DOI: 10.1590/1413-81232018243.

34492016 1041

A trajetória das políticas de saúde mental e de álcool

TEMAS LIVRES FREE THEMES

e outras drogas no século XX

The trajectory of mental health policies and alcohol

and other drugs in the twentieth century

Annabelle de Fátima Modesto Vargas 1

Mauro Macedo Campos 1

Abstract The scope of this article is to analyze
the temporal evolution of the rules that comprise
the legal framework of public policies on mental
health and on alcohol and other drugs between
the years 1900 to 2000. The study seeks to analyze
the trajectory of the rules to make it possible to
understand a little more about the context and the
way in which the issues related to these two themes
were addressed prior to the Psychiatric Reform in
Brazil, in 2001. For this purpose, documentary
and bibliographical research was conducted, with
the intention of enhancing the understanding of
these two policies from a more normative angle. In
the skein of legislation, 33 norms were cataloged
which, after analysis, reveal the process of con-
struction of the public policies related to the use of
alcohol and other drugs, changing the repressive
logic of justice and the “pathologization” of drug
use and enabling the transition of the discussion
from the field of security to that of public health,
more specifically of mental health.
Key words Alcohol, Drugs, Mental health, Public
policy
1
Laboratório de Gestão e
Políticas Públicas, Centro
de Ciências do Homem,
Universidade Estadual do
Norte Fluminense Darcy
Ribeiro. Av. Alberto Lamego
2000, Horto. 28013-600
Campos dos Goytacazes
RJ Brasil.
annamodesto@hotmail.com
Resumo Este artigo tem por objetivo analisar
a evolução temporal das regras que compõem o
arcabouço legal das políticas públicas de saúde
mental e de álcool e outras drogas entre os anos de
1900 até 2000. O estudo busca analisar a trajetó-
ria das regras, de modo que se possa compreender
um pouco mais sobre o contexto e a forma no qual
as questões relacionadas a estes dois temas foram
tratados, até a Reforma Psiquiátrica no Brasil, em
2001. Para isso realizou-se uma pesquisa docu-
mental e bibliográfica, com o intuito de avançar
no entendimento destas duas políticas sobre um
ângulo mais normativo. Em um emaranhado de
legislações, foram catalogadas 33 normas que,
após análise, demonstram o processo de constru-
ção das políticas públicas relacionadas ao uso de
álcool e outras drogas, alterando a lógica repressi-
va da justiça e da patologização do uso de drogas e
possibilitando a transição da discussão do terreno
da segurança para o da saúde pública, mais espe-
cificamente de saúde mental.
Palavras-chave Álcool, Drogas, Saúde mental,
Políticas públicas
 1042
Vargas AFM, Campos MM
Introdução
Este artigo é parte dos resultados de uma pesqui-
sa de doutoramento. Tem por objetivo analisar a
evolução temporal referente ao arcabouço legal
sobre as políticas públicas de saúde mental e de
álcool e outras drogas entre os anos de 1900 até
2000. A trajetória dessas regras, sobre tais políti-
cas, não está claramente descrita e contextualizada
pela literatura, a partir deste ângulo normativo.
Taniele Rui1 aponta a existência de lacunas na
literatura e expõe caminhos a serem percorridos
por novas pesquisas relacionadas a esta temática.
Como aponta a autora, alguns acontecimentos
“são transformações recentes que denotam como
o consumo de drogas se tornou uma “questão de
saúde pública” e, na prática, de ‘saúde mental’”1.
Busca-se aqui, compreender como se construí-
ram as legislações que regulam políticas públicas
de saúde mental, tendo como foco o uso de álcool
e outras drogas e considerando o processo que
culminou na Reforma Psiquiátrica (RP).
Após diversas experiências como o Movimen-
to da Luta Antimanicomial, é promulgada, em
2001, a Lei 10.216 que redireciona o modelo de
atenção em saúde mental no Brasil. Um dos seus
propósitos é substituir progressivamente as inter-
nações em Hospitais Psiquiátricos por um cuida-
do no território, através dos Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS). Em meio a esse complexo
processo, surge uma modalidade específica de
CAPS, os CAPS ad, destinados a cuidar de pessoas
que fazem uso de álcool e outras drogas2.
Este artigo parte do entendimento da com-
plexidade envolvida nesse processo. Como e de
que maneira, pelo marco normativo, os usuários
de álcool e outras drogas passam a ser atendidos
pelos CAPS, mais especificamente, pelos CAPS
ad? Mas, não se trata, no entanto, de um percurso
meramente normativo. Ao contrário. É por meio
do entendimento de uma “trajetória normativa”
da política que se pretende identificar argumen-
tos que nos ajudem a entender as tais “lacunas”.
Para tanto, pretende-se analisar esse percurso até
o ano 2000, visto que em 2001 ocorre a III Confe-
rência Nacional de Saúde Mental e a partir daí o
Ministério da Saúde passa a prevenir, tratar e re-
abilitar usuários de álcool e outras drogas, como
estabelecido na Conferência2.
Método
Foi realizada uma pesquisa documental, quali-
tativa, que buscou catalogar e analisar as legisla-
ções pertinentes à discussão da temática do álcool
e outras drogas, entre 1900 e 2000. Esse recorte
temporal leva em conta a promulgação da Lei
10.216, de 2001, considerada a “Lei da Reforma
Psiquiátrica”3. Sobre este formato da pesquisa,
autores como Sá-Silva et al.4 argumentam que a
análise documental pode gerar uma riqueza de in-
formações, possibilitando a apreensão de objetos
cujo entendimento necessita da contextualização
sociocultural e histórica. Minayo5 problematiza
ainda, que a metodologia das pesquisas sociais é
sempre polêmica, tendo questões não resolvidas,
com debate permanente e não conclusivo.
Foram então levantadas a partir de consultas
ao portal eletrônico do Planalto – armazena-
das em: http://www4.planalto.gov.br/legislacao
– leis, decretos e políticas publicadas no Diário
Oficial da União. A pesquisa foi realizada utili-
zando separadamente os descritores: “droga”,
“mental”, “mentais” e “manicômio”; para que
fosse possível realizar a busca pelas legislações
pertinentes. A procura se deu pelos termos exatos
e não semelhantes, como possível pelo portal, e
de modo separado. Isso porque, quando efetuado
o rastreamento de forma conjunta com os descri-
tores “droga” “mental”, o resultado da busca foi
de que não havia documentos dentro dos crité-
rios selecionados.
Inicialmente se propunha a busca apenas
pelos termos “droga” e “mental”. No entanto, a
partir do embasamento teórico, foi percebido
que algumas legislações pertinentes à temática
não apareciam no resultado das buscas. Assim,
foram inseridos os novos descritores, “mentais”
e “manicômio”, entendendo que no período cor-
respondente ao recorte da pesquisa, tais termos
eram utilizados com maior frequência.
Como resultado destas novas buscas, temos:
1) com o descritor “droga”, 113 documentos,
sendo 25 selecionados para a pesquisa; 2) com
o descritor “mental” foram encontrados 37 do-
cumentos, sendo 5 utilizados; 3) com o descritor
“manicômio”, 9 foram encontrados, sendo utili-
zados 2; e 4) com o termo “mentais”, 28 foram
encontrados, sendo apenas 1 utilizado.
A seleção das normas se deu em função de sua
significância para a pesquisa, uma vez que muitas
legislações que apareciam nesses resultados não ti-
nham vinculação direta com a temática proposta.
A exemplo dessa exclusão temos a Lei 7.713/1988,
que altera a legislação do Imposto de Renda, em-
bora apareça no resultado das buscas, não fornece
elementos para o objetivo da pesquisa.
O quadro apresentado com as regras selecio-
nadas não tem como proposta o esgotamento

legal no que tange a questão de saúde mental e
álcool e outras drogas, no período analisado mas
sim, pretende apontar a relevância para a com-
preensão do processo de construção das políti-
cas de saúde mental, a partir do estudo trajetória
normativa. Os autores também se preocuparam a
recorrer à literatura e outros documentos, como
cartilhas do Ministério da Saúde6,7 para verificar
possíveis ausências, cuja temática fosse abordada.
Teoria, resultados e discussões
Se o uso de álcool e outras drogas têm sido obser-
vado hoje como questão de saúde pública, mais
especificamente, de saúde mental1, o cenário das
regras, assim como a literatura especializada8,9
demonstram que houve momentos em que a
questão foi tratada de modo meramente jurídi-
co/policial. Neste caminho, a Secretaria Nacional
de Políticas sobre Drogas (SENAD), do Ministé-
rio da Justiça, elabora um documento, fruto de
uma “importante parceria estratégica”7 com a
Universidade de São Paulo (USP), em 2010. Esta
parceria se deu através das Faculdades de Me-
dicina e Direito e resultou no projeto chamado
“Integração de competências no desempenho da
atividade judiciária com usuários e dependentes
de drogas”. Foi dividido em módulos: 1) A cul-
tura jurídica sobre drogas; 2) Direitos Humanos;
3) Drogas; 4) Tratamento do uso prejudicial de
drogas; 5) Prevenção do uso de drogas e redução
de danos; e 6) Justiça restaurativa e as boas prá-
ticas nos juizados especiais criminais e varas da
infância. De acordo com este documento, a Lei
n° 11.343/2006 trouxe mudanças no que tange ao
porte de drogas para consumo pessoal.
O texto aponta os efeitos e aspectos desta lei
de 2006, no qual ressalta que o Brasil, concatena-
do à tendência mundial, afastou o sistema car-
cerário para dependentes e usuários de drogas,
designando-lhes os sistemas de saúde e de assis-
tência social. Nessa mesma linha, autores como
Rodrigues et al.10 discutem que a Lei 11.343/2006
não prevê a legalização do uso de drogas, mas es-
tabelece que o seu porte para consumo próprio
perde a característica de “crime”. Embora o usu-
ário já não possa mais ser considerado “crimino-
so”, outras sansões, que vão desde a aplicação de
advertências verbais, à prestação de serviços pú-
blicos, continuam existindo.
Essa contextualização é importante para a
compreensão da análise apresentada a seguir, que
engloba as legislações anteriores ao período do
ano 2000 e demonstram o desenrolar normati-
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Ciência & Saúde Coletiva, 24(3):1041-1050, 2019
vo das políticas de álcool e drogas no Brasil. São
apresentadas 33 legislações, que não necessaria-
mente são discutidas de forma cronológica, no
Quadro 1. O artigo se preocupa, então, em cons-
truir a trajetória global das regras, analisando-as
a partir da literatura, não imperiosamente apre-
sentando-as uma a uma.
A partir do Quadro 1 pode-se tecer algumas
considerações. Das 33 legislações analisadas no
período, tem-se que 69,7% (23 legislações) re-
ferem-se às políticas de álcool e outras drogas.
Chama atenção o fato de que a maior parte des-
sas regras (oito no total, 24,3%) foram consuma-
das no período pós-redemocratização, a partir de
1986. Nos dois períodos de política mais austera,
no Estado Novo (1937 – 1945) e no Regime Mili-
tar (1964 – 1985), ambos foram responsáveis pela
edição de seis legislações (18,2%). No tocante às
regras sobre saúde mental, 24,2% trataram ex-
clusivamente deste tema (oito legislações), sendo
que a maior parte destas regras, quatro no total
(50%), foram editadas na década de 1920. Das
outras quatro duas foram no governo Vargas –
uma dessas no Estado Novo –, uma outra na ex-
periência democrática de 1946 e a última já na
redemocratização, em 1989. Apenas duas legisla-
ções abordam as duas temáticas, álcool e outras
drogas e saúde mental. E as duas foram editadas
em 1921.
Ao aderir à Convenção de Haia, o Brasil for-
mula os decretos nº 4.294 em 1921 e nº 15.683
de 1922. Além do decreto nº 14.969, de 1921, que
cria o “sanatório para toxicômanos”11. Tais regras
confirmavam as propostas estabelecidas em Haia,
onde foi definido o primeiro tratado internacio-
nal que propunha controle na venda de morfina,
ópio, cocaína e heroína. Seguindo a tendência da
Convenção, os citados decretos, definiram pena
de prisão aos que vendessem ópio e seus deriva-
dos, além de punir com internação compulsória
a embriaguez que causasse atos nocivos a outrem,
si próprio ou à ordem pública8.
No mesmo ano, em 1921, através do decreto
nº 14.831, ocorreu a criação do primeiro mani-
cômio judiciário do Brasil e América Latina, cha-
mado Manicômio Judiciário do Rio de Janeiro.
Segundo Santos e Faria12, esta modalidade de
manicômio, surge ancorada em saberes que per-
meiam o crime e a loucura, tendo como abran-
gência uma discussão teórica que embasava a
relação entre as escolas jurídicas e a psiquiatria.
Tempos depois, em 1986, o manicômio passou a
ser chamado “Hospital de Custódia e Tratamen-
to Psiquiátrico Heitor Carrilho” e ficou conheci-
do por ter sido cenário do filme Meu nome não
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Vargas AFM, Campos MM

Quadro 1. Trajetória das legislações em saúde mental, álcool e outras drogas no Brasil de 1900 a 2000.
Álcool e Saúde
Ano Legislação Síntese do Conteúdo
Outras Drogas Mental
1903 Lei n. 1.132 Reorganiza a assistência a alienados - X

1914 Decreto n. Aprova as medidas tendentes a impedir o abuso crescente do ópio, da X -

2.861 morfina e seus derivados, bem como da cocaína, constantes das resoluções
aprovadas pela Conferência Internacional de Ópio, de 1911 em Haya.
1921 Decreto n. Estabelece penalidades para os contraventores na venda de cocaína, ópio, X X
4.294 morfina e seus derivados; cria um estabelecimento especial para internação
dos intoxicados pelo álcool ou substâncias venenosas; estabelece as formas de
processo e julgamento e manda abrir os créditos necessários.
1921 Decreto n. Aprova o regulamento para a entrada no país das substâncias tóxicas, X X
14.969 penalidades impostas aos contraventores e sanatório para toxicômanos.
1921 Decreto n. Aprova o Regulamento do Manicômio Judiciário. - X
14.831
1923 Decreto n. Considera de utilidade pública a Liga Brasileira de Higiene Mental, com sede - X
4.778 nesta Capital
1927 Decreto n. Reorganiza a Assistência a Psicopatas no Distrito Federal. - X
5.148-a
1932 Decreto n. Define a fiscalização do emprego e do comércio das substâncias tóxicas X -
20.930 entorpecentes, regula a sua entrada no país de acordo com a solicitação do
Comitê Central Permanente do Ópio da Liga das Nações, e estabelece penas.
1934 Decreto n. Dispõe sobre a profilaxia mental, a assistência e proteção a pessoa e aos bens - X
24.559 dos psicopatas, a fiscalização dos serviços psiquiátricos
1936 Decreto n. Cria a Comissão Permanente de Fiscalização de Entorpecentes. X -
780
1938 Decreto n. Modifica o art.2º do decreto n. 780, de 28 de abril de 1936, que criou a X -
2.953 Comissão Permanente de Fiscalização de Entorpecentes.
1938 Decreto- Aprova a Lei de Fiscalização de Entorpecentes. X -
Lei n. 891
1940 Decreto- Promulga o Código Penal. X -
Lei n. 2.848
1941 Decreto- Lei das contravenções penais. X -
Lei n. 3.688
1941 Decreto- Dispõe sobre fiscalização de entorpecentes. X -
Lei n. 3.114
1941 Decreto-lei Cria, no Serviço Nacional de Doenças Mentais do Departamento Nacional de - X
n. 3.497 Saúde do Ministério da Educação e Saúde, o Hospital de Neuro-Psiquiatria
Infantil
1942 Decreto- Fixa normas gerais para o cultivo de plantas entorpecentes e para a extração, X -
Lei n. 4.720 transformação e purificação dos seus princípios ativo-terapêuticos.
1946 Decreto-lei Autoriza o Ministério da Educação e Saúde a celebrar acordos, visando a - X
n. 8.550 intensificação da assistência psiquiátrica
1964 Lei n. 4.483 Reorganiza o Departamento Federal de Segurança Pública X -
1967 Decreto- Dispõe sobre as substâncias capazes de determinar dependência física ou X -
Lei n. 159 psíquica.
1968 Decreto- Dá nova redação ao artigo n. 281 do Código Penal. X -
Lei n. 385
1971 Lei n. 5.726 Dispõe sobre medidas preventivas e repressivas ao tráfico e uso de substâncias X -
entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica.

1976 Lei n. 6.368 Dispõe sobre medidas de prevenção e repressão ao tráfico ilícito e uso X -
indevido de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física
ou psíquica.
1980 Decreto n. Institui o Sistema Nacional de Prevenção, Fiscalização e Repressão de X -
85.110 Entorpecentes.
continua
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Ciência & Saúde Coletiva, 24(3):1041-1050, 2019

Quadro 1. Trajetória das legislações em saúde mental, álcool e outras drogas no Brasil de 1900 a 2000.
Álcool e Saúde
Ano Legislação Síntese do Conteúdo
Outras Drogas Mental
1986 Lei n. 7.560 Cria o Fundo de Prevenção, Recuperação e de Combate às Drogas de Abuso, X -
dispõe sobre os bens apreendidos e adquiridos com produtos de tráfico ilícito
de drogas ou atividades correlatas.
1989 Projeto de Dispõe sobre a extinção progressiva dos manicômios. - X
lei n. 3.657
1990 Lei n. 8.072 Dispõe sobre os crimes hediondos X -
1993 Lei n. 8.764 Cria a Secretaria Nacional de Entorpecentes e altera a redação dos art. 2 e 5 X -
da Lei n. 7.560/1986.
1995 Lei n. 9.099 Dispõe sobre os juizados especiais cíveis e criminais. X -
1996 Lei n. 9.294 Dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígeros, X -
bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos agrícolas
1998 Decreto n. Dispõe sobre o Sistema Nacional Antidrogas. X -
2632
1998 Portaria n. Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a X -
344 controle especial. (ANVISA).
1999 Lei n. 9.804 Altera a redação do art. 34 da Lei n. 6.368 1976, que dispõe sobre medidas X -
de prevenção e repressão ao tráfico ilícito e uso indevido de substâncias
entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica.
Fonte: Elaborado pelos autores a partir das legislações.

é Johnny, de 2008, mostrando que dependentes
químicos masculinos ficavam abrigados no hos-
pital.
Como forma de se esquivar, como discuti-
do por Reis13, de uma suposta degradação física
e mental da população, é criada em 1923 a Liga
Brasileira de Higiene Mental, que para Amaran-
te14 significa a cristalização de um movimento
com características eugênicas que tinha propos-
tas que cerceavam a liberdade e cidadania13. Já
no ano de 1927, através do decreto nº 5.148-A,
a assim denominada “assistência a psicopatas” é
reorganizada e estabelece que, “(...) a pessoa que,
em consequência de doença mental, congênita
ou adquirida, atentar contra a própria vida ou
a de outrem, perturbar a ordem ou ofender a
moral publica, será recolhida a estabelecimento
apropriado para tratamento”.
Esses estabelecimentos apropriados seriam os
manicômios judiciários anteriormente criados,
ficando disposto neste último decreto que seria
proibido manter os “psicopatas em cadeias públi-
cas ou entre criminosos.
A partir de 1936 percebe-se um aumento na
preocupação com a questão do uso de substân-
cias entorpecentes, sendo criada uma Comissão
Permanente de Fiscalização. Em 1938 publicou-
se o decreto-lei n° 891, que condenava o uso do
ópio e da cocaína, incluindo também a maconha
e a heroína. Assim, o uso de drogas aparece clas-
sificado como “toxicomania”, doença de notifi-
cação compulsória, não podendo ser tratada em
domicílio. A internação em manicômios diante
desses casos e mesmo nos de intoxicação por be-
bidas alcoólicas era entendida como obrigatória
quando estabelecida pelo juiz, ou facultativa15.
Interessante notar como a questão do uso de
drogas aparece, já nesse momento, como uma
questão de saúde, ou, mais precisamente, de do-
ença. Silva16 faz uma investigação histórica do
uso de droga enquanto objeto de intervenção da
Psiquiatria e da Justiça, partindo do século XX
até os dias atuais. A autora reflete sobre a arti-
culação e cooperação entre as duas instituições,
encontrando convergências e divergências dos
processos de medicalização e criminalização do
uso da droga, enfocando a organização atual da
problemática.
A discussão que se apresenta já nos indica
caminhos a serem seguidos no que tange à pato-
logização do uso de drogas e no sentido das nor-
mativas que foram surgindo ao longo do tempo.
Vê-se que as questões jurídicas e de medicina
acabam por manter uma relação dialética, em-
bora aparentemente polêmicas. Como analisado
por Castel17, essas instituições socialmente reco-
nhecidas, a justiça e a medicina, se apropriam de
determinado objeto – o uso de drogas – através
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Vargas AFM, Campos MM
de um poder legitimado e exercem seus domí-
nios, direcionando a temática para uma questão
de Estado e que exige intervenções normativas.
Vargas18 indica a polissemia do termo “dro-
gas”, que mantém fronteiras imprecisas com
outras categorias como “alimentos”, “venenos” e
“remédios”. Segundo o autor, essa questão não
está vinculada a uma simples experiência de uso
enquanto tal, mas ao processo ativo de apropria-
ção dessa experiência enquanto fenômeno digno
de intervenção médica e jurídica indistintamen-
te, o que torna a criminalização e medicalização
as principais vias de criação do evento da droga
nas sociedades modernas.
Segundo Machado e Miranda8, as inter-
venções iniciais do governo brasileiro se deram
através da criação de um aparato jurídico-insti-
tucional, no início do século XX, destinado a ga-
rantir o controle do comércio e do uso de drogas,
preservando a segurança e saúde pública no país.
Os autores afirmam que nessa época, o consumo
de drogas era ainda incipiente, não constituindo
uma ameaça à saúde. No entanto, o uso de bebi-
das alcoólicas era constante, mas não era motivo
de preocupação, uma vez que seu consumo era
tolerado pela sociedade e também pelo governo.
Nesse período surgiram, como apontado por
Musumeci19, sociedades privadas como a Liga
Antialcoólica de São Paulo, Liga Brasileira de Hi-
giene Mental, Liga Paulista de Profilaxia Moral
e Sanitária e União Brasileira Pró-Temperança,
que tinham por objetivo promover assistência
aos alcoolistas e dependentes químicos. Essas
instituições eram marcadas por princípios higie-
nistas e moralistas. A questão legal referente às
drogas permanecia frágil e sem uma organização
que pudesse ser considerada objetiva até o início
do século XX8,11.
Em 1932 é instituído o decreto nº 20.930, que
integrou a Consolidação das Leis Penais, fixando
pena de reclusão e multa para ações de comércio
e indução ao uso, além de pena de prisão para
posse ilícita de drogas sem receita médica ou su-
perando as quantidades terapêuticas indicadas11.
Já nesse período o poder médico legitima a posse
de algumas drogas, conferindo a elas um estatu-
to de “licitudes” e “ilicitudes”. Assim, ter posse
da droga com uma receita médica legitima seu
uso, que passa a ser visto como controlado. Indo
além, as quantidades também são controladas e
quando estão fora de uma dosagem considerada
“terapêutica” pelos profissionais de saúde, já há
um indicativo para punições.
Necessário então construir melhor essa ideia
em relação à categorização de certas drogas em
lícitas e ilícitas. O século XX, segundo Carneiro20,
ficou marcado pelo que foi considerado “guerra
às drogas”, não apenas em função das normativas
da ONU, mas também face aos interesses polí-
ticos e econômicos dos Estados Unidos. Com a
expansão da indústria farmacêutica e das normas
internacionais, as drogas foram classificadas em
lícitas e ilícitas, categorizando o que passou a
ser considerado medicamento, alimento e con-
dimento. Vargas18 expõe que alguns alimentos
como chá, café, açúcar e chocolate foram, entre
os séculos XVII e XVIII, rechaçados pela igreja
católica por sua função estimulante, ou aceitos
apenas para consumo por alguns níveis sociais.
Isso, segundo Silva e Delduque21, chama a aten-
ção para o fato de que a criminalização das dro-
gas é um processo social recente.
Silva16 argumenta que ao final dos anos de
1930 havia um panorama caracterizado pelo tom
alarmante e epidêmico em relação à construção
do discurso sobre a temática da droga no âmbi-
to médico e jurídico. A retenção dos toxicôma-
nos era amparada tanto pela justiça, legalmente,
quanto cientificamente, pela psiquiatria, defen-
dendo seu discurso terapêutico. O toxicômano,
era visto como ameaça, sendo incapaz de viver
de acordo com os preceitos de civilidade, repre-
sentando um risco para si e para o seu entorno.
Em 1938 é criada a Comissão Nacional de
Fiscalização de Entorpecentes (CONFEN), vin-
culada ao Ministério da Saúde. O decreto nº 891
de 1938, resultante da Convenção de Genebra de
1936, determina pena de prisão para o caso de
consumo de drogas e apresenta o rol de substân-
cias assim consideradas, estabelecendo um con-
junto de infrações penais, dentre elas a internação
e interdição civil dos considerados toxicômanos.
No ano de 1940, através do decreto-lei nº
2.848 é instituído o Código Penal, que regula-
menta a pena de reclusão e multa a quem “im-
portar ou exportar, vender ou expor à venda,
fornecer, ainda que a título gratuito, transportar,
trazer consigo, ter em depósito, guardar, minis-
trar ou, de qualquer maneira, entregar a consu-
mo substância entorpecente, sem autorização ou
em desacordo com determinação legal”. Posterior
à instituição do Código Penal de 1940, alguns
mecanismos legais vinculados à temática foram
editados, como o decreto-lei nº 3.114 de 1941,
que criou uma Comissão Nacional de Fiscali-
zação de entorpecentes e o decreto-lei nº 4.720
de 1942, que fixava as normas para o cultivo de
plantas entorpecentes e para a extração, trans-
formação e purificação de seus princípios ativos
terapêuticos11.

Uma postura proibicionista, para Garcia et
al.22 e Wandekoken e Dalbello-Araújo9, é apre-
sentada pelo Código Penal de 1940, sendo que
muitas das normas expressas pelo documento
figuram aspectos inerentes à gestão do Presidente
Getúlio Vargas (1930-1945). Dessa forma, para
os autores, a criminalização ficava evidente, in-
dependentemente da quantia da droga e da dife-
renciação entre uso próprio ou tráfico.
De maneira diversa, Silva16, argumenta que
as décadas de 1940 e 1950, são vistas, no âmbito
da política criminal, como um momento libera-
lizante. O fato de o Código Penal de 1940 crimi-
nalizar o ato de portar o entorpecente acarretava
uma ambiguidade por não esclarecer se o caráter
criminalizante incluía o “trazer consigo”, para uso
próprio ou apenas para a comercialização. Para
Batista23, o que pode ser compreendido é que há
uma propensão para a descriminalização, já que
a questão da droga era principalmente tratada de
modo médico, vigorando até a década de 1960
um “modelo sanitário” de intervenção.
Lima11 ressalta que nesse período, anterior
à década de 1960, os toxicômanos deveriam ser
tratados como “doentes” e não como “delinquen-
tes” e, por isso, seriam, compulsoriamente, inter-
nados em estabelecimentos hospitalares. Nessa
época, de acordo com Silva16, a droga ainda não
era vista como um “problema”, já que sua impor-
tância político-econômica era pequena, ficando
seu uso restrito a alguns grupos, não atingindo a
população de forma geral.
Já no final da década de 1950 e a partir de
1960 essa perspectiva começa a mudar mundial-
mente. Em 1957 é criada, como medida de re-
pressão, a primeira Delegacia de Polícia especia-
lizada em tóxicos no Brasil, mais especificamente
em São Paulo11. No entanto, o consumo de droga
tornou-se mais popular a partir da década de
1960, estando muito associado aos movimentos
da contracultura16.
A ideia do proibicionismo e da “guerra às
drogas” tem sua origem atribuída aos Estados
Unidos, através das políticas adotadas a partir
dos anos de 1960 e 1970. Acontece nesse perío-
do o aumento da demanda por maconha, haxi-
xe e cocaína, impulsionando a composição dos
cartéis de produção na Colômbia, Bolívia e Peru,
dando início ao que se considera o ciclo contem-
porâneo da história da droga24. Rodrigues25 re-
força que a transição da esfera individual a um
problema de Estado no que tange à questão das
drogas é resultado de um conjunto de fatores so-
ciais, políticos, econômicos, morais e religiosos
que surgem a partir da influência internacional
1047
Ciência & Saúde Coletiva, 24(3):1041-1050, 2019
com a emergência dos EUA enquanto potência.
Nos anos de 1961, 1971 e 1988, como já dito,
aconteceram as Convenções-Irmãs, que repre-
sentaram fortemente a ideia da “guerra às dro-
gas” influenciando diversos países, dentre eles o
Brasil9. Na esteira deste processo, a Lei nº 4.483
de 1964 reorganiza o Departamento Federal de
Segurança Pública, criando um Serviço de Re-
pressão a Tóxicos e Entorpecentes. Interessante
notar, como aponta Carvalho26, que há uma tran-
sição da política criminal uma vez que o termo
“fiscalização” é substituído por “repressão”, indi-
cando uma alteração de um modelo sanitário de
política sobre drogas para um modelo bélico, o
que demonstra uma nova ideologia em termos
da segurança nacional.
Lima11 destaca também que através do Decre-
to-Lei nº 159 de 1967, o Brasil passa a assemelhar
as substâncias que pudessem ocasionar depen-
dência física ou psíquica, como alucinógenos
e anfetaminas, às drogas com finalidade penal,
devendo o Serviço Nacional de Saúde (SNFMF)
relacionar tais substâncias. Nos anos de 1968 e
1969 acontecem também modificações consi-
deráveis no que tange a posse para consumo ou
venda.
Através dessa alteração o usuário torna-se
sujeito a uma punição, uma vez que o consumo
passa a ser entendido como algo que mantém
vivo o tráfico. Mais adiante, em 1971 com a Lei nº
5.726, novas medidas repressivas e, na concepção
da época, preventivas são estabelecidas, passan-
do traficante e usuário a ter a mesma tipificação
penal e igual tratamento. Essa Lei estabeleceu a
maior pena a usuários já vista na legislação bra-
sileira: prisão de 1 a 6 anos e multa, atingindo
indistintamente traficante e comprador11. Silva16
explica que a situação brasileira na época contra-
dizia a tendência internacional do período: se no
mundo operava, segundo Del Olmo27 o “discurso
médico-sanitário-jurídico”, o que se via por aqui
era um aparente retrocesso no caminho da des-
criminalização e priorização do tratamento mé-
dico16.
Machado e Miranda8 discutem que a medici-
na influenciou fortemente a legislação brasileira
a partir da década de 1970 legitimando, através
do discurso tecnocientífico, o controle do uso de
drogas. Sendo o usuário visto como criminoso
e/ou doente, foi proposto para o seu tratamento
os hospitais psiquiátricos, a princípio e, segui-
damente, centros especializados de tratamen-
to, filantrópicos ou públicos. Ainda segundo os
autores, esses locais tinham a missão de “salvar,
recuperar, tratar e punir”, o que denota uma im-
 1048
Vargas AFM, Campos MM
pressão ainda constatada nos dias de hoje, evi-
denciando as diversas motivações que perpassam
as práticas de saúde na área.
O ano de 1976 constitui um marco pela inter-
venção da ONU na procura pela instauração de
medidas de controle do tráfico e uso de substân-
cias psicotrópicas em todo o mundo, o que, para
Lima11, ocasionou um aumento da preocupação
pelos operadores do direito no Brasil. Foi então
promulgada a Lei nº 6.368, que segundo Macha-
do e Miranda8 corroborou para a abordagem da
dependência e uso de drogas na esfera médico
-psiquiátrica.
Cláudia Silva16 explica que uma modificação
importante no campo da Psiquiatria também
ocorreu na década de 1970: a elaboração da ter-
ceira edição do Manual Diagnóstico e Estatís-
tico de Transtornos Mentais (DSM), discutido
ao longo da década de 1970, mas publicado em
1980. Este manual é um documento que marca
uma mudança nos sentidos da Psiquiatria mun-
dial e no tocante à questão das drogas um ele-
mento importante precisa ser considerado: seu
uso deixa de estar presente entre o conjunto de
transtornos de personalidade e aparece com a
denominação “transtorno de uso de substân-
cia”16. Isso significa que há uma modificação
quando comparado às duas edições anteriores.
O transtorno de uso de substâncias, conforme o
manual, torna-se independente dos transtornos
de personalidade e há o incremento de uma nova
categoria, “abuso”, passando-se a considerar pa-
tológicas medidas cada vez menores de consumo.
Tudo isso possibilitou que um número maior de
indivíduos, fossem inseridos nessa categoria, ha-
vendo o que a autora denomina “afrouxamento”
dos critérios diagnósticos, permitindo um signi-
ficativo aumento da atuação da Psiquiatria sobre
a questão das drogas.
Na década de 1980 importantes aconteci-
mentos ocorreram tanto no sentido da atuação
em saúde mental, quanto na elaboração de po-
líticas voltadas para a questão do álcool e outras
drogas. Um desses acontecimentos é a ampliação
do Movimento da Luta Antimanicomial. Lü-
chmann e Rodrigues28 discutem que as primeiras
manifestações no setor de saúde surgem em 1976
com a constituição do Centro Brasileiro de Estu-
dos de Saúde (CEBES), no contexto de abertura
do regime militar, sendo um espaço de discussão
e possibilitando a produção crítica na área. É nes-
se espaço que surge o Movimento dos Trabalha-
dores em Saúde Mental, denunciando o sistema
nacional de assistência psiquiátrica, indicando
fraudes, torturas e tratamento desumano aos pa-
cientes psiquiátricos. Os autores apontam que no
período de seis anos, que vão de 1987 até 1993,
diversas articulações foram realizadas e em 1993
o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial
foi consolidado. É neste cenário que se é apresen-
tado, em setembro de 1989, o Projeto de Lei nº
3.657, de autoria do deputado federal Paulo Del-
gado, que propunha a extinção progressiva dos
manicômios. Tal Projeto de Lei ficou por 12 anos
em tramitação, sofrendo diversas alterações, até
por fim ser aprovada, em abril de 2001 a Lei nº
10.21629. Importante demarcar que a proposição
de análise neste artigo vai apenas até o ano 2000,
sendo que a Lei n° 10.216 de 2001, que regula-
mente a Reforma Psiquiátrica no Brasil é apon-
tada por ser resultante de um processo iniciado
em 1989. De outro lado, através do decreto nº
85.110 de 1980, é instituído o Sistema Nacional
de Prevenção, Fiscalização e Repressão de Entor-
pecentes. Assim, foi definido como órgão central
do Sistema Nacional o Conselho Federal de En-
torpecentes (COFEN).
Segundo Machado e Miranda8 o COFEN so-
bressaiu-se como órgão normativo dos variados
temas e das ações governamentais programáticas
dedicadas ao controle das drogas. Era formado
por diversos ministérios, como o da Justiça, da
Saúde, da Educação e Cultura, da Previdência e
Assistência Social, da Fazenda e das Relações Ex-
teriores. Inicialmente somente as questões relati-
vas às drogas ilícitas eram abordadas. Mas ainda
na década de 1980 passou a englobar também
discussões relacionadas às drogas lícitas8.
Ao longo da década de 1990, já no governo de
Fernando Henrique Cardoso, o Sistema Nacional
de Prevenção, Fiscalização e Repressão de En-
torpecentes é substituído pelo Sistema Nacional
Antidrogas (SISNAD) e pela Secretaria Nacional
Antidrogas (SENAD). A SENAD era um órgão
ligado ao então Gabinete Militar da Presidência
da República e sua elaboração demonstrou uma
estratégia política do Estado brasileiro em trans-
parecer à comunidade internacional iniciativas
que corroboravam com a ideia de que o combate
às drogas era uma prioridade do governo. Além
disso, tal secretaria era responsável pela coorde-
nação e articulação da Política Nacional Antidro-
gas (PNAD), de 200222.
O COFEN foi extinto em 1998 e substituído
pelo Conselho Nacional Antidrogas (CONAD).
O SISNAD norteia-se pelo princípio da respon-
sabilização compartilhada pelo Estado e a So-
ciedade, entendendo que governo, cidadãos e a
iniciativa privada precisam cooperar mutuamen-
te. Um dos objetivos apresentados pelo sistema

é a criação de uma Política Nacional Antidrogas,
com ideais alinhados ao proibicionismo. Inte-
ressante notar que o foco mantido pelo governo
FHC alinhava-se a uma perspectiva “antidroga”,
o que mantém o foco na ideia de combatê-la22.
Neste período há um aperfeiçoamento das es-
tratégias elaboradas para combater o uso da dro-
ga16. Tanto que, através da Lei nº 7.560 de 1986
foi criado o Fundo de Prevenção, Recuperação
e de Combate às Drogas de Abuso (FUNCAB),
com a finalidade de financiar as medidas sugeri-
das no período, sendo as ações sanitárias voltadas
primordialmente para os sujeitos considerados
dependentes, reforçando os estereótipos de cri-
minoso e doente, além de serem vinculadas ao
Ministério da Justiça e não à área da saúde. No
âmbito internacional, em 1998, a ONU convoca
uma Assembleia Geral com a finalidade de deba-
ter uma política mundial sobre drogas e estabe-
lece como objetivo a ser atingido até 2008: “Um
mundo livre de drogas: nós podemos fazê-lo”9.
Pode-se perceber, por fim, que durante o
século XX a discussão sobre o uso de álcool e
drogas esteve fortemente atrelada às práticas
psiquiátricas e ao estatuto da “doença mental”
seja como condicionante ou como resultante do
uso de substâncias psicoativas. As terminologias
utilizadas – toxicômanos, dependente de drogas,
usuário de drogas – denotam uma trajetória que
se conforma à evolução das políticas voltadas
para esse campo.
Considerações finais
O debate aqui proposto buscou investigar, me-
diante as pistas deixadas por Rui1, a trajetória
das legislações direcionadas à questão do uso de
álcool e outras drogas no Brasil, desembocan-
do no entendimento de que a partir dos anos
2000 ocorre uma transição no sentido de pen-
sar a questão pelo viés da “saúde pública”, mais
especificamente da “saúde mental”. Nota-se que
as discussões no ambiente científico atual se or-
1049
Ciência & Saúde Coletiva, 24(3):1041-1050, 2019
ganizam frente a duas lógicas: a da repressão e
proibição, à contenda da segurança pública e o da
redução e danos e cuidado no território, a partir
da saúde mental. Na prática parece ainda não ter
acontecido uma completa fusão entre os dois ti-
pos de políticas públicas nos termos da temática
do uso de drogas até o final dos anos 2000.
Importante salientar a forte influência da Psi-
quiatria na sustentação das ideias repressivas da
justiça e da patologização do uso de drogas, pos-
sibilitando a transição da discussão do terreno da
segurança para o da saúde pública. A elaboração
de novos critérios diagnósticos proporcionou
um aumento no número de casos passíveis de in-
tervenção, conferindo o estatuto médico ao que
antes era tratado de modo policial. Tais pistas
encontradas pelo sobrevôo às normas ao longo
deste último século, nos permite analisar como
as políticas desenvolvidas no século XXI seguem
esses caminhos históricos, que se iniciaram nos
primeiros anos do século XX. E, o que se buscou
neste artigo, com o delineamento e construção da
trajetória das normas, foi exatamente demons-
trar como essa transformação vem ocorrendo e
como ela se desenha na construção das políticas
de saúde que são implantadas no século XXI.
Colaboradores
AFM Vargas participou da concepção, redação,
análise e interpretação dos dados. MM Campos
participou da análise e interpretação dos dados
e redação final.
 1050
Vargas AFM, Campos MM
Referências
1. Rui T. Nas tramas do crack: etnografia da abjeção. São
Paulo: Terceiro Nome; 2014.
2. Santos CE, Yasui S. Muito Além do Caps AD: o cuidado
no território e na vida. In: Souza AC, Souza LF, Souza
EO, Abrahão EL, organizadoras. Entre pedras e fissuras:
a construção da atenção psicossocial de usuários de dro-
gas no Brasil. São Paulo: Hucitec; 2016. p. 70-87.
3. Pitta AMF. Um balanço da reforma psiquiátrica bra-
sileira: instituições, atores e políticas. Cien saude colet
2011; 10(12):4579-4589.
4. Sá-Silva JR, Almeida CD, Guindani JF. Pesquisa docu-
mental: pistas teóricas e metodológicas. Rev Bras Hist &
Cien Sociais 2009; 1(1):1-15.  gas e Bebidas. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.
5. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qua-
litativa em saúde. 5ª ed. São Paulo: Hucitec; 1998.
6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Legislação em Saúde
Mental – 2004 a 2010. Brasília: MS; 2010. Ed. XII Cole-
giado de Coordenadores de Saúde Mental.
7. Brasil. Ministério da Justiça (MJ). Secretaria Nacional
de Políticas sobre Drogas. Integração de competências
no desempenho da atividade judiciária com usuários e
dependentes de drogas. 2ª ed. Brasília: MJ; 2015.
8. Machado AR, Miranda PSC. Fragmentos da história da
atenção à saúde para usuários de álcool e outras drogas
no Brasil: da Justiça à Saúde Pública. Hist cienc saúde
-Manguinhos 2007;14(3):801-821.
9. Wandekoken KD, Dalbello-Araújo M. Trabalho nos
Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas e as
Políticas Públicas: Que caminho seguir? Trab educ saú-
de 2015; 13(1):157-175.
10. Rodrigues DRSR, Conceição MIG, Iunes ALS. Repre-
sentações Sociais do Crack na Mídia. Psic. Teor e Pesq
2015; 31(1):115-123.
11. Lima FAF. Justiça Terapêutica: em busca de um novo pa-
radigma [tese]. São Paulo: USP; 2009.
12. Santos ALG, Farias FR. Criação e extinção do primeiro
Manicômio Judiciário do Brasil. Rev Latinoam Psicopa-
tol Fundam 2014; 17(3):515-527.
13. Reis JRF. “De pequenino é que se torce o pepino”: a
infância nos programas eugênicos da Liga Brasileira
de Higiene Mental. Hist cienc saude-Manguinhos 2000;
7(1):135-157.
14. Amarante P, organizador. Archivos de Saúde Mental e
Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau Ed; 2003.
15. Machado LV, Boarini ML. Políticas sobre drogas no
Brasil: a estratégia de redução de danos.  Psicol Cienc
Prof 2013; 33(3):580-595.
CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
16. Silva CCR. A aliança entre justiça e psiquiatria no con-
trole do uso de droga: medicalização e criminalização
na berlinda. Rev Epos 2013; 4(1):1-24.
17. Castel R. A Ordem Psiquiátrica: a idade de ouro do alie-
nismo. Rio de Janeiro: Ed. Graal; 1978.
18. Vargas EV. Entre a extensão e a intensidade: corporali-
dade, subjetivação e o uso de “drogas” [tese]. Belo Hori-
zonte: UFMG; 2001.
19. Musumeci B. O consumo de álcool no país. In: Zaluar,
Alba. Organizadora. Drogas e cidadania: repressão ou
redução de riscos. São Paulo: Brasiliense; 1994. p. 83-96.
20. Carneiro H. Pequena Enciclopédia da História das Dro-
 
21. Silva MB, Delduque MC. Patologização e penalização
do uso de drogas: uma análise socioantropológica
de proposições legislativas (2007-2010).  Physis 2015;
25(1):231-250.
22. Garcia MLT, Leal FX, Abreu CC. A política antidrogas
brasileira: velhos dilemas.  Psicol Soc 2008; 20(2):267-
276.
23. Batista N. Política criminal com derramamento de san-
gue. Rev Bras Cienc Criminais 1997; 5(5):129-146.
24. Delmanto J. Camaradas Caretas: Drogas e esquerda no
Brasil após 1961 [dissertação]. São Paulo: Universidade
de São Paulo; 2013.
25. Rodrigues T. Política e drogas nas Américas. São Paulo:
Educ/FAPESP; 2004.
26. Carvalho JC. A América Latina e a criminalização das
drogas entre 1960-1970: prenúncios de outra guerra
por outra América. Rev Unifeso 2015; 2(2):78-98.
27. Del Olmo R. A face oculta da droga. Rio de Janeiro: Re-
van; 1990.
28. Luchmann LHH, Rodrigues J. O movimento antima-
nicomial no Brasil. Cienc Saude Colet 2007; 12(2):399-
407.
29. Estrela KSR, Loyola CMD. Administração de medica-
ção de uso quando necessário e o cuidado de enferma-
gem psiquiátrica. Rev bras Enferm 2014; 67(4):563-567.
Artigo apresentado em 16/12/2016
Aprovado em 10/05/2017
Versão final apresentada em 12/05/2017
https://www.interface.org.br
eISSN 1807-5762

Espaço aberto
A educação permanente em redução de danos:
experiência do Curso de Atenção Psicossocial em
Álcool e outras Drogas

Permanent education on harm reduction: the experience of Psychosocial

Care Course in Alcohol and other Drugs (abstract: p. 12)
La educación permanente en reducción de daños: experiencia del Curso de
Atención Psicosocial para el Alcohol y otras Drogas (resumen: p. 12)

Cássia Beatriz Batista(a) (a, c, d)

Departamento de Psicologia,
Universidade Federal de São João
<cassiabeatrizb@ufsj.edu.br> del-Rei (UFSJ). Praça Dom Helvécio,
74, DPSIC, Dom Bosco. São João del-
Maria Paula Naves Vasconcelos(b) Rei, MG, Brasil. 36301-160.
(b)
Pós-graduanda do Programa de Pós-
<mpnavesv@gmail.com> Graduação em Psicologia (Mestrado),
UFSJ. São João del-Rei, MG, Brasil.
Marcelo Dalla Vecchia(c)
<mdvecchia@ufsj.edu.br>

Isabela Saraiva de Queiroz(d)

<isabelasq@ufsj.edu.br>

Relata-se a experiência do Curso de Atenção Psicossocial em Álcool e outras Drogas, ofertado pelo
Centro Regional de Referência para Formação em Políticas sobre Drogas da Universidade Federal de
São João del-Rei (CRR/UFSJ), com relação aos desafios para formação em Redução de Danos (RD).
Foram constituídos grupos com 16 alunos em média, entre profissionais e lideranças comunitárias
de 18 municípios da microrregião administrativa de São João del-Rei, MG. Com base nos registros de
diários de campo e relatórios do curso, foram elaboradas três unidades de sentido relacionadas ao
processo educativo sobre RD: (a) estranhamentos em torno da RD; (b) problematizações, resistências
e apropriações da RD; e (c) impactos da RD nas práticas dos cursistas. Observou-se que o Curso
favoreceu um primeiro passo para mudança e sensibilização com relação à RD, desafio fundamental
para a reforma nas políticas de drogas.

Palavras-chave: Educação permanente em saúde. Redução de danos. Formação profissional.

Drogadição. Políticas de drogas.

Batista CB, Vasconcelos MPN, Dalla Vecchia M, Queiroz IS. A educação permanente em redução de danos:
experiência do Curso de Atenção Psicossocial em Álcool e outras Drogas. Interface (Botucatu). 2019; 23: e180071
https://doi.org/10.1590/Interface.180071 1/12
 A educação permanente em redução de danos: ... Batista CB et al.

Introdução
A atual Política sobre Drogas1 brasileira concebe o uso de álcool e outras drogas
como questão de saúde pública, propõe a Redução de Danos (RD) como estratégia,
e sugere a desconstrução da imagem de todo usuário de drogas como doente. Porém,
há dificuldades na implantação de uma política norteada pelos direitos humanos e que
enfatize a integralidade do sujeito, já que também se identificam abordagens repressivas
e criminalizadoras sob o pretexto de práticas de cuidado. As ações de internação
compulsória, por exemplo, são justificadas pela incapacidade de o indivíduo gerir seu
próprio uso e elaborar outras possíveis formas de relação com as drogas2.
A perspectiva da atenção psicossocial caminha em direção contrária, ao se
apresentar como modo de atuação que prioriza: o direito de escolha e de acesso
às políticas públicas de forma integral, o protagonismo e a liberdade dos sujeitos,
sobretudo em relação ao seu corpo e à sua saúde. Assim, é preciso reconhecer a
existência de diferentes sujeitos, motivações, drogas e formas de usá-las, exigindo
diferentes modos de abordar as especificidades individuais e contextuais3.
O paradigma da RD, preconizado pela Política do Ministério da Saúde para a
Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas (PAIUAD)1, é central para o
trabalho dentro da perspectiva de atenção psicossocial. Busca-se elaborar estratégias
para a corresponsabilização dos usuários de drogas no tratamento mediante construção
conjunta. Neste paradigma, a abstinência pode vir a ser uma das finalidades possíveis
na relação com as drogas, priorizando-se, no entanto, o aumento no grau de autonomia
e liberdade dos sujeitos, com respeito aos direitos humanos4.
É preciso salientar que a imensa maioria das pessoas não faz uso problemático
de álcool e outras drogas, mas, nem por isso, devem ser negligenciadas nas ações de
prevenção de riscos, danos e vulnerabilidades. O direito de acesso a essas oportunidades
de prevenção requer, portanto, a adoção de princípios ético-políticos da RD, como:
tolerância, pragmatismo e respeito à diversidade5.
Parte-se da constituição de redes de apoio e proteção ao usuário, com foco
na garantia de direitos e na singularização das intervenções, de acordo com cada
experiência e contexto de vida6,7. A viabilização de ações de RD, assim, exige ações
intersetoriais entre os setores: da saúde, da educação, da assistência social, do lazer, dos
esportes, da segurança pública etc., numa tentativa de superação de práticas pautadas
na “guerra às drogas” e na lógica da abstinência.
Assim, maiores esforços em nível macropolítico mostram-se necessários para
que políticas de prevenção e cuidado atentas aos direitos humanos dos usuários de
drogas se efetivem, já que discursos com base no paradigma proibicionista e na ideia
de “guerra às drogas” ainda prevalecem8. Cabe ressaltar que tal discurso não é restrito
aos profissionais atuantes nas ações de prevenção e cuidado, visto que a própria
legislação brasileira apresenta-se ambígua, e a construção histórica acerca da temática
no país calca-se em políticas antidrogas, coexistindo dois modelos orientadores da
política brasileira sobre drogas: a estratégia de RD, conforme descrita na PAIUAD1,
e os modelos que preconizam a abstinência, a exemplo da Portaria n. 131/2012, que
trata da inclusão das Comunidades Terapêuticas na Rede de Atenção Psicossocial
(RAPS)9. Não obstante, as mudanças anunciadas pela atual Coordenação de Saúde
Mental, Álcool e Outras Drogas do Ministério da Saúde, em dezembro de 2017, por
exemplo, aumentaram as tensões no campo, ao proporem o aumento dos recursos para

Interface (Botucatu) https://doi.org/10.1590/Interface.180071 2/12

 A educação permanente em redução de danos: ... Batista CB et al.

o financiamento das comunidades terapêuticas e a manutenção de leitos psiquiátricos,

anteriormente em desativação no processo de desinstitucionalização, para o
acolhimento de crises agudas.
Neste contexto, para o alcance da atenção integral, a atuação dos profissionais no
campo de álcool e outras drogas precisa ser revista, de modo que sejam ampliadas
suas práticas para além do conhecimento das drogas e seus efeitos, e de formas de
prevenção pautadas por programas de resistência que adotam slogans do tipo “diga
não às drogas”. Trabalhadores dos diversos setores que lidam diariamente com pessoas
com problemas relacionados ao uso de drogas sentem-se despreparados para acolher as
necessidades dos usuários, sem, muitas vezes, contarem sequer com a oportunidade de
localizar a essência desse despreparo10,11. Temas como as redes de atenção em saúde, a
reforma psiquiátrica e a RD são relevantes no contexto da reforma nas políticas sobre
drogas a fim de ressaltar o papel ativo do sujeito em seu meio, e demandam a gestão de
um cuidado que transcende a lógica mais restrita de queixa-conduta12.
Na direção de enfrentar tais questões, relacionadas com o processo de formação,
o Centro Regional de Referência para Formação em Políticas sobre Drogas da
Universidade Federal de São João Del Rei (CRR/UFSJ), com recursos obtidos por
meio de proposta contemplada no âmbito do Edital de Chamamento Público nº
08/2014-SENAD/MJ, desenvolveu o Curso de Atenção Psicossocial em Álcool e
outras Drogas. Partiu-se dos princípios da Educação Permanente em Saúde (EPS)
como proposta para a transformação das práticas por meio da problematização dos
modos de cuidado vigentes, neste caso, relacionados à atenção aos usuários de drogas.
Ressalta-se, nesta proposta, a dimensão processual e contínua da aprendizagem e a
noção de transitoriedade dos conhecimentos e das relações de trabalho13.
Tomando a EPS como estratégia e perspectiva pedagógica, o Curso oferecido
adotou metodologias ativas de ensino e aprendizagem14. A partir de oficinas nas quais
os participantes, por meio de atividades que traziam situações-problema, faziam a
exposição de vivências do cotidiano, foram viabilizadas trocas de experiências entre
os pares15. Mitre et al.16, a este respeito, destacam que “diante do problema, ele [o
discente] se detém, examina, reflete, relaciona à sua história e passa a ressignificar suas
descobertas” (p. 2136).
Vasconcelos, Batista, Silva, Dalla Vecchia & Lopes17, ao analisarem as concepções
dos cursistas sobre o cuidado aos usuários de drogas no âmbito do Curso de Atenção
Psicossocial em Álcool e outras Drogas, notaram que ideias catastróficas, morais
e estigmatizantes a respeito dos usuários eram vigentes no início das atividades
de formação. No decorrer do curso se expressou a compreensão da existência de
singularidades na relação com as drogas, bem como o desafio do trabalho em rede e do
apoio familiar e comunitário. Destacou-se que a educação libertadora, pela dialética
ação-reflexão-ação, permitiu o compartilhamento e a construção coletiva de saberes,
reafirmando a pertinência da adoção de métodos ativos na formação para a atuação no
campo de álcool e outras drogas já ressaltada por Lima Junior et al.18.
O presente relato de experiência salienta o processo ensino-aprendizagem envolvido
na apresentação e debate da proposta de RD com base na problematização da atuação
cotidiana dos cursistas, cuja discussão desencadeou desconfortos, receios e quebra de
tabus.

Interface (Botucatu) https://doi.org/10.1590/Interface.180071 3/12

 A educação permanente em redução de danos: ... Batista CB et al.

Método
O Curso de Atenção Psicossocial em Álcool e outras Drogas, oferecido pelo CRR-
UFSJ, teve como objetivo promover uma oportunidade de qualificação voltada para:
lideranças comunitárias, monitores de comunidades terapêuticas e trabalhadores das
políticas públicas de quaisquer setores, desde que atuassem com ações de prevenção ao
uso prejudicial ou de cuidado a pessoas com problemas relacionados ao uso de álcool
e outras drogas. O conteúdo e a proposta foram articulados juntamente do Conselho
Municipal de Políticas sobre Drogas de São João del Rei – MG. Foi organizado em
quatro módulos, com atividades presenciais e à distância, tendo duração de setembro
de 2015 a julho de 2016.
No Módulo I, intitulado “O que são drogas?”, foram levantadas as concepções
iniciais dos cursistas sobre drogas, apresentando-se também os tipos de drogas,
seus usos e epidemiologia. No Módulo II, “Políticas e programas no território”,
debateram-se as orientações e ações da política e dos programas nacionais, por meio
da sistematização e análise das redes constituídas nos municípios de origem dos
cursistas, seus desafios e potencialidades. No Módulo III, “Formas de abordagem e
intervenções”, discutiram-se fundamentos e princípios que embasam as estratégias
de prevenção e tratamento no campo de álcool e outras drogas, compartilhando-se
estratégias de atuação com base na apresentação de situações-problema. Finalmente,
no Módulo IV, “Redução de danos”, foram discutidas e compartilhadas ações de
prevenção de riscos, danos e vulnerabilidades e de promoção da saúde, com base na
discussão e análise de práticas bem-sucedidas de RD.
Nos encontros, realizados quinzenalmente, adotou-se a metodologia ativa de
ensino-aprendizagem, a partir das Oficinas em Dinâmica de Grupo15. Cada grupo de
formação tinha, em média, dezesseis cursistas, provenientes de dezoito municípios
da microrregião de São João del Rei, MG, sendo mediado por dois professores e
um monitor. Os grupos foram compostos majoritariamente por mulheres (84%).
Os cursistas atuavam como: psicólogos (20%), profissionais de enfermagem (17%),
assistentes sociais (11%) e outros (22%), provenientes do setor da saúde (31%) e
assistência social (26%), e, predominantemente, de municípios da região (60%).
As duas primeiras autoras deste artigo atuaram na coordenação de duas turmas do
Curso, desenvolvendo registros, em diário de campo (DC), de suas observações no
decorrer das atividades do grupo de formação. Os participantes foram informados que
haveria registro de falas e acontecimentos em DC, consentindo com este processo e
não apresentando objeções à sua realização. Além dos DC, os relatórios parciais e final,
fornecidos pelo coordenador geral do CRR/UFSJ, terceiro autor deste artigo, também
foram acessados para esta análise. Com os dados pré-selecionados, realizou-se um
recorte com foco no processo de ensino-aprendizagem sobre a RD.
O sigilo na identificação de indivíduos, municípios e estabelecimentos foi
assegurado aqui por meio da adoção de nomes fictícios e termos genéricos, como
a tipologia geral do serviço e “comunidade terapêutica”. A análise temática de
conteúdo19,20 propiciou a elaboração de três unidades de sentido que sintetizam a
análise realizada do processo educativo referente à RD, organizadas em três tópicos:
(a) estranhamentos em torno da proposta de RD; (b) problematizações, resistências e
apropriações da RD; e (c) impactos da proposta de RD nas práticas dos cursistas.

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 A educação permanente em redução de danos: ... Batista CB et al.

Resultados e discussão

Estranhamentos em torno da proposta de redução de danos

No início de uma das primeiras técnicas de grupo realizadas no Módulo I do
Curso, foram entregues tarjetas para que os cursistas escrevessem em poucas palavras
o que pensavam ao ouvirem a palavra “droga”. Esta atividade permitiu identificar
coletivamente que as concepções acerca do fenômeno do uso de drogas, em sua
maioria, embasavam-se no paradigma proibicionista e na ideia de combate e erradicação
das substâncias psicoativas. Assim, desde o início, pode-se observar a explicitação, pelos
cursistas, de uma concepção moral e religiosa, calcada no senso comum, da droga como
“fonte do mal”.
Nos encontros dos grupos de formação, tendo por base a discussão da bibliografia
selecionada, foi possível discutir diferentes modos de relação com as substâncias
psicoativas, por diferentes sociedades e em momentos históricos distintos21. Nos
recorrentes debates sobre os usos de drogas na contemporaneidade, discutiu-se sobre:
o café, o açúcar, o álcool, os opiáceos e os psicofármacos. Problematizar a nocividade
supostamente inerente às substâncias psicoativas, ampliar o conhecimento acerca
do leque de produtos existentes e reconhecê-los no cotidiano, e daí passar a uma
compreensão acerca dos sujeitos que as usam e em quais contextos sociais e momentos
da vida o fazem, foi um processo importante para assimilar a proposta de RD. Mesmo
assim, os fundamentos da RD foram recebidos, inicialmente, de forma reativa, numa
mistura de espanto e incômodo:

“Pra entender isso é difícil. Pode fumar maconha? Pode beber? Nossa senhora!
Quando a família leva pra internação é pra parar de usar. Como falar pra família
que a gente vai avaliar se ele pode beber uma cerveja no final de semana, pode
fumar maconha?” (DC – Fala de trabalhadora de CAPS)

No decorrer das atividades, os cursistas começaram a relatar e elaborar outras

concepções sobre esta abordagem aos usuários de álcool e outras drogas, com alguma
abertura para uma compreensão mais ampliada de seus princípios, mesmo que com
alguns equívocos acerca dos princípios da RD: “Daniela tentou explicar como entende
o conceito, dizendo que seria usar um pouco da droga, ir diminuindo o uso aos poucos,
e que tal processo é diferente entre dependentes e usuários” (DC – Trabalhadora de
CRAS).
Desconhecimentos e estranhamentos quanto aos pressupostos da RD foram
identificados em outros estudos sobre o tema. Gonçalves22 constatou a existência de
um perfil muito diversificado entre os trabalhadores do Programa Saúde da Família
(PSF) quanto ao preparo para lidar com a questão das drogas, sendo identificadas
dificuldades: objetivas, como acesso à informação e comunicação entre pares, e
subjetivas, como preconceitos, valores, medo e outros afetos. Também Queiroz23,
em pesquisa realizada com membros de equipes do PSF, observou que os mesmos
orientam suas opiniões e atitudes em relação ao uso de drogas preferencialmente do
ponto de vista dos modelos moral e de doença, configurando limitações à aceitação e à
adoção de estratégias de RD.

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 A educação permanente em redução de danos: ... Batista CB et al.

Problematizações, resistências e apropriações da redução de danos

A partir dos encontros do grupo de formação, dos casos relatados pelos
participantes, das experiências estudadas coletivamente por meio da bibliografia de
referência, e da apresentação de vídeos e leituras que apontavam dados sobre outras
formas de tratamento, observou-se um paulatino reconhecimento das potencialidades
da proposta de RD para as ações de prevenção e cuidado.
A questão da liberdade e da autonomia e as especificidades contextuais de cada
indivíduo começaram a ser consideradas24. Veio à tona, então, a necessidade de não se
homogeneizarem as formas de compreender e tratar o uso de drogas, identificando-se
as formas pelas quais cada estratégia de cuidado aborda a relação do indivíduo com elas,
e da possibilidade de outras modalidades de tratamento: “Pessoas têm possibilidades
e visões de vida que diferem umas das outras. A gente tem que fazer o exercício de
entender posturas e modos de vida que não são os nossos” (DC – Fala de trabalhador
da área de segurança pública).
Alguns termos começaram a ser trazidos para a discussão a partir dos debates
sobre RD: a “dependência química”, a dependência como “doença”, a “recaída”. A
compreensão sobre sujeito histórico, concreto e contraditório toma as discussões
dos grupos, possibilitando reflexões sobre o uso de drogas e sobre as condições
concretas para a mudança no padrão de uso. Os participantes expressaram terem sido
mobilizados de formas distintas ao reconhecerem a singularidade de atuação requerida
em face das vulnerabilidades individual, social e programática25: “continuando a falar
sobre o embate de concepções provocado pelo curso, disse: ‘antes minha barriga tava
gelando, queria ir embora pra casa, achando que aqui não era meu lugar’” (DC –
Trabalhador de CT).

“Quando a gente começa a entender e ver que tem outros caminhos a gente
passa a aceitar outras possibilidades. No começo eu não acreditava. Agora eu e
outra profissional que também faz o curso começamos a mudar a maneira de
trabalhar. Me falta ir ao CAPS conhecer o lugar, me apresentar e informar sobre
os encaminhamentos que vou fazer.” (DC – Fala de trabalhadora de CT)

No entanto, mesmo com o reconhecimento de que há aspectos singulares e

contextuais que condicionam as múltiplas formas de uso de drogas, ainda é possível
perceber uma posição titubeante, ambivalente, apresentada pelos participantes do
curso com relação à RD. Nesse sentido, cabe ressaltar que há um processo amplo, que
envolve um conjunto de mediações socioculturais (educação familiar, concepções
religiosas, lógica punitivista, mídia, influência dos pares etc.), que constitui um senso
comum em torno das drogas, seus usos e usuários.
Em uma primeira análise, parecia haver, entre os participantes, certa dificuldade
em definir de que realmente se tratava a RD. Foi necessário enfatizar que esta não
exclui, eventualmente, estratégias que têm como horizonte a abstinência, e que a RD
não é sinônimo de redução da quantidade da droga usada, englobando outros fatores:
“Dinalva descreveu seu incômodo com relação à lógica da redução de danos: “se for
pra falar ‘pode fumar aí uma maconha’, eu, Dinalva não posso falar. O curso abriu um
pouco – um pouco! – minha mente” (DC - Trabalhadora da Prefeitura Municipal de
São João del Rei).

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Sobre a possibilidade de existência de padrões de uso de drogas não danosos,

como indicam Nery Filho et al.26, “é verdade que a intoxicação aguda por uma droga
pode levar à morte, mas é necessário ter sempre em mente que a decisão do consumo
pertence aos humanos, e não aos produtos” (p. 137). Entre os cursistas, porém, a
concepção de que há um mal imanente às substâncias psicoativas permaneceu presente,
como visto no relato acima.

Impactos da proposta de redução de danos nas práticas dos cursistas

A discussão sobre o uso de drogas na vida cotidiana (como mencionado
anteriormente acerca do café, açúcar, psicofármacos etc.) foi recorrente. Os cursistas
trouxeram muitos exemplos, especialmente pessoais e familiares. Os modos de uso de
drogas foram sendo relatados e analisados e, assim, foram desenvolvidas, pelos próprios
participantes, formas de RD, como: tomar menos café no trabalho ou fumar apenas
quando chegar em casa.
Como parte deste processo, os cursistas descreveram tentativas de mudar a forma
como tratavam a questão das drogas, relatando escutar mais seus interlocutores, em
lugar de prescrever o que deveriam fazer: “[...] meu Deus do céu, eu preciso de redução
de danos no meu trabalho. Já sentei e me questionei o porquê de eu tomar tanto café.
Quando eu ocupo o tempo nem lembro” (DC – Trabalhadora da Prefeitura Municipal
de São João del Rei).
Falas como essas possibilitaram constatar a efetividade das metodologias ativas e
da Oficina em Dinâmica de Grupo no processo de ensino-aprendizagem, ao conjugar
uma proposta simultaneamente pedagógica – transmissão e discussão de conteúdos
– e clínica – elaboração sobre os afetos mobilizados por meio do trabalho com o
conteúdo15.
Contudo, apesar deste processo de sensibilização dos cursistas, os serviços e
as equipes, nas suas atividades cotidianas, tendem a não compartilhar a mesma
perspectiva, gerando impasses e dificuldades na efetivação de mudanças27. Assim, a
perspectiva da abstinência e a internação como única forma de tratamento foram
também tema de debate, tendo sido sinalizado o reforço da mídia nessa direção e,
consequentemente, dos familiares dos usuários e da própria rede, que ainda oferece
e realiza encaminhamentos prioritariamente para comunidades terapêuticas: “Foi
um desafio com relação à redução de danos. Como implantar isso no município? Em
cidade pequena a gente lida com outro pensamento” (DC – Fala de trabalhadora da
ESF).
Diante da disputa de concepções encontrada nos serviços, alguns relataram ter
recorrido a saídas criativas para buscarem viabilizar práticas mais condizentes com a
perspectiva da RD. Foram realizados esforços no sentido de legitimar o CAPSad como
polo de articulação da atenção psicossocial estratégica no território, experimentando-se
outras formas de tratamento para além da internação. Ainda assim, o reconhecimento
e legitimação da RAPS como lugar para o cuidado de pessoas com problemas
decorrentes do uso de álcool e outras drogas não é realidade na maioria dos municípios:
“Ariane citou um caso recente em que sugeriu o tratamento no CAPSad antes da
pessoa optar pela internação, e a família ficou revoltada” (DC – Trabalhadora de CT).

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 A educação permanente em redução de danos: ... Batista CB et al.

Ao longo do curso, os participantes deram sinais de terem desenvolvido uma visão

mais ampla da RD como lógica e prática. Ênfase foi dada à participação do sujeito
em seu processo de cuidado de forma não impositiva por parte dos profissionais
envolvidos27. Além da não imposição de princípios e visões de mundo, ressaltou-se
que os profissionais devem favorecer que os sujeitos reflitam sobre as escolhas feitas,
reconhecendo suas consequências, de modo a fazê-las de forma mais autônoma e com
menos danos5.
Vários aspectos foram discutidos, culminando na problematização da ideia da droga
como responsável isolada pelos prejuízos pessoais, profissionais e sociais, direcionando
o debate para uma análise mais complexa das relações entre sujeito, cultura e uso de
substâncias psicoativas24. Paulatinamente, as discussões foram abordando as relações
sociais, afetivas e culturais nas quais o uso de drogas se insere: tipos de ocupação cujos
trabalhadores frequentemente recorrem ao uso de estimulantes (como vigilantes
noturnos e motoristas de caminhão), e contextos familiares e sociais que podem
consistir em fatores de risco para o uso de drogas por serem espaços de reprodução da
violência e de violação de direitos.
A noção de “intervalo”28, abordada em uma aula de abertura de módulo, foi
resgatada em várias oportunidades, expressando a apropriação de seu significado pelos
cursistas: “Estou propondo o aumento dos intervalos, antes era só internação. Antes eu
já não achava que internação era pra todo mundo, eu mesma não daria conta. Mas eu
não conhecia outro jeito” (DC – Fala de trabalhadora de CRAS).
O processo de apropriação da proposta envolveu identificar as concepções e
resistências em jogo e se lançar ao novo, criando e revendo o já estabelecido. Neste
sentido, foram percebidas mudanças de concepções expressas em algumas falas no
decorrer dos últimos encontros do grupo de formação: “Eu comprei a ideia, não sei se
vou dar conta de tudo isso, mas vou tentar” (DC – Fala de trabalhadora de CRAS).

“Daniela falou sobre sua experiência no Congresso (refere-se ao V Congresso

Internacional sobre Drogas “Drogas e Direitos Humanos”), dizendo que
sentiu-se “dentro de um liquidificador”, muito mexida com tudo o que ouviu, se
dando conta de que muitas práticas se dão de forma errada. A partir disso, disse
ter encontrado um lugar para suas perturbações, que são todas referentes aos
direitos humanos.” (DC - Trabalhadora de CRAS)

Observa-se, a partir das falas, que a proposta de RD vai sendo incorporada pelos
cursistas como práticas de mudança na atuação. A formação possibilitou que os
cursistas, “partindo da ponderação de que o consumo de drogas é impossível de ser
eliminado por completo e que os usuários de drogas têm direitos sobre seu próprio
corpo”29 (p. 903), incorporassem ações voltadas para a redução dos problemas que
podem surgir em decorrência do consumo, procedimento análogo ao adotado em
relação a outros problemas de saúde pública, como as doenças crônico-degenerativas6.

Considerações finais
O processo de mudança em relação à compreensão e implantação da proposta
de RD, aspecto central para a reforma das políticas de drogas contemporâneas,

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demanda tempo e investimentos de várias ordens, como: o acesso do usuário à rede

de serviços, a formação dos trabalhadores, o apoio de uma mídia comprometida com
a transformação social e a mudança cultural da população brasileira. Mais que isso,
requer o questionamento das visões reducionistas, individualistas e moralistas sobre o
tema.
No caso dos participantes dos grupos analisados no presente artigo, constata-se que
o acesso dos mesmos ao curso oferecido pelo CRR/UFSJ favoreceu um primeiro passo
para a mudança, produzindo uma sensibilização com relação à RD. Compreende-se
a dificuldade para a implantação em larga escala da RD nos contextos de prevenção
e cuidado, como ocorre com toda mudança cultural. No entanto, a abertura para
discussões sobre mudanças possíveis dentro dos serviços se apresenta como um avanço,
comparando-se com outros momentos históricos em que a vigência das políticas
antidrogas era praticamente monolítica.
Apesar da não familiaridade com o conceito de RD, constatou-se que alguns
profissionais já lançam mão de estratégias com base nesta proposta, ainda que não as
nomeiem desta forma. Pode-se observar, assim, que, no cotidiano de trabalho desses
profissionais, coexistem orientações tradicionais, fundamentadas pelos modelos moral
e da doença, e de orientações próprias do modelo de RD, caracterizando um mosaico
de concepções, valores e práticas, nem sempre coerentes entre si.
Espaços de formação e de reflexão para os profissionais que atuam nos diversos
setores envolvidos com a temática do uso de drogas não têm se configurado como
prioridade ou prática comum de EPS. Como salientado por Cordeiro et al.29, “os raros
espaços existentes reproduzem o paradigma biomédico, pautado em metodologias que
não estimulam a crítica e tampouco a criatividade”29 (p. 904). Os profissionais, assim,
na maior parte do tempo, não encontram espaços favoráveis à reflexão, que poderiam
ajudá-los a se desvencilharem das amarras ideológicas engendradas em seus processos de
trabalho e formação. Urge ampliar e institucionalizar tais espaços e oportunidades.

Contribuições dos autores

Todos os autores participaram ativamente de todas as etapas da elaboração do manuscrito.

Agradecimentos
À Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD), que financiou a execução do
Curso de Atenção Psicossocial em Álcool e outras Drogas.

Direitos autorais
Este artigo está licenciado sob a Licença Internacional Creative Commons 4.0, tipo BY
(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.pt_BR).
CC BY

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Referências
1. Ministério da Saúde (BR). A Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a
Usuários de Álcool e outras Drogas. Brasília: Ministério da Saúde; 2003.
2. Scisleski ACC, Maraschin C. Internação psiquiátrica e ordem judicial: saberes e
poderes sobre adolescentes usuários de drogas ilícitas. Psicol Estud. 2008; 13(3):457-
65.
3. Bokany V, organizadora. Drogas no Brasil: entre a saúde e a justiça – Proximidades e
opiniões. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2015.
4. Dalla Vecchia M, Ronzani tm, Paiva FS, Batista CB, Costa PHA, organizadores.
Drogas e direitos humanos: reflexões em tempos de guerra às drogas. Porto Alegre:
Rede Unida; 2017.
5. Silveira DX. Reflexões sobre a prevenção do uso indevido de drogas. In: Niel M,
Silveira DX, organizadores. Drogas e redução de danos: uma cartilha para profissionais
de saúde. São Paulo: UNIFESP, Ministério da Saúde; 2008.
6. Soares CB. Consumo contemporâneo de drogas e juventude: a construção do objeto
na perspectiva da saúde coletiva [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2007.
7. Ministério da Justiça (BR). Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas - SENAD.
Prevenção dos problemas relacionados ao uso de drogas: capacitação para conselheiros
e lideranças comunitárias. Brasília: SENAD-MJ / NUTE-UFSC; 2014.
8. Petuco DRS. Era uma vez: uma pequena história do cuidado e das políticas públicas
dirigidas a pessoas que usam álcool e outras drogas. In: Teixeira MB, Fonseca Z,
organizadores. Saberes e práticas na atenção primária à saúde: cuidado à população em
situação de rua e usuários de álcool, crack e outras drogas. São Paulo: Hucitec; 2015.
9. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 131, de 26 de Janeiro de 2012. Institui incentivo
financeiro de custeio destinado aos Estados, Municípios e ao Distrito Federal
para apoio ao custeio de Serviços de Atenção em Regime Residencial, incluídas as
Comunidades Terapêuticas, voltados para pessoas com necessidades decorrentes do
uso de álcool, crack e outras drogas, no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial.
Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2012.
10. Coelho HV. A atenção ao usuário de drogas na atenção básica: elementos do processo
de trabalho em Unidade Básica de Saúde [dissertação]. São Paulo: Universidade de São
Paulo; 2012.
11. Carraro TE, Rassool GH, Luis MAV. A formação do enfermeiro e o fenômeno das
drogas no Sul do Brasil: atitudes e crenças dos estudantes de enfermagem sobre o
cuidado. Rev Lat Am Enfermagem. 2005; 13 Spe:863-71.
12. Queiroz IS, Ferreira NLGP. Análise da capacitação “Caminhos do Cuidado”:
potenciais e desafios da formação de agentes comunitários de saúde e auxiliares e
técnicos de enfermagem no campo de álcool e outras drogas. Percurso Acad. 2016;
6(11):1-12.
13. Batista CB. Movimentos de reorientação da formação em saúde e as iniciativas
ministeriais para as universidades. Barbarói. 2013; 38:97-125.
14. Ceccim RB. Educação permanente em saúde: descentralização e disseminação de
capacidade pedagógica na saúde. Cienc Saude Colet. 2005; 10(4):975-86.
15. Afonso MLM, organizadora. Oficinas em dinâmica de grupo: um método de
intervenção psicossocial. Belo Horizonte: Edições do Campo Social; 2000.

Interface (Botucatu) https://doi.org/10.1590/Interface.180071 10/12

 A educação permanente em redução de danos: ... Batista CB et al.

16. Mitre SM, Siqueira-Batista R, Girardi-de-Mendonça JM, Morais-Pinto NM, Meirelles

CAB, Pinto-Porto C, et al. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na formação
profissional em saúde: debates atuais. Cienc Saude Colet. 2008; 13(2):2133-44.
17. Vasconcelos MPN, Batista CB, Silva VAC, Dalla Vecchia M, Lopes FM. Curso de
atenção psicossocial em álcool e outras drogas: considerações acerca das metodologias
ativas no processo de ensino-aprendizagem. Pesqui Prat Psicossociais. 2016; 11(3):702-
15.
18. Lima JM Jr, Silva EA, Noto AR, Bonadio AN, Locatelli DP. A educação permanente
em álcool e outras drogas: marcos conceituais, desafios e possibilidades. In: Ronzani
TM, Costa PHA, Mota DCB, Laport TJ. Redes de atenção aos usuários de drogas:
políticas e práticas. Juiz de Fora: UFJF; 2015.
19. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;
3(2):77-101.
20. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1977.
21. MacRae E. A história e os contextos socioculturais do uso de drogas. In: Ministério
da Justiça (BR). Prevenção dos problemas relacionados ao uso de drogas: capacitação
para conselheiros e lideranças comunitárias. Brasília: SENAD-MJ, NUTE-UFSC;
2014.
22. Gonçalves AM. Cuidados diante do abuso e da dependência de drogas: desafio da
prática do Programa Saúde da Família [tese]. Ribeirão Preto: Universidade de São
Paulo; 2002.
23. Queiroz IS. Adoção de ações de redução de danos direcionadas aos usuários de
drogas: concepções e valores de equipes do Programa de Saúde da Família. Pesqui Prat
Psicossociais. 2007; 2(1):152-63.
24. Costa II. O sujeito, os contextos e a abordagem psicossocial no uso de drogas. In:
Ministério da Justiça (BR). Prevenção dos problemas relacionados ao uso de drogas:
capacitação para conselheiros e lideranças comunitárias. Brasília: SENAD-MJ /
NUTE-UFSC; 2014.
25. Ayres JRCM, Calazans GJ, Saletti Filho HC, França I Jr. Risco, vulnerabilidade
e práticas de prevenção e promoção da saúde. In: Campos GWS, Minayo MCS,
Akerman M, Drumond M Jr, Carvalho YM. Tratado de Saúde Coletiva. Rio de
Janeiro: Hucitec, FIOCRUZ; 2006.
26. Nery Filho A, Lorenzo C, Diz F. Usos e usuários de substâncias psicoativas:
considerações bioéticas. In: Ministério da Justiça (BR). Prevenção dos problemas
relacionados ao uso de drogas: capacitação para conselheiros e lideranças comunitárias.
Brasília: SENAD-MJ, NUTE-UFSC; 2014.
27. Cruz MS. O cuidado ao usuário de drogas na perspectiva da atenção psicossocial. In:
Ministério da Justiça (BR). Prevenção dos problemas relacionados ao uso de drogas:
capacitação para conselheiros e lideranças comunitárias. Brasília: SENAD-MJ, NUTE-
UFSC; 2014.
28. Silva RA. Reforma psiquiátrica e redução de danos: um encontro intempestivo e
decidido na construção política da clínica para sujeitos que se drogam [dissertação].
Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2015.
29. Cordeiro L, Soares CB, Oliveira E, Oliveira LC, Coelho HV. Avaliação de processo
educativo sobre consumo prejudicial de drogas com agentes comuniários de saúde.
Saude Soc. 2014; 23(3):897-907.

Interface (Botucatu) https://doi.org/10.1590/Interface.180071 11/12

 A educação permanente em redução de danos: ... Batista CB et al.

Report about the Psychosocial Care Course on Alcohol and Other Drugs, offered by Centro
Regional de Referência para Formação em Políticas sobre Drogas, Universidade Federal de São João
Del Rei (CRR/UFSJ), oriented towards to Harm Reduction (HR) training. Groups of around
sixteen students were gathered, encompassing professionals and community leaders from 18 cities
within the region of São João del Rei, MG, Brazil. Through field notes and management reports the
study elaborated three units of meaning related to the educational process of HR: (a) estrangements
regarding the HR proposal; (b) problematizations, resistances and appropriations of HR; and (c)
impacts of the HR proposal on students’ practices. The involvement in the Course promoted a first
step towards change and produced awareness of HR, a major challenge on drug policy reform.
Keywords: Permanent health education. Harm Reduction. Professional education. Drug addiction.
Drug policy.

Se relata la experiencia del Curso de Atención Psicosocial para Alcohol y otras Drogas, ofrecido
para el Centro Regional de Referencia para Formación en Políticas sobre Drogas de la Universidad
Federal de São João Del Rei (CRR/UFSJ), en relación a los desafíos para formación en reducción
de Daños (RD). Se constituyeron grupos con un promedio de 16 alumnos, entre profesionales y
liderazgos comunitarios de 18 municipios de la micro-región administrativa de São João del Rei,
Estado de Minas Gerais. Con base en los registros de diarios de campo e informes del curso, se
elaboraron tres unidades de sentido relacionadas con el proceso educativo sobre RD: (a) extrañezas
sobre la RD; (b) problemáticas, resistencias y apropiaciones de RD; e (c) impactos de la RD en
las prácticas de los participantes. Se observó que el Curso favoreció un primer paso para cambio y
sensibilización con relación a la RD, desafío fundamental para la reforma en las políticas de drogas.
Palabras clave: Educación permanente en salud. Reducción de daños. Formación profesional.
Adicción a drogas. Políticas de drogas.

Submetido em 05/02/18.
Aprovado em 07/08/2018.

Interface (Botucatu) https://doi.org/10.1590/Interface.180071 12/12


Pedro Henrique Antunes da Costa 1
Telmo Mota Ronzani 1
Fernando Antonio Basile Colugnati 1
1
Programa de Pós-
Graduação em Psicologia,
Universidade Federal de Juiz
de Fora. R. José Lourenço
Kelmer s/n Campus
Universitário, São Pedro.
36036-330 Juiz de Fora
MG Brasil.
phantunes.costa@gmail.com
No meio do caminho tinha um CAPSAD: centralidade e lógica
assistencial da rede de atenção aos usuários de drogas
There was a CAPSad in the middle of the road:
care logic and centrality of the care network for drug users
Abstract By applying Social Network Analysis
(ARS), this study seeks to evaluate the role of the
Center for Psychosocial Care - Alcohol and Oth-
er Drugs (CAPSad) in the care network for drug
users. It involves an exploratory, cross-sectional
and quantitative approach of the Juiz de Fora city
network in the state of Minas Gerais. One hun-
dred and eighty-seven care services were iden-
tified in the city. The data gathering was made
from a questionnaire with professionals of these
instruments. The analysis took the cohesion and
centrality metrics of the ARS into account as well
as the creation of network sociograms. One cen-
trality of the network was found in the CAPSad,
in accordance with the policies and the care model
advocated in the area, referred to here as “CAP-
Solization,” The centralization in this instrument,
still in insufficient number and with structural
and workflow dynamics problems, leads to low re-
silience power of the network indicating the need
for care logic modifications, still based on special-
ized and emergency care, to the detriment of terri-
torial/community and ongoing prospects.
Key words Public health care, Substance-related
disorders, Mental health, Substance abuse treat-
ment centers, Public policies
DOI: 10.1590/1413-812320182310.12572018 3233
ARTIGO ARTICLE
Resumo O presente estudo objetiva avaliar,
através da Análise de Redes Sociais (ARS), o pa-
pel do Centro de Atenção Psicossocial - Álcool e
outras Drogas (CAPSad) sobre a rede de atenção
aos usuários de drogas. Trata-se de uma pesqui-
sa exploratória, de corte transversal e abordagem
quantitativa na rede de Juiz de Fora, Minas Ge-
rais. Nela, foram identificados 187 serviços assis-
tenciais no município. A coleta de dados foi feita
a partir de questionário com profissionais destes
dispositivos. A análise levou em consideração mé-
tricas de coesão e centralidade da ARS, bem como
a confecção de sociogramas da rede. Constatou-se
uma centralidade da rede no CAPSad, em confor-
midade com as políticas e o modelo assistencial
preconizado na área, nomeada de “CAPSoliza-
ção”. A centralização neste dispositivo, ainda em
número insuficiente e com problemas estruturais
e na dinâmica de trabalho, influi para um baixo
poder de resiliência da rede e indica a necessidade
de modificação da lógica assistencial, ainda pau-
tada pelo cuidado especializado, de urgência, em
detrimento de perspectivas territorializadas/co-
munitárias e contínuas.
Palavras-chave Atenção à saúde, Transtornos re-
lacionados ao uso de substâncias, Saúde mental,
Centros de tratamento de abuso de substâncias,
Políticas públicas
3234
Costa PHA et al.
Introdução
Atualmente, no Brasil, a assistência pública aos
usuários de drogas é estruturada através da rede
de atenção. Essa rede se constitui a partir de ar-
ranjos de governança, pressupondo tentativas de
organização integrada de setores, serviços e pro-
fissionais para a oferta de um cuidado contínuo e
de acordo com as necessidades da população, em
detrimento de iniciativas isoladas e/ou sistemas
fragmentados1,2.
Cabe ressaltar que este cenário atual é fruto
de um processo histórico, que conformou uma
série de avanços e conquistas no âmbito das po-
líticas públicas e sociais, perpassando a saúde
mental brasileira. Tal percurso tem seu momento
de propulsão com a Reforma Psiquiátrica (RP),
os Movimentos Sanitários e da Luta Antimanico-
mial nas décadas de 1970 e 1980, num conjunto
de lutas e mobilizações sociais que culminaram
em conquistas políticas, como a constituição
do Sistema Único de Saúde (SUS). Acentua-se
a partir da implementação do SUS um processo
gradual de modificações na atenção às pessoas
com transtornos mentais e usuários de drogas,
visando uma reforma estrutural da concepção e
modelo assistencial em saúde mental, com o iní-
cio do fechamento dos hospitais psiquiátricos e a
conformação de uma rede substitutiva, composta
por serviços pautados nos direitos humanos e em
direção à comunidade3.
Nesse contexto de desinstitucionalização,
surgem no Brasil na década de 1980 dispositivos
como o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)
e o Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS), sen-
do os principais dispositivos substitutivos ao
hospital psiquiátrico na oferta de uma atenção
territorializada e contextualizada, por meio de
propostas abertas. Partem do pressuposto de que
a própria liberdade é terapêutica, devendo ser
abordada como um dos elementos basilares da
assistência3. Ao longo dos anos 1990 e início dos
anos 2000, estes serviços passam por uma série
de modificações e ampliações, com o estabeleci-
mento dos tipos e modalidades de CAPS – como
o CAPS Álcool e outras Drogas (CAPSad) –, seu
funcionamento e as normas necessárias para ca-
dastramento, obtendo também uma linha de fi-
nanciamento específica do Ministério da Saúde
(MS)3.
No processo de aprofundamento da RP bra-
sileira e consequente expansão dos serviços e
rede substitutivos ao hospital psiquiátrico e sua
lógica asilar/hospitalocêntrica, é sancionada a
Lei 10.216, em 2001, e, em 2011, promulga-se a
portaria que institui a Rede de Atenção Psicos-
social (RAPS)4. A RAPS visa articular e ampliar
os dispositivos assistenciais do SUS para pessoas
com transtornos mentais e/ou usuários de dro-
gas4. São instituídos sete níveis de atenção, con-
formados pelos seguintes serviços: Unidades de
Atenção Primária à Saúde (UAPS), equipes da
Estratégia de Saúde da Família (ESF), Núcleos de
Apoio à Saúde da Família (NASF), Consultórios
na Rua (CRs), Centros de Convivência (CCs),
leitos em Hospitais Gerais, Residências Terapêu-
ticas (RTs), dentre outros4.
Um dos níveis da RAPS é a Atenção Psicosso-
cial Especializada, constituída pelos CAPS. Arti-
culados com outros pontos de atenção da rede, os
CAPS são responsáveis por atender pessoas com
transtornos mentais e/ou com necessidades devi-
do ao uso de drogas, de maneira territorializada,
por meio do Projeto Terapêutico Singular (PTS).
São divididos em três tipos (I, II e III), de acordo
com o tamanho do município e região de abran-
gência, estrutura e horário de funcionamento. Os
CAPS III funcionam vinte e quatro horas todos
os dias, possuindo também leitos de acolhimen-
to. Além disso, os CAPS podem ser voltados espe-
cificamente para crianças e adolescentes (CAPSi)
ou usuários de drogas (CAPSad).
Dessa forma, os CAPS adquirem papel fun-
damental na RAPS. Além de serem os principais
dispositivos assistenciais especializados sobre a
temática, também atuam como responsáveis pela
sua articulação e fluxo de usuários, juntamente
com a Atenção Básica (AB), e pelo suporte te-
órico-prático aos outros serviços, por meio do
apoio matricial4. Especificamente na assistência
aos usuários de drogas, os CAPSad que adquirem
esse papel de gerenciador da rede, para além de
apenas um serviço assistencial, sendo responsá-
veis pelo fluxo assistencial, através da referên-
cia, contrarreferência e cuidado compartilhado,
assim como pelo matriciamento dos serviços
não especializados, como as UAPS e equipes da
ESF1,2,4.
Contudo, devido à própria complexidade da
temática do uso de drogas, enquanto problema
multifatorial e com uma série de determinantes
sociais, entende-se que somente o setor saúde
não é capaz de abranger essa amplitude. Os dis-
positivos do Sistema Único de Assistência Social
(SUAS), como os Centros de Referência da Assis-
tência Social (CRAS), Centros de Referência Es-
pecializados da Assistência Social (CREAS), Cen-
tros de Referência Especializados para População
em Situação de Rua (CentroPOP) e serviços de
acolhimento institucional (SAI) possuem grande

importância na abordagem à temática, devendo
ser incorporados à rede de atenção aos usuá-
rios de drogas5,6. Ademais, segundo as políticas
na área1,2, não se deve desconsiderar os recursos
comunitários, como os grupos de ajuda mútua
(GAMs) e entidades socioassistenciais que atuam
na assistência a usuários de drogas.
Dessa forma, pesquisas sobre o papel do
CAPSad na rede de atenção ampliada e interse-
torial aos usuários de drogas fazem-se necessá-
rias. Revisões da literatura demonstram um cres-
cimento na produção científica sobre os CAPS,
mas com os estudos focando a avaliação de suas
estruturas, propostas de atenção e resultados da
assistência7,8. Contudo, Costa et al.6 apontam a
necessidade de se refletir sobre as funções dos
CAPSad na rede, assim como suas práticas, vi-
sando maior contextualização das ações. Com as
recentes mudanças nas políticas e a complexida-
de da temática das drogas, é necessário compre-
ender o CAPSad enquanto um elemento da rede,
sendo conformado por ela, atrelado ao entendi-
mento do seu papel nessa conjuntura. Qual a po-
sição do CAPSad na rede de atenção aos usuários
de drogas? De que forma estabelece vínculos com
outros serviços para o cuidado compartilhado?
Buscando responder a essas perguntas, o pre-
sente estudo objetiva avaliar, através da Análise
de Redes Sociais (ARS), o papel do CAPSad na
rede de atenção aos usuários de drogas. Dessa
forma, é possível municiar alguns questiona-
mentos colocados teórica ou hipoteticamente na
literatura, por meio de dados empíricos concer-
nentes à realidade, compreendendo limitações e
potencialidades oriundas das políticas na área e
perpassando o CAPSad, o CAPS, a RAPS e sua
relação intra e intersetorial. Adicionalmente,
almeja-se aprofundar as reflexões sobre redes
como arranjos de governança nas políticas pú-
blicas sobre drogas, a partir de uma perspectiva
abrangente, enfocando as dinâmicas de interação
entre serviços, de modo a repercutir nas próprias
políticas e práticas.
Método
Aspectos gerais
O presente estudo é um recorte de uma pes-
quisa guarda-chuva sobre a rede de atenção aos
usuários de drogas, na qual será focalizado o pa-
pel do CAPSad na articulação desta rede e suas
relações com outros dispositivos. Trata-se de uma
pesquisa exploratória, de corte transversal e abor-
3235
Ciência & Saúde Coletiva, 23(10):3233-3245, 2018
dagem quantitativa, com a coleta de dados feita
de maio de 2014 a fevereiro de 2015 na rede do
município de Juiz de Fora. A cidade situa-se na
região da Zona da Mata e Vertentes mineira. A po-
pulação estimada é de 555.284 habitantes, numa
extensão territorial de 1.436 km2, com densidade
demográfica de 359,59 hab./km2. Seu Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH) é de 0,7789.
Seguindo as orientações das políticas da
área1,2,4, os serviços assistenciais abarcados pelo
presente estudo poderiam ser governamentais
ou não governamentais, com modalidades de
tratamento diversificadas e constituintes dos se-
guintes âmbitos: (a) SUS, através da RAPS; (b)
SUAS, organizando as ações da assistência e pro-
teção social; e (c) iniciativas oriundas da própria
comunidade sobre a temática, chamadas de re-
cursos comunitários (GAMs, entidades socioa-
ssistenciais etc.), como forma complementar de
ampliação e aprofundamento do escopo de cui-
dado, sem desconsiderar a responsabilidade e a
centralidade do Estado e os dispositivos públicos
na oferta assistencial.
Procedimentos
A utilização da ARS como ferramenta de aná-
lise ocorreu devido à possibilidade de identifica-
ção e mensuração das relações entre o CAPSad
e os demais dispositivos da rede de atenção, de
modo a entender a posição e o papel desempe-
nhado por este serviço na rede. De acordo com
Gomide e Grossetti10, a ARS caracteriza-se en-
quanto uma ferramenta que possibilita “identifi-
car os tipos de relações existentes entre os atores,
medindo de forma sistemática o comportamento
relacional desses atores”. Assim, a ARS adquire
um caráter inovador nas ciências sociais e da saú-
de, ao focar nas relações entre nós (que podem
ser pessoas, serviços etc.) de uma rede ou sistema,
seja ela real ou virtual, facilitando a visualização
de assimetrias, ambivalências e contradições,
bem como a compreensão do papel das partes
que compõem essa conjuntura e como essas rela-
ções influenciam a própria estrutura da rede10-12.
A abordagem escolhida para a ARS foi a so-
ciocêntrica, visando englobar todos os nós/servi-
ços que faziam parte da rede e suas ligações (la-
ços) uns com os outros13. Para isso, a estratégia de
coleta dos dados para a ARS foi delineada a partir
de um survey por saturação (saturation survey),
método comumente utilizado para redes socio-
cêntricas14. A rede foi mapeada por completo,
com a amostragem do tipo censo, considerando
as seguintes etapas: (a) levantamento preliminar
3236
Costa PHA et al.
da rede através de ferramentas, documentos da
gestão municipal e bases de dados ministeriais
públicas; (b) contato com secretarias gestoras
municipais e entidades de participação social
sobre a temática; e (c) método de bola de neve
(snowball)15 com profissionais da rede.
A partir desse processo, foram identificados
187 serviços assistenciais, que compunham a
rede de atenção aos usuários de drogas no mu-
nicípio, com os participantes da pesquisa sendo
profissionais destes dispositivos e fornecendo os
dados relacionais de suas respectivas instituições.
Para a escolha destes participantes, entrou-se em
contato com os serviços e seus coordenadores/
gestores, perguntando sobre os profissionais com
maior conhecimento sobre a instituição e sua re-
lação com a rede. Aqueles indicados foram con-
vidados a participar do estudo.
Os dados foram coletados através de questio-
nários aplicados por pesquisadores treinados. Os
questionários foram construídos na plataforma
Formhub (https://formhub.org/), que é um servi-
ço da internet gratuito para a construção e gestão
de surveys online e bancos de dados. As entrevis-
tas foram feitas com o auxílio de tablets, com as
respostas assinaladas nesses dispositivos móveis.
Visando a adequação dos instrumentos, conte-
údo, linguagem e a própria forma de aplicação,
foram realizados 15 pré-testes.
Instrumento
Para o presente estudo, o foco será nos re-
sultados provenientes do Questionário de Rela-
cionamentos (QR), voltado para a análise de pa-
drões, estruturas e a tipologia das interações esta-
belecidas entre o CAPSad e os elementos da rede.
Nele, os participantes responderam à seguinte
pergunta: No último ano, com quais dispositivos
(listados no menu) o seu serviço teve algum tipo de
relação/atividade em conjunto referente à atenção
aos usuários de drogas? Todas as relações foram
do tipo unidirecional, isto é, o serviço A poderia
ter relação com o B, mas isso não significa que
B tenha automaticamente relação com A. Como
suporte para as respostas do QR, foi confecciona-
do e entregue para cada respondente um menu
com os serviços mapeados da rede, para que pu-
dessem consultar durante a aplicação dos ques-
tionários, minimizando esquecimentos.
Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada com o au-
xílio do software R Project for statistical compu-
ting16. Após o preenchimento dos questionários,
os dados foram exportados, em forma de ma-
trizes de adjacência, do repositório no Formhub
para o software R, de onde foram extraídas todas
as métricas da ARS. Posteriormente, foram ge-
rados sociogramas das redes a partir do pacote
IGraph17, com os nós tendo os seus tamanhos
ajustados de acordo com suas Centralidades de
Grau (CG). Logo, quanto maior o número de
ligações feitas por um dispositivo, maior ele se
encontra nos sociogramas.
A análise das relações dessa rede compreende
a identificação das unidades mais conectadas, as
centrais e as intermediárias, a formação de sub-
grupos e as interconexões entre as unidades. As
métricas fornecidas pela ARS procuram quanti-
ficar estas características, sendo as utilizadas des-
critas abaixo:
•  Métricas de Centralidade: 1) Centralidade
de Grau (CG), que é a soma de todas as ligações
feitas por um determinado ator, indicando níveis
de atividade ou popularidade; 2) Centralidade de
Intermediação (CI), a medição do quanto um nó
pode controlar/mediar o fluxo de informações,
dada sua posição na rede; e 3) Centralidade de
Proximidade (CP), que mede quão próximo um
nó está em relação aos outros, sendo uma medida
de alcance da informação a um nó específico.
•  Métricas de Coesão: 1) Grau, indicando a
média e mediana da somatória de relações dos
serviços; 2) Densidade, que é a proporção entre o
número de vínculos observado e o total possível
na rede; 3) Distância média, a medida do número
médio de laços que separam dois nós; 4) Cliques,
o número de agrupamentos entre três ou mais
nós conectados, que formam subgrupos dentro
da rede; e 5) Transitividade: a probabilidade de
que um ator se conecte a atores adjacentes, devi-
do às conexões já existentes.
Posteriormente, de modo a aprofundar a
compreensão sobre o papel do CAPSad, ele foi
retirado da rede, com recálculo das métricas de
coesão da rede e de centralidade dos serviços,
para que fosse possível realizar uma comparação
posterior dessas mesmas métricas com e sem o
CAPSad. Por fim, a partir dos resultados encon-
trados, foi realizada uma análise comparativa en-
tre o modelo de organização da rede de atenção
aos usuários de drogas apregoado pelas políticas
da área e o encontrado no município.
Aspectos éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética da Universidade Federal de Juiz de Fora,
 3237

Ciência & Saúde Coletiva, 23(10):3233-3245, 2018

com os participantes assinando o Termo de Con-
sentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
De acordo com a Tabela 1, o CAPSad é o dispo-
sitivo da rede com as maiores métricas de cen-
tralidade (CG, CI, CP). Tal cenário também é
ilustrado na Figura 1, que demonstra os dispo-
sitivos (nós) e suas inter-relações. Nesse sentido,
observa-se uma centralização da rede no CAP-
Sad, tomado como dispositivo regulador do fluxo
assistencial ao usuário de drogas e do processo de
trabalho.
Quando apresentados ao modelo pressupos-
to pelas políticas na área, conforme ilustrado na
Figura 2, comparando-o, inclusive com o socio-
grama (Figura 1) e as métricas de centralidade
da ARS (Tabela 1), observa-se uma similaridade
com a estruturação da rede de atenção encontra-
da no município. A única ressalva com relação à
Figura 2 é que ela representa uma rede de saúde
mental geral, havendo a necessidade de substituir
o CAPS pelo CAPSad como elemento central na
rede de atenção aos usuários de drogas.
Essa centralização no CAPSad fica mais evi-
dente quando ele é retirado da rede e, a partir dis-
so, novas métricas de coesão são extraídas e ana-
lisadas. A Tabela 2 apresenta esses dados da rede
geral com e sem o CAPSad. Com a retirada deste
dispositivo, constatou-se uma diminuição de
211 laços, o que corresponde a uma redução de
13,3% das relações estabelecidas pela rede. Ade-
mais, houve um decréscimo nos valores de todas
as métricas, com exceção da distância média, o
que era esperado, afinal as maiores distâncias
indicam que sem o CAPSad, a trajetória na rede
tende a ser maior e, portanto, mais demorada.
Tais dados indicam uma rede com alta de-
pendência desse serviço e, consequentemente,
uma rede com baixa capacidade de resiliência,

Tabela 1. Métricas de Centralidade dos dispositivos da rede de acordo com suas tipologias.
Métricas de Centralidade
Grau Intermediação Proximidade
Serviços N (CG) (CI) (CP)
Entrada Saída Geral
M M
M M M
CAPSad 1 106 105 211 1 0,003968
HPS 1 70 89 159 0,412853 0,003774
Ambulatório em saúde mental 1 38 64 102 0,220140 0,003175
SAMU 1 39 20 59 0,032856 0,002849
CREAS 3 21,7 35,7 57,4 0,031724 0,002854
Hospital Geral com leitos em álcool e outras 1 27 18 45 0,107471 0,002976
drogas
CentroPOP 1 26 16 42 0,019838 0,002717
Ambulatório sobre tabagismo 1 14 27 41 0,014446 0,002618
CAPS gerais 3 24,7 15,3 40 0,024841 0,002677
CRAS 9 19,1 18,1 37,2 0,029329 0,0027
Hospital Psiquiátrico 1 14 21 35 0,031737 0,002653
Serviços de Acolhimento Institucional 3 14 17,7 31,7 0,022821 0,002552
Consultórios na Rua 2 7,5 23,5 31 0,017176 0,002677
CAPSi 1 21 9 30 0,004311 0,002653
Entidades Socioassistenciais 11 8,4 12,4 20,8 0,018275 0,002478
Ambulatório em álcool e outras drogas 1 9 9 18 0,020618 0,002532
Centro de Convivência 1 14 2 16 0,031189 0,0025
Clínicas e Comunidades Terapêuticas 19 5,8 8,6 14,6 0,013326 0,002357
UAPS Urbanas 48 6,7 5 11,7 0,005326 0,002477
Residências Terapêuticas 12 3,8 5,1 8,9 0,000536 0,002324
Grupos de Ajuda Mútua 46 4 3,3 7,3 0,006577 0,002121
UAPS Rurais 19 4,1 1,7 5,8 0,000123 0,002411
Hospital Judiciário 1 0 0 0 0 0,002288
Fonte: Dos Autores.
3238
Costa PHA et al.

