- Apoyo al paciente y al tratamiento
- Participar en el tratamiento
La familia debe comprometerse con el tratamiento, porque el paciente inicialmente es muy dependiente, porque
por ejemplo, es la familia la que lo tiene que llevar a la terapia.
Existen familias donde todos se comprometen con el tratamiento, pero hay otras, que por su forma de ser, no
hacen nada al respecto.
La familia a veces recibe mucha información confusa, y el fonoaudiólogo debe clarificar esa información.
Definición
“Trastorno en la capacidad para comprender el lenguaje escrito (aunque no pueda leer en voz alta). Es un
defecto adquirido, en cambio, la dislexia es un trastorno del desarrollo y que afecta la adquisición de esta
capacidad, se sabe actualmente que tiene una base orgánica en la zona temporal, relacionado directamente
con el lenguaje”.
Tipos de Alexia
Alexia Literal: Dificultad para leer o denominar los grafemas. Se conoce como la ceguera de las letras.
Alexia Verbal: Dificultad para comprender y leer oralmente palabras. Se conoce como la ceguera de las
palabras.
Alexia Total: Alexia literal + alexia verbal.
En la alexia literal los nexos de un grafema presentan problemas y generalmente se producen paralexias.
Historia de la Alexia
Dejerine
- 1891 un paciente con dificultad para leer y escribir.
- Alexia con agrafia.
- 1892 un paciente con dificultades para leer, sin problemas en el lenguaje oral y en la
escritura.
- Alexia sin agrafia (predomina la alexia verbal).
Otras variedades de alexia según Benson (1979) y Ardilla y Roselli (1992) que son:
- Alexias afásicas.
- Hemialexias.
Alexia con Agrafia Alexia sin Agrafia Tercera Alexia Alexia Espacial
- Alexia total (verbal y
literal). - Alexia espacial.
- Agrafia severa, esta - Alexia literal - Agrafia espacial.
mas conservada la - Alexia verbal - Agrafia severa, - Copia negligencia
capacidad para - Sin o leve agrafia. deficiente. izquierda.
Lectura copiar. - Copia deficiente. - Anomia para letras. - Lectura literal
y - Anomia para los - Lectura literal normal - Comprensión de normal.
Escritura grafemas - Comprensión del deletreo oral - Comprensión del
- Comprensión del deletreo oral buena. alterada. deletreo oral
deletreo oral: - Deletreo oral, buena. - Deletreo oral normal.
alterado. alterado. - Deletreo oral
- Deterioro oral: normal.
alterado.
- Afasia Fluente
- Paresia derecha
leve - Afasia no fluente.
- Lenguaje normal.
- Perdida sensorial - Lenguaje normal o - Hemiplejia
- Hemiparesia
frecuente anomia leve. derecha.
izquierda.
- Pueden existir o no - Sin alteración - Visualmente déficit
- Alteración
defectos en el motora ni sensorial. sensoriales leves.
Trastornos hemisensorial.
campo visual. - Hemianopsia - Campo visual
Asociados - Visualmente
- Frecuentemente el derecha. normal.
hemianopsia.
síndrome de - Ausencia del - Ausencia del
- Ausencia del
Gerstmann (agnosia síndrome de síndrome de
síndrome de
digital, Gerstmann. Gerstmann.
Gerstmann.
desorientación
derecha – izquierda,
agrafia, acalculia)
En el giro angular, en Región occipital y en
En la misma parte que Lesiones retro -
Lesión la región la parte posterior del
la afasia de Broca. rolándicas derechas
temporoparietal. cuerpo calloso.
Alexia Agrafica:
La mayoría de los pacientes afásicos pueden presentar dificultades en la lectura como resultado de su defecto
lingüístico.
Definición
“Es un trastorno parcial o total en la habilidad para producir lenguaje escrito, causada por algún tipo de daño
cerebral”.
Historia de la Agrafia
- Ogle, 1867 llamo agrafia a los trastornos adquiridos en la escritura, como consecuencia de daño
cerebral.
- Exner, 1881 un centro de la escritura localizado en la base de la segunda circunvolución, frente al área
motriz de la mano.
- Dejerine, 1891, Alexia con Agrafia.
Tipos de Alexia
Hecaven y Albert (1979)
o Pura.
o Apráxica.
o Espacial.
o Afásica.
Agrafia No lingüística
Agrafia Pura:
Exner (1881), un centro de la escritura en la base de la segunda circunvolución frontal. Dubois,
Hecaen y Marcie (1969) reportaron 6 casos de agrafia pura, 4 de ellos presentaban lesiones
frontales.
Agrafia Apraxica:
Incapacidad para formar grafemas, con inversiones y distorsiones.
Los pacientes conservan la capacidad para deletrear o formar palabras con el alfabeto
móvil. Pueden ser de distinta severidad.
Lesiones extensas del hemisferio izquierdo.
Los pacientes tienen anosognosia y son generalmente afásicos globales.
Agrafia Espacial:
Alteración de la escritura como consecuencia de Lesión del Hemisferio Derecho.
Alteración en el manejo del espacio.
Se asocia con alexia espacial, negligencia hemiespacial, acalculia espacial izquierda,
apraxia constructiva y dificultades espaciales generales.
Definición
“Alteración en la ejecución de los movimientos aprendidos en respuesta a un estimulo que normalmente
desencadenan el movimiento”.
Ausencia:
alteraciones motrices por parálisis, ataxia, trastornos extrapiramidales.
Déficit preceptúales (agnosia).
Alteraciones graves en la comprensión.
Deterioro cognitivo significativo.
Apraxia Ideomotora:
- Trastorno gestual mas frecuentemente observado en pacientes con lesiones del territorio de la
arteria cerebral media izquierda (región girus supramarginal).
- Se encuentran alterados los movimientos simples y complejos, con o sin significado.
- Disociación automático – voluntario.
Apraxia Ideacional:
- Se caracteriza por un trastorno del conocimiento sobre cómo utilizar los objetos.
- Los actos motores complejos o secuencias motoras complejas son las alteradas, por ejemplo
guardar algo en un cajón, donde se altera la secuencia de abrir, guardar y cerrar.
Apraxia Oral:
- El primero en describir este tipo de apraxia fue Jackson en 1874, en un paciente incapaz de protruir
la lengua ante una orden verbal, pero capaz de hacerlo para quitarse una miga de pan del labio.
- Se puede considerar como un tipo de apraxia ideomotriz segmentaria caracterizada por una
incapacidad para realizar movimientos voluntarios BLF, con la conservación de movimientos
automáticos.
Lesiones Derechas:
Mala orientación de líneas y ángulos.
Mejor a la derecha
Exceso de detalles
Microreproducción
De derecha a izquierda
Espacialmente desarticulado (perdida de las relaciones topológicas).
Lesiones Izquierdas:
Simplificación de líneas y ángulos.
Mejor a la izquierda.
Ausencia de detalles internos.
Macroreproducciones.
De izquierda a derecha.
Espacialmente simplificado.
Definición
“Incapacidad para reconocer estímulos visuales, auditivos o táctiles a pesar de existir una adecuada sensación
del mismo”.
Se observan en casos de lesiones de la corteza parietal, temporal y occipital.
Las áreas comprometidas son secundarias y terciarias.
Espaciales:
o Agnosia visuoespacial unilateral (no reconoce 1 campo visual).
Auditiva
o Incapacidad para reconocer los estímulos auditivos verbales y no verbales.
Táctil
o Astereagnosia.
Asomatognosias
o Alteración en el conocimiento del esquema corporal como consecuencia de una lesión cerebral.
o No es permanente, y se da por lesión del hemisferio derecho frecuentemente.
Simultagnosia
o Incapacidad para interpretar la totalidad de una escena compleja, describiendo detalles o partes
individuales.
o Lesiones bilaterales o unilaterales, particularmente izquierdas, parietooccipitales pueden producir
este defecto.
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Definición: “Lesión cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminución o
alteración de conciencia y eventualmente un déficit de las habilidades cognitivas o de las funciones físicas”
(National Head Injury Foundation).
En otras palabras, es una lesión que se produce a nivel cerebral por una fuerza externa que pueden
ser de distintos tipos.
Epidemiología
Mayor causa de mortalidad en la población menor de 45 años.