Figura 1. Sociograma da rede de atenção.

Fonte: Dos Autores.

pois, com a retirada do seu principal dispositi- cluída – dada a sua já baixa densidade –, assim
vo, cujas métricas de centralidade são as mais como suas métricas de coesão são diminuídas.
elevadas e dissonantes, uma parcela significativa Ademais, os outros dispositivos especializados
das relações estabelecidas na rede também é ex- (principalmente os ambulatórios) e os de urgên-
 3239

Ciência & Saúde Coletiva, 23(10):3233-3245, 2018

generalistas e de base comunitária/territorial. Tal
constatação pode ser mais bem visualizada na
Figura 3, que representa o sociograma da rede
sem o CAPSad. Nela, é possível observar o maior
tamanho destes dispositivos especializados e/ou
de urgência/emergência, devido às suas maiores
métricas de centralidade.

Discussão

Antes de adentrar na discussão sobre os modelos

assistenciais, cabe ressaltar a relevância histórica
dos CAPS nas políticas e redes de saúde mental,
atenção psicossocial e aos usuários de drogas. A
relevância e a centralidade desse dispositivo na
rede verificada pelo presente estudo é fomentada
desde os primórdios da RP brasileira e perpassa
os demais contextos e localidades do país. Uma
Figura 2. Rede de Atenção à Saúde Mental. centralidade que vai sendo reforçada no decor-
rer dos anos 1990 e início dos anos 2000, com
Fonte: TCU (2012), adaptado de Ministério da Saúde (2004). o aprofundamento da Reforma e do processo de
expansão dos serviços substitutivos, culminan-
do com a promulgação da RAPS em 20114. O
próprio crescimento na produção científica so-
bre os CAPS apontado por revisões da literatura
Tabela 2. Métricas de coesão da rede com e sem nacional, bem como seus resultados no processo
oCAPSad.
de cuidado7,8, também demonstram o protago-
Com o CAPSad nismo deste dispositivo nas políticas e redes da
Número de Nós 187 saúde mental e aos usuários de álcool e de outras
Número de Laços 1580 drogas no Brasil.
Grau – Média 16,9 Tal centralização será chamada aqui de “CAP-
Grau – Mediana 10,5 Solização” da rede ou rede “CAPSolizada”, fazen-
Densidade 4,54% do alusão à ideia do CAPSad como um sol, com
Distância Média 2,53 outros dispositivos orbitando em torno dele, isto
Nº de Cliques 11 é, se relacionando por meio dele. Salienta-se que
Transitividade 0,251 Amarante18 já havia anteriormente utilizado o
Sem o CAPSad termo “Capsização” para se referir à centralidade
Número de Nós 186 do CAPS na política de saúde mental, alertando
Número de Laços 1369 sobre o caráter contraditório desta centralização
Grau – Média 14,72 frente à própria ideia de uma rede substitutiva e
Grau – Mediana 7 comunitária.
Densidade 3,98% Então, deve-se compreender que os postu-
Distância Média 2,75 lados a seguir não se tratam de críticas vazias e
Nº de Cliques 10 tentativas de deslegitimação a esse dispositivo,
Transitividade 0,245 bem como os modelos de organização da rede
Fonte: Dos Autores. propostos pelas políticas, muito menos de con-
siderá-los descolados de seus contextos, como se
fossem também imunes ao processo histórico de
consolidação de práticas na área. Inclusive, o tí-
cia/emergência (HPS e SAMU) com os maiores tulo do artigo, não se trata de uma tentativa de
valores médios das métricas de centralidade, in- descaracterização do serviço, mas possui cará-
dicam uma tendência de centralização e depen- ter meramente ilustrativo do quanto a lógica de
dência da rede nas instituições referentes a estes “CAPSolização” (por isso o CAPS no meio do ca-
níveis de atenção, em detrimento de dispositivos minho; no centro do fluxo), encontra-se presente
3240
Costa PHA et al.
Figura 3. Sociograma da rede sem o CAPSad.
Fonte: Dos Autores.
tanto na rede real/concreta, do cotidiano, quanto
na ideal, aquela propagada pelas políticas. Pre-
tende-se, assim, somente elucidar algumas refle-
xões a partir da dialética ideal-real, circunscrita
no jogo das políticas e práticas da área, ancoran-
do-se em dados da realidade concreta, ao invés
de considera-las como instâncias fragmentadas e
dicotômicas.
Levando em consideração essas ponderações,
os achados aqui discutidos correspondem ao lo-
cal estudado, mas com algumas generalizações
permitidas – guardadas as devidas proporções –
ao contexto nacional, sobretudo, a partir do diá-
logo estabelecido com as políticas e os resultados
de avaliações e pesquisas na área. Por exemplo,
quando comparadas a estruturação da rede de

atenção do município e o modelo definido pe-
las políticas (Figura 2), constata-se uma seme-
lhança entre ambos, ao menos no que se refere à
“CAPSolização” da rede, fazendo com que alguns
pontos sejam problematizados. O primeiro, é que
esse cenário chamado de “CAPSolização” é recor-
rente na literatura da área6-8,19,20, o que demonstra
o seu caráter nacional, como um caminho desen-
volvido pelas políticas na saúde mental e álcool e
outras drogas, não sendo apenas restrito ao mu-
nicípio estudado, possibilitando, assim, reflexões
mais amplas.
Em segundo lugar, constata-se ainda uma in-
suficiência na quantidade destes dispositivos no
país, mesmo com a expansão observada nos últi-
mos anos. Segundo a Sala de Gestão Estratégia do
MS (SAGE)21, existem 406 CAPSad em funciona-
mento no Brasil, com grande concentração nas
regiões Sul e Sudeste e sendo apenas 90 do tipo
III (com funcionamento 24h, todos os dias). Na
própria rede estudada há somente um CAPSad
do tipo III, com abrangência que, inclusive, vai
além do próprio município, abarcando cidades
vizinhas da macrorregião de saúde. Sendo assim,
no contexto estudado, surgem as seguintes in-
dagações: Será que um dispositivo apenas seria
capaz de prestar assistência aos casos existentes,
bem como organizar o fluxo de cuidado da rede e
gerência da clínica, ainda mais quando se consi-
dera uma rede com essa extensão de dispositivos?
Será esse número suficiente no município para
realizar o apoio matricial ou cuidado compar-
tilhado com todas as 67 UAPS, por exemplo? E
com os outros dispositivos e níveis de atenção?
Ao se tratar de um panorama nacional, e não
uma exclusividade local, tais questionamentos
podem ser ampliados, guardadas as particulari-
dades dos contextos.
Observa-se, portanto, um dispositivo sobre-
carregado, ao menos em termos das demandas
de relações com os outros dispositivos da rede,
apontando, num primeiro momento para a ne-
cessidade implantação de mais CAPSad no mu-
nicípio. Se utilizarmos o parâmetro de cobertura
em saúde mental estabelecido pelo MS, que con-
sidera adequada a existência de um CAPS para
cada 100 mil habitantes, a cobertura dos CAPS
em Juiz de Fora seria de 0,95, é avaliada como
muito boa (índices acima de 0,70). Para fins
comparativos, tomando como base os dados da
SAGE21 referente aos números de CAPS no país,
em Minas Gerais o indicador médio também é
de 0,95 e, no Brasil, 0,86, sendo que em 2002 era
de 0,21. Entretanto, a própria centralidade do
CAPSad na rede, associada ao número de rela-
3241
Ciência & Saúde Coletiva, 23(10):3233-3245, 2018
ções que se demanda dele, faz com que avaliemos
criticamente este parâmetro de cobertura do MS
e sua adequabilidade, em especial, para abarcar as
especificidades geográficas e carências regionais/
locais22. Como exemplo, encontra-se o estudo so-
bre a variabilidade de cobertura dos CAPS no Rio
Grande do Sul (o terceiro estado com maior índi-
ce de cobertura do país), mas que constatou sete
regiões com cobertura insuficiente/inadequada,
representando 49% da população do estado22.
Ademais, questiona-se a utilização indiferencia-
da deste parâmetro para saúde mental em geral e
álcool e outras drogas, desconsiderando as espe-
cificidades e necessidades de cada temática e área.
Tais questionamentos tornam-se ainda mais
intricados quando comparados os números de
CAPSad, seus níveis de cobertura no país e os
investimentos públicos que lhes são dispendidos
com os de outras instituições não governamen-
tais, como as CTs, por exemplo23-25. Dessa forma,
observa-se um cenário contraditório, onde ape-
sar de mencionado como o principal dispositi-
vo da rede de atenção aos usuários de drogas, e
ocupando, de fato, uma posição central na rede,
o CAPSad é, ao mesmo tempo, tomado de forma
marginal pelo Estado brasileiro, com repasse de
verbas aquém das condições necessárias de fun-
cionamento e cumprimento de suas atribuições.
Aliam-se a esse cenário de insuficiências, os
entraves na dinâmica de trabalho destes servi-
ços, que, apesar de não serem alvos do presen-
te estudo, influenciam diretamente no processo
organizativo dos CAPSad, sendo constantemente
retratados na literatura da área, como: carências
na formação profissional, atrelada ao modelo
biomédico e visões moralizantes, estigmatizan-
tes e naturalizantes26-28; sobrecarga de trabalho
aliada à escassez de recursos e estrutura defici-
tária27,29-31, dentre outros. Ademais, são inseridas
nesse contexto as deficiências referentes a outros
dispositivos, níveis de atenção e setores5,6,19,29, o
que complexifica ainda mais a organização da
rede de atenção através dessa lógica “CAPSoliza-
da” e denota a importância de uma maior hori-
zontalidade, o que não nega a necessidade uma
hierarquização e institucionalização de fluxos de
cuidado, vide a própria configuração dos níveis
de atenção.
Os outros obstáculos dizem respeito à pró-
pria centralidade do CAPSad e aos contratem-
pos provenientes, fazendo com que os seguintes
questionamentos também se tornem pertinentes:
A centralidade nesse dispositivo não contradiz o
próprio conceito de rede de atenção, assim como
a lógica de cuidado comunitário e territorializa-
3242
Costa PHA et al.
do oriundos da RP? Não estaríamos, portanto,
reforçando um modelo contraditório ao postu-
lado pela RP, onde no lugar do hospital psiqui-
átrico são inseridos outros dispositivos, mesmo
que mais humanos, como os CAPS e CAPSad?
Enfim, aponta-se a necessidade de se repensar a
lógica que direciona o papel e a função destes dis-
positivos na rede e a própria organização destes
arranjos organizativos. Afinal, como foi possível
observar, os dispositivos com maiores métricas
de centralidade depois do CAPSad foram servi-
ços também especializados e de urgência/emer-
gência, sendo que com a retirada do CAPSad nas
análises, estes mesmos dispositivos passaram a
“ocupar” sua posição em termos de centralidade
na rede.
Entende-se que a RP e suas conquistas his-
tóricas compreendem não apenas uma troca do
hospital psiquiátrico por outros serviços, como
os CAPS e as demais estratégias substitutivas e
extra-hospitalares. Vasconcelos32, por exemplo,
destaca que essa centralidade na implantação dos
CAPS, fez com que outros dispositivos e pontos
da rede, como os leitos em hospitais gerais, fos-
sem desconsiderados ou não tivessem o dispên-
dio devido de atenção e fomento de acordo com
suas relevâncias: “[...] na expectativa de chegar
imediatamente ao nosso objetivo estratégico,
ou seja, no CAPS III, reduzimos, congelamos ou
deixamos sucatear nossa retaguarda de leitos de
atenção integral”. Por mais que a mera substitui-
ção destes serviços já configurasse um considerá-
vel avanço, a RP pressupôs uma mudança radi-
cal e ruptura na forma como se concebe a saúde
mental e o uso de drogas, bem como os modelos
assistenciais e as instituições que as abordam e,
consequentemente, em como as pessoas e seus
contextos de vida deveriam ser compreendidos e
tratados.
Por mais que o decreto da RAPS coloque que
a ordenação do cuidado estará sob a responsabi-
lidade dos CAPSs ou da AB, as políticas de saúde
mental do MS1,3 vão nessa direção de centrali-
dade organizativa da rede e de gestão da clínica
nos CAPS e CAPSad. Dessa forma, o cenário en-
contrado no município mostra uma replicação
de orientações provenientes de cima para baixo,
ou seja, do MS. Assim, trata-se de um problema,
cuja origem consta desde a sua formulação, de-
monstrando que uma série de possíveis entraves
que permeiam o cotidiano das ações advém dos
próprios instrumentos norteadores, como, nesse
caso, das políticas em si.
Além disso, tal panorama reforça a necessida-
de da configuração e institucionalização de flu-
xos assistenciais, por meio de linhas-guia de cui-
dado, perpassado por uma hierarquização não
tão rígida entre os dispositivos e níveis de aten-
ção e com foco na AB, visando reverter ou, pelo
menos, minimizar essa centralização no CAPSad,
nos demais serviços especializados e/ou nos de
urgência/emergência. Portanto, é necessária uma
maior consideração da AB na gerência da clínica
e ordenação dos fluxos assistenciais. Entretanto,
não pretendemos uma mera responsabilização
deste nível de atenção e seus respectivos dispo-
sitivos, já sobrecarregados, sem as necessárias
modificações: maior dispêndio orçamentário,
ampliações estruturais, melhores condições de
trabalho etc.6,33.
Enfatizar a institucionalização de fluxos e
linhas-guia não significa desconsiderar as singu-
laridades de cada caso, abarcadas por meio dos
PTS, mas somente que elas devem ser pensadas
em conjunto com o que se tem de estabelecido,
isto é, as possibilidades e caminhos pré-definidos
na rede. Sem isso, corre-se o risco de uma centra-
lidade e demanda cada vez maior nos já sobre-
carregados serviços especializados34,35, acarretan-
do em uma cronificação do usuário na rede36,37,
assim como imobilismos por parte dos profis-
sionais29, reforçados por problemas estruturais
e esforços contínuos de “invenções de roda” de-
mandados por cada novo caso que lhes é apre-
sentado. Os próprios fluxos, além de não serem
tomados de forma engessada, como receituários
ou panaceias, devem ser formulados a partir das
realidades locais. Através dessas estratégias, até
mesmo a elaboração de novas saídas e possibi-
lidades que fujam do instituído fica facilitada, a
partir do momento em que já se tem um conjun-
to de caminhos e fluxos formalizados.
De modo geral, o que se observou no estudo
foi que, apesar da retirada do CAPSad da rede
resultar numa perda de cerca de 13% das rela-
ções estabelecidas, assim como na redução nos
valores das métricas de coesão, essa diminuição
não ocasionou uma desarticulação da rede, o
que poderia ser visto com um aumento signifi-
cativo nos números de cliques. Entretanto, isso
pode ser explicado pelas densidades observadas
nas redes, que encontram-se entre 3-5%. Por
mais que se tenha uma centralidade no CAPSad,
a “baixa densidade” dessa rede faz com que o ce-
nário não seja demasiadamente modificado. Ou
seja, a retirada do CAPSad da rede não resulta
em sua dissipação, pelo fato dela já se apresentar
incipientemente articulada. Cabe ressaltar que
utiliza-se “baixa densidade” mais na falta de uma
outra adjetivação, devido à insuficiência de pa-

râmetros que estipulem o que é uma rede com
baixa, média e alta densidade, bem como estu-
dos avaliativos prévios que possibilitem compa-
ração. Além disso, devido à heterogeneidade da
rede, alguns serviços possuem particularidades
que dificultam uma valoração dessa densidade,
ao impactarem nas relações que estabelecem (ou
deixam de estabelecer). Isso pode ser visto, por
exemplo, com os GAMs que, devido às suas fi-
losofias, constituem cliques praticamente só com
outros GAMs (Figura 3). Portanto, a não dissipa-
ção da rede não significa uma refutação da tese
de “CAPSolização”, apenas que, em grande parte,
temos um conjunto de serviços que não se en-
contram articulados, fazendo com que pensemos
se temos uma rede ou um emaranhado. Como
consequência óbvia, aponta-se para a necessida-
de de uma maior integração entre os dispositivos,
por meio da conformação de fluxos de cuidado.
Com relação às limitações da pesquisa, são
destacadas: possíveis desconsiderações de ser-
viços, especialmente os não governamentais, e
presumíveis vieses de resposta dos participantes.
Não obstante, existe uma insuficiência de parâ-
metros nacionais acerca das necessidades e da
cobertura assistencial referente às pessoas com
problemas relacionados ao uso de drogas, que
dificultam o aprofundamento de algumas refle-
xões sinalizadas no presente trabalho. As especi-
ficidades socioculturais do contexto brasileiro e
o próprio modelo assistencial na área de saúde
mental e álcool e outras drogas aqui construído
e implementado, por mais que influenciado por
outros contextos, também obstaculizam e, em al-
guns casos, até mesmo impossibilitam a realiza-
ção de comparações com outros países.
Considerações finais
O presente estudo constatou uma centralidade
da rede de atenção aos usuários de drogas no
CAPSad, em conformidade com as políticas e o
modelo assistencial preconizado. A centralização
neste dispositivo, ainda em número insuficiente
e perpassado por uma série de problemas es-
truturais e na dinâmica de trabalho, além de in-
fluir para um baixo poder de resiliência da rede,
também indica a necessidade de modificação da
lógica assistencial na área, ainda pautada pelo
cuidado especializado e/ou pontual, de urgência/
emergência, em detrimento de perspectivas terri-
torializadas/comunitárias por meio de um cuida-
do contínuo. Dessa forma, o problema não reside
no CAPSad, muito menos na proposta de rede
3243
Ciência & Saúde Coletiva, 23(10):3233-3245, 2018
em si, mas na racionalidade que ainda persiste na
área de centralização das propostas assistenciais
em dispositivos especializados, aliada às insufici-
ências na formulação e implantação das políticas,
mesmo num cenário de inúmeros avanços prove-
nientes da RP brasileira.
Agregando todo o montante de dados, jun-
tamente com as reflexões e discussões suscitadas,
aponta-se para a necessidade dos estudos futuros
analisarem e compreenderem o CAPSad, bem
como outros dispositivos, não só através de seus
componentes estruturais, seus processos e dinâ-
micas de trabalho e resultados, mas como eles são
influenciados pela estruturação da rede e os rela-
cionamentos estabelecidos com outros serviços.
Isso significa localizá-lo enquanto parte dessa
rede, sendo constituído por ela e a conforman-
do, de modo a entender também qual é o papel
desempenhado por ele nesse panorama. Acredi-
ta-se que, assim, seja possível abarcá-lo da for-
ma contextualizada que pressupõem as políticas
e o aparato normativo-legal da área, bem como
a própria história, para que, consequentemente,
sejam visualizados e apontados direcionamentos
em vistas à sua potencialização, como importan-
te estratégia na área e materialização de uma série
de avanços.
Colaboradores
PHA Costa, TM Ronzani e FAB Colugnati parti-
ciparam de todas as etapas de construção e con-
dução da pesquisa e escrita do artigo.
Agradecimentos
À Amata Medeiros, Bárbara Loures, Juliana Sal-
gado, Mayara Custódio, Taynara Formagini e
Wanderson Duarte pela parceria na condução da
pesquisa.
3244
Costa PHA et al.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde (MS). A Política do Ministé-
rio da Saúde para Atenção Integral a Usuários de Álcool
e outras Drogas. Brasília: MS; 2004.
2. Brasil. Política Nacional sobre Drogas. Brasília: Conse-
lho Nacional Antidrogas; 2005.
3. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Reforma Psiquiátrica
e política de saúde mental no Brasil. Brasília: MS; 2005.
4. Brasil. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011.
Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com neces-
sidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário
Oficial da União 2011; 24 dez.
5. Brasil. Tribunal de Contas da União (TCU). Sistema
nacional de políticas públicas sobre drogas. Brasília:
TCU; 2012.
6. Costa PHA, Mota DCB, Paiva FS, Ronzani TM. Desa-
tando a trama das redes assistenciais sobre drogas: uma
revisão narrativa da literatura. Cien Saude Colet 2015;
20(2):395-406.
7. Cordeiro LRO, Oliveira MS, Souza RC. Produção cien-
tífica sobre os Centros de Atenção Psicossocial. Rev. esc.
enferm. USP 2012; 46(1):119-123.
8. Lima FC, Schneider DR. Avaliação dos centros de aten-
ção psicossocial: uma revisão integrativa da literatura
nacional. Revista Caminhos 2013; 4(6):39-64.
9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
2016. Cidades@. [acessado 2016 Jul 15]. Disponível em:
http://www.cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lan-
g=&codmun=313670&search=minas-gerais|juiz-de-
fora.
10. Gomide M, Grossetti M. Rede social e desempenho de
programas de saúde: uma proposta investigativa. Physis
2010; 20(3):873-893.
11. Bittencourt ONS, Neto FJK. Rede social no sistema de
saúde: um estudo das relações interorganizacionais em
unidades de serviços de HIV/AIDS. Rev. adm. contemp.
2009; 13(n. esp):87-104.
12. Blanchet K, James P. How to do (or not to do) ... a so-
cial network analysis in health systems research. Health
Policy Plan. 2011; 27(5):438-446.
13. Smith KP, Christakis NA. Social Networks and Health.
Annu. Rev. Sociol. 2008; 34:405-429.
14. Hawe P, Webster C, Shiell A. A glossary of terms for
navigating the field of social network analysis. J Epide-
miol Community Health 2004; 58(12):971-975.
15. Biernacki P, Waldford D. Snowball sampling: problems
and techniques of chain referral sampling. Sociol Meth-
ods Res. 1981; 2:141-163.
16. R Development Core Team. R: A language and environ-
ment for statistical computing. Vienna: R Foundation
for Statistical Computing; 2011.
17. Csardi G, Nepusz T. The igraph software package for
complex network research. InterJournal Complex Sys-
tems 2006; 1695.
18. Amarante P. A clínica e a Reforma Psiquiátrica. In:
Amarante P, organizador. Archivos de Saúde Mental e
Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: NAU Editora; 2003.
p. 45-66.
19. Costa PHA, Laport TJ, Mota DCB, Ronzani T M. A
rede assistencial sobre drogas segundo seus próprios
atores. Saúde Debate 2013; 37(n. esp.):110-121.
20. Eslabão AD, Coimbra VCC, Kantorski LP, Pinho LB,
Santos EO. Rede de cuidado em saúde mental: visão
dos coordenadores da estratégia saúde da família. Re-
vista Gaúcha de Enfermagem 2017; 38(1):e60973.
21. Sala de Apoio à Gestão Estratégica (SAGE). 2016. [aces-
sado 2017 Out 30]. Disponível em: http://sage.saude.
gov.br/
22. Gonçalves VM, Abreu PS, Candiago RH, Saraiva SS,
Lobato MI, Belmonte-de-Abreu PS. A falácia da ade-
quação da cobertura dos Centros de Atenção Psicosso-
cial no estado do Rio Grande do Sul. Rev. psiquiatr. Rio
Gd. Sul 2010; 32:16-18.
23. Carvalho DBB, organizador. Mapeamento das institui-
ções governamentais e não governamentais de atenção às
questões relacionadas ao consumo de álcool e outras dro-
gas no Brasil - 2006/2007. Brasília: Secretaria Nacional
Antidrogas; 2007.
24. Santos MPG. Comunidades Terapêuticas no Brasil: con-
tornos, funções e objetivos. Brasília: Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada; 2014.
25. Observatório Crack, é Possível Vencer. 2016. [acessado
2016 Jul 15]. Diponível em: http://www.brasil.gov.br/
observatoriocrack/index.html
26. Vargas D, Duarte FAB. Enfermeiros dos centros de
atenção psicossocial em álcool e drogas (Caps ad): a
formação e a busca pelo conhecimento específico da
área. Texto Contexto Enferm 2011; 20(1):119-126.
27. Larentis CP, Maggi A. Centros de Atenção Psicos-
social Álcool e Drogas e a Psicologia. Aletheia 2012;
37(1):121-132.
28. Costa PHA, Paiva FS. Revisão de literatura das concep-
ções dos profissionais de saúde sobre o uso de drogas:
modelo biomédico, naturalizações e moralismos. Phy-
sis 2016; 26(3):1009-1031.
29. Bezerra E, Dimenstein M. Os CAPS e o trabalho em
rede: tecendo o apoio matricial na atenção básica. Psi-
col. cienc. prof. 2008; 28(3):632-645.
30. Bernardi AB, Kanan LA. Características dos ser-
viços públicos de saúde mental (Capsi, Capsad,
Caps III) do estado de Santa Catarina. Saúde debate
2015; 39(107):1105-1116.
 3245

Ciência & Saúde Coletiva, 23(10):3233-3245, 2018

31. Ribeiro JM, Moreira MR, Bastos FI, Inglez-Dias A, Fer-
nandes FMB. Acesso aos serviços de atenção em álcool,
crack e outras drogas – o caso do município do rio de
Janeiro, Brasil. Cien Saude Colet 2016; 21(1):71-81.
32. Vasconcelos EM. Crise mundial, conjuntura política e
social no Brasil, e os novos impasses teóricos na análise
da reforma psiquiátrica no país. Cad. Bras. Saúde Men-
tal 2012; 4(8):8-21.
33. Andrade TM. Reflexões sobre políticas de drogas no
Brasil. Cien Saude Colet 2011; 16(12):4665-4674.
34. Rosenstock KIV, Neves MJ. Papel do enfermeiro da
atenção básica de saúde na abordagem ao dependente
de drogas em João Pessoa, PB, Brasil. Rev. Bras. Enferm.
2010; 63(4):581-586.
35. Paula ML, Jorge MSB, Vasconcelos MGF, Albuquerque
RA. Assistência ao usuário de drogas na atenção primá-
ria à saúde. Psicologia em Estudo 2014; 19(2):223-233.
36. Campos RTO, Furtado JP. Entre a saúde coletiva e a
saúde mental: um instrumental metodológico para
avaliação da rede de Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS) do Sistema Único de Saúde. Cad Saude Publica
2006; 22(5):1053-1062.
37. Dimenstein MD, Liberato MTC. Desinstitucionalizar é
ultrapassar fronteiras sanitárias: o desafio da interseto-
rialidade e do trabalho em rede. Cadernos Brasileiros de
Saúde Mental 2009; 1(1):212-222.

Artigo apresentado em 21/12/2017

Aprovado em 06/03/2018
Versão final apresentada em 16/05/2018

CC BY Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
 ARTIGO ORIGINAL
Percepções e práticas de agentes comunitários
de saúde na atenção a usuários de drogas
Perceptions and practices of community health workers in the care of drug users
Karen Batista1, Bernardino Geraldo Alves Souto1
1
Programa de Pós-graduação em Gestão da Clínica, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) – São Carlos (SP), Brasil.
RESUMO
Introdução: No âmbito das políticas públicas vigentes no Brasil
sobre atenção à saúde de pessoas que usam álcool e outras
drogas, os agentes comunitários de saúde (ACS) da Estratégia
de Saúde da Família (ESF) são profissionais de significativa
importância para a busca ativa e para o cuidado dessas
pessoas. No entanto, eles têm muita dificuldade em realizar
tais ações, provavelmente devido à insuficiente qualificação
técnica que recebem sobre abordagem adequada de usuários
de drogas. Objetivo: Descrever as percepções e as expectativas
de um grupo de ACS sobre usuários de álcool e outras drogas
(UAOD), sobre as quais fundamentam suas respectivas práticas
de cuidado. Métodos: Pesquisa clínico-qualitativa, aprovada
por Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, que
entrevistou dez ACS experientes em cuidar de usuários de
drogas. As entrevistas foram tratadas por estratégia ideográfica
e organizadas nomoteticamente por conteúdos temáticos, os
quais foram analisados sob os referenciais da clínica ampliada.
Resultados: Os ACS querem cuidar adequadamente dos UAOD,
mas não sabem como fazê-lo porque ainda convivem com noções
leigas sobre essas pessoas e não recebem formação técnica
suficiente. Conclusão: Esses ACS percebem a necessidade de
se qualificarem e desejam essa qualificação para cuidar melhor
de pessoas que usam álcool e drogas ilícitas. Portanto, para
que as políticas públicas destinadas ao cuidado de quem tem
problemas com o uso de drogas sejam eficazes, é indispensável
a aplicação de estratégias de educação permanente capazes de
transformar as práticas e as percepções desses profissionais.
Palavras-chave: agentes comunitários de saúde; saúde mental;
usuários de drogas; Estratégia Saúde da Família.
Recebido em: 30/10/2016
Revisado em: 23/07/2017
Aprovado em: 01/08/2017
Autor para correspondência: Karen Batista – Departamento de Medicina, Programa de Pós-graduação em Gestão da Clínica, Universidade Federal
de São Carlos – Rodovia Washington Luís, km 235, s/n – Jardim Guanabara – CEP: 13565-905 – São Carlos (SP) – E-mail: karenbatista85@gmail.com
Conflito de interesses: nada a declarar.
ABCS
ABCS HEALTH SCIENCES
Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde
DOI: http://dx.doi.org/10.7322/abcshs.v42i3.1072
ABSTRACT
Introduction: In the context of public policies aimed at health care
for people who use alcohol and illicit drugs in Brazil, the community
health agents of the Family Health Strategy are very important for
the active fetch and care of these people. However, they have
difficulties to perform these actions, probably due to insufficient
technical qualification as to appropriate approach of drug users.
Objective: To describe the perceptions and expectations of a
group of community health agents about drug users, on which
they base their care practices. Methods: Clinical-qualitative
research approved by the Research with Human Subjects Ethics
Committee, which interviewed ten community health agents
experienced the care of drug users. The interviews were treated
by ideographic strategy and nomothetically organized by theme,
later on being analyzed under the referential of extended clinics.
Results: Community health agents want to take proper care of
illicit drug users, but they do not know how to do it, probably
because they still have lay beliefs about these people and do
not receive enough technical training. Conclusion: These agents
perceive their need to better qualify and wish to improve so they
can take care of alcohol and other drugs’ users. Therefore, in
order for public policies aimed at the care of drug users to be
effective, it is indispensable to apply permanent education
strategies capable of transforming the practices and perceptions
of these professionals.
Keywords: community health workers; mental health; drug users;
Family Health Strategy.
ABCS Health Sci. 2017; 42(3):129-136 129
 Visão de agentes de saúde sobre usuários de drogas
INTRODUÇÃO
A política do Ministério da Saúde para atenção integral à saúde de
pessoas que usam drogas considera que o cuidado a tais sujeitos deve
objetivar a reinserção social da pessoa e a redução de danos. Para isso,
precisa acontecer no espaço de uma rede de serviços de saúde mental
de base territorial e comunitária, integrada, articulada e resolutiva1,2.
Por outro lado, diretrizes internacionais preconizam que a
atenção básica represente o eixo organizador da Rede de Atenção
Psicossocial, garantindo cuidados primários em saúde mental e
apoio comunitário3.
Nesse sentido, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) torna-se
um recurso importante para a política do Ministério da Saúde des-
tinada ao cuidado de usuários de álcool e outras drogas (UAOD).
O motivo é que essa estratégia se organiza sobre base territorial e co-
munitária e é capaz de atender às citadas diretrizes internacionais3.
No entanto, a literatura tem mostrado que, apesar de a ESF ser
um modelo interessante ao cuidado de UAOD, os profissionais que
nela atuam têm dificuldades em relação ao trabalho com essas pes-
soas. Essas dificuldades, por sua vez, determinam obstáculos ao al-
cance dos objetivos de reinserção social e de redução de danos, uma
vez que limitam as práticas de cuidado a encaminhamentos e acon-
selhamentos superficiais derivados de: despreparo teórico e técnico
das equipes; percepções estigmatizantes sobre usuários de álcool ou
drogas ilícitas, com consequente tendência criminalizatória, segre-
gatória e repressiva; desconhecimento das políticas públicas; e da
ideia de institucionalização, de medicalização e de exclusão social
dos sujeitos como estratégias de abordagem4-10.
Entre os profissionais da ESF com dificuldades em relação ao
cuidado de UAOD é possível destacar o agente comunitário de
saúde (ACS). Esse destaque justifica-se por ser este um profissio-
nal promotor da aculturação da equipe à comunidade e o articula-
dor da integração entre ambas, e por ser quem busca ativamente as
demandas locais por cuidado individual e coletivo. Como mem-
bro mais distal do sistema de saúde que entra em contato íntimo e
direto com as pessoas na comunidade, o ACS é fundamental para
o alcance dos objetivos da ESF4,11.
No entanto, a experiência mostra que são insuficientes as opor-
tunidades de qualificação técnica oferecidas a ACSs para o con-
junto de ações pelas quais são responsáveis.
Nesse espaço, ainda que a literatura já comente sobre as dificul-
dades de equipes de saúde da família em lidar com UOAD, pouco
se ouviu até hoje, com olhar científico, o que os ACSs têm a dizer
sobre tais dificuldades. Portanto, para ajudar a entender o proble-
ma exposto, desenvolveu-se o presente estudo com o objetivo de
descrever e discutir as percepções, as práticas e as expectativas de
um grupo de ACSs sobre usuários de drogas e sobre o respectivo
processo de cuidado.
MÉTODOS
O presente artigo faz parte de uma pesquisa que foi submeti-
da ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
130 ABCS Health Sci. 2017; 42(3):129-136
São Carlos (UFSCar) por meio de seu envio online à Plataforma
Brasil; a realização do trabalho foi aprovada pelo Parecer nº
1.237.682, emitido em 21 de setembro de 2015. A partir daí, e
com a autorização da gestão local do Sistema Único de Saúde
(SUS), desenvolveu-se um estudo clínico-qualitativo12 por meio
do qual entrevistaram-se, numa primeira etapa, 43 ACSs, em
9 unidades de saúde da família (USFs) de um município do inte-
rior do estado de São Paulo. Esses ACSs foram os que concorda-
ram em participar como sujeitos da pesquisa por meio da assina-
tura de respectivo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), conforme determina a Resolução nº 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde13.
Inicialmente, foi criado um indicador especificamente para
medir o grau de experiência (E) de cada ACS com o cuidado de
UAOD, o qual teve a seguinte conotação matemática: E=TE×NU
(em que E=experiência no trabalho com UAOD; TE=dias acu-
mulados de experiência nesse tipo de atividade; e NU=número
de UAOD que o ACS já acompanhou ao longo de sua experiência
profissional, incluindo os que acompanha atualmente).
Na Etapa 1, foram levantados 2 tipos de dados sobre os 43 parti-
cipantes: aqueles que foram necessários para o cálculo do grau de
experiência de cada ACS e dados sociodemográficos destinados à
descrição amostral do conjunto dos participantes.
A finalidade do indicador do grau de experiência (E) de cada
ACS foi ordenar esses sujeitos para serem entrevistados na segun-
da etapa, em uma sequência decrescente: a primeira entrevista foi
feita com o ACS que obteve o maior valor para o indicador de
experiência; a segunda com o que obteve o segundo maior valor;
e assim sucessivamente. A intenção foi garantir a participação dos
mais experientes no caso de não ser possível ou não ser necessário
entrevistar todos, acreditando-se que, quanto mais experiente fos-
se o ACS, melhor seria o material produzido pela entrevista para
os objetivos da pesquisa.
Na Etapa 2, os ACSs foram entrevistados um a um, em ordem
decrescente a partir do que obteve o maior grau de experiência (E)
até a saturação dos achados, o que aconteceu na décima entrevis-
ta. Portanto, a amostragem sobre a qual se produziram os resulta-
dos deste estudo foi por conglomerado institucional, fechada pelo
critério da saturação e composta de dez entrevistados.
Nessa segunda etapa, realizou-se entrevista individual semies-
truturada com o objetivo de levantar dados subjetivos sobre as
práticas de cuidado e as percepções dos ACSs relacionadas ao uso
e aos UAOD. Essas entrevistas foram gravadas em meio magnéti-
co e posteriormente transcritas para análise, a qual foi feita sobre
blocos de conteúdos temáticos organizados por estratégia subse-
quentemente ideográfica e nomotética14.
Em termos práticos, o material subjetivo das entrevistas foi
submetido a repetidas leituras flutuantes destinadas à apreen-
são e identificação, por parte dos pesquisadores, dos temas de
interesse da pesquisa que foram abordados pelos entrevista-
dos. Identificados esses temas, os mesmos foram categorizados
segundo as ideias comuns que os caracterizavam como uma
 Batista K, Souto BGA

unidade temática (movimento ideográfico de identificação das RESULTADOS E DISCUSSÃO

ideias postas pelos entrevistados e de organização dessas ideias
em categorias).
O passo seguinte foi o de localizar nas falas individuais os tre-
chos que diziam respeito às categorias temáticas identificadas na
fase ideográfica e organizá-los em conjuntos, de acordo com cada
uma dessas categorias (movimento nomotético), criando-se um
corpo de achados14.
Os conjuntos, assim produzidos e organizados, tiveram cada
fala analisada individualmente à luz do referencial da integralida-
de do cuidado e da clínica ampliada e compartilhada15,16. Somadas
dentro do conjunto (dentro da categoria temática), a contribuição
de cada entrevistado sobre o respectivo tema específico oportu-
nizou uma compreensão particular ampliada de cada fenômeno
analisado segundo diferentes olhares pessoais dentro da mesma
categoria, em cada categoria estudada.
Quanto aos referenciais da integralidade do cuidado e da clíni-
ca ampliada e compartilhada sobre os quais se basearam as inter-
pretações das falas dos sujeitos, os mesmos partem do princípio
de que cada pessoa é um todo integrado ao seu meio social e eco-
lógico de modo a reconhecer os sentimentos, as percepções, as
reações, as atitudes, os sinais e os sintomas dos indivíduos como
contextualizados em suas dimensões sociais e clínicas, e em seus
projetos existenciais15,16.
Em síntese, trata-se de um estudo qualitativo que utilizou o
método clínico da escuta para a realização de entrevistas semies-
truturadas com dez ACSs amostrados por conglomerado institu-
cional fechado por saturação. Esses ACSs foram pré-selecionados
entre os mais experientes em cuidar de pessoas que usam álcool
e outras drogas dentro do universo amostral disponível e respon-
deram sobre suas práticas e percepções a respeito dessas pessoas e
do cuidado que prestam às mesmas.
As entrevistas foram analisadas segundo o conteúdo temático
identificado e organizado por meio de uma construção ideográfi-
ca e nomotética, à luz dos referenciais da integralidade do cuidado
e da clínica ampliada e compartilhada12,15,16.
Aceitaram participar da pesquisa 43 ACSs, mediante TCLE.
Entretanto, no décimo entrevistado mais experiente em cuidar de
UAODs houve saturação dos achados, dispensando-se a necessi-
dade de se entrevistarem os demais 33 voluntários.
Um aspecto que chamou a atenção foi o fato de haver, entre os
entrevistados, alguns que tinham participado do curso “Caminhos
do cuidado: formação em saúde mental (crack, álcool e outras dro-
gas)”, oferecido pelo Ministério da Saúde com a intenção de quali-
ficar ACSs para a assistência a pessoas que necessitam de atenção
devido ao fato de usarem álcool ou outras drogas. Essa ocorrência
foi aleatória; portanto, não intencional no processo de amostra-
gem, mas mera coincidência desproposital. Não obstante, tal fato
oportunizou ampliar a compreensão dos achados ao se conside-
rar esse aspecto específico na análise dos dados conforme se verá
adiante, ao longo da discussão.
O Quadro 1 discrimina as variáveis sociodemográficas e o indi-
cador de experiência dos dez ACSs que responderam à entrevista
subjetiva semiestruturada durante a segunda etapa do estudo.
Quanto às categorias temáticas identificadas, observou-se que
os ACSs trataram dos seguintes assuntos ao longo das entrevistas:
acolhimento, modelo assistencial biomédico, limitação da auto-
nomia profissional, influência cultural leiga sobre o cuidado, pos-
sibilidades oferecidas pela reflexão crítica, estigma relacionado ao
uso de drogas e política pública frente ao conflito entre a ciência
e a cultura. Os achados respectivos a cada uma dessas categorias
expõem-se a seguir.
Acolhimento
A princípio, observou-se tentativa dos ACSs em acolher
o UAOD:
[...] eu acho que orientar [...] mostrar que você se importa com
ele. Não só por conta daquele problema da droga mas assim, de
um modo geral. [...] como que ele tá, se ele tá estudando, se ele
tá trabalhando, como é que tão as coisas em casa, né (ACS 4).

Quadro 1: Indicador de experiência, dados sociodemográficos e participação no curso Caminhos do Cuidado dos 10 Agentes Comunitários
de Saúde que responderam à entrevista qualitativa semiestruturada
Valor obtido no indicador Idade em Morador da Frequentou o curso
ACS Escolaridade
de experiência (E) anos comunidade “Caminhos do cuidado”*
1 289.200 53 Ensino médio completo Não Sim
2 255.500 31 Ensino médio completo Não Não
3 109.500 32 Ensino superior completo Não Não
4 32.120 53 Ensino superior incompleto Não Sim
5 26.565 58 Ensino superior completo Não Sim
6 22.500 42 Ensino superior incompleto Sim Não
7 16.425 35 Ensino superior incompleto Sim Sim
8 9.700 33 Ensino médio completo Não Sim
9 3.880 25 Ensino médio completo Sim Sim
10 960 44 Ensino médio completo Não Sim
ACS: agente comunitário de saúde; *curso de capacitação de agentes comunitários de saúde em atenção a usuários de álcool e outras drogas na atenção básica
editado pelo Ministério da Saúde no ano de 2013 e realizado no município de Rio Claro em 2015.

ABCS Health Sci. 2017; 42(3):129-136 131

 Visão de agentes de saúde sobre usuários de drogas
O acolhimento é um modo de cuidar em saúde que implica em
compreender a pessoa em suas demandas físicas, sociais e psíqui-
cas, de modo que suas necessidades possam ser reconhecidas e
trabalhadas de maneira articulada e integral17.
Para isso propõe-se, entre outras práticas, ações transdiscipli-
nares caracterizadas pela horizontalização das relações entre os
provedores do cuidado e a pessoa com necessidades de atenção,
as quais podem ter o ACS como esse provedor16,18.
Modelo assistencial biomédico
No processo em que se propõe ofertar um cuidado inte-
gral, incluiu-se a abordagem médica biológica, entendendo-se
que o uso de álcool e outras drogas está associado também a
problemas orgânicos:
[...] vamos tentar ver se ele consegue vim no médico, pro mé-
dico pedir uns exames nele, porque faz muuuuito tempo que
ele não vem no médico, a gente não sabe como ele tá (ACS 6).
No entanto, a expectativa de intervenção médico-biológica
no processo de cuidado de uma pessoa que usa álcool e outras
drogas, a exemplo do exposto pelo entrevistado acima, pode ser
consequência de uma percepção de que tal uso representa uma
doença crônica adquirida19. Nesse caso, álcool e outras drogas
podem ser metaforizados como os agentes etiológicos e seu
usuário como o hospedeiro definitivo desse agente que não pode
ser eliminado do organismo. Uma vez percebido como proble-
ma de ordem biopatológica, pode ser que a condição de UAOD
seja vista como algo que demanda uma intervenção diagnóstica
e uma prescrição médica.
Nesse sentido, a premissa de que, obrigatoriamente, tem que
haver um diagnóstico e um tratamento para tudo o que é per-
cebido como desvio funcional tende a fazer com que o cuidado
seja visto como essencialmente dependente do médico ou de
tecnologias duras20:
Eu acho que o governo deveria dar mais clínicas, ter uma clíni-
ca específica para drogados, sem limite [...] (ACS 5).
[...] no pior o que eu imagino no paciente preso ou morto.
Dependendo do grau da droga, dependendo do uso que ele faz,
ou também ele pode ser internado numa clínica e se recupe-
rar(ACS 1).
Nesse caso, a institucionalização do UAOD, seja no sistema
prisional ou em regime de internação hospitalar, também é vista
como uma estratégia intersetorial contra o uso de álcool e outras
drogas. Entretanto, em inspeções realizadas em instituições de in-
ternação de usuários de drogas, observaram-se dificuldades como
superlotação, insuficiência de recursos humanos, precariedade
das condições físicas, ausência de projeto terapêutico singular,
elevado número de pessoas aguardando exames, intervenções
132 ABCS Health Sci. 2017; 42(3):129-136
semelhantes para pessoas com problemas diferentes, denúncias
de agressões e de maus tratos e o uso de estratégias segregatórias
e punitivas21,22.
Limitação da autonomia profissional
Se um ACS desenvolver uma percepção de que é fundamental
a institucionalização do UAOD, poderá se sentir tecnicamente li-
mitado para contribuir para o cuidado demandado e, com isso,
ter obnubilada a noção da abordagem integral em que seu apoio
é fundamental:
[...] não tem como você falar muita coisa [...] a gente tenta
orientar a pessoa a vim aqui. Mas uma prática de saúde que a
gente não pode entrar na questão social (ACS 3).
No espaço em que surge essa percepção de limitação técnica
que compromete a integralidade do cuidado, observou-se uma
tendência dos ACSs de encaminharem o usuário de drogas para
tratamento; porém, sob o entendimento de que a pessoa não de-
sejava o cuidado oferecido, fundamentado na percepção de que
há desinteresse da própria pessoa em relação ao projeto terapêu-
tico proposto:
[...] aí a gente tentou encaminhar ele para alguns... encaminhou
ele pro CAPS, a mãe também, [...] mas assim ele aparentemente
ele não quer sair dessa vida pelo jeito [...] (ACS 6).
A gente tem que tomar o máximo de cuidado né. Tem pessoas
que elas não querem ser ajudadas (ACS 3).
Nesse caso, parece que a compreensão do ACS foi de que a
pessoa que usa álcool e outras drogas resiste ao projeto terapêu-
tico sugerido.
Influência cultural leiga sobre o cuidado
Também se observaram práticas de cuidado de orientação leiga
e paternalista, possivelmente fundamentadas num sentimento de
compaixão do ACS pelo UAOD, capaz de resultar numa caridade
de base religiosa:
Oriento a buscar tratamento, eu oriento a ir pra uma igreja, eu
dou suporte e encaminhamento pra vários seguimentos pra que
ele melhore (ACS 5).
[...] eu acho que em qualquer situação você tem que ter pa-
ciência, amor né. Deus sobre todas as coisas e ir com calma
[...] (ACS 4).
A percepção da caridade com apelo religioso como recur-
so assistencial, quando descontextualizado dos aspectos cien-
tíficos demandados pela condição de saúde da pessoa assistida,
pode concorrer com a necessidade de provisão de um cuidado

tecnicamente adequado e até mesmo desviar a assistência pres-
tada da que é indicada pelas políticas públicas e pela evidência
científica19. Não é raro, ainda, que esse apelo derive da percepção
de exaustão da possibilidade terapêutica:
[...] ele chegou no fundo do poço e ele pediu mesmo para Deus
[...] Aí Deus na hora que deu o sinal para ele [...] ele conseguiu
mudar (ACS 6).
No caso de o cuidado subordinar-se inteiramente à religio-
sidade, isso poderá ser tanto causa como consequência de uma
subtração na autonomia da pessoa com necessidades de saúde,
sustentada em modelos doutrinários da moral que defendem o
controle sobre o sujeito como estratégia para a sua reabilitação.
Nesse caso, o que se entende por reabilitação também está subor-
dinado ao olhar de quem impõe o controle.
O ajuizamento moral sobre o uso e o UAOD apareceu na fala
de um ACS no contexto da sua dificuldade em admitir a possi-
bilidade de a pessoa sob seus cuidados ser usuária, como se essa
revelação representasse algo devastador:
[...] Aí comecei a conversar com ele e chegou na parte:
- Usa drogas? É, e a gente já vai no “Não” [...] Nunca imaginei
que ele fosse usar... Aí eu (perguntei):
- O senhor usa? Não... eu vou ser sincero pra você, não pode
mentir, não pode seu João, fala a verdade!
- Não, eu uso, eu fumo maconha [...] (ACS 6).
Devastador porque viola a expectativa estereotípica que se tem
sobre uma pessoa que usa droga:
- Mas o senhor fuma mais alguma...?
- Não, só a maconha mesmo.
Mas é uma pessoa de boa, de bem com a vida assim sabe, não
é uma coisa que eu acho que ele é assim, viciado mesmo, sabe,
e ele é uma pessoa bem bacana, assim, ele cata reciclagem as-
sim na rua, eu nunca ouvi falar que ele maltratou ninguém, é
uma pessoa educada, sabe? Ah mas foi muito engraçado esse
dia assim sabe... (risos). [...] Assim nenhuma complicação para
família, não tá destruindo a família, tá tudo mundo assim, sabe,
tudo tranquilo [...] (ACS 6).
Possibilidades oferecidas pela reflexão crítica
Não obstante, essa experiência de contato com UAOD, sem que
isso repercuta negativamente no ambiente ou no comportamen-
to ético-social sob responsabilidade do usuário, pode facilitar ao
ACS uma reflexão produtiva em favor de uma melhor compreen-
são e tolerância em relação a esse usuário:
[...] eu fui conversar com ele sobre ele usar droga tal [...] Ele fa-
lou: “eu não prejudico ninguém, eu trabalho, eu tenho meu
emprego, eu cuido da minha filhinha, pago minhas contas,
Batista K, Souto BGA
ah qual que é o problema?” Eu sinceramente não tenho nada
contra a pessoa que usa a maconha (ACS 10).
No âmbito dessa tolerância pode surgir um desejo de concilia-
ção com o UAOD no sentido de aceitá-lo desde que o mesmo não
faça uso nocivo da droga:
[...] Bom, seria bom se as pessoas não usassem droga mas como
hoje isso não é possível, tentar ficar mais junto da pessoa, con-
versar, pra eles num vê a gente como inimigo. [...] A gente tem
preconceito, às vezes tem até medo né, sair à noite por causa
dessas pessoas. Mas é bom que unificasse tudo [...] (ACS 10).
Contudo, houve quem fosse ainda mais tolerante e propusesse
uma abordagem solidária e menos condicional, fundamentada
numa reflexão crítica social:
[...] Todo mundo tem na família ou conhecido que usa.
Então vamo tentar ajudar. Mas vamo ser amigo, vamo ser nor-
mal, sei lá. Não deixar a pessoa se sentir excluída (ACS 10).
Ninguém é normal, assim, basta um entender o outro [...] você
é aceito se você é normal, se você faz umas coisas meio fora do
padrão você não é normal não (ACS 10).
O estigma relacionado ao uso de drogas
Porém, o que predominou foi a percepção de que, invariavel-
mente, há algo degenerado e ameaçador no UAOD. E quando não
é assim, foge ao conceito estabelecido ao ponto de surpreender e
soar ilógico, inacreditável e fora dos padrões. A maior parte dos
entrevistados deixou transparecer uma percepção de que, se a
pessoa usa droga, necessariamente tem algo de ruim a oferecer no
contexto de suas relações e, portanto, representa uma condição
que não deveria existir. Se ela não tem isso de ruim é porque, na
verdade, não é o estereótipo de usuária de droga que está no ima-
ginário coletivo. Ou seja, há um preconceito depreciativo, talvez
estigmatizante, em relação a quem usa droga, mesmo por parte de
ACSs cuja primeira função é acolher essa pessoa, demonstrando
uma dificuldade desse profissional em compreender que o uso de
droga pode fazer parte da constituição existencial do indivíduo
sem que isso implique em problemas23:
Preconceito a gente tem [...]. No fundo, no fundo, todo mundo
tem preconceito [...] (ACS 10).
[...] ela não é vista como uma pessoa, um ser, ela é vista como
uma coisa que dá trabalho, uma sem sentido. Ela é uma pes-
soa que dificilmente alguém dá a mão. Todo mundo fala, todo
mundo evita, porque o preconceito existe contra a droga, con-
tra qualquer outro tipo de dependência. Existe preconceito, e a
pessoa sofre muito e a família, os amigos, todas as pessoas que
cercam ela vão sofrer junto (ACS 5).
ABCS Health Sci. 2017; 42(3):129-136 133
 Visão de agentes de saúde sobre usuários de drogas
E aí o estigma aparece claramente na fala a seguir:
Ah um receio né. Cria um receio, uma barreira. Não vou ex-
plicar assim um nome pra isso [...] Até onde né, a pessoa que
tá usando a droga já tá num certo grau de uso, ela pode me
atingir? Com o contato mais direto (ACS 3).
Nesse caso, surge o óbvio efeito do estigma que, segundo
Goffman23, desqualifica o estigmatizado:
[...] eles sentem vergonha. Eu acho que eles sentem vergonha.
É o meu ponto de vista [...] Da própria fraqueza deles. De algum
ponto que eles não conseguem trabalhar (ACS 1).
Ainda segundo as ideias de Goffman23, sendo o estigma uma
marca que se impinge a uma pessoa com o fim de identificá-la
com o indesejável, essa marca interfere, pois, na relação de quem
a percebe com aquele que se tornou maculado no sentido de des-
pertar um desejo pela segregação do estigmatizado. Esse fenôme-
no, na percepção de um ACS, pode resultar numa ação excluden-
te do UAOD, capaz de obstruir o acesso dessa pessoa a cuidados
adequados de saúde24.
Nesse ambiente de significados, pode tornar-se patente, na vi-
são de ACSs, a associação entre uso de álcool e outras drogas a
um fenômeno que é degenerado a partir de sua própria natureza:
[...] Eu acho que assim, é bem [...] uma fraqueza de espírito.
Mas eu acho que é a emoção, um distúrbio emocional da pessoa
[...] (ACS 7).
Porque as pessoas hoje não, não têm [...] aquela família uni-
da, que dá mais estrutura, mais base sabe pra um futuro me-
lhor (ACS 5)
Não sei...tem tanta gente boa que usa...gente mal você vai falar
que é, que é a situação dela. Mas e o cara legal, o cara que estu-
da, o cara que faz faculdade...sei lá. Por que que usa droga? [...]
(ACS 10).
A política pública frente ao
conflito entre a ciência e a cultura
Por outro lado, os ACSs demonstraram vivenciar um conflito
entre suas percepções culturais relacionadas aos UAOD e o dis-
curso científico ou as políticas públicas a que tiveram acesso.
Nesse sentido, destacou-se o curso “Caminhos do cuidado”,
ofertado nacionalmente pelo Ministério da Saúde para a qualifica-
ção de profissionais da atenção básica sobre cuidados de UAOD17:
[...] você tem que parar e pensar naquilo que você aprendeu
porque pra gente, por mais que você conviva, você nunca teve
uma...eu pelo menos nunca tive uma orientação que nem agora
a gente teve no Caminhos, né... Caminhos do Cuidado, então
134 ABCS Health Sci. 2017; 42(3):129-136
você fica lembrando, mas nossa, mas eu aprendi que é assim,
assim, assim. Então eu procuro respirar e procuro colocar em
prática aquilo que a gente aprendeu (ACS 4).
Essa questão da formação profissional de ACSs apresentou-se
como importante possibilidade para a aplicação das políticas pú-
blicas sobre cuidados de pessoas que usam álcool e drogas ilícitas.
Como dito, há um conflito entre a influência da cultura de fun-
damentação leiga e a ciência na percepção de ACSs sobre essas
pessoas e o fenômeno que as envolve. Esse conflito prejudica a
integralidade do cuidado por dificultar a participação qualificada
dos ACSs na assistência. Entretanto, a formação técnica mostra-se
potencialmente capaz de influenciar a atuação dos mesmos em
favor do que se pretende em termos de atenção aos UAOD:
Mas eu acho que a gente pode contribuir bastante pra que tenha
um bom desfecho né. Aquela parte que a gente estudou sobre
redução de danos, eu acho que se a gente conseguir reduzir um
pouquinho que seja [...] eu faço a minha parte [...] (ACS 4).
Interessante foi que os ACSs se mostraram sensíveis a esse
progresso:
Eu acho que a gente tinha que ir buscar mais, mas a gente tem
que ser preparado pra lidar com isso também [...] (ACS 2).
Percebe-se que os próprios ACSs refletiram criticamente sobre
sua potência profissional e sobre a necessidade de qualificarem a
atenção que oferecem aos UAOD. No entanto, para que tal qualifi-
cação ocorra, é fundamental que esses profissionais sejam forma-
dos para isso e que recebam apoio para desenvolver as respectivas
ações de saúde no território.
A literatura, as políticas públicas e as diretrizes internacionais
reconhecem que a ESF é uma ferramenta essencial para a provi-
são do cuidado qualificado aos UAOD, que tem como objetivo a
reinserção social do sujeito e a redução de danos. Dentro dessa
estratégia, destacou-se o papel dos ACSs.
Nesse foco, respeitadas as limitações inerentes à metodologia
utilizada neste estudo e o universo investigado, estabelecidas pela
subjetividade dos achados, pela característica específica dos su-
jeitos e pela organização do ambiente assistencial em que traba-
lham, observou-se que os ACSs têm tendência acolhedora sobre
os UAOD na tentativa de ofertarem uma atenção ampliada e in-
tegral. Contudo, essa tentativa mostrou-se prejudicada pela falta
de oportunidade de qualificação técnica; pela influência de per-
cepções de ordem sociocultural estigmatizantes sobre os UAOD;
e por um sentimento de baixa autoeficácia profissional, o qual
sustenta uma crença equivocada de que os modelos assistenciais
hospitalares, médico-centrados ou restritivos da autonomia dos
sujeitos são mais eficazes.
Esse conjunto de obstrutores, aliado a uma falta de adequada
estrutura de suporte assistencial secundário e terciário, dificulta a

aplicação correta das políticas públicas vigentes para o cuidado de
UAOD por parte das equipes de saúde da família, dando a impres-
são de uma ineficiência sistêmica das próprias políticas públicas.
Não obstante, os ACSs compreendem suas limitações técnicas
e identificam a importância de qualificação para o cuidado de
UAOD, entendendo que é possível prover uma atenção melhor
do que aquela que é ofertada. Apontaram, inclusive, que muitas
de suas ações leigas destinadas ao cuidado de UAOD, as quais
resultam numa abordagem pouco qualificada e ineficiente em
relação ao objetivo das políticas públicas, derivam da tentativa
de cuidarem mesmo na falta de recursos pessoais e profissionais
para isso. Entretanto, como dito, mostraram-se interessados em
fazer melhor e, portanto, reivindicam oportunidade de conquis-
ta desses recursos.
É fundamental garantir espaços regulares de educação perma-
nente para que os ACSs e demais profissionais da ESF tenham
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva Coordenação
Nacional de DST e AIDS. A Política do Ministério da Saúde para
atenção integral a usuários de álcool e outras drogas.  Brasília:
Ministério da Saúde; 2003.
2. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Portaria n.
3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção
Psicossocial no SUS. Diário Oficial da União. Brasília; 2011.
3. Dimenstein M, Lima AI, Macedo JP. Integralidade em saúde
mental: coordenação e continuidade de cuidados na Atenção
Primária. In: Paulon S, Neves R. Saúde Mental na Atenção Básica:
a territorialização do cuidado. Porto Alegre: Sulina; 2013. p.39-60.
4. Araújo LF, Castanha AR, Barros APR, Castanha CR. Estudo das
representações sociais da maconha entre agentes comunitários
de saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2006;11(3):827-36.
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000300030
5. Fernandes A, Stein AT, Giugliani C. Conhecimentos dos agentes
comunitários de saúde sobre crack e outras drogas. Rev Bras
Med Fam Comunidade. 2015;10(34):1-10.
http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc10(34)924
6. Habimorad PHL, Martins STF. O abuso e dependência de drogas
no território: desafios e limites dos Agentes Comunitários de
Saúde de uma Unidade de Saúde da Família.  Pesq Práticas
Psicossociais. 2013;8(1):63-74.
7. Neves R, Paulon S, Nardi HC, Tschiedel R, Zambenedetti G,
Piccinini CA, et al. Rastreando o cuidado em saúde mental
pela mão dos Agentes Comunitários de Saúde: um percurso
de pesquisa. In: Paulon S, Neves R. Saúde Mental na Atenção
Básica: a territorialização do cuidado. Porto Alegre: Sulina; 2013.
p.113-48.
8. Queiroz IS, Gomes AP, Reis AL, Knupp DFD, Aquino CR.
Repertórios interpretativos de profissionais da rede de saúde
mental e atenção primária de Belo Horizonte sobre uso de
drogas. Saúde Debate. 2014;38(100):80-93.
http://dx.doi.org/10.5935/0103-104.20140005
Batista K, Souto BGA
condições de refletir sobre as políticas de saúde mental, bem
como problematizar e construir modelos de atenção à saúde
numa perspectiva ampliada e emancipatória sobre os usuários
de drogas.
Em síntese, os ACSs demonstraram interesse por cuidar de
UAOD, mas não sabem como fazê-lo adequadamente. Essa condi-
ção os deixa numa situação de insegurança pessoal e profissional
frente a esses sujeitos e às suas próprias limitações, o que leva ao
desperdício da potencialidade que têm.
Portanto, sugere-se incluir entre as políticas públicas a aplica-
ção de estratégias pedagógicas de qualidade e intensidade sufi-
cientes para tornar o ACS um profissional capaz de exercer uma
clínica ampliada e compartilhada no âmbito da ESF, bem como a
produção de novos estudos sobre o tema por meio de estratégias
metodológicas que permitam avaliar a influência dos treinamen-
tos nas percepções e nas práticas do ACS.
9. Silva RAN, Zambenedetti G, Piccinini CA. O trabalho dos Agentes
Comunitários de Saúde no cuidado com pessoas que usam
drogas: um diálogo com a PNH. Rev Polis Psique. 2012;2(3):59-72.
10. Silveira PS, Martins LF, Ronzani TM. Moralização sobre o uso de
álcool entre agentes comunitários de saúde. Psicol Teor Prática.
2009;11(1):62-75.
11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção
Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.
12. Turato ER. Tratado da metodologia da pesquisa clinico qualitativa:
construção teórico-epistemológica, discussão comparada e
aplicação nas áreas da saúde e humanas. 2ª ed. Petrópolis:
Vozes; 2003.
13. Brasil. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466, de 12 de
dezembro de 2012.  Diário Oficial da União. Brasília; 2012.
14. Lucena AF. Análise ideográfica e nomotética na pesquisa
qualitativa com abordagem fenomenológica. Disponível em:
http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/12739. Acesso em: 22 jul.
2017.
15. Campos GWS. A clínica do sujeito: por uma clínica reformulada e
ampliada. In: Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec;
2003. p.51-67.
16. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões
acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R,
Mattos RA. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado
à saúde. 8ª ed. Rio de Janeiro: Cepesc IMS/UERJ Abrasco; 2009.
p.43-68.
17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e
da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação
na Saúde. Projeto “Caminhos do Cuidado” Formação em saúde
mental (crack, álcool e outras drogas) para agentes comunitários
de saúde e auxiliares/técnicos em enfermagem da Atenção
Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
ABCS Health Sci. 2017; 42(3):129-136 135
 Visão de agentes de saúde sobre usuários de drogas

18. Schneider DR. Horizonte de racionalidade acerca da dependência direitos humanos. Campanha Estadual de Direitos Humanos.
de drogas nos serviços de saúde: implicações para o Violência do Estado ontem e hoje, da exclusão ao extermínio.
tratamento. Ciênc Saúde Coletiva. 2010;15(3):687-98. São Paulo: Conselho Regional de Psicologia de São Paulo; 2016.
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000300011
22. Alarcon S. A Síndrome de Elêusis: considerações sobre as
19. Alarcon S, Belmonte PR, Jorge MAS. O campo de atenção ao políticas públicas no campo de atenção ao usuário de drogas.
dependente químico. In: Alarcon S, Jorge MAS. Álcool e outras In: Alarcon S, Jorge MAS. Álcool e outras drogas: diálogos sobre
drogas: diálogos sobre um mau-estar contemporâneo.  Rio de um mau-estar contemporâneo.  Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012.
Janeiro: Fiocruz; 2012. p.63-82. p.45-62.

20. Conselho Federal de Psicologia. Relatório da 4ª Inspeção Nacional 23. Goffman E. Estigma: notas sobre a manipulação da identidade
de Direitos Humanos: locais de internação para usuários de drogas. deteriorada. 4ª ed. Rio de Janeiro: Livros Técnicos e Científi-
2ª ed. Brasília: Comissão Nacional de Direitos Humanos; 2011. cos; 1988.

21. Conselho Regional de Psicologia de São Paulo. Dossiê: Relatório 24. Ronzani TM, Noto AR, Silveira PS. Reduzindo o estigma entre
de inspeção de comunidades terapêuticas para usuárias(os) de usuários de drogas: guia para profissionais e gestores. Juiz de
drogas no estado de São Paulo. Mapeamento das violações de Fora: Editora da UFJF; 2015.

© 2017 Batista & Souto. Publicação licenciada para ABCS Health Sciences
Este é um artigo de acesso aberto distribuído nos termos de licença Creative Commons.

136 ABCS Health Sci. 2017; 42(3):129-136

 9 //
DOI: http://dx.doi.org/10.18569/tempus.v11i3.1982

Redução de Danos na Atenção Psicossocial: concepções e

vivências de profissionais em um CAPS ad

Harm Reduction in Psychosocial Care: conceptions and

professional experiences in a CAPS ad

Reducción de daños en atención psicosocial: conceptos y

experiencias profesionales en un CAPS ad
Ana Carolina da Costa Araújo1
Ronaldo Rodrigues Pires2

RESUMO: O presente estudo tem por objetivo compreender a percepção de profissionais de um

Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas (CAPS ad) acerca da estratégia de Redução
de Danos, bem como identificar os principais desafios para a efetivação dessa política no âmbito da
Atenção Psicossocial. Caracterizou-se como uma pesquisa de abordagem qualitativa, onde foram
entrevistados treze profissionais e as falas destes foram analisadas a partir do referencial da Análise
de Conteúdo. De maneira geral, a Redução de Danos é percebida como uma estratégia ainda recente,
com o papel de ampliar as possibilidades no tratamento do usuário de substâncias psicoativas,
tornando-o mais autônomo e participativo em seu processo de cuidado, garantindo maior adesão ao
tratamento e maior humanização no cuidado. Percebe-se, também, alguns desafios com relação à
concretização da Redução de Danos, como o conhecimento insuficiente por parte dos profissionais,
familiares e dos próprios usuários acerca da política sobre drogas. No entanto, embora ainda não se
sintam capacitados para promover esse cuidado diferenciado, os profissionais têm buscado, junto
ao usuário, diferentes possibilidades de práticas que se orientam sob este paradigma.
Palavras-chave: Redução de danos, Abuso de drogas, Saúde mental.

ABSTRACT: The aim of this study is to understand the perception of professionals of a Center for
Psychosocial Care Alcohol and Other Drugs (CAPS ad) about the harm reduction strategy, furthermore
to identify the main challenges for the effectiveness of this policy in the scope of Psychosocial
care. It was characterized as a qualitative approach research, where thirteen professionals were
interviewed and their speeches were analyzed from a Content Analysis framework. In general,
Harm Reduction is seen as a recent strategy, with the role of expanding possibilities in the treatment
of users of psychoactive substances, making them more autonomous and cooperative in their care
process, ensuring greater adherence to treatment and greater humanization in care. There are also
some challenges related to the achievement of Harm Reduction, such as insufficient knowledge
about the policy by professionals, family members, and users themselves. However, whilst they do

1 Psicóloga – Especialista em Gestão em Saúde pela Universidade Estadual do Ceará (UECE). Egressa da Residência
em Saúde Mental Coletiva pela RIS-ESP/CE. Psicóloga da Universidade Federal de Campina Grande – UFCG. Centro
de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD). Quixeramobim, Ceará, Brasil. E-mail: cbjr.carol@hotmail.com
2 Psicólogo, Mestre em Psicologia, Professor substituto do Departamento de Psicologia da Universidade Estadual do
Ceará, Egresso da Tutoria de Núcleo (Psicologia) da Residência Integrada em Saúde – RIS da Escola de Saúde Pública
do Ceará – ESP-CE, Fortaleza, Ceará, Brasil. Doutorando do programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da
Universidade Estadual do Ceará - UECE. E-mail: ronrodpires@bol.com.br

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not feel able to promote this differentiated care, professionals have sought, along with the user,
several possibilities of practices that are guided by this paradigm.
Keywords: Harm reduction, Drug abuse, Mental health.

RESUMEN: Este estudio tiene como objetivo comprender la percepción de los profesionales
en un Centro de Atención Psicosocial de alcohol y otras drogas (CAPS ad) sobre la estrategia
en reducción de daños e identificar los principales desafíos para la eficacia de esta política en la
Atención Psicosocial. Se caracteriza por ser una investigación cualitativa donde trece profesionales
fueron entrevistados y sus declaraciones analizadas a partir de la referencia del análisis de
contenido. En general, la reducción de daños es percibida como una nueva estrategia, que tiene
el papel de ampliar las posibilidades en el tratamiento de los usuarios de sustancias psicoactivas,
convirtiéndolo en un ser autónomo y participativo en su proceso de cuidado, garantizando una
mayor adhesión al tratamiento y humanización del cuidado. También se pudo observar algunos
retos en cuanto a la aplicación de la reducción de daños, tales como el conocimiento insuficiente
de los profesionales, miembros de la familia y los usuarios acerca de las políticas de lucha contras
las drogas. Sin embargo, aunque todavía no se sienten capaces de promover este cuidado especial,
los profesionales han buscado, junto al usuario, distintas posibilidades de prácticas que se orientan
bajo este paradigma.
Palabras clave: Reducción de daños, Abuso de drogas, Salud mental.

1 INTRODUÇÃO

No âmbito da atenção aos usuários de álcool e outras drogas, a Redução de Danos (RD) se
constitui como uma política de saúde pública que tem como objetivo minimizar as consequências
negativas do consumo, garantindo a liberdade de escolha do sujeito e seu papel de protagonista
do cuidado 1,2. Na realidade da Atenção Psicossocial, foi inserida como uma diretriz que se coloca
como alternativa às estratégias de cuidado baseadas exclusivamente na lógica da abstinência.
Tendo em vista a diversidade de relações que os sujeitos estabelecem com as drogas, a RD aponta
para a necessidade da ampliação das ofertas em saúde para esta população3.

No Brasil, as primeiras ações de Redução de Danos ocorreram no município de Santos, em

1989, em um momento de significativo avanço municipal no que dizia respeito à implementação
de ações para usuários de drogas no Sistema Único de Saúde (SUS). Em um contexto marcado pela
repressão ao uso de drogas, o secretário municipal de saúde, David Capistrano, e o coordenador
do programa de DST/AIDS, Fábio Mesquita, sofreram uma ação judicial por serem acusados de
incentivo ao uso de drogas2,3,4. Essa ação judicial pôs em evidência a contradição da coexistência
de políticas autoritárias e a busca de implantar alternativas de cunho mais progressista. Esta
contradição permanece até hoje no contexto dos serviços de saúde destinados ao cuidado aos
usuários de substâncias psicoativas3.

Na atualidade, a atenção à saúde dos usuários de substâncias psicoativas é norteada pelo

decreto n.° 11.343, de 2006, que institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas
(SISNAD), e pela Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral aos usuários de álcool e
outras drogas, que dispõem sobre medidas para prevenção, atenção e reinserção social de usuários

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de álcool e outras drogas5,6,7 . Desse modo, percebe-se que, mesmo com as resistências históricas, a
RD está presente nestes diferentes marcos normativos das políticas públicas brasileiras.

A Redução de Danos é apontada por vários estudos como um princípio crucial para
a efetivação dos direitos dos usuários de drogas, tendo em vista que ela permite que um novo
olhar seja lançado sobre esse sujeito, mostrando-se como uma oferta concreta de acolhimento e
cuidado que rompe com a marginalização desses usuários4,8,9,10. No entanto, essa política ainda
enfrenta diversos obstáculos na sua efetivação, como dificuldades de financiamento das ações,
descontinuidade dos projetos, além de insuficiência de estruturas para sua realização3, 11.

Além disso, observa-se que existem concepções diversas acerca dos objetivos e da aplicação
das estratégias de Redução de Danos. Em estudo realizado sobre as concepções presentes na
literatura acerca da RD10, constatou-se que existe uma visão heterogênea acerca desse conceito,
sendo ele aplicado e representado de diferentes formas e recortes. Nesse estudo, Santos, Soares e
Campos10 apontam que a RD pode ser abordada a partir de diferentes concepções sobre o objeto e
o sujeito destas ações, de modo a afirmar que existem “várias RDs”.

A percepção destas contradições e destes problemas no campo de prática dos serviços tem
servido para mobilizar questões sobre esta situação. O interesse por esta temática surgiu a partir
da experiência vivida da primeira autora como psicóloga residente da Ênfase em Saúde Mental
Coletiva do Programa de Residências Integradas em Saúde – RIS. Através das ações, dos diálogos
e das vivências com os profissionais do Centro de Atenção Psicossocial álcool e outras drogas
(CAPS ad) onde atuou, foi possível perceber que a temática da Redução de Danos ainda aparecia
de forma tímida nesse espaço, além de parecer haver certa resistência a sua efetivação.

As perguntas que geraram a construção dessa pesquisa foram: Como os profissionais do

CAPS ad percebem a política de Redução de Danos? Qual a concepção que estes têm acerca desta
e como traduzem essas concepções para suas práticas cotidianas? A relevância desta interrogação
consistiu em possibilitar a reflexão acerca das barreiras existentes com relação a essa política,
trazendo à tona as potencialidades suscitadas no cotidiano dos serviços e o fomento de novas
formas de atuar no contexto do cuidado aos usuários de álcool e outras drogas.

Assim, o presente estudo teve o objetivo de compreender a percepção dos profissionais

de um CAPS ad acerca da estratégia de Redução de Danos. Buscou-se, também, descrever as
principais ações de Redução de Danos desenvolvidas nesse serviço e identificar os desafios para a
efetivação dessa política no âmbito da Atenção Psicossocial.

2 MÉTODOS

A presente pesquisa caracteriza-se como um estudo do tipo descritivo, de abordagem

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qualitativa, pois está interessada em produzir informações sobre a natureza de um fenômeno, a partir
dos sujeitos e seus relatos12. Foi realizada em um Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras
Drogas (CAPS ad), o qual se constitui como um serviço especializado responsável pela atenção
psicossocial aos usuários de substâncias psicoativas. O CAPS ad do município de Iguatu no interior
do Ceará em que foi realizada a pesquisa foi fundado em 2003, e funciona das 7h às 17h. Acolhe
diariamente usuários que o procuram buscando oferecer um cuidado multiprofissional, através de
atendimentos individuais, grupais, oficinas terapêuticas, visitas domiciliares e articulação com os
demais serviços que compõem a rede do município. O CAPS ad, em questão, também possuía,
na época da pesquisa, profissionais oriundos de um programa de residência multiprofissional em
Saúde Mental Coletiva e profissionais da residência médica em Psiquiatria.

A coleta de dados se deu no período de novembro de 2014 a março de 2015. A amostra se

deu por conveniência, tendo participado do estudo treze profissionais, de um total de dezessete.
Foram convidados todos os integrantes das equipes, incluindo residentes e profissionais do serviço
tanto de nível médio como de nível superior. Aqueles que não se sentiram à vontade para participar
ou não possuíam tempo suficiente para responder as perguntas foram excluídos.

O instrumento utilizado para produzir as informações foi a entrevista em profundidade. As

entrevistas pretenderam ampliar e aprofundar a comunicação entre o pesquisador e os participantes
através de um roteiro semiestruturado. O roteiro de entrevista compunha-se de sete perguntas
abertas, tendo sido arquitetado com base em três unidades: 1) Perfil dos profissionais entrevistados,
buscando informações como idade, sexo, categoria profissional, tempo de formação e de atuação
em serviços de saúde mental; 2) Concepção do profissional acerca da Redução de Danos, Atividades
e ações que classifica como Redução de Danos; e 3) Dificuldades, limitações e resultados/aspectos
positivos observados e identificados pelos profissionais no que concerne à estratégia de Redução
de Danos.

Os dados coletados através das entrevistas foram transcritos na íntegra e analisados a partir
do referencial da Análise de Conteúdo13. As principais categorias de análise foram: concepção de
RD, dificuldades enfrentadas para concretização da RD, ações e metodologias de RD dentro da
prática no CAPS ad, e benefícios proporcionados pela adoção da estratégia.

Foram analisados trechos de depoimentos dos profissionais que participaram do estudo,

os quais foram numerados de I a XIII, com a pretensão de manter a identificação dos sujeitos em
sigilo. Para a escrita deste artigo, selecionamos apenas alguns dos relatos que consideramos mais
ilustrativos.

O estudo foi submetido no Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Saúde Pública

do Ceará, sendo aprovado com o parecer de número CAAE: 946.346. Foi utilizado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, através do qual os profissionais entrevistados foram informados

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sobre os objetivos da pesquisa e manifestaram seu consentimento em participar.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Entre os sujeitos entrevistados, predominaram profissionais do sexo feminino, com faixa

etária média de 32 anos, sendo a idade mínima de 24 e a idade máxima de 51 anos. O tempo de
trabalho no CAPS AD variou de um mês a onze anos, ou seja, alguns profissionais estavam no
serviço desde a sua fundação. Outros eram oriundos do programa de residência multiprofissional
com ênfase em Saúde Mental Coletiva. No que concerne às categorias profissionais dos entrevistados
contamos com: terapeuta ocupacional, recepcionista, profissional de educação física, assistente
social, enfermeiro, médico psiquiatra, psicopedagoga, psicólogo, técnico de enfermagem e artesão.

3.1 CONCEPÇÕES SOBRE A REDUÇÃO DE DANOS

Logo após a apresentação ao entrevistado e a identificação de suas informações pessoais,

abordamos sua percepção sobre a política de Redução de Danos. Com relação ao conhecimento
destes profissionais acerca da RD e das concepções que os mesmos possuem, foi possível perceber
que a grande maioria conhece a Redução de Danos, embora existam diferentes olhares acerca
da temática. Isso indicou certa familiaridade com o tema e mostrou não ser algo ignorado pelos
profissionais.

3.1.1 Redução de Danos como uma ética do cuidado

A partir de algumas narrativas foi possível perceber que, para um grupo dos entrevistados do
serviço, havia uma aproximação das concepções sobre a RD como uma ética do cuidado, tal como
aponta Petuco11. Esta compreensão orientaria a clínica junto às pessoas que fazem uso de drogas, a
partir do ponto de vista da necessidade de ampliarem-se os lugares onde se efetiva o cuidado. Tal
pressuposto implica também numa modificação da relação que se estabelece entre quem cuida e
quem é cuidado, de modo a produzir uma horizontalidade e respeito ao protagonismo do sujeito.

A Redução de Danos, pra mim, é assim, quando o paciente faz um uso abusivo, e ele não
quer parar, mas quer diminuir, então a gente vai trabalhando essa diminuição com ele,
com foco também na questão das atividades esportivas, atividades de lazer, a questão
também da alimentação, que influencia muito, até pra melhorar a condição de saúde
dele. Então eu fui entendendo que na redução ele pode ir fazendo uso, mas com outras
ocupações, outras atividades. Se ele não quer parar, então foi uma escolha dele, e a gente
tem que respeitar (Entrevistado VIII).

Nesta perspectiva, os discursos salientaram o respeito ao usuário e a não imposição da

abstinência como pressupostos da RD na produção do cuidado dispensado, mesmo ele fazendo uso
de determinada substância psicoativa.

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Eu definiria como uma forma de tratamento para aquelas pessoas que não querem
deixar de ser usuárias, e que de alguma forma elas têm direito à saúde. Então, a gente
trabalharia com Redução de Danos (Entrevistado IX).
Então, eu acho que a Redução de Danos está presente o tempo todo, porque eu estou
sempre fazendo um esforço para que os usuários atendidos aqui sejam respeitados,
independente das suas escolhas em relação ao uso de drogas. Acho que a Redução
de Danos está presente também na minha prática por eu não ter somente o ideal da
abstinência, por reconhecer muitas vezes que as pessoas vão continuar usando algumas
substâncias (Entrevistado VI).

Os discursos destes entrevistados trazem a percepção de que a droga não é o agente

determinante para a construção do cuidado, de forma que consideram as evidências de que
a relação do usuário com a substância nem sempre se dá necessariamente em uma relação de
dependência1,14. Ao invés disso, são pensadas variadas possibilidades de relação do sujeito com as
drogas o que ampliam os objetivos de suas práticas. Assim, destacou-se que embora a RD esteja
atrelada atualmente ao universo das drogas, ela é uma forma de agir e de cuidar presente nas
relações humanas.

A Redução de Danos, na verdade, ela faz parte da nossa vida. A gente que não percebe
muito. Por exemplo, no trânsito a gente diz assim, se beber não dirija, já é para reduzir
um dano que pode ser causado, um acidente, uma morte iminente. Eu acho que a gente
vive na sociedade em meio à Redução de Danos e não tem essa consciência ainda
(Entrevistado VII).

Como podemos ver no relato do entrevistado, o significado da Redução de Danos é muito

simples e não requer conhecimentos de ordem científica ou médica, como também aponta Pat
O’Hare15. No entanto, compreendendo que historicamente esta política tem enfrentado resistências,
é possível pensar que esta oposição a ela possa derivar da condição estigmatizada dos usuários
de drogas, bastante presente em nossa cultura. Um dos indicadores desta condição é justamente
a presença do desejo de distanciamento social encontrado inclusive na relação entre usuários e
profissionais de saúde16 que produzem barreiras na relação de cuidado.

3.1.2 Redução de danos como um modo de tratar a dependência de drogas

Em outros trechos analisados também foram encontrados alguns relatos que destacaram a
RD como um modo de minimizar a relação de dependência existente entre o sujeito e a substância,
no sentido de diminuir os riscos e agravos que o uso de drogas pode trazer para esse indivíduo.

Redução de Danos é uma maneira que se encontrou para diminuir os danos que a droga
faz no organismo do paciente, quando ele não tem a capacidade ou a vontade de deixar,
ele é orientado a, pelo menos, diminuir o uso abusivo, e com isso vai melhorar a saúde
dele (Entrevistado XI).
Pelo pouco que eu entendo, a pessoa fica no tratamento e fica usando quando sente a
necessidade dele. O objetivo é ver se, no que vai reduzindo, a pessoa vai indo, vai indo, e
fica em apenas uma coisa só. Ou no tratamento, ou no vício (Entrevistado XII).

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A Redução de Danos é a “clínica do possível”, é o que dá para fazer, tendo em vista que
em alguns casos não é possível a abstinência, não é possível parar completamente o uso
de alguma substância. É tentar de alguma forma diminuir o prejuízo que ele vai causar,
tendo em vista que algumas pessoas não conseguem parar o uso da substância. Então, é
tentar fazer com que a substância seja menos nociva pra ela (Entrevistado III).

A preocupação com a substância e os prejuízos possíveis foi mais destacada entre estes
entrevistados. Como afirma Moraes17, a abordagem da Redução de Danos muitas vezes é colocada
como uma possibilidade pelos profissionais, embora, por vezes, parece ficar subentendido que a
meta ideal para o tratamento é a abstinência. No entanto, é importante esclarecer que a RD não
se opõe à abstinência como possibilidade, tendo em vista que muitas vezes a supressão do uso de
drogas pode ser a melhor forma de reduzir os danos para algumas pessoas.

Cabe ressaltar, no entanto, que buscar a abstinência é uma conclusão que deve ser tirada pelo
próprio usuário, e não uma expectativa ou exigência de seu projeto terapêutico17. Nesse sentido,
há sempre um risco de simplificação da proposta que precisa estar sempre sob a necessidade de
reflexão. É preciso destacar também que o fato do usuário não deixar de consumir drogas não deve
significar uma desresponsabilização nem do serviço, nem do usuário, como aponta Quinderé e
Jorge18, e, por isso, os entrevistados parecem supor a necessidade de apostar em algo que produza
o vínculo para a produção do cuidado.

Percebe-se então que, mesmo em um serviço onde se afirma a RD como um princípio

norteador para a atenção aos usuários, as diferentes concepções nem sempre se mostram de maneira
homogênea. Permanecem, ao nosso ver, alguns resquícios da lógica proibicionista que polariza a
cura e o cuidado dos usuários atrelando esta à abstinência.

3.2 AÇÕES DE REDUÇÃO DE DANOS: A TRANSPOSIÇÃO DOS PRINCÍPIOS PARA AS
PRÁTICAS

Com relação à forma como os profissionais operacionalizam a Redução de Danos nas

atividades que desenvolvem, foram citadas as mais diversas ações realizadas no serviço, desde
grupos de caminhada como atividade física, orientação e atendimento familiar, atividades artesanais
e outras realizadas fora do serviço, como o matriciamento em saúde mental. Estes acreditam que
todas as suas práticas são orientadas por este princípio.

Além de proporcionar um momento de lazer, um momento que eles possam ter assim um
conhecimento do seu próprio corpo, do que é bom para eles, eu acredito que o grupo de
caminhada já seja uma estratégia de reduzir os danos, porque se você se conhece, você
conhece seu corpo, você sabe quais são suas limitações ou não (Entrevistado VII).
Orientação familiar, alguma orientação que a gente pode dar no serviço que não se
resuma somente ao uso de álcool e outras drogas. Mas acredito que o esclarecimento é
uma forma de reduzir danos, o compartilhamento com os usuários é uma forma de reduzir
danos, garantir direitos. Eu acho que essa também é uma forma de Redução de Danos

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(Entrevistado IV).

Os entrevistados entendem que a RD é uma lógica transversal que deve conduzir as

suas atividades junto à população. Isso colabora a existência de uma tentativa de manter uma
coerência entre os pressupostos da RD como uma ética, expandindo essas ações para atividades que
necessariamente não possuam como objetivo central a proposição de abstinência ou a manutenção
deste estado pelo usuário.

Assim, pode-se perceber um esforço de tornar a RD como uma prática de “ampliação da

vida” , incluindo atividades fora do serviço e que interfiram no cotidiano das pessoas, como o grupo
2

de caminhada. Ressalta-se que boa parte destas atividades externas era realizada por profissionais
residentes que tinham agendas que proporcionavam maior flexibilidade para esse deslocamento no
território.

É preciso sublinhar que, segundo os entrevistados, este panorama de inserção dos princípios
da RD vem ocorrendo progressivamente, mas convive também com dificuldades. A ideia de
“ocupar a mente”, presente em uma das falas, parece sugerir que a prática oferecida leve o usuário
a suprimir seu desejo e não permite compreender que é justamente o desejo que faz com o uso de
drogas ocorra na vida das pessoas18.

Enquanto eles ocupam a mente com o artesanato, eles já estão saindo, ali já tem uma
conversa, eles estão desenhando, pintando. e então, seja qual for a atividade, usa a
Redução de Danos (Entrevistado XIII).

Dessa maneira, observa-se que o conceito de RD corre o risco também de ser utilizado
como uma figura retórica para abarcar práticas que nem sempre condizem com seus princípios.
A persistência deste modo de pensar a clínica com usuários de álcool e outras drogas se deve
também pela insuficiência de ações de educação permanente que têm sido comuns nos serviços
de saúde mental. Estratégias como a supervisão clínico-institucional e as rodas de equipe têm sido
negligenciadas ou até mesmo desconsideradas como instrumentos fundamentais para a produção
do cuidado nos serviços de saúde.

Segundo relatos dos entrevistados, em anos anteriores, o usuário que chegasse ao serviço sob
efeito do uso de qualquer substância era suspenso e só poderia voltar a frequentar o CAPS se viesse
acompanhado pela família. Percebe-se com isso que, quando não existe clareza e reflexão sobre
os princípios norteadores da atenção psicossocial aos usuários de drogas, a abstinência comparece
como uma norma de acesso ao serviço que reproduz incongruências com princípios fundamentais
como a universalidade do acesso14.

Essas situações passaram a ser objeto de discussão com os espaços reflexivos produzidos
pelas residências, como as rodas de discussão, e os estudos de caso, e, por isso, proporcionaram o

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aperfeiçoamento do serviço, demonstrando que o trabalho na atenção psicossocial deve ter espaços
garantidos que proporcionem uma reflexividade sobre este fazer, reformulando estas regras
institucionais que não favoreciam o vínculo e o cuidado com as pessoas.

Além das questões suscitadas dentro do próprio serviço, observa-se outra aplicação prática
para a RD que foi apresentada no matriciamento em saúde mental. Os profissionais relatam que
a Redução de Danos é utilizada através da orientação e do contato com as famílias em visitas
domiciliares e atividades realizadas na Atenção Básica.

Então, da mesma forma que a gente vai abordando aqui nos grupos, a gente já vai levando
alguma coisa do que a gente pode abordar na visita, no matriciamento, para a gente tentar
ver o que podemos abordar com aquele usuário, e o que pode ser melhor na questão da
saúde física, saúde psíquica, e na questão social também. Então a gente já tem entrado
nessa questão de, se o paciente não quer parar, então vamos ver o que a gente pode fazer,
junto com ele e com a família, pra melhorar a qualidade de vida dele, mesmo ele estando
em uso (Entrevistado VIII).

Há a presença, na fala dos entrevistados, de um desejo em buscar organizar o cuidado em

rede a partir destes pressupostos, favorecendo com que os profissionais dos diferentes serviços
possam também superar os modos pré-concebidos e estigmatizantes de tratar os usuários nos
serviços. Entende-se, com isso, como aponta Fortesky e Farias3, que a RD precisa ser efetivada no
território para construir redes de suporte social que ofereçam apoio aos usuários e seus familiares.

3.2.1 Dificuldades encontradas na operacionalização da RD

Embora a Redução de Danos seja uma estratégia que está nas ações do CAPS AD, ainda
existem muitas barreiras para que essa política se concretize nesse serviço, tendo em vista que é um
processo novo e que exige sensibilização e abertura dos profissionais.

Uma das principais dificuldades citadas pelos sujeitos foi a questão da família, que muitas
vezes apresenta resistência com relação às propostas baseadas na RD. Tal resistência é originada,
segundo os entrevistados, pelo desconhecimento, visto que, no senso comum, o tratamento da
dependência química ainda tem como objetivo, para a maioria das pessoas, à abstinência total do
uso. Dessa forma, os profissionais relatam que tem sido difícil para os familiares entenderem a RD
como estratégia de tratamento.

A família, geralmente, o que ela quer, o que ela deseja do seu familiar é que ele cesse o
uso por completo. Ela não compreende que, muitas vezes, o usuário não consegue e, às
vezes, a gente também não consegue estar convencendo, estar discutindo com a família,
a questão da redução do uso. Na maioria das vezes o que a família quer é abstinência
(Entrevistado IV).
Como ela não conhece a política de Redução de Danos, elas pensam que o paciente vem
pra aqui, principalmente os que fazem uso de álcool, e querem que eles parem de beber
de uma vez. Eles não sabem o que pode causar uma abstinência mais séria. Eles não

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compreendem o processo. Tem deles que nem aceitam, como já teve familiar que chegou
aqui dizendo ‘ah, quero conversar com o doutor, porque ele mandou meu marido tomar
um copo de vinho por dia. Como ele quer que ele pare de beber, bebendo vinho todo
dia?’(Entrevistado IX).

Como afirmam Mielkeet al19, a família tem sido uma aliada na reabilitação psicossocial
do usuário no âmbito da saúde mental, necessitando receber o suporte adequado para superar
os diversos desafios no cuidado à dependência de drogas, devendo encontrar junto aos serviços
substitutivos em saúde mental o acolhimento de suas necessidades e apoio. É preciso considerar,
no entanto, que o stress e o desgaste vivido pelo familiar não pode deixar de ser compreendidos
nesta demanda por internação e abstinência, tendo em vista que os serviços de saúde, diante da
precarização, não têm oferecido um suporte adequado às necessidades da população.

Outra dificuldade citada foi o pouco conhecimento e a falta de formações para os

profissionais no que diz respeito à RD. Um agravante desta situaçãopode ser consequência da
formação acadêmica que, na maioria das vezes, não prioriza a questão do cuidado à saúde de
pessoas que fazem uso de drogas. Dos treze profissionais entrevistados, somente um teve contato
com a RD durante sua formação acadêmica, enquanto para a maioria esse tema nem ao menos foi
citado durante a graduação.

Na minha formação eu não vi estratégia de Redução de Danos. Eu vim aprender com a

prática mesmo. É até algo bem recente que eu comecei a estudar, pesquisar mesmo, pra
gente poder colocar em prática (Entrevistado I)
Não aprendi nada de Redução de Danos na academia, nem na faculdade de medicina, nem
na residência de psiquiatria. Aprendi tudo por fora, aprendi enquanto usuário, enquanto
redutor de danos, e foi assim que comecei a aprender ainda na minha época de faculdade
(Entrevistado VI).

Para alguns, a residência multiprofissional proporcionou a oportunidade de contextualizar

uma discussão mais crítica com relação às políticas sobre drogas, mostrando-se um importante
instrumento de educação permanente.

Eu nem tinha conhecimento do que era a Redução de Danos. Eu só vim ter um pouco de
conhecimento a respeito com a residência em saúde mental, mas na minha formação eu
não tinha ouvido falar na estratégia de Redução de Danos (Entrevistado IV).

Por último, foi citada como dificuldade a questão do preconceito e do estigma que têm
envolvido a proposta da Redução de Danos desde suas primeiras manifestações no Brasil1,2. Os
profissionais relatam que escutam comentários da RD como apologia ou indução ao uso de drogas.

A Redução de Danos tem muito preconceito em cima dela, tem muita gente que tem tabu,
que acha que não, que eu como profissional não posso trabalhar isso porque vou estar
induzindo o paciente a usar e não é isso. A gente não induz o paciente a usar, a gente
estimula o paciente a diminuir a quantidade abusiva daquele uso. Se ele for fazer o uso,
fazê-lo de uma forma mais segura (Entrevistado I)
As pessoas ainda não entendem que a Redução de Danos não é apologia ao uso de

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drogas. Eu acredito que, às vezes, as pessoas pensam: “ficam deixando o paciente fumar
no serviço?” Ou então... “ele bebeu e aceitar o paciente?” Então, eu acho que tem esse
preconceito por parte de nós profissionais mesmo (Entrevistado VII).