En Chile, es la tercera causa de muerte después de enfermedades cardiovasculares y cáncer.
Causa más común de incapacidad neurológica.
Mayor incidencia en sexo masculino que en el femenino 2:1.
Etiología
Accidentes de transito (Es la mas común en la población de adolescentes).
Caídas (Es muy común en la población joven, es decir, niños y adolescentes).
Accidentes laborales.
Lesiones deportivas.
Agresiones.
Maltrato infantil.
Tipos de TEC
TEC abierto: objeto penetra con fuerza en la cabeza y produce ruptura del cráneo y de las meninges.
TEC cerrado: es más frecuente. El daño se produce en el punto de impacto o bien en el área cerebral
del lado opuesto a causa del desplazamiento del cerebro dentro del cráneo, y no hay ruptura ni de
cráneo ni de meninges.
Hay que recordar que el cerebro es mucho mas pequeño que el cráneo, por lo que éste se encuentra
suspendido en el LCR, y cualquier golpe hace que el cerebro se desplace, provocando por ejemplo hematomas.
LESION FOCAL
Daño confinado a una pequeña área del cerebro.
Depende de la localización.
Lóbulos temporales, frontales y occipitales son más susceptibles al daño.
o Alteración función ejecutiva.
o Trastorno de aprendizaje y memoria.
o Alteraciones de personalidad y ajuste social.
Típica de TEC cerrado, se produce por la ruptura de las fibras nerviosas largas.
Originado por movimientos de aceleración y desaceleración del cerebro.
o Déficit atención y concentración.
o Alteración memoria.
o Enlentecimiento en el procesamiento de la información.
LESION PRIMARIA
Consecuencia de golpe o del movimiento del cerebro, es decir, lo que haya producido el TEC.
LESION SECUNDARIA
Consecuencia de las primarias, como por ejemplo:
o Hematomas.
o Hemorragias.
o Edemas.
o Desgarros de Tejido.
Pueden aparecer a las horas o días después del TEC, y va a depender del grado de la lesión.
Consecuencia inmediata de los TEC:
- Pérdida de Conciencia
- Amnesia Postraumática
Pérdida de Conciencia
Se relaciona con la magnitud del daño cerebral. Si la pérdida de conciencia es mayor, el daño cerebral
es más grande. Existe una relación directamente proporcional.
Duración y grado es un indicador de gravedad
Se cuantifica con la escala de coma de Glasgow
Puntaje
- Máximo 3, que es un paciente con coma profundo.
- Mínimo 15, que es un paciente normal.
- Con un puntaje inferior a 8 se considera que el paciente está en un estado de coma.
La apertura ocular espontánea se refiere a que el paciente sea capaz de abrir los ojos.
La apertura ocular ante estimulo verbal, se refiere a que el paciente al hablarle responda con apertura
de ojos.
Lo mismo ante estimulo doloroso, que solo abra los ojos al aplicar dolor.
Ausente se refiere que ante ni uno de los estímulos mencionados anteriormente abre los ojos.
En la respuesta verbal, que el paciente este orientado en tiempo y espacio, es decir, que sepa donde
está, qué fue lo que le paso, etc.
La conversación confusa se refiere a que el lenguaje este presente e inteligible, pero desorientado.
Con respecto a la respuesta motora, que obedezca ordenes, por ejemplo: tócate la nariz, tócate el pelo,
sube la mano, etc.
Localizar el dolor se refiere a que sea capaz de distinguir el dolor de pierna del de mano, etc.
Amnesia Postraumática
Periodo de tiempo que transcurre entre el momento del accidente y la recuperación de la capacidad del paciente
para recordar las actividades realizadas durante el día.
Duración variable
Gravedad:
Duración y grado de pérdida de conciencia
Duración Amnesia Postraumática
Puntuación de Escala de Glasgow
- Leves: 13-15
- Moderada: 9-12
- Graves: 3-8
(*) Los TEC que son moderados y graves generalmente dejan secuelas a largo plazo.
Trastornos Sensoriales
Pérdida de agudeza visual.
Diplopia, el paciente ve doble.
Trastornos oculomotores, el paciente tiene dificultad para realizar movimientos oculares.
En cuanto a trastornos auditivos, está el Tinitus
Alteraciones en el gusto, que se llama ageusia, y en el olfato, que se llama anosmia.
Alteraciones Neuropsicológicas
Dependen de:
- Gravedad del TEC.
- Tipo de lesión.
- Edad del paciente.
- Factores premórbidos, como escolaridad, ocupación, etc.
Déficit Cognitivo:
- Memoria.
- Atención y concentración.
- Procesamiento de la información.
- Funciones ejecutivas.
Alteraciones conductuales el paciente se pone impulsivo, desatento, etc, que esta muy relacionado con
los trastornos emocionales.
Tipos de Trastornos
- Trastorno cognitivo-comunicativo.
- Trastorno de lenguaje y/o habla.
- Trastorno cognitivo.
Trastornos Cognitivos
Memoria
- Se altera frecuentemente
- Dificultad para adquirir información nueva
- Dificultad para recordar nombres, hechos recientes, cosas que debía realizar, etc.
Atención y concentración, todos los tipos de atención que se mencionaran a continuación se pueden
alterar.
- Focal.
- Sostenida.
- Selectiva.
- Alternada.
- Dividida.
Procesamiento de información
- Es la capacidad con que podemos actuar.
- Está relacionado con concentración y nivel de conciencia.
- Enlentecimiento generalizado (daño axonal difuso).
Función ejecutiva
- Localizada en los lóbulos frontales.
- Es la capacidad de iniciación, planificación y regulación de la conducta.
- Perseveraciones.
- Desinhibición.
- Apatía.
- Inflexibilidad.
Evaluación
Escala del Rancho de los Amigos (mide nivel de funcionamiento cognitivo del paciente) a través de la
reacción del paciente frente a estímulos del entorno.
I. Sin respuesta.
II. Respuesta Generalizada.
III. Respuesta Localizada.
IV. Confuso – Agitado.
V. Confuso – Inapropiado – No agitado.
VI. Confuso – Apropiado.
VII. Automático – Apropiado.
VIII. Con compromiso – Apropiado.
Test Afasia
Test de Habla y Deglución
Prueba para evaluar habilidades cognitivas, como el Raven.
Historia
Por una cuestión histórica las alteraciones de la comunicación verbal del hemisferio derecho no son
vistas como una alteración de tipo afásica.
Una alteración que compromete fundamentalmente el uso del lenguaje en el contexto.
Etiología
AVE
TEC
Tumores
Infecciones
Enfermedades Degenerativas
Deficiencia perceptual:
Alteración de la prosodia
- Aprosodia expresiva
- Aprosodia comprensiva
Interpretación situaciones:
Dificultad para procesar contenido emocional
- Deficiencia en la expresión y comprensión facial
- Dificultad en la comprensión y expresión del contenido emocional
Dificultad para considerar el punto de vista de los otros.
Dificultad para generar significados alternativos
Significado metafórico
- Significados denotativos (literal) y connotativos (no-literal)
Dificultad para revisar la interpretación inicial
Discurso
Macroestructura
Dificultad para seleccionar lo relevante y interpretación
Producción de contenido informático
Discurso Conversacional
Toma de turnos
- Se observa un a pobre habilidad para alternar los turnos conversacionales, con
interrupciones o monopolización durante una conversación ya establecida.
Mantención de Tópicos
- Pobre habilidad para mantener un tema durante un dialogo ya establecido.
Demencia o síndrome demencial son hoy en día causa frecuente de consulta por el envejecimiento
progresivo.
El factor más importante en la etiología de las demencias es la edad.
La incidencia se duplica cada año después de los 65 años.
65 – 70 años 5%
70 – 80 años 10%
80 – 90 años 40%
Actualmente con respecto a la población se va haciendo más vieja, y últimamente nosotros tenemos mayores
expectativas de vida, de hecho la gente llega incluso a los 90 o 100 años. Con el envejecimiento, que es un
proceso normal en el sujeto, se van desarrollando una serie de enfermedades, una de las enfermedades con
mayor frecuencia es la Demencia.