O relato de alguns sujeitos também permite entrever um constrangimento por parte de
profissionais que não acreditam na proposta. Percebe-se assim que mesmo passados vários anos das
primeiras experiências, e de estarem expressas nas diversas políticas sobre a questão das drogas,
permanecem empecilhos históricos que tentam deslegitimar a RD como uma alternativa viável.

3.2.2 Potencialidades trazidas pela Redução de Danos

Embora possa ser visto que existem muitas dificuldades na adoção dessas estratégias
no âmbito do CAPS AD, também são abordadas pelos profissionais algumas potencialidades
alcançadas pela, ainda, tímida inserção da abordagem de Redução de Danos no serviço. Um destes
foi a abertura do serviço aos usuários, mesmo nos casos onde não conseguem interromper o uso da
substância.

Um paciente que está fazendo o uso de determinada substância, ele não tem vergonha de
chegar ao CAPS. Algumas vezes acontece dele chegar alcoolizado. Ele sabe que aqui ele
vai receber uma orientação, será acolhido. Nesse caso, ele não se sentiria bem em chegar
aqui estando em uso de substância, que é quando mais precisa de acompanhamento
(Entrevistado II).

Eu acho que o CAPS tem que ter essa visão de que “eu vou lhe receber do jeito que você
estiver, eu vou lhe receber, o importante é você estar aqui para tentar se cuidar”. Se você
pregar somente a abstinência, no dia que o cara tiver feito o uso de alguma substância
e chegar lá, eu não vou conseguir receber da mesma forma, receber bem .Aí eu vou
atrapalhar muito aquela pessoa (Entrevistado III).

Dessa forma, a Redução de Danos contribuiu também para a humanização do serviço, no

sentido de aceitar o usuário em seu momento de maior vulnerabilidade. Os relatos apontam para
uma atitude de fazer com que o usuário se sinta mais acolhido e aceito, possibilitando um melhor
processo de vinculação entre usuários e o serviço.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De maneira geral, os profissionais entrevistados percebem a RD como uma estratégia

ainda recente, com o papel de ampliar as possibilidades no tratamento do usuário de substâncias
psicoativas, tornando-o mais autônomo e participativo em seu processo de cuidado. A RD é
percebida ainda como estratégia de garantia dos direitos de pessoas que usam drogas, independente
de quererem ou não interromper o uso.

Embora algumas percepções ainda se mostrem vinculadas à diminuição dos riscos referentes
à dependência e como um meio para alcançar a abstinência, pode-se ver que há uma consideração

ISSN 1982-8829 Tempus, actas de saúde colet, Brasília, 11(3), 9-21, mar, 2018
 20 //
sobre as questões psicossociais que envolvem o contexto onde o sujeito está inserido e o respeito
à sua autonomia. Percebe-se que a transposição da política de RD para as práticas no cotidiano
acontece de maneira gradual e não está isenta de contradições e conflitos na sua efetivação.

No que tange aos principais desafios enfrentados para a concretização da Política de Redução
de Danos no serviço, foram citados o conhecimento insuficiente por parte dos profissionais,
familiares e dos próprios usuários acerca dessa temática, além da resistência das pessoas envolvidas
no tratamento e do próprio estigma que essa estratégia sofre no contexto da saúde mental e da
sociedade de forma geral.

Identifica-se a necessidade de incluir a abordagem da RD na formação dos profissionais de

saúde, tendo em vista que essa é uma estratégia que pode ser utilizada nos mais diversos espaços
do cuidado em saúde, para além da atenção psicossocial. Viu-se também que os programas de
residência, enquanto estratégias de educação permanente, têm impacto não só para os residentes
como para os serviços que os acolhem, produzindo transformações positivas nos cenários de prática
e reflexões necessárias para o cotidiano. Os processos de educação permanente são imprescindíveis
à oferta de um cuidado de qualidade para esse público.

REFERÊNCIAS

1. Passos EH, Souza TP. Redução de Danos e saúde pública: construções alternativas à política global de “guerra
às drogas”. Psicologia & Sociedade. 2011; 23: 154-162.

2. Lancetti A. Clínica Peripatética. Rio de Janeiro: Hucitec, 2008.

3. Forteski RF, Jeovane G. Estratégias de Redução de Danos: um exercício de equidade e cidadania na atenção a
usuários de drogas. Rev. Saúde Públ. Santa Cat. 2013; 6: 78-91.

4. Conte M, Mayer RTR, Reverbel C, Sbruzzi C, Menezes CB, Alves GT, Queiroz R, Braga P. Redução de danos
e saúde mental na perspectiva da atenção básica. Boletim da Saúde. 2004; 18, 59-77.

5. Ministério da Saúde (BR). Lei nº 11.343, de 23 de agosto de 2006. Institui o Sistema Nacional de Políticas
Públicas sobre Drogas – SISNAD; prescreve medidas para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção
social de usuários e dependentes de drogas; estabelece normas para repressão à produção não autorizada e ao
tráfico ilícito de drogas; define crimes e dá outras providências. Diário Oficial da República do Brasil. Poder
Executivo. Brasília: 2006.

6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. A Política do Ministério da
Saúde para Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.

7. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2.197, de 14 de outubro de 2004. Redefine e amplia a atenção integral
para usuários de álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, e dá outras providências.
Brasília: 2004.

ISSN 1982-8829 Tempus, actas de saúde colet, Brasília, 11(3), 9-21, mar, 2018
 21 //
8. Pacheco MAAG. Política de Redução de Danos a usuários de substâncias psicoativas: práticas terapêuticas
no Projeto Consultório de Rua em Fortaleza, CE [dissertação]. Fortaleza: Mestrado em Políticas Públicas e
Sociedade da Universidade Estadual do Ceará; 2013.

9. Queiroz IS. Os programas de Redução de Danos como espaços de exercício da cidadania dos usuários de
drogas. Psicol. cienc. prof., 2010; 21, 2-15.

10. Santos, VE, Soares CB, Campos, CMS. Redução de Danos: análise das concepções que orientam as práticas no
Brasil. Physis. 2010; 20: 995-1015.

11. Petuco DRS. Redução de Danos: das técnicas à ética do cuidado. In: Ramminger T; Silva M (orgs). Mais
substâncias para o trabalho em saúde com usuários de drogas. Porto Alegre: Rede UNIDA, 2014.

12. Gil, AC. Modelos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 1999.

13. Bardin L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2002.

14. Souza, TP; Carvalho, SR. Reduzindo danos e ampliando a clínica: desafios para a garantia do acesso universal
e confrontos com a internação compulsória.  IN Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Caderno Humaniza SUS; v. 5 (saúde mental) Brasília, Ministério da Saúde, 2015.548 p.

15. O´Hare, P. redução de danos: alguns princípios e ação prática InMesquita, F; Bastos, FI. Drogas e AIDS:
estratégias de redução de danos. São Paulo: Hucitec, 1999.

16. Silveira, PS et al. Social distance toward people with substance dependence: a survey among health
professionals. Revista Psicologia em Pesquisa, v. 9, n. 2, 2016.

17. Moraes M. O modelo de atenção integral à saúde para tratamento de problemas decorrentes do uso de álcool
e outras drogas: percepções de usuários, acompanhantes e profissionais. Ciência & Saúde Coletiva. 2008; 13,
121-33.

18. Quinderé, PHD; Jorge, MSB. A experiência do uso de crack en sua interlocução com a clínica: dispositivos
para o cuidado integral do usuário. Fortaleza: EdUECE, 2013.

19. Mielke FB, Kohlrausch E, Olschowsky A, Schneider JF. A inclusão da família na atenção psicossocial: uma
reflexão. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2010; 12, 761-5. 2010.

Artigo apresentado em 25/01/2017

Artigo aprovado em 15/01/2018
Artigo publicado no sistema em 16/04/2018

ISSN 1982-8829 Tempus, actas de saúde colet, Brasília, 11(3), 9-21, mar, 2018
 Scafuto JCB et al.
ARTIGO ORIGINAL
June Corrêa Borges Scafuto1
Benedetto Saraceno2
Pedro Gabriel Godinho Delgado3
1
Núcleo de Saúde Mental Álcool e Outras
Drogas. Fundação Oswaldo Cruz. Gerência
Regional de Brasília/DF. Brasil
2
Universidade de Genebra, Universidade
Nova de Lisboa, Presidente e Coordenador
Científico da Plataforma Global de Saúde
Mental
3
Núcleo de Pesquisa em Políticas Públicas
de Saúde Mental (NUPPSAM). Instituto de
Psiquiatria da Universidade Federal do Rio
de Janeiro/RJ. Brasil
Dados para correspondência:
June Corrêa Borges Scafuto
Avenida L3 Norte – Campus Universitário
“Darcy”Ribeiro” – Gleba A / SC 04
CEP: 70.904-130
Brasília/DF
june.scafuto@fiocruz.br
Trabalho realizado com base em
dissertação de mestrado: Percursos
Formativos na Rede de Atenção
Psicossocial: contribuições da educação
permanente para o campo da saúde
mental. 2017: Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade Nova de Lisboa.
350 Com. Ciências Saúde. 2017; 28(3/4):350-358
Formação e educação permanente em saúde mental na
perspectiva da desinstitucionalização (2003-2015)
Training and permanent education in mental health under
deinstitutionalization’s perspective (2003-2015)
RESUMO
O texto apresenta uma discussão e problematização acerca do espaço
ocupado pelas ações de formação no campo das políticas públicas em
saúde, bem como sobre as iniciativas tradicionalmente desenvolvidas,
com destaque para o campo da saúde mental. Apresenta uma revisão
das iniciativas desenvolvidas pela Coordenação de Saúde Mental, Álcool
e outras Drogas do Ministério da Saúde entre os anos de 2003 e 2015,
a partir dos Relatórios de Gestão publicados pela Coordenação e do
informativo periódico Saúde Mental em Dados. Os documentos apontam
que as iniciativas implementadas procuraram difundir os princípios do
novo modelo de atenção em saúde mental, respondendo a um cenário
de expansão de novos serviços e incorporação de novos profissionais
na rede de saúde. Ao longo do tempo houve o aperfeiçoamento
de algumas das ações e a incorporação de outras, buscando superar
desafios recorrentes sobre a participação de gestores na construção
de políticas locais de formação para a saúde mental e de estratégias
baseadas no saber que se produz nos espaços de trabalho, que envolvam
os profissionais da Rede de Atenção Psicossocial e centradas em práticas
transformadoras do cuidado cotidiano. A desinstitucionalização foi
tomada como a categoria analítica chave para a análise das ações de
educação continuada em saúde mental no SUS.
Palavras-Chave: saúde mental, atenção psicossocial, educação
permanente.
 Formação e educação permanente em saúde mental na perspectiva da desinstitucionalização (2003-2015)

ABSTRACT
The paper presents a discussion about the space occupied by training
initiatives on the health’s public policies sector, as well as initiatives
traditionally developed, especially in the mental health field. It presents
a review of the initiatives developed by the Mental Health Alcohol and
other Drugs Sector of the Ministry of Health, between the years 2003
and 2015, based on the Management Reports released by that Sector
and the journal “Saúde Mental em Dados”. The documents indicate
that the implemented actions sought to propagate the principles of the
new model on mental health care, answering to a scenario of expansion
of new services and incorporation of new professionals in the health
care workforce. Over time, some of the initiatives were improved and
others were incorporated, seeking to overcome recurring challenges
regarding the participation of public managers in the elaboration of
local policies for training in mental health and strategies based on the
knowledge generated on workspaces that involve the Psychosocial Care
Network professionals and focus on practices that can transform daily
care. Deinstitutionalition was taken as the key concept to analyse the
initiatives of mental health education in SUS (Brazilian Unified Health
System).

Key words: mental health, psychosocial care, permanent education

O tema da formação e qualificação dos trabalhadores
há muito acompanha o desenvolvimento dos
processos de cuidado na saúde. Os saberes
incorporados pelos trabalhadores e o modo como
representam o processo saúde e doença são pontos
críticos do sistema público de saúde brasileiro1.
A formação dos trabalhadores, porém, é uma das
áreas menos problematizadas na formulação de
políticas para a saúde2. As discussões sobre esse
tema acontecem desde a concepção de um Sistema
Único de Saúde (SUS), e a sua implementação não
foi necessariamente acompanhada da qualificação
dos profissionais para atuarem no caminho dos
princípios do modelo de saúde vigente.
Ao contrário do que se espera, as tradicionais
ações de formação praticadas nos últimos anos
têm induzido a especialização do cuidado e
produzido uma tensão na construção do modelo
de saúde atual, tornando evidentes as diferenças
entre o que pensam os usuários, os trabalhadores
e gestores da saúde3,4. O país ainda vive a herança
da proliferação das escolas privadas de medicina
e de outras áreas da saúde, ocorrida durante o
período de ditadura militar, voltadas ao modelo
biomédico e indiferentes às necessidades de saúde
da população5.
O modelo pedagógico hegemônico de
ensino é centrado em conteúdos, organizado
de maneira compartimentada e isolada,
fragmentando os indivíduos em especialidades
da clínica, dissociando conhecimentos das
áreas básicas e conhecimentos da área clínica,
centrando as oportunidades de aprendizagem
da clínica no hospital universitário, adotando
sistemas de avaliação cognitiva por acumulação
de informação técnico-científica padronizada,
incentivando a precoce especialização,
perpetuando modelos tradicionais de prática
em saúde. Na abordagem clássica da formação
em saúde, o ensino é tecnicista e preocupado
com a sofisticação dos procedimentos e do
conhecimento dos equipamentos auxiliares do
diagnóstico, tratamento e cuidado, planejado
segundo o referencial técnico-científico

Com. Ciências Saúde. 2017; 28(3/4):350-358 351

 Scafuto JCB et al.
acumulado pelos docentes em suas respectivas
áreas de especialidade ou dedicação profissional2
(p.1402).
Este modelo, contudo, não é adequado às
complexas construções no âmbito da saúde. Ao
considerarmos a diversidade cultural e extensão
territorial do Brasil, a presença de saberes
tradicionais em determinadas localidades, ou
mesmo o processo saúde-doença e as lógicas de
cuidado distintas do modelo científico vigente,
amplia-se a percepção da complexidade das
situações concretas onde atuam os profissionais
da saúde6.
Diversas iniciativas e investimentos foram
propostos pelo Ministério da Saúde (MS)
com o intuito de suprir a lacuna de formação
nas graduações do campo da saúde, como
os Mestrados Profissionais, o programa de
Capacitação e Formação em Saúde da Família,
o de Desenvolvimento Gerencial de Unidades
Básicas de Saúde, o de Interiorização do
Trabalho em Saúde e o de Incentivo às Mudanças
Curriculares nos Cursos de Graduação em
Medicina.7,8.
Assim como para o campo da saúde em
geral, na saúde mental os processos de
formação de profissionais da Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS) também são permeados
por desafios, acentuados pelo recente processo
de redirecionamento desta política, sob a
perspectiva da desinstitucionalização e da
atenção psicossocial.
Um dos principais desafios da Política Nacional
de Saúde Mental (PNSM) brasileira é a formação
de profissionais adequada ao trabalho intersetorial
e interdisciplinar, e que seja capaz de produzir a
superação do paradigma da tutela e romper com
as barreiras do estigma e preconceito9.
Segundo Delgado10, de 2001 a 2010 foram
incorporados cerca de trinta mil novos
profissionais aos sistemas municipais de saúde
mental. São, em geral, jovens recém-formados,
que provavelmente tiveram formação acadêmica
tradicional norteada pelo modelo hegemônico,
com foco na atuação individual11. É certo que
devem ser asseguradas estratégias de supervisão e
educação permanente a esses novos profissionais,
bem como para os que já estão inseridos na
RAPS10.
352 Com. Ciências Saúde. 2017; 28(3/4):350-358
No campo da saúde mental, as formações
tradicionais por vezes realizam abordagem rasas
sobre aspectos desafiadores da clínica no cotidiano
dos serviços, sobre a Reforma Psiquiátrica
brasileira (RPb) e sobre as práticas inovadoras no
campo da Atenção Psicossocial (AP), entendida,
aqui, como modelo de cuidado em liberdade, de
trabalho territorial, de produção de autonomia,
garantia e exercício de direitos. Segundo Assis et
al.12, a RPb e a PNSM apresentam desafios que
vão além da prática clínica, demandando dos
trabalhadores, da gestão e das famílias, recursos
internos para a compreensão do sofrimento das
pessoas inseridas em um contexto sociocultural,
além da capacidade de transformação das
instituições para que as práticas ali exercidas
sejam pautadas pela promoção e garantia de
direitos.
Com a projeção que o tema da saúde mental
adquiriu no País, nos últimos anos, já é possível
encontrar profissionais formados numa perspectiva
de atenção comunitária. Boa parte dos trabalhadores
dos serviços, porém, ainda teve a formação
marcada pela prática em instituições asilares. Há,
ainda, aqueles que não conheceram os Hospitais
Psiquiátricos (HP), tampouco vivenciaram a
militância antimanicomial13. Ademais, boa parte das
formações ainda é distante das reais necessidades
dos usuários14 e os profissionais muitas vezes
iniciam sua prática nas unidades de saúde sem
saber o que é a clínica da AP.
Com a consolidação de um modelo de cuidado
territorial e de base comunitária, exige-se cada vez
mais da formação dos trabalhadores.
A diversidade de experiências profissionais
que se colocam para o campo, aliada a forma‑
ções que trazem uma perspectiva curricular
distante da prática profissional estabelecida pelas
diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental,
coloca um grande desafio para as propostas de
formação e educação permanente, desenvolvidas
para qualificar esses profissionais13 (p.29).
No âmbito da saúde mental, diversas normativas
ratificam o papel do SUS na formação de
seus profissionais e indicam a necessidade de
investimentos neste campo. A partir de um
levantamento da legislação vigente, podemos citar,
como elenco de normas e diretrizes constitutivas
da estratégia de formação continuada em saúde
mental no SUS:
 Formação e educação permanente em saúde mental na perspectiva da desinstitucionalização (2003-2015)
• Portaria nº 1.174/2005: cria o Programa de
Qualificação dos Centros de Atenção Psicossocial
– CAPS, incluindo ações diversificadas, como
a supervisão clínico-institucional, ações de
atenção domiciliar e em espaços comunitários,
ações de acompanhamento integrado com a
rede de atenção básica, projetos de estágio e de
treinamento em serviço, ações de integração
com familiares e comunidade, além do
desenvolvimento de pesquisas.
• Portaria nº 3.088/2011: estabelece como
diretriz da RAPS a promoção de estratégias
de educação permanente dedicada aos seus
trabalhadores e como um de seus objetivos,
a promoção de mecanismos de formação
profissional para esta área de atuação.
• A Convenção dos Direitos da Pessoa com
Deficiência (CDPD): determina a promoção da
capacitação dos profissionais e equipes sobre
os direitos reconhecidos pela Convenção.
Estabelece, ainda, a necessária promoção de
programas de formação sobre sensibilização
a respeito das pessoas com deficiência e seus
direitos e determina que sejam realizadas
atividades de formação, de modo a conscientizar
os profissionais de saúde acerca dos direitos
humanos, da dignidade, autonomia e das
necessidades das pessoas com deficiência.
• A IV Conferência Nacional de Saúde Mental
– Intersetorial, realizada em 2010: abordou o
tema da formação e deliberou sobre a promoção
de estratégias de Educação Permanente nas
três esferas de gestão.
Na busca pela superação dos desafios relacionados
ao campo e para cumprir o papel delegado ao
SUS de formação dos seus quadros profissionais,
foi instituído, em 2002, o Programa Permanente
de Formação em Saúde Mental do Ministério da
Saúde, que desenvolveu diversas iniciativas com
apoio da Coordenação Geral de Saúde Mental,
Álcool e Outras Drogas CGMAD e orientação geral
da Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação
em Saúde (SGTES), por meio da parceria com
instituições universitárias15. Este Programa tem
como proposta o incentivo, apoio e financiamento
de ações e núcleos de formação no campo da saúde
mental para a rede pública de saúde, por meio da
formalização de convênios junto a instituições
formadoras, municípios e estados16.
Far-se-á aqui uma breve consolidação das
informações relativas às ações e estratégias
de formação realizadas no âmbito da Política
Nacional de Saúde Mental e registradas nas
edições da publicação “Saúde Mental em Dados”
(SMD) e dos Relatórios de Gestão da CGMAD,
entre os anos de 2003 e 2015. Não há pretensão
de apresentar um compilado numérico do que
foi realizado pela PNSM e sim um resgate das
estratégias implementadas até aquele momento.
As informações serão aqui apresentadas de
maneira a contemplar períodos da Política e não
uma explanação ano a ano.
Entre 2003 e 2006, as ações de formação em saúde
mental centraram-se em cursos para as equipes
da atenção básica, Residências Multiprofissionais
em Saúde Mental, cursos de Especialização e
Residências Multiprofissionais em Saúde da
Família, além de cursos de capacitação em saúde
mental16,17,18. Neste período existiam mais de 50
instituições de ensino com cursos de especialização
e atualização para trabalhadores da atenção básica
e dos CAPS que beneficiaram profissionais de 15
estados do País16.Das instituições existentes, 16
eram Polos de Educação Permanente organizados
de acordo com o previsto na Política Nacional de
Educação Permanente para a Saúde (PNEPS).
Foi publicada neste período a Portaria GM
1.174/2005, que criou um mecanismo de
financiamento e estímulo à supervisão clínico-
institucional dos Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), beneficiando, inicialmente, 84 serviços.
Começa-se a gestar, a partir daí, um projeto de
“Escola de Supervisores”, que foi implementado
nos anos seguintes, como veremos adiante16,19.
Os relatórios de gestão da CGMAD do período
2003-2006, bem como os SMD do mesmo período,
já indicavam que os programas de formação
neste campo são escassos e que a formação de
psiquiatras aptos e vocacionados a trabalhar na
rede pública de saúde mental ainda é insuficiente.
Os documentos apontaram como prioridade
para os anos seguintes o fortalecimento de uma
política efetiva, regular e sustentável de educação
permanente para a saúde mental, que envolvesse
todos os profissionais da rede de atenção e que se
propusessem centradas no trabalho em ato e em
práticas transformadoras do cuidado cotidiano16.
Entre 2007 e 2010 houve um crescimento
expressivo de serviços de saúde mental “que não
foi acompanhada por uma oferta e capacitação
compatível de profissionais para o trabalho
Com. Ciências Saúde. 2017; 28(3/4):350-358 353
 Scafuto JCB et al.
em saúde pública, gerando uma carência de
profissionais em saúde mental”20 (p.14). Nesse
período foram implementados novos programas
de Residência Multiprofissional em Saúde Mental
– especialmente após a regulamentação das
residências Multiprofissionais pelo Ministério da
Educação, por meio da Portaria Interministerial
nº 45/2007- e Residências Médicas em Psiquiatria,
com destaque para o programa da cidade de Sobral,
no Ceará, naquele momento mantido diretamente
pela rede comunitária de Saúde Mental local20,21,22.
Seguiu-se também o financiamento de convênios
junto a universidades públicas ou gestões estaduais/
municipais para realização de formações pontuais
ou cursos de especialização em saúde mental23.
Além disso, a proposta de supervisão clínico-
institucional, antes direcionada apenas aos CAPS,
foi ampliada para os outros serviços que compõem
as redes de cuidado às pessoas com sofrimento
mental ou com necessidades decorrentes do uso
de psicoativos, além de contemplar municípios em
processo de desinstitucionalização de pacientes
moradores de Hospitais Psiquiátricos20,24.
Nesse período identificou-se como desafio a
necessidade de integração de um Programa de
Educação Permanente orientado pelos princípios
da Reforma Psiquiátrica, no âmbito da Política
Nacional de Educação Permanente para a Saúde
(PNEPS) 20,24.
Em 2008, o Ministério da Saúde criou a Rede
da Universidade Aberta do Sistema Único de
Saúde (UnaSUS), que ofereceu diversos cursos
de especialização pela modalidade de Educação
à Distância ou semipresencial, contemplando o
tema da saúde mental20. Em 2009, a CGMAD teve
a oportunidade de participar da elaboração de
uma política de formação de médicos especialistas
em áreas prioritárias ao SUS, o PRORESIDÊNCIA,
em que os Programas de Residência em Psiquiatria
foram estabelecidos como prioridade20,24.
Ainda naquele ano foram criadas as Escolas de
Redutores de Danos do SUS (ERD), visando à
qualificação da atuação dos profissionais dos
serviços, por meio de capacitações teórico-
práticas. As ERD tinham como público alvo a
população usuária de substâncias psicoativas
e ofertavam ações de promoção, prevenção e
cuidados primários numa proposta de superação
da abstinência como abordagem única20,25.
É também neste período que são retomadas as
354 Com. Ciências Saúde. 2017; 28(3/4):350-358
discussões relativas à Escola de Supervisores
Clínico-Institucionais. As Escolas tinham o
objetivo de promover o debate e a avaliação
contínua da estratégia de supervisão clínico-
institucional, para potencializar a atuação dos
supervisores já atuantes e promover a formação
de um quadro de supervisores. Em 2010 foram
financiados 15 projetos de Escolas de Supervisores
pelo Ministério da Saúde20,25.
O Programa de Educação Pelo Trabalho –
(PET Saúde) foi mais uma das estratégias
implementadas. Entre as ações realizadas no
âmbito da Política Nacional de Saúde Mental,
essa estratégia foi a primeira a atingir, a partir de
2009, os cursos de graduação, e representou a
desejada aproximação com a Política de Educação
Permanente. O PET Saúde propõe a integração
entre Universidade e serviços públicos, como
espaço de formação dos estudantes de graduação
na área da saúde20,26,27. Em 2010 foram
desenvolvidos 80 projetos específicos na área de
saúde mental.
O Relatório de Gestão 2011-2015 indicou como
desafios do período questões já apontadas em
relatórios anteriores, como a necessidade da
participação dos gestores municipais na construção
de uma política local de Educação Permanente
para a saúde mental e o alinhamento das ações
desenvolvidas pela Política Nacional de Educação
Permanente às necessidades de formação na
perspectiva da Reforma Psiquiátrica. O referido
documento trouxe também a necessidade da
adequação das formações acadêmicas ainda
distantes da prática profissional e de se considerar
a diversidade de experiências existentes para
a elaboração de propostas de formação. Outro
apontamento refere-se ao desafio da formação
de profissionais em larga escala, considerando as
dimensões continentais do País19.
No referido período, houve continuidade às
ações já implementadas em anos anteriores, como
as residências em saúde mental e psiquiatria,
especializações, Escolas de Redutores de Danos
e escolas de supervisores, supervisão clínico-
institucional, PET Saúde, entre outros27,28,29.
Destaca-se que nesse período o País sofreu uma
onda conservadora (que ainda permanece) em
relação às pessoas que fazem uso de psicoativos,
especialmente o crack. O crescimento da
percepção do uso de crack, notadamente por
parte da população pobre e marginalizada30 , gerou
 Formação e educação permanente em saúde mental na perspectiva da desinstitucionalização (2003-2015)
uma comoção social em torno do tema do uso
de drogas ilícitas e demandou do poder público
respostas integradas dos Ministério da Justiça,
Saúde e Desenvolvimento Social. No campo da
saúde as respostas reverberaram tanto na oferta de
serviços, quanto na qualificação dos profissionais
para atendimento a esse público, além de aquecer
o debate sobre o cuidado em liberdade, respeito
aos direitos e da redução de danos como ética do
cuidado.
Como resposta para a demanda sobre formação
dos profissionais, além das ações já mencionadas,
foram desenvolvidas novas estratégias, como o
Curso de Tópicos Especiais em Policiamento
e Ações Comunitárias, em parceria com a
Secretaria Nacional de Segurança Pública do
Ministério da Justiça19. O curso foi direcionado
à polícia comunitária, como proposta de
sensibilização dos agentes de segurança pública
quanto às possibilidades de cuidado para essa
população.
Foi realizado também o curso “Caminhos do
Cuidado”, por iniciativa da Secretaria de Gestão
do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES),
em parceria com a CGMAD, Fundação Oswaldo
Cruz e Grupo Hospitalar Conceição. Este curso
ofereceu uma formação aos agentes comunitários
de saúde, auxiliares e técnicos de enfermagem da
equipe de Saúde da Família, tendo como ênfase
as necessidades de saúde decorrentes do uso
substâncias psicoativas, visando a qualificação do
atendimento aos usuários dos serviços. O curso foi
elaborado de maneira que viabilizasse o trabalho
conjunto entre profissionais da atenção primária e
da saúde mental, e considerou as especificidades
locorregionais para as atividades propostas.
Ao final de 2015 havia 237.175 profissionais
formados19,29.
No ano de 2014, uma estratégia inovadora
de educação permanente foi desenvolvida e
implementada pela CGMAD, e foi chamada
de Projeto de Percursos Formativos na Rede
de Atenção Psicossocial. Essa estratégia visou
fortalecer a prática de cuidado em saúde mental,
apostando no encontro entre profissionais e
usuários como possibilidade de disseminação,
transformação e invenção de novas práticas, na
perspectiva da RPb13.
Considerando todo o escopo do PPF, em suas
quatro etapas, o Projeto previu a realização de
intercâmbios entre experiências com participação
de cerca de 1.600 profissionais; 82 oficinas
de integração do processo de trabalho em 82
municípios, contemplando cerca de 4.500
pessoas entre usuários, familiares, trabalhadores e
gestores de diferentes serviços; o desenvolvimento
e implementação de 96 planos de educação
permanente e a execução de um componente
de engrenagens da Educação Permanente em 92
municípios12,19.
O Projeto de Percursos Formativos é uma
recente iniciativa para a qualificação da atuação
dos trabalhadores da RAPS, que propõe o
fortalecimento das práticas do cuidado na
perspectiva da Atenção Psicossocial; e o encontro
com outras realidades, com outros profissionais e
com os usuários dos serviços como possibilidade
de transformação, uma vez que “(...) é no cotidiano
dos serviços de saúde que o conhecimento deve
ganhar materialidade como uma ação de produção
de vida”14 (p.34).
O Projeto foi implementado de maneira a priorizar
a aprendizagem colaborativa e significativa,
buscando produzir sentido para o trabalho
cotidiano nos serviços de saúde mental e propôs
que as transformações das práticas profissionais
fossem baseadas na reflexão crítica sobre as
práticas reais13,31
(…) a mobilização de recursos emocionais
na aprendizagem em prática de trabalho,
aliada às reflexões coletivas em grupo, permite
nascer uma disposição à mudança. Isto é, neste
projeto significa aprender sobre a história da
Reforma Psiquiátrica dentro de um contexto
de práticas inclusivas, associadas à perspectiva
de direitos e conquistas da cidadania. Este
formato de aprendizagem é fundamental para
a elaboração de novas estratégias de atuação,
uma vez que funciona como disparador de
questionamentos e aglutinador de propostas e
soluções que são dinâmicas e contingentes, de
acordo com o movimento das redes13 (p.31-
32).
A implementação desse projeto vem responder
a apontamentos já realizados nos primeiros
relatórios de gestão, que sinalizavam a necessidade
de propostas que contemplassem o envolvimento
dos profissionais da Rede de Atenção Psicossocial
e que se propusessem centrados no trabalho em
ato e em práticas transformadoras do cuidado
cotidiano16.
Com. Ciências Saúde. 2017; 28(3/4):350-358 355
 Scafuto JCB et al.
CONSIDERAÇÕES
Uma renovação das práticas requer a superação
de concepções biomédicas tradicionais e
reducionistas - que por vezes relegam a clínica a
uma dimensão individual - de maneira a nortear
as ações em saúde em direções congruentes com
o ideário do SUS.
A experiência no processo de trabalho e a prática
militante são pontos de partida para a construção
de uma prática que busque a superação do senso
comum. Contudo, a formação no campo da saúde
mental deveria ser, desde a graduação, constituída
de reflexão mais ampla sobre a complexidade da
existência humana, exercitando a compreensão
de questões postas pela luta cotidiana e seus
movimentos32,33.
A problematização sobre a formação dos
trabalhadores da saúde mental e sobre estratégias
de educação permanente é imperativa, uma
vez que a formação desses profissionais tem
acontecido na própria experiência, no encontro
com outros profissionais, com os usuários e com
a gestão. Por isso é importante que se desenvolva
meios de compartilhar experiências visando o
aprimoramento da prática e evitando, assim seu
engessamento34.
(...) as concepções contemporâneas na área
da Educação e da Educação em Saúde defendem
mudanças das chamadas ações educacionais,
rompendo a lógica do ‘primeiro se aprende,
depois se aplica’ em favor de uma concepção de
permanente reflexão-ação-reflexão14 (p.34).
As estratégias de educação em serviços que têm
como base o encontro com o usuário devem tornar-
se estratégicas na promoção de transformações do
trabalho como lugar de atuação crítica e reflexiva14.
Para que novas mudanças ocorram, é
preciso haver também profundas transfor‑
356 Com. Ciências Saúde. 2017; 28(3/4):350-358
mações na formação e no desenvolvimento
dos profissionais da área. Isso significa que
só conseguiremos mudar realmente a forma
de cuidar, tratar e acompanhar a saúde dos
brasileiros se conseguirmos mudar também
os modos de ensinar e aprender35 (p.6).
No âmbito da Política Nacional de Saúde Mental,
as ações inicialmente implementadas procuraram
difundir os princípios do novo modelo de atenção
às pessoas com sofrimento ou transtorno metal
e pessoas com necessidades decorrentes do uso
de drogas, procurando responder a um cenário
de criação de novos serviços e incorporação de
novos profissionais ao mercado de trabalho.
Várias dessas iniciativas foram reproduzidas ao
longo dos anos, passando por constate processo
de aperfeiçoamento.
Importante destacar, por sua especificidade e
originalidade, o Projeto Percursos Formativos,
que propôs o fortalecimento das práticas do
cuidado na perspectiva da Atenção Psicossocial;
e o encontro com outras realidades, com outros
profissionais e com os usuários dos serviços como
possibilidade de transformação.
Ao cunhar a oportunidade para reflexões sobre
os paradigmas em saúde mental e construções
que superem o paradigma asilar13, o caráter
coletivo do trabalho na perspectiva da Atenção
Psicossocial viabiliza o compartilhamento de
reflexões e permite a renovação da prática – e
pela prática34. Neste sentido, estratégias baseadas
no saber que se produz no “chão de fábrica”,
como o Percursos Formativos, podem facilitar
e transformar o trabalho dos profissionais,
neutralizando os efeitos da fragmentação e das
especialidades, contribuindo com a qualificação
e potencialização das ações da rede assistencial
e para que a transformação das práticas e do
modo fazer o cuidado nos serviços se traduza
positivamente na vida dos usuários34.
 Formação e educação permanente em saúde mental na perspectiva da desinstitucionalização (2003-2015)
REFERÊNCIAS
1 Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São
Paulo: Hucitec, 2002.
2 Ceccim RB, Feuerwerker LCM. Mudança na gradua‑
ção das profissões de saúde sob o eixo da integra‑
lidade. Cad. Saúde Pública. Set-out 2004 [acesso
em: 8 ago 16]; 20(5): 1400-1410. Disponível
em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-311X2004000500036.
3 Batista, KBC. Formação dos Profissionais de Saúde para
o SUS: significado e cuidado. Saúde Soc. 2011, [acesso Percursos Formativos na RAPS: aprendendo e ensinado
em: 25 mar 16]; 20(4): 884-899.Disponível em: http:
//www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S0104-12902011000400007.
4 Carvalho YM. de, Ceccim RB. Formação e Educação
em Saúde: Aprendizados com a Saúde Coletiva In:
Campos GWS, Minayo MCS, Akerman M, Drumond Jr
M, Carvalho YM de, Orgs. Tratado de Saúde Coletiva.
2. ed. rev. ampl. São Paulo: Hucitec; 2012. p. 137-170.
5 Escorel S, Nascimento DR, Edler FC. As origens da
Reforma Sanitária e do SUS. In: Lima, NT et al. Orgs.
Saúde e Democracia: história e perspectiva do SUS.
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005.
6 Ceccim RB. Educação Permanente em Saúde: desafio
ambicioso e necessário. Interface -Comunic, Saúde,
Educ. set2004/fev2005 [acesso em: 25 mar 16];
9(16):161-77. Disponível em: http://www.escolade‑
saude.pr.gov.br/arquivos/File/textos%20eps/educa‑
caopermanente.pdf
7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de
Gestão da Educação na Saúde. Política de educação e
desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educação
permanente em saúde: pólos de educação permanente
em saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
8 Franco TB. Produção do cuidado e produção pe‑
dagógica: integração de cenários do sistema de
saúde no Brasil. Interface - Comunic., Saúde,
Educ., set/dez 2007 [acesso em: 25 mar 16]
11(23):427-38. Disponível em: http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S1414-32832007000300003
9 Brasil. Ministério da Saúde. Reforma Psiquiátrica
e política de saúde mental no Brasil. Relatório
Conferência Regional de Reforma dos Serviços de
Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. Brasília:
Ministério da Saúde, 2005.
10 Delgado PGG. Reforma Psiquiátrica. In Universidade
Federal de Santa Catarina. Departamento de Saúde
Pública. Ministério da Saúde. Álcool e Outras
Drogas: Da Coerção à Coesão. Florianópolis:
Universidade Federal de Santa Catarina; Ministério
da Saúde, 2016. p. 83-94.
11 Ribeiro SL, Mendes DTG, Ennes MCF, Silva MCP.
Reflexos da reforma psiquiátrica brasileira no
cotidiano dos trabalhadores de um centro de atenção
psicossocial. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental,
[acesso em: 15 mai 16]; 2(4-5):60-73. Disponível
em: http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/
cbsm/article/view/1104/1265
12 Assis JT de, Scafuto JCB, Lenza RCP, Kinoshita RT.
entre pares. Suplemento Revista Saúde em Redes. 2016
[acesso em 8 ago 16:]; (1): 2654. Disponível
em: http://conferencia2016.redeunida.org.br/ocs/in‑
dex.php/congresso/2016/paper/view/2654
13 Assis JT de, Scafuto JCB, Lenza RCP, Kinoshita RT.
Educação Permanente na RAPS: A Experiência dos
“Percursos Formativos na RAPS”. In: Contribuições
do Seminário Mineiro Psicologia na Saúde Pública.
Belo Horizonte: Conselho Regional de Psicologia de
Minas Gerais, 2015, p. 29-32.
14 Verona H. Pequeno ensaio sobre educação na saúde
– o encontro com o usuário como acontecimento
de aprendizagem ou aprendizagem baseada no
encontro com o usuário. In: Contribuições do
Seminário Mineiro Psicologia na Saúde Pública.
Belo Horizonte: Conselho Regional de Psicologia
de Minas Gerais, 2015, p. 33-37.
15 Delgado PGG. Formação em Saúde Mental para o
SUS: a estrada pedregosa e a máquina do mundo.
In: Costa II, Grigolo TM. Orgs. Tecendo Redes em
Saúde Mental no Cerrado. Brasília: Universidade de
Brasília; Ministério da Saúde, 2009. p 13-15.
16 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção
à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde
Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no
SUS: acesso ao tratamento e mudança do modelo
de atenção. Relatório de Gestão 2003-2006. Brasília:
Ministério da Saúde, 2007, 85p.
17 Brasil. Ministério da Saúde. SAS/DAPE. Coordenação
Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas.
Saúde Mental em Dados 1. [informativo ele‑
trônico]. mai 2006 [acesso em: 21 jul 16 ]; I(1).
Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.
br/biblioteca/imagem/1220.pdf.
18 Brasil. Ministério da Saúde. SAS/DAPE. Coordenação
Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas.
Saúde Mental em Dados 2. [informativo eletrônico].
jul 2006 [acesso em: 21 jul 16 ]; I(2). Disponível em:
https://deivissonlopes.files.wordpress.com/2013/04/
sac3bade-mental-em-dados-2.pdf.
Com. Ciências Saúde. 2017; 28(3/4):350-358 357
 Scafuto JCB et al.
19 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental,
Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS:
Cuidado em Liberdade, Defesa de Direitos e Rede de
Atenção Psicossocial. Relatório de Gestão 2011-2015.
Brasília: Ministério da Saúde, 2016, 143p.
20 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental,
Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as
novas fronteiras da Reforma Psiquiátrica. Relatório
de Gestão 2007-2010. Brasília: Ministério da Saúde,
2011, 106p.
21 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental,
Álcool e Outras Drogas. Relatório de Gestão 2007.
Brasília: Ministério da Saúde, 2008, 41p.
22 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção
à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde
Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde mental no
SUS: acesso, equidade, qualidade. Desafios para
consolidar a mudança do modelo. Relatório de ges‑
tão 2008 Brasília: Ministério da Saúde, 2009, 58p.
23 Brasil. Ministério da Saúde. SAS/DAPE. Coordenação
Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde
Mental em Dados 4. [informativo eletrônico]. 2007
[acesso em: 21 jul 16]; II(4). Disponível em: http://www.
ccs.saude.gov.br/saude_mental/pdf/smdados4.pdf.
24 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental,
Álcool e Outras Drogas. Relatório de gestão 2009.
Brasília: Ministério da Saúde, 2010, 14p.
25 Brasil. Ministério da Saúde. SAS/DAPES.
Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras
Drogas. Saúde Mental em Dados - 9 [informativo
eletrônico].julho de 2011 [acesso em: 22 jul 16];
VI(9). Disponível em: http://www.anonimosnodiva.
com.br/wp-content/uploads/2014/02/Saude-Mental-
em-Dados-9.pdf.
26 BRASIL. Ministério da Educação. Ministério da
Saúde. Portaria Interministerial MS/MEC nº 421
de 03 de março de 2010. Institui o Programa de
Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET Saúde)
e dá outras providências. Brasília: Ministério da
Educação; Ministério da Saúde. 2010.
27 Brasil. Ministério da Saúde. SAS/DAPES.
Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras
Drogas. Saúde Mental em Dados - 11 [informativo
eletrônico].outubro de 2012 [acesso em: 22 jul
16]: VII(11); Brasília: Ministério da Saúde. 2012.
358 Com. Ciências Saúde. 2017; 28(3/4):350-358
Disponível em:http://www.consultaesic.cgu.gov.
br/busca/dados/Lists/Pedido/Attachments/430410/
RESP OSTA_PEDIDO_11_Sade%20Mental%20
em%20Dados%20junho%20de%202012.pdf.
28 Brasil. Ministério da Saúde. SAS/DAPES. Coordenação
Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas.
Saúde Mental em Dados - 10 [informativo eletrôni‑
co].março de 2012 [acesso em: 22 jul 16], VII(10)
Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em:
https://saudeecosol.files.wordpress.com/2012/03/sau‑
de-mental-em-dados-10-ms.pdf.
29 Brasil. Ministério da Saúde. SAS/DAPES.
Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e
Outras Drogas. Saúde Mental em Dados - 12
[informativo eletrônico].outubro de 2015 [acesso
em: 22 jul 16]: 10(12); Brasília: Ministério da Saúde.
2015. Disponível em:http://www.mhinnovation.net/
sites/default/files/downloads/innovation/reports/
Report_12-edicao-do-Saude-Mental-em-Dados.pdf.
30 Brasil. Ministério da Justiça e Cidadania, Secretaria
Nacional de Políticas sobre Drogas. Crack e Exclusão
Social. Souza J. Org. Brasília: Ministério da Justiça, 2016.
31 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n.º 1996/GM/
MS, de 20 de agosto de 2007. Dispõe sobre as
diretrizes para a implementação da política nacional
de educação Permanente em Saúde e dá outras pro‑
vidências. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.
32 Cortes JM, Kantorski LP, Willrich JQ, Chiavagatti
FG. O ensino de enfermagem psiquiátrica e saúde
mental sob a lógica da atenção psicossocial. Cad Bras
Saúde Mental. 2010 [acesso em 15 mai 16]; 1(3):
1-12. Disponível em: http://www.cbsm.org.br/v1n3/
artigos/artigo3.pdf.
33 Rodrigues J, Spricigo JS, Vasconcelos E, Santos SMA
dos. Formação política dos integrantes de uma as‑
sociação de usuários de saúde mental. Cad. Bras. de
Saúde Mental [acesso em: 15 mai 16]; 2(4-5):213-
224. Disponível em: http://incubadora.periodicos.
ufsc.br/index.php/cbsm/article/view/1116/1311
34 Scafuto JCB. Perfil do supervisor clínico-institucio‑
nal dos Centros de Atenção Psicossocial (Trabalho
de Conclusão de Curso de Especialização). Brasília:
Instituto de Psicologia, Universidade de Brasília; 2009.
35 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento
de Gestão da Educação na Saúde. A educação
permanente entra na roda: pólos de educação
permanente em saúde: conceitos e caminhos a
percorrer. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
ISSN 2526-8910
Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v. 25, n. 2, p. 341-349, 2017
http://dx.doi.org/10.4322/0104-4931.ctoAO0803

Artigo Original
Percepção de profissionais da área de saúde mental
sobre o acolhimento ao usuário de substância
psicoativa em CAPSad1
Daiane Bernardoni Sallesa, Meire Luci da Silvab
a
Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina, São Paulo, SP, Brasil.
b
Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Estadual Paulista – UNESP, Marília, SP, Brasil.

Resumo: Introdução: A adesão ao tratamento da dependência química ainda consiste em um grande desafio não só
aos usuários, mas também aos profissionais da saúde. Atualmente, as políticas públicas apontam, como ferramenta
auxiliar, o desenvolvimento de um modelo de tratamento humanizado, que preconiza a prática do acolhimento.
Objetivo: Investigar a percepção dos profissionais de saúde mental sobre o acolhimento oferecido ao usuário de
álcool e outras drogas em Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAPSad).
Método: Trata-se de um estudo do tipo exploratório descritivo e qualitativo, realizado em CAPSad do interior
paulista. Participaram do estudo, seis profissionais. Para coleta de dados, foi utilizado questionário semiestruturado
com 27 perguntas de autopreenchimento, sendo 15 perguntas fechadas, analisadas através de estatística descritiva,
e 12 abertas, analisadas pelo método de análise de conteúdo. Resultados: Participaram do estudo, seis profissionais
com tempo médio de atuação de 14,3 anos e, destes, nenhum possui capacitação em relação à prática do acolhimento.
Neste estudo, cinco responderam realizar acolhimento com presença de familiar, quatro sem a presença de familiar e
um prefere deixar a critério do usuário (o mesmo participante poderia assinalar mais de uma resposta). Os resultados
demonstram ambiguidade da concepção de acolhimento, já que todos relataram que acolher restringe a recepção do
usuário, a escuta qualificada, a orientação e a realização de encaminhamentos necessários. Conclusão: Evidenciou-se
necessidade de criação de espaços formais para troca de saberes, discussão e encaminhamentos dos casos, bem
como necessidade de incentivo à capacitação profissional, promovendo a identidade do acolhimento no serviço e
favorecendo a adesão do usuário ao tratamento.
Palavras-chave: Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias, Acolhimento, Serviços de Saúde Mental.

Mental health professional perception of the embracement towards

psychoactive substance user in CAPSad

Abstract: Introduction: Adherence to chemical dependency treatment is still a great challenge for both, users and
health care professionals. Currently, public healthcare policy is a tool to assist in the development of a humanized care
model, which advocates for the practice of user inclusion. Objective: Investigate the perception of professionals who
work in the mental health field, to understand the inclusion offered to users of psychoactive substances in Psychosocial
Care Centers for alcohol and drug users (CAPSad). Method: A descriptive and exploratory study conducted at the
CAPSad in São Paulo. Active professionals in the mental health field working at the CAPSad participated in the
present study. For data collection a semi-structured questionnaire was used with 27 self-report questions, 15 closed
questions, analyzed through statistics and 12 open questions, with speech analysis. Results: The questionnaires of
six professionals with a mean of 14.3 years working at the CAPSad, revealed that they had no prior training about
inclusion. Five participants responded that they carried out inclusion in the presence of the family, four responded

Autor para correspondência: Meire Luci da Silva, Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Estadual Paulista,
Av. Hygino Muzzi Filho, 737, Mirante, CEP 17525-000, Marília, SP, Brasil, e-mail: meire@marilia.unesp.br
Recebido em Mar. 7, 2016; 1a Revisão em Maio 11, 2016; 2a Revisão em Jun. 20, 2016; Aceito em Jul. 7, 2016.
342 Percepção de profissionais da área de saúde mental sobre o acolhimento ao usuário de substância psicoativa em CAPSad

without the presence of family and just one responded according to user choice (each participant could choose more
than one option). The results show ambiguity regarding the concept of user inclusion, as all reported that inclusion
hampers user reception, qualified listening, guidance and making necessary referrals. Conclusion: The need to
create formal spaces for knowledge exchange, case discussion, and encourage professional training, promoting the
identity of the service and improving user adherence to treatment was highlighted.
Keywords: Substance-Related Disorders, User Inclusion, Mental Health Service.

1 Introdução os usuários de álcool e outras drogas recebam

Atualmente, a dependência química e o uso
abusivo de substâncias psicoativas constituem-se
como importante problema de saúde pública,
justiça e social.
Para a Organização Mundial de Saúde
(ORGANIZAÇÃO..., 2008), a dependência
química é um conjunto de fenômenos fisiológicos,
comportamentais e cognitivos que pode se desenvolver
depois de repetido uso de substâncias psicoativas.
Recentes pesquisas de Carvalho  et  al. (2011) e
Silva, Guimarães e Salles (2014) mostram que os
principais motivos que levam ao uso da substância
psicoativa são: prazer, ansiedade, inserção social,
tensão e evitação do desprazer da sintomatologia
pela abstinência.
Com a Reforma Psiquiátrica, a Lei nº 10.216 de
6 de abril de 2001 (BRASIL, 2001) garantiu aos
usuários de serviços de saúde mental, incluindo
os que sofrem por transtornos decorrentes do
consumo de álcool e outras drogas, a universalidade
de acesso e o direito à assistência, bem como à sua
integralidade, valorizando a descentralização do
modelo de atendimento. Esta lei determina que os
serviços se pautem pelo convívio social dos usuários,
atentando-se às desigualdades existentes, cabendo,
a estes serviços, atender às necessidades de cada
população.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2003),
em sua política para a atenção integral aos usuários
de álcool e outras drogas, a assistência a estes usuários
deve englobar os três níveis de atenção, tendo como
prioridade o atendimento extra-hospitalar; neste
caso, nos Centro de Atenção Psicossocial para Álcool
e Drogas (CAPSad). Ainda, para o Ministério da
Saúde, são objetivos de um CAPSad: i) oferecer
atendimento à população, respeitando uma área
de abrangência definida, oferecendo atividades
terapêuticas e preventivas à comunidade, buscando
prestar atendimento diário aos usuários dos serviços,
dentro da lógica de redução de danos; ii) gerenciar
os casos, oferecendo cuidados personalizados;
iii) oferecer atendimento nas modalidades intensiva,
semi-intensiva e não intensiva, garantindo que
atenção e acolhimento; iv) oferecer condições
para o repouso e a desintoxicação ambulatorial de
usuários que necessitem de tais cuidados; v) oferecer
cuidados aos familiares dos usuários dos serviços;
vi) promover, mediante diversas ações (que envolvam
trabalho, cultura, lazer, esclarecimento e educação
da população), a reinserção social dos usuários,
utilizando para tanto recursos intersetoriais, ou
seja, de setores, como educação, esporte, cultura
e lazer, montando estratégias conjuntas para o
enfrentamento dos problemas; vii) trabalhar, junto
a usuários e familiares, os fatores de proteção para
o uso e a dependência de substâncias psicoativas,
buscando, ao mesmo tempo, minimizar a influência
dos fatores de risco para tal consumo; viii) trabalhar
a diminuição do estigma e do preconceito relativos ao
uso de substâncias psicoativas, mediante atividades
de cunho preventivo/educativo.
O Ministério da Saúde propõe a humanização
como eixo norteador dos atendimentos através do
programa Humaniza SUS e, nesta perspectiva, o
acolhimento passa a ser ponto importante e central das
discussões para o desenvolvimento do atendimento
humanizado. Carvalho et al. (2008) discorrem que
acolhimento significa a humanização do atendimento,
envolvendo os processos de trabalho, os quais
agregam a relação entre trabalhadores e serviços de
saúde com seus usuários. O acolhimento possibilita
e favorece o acesso dos usuários, assegurando-lhes
a escuta de suas necessidades de saúde, de forma
qualificada, permitindo à equipe a possibilidade da
corresponsabilização do usuário em seu tratamento.
Essa forma de atendimento propicia uma nova
“porta de entrada”, que deve acolher o usuário com
qualidade, oferecendo e solucionando as demandas
inerentes a cada setor, e encaminhando para outros
serviços, quando necessário, garantindo assim o
fluxo da rede de atendimento ao usuário.
Segundo Miller e Rollnick (2001), os usuários de
substâncias psicoativas são marcados por sentimentos
ambivalentes ao buscar ajuda; assim, eles tornam-se
mais sensíveis à forma como são acolhidos no
serviço. A partir deste pressuposto, acredita-se que
a compreensão do profissional atuante na área de
saúde mental sobre o entendimento do acolhimento

Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v. 25, n. 2, p. 341-349, 2017

 Salles, D. B.; Silva, M. L.
ao usuário de álcool e outras drogas pode contribuir
para a organização do serviço, o fortalecimento da rede
de atenção a este usuário e também para a educação
permanente destes profissionais, propiciando, assim,
cuidados específicos e individuais ao usuário, e
promovendo o aumento de sua vinculação e adesão
ao serviço e ao tratamento.
Como forma de possibilitar a identificação das
necessidades de formação e desenvolvimento de
profissionais em saúde, e de fortificar estratégias
de qualificação em atenção e gestão em saúde, foi
criada pelo Ministério da Saúde a Política Nacional
de Educação Permanente em Saúde (EPS), a partir
da Portaria nº 198, de fevereiro de 2004 (BRASIL,
2004). Assim, como citam Carotta, Kawamura e
Salazar (2009), discussões à base de acolhimento e
humanização tornam-se parte integrante da gestão
em saúde, como meta prioritária do Sistema Único
de Saúde (SUS).
O objetivo do estudo foi investigar, a partir
da percepção dos profissionais de saúde mental,
o entendimento sobre o acolhimento oferecido ao
usuário de álcool e outras substâncias psicoativas
em CAPSad.
2 Método
Trata-se de um estudo do tipo exploratório
descritivo e qualitativo, realizado em um CAPSad
de uma cidade do interior paulista. Segundo
informações do Ministério da Saúde do ano de 2012
(BRASIL, 2012), existiam 69 CAPSad no Estado
de São Paulo, porém Silva  et  al. (2015) referem
que, em 2015, ano no qual esta pesquisa também
foi desenvolvida, existiam somente 65 CAPSad em
funcionamento em todo o Estado. E ainda, segundo
essas autoras, a composição quantitativa da equipe
técnica dos CAPSad do Estado de São Paulo variou
quantitativamente, sendo a composição da menor
equipe técnica de cinco profissionais e da maior,
com 23 profissionais.
Ressalta-se que o serviço estudado é referência
e único no tratamento da dependência química na
região, e está vinculado a uma faculdade de medicina;
não obstante, é composto por uma equipe técnica
mínima. Participaram da pesquisa, seis profissionais
que realizam acolhimento na Unidade, dentre eles:
um psicólogo, dois auxiliares de enfermagem, uma
enfermeira, uma assistente social e um médico.
Dentre os critérios de exclusão, destacam-se a não
realização de acolhimento ou a não aceitação de
participar do estudo.
Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v. 25, n. 2, p. 341-349, 2017
343
O ingresso neste serviço acontece por meio de
demanda espontânea ou por encaminhamento via
Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Saúde da
Família ou hospitais, podendo ainda o encaminhamento
ser por ordem judicial.
A pesquisa foi aceita pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade Medicina de Marília, sob
protocolo 916.902. Os participantes receberam todas
as informações e orientações sobre sua participação
na pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido
Para a coleta de dados, foi elaborado e aplicado pela
equipe de pesquisa um questionário com 27 questões
de autopreenchimento, sendo 15 perguntas fechadas
e 12 perguntas abertas, permitindo ao profissional
especificar sua percepção sobre acolhimento ao
usuário do serviço de álcool e drogas. O conteúdo
das questões era referente à escolha do profissional
em relação à área de serviço, ao entendimento sobre
acolhimento, às possibilidades de discussões do
tema e à autoavaliação sobre sua atuação e realidade
profissional.
O instrumento foi respondido de forma
individual, conforme orientação do pesquisador.
As  informações sobre o projeto foram dadas de
maneira a não influenciar o participante em suas
respostas. A coleta de dados foi realizada entre os
períodos de dezembro de 2014 e janeiro de 2015.
Os resultados das perguntas fechadas foram
analisados por meio de estatística simples descritiva,
para melhor exposição dos dados. A análise dos
resultados das perguntas abertas foi realizada conforme
proposta de Bardin (1977), por meio da análise de
conteúdo temático. Os temas foram selecionados
pela pesquisadora para melhor exposição dos dados,
conforme o objetivo proposto pela pesquisa.
3 Resultados
Atualmente, trabalham no CAPSad pesquisado,
nove profissionais da área de saúde, dentre eles:
três médicos psiquiatras, uma assistente social, um
psicólogo, dois enfermeiros e dois auxiliares de
enfermagem, sendo que, destes, seis profissionais
aceitaram participar da pesquisa. Os que aceitaram
foram: um médico, um psicólogo, uma assistente social,
uma enfermeira e dois auxiliares de enfermagem.
A média de idade dos participantes foi de 45,8 anos
com desvio padrão de ± 7 anos, com tempo de
formados de 18,3 ± 8,5 anos, sendo 50% (3) do
gênero feminino e 50% (3) do gênero masculino.
Os participantes pesquisados apresentaram tempo
de atuação com média de 14,3 ± 6,7 anos. Ao serem
344 Percepção de profissionais da área de saúde mental sobre o acolhimento ao usuário de substância psicoativa em CAPSad
questionados sobre o trabalho com dependência
química ter sido sua área de escolha profissional, 33%
(2) tiveram resposta afirmativa e 67% (4) referiram
não ter sido sua primeira escolha. Em relação ao
primeiro contato com usuário que abusa de substâncias
psicoativas, 50% (3) relataram ter sido no ambiente
familiar, enquanto 33% (2) responderam ter tido o
primeiro contato no ambiente profissional e 17%
(1) com amigos. Quanto à realização de especializações
na área de saúde mental, 50% (3)  responderam
afirmativamente, sendo referidos: um aprimoramento,
duas especializações e um mestrado. Este fato não
ocorreu em relação às capacitações, em que somente
dois profissionais (33%) relataram ter algum tipo de
capacitação na área, sendo um deles também com
especialização. Dentre as capacitações específicas
sobre o tema acolhimento, 100% (6) disseram nunca
terem realizado.
Com relação à fonte de recurso para o financiamento
das especializações e capacitações, 50% (2) referiram
ter realizado com recurso próprio, 25% (1) com
recurso institucional e 50% (2) gratuito. É importante
ressaltar que, neste item, foram citadas capacitações
realizadas à distância. Dos quatro profissionais
que possuem algum tipo de especialização ou
capacitação, 50% (2) deles responderam ter realizado
tal aprimoramento após o ingresso no serviço e 50%
(2) referiram ter realizado em ambos os momentos,
antes e após o ingresso ao serviço.
Dentre os participantes, 33% (2) são técnicos
de referência de 25 usuários cada, 17% (1) de
15 usuários, sendo tais profissionais com formação
de nível superior; os demais 50% (3) não são técnicos
de referência de nenhum usuário.
Já em relação à temática “entendimento sobre
acolhimento”, todos os participantes relataram que
entendem por acolher, receber o usuário no serviço,
ouvir suas demandas de forma qualificada, orientar
e fazer os encaminhamentos necessários, como
destacado pela fala:
Acolher é ter uma escuta qualificada para as
queixas do indivíduo, identificar as necessidades
com o usuário e dar uma resposta às queixas e
necessidades, envolvendo-o na elaboração do
cuidado (P1).
Referiram, ainda, o acolhimento como sendo
o início do acompanhamento deste paciente no
tratamento, o que fica bem evidenciado nesta fala:
Acolhimento é o início do acompanhamento
(P6).
Quanto ao tipo de acolhimento realizado,
100% (6) dos participantes relataram que fazem o
acolhimento individual ao usuário e, dentre estes
Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v. 25, n. 2, p. 341-349, 2017
participantes, 67% (4) disseram também realizar
grupos de acolhimento. Em outro item, em relação
a ter companhia ou não durante o acolhimento,
83% (5) realizam com a presença de familiar, 67%
(4)   sem a presença de familiar e 17% (1) refere
deixar a critério do usuário.
Os profissionais responderam que não estabelecem
um número de acolhimentos a cada usuário, sendo
este número flexível quanto às suas necessidades.
Depende da necessidade de cada pessoa (P3).
Quando questionados sobre a via de atendimento
dos acolhimentos realizados, 100% (6) responderam
ser via demanda espontânea e 17% (1) disseram
realizar acolhimento via agendamento prévio.
No quesito “sistematização do acolhimento”, apenas
17% (1) relataram usar algum tipo de protocolo para
realização deste, sendo tal documento elaborado por
outros colegas do serviço e que engloba aspectos
como tipo de substância consumida, período de
abstinência, tratamentos anteriores, entre outros.
Em relação às discussões em equipe acerca do
acolhimento realizado, 83% (5) responderam que
sempre fazem discussões e 17% (1) responderam
que nem sempre a discussão é realizada. Quanto
aos profissionais com os quais discutem, 100%
(6)  relataram fazer a discussão com equipe
multidisciplinar, podendo, em alguns casos, ser
exclusivamente com a equipe médica.
Os assuntos abordados nas discussões sobre
o acolhimento, segundo os participantes, são,
principalmente, referentes à coleta de dados realizada
durante o acolhimento, a fim de possibilitar o
encaminhamento e/ou modalidade de tratamento
oferecido ao usuário, conforme evidenciado em:
Motivação, tempo de abstinência, coleta de
dados, proposta terapêutica e/ou conduta (P4).
Já quando questionados se existem períodos
e/ou reuniões formais para as discussões dos
acolhimentos, 83% (5) responderam negativamente
e 17% (1)  afirmativamente, sendo referenciada a
reunião de equipe semanal como o momento para
tais discussões.
Na temática referente à “função do acolhimento
ao usuário”, todos os participantes evidenciaram o
acolhimento como forma de orientação quanto ao
tratamento. Dentre estes, apenas 33% (2) correlacionaram
o acolhimento como uma forma de estimular a
adesão ao tratamento, sendo o início do vínculo
serviço/usuário, explicitado em:
Ouvir o usuário, orientar sobre o tratamento,
estimular a adesão (P2).
 Salles, D. B.; Silva, M. L.
Acolher o indivíduo, ter escuta ampliada sobre
suas dificuldades, fazer vinculo e oferecer
proposta terapêutica (P4).
Na categoria relacionada à realização de possíveis
alterações em seu acolhimento, 67% (4) responderam
que sim, podendo tal disposição ser evidenciada
pela fala:
Sempre é possível melhorar (P5).
A última temática selecionada diz respeito
ao “entendimento sobre acolhimento ideal”, em
cuja análise das respostas, todos os participantes
apontaram para a preocupação de um atendimento
ágil e instantâneo no momento da procura, prezando
a escuta qualificada, a realização de orientações
necessárias e os possíveis encaminhamentos.
Destacaram também a necessidade de uma rede de
suporte bem estruturada, explicitada em:
O acolhimento ideal deveria ter equipe
multiprofissional designada para receber,
ouvir as pessoas que buscam o serviço, ter mais
profissionais na equipe, ter um trabalho de
acolhida não só com a visão de inserção no
tratamento, mas também em orientação (P3).
Se houvesse rede de suporte estruturada nas
políticas de saúde (P4).
O tempo é curto em função da demanda,
condições físicas do ambiente... bem como
realiza-lo em equipe (P6).
4 Discussão
Os resultados apontaram que a escolha em
trabalhar com saúde mental, muitas vezes, está
associada à oferta de emprego e não necessariamente
como a primeira escolha do trabalhador. Este fato
pode resultar em serviços compostos por um quadro
de profissionais que, muitas vezes, não se identifica
com o ambiente, com o tipo de serviço prestado e
também com o usuário atendido. Neste estudo,
os participantes relataram que trabalhar com
dependência química não foi uma escolha pessoal
e profissional, o que é corroborado por Tavares
(2006), em pesquisa realizada com profissionais em
serviços especializados em saúde mental, em que a
oferta de emprego nem sempre permite a escolha
pela área desejada.
Sabe-se que o consumo de substâncias tem
se intensificado e agravado a cada ano, de forma
concomitante ao aumento de produção e desenvolvimento
de novas substâncias (UNITED..., 2013), sendo
possível o contato com um usuário de substância
Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v. 25, n. 2, p. 341-349, 2017
345
psicoativa mostrar-se cada vez mais rotineiro e
frequente. Quando questionados sobre o primeiro
contato com usuários que abusam de substâncias
psicoativas, parte dos participantes respondeu que
o primeiro contato se deu no ambiente familiar; já
Lopes et al. (2009) apontam que o primeiro contato,
quando pesquisados alunos de enfermagem, se deu no
ambiente profissional, o que pode estar relacionado
com o pouco entendimento, quanto ao abuso de
substâncias na sociedade em geral, sobre o assunto.
As especializações e capacitações são formas
de aproximar o profissional de novas técnicas e
conhecimentos acerca de sua prática profissional,
o que facilita, proporciona suporte e dá maior
autonomia no momento de lidar com situações até
então desconhecidas. Para Silva et al. (2007), os cursos
e capacitações podem ocorrer de forma desarticulada
com as reais necessidades do trabalhador e do usuário
do serviço, sendo importante o desenvolvimento de
abordagens que contemplem o contexto institucional,
auxiliando na promoção da articulação de diálogos
e do estabelecimento de relações entre os atores do
tratamento (profissionais/usuários).
Nesta pesquisa, metade dos participantes tem
alguma especialização, cursos exclusivos para
profissionais de nível superior na ou da área de
dependência química específica ou de saúde mental.
Tal fato contribui de forma favorável para o melhor
planejamento do serviço, já que, dos profissionais
de ensino superior participantes, apenas um relatou
não ter qualquer especialização.
No quesito “capacitações”, alguns responderam
ter realizado alguma, sendo que um deles também
realizou especialização; referiram, ainda, que o
financiamento para a realização destas foi a partir
de recursos próprios. Um fator que pode também
colaborar para a dificuldade na realização das
capacitações e especializações pode estar relacionado
à falta de incentivo por parte da própria instituição,
que, muitas vezes, não permite o afastamento para
realização de cursos, questão esta também apontada
por Vargas e Duarte (2001).
Quanto à necessidade de capacitações e especializações
de profissionais da saúde mental, estas sempre estiveram
contempladas e reafirmadas nos documentos do
Ministério da Saúde, englobando novas técnicas e
formação desses profissionais, a fim de lidar com o
novo paradigma de saúde, como cita Silva, Oliveira e
Postigo (2014). Além da necessidade já citada, Gallassi
e Santos (2013) trazem as dificuldades encontradas
quando abordado o assunto da dependência química,
reiterando as capacitações muito espaçadas e muitas
vezes distantes da necessidade do profissional, uma
formação acadêmica com carga horária escassa sobre
346 Percepção de profissionais da área de saúde mental sobre o acolhimento ao usuário de substância psicoativa em CAPSad
o assunto e a questão ainda muita arraigada de um
conceito moral, de forma histórica.
Mângia et al. (2006) discorrem que a referência
técnica promove um processo de trabalho em
que um profissional é designado para assumir de
forma diferenciada as negociações com o usuário
sobre necessidades em seu tratamento. O técnico
de referência, na maioria das vezes, é o profissional
com maior vínculo com o usuário, o que possibilita
a divisão de tarefas entre os profissionais da equipe.
Neste estudo, os profissionais referem ser técnicos
de referência, sendo, um deles, o médico designado
para o caso. Neste sentido, há uma preocupação
com o vínculo profissional/usuário que pode não
ser o mais próximo, já que nem toda a equipe está
disponível para esta tarefa, além de poder gerar
uma sobrecarga para os que executam esta função.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006), o
acolhimento, muito além de seu significado semântico,
é uma forma de operar os processos de trabalho em
saúde, a fim de proporcionar atendimento a todos
aqueles que buscam o serviço, de forma qualificada.
O acolhimento é, então, a porta de entrada do
serviço e sua qualificação pode estar diretamente
ligada à adesão do usuário ao tratamento, já que
influencia no fluxo de usuários que permanecerão
por vontade própria naquele serviço, favorecendo
o protagonismo em seu tratamento.
Para Oliveira et al. (2011), o acolhimento tem
como função a escuta qualificada às demandas
de todo usuário que chega a qualquer serviço de
saúde, sendo esperado que o profissional apresente
resolutividade frente às queixas do usuário, porém
demonstre a necessidade da corresponsabilização
deste em seu tratamento, levando em consideração
todo seu contexto sócio-histórico e familiar. Segundo
Andrade, Sousa e Quinderé (2013), o acolhimento
deve ser livre de julgamentos, respeitando as
necessidades, os desejos e as diferenças do usuário, o
que é apontado também por Alves e Oliveira (2010),
que definem a escuta qualificada como o ouvir o
usuário sem julgamentos, quanto ao conteúdo ou
mesmo ao nexo neste momento, mas o simples
compartilhamento da situação de sofrimento, que
o motiva para a busca de tratamento em um serviço
de saúde. É necessário estar atento ao que o usuário
traz, como sua história, muito antes de estruturar
alguma possível intervenção.
Os resultados apontaram para a sensibilidade
dos profissionais pesquisados sobre o acolhimento
e a importância deste, como o momento crucial na
formação de vínculo usuário/serviço. Em contrapartida,
apresentaram uma enorme preocupação em coletar
dados e oferecer rapidamente uma resposta frente às
Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v. 25, n. 2, p. 341-349, 2017
necessidades do usuário, a partir da elaboração de um
projeto terapêutico ou de possíveis encaminhamentos,
podendo, em alguns momentos, o acolhimento se
assemelhar à triagem propriamente dita, como também
observado por Andrade, Sousa e Quinderé (2013).
Acredita-se que essa indiferenciação, presente
em alguns momentos, entre acolhimento e triagem
deva ser motivo de atenção por parte da equipe,
considerando que este paciente possa estar em um
momento de pré-contemplação ou contemplação
para o tratamento, para o qual sua motivação pode
se apresentar flutuante. O acolhimento também
foi considerado de grande valia para a efetivação
da vinculação do usuário/serviço e de adesão deste
ao tratamento.
Quanto aos tipos de acolhimentos realizados,
há consonância com as diretrizes do SUS quanto
à função do acolhimento, porém o discurso do
acolhimento em grupo, também presente, difere
do proposto. Segundo Azambuja  et  al. (2007),
o acolhimento em grupo dever funcionar como
um grupo de sala de espera, em que os usuários
podem compartilhar formas de pensar em saúde,
não excluindo o atendimento de forma individual.
Sabe-se que a dependência química afeta diretamente
o contexto familiar. Assim, é de extrema importância
a participação da família durante todo o processo
do tratamento. A participação da família, quando
no papel de apoiadora do tratamento, durante o
acolhimento, pode gerar maior confiança no paciente
durante a exposição de seus problemas e contribuir para
melhor contextualização da situação. Seadi e Oliveira
(2009), em pesquisa realizada, encontraram maior
adesão do paciente ao tratamento quando familiares
também participam ou colaboram diretamente neste
processo, corroborando com o encontrado nesta
pesquisa, quando permitem a presença do familiar
no acolhimento. Sendo o acolhimento uma forma
de escuta qualificada, que deve atender a todo
usuário que chega ao serviço, definir um número
de acolhimentos por usuário vai na contramão do
proposto de individualizar o tratamento. Neste estudo,
os participantes demonstraram bom entendimento
quanto à necessidade de acolher a demanda trazida
por cada indivíduo.
Em se tratando da motivação flutuante do usuário
de substâncias psicoativas quanto ao desejo de
tratamento, acolhê-lo de forma imediata à procura do
serviço possibilita uma melhor adesão ao tratamento
(CASTRO; PASSOS, 2005), corroborando com o
encontrado nesta pesquisa.
Adotar um protocolo para acolhimento pode ser
uma maneira de simplificar a escuta e de aproximação
 Salles, D. B.; Silva, M. L.
a uma triagem. Tal fato pode estar ligado, muitas
vezes, à falta de disponibilidade de profissionais
suficientes para um acolhimento adequado, o que é
corroborado por Oliveira et al. (2010), que discutem
o reduzido número de profissionais especializados
ou os recursos insuficientes para manter uma equipe
multidisciplinar disponível apenas para a função
de acolher.
Vargas e Duarte (2001) salientam a importância da
troca de informações entre os próprios profissionais
do serviço como uma fonte de conhecimentos, já
que as especializações e capacitações são pouco
difundidas nestes ambientes. As discussões, quando
não realizadas em espaços formais, como encontrado
nesta pesquisa, não favorecem o fortalecimento das
trocas de conhecimento e experiências da equipe,
já que só alguns profissionais fazem parte deste
momento. Se esse modo disperso é agregado à falta
de capacitação específica sobre acolhimento, pode
acarretar uma dificuldade em criar vínculo com este
usuário, que terá que adaptar-se às formas individuais
de cada profissional de lidar com o acolhimento,
descaracterizando uma identidade do serviço.
Em relação aos assuntos abordados nas discussões
sobre o acolhimento, ressalta-se a coleta de dados
realizada durante o acolhimento como forma auxiliar
‒ e até principal ‒ do encaminhamento do usuário
para modalidade de tratamento oferecido. Deve-se
tomar cuidado para não confundir acolhimento
com a simples coleta de dados, deixando de lado a
singularidade de cada indivíduo. Para Rêgo (2009), o
acolhimento deve fornecer um diagnóstico situacional
de cada usuário, para, em seguida, ser elaborado o
plano terapêutico. Talvez, neste primeiro momento,
seja difícil traçar a modalidade de tratamento na
qual o indivíduo se encaixe, restando pouco espaço
para a singularidade e o contexto trazido por cada
usuário que procure o serviço.
O acolhimento é então um grande aliado à adesão
ao tratamento, conforme referido por Andrade,
Sousa e Quinderé (2013), Solla (2005) e Schmidt e
Figueiredo (2009). Com o número de participantes
relatando o acolhimento como forma de adesão,
demonstra-se uma fragilidade no entendimento
da função do acolhimento, segundo as diretrizes
do SUS, ficando evidenciada a orientação como
principal função do acolhimento para os participantes.
Evidenciou-se também a crítica por parte dos
participantes quanto a possíveis melhoras no
acolhimento realizado. Quando questionados sobre
o “acolhimento ideal”, os participantes citaram
a necessidade de uma equipe multidisciplinar
específica para o acolhimento, favorecendo a escuta
no momento em que o usuário busca o serviço, além
Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v. 25, n. 2, p. 341-349, 2017
347
de melhores condições físicas. O número reduzido
de funcionários e a inadequação do ambiente foram
itens destacados por Oliveira et al. (2010), que referem
que a vulnerabilidade destes itens fragiliza a proposta
de repensar os processos de trabalho, lidando com a
frustração do profissional em atuar entre a expectativa
e a realidade de seu trabalho, limitando inclusive o
tempo disponível para cada função.
5 Conclusão
O estudo permitiu evidenciar a percepção dos
profissionais de saúde mental acerca do acolhimento
ao usuário de substâncias psicoativas em um CAPSad.
Através do questionário utilizado, foi possível
identificar uma preocupação em fornecer um
acolhimento a todo usuário que busca o serviço,
porém também apontou a dificuldade em manter as
diretrizes do SUS, o que pode ser percebido como
resultante do baixo número de capacitações realizadas
e do pouco incentivo para tais. Ficou evidente que
a concepção de acolhimento ainda está vinculada
à necessidade de coleta de dados.
Uma forma de lidar com o número restrito de
capacitações seria a implantação de espaços formais
de discussão em equipe, favorecendo a troca de
saberes e a facilitação da criação de identidade ao
acolhimento do serviço, além da implementação
de educação permanente aos profissionais atuantes.
A sobrecarga, muitas vezes acarretada pelo exíguo
quadro de funcionários, é tema a ser discutido em
toda a rede de serviços de saúde, que hoje, em sua
maioria, funciona com o quadro mínimo exigido.
Dessa forma, desempenhar todas as funções de forma
qualificada pode trazer enorme sobrecarga e estresse
ao profissional, que, além de ter de lidar com suas
próprias frustrações, deve estar sempre disponível
ao sofrimento do usuário, já que um acolhimento
insatisfatório poderá dificultar a adesão do usuário
ao tratamento.
Mediante os itens destacados e supra discutidos,
deve-se tomar cuidado para que os serviços
substitutivos não reproduzam a forma de cuidar
dos modelos asilares. Para isso, o investimento em
conhecimento e subsídios para o profissional é de
extrema importância.
Repensar na forma de estruturação do serviço
e contemplar espaços de troca e capacitação é
proporcionar um atendimento de qualidade ao
usuário e também proporcionar a manutenção do
bem-estar profissional, a fim de que este profissional
adquira autonomia e manejo para lidar com as
348 Percepção de profissionais da área de saúde mental sobre o acolhimento ao usuário de substância psicoativa em CAPSad
situações vivenciadas no cotidiano do tratamento
da dependência química.
Espera-se, com este estudo, contribuir para
uma reorganização dos processos de trabalho,
fomentando espaços de troca de saberes, fortalecendo
o acolhimento como forma de atendimento pautado
na escuta qualificada, priorizando a singularidade
de cada indivíduo, sem conceitos pré-estabelecidos,
e favorecendo, assim, maior adesão do usuário ao
tratamento e, consequentemente, menor evasão
do mesmo.
Novas pesquisas podem contribuir para maiores
reflexões acerca do olhar do profissional desta área,
permitindo cada vez mais discussões que contribuam
para a qualificação e o fortalecimento da rede de
atenção ao usuário de substâncias psicoativas no
atendimento prestado.
Referências
ALVES, M.; OLIVEIRA, R. M. P. Enfermagem psiquiá-
trica: discursando o ideal e praticando o real. Escola Anna
Nery Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1,
p. 64-70, 2010.
ANDRADE, A. T.; SOUSA, M. L. T.; QUINDERÉ, P.
H. D. Acolhimento no Centro de Atenção Psicossocial
para álcool e outras drogas: concepções dos trabalhado-
res de saúde. Pesquisas e Práticas Psicossociais, São João
del-Rei, v. 8, n. 2, p. 166-175, 2013.
AZAMBUJA, M. P. R.  et  al. Relato de experiência: o
acolhimento em grupo como uma estratégia para a in-
tegralidade. Psico-USF, Itatiba, v. 12, n. 1, p. 121-124,
2007.
BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70,
1977.
BRASIL. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe
sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial
em saúde mental. Diário Oficial [da] República Federati-
va do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 9 abr. 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Co-
ordenação Nacional de DST/Aids. A política do Minis-
tério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e
outras drogas. Brasília, 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 198 GM,
de 13 de fevereiro de 2004. Institui a Política Nacional
de Educação Permanente em Saúde como estratégia do
Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvol-
vimento de trabalhadores para o setor e dá outras provi-
dências. Diário Oficial [da] República Federativa do Bra-
sil, Poder Executivo, Brasília, DF, 13 fev. 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Huma-
nização. Acolhimento nas práticas de produção de saúde.
Brasília, 2006.
Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v. 25, n. 2, p. 341-349, 2017
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde Mental em Dados -
10. Brasília, 2012. Informativo eletrônico de dados so-
bre a Política Nacional de Saúde Mental, ano VII, n. 10.
CAROTTA, F.; KAWAMURA, D.; SALAZAR, J. Edu-
cação Permanente em Saúde: uma estratégia de gestão
para pensar, refletir e construir práticas educativas e pro-
cessos de trabalhos. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 18,
p. 48-51, 2009. Suplemento 1.
CARVALHO, C. A. P. et al. Acolhimento aos usuários:
uma revisão sistemática do atendimento no Sistema Úni-
co de Saúde. Arquivos de Ciências da Saúde, São José do
Rio Preto, v. 15, n. 2, p. 93-95, 2008.
CARVALHO, R. M. C.  et  al. Causas de recaída e de
busca por tratamento referidas por dependentes quími-
cos em uma unidade de reabilitação. Columbia Médica,
Colombia, v. 42, n. 2, p. 57-62, 2011.
CASTRO, M. M. L. D.; PASSOS, S. R. L. Entrevista
motivacional e escalas de motivação para tratamento de
dependência de drogas. Archives of Clinical Psychiatry,
São Paulo, v. 32, n. 6, p. 330-335, 2005.
GALLASSI, A.; SANTOS, V. O abuso de drogas: de-
safios e opções para a prática do profissional de saúde
no Brasil. Brasília Médica, Brasília, v. 50, n. 1, p. 51-57,
2013.
LOPES, G. T. et al. Nursing students’ conceptions about
the user of drugs. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasí-
lia, v. 62, n. 4, p. 518-523, 2009.
MÂNGIA, E. F. et al. A construção de projetos terapêu-
ticos. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de
São Paulo, São Paulo, v. 7, n. 2, p. 87-98, 2006.
MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. Entrevista motivacio-
nal: preparando as pessoas para a mudança de compor-
tamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001.
OLIVEIRA, E. et al. Práticas Assistenciais no Centro de
Atenção Psicossocial de Álcool, Tabaco, e outras Drogas.
Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São
Paulo, São Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, 2010.
OLIVEIRA, L. S. A. et al. Percepções de monitores do
pet-saúde mental sobre o acolhimento aos indivíduos
atendidos no CAPS-AD do Distrito Glória/ Cruzeiro/
Cristal. In: SALÃO DE ENSINO, 7., 2011, Porto Ale-
gre. Anais... Porto Alegre, 2011.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE – OMS.
Classificação estatística internacional de doenças e proble-
mas relacionados à saúde - CID-10. São Paulo: EDUSP,
2008.
RÊGO, M. Toxicomania: movimento de uma clínica.
In: NERY FILHO, A. (Ed.). Toxicomanias: incidências
clínicas e sociantropológicas. Salvador: EDUFBA CE-
TAD, 2009. p. 207-220.
SCHMIDT, M. B.; FIGUEIREDO, A. C. Acesso, aco-
lhimento e acompanhamento: três desafios para o coti-
diano da clínica em saúde mental. Revista Latinoameri-
 Salles, D. B.; Silva, M. L. 349

cana de Psicopatologia Fundamental, São Paulo, v. 12, n.
1, p. 130-140, 2009.
SEADI, S. M. S.; OLIVEIRA, M. S. A terapia multifa-
miliar no tratamento da dependência química: um estu-
do retrospectivo de seis anos. Psicologia Clínica, Rio de
Janeiro, v. 21, n. 2, p. 363-378, 2009.
SILVA, C. R. et al. Mapeamento da atuação do terapeuta
ocupacional nos Centros de Atenção Psicossocial Álcool
e Drogas (CAPS ad) do interior do estado de São Paulo.
Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar, São Carlos,
v. 23, n. 2, p.321-334, 2015.
SILVA, J. A. M. et al. Capacitação dos trabalhadores de
saúde na atenção básica: impactos e perspectivas. Revista
Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 9, n. 2, p. 389-
401, 2007.
SILVA, M. L.; GUIMARÃES, C. F.; SALLES, D. B.
Risk and protective factors to prevent relapses of psycho-
active substances users. Revista RENE, Ceará, v. 15, n. 6,
p. 1007-1015, 2014.
SILVA, S. P.; OLIVEIRA, A. L.; POSTIGO, Q. Capa-
citação em saúde mental: entre a realidade e as ofertas do
ministério da saúde. Sistema & Gestão, Rio de Janeiro, v.
9, n. 3, p. 406-416, 2014.
SOLLA, J. J. S. P. Acolhimento no sistema municipal de
saúde. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Reci-
fe, v. 5, n. 4, p. 493-503, 2005.
TAVARES, C. M. M. A educação permanente da equi-
pe de enfermagem para o cuidado nos serviços de saúde
mental. Texto & Contexto - Enfermagem, Florianópolis, v.
15, n. 2, p. 287-295, 2006.
UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND
CRIME – UNODC. World Drug Report. Austria, 2013.
VARGAS, D.; DUARTE, F. A. B. Enfermeiros dos
Centros de Atenção Psicossocial em Álcool e drogas
(CAPSAD): a formação e a busca pelo conhecimento
específico da área. Texto & Contexto - Enfermagem, Flo-
rianópolis, v. 20, n. 1, p. 119-126, 2001.

Contribuição dos Autores

Daiane Bernardoni Salles e Meire Luci da Silva participaram integral e igualmente de todas as etapas de
elaboração e redação do artigo. Todos os autores aprovaram a versão final do texto.

Notas
Este trabalho é um recorte de uma pesquisa temática e foi parte integrante do Trabalho de Conclusão de Curso do
1

Programa Multiprofissional em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA, Marília, SP, Brasil.
2015.

Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v. 25, n. 2, p. 341-349, 2017


Tensões paradigmáticas nas políticas públicas sobre drogas:
análise da legislação brasileira no período de 2000 a 2016
Tensions between approach paradigms in public policies on drugs:
an analysis of Brazilian legislation in 2000-2016
Mirna Barros Teixeira 1
Marise de Leão Ramôa 2
Elyne Engstrom 1
José Mendes Ribeiro 1
Abstract Brazilian public policy on drugs has
been permeated by two diametrically opposing
approaches: one focusing on prohibition and the
other on non- prohibition. Similarly, there have
been two opposing approaches to mental health-
care, one centered on hospitalization and the other
psychosocial care and development. In the context
of these different paradigms, this article presents
an analysis of twenty-two documents sourced by
the legislative rules over the last sixteen years. Af-
ter the year 2000, a renewed focus by healthcare
community on drugs was noticeable as was the
immersion of a harm reducing approach. Follow-
ing international trends, although there are still
considerable divergencies between (a) psychoso-
cial care and(b) residential care in the therapeutic
communities there seems to be an alignment to
anti- prohibition approaches.
Key words Harm reduction, Public policies, Al-
cohol and other drugs, Inter-sector cooperation
and coordination
1
Escola Nacional de
Saúde Pública, Fiocruz. R.
Leopoldo Bulhões 1480,
Manguinhos. 21041-210
Rio de Janeiro RJ Brasil.
mirna@ensp.fiocruz.br
2
Escola Politécnica de Saúde
Joaquim Venâncio, Fiocruz.
Rio de Janeiro RJ Brasil.
DOI: 10.1590/1413-81232017225.32772016 1455
ARTIGO ARTICLE
Resumo Tensões em diferentes campos perpas-
sam a formulação de políticas públicas sobre dro-
gas. Na Justiça/Segurança pública, controvérsias
entre os paradigmas do proibicionismo e antiproi-
bicionismo; no campo da Saúde/Assistência so-
cial, os paradigmas asilar e psicossocial norteiam,
de forma divergente, práticas em saúde mental/
álcool e outras drogas. O objetivo do artigo é ana-
lisar, à luz destes paradigmas, modelos que in-
fluenciaram as Políticas Públicas sobre Drogas no
Executivo Federal brasileiro. Trata-se de pesquisa
documental, cuja fonte são normativos publicados
entre 2000-2016 e categorias analíticas: os mo-
delos hegemônicos, as influências na organização
dos serviços e a intersetorialidade. Foram anali-
sados 22 documentos. Concluiu-se que, na saúde,
a abordagem às drogas apresentou incremento e
relevância a partir dos anos 2000, a redução de
danos emergiu como estratégia norteadora do
cuidado, um paradigma ético, clínico e político,
transversal no diálogo com os campos. Identifi-
cou-se protagonismo promissor de outros setores,
alinhados às novas tendências internacionais e ao
antiproibicionismo, mas persistem divergências
quanto ao modelo de atenção psicossocial e inter-
nação em comunidades terapêuticas.
Palavras-chave Redução de danos, Políticas pú-
blicas, Álcool e outras drogas, Intersetorialidade
 1456
Teixeira MB et al.
Introdução
O uso prejudicial de drogas (UPD) é problema
de saúde pública multifatorial envolvendo as di-
mensões biológicas, psíquicas, sociais, culturais,
constituindo-se como um desafio para a imple-
mentação de políticas integradas e abrangentes.
De magnitude mundial expressiva, estima-se que
246 milhões de pessoas no mundo usem subs-
tâncias psicoativas (SPA), o que corresponde à
prevalência global de 5,2% em 20131. No âmbito
da formulação de políticas públicas sobre drogas
existem tensões em diversos setores. No setor da
justiça e da segurança pública dois paradigmas,
o do proibicionismo e o do antiproibicionismo,
se encontram em disputa. Já no campo da saúde
e assistência social, os paradigmas asilar, psicos-
social e de Redução de danos (RD) sustentam as
práticas em saúde mental/álcool e outras drogas2.
O proibicionismo ou “Guerra às Drogas” tem
como objetivo maior o combate ao tráfico e a
criminalização de usuários e traficantes, visando
um mundo livre de drogas. Está associado ao dis-
curso antidrogas, fruto de vários tratados inter-
nacionais cujo compromisso era a prevenção do
consumo e a repressão da produção e da oferta.
Já o “antiproibicionismo” tem como debate prin-
cipal a descriminalização e a legalização das dro-
gas; compreende que o uso de drogas não deve
ser considerado crime e às pessoas que fazem uso
prejudicial de SPA deve ser ofertado tratamento
e cuidado e não reclusão em ambiente prisional3.
No setor saúde, a característica básica da
abordagem “asilar” é a ênfase no caráter orgâni-
co, com a aposta central nos medicamentos como
ferramenta para a cura. O indivíduo ocupa um
lugar passivo em seu tratamento, sendo consi-
derado doente, justificando, com isso, seu isola-
mento do meio familiar e social mais amplo. A
instituição típica desse paradigma é o hospital
psiquiátrico que possui somente a internação
como modelo.
No modelo “psicossocial”, o desenvolvimento
das práticas é decorrente de movimentos sociais
e de diversos campos teóricos. As considerações
desse modelo, num primeiro momento, sobre a
psicose, em particular, e sobre outras formas de
sofrimento, como as associadas ao uso prejudicial
de drogas, são marcadas por considerações que
vão além da noção de doença. Por isso, os recur-
sos usados na atenção também precisam ir além
dos medicamentos. Parte-se da contextualização
de um dado fenômeno, com base na fenomeno-
logia de Husserl, citado por Basaglia4, quando se
propõe colocar a doença entre parênteses para
ver o sujeito do processo do adoecimento com
seus determinantes econômicos, sociais e políti-
cos. O cuidado se dá na perspectiva de Redes de
Atenção territorializadas, sendo a integralidade
considerada tanto em relação ao ambiente, quan-
to ao ato terapêutico com o indivíduo, no qual
seus efeitos não visam à supressão sintomática e
a necessária abstinência e sim à redução de riscos
e danos. Esse modelo de cuidado centra-se no re-
speito às diferenças, à defesa da vida e ao direito
à liberdade e à dignidade da pessoa, cujo objetivo
é inclusão e reinserção social, e a toxicomania ou
a dependência de drogas é vista como resultante
do encontro de uma pessoa com uma droga em
um dado momento sociocultural, numa tríade
indivíduo-droga-contexto5. Seus princípios são a
desinstitucionalização; a liberdade; a autonomia
e a cidadania, tendo a interdisciplinaridade e a
intersetorialidade como práticas da clínica am-
pliada6.
Tais referências norteiam disputas nos cam-
pos da saúde, assistência social, segurança e justi-
ça e podem ser refletidas em três modelos/abor-
dagens aos usuários de drogas segundo Marlatt7:
1. No modelo moral/criminal o uso de algu-
mas drogas é definido como ilícito é e por isso
passível de punição. Remete a políticas proibi-
cionistas e redução da oferta, na ideia moral do
prazer associado ao pecado e o indivíduo não
sendo capaz de discernir o certo do errado, po-
dendo ser submetido a medidas de suspensão
de direitos individuais. Faz-se aqui a associação
entre Justiça e Saúde, por meio de práticas como
a Justiça Terapêutica e internações compulsórias
determinadas por juízes, mas que estão previstas
em Lei da Saúde, como na lei 10.2168, que sofreu
inúmeras modificações desde o projeto de Lei nº
3657-B, da Câmara dos Deputados, de 1989 . Para
tal modelo a única meta é a abstinência total.
2. O modelo de doença7 vê a dependência de
drogas como uma doença biológica que merece
tratamento e reabilitação. O foco está no in-
divíduo e remete a uma abordagem de redução
da demanda; seus dispositivos incluiriam as ex-
periências de Alcoólicos Anônimos, Narcóticos
Anônimos e Modelo Minnesotta. Tais aborda-
gens não se preocupam com um mundo livre de
drogas, pois partem do princípio de que apenas
alguns indivíduos desenvolvem a dependência.
Porém, pode-se incorrer no risco de associação
ao modelo moral, quando se relaciona ao sujeito
da doença a ideia de incapacidade da razão em
detrimento do prazer. A única meta aceitável a
partir de tal concepção é a abstinência total, in-
clusive como condição para o tratamento, pois

o indivíduo precisa aceitar que tem uma doença
incurável, progressiva e fatal e por isso não pode
estar em contato com a substância à qual seria
alérgico9.
3. O modelo da RD é entendido como uma
estratégia norteadora do cuidado, um paradig-
ma ético, clínico e político10,11. Segundo Marlatt7,
a RD parte de pressupostos filosóficos do Prag-
matismo e dos Direitos Humanos; rompe com a
ideia de uso abusivo de drogas, afirma que o mes-
mo pode ou não ser prejudicial. Torna-se uma es-
tratégia também para pessoas que não desejam
ou não conseguem diminuir/cessar o uso de dro-
gas, bem como para os demais usuários com difi-
culdade para acessar serviços de saúde ou aderir
ao cuidado integral à saúde. Tem como princípio
o respeito à autonomia dos sujeitos na perspecti-
va de um cuidado ampliado de saúde que se con-
trapõe às práticas de recolhimento dos usuários
em abrigos ou para a internação compulsória.
Marlatt7 aponta a RD como uma alternativa da
saúde pública aos modelos moral/criminal e de
doença, que se sustentam em princípios e pres-
supostos diferenciados da RD.
Os primeiro e o segundo modelos têm sin-
tonia com o paradigma proibicionista enquanto
o terceiro tem a ver com o paradigma antiproi-
bicionista. Percebe-se certa aproximação entre os
modelos de políticas públicas apresentados por
Marlatt7 e os paradigmas asilar e psicossocial,
que foram problematizados por autores do cam-
po da Reforma Psiquiátrica e que podem manter
as políticas públicas sustentadas em uma lógica
que aprisiona, reprime e isola o sujeito que faz
uso de drogas a um modelo pautado na ideia de
exclusão como forma de tratamento e de suposto
cuidado e um outro modelo que se sustenta na
relação entre as drogas e os contextos e promove
rompimento com estigmas, que é o modelo da
RD e psicossocial.
As políticas públicas têm se mostrado pouco
integradas e com barreiras de acesso, acentuando
as inequidades para as pessoas que fazem UPD
e que se encontram em extrema vulnerabilidade
social. A ampliação e a reorientação de políticas
públicas que priorizem acesso e tratamento no
âmbito de uma rede de cuidado humanizada e
intersetorial, com práticas orientadas por valores
e princípios de participação, de intersetorialidade
e de equidade, fundamentos do Sistema de Saúde
Brasileiro (SUS) e do movimento internacional
da promoção da saúde (PS)12 mostram-se prom-
issoras e vêm conquistando espaços no campo
das drogas no Brasil. O objetivo do artigo é anal-
isar à luz dos paradigmas existentes os modelos e
1457
Ciência & Saúde Coletiva, 22(5):1455-1466, 2017
as abordagens que permearam o desenvolvimen-
to das Políticas Públicas sobre Drogas no Brasil
no âmbito do poder Executivo Federal no século
XXI.
Metodologia
Trata-se de pesquisa documental que teve como
fonte de dados, as políticas, os decretos e as de-
mais normativas publicados entre 2000-2016. A
escolha deste período justificou-se por estar este
século marcado pelo destaque dado à temática
das drogas em diversos setores governamentais e
da sociedade, com mudanças na configuração de
políticas e atores públicos envolvidos com o acir-
ramento de conflitos entre os mesmos e por haver
uma vasta publicação nacional a ser explorada. A
pesquisa documental permite acrescentar a dimen-
são de tempo à compreensão do social relacionada
às fases do ciclo das políticas neste período13. Dessa
forma, procurou-se conhecer, caracterizar, anali-
sar e elaborar sínteses sobre documentos escritos
e publicados pelas diversas instâncias do Execu-
tivo Federal, relativos às políticas direcionadas às
drogas no Brasil. Realizou-se buscas eletrônicas
do tema para identificar normativas de interesse
utilizando as bases “SAUDE LEGIS e SENAD”14,
com seleção do material por pares, pelos autores.
A sistematização dos documentos foi organi-
zada considerando o ano de publicação (tempo-
ralidade), os setores governamentais protagonis-
tas envolvidos (atores) e sua relação com a temá-
tica da droga. Foram excluídos os documentos não
normatizados em portarias ou leis/decretos. Como
categoria analítica foi realizada a identificação da
tipologia dos modelos segundo Marlatt7 e suas
respectivas influências na organização dos ser-
viços de saúde (Quadro 1). Analisou-se ainda, a
perspectiva da intersetorialidade, categoria rele-
vante se considerado à complexidade da aborda-
gem ao UPD, a compreensão ampliada de saúde
e de seus determinantes, dilemas que necessitam
abordagens sistêmicas e integradas entre os seto-
res. Analisou-se nos normativos a dimensão da
intersetorialidade classificadas em três tipos: ine-
xistente; incipiente e robusta (Quadro 2).
Resultados
Do total de 22 documentos identificados acerca
do tema, foram selecionados 18 para a presente
análise que atenderam aos critérios de elegibilida-
de. Embora com os normativos distribuídos ao
 1458
Teixeira MB et al.