Criterio A: Déficit cognitivo Múltiple, que se debe demostrar, primero con la pérdida de memoria, es decir retener
cosas antiguas o poder atender información nueva. También se verán acompañadas de alteraciones
neurológicas (una o más), como la disfagia, la apraxia, agnosia o alteraciones cognoscitivas. Entonces estas
alteraciones pueden ser muy severas, por lo que el paciente no puede seguir haciendo cosas cotidianas que
estaba haciendo. Entonces son alteraciones de memoria más alteraciones cognitivas (asociadas) que
coexisten, y que puedan interferir en actividades de la vida diaria del paciente. Una vez que se cumpla todo
esto, se puede hablar de demencia.
Obviamente estos síntomas no deben existir anteriormente, deben ser de una causa orgánica y no se deben
confundir con síntomas…. (No se entiende más)
Concepto
Síndrome crónico y adquirido, en donde existe un proceso degenerativo de células del cerebro, es decir
las neuronas
Puede tener un curso progresivo, estático (estacionario) o reversible.
De etiología orgánica.
Existe una pérdida de capacidades intelectuales, en ausencia de trastornos del nivel de conciencia.
Generalmente hay cambios de personalidad (son alteraciones en la personalidad)
Es de cuantía suficiente como para interferir con las actividades habituales, de la vida diaria del
paciente.
Manifestaciones clínicas
Fallas de memoria episódica.
Fallas de juicio y capacidad ejecutiva (Iniciación, planificación, regulación y verificación de la conducta)
Trastornos emocionales y conductuales (En la mayoría se hacen presentes)
*Fallas de Juicio: No sabe valorar o darle un determinado valor a una situación, por ejemplo puede estar
sucediendo algo grave, pero él lo ve como algo sin mayor importancia, o al revés, puede haber cosas
insignificantes o de poca importancia y pueden reaccionar en forma desmedida, pero en el fondo hace cosas
que no corresponde. También pueden prestar plata a los amigos cuando no la tiene, por lo tanto no es capaz
de evaluar que esta situación lo puede llevar preso y a su vez puede traerle problemas a su familia, o sea es
un problema de juicio, es decir la persona no se proyecta en las consecuencias de su acción. Esto le pasa a
menudo a la gente que tiene una empresa y que manejaba plata, acá la familia los declara rápidamente
interdictos para que no siga cometiendo estos tipos de actos; son problemas bastante frecuentes, más de lo
que uno se puede imaginar.
2) Demencias vasculares
Son las segundas más frecuentes y que pueden tener distintas causas como:
Demencia Multi-infartos, que son múltiples infartos cerebrales, lo que provoca una disminución en la
parte cognitiva del paciente.
Demencias por accidentes vasculares cerebrales únicos (son estacionarios, no evolucionan).
Demencias por infartos lacunares (isquemias)
Enfermedad de Binswanger, hay una alteración del lumen de los vasos sanguíneos, hay un
estrechamiento que disminuye el flujo sanguíneo. Acá también hay isquemias, pero son pequeños y
hartos.
4) Demencias traumáticas o post-traumáticas, es decir por el golpe y también por las consecuencias
que éste puede dejar.
5) Demencias infecciosas
Enfermedad de Jacob_Creutzfeldt (vacas locas), es producida por un prion que afecta al cerebro y lo
deja esponjoso, lleno de agua, que se deshace, tiene una rápida evolución. Se supone que la
enfermedad en si tiene 20 años pero durante 19 años y medio no da ninguna manifestación y cuando
aparecen las primeras manifestaciones pueden aparecer manifestaciones en la piel como dermatitis,
alteraciones del sueño, que después evolucionan a problemas motores, después de memoria y en 2 o
3 meses la persona muere en muy malas condiciones, quedan ciegos, sordos, con problemas motores,
etc. O sea se manifiesta cuando ya está en la última etapa
Complejo SIDA demencia
6) También puede producirse demencia por una hidrocefalia normotensiva, liquido en el cerebro. Esta
puede ser reversible, la hidrocefalia se puede tratar.
7) Lo mismo puede pasar con las demencias tóxicas, que puede ser por abuso de alcohol, drogas, etc.
ELA: (esclerosis lateral amiotrófica), en la cual está alterada la primera y segunda neurona, es progresiva
y provoca una atrofia de los músculos.
EM: (esclerosis múltiple), que también es progresiva, degenerativa, y hay una alteración en las vainas de
mielina, y se produce un enlentecimiento en la conducción. Hay compromiso de primera, segunda
motoneurona, y además de cerebelo. Hay una causa inmunológica, ya que no se reconocen las vainas
de mielina como parte del organismo, y entonces el sistema inmunológico las ataca, y trae como
consecuencia la aparición de una serie de placas.
Enfermedad de Alzheimer
Etapas
Durante la enfermedad de Alzheimer, se van presentando características durante el tiempo, en distintas etapas.
Etapa 1: Hipocámpica
Se caracteriza por presentar fallas de memoria y capacidad ejecutiva.
En esta etapa a nivel cerebral, se empiezan a perder sinapsis, empiezan a disminuir y se manifiesta
con las fallas en la memoria y capacidad ejecutiva.
Etapa 2: Parieto-témporo-occipital
Junto con haber fallas en la memoria, aparecen apraxias, afasias, parkinsonismo.
En esta parte de la enfermedad se empiezan a instaurar las placas seniles y los ovillos neurofibrilares,
a nivel cerebral.
Etapa 3: Global
Es una etapa terminal de la enfermedad, el paciente termina postrado y se produce la muerte cerebral.
No pueden alimentarse, no pueden comunicarse, etc.
Historia clínica
Batería neuropsicológica, MMT Folstein, escala de demencias de Mathis (DRS), RAVEN, FAB, etc.
Neuroimágenes, TAC, RMN, SPECT
EEG
LCR
Humorales: B12, uremia, perfil bioquímico.
La corteza del cerebro tiene una superficie diferente, que se disminuye producto de las fisuras. Esto como va
perdiendo volumen el espacio que en un principio casi es 0 después va aumentando con la muerte neuronal,
se van muriendo neuronas.
Tienen que pensar ustedes que si uno pudiera extender la corteza, sería mucho más grande que la superficie
que ocupa en la realidad, al existir tantas cisuras se reduce el espacio, y esto como va perdiendo volumen
entonces el espacio que quedaba entre las cisuras era casi cero, este se va ampliando porque se van perdiendo
las neuronas y esto se traduce en una atrofia interior, una atrofia cerebral.
Pregunta de una compañera: yo había escuchado de médicos que dicen que no es bueno centrar a estos
pacientes en la realidad, para que no se dieran cuenta que hacían algo mal por lo menos al principio, no sé cual
es la visión que tienen ustedes?
Respuesta del profesor: depende mucho del tipo de persona, de la personalidad previa, del tipo de rol que
cumplía, del nivel previo intelectual que cumplía, es muy distinto que le ocurra a una persona que estaba
acostumbrada a mandar, a manejar dinero y que llegue de repente y le digan que no lo haga por que comienza
a tener fallas, eso puede provocar una reacción la cual no va a estar de acuerdo a que alguien lo controle. En
general, existen personas que pueden seguir realizando sus actividades, pero van a estar vigilados y por
supuesto, va a llegar un momento en el cual no van a poder seguir realizando esta actividad. No crean ustedes
que frente a esto no se puede hacer nada, se sabe que si desde un comienzo se mantiene bien estimulada se
puede retrasar el comienzo de la enfermedad, de alguna manera se puede lograr compensar y prolongar la
calidad de vida de la persona. Y para esto también tiene que aportar la familia y estar al tanto de la enfermedad,
uno de los problemas más graves se da producto de la familia, por ejemplo cuando son muchos hermanos les
es muy difícil ponerse de acuerdo si la madre o el padre tienen la enfermedad, ya que para algunos es parte de
la vejez, para otros es una enfermedad y para otros simplemente no hay nada, dicen que su papá o mamá
siempre fue así. Entonces este es un problema importante, ya que hay muchas familias que lo niegan, es como
un proceso de duelo, pero hasta el día en que ocurren eventos como por ejemplo la señora dice que porqué no
se vino a sentar su esposo a la mesa en una comida familiar, cuando todos saben que él murió hace 10 años
atrás, recién comienzan a darse cuenta que algo raro está pasando. Y hay otras personas que las dejan solas,
nadie las acompaña. Es muy diferente a una Afasia, por que es más evidente y se acepta mejor, a pesar de lo
que significa que alguien le diga que su padre o hermano tiene demencia.