Quadro 1. Sistematização dos normativos acessados sobre drogas na legislação brasileira no período de 2000 a 2016.
Relação com temática das drogas
Normativos Ano e Setor Modelos*
e a organização dos serviços
Lei 10.216 de 06 de abril 2001. Ministério da Marco da Reforma Psiquiátrica; novo modelo de atenção em (3)
de 2001 Saúde saúde mental; desospitalização, serviços de base territorial,
portas abertas, sem exclusão do convívio com a sociedade.
Define três tipos de internação psiquiátrica: voluntária,
solicitada pelo paciente e involuntária.
Resolução da Diretoria 2001. Ministério da Regulamento Técnico sobre o funcionamento dos serviços (2)
Colegiada (RDC) 101 Saúde. Anvisa de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso
de 30 de maio de 2001 ou abuso de substâncias psicoativas (SPA), segundo modelo
(revogada pela RDC 29 psicossocial, também conhecidos como Comunidades
de 2011) Terapêuticas (CT).
Decreto Presidencial 2002. Presidência Institui a Política Nacional Antidrogas (PNAD). Apresenta o (1)
nº 4.345 de da República. prefixo anti drogas, que denota uma posição proibicionista
26 de agosto de 2002. Secretaria Nacional visando uma sociedade livre do uso de drogas ilícitas e do uso
Antidrogas indevido de drogas lícitas embora já aponte para programas de
(SENAD) redução de demanda e danos considerando os determinantes
sociais de saúde.
Portaria nº 2197 de 14 2004. Ministério da Estabelece que o Programa de Atenção Integral a Usuários de (3)
de outubro de 2004. Saúde Álcool e outras Drogas (AD). Considera as determinações do
documento “A Política do Ministério da Saúde para a Atenção
Integral a Usuários de ÁD” de 2003 do MS. Adota a Redução
de Danos (RD) como estratégia de intervenção prioritária.
É contrária a internação de usuários AD em hospitais
psiquiátricos normatizando as internações hospitalares de
curta permanência; propõe integração entre os serviços e níveis
de atenção à saúde.
Resolução nº3/GSIPR/ 2005. Conselho Institui a Política Nacional Sobre Drogas substituindo o prefixo (3)
CH/CONAD de 27 de Nacional “anti” para “sobre” drogas, refletindo nova compreensão
outubro de 2005. Antidrogas técnica-política para o problema em uma sociedade protegida
(CONAD) do uso de drogas ilícitas e do uso indevido de drogas lícitas.
Portaria nº 1.028, de 1 2005. Ministério da Regulamenta ações que visam à RD decorrentes do uso de (3)
de julho de 2005. Saúde produtos, substâncias ou drogas que causem dependência
definindo as ações de RD com disponibilização de insumos
para prevenção de HIV e hepatites.
Lei de Drogas 11.343 de 2006. Presidência Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas (1)
23 de agosto de 2006. da República. Casa (Sisnad). Prescreve medidas para prevenção do uso indevido,
Civil atenção e reinserção social de usuários e dependentes de
drogas e as redes de serviços. Estabelece normas para repressão
à produção não autorizada e ao tráfico ilícito de drogas; define
crimes, distingue usuário de traficante e suas respectivas penas,
porém mantém a criminalização e a penalização por uso de
drogas.
Decreto nº 6.117, de 22 2007. Presidência Institui a Política Nacional sobre o Álcool com medidas para (3)
de maio de 2007. da República redução do seu uso indevido e sua associação com a violência e
criminalidade. Propõe a ampliação e fortalecimento das redes
locais de atenção integral na lógica de território e de RD.
Portaria nº 1.190 de 04 2009. Ministério da Institui o Plano Emergencial de Ampliação do Acesso ao (3)
de junho de 2009. Saúde. Tratamento e Prevenção em Álcool e outras Drogas (PEAD).
Normatiza os Consultórios de Rua (CR) como uma das
estratégias do plano na área de saúde mental, visa diversificar
as ações orientadas para a prevenção, promoção e tratamento
por meio de respostas intersetoriais efetivas.
continua

longo do período estudado, houve um incremen- vernamentais envolvidos foram o Ministério da

to a partir de 2009 (Quadro 1). Os setores go- Saúde (MS), Presidência da República, Gabinete
 1459

Ciência & Saúde Coletiva, 22(5):1455-1466, 2017

Quadro 1. continuação
Relação com temática das drogas
Normativos Ano e Setor Modelos*
e a organização dos serviços
Lei nº 12.101, de 27 de 2009. Presidência Dispõe sobre a certificação das entidades beneficentes de (2)
novembro de 2009. da República, Casa assistência social, regula isenção de contribuições para a
Civil seguridade social às pessoas jurídicas de direito privado, sem
fins lucrativos e inclui as CT em tal categoria.
Decreto nº 7.179 de 20 2010. Presidência Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e (2 e 3)
de maio de 2010 da República, Casa outras Drogas (PIEC) e cria o seu Comitê Gestor. Esse Plano
Civil deu origem ao Programa “Crack é Possível Vencer” em 2011
apresentando três eixos de atuação: Prevenção, Cuidado
e Autoridade com a finalidade de promover a prevenção,
o tratamento e a reinserção social de usuários; além do
enfrentamento do tráfico de crack e outras drogas ilícitas. Visa
integrar as ações de saúde e reinserção social de usuários AD
com as ações do Sistema Único de Assistência Social (SUAS),
além da ampliação dos dispositivos da rede de atenção.
RDC 29 de 30 de junho 2011. Ministério da Estabelece requisitos de segurança sanitária para o (2)
de 2011. Saúde. Anvisa funcionamento de instituições que prestem serviços de
atenção a pessoas com transtornos decorrentes de SPA em
regime de residência. Revoga a RDC de 2001 e apresenta
atividades supostamente desenvolvidas nas CT sem nomeá-
las como tal. Não há o rigor anterior da RDC 101 quanto aos
critérios de elegibilidade do residente e mantém o critério de
permanência voluntária. Não define número máximo de leitos
(que era de 30 na RDC 101) e o responsável não tem mais
que ser necessariamente da área de saúde, mas apenas de nível
superior.
Portaria nº 2.488 de 21 2011. Ministério da Aprova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Revê (3)
de outubro de 2011 Saúde. a organização da Atenção Básica e seus atributos essenciais e
derivados. Incorpora a RD na Atenção Básica e cria as equipes
de Consultório na Rua (eCnaR).
Portaria nº 3088 de 23 2011. Ministério da Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com (3)
de dezembro de 2011. Saúde. sofrimento ou transtorno mental e com necessidades
decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (RAPS)
para ampliação do acesso à atenção psicossocial aos pontos
de atenção da rede e incluindo às urgências. Institui as CT, as
eCnaR e Centro de Atenção Psicossocial para AD (CAPS AD)
como seus dispositivos.
Portaria nº 131 de 26 de 2012. Ministério da Institui incentivo financeiro de custeio para apoio aos Serviços (2 e 3)
janeiro de 2012. Saúde. de Atenção em Regime Residencial, incluídas as CT no âmbito
da RAPS. Define 30 leitos como número máximo por serviço
(que já constava na RDC 101). Para recebimento do incentivo
os serviços deverão integrar Região de Saúde que conte com
componentes da RAPS. Apresenta normas mais rígidas de
credenciamento para os serviços residenciais.
Portaria nº 10, de 28 de 2014. Ministério da Acrescenta modelo de relatório de fiscalização das CT. Define (2)
fevereiro de 2014. Justiça. SENAD. CT como entidade que presta serviços de acolhimento de
pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou
dependência de SPA. Explicita que há um número de vagas
contratadas pela SENAD, órgão fiscalizador das CT utilizando
parâmetros da RDC 29/2011. Define como direito do acolhido
a Laborterapia que emprega o trabalho como forma de
recuperação. Propõe modelo de acolhimento em que não há
privação de liberdade.
continua

da Segurança Institucional (Secretaria Nacional bre Drogas - CONAD e Casa Civil); Ministério
sobre Drogas - SENAD; Conselho Nacional so- da Justiça (SENAD). A maioria dos documentos
 1460
Teixeira MB et al.

Quadro 1. continuação
Relação com temática das drogas
Normativos Ano e Setor Modelos*
e a organização dos serviços
Resolução nº 01 de 19 2015. Presidência Regulamenta, no âmbito do Sisnad, as entidades caracterizadas (2)
de agosto de 2015. da República. como CT, sem prejuízo da RDC nº 29. Afirma que as CT não
CONAD. são estabelecimentos de saúde, mas de interesse e apoio das
políticas públicas de cuidados, atenção, tratamento, proteção,
promoção e reinserção social. Estabelece o acolhimento
por até 12 meses o que se diferencia de uma abordagem
psicossocial com vistas a desinstitucionalização. O programa
de acolhimento ainda permite incluir a realização de
desenvolvimento da espiritualidade como parte do método de
recuperação.
Portaria 834 de 26 de 2016. Ministério da Redefine os procedimentos relativos à certificação das (2)
abril de 2016. Saúde entidades beneficentes de assistência social na área de saúde
(CEBAS) e considera entidade beneficente de assistência
social na área de saúde aquela que atue diretamente na
atenção à saúde. A CT definida como entidade de saúde
poderá receber o CEBAS, porém não há definição de critérios
quanto ao que se caracteriza “entidade de saúde”. Informa
ainda excepcionalmente, para receber a CEBAS as CT que
comprovem a aplicação de apenas 20% de sua receita bruta em
ações de gratuidade.
*Legenda: Modelos de abordagem aos usuários de drogas: 1) Moral/criminal/proibicionismo; 2) Doença/asilar; 3) Redução de danos e/ou
modelo de atenção psicossocial/antiproibicionista.

(n = 10) foi publicada pela Saúde, 07 pela Presi-
dência da República e 01 pela Justiça.
Sobre a tipologia dos modelos/abordagens,
houve uma predominância do modelo da RD e/
ou modelo de atenção psicossocial/antiproibicio-
nista, com 08 documentos; seguido do modelo de
doença/asilar com 06 documentos. Identificou-se
apenas 02 documentos no modelo moral/crimi-
nal/proibicionista (nos anos 2002 e 2006) e 02
normativos compostos por mais de um tipo de
modelo, nesses casos expondo ainda mais uma
disputa de modelos.
Com destaque no início da série temporal es-
tudada, a Lei 102168, de 2001, foi um marco da
Reforma Psiquiátrica, por legislar sobre o novo
modelo de atenção em saúde mental (psicosso-
cial), com serviços de base territorial de portas
abertas em substituição aos manicômios psiqui-
átricos. Essa lei, embora não abordasse especifi-
camente a temática das drogas, definiu 3 tipos
de internações: 1) voluntária, solicitada pelo
paciente; 2) involuntária, pedida por terceiro; e
a 3) compulsória, “aquela determinada pela Jus-
tiça”. Somente em 2003, o tema das drogas, seu
uso prejudicial, entrou na agenda da saúde de
forma mais efetiva, com a publicação da “Políti-
ca para atenção integral aos usuários de álcool e
outras drogas/MS”. Esta foi normatizada no ano
seguinte (Portaria nº 2.197)11, em convergência
à atenção psicossocial ao evitar a internação de
usuários de álcool e outras drogas em hospitais
psiquiátricos e reconhecer o UPD como grave
problema de saúde pública, apresentando a RD
como estratégia de intervenção prioritária, mo-
delo que se fortaleceu de forma crescente nos
anos seguintes. Em 2005, as ações de RD foram
regulamentadas pela Portaria nº 1.028/MS10,
apostando num modelo direcionando à oferta
de cuidados que minimizassem as consequências
adversas do UPD para o indivíduo e a sociedade;
reduzindo riscos associados sem, necessariamen-
te, intervir na oferta ou no consumo de drogas.
De forma convergente à tendência observa-
da na Saúde, neste mesmo período outros seto-
res experimentaram mudanças na abordagem às
drogas rumo ao antiproibicionismo, expressas
no realinhamento do título de políticas e seto-
res governamentais afins: de Política Nacional
Antidrogas (2002) para a Política Nacional sobre
Drogas (2005)15; de Secretaria Nacional Antidro-
gas (SENAD) e da Política Nacional Antidrogas
(PNAD), com a expressão anti alterada para so-
bre drogas, expressam a construção de uma nova
identidade na abordagem ao tema, movimento
consolidado com o Conselho Nacional de Polí-
ticas sobre Drogas (CONAD). Um primeiro re-
sultado desta mudança pode ser observado em
2006, com a Lei 11.34316, que extinguiu a pena
 1461

Ciência & Saúde Coletiva, 22(5):1455-1466, 2017

Quadro 2. Análise da dimensão da Intersetorialidade.
Intersetorialidade
Não explicitada Os documentos não abordam a intersetorialidade, cada setor é visto individualmente sem
ou não apontar a integração com os demais setores.
existente: 03 Documentos: RCD 101 de 2001; Resolução nº 01/2015 CONAD; Portaria nº 834 de 2016.
Incipiente: Os normativos apresentam uma articulação entre saúde, assistência social e direitos
humanos, porém ainda pouco integrada com os demais setores ou abordam a
intersetorialidade de forma implícita.
09 Documentos: Lei 10216/2001; Decreto nº 4345/2002; Portaria nº 2197/2004; Portaria nº
1028/2005; Lei 12101/2009; RDC 29/2011; Portaria nº 2488/2011; Portaria nº 3088/2011;
Portaria nº 131/2012,
Robusta: Os documentos apresentam a intersetorialidade como um “modus operandis” tendo a
articulação entre os diversos setores como elemento norteador da política/normativa.
06 Documentos: Resolução nº3/GSIPR/CH/Conad/2005; Lei de Drogas n º11.343/2006;
Decreto nº 6117/2007; Portaria nº 1190/2009; Decreto nº 7179/2010; Portaria nº10/2014.

de prisão no caso de posse de substâncias ilícitas no de Orientações Técnicas do SUAS20 no campo

para uso próprio, mantendo, porém, a proibição
do uso com sanções distinguindo o usuário do
traficante e deu ênfase as ações de prevenção,
tratamento e reinserção social. No entanto, essa
lei deixou como lacuna a não discriminação de
parâmetros precisos de diferenciação, como en-
tre usuário e traficante, abrindo brechas para in-
terpretações quanto ao tipo de usuário, o que na
prática aumentou o encarceramento por porte de
drogas3.
A Política Nacional sobre o Álcool17, embora
focalizada, apresentou uma formulação inovado-
ra por contemplar a integralidade de ações para a
redução dos danos sociais, à saúde e à vida, asso-
ciados ao consumo desta substância, bem como
as situações de violência e criminalidade ligadas
ao uso prejudicial do álcool, em uma abordagem
intersetorial. Ampliando o escopo da atenção à
saúde às pessoas com UPD, em 2010 o MS re-
conheceu a lacuna assistencial e lançou o Plano
Emergencial de Ampliação do Acesso ao Trata-
mento e Prevenção em Álcool e outras Drogas
no SUS-PEAD18, em perspectiva intersetorial em
seus distintos eixos de intervenção.
Na ampliação do modelo da RD na atenção
à saúde, há que se ressaltar sua incorporação à
Política Nacional de Atenção Básica19 (revista em
2011), ao recomendar tal estratégia nos cuidados
primários e instituir uma nova modalidade de
equipe de saúde da família, os Consultórios na
Rua, para o cuidado à população em situação de
rua e usuários de drogas. Como capilaridade deste
modelo em outros setores, em 2016, o Ministério
do Desenvolvimento Social e Combate à Fome
em colaboração do MJ/SENAD lançou o Cader-
AD, no qual reconheceu a multicausalidade do
consumo de drogas, as sérias consequências nas
vidas das pessoas e suas famílias, as vulnerabili-
dades associadas ao uso de crack e a necessidade
de integração territorializada em Redes (Saúde e
Assistência Social).
De forma paradoxal ao fortalecimento do
modelo da RD e da atenção psicossocial, eviden-
ciando controversas e disputas, no final da déca-
da 2000, observou-se normativas que reforçam o
modelo centrado na doença, especialmente por
meio das Comunidades Terapêuticas (CT). Em
2009, a Lei nº 12.10121 certificou as entidades be-
neficentes de assistência social, incluindo as CT.
Em 2011, a Anvisa apresentou a Resolução da Di-
retoria Colegiada - RDC 2922 que definiu os requi-
sitos de segurança sanitária para o funcionamento
de instituições que prestem serviços de atenção a
pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso
ou dependência de SPA em regime de residência,
mas não as denomina de CT. Ainda em 2011, o
MS instituiu a Rede de Atenção Psicossocial para
pessoas com sofrimento, transtorno mental e
necessidades associadas ao uso de crack, álcool e
outras drogas – RAPS (Portaria 3.088)23 e incluiu
as CT como um dos dispositivos dessa rede. Em
2012, o próprio MS instituiu esforço para regula-
mentar as CT nos moldes das Unidades de Aco-
lhimento, lançando a Portaria 13124 que definiu
critérios para credenciamento das CT no âmbito
da RAPS. Um deles foi o respeito à orientação
religiosa do residente. Em 2013, a Nota Técnica/
MS25 trouxe esclarecimentos sobre a RDC 29 e a
sua aplicabilidade nas CT, apresentando-as como
instituições não governamentais, da sociedade
 1462
Teixeira MB et al.
civil, para lacunas assistenciais do SUS. Nessa
tensão política, as CT passaram a ser financiadas
pela SENAD, por meio do Ministério da Justiça,
em 201426. Em 2015, a Resolução nº 1/2015 do
CONAD27 regulamentou, no âmbito do Sisnad, as
entidades que realizavam o acolhimento de pes-
soas, em caráter voluntário, com problemas asso-
ciados ao UPD, aí, sim, caracterizadas como CT.
Estas não seriam estabelecimentos de saúde, mas
entidades de interesse e apoio das políticas públi-
cas de cuidados, atenção, tratamento, proteção,
promoção e reinserção social, sendo, desta forma,
vinculadas ao MJ e fiscalizadas pela SENAD. No
entanto, em 2016, contrariando tal vinculação, a
responsabilidade sobre as CT retornam à Saúde,
com procedimentos do MS normatizando a cer-
tificação das entidades beneficentes de assistência
social na área de saúde – CEBAS (Portaria 834)28.
Essa definiu que as instituições reconhecidas na
legislação, como serviços de atenção em regime
residencial e transitório (incluídas as CT) pres-
tadoras de serviços ao SUS, poderiam ser certifi-
cadas, desde que qualificadas como entidades de
saúde e com prestação de serviços comprovada
por declaração do gestor do SUS. Contudo, es-
tabeleceu-se dualidade acerca do financiamento
às CT, possível tanto pela SENAD/Justiça como
pelo MS.
Em relação às políticas específicas acerca
do crack, estas foram mais evidentes a partir de
2010, coincidindo com a profusão na mídia sobre
a suposta epidemia do crack. Na perspectiva de
intervenções integradas entre setores, foi lançado
em 2010, o Plano Integrado de Enfrentamento ao
Crack e outras Drogas29 que deu origem ao “Pro-
grama Crack é Possível Vencer” em 2011, este com
investimento financeiro substancial e com ações
que envolveram diretamente as políticas de saúde,
assistência social e segurança pública e educação,
trazendo como diretriz, a integração das ações
dos eixos cuidado, autoridade e educação.
A perspectiva intersetorial dos documentos
foi melhor explorada no presente estudo com as
tipologias sistematizadas no Quadro 2. Eviden-
ciou-se que a maioria dos documentos abordou a
intersetorialidade de forma ainda incipiente (08);
06 de forma robusta e apenas 03 inexistente, já
sendo, portanto, uma dimensão relevante de aná-
lise de políticas públicas.
Esta categoria é relevante não apenas pela
possibilidade de ampliar as alianças intersetoriais
no desenvolvimento de projetos, mas também
em compreender as competências necessárias
para implementar as ações, lidar com disputas
políticas e pessoais por espaços de poder, novas
competências e habilidades para trabalhar com
novos saberes e práticas, em uma leitura trans-
versal sobre os problemas fundantes de uma po-
lítica12. Segundo Buss e Carvalho30, a intersetoria-
lidade não pode se restringir às intencionalidades
retóricas nem em frágeis acordos, devendo estar
sistematizada em “programas concretos dirigidos
a populações concretas (...) submetidas a proce-
dimentos de avaliação que permitam dimensio-
nar seus impactos sobre a saúde e a qualidade de
vida”.
Cabe destacar que, em 2002, a Política Nacio-
nal Antidrogas31 apresentou, embora insipiente,
uma perspectiva ampliada entre saúde e assis-
tência social. Em 2005, com o realinhamento da
política, a integração setorial se torna mais ro-
busta. Com a Política Nacional sobre o Álcool17,
em 2007, a intersetorialidade e a integralidade de
ações têm maior visibilidade e em 2011, o Pro-
grama “Crack é possível vencer” fez uma indução
à intersetorialidade ao propor o trabalho integra-
do por meio de Comitês intersetoriais.
Discussão
A formulação de políticas públicas relaciona-
das à temática das drogas no período estudado
no Brasil não identificou uma tendência linear
progressista rumo ao modelo da RD/psicosso-
cial, embora tenha predominado nas normativas.
Há alternância na ênfase da segurança pública e
justiça, que reafirmam o paradigma da “guerra
às drogas” e na abordagem as drogas como pro-
blema de saúde publica32. No entanto, em todos
esses setores o modelo de RD vem ganhando
protagonismo principalmente, a partir de 2005,
com realinhamento da Política Nacional sobre
Drogas33.
O uso de práticas de RD como estratégia
importante para a saúde e o modelo de atenção
psicossocial, de forma diferenciada ao modelo
de doença, tem beneficiado pessoas que usam
drogas, suas famílias e a comunidade por serem
intervenções que se baseiam num forte compro-
misso com a saúde pública e os direitos huma-
nos34, cujo foco principal de suas ações é a oferta
de cuidado integral reduzindo prejuízos agrega-
dos em função do uso de drogas e prevenindo
aqueles ainda não instalados, sem necessaria-
mente interferir no uso das drogas. A RD torna-
se, assim, uma estratégia norteadora do cuidado,
um paradigma ético, clínico e político mostran-
do-se mais resolutiva para os usuários de crack
e outras drogas. Esta terapêutica é considerada

de “baixa exigência” por não exigir a abstinência
como um requisito obrigatório. Ela não é negada,
apenas não entra como a única alternativa de tra-
tamento para uso prejudicial de drogas9.
Tensões evidenciadas na presente análise têm
como foco o modelo de doença abordado pelas
CT para dependentes de drogas. Esse modelo
tenta romper com a concepção de falha de caráter
atribuída até então aos dependentes de álcool, a
partir da concepção de doença, pois na sociedade
do século XVIII comportamentos classificados
como vício eram considerados sinais de fraque-
za e de falha moral9. O Relatório da 4ª Inspeção
Nacional de Direitos Humanos do Conselho Fed-
eral de Psicologia (CFP)35 apresentou posiciona-
mento contrário às práticas implementadas por
estas entidades diante da identificação de várias
violações de direitos humanos35. A partir dos
documentos da “Saúde Mental em Dados 12” do
MS36 e do Censo de Comunidades terapêuticas37
observou-se que os dispositivos de base comu-
nitária como os Centros de Atenção Psicossocial
para AD (CAPS-AD) tiveram menor investimen-
to do que as CT. Em 2011 existiam 277 CAPS-AD
em comparação a 1179 CT.
No campo jurídico, mesmo a partir da lei
11.34316 que supostamente fez distinção entre
usuários de drogas e traficantes, não há descrim-
inalização, nem despenalização de qualquer dro-
ga; porte para uso continua sendo crime, porém
não prevê mais a pena de privação de liberdade
(prisão), mas sim o cumprimento de penas alter-
nativas: advertência sobre os efeitos das drogas;
prestação de serviços à comunidade; medida ed-
ucativa de comparecimento à programa ou curso
educativo38. Apesar dessa Lei, houve um aumen-
to da taxa de encarceramento do País por porte
de drogas. Dados do InfoPen (2013) informam
574.027 pessoas presas, sendo 146.276 devido ao
tráfico de entorpecentes referente ao Art. 33 da
Lei nº 11.34316 com crescimento de aproximada-
mente 317,9%, passando de 74 para 300,96%39.
Neste artigo discutimos o processo normati-
vo das políticas sobre drogas no Brasil no âmbi-
to do SUS. O caráter incremental da política na
direção da atenção psicossocial de base comuni-
tária, proteção dos direitos individuais dos usuá-
rios e abordagem multidisciplinar e intersetorial
é bem destacado. Não foi aqui realizada a análise
do processo decisório e sim o delineamento das
tendências em curso no debate e o conflito de
ideias.
Entretanto, cabe ressaltar que diversas tra-
dições teóricas orientam a análise de processos
decisórios em políticas públicas. São relevantes
1463
Ciência & Saúde Coletiva, 22(5):1455-1466, 2017
as ações de especialistas governamentais, de ins-
tituições de ensino e pesquisa e de grupos de de-
fesa de setores sociais vulneráveis, como na for-
ma de coalizões de defesa. Além disso, em con-
traposição, grupos de veto desempenham papel
importante para os desfechos e as trajetórias das
políticas. Estudos de caráter multidisciplinar têm
sido utilizados para investigar mecanismos pelos
quais informações são transmitidas a governos e
que afetam seus processos decisórios40 e as polí-
ticas orientadas a drogas são bastante sensíveis a
fluxos de informação por especialistas e grupos
de interesses neste formato.
Em instituições governamentais onde setores
políticos e especialistas compartilham as arenas
decisórias com lideranças e grupos de interesses
ativos, Kingdom41 identifica fluxos decisórios em
que atuam agentes empreendedores, os quais pe-
rante determinadas janelas de oportunidades e
condições favoráveis de opinião pública podem
estabelecer uma articulação conjuntural virtuosa
capaz de produzir a inovação e a mudança polí-
tica. Estudo recente promoveu uma importante
atualização destas tradições teóricas para o caso
brasileiro em termos de conceitos e métodos42 e
que podem orientar uma vigorosa agenda de pes-
quisas sobre políticas de drogas no Brasil.
Em termos conjunturais, alguns eventos no
plano jurídico podem afetar a trajetória da po-
lítica aqui analisada. Atualmente, se encontra no
Supremo Tribunal Federal o debate da descrimi-
nalização das drogas, com o Recurso Extraordi-
nário nº 635659/2015 que ainda não foi aprova-
do em agosto de 2016. No entanto, encontra-se
em cheque a Política do Ministério da Saúde para
atenção integral aos usuários de álcool e outras
drogas, norteada pela RD, devido as mudan-
ças dos dirigentes dos Ministérios da Justiça, da
Saúde e do Desenvolvimento Social. Há sinais de
uma perspectiva conservadora na área de políti-
cas de drogas, a partir de 2016, retomando o pa-
radigma da guerra às drogas centrado na repres-
são da oferta e com uma política de cuidado e
tratamento às pessoas com UPD baseado no mo-
delo de doença presente nas CT, em detrimento
ao modelo psicossocial da RAPS43. Cabe lembrar
que o Estado brasileiro é laico e democrático e,
por isso, não deverá, a pretexto de tratamento,
impor crença religiosa a nenhum de seus cida-
dãos. Compete ao Estado respeitar e promover a
cidadania dos usuários, recusando todas as pro-
postas que violem seus direitos, como a interna-
ção compulsória e a restrição da liberdade como
método de tratamento. As CT, apesar de fazerem
parte da RAPS não compartilham dos mesmos
 1464
Teixeira MB et al.
critérios éticos e técnicos, pois não trabalham
com a noção de território, com o conceito de saú-
de ampliada, nem com critérios de acolhimento
pautados na lógica da RD.
Considerações finais
O Relatório global sobre Descriminalização de
Drogas44, de 2016, aponta os danos provocados
pela criminalização: aumento da população pri-
sional, aumento de doenças infectocontagiosas
e contribuição para o aumento do número de
mortes relacionadas às drogas que, em 2013,
chegou perto de 200 mil no mundo. Devido a es-
ses danos, o paradigma do proibicionismo tem
sido bem debatido em nível global. A RD, como
medida de saúde pública tem sido considerada
como a abordagem mais adequada ao problema
das drogas com respeito aos direitos humanos.
Nos últimos 15 anos, uma nova onda de países
rumou em direção ao modelo descrimininaliza-
Colaboradores
MB Teixeira, E Engstrom e ML Ramôa participa-
ram da elaboração de todas as etapas do artigo e
da redação final e JM Ribeiro participou da con-
cepção e redação final.
tório das drogas sugerindo um reconhecimento
em nível global das falhas da abordagem crimi-
nalizatória e reforçando uma vertente política em
direção a uma guinada histórica de paradigma44.
Esta abertura tem ocorrido em vários países com
penas mais brandas aos usuários de drogas vi-
sando economia de custos44. A descriminalização
tem consonância com o modelo de atenção psi-
cossocial porque auxilia o encaminhamento dos
usuários de drogas para tratamento, diminuindo
muito a sua estigmatização e os protege do im-
pacto devastador da condenação criminal.
Conclui-se que as políticas sobre drogas não
deveriam ter como foco somente o seu uso ou na
tentativa de eliminar a sua produção como dire-
ciona a política proibicionista, mas sim, em in-
vestir na educação com informação nítida sobre
seus efeitos para que os sujeitos possam usar dro-
gas sem causar maiores danos à sua vida, e para
aqueles que fazem uso prejudicial, seja garantido
acesso ao cuidado no modelo da atenção psicos-
social, a partir da premissa da RD.

Referências
1. United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC).
World Drug Report [Internet]. Nova York: United Na-
tions; 2015. [cited 2016 Jul 27]. Available from: http://
www.unodc.org/documents/wdr2015/World_Drug_
Report_2015.pdf
2. Amarante P. Saúde Mental e Atenção Psicossocial. 20ª
edição. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2007.
3. Bottini PC. Crime de porte de drogas para uso próprio e
o Supremo Tribunal Federal. Rio de Janeiro: Viva Rio;
2015.
4. Basaglia F. Corpo e instituição - considerações antro-
pológicas e psicopatológicas em Psiquiatria institucio-
nal. In: Amarante P, organizador. Escritos selecionados
em Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica. Rio de Janeiro:
Garamond; 2006. p. 73-90.
5. Zinberg NE. Drug, set and setting. New Haven: Yale
University; 1984.
6. Bokany V. Drogas no Brasil: entre a saúde e a justiça:
proximidades e opiniões. São Paulo: Fundação Perseu
Abramo; 2015.
7. Marllatt GA. Redução de danos: estratégias para lidar
com comportamentos de alto risco. Porto Alegre: Art-
med; 1999.
8. Brasil. Lei no 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe so-
bre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assisten-
cial em saúde mental. Diário Oficial da União 2001; 9
abr.
9. Ramôa M. A desinstitucionalização da Clínica na Re-
forma Psiquiátrica: um estudo sobre o projeto CAPSad
[tese]. Rio de Janeiro: PUC; 2005.
10. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria no 1.028, de
1 de julho de 2005. Determina que as ações que visam à
redução de danos sociais e à saúde, decorrentes do uso
de produtos, substâncias ou drogas que causem depen-
dência, sejam reguladas por esta Portaria. Diário Oficial
da União 2005; 2 jul.
11. Brasil. Ministério da Saude (MS). Portaria no 2.197,
de 14 de outubro de 2004. Redefine e amplia a aten-
ção integral para usuários de álcool e outras drogas, no
âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, e dá outras
providências. Diário Oficial da União 2004; 15 nov.
12. Albuquerque TIP, Sá RMPF, Araújo Júnior JLAC. Pers-
pectivas e desafios da Política Nacional de Promoção
da Saúde: para qual arena política aponta a gestão?
Cien Saude Colet 2016; 21(6):1695-706.
13. Cellard A. A Análise Documental. In: Poupart J, Des-
lauriers JP, Groulx LH, Laperrière A, Mayer R, Pires AP,
organizadores. A pesquisa qualitativa: enfoques epis-
temológicos e metodologicos. 2ª ed. Petrópolis: Vozes;
2010. p. 295-316.
14. Saúde Legis. Sistema de Legislação da Saúde. [acessa-
do 2016 Jul 27]. Disponível em: http://portal2.saude.
gov.br/saudelegis/LEG_NORMA_PESQ_CONSULTA.
CFM
15. Brasil. Resolução no 3/GSIPR/CH/CONAD, de 27 de
outubro de 2005. Aprova a Política Nacional sobre
Drogas. Diário Oficial da União 2005; 28 out.
1465
Ciência & Saúde Coletiva, 22(5):1455-1466, 2017
16. B rasil. Presidência da República. Lei no 11.343, de 23 de
agosto de 2006. Institui o Sistema Nacional de Políticas
Públicas sobre Drogas – SISNAD, prescreve medidas
para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção
social de usuários e dependentes de drogas; estabelece
normas para repressão à produção não autorizada e ao
tráfico ilícito de drogas; define crimes e dá outras pro-
vidências. Diário Oficial da União 2006; 24 ago.
17. Brasil. Decreto no 6.117, de 22 de maio de 2007. Apro-
va a Política Nacional sobre o Álcool, dispõe sobre as
medidas para redução do uso indevido de álcool e sua
associação com a violência e criminalidade, e dá outras
providências. Diário Oficial da União 2007; 23 maio.
18. Brasil. Ministério da Saude (MS). Portaria no 1.190, de
4 de junho de 2009. Institui o Plano Emergencial de
Ampliação do Acesso ao Tratamento e Prevenção em
Álcool e outras Drogas no Sistema Único de Saúde -
SUS (PEAD 2009-2010) e define suas diretrizes gerais,
ações e metas. Diário Oficial da União 2009; 5 jun.
19. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria no 2.488, de
21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de
Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes
e normas para a organização da atenção básica, para
a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial
da União 2011; 24 out.
20. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Com-
bate à Fome. Secretaria Nacional de Assistência Social.
Caderno de Orientações Técnicas: Atendimento no SUAS
às famílias e aos indivíduos em situação de vulnerabili-
dade e risco pessoal e social por violação de direitos as-
sociada ao consumo de álcool e outras drogas. Brasília:
Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à
Fome; 2016.
21. Brasil. Lei nº 12.101, de 27 de novembro de 2009. Dis-
põe sobre a certificação das entidades beneficentes de
assistência social; regula os procedimentos de isenção
de contribuições para a seguridade social; altera a Lei
no 8.742, de 7 de dezembro de 1993; revoga disposi-
tivos das Leis nos 8.212, de 24 de julho de 1991, 9.429,
de 26 de dezembro de 1996, 9.732, de 11 de dezembro
de 1998, 10.684, de 30 de maio de 2003, e da Medida
Provisória no 2.187-13, de 24 de agosto de 2001; e dá
outras providências. Diário Oficial da União 2009; 30
nov.
22. Anvisa. RDC 29, de 30 de junho de 2011. Dispõe sobre
os requisitos de segurança sanitária para o funciona-
mento de instituições que prestem serviços de atenção
a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso
ou dependência de substâncias psicoativa. Diário Ofi-
cial da União 2011; 1 jul.
23. Brasil. Ministério da Saude (MS). Portaria no 3.088, de
23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção
Psicossocial para pessoas com sofrimento ou trans-
torno mental e com necessidades decorrentes do uso
de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema
Único de Saúde. Diário Oficial da União 2011; 24 dez.
 1466
Teixeira MB et al.
24. B rasil. Ministério da Saude (MS). Portaria 131, de 26
de janeiro de 2012. Institui incentivo financeiro de cus-
teio destinado aos Estados, Municípios e ao Distrito
Federal para apoio ao custeio de Serviços de Atenção
em Regime Residencial, incluídas as Comunidades
Terapêuticas, voltados para pessoas com necessidades
decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, no
âmbito da Rede de Atenção Psicossocial. Diário Oficial
da União 2012; 27 jan.
25. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Nota técnica no 055/2013 - GRECS/GGTES/ANVISA.
Esclarecimentos sobre artigos da RDC Anvisa no 29/2011
e sua aplicabilidade nas instituições conhecidas como
Comunidades Terapêuticas e entidades afins. Brasília:
Anvisa; 2013.
26. Brasil. Portaria nº 10, de 28 de fevereiro de 2014. Acres-
centa modelo de relatório de fiscalização de comunida-
des terapêuticas como anexo à Portaria nº 70, de 18 de
outubro de 2013. Diário Oficial da União 2014; 7 mar.
27. Brasil. Resolução no 1/CONAD, de 19 de agosto de
2015. Regulamenta, no âmbito do Sistema Nacional
de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad, as entida-
des que realizam o acolhimento de pessoas, em caráter
voluntário, com problemas associados ao uso nocivo
ou dependência de substância psicoativa, caracteriza-
das como comunidades terapêuticas. Diário Oficial da
União 2015; 20 ago.
28. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria 834, de 26
de abril de 2016. Redefine os procedimentos relativos
à certificação das entidades beneficentes de assistência
social na área de saúde. Diário Oficial da União 2016; 27
abr.
29. Brasil. Decreto no 7.637, de 8 de dezembro de 2011.
Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras
Drogas. Diário Oficial da União 2011; 9 dez.
30. Buss PM, Carvalho AI. Desenvolvimento da promoção
da saúde no Brasil nos últimos vinte anos (1988-2008).
Cien Saude Colet 2009; 14(6):2305-2316.
31. Brasil. Decreto no 4.345, de 26 de agosto de 2002. Ins-
titui a Política Nacional Antidrogas (PNAD). Diário
Oficial da União 2002; 27 ago.
32. Medina MG, Nery Filho A, Von Flach PM. Políticas de
Prevenção e Cuidado ao Uusário de Substâncias Psico-
ativas (SPA). In: Paim JS, Almeida-Filho N, organiza-
dores. Saúde Coletiva: Teoria e Prática. Rio de Janeiro:
MedBook; 2014. p. 479-500.
33. Brasil. Ministério da Justiça (MJ). Secretaria Nacional
sobre Drogas (SENAD). Legislação e Políticas Públicas
sobre Drogas. Brasilia: MJ; 2010.
34. Internacional de Redução de Danos (IHRA). “Briefing:
O que é Redução de Danos? Uma posição oficial da As-
sociação Internacional de Redução de Danos (IHRA)”
[Internet]. Londres; 2010. [cited 2016 Jul 27]. Available
from: www.ihra.net
35. Conselho Federal de Psicologia. Relatório da 4a Inspe-
ção Nacional de Direitos Humanos: locais de interna-
ção para usuários de drogas. [Internet]. Brasilia: CFP;
2011. [cited 2016 Jul 27]. Available from: Disponível em
http://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2012/03/2a_
Edixo_relatorio_inspecao_VERSxO_FINAL.pdf
36. B rasil. Ministério da Saude (MS). Secretaria de Atenção
à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estra-
tégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e
Outras Drogas. Saúde Mental em Dados. Brasília: MS;
2015.
37. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFR-
GS). Centro de Ecologia. Censo das Comunidades
Terapêuticas, 2011. - Pesquisa Google [Internet]. 2011.
[cited 2016 Jul 27]. Available from: https://www.goo-
gle.com.br/search?q=SENAD%2C+CPDA%2FH-
CPA%2FLABGEO%2FUFRGS+%E2%80%93+Cen-
so+das+Comunidades+Terap%C3%AAuticas%2C
+2011.&ie=utf-8&oe=utf-8&client=firefox-b-ab&g-
f e _ r d = c r & e i = aw q Z V 7 z WO O 2 p 8 w e my K 6 4 B -
w#q=Censo+das+Comunidades+Terap%C3%AAuti-
cas%2C+2011.
38. Brasil. Ministério da Justiça. Atuação policial na pro-
teção dos direitos humanos de pessoas em situação de
vulnerabilidade: cartilha [Internet]. 2013 [cited 2016
Jul 25]. Available from: https://www.justica.gov.br/cen-
tral-de-conteudo/seguranca-publica/cartilhas/a_car-
tilha_policial_2013.pdf
39. Conectas. Mapa das Prisões. [Internet]. Conectas;
2014. [cited 2016 Jun 28]. Available from: Disponível
em http://www.conectas.org/pt/noticia/25378-mapa-
das-prisoes#.
40. Ribeiro JM, Inglez-Dias A. Ribeiro JM, Inglez-Dias A.
Policy analysis and governance innovations in the fed-
eral government. In: Policy Analysis in Brazil. Bristol:
Policy Press; 2013. p. 13-26.
41. Kingdom J. Agendas, alternatives and public policies. 2nd
ed. Boston: Longman; 2011.
42. Vaitsman J, Lobato L, Andrade G. Professionalization
of policy analysis in Brazil. In: Lobato L, Ribeiro JM,
Vaitsman J, editors. Policy Analysis in Brazil. Bristol:
Policy Press; 2013. p. 13-26.
43. PBDB. Nota do PBPD - Nota da Plataforma Brasilei-
ra de Política de Drogas sobre a política de drogas no
governo interino. [Internet]. 2016. [cited 2016 Jun 20].
Available from: http://pbpd.org.br/wordpress/?p=3959
44. Eastwood N, Fox E, Rosmarin A. A Quiet Revolution:
drug decriminalisation across the globe. Geneva: World
Health Organization; 2016.
Artigo apresentado em 03/07/2016
Aprovado em 12/09/2016
Versão final apresentada em 01/12/2016

Revista Gaúcha
de Enfermagem
Como citar este artigo:
Silva AB, Pinho LB, Olschowsky A, Siniak
DS, Nunes CK. O cuidado ao usuário
de crack: estratégias e práticas de
trabalho no território. Rev Gaúcha Enferm.
2016;37(esp):e68447. doi: http://dx.doi.
org/10.1590/1983-1447.2016.esp.68447.
doi: http://dx.doi.org/10.1590/1983-
1447.2016.esp.68447
a
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Escola de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
Versão on-line Português/Inglês: www.scielo.br/rgenf
www.seer.ufrgs.br/revistagauchadeenfermagem
Artigo Original
O cuidado ao usuário de crack: estratégias
e práticas de trabalho no território
Caring for crack users: strategies and work practices in the territory
Cuidado al usuario de crack: estrategias y prácticas de trabajo en el territorio
Aline Basso da Silvaa
Leandro Barbosa Pinhoa
Agnes Olschowskya
Débora Schlotefeldt Siniaka
Cristiane Kenes Nunesa
RESUMO
Objetivo: Conhecer estratégias de cuidado ao usuário de crack no território a partir da realidade de um Centro de Atenção Psicossocial
para álcool e outras drogas (CAPS AD).
Método: Estudo qualitativo e descritivo. Os dados foram coletados por meio de entrevista, realizada com oito profissionais de um
CAPS AD da região metropolitana de Porto Alegre, entre os meses de fevereiro e março de 2013. Para análise dos dados utilizou-se a
análise temática.
Resultados: Foram apontadas, a partir dos dados analisados, estratégias de cuidado no território como: as equipes itinerantes, as
visitas domiciliares, a clínica ampliada e a importância do território de trabalho ser o mesmo da residência do profissional.
Conclusão: O cuidado no território mostra-se como uma inovação para o campo da Saúde Mental, visto que permite uma atenção
em saúde voltada para o contexto social, cultural e histórico dos usuários.
Palavras-chave: Saúde mental. Reforma dos serviços de saúde. Enfermagem. Políticas públicas. Usuários de drogas.
ABSTRACT
Objective: To know the care strategies for crack users in Brazil from the perspective of the Centre of Psychosocial Care for Alcohol and
Other Drugs (CAPS AD).
Method: This is a qualitative descriptive study. Data were collected by means of interviews conducted with eight professionals of a
CAPS AD in the metropolitan region of Porto Alegre, between February and March 2013. Data were subjected to thematic analysis.
Results: The analysed data revealed the use of care strategies, such as itinerant teams, home visits, and the extended clinic, and that
the work territory should essentially be the home of the professional.
Conclusion: Care in the territory is considered an innovation in the field of mental healthcare because it enables care that focuses on
social, cultural, and historical context of users.
Keywords: Mental health. Healthcare reform. Nursing. Public policies. Drug users.
RESUMEN
Objetivo: Conocer las estrategias de atención al usuario grieta en el territorio de la realidad de un centro de atención psicosocial
contra el alcohol y otras drogas (CAPS AD).
Método: Se trata de un estudio cualitativo y descriptivo. Los datos fueron obtenidos con entrevistas a ocho profesionales de un CAPS
AD de la región metropolitana de Porto Alegre, entre los meses de febrero y marzo de 2013. Para el análisis de los datos se utilizó el
análisis temático.
Resultados: Sugieren las siguientes estrategias de atención: equipos itinerantes, visitas domiciliarias, la clínica ampliada y la impor-
tancia del territorio de trabajo ser el mismo que el de la residencia del profesional.
Conclusión: El cuidado en el territorio se presenta como una innovación en el campo de la Salud Mental, ya que permite una atención
a la salud centrada en el contexto social y cultural de los usuarios.
Palabras clave: Salud mental. Reforma de la atención en salud. Enfermería. Políticas públicas. Consumidores de drogas.
Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(esp):e68447 1
 Silva AB, Pinho LB, Olschowsky A, Siniak DS, Nunes CK
INTRODUÇÃO
O uso abusivo de drogas, principalmente as substân-
cias ilícitas, destacando-se o crack, vem sendo foco de
grande preocupação mundial e constitui atualmente um
grave problema de saúde pública(1-2). A dependência quí-
mica pode gerar alguns prejuízos para a saúde física, men-
tal e implicações na vida familiar e social(3).
A despeito da complexidade e da magnitude do con-
sumo abusivo de substâncias psicoativas, a atenção à saú-
de de usuários e de suas famílias ainda se defronta com
significativas lacunas assistenciais. A formulação de políti-
cas públicas, que historicamente enfatizaram as ações de
repressão da oferta e da demanda e o modelo voltado so-
mente à doença, demonstraram a necessidade de discus-
são nas políticas públicas de saúde(4).
Essas Políticas públicas precisam ser embasadas nos
pressupostos da reforma psiquiátrica, em que a atenção
aos usuários de crack e outras drogas não pode ser so-
mente hospitalocêntrica, pensando serviços de saúde com
base territorial. Tais serviços oferecem uma forma inovado-
ra de cuidado, em que a reabilitação social e o cuidado no
âmbito do território estão dentre os eixos que norteiam
as práticas dos profissionais da atenção psicossocial, que
transcendam aspectos meramente biológicos e buscam ir
ao encontro também dos contextos de vida das pessoas.
Esse território de que falamos não é apenas físico, um
mapeamento do espaço para oferta de ações dos serviços
de saúde. Trata-se de um conceito mais amplo, um territó-
rio-rede, uma teia complexa formada por relações sociais
e de poder. Um território que também é Político, social e
cultural, o lugar onde as pessoas constroem suas histórias
de vida. Assim, esse espaço é formador de diversas redes
descontínuas, com superposição de vários territórios e ter-
ritorialidades que se complementam ou se contradizem(5).
Na prática, esses territórios são as redes formadas pelas
relações da população com os serviços de saúde, com seus
contextos de vida, com seus locais de vivência, de uso de
drogas, de relações sociais, que são móveis, autônomos e
se transformam a partir dessas interpelações.
Diante disso, reflete-se que é a partir do território que
se dão as primeiras respostas à demanda dos problemas
relacionados à saúde mental. Considerado não apenas um
lugar para práticas de saúde, mas onde se encontram to-
dos os recursos, a base do trabalho, o local de residência,
espaço de trocas materiais e subjetivas, sobre as quais ele
influi, é onde as relações são estabelecidas.
Em adição a todos os aspectos já apresentados, pode-
-se ainda identificá-lo por um emaranhado de várias re-
des, como a rede de serviços de saúde e a rede de saúde
2 Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(esp):e68447
mental; além dessas, as demais redes comunitárias, de tra-
balho, apoio e vizinhança. Apontado como um elemento
estratégico no novo cenário da saúde mental, visto que
possibilita a inclusão e o resgate da cidadania das pessoas
com sofrimento psíquico também compreende um con-
junto de forças sociais, com possibilidade de acionamento
ou reformulação(6). Portanto, entende-se que é em meio a
essa nova configuração que os serviços de saúde mental
devem atuar e pautar suas ações aos usuários de drogas.
Dentro dessa premissa, destaca-se a importância dos
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) como serviços es-
tratégicos do processo de reforma. Cabe a eles estabelecer
as pontes necessárias entre o serviço e o território, compre-
endendo os problemas sociais e, articulado a outros servi-
ços e pessoas, intervir sobre as necessidades de saúde delas.
O CAPS deve, de acordo com os preceitos reformistas, apro-
ximar-se do território como sendo palco dos movimentos
da vida. Alguns estudos(7-8) procuram demonstrar a impor-
tância dessa relação, mas também apontam que o próprio
CAPS, quando tem dificuldades de transitar pelo território,
corre o risco de ficar encapsulado(9), desarticulado da rede.
Pensamos o trabalho no território, incorporando o ter-
ritório enquanto um local rico de histórias de vida e exis-
tências pode trazer muitos benefícios para a relação profis-
sional e usuário, buscando a autonomia do usuário em seu
processo de cuidado e percepção da droga para além da
doença, como também, em sua complexidade a partir do
contexto de vida dos sujeitos.
Com base no exposto, a questão que embasa esta pro-
posta de pesquisa é: Quais são as estratégias de cuidado
ao usuário de crack que o CAPS realiza para/no território?
E, como objetivo do estudo, conhecer as estratégias de cui-
dado ao usuário de crack no território, a partir da realidade
de um Centro de Atenção Psicossocial para álcool e outras
drogas (CAPS AD).
MÉTODO
Trata-se de um estudo qualitativo e descritivo prove-
niente de um recorte da dissertação “O cuidado ao usuário
de crack: análise da concepção de território de trabalhado-
res de um CAPS AD”(10).
O campo de estudo foi o CAPS AD de uma cidade da
região metropolitana de Porto Alegre/RS, um serviço que
atende em média 200 usuários, trabalhando na perspecti-
va de porta aberta, em que todos os usuários e familiares
são acolhidos e orientados pelas premissas da Reforma Psi-
quiátrica e da Política Nacional de Saúde Mental. Os partici-
pantes da pesquisa foram oito profissionais, os critérios de
inclusão para participar do estudo foram: trabalhar há pelo
 O cuidado ao usuário de crack: estratégias e práticas de trabalho no território
menos seis meses no CAPS AD, e como critério de exclusão
estar de licença médica e/ou desfrutando de férias.
Desta forma, a equipe participante foi composta por
dois psicólogos, um médico psiquiatra, um terapeuta ocu-
pacional, um oficineiro, um enfermeiro, um técnico de en-
fermagem e um auxiliar administrativo. Um profissional foi
excluído por estar em licença-saúde e outro por gozar suas
férias no período da coleta de dados.
A coleta de dados ocorreu por meio de uma entrevis-
ta aberta com a seguinte pergunta norteadora: “Fale-me o
que você entende por território no cuidado ao usuário de
crack”. As entrevistas tiveram duração de 20 a 30 minutos.
O período de coleta de dados foi entre os meses de feve-
reiro a março de 2013.
A análise dos dados ocorreu por meio da Análise de
conteúdo, modalidade temática que consiste em desco-
brir os núcleos de sentido que compõem uma comunica-
ção, cuja presença ou frequência signifiquem alguma coisa
para o objeto analítico a ser estudado(11). Possui três fases,
que são: a pré-análise, a exploração do material e o trata-
mento dos dados empíricos.
Na primeira fase, iniciou-se a constituição do corpus, a
partir da transcrição das informações obtidas das entre-
vistas. Nela foi realizada uma leitura flutuante do material
identificando aspectos que respondessem os objetivos
da pesquisa.
A segunda fase é a exploração do material, que consiste
na operação de codificação, a partir daquilo que se con-
sidera como sendo a “criação de núcleos para a compre-
ensão do texto”. Assim, desenvolveram-se as “unidades de
informação”, que indicavam informações e ideias específi-
cas em cada entrevista. Foi criado um quadro teórico com
as “unidades de informação” que, agrupadas, formaram
“unidades de significado”, as quais geraram, por fim, duas
categorias de análise.
A terceira e última fase consistiu no tratamento dos re-
sultados obtidos e interpretação, na qual os resultados bru-
tos foram analisados e debatidos à luz da literatura da área.
Neste artigo, serão discutidos aspectos da segunda cate-
goria de análise que engloba as estratégias de cuidado ao
usuário de crack no território, a partir da realidade de um
Centro de Atenção Psicossocial para álcool e outras drogas.
O projeto foi submetido à avaliação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS), recebendo parecer favorável à execução
(protocolo 20157/2011). Foi também, por solicitação do
CEP/UFRGS, avaliado pelo CONEP/MS, recebendo parecer
favorável à sua execução (parecer 337/2012), enquanto um
subprojeto da pesquisa “Avaliação qualitativa da rede de
serviços em saúde mental para usuários de crack”.
Foram respeitadas as questões éticas da Resolução
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde(12) que trata do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para manter
o anonimato, os integrantes da equipe foram identificados
com a inicial “E”, seguido da ordem em que apareceram na
entrevista. Exemplo: E6, E3.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A categoria “Estratégias de cuidado no território”, em
que quatro profissionais, dentre os oito, trazem reflexões
práticas para abordagem do conceito de território, para
além do físico, como também que compreenda os modos
de vida da população.
Estratégias de cuidado no território - reflexões práti-
cas para abordagem do conceito de território que compreen-
da os modos de vida da população.
O cuidado no território propõe uma nova maneira de
fazer clínica, diferente da clínica tradicional (baseada no
controle e na tutela). Essa nova clínica considera o usuário
como ator ativo no processo do cuidado, incorporando sua
experiência de vida e seu local de moradia na constituição
de novas ações de saúde mental. Observam-se algumas
considerações da Equipe de Saúde Mental sobre o tema:
Então, a ideia de formar uma equipe itinerante é pen-
sando nisso, que é esses usuários que não vêm ao CAPS,
que não têm o CAPS como parte, às vezes tem [...] Enfim,
já vieram aqui uma vez e não voltaram mais, não acredi-
tam que o CAPS possa ser um serviço que ajude, que não
tem uma organização subjetiva pro CAPS ser um território
ocupado, e por aí que a gente vem pensando: não, mas
temos que ir ao encontro a essas pessoas, a gente tem que
ir pra rua... E daí, tá, pensamos mais estruturalmente e no-
meamos assim, tentamos nomear de Equipe Itinerante, e
o plano é que diariamente a gente tenha uma equipe, que
não é a equipe toda do CAPS, porque a gente precisa ter
pessoas aqui dentro também, mas uma parte da equipe
que vá fazer essa inserção no território e aí o território pode
ser a casa, pode ser a rua, pode ser o sujeito singularmente,
pode ser um grupo, pode ser uma zona vulnerável [...] (E7).
Temos muitos vetores de fuga no território geográfico, de
ir atrás dos usuários, fazendo uma VD. Na medida em que
temos uma família dentro de uma casa de um bairro, isso
modifica alguma coisa nessas relações com o usuário,
com o território [...] (E1).
Os profissionais do CAPS AD apontaram duas estraté-
gias de cuidado que reforçam o espaço social como lócus
Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(esp):e68447 3
 Silva AB, Pinho LB, Olschowsky A, Siniak DS, Nunes CK
de atuação do serviço. Um dos profissionais propõe a
criação de equipes itinerantes como possibilidade para
o cuidado no território. Essa estratégia é adequada para
usuários que não reconhecem no CAPS um dispositivo de
cuidado, que possuam vínculos frágeis com o serviço e te-
nham dificuldades de acessá-lo. O profissional ressaltou a
importância da equipe, estar onde as pessoas estão, na rua,
na cidade, na casa, propondo novos projetos de vida para
a população e inserindo os profissionais nessa realidade.
O termo “itinerância” é a utilização de tecnologias de
cuidado que objetivam o deslocamento do profissional
até o território dos usuários. A itinerância busca maior co-
bertura de ações de cuidado ao alcançar grupos popula-
cionais com maior dificuldade de acesso e de criação de
vínculo, como moradores de rua, indígenas, nômades e
usuários de droga, que não se adaptam ao modelo tradi-
cional de tratamento dos serviços(13).
A equipe itinerante não deixa de ser um movimen-
to político que age em contato com os elementos do
território, afetando-o de algum modo e sendo afetado
por ele. A construção da itinerância pode ocorrer por
meio de três elementos: o movimento de encontro com
o usuário no território, os movimentos ocasionados pelo
processo de acompanhamento do trabalhador com o
usuário (construindo seu pertencimento no território) e,
por fim, a invenção de novos caminhos no pensamento
e no real social(13).
Segundo o depoimento de E7, o CAPS é um serviço
interno, devendo possuir uma equipe que trabalhe “den-
tro” de seu espaço. No entanto, a construção de equipes
itinerantes traria a possibilidade de inserção do profissional
no território do usuário, conhecendo seu cotidiano, o que
ensejaria novas alternativas de cuidado e permitiria aces-
sibilidade a usuários que não enxergam o CAPS como um
local de cuidado.
Em contrapartida, E1 abordou a realização de visitas do-
miciliares como uma estratégia importante de inserção no
território. Ele relatou que o fato de o serviço estar em um
espaço, em um bairro, em uma cidade, e de haver famílias
e populações envolvidas, já aponta a necessidade de criar
relações entre equipe e território, sendo a visita domiciliar
uma estratégia de cuidado.
A visita domiciliar é um potente instrumento de cui-
dado no território, pois é por ela que o profissional pode
se inserir no contexto familiar e prestar assistência a todos
os envolvidos, não considerando somente os problemas
do usuário, mas também os fatores sociais, se constituin-
do, também, como um momento no qual se estabelece
vínculo por meio do acolhimento e da escuta qualificada,
movimentando as relações(14).
4 Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(esp):e68447
É importante destacar que a visita domiciliar se tra-
ta de uma atividade pontual no processo de trabalho: o
profissional vai até a casa do usuário e retorna ao serviço
de saúde, conhecendo o ambiente familiar daquele dele,
mas inserindo-se pouco naquele contexto. Já a construção
de equipes itinerantes propõe uma mudança de modelo
de cuidado: o profissional tem no território um espaço de
atuação, provocando encontros entre usuários e trabalha-
dores por meio da inserção do profissional no ambiente de
vida do usuário.
Assim, a itinerância demonstrou que a ocupação do
território dos sujeitos pelo profissional é uma estratégia
potente na atenção ao usuário de crack. Isso porque há
um deslocamento do olhar do trabalhador para o con-
texto da população. A estratégia de cuidado no territó-
rio exposta pelo E7 corrobora esse tipo de processo de
trabalho, que não se vincula ao contexto interno do ser-
viço de saúde, mas aos espaços sociais da comunidade
– o bairro, a cidade, o território –, incorporando-os como
locais de cuidado.
Os profissionais do CAPS AD apontaram mudanças
importantes e necessárias em seu processo de trabalho,
reconhecendo uma clínica ainda voltada para o interior
do serviço, com ações pontuais para a saída no território,
como as visitas domiciliares. No entanto, essas ações ain-
da não abrangem a complexidade do território de vida da
população, bem como, esses espaços de uso de drogas
e existências que remontam a relação do usuário com a
droga, com suas redes sociais e com desejo de cuidado.
A pesquisa apontou a necessidade de transformações nas
práticas de saúde mental, que devem incluir esse território
de vida e existência como local de cuidado.
Pensando o território como local de cuidado, espaço
potente para a prática em atenção psicossocial, são trazi-
das as seguintes colocações:
[...] falando um pouco na dependência química, em
usuário de crack, a gente não pode deixar de pensar em
projetos de vida, potência de vida de estar explorando es-
sas questões no território daquele sujeito. E acho que, no
serviço de saúde, a gente, aqui no CAPS AD, a gente tem
a preocupação de ver aquele individuo além da doença.
Se pensando a nível de usuário de crack no território, a
gente tem que pensar na família daquele sujeito, nos ami-
gos daquele sujeito, no que aquela pessoa faz durante o
dia, faz durante a noite, o que ela faz além do trabalho,
o que ela faz além do CAPS [...] E acho que, quanto mais
possibilidades de oferta tiver nesse território, melhor para
aquele sujeito estar investindo em outras possibilidades de
vida, além daquele uso de substância química (E2).
 O cuidado ao usuário de crack: estratégias e práticas de trabalho no território
O trabalhador se coloca preocupado com a construção
de uma clínica do sujeito, que pense para além da doença
e crie projetos de vida a partir do contato com a realidade
dos usuários de crack, da relação com sua família, de seu
cotidiano, de seus afetos e desafetos. A fala exprime a ne-
cessidade dos profissionais descobrirem sobre o sujeito, seu
território e suas relações, visto que isso permite a constru-
ção de um cuidado potente e criativo. Investir nas possibili-
dades de cuidado no território é investir na vida e construir
uma nova relação do usuário com a substância química.
Pensando o cuidado no território na saúde mental,
percebe-se uma nova forma de organizar os processos de
trabalho e produzir ações de cuidado. Busca-se o trabalho
em equipe interdisciplinar a partir das necessidades indi-
viduais dos usuários, abarcando suas diversas dimensões:
biológica, cultural, existencial, socioeconômica, política
e religiosa. Tendo o usuário como norte, seu território e a
complexidade de formar projetos terapêuticos que reco-
nheçam a amplitude de questões que envolvem o sujeito,
a equipe precisa trabalhar em conjunto, rompendo a frag-
mentação de saberes e hierarquização de relações(15).
A Clínica Ampliada e Compartilhada refere-se à amplia-
ção do cuidado em saúde para o todo, valorizando o ser
humano integralmente, com respeito a sua individualida-
de. A compreensão da clínica ampliada vai além do cui-
dado guiado por técnicas e protocolos, esta assume um
cuidado compartilhado e interdisciplinar. Além disso, as
práticas de saúde desenvolvidas neste contexto tornam o
ambiente permeado de criatividade, cuidado singular, es-
cuta e compartilhamento de conhecimento(16).
Consequentemente, o cuidado no território está as-
sociado às formas de fazer clínica, sendo necessário um
deslocamento de modelo de cuidado que incorpore uma
clínica do sujeito no contexto dos serviços substitutivos.
Com a formação e reformulação da clínica, temos a
construção de projetos de vida que enxerguem o sujeito e
seu espaço social em sua totalidade, trazendo a utilização
de crack como parte da existência do indivíduo, e não como
foco de atendimento. A possibilidade de nova relação do
usuário com a substância pode ser possível com a criação
de novos espaços de cuidado no território, bem como com
a percepção das reais necessidades do sujeito, trabalhando
a qualidade de vida e o usuário para além do crack.
Trabalhar com o sujeito envolto em seus processos so-
ciais e não somente com a dependência química é pensar
estratégias de cuidado no território, a mudança seria incluir
suas vivências, suas histórias de vida, suas relações sociais e
seus contextos como norteadores deste cuidado, criando
espaços de abertura da rede para a comunidade, territórios
vivos, territórios usados.
Estes territórios na saúde englobam características fí-
sicas de uma dada área e também as marcas produzidas
pelo homem, suas relações sociais, a forma como se orga-
nizam e transitam por esse território. Há uma inseparabili-
dade estrutural, funcional e processual entre a sociedade e
o espaço geográfico. É um território usado, pois é um re-
corte ou fração do espaço qualificado pelo sujeito, espaço
vivido pelo homem(17).
Outro depoimento abordou estratégias de cuidado no
território, trazendo-o para além de um espaço de cuidado,
mas também como local de residência do profissional:
[...] têm várias formas de ver o território, o meu território
com os usuários não só a serviço que eu trabalho, é tam-
bém o local que eu resido. O que acho importante é, não
acontece em todos os serviços de saúde, mas que eu acho
que seria importante, seria relevante, tu morar no territó-
rio que tu trabalha, daí tu tem uma percepção maior [...]
Eu acho assim: no momento que tu reside no local do tra-
balho, eu acho que tu tem uma visão maior do território
[...] Pra mim se torna mais fácil tendo o cotidiano dentro
do trabalho e ele se torna uma extensão do serviço. Um
exemplo que eu tenho disso é que vários usuários moram
no lugar onde eu moro, eu venho de ônibus com ele, eu
cumprimento eles, eles vem aqui, eu também cumprimen-
to, então tem essa coisa que é uma continuidade do meu
território de trabalho, ao mesmo tempo a minha residên-
cia, e isso cria um elo bem interessante, bem legal, tanto
do tratamento do usuário, ou ter pertencimento do terri-
tório meu com o dele do meu [...] (E6).
O participante do estudo destacou a importância de o
profissional residir no mesmo território do usuário, o que
possibilita que o trabalhador compreenda melhor o con-
texto em que o usuário está inserido, facilitando o trabalho
no território. Essa ideia é utilizada na atenção básica do SUS,
em que, nas Estratégias de Saúde da Família, o profissional
Agente Comunitário deve residir no mesmo local de traba-
lho, aumentando o vínculo com os usuários e facilitando as
ações de promoção de saúde para o território.
Pensando o cuidado no território como uma teia com-
plexa, formada por diversos serviços, profissionais, usuários
e dispositivos de cuidado, considera-se que o profissional
não precisa necessariamente ter residência no território do
usuário, desde que “ocupe o” na construção de propostas
de cuidado, de modo que haja uma maior articulação em
rede e de diferentes territórios.
Nesse contexto, a atenção básica pode ser uma impor-
tante aliada no cuidado ao usuário de crack, uma vez que,
está inserida no território e compreende o modo de vida
Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(esp):e68447 5
 Silva AB, Pinho LB, Olschowsky A, Siniak DS, Nunes CK
dessas pessoas, o que propicia a atuar mais efetivamente
sobre as necessidades de saúde que elas apresentam(18).
O cuidado em saúde mental tem como característica
inerente do seu processo o desenvolvimento de práticas
singulares, baseadas na construção do vínculo com a fa-
mília, usuário e sua comunidade, criando estratégias no
território(19). A atenção básica, por ser um serviço junto ao
território, pode estar mais próximo de estratégias que re-
conheçam os modos de vida das pessoas e os incluam em
seus projetos terapêuticos de cuidado.
Compreende-se, então, que o fato de os profissionais
do CAPS residirem no mesmo território do usuário pode
reforçar a ideia de que o CAPS é o “centro” da rede de saú-
de mental, única referência para o cuidado. No entanto, o
CAPS deve ser um serviço voltado para o território, buscan-
do a comunicação com outros dispositivos(20).
Na prática, o desafio continua sendo a composição de
uma rede móvel, flexível e resolutiva, que facilite o trânsi-
to do usuário e acolha suas diferentes demandas. No âm-
bito da gestão, buscam-se alternativas frente à demanda
de linhas de cuidado e sistemas de referência e contrar-
referência para consolidação do desafio da construção de
redes. Identificam-se, no momento, muito mais serviços
isolados, fechados em suas rotinas, do que redes articula-
das para atender a demanda do usuário. Para a composi-
ção de uma rede móvel, flexível e resolutiva, é necessária
a comunicação e a busca por uma boa articulação entre
dispositivos da rede(15,20).
Assim, o cuidado no território precisa reconhecer a mul-
tiplicidade de suas dimensões, incorporando estratégias,
tanto no campo macropolítico como na micropolítica do
serviço. É necessária a construção de redes de cuidado dis-
postas no território, que ampliem relações entre os traba-
lhadores e usuários, melhorando o acesso e a comunicação
do serviço com a realidade. Os profissionais, usuários e fami-
liares são atores deste processo de construção do cuidado
no território, e o desafio é a consolidação de uma clínica do
sujeito, que não se apoie somente na doença e na depen-
dência química para elaboração de planos de cuidado.
Precisamos de estratégias que incorporem o espaço so-
cial como local de saber e de prática, que mudem os para-
digmas do cuidado, pois só assim será possível consolidar
a proposta da Reforma no que se refere à cidadania, à re-
abilitação social, ao acolhimento e à inclusão dos usuários
em seu espaço de vida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Cuidar no território mostrou-se como uma inovação
para o campo da Saúde Mental, visto que, permite uma
6 Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(esp):e68447
atenção em saúde voltada para o contexto social, cultural e
histórico dos usuários. Desta forma, é possível a reinserção
social e a busca de novos olhares para o tratamento que
não se limitam a estratégias dentro dos serviços.
As equipes itinerantes fazem com que o cuidado vá até
o lugar onde as pessoas estão, conhecendo os espaços co-
munitários, a verdadeira realidade do usuário de crack, e
possibilitando uma atenção em saúde que contemple os
desejos, as vivências e os espaços sociais em que os usuá-
rios habitam. Essa estratégia é imprescindível para usuários
que não reconhecem no CAPS um dispositivo de cuidado,
que possuem vínculos frágeis com o serviço e têm dificul-
dades de acessá-lo.
As formas de “fazer clínica” podem criar uma nova re-
lação do indivíduo com a droga. Uma clínica que visualiza
o sujeito e sua existência em seu espaço social tira o foco
somente da utilização da droga, buscando resgatar suas
histórias de vida. Assim, pela percepção das reais necessi-
dades do usuário, pelo interesse em conhecê-lo e contex-
tualizar a utilização da droga, percebe-se uma clínica am-
pliada do sujeito que pode criar possibilidades para novos
espaços de cuidado que reconheçam o território.
Foi apontado como estratégia de cuidado no território,
o fato de o território de residência do profissional do CAPS
AD ser o mesmo do território do usuário. Assim, torna-se
importante problematizar que essa ideia é trazida na aten-
ção básica, em que os agentes comunitários devem residir
no mesmo local de moradia da população para que estrei-
tem seus vínculos e ampliem seu ponto de vista acerca da-
quele contexto social. O território, na perspectiva de uma
teia complexa de relações, que se articula, complementan-
do-se e contradizendo-se, demonstra a necessidade de o
CAPS se comunicar com outros dispositivos da rede, como
a atenção básica. Portanto, essa estratégia de cuidado no
território pode fortalecer a ideia de o CAPS AD ser o “centro”
da rede e, muitas vezes, a única referência para o cuidado
em saúde mental.
Os achados também demonstraram que a visita domi-
ciliar é um potente instrumento de cuidado no território,
constatou-se que, por meio dela, é possível conhecer o
ambiente familiar e o contexto social na qual o usuário e
seus familiares estão inseridos, e prestar assim a assistên-
cia a todos os envolvidos. Contudo, essas ações podem ser
pontuais, ressaltando que a proposta de equipes itineran-
tes, oferece um modelo de cuidado que amplia o espaço
de atuação, para além do ambiente de moradia do usuário,
mas ocupando o seu território vivido.
Refletimos que no momento em que o território é in-
corporado enquanto um espaço de cuidado pode levar a
transformações nas práticas de saúde mental, isso quan-
 O cuidado ao usuário de crack: estratégias e práticas de trabalho no território
do o observamos para além de um espaço físico, mas que
compõem as culturas, as histórias, os afetos, um local so-
cial o qual permite a construção de novos olhares sobre
a saúde e o uso de drogas. Assim, o foco é o sujeito e sua
relação com a droga e sociedade e não somente a depen-
dência física e química que geram uma “doença”. Essas
transformações práticas incluem construção de equipes
nos territórios, articulações em redes de diferentes dispo-
sitivos e modos diferentes de fazer clínica nos serviços: a
clínica dos sujeitos.
Importa destacar como limitação desse estudo, a re-
alização desta pesquisa a partir de um serviço de saúde
mental, o CAPS AD, assim os resultados não podem ser
generalizáveis para outros serviços. Sugere-se que novos
estudos nesta perspectiva sejam desenvolvidos, buscan-
do novas pesquisas e práticas que contemplem a percep-
ção dos usuários sobre o cuidado no território, suas com-
preensões sobre o tema, experiências e expectativas de
um tratamento que possibilite outros espaços além dos
serviços de saúde.
REFERÊNCIAS
1. Vogel NW, Slob EMGB. Crack: o que se sabe e o que deve-se saber sobre essa
droga tão poderosa. Rev Saúde Desenvolvim. 2014;6(3):167-84.
2. Medeiros KT, Maciel SC, Sousa PF, Tenório-Souza FM, Dias CCV. Representações
sociais do uso e abuso de drogas entre familiares de usuários. Psicol Estudo.
2013;18(2):269-79.
3. Magalhães DEF, Silva MRS. Cuidados requeridos por usuários de crack internados
em uma instituição hospitalar. REME Rev Min Enferm. 2010;14(3):408-15.
4. Alves VS. Modelos de atenção à saúde de usuários de álcool e outras drogas:
discursos políticos, saberes e práticas. Cad Saúde Pública. 2009;25(11):2309-19
5. Souza ML. O território: sobre espaço e poder: autonomia e desenvolvimento. In:
Castro IE, Gomes PCC, Corrêa RL, organizadores. Geografia: conceitos e temas.
Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2001. p. 77-116.
6. Dutra VFD, Oliveira RMP. Revisión integradora: las prácticas territoriales de cui-
dado en salud mental. Aquichan. 2015;15(4):529-40.
Autor correspondente:
Aline Basso da Silva
E-mail: alinee_basso@hotmail.com.br
7. Pinho LB, Hernandez AMB, Kantorski LP. Serviços substitutivos de saúde men-
tal e inclusão no território: contribuições e potencialidades. Cienc Cuid Saude.
2010;9(1):28-35.
8. Santos MRP, Nunes MO. Território e saúde mental: um estudo sobre a experiência
de usuários de um Centro de Atenção Psicossocial, Salvador, Bahia, Brasil. Inter-
face - Comunic Saude Educ. 2011;15(38):715-26.
9. Leão A, Barros S. Território e serviço comunitário de saúde mental: as concepções
presentes nos discursos dos atores do processo da reforma psiquiátrica brasileira.
Saúde Soc. 2012;21(3):572-86.
10. Silva AB. O cuidado ao usuário de crack: análise da concepção de território de
trabalhadores de um CAPS AD [dissertação]. Porto Alegre (RS): Escola de Enfer-
magem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2014.
11. Minayo MCS. O desafio do conhecimento. 12ª ed. São Paulo: Hucitec; 2013.
12. Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466, de
12 de dezembro de 2012. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União [da] República Federativa do
Brasil. 2013 jun 13;150(112 Seção 1):59-62.
13. Lemke RA, Silva RAN. Um estudo sobre a itinerância como estratégia de cuidado
no contexto das políticas públicas de saúde no Brasil. Physis. 2011;(3):979-
1004.
14. Antunes B, Coimbra VCC, Souza SA, Argiles CTL, Santos EO, Nadal MC. Visita
domiciliar no cuidado a usuários em um centro de atenção psicossocial: relato
de experiência. Ciênc Cuid Saúde. 2012 jul/set;11(3):600-4.
15. Sampaio JJC. O trabalho em serviços de saúde mental no contexto da refor-
ma psiquiátrica: um desafio técnico, político e ético. Ciênc Saúde Coletiva.
2011;16(12):4685-94.
16. Sousa YG, Medeiros SM, Enders BC, Chaves AEP, Araújo MS. Multidisciplinary
working process of the psychosocial care centers in the extended clinic context.
Int Arch Med. 2016 jun;9(98).
17. Santos M. O Brasil: território e sociedade no início do século XXI. 9. ed. São Paulo:
Cortez; 2006.
18. Schneider JF, Roos CM, Olschowsky A, Pinho LB, Camatta MW, Wetzel C. Atendi-
mento a usuários de drogas na perspectiva dos profissionais da estratégia saúde
da família. Texto Contexto Enferm. 2013 jul/set;22(3):654-61.
19. Andrade AB, Bosi MLM. Qualidade do cuidado em dois centros de atenção
psicossocial sob o olhar de usuários. Saúde Soc. 2015;24(3):887-900.
20. Liberato MDM. Desinstitucionalizar é ultrapassar fronteiras sanitárias: o desafio
da intersetorialidade e do trabalho em rede. Cad Bras Saúde Mental. 2009 jan/
abr;1(1):1-10.
Recebido: 30.09.2016
Aprovado: 01.02.2017
Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(esp):e68447 7
 Comunidades terapêuticas

BOLONHEIS-RAMOS, Renata Cristina

Marques; BOARINI, Maria Lucia.
Comunidades terapêuticas: “novas”
perspectivas e propostas higienistas.
História, Ciências, Saúde – Manguinhos,
Rio de Janeiro, v.22, n.4, out.-dez. 2015,
p.1231-1248.

Comunidades Resumo

terapêuticas: “novas” Problemas decorrentes do uso/

abuso de álcool e outras drogas
perspectivas e propostas agravam-se continuamente. Existem,
atualmente, medidas polêmicas que
higienistas visam a soluções imediatas, como o
financiamento público das comunidades
terapêuticas. Analisam-se, aqui,

Therapeutic communities: possíveis aproximações do legado

higienista do início do século XX em

“new” outlooks and public questões que envolvem o uso/abuso de

substâncias psicoativas com as propostas

health proposals de intervenção das comunidades

terapêuticas atuais. Realizou-se pesquisa
com fontes primárias, inspirada na
vertente do materialismo histórico.
Entende-se que os problemas decorrentes
do uso/abuso de drogas continuam
deixando o ônus maior aos usuários, às
pessoas ao redor e à saúde pública.
Palavras-chave: comunidades
terapêuticas; políticas públicas; usuários
de drogas; alcoólicos; higiene mental.

Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos
Psicóloga, Prefeitura Municipal de Maringá, Paraná.
renatabolonheis@hotmail.com
Maria Lucia Boarini
Professora, Programa de Pós-graduação em
Psicologia/Universidade Estadual de Maringá.
UEM
Avenida Colombo, 5790
87302-220 – Maringá – PR – Brasil
mlboarini@uol.com.br
Recebido para publicação em agosto de 2013.
Aprovado para publicação em abril de 2014.
Abstract
Problems related to alcohol and other
substance abuse are on a steady rise. Certain
controversial measures currently aim at
immediate solutions, such as the public
funding of therapeutic communities. The
article draws comparisons between the
legacy of early twentieth-century public
health practices in psychoactive substance
abuse and current proposals for intervention
through therapeutic communities. The
study researched primary sources from
the perspective of historical materialism.
Historically produced by society as a whole,
problems stemming from substance abuse
continue to place the greatest burden on
users, the people around them, and public
health.
Keywords: therapeutic communities; public
policy; drug users; alcoholics; mental health.

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702015000400005

v.22, n.4, out.-dez. 2015, p.1231-1248 1231

Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos, Maria Lucia Boarini

Os tortuosos e centenários caminhos do mercado da “alegria”

Observamos que nos últimos anos o uso/abuso das drogas lícitas e ilícitas tem sido tema
recorrente nas discussões que envolvem saúde, educação, assistência social, segurança
pública, justiça, entre outras áreas. Certamente, a questão vem-se constituindo ao longo de
décadas uma importante problemática e preocupação de diversos setores não só no Brasil,
mas em diversos países do mundo. O Relatório Mundial sobre Drogas (UNODC, 2012)
informa que aproximadamente 27 milhões de pessoas apresentam problemas decorrentes
do consumo de drogas ilícitas em todo o mundo, resultando em cerca de 200 mil mortes a
cada ano. E, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde, 2,5 milhões de pessoas
morrem por ano em consequência do abuso do álcool (WHO, 2012).
Diante do clamor da sociedade e da mobilização de alguns segmentos em busca de soluções
para o problema, verificamos que a questão acaba sendo muitas vezes tratada, especialmente
pela mídia, de forma superficial, com viés moralista e preconceituoso, e, mais ainda, como se
fosse um fenômeno da atualidade. Com isso, segundo Gomes e Capponi (2012), inviabiliza-
se o debate democrático e se desvincula o problema de seu contexto e desenvolvimento
sócio-histórico.
Exemplo de que a preocupação com o uso/abuso de substâncias psicoativas não é
exclusividade dos dias atuais é a mobilização dos higienistas junto à Liga Brasileira de Higiene
Mental (LBHM) no início do século XX. Essa entidade era composta por profissionais de
diversas áreas, especialmente da psiquiatria, e muitos foram os seus investimentos e campanhas
à causa do combate ao alcoolismo, que afligia a sociedade brasileira naquele período.
Influenciado por acontecimentos de abrangência mundial, como a Primeira Guerra
Mundial e a crise econômica de 1929, o Brasil no início do século XX experimentava
importantes mudanças sociais e econômicas, entre elas a transição do trabalho escravo para
o trabalho livre, a mudança da sociedade rural agrária para a urbano-industrial e o processo
imigratório, que culminou em aumento progressivo dos centros urbanos, resultando em sérios
problemas sociais e sanitários (Basbaum, 1997). Nesse contexto, o alcoolismo passou a ser
visto como um importante problema de saúde, social e econômico. Diante dessa demanda, as
propostas e intervenções dos higienistas possibilitaram, em grande parte, importantes avanços
em termos de sanitarismo e saúde, ainda que entender a historicidade dessas questões não
fosse o forte desse grupo (Moura, Boarini, 2012).
Lembramos que, além do álcool, o consumo de outras drogas, como o ópio, a cocaína e a
morfina, bem como suas consequências, também era abordado pelos higienistas (Bittencourt,
1935; Lopes, 1934). Mas isso não parecia ser preocupação contundente naquela época, visto
que o consumo dessas substâncias, que normalmente se dava em meio à população mais
abastada economicamente, era bem menor se comparado ao álcool e, até o início do século
XX, algumas dessas drogas, como a cocaína e a heroína, não eram consideradas ilícitas e os
seus fins terapêuticos eram divulgados abertamente nos meios de comunicação (ARU, 2001).
Dentre as atividades da LBHM, destacamos as campanhas antialcoólicas, por meio das quais
profissionais divulgavam seus estudos junto à imprensa, realizavam conferências e palestras
nas escolas, faculdades, indústrias, igrejas e outros ambientes públicos, com o objetivo de
educar a população sobre os males provocados pelo álcool, formas de prevenção e tratamento

1232 História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro

 Comunidades terapêuticas

dos dependentes. A LBHM também discutia medidas de regulamentação e proibição da

fabricação, comercialização e consumo dessa substância, propondo, por exemplo, o aumento
dos impostos sobre o álcool e a proibição da sua venda aos domingos e feriados (Cunha,
1934; Kehl, 1931; Lopes, 1930a).
Assim, o histórico, a abrangência e a complexidade das questões que envolvem o uso de
substâncias psicoativas, como podemos em parte observar pelo trabalho desenvolvido pelos
higienistas no início do século XX, indicam-nos que precisamos avançar nas discussões e no
enfrentamento dessa situação. Como defendido pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP,
2011b, p.12), “a urgência do tema não pode prescindir da amplitude de nossas discussões”.
Isso porque se por um lado temos as consequências desse consumo atropelando o cotidiano
de todos, por outro verificamos a mobilização descompassada de governos e diversas áreas
da sociedade civil em torno da questão, conforme discutem Pitta (2011) e Andrade (2011).
As iniciativas dos governos, ao lançar planos, decretos, portarias relativas à política de
álcool e outras drogas, constituem passos importantes no enfrentamento desse problema.
No entanto, segundo Andrade (2011), essas políticas vêm sendo instituídas num contexto
de pânico social relacionado ao uso do crack. A falta de diálogo que ainda se observa entre
instâncias federais, estaduais e municipais, nos âmbitos da saúde, segurança pública, assistência
social, tem gerado ações caóticas, que têm como alguns dos principais propósitos, segundo
Maierovitch (14 jan. 2012), a limpeza do território e a dispersão dos “indesejados” para a
periferia. Como Delgado (2011) nos alerta, apesar da gravidade da situação, não podemos usar
o terror e o pânico gerados pela questão das drogas para legitimar a internação prolongada,
própria da ultrapassada cultura manicomial.
De qualquer forma, se a sociedade não dispõe de forma eficaz de serviços de atenção
psicossocial distribuídos nos territórios, se essa rede ainda é insuficiente para a demanda
levantada pelas consequências do uso/abuso das drogas lícitas e ilícitas, a internação e o
isolamento acabam encontrando aceitação social (Delgado, 2011), junto com as instituições
que os promovem, como as comunidades terapêuticas (CTs), que nos últimos anos passaram
a receber financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e a fazer parte da rede de atenção
em saúde mental (Brasil, 23 dez. 2011).
O apoio e o financiamento a essas instituições têm alimentado várias polêmicas e discussões
por parte de entidades e categorias interessadas no assunto, das quais participam profissio-
nais, estudiosos e autoridades, principalmente das áreas da saúde, justiça e assistência social.
Tais discussões levantam a questão de que, em algumas situações, as medidas que vêm sendo
tomadas em torno dos usuários de drogas constituem ações de caráter higienista (Maierovitch,
14 jan. 2012; Sadi, Nublat, 11 dez. 2011), reforçando o quão atual é a relação desse ideário
com a questão das drogas.
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo é analisar possíveis aproximações do
legado higienista em relação às questões que envolvem o uso/abuso de substâncias psicoativas,
com as propostas de intervenção das CTs atuais. Obviamente, a análise de fenômenos referentes
a períodos históricos distintos deve ser feita com muita cautela, visto que ideias e fatos de uma
época passada não podem ser mecanicamente transpostos para a atualidade e interpretados
exclusivamente sob as lentes do contexto atual (Gephe, 2013).

v.22, n.4, out.-dez. 2015, p.1231-1248 1233

Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos, Maria Lucia Boarini

Assim, é importante ressaltar que a relação que estabelecemos entre as CTs atuais e as
instituições do início do século XX estão circunscritas a algumas de suas características e
fundamentos de seu modelo de atenção. Até porque não encontramos o termo comunidade
terapêutica nos documentos elaborados naquele período e, como sugere De Leon (2003),
essa expressão parece ter sido popularizada somente a partir da década de 1960, nos EUA.
De qualquer forma, partimos do pressuposto de que essa relação existe. Como já defendido
por Queiroz (2001), uma leitura atenta das propostas de tratamento moral e das colônias
agrícolas (século XIX e início do século XX), e das CTs e fazendas de recuperação atuais, pos-
sibilita a observação das semelhanças entre seus fundamentos, ideologias e visões de mundo.
Igualmente, consideramos que a recuperação da história enquanto cenário de construção
do conhecimento é um dos compromissos da pesquisa e, nestes termos, nos possibilita observar
e discutir possíveis avanços, limitações e repetições sobre a forma como o Estado e a sociedade
contemporânea têm enfrentado o problema das drogas, que se agrava continuamente e
traz a urgência de repensarmos esse fenômeno e as possíveis e necessárias estratégias de
enfrentamento. Isso não significa apontar soluções imediatas para um problema que há
décadas vem se configurando; tampouco meramente criticar as propostas existentes, mas
aprender com os seus impasses e limites, já evidenciados pela história.
Para atender ao objetivo proposto, realizamos uma pesquisa bibliográfica e documental
com materiais que abordam a questão do álcool e de outras drogas, desde o início do século
XX até as discussões atuais, com enfoque nas CTs.
Na investigação das propostas dos higienistas, trabalhamos com fontes primárias da
primeira metade do século XX, principalmente os Arquivos Brasileiros de Higiene Mental (de
1925 a 1947) – periódico publicado pela Liga Brasileira de Higiene Mental.
Para fundamentar a discussão sobre a questão das drogas na atualidade, levantamos alguns
documentos oficiais relativos às políticas públicas sobre álcool e outras drogas, além de obras
de autores contemporâneos que pesquisam no campo da saúde mental, como Amarante
(1994, 1995), Bezerra Júnior (2007), Delgado (2011), Pitta (2011) e outros. Para abordar o
tema das CTs, trabalhamos principalmente com De Leon (2003), que é considerado um dos
principais autores nesse assunto.
Destacamos ainda que as leituras e análises que realizamos para o desenvolvimento desse
estudo foram inspiradas na vertente do materialismo histórico. Assim, pretendemos esboçar
em nossa discussão o entendimento do uso/abuso de substâncias psicoativas como um
fenômeno datado historicamente e construído socialmente.

A conversão institucionalizada
Antes de analisar o legado higienista nas questões que envolvem o uso de drogas e as
propostas das CTs, entendemos ser necessário pontuar algumas características gerais dessas
instituições, bem como algumas críticas a esse modelo por parte de autores contemporâneos.
Na sequência, apresentaremos as discussões atuais em torno do seu financiamento pelo SUS.
Segundo De Leon (2003), a ideia de comunidade terapêutica é verificada ao longo da
história sob diferentes formatos. Em sua forma contemporânea, podemos dizer que surgiram
duas grandes variantes dessas instituições: uma no campo da psiquiatria social, que consiste

1234 História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro

 Comunidades terapêuticas

em unidades destinadas ao tratamento psicológico e guarda de pacientes psiquiátricos, dentro

ou fora de ambientes hospitalares; e outra que são os programas de tratamento residencial
para dependentes de álcool e outras drogas. São estes programas que constituem objeto do
presente estudo.
Para o autor citado, a metodologia básica das CTs tem forte influência do modelo originá-
rio do grupo de Oxford, uma organização religiosa sediada em Nova York, fundada na década
de 1920. Entre os ideais e práticas defendidos por esse grupo estavam a ética no trabalho, o
cuidado mútuo, valores como honestidade e altruísmo, o reconhecimento dos defeitos de
caráter e a reparação dos danos causados.
Na década de 1940, essa modalidade de intervenção se desenvolveu consideravelmente
na Grã-Bretanha, inicialmente destinada ao tratamento de transtornos psiquiátricos, sendo
posteriormente adaptada ao tratamento para usuários de drogas. Em 1953, essa proposta foi
reconhecida quando o psiquiatra do exército inglês Maxwell Jones desenvolveu um modelo
de internação para tratamento de soldados que estiveram na Segunda Guerra Mundial e que
apresentavam traumas diversos (Raupp, Milnitisky-Sapiro, 2008).
Durante os anos de 1950, as CTs tiveram repercussão como alternativa ao tratamento
psiquiátrico manicomial, especialmente nos EUA. Por volta da década de 1960, surgiram as
primeiras comunidades dedicadas exclusivamente ao tratamento da dependência de álcool e
outras drogas, que tinham influência não só do grupo de Oxford, mas também dos princípios
preconizados pelos Alcoólicos Anônimos, originado em 1935 (De Leon, 2003; Obid, 2007).1
De Leon (2003) discute ainda que os primeiros responsáveis pelo tratamento em CTs eram
os dependentes químicos e alcoólicos em recuperação, mas em seu formato mais recente
essas instituições passaram a sofrer influência das áreas da educação, medicina, psiquiatria,
direito, religião e ciências sociais. Apesar essas mudanças não terem modificado os princípios
essenciais da abordagem das CTs, elas possibilitaram que a mesma deixasse de ser considerada
uma abordagem de autoajuda esotérica e alternativa, para então ser entendida como uma
“modalidade de atenção humana inserida na corrente principal” (p.27).
Com a multiplicação de iniciativas desse tipo na América do Norte, a experiência foi
exportada para alguns países da Europa e, posteriormente, para a América Latina, Ásia e África.
No Brasil, segundo Alves (2009), as CTs, em sua maioria instituições não governamentais,
iniciaram na década de 1970 e tiveram maior expansão na década de 1990. Para Costa (2009),
tais entidades foram implantadas antes da efetivação das políticas públicas sobre álcool e
outras drogas no país, ocupando a lacuna deixada pelos serviços públicos.
No que se refere aos princípios que embasam o atendimento proposto pelas CTs, verifica-se
em Raupp, Fefferman e Morais (2011) que o modelo moral é predominante no atendimento
disponível na maioria delas. Como destacado por Araújo (15 ago. 2003, s.p.), “a forma
assumida por uma comunidade terapêutica reflete a filosofia subjacente da organização que
a fundou”, podendo ser marcadas por princípios religiosos, técnicas de autoajuda, terapia
comportamental, abordagens psicanalíticas, entre outras. Mas, “independente da linha
adotada e do nível de especialização do atendimento, grande maioria delas tem por objetivo
a abstinência completa de qualquer tipo de substância” (Araújo, 15 ago. 2003, s.p.).
Pozas (1998) e De Leon (2003) reconhecem as influências genéticas, fisiológicas e químicas
que predispõem o indivíduo à dependência, mas entendem que a pessoa é considerada

v.22, n.4, out.-dez. 2015, p.1231-1248 1235

Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos, Maria Lucia Boarini

primordialmente responsável pelo seu transtorno e recuperação. Também se entende que,

embora as pessoas se distingam em termos demográficos, sociais e psicológicos, a maioria das
que estão em CTs partilha determinadas características, ainda que situacionais, como: deficit
de percepção e julgamento, dificuldade de tomar decisões e de resolver problemas, bem como
falta de capacidades educacionais, de aprendizagem, vocacionais, sociais e interpessoais. Assim,
as diferenças individuais que se observam podem modificar planos específicos de tratamento,
mas não alteram a meta de mudar a pessoa por inteiro.
Sabino e Cazenave (2005, p.172) entendem que as CTs têm como objetivo possibilitar
aos pacientes “amadurecimento pessoal” e reinserção social, permeados por valores como
“espiritualidade, responsabilidade, honestidade, solidariedade”. Por outro lado, consideram
que a metodologia de tratamento, que em geral é a internação em isolamento por alguns
meses, requer mais estudos para se verificar se a readaptação social tende a suscitar recaídas
nos dependentes.
Como defende De Leon (2003), para as CTs é fundamental separar o dependente de seu
ambiente físico, social e psicológico, uma vez que este normalmente está associado à perda
de controle e a um estilo de vida disfuncional. Assim, essa separação possibilita aos usuários
estar longe das drogas, cuja facilidade de acesso constitui uma das principais razões para
a desistência do tratamento, e permite que eles se vinculem gradativamente à CT e à sua
filosofia de vida.
No estudo de Goffman (2008) sobre “instituições totais”, verifica-se que a vinculação e
o enquadramento aos pressupostos de uma instituição fechada levam o indivíduo a uma
“mortificação do eu”, à perda de sua identidade e a intenso sofrimento. Valderrutén (2008)
discute o fato de que, semelhantes ao papel dos asilos como destino para leprosos e loucos de
séculos anteriores, as CTs atuais, com suas práticas psicoterapêuticas e discursos moralizantes,
constituem uma das formas contemporâneas de exclusão, para onde devem ir os seres
humanos considerados “interditados”.
Em pesquisa realizada por Oliveira (2009), verificou-se que, apesar das CTs serem as
opções de tratamento mais conhecidas pelos usuários de drogas em situação de rua, aqueles
que haviam passado por esse tipo de intervenção alegavam que o haviam abandonado em
função da rigidez das normas dessas instituições, da rotina “enfadonha” de orações ao longo
do dia, além da dificuldade de adaptação e permanência, já que a abstinência nem sempre é
possível e desejada por todos os usuários.
Quanto à organização do tempo de tratamento observado nas CTs, apesar de algumas
variações existentes, verificamos que em geral o processo é dividido em estágios, como triagem,
desintoxicação, incorporação dos princípios e reinserção social. Trabalha-se normalmente
com nove a 12 meses de internação. De Leon (2003) reconhece, porém, que a maioria dos
residentes internados acaba saindo nos noventa dias de admissão, o que inviabiliza sua
preparação efetiva para a vida na sociedade e, desse modo, o processo de mudança esperado.
Para Birman e Costa (1994), as CTs, juntamente com os movimentos da psicoterapia
institucional e psiquiatria comunitária, que se desenrolaram principalmente na década
de 1960, tiveram início dentro do processo de crítica à estrutura asilar de tratamento dos
transtornos mentais. Mas apesar de se diferenciar em alguns pontos, as modalidades de atenção

1236 História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro

 Comunidades terapêuticas

que surgiram como contraponto ao modelo asilar contemplam em si a mesma ideia: de que
promover a saúde mental consiste num processo de adaptação social.
Amarante (1995) complementa tal ideia, defendendo que, apesar de as CTs representarem
uma proposta diferente dos manicômios, tais instituições não deram conta de resolver a
questão da exclusão, e consequentemente do tratamento dos internos, uma vez que se criam
condições ideais dentro da instituição que não se sustentam quando o egresso se depara com
o mundo real.
Em um breve percurso pelos documentos oficiais que abordam as políticas públicas sobre
álcool e outras drogas no Brasil, observamos que as CTs até 2010 estavam ligadas somente
ao Sistema Único de Assistência Social,2 não fazendo parte da cobertura do SUS. Entretanto,
tendo em vista o avanço do problema das drogas no país – especialmente do crack –, a rede
de atenção psicossocial incompleta e as pressões da sociedade em geral clamando por uma
solução, o Ministério da Saúde estipulou o apoio financeiro com recursos do SUS às CTs
(Brasil, set. 2010).
Em 30 de junho de 2011, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária aprovou a resolução
da Diretoria Colegiada n.29 (Brasil, 30 jun. 2011), que substituiu a resolução n.101 (Brasil,
30 maio 2001), propondo modificações para que essa norma se adequasse à realidade das CTs
e possibilitando, nesse sentido, a entrada dessas entidades no SUS. Em dezembro de 2011, as
CTs foram oficialmente incluídas na rede de atenção psicossocial, através da portaria n.3.088
(Brasil, 23 dez. 2011).
Ainda no final de 2011, o governo federal lançou um plano com o slogan “Crack, é possível
vencer”, concentrando as ações em três eixos: cuidado, autoridade e prevenção (Brasil, 2012).
Com isso, as CTs podem elaborar projetos para receber verbas federais, desde que atendam
a alguns critérios, como a presença de um responsável técnico de nível superior legalmente
habilitado, a permanência voluntária do interno na instituição, o respeito à sua crença
religiosa, ideologia, orientação sexual (Brasil, 2014).
Sabemos que a inclusão das CTs no SUS e outras medidas atuais relativas ao tratamento
dos usuários de drogas têm levantado críticas e debates por parte de profissionais de saúde,
conselhos de categorias profissionais e outras entidades interessadas.
O Conselho Federal de Medicina e a Associação Brasileira de Psiquiatria, por exemplo,
contestaram as propostas de financiamento das CTs com recursos públicos, os quais deixam
de ser investidos na ampliação da rede pública de saúde. Tais entidades destacaram também
que muitas CTs substituem o tratamento médico por um programa terapêutico cuja eficácia
não é comprovada cientificamente (Brasil, 2011).
O Conselho Federal de Psicologia (2011a) também se manifestou contra o financiamento
das CTs pelo SUS, alegando que o cuidado dos usuários de drogas deve ser feito em liberdade,
em uma rede diversificada e territorializada de serviços, que poderia contar com as equipes
de saúde mental na atenção básica, com os centros de atenção psicossocial, unidades de
acolhimento, consultórios de rua, leitos em hospitais gerais para os quadros de intoxicação
e/ou abstinência grave e outros. Esses serviços, estando dentro dos pressupostos da reforma
psiquiátrica, buscam preservar e resgatar os laços e o apoio sociofamiliar, diferente do que
se observa nas CTs.

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Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos, Maria Lucia Boarini

Segundo o psiquiatra Marcelo Kimati Dias (Drogas..., 24 jul. 2011), com o financiamento
dos leitos nas CTs não se fortalece a rede de atenção psicossocial, mas se cria uma rede paralela,
não complementar. Nesse sentido, seria precipitado trazer tais entidades para a rede pública de
saúde com o argumento de que os serviços atuais não estão dando certo, uma vez que, apesar
de existirem há algum tempo, as próprias comunidades não deram provas de sua eficácia.
O mesmo argumenta que o incentivo às CTs com recursos públicos constitui um retrocesso
com consequências muito sérias, uma vez que sinaliza a ideia de que deve existir um local
específico para atender aos usuários de drogas, isolados de sua comunidade, o que contribui
ainda mais para sua estigmatização. Além disso, os serviços que se pautam unicamente na
abstinência acabam tendo uma adesão baixa por parte dos usuários.
Acrescentamos que a última Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 2010,
teve como um dos motes principais a garantia de que o cuidado dos usuários de álcool e
outras drogas ocorra em rede diversificada de ações e serviços de base comunitária e territorial,
defendendo-se então o não credenciamento pelo SUS de serviços especializados em alcoolismo
e drogadição que impliquem internação de longa permanência (Brasil, 2010).
Como sugerem alguns autores, como Bezerra Júnior (2007), Daúd Júnior (2011) e Luzio
(2011), apesar de a rede de atenção comunitária ter sido ampliada no Brasil nos últimos anos,
os dispositivos existentes ainda estão longe de dar conta de toda a demanda de atendimento
aos usuários de álcool e outras drogas. Sendo assim, abre-se um espaço para a entrada de
outros serviços no sistema público de saúde, como as CTs, que, segundo Pitta (2011), têm a
oferecer apenas o enclausuramento do problema.

Discussões que atravessam décadas

Buscamos, nesse momento, abordar as concepções dos higienistas sobre questões que
envolvem o uso/abuso de substâncias psicoativas, analisando o legado desse ideário em relação
aos princípios das CTs e às discussões atuais acerca do álcool e de outras drogas.
Em linhas gerais, observamos que o uso/abuso do álcool ou de outras substâncias
psicoativas, para os higienistas, estava relacionado a algum tipo de desvio, desajustamento,
conflito ou inutilidade por parte do dependente (Lima, 1944). Para Carlos Augusto Lopes
(1944, p.105-106), no alcoolismo “esquece-se facilmente de tudo, a inteligência torna-se
embotada, o raciocínio preguiçoso. A noção do cumprimento do dever, respeito à família,
responsabilidade e honra desaparecem ... Torna-se ele, então, peso morto para a sociedade,
inútil e nocivo à pátria”.
Aos dependentes de cocaína e ópio também era atribuído um determinado perfil
psicológico, que em geral traziam a pecha de “espíritos débeis”, desequilibrados psiquicamente,
portadores de taras degenerativas ou “loucos morais”, como destacou Cunha Lopes (1925,
p.122-123). Diante desse quadro, Carlos Penafiel, médico psiquiatra e membro da Comissão
de Legislação Social da Câmara dos Deputados (1923, citado por Ernani Lopes, 1925), defendia
que uma medida importante seria retirar os filhos de pais notoriamente ébrios e entregar as
crianças para famílias honestas, sóbrias e trabalhadoras.
Verificamos, assim, que a imagem pejorativa e disfuncional dos usuários de drogas
parece não ter sofrido alterações ao longo da história. De Leon (2003), por exemplo, aponta

1238 História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro

 Comunidades terapêuticas

o perfil clínico típico das pessoas que utilizam drogas e frequentam as CTs, identificando
nesses usuários disfunções sociais e interpessoais, problemas no âmbito educacional, na sua
capacidade de percepção e julgamento.
Outro ponto que também não é exclusividade das discussões atuais é a associação entre o
uso de substâncias psicoativas e a criminalidade. Segundo Juliano Moreira (1925), a internação
de um dependente de drogas no manicômio, o mais cedo possível, era fundamental para
prevenir os crimes que ele pudesse vir a causar. Em 1931, Moraes Mello publicou alguns
estudos que indicavam o álcool como principal fator das causas da criminalidade e que a
violência aumentava consideravelmente nos dias de folga, quando o consumo do álcool era
maior (Tavares, 1931).
Assim, no entendimento de grande parte dos higienistas, os problemas que envolviam a
vida dos dependentes de álcool e outras drogas decorriam do seu vício. Da mesma forma, como
discute Silveira (Nassif, 17 jan. 2012), a vulnerabilidade social em que vivem os usuários de
crack e outras drogas na atualidade normalmente é vista como consequência desse consumo;
enquanto que, por uma perspectiva sócio-histórica, esse consumo deveria ser entendido como
sintoma dos problemas sociais.
Essa falta de estrutura social, na lógica da exclusão, acaba por legitimar a internação
prolongada dos usuários de drogas em hospitais psiquiátricos e CTs, internação essa que, em
meio ao pânico gerado pelas questões atuais do crack e outras drogas, encontra fácil aceitação
social (Andrade, 2011; Delgado, 2011; Pitta, 2011). No início do século XX não era muito
diferente. As dificuldades sociais em que vivia a população também ajudavam a justificar a
internação prolongada dos pacientes psiquiátricos, com a diferença de que naquele período
a história ainda deixava dúvidas sobre a eficácia do isolamento dessas pessoas.
Nesse sentido, para Gustavo de Rezende (1934), a alta dos pacientes internados em
manicômios deveria ser muito bem ponderada, já que o meio familiar ao qual voltariam os
egressos muitas vezes não lhes forneceria condições adequadas para a manutenção do seu
tratamento. Na lei antialcoólica proposta pela LBHM em 1931, consta como prioridade,
dentro dos serviços assistenciais, a criação de reformatórios para alcoolistas e toxicômanos
e o amparo das famílias dessas pessoas no meio social (LBHM, 1931). Para Cunha Lopes
(1925), a internação dos dependentes, além de necessária, deveria ser obrigatória para evitar
que esses indivíduos cometessem crimes ou que se perdessem moralmente por completo.
E, dependendo do seu estado mental, a sociedade deveria recorrer até à interdição ampla ou
limitada dessas pessoas.
Vale acrescentar que, para os higienistas, as medidas de controle do avanço do alcoolismo
e o tratamento dos dependentes deveriam partir tanto das entidades públicas como da
iniciativa privada. Leitão da Cunha (1934), como exemplo, afirmou a importância de se incen-
tivarem iniciativas particulares na organização do combate ao alcoolismo. Assim, como
defendido por Delgado, Macedo, Cordeiro e Rodrigues (Brasil, 2004), a prática de se retirar
do Estado a responsabilidade pela atenção e tratamento dos usuários de drogas, como tem
ocorrido com o incentivo às CTs atuais pelo setor público, tem raízes históricas e estruturais.
De qualquer forma, mesmo sem dados concretos que atestassem a efetividade da interna-
ção prolongada, essa era uma forma conveniente de se realizar a higiene social, como exem-
plificamos pelos seguintes dizeres de Penafiel (1923, citado por Ernani Lopes, 1925, p.148):

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Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos, Maria Lucia Boarini

É exato que o resultado obtido por estes asilos, tanto na Suíça como na América do
Norte, não tem sido grande coisa, pois vale mais ou menos pelo seguinte: doentes
curados, um terço; saídas com risco de recaídas, um terço; doentes que saem incuráveis,
outro terço. Em todo caso trata-se de um bom paliativo, a que no interesse coletivo e
dos próprios doentes a sociedade precisa recorrer.

E como lembrado por Silva Filho (2007), essa necessidade urgente e absoluta de internação
da pessoa com transtorno mental, visando a sua própria segurança, de seus familiares e da
sociedade como um todo, era ainda mais urgente para aqueles pertencentes às classes mais
pobres da população.
Acompanhando a defesa da internação e do isolamento, como medidas principais
preconizadas por grande parte dos higienistas para tratamento dos dependentes de álcool e
outras drogas, tínhamos o proibicionismo como perspectiva predominante em relação ao uso
de substâncias psicoativas. Muckermann (1929) defendia que uma das formas para combater
os danos do alcoolismo seria a proibição do uso do álcool no período de desenvolvimento
do homem até o fim da sua maturidade. Henrique Roxo (1925) e Carlos Werneck (1929)
demonstraram a sua convicção em relação à necessidade de se instituir a lei seca no Brasil,
apesar de reconhecerem que essa opinião não era unânime na sociedade brasileira e em
diversos países do mundo, nem mesmo entre a classe médica.
Outro ponto que buscamos destacar, semelhante às CTs atuais, é o trabalho como
terapêutica utilizada nos asilos e colônias do início do século XX. A LBHM defendia, em
1934, que uma de suas aspirações era a criação de casas de trabalho para “doentes mentais”
convalescentes, como já existiam na Itália. Ferrer (citado por Lopes, 1933, p.322), abordando a
questão da “laborterapia”, discutia inclusive a importância de se instituir nos manicômios
a possibilidade de os internos subirem na hierarquia do trabalho que desempenhavam,
iniciando com atividades mecânicas mais simples e passando progressivamente a outras
mais complexas. Esse mesmo autor falava também sobre a necessidade de o enfermeiro
viver junto dos internos, dentro dos próprios estabelecimentos, “para melhor observação
do asilado, em todos os momentos da vida manicomial” (p.322).
Juliano Moreira (1929, p.62), por sua vez, defendia a construção de reformatórios para
alcoolistas, nos quais o trabalho manual, especialmente aquele voltado para as atividades
agrícolas, seria empregado como principal terapêutica.

O sanatório especial deve ser construído de modo a ser um verdadeiro reformatório,

com instalações próprias a manter os internados em atividade laboriosa, tendente a
distraí-los o mais possível de suas tendências a se intoxicarem. Oficinas várias para os
que tiverem maior aptidão para trabalhos manuais ou para os que para isto tiverem
predileção. Essas oficinas serão a um tempo um centro de orientação profissional e uma
verdadeira escola de aptidão a tal ofício. Como, porém, estamos em um país agrícola,
maior deve ser a parte colonial do estabelecimento.

A valorização do trabalho como terapêutica obviamente não era uma proposta

descontextualizada, mas incorporada à ideologia do nascente capitalismo brasileiro. Como
discutido por Heitor Resende (2007, p.48), a capacidade para o trabalho, naquela sociedade,
era um dos marcos para se estabelecerem os limites do normal e do anormal, dos cidadãos e

1240 História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro

 Comunidades terapêuticas

“pré-cidadãos”. Portanto, a prática psiquiátrica teria que se empenhar para devolver ao meio
social indivíduos tratados e aptos para o trabalho.
Por outro lado, já no início do século XX também havia aqueles que questionavam o valor
terapêutico do trabalho para os “alienados”.3 Del Greco (citado por Lopes, 1932) levantou
algumas objeções nesse sentido, apontando que o trabalho na maioria dos asilos era mecânico,
coercitivo e sem relação com as disposições psicológicas dos internos. Segundo esse autor,
para obter resultados favoráveis, seria necessário proporcionar aos “doentes” ocupações de
caráter coletivo e em harmonia com algumas das tendências neles predominantes.
Do mesmo modo, encontramos na atualidade críticas ao trabalho empregado aos residentes
nas CTs, uma vez que esse recurso muitas vezes não é utilizado com fins terapêuticos, mas como
forma de manter o funcionamento da própria instituição, como verificado pelo Conselho
Federal de Psicologia (2011b).
No início do século XX, como alternativa para melhorar a sua situação financeira, alguns
hospitais-colônias adotavam o método de trabalho para os internos, com o objetivo de
arrecadar verbas para o custeio das despesas da instituição. Apesar de ser usado o argumento
de que não se tratava de um trabalho forçado, mas uma ocupação suave e benéfica para a
saúde, os internos reclamavam da exploração que sofriam ao trabalhar sem remuneração
direta (Caldas, 1935).
Segundo Resende (2007, p.51), outra contradição observada na adoção do trabalho, que
em geral era agrícola, dentro das colônias, estava no fato de que “a nova e dinâmica lavoura
cafeeira exportadora paulista pedia braços, é certo, mas é duvidoso que o hospício pudesse
lhe fornecer o material humano eficiente e disciplinado de que necessitava”. Isso sem falar na
crescente industrialização e urbanização pelas quais passava o país, que tornavam a reeducação
para o trabalho rural um anacronismo.
Ademais, observamos que não é só pelo emprego do trabalho nas instituições de tratamento
dos dependentes que as propostas dos higienistas se aproximam das intervenções realizadas
nas CTs atuais. Flávio de Souza (1943, p.84) apresentou como seriam as casas de saúde para
recuperação dos dependentes do álcool, abordando os tratamentos psiquiátrico, psicológico
e moral pelos quais deveria passar o paciente durante a internação:

Aí ele será submetido à cura de abstinência, fará tratamento para as perturbações

orgânicas nele encontradas e se sujeitará ao tratamento moral, feito não somente pelo
médico especializado, mas também pelo pessoal do próprio estabelecimento, onde, além
da abstinência completa, ele terá adequada psicoterapia, leituras especiais, contendo
histórias, monografias e publicações a respeito dos desperdícios que o álcool é capaz
de produzir.

Oswaldo de Camargo (1944, p.96) também apresentou um modelo de hospital-colônia já

em funcionamento nos EUA em 1944, o qual poderia servir de exemplo para o Brasil.

Nesses estabelecimentos é feito acurado estudo da personalidade de cada paciente, e

o tratamento compreende, sobretudo, o seguinte: fisioterapia, psicoterapia, terapêutica
ocupacional pelo trabalho, reeducação, recreação, terapêutica pelo reflexo condicionador
... localização desta (instituição) em zona rural, detenção legal por um período
indeterminado, essencial para o sucesso do tratamento.

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Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos, Maria Lucia Boarini

Cumpre apontar que não encontramos relatos que mencionem o trabalho sistemático
com a religião, característico de grande parte das CTs brasileiras, no tratamento dispensado
aos internos dos hospitais-colônias do início do século XX.
Mas apesar das diferenças entre as instituições do passado e as atuais, e com o devido
cuidado que devemos ter ao analisar fenômenos distantes no tempo, foi possível observar
por meio desta pesquisa vários pontos defendidos pelos higienistas no início do século XX
que convergem para as propostas das CTs. Pontos esses pautados fundamentalmente no
isolamento, na internação prolongada e no proibicionismo em relação ao uso de álcool e
outras drogas.
Apesar disso, assim como em qualquer momento histórico, outras propostas e necessidades
ajudaram a compor a história e, nesse caso, os rumos da assistência aos usuários de drogas.
Alguns estudiosos do início do século XX, que também faziam parte da LBHM, apresentavam
críticas ao modelo manicomial, como exemplificado por Ernani Lopes (1930b), ao discutir
como o tratamento dispensado aos alcoolistas internados nos hospícios não trazia resultados,
e por Mirandolino Caldas (1935, p.95), que fez o seguinte questionamento: “De que vale
toda a liberdade de ambulatória de que desfrutam dentro das Colônias, se o ambiente dessas
Colônias é artificial e não satisfaz as exigências da vida normal do homem!?” Esse mesmo
autor argumentava ainda que apenas um pequeno número de “doentes mentais” e alcoolistas
oferecia perigo à coletividade e, portanto, a maioria deles poderia ser tratada preservando-se
o seu vínculo familiar e social.
Podemos dizer que esses pensadores apontavam, então, para outra forma de atender as
pessoas com transtornos mentais e usuários de substâncias psicoativas. Atenção essa que se
aproximava de uma assistência intersetorial e buscava a convivência social e familiar dos
egressos do manicômio. Caldas (1935) apresentou, aliás, modelos de assistência aos “alienados”
propostos em outros países, como o modelo de sociedade cooperativa do médico argentino
Vidal Abal, que contribuiria para desonerar o governo dos altos custos que tinha para manter
os hospitais psiquiátricos.
Desse modo, apesar do saber médico predominante no ideário higienista, grande parte
dos profissionais que compunham a LBHM entendia o alcoolismo não exclusivamente
como uma doença médica, mas, sobretudo, como um problema social (LBHM, 1930). E,
assim, parte dos higienistas já defendia um tratamento às pessoas com transtornos mentais
e dependentes de álcool e outras drogas diferente daquilo que o modelo manicomial tinha a
oferecer, seja por vislumbrar, de fato, condições mais humanas nessa atenção, seja por entender
que o tratamento ambulatorial poderia ser menos custoso que a internação prolongada nos
hospícios.
Também não podemos deixar de mencionar que essa nova concepção sobre as práticas
psiquiátricas foi ganhando corpo com o desenvolvimento da psicofarmacologia, especialmente
a partir de meados da década de 1950, quando os distúrbios mentais puderam ser mais
facilmente controlados (Silva Filho, 2007).
Enfim, resgatar o conhecimento produzido por esse grupo de pensadores do início do
século XX nos ajuda a compreender um pouco mais da história da atenção aos usuários de
drogas e da própria reforma psiquiátrica no Brasil, que, segundo Amarante (1994), tem em suas

1242 História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro

 Comunidades terapêuticas

bases o conjunto de medidas proposto pelos psiquiatras no início do século XX, começando
pela implantação do modelo de colônias na assistência às pessoas com transtornos mentais.

Considerações finais
Encaminhando para as considerações finais desse estudo, sem contudo pretendermos
esgotar essa discussão, lembramos primeiramente que, apesar de os cenários do início do
século XX e o atual serem diferentes em certo ponto, foi possível estabelecer paralelos entre as
propostas de atenção aos usuários de substâncias psicoativas de ambos os períodos. Propostas
essas que, em geral, fazem parte de um modelo pautado no isolamento e em ações de caráter
proibicionista.
Em contraposição a essa perspectiva, observamos que nos últimos anos a redução de danos
tem conquistado espaço na política sobre drogas.4 No entanto, a perspectiva proibicionista
ainda se faz presente, associada a propostas, leis e normativas recentes, que veiculam os
interesses de uma vertente moralista bem atuante junto ao poder público.
Observamos também que, no âmbito geral, o usuário de drogas, principalmente as ilícitas,
continua associado a algo pejorativo, que deve ser escondido, isolado, sob o pretexto de
se fazer “tratamento”, como verificamos nos pressupostos defendidos por boa parte dos
higienistas. Como apontado por Costa-Rosa (2012, p.75), “ao mesmo tempo em que a loucura
vai assumindo fisionomias mais familiares que não justificam seu isolamento social, eis que
surgem prontos para a clausura manicomial os novos protagonistas”.
E as práticas utilizadas nos dispositivos que atualmente são chamados para resolver o
problema – como as CTs – remetem-nos aos encaminhamentos adotados nos antigos asilos,
colônias e reformatórios do início do século XX. Instituições essas, como verificamos em
nosso estudo, que foram questionadas por integrantes do próprio movimento higienista, e
cuja eficácia, historicamente, não apresenta registros de resultados positivos.
E a própria história nos indica ainda que os modelos e práticas de saúde que preconizam
a segregação e internação prolongada, compulsória em muitos casos, de usuários de drogas e
de outros indesejados parecem ter destino certo. Usando as palavras de Lima Barreto (1961,
p.179), “os loucos são de proveniências as mais diversas; originam-se, em geral, das camadas
mais pobres da nossa gente pobre. São pobres imigrantes italianos, portugueses, espanhóis e
outros mais exóticos, são negros roceiros”.
Desse modo, se a clientela principal dos hospícios do início do século XX era formada por
miseráveis, marginais, desempregados, imigrantes desocupados, índios, negros, “degenerados”,
toda sorte de pessoas que poderiam ameaçar a ordem pública (Amarante, 1994; Resende,
2007), o alvo principal das medidas atuais de internação compulsória continua sendo a
“escória” da sociedade, os desocupados da atualidade, em geral pessoas menos favorecidas
social e economicamente, em um claro processo de limpeza das ruas, como apontado por
Maierovitch (14 jan. 2012).
Ainda que o movimento pela reforma psiquiátrica tenha ganhado repercussão e, em tese,
sejam esses os princípios que devem embasar o atendimento aos usuários de álcool e outras
drogas, os hospitais psiquiátricos e demais instituições de internação prolongada continuam
sendo admitidos dentro das políticas públicas de saúde mental e apoiados pela sociedade.

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Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos, Maria Lucia Boarini

Como discutido por Zenoni (2000), antes de existir para tratar o sujeito, a instituição de
internamento serve a uma necessidade social, de assisti-lo e colocá-lo a distância.
Aliado ao aumento do uso/abuso de álcool e outras drogas, segundo Alves (2009, p.2316),
“a explicação para este esforço de conciliação entre racionalidades divergentes no que se refere
ao conteúdo e à organização das práticas de saúde pode ser remetida ao conflito de interesses
entre representantes dos diferentes modelos assistenciais no país”.
Pontuamos ainda que o financiamento público das CTs, em detrimento do fortalecimento
da rede pública de atenção aos usuários de álcool e outras drogas, soma-se a um conjunto de
forças por parte de alguns setores que tentam enfraquecer o SUS (Borges et al., 2012), que é
uma importante conquista social, mas que não se coaduna ao modelo de sociedade vigente,
a qual privilegia as ações da iniciativa privada. Com menos investimento de recursos em
dispositivos públicos, aumentam-se as dificuldades para o seu pleno funcionamento e, com
isso, incrementam-se as justificativas para a terceirização e privatização de outros serviços
dessa natureza.
Por fim, queremos destacar que diferentes forças, interesses e necessidades, de cunho
social, político e econômico, vêm tecendo a complexa história da saúde pública brasileira e
da atenção aos usuários de drogas. Sabemos que os problemas decorrentes do uso/abuso de
substâncias psicoativas, seja no Brasil ou em qualquer parte do mundo, não se restringem
à esfera da segurança pública, da educação ou da saúde, que historicamente, em nosso
entendimento, tem arcado com a maior parte dessa conta. As questões de cunho político-
econômico também devem perpassar as discussões e as propostas de enfrentamento dessa
problemática, questões essas que têm constituído importantes entraves às ações que priorizam
a saúde e o desenvolvimento da autonomia dos usuários.
Assim, seja no apogeu do movimento higienista no Brasil ou na atualidade, interesses de
alguns setores continuam atuando na manutenção de práticas que promovem a internação
e o isolamento dos usuários de álcool e outras drogas, como a história vem nos mostrando
por meio dos asilos, manicômios, hospitais-colônias, comunidades terapêuticas.

NOTAS
1
Esses e outros princípios estão explicitados nas cartilhas “Doze passos”, “Doze tradições” e “Doze
conceitos”, demonstradas pela Junta de Serviços Gerais de Alcoólicos Anônimos do Brasil, disponibilizadas
em http://www.alcoolicosanonimos.org.br.
2
A Norma Operacional Básica orienta sobre as ações da rede socioassistencial de proteção básica e especial,
na qual se enquadram os serviços voltados para os usuários de substâncias psicoativas (Brasil, 2005).
3
Entendemos que os “alienados” eram as pessoas com transtornos mentais, dependentes de substâncias
psicoativas e outros que poderiam perturbar a ordem social e que faziam parte da clientela dos asilos,
manicômios e demais instituições de internamento no início do século XX (Amarante, 1994).
4
A redução de danos passou a ser considerada no Brasil, fundamentalmente a partir da década de 1990,
uma importante estratégia de ação junto às políticas públicas de atenção aos usuários de álcool e outras
drogas. Por essa perspectiva, as intervenções propostas têm como objetivo minimizar os danos à saúde, os
prejuízos sociais e econômicos vinculados ao consumo de drogas, sem com isso proibi-lo, partindo-se do
pressuposto de que o consumo de drogas faz parte da história da humanidade e que a ideia de uma sociedade
completamente livre de drogas é utopia (Brasil, jan. 2011).

1244 História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro


REFERÊNCIAS
ALVES, Vânia Sampaio.
Modelos de atenção a saúde de usuários de álcool
e outras drogas: discursos políticos, saberes e
práticas. Cadernos de Saúde Pública, v.25, n.11,
p.2309-2319. 2009.
AMARANTE, Paulo Duarte de Carvalho.
Revisitando os paradigmas do saber psiquiátrico:
tecendo o percurso do movimento da reforma
psiquiátrica. In: Amarante, Paulo Duarte de
Carvalho (Org.). Loucos pela vida: a trajetória da
reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro:
SDE/Ensp. 1995.
AMARANTE, Paulo Duarte de Carvalho.
Asilos, alienados e alienistas. In: Amarante, Paulo
Duarte de Carvalho (Org.). Psiquiatria social
e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz. 1994.
ANDRADE, Tarcísio Matos de.
Reflexões sobre políticas de drogas no Brasil.
Ciência e Saúde Coletiva, v.16, n.12, p.4665-4674.
2011.
ARAÚJO, Marcelo Ribeiro de.
Comunidades terapêuticas: um ambiente de
tratamento comum, mas pouco estudado no
Brasil. Disponível em: http://apps.einstein.br/
alcooledrogas/novosite/atualizacoes/as_137.htm.
Acesso em: 1 ago. 2011. 15 ago. 2003.
ARU.
Addiction Research Unit. Department of
Psychology. University at Buffalo. Before
prohibition: images from the preprohibition era
when many psychotropic substances were legally
available in America and Europe. Disponível em:
http://wings.buffalo.edu/aru/preprohibition.
htm. Acesso em: 15 set. 2012. 2001.
BARRETO, Afonso Henriques de Lima.
O cemitério dos vivos. São Paulo: Brasiliense. 1961.
BASBAUM, Leôncio.
História sincera da República: de 1889 a 1930. São
Paulo: Alfa Omega. 1997.
BEZERRA JÚNIOR, Benilton Carlos.
Desafios da reforma psiquiátrica no Brasil. Revista
de Saúde Coletiva, v.17, n.2, p.243-250. 2007.
BIRMAN, Joel; COSTA, Jurandir Freire.
Organização de instituições para uma psiquiatria
comunitária. In: Amarante, Paulo Duarte de
Carvalho (Org.). Psiquiatria social e reforma
psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz. p.41-72.
1994.
BITTENCOURT, Januario.
Noções sobre a etiologia das doenças mentais
para um curso de enfermagem. Arquivos
v.22, n.4, out.-dez. 2015, p.1231-1248 1245
Comunidades terapêuticas
Brasileiros de Higiene Mental, v.8, n.1, p.38-50.
1935.
BORGES, Fabiano Tonaco et al.
Anatomia da privatização neoliberal do Sistema
Único de Saúde: o papel das organizações sociais
de saúde. São Paulo: Cultura Acadêmica. 2012.
BRASIL.
Observatório Crack, é possível vencer.
Comunidades terapêuticas. Brasília: Ministério
da Saúde. Disponível em: http://www.brasil.gov.
br/observatoriocrack/cuidado/comunidades-
terapeuticas.html. Acesso em: 27 fev. 2014. 2014.
BRASIL.
Governo Federal. Crack, é possível vencer.
Disponível em: http://www.brasil.gov.br/
enfrentandoocrack/publicacoes/artigos. Acesso
em: 26 jun. 2012. 2012.
BRASIL.
Ministério da Saúde. Portaria n.3.088, de 23 de
dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção
Psicossocial para pessoas com sofrimento
ou transtorno mental e com necessidades
decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Brasília: Ministério da Saúde. 23 dez. 2011.
BRASIL.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria
Colegiada n.29, de 30 de junho de 2011. Dispõe
sobre os requisitos de segurança sanitária para
o funcionamento de instituições que prestem
serviços de atenção a pessoas com transtornos
decorrentes do uso, abuso ou dependência de
substâncias psicoativas. 30 jun. 2011.
BRASIL.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde
Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde mental no
SUS: as novas fronteiras da reforma psiquiátrica.
Brasília: Ministério da Saúde. jan. 2011.
BRASIL.
Senado Federal. Médicos contestam comunidades
terapêuticas. Em Discussão, ano 2, n.8, p.64-
65. Disponível em: http://www.senado.gov.
br/NOTICIAS/JORNAL/EMDISCUSSAO/
dependencia-quimica.aspx. Acesso em: 28 ago.
2012. 2011.
BRASIL.
Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de
Políticas sobre Drogas. Comitê Gestor do Plano
Integrado de Enfrentamento ao crack e outras
drogas. Edital de processo seletivo que destina
apoio financeiro a projetos de utilização de leitos
Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos, Maria Lucia Boarini
de acolhimento por usuários de crack e outras
drogas em Comunidades Terapêuticas, conforme
o estabelecido no decreto n.7.179, de 20 de maio
de 2010. set. 2010.
BRASIL.
Sistema Único de Saúde. Conselho Nacional de
Saúde. Comissão Organizadora da 4a Conferência
Nacional de Saúde Mental, Intersetorial. Relatório
final da 4a Conferência Nacional de Saúde Mental,
Intersetorial. Brasília: Conselho Nacional de
Saúde/Ministério da Saúde. 2010.
BRASIL.
Ministério do Desenvolvimento Social e
Combate à Fome. Secretaria Nacional de
Assistência Social. Norma Operacional Básica.
Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social e
Combate à Fome. 2005.
BRASIL.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Álcool e redução de danos: uma
abordagem inovadora para países em transição.
Brasília: Ministério da Saúde. 2004.
BRASIL.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria
Colegiada n.101, de 30 de maio de 2001. 30 maio
2001.
CALDAS, Mirandolino.
Assistência a psicopatas em municípios-
manicômios. Arquivos Brasileiros de Higiene
Mental, v.8, n.1, p.89-106. 1935.
CAMARGO, Oswaldo de.
A higiene mental e o clero na luta antialcoólica.
Arquivos Brasileiros de Higiene Mental, v.15, n.1,
p.93-99. 1944.
CFP.
Conselho Federal de Psicologia. Manifesto
do CFP. Drogas: pelo tratamento sem
segregação. Disponível em: http://www.pol.
org.br/pol/export/sites/default/pol/noticias/
noticiaDocumentos/11_07_08_DROGAS_FINAL.
pdf. Acesso em: 15 ago. 2011. 2011a.
CFP.
Conselho Federal de Psicologia. Relatório da 4ª
Inspeção Nacional de Direitos Humanos: locais
de internação para usuários de drogas. Brasília:
Conselho Federal de Psicologia. Disponível em:
http://www.pol.org.br/pol/export/sites/default/
pol/noticias/noticiaDocumentos/Relatorio_
Inspecao_Direitos_Humanos.pdf. Acesso em: 4
dez. 2011. 2011b.
COSTA, Selma Frossard.
As políticas públicas e as comunidades
terapêuticas nos atendimentos à dependência
1246
química. Serviço Social em Revista, v.11, n.2, p.1-
14. Disponível em: http://www.uel.br/revistas/
ssrevista. Acesso em: 1 nov. 2011. 2009.
COSTA-ROSA, Abílio da.
Subjetividade e uso de drogas. In: Conselho
Regional de Psicologia 6ª Região (Org.). Álcool e
outras drogas. São Paulo: CRPSP. p.75-90. 2012.
CUNHA, Haroldo Leitão da.
Trabalhos de anti-alcoolismo: discurso do
professor Leitão da Cunha. Arquivos Brasileiros de
Higiene Mental, v.7, n.4, p.312-316. 1934.
DAÚD JÚNIOR, Nacile.
Considerações histórico-conceituais sobre
a instituição psiquiátrica no Brasil e a
desinstitucionalização do “doente mental”. In:
Boarini, Maria Lucia (Org.). Desafios na atenção à
saúde mental. Maringá: Eduem. p.93-126. 2011.
DE LEON, George.
A comunidade terapêutica: teoria, modelo e
método. São Paulo: Loyola. 2003.
DELGADO, Paulo Gabriel Godinho.
Democracia e reforma psiquiátrica no Brasil.
Ciência e Saúde Coletiva, v.16, n.12, p.4701-4706.
2011.
DROGAS...
Drogas e saúde pública: qual a dimensão do
retrocesso? Debate com o psiquiatra Marcelo
Kimati Dias. Blog Saúde Brasil. Disponível em:
http://susbrasil.net/2011/07/24/twitcam-
domingo-as-20hrs-drogas-e-saude-publica-qual-a-
dimensao-do-retrocesso/. Acesso em: 5 jul. 2015.
24 jul. 2011.
GEPHE.
Grupo de Estudos e Pesquisas sobre o Higienismo
e o Eugenismo. Disponível em: http://www.ppi.
uem.br/gephe/. Acesso em: 26 fev. 2014. 2013.
GOFFMAN, Erving.
Manicômios, prisões e conventos. São Paulo:
Perspectiva. 2008.
GOMES, Bruno Ramos; CAPPONI, Marília.
Álcool e outras drogas: novos olhares, outras
percepções. In: Conselho Regional de Psicologia
6ª Região (Org.). Álcool e outras drogas. São Paulo:
CRPSP. p.9-13. 2012.
KEHL, Renato.
O alcoolismo infantil no Brasil. Boletim de
Eugenia, v.3, n.30, p.8. 1931.
LBHM.
Liga Brasileira de Higiene Mental. A campanha
pró-higiene mental. Arquivos Brasileiros de Higiene
Mental, v.7, n.1, p.63-72. 1934.
LBHM.
Liga Brasileira de Higiene Mental. Trabalhos de
anti-alcoolismo: para a nossa legislação anti-
História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro

alcoólica. Arquivos Brasileiros de Higiene Mental,
v.4, n.2, p.133-136. 1931.
LBHM.
Liga Brasileira de Higiene Mental. Editorial.
Arquivos Brasileiros de Higiene Mental, v.3, n.8,
p.122. 1930.
LIMA, Claudio Araujo.
Semana anti-alcoólica. Arquivos Brasileiros de
Higiene Mental, v.15, n.1, p.84-86. 1944.
LOPES, Carlos Augusto.
Alcoolismo e higiene mental. Arquivos Brasileiros
de Higiene Mental, v.15, n.1, p.105-107. 1944.
LOPES, Ernani.
Consideraciones sobre el trabajo en los alienados.
Arquivos Brasileiros de Higiene Mental, v.6, n.4,
p.316-324. 1933.
LOPES, Ernani.
O significado psicológico-terapêutico do trabalho
no tratamento dos doentes mentais. Arquivos
Brasileiros de Higiene Mental, v.5, n.1, p.87-88.
1932.
LOPES, Ernani.
Trabalhos de anti-alcoolismo. Arquivos Brasileiros
de Higiene Mental, v.3, n.3, p.91-94. 1930a.
LOPES, Ernani.
Trabalhos de anti-alcoolismo. Arquivos Brasileiros
de Higiene Mental, v.3, n.7, p.247-251. 1930b.
LOPES, Ernani.
Contra o alcoolismo: em favor da higidez
mental. Arquivos Brasileiros de Higiene Mental, v.1,
n.1, p.148-166. 1925.
LOPES, Ignácio Cunha.
A propósito das toxicomanias raras ou menos
freqüentes entre nós. Arquivos Brasileiros de
Higiene Mental, v.7, n.2, p.111-119. 1934.
LOPES, Ignácio Cunha.
Profilaxia social das toxicomanias. Arquivos
Brasileiros de Higiene Mental, v.1, n.1, p.117-129.
1925.
LUZIO, Cristina Amelia.
Atenção psicossocial: reflexões sobre a reforma
psiquiátrica e o cuidado em saúde mental. In:
Boarini, Maria Lucia (Org.). Desafios na atenção à
saúde mental. Maringá: Eduem. p.145-174. 2011.
MAIEROVITCH, Walter.
O terror higienista. Carta Capital. Disponível
em: www.cartacapital.com.br/sociedade/o-terror-
higienista. Acesso em: 19 jan. 2012. 14 jan. 2012.
MOREIRA, Juliano.
Trabalhos originais: reformatórios para
alcoolistas. Arquivos Brasileiros de Higiene Mental,
v.2, n.2, p.61-63. 1929.
v.22, n.4, out.-dez. 2015, p.1231-1248 1247
Comunidades terapêuticas
MOREIRA, Juliano.
A seleção individual de imigrantes no programa
da higiene mental. Arquivos Brasileiros de Higiene
Mental, v.1, n.1, p.109-115. 1925.
MOURA, Renata Heller de; BOARINI, Maria
Lucia.
A saúde da família sob as lentes da higiene
mental. História, Ciências, Saúde – Manguinhos,
v.19, n.1, p.217-235. 2012.
MUCKERMANN, Hermann.
Eugenia e alcoolismo (continuação e conclusão).
Boletim de Eugenia, v.1, n.8, p.5-6. 1929.
NASSIF, Maria Inês.
Crack é usado por miseráveis porque é barato
(Entrevista com Dartiu Xavier da Silveira). Carta
Maior. Política. Disponível em: http://www.
cartamaior.com.br/templates/materiaMostrar.
cfm?materia_id=19395. Acesso em: 19 jul. 2013.
17 jan. 2012.
OBID.
Observatório Brasileiro de Informações sobre
Drogas. Tratamento/modelos/comunidade
terapêutica. Disponível em: www.obid.senad.gov.
br. Acesso em: 22 jan. 2012. 2007.
OLIVEIRA, Mírian Gracie Plena Nunes.
Consultório de rua: relato de uma experiência.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) –
Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal
da Bahia, Salvador. 2009.
PITTA, Ana Maria Fernandes.
Um balanço da reforma psiquiátrica brasileira:
instituições, atores e políticas. Ciência e Saúde
Coletiva, v.16, n.12, p.4579-4589. 2011.
POZAS, Jesus Martin.
Comunidades terapéuticas en España: evolución
histórica, situación actual y perspectivas.
Instituto para el Estudio de las Adicciones.
Disponível em: http://www.lasdrogas.info.
Acesso em: 22 jan. 2012. 1998.
QUEIROZ, Isabela Saraiva de.
Os programas de redução de danos como espaços
de exercício da cidadania dos usuários de drogas.
Psicologia: Ciência e Profissão, v.21, n.4, p.2-15.
2001.
RAUPP, Luciane; FEFFERMAN, Marisa; MORAIS,
Maria de Lima Salum.
A saúde pública e o atendimento aos usuários de
crack. In: Boarini, Maria Lucia (Org.). Desafios na
atenção à saúde mental. Maringá: Eduem.
p.175-188. 2011.
RAUPP, Luciane; MILNITISKY-SAPIRO, Clary.
A “reeducação” de adolescentes em uma
comunidade terapêutica: o tratamento da
drogadição em uma instituição religiosa. Psicologia:
Teoria e Pesquisa, v.24, n.3, p.361-368. 2008.
Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos, Maria Lucia Boarini

RESENDE, Heitor. SOUZA, Flavio de.

Política de saúde mental no Brasil: uma visão Perigos da embriaguez. Arquivos Brasileiros de
histórica. In: Tundis, Silvério Almeida; Costa, Higiene Mental, v.14, n.1, p.81-85. 1943.
Nilson do Rosário (Org.). Cidadania e loucura:
TAVARES, R.
políticas de saúde mental no Brasil. Petrópolis:
O alcoolismo em São Paulo. Boletim de Eugenia,
Vozes. p.15-73. 2007.
v.3, n.30, p.7-8. 1931.
REZENDE, Gustavo de.
UNODC.
A propósito da alta dos internados em hospitais
United Nations Office on Drugs and Crime.
de psicopatas. Arquivos Brasileiros de Higiene
World Drug Report. Disponível em: http://www.
Mental, v.7, n.3, p.222-225. 1934.
unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/WDR-
ROXO, Henrique. 2012.html. Acesso em: 8 ago. 2012. 2012.
Trabalhos originais: higiene mental. Arquivos
VALDERRUTÉN, María del Carmen Castrillón.
Brasileiros de Higiene Mental, v.1, n.2, p.1-9. 1925.
Entre “teoterapias” y “laicoterapias”:
SABINO, Natalí Di Martino; CAZENAVE, Silvia de comunidades terapéuticas en Colombia y
Oliveira Santos. modelos de sujetos sociales. Psicologia e Sociedade,
Comunidades terapêuticas como forma de v.20, n.1, p.80-90. 2008.
tratamento para a dependência de substâncias
WERNECK, Carlos.
psicoativas. Estudos de Psicologia, v.22, n.2, p.167-
Trabalhos de antialcoolismo: discurso do dr.
174. 2005.
Carlos Werneck. Arquivos Brasileiros de Higiene
SADI, Andréia; NUBLAT, Johanna. Mental, v.2, n.2, p.87-90. 1929.
Governo erra ao focar o crack, diz médico. Folha
WHO.
de S.Paulo. Cotidiano. Disponível em: www.folha.
World Health Organization. Facts and figures:
uol.com.br. Acesso em: 1 mai. 2012. 11 dez.
management of substance abuse. Disponível em:
2011.
http://www.who.int/substance_abuse/facts/en.
SILVA FILHO, João Ferreira da. Acesso em: 4 jan. 2012. 2012.
A medicina, a psiquiatria e a doença mental.
ZENONI, Alfredo.
In: Tundis, Silvério Almeida; Costa, Nilson do
Qual instituição para o sujeito psicótico?
Rosário (Org.). Cidadania e loucura: políticas de
Abrecampos, v.1, p.12-31. 2000.
saúde mental no Brasil. Petrópolis: Vozes. p.75-
102. 2007.

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1248 História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro

Doi: 10.4025/psicolestud.v20i1.24697

CONSULTÓRIO NA RUA:

ATENÇÃO A PESSOAS EM USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

Helizett Santos de Lima1

Prefeitura Municipal de Goiânia, Goiânia-Go, Brasil
Eliane Maria Fleury Seidl
Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil

RESUMO. O estudo objetivou investigar os modos de atuação e as características do trabalho de

intervenção com adultos jovens em situação de rua e usuários de substâncias psicoativas, segundo
percepções de profissionais do Consultório na Rua (CR) do município de Goiânia (GO) e de pesso as
atendidas pelo mesmo. Os participantes foram nove profissionais de diferentes categorias com idades
entre 24 e 64 anos e quatro usuários beneficiários do CR com idades entre 23 e 37 anos. A metodologia
foi qualitativa com aplicação de roteiros semiestruturados de entrevista e realização de análise de
conteúdo. Os resultados, a partir dos relatos dos profissionais, configuraram eixos temáticos, tais como:
atuação profissional no CR; aspectos facilitadores e dificultadores e apoio necessário para o trabalh o.
Para os usuários, os eixos foram: primeiro contato com a equipe; atuação dos profissionais do CR e o
mais interessante nesse trabalho. Observou-se consonância entre as percepções e predomínio de
aspectos positivos nos relatos dos profissionais e dos usu ários acerca da atuação do CR, caracterizada
por acolhimento, escuta e vínculo. Quanto às dificuldades, foram citados: preconceito e falta de
aceitação do usuário pela sociedade civil; atuação agressiva da Polícia Militar e da Guarda Municipal e
falta de insumos para o trabalho. O estudo indicou que os modos de atuação do CR vão ao encontro
daqueles preconizados nas políticas públicas de álcool e outras drogas do país, pautados no respeito
aos direitos humanos, ampliação do acesso a ações e serviços e reduç ão de danos à saúde da
população usuária em situação de rua.
Palavras-chave: profissionais da saúde; prevenção do abuso de drogas; sem teto.

STREET OUTREACH OFFICE:

ATTENTION TO PEOPLE ON PSYCHOACTIVE DRUG/SUBSTANCE
ABSTRACT. The present study aimed at investigating professional practices and characteristics of intervention
with young adults living in the streets who make use of psychoactive substances (PAS), according to perceptions
of Street Outreach Office (SOO) professionals in the city of Goiânia and of people served by the SOO. Participants
were nine different categories of professionals, aged between 24 and 64 years old, four PAS users aged between
23 and 37 years old, alcohol and crack users. The methodology was of qualitative type with semi-structured
interviews and used content analysis. The results based on reports from professionals configured the following
theme axes: professional work at the SOO; facilitating aspects; difficulties; support needed for the work. The
users’ themes were: first contact with the team, the work of the SOO professionals, the most interesting thing
about this work. There was consistency between the perceptions and positive aspects in the reports from
professionals and PAS users about the work of the SOO, characterized by listening, reception and bond. The
difficulties cited were: prejudice and lack of acceptance from civil society towards users; aggressive actions by the
Military Police and the Municipal Guard; and lack of provisions for the work. The study indicated that the governing
principles of the actions of the SOO are in accordance with those recommended by the public policy in the area of
alcohol and other drugs in Brazil, based on respect for human rights, expansion of access to actions and services,
and harm reduction to the users’ health.
Keywords: Health professionals; drug abuse prevention; homeless.

1 E-mail: helizettlima@gmail.com

Psicologia em Estudo, Maringá, v. 20, n. 1 p. 57-69, jan./mar. 2015

58 Lima & Seidl

CONSULTORIO EN LA CALLE:
ATENCIÓN A LAS PERSONAS EN EL USO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

RESUMEN. El estudio tuvo el objetico de investigar los modos de actuación y las características del trabajo de
intervención con adultos jóvenes habitantes de la calle y usuarios de sustancias psicoactivas, según percepciones de
profesionales del Consultorio en la Calle (CC) del municipio de Goiânia (GO) y de personas atendidas por el CC. Los
participantes fueron nueve profesionales de diferentes categorías con edades entre 24 y 64 años, y cuatro usuarios
beneficiarios de CC con edades entre 23 y 37 años. Fue utilizada la metodología cualitativa con aplicación de guiones
semiestructurados de entrevista y la realización de análisis de contenido. Los resultados, a partir de los relatos de los
profesionales, se configuraron en ejes temáticos, tales como: actuación profesional en el CC; aspectos facilitadores y
dificultadores; apoyo necesario para el trabajo. Para los usuarios, los ejes fueron: primer contacto con el equipo;
actuación de los profesionales del CC; lo más interesante en ese trabajo. Se observó una coherencia entre las
percepciones y el predominio de aspectos positivos en los relatos de los profesionales y de los usuarios, respecto a la
actuación del CC, caracterizada como acogida, escucha y vínculo. En cuanto a las dificultades, fueron citados: prejuicio
y falta de aceptación del usuario por la sociedad civil; acciones agresivas de la Policía Militar y Guardia Municipal; y la
falta de insumos para el trabajo. El estudio indicó que los modos de actuación del CC cumplen aquellos preconizados en
las políticas públicas de alcohol y otras drogas de Brasil, basados en el respeto a los derechos humanos, ampliación del
acceso a acciones y servicios y la reducción de daños a la salud de esta población usuaria.
Palabras-clave: Profesionales de la salud; prevención en el abuso de drogas; sin vivienda.

O consumo de substâncias psicoativas (SPA) é uma prática do ser humano desde os primórdios
da humanidade, e a decisão acerca do tipo de droga a ser consumida está baseada em suas
necessidades e motivações subjetivas e sociais. Por isso, é importante compreender como o indivíduo
– enquanto pessoa com direitos, desejos e interesses – percebe e interpreta a sua experiência com
drogas, a importância e a necessidade desse uso (Nery Filho, 2010; Simões, 2008). É imprescindível
que o olhar para esse indivíduo seja livre de preconceitos, voltado para formas de abordagens novas e
abrangentes, respeitando os diferentes modos de consumo, as razões para o uso, as crenças sobre
álcool e outras drogas e os estilos de vida (MacRae & Martins, 2010). Por isso, as estratégias e ações
nessa área devem ser realizadas por equipe multiprofissional, privilegiando a integração dos vários
saberes e áreas de atuação, como saúde, educação, lazer, cultura, justiça e assistência social, e
respeitando as especificidades locais.
Com o agravamento do desemprego, da pobreza e de situações de risco social, observa-se o
crescimento quantitativo da população em situação de rua, em especial nos meios urbanos. Na rua, os
indivíduos procuram se fixar predominantemente em áreas centrais das cidades, onde há o
predomínio do comércio e de serviços em geral, além de maior fluxo de pessoas, tornando possível a
obtenção de alimentos e de recursos financeiros; no período noturno, esses lugares podem se
transformar em abrigos (Andrade, 2010). Existem várias terminologias para designar esse grupo
social, e o termo população em situação de rua é o mais utilizado na atualidade, pois busca garantir a
complexidade e a diversidade do espaço da rua, além do caráter muitas vezes transitório desse modo
de vida (Santana, 2010).
No contexto da rua há uma cultura específica que é desconhecida para a maioria da sociedade, e
muitas vezes vista de forma pejorativa e preconceituosa. Cada segmento do espaço urbano é uma
cultura, como tantas outras, com seus valores, especificidades e complexidades. A partir dessa
realidade, é importante ressaltar a necessidade de que os órgãos públicos, bem como os
profissionais, propiciem atenção e cuidado, além de um olhar singular e respeitoso para essa
população (Santana, 2010). Conhecer a situação do consumo e/ou do uso abusivo de SPA, buscando
contribuições das ciências sociais, humanas e da saúde, pode favorecer mudanças positivas nesse
cenário. É preciso considerar a complexidade desse fenômeno e a diversidade dos aspectos relativos
à vida de pessoas usuárias para que se possa oferecer uma abordagem integral e humanizada,
baseada no conhecimento científico, mas calcada na realidade dos sujeitos (Brasil, 2009).
Desta forma, a abordagem voltada ao uso e abuso de SPA e população em situação de rua deve
ser baseada na construção, implantação e implementação de políticas públicas, programas e

Psicologia em Estudo, Maringá, v. 20, n. 1 p. 57-69, jan./mar. 2015

Consultório na rua 59

estratégias de intervenção intersetoriais que priorizem a promoção da saúde e a prevenção de

agravos (Chaibub, 2009). A política do Ministério da Saúde (MS) para Atenção Integral a Usuários de
Álcool e Outras Drogas tem respaldo na lei 10.216/01 da Política Nacional de Saúde Mental e na
Portaria Ministerial GM 336/02, que regulamenta os centros de atenção psicossocial (CAPS), inclusive
aqueles específicos para atendimento a usuários de álcool e outras drogas. Esta política se destaca
por identificar o uso abusivo de álcool e outras drogas como problema de saúde pública e estabelecer
a redução de danos (RD) como prioridade para a atuação na área (Brasil, 2011; Duarte, 2010).
O plano emergencial de ampliação do acesso ao tratamento e prevenção em álcool e outras
drogas (PEAD) no SUS tem como objetivo a expansão de estratégias de tratamento e prevenção ao
consumo de álcool e outras drogas, mediante o desenvolvimento de ações intersetoriais, ou seja,
ações conjuntas de vários setores, nas esferas governamentais e não governamentais. Esse plano foi
estabelecido como prioridade para os cem maiores municípios brasileiros, abrangendo todas as
capitais do país. Visa à ampliação do acesso, prevenção de agravos, promoção da saúde e redução
de danos relacionados ao consumo de substâncias psicoativas, bem como o resgate dos direitos
humanos e da cidadania da população usuária (Brasil, 2011; Duarte 2010).
Nessa perspectiva, foram implementados os consultórios na rua (CR), dispositivos de atendimento
que integram o PEAD e adotam os princípios do sistema único de saúde (SUS): universalidade,
integralidade da atenção, equidade e interdisciplinaridade. Norteiam suas ações o respeito ao modus
vivendi da população assistida, a promoção de direitos humanos, inclusão e reinserção social,
enfrentamento do preconceito e resgate da cidadania. As dificuldades do acesso a serviços de saúde
pela população que vive na rua e usa álcool e outras drogas viabilizaram a criação dos CRs com
equipe que vai ao encontro dessa população. Assim, o

baixo índice da procura e de acesso aos serviços da rede pública, principalmente pela população
usuária de álcool e outras drogas em situação de extrema vulnerabilidade e riscos, justifica a
implementação de intervenções biopsicossociais mais efetivas e integradas in loco (Brasil, 2010, p.
8).

Os CRs dispõem de uma equipe volante, multiprofissional, que se desloca em um veículo tipo
Kombi, com identificação/logotipo, abastecidos com insumos para tratamento de situações clínicas
comuns (como material para curativos e medicamentos) e de prevenção, como preservativos, cartilhas
e folders informativos (Brasil, 2010; Oliveira, 2009). Esta nova estratégia de atendimento traz inúmeros
desafios, como a busca do contato com o usuário in loco, na rua, bem como a identificação das
necessidades e demandas da clientela a partir de escuta da mesma. Seus principais objetivos são:
minimizar a vulnerabilidade social, o sofrimento físico e mental, reduzir os riscos e danos à saúde,
desenvolver ações de promoção da saúde e cuidados básicos no “espaço da rua” e garantir o resgate
da cidadania e o respeito a esta população (Brasil, 2011; Oliveira, 2009; Valério & Menezes, 2010). A
política de redução de danos norteia as ações do CR e visa minimizar os riscos e danos à saúde
relacionados ao uso de SPA, sem exigir abstinência, bem como oferecer atenção integral ao usuário
de álcool e outras drogas, com prioridade para a formação de vínculo, escuta, respeito à liberdade de
escolha e aos direitos humanos (Oliveira, 2009).
Atualmente, no Brasil, existem 127 equipes de consultório na rua, distribuídas segundo dados do
cadastro nacional de estabelecimentos de saúde (CNES) do Ministério da Saúde (Brasil, 2015). O CR
do município de Goiânia, instituído pela Secretaria Municipal de Saúde, segue o que é preconizado
pelo MS; funciona desde final de 2010, mas foi inaugurado oficialmente em abril de 2011, e tem tido
reconhecimento pelas instituições parceiras em nível municipal. Os dispositivos do consultório de rua
tiveram uma mudança em sua nomenclatura, passando a ser denominados consultório na rua a partir
da junção dos programas consultório de rua (equipe itinerante com foco na saúde mental) e do
Programa Estratégia de Saúde da Família Sem Domicílio (ESF com equipes específicas para atenção
integral à saúde da população em situação de rua), mas manteve o objetivo de equipe itinerante para
atenção integral à saúde dessa clientela (Brasil, 2012). Assim, no presente estudo, foi mantida a
denominação consultório na rua, adotada no município de Goiânia.

Psicologia em Estudo, Maringá, v. 20, n. 1 p. 57-69, jan./mar. 2015

60 Lima & Seidl

Considerando o caráter recente e inovador dessa iniciativa no âmbito das políticas de atenção a
usuários de álcool e outras drogas, a presente pesquisa teve por objetivo investigar os modos de
atuação e as características do trabalho de intervenção com adultos jovens em situação de rua e
usuários de substâncias psicoativas, segundo percepções de profissionais do consultório na rua do
município de Goiânia e de pessoas usuárias atendidas pelo CR.

MÉTODO

Trata-se de estudo descritivo de cunho exploratório com metodologia qualitativa.

Participantes

Foram entrevistados nove profissionais, sendo três do sexo masculino e seis do feminino. A média
de idade foi igual a 39 anos, variando de 24 a 64 anos; quanto à escolaridade, três possuíam nível
médio completo e seis tinham nível superior, sendo que três deles cursaram uma especialização lato
sensu. O tempo de atuação no CR variou de um ano e seis meses a um ano e dez meses. No que
tange à experiência profissional anterior ao trabalho no CR, os participantes tiveram inserções
diversas tais como: atuação em saúde mental, na assistência social com população em situação de
rua, bem como em redução de danos.
Com relação aos usuários, participaram duas pessoas do sexo masculino e duas do sexo
feminino. A idade variou de 23 a 37 anos; três usuários viviam em união consensual com
companheiros que também estavam em situação de rua e um era solteiro. Todos referiram ter ensino
fundamental incompleto. Quanto à substância de uso, referiram o crack e o álcool, sendo que uma
delas também era tabagista. Duas usuárias tinham filhos e uma delas estava grávida do quarto filho.
Optou-se por nomear os participantes com nomes de personalidades brasileiras ligadas a
movimentos separatistas e à abolição. Assim, os nove profissionais receberam os nomes de Ana,
Anita, Bárbara, Bento, Quitéria, Joana, Francisco, Garibaldi e Luisa. Os quatro usuários entrevistados
foram nomeados Dandara, Cruz e Souza, Palmares e Veridiana.

Instrumentos

Foram utilizados roteiros de entrevistas individuais semiestruturados. O roteiro para profissionais

abarcou temas tais como: a atuação profissional no CR; aspectos facilitadores do trabalho;
dificuldades do trabalho e apoio necessário para o trabalho. Nas entrevistas com os usuários os
seguintes temas foram abordados: o primeiro contato com a equipe; a atuação dos profissionais do
CR; o mais interessante nesse trabalho e o atendimento recebido no CR. As questões da entrevista,
além de orientarem a identificação de eixos temáticos, também foram norteadoras do processo de
análise dos dados. Dados sociodemográficos foram obtidos mediante aplicação de questionários
específicos.

Procedimentos de coleta de dados

O presente estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências

da Saúde da Universidade de Brasília (protocolo 169/11).
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As entrevistas
com os profissionais foram realizadas no CAPS ad i Girassol e tiveram duração média de 40 min.
Quanto ao tempo das entrevistas realizadas com os usuários, a duração foi, em média, de 20 min e
ocorreram na rua. Todas as entrevistas foram gravadas com o consentimento dos participantes.

Análise de dados

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Consultório na rua 61

As entrevistas foram transcritas na íntegra e os procedimentos de análise de conteúdo (Bardin,

2009) foram utilizados. Primeiramente, foi feita a leitura flutuante dos relatos transcritos. Em um
segundo momento, procedeu-se a uma leitura mais detalhada, conforme os eixos temáticos norteados
pelo roteiro da entrevista. Os relatos foram analisados e categorizados pelas duas pesquisadoras, de
modo independente. Em seguida, as pesquisadoras levaram em conta a concordância de suas
análises no que tange à identificação, nomeação e frequência das categorias. Trechos de relatos dos
participantes foram selecionados para exemplificar as categorias identificadas.

Resultados

Entrevistas com profissionais do CR

Quatro eixos temáticos e suas respectivas categorias são apresentados e ilustrados com trechos
de relatos dos participantes.

Atuação profissional no CR

Esse eixo retrata a caracterização da atuação no CR, independente da formação profissional, bem
como a prática em equipe interdisciplinar. Foram identificadas seis categorias. Na primeira categoria –
atuação focada nas demandas dos usuários – foram evidenciados relatos de três participantes, que
valorizaram a importância das ações do CR serem voltadas para as solicitações e necessidades dos
usuários, exemplificada pelo relato de Bárbara: “na rua a minha intervenção não é a minha demanda,
é a demanda de quem me procura, do usuário. E dependendo da demanda, do que ele me solicita, é a
forma como eu vou tentar atendê-lo”.
Quanto à categoria atuação em equipe, houve relatos de quatro participantes que ressaltaram a
importância do trabalho em equipe interdisciplinar, com a integração dos diferentes saberes e
especificidades dos profissionais, valorizando o trabalho in loco com a presença de dois ou três
profissionais, o que pode facilitar as ações e a tomada de decisões, além de priorizar o cuidado e a
atenção dos membros da equipe entre si, o que está presente no relato de Ana:

... conto comigo, meus colegas ... se eu tiver atendendo a família é só a família, eu fico atenta para
aquela situação. Mesmo que eu esteja com alguém, tem um colega que está sempre atento, porque
pode acontecer muita coisa na rua. Fico muito feliz de ter colegas me dando apoio, para que eu
possa me dedicar, como se eu tivesse dentro de uma sala, ouvindo uma pessoa. E eu sei que eu
estou sendo cuidada, que não vai acontecer nada.

A categoria atuação para ampliar o conhecimento sobre DST e drogas teve a contribuição do
relato de Garibaldi, ao ressaltar a importância da abordagem desses temas sem preconceitos, na
perspectiva da redução de danos, com uso de linguagem acessível, a partir das diretrizes da PNRD:

Dependendo dos insumos que tiver, vai ser a porta de entrada, um dos insumos é o material gráfico,
com informações sobre DST e uso de drogas, e um dos insumos principais é o preservativo. Como
a principal droga que a gente trabalha nesse momento é o crack, tem que ter uma conversa sobre o
fato da pessoa ter o cachimbo, se é com quem ela compartilha..., se na hora que está todo mundo
doido, sob algum tipo de efeito, e que a conversa vai pra questão sexual, se eles se lembram do
preservativo.

Relatos de dois participantes contribuíram na categoria atuação sem consultório, ao descreverem

o desafio em se fazer atendimentos e procedimentos de saúde na rua, com as inúmeras situações e
acontecimentos do cotidiano das pessoas em situação de rua, exemplificada no trecho da fala de
Bento:

... experiência desafiadora, é o consultório sem consultório. É estar naquilo que a pessoa considera
como sua casa, sem parede, sem teto, o carro passando, a polícia te ameaçando, o traficante

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passando e vendendo drogas, as pessoas olhando, te condenando, muitas vezes porque você está
atendendo um mendigo na porta da loja.

A categoria atuação com coração/afeto emergiu nos discursos de Joana e Quitéria, que
valorizaram a atuação profissional no cotidiano do CR pautada nas emoções:

Atuo com o coração, e o profissional, na hora necessária coloco em prática, vou pelo momento,
porque são pessoas muito sensíveis, que percebem você enquanto ser humano. Na semana
passada, por exemplo, eu não estava bem, eles perceberam e me acolheram, então foi o contrário
(Joana).

A categoria atuação com usuários em grupo foi exemplificada pelo relato de Luisa, que descreveu
seu trabalho no coletivo, com as intervenções da área de artes (música) voltadas para o
relacionamento interpessoal e para a vivência em grupo:

Atuo no coletivo, toco com todos, percebo como está a relação interpessoal entre eles ... alguns tem
um pouco mais de dificuldade em aceitar o jeito que o outro toca e critica, então faço as
intervenções: 'você percebe como estão as suas relações? ' Porque a gente vê como eles atuam em
um minigrupo, é a forma como eles atuam no dia a dia.

Aspectos facilitadores do trabalho

Nesse eixo temático buscou-se investigar as facilidades do trabalho, na ótica dos participantes. A
maioria dos entrevistados relatou que existem mais dificuldades do que facilidades, mas identificaram
aspectos que facilitam esse trabalho, os quais foram definidos em seis categorias. A primeira
categoria – perfil/sensibilidade do profissional para o trabalho – teve relatos de seis participantes, que
destacaram a importância do perfil para atuação nessa modalidade de dispositivo, bem como a
sensibilidade e disponibilidade interna dos profissionais para enfrentarem desafios cotidianos,
exemplificada por trecho da fala de Bárbara: “... quem trabalha na rua tem uma sensibilidade maior,
então um profissional é sensível ao outro, à dor do outro, é um profissional flexível, geralmente quem
trabalha na rua tem que ter bastante humanidade...".
Quanto ao trabalho em equipe, essa categoria teve a contribuição de quatro entrevistados, com
narrativas sobre a importância do trabalho interdisciplinar, onde os saberes e especificidades de cada
profissão se completam e os profissionais trabalham com a visão do ser humano de forma integral:

A principal facilidade pra mim é a equipe, uma equipe fora de série, diversas profissões, no sentido
de formação, estão representadas aqui. Têm médicos, enfermeiros, atores, assistente social, então
nós temos uma equipe bem plural no sentido de formação e de visão do outro, é muito
complementar. É uma equipe que funciona, porque apesar das suas particularidades e
individualidades é uma equipe que se complementa, é bastante motivada, interessada, disponível,
acessível (Bento).

A categoria atuação da equipe com base nos direitos humanos emergiu no relato de Bárbara, ao
ressaltar a importância do trabalho do CR voltado para a garantia dos direitos humanos dos usuários
de SPA em situação de rua: “Enquanto facilidade eu acredito que devemos defender os direitos
humanos, portanto, os profissionais que lidam com esse público, em todo o momento, têm que se
lembrar de que eles têm esses direitos e que precisam ser efetivados.”
A construção de vínculo/confiança com os usuários teve ocorrência nos relatos de três
participantes, quando destacaram a importância e necessidade do vínculo e confiança dos usuários
com a equipe para facilitar a aproximação e produção de cuidados para essa clientela, exemplificada
na fala de Francisco:

... com todo afeto que a equipe tem acaba atingindo essas pessoas no ponto mais frágil dela, isso
faz com que ela desperte para a construção do vínculo, da confiança .... É um desafio, mas a gente
tem as principais armas, que é o afeto, a escuta, o cuidado.

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Consultório na rua 63

Quanto à categoria redução de riscos e danos à saúde, evidenciou-se o relato de Garibaldi, que
valorizou como aspecto facilitador as ações que podem contribuir para a reinserção familiar e social
(trabalho, escola), mediante a retirada da pessoa da rua e, ainda, a redução do consumo de SPA:
“porque as facilidades e as recompensas que a gente tem é a retirada dessa pessoa da rua, a
diminuição do consumo de droga, a reinserção familiar, a reinserção no possível mercado de trabalho,
a reinserção na escola”.
Com relação à categoria não tem facilidades, o relato de Quitéria foi ilustrativo, ao afirmar que
enfrenta muitas dificuldades e desafios no trabalho do CR e, portanto, não percebia nenhuma
facilidade: “Olha eu não sei quais são as principais facilidades não, eu nem sei se tem alguma
facilidade, eu acho que é muito difícil”.

Aspectos dificultadores do trabalho

Esse eixo buscou analisar as dificuldades do trabalho, segundo os participantes, o que culminou
em seis categorias. A primeira delas – sofrimento pela falta de respeito aos direitos humanos dos
usuários – teve relatos de três profissionais que reportaram seu sofrimento cotidiano diante de
situações vivenciadas pelos usuários, em que os direitos humanos são desrespeitados, merecendo
destaque o relato de Bárbara:

As dificuldades aparecem quando a gente vê que os direitos não são respeitados ... um direito do
ser humano, que existe uma constituição que assegura isso através do artigo 227, ... quando a
gente vê que isso não é respeitado, por quem deveria de fato efetivar esses direitos, isso gera um
sofrimento em cada um de nós, principalmente em mim.

Quanto à categoria esforço e luta da equipe para suprir necessidades dos usuários, observou-se a
fala de Luisa: “Tudo é com muita luta, muita garra, muita briga, eu acho que tem muito a questão da
gratificação pra gente”.
A atuação agressiva da Polícia Militar e da Guarda Municipal foi a categoria que obteve maior
frequência de menções, com seis relatos, que fizeram referência a ações violentas de membros
dessas instituições da segurança pública: “a maior dificuldade que encontro é a atuação dos policiais
e da guarda municipal, pois todos os dias quando chegamos na rua tem reclamações de moradores
que foram agredidos ... é uma agressão contínua” (Joana).
Com relação à categoria dificuldade de atendimento dos usuários nas unidades de saúde,
observou-se a contribuição de quatro participantes, quando descreveram as dificuldades para
atendimento da população atendida pelo CR em serviços de saúde. Dentre as situações relatadas,
merece destaque a questão das normas estabelecidas para atendimento, bem como a falta de
flexibilidade diante de situações peculiares, mencionadas por Francisco:

Quanto a dificuldades, eu acho que é da própria cultura da rua, da sociedade, o próprio serviço, o
SUS, a forma como ele funciona na prática. As unidades de saúde que não estão prontas para
receber o morador que está na rua, não tem endereço, não tem documento, não tem sequer a
higiene básica pra chegar na unidade de saúde, com a sua assepsia.... E ele não é bem recebido,
porque acaba sendo um ente desagregador da norma, ele acaba sendo visivelmente o desviante da
situação, e incomoda a todos.

Na categoria preconceito e falta de aceitação do usuário pela sociedade civil, os relatos de dois
participantes se destacaram, ressaltando a questão do preconceito pela sociedade em relação a
pessoas que fazem uso de SPA e que estão em situação de rua, como descrito na fala de Bento:

A principal dificuldade que a gente observa é justamente essa disposição dos outros em mudar a
concepção ... no sentido de quebrar um pouco esse preconceito, seja em relação à pessoa
moradora de rua, ou a pessoa usuária de drogas, que muitas vezes são as mesmas pessoas.
Quebrar essa barreira de compreensão, a pessoa deve ver além daquela situação, ver que tem uma
pessoa. Mas isso não depende da gente (da equipe do CR).

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Na categoria falta de insumos e materiais para atuação da equipe, que apareceu na fala de Anita,
houve menção à ausência do kit de redução de danos e do uniforme para a equipe, o que acarreta
transtornos no cotidiano do trabalho e na realização de ações pelos profissionais do CR.

O kit de redução de danos foi pedido em fevereiro, março, antes de inaugurar oficialmente o CR. E
também o uniforme para a equipe, até hoje não tem, agora a gente resolveu fazer por conta própria,
falta a questão de recursos menores. Tem outros recursos maiores que é o pagamento dos
profissionais, gasolina, motorista, mas os menores que também teriam de estar disponíveis, pela
burocracia da própria Secretaria, a gente não tem.

Apoio necessário para o trabalho

Os profissionais relataram o apoio necessário para realização do trabalho, bem como de suas
atividades cotidianas. Foram encontradas quatro categorias. Nesse eixo temático, as falas fizeram
críticas a precariedades de determinados apoios. Com relação ao apoio das entidades/instituições
parceiras, foram identificados cinco relatos, nos quais os participantes assinalaram a importância do
apoio das parcerias para o desenvolvimento das ações e encaminhamentos diários da população
atendida, tal como verbalizado por Joana:

a gente precisa estender as parcerias, eu percebo que o Consultório, a equipe está lutando muito,
mas essa rede como um todo, inclusive a Secretaria Municipal de Saúde, não investe tanto como
deveria ..., então a Secretaria, o Ministério e o Estado, a população precisam ver isso, e a gente
precisa gritar e mostrar o que está acontecendo, mas precisa de parcerias, e que se estendam
essas parcerias. É preciso ir além.

Quanto ao apoio da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, essa categoria consolidou-se com
relatos de quatro participantes ao ressaltarem que, para a realização de ações e estratégias do CR, é
imprescindível o apoio da Secretaria Municipal em todos os âmbitos, níveis e serviços do SUS no
município. Dentre as falas, há destaque para a de Anita:

Há que se pensar em haver maior agilidade nesses processos de aquisição de insumos, que o CR
precisa de água, o kit de redução de danos, uniformes, um apoio seria da própria Secretaria para
agilizar esses processos burocráticos, porque a equipe fica vulnerável em situações que a gente
precisava de mais rapidez, o que pode atrapalhar o nosso trabalho.

A categoria apoio da sociedade apareceu no relato de Quitéria, que ressaltou a importância desse
apoio para a atuação do CR: “nós temos muitas necessidades para funcionar bem, como apoio da
sociedade de uma forma geral, respeitar esse trabalho, essas pessoas que estão em situação de rua,
do apoio da polícia, da guarda municipal, da Secretaria de Assistência Social”.
Quanto ao apoio para melhores condições de trabalho, essa categoria incluiu o relato de Quitéria,
ao referir a importância da melhoria das condições de trabalho para o CR:

O CR sem o carro, e sem material para fazer curativo, não funciona. Então esse é um apoio que a
gente precisa, que tem mais ou menos o apoio de rede, porque como a gente atua na questão da
lógica do SUS, em relação à saúde, então nós precisamos da rede inteira.

Entrevistas com usuários atendidos pelo CR

Cinco eixos temáticos e suas categorias são apresentados, exemplificados com trechos de relatos
dos participantes.

O primeiro contato com a equipe

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Consultório na rua 65

Esse eixo temático buscou verificar, a partir da percepção dos usuários, como foi o primeiro
contato com a equipe do CR. Foram identificadas quatro categorias. Na primeira delas, demanda por
cuidados de saúde, a fala de Dandara foi ilustrativa ao destacar a sua necessidade de atenção
específica:

Na época nós duas estávamos grávidas, eu estava no começo de gestação, de três meses, não
queria fazer pré-natal, mas eu vi que eram coisas que poderiam fazer bem pra mim e até pra minha
criança, na situação em que eu me encontrava, pra mim foi ótimo.

Na categoria por causa da apresentação e das informações sobre o CR, dois relatos se
destacaram, tal como exemplificado na fala de Dandara: “Ah, quando começou, eles chegaram e
conversaram com a gente; chegou a mim e perguntaram e explicaram (sobre o CR)”.
Com relação a pensaram que era a polícia disfarçada, essa categoria foi observada na fala de
Veridiana, que relatou seu receio, bem como de outros usuários, acerca da possibilidade dos
profissionais do CR serem policiais disfarçados:

A gente pensa que é polícia disfarçada, mas chegaram fazendo amizade com a gente, conversando
um tempão, que não é aquilo que a gente estava pensando, que eles eram pessoas de bem, ai
foram acalmando nossos corações; depois nossos corações começou a abrir, a gente começou a
conversar com eles, achei muito bom.

Quanto à categoria usuário não quis, não aceitou, o relato de Palmares é ilustrativo ao falar sobre
a sua impaciência no dia da abordagem e que não aceitou o primeiro contato: “esse contato foi, só
que eu estava impaciente e não quis”.

A atuação dos profissionais do CR

Esse eixo buscou analisar a atuação dos profissionais do CR, segundo a percepção dos usuários,
o que culminou em quatro categorias. A primeira – CR atua em horários e dias definidos – apareceu
na fala de Dandara, destacando que o CR atua em horários e dias previamente estabelecidos: “são
horários certos, dias definidos, e o atendimento é bom, são pessoas boas”.
Na categoria melhora a vida e reduz riscos e danos à saúde, a fala de um participante mostrou as
características do trabalho do CR voltado para as mudanças de comportamento que influenciam na
melhoria de vida, bem como as ações de RD: “Foi muito bom, está ajudando a gente a sair dessa vida.
Graças a Deus estou conseguindo, porque eu era usuário de crack, estou mais quieto por causa do
Consultório de Rua” (Cruz e Souza).
Quanto à categoria CR oferece carinho e cuidado, três entrevistados mencionaram a presença de
carinho e atenção da equipe do CR para com eles, de acordo com o relato de Cruz e Souza: “porque é
igual uma mãe pra gente, e para as coisas da gente tem uma atenção muito carinhosa com todos nós
que mora na rua”.
Com relação à equipe do CR conversa com os usuários, essa categoria emergiu no relato de
Veridiana, ao falar do diálogo e da comunicação entre a equipe e os usuários de SPA em situação de
rua: “a gente começou a conversar com eles, achei muito bom. São umas conversas assim que a
gente vê, que não são aquelas pessoas que vão fazer mal pra gente, só querem o bem da gente”.

O mais interessante nesse trabalho

Nesse eixo temático procurou-se investigar o que era mais interessante no trabalho do CR, na
ótica dos usuários, o que resultou em três categorias. A categoria preocupação e dedicação da equipe
com os usuários emergiram nas falas de três usuários, ao descreverem o trabalho do CR voltado para
a dedicação, carinho e preocupação com eles: “assim, eu acho a dedicação que eles tem pela gente,
e a preocupação, pois eles preocupam muito com a gente” (Veridiana).
A perseverança do CR emergiu no relato de Dandara, que ressaltou a importância da
perseverança e do envolvimento dos profissionais do CR para o sucesso do trabalho cotidiano:

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a perseverança quando eles veem que a pessoa quer esforçar ... eles veem que a pessoa quer
ajuda, porque a pessoa tem estilo diferente, uma às vezes é ignorante, ... mas quando eles veem
que a pessoa aceita de bom coração, eles continuam, eles são perseverantes.

A categoria encaminhamentos e resolução das demandas dos usuários surgiram no relato de

Dandara, ao falar da importância da equipe viabilizar os encaminhamentos necessários e buscar a
resolução das demandas: “É dando bom dia normal, vamos resolver o que tem que resolver, marcar,
quando não está em relação a marcar, conversas, assim, vendo a situação da pessoa”.

Atendimentos recebidos com apoio do CR

Esse eixo temático buscou identificar quais foram os atendimentos recebidos no CR, em outras
unidades ou instituições da rede de atenção, culminando em quatro categorias. A categoria
atendimento com dentista apareceu na fala dos entrevistados, que valorizaram a importância desse
tipo de atendimento e do trabalho diferenciado do dentista, como descreveu Palmares:

O dentista, ali é maravilhoso, não precisa nem de aplicar anestesia para arrancar dente ..., que em
vez de você chorar, você faz é rir, ele brinca com a gente, ai vai tratando ... nos tocamos, nós
pulamos amarelinha lá no Novo Mundo, tirou foto lá pulando amarelinha. Ele é sangue bom, ali vou
falar a verdade, é filho de Deus também.

A categoria atendimento na Maternidade Nascer Cidadão foi evidenciada nas falas de Dandara e
Veridiana, ao descreverem as ações da equipe em suas necessidades relativas à gestação:

Passei mal quando eu perdi o neném, na época quase morro, se não fosse por eles, e a doutora
mesmo falou, mais dois dias que eu tivesse ficado na rua, eu tinha morrido. Que deu hemorragia
duas vezes, da 1ª vez eles me levaram, porque eu tinha perdido neném, fizeram a curetagem, já
estava com hemorragia, ai voltei, até a D. (profissional do CR) foi mais eu, que enquanto fiquei
internada ela não saiu de dentro do hospital (Veridiana).

A categoria atendimento na Casa da Acolhida apareceu na fala de Cruz e Souza, ao mencionar

esse atendimento e a importância da intervenção da equipe do CR para que conseguisse a vaga:
“arrumou a Casa da Acolhida, até hoje agradeço muito, e peço a Deus por eles. Me ajudou depois que
apanhei da polícia, eles me acolheu, e eu tenho um carinho muito grande por eles”.
Com relação ao atendimento no mutirão da SEMAS, houve um relato de Veridiana, que descreveu
os procedimentos e orientações recebidos durante esse mutirão, feito especificamente para a
população em situação de rua:

Nesse mutirão, eu fiz uns exames, falei com a doutora, que eu estou com altos problemas, só
conversei com a Q. (profissional do CR) sobre os meus problemas e ai ela sumiu. E o que eu fiz no
mutirão umas papeladas, que não é a A. aqui do Consultório de Rua, é a A. (funcionária) da
SEMAS, pegou meus papel, diz ela que entregou não sei pra quem, do Consultório de Rua.

Apreciação sobre os atendimentos recebidos

Esse eixo buscou analisar como foram os atendimentos recebidos na percepção dos usuários,
bem como o que gostaram e não gostaram, o que resultou em duas categorias: gostou do
atendimento e às vezes a equipe demora a vir. Na categoria gostou do atendimento, houve relato dos
quatro participantes, com destaque para as falas de Palmares e Cruz e Souza, respectivamente:
“gostei de tudo, é maravilhoso" e “todas eu gostei”.
A categoria às vezes a equipe demora a vir apareceu no relato de Veridiana, ao reclamar da
demora da equipe para visitá-la:

às vezes eles esquece de vim ver nós, e ai eu fico com raiva, somem, parece que esquece da
gente, parece que tem gente mais importante pra lá, pro outro lado. Assim como eles mesmo

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Consultório na rua 67

explica, às vezes nós tá aqui, tem gente passando mal, com mais problemas, mais graves, ai a
gente até releva, mas passar aqui, dá um oi pelo menos, está bom.

Discussão

A partir dos aspectos presentes nos relatos dos dois segmentos participantes do estudo, pode-
se identificar a consonância entre as percepções relacionadas às ações desenvolvidas pelo CR no
que se refere à construção de vínculo, ao processo de escuta e acolhimento e à atenção à saúde dos
usuários na perspectiva da redução de danos. Essa congruência entre os relatos dos profissionais e
dos usuários em aspectos que caracterizam a atuação do CR demonstra sintonia entre o que é
realizado pela equipe e o que é recebido pelas pessoas atendidas nesse dispositivo do SUS,
expressão da equidade das ações e da prioridade aos direitos humanos, aspectos preconizados nas
políticas públicas direcionadas à essa população (Brasil, 2010).
A composição das categorias, a partir da análise dos relatos, permite concluir que o trabalho
do CR no município estudado está em consonância com os princípios do SUS, em especial a
universalidade, a equidade e a atenção integral ao usuário de SPA. A proposta de atender in loco,
indo ao encontro das pessoas em seu espaço na rua, representa a concretização do princípio da
universalidade. É importante ressaltar que muitas unidades de saúde do SUS costumam infringir o
direito ao acesso universal para populações estigmatizadas, em função de barreiras diversas, em
especial as de cunho burocrático – como a exigência de documentos pessoais para o atendimento –,
além do preconceito em relação a pessoas usuárias de substâncias psicoativas em situação de rua.
Essas barreiras também foram observadas por Souza, Pereira e Gontijo (2014), em estudo realizado
com a equipe de um CR na região metropolitana de Recife. Outra dificuldade citada por esses autores,
também observada no presente estudo na ótica dos profissionais, foi a falta de insumos e materiais
para atuação da equipe, aspecto que amplia os desafios enfrentados no território e pode prejudicar a
qualidade da atenção disponibilizada.
A categoria atuação focada nas demandas dos usuários exemplifica diretrizes do CR com foco em
RD como formação de vínculo, atenção integral ao usuário de SPA e respeito aos direitos humanos.
Assim, as ações do CR eram voltadas para as necessidades da população atendida, a partir de escuta
qualificada e da valorização do sujeito. Em consonância, os usuários respaldaram a percepção dos
profissionais acerca de sua própria atuação ao relatarem fatos e vivências que compuseram
categorias como encaminhamentos e resolução das demandas, preocupação e dedicação da equipe
com os usuários e o eixo temático atendimentos recebidos com apoio do CR. Pesquisas sobre práticas
de saúde em consultórios de rua, realizadas nos municípios de Olinda, Recife e Maceió, encontraram
resultados semelhantes no que tange à construção de vínculo, escuta e integralidade da atenção,
aspectos tidos como essenciais no trabalho das equipes dos CR com base em redução de danos
(Jorge & Conradi-Webster, 2012: Silva, Frazão, & Linhares, 2014).
Outro aspecto indispensável – condição sine qua non
uma equipe multidisciplinar. Categorias expressaram essa dimensão quando abordaram as facilidades
oriundas do trabalho em equipe e a atuação em equipe no eixo temático atuação profissional do CR,
reforçando a relevância da articulação e do apoio entre os profissionais, de modo a propiciar
segurança e confiança para a realização do trabalho na rua, minimizando os desafios dessa prática. O
perfil dos profissionais que compunham a equipe do CR merece destaque, pois estes possuíam
experiência anterior na área de saúde mental, com população em situação de rua e/ou em redução de
danos, facilitando a atuação da equipe de Goiânia, aspecto não observado no estudo conduzido por
Jorge e Conradi-Webster (2012) junto à equipe do CR de Maceió.
Alguns desafios e dificuldades relevantes ficaram evidenciados no trabalho da equipe, dentre eles
a própria novidade do dispositivo de atenção, tanto para os profissionais quanto para os usuários, bem
como para a sociedade em geral. Para os profissionais, é o atendimento em espaço aberto, em
serviço móvel, sem agenda, muitas vezes sem privacidade e equipamentos: é o consultório sem
consultório. Portanto, essa nova forma de atendimento se constitui em desafio diário para a atuação
profissional.

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Dentre os desafios que indicam a fragilidade na articulação intersetorial está a violência de setores
que deveriam ser parceiros, como os da área de segurança pública, aspecto evidenciado em falas de
profissionais e de usuários. O fortalecimento da rede intersetorial para favorecer uma mudança
cultural que reduza preconceitos e permita a atuação efetiva de um serviço como o CR – além da
articulação cotidiana e contínua com outros setores públicos como assistência social, educação e
segurança pública –, são estratégias fundamentais para a minimização das barreiras referidas,
aspecto também evidenciado por Jorge e Conradi-Webster (2012). Ademais, há necessidade de
melhor articulação intrassetorial, pois dificuldades de acesso a unidades de saúde do SUS municipal
também foram referidas pelos dois segmentos de participantes.
Pode-se afirmar que os objetivos da pesquisa foram alcançados, mas é importante considerar que
ocorreram limitações que apontam para a relevância de estudos futuros. Pesquisas com número maior
de profissionais e usuários, com processo de seleção de participantes que permita alguma
aleatoriedade, pode ser interessante para minimizar efeitos de desejabilidade social, ou seja, quando
o entrevistado verbaliza e responde com base na perspectiva do pesquisador. Estudos
observacionais, com estratégias como a observação participante, podem aportar dados valiosos em
investigações sobre modos de atuação de dispositivos inovadores como o CR. Quanto às entrevistas
realizadas com os usuários, destacam-se como limitações: número reduzido de participantes, estes
terem sidos indicados pela equipe, os quatro usuários aceitaram o atendimento do CR, mantinham
adesão e vínculo com a equipe. Esses aspectos podem ter influenciado a avaliação muito positiva da
atuação do CR no presente estudo.

Considerações Finais

Os resultados do estudo vão ao encontro de constatações importantes, dentre elas: a legislação e

as políticas públicas no Brasil nessa área parecem consolidadas e voltadas para a prioridade da
atenção integral e humanizada a usuários de SPA; existem serviços como os CR que atuam de
acordo com os princípios da PNRD e da Política Nacional de Saúde Mental; o trabalho é realizado em
equipe multidisciplinar e há prioridade para o vínculo da equipe com a clientela atendida. Alguns
marcos importantes do CR emergiram no relato dos profissionais e foram reafirmados nas falas dos
usuários, como a questão do afeto e do vínculo, o que pode garantir a adesão, bem como a aceitação
e a continuidade dos atendimentos pelo CR. É importante ressaltar que a reinserção social, bem como
a reabilitação desses usuários, são processos de construção permanentes, centrados em princípios
norteadores como atenção integral, ações intra e intersetoriais, atendimento multiprofissional, ética e
respeito aos direitos humanos.
Pesquisas realizadas em outros Estados como Pernambuco e Alagoas retrataram resultados
semelhantes aos do presente estudo, dentre eles o trabalho do CR estar em consonância com o que
preconiza o MS e a RD, preconceito com a população atendida, dificuldades na articulação
intersetorial e no atendimento em unidades de saúde do SUS. Diante desse cenário, é imprescindível
que essas pesquisas possam ser norteadoras para mudanças nas políticas públicas atuais, bem como
contribuir para a transformação e melhoria nos serviços de saúde, prioritariamente em dispositivos
como os CR.

Referências

Andrade, F. S. (2010). Cotidiano, trajetórias e sobrevivência de
crianças e adolescentes em situação de rua. In P. S.
Pinheiro & R. P. Pinto (Eds.), Acesso aos direitos sociais:
infância, saúde, educação, trabalho (pp. 29-43). São
Paulo: Contexto.
Bardin, L. (2009). Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70.
Brasil. Presidência da República. Secretaria Nacional de
Políticas sobre Drogas (2009). Relatório Brasileiro sobre
Drogas. Brasília: SENAD.
Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde
Mental (2010). Consultórios de Rua do SUS - Material de
trabalho para a II Oficina Nacional de Consultórios de Rua
do SUS. Brasília: Ministério da Saúde.

Psicologia em Estudo, Maringá, v. 20, n. 1 p. 57-69, jan./mar. 2015

Consultório na rua 69

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e
Outras Drogas (2011). Saúde Mental no SUS: as novas
fronteiras da Reforma Psiquiátrica. Relatório de Gestão
2007/2010. Brasília: Ministério da Saúde.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras
Drogas (2012). Nota Técnica Conjunta 2012. Brasília:
Ministério da Saúde.
Brasil. Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde. DATASUS (2015).
Consultas: equipes. Brasília: Ministério da Saúde.
Recuperado em 25 fevereiro de 2015 em:
http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Equipes.asp
Chaibub, J. R. W. (2009). “Entre o mel e o fel: drogas,
modernidade e redução de danos”. Análise do processo
de regulamentação federal das ações de redução de
danos ao uso de drogas. Tese de doutorado, Universidade
de Brasília, Brasília, DF.
Duarte, P. C. A. V. (2010). A Política e a legislação brasileira
sobre drogas. In A. N. Filho & A. L. R. Valério (Eds.),
Módulo para capacitação dos profissionais do projeto
Consultório de Rua (pp. 72-81). Salvador: Centro de
Estudos e Terapia do Abuso de Drogas –
CETAD/Universidade Federal da Bahia.
Jorge, J. S., & Corradi-Webster, C. M. (2012). Consultório de
Rua: contribuições e desafios de uma prática em
construção. Saúde & Transformação Social, 3(1), 39-48.
MacRae, E., & Martins, J. S. (2010). Por um olhar sociocultural
sobre a questão das drogas. In A. Nery Filho & A. L. R.
Valério (Eds.), Módulo para capacitação dos profissionais
do projeto Consultório de Rua (pp. 17-24). Salvador:
Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas –
CETAD/Universidade Federal da Bahia – UFBA.
Nery Filho, A. (2010). Apresentação CETAD. In A. Nery Filho
& A. L. R. Valério (Eds.), Módulo para capacitação dos
profissionais do projeto Consultório de Rua (pp.09-10).
Salvador: Centro de Estudos e Terapia do Abuso de
Drogas – CETAD/Universidade Federal da Bahia – UFBA.
Oliveira, M. G. P. N. (2009). Consultório de Rua: relato de uma
experiência. Dissertação de Mestrado, Universidade
Federal da Bahia, Salvador, BA.
Santana, J. P. (2010). A intervenção com crianças e
adolescentes em situação de rua: Possibilidades e
desafios. In A. Nery Filho & A. L. R. Valério (Eds.), Módulo
para capacitação dos profissionais do projeto Consultório
de Rua (pp. 25-33). Salvador: Centro de Estudos e Terapia
do Abuso de Drogas – CETAD/Universidade Federal da
Bahia – UFBA.
Silva, F. P., Frazão, I. S., & Linhares, F. M. P. (2014). Práticas
de saúde das equipes dos Consultórios de Rua. Cadernos
de Saúde Pública, 30(4), 805-814.
Simões, J. (2008). Prefácio. In B. C. Labate, S. Goulart, M.
Fiore, E. McRae & H. Carneiro (Eds.), Drogas e cultura:
novas perspectivas (pp. 13-22.). Salvador: EDUFBA.
Souza, V. C. A., Pereira, A. R., & Gontijo, D. T. (2014). A
experiência no serviço de Consultório de Rua na
perspectiva dos profissionais: contribuições para a atenção
ao usuário de álcool e outras drogas. Cadernos de Terapia
Ocupacional, 22 (Suplemento Especial), 37-47.
Valério, A. L. R., & Menezes, A. C. C. (2010). A rede de
atenção ao usuário de SPA em contexto de rua. In A. Nery
Filho & A. L. R. Valério (Eds.), Módulo para capacitação
dos profissionais do projeto Consultório de Rua (pp. 54-
60). Salvador: Centro de Estudos e Terapia do Abuso de
Drogas – CETAD/Universidade Federal da Bahia – UFBA.
Recebido: 16/08/2014
Aprovado: 10/03/2015

Helizett Santos de Lima: mestre em psicologia pelo Programa de Pós-graduação em Processos de Desenvolvimento
Humano e Saúde da Universidade de Brasília; servidora efetiva da Prefeitura Municipal de Goiânia, Brasil.

Eliane Maria Fleury Seidl: doutora em psicologia; docente do Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília em
nível de graduação e pós-graduação (mestrado e doutorado) no Programa de Pós-graduação em Processos de
Desenvolvimento Humano e Saúde; bolsista de produtividade em pesquisa do CNPq.

Psicologia em Estudo, Maringá, v. 20, n. 1 p. 57-69, jan./mar. 2015

ISSN 0104-4931
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 145-152, 2014
http://dx.doi.org/10.4322/cto.2014.039

Desenvolvendo e articulando a rede intersetorial

Experiência
Relato de
para cuidado integral de usuários de drogas
em contextos de vulnerabilidade
Maria de Nazareth Rodrigues Malcher de Oliveira Silvaa, Vagner dos Santosa,b,c,
Josenaide Engracia dos Santosa,d, Flávia Mazitelli de Oliveiraa,
Douglas José Nogueirae, Andrea Donatti Gallassia
a
Curso de Terapia Ocupacional, Faculdade Ceilândia – FCE, Universidade de Brasília – UnB, Ceilândia, DF, Brasil
b
Programa Dynamics of Health and Welfare, École des Hautes Études en Sciences Sociales, França
c
Linköping University, Suécia
d
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília – UnB, Brasília, DF, Brasil
e
Curso de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás – UFG, Goiânia, GO, Brasil

Resumo: Este manuscrito apresenta um relato de experiência com algumas atividades do Centro de Referência
sobre Drogas e Vulnerabilidades Associadas da Universidade de Brasília – Faculdade Ceilândia (CRR/FCE/UnB)
implementadas e desenvolvidas durante o ano de 2013. Este relato permite a reflexão sobre o processo de construção
de parcerias baseadas na rede social e na noção de território para cuidado daqueles com problemas relacionados
ao uso de drogas e as vulnerabilidades associadas. Esta experiência segue o atual marco da prática e da política
nacional (p. ex., lei 10.216/2001), nas quais se estabelecem as mudanças no modelo de cuidado integral de pessoas
com transtornos mentais, inclusive aquelas em sofrimento pelo uso de álcool e outras drogas. Inicialmente, a equipe
do CRR/FCE/UnB mapeou a rede social local (instituições públicas de diferentes setores) de quatro municípios,
sendo uma delas no Distrito Federal (Brazlândia) e três no estado de Goiás (Valparaíso, Luziânia e Águas Lindas).
Após o mapeamento, a equipe do CRR buscou articular e estabelecer uma agenda de discussão sobre os problemas
relacionados ao uso de álcool e outras drogas e suas vulnerabilidades associadas entre as diferentes instituições, setores
e profissionais (p. ex., enfermeiros, médicos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, policiais). Essa estratégia
possibilitou a capacitação de diversos atores para o desenvolvimento e qualificação da sua rede intersetorial que,
consequentemente, qualifica as ações de cuidado integral, conforme recomendado por inúmeras políticas nacionais.
Palavras-chave: Saúde Mental, Drogas, Vulnerabilidade Social.

Developing and articulating intersectorial networks for integral care of drug

users in vulnerable contexts

Abstract: This manuscript presents an experience report with some activities that the Reference Center on Drugs and
Associated Vulnerabilities - CRR, ‘Faculdade Ceilândia’/University of Brasilia - UNB implemented and developed
in 2013. This account allows us to reflect on the process of building partnerships based on social networks and the
notion of territory for people with problems related to drugs and their associated vulnerability. The experience follows
the current national framework, in which the social network has become a central paradigm of public practices
and policies (e.g. Law 10.216/2001). These changes occur in the model of care for people with mental disorders,
including the integral health policy for users and dependents of alcohol and other drugs. The CRR team mapped
local social networks, i.e. several public institutions in different sectors, in four municipalities: one in the Federal
District (Brazlândia) and three in the state of Goiás (Valparaiso, Luziânia, Águas Lindas). After the mapping, the CRR

Autor para correspondência: Nazareth Malcher, Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília, Centro Metropolitano, Conjunto A, Lote 01,
CEP 72220-900, Ceilândia, DF, Brasil, e-mail: malchersilva@unb.br
Recebido em 30/8/2013; Revisão em 20/2/2014; Aceito em 4/5/2014.
146 Desenvolvendo e articulando a rede intersetorial para cuidado integral de usuários ...

team sought to articulate and establish an agenda to discuss alcohol and drug use and its associated vulnerabilities
among these different institutions, sectors and professionals, e.g. nurses, physicians, occupational therapists, social
workers, and police officers. This strategy enabled several actors to develop and qualify their local intersectorial
network, which consequently qualifies the integral care actions, as recommended by several national policies.
Keywords: Mental Health, Drugs, Social Vulnerability.

1  Introdução substitutivos aos hospitais psiquiátricos, de base

A palavra rede deriva do latim rete, que significa
entrelaçamento de fios, cordas, cordéis, arames,
com aberturas regulares, fixadas por malhas e nós,
formando uma espécie de tecido aberto; conjunto
de estabelecimentos, agências ou mesmo indivíduos,
que se destina a prestar determinado tipo de serviço,
entre outras aplicações do termo (FERREIRA, 1999).
Esse conceito de rede é utilizado por um
vasto campo, que vai da gestão governamental à
informática, à administração de empresas, à sociologia
e ao campo da psicologia social.
O termo rede tem sido expressivamente utilizado
na atualidade, não somente nas políticas públicas de
saúde e assistência mas também pelos movimentos
sociais e organizações não governamentais (ONG),
entre outros, tornando-se um dos paradigmas do
cuidado em saúde que norteiam o pensamento
contemporâneo.
A lei n. 10.216/2001 (BRASIL, 2004) normatizou
a atenção à pessoa com transtorno mental, que deve
ser tratada em liberdade, com seus direitos humanos
preservados e tendo garantias do melhor cuidado.
A lei deixa clara a necessidade de se utilizarem
recursos sociais oferecidos pela comunidade como
constituintes do processo de cuidado, ressaltando
que, independente da modalidade de tratamento,
ele deve ser realizado com humanidade e respeito no
interesse exclusivo de beneficiar a saúde da pessoa
e sua reinserção social na família, no trabalho e na
comunidade. Nesse sentido, a Política de Saúde
Mental buscou ampliar a compreensão do problema
para além do sintoma, considerando o contexto e
suas relações como partes determinantes tanto dos
processos de adoecimento quanto de reabilitação.
A partir dessa perspectiva, que contextualiza
e particulariza as diferentes manifestações do
sofrimento mental, foi lançada em 2004 a Política
de Saúde para a Atenção Integral a Usuários de
Álcool e outras Drogas (BRASIL, 2004), delineada
com foco específico no cuidado das pessoas com
problemas relacionados ao abuso de álcool e outras
drogas. Da mesma forma como expresso na Política
de Saúde Mental, esta política também destaca o
estímulo ao cuidado baseado na interação do sujeito
com o ambiente, por meio da criação de serviços
territorial, comunitária e de abordagem psicossocial,
que estimulem as redes sociais, justificando a
importância do cuidado pela clínica da rede, tendo
a comunidade como protagonista desse processo.
A partir dessa proposta, se amplia a atenção às
pessoas com problemas relacionados ao abuso de
álcool e outras drogas nas políticas de saúde mental
no Brasil, que seguem com a instituição do Plano
Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas,
em 2010, ampliado em 2011 pelo programa Crack, É
Possível Vencer, influenciado pela visibilidade que o
tema crack assumiu no país (BRASIL, 2010, 2012b).
Além disso, ainda em 2011 instituiu-se a Rede de
Atenção Psicossocial (RAPS), implantada como
uma das quatro redes prioritárias de investimento e
ampliação do setor saúde que reforçam a realização
do cuidado a partir do paradigma da rede social, por
meio da expansão dos serviços de atenção à saúde
mental, álcool e outras drogas de base territorial,
reforçando o espaço comunitário, a integração e
a articulação dos diferentes dispositivos de saúde
(BRASIL, 2011).
Com a expansão da rede de cuidados em saúde
mental, álcool e outras drogas a partir da implantação
da RAPS e a ampliação das ações de prevenção e
capacitação sobre álcool e outras drogas pelo programa
Crack, É Possível Vencer, são criados em parceria com
instituições de ensino superior públicas os Centros
Regionais de Referência (CRR), que têm por objetivo
desenvolver ações de capacitação e articulação dos
diferentes setores que atuam na abordagem dos
usuários de álcool e outras drogas, numa perspectiva
intersetorial de educação permanente sobre prevenção,
tratamento e redução de danos para os profissisonais
que compõem a rede integral de cuidados. Essa rede
é formada pelos serviços de saúde, de assistência
social, segurança pública, Ministério Público, Poder
Judiciário, e instituições que atendem adolescentes
em cumprimento de medidas socioeducativas.
A combinação de estratégias de educação
permanente, numa perspectiva intersetorial e
reforçando o protagonimo comunitário a partir da
parceria entre universidade e território, possibilita
o fortalecimento e o aprimoramento do cuidado,
que será realizado por equipes mais capacitadas
e estimuladas a desenvolver ações em parceria,

Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 145-152, 2014
 Silva, M. N. R. M. O. et al.
considerando os problemas relacionados ao abuso de
drogas de forma contextual, integrada e multifatorial,
reforçando a necessidade de atuar em rede.
O incentivo à construção da rede social como
modelo para a abordagem no campo da saúde mental
favorece o encontro dessa com a inclusão social, o
que poderá ser aliado no cuidado da complexidade
referente ao abuso de drogas.
2  A rede social e o território
A comunidade é um espaço que, de certa forma,
traz influências positivas para a rotina dos serviços
e para o cuidado, sendo um lugar confortável e
aconchegante, onde todos se reconhecem entre
si (BAUMAN, 2003).Viver em comunidade é
estar disposto a vivenciar a identificação com o
território, criar subjetividade coletiva, sentir-se
seguro e mostrar-se de forma solidária na relação
com os atores da rede social.
As redes sociais podem ser consideradas espaços
em que as pessoas contam com suporte e apoio
emocional, compartilham problemas e tentam
encontrar soluções, como um sistema de apoio, um
sistema de modos e elos ou um conjunto de relações
sociais entre pessoas (MÂNGIA; MURAMOTO,
2007).
A rede social pode ser dividida de duas formas,
como rede primária constituída pela família,
parentes, amigos, vizinhos e colegas e como uma
rede secundária, constituída por instituições de
assistência, saúde, educação e comunitários. A rede
primária é a estruturação que o indivíduo desenvolve
no seu campo relacional; os tipos de relação, níveis
de proximidade e apoio nas questões do cotidiano.
A rede secundária é em si a rede de serviços que o
indivíduo utiliza e que possibilita intervenções de
cuidado em saúde (SLUZKI, 1997).
Nesse sentido, a rede pode atuar no território
de duas formas:
• Com uma atitude técnica, embasada pelos
diversos setores, como ações da comunidade,
organizações não governamentais e setores
públicos, normatizados pelas políticas de saúde,
segurança e assistência social;
• Como um agir conceitual do momento social,
questionador do socialmente instituído,
por meio da necessidade, além das ações
delineadas pelos programas específicos,
indo ao encontro para uma busca coletiva
na mediação dos problemas do território.
Ou seja, compreendendo uma necessidade
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 145-152, 2014
147
de um agir pessoal em consonância com o
profissional, pelo protagonismo coletivo de
mudanças relacionadas ao abuso de drogas e às
vulnerabilidades, para demandas de bem-estar
e saúde (MALCHER, 2010).
Dessa forma, a complexidade que permeia o abuso
de drogas deve ser contextualizada a partir das reais
necessidades do território, deixando o indivíduo
de ser solitário para ser sujeito social, com inserção
cultural, participante de uma sociedade, de suas
redes sociais e de seu cotidiano (VIEIRA FILHO;
NÓBREGA, 2004).
Nesse sentido, a promoção cotidiana de relações
intersetoriais consolida uma rede de serviços e de
cuidados sobre um determinado território por meio
da conciliação de aspectos comuns, o levantamento
das especificidades locais e a possibilidade de buscar
soluções coletivas sobre a complexidade das questões
sobre drogas e outras vulnerabilidades.
Na condição de abuso de drogas, o sujeito
vivencia a fragilidade, a ruptura de laços sociais
e, consequentemente, o isolamento social e o
distanciamento de sua rede intersetorial.
Por outro lado, a complexidade das questões
relacionadas ao uso de drogas de um território,
quando esse possui redes intersetoriais bem
articuladas pelas ações de contratualidades, trocas
e suporte, estabelece um espaço físico com demandas
de proteção que auxiliarão os sujeitos em situação
de vulnerabilidade, proporcionando um território
com menos fatores de riscos. Porém, por outro
lado, podem gerar processos mais negativos, que
vulnerabilizam e podem levar à institucionalização
e ao abandono. Sobre essas configurações mutáveis
e contingentes devem interferir os serviços de saúde
mental (MÂNGIA; MURAMOTO, 2007, p. 57).
3  O abuso de drogas e as
vulnerabilidades associadas
O abuso de drogas no mundo é um fenômeno de
interação multifatorial, baseado na exposição repetida,
por fatores biológicos e ambientais, necessitando
uma abordagem compreensiva com diversidade
de intervenções farmacológicas e psicossociais, de
acordo com as diferentes formas de manifestação do
problema (UNITED...; WORLD..., 2008).
O abuso de drogas, portanto, mostra-se como um
processo complexo, baseado no padrão de consumo,
no contexto do indivíduo e no ambiente. Dessa
forma, para se promover estratégias de cuidado e
prevenção deve-se considerar, além do problema
148 Desenvolvendo e articulando a rede intersetorial para cuidado integral de usuários ...
sobre o consumo em si e suas consequências, como
os aspectos clínicos e sociais ou o tráfico de drogas,
a complexidade de acordo com cada ciclo de vida, os
quais apresentam diferentes necessidades e demandas,
o que, consequentemente, requer uma diversidade na
oferta de abordagens terapêuticas (BRASIL, 2012a).
Sabe-se que apesar da variedade de tipos de drogas
e suas ações específicas no organismo – sendo o
crack um dos atuais motivadores do alerta sobre
as condições de tratamento na rede de atenção no
Brasil –, o abuso de álcool e outras drogas promove
um processo de desorganização do indivíduo, de
sua rede significativa e do território, para além do
aspecto meramente fisiológico. Esse processo pode
ser compreendido a partir dos fatores de risco e
proteção. São considerados fatores de proteção
aqueles que promovem uma demanda de saúde
e bem-estar, enquanto os fatores de risco são os
aspectos que promovem estímulos para demandas
de doença e de consumo de drogas. Esses fatores são
diversos, subjetivos e singulares de cada indivíduo
e território, de acordo com os domínios individual,
comunitário e familiar.
A partir da preponderância dos fatores de risco,
o sujeito, a rede e o território são afetados pelos
problemas relacionados ao abuso de drogas e,
consequentemente, por processos de vulnerabilidade.
Processos de vulnerabilidade são condições
específicas, em seus diversos aspectos, e é difícil
manejá-las de forma estratégica. Nesse sentido,
a condição de vulnerabilidade está relacionada à
situação das pessoas e famílias no que se refere à
sua inserção e estabilidade no mercado de trabalho,
à debilidade de suas relações sociais e ao grau de
regularidade e qualidade de acesso aos serviços
públicos ou outras formas de proteção social
(BRASIL, 2012a).
Nas questões relacionadas ao abuso de drogas,
a vulnerabilidade impacta os indivíduos, a rede
significativa e o território em si; a cada um, esse abuso
promove vulnerabilidades diversas e singulares nos
campos biológico, psicológico e social, manifestadas
como sintomas clínicos, processos patológicos,
comorbidades, problemas comportamentais, déficits
pessoais e relacionais, rupturas e perdas familiares,
problemas legais, dificuldades financeiras, perda de
emprego, comportamentos sexuais de risco, situações
de violência, descompromissos com o cotidiano de
atividades e perda de referencial social de moradia,
entre outros.
No território, as vulnerabilidades relacionadas
ao abuso de drogas são o tráfico e a violência a ele
associada, vínculos enfraquecidos com as autoridades
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 145-152, 2014
de segurança pública e diminuição de atividades
comunitárias. Nessa situação, a comunidade sente-se
enfraquecida e incapaz de protagonizar ações para
enfrentar as demandas de saúde, uma vez que os
atores estão inseguros e com dificuldades de promover
mudanças, sendo o medo um dos fatores responsáveis
pelo processo de desempoderamento.
Portanto, as estratégias de enfrentamento não
podem ter como foco o consumo de drogas em si, mas
os processos de vulnerabilidade relacionados, tanto
no que se refere à diminuição dos fatores de risco
quanto no fortalecimento dos fatores de proteção.
4  A vivência na construção da
rede intersetorial no território
com questões de drogas e
vulnerabilidades associadas
por meio das ações do CRR/
FCE/UnB
A partir do edital de chamamento público para
a criação dos Centros Regionais de Referência para
Formação Permanente da Rede Integral – CRR, no
âmbito das universidades públicas, lançado em 2012
pelo Ministério da Justiça, por meio da Secretaria
Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD/MJ),
a Universidade de Brasília – Faculdade Ceilândia
(CRR/FCE/UnB) compôs o terceiro CRR do Distrito
Federal e o segundo da UnB, com estratégias e
objetivos instituídos pela política de enfrentamento
ao crack e outras drogas.
A especificidade do CRR/FCE/UnB está
relacionada ao território escolhido para a formação
dos profissionais e à metodologia utilizada: foram
selecionados municípios da Rede Integrada de
Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno
(RIDE/DF) e adotado o uso de atividades práticas
in loco como potencializadoras do aprendizado
teórico dado em sala de aula.
Segundo a Superintendência do Desenvolvimento
do Centro Oeste (SUDECO), a RIDE-DF foi
regulamentada pelo decreto n. 7.469 (4/5/2011)
(2013) para integração e articulação das Regiões
Administrativas do Distrito Federal com os estados
de Goiás, Minas Gerais, em diferentes áreas. Essa
rede integrada abrange uma região de 55.434,99
km2, sendo sua população de aproximadamente 3,7
milhões de habitantes. Essa área apresenta um grande
fluxo migratório – DF para GO e vice-versa – com
situações de altíssima vulnerabilidade relacionadas
ao uso de crack, álcool e outras drogas e à violência.
 Silva, M. N. R. M. O. et al.
Dos municípios que compõem a RIDE-DF,
foram selecionados Luziânia, Valparaíso e Águas
Lindas, pertencentes ao estado de Goiás. Além
desses, foi selecionada a Região Administrativa
de Brazlândia, a mais distante do Distrito Federal
e que está localizada próxima aos municípios da
RIDE-DF. Esses locais apresentam características
em comum, como acentuada desigualdade social em
relação ao centro de Brasília (chamado Plano Piloto),
exposição a diferentes situações de vulnerabilidade,
além da distância geográficas do centro, e que,
consequentemente, necessitam de ações de políticas
públicas em diferentes campos.
Com relação às características gerais e à
problemática das localidades, no que se refere à
questão do abuso de drogas, é importante descrever
os seguintes aspectos:
• São regiões distantes dos centros de decisão
política. Dessa forma, a população não conta
efetivamente com todos os serviços públicos e,
na sua maioria, recorrem a outras localidades. A
RIDE-DF está localizada a, aproximadamente,
200 km de distância da capital Goiânia e a 50
km do centro de Brasília;
• As cidades são atravessadas por importantes vias
locais e nacionais de escoamento econômico;
• A população dessas localidades varia de 54 a 210
mil habitantes, sendo Luziânia a mais populosa
e a de maior desenvolvimento econômico,
considerada a quinta maior cidade do estado
de Goiás;
• Todas as cidades apresentam índice de
desenvolvimento econômico significativo
através de atividades diversas, com importante
volume agrícola, atividade comercial e portuária
(porto seco), estimulando uma densidade
industrial nas proximidades;
• No que se refere à violência, trata-se de uma
região de situação preocupante, sendo Luziânia
considerada a cidade mais violenta do estado
de Goiás, seguida de Valparaíso e, em quarto
lugar, por Águas Lindas (BRASIL, 2011).
Nesse contexto de baixa resposta às diferentes
demandas da população, o alto índice de violência
e a distorção no desenvolvimento econômico geram
problemas comuns às grandes cidades, como abuso
de drogas e outras vulnerabilidades sociais como
desemprego, baixa renda e falta de acesso a serviços
de saúde.
O processo de migração interna ainda é pouco
explorado, assim como suas consequências, no
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 145-152, 2014
149
entanto é visível a necessidade do desenvolvimento de
estratégias especificas para esse grupo populacional, de
modo a contribuir para minimizar as iniquidades na
região, em busca de uma comunidade mais saudável.
A atuação do CRR/FCE/UnB nessas localidades
possibilitou a construção de parcerias entre elas e a
Universidade de Brasília como espaço formador e
incentivador da clínica da rede, permitindo minimizar
as restrições impostas pelas fronteiras administrativas
ao processo de capacitação dos profissionais, e
promovendo a diminuição das desigualdades e a troca
de experiências sobre ações para o enfrentamento
dos problemas relacionados ao abuso de drogas.
A equipe que compõe o CRR/FCE/UnB é
bastante diversificada, com discentes e docentes
da própria UnB e de outras instituições de ensino,
técnicos administrativos e colaboradores externos. Os
docentes da UnB atuam no CRR como profissionais
de referência dos territórios designados, objetivando
mapear o panorama de atuação das instituições
governamentais e não governamentais envolvidas na
atenção aos usuários de drogas, divulgar o trabalho
desenvolvido e mediar às necessidades específicas
de cada território.
Inicialmente, cada docente de referência do
território, juntamente com os discentes, realizaram
uma séria de visitas nas localidades selecionadas,
participando de reuniões nos serviços governamentais
e não governamentais para divulgar os cursos
desenvolvidos pelo CRR e levantar as demandas
sobre o tema no território; foram realizados contatos
com os gestores, o que garantiu a presença dos
profissionais nos cursos desenvolvidos. Posteriormente
foram realizadas algumas vivências no território,
com parcerias intersetoriais para possibilitar,
progressivamente, constituir-se e fortalecer-se a rede
social para enfrentamento das questões relacionadas
ao abuso de drogas.
Com o objetivo de garantir o envolvimento e o
comprometimento dos gestores locais e profissionais
da rede integral com a participação nos cursos,
foram realizados em cada município dois encontros
prévios ao Seminário de Abertura do CRR/FCE/
UnB e dois encontros prévios a cada um dos cursos
(num total de seis) para apresentar a proposta de
capacitação e firmar o compromisso de permissão
para os trabalhadores participarem das atividades.
O projeto foi muito bem recebido, tanto
pelos gestores quanto pelos trabalhadores, que se
mostraram entusiasmados com a possibilidade de
receber capacitação gratuita e oferecida pela UnB,
universidade de referência local.
150 Desenvolvendo e articulando a rede intersetorial para cuidado integral de usuários ...
Os municípios apresentaram os serviços
governamentais de saúde, assistência social, de
segurança pública e Ministério Público, e os não
governamentais, como associações de bairro,
comunidades terapêuticas, igrejas, entre outros.
Porém, na sua maioria, os profissionais não
conheciam ou não buscavam auxílio dos serviços
intersetoriais, desenvolvendo ações isoladas no
cuidado com os usuários de drogas. Observou-se uma
desmotivação quanto às estratégias para abordagem
dessa problemática, com intervenções pontuais e
rotina de encaminhamentos desarticulados, sendo
desconhecida a possibilidade de construir espaços
de matriciamento em saúde mental, álcool e outras
drogas em parceria com o serviço especializado,
como os CAPS (Centro de Atenção Psicossocial).
Das quatro localidades selecionadas, apenas uma
apresentava uma prática significativa à clínica da
rede, com parcerias intersetoriais e rotina de reuniões
mensais entre a rede de serviços e a comunidade.
Nessas reuniões, eram debatidas demandas diversas
sobre a região e deliberada ações compartilhadas
entre todos.
A partir de frequentes demandas relacionadas ao
abuso de drogas nessa região foi criado um comitê de
enfrentamento sobre o tema para discutir e buscar
estratégias de forma coletiva. Nessa estrutura,
integrantes da rede social dessa localidade haviam
desenvolvido diversas ações, como: estimular
atendimento compartilhado entre as instituições;
atividades de prevenção, como concursos nas escolas
sobre drogas, abertura de espaços de esporte nas
instituições de defensoria pública; pesquisa nas
escolas sobre uso de drogas e problemas relacionados;
fórum sobre drogas, justiça e redes sociais; palestra
sobre temas relevantes à rede; mapeamento das
instituições e ações de atendimento clínico. Mais
recentemente, o comitê estava em tentativas de
parceria com o CAPS mais próximo e organizando
estratégias políticas para abertura de um CAPS na
própria região.
À medida que os cursos do CRR foram
ocorrendo, os profissionais de referência do território
desenvolveram vínculo com os atores da rede e
os sensibilizaram para o cuidado com os sujeitos
em abuso de drogas, relacionando esse cuidado
a uma complexidade de outros fatores para além
do uso em si. Assim, os atores deveriam levantar
suas reais necessidades, sua rede significativa de
serviço e comunitária, além de desenvolverem
parcerias de cuidado e ações em saúde. Dessa forma,
o enfrentamento do abuso de drogas não seria apenas
para as pessoas em abuso, mas também considerando
a demanda de saúde da comunidade de forma a se
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 145-152, 2014
promover um protagonismo coletivo em busca do
bem-estar comum.
Ao término de aproximadamente três meses, cada
docente responsável por seu território apresentou um
mapeamento sobre os aspectos gerais da localidade,
os serviços governamentais e não governamentais
presentes e as demandas específicas de cada região
em relação ao abuso de drogas e às vulnerabilidades
associadas, bem como sobre o processo de formação
que iria ser realizado pelo CRR.
Nesse sentido os resultados e encaminhamentos
relevantes, foram:
• O CRR/FCE/UnB seria denominado de Centro
de Referência sobre Drogas e Vulnerabilidades
Associadas, compreendendo o fenômeno do
abuso de drogas como algo transversal a outras
situações, como violência e desigualdades;
• A necessidade de se desenvolver um processo
de formação baseado nas especificidades de
cada região e, dessa forma, os cursos foram
desenvolvidos presencialmente na FCE/
UnB (aulas teóricas), como também in loco
(matriciamento), em cada um dos territórios;
• Nos encontros in loco, estimular a rede
intersetorial do território para promoção de
um espaço de parceria entre os serviços da
mesma região, além da realização de supervisão
clínica dos casos apresentados pelas equipes;
• A importância de fortalecer o território, seus
atores e ações, por meio da ampliação do
conhecimento técnico de seus profissionais e da
parceria entre comunidade e serviços de saúde,
social e de segurança pública, promovendo uma
cultura voltada para ações pela rede social.
5  Reflexões sobre a rede
intersetorial e o suporte
territorial
A rede no território deve ser um cotidiano
relacionado primeiramente a um agir (mudança
coletiva da realidade) e depois com uma postura
técnica (efetivação das políticas públicas). Para
isso, deve-se promover um ambiente que favoreça
aspectos como o habitat, o espaço de todos os atores
como cuidadores da rede no território, a troca de
experiências e valores, e um cotidiano social que
favoreça os fatores de proteção acima dos fatores
de risco (SARACENO, 2001).
Desse modo, a rede influencia o território quando
os atores fazem pactuações de serviços, cuidados e
 Silva, M. N. R. M. O. et al.
ações e, nesse sentido, os territórios e os sujeitos em
situações de abuso de drogas ou expostos a outras
vulnerabilidades tornam-se passíveis de uma ação
coletiva, com protagonismos de acordo com as reais
necessidades locais e que ao longo do tempo podem
promover uma comunidade mais saudável e com
menores índices de iniquidades.
A rede deve oferecer um ambiente no território
para a prática de um cotidiano ocupacional como
projeto de existência social, ou seja, o território deve
ser promotor de ações diárias, nas quais se possibilite
uma comunidade “ocupada”, viva e com bem-estar.
Não se trata apenas da ocupação como norma moral,
mas como envolvimento social de encontro, troca,
de atividades lúdicas, de esporte, de trabalho e de
aprendizagem de habilidades.
O abuso de drogas resulta em uma ruptura nos
processos dos indivíduos com suas redes sociais,
territórios e outros atores. Nesse sentido, deve-se
pensar no cuidado a ser desenvolvido baseado na
minimização dos fatores de riscos da comunidade
para possibilitar com que os atores se disponham
a desenvolver estratégias de enfrentamento e
empoderamento e, dessa forma, superem o processo
de vulnerabilidade.
O desenvolvimento das ações pelo CRR/FCE/
UnB criou uma ambientação não apenas de formação
de conteúdo mas de correlação com as demandas dos
atores e com os processos contextuais do território.
Estimulou-se uma cultura baseada no pensamento
coletivo de ação para a prevenção, intervenção e
enfrentamento da complexidade que o tema drogas
impõe. O pensamento coletivo de dividir, criar
parcerias e pactuar ações está lentamente sendo
construído. Dessa forma, o foco não é na remissão
do uso de drogas, mas no empoderamento dos atores
em uma clínica de rede, baseado em pressupostos e
recursos presentes no próprio território.
6  Considerações finais
O CRR/FCE/UnB desenvolveu em paralelo à
formação permanente em serviço uma vinculação com
o território, possibilitando ações que estimulassem
seus atores a um cuidado em rede.
Como resposta a essa formação, a rede intersetorial
compartilha ações de cuidado e passa a desenvolver
um cotidiano de serviços de rede no território, com
parcerias e pactuações de ações que promovem uma
cultura social de cuidado em rede.
Com um território fortalecido, o cuidado em si e
o enfrentamento dos desafios do cotidiano serão no
sentido de recuperar uma vida ativa pelo movimento
dos direitos próprios e de seu grupo.
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 145-152, 2014
151
Consideramos que essas estratégias de associar
os cursos com a utilização de profissionais da
universidade e daqueles disponíveis na própria rede
local, bem como que o mapeamento e a vinculação dos
recursos comunitários da região foram facilitadores e
potencializaram a articulação das ações nesses locais,
possibilitando e qualificando o trabalho intersetorial
em rede, conforme preconizado pelas mais diversas
políticas nacionais e internacionais sobre o tema.
Nesse processo de trabalho próximo das demandas
locais foi possível reconhecer dificuldades e agir de
forma rápida em parceria com a comunidade.
Essa metodologia traduz um dos poucos momentos
de encontro dos vários atores sociais em uma interação
natural, significativa e específica pelo ideal que
mobilizou os grupos – o enfrentamento do abuso
de drogas e suas vulnerabilidades. Essa mobilização
social promoveu o encontro de usuários, familiares,
comunidade, técnicos de saúde e de outros setores
ao redor de um ideal comum. Com isso, considerar
o movimento social como um “grande encontro
peripatético” (LANCETTI, 2006) deveria ser o
principal objetivo dos CRR de todo o Brasil.
Agradecimentos
Os autores agradecem o Ministério da Justiça/
Secretaria Nacional de Políticas sobre drogas pelo
apoio financeiro para implementação do CRR-UNB/
FCE.
Referências
BAUMAN, Z. Comunidade: a busca por segurança no
mundo atual. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva.
Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em saúde
mental: 1990-2004. 5. ed. Brasília, 2004. Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
legislacao_saude_mental_1990_2004_5ed.pdf>. Acesso
em: 15 jul. 2013.
BR ASIL. Ministério do Desenvolvimento Social e
Combate à Fome. Decreto nº 7.179, de 20 de maio
de 2010. Institui o Plano Integrado de Enfrentamento
ao Crack e outras Drogas, cria o seu Comitê Gestor,
e dá outras providências. Diário Oficial da República
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 21
maio 2010. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_Ato2007-2010/2010/Decreto/D7179.htm>.
Acesso em: 10 ago. 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de
dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial
para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial
da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 30 dez. 2011.
Disponível em: <http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/
gm/111276-3088.html>. Acesso em: 10 fev. 2013.
152 Desenvolvendo e articulando a rede intersetorial para cuidado integral de usuários ...

BRASIL. Ministério da Justiça. Secretaria Nacional de SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitação

Políticas sobre Drogas. Tratamento da dependência de crack,
álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais
de saúde e assistência social. Brasília, 2012a.
BRASIL. Crack, é possível vencer. Brasília, 2012b.
Disponível em: <http://w w w2.brasil.gov.br/
crackepossivelvencer/home>.
FERREIRA, A. B. H. Novo Aurélio: o dicionário da língua
portuguesa. 3. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.
psicossocial à cidadania possível. 2. ed. Rio de Janeiro:
Te Corá, 2001. PMCid:PMC80930
SLUZKI, C. A rede social na prática sistêmica. São Paulo:
Casa do Psicólogo, 1997.
SUPERINTENDÊNCIA DO DESENVOLVIMENTO
DO CENTRO OESTE - SUDECO. Disponível em:
<http://www.sudeco.gov.br/ride-df>. Acesso em: 22
ago. 2013.

LANCETTI, A. Clinica peripatética. São Paulo: UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS

HUCITEC, 2006. (Saúde e Loucura, n. 20).
MALCHER, M. N. Redes sociais significativas na saúde
mental: (des)cobrindo relações no sofrimento psíquico grave
e (redes)cobrindo elos de encontro. 2010. 155 f. Dissertação
(Mestrado em Psicologia Clínica e Cultura)-Universidade
de Brasília, Brasília, 2010. PMCid:PMC2863411
MÂNGIA, E.; MURAMOTO, M. Redes sociais e
a construção de projetos terapêuticos: um estudo em
serviços substitutivos em saúde mental. Revista de Terapia
Ocupacional da USP, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 54-62, 2007.
AND CRIME - UNODC; WORLD HEALTH
ORGANIZATION - WHO. Discussion paper: principles
of drug dependence treatment. New York: United Nations
Publication, 2008. Disponível em: <http://www.who.
int/substance_abuse/publications/principles_drug_
dependence_treatment.pdf>. Acesso em: 15 jan. 2014.
VIEIRA FILHO, N. G.; NÓBREGA, S. M. Atenção
psicossocial em saúde mental: contribuição teórica
para o trabalho terapêutico em rede social. Estudos de
Psicologia, Natal, v. 9, n. 2, p. 373-379, 2004. http://
dx.doi.org/10.1590/S1413-294X2004000200020

Contribuição dos Autores

Todos os autores foram responsáveis pela concepção e elaboração do manuscrito, revisão e redação final
do texto.

Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 145-152, 2014
ISSN 0104-4931
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 153-159, 2014
http://dx.doi.org/10.4322/cto.2014.040

A supervisão como processo educativo: Construindo

Experiência
Relato de
o paradigma de redução de danos emancipatória
com uma equipe de CAPS-AD
Luciana Cordeiro, Aline Godoy, Cassia Baldini Soares

Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo – USP,
São Paulo, SP, Brasil

Resumo: Introdução: O consumo contemporâneo de drogas ocupa lugar de destaque nas políticas públicas e na
mídia. Diferentes formas de enfrentar a problemática vêm se apresentando, sendo uma delas a Redução de Danos
Emancipatória, um movimento social antiproibicionista baseado no desenvolvimento de crítica sobre a realidade a
fim de transformá-la. Objetivo: Discutir processo de supervisão em um Centro de Atenção Psicossocial para Álcool e
outras Drogas, CAPS-AD de uma cidade do estado de São Paulo com a finalidade de transformar as práticas da equipe
de saúde, refletindo sobre o processo de produção em saúde e os processos de trabalho. Método: Compreendeu-se
a supervisão como processo educativo emancipatório, utilizando-se o referencial teórico da Saúde Coletiva. Seis
encontros foram realizados com a equipe do serviço. Resultados: A supervisão configurou-se como processo educativo
crítico, visando à emancipação dos usuários e trabalhadores do serviço. Discussão: O processo de supervisão
pautado no referencial crítico possibilitou o desenvolvimento de práticas da equipe de saúde fundamentadas na
Redução de Danos Emancipatória.
Palavras-chave: Educação em Saúde, Saúde Pública, Saúde Mental, Redução do Dano, Transtornos Relacionados
ao Uso de Substâncias.

Supervision as an educative process: Building Emancipatory Harm Reduction

paradigm with a mental health team

Abstract: Introduction: The contemporary drug consumption has been highlighted in the public policies and
by the media. Different forms of coping with this issue are being constructed. Emancipatory Harm Reduction, an
antiprohibitionist social movement based on the development of critical conscience about the reality in order to
transform it, is one of them. Objective: To discuss the supervision process of a public community mental health
institution focused on treatment of problematic consumption of drugs in a municipality of the state of San Paulo,
aiming to transform the mental health team practices, reflecting about the health production process and their work
process. Method: A Collective Health theoretical framework was used to base the supervision in an emancipatory
educative process. The process occurred in six meetings with the health care team. Results: The supervision was
configured as a critical educative process, and its objective was the emancipation of the institution’s workers and
users. Discussion: The supervision process based on critical theoretical framework enhanced the development of
the mental health team practices, based on Emancipatory Harm Reduction.
Keywords: Health Education, Public Health, Mental Health, Harm Reduction, Substance-related Disorders.

Autor para correspondência: Cassia Baldini Soares, Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva, Universidade de São Paulo, Av. Dr.
Enéas de Carvalho Aguiar, 419, Sala 233, 2o. andar, Cerqueira Cesar CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brasil, e-mail: cassiaso@usp.br
Recebido em 03/09/2013; Revisão em 21/02/2014; Aceito em 04/05/2014
154 A supervisão como processo educativo: Construindo o paradigma de redução de danos emancipatória ...
1  Introdução
Marcado por fortes contradições, o consumo
contemporâneo de drogas vem ocupando lugar
de destaque nas políticas públicas e na mídia. Por
um lado, constata-se na mídia propagandas que
incentivam o consumo de álcool (VENDRAME;
PINSKY, 2010) e de medicamentos, com maior
expressividade a partir da década de 1990 (BUCHER,
1992). Por outro lado, anuncia-se o combate a
uma “epidemia do crack”, alarmando famílias,
cobrando o poder público e desestabilizando as
poucas instituições de saúde que lidam de maneira
responsável com o problema.
Nappo (2012), ao discutir a suposta “epidemia
do crack”, denuncia a ausência de fundamentos nas
publicações alarmantes da mídia e nas produções
acadêmicas, que não apresentam dados científicos
confiáveis para sustentar o alarde. A autora explica que
não há evidência científica que sustente a ocorrência
de uma epidemia relacionada ao consumo de crack.
Nappo (2012) atenta ainda para os riscos desse
alarmismo: problemas de ordem social e econômica
dos grupos consumidores de crack, que pertencem
a frações da classe trabalhadora “sobrantes” e
marginalizadas, podem ser atribuídos exclusivamente
à substância; aumento da exposição e preconceito em
relação aos consumidores de crack; possibilidade de
gerar ações equivocadas para as quais se aplicariam os
recursos disponíveis. O fato é que é possível observar
a concretização dessa previsão, por exemplo, nas
ações policiais de janeiro de 2012 e janeiro de 2013,
no bairro da Luz, em São Paulo, SP, em que muitos
recursos foram investidos em ações pontuais, que
provocaram reação da mídia, da sociedade civil e
dos movimentos sociais (BONIS, 2012)
Na política do Ministério da Saúde para atenção
a usuários de drogas, o estado assumiu seu histórico
atraso em relação ao cuidado dos consumidores de
drogas (BRASIL, 2004). A atenção do poder público
brasileiro voltou-se para o consumo de drogas como
problema de saúde apenas a partir da década de
1980, em resposta ao alto índice de transmissão
do HIV entre consumidores de drogas injetáveis,
conforme analisam Coelho et al. (2012), a partir
de diversas fontes. Nesse momento, princípios da
Redução de Danos (RD) foram acessados para
embasar intervenções que tomavam como objeto as
doenças transmissíveis e como sujeitos os usuários
de drogas das populações marginalizadas e excluídas
(SANTOS; SOARES; CAMPOS, 2007).
A partir da preocupação do estado com a
transmissão do HIV, diversos conceitos e práticas
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 153-159, 2014
de RD passaram a permear as políticas públicas e
as produções acadêmicas. A moderna saúde pública
começou a debater o consumo de drogas pelo
ângulo do risco, conceito que leva em consideração a
instalação e evolução de uma doença, a partir de um
desequilíbrio na relação ambiente-hospedeiro-agente,
gerando intervenções sobre os fatores de risco que a
epidemiologia relaciona com o problema (SOARES,
2007). A Saúde Coletiva critica essa vertente, por
desagregar em fatores os determinantes sociais
do processo saúde-doença, que são constitutivos
das bases estruturais da sociedade, de forma que
o contexto social é tomado apenas na condição
de pano de fundo do problema (SOARES, 2007).
Os conceitos de RD como movimento social
amplo, de reação à guerra às drogas e de droga como
mercadoria, fundamentam as práticas de atenção
a consumidores de drogas no referencial da Saúde
Coletiva (SOARES, 2007). O objeto das práticas
é o processo de produção, comércio e consumo das
drogas e o sujeito, as classes sociais, constitui coletivo
heterogêneo, submetido a condições desiguais de
reprodução social (SANTOS; SOARES; CAMPOS,
2007).
O referencial da Saúde Coletiva oferece bases para
que se constituam no processo de produção em saúde
práticas emancipatórias de RD (SOARES, 2007).
Práticas emancipatórias de RD são as que articulam
os problemas apresentados pelo consumo prejudicial
de drogas com a totalidade social. São práticas
solidárias e humanizadas que aproximam os sujeitos
do processo de crítica à realidade. Nesse arcabouço,
a educação constitui processo de fundamental
importância para que se compreendam as bases das
desigualdades sociais e da produção de ações políticas
direcionadas à transformação de condições mais
globais (SANTOS; SOARES; CAMPOS, 2007).
Tal concepção tem sido denominada redução
de danos emancipatória (RDE) e assume que as
pessoas, usuárias ou não de drogas, fazem parte
de grupos sociais, com diferentes possibilidades
de reprodução social, submetidas que estão ao
sistema de exploração capitalista. Nesse sistema, as
drogas fazem parte do conjunto de mercadorias e
o consumo de drogas se apresenta como resultante
das contradições sociais, atendendo a necessidades
de alteração da psicoatividade, de acordo com os
valores predominantes na contemporaneidade. Reitera
ainda a saúde como direito social e busca desenvolver
práticas sociais e de saúde para além do controle das
drogas ilícitas e da criminalização dos usuários, ou
seja, práticas que incidam sobre os determinantes
do consumo de drogas. Ademais, a RDE busca
denunciar as desigualdades de reprodução social
 Cordeiro, L.; Godoy, A.; Soares, C. B.
entre as diferentes classes e promover a compreensão
das raízes dos problemas associados ao consumo
prejudicial de drogas (SOARES, 2007).
A fim de operacionalizar a RDE, devem ser
incorporadas as necessidades dos sujeitos a partir
de seu cotidiano, sendo essencial compor projetos
específicos e utilizar instrumentos apropriados a
realidades específicas, já que discursos descolados da
realidade produzem o afastamento dos sujeitos. Além
disso, os projetos devem contar com a participação
dos sujeitos, com a finalidade de defender seus
direitos e convicções, enfrentando questões como a
criminalização das drogas, as desigualdades sociais, a
política e o papel das instituições sociais (SOARES;
JACOBI, 2000).
Tomando como objeto deste estudo as práticas
desenvolvidas em Centro de Atenção Psicossocial
para Álcool e Drogas II (CAPS-AD) de uma cidade
do estado de São Paulo, a partir da experiência de
um processo de supervisão, objetiva-se discutir a
supervisão como processo educativo emancipatório,
com a finalidade de transformar as práticas da equipe
de saúde, refletindo sobre o processo de produção
em saúde e seu processo de trabalho.
2  Procedimentos
teórico-metodológicos
Em uma cidade do interior de São Paulo de
aproximadamente 80 mil habitantes, um CAPS-AD
foi inaugurado, tendo como equipe técnica dois
psicólogas, um terapeuta ocupacional, um assistente
social/gerente, uma enfermeira, três auxiliares de
enfermagem (que também desenvolviam funções
administrativas), além de dois oficineiros (contratados
para um ano de trabalho)1. Os profissionais técnicos
eram concursados e não tinham experiência ou
formação sobre a problemática de álcool e outras
drogas, com exceção da gerente, que havia trabalhado
em uma comunidade terapêutica e que desenvolvia
ações utilizando-se dos 12 passos2 (alcoólicos
anônimos e narcóticos anônimos).
Após oito meses da inauguração, a prefeitura da
cidade providenciou uma supervisão por meio de
contrato de seis meses, a fim de auxiliar a equipe em
suas dificuldades técnicas. Os encontros ocorreram
na própria unidade, com todos os profissionais
presentes em horário de serviço, uma vez por mês,
totalizando seis encontros.
Por supervisão entende-se um processo educativo
que tem como objetivo integrar as atividades
parcelares e refletir sobre o processo de trabalho,
a fim de avaliar se o trabalho está respondendo às
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 153-159, 2014
155
necessidades de saúde apresentadas pela população
(TRAPÉ; SOARES; DALMASO, 2011). Nesse
sentido, a finalidade da supervisão é superar as
questões colocadas pela dimensão técnica do
trabalho sem negá-la, estabelecendo discussão
de caráter político-técnico (SAVIANI, 2003), de
forma que se domine o processo de trabalho em
seus elementos (objeto, instrumentos, finalidade
e produto), propiciando o desenvolvimento de
responsabilidades de caráter social e político e a
capacidade de contestar a realidade (FREIRE, 2000).
O processo educativo, nessa perspectiva, parte da
realidade a ser transformada, constituída histórica e
culturalmente, de forma que essa seja problematizada.
Cabe ao supervisor mediar a relação dialógica
estabelecida, isto é, uma relação em que todos os
envolvidos (supervisor e supervisionados) são sujeitos
do processo e em que há mútuo aprendizado. Por
ter uma síntese diferente daquela proveniente dos
conhecimentos dos supervisionados, também cabe
ao supervisor instrumentalizar a problematização
em função das necessidades levantadas, para a
compreensão das práticas sociais vigentes. A partir
da mediação, espera-se que uma nova compreensão
da realidade seja elaborada e expressa, isto é, que
novas práticas sejam desenvolvidas (SAVIANI, 2003).
Coerentemente com o marco teórico adotado,
notadamente de natureza crítica, buscou-se conhecer
a realidade do serviço e do território em questão,
bem como o processo de trabalho e a prática
dos profissionais embasadas em conhecimento
técnico-científico sobre o fenômeno das drogas e
também em experiências profissionais prévias. Os
profissionais elencaram as dificuldades encontradas
no trabalho, que diziam respeito ao processo de
trabalho fragmentado, à compreensão do processo
saúde-doença pautado na multifatorialidade, ao
conhecimento técnico limitado acerca do fenômeno
das drogas e das políticas públicas voltadas a
consumidores de drogas e aos recursos humanos e
materiais disponíveis na unidade, que se mostravam
insuficientes. Tal reconhecimento permitiu que
fossem realizadas discussões a partir das experiências
vivenciadas na unidade e de casos clínicos, de leitura
de textos e sugestão de filmes.
3  O processo da supervisão
O processo da supervisão baseou-se no referencial
teórico crítico da Saúde Coletiva, que compreende
o processo saúde-doença como determinado
socialmente, isto é, tem relação direta com as
formas de trabalhar e de viver (LAURELL, 1982).
156 A supervisão como processo educativo: Construindo o paradigma de redução de danos emancipatória ...
O referencial crítico aponta que a partir da
modernidade e com o advento da formação social
predominantemente capitalista, as drogas passaram
a fazer parte do conjunto de mercadorias que
respondem às necessidades de acumulação do
capital (SOARES, 2007). As drogas, portanto,
estão inseridas de forma organizada no sistema de
produção, distribuição e consumo da economia de
mercado, representando a maior economia mundial,
considerado o conjunto de drogas lícitas e ilícitas.
Em relação apenas às drogas ilícitas, Arbex Junior
(2012) afirma que são movimentados de 350 a
500 milhões de dólares ao ano, sendo que diariamente
narcodólares são lavados em bancos e instituições
internacionais. Narcoprodutores e os narcotraficantes
estão inseridos no mercado de trabalho, ainda que se
esse se constitua paralelamente ao mercado oficial e
ainda que tal inserção se deva em grande parte à falta
de opção concreta de emprego no mercado formal.
Soares (2007) afirma que na base do consumo
prejudicial de drogas estão sérias dificuldades de
perspectivar o futuro, insegurança em relação aos
mecanismos de proteção social e necessidades de
obtenção de prazer imediato, condições características
da vida em sociedade, atualmente.
Diz-se, dessa forma, que as necessidades de
saúde, que são necessidades sociais, extrapolam
as possibilidades e atribuições funcionalistas do
campo da saúde (CAMPOS; MISHIMA, 2005) de
forma que promover saúde depende de transformar
as práticas em saúde, articulando-as às de diversos
setores, como trabalho, educação, saneamento
básico e preservação ambiental, estando esses setores
submetidos à política econômica (STOTZ; ARAUJO,
2004).
A experiência de supervisão fez reconhecer que o
processo de trabalho nos CAPS-AD de fato exige dos
trabalhadores que se comuniquem com outros setores:
seja pelos princípios da Reabilitação Psicossocial3
(diretriz que está na base da formulação dos serviços
CAPS), seja pelas necessidades demandadas pelas
pessoas atendidas: alimentação, abrigo, vestimenta,
documentação, retomada de estudos, entre tantas
outras. Essas práticas, entretanto, limitam-se aos
encaminhamentos entre serviços, sendo as iniciativas
de elaboração conjunta de ações entre setores, difíceis
e fragmentadas4 (COELHO, 2012).
Stotz e Araujo (2004) discute a necessidade de
construir uma nova cultura para o setor saúde.
Atualmente, a legitimidade das práticas em saúde
baseia-se no saber técnico inquestionável por sua
natureza científica. Uma suposta completude desse
saber gera autoritarismo e centralização das práticas
em saúde, limitando a elaboração criativa de outras
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 153-159, 2014
respostas de saúde e de sujeitos não certificados pela
formação acadêmica (STOTZ; ARAUJO, 2004).
Consequentemente, a prática em saúde integrada a
outros setores também fica limitada. Dessa forma,
compreendendo os problemas de saúde de forma
mais ampla, a partir dos contextos de vida e da
escassez de recursos, há de se reconhecer os próprios
limites e validar, ao mesmo tempo, o saber do outro
(STOTZ; ARAUJO, 2004).
Nesse sentido, estimulou-se durante o processo
de supervisão o estabelecimento de comunicação e
fortalecimento da rede social e de saúde, uma vez que
essa prática não existia e os serviços funcionavam de
forma não integrada. Uma ação proposta pela equipe
foi o planejamento de um evento a fim de apresentar
o CAPS-AD e o paradigma da RD aos demais
equipamentos da saúde e assistência, planejando-se
que o esclarecimento sobre o serviço seria o primeiro
passo para a aproximação e o estabelecimento do
funcionamento em rede.
A compreensão do objeto de trabalho pela
equipe demandou discutir o paradigma que embasa
as práticas que desenvolvem. Como já relatado
por Campos e Soares (2003) em análise sobre a
compreensão do processo de trabalho de equipes de
diferentes serviços de saúde mental, inicialmente a
equipe demonstrou ter pouco acúmulo de discussão
sobre o trabalho, de forma que a finalidade do
trabalho do CAPS-AD estava obscurecida.
Propunha-se nesse contexto, como finalidade para
o trabalho, que os consumidores alcançassem a
abstinência de drogas, por vezes acompanhada
de desejos de boa convivência com sua família e,
ainda, que os usuários se engajassem em alguma
ocupação. Tais finalidades propostas encontravam
obstáculos na realidade, que eram explicados pelas
dificuldades de mudança de comportamentos dos
usuários de drogas.
Entre as culpabilizações dos usuários e as da
própria equipe, pelo não êxito em atingir tais
finalidades, a equipe mostrou-se motivada a
desenvolver práticas fundamentadas na RD, sendo
que para isso foram discutidos a política de atenção
a usuários de drogas do Ministério da Saúde5, textos
sobre a história da RD bem como a operacionalização
desse paradigma no cotidiano da unidade.
Outra estratégia utilizada a fim de desenvolver
novas práticas na unidade foi a discussão de casos
atendidos pela equipe. Tal como a complexidade
do fenômeno do consumo de drogas, os usuários
do CAPS-AD também apresentam diversas
necessidades de saúde que exigem uma resposta
complexa. Observa-se atualmente, “[...] o aumento
das necessidades, carências e demandas sociais e
 Cordeiro, L.; Godoy, A.; Soares, C. B.
processos de precarização na prestação de serviços
estatais [...]” (BEZERRA, 2011, p. 243). Como
resposta a essa realidade, os serviços têm assumido
caráter emergencial, direcionado aos que não têm
poder de compra, dada sua reprodução social
(BEZERRA, 2011).
Os profissionais da unidade sentiram necessidade
de discutir casos de difícil encaminhamento.
Independentemente da especificidade do caso,
questões sociais como não ter onde morar, ter
família pouco disposta a lidar com o consumidor de
drogas, ter dificuldade em empregar-se no mercado
de trabalho formal, que garante os direitos enquanto
cidadão, não ter o reconhecimento das outras pessoas,
não ter acesso a lazer, uma vez que o estado não se
faz presente no território onde vivem, entre outras,
permearam as discussões.
Percebeu-se que, por mais que ações técnicas de
enfrentamento ao consumo problemático de drogas
fossem desenvolvidas, a equipe de saúde não tinha
instrumentos para lidar com as questões sociais que
se apresentavam. Ademais, a fragmentação existente
no processo de trabalho, que culmina na perda da
noção de conjunto do processo pelo trabalhador,
minava o envolvimento afetivo e intelectual dos
trabalhadores com o seu fazer.
Nesses casos mais difíceis, a compreensão
do processo saúde-doença como socialmente
determinado, do paradigma da redução de
danos emancipatória e da intersetorialidade, a
partir da constituição de rede social e de saúde,
foi essencial para nortear as práticas do serviço.
Além disso, contribuíram para que os profissionais
desculpabilizassem os usuários do serviço pelo
“fracasso” do tratamento e também para que
se sentissem menos frustrados com o trabalho
desenvolvido, que apresentava resultados pouco
animadores.
A compreensão de que a mudança de
comportamento não depende da força de vontade
individual e de que a insistência nesse objetivo
traria apenas mais frustrações para os usuários de
drogas e para os profissionais trouxe a reflexão sobre
a necessidade de os profissionais adotarem, para
além da dimensão biológica e psicológica, práticas
de caráter político, discutindo os determinantes do
processo saúde-doença e as diferentes realidades das
classes sociais. Além disso, ficou claro que formas de
enfrentamento das desigualdades também deveriam
ser discutidas com os usuários do serviço, a fim de que
pudessem contestar a realidade e se instrumentalizar
para transformá-la.
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 153-159, 2014
157
4  Discussão
Os profissionais de saúde recebem formação
pautada no paradigma dominante da moderna saúde
pública, que compreende o processo saúde-doença
a partir de fatores fragmentados, capazes de isolar o
sujeito de sua condição social, e que produz práticas
condizentes com o status quo (SOARES, 2007). No
caso específico do consumo de drogas, a formação
recebida se mostra insuficiente ou inadequada para
lidar com tamanha complexidade (COELHO, 2012),
haja visto que o contato com o tema na graduação,
na área da saúde em geral acontece através das
disciplinas de psiquiatria e/ou farmacologia, isto é,
estudam-se apenas alguns recortes do fenômeno, os
de natureza biomédica (SOARES, 2007).
Esse contexto se agrava na medida em que não
há espaços de discussão acerca das necessidades de
saúde dos grupos sociais e do processo de produção
em saúde – seja na formação, seja no processo de
trabalho –, acarretando práticas simplistas no campo
de atenção a consumidores de drogas, que pouco
contribuem para a saúde das pessoas atendidas e que
não se direcionam a compreender os determinantes
sociais do processo saúde-doença ou a confrontá-los
(COELHO, 2012).
A manutenção das práticas pautadas na moderna
saúde pública, que responsabiliza o sujeito por sua
saúde e por seu adoecimento, visando tratar os
problemas de saúde já instalados, não dão conta
das necessidades de saúde demandadas pelos grupos
sociais (SOARES; SALUM, 1999). No que tange ao
consumo prejudicial de drogas, essa lógica se aproxima
do paradigma de guerra às drogas, que propõe a
mudança de comportamento dos consumidores de
drogas sem alterar as condições que estão na sua
raiz. Esse paradigma encontra na droga um inimigo
a ser combatido de forma policialesca, negando
a historicidade e a cultura do uso de drogas que
acompanha a humanidade (CARNEIRO, 2002).
A produção em saúde pautada nessa perspectiva
produz frustrações tanto para o usuário do serviço,
que se sente fracassado e incapaz, quanto para o
profissional, que sofre processo de desgaste pelo
trabalho, devido a poucos resultados efetivos.
Ribeiro, Pires e Blank (2004) apontam que os
trabalhadores que encontram dificuldades no trabalho
acabam sentindo-se inseguros, desconfiados de sua
capacidade e amedrontados. Ainda, nos dias de
hoje há prevalência de mal-estares difusos entre os
trabalhadores, tais como fadigas, dores de cabeça
e nas costas, dificuldades para dormir, além de
obesidade e sintomas subjetivos, que não costumam
ser associados às atividades laborais (COSTA;
158 A supervisão como processo educativo: Construindo o paradigma de redução de danos emancipatória ...
TAMBELLINI, 2009; ABRAMIDES; CABRAL,
2003; LACAZ, 2000).
Esses sintomas difusos têm raízes nas formas de
trabalhar, na fragmentação do processo de trabalho.
Conforme analisam Trapé, Soares e Dalmaso (2011),
apoiadas em Marx, assim como nos demais campos,
os processos de produção em saúde comportam
distintos processos de trabalho e estão submetidos
à divisão do trabalho, que separa o trabalhador do
produto de seu trabalho. Como consequência, tem-se
a perda de controle sobre o processo de trabalho,
isto é, a compreensão do conjunto do processo
de trabalho – objeto, instrumentos, finalidade,
produto – fica prejudicada.
O papel da supervisão, então, é o de estimular
os profissionais à condição de sujeitos do processo
de trabalho do qual participam a partir da reflexão
sobre os elementos desse processo, para apropriar-se
culturalmente de seu produto. No caso do processo
aqui investigado, o produto do processo de trabalho
se configura como a satisfação das necessidades de
saúde dos usuários do serviço, por isso trata-se do
desenvolvimento de práticas coletivas de âmbito
político, para além do cuidado individual.
Superando a matriz clínico-biológica hegemônica,
apreendida na formação em saúde, a redução de danos
emancipatória consubstancializa a historicidade,
a reprodução social, a classe e a individualidade
do sujeito, apresentando-se, dessa forma, como
movimento político para fundamentar as práticas
desenvolvidas pelos profissionais do CAPS-AD.
5  Considerações finais
O esforço da supervisão descrita concentrou-se
na finalidade de apoiar os profissionais de saúde no
domínio dos elementos do processo de trabalho, a
fim de que o objeto das práticas no serviço fosse
revisto. O processo também teve como finalidade
apresentar a redução de danos emancipatória e
discutir o significado de sua adoção para nortear
as práticas. No sentido de compreender como
o processo de produção de práticas em saúde é
reproduzido socialmente, foi também discutida a
dimensão política.
Apesar de o processo ter como horizonte
a desmistificação tanto da droga, adotando a
compreensão da droga como mercadoria, como
da determinação social do processo saúde-doença,
dificuldades foram encontradas no desenvolvimento
de práticas que tivessem a redução de danos
emancipatória como fundamento.
As dificuldades encontradas podem ser atribuídas
à quantidade insuficiente de tempo para o processo
Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 153-159, 2014
educativo de supervisão, à falta de espaços de
discussão instituídos no cotidiano da unidade,
o que traz obstáculos concretos à análise dos
profissionais sobre os processos de trabalho de que
participam, além da mudança de governo ao longo
do processo, que instaurou relação hierárquica sem
possibilidade de contestação e exigiu dos profissionais
o desenvolvimento de prática baseada nos cânones
da guerra às drogas, causando retrocesso no processo
de construção de práticas emancipatórias da equipe
da unidade.
No entanto, levando em consideração o aumento
das demandas sociais postas aos trabalhadores
devido à precária presença do estado nos territórios,
o que exige dos profissionais novas competências
e habilidades (BEZERRA, 2011), a supervisão
possibilitou a ampliação dos conhecimentos técnicos
e políticos da equipe sobre o fenômeno do consumo
de drogas. A equipe passou a adotar a perspectiva de
que o setor saúde deve integrar a rede intersetorial de
recursos e serviços como mais um passo no sentido
de dar conta da complexidade de intervir em saúde
nessa área. Além disso, a equipe de saúde passou
a discutir o processo de trabalho de que participa,
em especial o objeto de trabalho, minimizando
a fragmentação decorrente da divisão técnica do
trabalho.
A supervisão configurou-se como processo
educativo crítico, visando à emancipação dos usuários
do serviço, a partir do desenvolvimento de práticas
da equipe de saúde fundamentadas na redução de
danos emancipatória.
Referências
ABRAMIDES, M. B.; CABRAL, M. S. R. Regime de
acumulação flexível e saúde do trabalhador. São Paulo em
Perspectiva, São Paulo, v. 17, n. 1, p. 3-10, 2003.
ARBEX JUNIOR, J. Economia do mercado das drogas.
In: SEMINÁRIO A CRACOLÂNDIA MUITO ALÉM
DO CRACK, 2012, São Paulo. São Paulo: FSP-USP, 2012.
BEZERR A, W. C. O Estado brasileiro e o ataque
neoliberal: algumas reflexões para a terapia ocupacional.
Cadernos de Terapia Ocupacional, São Carlos, v. 19, n. 2,
p. 239-248, 2011.
BONIS, G. Ação da polícia parte de visão higienista.
Carta Capital, São Paulo, 2012. Disponível em: <http://
www.cartacapital.com.br/sociedade/acao-da-policia-
parte-de-visao-higienista>. Acesso em: 24 agosto 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS. A política
do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de
álcool e outras drogas. Brasília, 2004.
BUCHER, R. Drogas e drogadição no Brasil. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1992.
CAMPOS, C. M. S.; MISHIMA, S. M. Necessidades
de saúde pela voz da sociedade civil e do Estado.
 Cordeiro, L.; Godoy, A.; Soares, C. B. 159

Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n. 4,
p. 1260-1268, 2005.
CAMPOS, C. M. S.; SOARES, C. B. A produção de
serviço de saúde mental: a concepção dos trabalhadores.
Ciências & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2,
p. 621-628, 2003.
CARNEIRO, H. S. As necessidades humanas e o
proibicionismo das drogas no século XX. Instituto de
Estudos Socialistas, São Paulo, n. 6, p. 115-128, 2002.
COSTA, D. O.; TAMBELLINI, A. T. A visibilidade
dos escondidos. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 19, n. 4, p. 953-68, 2009.
COELHO, H. V. A atenção ao usuário de drogas na
Atenção Básica: elementos do processo de trabalho em
Unidade Básica de Saúde. 2012. 224 f. Dissertação
(Mestrado)-Escola de Enfermagem da Universidade de
São Paulo, São Paulo, 2012.
COELHO, H. V. et al. Políticas públicas de saúde aos
usuários de álcool e outras drogas: contribuição da
Saúde Coletiva ao debate. Revista de Ciências da Saúde
da Faculdade Estácio de Sá de Goiás, Goiânia, v. 2, n. 7,
p. 194-203, 2012.
FREIRE, P. Educação como prática da liberdade. São
Paulo: Paz e Terra, 2000.
LACAZ, F. A. C. Qualidade de vida no trabalho e saúde/
doença. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5,
n. 1, p. 151-161, 2000.
LAURELL, A. C. La salud-enfermedad como processo
social. Revista Latinoamericana de Salud, Mexico, v. 1,
n. 2, p. 7-25, 1982.
NAPPO, S. Epidemia! Existe para o crack? In: SIMPÓSIO
CRACK, 2., 2012, São Paulo. São Paulo: UNIFESP;
CEBRID, 2012.
RIBEIRO, E. M.; PIRES, D.; BLANK, V. L. G. A
teorização sobre processo de trabalho em saúde como
instrumental para análise do trabalho no Programa de
Saúde da Família. Caderno de Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v. 20, n. 2, p. 438-46, 2004.
SANTOS, V. C.; SOARES, C. B.; CAMPOS, C. M.
S. A relação trabalho-saúde de enfermeiros do PSF no
município de São Paulo. Revista da Escola de Enfermagem
USP, São Paulo, v. 41, p. 777-781, 2007. Número especial.
SARACENO, B. A reabilitação como cidadania. In:
SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitação
psicossocial à cidadania possível. Rio de Janeiro:
TeCorá, 1999. p. 111-142. (cap. 5).
SAVIANI, D. Pedagogia histórico-crítica. Campinas:
Autores Associados, 2003.
SOARES, C. B. Consumo contemporâneo de drogas e
juventude: a construção do objeto na perspectiva da
Saúde Coletiva. 2007. 195 f. Tese (Livre-docência)-Escola
de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2007.
SOARES, C. B.; SALUM, M. J. L. A instrumentalização
da inteligência popular e a intervenção em saúde coletiva.
São Paulo: Escola de Enfermagem da USP; Departamento
de Enfermagem em Saúde Coletiva, 1999. (Documento
de apoio pedagógico).
STOTZ, N. E.; ARAUJO, J. W. G. Promoção de saúde
e cultura política: a reconstrução do consenso. Saúde e
Sociedade, São Paulo, v. 13, n. 2, p. 5-19, 2004.
TRAPÉ, C. A.; SOARES, C. B.; DALMASO, A. S. W.
Trabalho do agente comunitário de saúde: a dimensão
educativa da supervisão. Sociedade em Debate, Pelotas,
v. 17, n. 1, p. 117-138, 2011.
VENDR A ME, A.; PINSK Y, I. Ineficácia da
autorregulamentação das propagandas de bebidas
alcoólicas: uma revisão sistemática da literatura
internacional. Revista Brasileira de Psiquiatria, Rio de
Janeiro, v. 33, n. 2, p. 2011-2017, 2010.

Contruibuição dos Autores

Luciana Cordeiro: Concepção do texto, redação e revisão. Aline Godoy e Cassia Baldini Soares: Redação
e revisão do texto.

Notas
1
Agradecemos a equipe que participou da supervisão e concordou com a publicação da experiência.
2
Os 12 passos são uma metodologia voltada a dependentes químicos que se autodenominam “irmandade de homens e
mulheres que compartilham suas experiências, forças e esperanças, a fim de resolver seu problema comum e ajudar outros
a se recuperarem do alcoolismo. O único requisito para se tornar membro é o desejo de parar de beber” (http://www.
alcoolicosanonimos.org.br).
3
Reabilitação Psicossocial – Uma noção de Reabilitação que tem como sentido a construção dos direitos substanciais:
afetivos, relacionais, materiais, habitacionais, produtivos e culturais dos sujeitos (SARACENO, 1999).
4
Embora não seja nosso intuito focar no debate sobre a privatização dos setores saúde e assistência social, é relevante
mencionar que ela interfere diretamente no processo da intersetorialidade, a qual, orientada pela lógica empresarial, limita
os processos de trabalho ao cumprimento de metas, competitividade, e limita também a solidariedade e o compartilhamento
de informações e conhecimentos.
5
O Brasil conta com duas políticas públicas voltadas a usuários de drogas, quais sejam: a política do Ministério da Saúde,
pautada no paradigma da redução de danos, e a política da Secretaria Nacional sobre Drogas (SENAD), do Ministério
da Justiça, notadamente pautada nos cânones da guerra às drogas (COELHO, 2012; COELHO et al., 2012).

Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 22, n. Suplemento Especial, p. 153-159, 2014

A comunidade terapêutica para recuperação da dependência
do álcool e outras drogas no Brasil: mão ou contramão
da reforma psiquiátrica?
The therapeutic community for recuperation from addiction
to alcohol and other drugs in Brasil: in line with
or running counter to psychiatric reform?
Pablo Andrés Kurlander Perrone 1
Abstract In the second half of the last century a
revolutionary movement began in the world men-
tal health scenario, namely Psychiatric Reform.
At the same juncture, the concept was also put
forward for Therapeutic Communities, which
would later become the tried and tested model for
treatment of addiction to alcohol and other drugs.
However, due to the alarming increase of this prob-
lem in Brazil, as well as the absence of public
policies to address the problem, there was an in-
discriminate proliferation of chemical dependency
internment locations that, despite calling them-
selves Therapeutic Communities, in no way re-
sembled the initial model proposed. These places
featured inhuman and iatrogenic practices, very
similar to those criticized by the Psychiatric Re-
form movement, which consequently discredited
the Therapeutic Community model. This article
seeks to demonstrate, through bibliographic re-
search, how the conceptual and methodological
bases of Psychiatric Reform closely resemble the
Therapeutic Communities movement, having
appeared at the same time and for the same rea-
son, and how the lack of control and regulation of
chemical dependency internment locations in
Brazil has contributed to the current disrepute of
1
Faculdade de Medicina de this model.
Botucatu, UNESP. R. Bento Key words Therapeutic Community, addiction
Lopes s/n, Distrito de
to alcohol and other drugs, Psychiatric Reform
Rubião Jr. 18.618-970
Botucatu SP Brasil.
pablok@novajornada.org.br
26 pablo.pmd 569
DOI: 10.1590/1413-81232014192.00382013 569
TEMAS LIVRES FREE THEMES
Resumo Na segunda metade do século passado
iniciava-se um movimento revolucionário no
cenário mundial da saúde mental: a Reforma Psi-
quiátrica. No mesmo momento nascia a proposta
das Comunidades Terapêuticas, que mais tarde se
tornaria um modelo consagrado de atendimento
para a dependência do álcool e outras drogas. Por
outro lado, com o alarmante crescimento deste
problema no Brasil, assim como pela ausência de
políticas públicas que dessem conta do problema,
houve uma indiscriminada proliferação de locais
de internação para dependentes químicos que,
mesmo se autodenominando como Comunidades
Terapêuticas, em nada se assemelham ao modelo
inicial proposto. Estes locais apresentam práticas
desumanas e iatrogênicas, muito semelhantes às
criticadas pelo movimento da Reforma Psiquiá-
trica, o que tem provocado o descrédito para com
o modelo das Comunidades Terapêuticas. Este
artigo tem como objetivo demonstrar, através de
pesquisa bibliográfica, como as bases conceituais
e metodológicas da Reforma Psiquiátrica se asse-
melham profundamente as do movimento das
Comunidades Terapêuticas, tendo surgido na
mesma época e pelo mesmo motivo, e como a falta
de regulamentação dos locais de internação para
dependentes químicos no Brasil tem contribuído
com o atual descrédito deste modelo.
Palavras-chave Comunidade terapêutica, De-
pendência do álcool e outras drogas, Reforma psi-
quiátrica
23/2/2014, 20:34
 570
Kurlander PA
Introdução
Desde o próprio nascimento da psiquiatria, esta
tem tentado se reformar constante e incansavel-
mente, como afirmam Tenório1 e Sampaio et al.2,
talvez por compreender as suas limitações e con-
tradições desde o seu momento primigênio.
Teriam sido os próprios reformadores da
Revolução Francesa que teriam delegado a Pinel
a tarefa de “humanizar e dar um sentido tera-
pêutico aos hospitais gerais, onde os loucos en-
contravam-se recolhidos juntos com outros
marginalizados da sociedade”1.
Teria sido a meados do século XX, após a 2ª
Guerra Mundial, como afirmam Amarante3 e
Jorge4, que Maxwell Jones5 inicia o movimento
definitivo de reforma da psiquiatria mundial,
desenvolvendo o modelo de Comunidade Tera-
pêutica (CT) psiquiátrica.
Maxwell Jones5 visava uma maior interação
do paciente no seu próprio processo, fazendo-se
este assim partícipe das suas pequenas conquis-
tas cotidianas. Ele afirma que “de maneira recí-
proca, a total dependência e passividade [...] pre-
cisa ser mudada a fim de permitir-lhe uma parti-
cipação mais ativa em sua própria cura e na dos
outros”.
Juntamente com Jones, muito relevante foi a
antipsiquiatria de Franco Basaglia, movimento
que denunciava os valores tradicionais da psi-
quiatria, que tratava o louco como um ser alie-
nado, à parte da sociedade, afirmando que “a
psiquiatria sempre colocou o homem entre pa-
rênteses e se preocupou com a doença”2.
Na década de ’80 chegaria ao Brasil este mo-
vimento, como afirmam Tenório1, Lüchmann e
Rodrigues6 e Pitta7, sob a égide de “luta antima-
nicomial”, que teria como foco principal a reto-
mada da cidadania do doente mental, como for-
ma de melhorar o seu grau de autonomia, e com
este a sua qualidade de vida.
Até o momento, a clínica era o principal dis-
positivo construído socialmente para se relacio-
nar com a loucura, como afirmam Tenório1, Mari8
e Costa et al.9, e a luta antimanicomial representa-
ria justamente a superação deste paradigma.
Por outro lado, existiam os antecedentes de
Jones e Basaglia, acima descritos, com as pro-
postas de Psiquiatria Comunitária e o movimen-
to das CT Psiquiátricas, que visavam abordar o
tema da doença mental desde uma perspectiva
humanizada e, certamente, não predominante-
mente clínica.
Este movimento das CT Psiquiátricas, origi-
nal de Maxwell Jones, teria se desdobrado, a par-
26 pablo.pmd 570
tir da década de 60, no trabalho de recuperação
de dependentes do álcool e outras drogas, tendo-
se tornado atualmente uma das modalidades mais
procuradas, tanto no Brasil como em muitas par-
tes do mundo, em detrimento dos antes tradicio-
nais tratamentos de base medicamentosa hospi-
talar, como afirmam De Leon10 e Fracasso11.
Isto se deve também ao fato de que o alcoo-
lismo e, principalmente, a dependência de dro-
gas, mesmo havendo registro do consumo de
ambas desde a antiguidade10-12, são doenças emer-
genciais da atualidade, pelo que as CT têm proli-
ferado de forma abundante e desregulada no
Brasil, nos últimos 20 anos.
Por este motivo, a proposta das CT no Brasil
foi discutida pelo Ministério da Saúde13 em sua
“Política para a atenção integral a usuários de
álcool e outras drogas”, e regulamentada pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvi-
sa)14, em sua RDC 101/2001, dando forma e con-
teúdo oficial a um movimento de repercussão
mundial que oferecia um modelo diferenciado
de tratamento.
Contudo, o movimento das CT no Brasil tem
sofrido severas críticas ao longo da última déca-
da, assim como muitas denúncias e rigorosas fis-
calizações, como a realizada em 2011 pelo Con-
selho Federal de Psicologia (CFP)15, que se depa-
rou com inúmeras e imperdoáveis práticas de-
sumanas e iatrogênicas, que em muito se asse-
melhavam às práticas dos primeiros Hospitais
Psiquiátricos, combatidos pelo movimento pri-
mitivo da Reforma Psiquiátrica, assim como pelo
Movimento de Luta Antimanicomial no Brasil.
Por estes motivos, o presente artigo busca
analisar, de acordo com a história e as bases epis-
temológicas da Reforma Psiquiátrica e do surgi-
mento das CT, assim como a sua articulação e
funcionamento na atualidade, se, de fato, o tra-
balho das CT no Brasil se orienta em prol da
Reforma Psiquiátrica e do Movimento de Luta
Antimanicomial, ou se, pelo contrário, pode ser
considerada uma forma de regressão aos padrões
primitivos de tratamento das doenças mentais.
Metodologia
Foi realizada, com a finalidade de embasar teori-
camente o debate proposto, uma revisão biblio-
gráfica em livros especializados, artigos científi-
cos nacionais e internacionais pesquisados em
bases de dados (SciELO, Lilacs, Portal Capes),
documentos oficiais e sites institucionais, sem um
recorte temporal específico.
23/2/2014, 20:34

As bases conceituais e metodológicas
da reforma psiquiátrica no Brasil
Segundo Tenório1 “o movimento que denomi-
namos reforma psiquiátrica brasileira data de pou-
co mais de vinte anos e tem como marca distintiva
e fundamental o reclame da cidadania do louco”.
No Brasil, este movimento de quebra de pa-
radigmas fundamentais da psiquiatria deu à luz
o Movimento de Luta Antimanicomial, como
afirmam Lüchmann e Rodrigues6, criado a par-
tir do II Congresso Nacional do Movimento dos
Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), ocor-
rido em Bauru, SP, em 1987, onde foi redigido o
Manifesto de Bauru, que seria considerado o seu
documento de fundação.
As bases deste movimento são claras e conci-
sas, porém muito complexas em sua prática, prin-
cipalmente face à hegemonia dos modelos hos-
pitalocêntricos tradicionais incrustados na cul-
tura e no imaginário popular. “Não se trata de
aperfeiçoar as estruturas tradicionais [...], mas
de inventar novos dispositivos e novas tecnolo-
gias de cuidado”1.
Para Lobosque6 “o Movimento de Luta Anti-
manicomial é um movimento social, plural, in-
dependente, autônomo que deve manter parce-
rias com outros movimentos sociais [...] para
que a sociedade se aproprie desta luta”.
Segundo Vecchia e Martins16 os conceitos
basais deste movimento implicam “a defesa tan-
to da desospitalização da população cronificada,
mantida em longa permanência, quanto um pro-
cesso de desinstitucionalização”, o que confirma
as ideias de Lüchmann e Rodrigues6, conforme
os quais “a ruptura com o modelo manicomial
significa [...] muito mais do que o fim do hospi-
tal psiquiátrico, pois toma como ponto de parti-
da [...] a crítica profunda aos olhares e concep-
ções deste fenômeno”.
Desospitalização seria, basicamente, o atendi-
mento ao doente fora do ambiente hospitalar.
Segundo Costa-Rosa et al.17, é muito importan-
te, neste caso, “a substituição do modelo hospi-
talocêntrico por uma rede de serviços diversifica-
da e qualificada [...] através de programas públi-
cos de lares e pensões protegidas”.
A ideia de redes vai além de uma dimensão
estratégica, caracterizada, entre outros, pela capa-
cidade de articulação, organização e mobilização,
na medida em que comporta, de forma nuclear,
uma noção de solidariedade pautada no comparti-
lhamento de princípios e valores6.
Já a Desinstitucionalização é um conceito mais
abrangente, que segundo Saraceno et al.18 “con-
26 pablo.pmd 571
571
Ciência & Saúde Coletiva, 19(2):569-580, 2014
siste em trabalhar para eliminar a realidade e a
cultura institucional [...] e suas consequências:
violência, miséria, isolamento, falta de dignida-
de, injustiça e ampliação da enfermidade institu-
cional, seja dos pacientes, seja dos que cuidam
deles”.
Cabe lembrar, como consta nas políticas pú-
blicas13-19, que em ambos os casos não se des-
consideram absolutamente os atendimentos com
internação, desde que sejam de curta duração (até
90 dias), e sempre com o intuito final da alta,
com o subsequente acompanhamento posterior.
Esta crítica leva, em primeiro lugar, à supera-
ção do paradigma da clínica, como nomeia Tenó-
rio1, o que representa uma forma embrionária
de independência do modelo médico, segundo o
qual se trata a doença, e não o doente.
Esta nova percepção levaria a uma notória
“ampliação do conceito de saúde, incluindo em
seus determinantes as condições gerais de vida”17,
incluindo assim a melhora da qualidade de vida
como um dos principais objetivos a serem atin-
gidos através dos dispositivos terapêuticos utili-
zados, e não mais somente a retirada ou a dimi-
nuição dos sintomas mais evidentes.
Outra modificação substancial no conceito
de saúde mental seria o novo modelo psicossocial
de atendimento, citado por Costa-Rosa et al.17,
segundo o qual “o engajamento subjetivo e soci-
ocultural são indissociáveis da definição de saú-
de mental”. Este modelo psicossocial seria o con-
traponto do já ultrapassado modelo asilar, e sig-
nificaria uma superação do modo de relação su-
jeito-objeto característico do modelo médico.
A horizontalização das relações interprofissio-
nais, assim como as intrainstitucionais, incluin-
do as paciente-equipe de saúde, seria uma das
premissas básicas deste novo modelo, segundo
Costa-Rosa et al.17, e que suporia uma forma de
controle social compartido, através do qual o pa-
ciente e os familiares teriam prerrogativas seme-
lhantes e equivalentes às da equipe de saúde para
poder gerir cada fase do tratamento.
O que está em jogo, portanto, é a reapropria-
ção do sujeito; do sentido e da motivação humana;
reapropriação da capacidade de forjar sua própria
identidade, capacidade esta historicamente ampu-
tada pelos processos de manipulação e controle dos
aparatos de gestão dos sistemas complexos6.
Desta forma, estes autores focam a atenção
na reapropriação da identidade como mecanis-
mo altamente benéfico na relação de saúde que
se propõe estabelecer neste novo modelo de aten-
ção. O doente mental não somente teria sua saú-
de física restaurada ou melhorada, mas poderia
23/2/2014, 20:34
 572
Kurlander PA
ter acesso a práticas que o levassem de volta a si
mesmo, de encontro com a sua história, com a
sua singularidade.
Assim surge o conceito de singularização no
atendimento ao doente mental, que seria, segundo
Tenório1, uma forma de tratá-lo de acordo com as
suas características e necessidades pessoais, fugin-
do da lógica asilar capitalista de massificação.
Para ser almejada e alcançada, a singulariza-
ção dependerá de que a forma das relações sociais e
humanas na instituição parta da horizontaliza-
ção como meta e, em alguma medida, seja vivida
como exercício17.
Considerando todo o apresentado até o mo-
mento, fica evidente que o novo modelo propos-
to visa como finalidade última a ressocialização,
ou seja, o retorno do doente mental à sociedade e
à família, de acordo com as reais possibilidades
de cada caso, e para isto busca desenvolver diver-
sos dispositivos que se adaptem a cada necessida-
de, como o CAPS, residências terapêuticas, hos-
pitais-dia, NASF, consultórios de rua e outros dis-
positivos que podem ser adaptados com a finali-
dade de garantir a integralidade do atendimento
ao doente mental desospitalizado1,2,7-9,16,17,19.
A necessidade do retorno à sociedade, como
prática despatologizante, se torna um dos estan-
dartes do Movimento de Luta Antimanicomial
no Brasil, assim como da Reforma Psiquiátrica
no mundo. Para isto é imprescindível garantir
ao indivíduo o cuidado nesta tarefa de readapta-
ção social, e por este motivo o cuidado, em saúde
mental, amplia-se no sentido de ser também uma
sustentação cotidiana da lida diária do paciente,
inclusive em suas relações sociais1.
Desta forma, segundo Vecchia e Martins16: o
trabalho de desconstrução do manicômio e da cul-
tura manicomial envolve políticas sociais de con-
junto, implicando o reconhecimento da necessida-
de de: moradias substitutivas e assistidas para ex-
internos psiquiátricos; espaços de trabalho prote-
gido (mas não ‘tutelado’); inserção em atividades
culturais e de lazer etc...
Outra característica indiscutível do modelo
de atenção proposto pelo Movimento de Luta
Antimanicomial é a maciça participação dos fa-
miliares dos usuários, tanto na discussão políti-
ca das diretrizes e normativas vigentes, quanto
no cotidiano do atendimento, como agentes de
saúde do mais alto escalão, tendo participado do
movimento desde o seu nascimento, como afir-
mam diversos autores1,7-9,16,17.
Nunca é demais, portanto, insistir que é a rede
– de profissionais, de familiares, de organizações
governamentais e não governamentais em intera-
26 pablo.pmd 572
ção constante, cada um com seu núcleo específico
de ação, mas apoiando-se mutuamente, alimen-
tando-se enquanto rede – que cria acessos varia-
dos, acolhe, encaminha, previne, trata, reconstrói
existências, cria efetivas alternativas de combate13.
Como se confirma através destes conceitos, a
Reforma Psiquiátrica e o Movimento de Luta
Antimanicomial são movimentos que visam
muito mais do que apenas a desaparição dos
manicômios. Eles buscam, acima de tudo, a qua-
lidade de vida do doente mental, a atenção inte-
gral, a humanização do atendimento, através de
um novo olhar que se faz cada vez mais urgente
numa sociedade que pretenda dizer-se justa e
democrática.
A comunidade terapêutica para
recuperação da dependência do álcool
e de outras drogas: modelo e método
Quem teve a oportunidade de aproximar-se de
uma CT, tem a sensação de haver participado de
‘algo diferente’. Quem teve, além disso, a oportuni-
dade de conviver durante algum tempo numa CT
terá uma lembrança que o acompanhará pelo res-
tante dos seus dias12.
Como foi visto acima, as CT existem há mais
de 60 anos, tendo-se consagrado nas duas últi-
mas décadas como um dos modelos mais pro-
curados para a recuperação da dependência do
álcool e outras drogas, tanto no Brasil como em
muitas partes do mundo, por oferecerem uma
inovadora forma de tratar o problema, tão im-
placável e urgente, independentemente da cultu-
ra e do nível de desenvolvimento das populações
atingidas.
Neste momento serão apresentadas apenas
as bases metodológicas e conceituais deste mo-
delo, comparando-as com as recém-explicadas,
referentes à Reforma Psiquiátrica e ao Movimento
de Luta Antimanicomial, deixando as críticas ao
respeito da aplicação das mesmas no Brasil para
outro tópico adiante.
Segundo consta na RDC nº 10114 (atual RDC
nº 29, de 30/06/1120) da Agência Nacional de Vi-
gilância Sanitária (Anvisa) as CT: “são serviços
urbanos ou rurais, de atenção a pessoas com
transtornos decorrentes do uso ou abuso de subs-
tâncias psicoativas (SPA), em regime de residên-
cia ou outros vínculos de um ou dois turnos, se-
gundo modelo psicossocial. São unidades que têm
por função a oferta de um ambiente protegido,
técnica e eticamente orientado, que forneça su-
porte e tratamento aos usuários abusivos e/ou
dependentes de substâncias psicoativas, durante
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período estabelecido de acordo com programa
terapêutico adaptado às necessidades de cada caso.
É um lugar cujo principal instrumento terapêu-
tico é a convivência entre os pares. Oferece uma
rede de ajuda no processo de recuperação das
pessoas, resgatando a cidadania, buscando en-
contrar novas possibilidades de reabilitação físi-
ca e psicológica, e de reinserção social”.
O modelo básico de CT é o residencial, como
afirmam NIDA21, De Leon10 e Goti12. Existem tam-
bém CT que trabalham no regime ambulatorial
(hospital-dia), outras em regime de internação
de curta duração, e outras de longa duração.
De Leon6 cita que a permanência tradicional
na CT era de 12 a 18 meses, fato que tem se mo-
dificado na atualidade, sendo que para as CT
filiadas na Federação Brasileira de Comunida-
des Terapêuticas (FEBRACT)22 a permanência
padrão varia entre 6 e 9 meses.
De acordo com vários autores10,11,21,23,24, um
dos critérios mais determinantes do trabalho da
CT atual é o público atendido, sendo o foco o
atendimento exclusivo de dependentes do álcool
e de outras drogas.
Em relação ao sexo da população atendida,
as CT podem ser masculinas, femininas ou mis-
tas, prevalecendo, no Brasil, as CT masculinas,
como pode se perceber pela amostra referente às
CT filiadas na FEBRACT22 assim como pelo Re-
latório do CFP15. O critério de idade também é
muito variável, mas o padrão no Brasil é entre 18
e 65 anos, havendo algumas CT que admitem
menores de idade, e outras que aceitam idosos
para o tratamento.
Já em relação à quantidade de residentes aten-
didos numa CT, esta é muito variável. Segundo
dados do NIDA21 um programa típico de CT
abrigaria entre 40 e 80 pessoas.
Para Maxwell Jones5 a ideia primeva da CT
seria o ambiente democrático, de mobilidade so-
cial, no qual todos os membros possam fazer-se
responsáveis pelo grupo e pela instituição, inde-
pendentemente das suas características pessoais.
Desta forma nas CT democráticas a autorida-
de seria uma prerrogativa do grupo como um todo,
e não de um ou alguns membros do mesmo. Isto
implica uma grande complexidade do espectro so-
cial da CT, normalmente muito difícil de adminis-
trar e regular. Como mostra De Leon10, para todos
os efeitos, existe uma autoridade máxima de refe-
rência dentro do ambiente da CT, sem que por isso
desapareça o ambiente democrático de relações
horizontais e de controle social compartido.
Como mostra a regulamentação da Anvi-
sa14,20, as CT baseiam seus programas de trata-
26 pablo.pmd 573
573
Ciência & Saúde Coletiva, 19(2):569-580, 2014
mento no modelo psicossocial, considerando sem-
pre as relações interpessoais como o principal
agente de modificações de comportamento, como
afirma De Leon10.
Maxwell Jones5 afirma que quaisquer habili-
dades, tanto dos terapeutas quanto da institui-
ção como um todo, seriam ineficazes se o clima
social da CT como unidade estiver em contradi-
ção com as mesmas.
Por este motivo, Emilio Rodrigué25 afirma
que:
Sabe-se que uma CT é, para usar um quase
neologismo antiantiterapêutica. Ou seja, solucio-
na determinados agentes antiterapêuticos, patóge-
nos, tais como a privação sensorial e social, pró-
prios das instituições totais em geral, e do asilo
clássico em particular. [...] Para diminuir a priva-
ção emocional e social a CT deve proporcionar uma
série de papeis sociais.
Para Maria Elena Goti12 a CT é:
uma instituição onde tem lugar um processo
de crescimento pessoal acompanhado de um pro-
cesso de aprendizagem social. Isto implica que não
é um lugar onde alguém se ‘cura’, mas onde muda,
cresce e amadurece, e onde aprende a ser um mem-
bro útil e produtivo para a sociedade.
Um dos principais avanços das CT contem-
porâneas, para De Leon10, é “a passagem [...] de
uma comunidade alternativa para dependentes
químicos excluídos que presumivelmente não ti-
nham condições de viver em sociedade a uma
instituição de serviços de atenção [...] que prepa-
ra os indivíduos para a reintegração à sociedade
mais ampla”.
Ele ainda afirma que “é ao se esforçar para
satisfazer as expectativas de participação da co-
munidade que os residentes perseguem suas me-
tas individuais de socialização e crescimento psi-
cológico”. Desta forma, o dependente que conse-
gue socializar-se dentro da CT teria desenvolvi-
do recursos internos suficientes como para dar
conta de uma posterior socialização, no suposto
“mundo real”.
Não é raro, por este motivo, que algumas CT
desenvolvam atividades em conjunto com a co-
munidade local, atividades estas que, muito além
de serem apenas simples ocupações, se tornam
dispositivos capazes de fazer com que o paciente
se sinta pertencente também ao mundo do lado
de fora da CT, estruturando assim a rede de aju-
da citada acima pela Anvisa.
Para Badaracco26 a recuperação verdadeira
passa, inevitavelmente, pela aceitação da realida-
de, com uma consequente adaptação à sociedade,
com seus papéis estabelecidos. Araújo27 também
23/2/2014, 20:34
 574
Kurlander PA
considera que a verdadeira ressocialização passa
pela incorporação de princípios comportamen-
tais e sociais, tais como o entendimento do papel
social, assim como por uma integração social
pautada pela cooperação e comprometimento.
Por adaptação não se deve entender condici-
onamento nem abdicação da individualidade,
mas sim capacidade de pertencer funcionalmen-
te a um grupo com regras e limites específicos,
algo que exige um grau mínimo de capacidade de
autocontrole e habilidades sociais básicas.
Como os dependentes apresentam, geralmen-
te, baixos índices de habilidades sociais, dentre
elas o autocontrole, o que dificulta muito o seu
desenvolvimento familiar, laboral e social, como
afirmam Aliane et al.28, desenvolver estas habili-
dades deve fazer parte do processo de recupera-
ção, a fim de garantir o sucesso de uma posterior
ressocialização.
Para o NIDA21 a recuperação envolve “re-ha-
bilitação”, o que seria restabelecer o funciona-
mento das habilidades e valores saudáveis, as-
sim como resgatar a saúde física e emocional.
Em outras palavras, retomar um estilo de vida
saudável, habilitar novamente aquilo que tinha
sido desabilitado por causa da doença.
Por outro lado, quando se fala da recupera-
ção da dependência do álcool e outras drogas
não tem como se deixar de pensar na díade do-
ença-pessoa, já que, como afirma De Leon10: “não
é a droga, mas a pessoa inteira, o problema a ser
tratado”. E a pessoa inteira sugere, inevitavelmen-
te, todo o universo psicológico e emocional do
dependente.
Assim, desde a perspectiva da CT de De
Leon10, o que deve ser tratado é a pessoa como
ser social e psicológico, ou seja, deve ser tratado o
modo como o dependente se comporta, pensa,
sente, administra suas emoções e frustrações, suas
culpas e tristezas, a sua comunicação com o
mundo externo e o interno.
De certa forma, como afirmam Sabino e Caze-
nave29, o dependente é alguém que se encontra
diante de uma realidade objetiva e/ou subjetiva
insuportável, e que não conseguindo suportar,
modificar ou se esquivar desta realidade, lhe resta
modificar a percepção que tem da mesma, o que
acontece pelo uso do álcool e outras drogas.
Quanto à orientação ética das CT, a institui-
ção regulamentadora brasileira nestas questões
é, mais uma vez, a FEBRACT23, que constituiu
em 1995 o primeiro Código de Ética para as CT,
cujos Princípios Fundamentais são:
a) o trabalho nas CT deve ser baseado no
respeito à dignidade da pessoa humana;
26 pablo.pmd 574
b) a permanência na CT deve ser voluntária e
decidida após o candidato ser informado sobre
a orientação e as normas em vigor;
c) deve ser assegurado um ambiente livre de
drogas, sexo e violência.
Em relação ao acompanhamento familiar, é
bastante comum que “a família apresente uma
certa resistência, quando solicitada a participar,
ou então aceite o tratamento apenas por causa
do adicto, do doente, como se ela não precisasse
refletir sobre a qualidade da relação familiar”30.
Por este motivo a abordagem da CT deve
prever a orientação familiar, ou o atendimento
psicoterápico propriamente dito, para os casos
mais resistentes. Em muitas ocasiões, quando a
CT não possui este serviço, as famílias são enca-
minhadas para Grupos de Apoio para familiares
de dependentes do álcool e outras drogas, como
o Nar-Anon, Al-Anon ou o Amor Exigente.
Desta forma percebe-se que a modalidade de
tratamento da CT abrange um espectro de tota-
lidade, no qual são contemplados os fenômenos
individuais e sociais, físicos e psicológicos, carac-
terizando uma das bases da atenção integral, pro-
posta também pelo modelo da Reforma Psiquiá-
trica e do Movimento de Luta Antimanicomial
no Brasil.
A seguir serão comparados ambos os mode-
los, com a finalidade de evidenciar as semelhan-
ças existentes, pelo menos no que diz respeito
aos seus fundamentos teóricos e metodológicos.
Aproximações e distanciamentos entre os
modelos descritos (Reforma Psiquiátrica –
Movimento de Luta Antimanicomial –
Comunidade Terapêutica)
A seguir serão apresentados os Quadros 1 e 2:
um com as semelhanças entre os modelos acima
descritos, e outro com as diferenças entre os mes-
mos. Ao longo do texto anterior podem-se en-
contrar – grifados em itálico, para uma melhor
visualização – os próximos “conceitos básicos”.
Como pode ser visto nestes dois quadros
comparativos, as aproximações entre as bases me-
todológicas e conceituais da Reforma Psiquiátri-
ca e o Movimento de Luta Antimanicomial, com
os das CT, são muito maiores do que as suas
diferenças.
De acordo com os conceitos apresentados
anteriormente, podem ser enumeradas, seguin-
do estes quadros, onze semelhanças e apenas
duas divergências, sendo que estas últimas não
seriam absolutas, já que tanto o conceito de De-
sospitalização quanto o de Tratamentos de curta
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Quadro 1. Semelhanças metodológicas e conceituais entre o modelo da Reforma Psiquiátrica e o
Movimento de Luta Antimanicomial com o das Comunidades Terapêuticas.
Conceitos Reforma Psiquiátrica e
básicos Movimento de Luta
Antimanicomial
Rede de serviços CAPS, residências terapêuticas,
hospital-dia, NASF, consultórios de
rua, etc.
Desinstitucionalização Eliminar as consequências da vida
institucional, como: violência,
miséria, isolamento, falta de
dignidade, injustiça e ampliação da
enfermidade institucional14.
Superação do “Tratar o doente, e não a doença”1,
paradigma da num ambiente social, e não apenas
clínica no consultório.
Ampliação do Melhora nas condições gerais de
conceito de saúde/ vida, não somente na remoção dos
Melhora na sintomas17.
qualidade de vida
Modelo psicossocial Os engajamentos subjetivo e
sociocultural são indissociáveis da
definição de saúde mental17.
Horizontalização Mudança nas relações paciente-
das relações paciente e paciente-equipe de
saúde, com maior participação de
todas as partes.
Controle social O paciente e os familiares teriam
compartido prerrogativas semelhantes e
equivalentes às da equipe de saúde
para poder gerir cada fase do
tratamento.
duração existem nas bases conceituais das CT,
embora isto ainda não tenha sido convertido, de
fato, em metodologia aplicada.
A questão agora seria: por que o trabalho
das CT é considerado tão geralmente como ab-
solutamente contraditório ao movimento da
Reforma Psiquiátrica e ao Movimento de Luta
Antimanicomial, se de acordo com os dados ob-
tidos as suas bases conceituais e metodológicas
são tão semelhantes?
A próxima seção dará conta de responder esta
pergunta.
26 pablo.pmd 575
575
Ciência & Saúde Coletiva, 19(2):569-580, 2014
Comunidade
Terapêutica
Atividades extramuros com foco na
ressocialização, grupos de apoio, hospital-dia
(modelo ambulatorial).
Postura anti-antiterapêutica25. Solucionar
agentes antiterapêuticos, patógenos, tais como
a privação sensorial e social, próprios das
instituições totais em geral, e do asilo clássico
em particular.
“Não é a droga, mas a pessoa inteira, o
problema a ser tratado”10. O ambiente de
tratamento é a CT, um ambiente social.
A recuperação envolve “re-habilitação”, o que
seria restabelecer o funcionamento das
habilidades e valores saudáveis, assim como
resgatar a saúde física e emocional. Em outras
palavras, retomar um estilo de vida saudável21.
Considerar as relações interpessoais como o
principal agente de modificações de
comportamento no dependente10.
A ideia primeva da CT seria o ambiente
democrático, de mobilidade social, no qual a
autoridade seria uma prerrogativa do grupo
como um todo, e não de um ou alguns
membros do mesmo5.
Todos os membros podem fazer-se
responsáveis pelo grupo e pela instituição,
independentemente das suas características
pessoais5.
continua
A contramão do movimento
Atualmente, segundo consta no site da FE-
BRACT22, existem no Brasil 132 CT filiadas à
mesma, e sabe-se que a quantidade de CT não
filiadas excede, e muito, este número. Um exem-
plo disto é a pesquisa realizada por Laura Paes
Machado31, segundo a qual somente no Estado
da Bahia teriam sido registradas 80 CT atuantes,
enquanto que no registro da FEBRACT22 cons-
tam apenas três.
Segundo divulgado pelo SENAD32,33, existiriam
entre 2500 a 3000 CT no Brasil, que atenderiam
aproximadamente 60.000 dependentes químicos
23/2/2014, 20:34
 576
Kurlander PA
Quadro 1. continuação
Conceitos Reforma Psiquiátrica e
básicos Movimento de Luta
Antimanicomial
Reapropriação da O que está em jogo é a
identidade reapropriação do sujeito; do sentido
e da motivação humana;
reapropriação da capacidade de
forjar sua própria identidade6.
Singularização Tratar o doente mental de acordo
com as suas características e
necessidades pessoais, fugindo da
lógica asilar capitalista de
massificação1.
Ressocialização Retorno do doente mental à
sociedade e à família, de acordo
com as reais possibilidades de cada
caso, buscando desenvolver diversos
dispositivos externos que se
adaptem a cada necessidade.
Participação dos Participação ativa na fundação do
familiares movimento, assim como na gestão
das políticas públicas.
Quadro 2. Diferenças metodológicas e conceituais entre o modelo da Reforma Psiquiátrica e o Movimento
de Luta Antimanicomial com o das Comunidades Terapêuticas.
Conceitos Reforma Psiquiátrica e
básicos Movimento de Luta
Antimanicomial
Desospitalização Atendimento ao doente fora do
ambiente hospitalar, através dos
dispositivos da rede de serviços.
Tratamentos de Nos casos de internação, tempo
curta duração máximo de 90 dias.
anualmente. Segundo a mesma pesquisa, mais de
55% das ONG que oferecem tratamento para a
dependência do álcool e outras drogas no Brasil
seriam CT, embora Hartmann32 afirme que, se-
gundo pesquisa da Universidade de Brasília (UnB)
juntamente com o Instituto de Pesquisa Econô-
26 pablo.pmd 576
Comunidade
Terapêutica
O que deve ser tratado é a pessoa como ser
social e psicológico, ou seja, deve ser tratado o
modo como o dependente se comporta,
pensa, sente, administra suas emoções e
frustrações, suas culpas e tristezas, a sua
comunicação com o mundo externo e o
interno10.
“É ao se esforçar para satisfazer as expectativas
de participação da comunidade que os
residentes perseguem suas metas individuais
de socialização e crescimento psicológico”10.
Um dos principais avanços das CT
contemporâneas, para De Leon10, é “a
passagem [...] de uma comunidade alternativa
para dependentes químicos excluídos que
presumivelmente não tinham condições de
viver em sociedade a uma instituição de
serviços de atenção [...] que prepara os
indivíduos para a reintegração à sociedade
mais ampla”.
Participação fundamental da família no
tratamento e na gestão do mesmo através de
acompanhamento individual ou de
participação em diversos Grupos de Apoio.
Comunidade
Terapêutica
Regime residencial, embora existam modelos
de CT ambulatorial.
Tratamentos a partir de 6 meses de duração,
embora existam projetos de diminuição do
tempo mínimo de tratamento.
mica Aplicada (IPEA), mais de 80% dos trata-
mentos no Brasil são realizados dentro de CT.
Isto se configura um problema, já que gran-
de parte destas CT não consta nos registros de
nenhuma instituição regulamentadora, poden-
do ser esta tanto a própria FEBRACT, os respec-
23/2/2014, 20:34

tivos Conselhos Municipais Antidrogas (CO-
MAD), de Saúde (CMS), de Assistência Social
(CMAS), dos Direitos da Criança e do Adoles-
cente (CMDCA), a Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária (Anvisa), ou qualquer outro órgão
competente.
Este mesmo problema foi constatado pelo
Relatório da 4ª Inspeção Nacional de Direitos
Humanos15, referente aos locais de internação
para usuários de drogas, elaborado pelo Conse-
lho Federal de Psicologia, realizado em 24 Esta-
dos mais o DF, num total de 68 instituições, nas
quais foi encontrada uma infinidade de irregula-
ridades e abusos, como, por exemplo:
a) agressões físicas e morais;
b) constrangimento aos familiares nas visitas;
c) utilização de contenção química contra a
vontade do indivíduo, sem o consentimento da
família, e sem a presença de profissionais res-
ponsáveis;
d) cárcere privado;
e) desrespeito à orientação sexual;
f) imposição de credo religioso;
g) negligência de cuidados com a saúde;
h) condições indignas de alimentação, habi-
tação e saneamento básico.
Muitos outros exemplos poderiam ser cita-
dos para ilustrar o grau de desrespeito para com
o ser humano que demonstram muitas destas
instituições, que erroneamente se autodenomi-
nam CT, mas com certeza estes já retratam uma
realidade alarmante, muitas vezes desconhecida
para aqueles que procuram pela primeira vez um
serviço desta espécie.
Além de transgredir os princípios básicos dos
Direitos Humanos, também transgridem a re-
gulamentação oficial do Estado, que na Lei nº
10.216, de 6 de Abril de 200113,19, dispõe sobre a
proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais, direcionando o modelo de
assistência em saúde mental.
No Artigo 2º, inciso II, define-se que o indiví-
duo em tratamento deve ser tratado com huma-
nidade e respeito, no interesse exclusivo de bene-
ficiar sua saúde, visando alcançar sua recupera-
ção pela inserção na família, no trabalho e na
comunidade.
No inciso III do mesmo Artigo, a lei garante
que o indivíduo em tratamento deve ser protegi-
do contra qualquer forma de abuso e exploração.
Na regulamentação da Anvisa20, no Artigo
20, consta que durante a permanência no trata-
mento a instituição deve garantir:
26 pablo.pmd 577
577
Ciência & Saúde Coletiva, 19(2):569-580, 2014
a) o cuidado com o bem estar físico e psíqui-
co da pessoa, proporcionando um ambiente li-
vre de SPA e violência;
b) a observância do direito à cidadania do
residente;
c) alimentação nutritiva, cuidados de higiene
e alojamento adequados;
d) a proibição de castigos físicos, psíquicos
ou morais;
e) a manutenção de tratamento de saúde do
residente.
Como se pode conferir através destes dados,
é evidente que grande parte das supostas CT em
funcionamento no Brasil não atendem os requi-
sitos mínimos de funcionamento, e é por este
motivo que não devem ser denominadas sob o
nome de CT. Como foi visto nas seções anterio-
res, o histórico e a essência do trabalho numa
legítima CT divergem diametralmente daquilo
que foi encontrado pelo CFP no levantamento
citado, motivo pelo qual fica evidente que estas
inconsistências não são produto das bases con-
ceituais e metodológicas do movimento das CT,
mas sim de uma prática indiscriminada e irres-
ponsável daqueles que dirigem estes locais.
Cabe ressaltar, finalmente, que das 68 insti-
tuições investigadas pelo CFP, apenas quatro fa-
zem parte da relação das CT filiadas fornecida
pela FEBRACT, o que evidencia, mais uma vez, a
necessidade de regulamentação e fiscalização que
esta abordagem de trabalho exige, a fim de que
seja realizado com seriedade e eficácia.
Conclusões
A trajetória da Reforma Psiquiátrica e do Movi-
mento de Luta Antimanicomial no Brasil marca
o início de um profundo processo de mudança
no que diz respeito ao atendimento em Saúde
Mental, visando tratamentos mais humanizados,
que considerem a individualidade e a cidadania
do portador de transtornos mentais de qualquer
espécie.
Neste intuito muitos hospitais psiquiátricos
foram fechados e, concomitantemente, foram
abertas inúmeras vagas para atendimento nos
setores da atenção primária, buscando modelos
alternativos de atendimento, preferentemente
fora de o ambiente hospitalar, altamente iatro-
gênico na maior parte dos casos.
Assim, foram criadas estratégias como os
CAPS, NASF, residências terapêuticas, hospitais-
23/2/2014, 20:34
 578
Kurlander PA
dia, consultórios de rua e outros dispositivos que
garantam a integralidade do atendimento, sem o
ônus da hospitalização.
Por outro lado, o problema da dependência
do álcool e outras drogas tem se alastrado de
forma alarmante nas últimas décadas, o que tem
provocado, em função da ausência de políticas
públicas, a proliferação de uma série de locais de
internação para este público, dentre estes as de-
nominadas CT.
Embora em sua origem histórica, conceitual
e metodológica, o movimento das CT tenha
muitas mais semelhanças do que diferenças com
o proposto pela Reforma Psiquiátrica e o Movi-
mento de Luta Antimanicomial, na prática, pelo
menos no Brasil, a realidade é diferente, como
confirmado por diversas investigações realiza-
das na atualidade.
De fato, uma boa parte das CT no Brasil pos-
sui práticas tão desumanas e iatrogênicas quan-
to às das antigas instituições asilares manicomi-
ais, sem garantir minimamente a preservação dos
direitos humanos mais básicos.
Colaboradores
NR Costa, SV Siqueira, D Uhr, PF Silva e AA
Molinaro participaram igualmente de todas as
etapas da elaboração do artigo.
26 pablo.pmd 578
Por outro lado também se percebeu que uma
grande maioria destas supostas CT não recebe
nenhuma forma de fiscalização, não se encontran-
do cadastrada em nenhum serviço de referência
que regulamente sua prática, o que facilita ainda
mais a proliferação e a prática indiscriminada.
Mas isto não significa, de forma alguma, que
o conceito de CT se posiciona contra as bases do
movimento reformista da saúde mental, já que,
como foi demonstrado, as suas bases conceituais
e metodológicas em muito se aproximam.
O que sim fica evidente é a necessidade de
uma sistemática de fiscalização e regulamenta-
ção das CT, a fim de que somente permaneçam
em atividade aquelas que, de fato, sigam o mo-
delo proposto originalmente, nascido no mes-
mo berço da Reforma Psiquiátrica.
Desta forma, as CT poderão sim fazer parte
das estratégias de atenção integral aos dependen-
tes do álcool e outras drogas, consolidando-se
como um excelente instrumento nos casos em
que outras alternativas se mostrem ineficazes.
23/2/2014, 20:34

Referências
1. Tenorio F. A reforma psiquiátrica brasileira, da
década de 1980 aos dias atuais: história e conceitos.
Hist. Cienc. Saude-Manguinhos 2002; 9(1):25-59.
2. Sampaio JJC, Guimarães JMX, Carneiro C, Garcia
Filho C. O trabalho em serviços de saúde mental
no contexto da reforma psiquiátrica: um desafio
técnico, político e ético. Cien Saude Colet 2011;
16(12):4685-4694.
3. Amarante P, organizador. Loucos pela vida: a traje-
tória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Ja-
neiro: Fundação Osvaldo Cruz; 1995.
4. Jorge MAS. Engenho dentro de casa: sobre a cons-
trução de um serviço de atenção diária em saúde
mental [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação
Oswaldo Cruz; 1997.
5. Jones M. A Comunidade Terapêutica. Petrópolis: Ed.
Vozes; 1972. (Coleção Psicanálise, V. 3).
6. Lüchmann LHH, Rodrigues J. O movimento anti-
manicomial no Brasil. Cien Saude Colet 2007;
12(2):399-407.
7. Pitta AMF. Um balanço da reforma psiquiátrica
brasileira: instituições, atores e políticas. Cien Sau-
de Colet 2011; 16(12):4579-4589.
8. Mari JJ. Um balanço da reforma psiquiátrica brasi-
leira. Cien Saude Colet 2011; 16(12):4593-4596.
9. Costa NR, Siqueira SV, Uhr D, Silva PF, Molinaro
AA. Reforma psiquiátrica, federalismo e descentra-
lização da saúde pública no Brasil. Cien Saude Colet
2011; 16(12):4603-4614.
10. De Leon G. A Comunidade Terapêutica: teoria, mo-
delo e método. 2ª Edição. São Paulo: Edições Loyo-
la; 2008.
11. Fracasso L. Comunidade Terapêutica: uma aborda-
gem psicossocial. Campinas: Universidade Estadual
de Campinas – Faculdade de Educação Física. [pá-
gina na Internet]. 2008 [acessado 2011 out 04]. Dis-
ponível em: http://www.fef.unicamp.br/biblioteca/
Encontrointerdisciplinar/Texto%202%20Laura.pdf.
12. Goti ME. La comunidad terapéutica: un desafío a la
droga. Buenos Aires: Nueva Visión; 1990.
13. Brasil. Ministério da Saúde (MS). A Política do Mi-
nistério da Saúde para a atenção integral a usuários de
álcool e outras drogas. Brasília: MS; 2003.
14. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
- RDC nº 101, de 30 de maio de 2001. Dispõe sobre
os requisitos de segurança sanitária para o funciona-
mento de instituições que prestem serviços de aten-
ção a pessoas com transtornos decorrentes do uso,
abuso ou dependência de substâncias psicoativas.
Diário Oficial da União 2001; 31 maio.
15. Conselho Federal de Psicologia. Relatório da 4ª Ins-
peção Nacional de Direitos Humanos: locais de in-
ternação para usuários de drogas. 2ª Edição. Brasí-
lia: Conselho Federal de Psicologia. [página na In-
ternet]. 2011 [acessado 2012 fev 10]. Disponível em:
http://www.pol.org.br/pol/export/sites/default/pol/
publicacoes/publicacoesDocumentos/2a_Edixo_
relatorio_inspecao_VERSxO_FINAL.pdf.
16. Vecchia MD, Martins STF. Desinstitucionalização
dos cuidados a pessoas com transtornos mentais na
atenção básica: aportes para a implementação de
ações. Interface (Botucatu) 2009; 13(28):151-164.
26 pablo.pmd 579
579
Ciência & Saúde Coletiva, 19(2):569-580, 2014
17. Costa-Rosa A, Luizio CA, Yasui S. As Conferências
Nacionais de Saúde Mental e as premissas do Modo
Psicossocial. Saúde em Debate 2001; 25(58):12-25.
18. Saraceno B, Asioli F, Tognoni G. Manual de Saúde
Mental: guia básico para atenção primária. São
Paulo: Hucitec; 1994.
19. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Abordagens Tera-
pêuticas a Usuários de Cocaína/Crack no Sistema
Único de Saúde: Texto preliminar destinado à con-
sulta pública. Brasília: MS; 2010.
20. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Resolução RDC nº 29, de 30 de Junho de 2011. Dis-
põe sobre os requisitos de segurança sanitária para o
funcionamento de instituições que prestem serviços
de atenção a pessoas com transtornos decorrentes
do uso, abuso ou dependência de substâncias psico-
ativas. Diário Oficial da União 2011; 1 jul.
21. National Institute of Drug Abuse (NIDA). La Co-
munidad Terapéutica. [página na Internet]. [acessa-
do 2011 out 11] Disponível em: http://www.nida.
nih.gov/ResearchReports/Terapeutica/Terapeutica.
html.
22. Federação Brasileira de Comunidades Terapêuti-
cas (FEBRACT). Comunidades Terapêuticas Filiadas
- Titulares e Provisórias. [página na Internet] [aces-
sado 2012 mar 11]. Disponível em: www.febract.
org.br /filiadas.htm.
23. Federação Brasileira de Comunidades Terapêuti-
cas (FEBRACT). [página na Internet] [acessado 2009
abr 5]. Disponível em: www.febract.org.br.
24. Goñi JJL. Evaluación de la eficácia de la Comunidad
Terapéutica de Proyecto Hombre de Navarra [tese].
Pamplona: Universidad Pública de Navarra; 2005.
25. Rodrigué E. Biografía de una Comunidad Terapéuti-
ca. Buenos Aires: Editorial Universitaria de Buenos
Aires; 1965.
26. Badaracco JEG. Comunidade Terapêutica Psicanalí-
tica de Estrutura Multifamiliar. São Paulo: Casa do
Psicólogo; 1994.
27. Araujo MR. Comunidades Terapêuticas: um ambiente
tratamento comum, mas pouco estudado no Brasil.
Hospital Israelita Albert Einstein. [página na Inter-
net] 2003. [acessado 2011 out 10] Disponível em:
http://apps.einstein.br/alcooledrogas/novosite/
atualizacoes/as_137.htm.
28. Aliane PP, Lourenço LM, Ronzani TM. Estudo com-
parativo das habilidades sociais de dependentes e
não dependentes de álcool. Psicologia em estudo
2006; 11(1):83-88.
29. Sabino NM, Cazenave SOS. Comunidades terapêu-
ticas como forma de tratamento para a dependên-
cia de substâncias psicoativas. Estudos de Psicologia
(Campinas) 2005; 22(2):167-174.
30. Lourenço RA. A família do dependente químico.
In: Monte Serrat S, organizador. Drogas e álcool:
Prevenção e tratamento. Campinas: Komedi; 2012.
p. 170-177.
31. Machado LP. Comunidades Terapêuticas: saber e
poder na rede de atenção a usuários de substâncias
psicoativas. [página na Internet] [acessado 2012 mar
11] Disponível em: http://www.interativadesignba.
com.br/III_SPSC/arquivos/sessao4/098.pdf.
23/2/2014, 20:34
 580
Kurlander PA

32. Hartmann R. Detalhamento do encontro dos repre-

sentantes de Comunidades Terapêuticas do Brasil com
a presidente Dilma Roussef. Brasília. [página na In-
ternet] 2011. [acessado 2012 mar 12]. Disponível
em:http://grupodeapoiogadefacruzazul.blogspot.
com/2011/07/encontro-comunidades-terapeuticas-
do.html.
33. Brasil. Mapeamento das instituições governamentais
e não-governamentais de atenção às questões relacio-
nadas ao consumo de álcool e outras drogas no Brasil
- 2006/2007. Brasília. [página na Internet] 2007.
[acessado 2012 mar 12]. Disponível em: http://
www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/biblioteca/
documentos/Dados_Estatisticos/Instituicoes/
327691.pdf.

Artigo apresentado em 23/01/2013

Aprovado em 03/03/2013
Versão final apresentada em 16/03/2013

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 Investigación original / Original research

Metodologia de implementação de práticas

preventivas ao uso de drogas na atenção
primária latino-americana
Pedro Henrique Antunes da Costa,1 Daniela Cristina Belchior Mota,1
Erica Cruvinel,1 Fernando Santana de Paiva1 e Telmo Mota Ronzani 1

Como citar Costa PHA, Mota DCB, Cruvinel E, Paiva FS, Ronzani TM. Metodologia de implementação de prá-
ticas preventivas ao uso de drogas na atenção primária latino-americana. Rev Panam Salud Publica.
2013;33(5):325–31.

resumo Objetivo.  Desenvolver uma metodologia para implementação de práticas de prevenção ao

uso de álcool e outras drogas no âmbito da atenção primária à saúde (APS) que contribua com
o debate sobre ações e políticas nos países latino-americanos.
Métodos.  Trata-se de uma pesquisa-intervenção realizada em um município brasileiro
de pequeno/médio porte. O processo foi avaliado através da observação participante,
visando adequação às necessidades locais e ressaltando pontos de facilitação e dificuldade na
implantação.
Resultados.  Foi desenvolvido um modelo com seis etapas: contato inicial e planejamento,
diagnóstico e mapeamento, sensibilização, capacitação, acompanhamento e devolutiva.
Foram percebidos os seguintes pontos de dificuldade: insuficiência de recursos (humanos,
financeiros, infraestrutura), falta de integralidade e intersetorialidade da rede assistencial,
falta de participação dos médicos, formação calcada no saber médico, participação insuficiente
da gestão de saúde, falta de mobilização e participação da sociedade civil, ausência de
momentos onde a população fosse convidada a participar do planejamento e execução das
políticas públicas. Pontos fortes foram: participação dos agentes comunitários e enfermeiros na
aplicação, organização e planejamento das práticas, além da realização de práticas educacionais
e preventivas nas escolas e comunidades pelas equipes de saúde. Isso indica que é possível
implementar iniciativas de triagem, intervenção breve e encaminhamento para tratar (SBIRT)
no contexto da APS latino-americana.
Conclusões.  A metodologia desenvolvida neste estudo pode ser útil para países latino-
americanos desde que sejam consideradas as necessidades locais. Entretanto, os resultados
serão observados apenas a médio e longo prazo, sem mudanças instantâneas.

Palavras-chave Atenção primária à saúde; pesquisa participativa baseada na comunidade; detecção

do abuso de substâncias; América Latina.

Em todo o mundo, o uso de álcool e de
outras drogas contribui para configurar
um novo perfil no quadro dos problemas
de saúde. Segundo a Organização Pan-
1 Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), De-
partamento de Psicologia, Centro de Referên-
cia em Pesquisa, Intervenção e Avaliação em
Álcool e Drogas (CREPEIA), Juiz de Fora (MG),
Brasil. Correspondência: Telmo Mota Ronzani,
tm.ronzani@gmail.com
Americana da Saúde (OPAS), em torno
de 4,5 milhões de homens e 1,2 milhão
de mulheres na América Latina e Caribe,
em algum momento de suas vidas, so-
freram transtornos causados pelo uso de
drogas (1). De acordo com a literatura,
os mecanismos mais efetivos na redu-
ção da vulnerabilidade da população a
essas novas epidemias são aqueles que
operam na prevenção das doenças e na
promoção da saúde (2). Contudo, as ex-
periências preventivas ao uso de álcool
e outras drogas ainda são limitadas,
apesar da importância de tais ações para
mudar os indicadores de saúde geral da
população.
Nessa perspectiva, diversos autores
(3–5) apontam o enfoque denominado

Rev Panam Salud Publica 33(5), 2013 325

Investigación original
SBIRT — Screening, Brief Intervention, and
Referral to Treatment (Triagem, Interven-
ção Breve e Encaminhamento para Tra-
tar) — como uma importante ferramenta
para a implementação e a organização
de atividades preventivas ao uso de
álcool e outras drogas, principalmente
nos serviços de atenção primária à saúde
(APS). Esse nível de atenção se configura
como uma das principais estratégias de
organização dos sistemas de saúde, prin-
cipalmente na América Latina (6). É,
portanto, uma instância essencial para a
aplicação das práticas de prevenção ao
uso de álcool e outras drogas. No Brasil,
a APS é organizada através da Estratégia
Saúde da Família (ESF), cujos principais
atributos são: caráter substitutivo em
relação à rede de atenção básica tradicio-
nal, atuação territorializada, desenvolvi-
mento de atividades com foco na família
e comunidade, busca da integração com
instituições e organizações sociais e ser
um espaço de construção de cidadania
(7). Apesar disso, são escassos os estudos
sobre a eficácia das práticas de preven-
ção ao uso de álcool e outras drogas na
APS, com identificação de elementos que
promovam resultados positivos na pre-
venção e redução do consumo de acordo
com cada realidade (4).
Um dos componentes da SBIRT é a
aplicação de instrumentos de triagem,
como o teste para detecção de envol-
vimento com álcool, tabaco e outras
substâncias (Alcohol, Smoking and Sub­
stance Involvement Screening Test, ASSIST),
desenvolvido em 2002 pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) para iden-
tificar o padrão de uso e auxiliar o
profissional de saúde a definir a estra-
tégia de intervenção mais adequada (8).
Após a aplicação do instrumento de
triagem, realiza-se a intervenção breve,
uma abordagem de educação em saúde
relacionada à prevenção primária ou
secundária para usuários de álcool e
outras drogas, com foco na mudança
de comportamento do paciente. Essa
intervenção breve pode ser realizada
por profissionais de diferentes forma-
ções (9). Contudo, no Brasil e em outros
países latino-americanos, grande parte
dos profissionais sente-se despreparada
para lidar com a prevenção e a promoção
de saúde, devido, entre outros fatores, à
sua formação centrada na resolutividade
da “doença” (5, 10). No que se refere à
formação profissional, é importante o in-
vestimento na contínua formação desses
atores sociais, a partir dos princípios da
326 Rev Panam Salud Publica 33(5), 2013
Costa et al. • Metodologia de prevenção ao uso de drogas
educação permanente, problematizando
as demandas sociais emergentes e consi-
derando as condições socioeconômicas e
estruturais dos profissionais e usuários
dos serviços de saúde (11, 12).
Nesse sentido, ressalta-se que os avan-
ços científicos repercutem nas pessoas
não exclusivamente pela atuação dos
profissionais de saúde, mas também
pelo impacto positivo que têm nos co-
nhecimentos, valores e comportamentos
das comunidades e sistemas sociais (13,
14). Para uma implementação efetiva
das estratégias de prevenção, torna-se
imprescindível a adoção de uma lógica
de interação entre o sistema de saúde e a
sociedade, a partir da compreensão das
reais demandas e necessidades sociais.
Para tanto, as ações no campo da
saúde devem ser compartilhadas com
outros setores estratégicos, assim como
devem garantir a participação efetiva
dos diferentes grupos sociais na iden-
tificação, formulação e implementação
das ações, ou seja, devolvendo o poder
de decisão de sua saúde à própria co-
munidade (13, 15, 16). A participação
comunitária pode constituir eixos para
a promoção de saúde e a prevenção do
uso de álcool e outras drogas, pois as
características ecológicas, culturais e so-
cioeconômicas da comunidade na qual
se pretende intervir passam a ser melhor
visualizadas, configurando formas mais
efetivas para que tais estratégias de pre-
venção atinjam a população (16, 17).
Cabe destacar ainda que, de modo ge-
ral, muitos projetos e ações são implanta-
dos sem que se avalie sua efetividade ou
que se determinem fatores que possam
facilitar ou dificultar sua implantação. Os
aspectos científicos, tecnológicos e meto-
dológicos imbricam-se com aspectos éti-
cos e culturais de maneira indissolúvel,
devendo ser considerados, desde o início,
de maneira integral no ciclo completo da
implementação das estratégias de preven-
ção ao uso de álcool e outras drogas (13).
Dessa forma, o objetivo do presente
artigo é desenvolver uma metodologia
para implementação de práticas de pre-
venção ao uso de álcool e outras drogas
na APS. Para isso, foram determinados
fatores que pudessem facilitar ou di-
ficultar sua implantação, promovendo
aproximação com a realidade local.
MATERIAIS E MÉTODOS
Esta pesquisa-intervenção de natu-
reza qualitativa foi conduzida em um
município brasileiro de pequeno/médio
porte de março a dezembro de 2010. O
município possui 177 estabelecimentos
cadastrados no Sistema Único de Saúde
(SUS), sendo 147 da iniciativa privada e
30 de responsabilidade do poder público
municipal (18). O município conta com
21 equipes de ESF na zona urbana e um
Núcleo de Apoio à Saúde da Família
(NASF) que atua em conjunto com os
profissionais da ESF no matriciamento
e organização do fluxo de pacientes. A
média de profissionais por equipe de
ESF é de 9,73, sendo 76,5% da popula-
ção coberta pela ESF (19). Todas essas
equipes de ESF, além do NASF, foram
abrangidas pelo estudo.
Quanto à rede de atenção aos usuários
de álcool e outras drogas, o município
dispõe de um Centro de Atenção Psicos-
social para Álcool e Drogas (CAPSad).
Entre os grupos de autoajuda, eram
cadastrados na Secretaria Nacional de
Políticas sobre Drogas (SENAD) quatro
grupos de Alcoólicos Anônimos (AA)
e dois grupos de Narcóticos Anônimos
(NA) (20). Na rede particular foram
encontradas uma clínica de repouso e
duas comunidades terapêuticas. Além
disso, existia no município o Conselho
Municipal de Políticas para Álcool e
Drogas, que, no entanto, encontrava-se
desativado.
No município, assim como no restante
do país, há uma sistematização do acesso
aos serviços de álcool e outras drogas,
com um protocolo de acolhimento, ava-
liação, referência e contra-referência dos
pacientes que procuram os serviços de
atenção primária à saúde. Todo paciente,
para entrar na rede assistencial de saúde
mental do município, deve ser avaliado
inicialmente pelas equipes de ESF, ex-
ceto pacientes atendidos pelo serviço de
urgências psiquiátricas.
Participantes
Participaram do projeto três gestores
do sistema municipal de saúde, com base
na importância dos seus cargos para a or-
ganização e a implementação do projeto
(amostra intencional), e os profissionais
das equipes de ESF e NASF que acei-
taram participar de todas as etapas do
projeto (amostra de conveniência). Além
disso, foi enfatizada a participação de
multiplicadores, que eram profissionais
da própria rede e atores comunitários
com uma inserção e/ou algum tipo de
liderança/engajamento nas comunida-
Costa et al. • Metodologia de prevenção ao uso de drogas Investigación original

des, para auxiliar na execução do projeto
junto às equipes e população.
Avaliação do trabalho
O processo foi avaliado visando a
adequação às necessidades locais e exa-
minando os fatores que pudessem faci-
litar ou dificultar a sua implantação em
outros municípios e/ou países latino-
americanos. A partir do exposto, e de
acordo com os achados na literatura, a
metodologia de implementação de prá-
ticas preventivas foi avaliada através da
observação participante. Os dados cole-
tados foram registrados em diários de
campo, gerando, posteriormente, relató-
rios sistemáticos (21). Além disso, reu-
niões semanais de planejamento foram
efetuadas, sendo a avaliação do trabalho
realizada continuamente.
RESULTADOS
Os resultados são apresentados em
duas categorias: 1) metodologia de im-
plementação das práticas preventivas ao
uso de álcool e outras drogas e 2) pontos
de dificuldade e pontos de facilitação
observados no desenvolvimento dessa
metodologia.
Metodologia de implementação de
práticas preventivas ao uso de álcool
e outras drogas
A metodologia de implementação
foi desenvolvida a partir de seis eta-
pas, sendo elas: contato inicial e pla-
nejamento, diagnóstico e mapeamento,
sensibilização, capacitação, acompanha-
mento e devolutiva.
Na fase de contato inicial, a posição de
colaboração entre todos os participantes
foi corroborada, de modo que as ações
propostas foram de responsabilidade
mútua e realizadas em parceria. Tal pac-
tuação ocorreu entre os meses de março
e abril. Envolveu a elaboração, pelos
pesquisadores e gestores de saúde, das
estratégias de implementação do projeto,
respeitando as características locais.
Na etapa de diagnóstico, iniciou-se
um trabalho de inserção e familiarização
ao campo e coleta de informações acerca
das características locais. Tal processo
teve duração de 2 meses e compreendeu
a coleta de dados em sites do governo,
Ministério da Saúde e Secretaria Nacio-
nal de Políticas sobre Drogas do Minis-
tério da Justiça (Senad/MJ). Também
foram coletados documentos sobre APS
e ESF do município, com participação
em reuniões da gestão de saúde com
os gerentes de equipe de Saúde da Fa-
mília e visitas às equipes de saúde e às
comunidades.
Foram mapeados e analisados: os indi-
cadores sociais e de saúde do município
(dados epidemiológicos e de vulnerabi-
lidade social), o cotidiano dos serviços
de saúde (estrutura e dinâmica de fun-
cionamento), a percepção e as demandas
populacionais em relação ao serviço de
saúde, a percepção dos profissionais em
relação à população, os serviços e ações
existentes para prevenção e tratamento
do uso de álcool e outras drogas e o nível
de engajamento e participação da socie-
dade civil no planejamento e implan-
tação de políticas públicas. Tais dados
foram analisados concomitantemente ao
processo de coleta. Eles serviram como
parâmetro para o contínuo desenvolvi-
mento dos trabalhos.
Ainda nesta etapa, posteriormente à
realização do mapeamento, foram iden-
tificados os multiplicadores. Além disso,
foram promovidas parcerias com diver-
sos setores identificados dentro da rede
de apoio aos usuários.
A terceira etapa do projeto consistiu
num trabalho de sensibilização dos vá-
rios atores sociais envolvidos na temá-
tica de álcool e outras drogas (gestores,
profissionais da rede assistencial, líderes
comunitários, etc.). Foi organizado um
evento com duração de 1 dia que contou
com participação desses atores, onde os
pesquisadores do grupo e os gestores
locais proferiram palestras sobre a im-
portância da prevenção ao uso de álcool
e outras drogas.
Contudo, o trabalho de sensibilização
foi contínuo, com o objetivo, ao longo do
tempo, de modificar crenças e atitudes
moralizantes sobre o uso de álcool e
outras drogas. Portanto, preconizou-se a
disseminação e a troca de informações ao
longo do projeto, remetendo, mais uma
vez, à importância dos multiplicadores
como ferramenta de alcance a uma maior
parcela da população.
Na quarta etapa, os profissionais da
ESF passaram por uma capacitação que
incluiu noções teóricas sobre substâncias
psicoativas (farmacologia, epidemiolo-
gia do uso, efeitos agudos e crônicos)
e atividades práticas da SBIRT, como
a aplicação do instrumento de triagem
(ASSIST) e a técnica de IB. A capacitação
ocorreu dentro da perspectiva da educa-
ção permanente, com objetivos práticos
e voltados para o processo de aprendiza-
gem dinâmico e vivenciado no dia-a-dia
dos serviços.
A quinta etapa do projeto foi o acom-
panhamento do processo de implemen-
tação das práticas de prevenção ao uso
de álcool e outras drogas, promovendo
uma articulação entre APS e comuni-
dade local e mediando os interesses dos
atores envolvidos em relação às ações so-
bre álcool e outras drogas. Para isso, du-
rante 4 meses foram realizadas, simulta-
neamente: visitas quinzenais às equipes
da ESF, entrega de materiais didáticos
e educativos aos profissionais de saúde
e reuniões semanais com os gestores da
APS, com dois retornos parciais.
Através dos contatos com a gestão da
APS, disponibilizou-se uma assessoria
para a definição de uma agenda de ações
sobre álcool e outras drogas, articulando
os principais atores sociais no âmbito
local.
Nas visitas às equipes de ESF, foi rea-
lizado o acompanhamento da aplicação
das técnicas de prevenção pelos profis-
sionais de saúde e uma discussão poste-
rior dos casos encontrados, promovendo
uma educação continuada dos conteú-
dos abordados na etapa de capacitação.
Ofereceu-se suporte para o desenvol-
vimento das estratégias de prevenção.
Também foram propostas estratégias
voltadas para fatores organizacionais e
processos de trabalho que poderiam im-
pactar favoravelmente a realização das
práticas de prevenção entre as equipes
de profissionais de saúde.
Os dois retornos parciais consistiram
em apresentações dos principais resul-
tados referentes ao processo de imple-
mentação do projeto para a discussão
coletiva dos fatores que facilitaram e/
ou dificultaram a implementação da
proposta no município. O público alvo
foi de profissionais da ESF, da rede de
álcool e outras drogas, coordenação da
APS e saúde mental. Essas apresentações
tiveram o objetivo de planejar as próxi-
mas etapas do projeto, consolidando a
sua implementação e o fortalecimento de
parcerias locais estabelecidas.
Os materiais didáticos e educativos
foram disponibilizados para os profis-
sionais e usuários da ESF e continham
dados sobre epidemiologia do uso de
álcool e outras drogas e a realização da
triagem e IB. O intuito dessa estratégia
era de continuar com o processo de dis-
seminação de informação e sensibiliza-

Rev Panam Salud Publica 33(5), 2013 327

Investigación original
ção e, também, servir como material de
apoio para os profissionais na realização
das práticas dadas na capacitação.
A sexta etapa foi executada a partir
de um relatório final e de um último
retorno. A finalidade foi sistematizar o
projeto como um todo, apontando os
pontos de dificuldade e facilitação à im-
plementação das ações de prevenção ao
uso de álcool e outras drogas. Ainda fo-
ram delineados os pontos que poderiam
auxiliar no planejamento e continuidade
das ações realizadas. No retorno final,
foi arquitetada uma reunião com pro-
fissionais da ESF, da rede de álcool e
outras drogas, coordenação da APS e
saúde mental e demais interessados. O
relatório final foi entregue à gestão e dis-
ponibilizado aos profissionais e demais
interessados.
Pontos de facilitação e dificuldade
observados no desenvolvimento da
metodologia
A seguir serão apresentados os pontos
de facilitação e dificuldade observados
no desenvolvimento da metodologia, le-
vando em consideração cada etapa de
implementação.
Em relação ao contato inicial e o plane-
jamento, estes foram facilitados por uma
postura receptiva da gestão de saúde do
município. Essa postura possibilitou a
realização de um trabalho conjunto de
planejamento e operacionalização das
ações preventivas a serem realizadas
pelos profissionais de saúde.
Na segunda etapa, de diagnóstico e
mapeamento, constatou-se a existência
de outros projetos sobre álcool e outras
drogas — por exemplo, um grupo de
trabalho composto por gestores de di-
versos setores e um fórum intersetorial
permanente de saúde mental. Nesses
projetos, as práticas realizadas no mu-
nicípio eram apresentadas e discutidas
entre usuários e profissionais da rede
em encontros quinzenais. Foram reali-
zadas parceiras com esses projetos pre-
existentes, o que contribuiu não apenas
para aprofundar o conhecimento acerca
das características da rede local, mas
também para dar início ao processo
de sensibilização. Contudo, a despeito
dessas tentativas, foram observadas di-
ficuldades de articulação da rede, com
as noções de trabalho intersetorial ba-
seadas apenas na junção de diferentes
setores para a realização de ações com
caráter pontual.
328 Rev Panam Salud Publica 33(5), 2013
Costa et al. • Metodologia de prevenção ao uso de drogas
Ademais, na etapa de diagnóstico,
foram observados outros pontos de di-
ficuldade, entre eles: insuficiência de re-
cursos na ESF, visão da população como
mera receptora de políticas públicas,
baixo número de contingente profissio-
nal nas equipes de saúde, infraestrutura
inadequada dos postos de saúde e au-
sência de mobilização e participação da
população no planejamento e realização
de ações.
Na etapa de sensibilização, a partici-
pação da gestão de saúde e de outros
setores ocorreu em momentos pontuais,
como palestras e reuniões gerais com
os profissionais de saúde e população.
O grupo enfrentou dificuldades na mu-
dança de crenças, atitudes e compor-
tamentos dos profissionais, que eram
muitas vezes pautados por preconceitos
e estigmas sobre os usuários de álcool e
outras drogas.
Na etapa de capacitação, 120 profissio-
nais da ESF foram capacitados para defi-
nir e implementar as ações de prevenção
ao uso de álcool e outras drogas. Foi no-
tável a participação maciça de agentes co-
munitários de saúde, com 76 capacitados,
e a participação escassa dos médicos,
com somente 2 capacitados. Observou-
se, nas propostas de ações formuladas
pelos profissionais da ESF, o foco na de-
pendência, demonstrando uma formação
ainda calcada no saber médico, curativo,
que não priorizava a prevenção.
Ainda quanto ao processo de acompa-
nhamento das equipes de ESF, foi desta-
cada a participação de agentes comuni-
tários de saúde na aplicação das práticas
preventivas, e dos enfermeiros na orga-
nização da SBIRT. Foi percebida também
uma ausência dos médicos nesta etapa.
Os pontos facilitadores observados fo-
ram a realização da SBIRT pelos profis-
sionais da ESF, aplicando o ASSIST e rea-
lizando a intervenção breve; e as práticas
educacionais e preventivas realizadas
em escolas por algumas equipes de ESF,
como cursos, palestras, feiras e exposi-
ções. Essas práticas ocorreram a partir
da aproximação das equipes de ESF com
escolas de suas áreas de abrangência e de
acordo com as necessidades e realidades
locais. Ademais, algumas equipes pla-
nejaram e implementaram grupos nas
comunidades para discussão de diversos
aspectos sobre o uso de álcool e outras
drogas, como as consequências do uso e
da prevenção, entre outros.
Contudo, os profissionais envolvidos
relataram ainda haver receio e falta de
suporte da gestão municipal para a abor-
dagem das questões ligadas ao tema.
Foram também relatados problemas no
encaminhamento de pacientes — com
sobrecarga para o CAPSad, que não con-
seguia suprir a demanda de tratamento
do município, e (mais uma vez) a falta
de intersetorialidade, com os setores
atuando, em sua maior parte, de forma
isolada, sem articulação.
Por fim, na etapa devolutiva, observa-
ram-se, como pontos facilitadores, a pos-
tura receptiva da gestão em relação aos
resultados apresentados pelo projeto. Na
reunião final, houve participação ativa
dos agentes comunitários de saúde e dos
enfermeiros na discussão dos pontos de
facilitação e dificuldade observados a
partir de cada etapa de implementação
da metodologia. Ademais, uma profis-
sional da ESF que teve atuação desta-
cada foi selecionada para supervisionar
a execução do projeto e para apoiar a
implantação e a continuidade do modelo
de prevenção proposto. A nomeação
dessa profissional foi pactuada com a
gestão de APS.
DISCUSSÃO
Ao se pensar numa metodologia de
pesquisa-intervenção, algumas caracte-
rísticas inerentes às realidades e ne-
cessidades locais, além da própria me-
todologia de trabalho e do papel do
pesquisador, devem ser analisadas, para
que não haja simplesmente uma trans-
posição de modelos fora do contexto.
Mesmo que exista um planejamento ini-
cial à entrada no campo, esse planeja-
mento deve ser maleável e modificável
a partir do mapeamento de demandas
e dificuldades dos serviços e da popu-
lação, da definição das problemáticas a
serem consideradas e da possibilidade
de resolução ou enfrentamento dessas
problemáticas. Todo esse processo deve
ser calcado na participação conjunta, re-
lações dialógicas estabelecidas entre pro-
fissionais e comunidade, possibilitando
a construção de novos saberes (22, 23).
Com relação à APS no Brasil e em
grande parte da América Latina e Ca-
ribe, a literatura demonstra que, apesar
de profissionais e gestores atribuírem
grande importância às ações de preven-
ção e promoção de saúde, essas ainda
ocorrem de forma paralela. O discurso
preventivo, embora amplamente discu-
tido na teoria, raramente é colocado em
prática nos serviços de saúde (10). No
Costa et al. • Metodologia de prevenção ao uso de drogas
Brasil, a população ainda procura as
equipes de ESF com demandas majori-
tariamente de cunho curativo e remedia-
tivo — por exemplo, consultas médicas
e odontológicas, requisição de medica-
mentos e realização de curativos e vaci-
nas. A lógica que orienta o trabalho dos
profissionais tende a ser o da legitimação
de tais demandas sociais (20, 24). Cabe
salientar que isso é fruto de um processo
sócio-histórico com várias formulações e
reformulações. Nesse processo, é recente
a introdução dos conceitos de prevenção
e promoção de saúde, tanto para a po-
pulação quanto para os profissionais, em
comparação aos pressupostos da lógica
biomédica (20).
Aliados a isso estão os problemas
referentes à formação dos profissionais
de saúde e suas práticas. O modelo de
APS exige uma mudança estrutural em
ambas, que deve começar nos centros
formadores. Contudo, ainda percebem-
se os profissionais de nível superior
com sua formação e atuação voltadas
para os processos de adoecimento (10).
Ademais, a APS aparece como um meio
importante de inserção no mercado de
trabalho, especialmente para aqueles em
início de carreira, estando a permanên-
cia desses, muitas vezes, condicionada
pela falta de outras oportunidades de
trabalho (24).
No caso dos agentes comunitários
de saúde (ACS), muitos não tiveram
passagem alguma pela área da saúde
anteriormente, adquirindo na prática o
seu real aprendizado, acarretando uma
reprodução de modelos de pensamento
e ação hegemônicos. Portanto, o tra-
balho de prevenção ao uso de álcool
e outras drogas não pode mostrar-se
desconexo dessas análises conjunturais,
com o objetivo de uma maior conscien-
tização da população, de profissionais e
de gestores (24).
Outros fatores também são inerentes à
APS no contexto latino-americano, como
a insuficiência de recursos (humanos, fi-
nanceiros, infraestrutura) e a falta de in-
tegralidade e intersetorialidade da rede
assistencial (6, 25). Tais problemas foram
observados no município estudado, ge-
rando grande demanda de atendimento,
limitando e, em alguns casos, impossi-
bilitando as ações de prevenção. Entre-
tanto, algumas ações pensadas e concre-
tizadas pelas equipes de saúde, além da
aplicação das práticas de SBIRT, indicam
tentativas mais amplas de se pensar na
temática de álcool e outras drogas. Isso
Rev Panam Salud Publica 33(5), 2013 329
adveio de um maior aprofundamento e
conscientização de alguns profissionais
sobre o conceito de saúde e suas práti-
cas, mostrando também como é possível
realizar ações coletivas, mesmo em si­
tuações que não sejam as ideais.
Destaca-se para isso a necessidade de
parcerias com atores/entidades locais,
nas quais esses atores assumam a respon-
sabilidade de aumentar a capilaridade da
divulgação da prevenção ao uso de álcool
e outras drogas e de oferecer suporte à
implementação das práticas de acordo
com as potencialidades e peculiaridades
de cada localidade, promovendo o en-
gajamento da comunidade. A posição de
destaque exercida pelos profissionais da
ESF perante a comunidade — principal-
mente os enfermeiros e os ACS — confere
a esses profissionais um papel de elo
entre o serviço e a população, sendo que,
além disso, participam de forma ativa
do contexto das equipes. Ao se objetivar
a continuidade das ações propostas na
rotina de trabalho, é preciso considerar
a comunidade como o componente prin-
cipal, com os profissionais gerenciando e
organizando as ações em suas respectivas
equipes e áreas de abrangência (16).
Entretanto, deve-se aproximar a equipe
e a rede assistencial para um trabalho in-
terdisciplinar/intersetorial. Sabe-se que a
questão do uso de álcool e outras drogas
remete a diversas causas e dimensões,
não sendo resolvida apenas pelo esforço
setorial isolado da saúde. Articulações
intersetoriais e a atuação multiprofis-
sional são imprescindíveis para incidir
sobre os determinantes sociais do pro-
cesso de uso de álcool e outras drogas e
promover a saúde (26).
Com relação às práticas de SBIRT,
estas devem acompanhar a rotina de
trabalho dos profissionais, ainda que em
momentos de maior sobrecarga de tra-
balho tais práticas sejam realizadas com
menor frequência. Daí a importância do
planejamento e do estabelecimento de
metas concretas na APS. Essas ações,
aliadas a maior e melhor investimento,
melhorias das condições de trabalho,
suporte às equipes de saúde, são condi-
ções para a sustentação e melhoria dos
serviços ofertados.
Pelo fato de serem práticas relativa-
mente novas e que requerem mudança
de paradigmas, grande parte dos profis-
sionais de saúde tem receio de abordá-
las dentro de suas comunidades (12).
Frente a isso, é necessária uma postura
compreensiva, sugerindo soluções como
Investigación original
a aplicação do ASSIST e a realização da
IB em pessoas mais próximas, a fim de
uma maior ambientação do profissional
às práticas.
Também se mostra importante para
manutenção das práticas preventivas a
realização de um planejamento das equi-
pes de saúde para a implementação da
SBIRT em seus serviços, abordando a
maneira como serão realizadas, estabe-
lecendo metas e funções de cada profis-
sional e pontuando possíveis entraves e
pontos facilitadores a serem enfrentados
de acordo suas realidades (12).
Sobre o papel da gestão, percebe-se na
literatura uma dificuldade dos gestores
em ponderar adequadamente a impor-
tância de ações preventivas ao uso de ál-
cool e outras drogas (27). No município,
observou-se a gestão de saúde receptiva
à realização dessas práticas preventivas
dentro da rotina dos serviços de saúde.
Entretanto, não foi possível perceber um
engajamento com as práticas propostas,
como se o projeto não estivesse sob a
responsabilidade do município também,
numa perspectiva articuladora da atua­
ção dos profissionais de saúde. Isso se
torna um fator que dificulta a incor-
poração e manutenção das práticas na
rotina assistencial do sistema de saúde
local (27).
Os processos de construção das po-
líticas públicas de saúde do município
foram observados como sendo, em sua
maioria, de cima pra baixo, onde pro-
fissionais e população são vistos como
agentes passivos, não sendo convidados
para o processo de construção dessas
políticas. Isso nos remete à proposta da
participação comunitária num contexto
latino-americano que, segundo Briceño-
Leon (28), trata-se de uma maneira de
fortalecer a democracia. A sociedade
civil há de assumir os seus deveres e im-
plicações na construção do setor saúde,
mas também não se pode acusá-la so-
mente por uma ausência de participação
quando o Estado não se movimenta para
criar um espaço de debate, convidando
a sociedade a participar como agente fo-
mentador de reflexões e mudanças (28).
Conclusões
Algumas limitações foram percebidas
durante o projeto, relacionadas, princi-
palmente, às concepções da população
e profissionais sobre o uso de álcool e
outras drogas e às questões referentes
à estruturação e dinâmica de funciona-
Investigación original
mento da rede de APS. Apesar disso,
considera-se o método apresentado e
avaliado no presente artigo como um
modelo útil para ser adotado, com suas
devidas adaptações aos países latino-
americanos. Ademais, demonstra que,
apesar do incentivo cada vez mais fre-
quente dos programas de capacitação,
estes de tornam limitados para a mu-
dança de fato de práticas se não esti-
verem articulados com uma ação mais
ampliada e constante.
É preciso progredir nas ações de pre-
venção ao uso de álcool e outras drogas
na América Latina como um todo. Tais
  1. Organización Panamericana de la Salud. Epi-
demiología del uso de drogas en América La-
tina y el Caribe: un enfoque de salud pública.
Washington: OPS; 2009.
 2. Rehm J, Monteiro M. Alcohol consumption
and burden of disease in the Americas: impli-
cations for alcohol policy. Rev Panam Salud
Publica. 2005;18(4–5):241–8.
 3. Kaner EFS, Dickinson HO, Beyer F,
Pienaar E, Schlesinger C, Campbell F,
­ Formigoni MLO. Implantação de rotinas de
et al. The effectiveness of brief alcohol
interventions in primary care settings:
a systematic review. Drug Alcohol Rev.
2009;28(3):301–23.
 4. Williams EC, Johnson ML, Lapham GT,
Caldeiro RM, Chew L, Fletcher GS, et al.
­ cología en la evaluación del impacto de ciertas
Strategies to implement alcohol screening and
brief intervention in primary care settings: a
structured literature review. Psychol Addict
Behav. 2011;25(2):206–14.
 5. Swan A, Sciacchitano L, Berends L. Alcohol
and other drug brief intervention in primary
care. Fitzroy, Victoria: Turning Point Alcohol
and Drug Centre; 2008.
  6. Organización Panamericana de la Salud. Re-
novación de la atención primaria de salud
en las Américas: documento de posición de
la Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud (OPS/
OMS). Washington, D.C: OPS, 2007.
  7. Brasil, Ministério da Saúde. Política Nacional
de Atenção Básica. Brasília: Ministério da
Saúde; 2006. Disponível em: http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pactovo
lume4.pdf Acessado em 9 de março de 2012.
  8. World Health Organization ASSIST Working
Group. The Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening Test (ASSIST): devel-
opment, reliability and feasibility. Addiction.
2002;97(9):1183–94.
  9. Babor TF, Mcree GB, Kassebaum MA, Grimaldi
PL, Ahmed K, Bray J. Screening, Brief Interven-
tion, and Referral to Treatment (SBIRT): toward
a public health approach to the management of
substance abuse. Subst Abus. 2007;28(3):7–30.
330 Rev Panam Salud Publica 33(5), 2013
Costa et al. • Metodologia de prevenção ao uso de drogas
ações precisam ser planejadas para mé-
dio e longo prazo e não podem ser rea-
lizadas para obter resultados imediatos,
apesar da demanda da gestão, profissio-
nais e população por respostas instan-
tâneas. Por isso, a importância de pes-
quisas-intervenções que levem em conta
metodologias de implementação amplia-
das, participativas, levadas a cabo em
rede e contextualizadas, com destaque
para desafios e possibilidades de disse-
minação nos países latino-americanos.
Agradecimentos. À Secretaria de
Saúde do Município participante por au-
REFERÊNCIAS
10. Moretti-Pires RO. Complexidade em Saúde
da Família e formação do futuro profissional
de saúde. Interface — Comunic Saude Educ.
2009;13(30):153–66.
11. Ceccim RB. Educação Permanente em Saúde:
descentralização e disseminação de capaci-
dade pedagógica na saúde. Cienc Saude Cole-
tiva. 2005;10(4):975–86.
12. Ronzani TM, Ribeiro MS, Amaral MB,
rastreamento do uso de risco de álcool e de
uma intervenção breve na atenção primária à
saúde: dificuldades a serem superadas. Cad
Saude Publica. 2005;21(3):852–61.
13. González MA, Saforcada E. El papel de la psi-
políticas públicas de salud. Em: Lellis M, ed.
Psicología y políticas públicas de salud. Bue-
nos Aires: Paidó, 2006. Pp. 183–225.
14. Meneses MPR. Desarrollo de recursos y redes
sociales. Em: Saforcada E, Sarriera JC, eds.
Enfoques conceptuales y en psicología comu-
nitaria. Buenos Aires: Paidó, 2008. Pp. 75–90.
15. Albuquerque PC, Stotz EN. A educação po-
pular na atenção básica à saúde no município:
em busca da integralidade. Interface (Botu-
catu). 2004;8(15):259–74.
16. Saforcada E. El Concepto de Salud Comuni-
taria ¿Denomina solo un escenario de trabajo
o también una nueva estrategia de acción en
salud pública? Psicol Pesq. 2008;2(02):3–13.
17. Giesbrecht N, Ferris J. Community-based re-
search initiatives in prevention. Addiction.
1993;88(suppl 1):83–93.
18. DATASUS. Cadastro Nacional de Estabeleci-
mentos de Saúde Disponível em: http://cnes.
datasus.gov.br/. Acessado em 7 de março 2012.
19. DATASUS. Cadernos de Informações em
Saúde. Disponível em: http://tabnet.data
sus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.
htm Acessado em 7 de março 2012.
20. Arantes RC, Martins JLA, Lima MF, Rocha
RMN, Silva RC, Villela WV. Processo saúde-
doença e promoção da saúde: aspectos históri-
cos e conceituais. Rev APS. 2008;11(2):189–98.
torizar a realização do estudo; aos acadê-
micos de Psicologia da Universidade Fe-
deral de Juiz de Fora, que participaram
do trabalho de campo e coleta dos da-
dos; à Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG)
pelo financiamento do estudo através do
Edital 09/2010, “Extensão em Interface
com a Pesquisa 2010”; e ao Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico (CNPq) pela bolsa de pro-
dutividade em pesquisa.
Conflito de interesses. Nada decla-
rado pelos autores.
21. Minayo MCS. Trabalho de campo: contexto
de observação, interação e descoberta. Em:
Minayo MCS, ed. Pesquisa social: teoria, mé-
todo e criatividade. Petrópolis: Vozes; 2011.
Pp. 61–78.
22. Freitas MFQ. Inserção na comunidade e
análise de necessidades: reflexões sobre a
prática do psicólogo. Psicol Reflex Crit.
1998;11(1);175–89.
23. Montero M. Vidas paralelas: psicología comu-
nitaria en Latinoamerica y en Estados Unidos.
Em: Montero M, ed. Psicología social comuni-
tária - teoria, método y experiencia. Guadala-
jara: Universidad de Guadalajara; 1994. Pp.
19–46.
24. Ronzani TM, Silva CM. O Programa Saúde
da Família segundo profissionais de saúde,
gestores e usuários. Cienc Saude Coletiva.
2008;13(1):23–34.
25. Infante A, Mata I, Lopez-Acuna D. Reforma
de los sistemas de salud en América Latina y
el Caribe: situación y tendencias. Rev Panam
Salud Publica. 2000;8(1/2):13–20.
26. Crevelim MA, Peduzzi M. Participação da
comunidade na equipe de saúde da família: é
possível estabelecer um projeto comum entre
trabalhadores e usuários?. Cienc Saude Cole-
tiva. 2005;10(2):323–31.
27. Ronzani TM, Mota DCB, Souza ICW. Preven-
ção do uso de álcool na atenção primária em
municípios do estado de Minas Gerais. Rev.
Saude Publica. 2009;43(suppl 1):51–61.
28. Briceño-León R. El contexto político de la
participación comunitaria en América Latina.
Cad Saude Publica. 1998;14(suppl 2):141–7.
Manuscrito recebido em 9 de março de 2012. Aceito em
versão revisada em 5 de dezembro de 2012.
Costa et al. • Metodologia de prevenção ao uso de drogas
 Investigación original

abstract Objective.  To develop a methodology to implement practices of prevention against

A methodology to implement
preventive actions against
harmful drug use in the
context of primary health
care in Latin America
the use of alcohol and other drugs in the context of primary health care (PHC) that
will contribute to the debate about policies and actions in Latin American countries.
Methods.  This intervention research project was carried out in a small/medium-
sized Brazilian city. The development process was assessed through participant
observation with the aim of adapting the methodology to local needs and identifying
existing weaknesses and strengths with impact on implementation.
Results.  A model was developed with six stages: initial contact and planning,
diagnosis and mapping, sensitization, training, follow-up, and communication
of results to participants. The following weaknesses were identified: limitation
of resources (human, financial, infrastructural), limitations in the coverage and
comprehensiveness of the assistance network, poor participation from physicians,
training based on medicalized care, insufficient participation of health care
management, insufficient involvement and participation of civil society, and few
opportunities for participation of the population in the planning and execution of
public policies. Strengths included the participation of community health agents and
nurses in applying, organizing, and planning initiatives, in addition to the organization
of educative and preventive actions in schools and communities by health care teams,
suggesting that it is possible to implement screening, brief intervention, and referral
to treatment (SBIRT) initiatives in the context of PHC in Latin America.
Conclusions.  The methodology developed in this study can be useful for Latin
American countries if local needs are taken into consideration. It should be noted,
however, that results will only be observed in the mid- to long term, rather than
strictly in the short term.

Key words Primary health care; community-based participatory research; substance abuse
detection; Latin America.

Rev Panam Salud Publica 33(5), 2013 331

 “Um estudo de caso da implementação de um centro de atenção
psicossocial em álcool e drogas (CAPS-AD), no Rio de Janeiro, 2009-
2010”

por

Lucília de Almeida Elias

Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências

na área de Saúde Pública.

Orientador: Prof. Dr. Francisco Inácio Pinkusfeld Monteiro Bastos

Rio de Janeiro, maio de 2011.

 Esta tese, intitulada

“Um estudo de caso da implementação de um centro de atenção

psicossocial em álcool e drogas (CAPS-AD), no Rio de Janeiro, 2009-
2010”

apresentada por

Lucília de Almeida Elias

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof.ª Dr.ª Vera Malaguti de Souza Weglinski Batista

Prof. Dr. Fernando Salgueiro Passos Telles
Prof.ª Dr.ª Elvira Maria Godinho de Seixas Maciel
Prof. Dr. Fernando Salgueiro Passos Telles
Prof. Dr. Francisco Inácio Pinkusfeld Monteiro Bastos – Orientador

Tese defendida e aprovada em 02 de maio de 2011.

Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública

Z95 Elias, Lucília de Almeida

Um estudo de caso da implementação de um Centro de Atenção
Psicossocial em álcool e drogas (CAPS-ad), no Rio de Janeiro, 2009-
2010. / Lucília de Almeida Elias. -- 2011.
116 f.

Orientador: Bastos, Francisco Inácio

Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Rio de Janeiro, 2011.

1. Drogas Ilícitas. 2. Transtornos Relacionados ao Uso de Álcool. 3.

Serviços de Saúde. 4. Política de Saúde. 5. Redução do Dano. 6.
Saúde Mental. 7. Saúde Pública. I. Título.

CDD – 22.ed. – 362.29098153

Sumário

Resumo....................................................................2

Abstract...................................................................3

Introdução...............................................................5

Justificativa............................................................11

Objetivos................................................................12

Estrutura da Tese .................................................13

Método...................................................................14

Capítulo I – Saúde pública, redução de danos e a

prevenção das infecções de transmissão sexual e
sanguínea: revisão dos principais conceitos e sua
implementação no Brasil......................................23

Capítulo II – Um estudo qualitativo sobre o

cuidado público às pessoas que usam álcool e
drogas de modo prejudicial ou dependente na
cidade do Rio de Janeiro, 2009-2010...................56

Capítulo III – O ponto de vista de familiares de

pessoas que usam álcool e drogas de modo
prejudicial ou dependente atendidas em um
serviço público no Rio de Janeiro, 2009-2010....90

Conclusões...........................................................113

1
Resumo

A questão que orientou a pesquisa que compõe esta

tese foi a identificação e o estudo de fatores
intervenientes na qualidade das ações de cuidado
prestadas por um Centro de Atenção Psicossocial em
álcool e drogas (CAPS-ad), na cidade do Rio de
Janeiro. O estudo da experiência de implementação
de um CAPS-ad visou destacar, nesta experiência, os
itens pertinentes à qualidade das ações mencionadas.
A qualidade do cuidado foi investigada na interface
das diretrizes técnicas e políticas propostas para sua
realização e o cotidiano deste tipo de serviço, tal
como experimentado por profissionais e usuários do
mesmo. Os achados da pesquisa confirmam o que
está sistematizado pela literatura nacional e
internacional a respeito de ações públicas visando à
redução de danos à saúde individual e coletiva,
destinadas às pessoas que usam álcool e drogas de
maneira prejudicial ou dependente. Tais ações são
mais efetivas quando integradas a outras medidas de
saúde pública, guiadas por princípios comuns.
Iniciativas de redução de danos afinadas com
princípios de saúde pública não se prendem a
modelos, nem se esgotam em cuidados de saúde
propriamente ditos. Abrangem diversas modalidades
de ações práticas, com base em políticas públicas,
devem estar em sintonia com a comunidade desde
seu planejamento e devem ser executadas em
parceria com esta.

2
Palavras-chave: Uso de drogas; Serviços de saúde;
Política de drogas; Redução de danos; Atenção
psicossocial.

Abstract

The research question discussed in this dissertation

was the identification and analysis of factors
putatively fostering the provision of comprehensive
care by a Psychosocial Center for People who
Misuse Drugs and Alcohol (known by its Portuguese
acronym CAPS-ad), located in Rio de Janeiro. The
case study describes the experience of
implementation of a CAPS-ad, highlighting the
items pertinent to the proposed model of
comprehensive care and its translation into practice.
The nature and quality of care were assessed in the
context of technical guidelines and policies guiding
its full implementation and its dialogue with the
service’s daily operations, as perceived by health
professionals who work in this facility, as well as its
clientele (patients and their families).

The findings of the study document the adoption

(not exempt of difficulties or obstacles) of policies
and actions issued at the national level and
documented in the international literature. Such
policies aim to reduce drug-related harms
experienced by individual and communities, and
explicitly target people who use alcohol and drugs in
a harmful way and/or are alcohol and/or drug-
dependent, as well as their families and peers. Such
initiatives have been found to be effective when
integrated to other public health measures, guided by
common principles and aims. Such initiatives do not
limit themselves to the context of health provision

3
nor remain in the realm of abstract models. They
rather comprise concerted practical actions, in
harmony with renewed public policies and the
concrete needs of people who misuse drugs and
alcohol, their families and peers, as well as their
communities at large.

Key Words: Drug use; Health services; Drug policy;

Harm Reduction; Psychosocial care.

4
Introdução

A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana

─ VIH ou HIV e a síndrome clínica correspondente,
da imunodeficiência adquirida, HIV/AIDS, nos anos
’80, abalou de forma inesperada e contundente a
lógica preventiva (ancorada na noção de risco
tecnicamente controlável) no âmbito das doenças
transmissíveis, que até então, pareciam estar sob
controle nos países desenvolvidos (desafios
similares vinham sendo encarados na área da
oncologia, com o fracasso da iniciativa
multimilionária da administração Nixon no sentido
de curar de forma definitiva esta doença, ainda na
década de 1970)¹.

Ficou evidente a incapacidade dos sistemas de

vigilância epidemiológica no sentido da detecção
precoce da infecção pelo HIV e contenção de sua
disseminação - mesmo nos países ditos
desenvolvidos - nesses anos iniciais da epidemia ² , ³ .
Era um momento em que estas pareciam ‘coisas do
passado’ para muitos historiadores e formuladores
de políticas públicas com atuação nos países
mencionados, formadores de opinião e eixo que
norteia a pesquisa científica no mundo (ainda que
continuassem a grassar longe dos seus olhos).

4
Poucos anos antes, McNeil havia atribuído às
doenças infecciosas um valor singular na dinâmica
do processo civilizatório: elas seriam um dos
principais parâmetros da história humana, e ao
mesmo tempo um de seus limites. O autor afirmou, à

5
época, que a prontidão necessária às ações de saúde
pública é pouco freqüente, e a continuidade dos
êxitos obtidos com sua implantação é dificilmente
mantida 5 .

Além do retorno das doenças transmissíveis à

condição de prioridade mundial em termos de saúde
nos anos ‘90, o que se revela então é a
vulnerabilidade crescente de populações urbanas 3,
especialmente nos países em desenvolvimento,
agravada por condições sócio-econômicas adversas
em que vivem determinados estratos sociais.

Farmer6 aborda o papel patogênico das

desigualdades sociais na emergência e re-
emergência de doenças infecciosas, tanto na sua
distribuição quanto no curso de seu desenvolvimento
junto às populações afetadas. O próprio êxito das
pesquisas biomédicas assim o comprova, pois a
descoberta de cura e tratamento para estas doenças
não tem conseguido erradicá-las e, em determinadas
circunstâncias, nem ao menos controlá-las de forma
efetiva 7, como no caso da tuberculose 8 .

Questões do campo dos direitos humanos agregam-

se às considerações de saúde pública, pois
segmentos desprovidos de recursos sociais integram
cadeias de transmissão mais propícias à
disseminação de vírus (e demais micro-organismos):

O HIV, como qualquer outro agente infeccioso, não tem

qualquer opção preferencial por pobres, assim como jamais
teve qualquer simpatia por gays ou hemofílicos. O vírus,
simplesmente, e num sentido metafórico, se beneficia das
linhas de fragilidade das redes sociais onde é introduzido.

6
 9 p 87
FI Bastos

Em 2003, tendo aparentemente chegado ao fim a

pandemia da Síndrome Respiratória Aguda Severa
(Severe Acute Respiratory Sndrome / SARS) - não
têm sido registrados novos casos desde então - e
início dos surtos recorrentes de gripe aviária, foi
criada na Europa uma agência pública visando à
prevenção e controle de doenças transmissíveis
(European Centre for Disease Prevention and
Control / ECDC). Em operação desde 2005, o
ECDC constatou ‘notável resiliência’ de
determinadas doenças às ações de saúde pública.
Tuberculose, infecção pelo HIV/AIDS e doenças
sexualmente transmissíveis são algumas das doenças
cuja distribuição incide de forma desigual em sub-
populações de todos os países europeus 10.

Tais sub-populações caracterizam-se por baixo

status sócio-econômico, pouca escolaridade, perfil
ocupacional pertencente às ocupações de menor
status e pior remuneradas, e imigração recente. Do
ponto de vista da saúde pública, devem ter
prioridade na formulação e implementação de
intervenções, de acordo com o ECDC, não só pela
carga desproporcional de doenças que incide sobre
elas, mas também pelo maior potencial de
disseminação destas, entre si e na população como
um todo.

As ações inerentes ao campo da saúde pública

devem conduzir ao aprimoramento de modelos de
representação da realidade, visando intervenções
tanto mais efetivas quanto mais adequadas e
apropriadas a cada população e contexto. A

7
complexidade e gravidade dos problemas
contemporâneos demandam respostas oportunas, se
possível em tempo real, de modo a reduzir os danos
à saúde e sociais relacionados com determinadas
práticas. A redução de danos é definida como
conjunto estratégico de medidas de saúde pública,
para reduzir ou minimizar os efeitos adversos do uso
prejudicial de álcool e outras drogas 11.

Mais do que as medidas em si, no entanto, a lógica

da redução de danos é um marco conceitual, de
auxílio inestimável na escolha de modos mais
apropriados de intervenção face às circunstâncias
concretas em que se dá o consumo de substâncias
12 11
psicoativas . É esta lógica ampliada que
norteou a investigação dos serviços de assistência
pública aos consumidores de álcool e drogas que
compõe a presente dissertação de doutorado.

Definição do problema

O uso prejudicial ou dependente de álcool e drogas

exerce forte impacto sobre a saúde individual e
coletiva, campo circunscrito pela saúde pública,
ainda que não restrito a esta. Pessoas que usam tais
substâncias desta maneira apresentam
proporcionalmente mais problemas de saúde do que
a população em geral (tais como tuberculose e
depressão, infecção e transmissão por via sexual e
sanguínea de bactérias e dos vírus da Aids e das
hepatites B e C, entre outros) 9 .

Aos custos diretamente relacionados com agravos e

doenças agregam-se custos sociais com as
conseqüências do uso mencionado: perda de

8
produtividade e diminuição da renda familiar, maior
envolvimento em acidentes de trabalho e de trânsito
e em situações de violência e corrupção, para citar
alguns 13 .

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que

o impacto do consumo de bebidas alcoólicas sobre a
saúde seja dez vezes maior do que o do conjunto de
drogas ilícitas (o uso prejudicial ou dependente de
álcool tem sido associado a mais de 60 tipos de
agravos) 14 .

Resultados de pesquisa de âmbito nacional

evidenciam que a prevalência do consumo de álcool
pela população urbana brasileira é o dobro (18%) do
consumo de drogas ilícitas (9%), principalmente
maconha e cocaína aspirada, sendo o uso de drogas
injetáveis pouco freqüente. Dos 17,9% dos
entrevistados de uma amostra representativa da
população urbana brasileira, que consumiram
bebidas alcoólicas regularmente em algum período
de suas vidas, 60% relatam ter pensado em
interromper este consumo, mas só 2,2%
efetivamente o fizeram 15.

Os resultados mencionados sugerem a insuficiência

de intervenções – em nível primário, secundário ou
terciário – direcionadas seletivamente a segmentos
específicos de maior vulnerabilidade social, como os
usuários de drogas injetáveis. Ações de cuidado
apropriadas a determinados segmentos sociais não
são necessariamente adequadas à população em
geral, cabendo investigar formatos institucionais
condizentes com a prestação de serviços a estes
segmentos vulneráveis, assim como à população

9
geral. O desejável é que tais intervenções ampliem o
foco para a população geral, mas que também se
dirijam a populações específicas, particularmente
vulneráveis 16 .

A inter-relação de problemas associados ao uso

prejudicial ou dependente das substâncias em pauta,
sejam lícitas ou ilícitas, requer o envolvimento de
setores que não estejam diretamente vinculados à
prevenção e tratamento deste tipo de uso, aos
cuidados gerais com a saúde e ao cumprimento da
lei. O intercâmbio e a transferência de
conhecimentos nesta área deve abranger princípios
de promoção social, militância e organização
comunitária 17 .

Ações visando à redução de danos à saúde

individual e coletiva devem evitar decisões ‘de cima
para baixo’ e perspectivas estranhas à comunidade;
contar com a participação de seus membros em
todas as etapas dos programas, desde o
planejamento; formular, implantar e implementar
intervenções teoricamente consistentes, bem
dimensionadas e inseridas na cultura e tradições
locais; e levar em conta a importância dos recursos,
das mudanças estruturais e do protagonismo local na
continuidade dos programas ou na manutenção de
seus efeitos. Cabe ressaltar que mesmo iniciativas
bem planejadas, intensivas e que contam com apoio
local, enfrentam dificuldades adicionais em
ambientes em que o consumo de álcool foi
‘naturalizado’, estando plenamente integrado às
17, 18
atividades regulares da vida social .

10
Justificativa

A oferta mundial de serviços de tratamento para

pessoas que usam álcool e drogas de modo
prejudicial ou dependente varia bastante em função
dos sistemas de saúde e das políticas públicas de
cada país (ou região). Podem ser ‘estruturados’
(prescritivos, com tratamento medicamentoso e
psicossocial sob abordagens diversas) ou ‘abertos’
(informativos e educativos). Dada a magnitude dos
problemas em pauta, é desejável que estes serviços
abranjam o maior número possível de pessoas a um
custo mínimo, e que possam acompanhá-las de
modo efetivo por períodos razoáveis de tempo.

No Brasil tais serviços expressam uma reordenação

mais ampla da saúde pública como um todo e da
saúde mental, ambas na década de ’80, com a
implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da
Atenção Psicossocial. A rede de serviços
comunitários destinados às pessoas com transtornos
mentais severos e persistentes foi ampliada em 2003,
pela inserção de serviços específicos de atenção ao
uso prejudicial e dependente de álcool e drogas, os
Centros de Atenção Psicossocial em álcool e drogas
19, 20
(CAPS-ad) .

Diretrizes teóricas de programas públicos (ainda que

resultem de processos participativos e decisões
pactuadas) são colocadas à prova nas práticas dos
serviços, numa dinâmica de reajuste constante entre
as primeiras e as últimas, que pode (e deve) resultar
no aprimoramento de ambas.

11
Estudos e pesquisas avaliativas da Atenção
Psicossocial demonstram a insuficiência de critérios
recomendados ou usados na avaliação de serviços de
saúde em geral, quando se pensa em transpô-los (na
construção de indicadores) para a Atenção
21, 22
Psicossocial em álcool e drogas . Esta
dissertação de doutorado visa contribuir para uma
reflexão teórica a respeito de modos possíveis de
avaliá-la, através do estudo da experiência de
implementação de um Centro de Atenção
Psicossocial em álcool e drogas (CAPS-ad) no Rio
de Janeiro.

Objetivos

A presente tese de doutorado teve como objetivo

geral :

• descrever e analisar formas (mais) adequadas

de avaliação da qualidade de ações públicas
de cuidado, destinadas às pessoas que usam
álcool e drogas de modo prejudicial, por
meio de uma investigação qualitativa da
experiência de implementação de um Centro
de Atenção Psicossocial em álcool e drogas
(CAPS-ad) na cidade do Rio de Janeiro;

e como objetivos específicos:

• analisar as concepções teóricas que norteiam

o funcionamento e o desenho operacional de
um CAPS-ad;

12
 • identificar os atores sociais e os principais
êxitos e obstáculos à implementação das
ações de cuidado deste serviço;
• identificar os itens pertinentes à qualidade
destas ações, na interface das diretrizes
técnicas e políticas propostas e sua realização
cotidiana, tal como experimentada por
aqueles que trabalham no serviço
mencionado e os usuários deste.

Estrutura da Tese

O primeiro capítulo desta tese aborda o contexto

histórico e marco conceitual da implantação dos
programas de redução de danos no campo da saúde
pública, com ênfase nos programas brasileiros. A
revisão teve como objetivo principal investigar a
pertinência atual de tais programas no enfrentamento
das infecções de transmissão sexual e sanguínea, em
especial a AIDS e a hepatite C. Este texto foi aceito
para publicação na revista Ciência & Saúde Coletiva
da Associação Brasileira de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva, estando disponível sob formato
digital em www.cienciaesaudecoletiva.com.br.

O segundo capítulo, igualmente redigido sob a

forma de artigo, se refere ao contexto político e
social do país quando foram implantados os serviços
públicos de atenção às pessoas que usam álcool e
drogas de modo prejudicial ou dependente. O artigo
pretende contribuir para uma reflexão sobre a
qualidade destes serviços, à luz do referencial em
saúde pública que os rege. Algumas noções teóricas

13
e diretrizes técnicas subjacentes ao modelo de
atenção psicossocial são apresentadas neste capítulo.
A identificação de fatores intervenientes na
qualidade das ações de saúde prestadas por um
Centro de Atenção Psicossocial em álcool e drogas
(CAPS-ad) na cidade do Rio de Janeiro, tal como
experimentada por alguns de seus profissionais, foi
considerada em sua elaboração. Este texto foi
submetido à avaliação na revista Interface:
Comunicação, Saúde, Educação.

O terceiro capítulo, igualmente formatado sob a

forma de artigo (não submetido por ora), diz respeito
ao ponto de vista de familiares de pessoas atendidas
em um Centro de Atenção Psicossocial em álcool e
drogas (CAPS-ad) no Rio de Janeiro sobre a
qualidade destas ações de cuidado. São abordados
alguns aspectos teóricos subjacentes a tais ações, e
delineados conceitos pertinentes à terapia familiar e
à psicanálise referentes à relação entre pessoas que
abusam de álcool e drogas e seus familiares.

O Professor Doutor Francisco Inácio Bastos orientou

todas as etapas de produção destes manuscritos
/artigos redigidos por mim, sendo co-autor dos
artigos mencionados, e fez a revisão final dos textos.

Método

4.1 Caracterização da pesquisa

A pesquisa que compõe esta tese se caracteriza

como um estudo de caso. A investigação de estudo
de caso lida com ‘uma situação tecnicamente única,

14
... baseia-se em várias fontes de evidências, e
...beneficia-se do desenvolvimento prévio de
proposições teóricas para conduzir a coleta e a
análise de dados’ 23 p 33.

Seu objetivo foi identificar alguns fatores

intervenientes no grau de implementação das ações
de cuidado prestadas pelo referido serviço. O que se
buscou foi detectar intervenções facilitadoras ou
impeditivas das melhores práticas possíveis na
obtenção dos resultados pretendidos, à luz das
diretrizes técnicas e políticas propostas para sua
implementação.

A concepção de avaliação aceita nesta pesquisa

24,25,26
valoriza demandas, preocupações e questões
dos diversos atores sociais aos quais ela diz respeito.
Desejou-se estimular sua participação, respeitando
sua dignidade, integridade e privacidade.

4.2 Natureza dos dados coletados

Dados foram coletados a partir de fontes primárias

(dados coletados pela primeira vez, enquanto etapa
indispensável da presente pesquisa) e fontes
secundárias (dados disponíveis em documentos
relativos à atenção às demandas dos usuários e seus
familiares atendidos no serviço em pauta, ao
planejamento e execução de medidas relativas ao
acolhimento e busca de adesão, objetivos do
processo terapêutico, métodos específicos
empregados, recursos requeridos ao longo do
processo de implementação do serviço, percepção da
necessidade de mudanças e flexibilização de
determinados procedimentos, entre outros).

15
4.3 Técnicas de coleta de dados

4.3.1 Análise de documentos: com o consentimento

da direção do serviço e dos profissionais que
compõem a equipe de trabalho, foram analisados
registros das reuniões de equipe, de reuniões com
profissionais de outros órgãos aos quais o serviço
está vinculado, e de outros documentos
administrativos referentes à história do serviço.

4.3.2 Entrevistas semi-estruturadas foram realizadas

com atores locais previamente definidos, guiadas por
27
um roteiro , com duração aproximada de quarenta
minutos cada uma. Os critérios de escolha dos
entrevistados dizem respeito à sua participação no
processo de implementação do serviço, bem como à
gestão atual do mesmo. As entrevistas foram semi-
estruturadas de modo a permitir maior fluidez na
coleta de dados e flexibilidade na exploração de
hipóteses.

As entrevistas foram feitas em hora, dia e lugar mais

convenientes para o(a) entrevistado(a), e conduzidas
em local privado, sob sigilo, após leitura e assinatura
de termo de consentimento informado, sem a
presença de terceiros. Foram todas gravadas em
aparelho digital, com o consentimento do(a)
entrevistado(a), sendo posteriormente transferidas
para o computador e transcritas integralmente.

Um diário de campo, baseado nas observações do(a)

entrevistado(a), foi confeccionado em paralelo às
entrevistas, informando dia, hora, local e contexto de
cada entrevista. As entrevistas foram codificadas
por tópicos e palavras-chave.

16
Para cada entrevista, uma folha de rosto foi
confeccionada, contendo informações sócio-
demográficas e anotações pertinentes. Cada folha de
rosto incluiu um campo para registro do código de
identificação do participante e espaço para
comentários. As folhas de rosto foram incluídas na
transcrição e a cópia em papel anexada à folha física
da entrevista.

O computador utilizado na pesquisa foi protegido

por senha, restringindo o acesso aos dados
qualitativos, de modo a preservar o sigilo e a
confidencialidade devidos. Todas as cópias físicas
das entrevistas transcritas serão mantidas em
arquivos trancados, guardadas pelo período mínimo
de cinco anos, conforme a legislação brasileira em
vigor. Os fragmentos de entrevistas que compuseram
a presente dissertação foram citados de maneira a
preservar a identidade dos entrevistados.

4.3.3 Observação participante: foram realizadas

observações das rotinas do serviço, descritas no
diário de campo, contendo dia, hora e contexto de
cada uma delas, e demais anotações pertinentes.

4.3.4 Grupos focais: foram realizados grupos com

profissionais do serviço, enfocando temas
pertinentes às ações de cuidado providas pelo
mesmo; grupos com familiares dos usuários do
serviço, com o consentimento destes, e grupos com
os próprios usuários.

O emprego de cada uma das técnicas de coleta de

dados supramencionadas se realizou somente depois
da assinatura de um termo de consentimento livre e

17
esclarecido, por cada participante das coletas
descritas.

4.4 Técnicas de análise de dados

A análise dos dados seguiu o método de Análise de

28
Conteúdo , segundo as etapas de pré-análise,
descrição analítica e interpretação inferencial
propostas por Triviños 29, empregadas por Studart 30.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, sob o
número CAAE: 0042.0.031.000-10.

18
Referências bibliográficas

1Informações detalhadas em
http://dtp.nci.nih.gov/timeline/noflash/milestones/M
4_Nixon.htm).

2 Ayres JRCM. Sobre o risco – para compreender a

epidemiologia. São Paulo: Hucitec; 2002.

3 Sabroza PC, Towes DW. Doenças emergentes,

sistemas locais e globalização. Cad Saúde Pública
2001; 17(4-5):5.

4 McNeill WH. Plagues and Peoples. Garden City:

Anchor Press/Doubleday; 1976.

5 ________ Disease in history. Soc Sci Med

1978;12(2B):79-84.

6 Farmer P. Social inequalities and emerging

infectious diseases. Emerg Infect Dis 1996; 2:259-
69.

7 Cohen JM, Wilson ML, Aiello AE. Analysis of

social epidemiology research on infectious diseases:
historical patterns and future opportunities. J
Epidemiol Community Health 2007; 61(12):1021-7.

8 Lönroth K, Raviglione M. Global epidemiology

of tuberculosis: prospects for control. Semin Respir
Crit Care Med 2008; 29(5): 481-91.

9 Bastos FI. AIDS na Terceira Década. Rio de

Janeiro: Ed. Fiocruz; 2006.

19
10 Semenza JC, Giesecke J. Intervening to reduce
inequalities in infections in Europe. Am J Public
Health 2008; 98(5):787-92.

11 Decreto n° 6177. Aprova a Política Nacional

sobre o Álcool, dispõe sobre as medidas para
redução do uso indevido de álcool e sua associação
com a violência e criminalidade, e dá outras
providências. Diário Oficial da União 2007; 23 mai.

12 Open Society Institute. International Harm

Reduction Development Program. New York: Open
Society Institute; 2008.

13 World Health Organization (WHO). Management

of substance abuse, facts and figures. Disponível em
http://www.who.int/substance_abuse/facts/en/.
Acesso em 22 mar 2011.

14 World Health Assembly (WHA) 58.26. World

Health Assembly Resolution 2005. Disponível em
http://www.forut.no/world-health-assembly-set-to-
discuss-alcohol.452470-79090.html. Acesso em 21
mar 2011.

15 Bastos FI, Bertoni N, Hacker MA, Grupo de

Estudos em População, Sexualidade e AIDS.
Consumo de álcool e drogas: principais achados de
pesquisa de âmbito nacional, Brasil 2005. Rev Saúde
Pública 2008; 42(1 Suppl):109-17.

16 Bastos FI, Cunha C, Bertoni N, Grupo de Estudos

em População, Sexualidade e AIDS. Uso de
substâncias psicoativas e métodos contraceptivos

20
pela população urbana brasileira, 2005. Rev Saúde
Pública 2008; 42(1 Suppl ):118-26.

17 Giesbrecht N, Haydon E. Community-based

interventions and alcohol, tobacco and other drugs:
foci, outcomes and implications. Drug Alcohol Rev
2006; 25(6):633-46.

18 Giesbrecht N. Alcohol, tobacco and local control:

a comparison of several community-based
prevention trials. Nord Stud Alcohol Drugs 2003;
20(English suppl.):3-4.

19 Portaria n.° 2.197. Redefine e amplia a atenção

integral para usuários de álcool e outras drogas, no
âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, e dá
outras providências. Diário Oficial da União 2004;
14 out.

20 Brasil. Saúde Mental no SUS: os Centros de

Atenção Psicossocial. Ministério da Saúde.
Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Brasília; 2004.

21 Onocko-Campos RT, Furtado JP. Entre a saúde

coletiva e a saúde mental: um instrumento
metodológico para avaliação da rede de Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) do Sistema Único de
Saúde. Cad Saúde Pública 2006; 22(5):1053-1062.

22 Schmidt MB. Avaliação da Qualidade de

Serviços de Saúde Mental – um estudo de caso do
CAPS Profeta Gentileza [Tese de doutorado]. Rio de
Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade
Estadual do Rio de Janeiro; 2007.

21
23 Yin RK. Estudo de caso: planejamento e
métodos. D Grassi (trad). Porto Alegre: Bookman;
2005.

24 Hartz ZMA, Silva LMV, organizadores.

Avaliação em saúde. Salvador: EDUFBA; Rio de
Janeiro: Fiocruz; 2008.

25 Guba EG, Lincoln YS. Fourth generation

evaluation. San Francisco: Sage Publications; 1989.

26 ______ Effective evaluation. San Francisco:

Jossey-Bass Publishers; 1981.

27 Miranda, Figueiredo, Ferrer, Onocko-Campos.

Grupos focais e grupos focais narrativos. In:
Campos RO et al. organizadores. Pesquisa
avaliativa em saúde mental. São Paulo: Hucitec;
2008.

28 Bardin L. Análise de conteúdo. Reto LA (trad).

Lisboa: Edições 70; 1995.

29 Triviños ANS. Introdução à pesquisa em

ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação.
São Paulo: Atlas; 1987.

30 Studart Pereira VF. Um estudo da experiência de

implementação do Programa de Redução de Danos
ao Uso de Drogas do Distrito Federal [Dissertação
de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de
Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2007.

22
Capítulo I - Saúde pública, redução de danos e a
prevenção das infecções de transmissão sexual e
sanguínea: revisão dos principais conceitos e sua
implementação no Brasil

Introdução

A Redução de Danos (RD) é definida como conjunto

estratégico de medidas de saúde pública destinadas a
minimizar as conseqüências adversas do uso
prejudicial de álcool e drogas1. Estas medidas se
traduzem em alternativas de uso que envolvam
menores riscos e danos para os consumidores de tais
substâncias e para a coletividade. Riscos são chances
probabilísticas de suscetibilidade a agravos e
doenças, em função da exposição de indivíduos a
agentes agressores (ou protetores) 2. A formalização
do conceito de risco foi central ao processo de
elaboração teórica da epidemiologia moderna, que
teve lugar em 1946-65, seguindo-se a um período de
ampliação das concepções de saúde pública e
práticas sanitárias 2 .

A proposta de eliminar riscos constitui uma meta

consoante com a noção anterior, desde que tal
proposta seja factível (e, em determinadas
circunstâncias, desejável), impossibilidade evidente
em relação a determinados comportamentos, ao
menos em alguns contextos e momentos históricos3.
É possível que alguém que venha fazendo uso
problemático de álcool ou drogas possa se manter
inteiramente abstinente (a depender do psiquismo do
indivíduo e das circunstâncias em que o mesmo está

23
inserido). Na esfera da população e da comunidade,
entretanto, tal meta enquanto meta coletiva não é
factível (e não necessariamente desejável, para
alguns segmentos sociais), e tem resultado antes na
imposição de leis draconianas, que violam os
direitos humanos, sem contribuir de fato para a
redução dos danos e riscos em pauta.

Os usuários de drogas ilícitas constituem um

segmento posto à parte dos direitos de cidadania
conquistados pela sociedade. A violação destes
direitos acontece em vários países e se dá em níveis
diversos: tais violações impossibilitam a inserção e a
permanência na cadeia produtiva daqueles que
procedem ao registro, obrigatório por lei, para
tratamento nos serviços públicos de saúde (por
4
exemplo, na Rússia) ; precipita o rompimento de
seus vínculos sociais, e familiares, uma vez que
indivíduos são humilhados publicamente (por
exemplo, na China) 5, e presos de modo arbitrário,
sofrendo tortura e maus tratos (como relatado no
Camboja e Paquistão) 5.

Assassinatos de jovens pobres e negros nas favelas

brasileiras são quase sempre veiculados pela mídia
em associação direta ou indireta com o consumo ou
o tráfico de drogas. É como se o desrespeito aos
direitos humanos mais fundamentais fosse
socialmente justificado quando se trata destas
pessoas. O secretário de segurança do Rio de
Janeiro, entrevistado em horário nobre (Jornal
Nacional, 23 de março de 2009), responsabilizou os
usuários de drogas pela violência deflagrada por
incursões policiais nas favelas da cidade, “porque a

24
disputa por pontos de venda é por dinheiro, e se
ninguém comprasse, não haveria o que disputar”.

Ainda que, inegavelmente, demanda e oferta

tendam a se equilibrar segundo os cânones da teoria
econômica neoclássica, tal formulação nada
acrescenta à compreensão e enfrentamento dos
determinantes estruturais da violência. A
conseqüência de tais ações, pautadas por uma
“política criminal com derramamento de sangue” 6,
soma-se aos outros danos à saúde individual e
coletiva causados pelo uso prejudicial de drogas,
dificultando (ou mesmo inviabilizando) a adoção de
medidas de saúde pública visando a reduzi-los 7.

O governo brasileiro, em sintonia com os

movimentos sociais, tem envidado esforços para se
contrapor à violação dos direitos dos usuários de
drogas, através de mudanças na legislação e ações de
conscientização. Desde os anos ‘90 o Brasil apóia,
do ponto de vista da sua legislação e formulação de
políticas públicas, o movimento de redução de danos
(RD) e preconiza a diversidade de abordagens nas
intervenções de cuidado. No país há acesso universal
à medicação requerida por pessoas infectadas pelo
HIV (algumas delas afetadas pela síndrome clínica
ou AIDS), independentemente de fazerem uso ou
não de substâncias psicoativas ilícitas
(correspondendo hoje à cerca de 60% dos usuários
de drogas vivendo com o HIV em todo o mundo os
que estão em tratamento com medicamentos anti-
retrovirais) 8.

Há importantes mudanças em curso na política de

drogas em outros países da América do Sul (como

25
Argentina, Bolívia, Equador e Uruguai) 5, principal
região produtora de coca e cocaína no mundo,
especialmente na região Andina. Espera-se que tais
iniciativas (em curso) redundem em políticas
públicas menos centralizadoras e autoritárias nesta
região, e contribuam para promover uma reforma
substancial nas suas políticas de drogas9. A
estratégia de RD necessita de suporte político e
legislativo para funcionar adequadamente10, o que
compreende intervenções fundamentais, básicas, de
captação para os serviços de saúde de um
contingente de usuários habitualmente ‘‘invisíveis”
para os mesmos. Recente artigo de Bastos e
colaboradores afirma que

…políticas consistentes em saúde pública devem,

necessariamente, ser complementadas por uma reforma
fundamental das políticas de drogas e a implementação de
políticas públicas num sentido mais amplo, com o propósito de
minimizar as conseqüências adversas da discriminação e
criminalização 9 p.105.

Método

O artigo procede a uma revisão bibliográfica da

literatura internacional referente a programas e
pesquisas em redução de danos na interface com a
saúde pública, publicados no período 1998-2009,
além de artigos clássicos indispensáveis à
compreensão histórica ou conceitual do tema.

Foram consultadas diferentes bases bibliográficas e

de informações correlatas (como citações e fatores
de impacto) como: Medline, Science Direct, Scopus

26
e Web of Science, utilizando-se como descritores:
redução de danos (harm reduction), saúde pública
(public health), abuso de drogas (substance abuse) e
Brasil. Além disso, foram utilizadas as bibliotecas
pessoais dos autores, essenciais na busca de
referências não indexadas nas bases supra-citadas.

A ampla maioria das referências sobre o tema, sobre

as quais há inúmeras revisões, aborda a questão sob
a óptica exclusiva da Redução de Danos em si, com
escassa inter-relação com a temática mais ampla da
saúde pública. Nosso propósito foi, no entanto,
distinto. Ainda que reconhecendo que um campo
que lida com uma população estigmatizada e
criminalizada, com ações que têm lugar em um
contexto pouco simpático, quando não francamente
hostil, há uma inevitável tendência de que as
publicações se voltem para dentro do próprio campo,
nossa opção foi privilegiar o diálogo mais amplo
com a saúde pública. Nesse sentido, em lugar das
habituais tensões e conflitos que inegavelmente
persistem, o artigo aposta na interação produtiva e
mutuamente fecunda entre Redução de Danos e
saúde pública lato sensu.

Histórico

O conceito de RD tem origem no Reino Unido, em

1926, com as recomendações de uma comissão
interministerial presidida pelo Secretário da Saúde e
presidente do Royal College of Physicians, Sir
Humphrey Rolleston ─ o Relatório Rolleston11. O
direito à prescrição regular de opiáceos (produtos

27
derivados do ópio, matéria prima da heroína e
substâncias correlatas, então em voga no Reino
Unido) para usuários destas drogas, sob
determinadas condições, foi estabelecido como
prática médica legítima a partir deste Relatório. Esta
prescrição incluía o manejo da síndrome de
abstinência e casos em que a interrupção do uso da
droga não pudesse se dar de modo seguro para o
usuário ou impossibilitasse o curso normal e
produtivo de sua vida12.

Tais recomendações nortearam a política britânica

de ‘‘prescrição e proibição’’ de drogas,
particularmente a heroína, nos 40 anos seguintes:
prescrição médica nas condições mencionadas,
proibição – com conseqüências legais – do uso
recreativo e do tráfico de drogas.

Nos anos ´60 esta prática de prescrever drogas sob

orientação médica ficou restrita a médicos
licenciados pelo Home Office britânico, medida
justificada pelo aumento do consumo de drogas
verificado à época, apesar das substâncias em pauta
serem basicamente os derivados da cannabis (como
a maconha e o haxixe), as anfetaminas e o LSD
(ácido lisérgico), mais do que propriamente a
heroína (ou outras drogas opiáceas).

Desde a década de ’70, a ênfase tem sido dada a

tratamentos de substituição (da heroína por outras
substâncias, ministradas por via oral e com efeito
psicoativo desprezível), com a prescrição de
metadona (ou, menos comumente, da
buprenorfina)13.

28
Atualmente, a prescrição de heroína para pessoas
que usam esta substância vem sendo objeto de
acalorados debates, e se restringe a um pequeno
grupo de experiências piloto, na Inglaterra e em
outros países europeus, como Dinamarca, Suécia e
Suíça14.

Ações em RD: os exemplos dos programas de

troca de seringas e das terapias de substituição

O objetivo principal dos programas de metadona é a

estabilização da vida do paciente e redução de riscos
e danos – uma vez que a evolução para a abstinência
se dá numa minoria dos casos. Estudo recente15 com
profissionais de saúde e usuários destes programas
no estado de Illinois, EUA, mostrou uma
discrepância de expectativas em relação a estes.
Enquanto os profissionais consideravam o
tratamento um paliativo, descrevendo suas metas de
longo prazo (como a abstinência) como irrealistas,
os usuários não excluíam a meta de abstinência,
preferindo abordagens que não visassem apenas às
conseqüências do uso de drogas, mas também à
natureza da relação (problemática) estabelecida por
eles com estas.

Resultados de outro estudo, realizado com usuários

de drogas injetáveis em Kingston e Toronto, no
Canadá16, indicam que o risco de infecção pelo HIV
pode ser reduzido, por meio da participação dos
usuários em programas de manutenção com
metadona que não tenham a abstinência como pré-

29
requisito para ingresso e permanência da sua
clientela.

Pessoas que usam álcool e drogas de modo

prejudicial necessitam de maiores e mais intensos
cuidados de saúde do que a população como um
todo. Isto porque apresentam, freqüentemente, co-
morbidades clínicas e psiquiátricas, tais como
tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis,
doenças crônicas em geral e depressão17. No caso de
drogas injetáveis, os riscos imediatos para a saúde se
referem à infecção pelo vírus da AIDS (HIV) e
outros vírus de transmissão sexual e sanguínea,
especialmente as hepatites virais, além de fungos e
bactérias 3.

Com exceção da África subsaariana, quase 1/3 dos

novos casos de pessoas infectadas pelo HIV em todo
o mundo estão associados ao uso compartilhado de
equipamento de injeção contaminado. Pessoas que
usam drogas injetáveis são proporcionalmente o
principal contingente afetado por esta epidemia em
países da Europa oriental, da Ásia central e sudeste e
do cone sul da América Latina5.

Pesquisas visando avaliar e mensurar o impacto dos

Programas de Redução de Danos (PRD) na
incidência de infecção pelo HIV e HCV (vírus da
hepatite C) têm sido realizadas em diferentes países,
como num estudo de coorte de usuários de drogas
injetáveis participantes de tais programas em
Amsterdã, Holanda18. Os resultados sugerem que a
efetividade dos PRD depende da adequada
integração de diferentes medidas, sendo
insuficientes a provisão de metadona ou a troca de

30
seringas usadas (e potencialmente contaminadas) por
seringas estéreis, quando feitas de modo
independente uma da outra.

Os autores deste estudo concluem que programas

integrados são fundamentais para que as medidas
acima referidas sejam efetivas, sendo desejável
ainda a oferta concomitante de cuidados clínicos,
sociais e de aconselhamento. PRD são oferecidos
pelo Serviço de Saúde de Amsterdã desde 1982,
beneficiando cerca de 2700 dos estimados 3500-
4000 usuários holandeses que fazem uso de drogas
ditas pesadas (como a heroína e a cocaína)18.

Outras experiências bem sucedidas de integração de

serviços, no âmbito da prevenção e assistência, têm
beneficiado usuários de drogas injetáveis vivendo
com hepatite C19,20,21. A hepatite C é uma epidemia
global, com prevalência estimada em 3% da
população mundial, ou seja, cerca de 170 milhões de
pessoas10 , 22
. Estima-se que usuários de drogas
injetáveis constituam cerca de 40% da população
carcerária de alguns países e a falta de acesso ao
equipamento estéril de injeção, entre outros fatores,
transforma os presídios em verdadeiras
“incubadoras” desta infecção/agravo23, o que se
soma a outras afecções, como a tuberculose24, e às
más condições de vida em geral.

Pessoas que utilizam drogas injetáveis constituem o

principal segmento infectado pelo vírus da hepatite
C em quase todo o mundo25, cujo enfrentamento,
quando existe, tem-se concentrado nas propostas de
RD. Mesmo os países que têm políticas
estabelecidas quanto à hepatite C, enfrentam maiores

31
dificuldades no controle desta infecção do que no
controle da infecção pelo HIV, gerando
questionamentos a respeito da efetividade da RD
neste caso 26,27.

Os determinantes de ambas as epidemias incluem a

prevalência viral, a infectividade dos vírus e a
freqüência de comportamentos que favoreçam sua
transmissão. A transmissão sexual do HCV é rara, e
não é epidemiologicamente relevante, ao contrário
da transmissão do HIV. Mas comportamentos de
risco que oportunizam o contato sanguíneo entre
usuários de drogas injetáveis, aliados à maior
infectividade do HCV, além de sua maior
prevalência, explicam algumas das diferenças de
efetividade dos PRD com relação a estes dois
vírus28. Epidemias com prevalências muito elevadas
anteriores à implementação das medidas de saúde
pública são mais difíceis de controlar, em virtude
das elevadíssimas taxas de infecção, ou, na
expressão de Crofts e colaboradores, devido “à força
dos números” (título do seu artigo clássico sobre o
tema), e da maior infectividade do vírus da hepatite
C (HCV) frente ao da AIDS (HIV)29.

O controle da epidemia de hepatite C requer maiores

esforços para reduzir sua incidência do que os
despendidos no controle da AIDS, sobretudo na
redução do compartilhamento de equipamento de
injeção. É necessário apoio continuado aos PRD
existentes, a implantação da troca de seringas em
presídios e pesquisas que contribuam para orientar
iniciativas visando à prevenção e mudança de modos

32
de administração de drogas por via injetável para
outras vias28.

A investigação de estratégias visando prevenir a

transição para a via injetável por parte de usuários de
drogas que ainda não a utilizam é importante, entre
outros fatores, porque a infecção pelo vírus da
hepatite C ocorre muito precocemente em pessoas
que usam drogas por esta via29,30. Existem formas de
prevenção combinando redes de apoio e atenção
psicossocial, aconselhamento e a mobilização de
pares mais experientes, para que enfatizem aos
usuários iniciantes a necessidade de evitar práticas
que envolvam maiores danos e riscos30.

Práticas sexuais menos seguras estão freqüentemente

associadas ao abuso de substâncias, agregando-se
aos riscos de infecção mencionados3. Grande
número de parceiros sexuais, sexo desprotegido e
sexo em troca de drogas ou de dinheiro para adquiri-
las constituem comportamentos evidenciados em
pesquisa com usuárias de crack residentes no estado
de São Paulo, Brasil31. O perfil sócio-econômico de
usuários de crack brasileiros32 é semelhante ao dos
usuários de cocaína injetável: ambos pertencem às
camadas mais pobres da população e tendem a trocar
sexo por drogas, o que ajudaria a explicar taxas mais
elevadas de diferentes infecções entre pessoas que
usam crack, em comparação com usuários de
cocaína inalada e, especialmente, comparadas às
taxas observadas na população geral33.

Relações sexuais desprotegidas e em troca de

drogas, relatadas por adolescentes do sexo feminino
em estudo realizado em Porto Alegre, sul do Brasil,

33
mostraram estreita associação com a infecção pelo
HIV34. De forma similar, estudo desenvolvido junto
a usuárias de drogas afro-americanas residentes no
Brooklyn, Nova York35, indica que várias infecções
sexualmente transmissíveis - dentre as quais a
infecção pelo HIV - se mostram endêmicas (alguns
diriam que hiper-endêmicas) entre estas mulheres.
Os resultados sugerem, de acordo com estes
pesquisadores, a existência de nichos (“core
networks”) micro-sociais de incidência elevada de
tais infecções, além dos já conhecidos
conglomerados geográficos, onde tais infecções
apresentam elevada prevalência de fundo
(background prevalence)36.

Cabe lembrar que os riscos associados ao

comportamento sexual de pessoas que usam álcool e
drogas não se restringem àquelas que o fazem de
modo prejudicial ou abusivo. O conceito de
“modulação do comportamento” foi empregado em
análise recente37 do comportamento sexual e o uso
de substâncias psicoativas (lícitas ou ilícitas) por
parte da população urbana brasileira. Estudou-se a
relação entre os padrões de utilização de
preservativos e outros métodos contraceptivos, e o
consumo de álcool e drogas. Os resultados desta
análise, realizada com amostra representativa da
população urbana brasileira, indicam um “possível
efeito modulador das substâncias psicoativas sobre
as práticas sexuais de uma faixa expressiva da
população geral’’ 37 p. 122 .

34
Programas de Troca de Seringas (PST): breve
histórico

Deve-se ao Relatório Rolleston a inserção no campo

da saúde pública do enfrentamento dos problemas
associados ao uso prejudicial de drogas e o endosso
à prescrição de drogas ilícitas sob supervisão
médica. Não obstante, as primeiras ações de RD na
acepção moderna do termo, já no contexto da
emergência de diferentes doenças infecciosas, foram
implementadas inicialmente pelos próprios
consumidores.

A iniciativa de trocar seringas usadas, e

potencialmente contaminadas, por seringas
novas/estéreis, partiu de associações de usuários
holandeses (Junkiebonden), no enfrentamento de
epidemias concomitantes de hepatite B e C nesta
população, em Amsterdã, em 19843. Registra-se
iniciativa similar, em 1982-84, em Edimburgo,
Escócia, por ocasião de uma epidemia de infecção
pelo HIV e hepatites B e C38, sem que se dispusesse
ainda de um programa estruturado de RD. A
distribuição de seringas estéreis foi viabilizada por
uma parceria entre pessoas que utilizavam drogas e
proprietários e empregados de uma farmácia local.

Ações pioneiras de RD foram implementadas em

diversos contextos por organizações formais e
informais de pessoas que utilizavam drogas
injetáveis, a partir do reconhecimento do risco
potencial de infecção pelo HIV neste contingente da
população. O exame de documentos das décadas de
‘70 e ’80, além de entrevistas realizadas com estas
pessoas em algumas cidades da Europa e Austrália,

35
documentam sua influência decisiva nas primeiras
intervenções de saúde implantadas com base na
RD39.

Tais intervenções ganharam força no enfrentamento

da epidemia nos anos ’80, com a disponibilização da
testagem anti-HIV a partir de 1985, o que aumentou
a visibilidade da epidemia. Programas oficiais de
prevenção especificamente dirigidos a usuários de
drogas foram formulados e efetivamente
implantados em países da Europa, na Austrália e nos
Estados Unidos40.

O primeiro projeto abrangente contemporâneo em

RD, associado ao uso prejudicial de drogas, foi
implementado oficialmente na região de Mersey
(cuja maior cidade é Liverpool), no início da
epidemia de AIDS no Reino Unido, em 1986-741.

O risco de infecção pelo HIV secundário ao uso

compartilhado do equipamento usado na injeção de
drogas concentrou as ações de RD no fornecimento
de equipamento estéril, na prescrição substitutiva de
metadona e na busca ativa de pessoas a serem
cuidadas nas suas próprias comunidades (outreach
work).

Em Mersey havia uma hierarquia de objetivos a

serem cumpridos, claros e simples, que foram em
boa medida alcançados. Estes objetivos poderiam ser
listados nessa ordem: redução do compartilhamento
de material usado na injeção de drogas, da
freqüência de injeções, do uso de drogas nas ruas, do
uso de drogas em geral, e, se possível, o aumento do
número e proporção de pessoas abstinentes.

36
No final dos anos ´80, metade da população-alvo
havia sido contactada e Liverpool e arredores
concentravam um terço das prescrições de metadona
de todo o país. O programa contribuiu decisivamente
para prevenir a nascente epidemia de AIDS entre
usuários de drogas injetáveis na região41.

O que aconteceu em Mersey expressa o vínculo

estrito entre RD e o trabalho de saúde pública,
definido como ‘‘esforço organizado da comunidade,
por intermédio do governo ou de instituições, para
promover, proteger e recuperar a saúde de pessoas e
da população, por meio de ações individuais e
42
coletivas’’ . Uma série de idéias, estruturadas em
torno da proposição de um novo modelo de saúde
pública, estavam sendo desenvolvidas por ocupantes
de cargos estratégicos em Mersey, por ocasião das
intervenções supra-mencionadas43. O movimento,
intitulado nova saúde pública, advogava a
necessidade de promover um equilíbrio entre ações
individuais e ação coletiva, de modo a facilitar
mudanças ambientais e sociais que se refletissem em
melhorias no cuidado da saúde. A nova saúde
publica e a RD foram movimentos sociais paralelos,
coincidentes histórica e conceitualmente44.

Intervenções práticas de maior êxito na prevenção e

controle da epidemia de AIDS entre usuários de
drogas injetáveis se pautam por princípios
fundamentais de saúde pública. A obtenção de
resultados concretos, requerida pela urgência e
complexidade dos problemas contemporâneos,
tornou urgente a formulação de respostas oportunas,
sempre que possível com defasagem mínima de

37
tempo, de modo a reduzir os danos à saúde
individual e coletiva associados a determinadas
práticas.

Iniciativas de RD afinadas com princípios de saúde

pública não se prendem a modelos, nem se esgotam
em cuidados de saúde propriamente ditos. São
extensivas a diversos tipos de ações práticas, com
base em políticas públicas, e devem estar em
sintonia com a comunidade desde seu planejamento,
e ser executadas em parceria com esta.

Alguns exemplos destas iniciativas são: facilitação

do acesso legal a equipamento estéril de injeção,
busca ativa de pessoas que usam álcool e drogas de
forma prejudicial, recepção e acolhimento destas em
serviços de saúde adequados às suas necessidades,
trabalho com usuários destas substâncias, com seus
pares e parceiros sexuais, intervenção em grupos, e
articulação de redes de apoio social a estas
pessoas44.

Perspectivas Contemporâneas em RD

As iniciativas em RD se expandiram nos últimos

vinte anos, trilhando rumos diversos nos países onde
foram inicialmente implementadas, e se espalharam
para outras partes do mundo. Em 2006 havia mais de
65 países com algum tipo de programa de
distribuição de seringas, e 58 países com alguma
forma de tratamento substitutivo ao uso prejudicial
de drogas (a prescrição de metadona quadruplicou a
partir de meados dos anos ‘90)40. Os PRD têm apoio
governamental em muitos países europeus, na
Austrália e, recentemente, na Indonésia, Malásia,

38
Tailândia e China. Já há PRD na Europa Oriental e
Central, Ásia e América Latina, impulsionados em
parte pela militância e trabalho coletivo, construído
e organizado em rede40.

A RD obteve apoio das Nações Unidas em vários

níveis e por meio de suas diferentes agências:
UNAIDS (The Joint United Nations Programme on
HIV/AIDS), UNICEF (The United Nations
Children´s Fund), UNODC (United Nations Office
on Drugs and Crime) e Organização Mundial de
Saúde (OMS).

Os PRD no Brasil

A associação entre o uso de drogas injetáveis e

infecção pelo HIV foi relatada em 114 países, dos
134 que documentaram esta infecção em 199945. Em
2001, casos de AIDS entre usuários de drogas
injetáveis na América Latina correspondiam a 34,3%
do total de casos registrados no Cone Sul
(Argentina, Chile, Paraguai e Uruguai); 20,2% no
Brasil; 2,8% no Caribe Latino (Cuba, Haiti, Porto
Rico e República Dominicana); 0,9% na América
Central (Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala,
Honduras, Nicarágua e Panamá); 0,6% no México e
0,2% na região dos Andes (Bolívia, Colômbia,
Equador, Peru e Venezuela)46.

Estudo multicêntrico em 13 cidades da América

Latina, apoiado pela OMS47, em 1989-90, contribuiu
para implantar métodos renovados de pesquisa na
região, subsidiar políticas públicas e estabelecer

39
redes internacionais de cooperação. O debate
público, nacional e internacional, acerca de medidas
(de saúde pública) visando conter a disseminação do
HIV conferiu nova dimensão à questão das drogas
injetáveis48.

Um dos primeiros estudos epidemiológicos sobre a

transmissão do HIV entre pessoas que utilizam
drogas injetáveis na América Latina foi realizado em
1991, em Santos, São Paulo, como parte do estudo
supra-mencionado49. Santos era à ocasião a cidade
brasileira com a maior taxa de incidência de
infecção por HIV do país, e nesta cidade a proporção
de usuários de drogas injetáveis entre os casos de
AIDS era de 52%. Ou seja, os usuários de drogas
injetáveis em atividade ─ estimados, à época, em
menos de 1% da população total – correspondiam a
mais da metade dos casos de AIDS registrados
naquela cidade. O estudo fez com que fosse
recomendada, aos serviços de saúde pública, atenção
específica a estas pessoas, dada sua importância na
disseminação da epidemia local.

Teve lugar justamente em Santos a primeira

tentativa de implantar um Programa de Troca de
Seringas (PTS) no Brasil, em 1989. A proposta de
trocar seringas usadas por novas (estéreis) foi,
entretanto, interpretada como ‘‘estímulo ao consumo
9 p104
de drogas’’ , tendo sido embargada
judicialmente pelo Ministério Público do Estado de
São Paulo, que entrou com uma ação civil e criminal
contra os organizadores do programa e o governo da
cidade.

40
Apenas em 1995 foi de fato implantado o primeiro
PTS no Brasil, em Salvador, Bahia. O programa foi
possível graças à parceria entre o Centro de Estudos
e Tratamento em Atenção ao Uso de Drogas (Cetad),
a Escola de Medicina e a Universidade Federal da
Bahia, apoiados pelos governos estadual e
municipal50. Este programa foi pioneiro na América
do Sul, onde atualmente, além do Brasil, apenas a
Argentina apóia oficialmente tais programas.

A América do Sul é uma região de desigualdades

pronunciadas entre as classes sociais, com
populações vulneráveis a diferentes agravos e
doenças51. A análise de dados coletados ao longo de
dez anos (1995-2004) na cidade de Porto Alegre, sul
do Brasil, evidenciou que usuários de drogas
injetáveis, homens que têm sexo com homens, e
usuários de crack são mais vulneráveis à infecção
pelo HIV do que o restante da população. Pobreza,
baixa escolaridade, e o uso compartilhado de drogas
injetáveis se mostraram fatores de risco centrais para
infecção pelo HIV naquela cidade, com o recente
acréscimo dos riscos adicionais associados ao uso de
crack fumado33.

Atualmente a taxa de infecção pelo HIV na

população brasileira é de 0,6%, com relativa
concentração, a partir dos anos ’90, em sub-
populações particularmente vulneráveis, tais como
homens que fazem sexo com outros homens que são
usuários de drogas injetáveis, mulheres que usam
drogas injetáveis e usuários de drogas injetáveis em
situação de extrema pobreza52.

41
A epidemia de AIDS no Brasil é um compósito de
diversas sub-epidemias regionais. O país tem
dimensões continentais, e apresenta diferenças
regionais importantes em seu desenvolvimento
sócio-econômico e composição demográfica, entre
outros aspectos53. Desde o início da epidemia, nos
anos ‘80, tem havido variações de incidência e
prevalência das epidemias regionais e locais, nas
diferentes regiões geográficas e sub-populações do
país.

A infecção pelo HIV entre pessoas que usam drogas

injetáveis seguiu inicialmente a rota principal do
tráfico de cocaína, da fronteira oeste para os portos
principais do sudeste54,55. Foi nesta região – sudeste
industrializado, principalmente no estado de São
Paulo e, mais recentemente, em cidades ao longo da
região costeira deste estado até o sul do Brasil – que
usuários de drogas injetáveis desempenharam um
papel central na disseminação da epidemia56. Cabe
lembrar que estas pessoas pertencem, em geral, às
classes sociais mais pobres e menos escolarizadas da
população, mas estão concentradas nas regiões mais
afluentes do pais57,58.

No final dos anos ’90 a proporção de usuários de

drogas injetáveis entre as pessoas infectadas pelo
HIV na costa sul do Brasil aumentou de forma
expressiva, assim como o tráfico e o consumo de
cocaína na região, correspondendo a cerca de 50%
do total de casos registrados em algumas cidades
costeiras do estado de Santa Catarina e Rio Grande
do Sul58.

42
Estes achados, segundo análise recente59, podem
contribuir para explicar a disseminação rápida e
continua da epidemia entre mulheres (muitas delas
parceiras sexuais de pessoas que usam drogas
injetáveis) e da transmissão vertical (da mãe para o
bebê) nesta região, bem como o declínio menos
expressivo das mortes relacionadas à infecção pelo
HIV, em relação a outras regiões do país, em função
do contexto de pobreza e discriminação em que
estão inseridos os usuários de drogas injetáveis e
suas redes sociais, mesmo num país que conta com
acesso universal à terapia anti-retroviral.

Assim, no enfrentamento da ‘‘sinergia’’ constituída

pelo tráfico e consumo de cocaína e expansão da
epidemia de AIDS na população de usuários de
drogas, ‘‘desde meados dos anos ’90 o Brasil incluiu
a estratégia de redução de danos em sua agenda de
saúde pública’’ 53 p. 635.

Dados disponíveis em novembro de 2006 60 estimam

em torno de 150 o número de programas de troca de
seringas em funcionamento no Brasil em diferentes
regiões, estados e municípios. Estes programas
foram implantados por universidades, instituições
governamentais como secretarias de saúde, e
organizações não governamentais. O apoio ao
movimento de RD tem crescido no país, apesar de
restrições ao financiamento dos programas, falta de
experiência gerencial em muitos deles e um processo
acidentado de descentralização de ações e recursos61.
É preciso que tais programas sejam monitorados e
avaliados regularmente, que bancos de dados
regionais e locais sejam implantados e

43
permanentemente atualizados e revisados, e que se
estabeleçam incentivos e sanções reforçando a
responsabilização por estas iniciativas50.

Estudo recente62 mapeou e descreveu 11 programas

de RD da região metropolitana de Porto Alegre, sul
do Brasil, no período 2004-2006, comparando os
dados encontrados com mapeamento datado de
2003, na mesma região. Ambos os estudos indicam
características comuns aos programas, que
dificultam as ações de cuidado prestadas por estes.
Destacam-se a precariedade do vínculo profissional
das equipes de trabalho, a prestação voluntária de
serviços como base de apoio a muitas das ações
mencionadas, e a influência das mudanças de gestão
─ municipal e estadual ─ sobre os recursos humanos
e financeiros dos programas enquanto fatores que
afetam a continuidade e a efetividade dos mesmos.

Considerações finais

As iniciativas de ordem prática, implementadas na

interseção dos campos definidos pela saúde pública
e RD, ultrapassam fronteiras teóricas em busca de
condições mais propícias à vida: ‘a vida, por trás das
quantidades, o grande desafio da epidemiologia
‘normal’ de nossos dias’ 63 p 134.

A plena integração das ações de RD às iniciativas de

saúde pública ainda está, em grande medida, por se
fazer, e, quando existe, como nos recém-abertos
CAPS-ad (Centros de Atenção Psicossocial a
Usuários de Álcool e Drogas), ainda está por ser

44
devidamente avaliada. Não resta dúvida, entretanto,
que as ações de redução de danos devem ser
plenamente integradas às ações latu senso em saúde
pública, deixando para trás uma crônica vitoriosa,
mas amarga, de conflitos e confrontos, em prol do
diálogo e do crescimento mútuos, sempre em
respeito aos direitos humanos e em favor da
população de usuários de drogas, seus familiares e
próximos.

45
Referências bibliográficas

1 Decreto n° 6177. Aprova a Política Nacional sobre

o Álcool, dispõe sobre as medidas para redução do
uso indevido de álcool e sua associação com a
violência e criminalidade, e dá outras providências.
Diário Oficial da União 2007; 23 mai.

2 Ayres JRCM. Sobre o risco - para compreender a

epidemiologia. São Paulo: Hucitec; 2002.

3 Bastos FI. AIDS na terceira década. Rio: Ed.

Fiocruz; 2006.

4 Bobrova N, Rhodes T, Power R, Alcorn R, Neifeld

E, Krasiukov N, et al. Barriers to accessing drug
treatment in Russia: a qualitative study among
injecting drug users in two cities. Drug Alcohol
Depend 2006; 82(1 Suppl):57-63.

5 Open Society Institute. At what cost? HIV and

Human Rights Consequences of the global ‘war on
drugs’. New York: Open Society Institute; 2009.

6 Batista N. Política Criminal com Derramamento

de Sangue. Discursos Sediciosos 1998; 3(5-6):77-
94.

7 Kessler F, Pechansky F. Uma visão psiquiátrica

sobre o fenômeno do crack na atualidade. Rev
Psiquiatr RS 2008; 30(2):96-98.

8 Aceijas C, Oppenheimer E, Stimson GV, Ashcroft

RE, Matic S, Hickman M. Antiretroviral treatment
for injection drug users in developing and
transitional countries 1 year before the end of the

46
“Treating 3 million by 2005. Making it happen. The
WHO strategy” (“3 by 5”). Addiction
2006;101(9):1246-53.

9 Bastos FI, Caiaffa W, Rossi D, Vila M e Malta M.

The children of mama coca: coca, cocaine and the
fate of harm reduction in South America. Int J Drug
Policy 2007; 18(2):99-106.

10 Madden A e Cavallieri W. Hepatitis C

prevention and true harm reduction. Int J Drug
Policy 2007;18(5):335-337.

11 Sheldon T. More than a quick fix. BMJ

2008;336:68-69.

12 Brasil. Coordenação Nacional de DST e AIDS.

Manual de Redução de Danos. Brasília: MS; 2001.

13 Amato L, Davoli M, Perucci CA, Ferri M,

Faggiano F, Mattick RP. An overview of systematic
reviews of the effectiveness of opiate maintenance
therapies: available evidence to inform clinical
practice and research. J Subst Abuse Treat 2005;
28(4):321-9.

14 Rehm J, Fischer B, McKeganey N, Ashworth AJ,

Weeks R, O´Loughlin P et al. Should heroin be
prescribed to heroin misusers? BMJ 2008;
336(76350:70-73.

15 Järvinen M. Approaches to methadone treatment:

harm reduction in theory and practice. Sociol Health
Illn 2008;30(7):975-91.

47
16 Millson P, Challacombe L, Villeneuve PJ, Strike
CJ, Fischer B, Myers T, et al. Reduction in injection-
related HIV risk after 6 months in a low-threshold
methadone treatment program. AIDS Educ Prev
2007;19(2):124-36.

17 New York State Department of Health Aids

Institute in collaboration with the Johns Hopkins
University Division of Infectious Diseases. HIV
Clinical Resource. Clinical Guidelines. Updated oct
2006. Disponível em
http://www.hivguidelines.org/Content.aspx.
Acessado 2008 fev 14.

18 Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G,

Coutinho R, Prins M. Full participation in harm
reduction programmes is associated with decreased
risk for human immunodeficiency virus and hepatitis
C virus: evidence from the Amsterdam Cohort
Studies among drug users. Addiction
2007;102(9):1454-62.

19 Sylvestre e Zweben JE. Integrating HCV

services for drug users: A model to improve
engagement and outcomes. Int J Drug Policy
2007;18(5):406-470.

20 Birkhead GS, Klein SJ, Candelas AR, O´Connell

DA, Rothman JR, et al. Integrating multiple
programme and policy approaches to hepatitis C
prevention and care for injection drug users: a
comprehensive approach. Int J Drug Policy 2007;
18(5):417-425.

48
21 Grebely J, Genoway K, Khara M, Duncan F,
Viljoen M, Elliott D, et al. Treatment uptake and
outcomes among current and former injection drug
users receiving directly observed therapy within a
multidisciplinary group model for the treatment of
hepatitis C virus infection. Int J Drug Policy 2007;
18(5): 437-443.

22 World Health Organization. Hepatitis C Factsheet

No 164 2000. Available at
http://www.who.int/mediacentre/factsheets.

23 Vumbaca G. International prisons - the need for

change. The National Magazine on Alcohol,
Tobacco and other Drugs 2005; 2(3):10-11.

24 Larouzé B, Sánchez A, Diuana V. Tuberculosis

behind bars in developing countries: a hidden shame
to public health. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008;
102(9):841-2.

25 C. Aceijas C e Rhodes T. Global estimates of

prevalence of HCV infection among injecting drug
users. Int J Drug Policy 2007; 18(5):352-358.

26 Hagan H. HCV Synthesis Project: Preliminary

analyses of HCV prevalence in relation to age and
duration of injection. Int J Drug Policy 2007;
18(5):341-351.

27 Mateu-Gelabert P, Treloar C, Calatayud VA,

Sandoval M, Zurián JC, Mahler L, et al. How can
hepatitis C be prevented in the long-term? Int J Drug
Policy 2007; 18(5):338-40.

49
28 Crofts N, Aitken CK, Kaldor JM. The force of
numbers: why hepatitis C is spreading among
Australian injecting drug users while HIV is not.
Med J Aust 1999;170(5):220-1.

29 Garfein RS, Vlahov D, Galai N, Doherty MC,

Nelson KE. Viral infections in short-term injection
drug users: the prevalence of the hepatitis C,
hepatitis B, human immunodeficiency, and human
T-lymphotropic viruses. Am J Public Health
1996;86(5):655-61.

30 Bastos FI. O som do silêncio da Hepatite C. Rio

de Janeiro: Ed Fiocruz; 2006.

31 Nappo AS, Sanchez ZM, Oliveira LG, Santos

AS, Coradete Júnior J, Pcca JCB, et al.
Comportamento de risco de mulheres usuárias de
crack em relação às DST/ AIDS. São Paulo: Centro
Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas; 2004.

32 Duailibi LB, Ribeiro M e Laranjeira R. Profile of

cocaine and crack users in Brazil. Cad Saúde Pública
2008; 24(4):545-557.

33 Pechansky F, Woody G, Inciardi J, Surratt H,

Kessler F, Von Diemen L, et al. HIV seroprevalence
among drug users: an analysis of selected variables
based on 10 years of data collection in Porto Alegre,
Brazil. Drug Alcohol Depend 2006; 82(1):109-113.

34 Bassols MAS. Adolescência e infecção pelo HIV:

situação de risco e proteção, auto-estima e
sintomatologia psiquiátrica [dissertação de

50
mestrado]. Porto Alegre: Universidade Federal do
Rio Grande do Sul; 2003.

35 Miller M, Liao Y, Wagner M, Korves C. HIV,

the clustering of sexually transmitted infections, and
sex risk among African American women who use
drugs. Sex Transm Dis 2008; 35(7):696-702.

36 Singer M, Stopka T, Siano C, Springer K, Barton

G, Khoshnood K, et al. The social geography of
AIDS and hepatitis risk: qualitative approaches for
assessing local differences in sterile-syringe access
among injection drug users. Am J Public Health
2000; 90(7):1049-56.

37 Bastos FI, Cunha CB, Bertoni N. Use of

psychoactive substances and contraceptive methods
by the Brazilian urban population, 2005. Grupo de
Estudos em População, Sexualidade e Aids. Rev
Saúde Pública 2008;42(1):118-26.

38 Copeland L, Budd J, Robertson JR, Elton RA.

Changing patterns in causes of death in a cohort of
injecting drug users, 1980-2001. Arch Intern Med
2004;164(11):1214-20.

39 Friedman et al. Harm reduction theory: Users´

culture, micro-social indigenous harm reduction, and
the self-organization and outside-organizing of
users´ groups. Int J of Drug Policy 2007;18(2):107-
117.

40 Stimson GV. Harm Reduction – Coming of Age:

a local movement with global impact. Int J of Drug
Policy 2007;18(3):67-69.

51
41 O´Hare. Merseyside, the first harm reduction
conferences, and the early history of harm reduction.
Int J of Drug Policy 2007; 18(2):141-144.

42 Scliar M. Do mágico ao social: trajetória da

saúde pública. São Paulo: SENAC; 2005 p 45.

43 Ashton J, Seymour H. The new public health.

London: Open University Press, Milton Keynes;
1988.

44 Rhodes T. The ´risk environment´: a framework

for understanding and reducing drug-related harm.
International Journal of Drug Policy 2002;13(2): 85-
94.

45 Needle R, Ball A, Des Jarlais D, Whitmore C,

Lambert E. The global research network on HIV
prevention in drug-using populations (GRN) 1998-
2000: trends in the epidemiology, ethnography, and
prevention of HIV/Aids in injection drug users. In:
2000 Global Research Network Meeting on HIV
Prevention in Drug Using Populations. Third
Annual Meeting Report, NIDA, Washington, 2001.

46 Rodriguez CM, Marques LF, Touzé G. HIV

injection drug use in Latin America. AIDS
2002;16(3):34-41.

47 World Health Organization (WHO). WHO

collaborative study group on drug abuse: an
international comparative study of HIV prevalence
and risk behavior among drug injectors in 13 cities.
Bull Narc 1993;45:19-46.

52
48 Hacker MA, Malta M, Enriquez M, Bastos FI.
Human immunodeficiency virus, AIDS, and drug
consumption in South America and the Caribbean:
Epidemiological evidence and initiatives to curb the
epidemic. Rev Panam Salud Publica 2005;18(4-
5):303-313.

49 de Carvalho HB, Mesquita F, Massad E, Bueno

RC, Lopes GT, Ruiz MA, et al. HIV and infections
of similar transmission patterns in a drug injectors
community of Santos, Brazil. J Acquir Immune
Defic Syndr Hum Retrovirol 1996;12(1):84-92.

50 Fonseca EM, Ribeiro JM, Bertoni N, Bastos FI.

Syringe exchange programs in Brazil: Preliminary
assessment of 45 programs. Cad Saúde Pública
2006;22(4):761-770.

51 Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais

da Saúde. As Causas Sociais das Iniqüidades em
Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Ed Fiocruz; 2008.

52 Ferreira AD, Caiaffa WT, Bastos FI, Mingoti AS,

Projeto AjUDE-Brasil II. Profile of male Brazilian
injecting drug users who have sex with men. Cad
Saúde Pública 2006;22(4): 849-60.

53 Bastos FI, Nunn A, Hacker MA, Malta M,

Szwarcwald CL. AIDS in Brazil: The Challenge
and the Response. In: D.D. Celentano, C. Beyrer, ed.
Public Health Aspects of HIV/AIDS in Low and
Middle Income Countries. New York: Springer;
2008, p. 629-654.

53
54 Barcellos C e Bastos FI. Redes sociais e difusão
da AIDS no Brasil. Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana 1996; 121:11–24.

55 Bastos FI, de Pina FM & Szwarcwald CL (2002).

The social geography of HIV/AIDS among injection
drug users in Brazil. Int J Drug Policy 2002;
13(2):137–144.

56 Hacker MA, Des Jarlais DC, Marmor M,

Friedmann P, Titus S, Aviles E, Deren S, et al.
Reconstructing the AIDS epidemic among injection
drug users in Brazil. Cad Saúde Pública 2006; 22(4):
751–60.

57 Kalichman A. AIDS and intravenous drug use

(IVDU) in Brazil. In: Monteiro MG, Inciardi JA,
eds. United States Binational Research. São Paulo:
Cebrid; 1993, p. 49-61.

58 Fonseca MG & Castilho EA. Os casos de Aids

entre usuários de drogas injetáveis. Brasil, 1980-
1997. Boletim Epidemiológico X(3):6-14.

59 Hacker MA, Leite I, Friedman SR, Carrijo RG,

Bastos FI. Poverty, bridging between injecting drug
users and the general population, and
"interiorization" may explain the spread of HIV in
southern Brazil. Health Place 2009;15(2):514-9.

60 Brazilian Ministry of Health 2006. The Brazilian

Response to HIV/AIDS. Brasília: BMoH.

61 Fonseca EM, Nunn A, Souza-Junior PB, Bastos

FI, Ribeiro JM. Decentralization, AIDS, and harm
reduction: the implementation of public policies in

54
Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saúde Pública 2007;
23(9):2134-44.

62 Nardi HC, Rigoni RQ. Mapeando programas de

redução de danos da Região Metropolitana de Porto
Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde
Publica 2009; 25(2):382-392.

63 Ayres JCMR. Epidemiologia e emancipação. S.

Paulo: Hucitec; 1995.

55
Capítulo II - Um estudo qualitativo sobre o
cuidado público às pessoas que usam álcool e
drogas de modo prejudicial ou dependente na
cidade do Rio de Janeiro 2009-2010

Introdução

Ao longo do tempo, o valor simbólico atribuído ao

uso de álcool e drogas tem sido expresso por padrões
distintos, nos diferentes contextos culturais e
momentos históricos que os determinam, como vem
sendo estudado pela história, sociologia e
antropologia. A relação problemática estabelecida
por pessoas e grupos com tais substâncias ─ o uso
prejudicial ou dependente destas ─ concerne
também ao campo da saúde pública, a partir de
evidências científicas quanto à associação entre este
consumo abusivo e riscos e danos individuais e
coletivos.

Comparadas com a população como um todo,

pessoas que abusam de álcool e diversas drogas
ilícitas apresentam, com maior freqüência, agravos e
doenças, como tuberculose, doenças crônicas em
geral, depressão, acidentes de tráfico e episódios de
violência 1 .

Usuários de drogas injetáveis têm como risco

indireto a infecção pelo vírus da AIDS (HIV), e
outros vírus de transmissão sexual e sanguínea
(especialmente as hepatites virais), além de fungos e
bactérias transmissíveis pelo sangue. Acrescenta-se,
ainda, a associação freqüente do abuso de diversas

56
substâncias psicoativas (especialmente estimulantes,
como cocaína, crack e metanfetamina) com práticas
sexuais menos seguras, como parcerias sexuais
concorrentes com relações desprotegidas e sexo em
2
troca de drogas, bens ou dinheiro .

Doze por cento da população urbana mundial

apresenta transtornos de saúde associados ao álcool
e drogas, mas apenas um quinto dos dependentes de
drogas teve acesso a tratamento em 2008. Segundo o
diretor executivo do Escritório das Nações Unidas
sobre Drogas e Crime (Unodc, em inglês):

“[...] as forças do mercado moldaram as dimensões

assimétricas da economia da droga: os maiores consumidores
(os países ricos) impuseram aos países pobres [...] os maiores
danos” 3 .

Documento conjunto deste Escritório e da

Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que o
investimento em serviços especializados no cuidado
às pessoas que fazem uso problemático de álcool e
drogas determinaria uma economia sete vezes maior
frente ao atual modelo, que privilegia a repressão à
oferta em detrimento da redução da demanda (o
valor relativo à perda de recursos humanos é
evidentemente inestimável) 1 .

Os serviços públicos de saúde mental

No Brasil, as ações públicas de saúde destinadas às

pessoas que usam álcool e drogas de modo
prejudicial ou dependente estão inseridas, desde
2003, em um modelo mais amplo de cuidados em

57
saúde mental, cujas bases técnicas e políticas devem
ser analisadas sob uma perspectiva histórica.

A proposta de atenção psicossocial tem princípios

comuns com o Sanitarismo e a Reforma Psiquiátrica.
A Reforma foi um movimento de crítica e mudança
do sistema público brasileiro de saúde mental, com
ênfase inicial na “humanização” de asilos e
hospitais, nos anos ’70. Questionava-se a assistência
psiquiátrica tradicional em vigor no contexto
brasileiro, estratégia esta (com parcos resultados
terapêuticos) percebida como similar, sob certos
aspectos, à política centralizadora e autoritária
vigente no país.

O objetivo inicial da Reforma foi reinserir no

convívio comunitário pessoas até então excluídas do
mesmo por problemas psíquicos graves. Buscava-se
uma contraposição à experiência relatada por
internos em “instituições totais” (como manicômios
e prisões), vivenciada como empobrecimento
psíquico, a partir do (ou agravada pelo) rompimento
4
de laços familiares e sociais .

O movimento em favor dos direitos de pacientes

psiquiátricos (pessoas com transtornos mentais
graves, de longa evolução) encontra expressão no
Brasil através do Movimento dos Trabalhadores em
Saúde Mental (MTSM) constituído em ’78, do qual
participavam egressos de hospitais psiquiátricos e
seus familiares, além de diferentes categorias
profissionais com atuação na área.

O contexto internacional era o de denúncias dos

manicômios, cujas normas de funcionamento e

58
métodos clínicos alijavam as pessoas internadas
nessas instituições (e seus familiares) das decisões
quanto ao seu próprio tratamento, violando
5 , 6
princípios básicos de cidadania . O panorama
nacional era de mobilização em prol da saúde
coletiva, advogando mudanças nos modelos de
gestão e atenção à saúde pública, eqüidade na oferta
de serviços e o protagonismo de trabalhadores e
usuários destes na gestão e produção de tecnologias
de cuidados 7 .

Na década de ’80 tiveram lugar as primeiras

propostas e experiências de reorientação do modelo
“hospitalocêntrico” de assistência às pessoas que
apresentam os transtornos mencionados. Em ’87, foi
implantado (na cidade de São Paulo) o primeiro
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do Brasil,
marco inicial da substituição do modelo tradicional
por uma rede pública de cuidados de base
comunitária.

Em ’88, a mobilização em prol da saúde coletiva

mencionada culmina na sistematização de um novo
marco legal (em nível constitucional e
infraconstitucional), articulando as ações públicas de
saúde das três esferas de governo (federal, estadual e
municipal) em um Sistema Único de Saúde (SUS).
A legislação e normatização referentes ao SUS
prevêem uma descentralização paulatina de tais
ações e seu controle social através de Conselhos
Comunitários de Saúde.

Em ’89, dois fatos mobilizam a opinião pública

quanto à Reforma: a intervenção governamental (no
município de Santos) em um hospital psiquiátrico e

59
 a apresentação ao Congresso Nacional do Projeto de
Lei “Paulo Delgado”, propondo a regulamentação
dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a
extinção progressiva dos manicômios.

Neste período foram implantados Núcleos de

Atenção Psicossocial (NAPS), funcionando 24 h por
dia, em São Paulo. Trabalhadores em saúde mental e
egressos de hospitais psiquiátricos e seus familiares
começam a se organizar em associações e
cooperativas de trabalho, na construção coletiva de
mecanismos de apoio à desinstitucionalização (i.e. a
reabilitação clínica e reinserção social de pacientes
psiquiátricos).

Nos anos ’90 (sob inspiração da Declaração de

Caracas1) são pactuadas na II Conferência Nacional
em Saúde Mental as diretrizes que nortearão as
primeiras normas federais regulamentando a
implantação dos serviços de atenção diária (CAPS,
NAPS e hospitais-dia) e de fiscalização e
classificação dos hospitais psiquiátricos 7 .

Alguns estados aprovam no período leis referentes

aos novos serviços, mas a rede substitutiva não
dispunha ainda de uma linha específica de
financiamento do Ministério da Saúde (MS),
portanto sua expansão ficou aquém do necessário.
Em 2001, transcorridos 12 anos, a Lei Federal 10216
completa a normatização referida, sinalizando para a
substituição progressiva dos manicômios por uma
rede de serviços de base comunitária, ainda que sem
definir claramente os mecanismos para viabilizá-la 7.

1
Documento da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) a respeito das mudanças na atenção à
saúde mental nas Américas, adotado pela OMS.

60
As recomendações da III Conferência Nacional em
Saúde Mental (convocada logo após a promulgação
da Lei) também apontam na direção de uma política
pública afinada com os princípios, diretrizes e
estratégias da Reforma Psiquiátrica. Os CAPS se
consolidam como dispositivos estratégicos na
implementação de um novo modelo de atenção em
saúde mental, advoga-se a elaboração de uma
política pública de saúde para usuários de álcool e
drogas inserida neste modelo, e reafirma-se a
importância do controle social como garantia de
permanência e avanço das mudanças dai
decorrentes.

Entre 2001 e 2005, o MS institui formas específicas

de financiamento para os serviços substitutivos aos
hospitais psiquiátricos e novos mecanismos de
fiscalização, gestão e redução programada de leitos
nestas instituições de internação. Assim, no contexto
de implementação de uma rede de atenção diária às
pessoas portadoras de transtornos mentais graves e
persistentes, foi sendo traçada a política pública
atual para a atenção integral a usuários de álcool e
drogas.

Este estudo teve o objetivo de identificar elementos

relevantes para uma avaliação da qualidade das
ações públicas de cuidado pautadas por estas
políticas, destinadas às pessoas que usam álcool e
drogas de modo prejudicial ou dependente.

Diretrizes teóricas de programas públicos (ainda que

resultem de processos participativos e decisões
pactuadas) são postas à prova na vivência cotidiana
dos serviços, numa dinâmica de redefinição

61
permanente entre as primeiras e as últimas, que pode
(e deve) resultar no aprimoramento de ambas.

Pretendeu-se identificar formas (mais) adequadas de

avaliação do cuidado referido, que no Brasil cabe
aos serviços CAPS-ad ─ Centros de Atenção
Psicossocial em álcool e drogas. No presente artigo
aborda-se o ponto de vista de alguns profissionais do
CAPS-ad Centra-Rio, na identificação e reflexão
crítica acerca de fatores intervenientes na qualidade
das ações consideradas.

A Atenção Psicossocial

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são

serviços de saúde municipais, abertos, comunitários, de

atendimento diário às pessoas com transtornos mentais severos
e persistentes, realizando acompanhamento clínico e reinserção
social destas pessoas através do acesso ao trabalho, lazer,
exercício de direitos civis e fortalecimento de laços familiares e
7 p 25
comunitários .

No contexto de uma nova estrutura de financiamento

do MS, o número de CAPS passou de 424 (em 2002)
para 1541 (em 2010), ampliando a cobertura do
serviço (para uma meta acordada de 1 CAPS/100
mil habitantes). O orçamento federal para a saúde
mental aumentou em 75,2% o valor destinado ao
tratamento comunitário no período 2002-2009 8 p 13.

Com a Reforma Psiquiátrica, o SUS mais que dobrou o

investimento em saúde mental, mas ainda não é o suficiente.
[...] a demanda de saúde mental afeta pelo menos 25% da
população geral, em algum momento da vida, e 12% ao longo
9 p 18
de um ano .

62
Os serviços do tipo CAPS subdividem-se em cinco
modalidades (CAPS I, II, III, CAPSI e CAPS-ad),
não apenas quanto ao porte, capacidade de
atendimento, perfil populacional do município em
que estão localizados, mas também quanto ao tipo de
cuidado oferecido. Cada gestor deve definir junto à
comunidade o serviço adequado às demandas locais
7
.

Os CAPS I servem aos municípios entre 20 e 50 mil

habitantes (correspondendo a 19% dos municípios e
17% da população do país), funcionam nos cinco
dias úteis, têm uma equipe mínima de 9 profissionais
(de nível médio e superior) e capacidade de
acompanhamento mensal de 240 pessoas. Sua
clientela inclui pessoas que fazem uso prejudicial de
álcool e drogas, além daquelas com transtornos
mentais graves e persistentes.

Os CAPS II servem aos municípios de população

superior a 50 mil habitantes (correspondendo a 10%
dos municípios e 65% da população), funcionam nos
cinco dias úteis, contam com uma equipe mínima de
12 profissionais (de nível médio e superior) e
capacidade para acompanhar mensalmente até 360
pessoas com transtornos mentais graves e
persistentes.

Os CAPS III servem aos municípios com mais de

200 mil habitantes (0,63% dos municípios, mas
concentrando 29% da população), funcionam 24h
por dia, todos os dias da semana, inclusive feriados.
Podem fazer acolhimento noturno se necessário
(tendo até 5 leitos para internações breves, por um
período máximo de 7 dias) e capacidade de

63
acompanhamento mensal de até 450 pessoas com
transtornos mentais graves e persistentes. São
serviços de maior complexidade, com equipe
mínima de 16 profissionais (de nível médio e
superior), além de equipe noturna e de final de
semana.

Os CAPSI são especializados no acompanhamento

de crianças e adolescentes (que apresentem os
transtornos mentais referidos) e os CAPS-ad no
acompanhamento de pessoas que fazem uso
prejudicial ou dependente de álcool e drogas. Ambos
servem aos municípios com mais de 200 mil
habitantes (ou que são rota do tráfico, fronteiriças a
outros países ou cujo perfil epidemiológico
justifique sua implantação). Os CAPSI têm
capacidade para acompanhar mensalmente até 180
crianças e adolescentes, os CAPS-ad até 240
pessoas; sua equipe mínima é, respectivamente, de
11 e 13 profissionais (de nível médio e superior) e os
dois serviços funcionam durante os cinco dias úteis.

Nestes Centros devem ser propostos projetos

terapêuticos individualizados, planejados por equipe
multidisciplinar com cada usuário. Nos CAPS-ad
são atendidos os casos mais graves e complexos
identificados na comunidade ─ pessoas com padrão
de dependência de substâncias psicoativas ou
comprometimento social e familiar importante. Os
atendimentos podem ser individuais ou em grupo,
abrangendo medicação, psicoterapia, oficinas de
terapia ocupacional e visitas domiciliares. Para um
cuidado mais intensivo (situações de crise ou
medidas de desintoxicação que não requeiram

64
hospitalização) os CAPS-ad contam com 2-3 leitos
de repouso.

A Atenção Psicossocial em álcool e drogas

A complexidade do consumo abusivo de álcool e

drogas (pelos múltiplos fatores envolvidos na
determinação do seu uso e da eventual dependência)
pode ter contribuído para que a saúde pública no
Brasil demorasse tanto para responder de modo
efetivo e democrático a esta importante questão. O
abuso de substâncias tem sido comparado a uma
doença crônica (no prognóstico de sua evolução),
quanto à recorrência ou remissão dos sintomas. De
acordo com documento da OMS /UNODC supra-
mencionado:

Nothing less must be provided for the treatment of drug

dependence than a qualified, systematic, science-based
approach such as that developed to treat other chronic diseases
considered untreatable some decades ago. […] diseases now
preventable or treatable thanks to good practice, clinical
interventions and rigorous therapeutic strategies and
1 p2
cumulative scientific research .

A inclusão de serviços de tratamento para pessoas

que abusam de álcool e drogas em programas de
prevenção à infecção pelo vírus da AIDS foi
recomendada pela OMS, por contribuírem para a
redução do uso e da freqüência de injeção de drogas,
assim como dos comportamentos de risco associados
a estes usos. Mas a escassa integração dos serviços
(entre si e com a rede de cuidados gerais de saúde)
dificulta sua utilização por pessoas relutantes em

65
buscar tratamento, por temor à criminalização de seu
comportamento, não conseguirem ou não desejarem
abster-se destas substâncias, não se sentirem
doentes, não acreditarem na efetividade do
tratamento ou não terem acesso aos mesmos (em
função do custo, distância ou impedimentos de outra
ordem) 10 .

Há evidências de que pessoas vivendo com

HIV/AIDS que abusam de drogas recebem cuidados
inadequados aos agravos que apresentam (pelo
estigma e discriminação de que são alvo, além das
razões acima apresentadas), apesar de necessitarem
mais destes cuidados do que a população como um
10
todo . Como mencionado por Malta: “usuários de
drogas tendem a buscar testagem e posterior
acompanhamento para a infecção pelo HIV
tardiamente, o que pode prejudicar a eficácia de um
tratamento gratuito e muito eficiente” 11 .

Uma questão de saúde pública

A ênfase (exagerada e exclusiva) em certos fatores

envolvidos no consumo abusivo de substâncias
psicoativas gera (ou endossa) abordagens de cunho
moralista e repressivo, ineficazes no tratamento ou
prevenção deste. No vácuo gerado pela ausência, por
longos anos, de uma política de saúde pública
específica voltada para esta questão, os poucos
serviços do cuidado referido do país estão
basicamente vinculados a instituições religiosas ou
filantrópicas, à exceção de alguns programas de

66
tratamento (ambulatorial e hospitalar) vinculados a
universidades públicas.

A criminalização do consumo de drogas ampliou a

percepção da opinião pública quanto à
periculosidade social deste consumo, reforçando no
cuidado aos usuários destas substâncias o uso de
práticas proscritas pela saúde pública em geral e pela
saúde mental – como a adoção de posturas
repressivas por parte dos profissionais de saúde.

Até 2003 não havia no país uma política pública de

saúde, de alcance nacional, com diretrizes claras
para o enfrentamento do problema do uso prejudicial
ou dependente de álcool e drogas. A opção feita (a
partir de recomendações da III Conferência Nacional
de Saúde Mental) foi por uma abordagem que
privilegiasse o sujeito usuário de álcool e drogas. A
construção desta política pública específica visa
reduzir os riscos e danos de saúde e sociais inerentes
12 , 13
a este tipo de uso .

A redução de danos (RD) é definida como conjunto

estratégico de medidas de saúde pública objetivando
reduzir ou minimizar os efeitos adversos do uso
14
prejudicial de álcool e outras drogas . Mais do
que as medidas em si, no entanto, a lógica da
redução de danos constitui um marco conceitual de
auxílio inestimável na escolha de modos mais
apropriados de intervenção, face às circunstâncias
concretas em que se dá o consumo de substâncias
15 p 57
psicoativas .

A RD obteve reconhecimento oficial como

estratégia de saúde pública a partir da epidemia

67
mundial de HIV/AIDS nos anos ’80, mas já havia
sido empregada com sucesso por usuários
holandeses de drogas injetáveis na contenção de
surtos de infecções transmissíveis pelo sangue
(através do uso compartilhado de equipamentos de
injeção) e por relações sexuais 2 . Esta estratégia era
apoiada pelo Brasil desde os anos ’90, quando foi
lançado o Programa Nacional de Atenção
Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e
outras Drogas em 2003.

No documento mencionado, o Ministério da Saúde

(MS) lamenta sua omissão no estabelecimento de
uma política específica para esta questão e
reconhece que o consumo prejudicial e dependente
de álcool e drogas constitui uma importante questão
de saúde pública. Afirma ainda que este cuidado
deve estar inserido no domínio da atenção pública
em saúde mental, sendo doravante regido por seus
princípios.

Assim, a atenção psicossocial em álcool e drogas se

define, em 2003, na interseção de dois campos do
saber: a saúde pública e a saúde mental,
aproximados pelo marco conceitual da redução de
danos 13 .

O campo da saúde pública é constituído por diversos

saberes e práticas multidisciplinares, visa à obtenção
de resultados práticos, e busca fundamentação
16
científica e legitimação social . Ações de saúde
pública devem ser intersetoriais, integradas,
contextualizadas, ter base em evidências, motivar a
comunidade desde a sua elaboração; devem ter,

68
ainda, metas claras e mensuráveis, de modo que
possam ser monitoradas e avaliadas 17 .

As ações de saúde voltadas para pessoas que usam

álcool e drogas de modo prejudicial encontraram na
sua inserção com a rede psicossocial em formação as
diretrizes para uma atenção “diversificada,
complexa, com abordagens diversas e na perspectiva
da integração social do usuário, como nas outras
áreas de saúde mental” 7 p 41 .

Este tipo de cuidado foi efetivamente integrado à

atenção pública de base comunitária com a
implantação dos CAPS-ad e de mecanismos para
articulá-los à atenção primária (cuidados básicos de
saúde) e à rede de hospitais gerais (em situações de
urgência e emergência).

A prática efetiva da intersetorialidade como forma

de consolidação e avanço da Reforma Psiquiátrica
no Brasil foi o destaque da IV Conferência Nacional
em Saúde Mental - Intersetorial, em 2010, em
Brasília. O cuidado de pessoas que apresentam
transtornos mentais severos e persistentes em
situação de crise, sem privá-las de direitos básicos
de cidadania – como o convívio social – depende
desta articulação entre os setores envolvidos,
especialmente no que se refere ao atendimento a
usuários de álcool e drogas.

Principais conceitos

“A extraordinária riqueza de saberes [...] e de

linguagem” da Reforma Psiquiátrica superou
fronteiras geográficas e epistemológicas. As

69
experiências iniciais de desinstitucionalização
ampliaram e remodelaram o campo médico-
psiquiátrico onde se inscreviam os fenômenos da
loucura 18 p 14
.

O modelo de atenção psicossocial de base

comunitária visa à construção de redes territoriais de
assistência, ordenadas em torno de serviços
substitutivos (ao hospital psiquiátrico). Os primeiros
CAPS não tinham a pretensão de cobertura universal
nem base territorial definida – atendiam à assim
denominada “demanda espontânea”.

No decorrer do processo, a noção de

“responsabilidade sobre o território” (da Psiquiatria
democrática italiana) se tornou um dos pilares da
Atenção Psicossocial. Nesta concepção, as noções
de rede e território agregam aspectos políticos,
sociais e afetivos, à dimensão geográfica
propriamente dita:

As redes são sociais, culturais, simbólicas, mercantis, raciais,

espaciais, temporais; são também projeções da subjetividade.
São, talvez, algo objetivável em uma nova démarche clínica,
que tome o território como uma singularidade 19 p 119
.

Os CAPS têm função de assistência, articulação e

ordenação da rede de saúde do território em que se
encontram. São “dispositivos estratégicos” da
Atenção Psicossocial, considerados uma maneira de
exercer o cuidado, mais do que um local de
tratamento 20 .

O desafio do MS é ampliar o acesso ao tratamento eficaz e de

qualidade. [...] ampliamos o número de pontos de tratamento
na rede pública, e adotamos a lógica da redução de danos como

70
princípio norteador no entendimento da questão do consumo de
21 p 43
álcool e outras drogas .

A implantação de serviços facilita o acesso ao

tratamento, mas não garante sua eficácia e qualidade
(especialmente para um grupo de pessoas que
necessita de maiores e mais intensos cuidados de
saúde do que a população como um todo, por conta
do consumo referido).

Critérios de Avaliação da Atenção Psicossocial

em álcool e drogas

O modelo biopsicossocial de atenção às pessoas que

usam álcool e drogas de modo prejudicial ou
dependente envolve ações de saúde realizadas de
forma intersetorial e multidisciplinar. Isto se traduz
numa articulação das políticas públicas com as
demandas reais da população e do planejamento e
implantação de serviços de tratamento com o
1
monitoramento e avaliação destes .

No Brasil o eixo técnico e político que norteia tais

ações preconiza que estas estejam centradas no
sujeito que faz uso de drogas e álcool, sejam regidas
por uma lógica clínica ampliada (multiprofissional e
intersetorial) e visem à redução de danos à saúde
individual e coletiva associados a determinados
padrões de uso 13 .

Avaliações científicas do custo/benefício de serviços

comunitários de saúde pública visando à redução de
danos associados ao consumo prejudicial de drogas
requerem períodos razoáveis de tempo e recursos

71
substanciais. O ideal seria alocar de antemão
recursos para o monitoramento e avaliação, quando
da implantação destes serviços (exigência básica de
diversas agências financiadoras). Seu valor imediato
mais evidente reside na captação de um conjunto de
pessoas até então excluídas, oferecendo-lhes
alternativas de prevenção que são custo-efetivas em
relação ao tratamento dos infectados pelo HIV e
outras afecções, além do que poupam em sofrimento
22 , 23 , 24
e vidas humanas .

Avaliação do National Institute on Drug Abuse

(NIDA), EUA, mostrou que usuários de drogas
podem se engajar em processos educacionais
relevantes, aconselhamento, teste e referência para
tratamento da infecção pelo HIV, em suas
comunidades. Mostrou também que esta
participação social se faz acompanhar por mudanças
de comportamento relevantes, na prevenção do
HIV/AIDS 25 , 26 .

No contexto em que foi instituída a Atenção

Psicossocial em álcool e drogas como política de
Estado, sua formulação recebeu forte influência da
abordagem pragmática da redução de danos,
expressa nas ações preventivas e terapêuticas
recomendadas pelo então PN-DST/AIDS (Programa
de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS do
MS), hoje departamento do MS que incorporou a
questão das hepatites virais.

A técnica expressa pelas ações programáticas de

cuidado aos que vivem com HIV/AIDS no Brasil
veio a reboque dos fundamentos éticos que
nortearam estes cuidados, principalmente no início

72
da epidemia, quando pouco se sabia sobre ela. Tais
ações foram instituídas, primordialmente, enquanto
direito à cidadania e acesso universal à assistência.
O respeito às vivências diversas da sexualidade e ao
uso de drogas constituem princípios éticos
explicitados no Programa mencionado, embasando
27
suas ações programáticas .

O direito ao uso de drogas, e o direito ao tratamento

dos agravos associados a este uso, quando
prejudicial, são questões pertinentes ao debate que
envolve o consumo de drogas. Noções importantes
no contexto político em que a Atenção Psicossocial
se firmou (como autonomia e cidadania, entre
outras) são comuns à clínica “ampliada” (por
aspectos sociais, políticos e afetivos da situação de
vida de usuários) que rege estes serviços. Mas são
insuficientes quando se trata de buscar critérios para
elaborar formas de avaliação de sua qualidade.

Estudos e pesquisas avaliativas da Atenção

Psicossocial demonstram a insuficiência de critérios
utilizados na avaliação de serviços de saúde em
geral, quando se pensa em transpô-los (na
construção de indicadores) para a Atenção
28 , 29
Psicossocial em álcool e drogas .

A política brasileira de Estado que situou o uso

prejudicial ou dependente de álcool e drogas na
perspectiva da saúde pública (numa interface com a
saúde mental, via redução de danos) se concretiza
nos Centros de Atenção Psicossocial em álcool e
drogas (CAPS-ad). Tais serviços, considerados
dispositivos estratégicos na implantação de um novo

73
modo de operar o cuidado, requerem a investigação
de formas (mais) adequadas de avaliação.

Método

Campo de pesquisa

A qualidade do cuidado foi investigada na interface

das diretrizes técnicas e políticas propostas para sua
realização e o cotidiano de um serviço, tal como
experimentado por usuários e profissionais
diretamente envolvidos no cuidado em questão. O
campo de pesquisa foi o CAPS-ad Centra-Rio,
vinculado à Secretaria de Saúde e Defesa Civil
(Sesdec) do Estado do Rio de Janeiro, embora a
maioria dos serviços do tipo CAPS seja municipal.

Em 1998, foi criado o Centro Estadual de

Tratamento e Recuperação de Adictos (Centra-Rio),
no âmbito da Secretaria de Saúde do Estado do Rio,
sem consulta nem participação dos profissionais e
usuários do ambulatório de psiquiatria, que
funcionava como um Posto de Atendimento Médico
(PAM) no local (Botafogo, zona sul da cidade).

O novo serviço de assistência especializada, no

formato de hospital-dia, foi pensado como espaço
para a desintoxicação (de alcoolistas e usuários de
drogas) e atendimento ambulatorial em saúde
mental. O modelo de assistência adotado tinha por
30
base o método Minnesota , tendo como meta a
abstinência das substâncias mencionadas.

74
Em 2000, a nova direção do Centra-Rio deu maior
autonomia à equipe de trabalho, incentivou o estudo
e pesquisa, e implantou ações de RD na instituição,
ainda que de forma descontínua (preservando, ao
longo do tempo, apenas as oficinas de
aconselhamento e a distribuição de preservativos,
fora do contexto mais amplo em que estavam
inseridas) 31 .

Em 2006 teve início o processo de mudanças

estruturais no Centra-Rio, de modo a adequá-lo ao
funcionamento de um CAPS-ad. Novamente não
houve, a princípio, consulta ou participação dos
profissionais e usuários:

É o que a gestão queria ─ que a gente fosse CAPS ─ e a gente

ia ter que se adequar, quem não quisesse.... pt saudações. [...]
não passava nem pelo fato de ser bom, ser melhor, ser pior... a
gente tinha que se transformar num CAPS e tinha que se
adequar a isso.

O Centra-Rio existe há 11 anos, virou CAPS por questões

políticas.

O credenciamento como CAPS-ad foi em fevereiro

de 2007, quando também mudou a direção da
unidade. O novo diretor havia trabalhado por cinco
anos no primeiro CAPS-ad do Rio de Janeiro, “Raul
Seixas”. Sob sua direção, passa a haver maior
discussão teórica e iniciativas práticas (como
assembléia regular de usuários do serviço), no
sentido da adequação mencionada.

No CAPS-ad Centra-Rio houve 10172 atendimentos

em 2010 (1463 na recepção diária aos novos
usuários do serviço, 8880 aos cadastrados), num

75
total de 1267 pessoas em acompanhamento (912
homens e 355 mulheres). Destes, 26% relataram
usar álcool e 26% múltiplas drogas; 16% cocaína,
11% crack, 8% crack e cocaína, 5% maconha e 8%
outras drogas (não especificadas). Os atendimentos
(individuais e grupais) cumpriram planos
terapêuticos específicos. Os usuários receberam
ajuda-alimentação, além de medicação e orientação
relacionada a benefícios sociais.

População de estudo

Em 2010 a equipe do CAPS-ad Centra-Rio contava

com 41 profissionais, 19 atuando na assistência
(psicólogos, assistentes sociais, psiquiatras, médicos
clínicos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros) e 12
na gestão/operação da unidade (servidores técnico-
administrativos, nutricionista, farmacêutica, técnica
de laboratório), além de 1 ouvidora vinculada ao
MS.

O vínculo empregatício desses profissionais é

variável. Há funcionários estatutários, profissionais
contratados (através de cooperativas ou sob o regime
da CLT) e profissionais que prestaram exames
admissionais do governo do estado do Rio, com
contratos temporários.

Dos 19 profissionais da assistência, 11 participaram

deste estudo. Todos atuam em equipes de recepção
aos novos usuários e no acompanhamento da
clientela cadastrada (9 trabalham no atendimento
individual e 2 em grupo). São profissionais de nível
superior ─ em psicologia (7), psiquiatria (1),

76
medicina clínica (1), acupuntura (1) e terapia
ocupacional (1).

A média de idade das 7 mulheres entrevistadas era

de 26,9 anos (25-41 anos). O tempo de serviço na
instituição, à época do estudo, variava entre 9 meses
a oito anos e dez meses. A média de idade dos 4
homens entrevistados era de 33,7 anos (25-43 anos).
O tempo de serviço na instituição, à época do
estudo, variava entre um mês e cinco anos e meio.

Caracterização do estudo

Este é um estudo de caso, ou seja, lida com

uma situação tecnicamente única, [...] baseia-se em várias

fontes de evidências, e [...] beneficia-se do desenvolvimento
prévio de proposições teóricas para conduzir a coleta e a
32 p 33
análise de dados” .

Objetivou-se identificar fatores intervenientes no

grau de implementação das ações de cuidado
prestadas pelo CAPS-ad Centra-Rio e intervenções
facilitadoras ou impeditivas das melhores práticas
possíveis na obtenção dos resultados pretendidos, à
luz das diretrizes técnicas e políticas formuladas.

A avaliação proposta valorizou as demandas,

preocupações e questões dos diversos atores sociais
envolvidos 33 , 34 , 35
.

Coleta de dados

Foram realizados dois grupos focais com nove

profissionais do serviço e duas entrevistas em
profundidade com profissionais da direção técnica,
com duração aproximada de quarenta minutos, em

77
local previamente definido, baseados em um roteiro
adaptado 36 .

As entrevistas foram semi-estruturadas, visando à

flexibilidade na coleta de dados e na exploração de
hipóteses. O conteúdo abordado foi o cuidado
cotidiano aos usuários do CAPS-ad Centra-Rio e
formas de avaliação desse tipo de Atenção
Psicossocial.

O primeiro contato com a direção da unidade foi em

novembro de 2009, e a participação na reunião
semanal de equipe durou de março a agosto de 2010.
As observações participantes foram descritas em
diário de campo, contendo dia, hora e contexto de
cada uma delas, e demais anotações pertinentes.

Os participantes do estudo assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido, antes dos grupos
focais e entrevistas. Nenhuma informação pessoal ou
passível de identificá-los foi mantida nas
transcrições. Sua participação foi voluntária, sem
qualquer incentivo financeiro.

Análise dos dados

A análise seguiu o método de Análise de Conteúdo

37
, com etapas de pré-análise, descrição analítica e
38
interpretação inferencial , apoiada pela técnica de
39
escuta psicanalítica .

78
Resultados

Os fragmentos de fala citados referem-se a aspectos

considerados relevantes pelos participantes do
estudo. Sua escolha ─ e a forma de citá-los ─
buscou preservar o ponto de vista e o estilo de cada
entrevistado.

Ao abordar seu trabalho, os profissionais

interrogaram a constituição deste tipo de serviço no
contexto da Atenção Psicossocial:

A saúde pública não vai ter como responder a essa demanda

fragmentada. A saúde mental e a saúde pública (D).

Acho perigoso [...] importar todos os pressupostos teórico-

clínicos do CAPS (E).

Todos podem e devem organizar o seu fluxo álcool e drogas,

não é apenas um CAPS que pode fazer isso (G).

Fazer parcerias, com a clientela que a gente atende, é muito

difícil (A). [...]

um CAPS-ad contribui para que a parceria seja segregada,

restringe muito as possibilidades clínicas [...] por ter se
especializado assim, se introduziu um tema (H).

[...] ainda mais que a nossa clientela é muito apegada ao tema

... não é um tema qualquer prá eles (C).

Sou um drogado é um tema prá gente tirar da vida deles (F).

[...] trabalhar outras questões da vida do sujeito, e aquilo vai se

encaixando de uma forma diferente ... não sei se faz sentido o
CAPS-ad, você reforça uma identidade... prá depois querer
dissociar? (I).

79
Especificidades da Atenção Psicossocial em álcool e
drogas foram apontadas pelos participantes,
questionando a territorialização de atendimentos
sigilosos, envolvendo situações de risco, e horários
de funcionamento restritivos ao acesso; ressaltou-se
que a reinserção social é complementar, e não
substitutiva do trabalho clínico, e que a precariedade
dos vínculos trabalhistas é ainda mais grave no
cuidado em pauta.

Os aspectos considerados pertinentes à avaliação

deste serviço, sugeridos pelos profissionais
participantes do estudo foram: pronto atendimento,
resolutividade, particularização (em detrimento de
programas prontos), serviços abertos, com ‘‘acesso
amplo, geral e irrestrito’’, a relação do usuário com
o serviço, o ambiente, ‘‘o quanto de integralidade o
serviço oferta, a recepção funcionar como um
dispositivo clínico, a clínica sem ideal de cura, a
integração da equipe’’, a intersetorialidade do
serviço.

Houve um acirrado debate quanto à oportunidade e

propriedade da avaliação da atenção psicossocial
(geral e em álcool e drogas), corroborando a
adequação da técnica utilizada:

[...] a fala que é trabalhada nos grupos focais não é meramente

descritiva ou expositiva; ela é uma ‘fala em debate’, pois todos
os pontos de vista expressos devem ser discutidos pelos
40 p 164
participantes .

Alguns fragmentos do debate:

Tem uma resistência da equipe a ser avaliada (A).

80
Nossa clientela é assim: tem tudo prá melhorar, prá dar certo, e
o cara some e não aparece nunca mais. E aí, foi o serviço que
foi ruim? (J).

[...] tem uma responsabilidade sim, no processo (K).

Colocar tudo num balaio de gato é muito delicado, [...] o

tratamento se dá de várias formas (B).

A gente avalia a partir de um certo paradigma teórico-clínico,

pessoal e relativo. [...] o que tá lá na frente é uma profunda
objetivação da nossa experiência, com conseqüências
retroativas prá o trabalho [...] (H).

‘Se escutar’ deveria entrar na avaliação, [...] fazer isso que a

gente fez (K).

Discussão

Inúmeras barreiras se interpõem entre as pessoas que

usam álcool e drogas – de modo recreativo,
prejudicial ou dependente – e os serviços de saúde,
dificultando o acesso e permanência nos mesmos. A
criminalização do consumo, com efeitos sobre
comportamentos individuais e coletivos, talvez
constitua o impedimento mais óbvio, mas
certamente não o único 41 , 42 , 43
.

Seja qual for o nível administrativo ou dimensão

teórica das ações de cuidado propostas ou previstas
pela assistência pública, elas só se realizam de modo
efetivo ao incluir ─ e manter ─ em seus serviços as
pessoas que necessitam destes. Quanto mais
acolhedores e desburocratizados, maior a chance de
serem acessados, principalmente por aqueles cuja
admissão pública de um comportamento privado (o

81
uso de drogas ilícitas), ao mesmo tempo em que os
qualifica para esta assistência, caracteriza-os como
infratores.

A qualidade de ações de saúde se define, entre

outros fatores, pela integralidade de seu exercício,
além da garantia básica de acesso universal a estas.
O exercício integral do cuidado em saúde abrange a
organização dos processos de trabalho, a articulação
dos agentes do cuidado entre si (intra-equipe e
interdisciplinar) e a invenção e uso de novas
tecnologias geradas no cotidiano dos serviços, com a
integração de saberes e conhecimento prático 27 .

Dificuldades no exercício da intersetorialidade,

relatadas pelos participantes do estudo (e as
tentativas de driblá-las “caso a caso” nas reuniões de
equipe) sugerem a necessidade de redes de atenção à
saúde que integrem melhor os serviços, mas a
integração efetiva depende de fatores que
ultrapassam o âmbito da Atenção Psicossocial em
álcool e drogas.

Faz-se necessária uma integração das ações (com

estudos de caso semanais, registrados em um mesmo
sistema de informação) e que a atenção seja
singularizada, no manejo individualizado dos casos
clínicos (case management). Enfatiza-se a
necessidade de ações integradas de cuidado, através
de manejo interdisciplinar e multiprofissional,
flexíveis o suficiente para que se adaptem às
necessidades dos usuários dos serviços, num
44 ,
eventual cuidado clínico dispensado caso a caso
45 , 46
.

82
Os achados também evidenciam dificuldades
referentes ao manejo clínico (que podem estar
associadas com a própria constituição de serviços
específicos para estas pessoas). Outra questão foi a
precariedade dos vínculos trabalhistas, dificultando
o estabelecimento da confiança entre profissionais e
usuários do serviço – fundamento do trabalho
terapêutico cujo rompimento brusco pode trazer
conseqüências clínicas importantes.

A tendência à repetição, característica do psiquismo

humano, é reforçada pela dependência de álcool e
drogas. Monotonia no agir, agir em detrimento do
falar e fidelidade ao objeto são aspectos desta
dependência que configuram um quadro de pobreza
subjetiva (ou de novas subjetividades, que não
estamos sendo capazes de perceber como tais). De
todo modo, um novo saber sobre novos sintomas só
se constitui na medida em que consiga se distinguir
do senso comum que tantas vezes predomina neste
tipo de cuidado.

83
Referências bibliográficas

1 Unodc / Who. Principles of Drug Dependence

Treatment, Discussion paper, march 2008.
Disponível em
http://www.unodc.org/documents/drug-
treatment/UNODC-WHO-Principles-of-Drug-
Dependence-Treatment-March08.pdf Acesso em
21 mar 2011.

2 Bastos FI. AIDS na terceira década. Rio: Ed.

Fiocruz; 2006.

3 Unodc. Relatório Mundial sobre Drogas 2010.

Disponível em http://www.unodc.org/unodc/en/data-
and-analysis/WDR-2010.html. Acesso em 24 mar
2011.

4 Goffman E. Estigma. Rio: Zahar; 1975.

5 Basaglia F et al. Los crímenes de la paz. México:

ed siglo XXI; 1977.

6 Laing RD, Cooper DG. Razón y violência.

Buenos Aires : Paidos; 1969.

7 Brasil. Reforma Psiquiátrica e política de Saúde

Mental no Brasil. MS. DAPE. Coordenação Geral de
Saúde Mental. Brasília; 2005.

8 Radis. Comunicação em saúde. N.o 97 – set 2010.

Disponível em www.ensp.fiocruz.br/radis. Acesso
em 21 jan 2011.

9 Delgado PG. Entrevista. Radis. Comunicação em

saúde. N.o 97 – set 2010. Disponível em
www.ensp.fiocruz.br/radis. Acesso em mar 2011.

84
10 World Health Organization (WHO). Dependent
People Living with HIV/Aids 2001. Disponivel em
http://www.who.int/substance_abuse/publications/ba
sic_principles_drug_hiv.pdf Acesso em 21 mar
2011.

11 Informe Ensp : Projeto avalia o impacto da

terapia antirretroviral em pacientes com HIV/AIDS.
Disponível em
www.ensp.fiocruz.br/informe/materia. Acesso em
20 mar 2011.

12 Brasil. O uso de substâncias psicoativas no

Brasil: epidemiologia, legislação, políticas públicas
e fatores culturais. Brasília: Secretaria Nacional de
Políticas sobre Drogas. 2008. (A rede de atenção a
usuários de álcool e outras drogas na saúde pública
do Brasil, v.1).

13 Brasil . A Política do Ministério da Saúde para

atenção integral a usuários de álcool e outras drogas.
Secretaria Executiva. Coordenação Nacional de DST
e AIDS. Brasília: MS; 2003.

14 Decreto n 6117 de 22 de maio de 2007. Dispõe

sobre as medidas para redução do uso indevido de
álcool e sua associação com a violência e a
criminalidade. D.O. da União 23/05/2007.

15 Open Society Institute. At what cost? HIV and

Human Rights Consequences of the global ‘war on
drugs’. New York: Open Society Institute; 2009.

16 Birman J. A Physis da saúde coletiva. Rev Saúde

Coletiva 2005; 15(S0):11-16.

85
17 Semenza JC, Giesecke J. Intervening to reduce
inequalities in infections in Europe. Am J Public
Health 2008; 98(5):787-92.

18 Pitta A. Prefácio. Libertando Identidades – da

reabilitação psicossocial à cidadania possível. B
Saraceno, Instituto Franco Basaglia. Rio: Te Corá
1999.

19 Atendimento psicossocial na metrópole: algumas

questões iniciais. In: Práticas ampliadas em saúde
mental: desafios e construções do cotidiano. Cad
IPUB n.14, Rio de Janeiro: IPUB, UFRJ; 1999.

20 Brasil. Saúde Mental no SUS: os Centros de

Atenção Psicossocial. MS. Secretaria de Atenção à
Saúde. DAPE. Brasília; 2004.

21 Delgado PG e Cordeiro F. Brasil. O uso de

substâncias psicoativas no Brasil: epidemiologia,
legislação, políticas públicas e fatores culturais.
Brasília: Secretaria Nacional de Políticas sobre
Drogas. 2008. (A rede de atenção a usuários de
álcool e outras drogas na saúde pública do Brasil,
v.1).

22 Vickerman P et al. The cost-effectiveness of

expanding harm reduction activities for injecting
drug users in Odessa, Ukraine. Sex Transm Dis
2006 Oct;33(10 Suppl):S89-102.

23 Kumaranayake et al. The cost-effectiveness of

HIV preventive measures among injecting drug
users in Svetlogorsk, Belarus. Addiction 2004
Dec;99(12):1565-76.

86
24 Lurie P, Drucker E. An opportunity lost: HIV
infections associated with lack of a national needle-
exchange programme in the USA. Lancet 1997 Mar
1;349(9052):604-8.

25 Giesbrecht N, Haydon E. Community-based

interventions and alcohol, tobacco and other drugs:
foci, outcomes and implications. Drug Alcohol Rev
2006;25(6):633-46.

26 Giesbrecht N. Alcohol, tobacco and local control:

a comparison of several community-based
prevention trials. Nord Stud Alcohol Drugs
2003;20(English suppl.):3-4 ).

27 Nemes, Castanheira, Melchior et al. Avaliação da

qualidade da assistência no programa de AIDS:
questões para a investigação em serviços de saúde
no Brasil. Cad Saúde Publica 2004; 20( 2):5310-21.

28 Schmidt MB. Avaliação da Qualidade de

Serviços de Saúde Mental – um estudo de caso do
CAPS Profeta Gentileza [ Tese de Doutorado]. Rio
de Janeiro: Instituto de Medicina Social,
Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2007.

29 Onocko-Campos RT & Furtado JP. Entre a

saúde coletiva e a saúde mental: um instrumento
metodológico para avaliação da rede de CAPS do
SUS. Cad Saude Publica 2006; 22(5):1053-1062.

30 Minnesota model disponível em:

http://www.hazelden.org/web/public/minnesotamod
el.page, acesso em 24 mar 2011.

87
31 Dias RM. Do asilo ao CAPSad: lutas na saúde,
biopoder e redução de danos [Dissertação de
mestrado]. Rio de Janeiro: Departamento de
Psicologia, Universidade Federal Fluminense; 2008.

32 Yin RK. Estudo de caso: planejamento e

métodos. D Grassi (trad). Porto Alegre: Bookman.
2005.

33 Hartz ZMA, Silva LMV organizadores.

Avaliação em saúde. Dos modelos teóricos à Prática
na Avaliação de Programas e Sistemas de Saúde.
Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz. 2008.

34 Guba EG, Lincoln YS. Fourth generation

evaluation San Francisco: Sage Publications; 1989.

35 ______ . Effective evaluation San Francisco:

Jossey-Bass Publishers; 1981.

36 Miranda, Figueiredo, Ferrer, Onocko-Campos.

Grupos focais e grupos focais narrativos. In:
Campos RO et al. (org). Pesquisa avaliativa em
saúde mental. São Paulo: Hucitec ; 2008.

37 Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições

70; 1995.

38 Triviños ANS. Introdução à pesquisa em

ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação.
São Paulo: Atlas; 1987.

39 Laplanche J e Pontalis JB. Vocabulário da

psicanálise. Lisboa: Moraes Ed; 1970.

40 Neto OC, Moreira MR e Sucena LFM. Grupos

focais e pesquisa social qualitativa: o debate

88
orientado como técnica de investigação. In: Ser
Social (9) – julho a dezembro de 2001. Programa de
Pós-graduação em Política Social do Departamento
de Serviço Social da UNB. Brasília: UNB; 2001.

41 Bastos FI et al. The children of Mama Coca:

Coca, cocaine and the fate of harm reduction in
South America. Int J Drug Policy 2007;18(2):99-
106.

42 Malaguti V. Difíceis ganhos fáceis – drogas e

juventude pobre no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro:
Freitas Bastos; 1998.

43 Batista N. Política criminal com derramamento

de sangue. Discursos Sediciosos 1998; 3(5-6):77-
94.

44 Malta M et al. Adherence to antiretroviral

therapy: a qualitative study with physicians from Rio
de Janeiro, Brazil. Cad Saúde Publica 2005;
21(5):1424-32.

45 Malta M et al. Case management of human

immunodeficiency vírus / infected injection drug
users: a case study in Rio de Janeiro, Brazil. Clin Inf
Dis 2003; 37(Supl 3):386-91.

46 Bastos FI et al. Treatment for HIV/AIDS in

Brazil: strengths, challenges, and opportunities for
operations research. Aidscience 2001; 1(15):1-17.

89
Capítulo III - o ponto de vista de familiares de
pessoas que usam álcool e drogas de modo
prejudicial ou dependente, atendidas em um
serviço público no Rio de Janeiro, 2009-2010

Introdução

No Brasil, a assistência às pessoas que usam álcool e

drogas de modo prejudicial ou dependente tem sido
majoritariamente exercida por entidades religiosas e
filantrópicas ─ em relação às quais as iniciativas de
capacitação e avaliação são extremamente recentes e
1
ainda assistemáticas ─, além de serviços de
natureza privada não filantrópica e alguns serviços
públicos vinculados a universidades.

No contexto nacional de implementação da Atenção

Psicossocial – rede pública de atenção diária aos
portadores de transtornos mentais graves e
persistentes – foi sendo traçada a política atual de
atenção integral a pessoas que têm uma relação
problemática com substâncias psicoativas. Em 2003,
os Centros de Atenção Psicossocial em álcool e
drogas (CAPS-ad) foram inseridos nesta rede de
cuidados comunitários em saúde mental, sendo
desde então regidos por diretrizes técnicas e políticas
pautadas no âmbito da Saúde Pública 2 .

Diretrizes públicas de cuidado, neste âmbito, visam

à obtenção de resultados práticos (premidas pela
urgência e gravidade dos problemas que se
apresentam) e têm por base princípios que os
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) devem

90
adotar em seu modo de funcionamento. Os CAPS-ad
são considerados dispositivos estratégicos na
prestação de ações de saúde destinadas às pessoas
que usam as substâncias referidas de um modo
prejudicial ou dependente, bem como aos seus
familiares 3 .

O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como

princípios básicos o acesso universal e gratuito às
ações e serviços de saúde; a integralidade das ações
(de promoção, prevenção e tratamento de saúde
voltadas para a comunidade no seu conjunto, além
de cada um dos indivíduos); a equidade na oferta de
serviços (o reconhecimento da igualdade entre as
pessoas respeitando diferenças em suas
necessidades); a descentralização político-
administrativa; e o controle social das ações
mencionadas (através dos Conselhos Municipais,
Estaduais e Nacional de Saúde, com representação
de usuários dos serviços, trabalhadores,
organizações não governamentais e instituições de
ensino 4 .

Solidariedade e inclusão social foram os traços

marcantes das primeiras experiências dos serviços
públicos de atenção psicossocial, caracterizadas
principalmente por “sua absoluta indissociabilidade
5 p 8
com a clínica”, nas palavras de Pitta . Tais
serviços foram implantados nos anos ’80 em
substituição à assistência em saúde mental que
predominava ─ hospitalocêntrica e basicamente
privada (exceção feita a antigos manicômios
públicos, localizados nas cidades de maior porte ou
próximas a elas, como em Franco da Rocha,

91
município localizado na região metropolitana de São
Paulo), com parcos resultados terapêuticos, e
semelhante, na sua filosofia e modus operandi, à
ditadura vigente no país naquele período.

Houve, à época, certa resistência dos familiares à

reorientação (conhecida posteriormente como
Reforma Psiquiátrica) que visava substituir a
assistência nos moldes tradicionais por uma rede de
serviços públicos e comunitários, sob o novo marco
legal (Lei Federal 10216) e diretrizes a ela
associadas. Ainda que advogassem melhorias nas
instituições psiquiátricas, a expectativa das
dificuldades envolvidas no retorno ao convívio
social de pessoas há muito excluídas do mesmo (o
que incluía os encargos financeiros decorrentes desta
desinstitucionalização) pode ter contribuído para
fomentar essa resistência.

Mas nos anos ’90, ‘as experiências de usuários e

seus familiares passam a potencializar o processo da
6 p 37
Reforma Psiquiátrica’ . O protagonismo dos
familiares, associados na discussão das experiências
em curso, na crítica aos novos dispositivos clínicos e
no debate político, se expressou formalmente em sua
participação na II Conferência Nacional de Saúde
Mental (em 1992), junto aos trabalhadores e outros
usuários destes serviços.

Na III Conferência Nacional de Saúde Mental, em

2001, foi aprovada a proposta de que o cuidado
público de pessoas que usam álcool e drogas de
modo prejudicial ou dependente fosse implantado
através de uma rede de dispositivos comunitários
integrados e articulados à rede assistencial em saúde

92
mental, regidos pelos princípios da Reforma
Psiquiátrica 7 .

Entre 2001 e 2005, o MS instituiu formas específicas

de financiamento para os serviços substitutivos aos
hospitais psiquiátricos e novos mecanismos de
fiscalização, gestão e redução programada de leitos
nestas instituições de internação, tais como o
Programa Nacional de Avaliação do Sistema
Hospitalar / Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), o
Programa Anual de Reestruturação da Assistência
Hospitalar Psiquiátrica no SUS (PRH) e o Programa
“De Volta para Casa”. A estes mecanismos de
apoio à desinstitucionalização, agregam-se
(integrando-se à rede em saúde mental) Serviços
Residenciais Terapêuticos, Centros de Convivência,
Ambulatórios de Saúde Mental e Hospitais Gerais 6 .

Existem atualmente associações de familiares

usuários dos serviços de atenção em saúde mental
em quase todos os estados do país. Para que seja
efetivo, o controle social das ações de saúde (um dos
princípios do SUS) depende da participação das
pessoas envolvidas nas mesmas em todos os níveis
de sua gestão. Esta participação não pode se
restringir às instâncias formais:

É no cotidiano dos serviços da rede de atenção à saúde

mental, e na militância, nos movimentos sociais, na luta por
uma sociedade sem manicômios, [...] que usuários e familiares
vêm conseguindo garantir seus direitos, apoiar-se mutuamente
e provocar mudanças nas políticas públicas e na cultura de
exclusão do louco da sociedade 6 p 38
(grifo nosso).

O objetivo deste artigo é identificar o ponto de vista

de familiares de pessoas que têm uma relação

93
problemática (prejudicial ou dependente) com álcool
e drogas, que utilizam serviços públicos voltados
para esta questão, sobre a qualidade dos mesmos.

Políticas Públicas e Família

De forma esquemática, pode-se reduzir a duas as

visões a respeito do foco privilegiado de diversas
políticas públicas recentes sobre a família. Uma
visão destaca negativamente o incremento das
políticas focalizadas e a menor presença do Estado
na provisão da proteção social, enquanto outra
questiona a relação entre o Estado e a família, em
função do controle que aquele possa vir a exercer
8
sobre esta .

Os aspectos referentes às políticas públicas,

envolvidos na complexa relação público-privada,
devem ser analisados sob a óptica mais ampla em
que se insere determinado programa ou política
específica. A atenção psicossocial em álcool e
drogas se definiu na interseção de dois campos do
saber: a saúde pública e a saúde mental,
aproximados pelo marco conceitual da redução de
danos (RD).

O eixo técnico e político que norteia estas ações de

saúde e sociais preconiza que estejam centradas no
sujeito que faz uso de álcool e drogas, sejam regidas
por uma lógica clínica ampliada (multiprofissional e
inter-setorial) e visem à redução de danos à saúde
individual e coletiva associados a determinados
padrões de uso 2 .

94
A redução de danos é o conjunto estratégico de
medidas de saúde pública objetivando reduzir ou
minimizar os efeitos adversos do uso prejudicial de
9
álcool e outras drogas . Mais do que as medidas
em si, no entanto, a lógica da redução de danos
constitui um marco conceitual de auxílio
inestimável na escolha de modos mais apropriados
de intervenção, face às circunstâncias concretas em
10 p
que se dá o consumo de substâncias psicoativas
57
.

Referencial teórico

Os fenômenos clínicos associados ao uso de

substâncias psicoativas permitem múltiplos
enfoques, em níveis distintos de complexidade,
numa série de registros teóricos em que podem ser
inscritos. No cenário contemporâneo ‘‘[...] não
existem disciplinas dominantes. A cartografia
teórica do universo das drogas foi subvertida’’ pela
inclusão das ciências humanas no campo antes
restrito à farmacologia e à psiquiatria 11 p 219 .

O peso atribuído à família na determinação ou

facilitação de fenômenos que afetam a saúde mental
dos seus membros tem sido abordado por diferentes
teorias psicológicas. A sistematização conceitual
acerca das relações entre a dinâmica familiar e o
adoecimento de membros da família, bem como os
processos envolvidos em seu restabelecimento,
pertencem à abordagem conhecida como terapia
familiar.

95
Seu início remonta aos anos ’50, com observações
de Jay Haley, psiquiatra norte-americano, quanto à
piora de doentes esquizofrênicos ao serem visitados
por determinados familiares (nas instituições em que
se encontravam internados) ou no retorno a suas
casas.

Haley fazia parte de um grupo de pesquisa sobre

“paradoxos na comunicação”, liderado por Gregory
Bateson, antropólogo inglês naturalizado norte-
americano, cujo trabalho resultou em diversas
contribuições importantes à biologia evolutiva,
antropologia e psicologia. Uma das mais conhecidas
é a teoria do duplo vínculo, a respeito das
conseqüências que podem advir da cisão entre
comunicação e afeto (observada na investigação das
relações entre esquizofrenia e comunicação) 12 .

Pesquisas com o objetivo de elucidar padrões de

comunicação familiar ganharam força nos anos ’60,
agregando noções e conceitos de diversos campos do
saber. Bateson propôs que a comunicação entre
famílias poderia ser melhor entendida utilizando-se
noções da cibernética (cunhada pelo matemático
norte-americano Norbert Wiener ao estudar formas
de comunicação e controle relativos às máquinas e
organismos); a idéia de princípios aplicáveis aos
sistemas em geral deve-se ao biólogo Von
Bertalanffy, e a concepção da comunicação como
uma questão matemática tem origem na teoria da
12
informação de Shannon .

Resultados das pesquisas mencionadas levaram, na

década seguinte, à identificação de circuitos causais
na comunicação e comportamento de membros do

96
mesmo grupamento familiar, sendo o
comportamento daquele identificado como paciente
apenas parte do padrão (familiar) geral recorrente.
Uma das implicações desta inferência teórica foi

[...] a descoberta que a enfermidade mental não era individual,

nem doença no sentido médico, nem sequer desordem, mas um
conjunto de manifestações ordenadas que tinham sentido nas
13 p 220
famílias em que ocorriam .

Nos grupos terapêuticos com familiares visa-se à

reconstrução de narrativas que fujam aos padrões
referidos, viabilizando novas formas de
comunicação e, portanto, de inter-relação e
comportamento.

O paradigma sistêmico-cibernético, derivado da

cibernética de segunda ordem (ou construtivismo,
formulado nos anos ‘80) foi a referência utilizada
por Schenker no estudo das relações entre
drogadicção e família.

Este paradigma “enfatiza a importância fundamental

do contexto na formação da doença ou da saúde
14 p 40
mental’’ , mas ressalta a possibilidade de
mudanças espontâneas na dinâmica familiar em
função de situações imprevistas. Nesta perspectiva,
o sistema familiar aberto não é mais percebido como
restrito à obtenção, a qualquer custo, do equilíbrio
homeostático que visa restaurar, quando seu modo
habitual de funcionamento é abalado.

Schenker destaca a importância da educação para

valores nos programas de prevenção e tratamento do
uso indevido ou abusivo de drogas e ratifica a
importância da família:

97
[...] quando a drogadicção ocorre, a família precisa ser
engajada na prevenção e no tratamento, uma vez que esse
sintoma que ‘aparece’ em um de seus membros denuncia
14 p 149
problemas no sistema familiar .

Uma pesquisa-ação realizada por Sudbrack ─ que

também percebe “a drogadicção não como doença,
15 p 92
mas como sintoma” - descreve o valor
conferido à instituição familiar por adolescentes de
baixa renda moradores do Distrito Federal. Ela
identifica no contexto familiar destes adolescentes,
correlacionando-os, tanto fatores de risco quanto de
proteção à dependência de drogas e à
marginalização. A “família contexto de risco”
envolve os seguintes aspectos:

violência doméstica, padrões rígidos de disciplina e falta de

negociação com os adolescentes, alcoolismo do pai,
desconhecimento sobre a adolescência, ausência do lar pela
jornada de trabalho, falta de monitoramento-controle, falta de
consciência sobre a importância da escolarização e pressão
15 p 97
pelo trabalho infantil .

Os aspectos que compõem a “família contexto de

proteção” são:

rede afetiva primária e espaço privilegiado de proteção e

influência educativa, capacidade afetiva de acolhida por parte
da mãe apesar das carências, disponibilidade para aprender a
melhor lidar com os filhos, motivação para reuniões e grupos
de auto-ajuda, uma cultura de solidariedade e ajuda recíproca
na vizinhança / comunidade, sensibilidade às dificuldades
enfrentadas pelos filhos e expectativa de ascensão social
15 p 97
depositada nos filhos .

Foi no contexto mais amplo do processo civilizatório

que Freud abordou o uso intensivo de drogas,
afirmando que o psiquismo humano obedece (de

98
modo inconsciente) a uma lógica peculiar, ao
mesmo tempo refratária e submissa às injunções que
lhe são impostas pela Cultura 16 .

Birman (ao pensar esse contexto mais amplo na

atualidade) afirma que, ao legitimar o evitamento de
todo e qualquer tipo e limiar de dor, a medicina e a
indústria de drogas contribuíram para o incremento
notável de seu consumo e das toxicomanias.
Afirma, ainda, que na relação de ambigüidade
estabelecida pelo mundo ocidental com as drogas,
criou-se um abismo onde as toxicomanias puderam
se inscrever, na medida em que as drogas foram
esvaziadas de seu valor de uso e de troca ao serem
transplantadas do campo simbólico em que
surgiram, deixando aquele que as utiliza à mercê da
pobreza de seu próprio imaginário.

Sendo produzidas pela medicina clínica, pela psiquiatria e pelo

narcotráfico, as toxicomanias são os contrapontos das
depressões e da síndrome do pânico, no sentido de que é pelo
consumo massivo de drogas que o sujeito tenta regular os seus
humores e os efeitos maiores do mal-estar da atualidade. O
sujeito busca, pela magia das drogas, se inscrever na sociedade
do espetáculo e seus imperativos éticos 11 p 249 .

A possibilidade de escolha (inconsciente) de um

objeto de satisfação tóxico, danoso, não é novidade.
Desde 1905, observações de Freud sobre a
sexualidade infantil (confirmadas mais tarde por
achados clínicos), levaram-no a concluir que não há
objetos “naturalmente” adequados à satisfação
humana (diferente do que ocorre com outros
animais) 17 .

99
Ações de cuidado, segundo a psicanálise, devem
visar à implicação do sujeito naquilo que lhe
acontece, levando-o a responsabilizar-se por seus
atos. Isto requer intervenções clínicas que não se
restrinjam ao diagnóstico psicopatológico, ainda que
elaborado com seriedade e competência.

É preciso suportar que o usuário percorra o caminho

que leva à interrogação óbvia, até então evitada (ou
encoberta por saberes pré-fabricados): por que bebo
ou me drogo desse jeito? Não encontrando respostas
prontas há a chance de endereçá-las a alguém
capacitado a engajar-se, com ele, no processo de
buscá-las.

O cuidado clínico em questão deve servir para fazer

com que o usuário questione o valor que atribui à
substância (i.e. o lugar que ela ocupa no modo
singular de satisfação psíquica que consegue obter).

Ao pensar na ênfase psicanalítica quanto ao lugar

que a substância ocupa na vida de cada sujeito, cabe
pensar igualmente no lugar que lhes parece
destinado a ocupar na vida de algumas famílias. A
questão não se resume no fato da expectativa
familiar ser ‘boa’ (o filho tão inteligente quanto o
pai) ou ‘ruim’ (o filho do alcoolista ‘predisposto’ à
dependência).

Seres humanos têm lugares reservados que devem

ocupar, nos primórdios de sua constituição psíquica
– este é o modo de inclusão na sociedade e Cultura
que os precede. À medida que se desenvolvem física
e mentalmente é salutar que se tornem capazes e
livres para fazer suas próprias escolhas (liberdade

100
relativa, exemplificada por Lacan pela opção entre
‘a bolsa ou a vida’ imposta pelo ladrão à sua vítima,
situação em que ao se escolher a bolsa pode-se
perder a vida).

Mas ocupar no núcleo familiar uma posição

inadequada pelo fato de usar álcool e drogas (ainda
que de modo prejudicial ou dependente) é uma
situação que coloca todos os que dela participam
num impasse propício à eclosão (ou incremento) de
distúrbios mentais (como nos exemplos de um
marido e pai desvalorizado pela esposa diante dos
filhos por “ser compulsivo, fraco’’, ou de uma
criança encarregada de ‘‘vigiar’’ a mãe para que não
beba).

Método

O serviço foi investigado na interface das diretrizes

técnicas e políticas propostas para sua realização e
seu cotidiano, tal como experimentado por
familiares de pessoas que usam álcool e drogas de
modo prejudicial ou dependente.

Campo de Pesquisa

O campo de pesquisa foi o CAPS-ad Centra-Rio,

vinculado à Secretaria de Saúde e Defesa Civil
(Sesdec) do Estado do Rio de Janeiro, embora a
maioria dos serviços do tipo CAPS seja municipal.

No CAPS-ad Centra-Rio houve 10172 atendimentos

em 2010 (1463 na recepção diária aos novos
usuários do serviço, 8880 aos cadastrados), num

101
total de 1267 pessoas em acompanhamento (912
homens e 355 mulheres).

Em 2010 a equipe do CAPS-ad Centra-Rio contava

com 41 profissionais, 19 atuando na assistência
(psicólogos, assistentes sociais, psiquiatras, médicos
clínicos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros) e 12
na gestão/operação da unidade (servidores técnico-
administrativos, nutricionista, farmacêutica, técnica
de laboratório), além de 1 ouvidora vinculada ao
Ministério da Saúde (MS).

População de Estudo

Familiares de pessoas que usam álcool e drogas de

modo prejudicial ou dependente, que participam
regularmente (uma vez por semana) dos
atendimentos em grupo ofertados pela instituição em
pauta. Havia, à época do estudo, dois grupos
semanais, um no horário da manhã e outro à tarde,
ambos em dias úteis da semana; um grupo era
coordenado por uma psicóloga e uma assistente
social, e o segundo grupo, por uma médica clínica e
um psicólogo.

Dez pessoas participaram deste estudo (1 homem e 9

mulheres). A média do período de tempo em que
vinham sendo atendidos na instituição foi de 2 anos
e 1 mês (4 meses–6 anos). Os familiares eram
esposa (1), mães (3 de filhas e 4 de filhos) e pai (1
filho). Uma das mulheres do grupo não quis
especificar o seu vínculo familiar com o paciente
que estaria ou esteve em acompanhamento, nem o
tempo de atendimento na instituição. A média de
idade dos usuários de álcool e drogas cujos

102
familiares participaram do grupo foi de 26,6 anos,
com ampla variação (17–60 anos). O uso em questão
se referia a bebidas alcoólicas (3), substâncias
psicoativas não especificadas (3), cocaína aspirada
(2) e maconha (1). Nenhum dos usuários estava
sendo atendido na instituição em pauta atualmente,
salvo a mais jovem, há oito meses, e o mais velho,
irregularmente.

Caracterização do Estudo

Este é um estudo de caso, ou seja, lida com

uma situação tecnicamente única, [...] baseia-se em várias

fontes de evidências, e [...] beneficia-se do desenvolvimento
prévio de proposições teóricas para conduzir a coleta e a
análise de dados” 18 p 33
.

Coleta de dados

Em julho de 2010 foram realizadas duas rodadas de

grupos focais, cada um deles com dez familiares de
pessoas que usam álcool e drogas de modo
prejudicial ou dependente. Os grupos tiveram
duração aproximada de quarenta minutos, em local
previamente definido, e foi utilizado um roteiro
como norteador das discussões 19 .

As questões que nortearam a primeira rodada foram

as seguintes: se eu perguntasse quem são vocês,
como se apresentariam? ; há quanto tempo seu
parente tem problemas com álcool ou drogas? ; ele
(ela) está em tratamento no CAPS-ad? ; para quê
serve um CAPS-ad, do quê se tratam lá?; o que é
bom e o que é ruim prá vocês no CAPS-ad? A

103
segunda rodada teve como única questão : como
deve ser o funcionamento ideal de um serviço
público especializado nesse tipo de atendimento ?

Os participantes do estudo assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido, antes da
realização dos grupos focais. Nenhuma informação
pessoal ou passível de identificá-los foi mantida nas
gravações e transcrições previamente consentidas
pelos participantes. Sua participação foi voluntária,
sem qualquer incentivo financeiro.

Análise dos dados

A análise seguiu o método de análise de conteúdo 20,

com etapas de pré-análise, descrição analítica e
21
interpretação inferencial , apoiada na técnica de
escuta psicanalítica 22.

Resultados

Dois pontos foram ressaltados, de modo unânime,

pelos participantes do estudo. Primeiro: o modo
como foram recebidos nas primeiras vezes em que
buscaram o CAPS-ad foi determinante para que
retornassem:

J: eles são muito atenciosos, porque eu cheguei aqui muito

depois do horário, eu senti que eles não têm horário;

F : [...] cheguei de manhã às cinco e meia, peguei uma

informação com o guarda, na recepção, à tarde a recepcionista
arrumou uma psicóloga que já tava saindo, ficou lá uma hora
conversando comigo, eu fiquei até envergonhada, tava muito
desesperada, pedi desculpa, ela disse com o maior prazer, elas
são muito atenciosas.

104
Segundo: sua permanência nesta unidade de saúde
parece tão fundamentada no vínculo estabelecido
com pessoas que relatam problemas semelhantes
(outros ‘‘familiares’’, como se apresentam), quanto
na relação terapêutica propriamente dita com os
profissionais que ali trabalham. Alguns relatam já
terem satisfeito sua demanda inicial, mas se sentirem
vinculados ao serviço:

B: há pessoas que já foram beneficiadas com esse serviço,

agora eu estou aqui não porque eu preciso, mas porque eu sinto
que estando aqui eu posso ajudar alguém;

G: [... ] não quero ter alta porque aqui foi tudo prá mim, meu
porto seguro.

Foi surpreendente verificar que todos os

participantes freqüentavam regularmente o CAPS-
ad, a despeito da ausência das pessoas mais
necessitadas (em tese) de atendimento. Os dados
sugerem uma modulação na atitude inicial dos
familiares em relação aos novos serviços
(substitutivos ao hospital psiquiátrico).

Exemplifico com um episódio que me pareceu

significativo, ainda que meio embaraçoso: no dia em
que me apresentei ao grupo, antes da primeira
rodada, uma senhora falou que não queria participar,
porque ‘‘em época de eleição o governo sempre faz
pesquisa, e nada muda’’. Quando especifiquei que o
estudo era parte dos requisitos do doutorado e era
sobre os CAPS-ad, ela disse que “gostava do Centra-
Rio, mas não dos CAPS”. Imediatamente, os dois
profissionais que coordenam o grupo afirmaram que
ali também era um CAPS, para espanto dela e de
outros presentes.

105
Os dados sugerem uma apropriação, por parte destes
familiares, de noções pertinentes aos serviços em
pauta, como o valor da ‘‘funcionalidade’’ enquanto
critério de uso prejudicial ou dependente de álcool
ou drogas (a menção ao estudo ou trabalho regular e
capacidade de estabelecer relações interpessoais foi
feita por alguns). O respeito ao livre arbítrio (e ao
disposto pela Lei Federal 10216 aprovada em 2001)
quanto à possibilidade de internação em hospital
psiquiátrico também parece ter sido assimilado pela
maioria.

Todos, à exceção de uma pessoa, relataram ter

percebido (sem que consigam explicar) ‘‘a mágica’’
(sic) que os manteve em atendimento, provocando
mudanças de comportamento que se refletiram
positivamente nos que ‘‘[...] precisam muito desse
lugar, mas acham que são adultos e têm o controle’’
(sic).

Discussão

Despendeu-se algum tempo com questões cujas

respostas poderiam ter sido obtidas de modo mais
simples e direto (como idade, tempo de utilização do
serviço, etc.), apesar das perguntas iniciais terem
servido para ‘‘quebrar o gelo’’ e estimular a
interação e o debate.

Os grupos focais foram realizados nos dias e

horários habituais do atendimento aos familiares, por
sugestão destes e dos coordenadores dos grupos. A
principal vantagem foi aumentar a possibilidade de

106
comparecimento das pessoas (algumas mencionaram
a dificuldade de deslocamento em dias úteis nestes
horários). Os integrantes do grupo prontamente se
dispuseram a falar, mas seus relatos privilegiaram
histórias pessoais em detrimento das considerações
sobre o serviço (talvez pelo modo habitual em que se
portam em atendimentos desta natureza).

O vínculo estabelecido entre familiares usuários do

serviço e profissionais parece bastante sólido. A
qualidade deste vínculo merece ser considerada a
cada vez que se pensar em modificações vindas ‘‘de
cima para baixo’’ em serviços destinados a pessoas
com alto grau de sofrimento psíquico e problemas
sociais relevantes. Portanto, antes de alterar o modus
operandi dos serviços deve-se verificar a sintonia
das medidas propostas com as demandas expressas
pela sua clientela.

Uma das dificuldades do trabalho clínico destinado a

pessoas que têm uma relação problemática com o
álcool ou drogas é que o pedido de atendimento
geralmente se dá através de um intermediário
(geralmente um familiar), o que aumenta em muito a
carga dramática da demanda. À semelhança de
crianças e psicóticos, estas pessoas são trazidas por
um outro, cuja exaustão, cólera ou descrença quanto
à obtenção de ‘‘resultados’’, embora compreensível,
não convém minimizar.

Este tipo de trabalho também é marcado por uma

urgência que dificulta o manejo clínico, pois
freqüentemente envolve situações-limite - como
episódios recorrentes de overdose (ou super-
dosagem) ou dívidas com o tráfico, demandando

107
intervenções para preservar a vida do usuário de
drogas ou de terceiros. Os relatos dos participantes
do estudo ratificam essas observações, mas sugerem
que tais dificuldades podem ser amenizadas por
serviços amigáveis e receptivos.

O acolhimento de possíveis usuários do serviço

sempre envolve um cálculo clínico: receptividade
nos primeiros contatos, normalmente estabelecidos
com os profissionais responsáveis pela segurança e
secretaria; presteza na informação sem intimidar,
exercer mestria ou tutelar os que buscam o serviço;
aproveitamento do espaço físico da unidade de saúde
(como a sala de espera, onde são verbalizadas as
expectativas quanto ao tratamento, junto às
frustrações por tentativas de adaptação a programas
‘‘terapêuticos’’ pré-fabricados). O cálculo clínico
diz respeito ao processo (lento e difícil) de
estabelecer vínculos de confiança com os que
procuram a instituição, para que seja possível algum
trabalho terapêutico.

Considerações Finais

Os impasses encontrados no trabalho clínico

inquietam, frustram e instigam os que procuram
exercê-lo. Paciência e resistência à frustração são
fundamentais ao exercício da clínica com pessoas
que usam álcool e drogas de modo prejudicial ou
dependente, seja qual for a referência teórica
utilizada. Impasses convidam à invenção em lugar
da rotina, resistem à aplicação mecânica de uma

108
técnica colocada à prova em cada atendimento, na
escuta um a um, caso a caso.

109
Referências bibliográficas

1 Fé na Prevenção: Prevenção do uso de drogas em

instituições religiosas e movimentos afins. Brasília:
Senad pp. 264.

2 Brasil. A Política do Ministério da Saúde para

atenção integral a usuários de álcool e outras drogas.
Secretaria Executiva. Coordenação Nacional de