Hay estudios que han demostrado que el Alzheimer, que pueden comenzar por alteraciones viso espaciales
cuando predomina el HD o alteraciones de lenguaje cuando predomina el HI, pero no necesariamente son
iguales, es un problema que se presentaba en la biopsia, ya que no sabían en qué lugar precisamente tenían
que buscar, es por esto que es necesario tener un perfil neuropsicológico detallado, y así determinar el lugar y
confirmar la enfermedad.
La diferenciación entre una y otra es muy difícil, por eso en la etapa media del envejecimiento se habla de
deterioro cognitivo leve, esa es la etapa de transición con la demencia, incluso pueden haber personas que
tienen deterioro cognitivo leve y no terminan en demencia. Pero una de las cosas que más se investiga es esto,
ya que la población senil aumenta y el porcentaje de demencia es alto, a pesar que requiere de un gran gasto
económico.
En general, hay más mujeres que hombres con Alzheimer, lo cual no posee una explicación clara. Eso sí hay
tres hermanos gemelos que 2 de ellos presentaron Alzheimer por una alteración cromosómica en el mismo
cromosoma que el síndrome de Down, el par 21, existía una mutación que claramente era transmisible, esto es
poco frecuente.
Hay un estudio epidemiológico que plantea que para que se produzca un Alzheimer debe haber existencia de
un traumatismo, es un antecedente importante, existe una alta predisposición, no se sabe si esto es sólo un
hallazgo de una relación o si es que precisamente un traumatismo podría predisponer, es una hipótesis, no se
ha comprobado, pero habría que pensar que este traumatismo mata muchas neuronas por eso desencadenaría
una demencia.
Otra cosa muy distinta es la pseudodemencia, que es un cuadro en el cual una persona por una situación
ganancial desea sacar provecho a algo, se puede comportar como un demente y otra cosa simplemente es por
un problema de trabajo, sobre estrés o una predisposición, de pronto comienzan a tener un comportamiento
similar a la demencia sin tener las bases biológicas para que esto se produzca y es lo que se conoce como
pseudodemencia, que en realidad no es demencia. Estas personas quedan sin una buena recuperación, ya
que no existe una alteración biológica.
Evaluación Cognitiva:
Minimental Test:
Prueba para medir de forma rápida estatus primarios de atención. Puntaje máximo 30 puntos (21 puntos
corresponde al corte, desde éste hacia abajo, existe deterioro cognitivo). Existen varias versiones
modificadas, corresponde a una prueba de screening básica, donde los deterioros leves pueden pasar
desapercibidos.
Ítem:
- Orientación temporo-espacial
- Registro (repetición de 3 estímulos)
- Atención y Cálculo (resta de 7 a 100, 5 veces sucesivas)
- Evocación (repetición de registro sin dar los estímulos)
- Lenguaje
- Dibujo (cubo)
Ítem:
- Datos personales
- Puntuación
- Tiempo y Observaciones.
(*) Generalmente los pacientes afásicos tienen mayores dificultades en fluidez fonémica
Asociación Visual:
Para acceder en forma visual a la información semántica del paciente. Hay un estímulo control y se le
pide que lo asocie a uno de los 4 estímulos a través de señalamiento. No posee puntaje.
Palabras: casa / gato / puente / noche / pastel / mesa / bosque / mano / pera / aguja.
(**) Pacientes con lesiones frontales, policontusiones no lo logran. Los pacientes con deterioro cognitivo
introducen palabras.
Ítems:
- Semejanzas (¿En qué se parece un plátano y una manzana?)
- Fluidez Léxica
- Secuencia Motora de Luria (puño / canto / palma)
- Instrucciones Conflictivas. (Si yo golpeo una vez, usted lo hará dos veces. Si yo golpeo dos,
usted una.)
- GO no GO (si yo golpeo una vez usted golpea dos, si yo golpeo dos, usted no golpea)
- Reflejos Primitivos (Regresan reflejos primitivos: conductas de prehensión).
Stroop:
Mide función frontal, capacidad o control inhibitorio frente a una conducta. Se mide el tiempo que tarda.
Cantidad de palabras durante 45 segundos. Etapas: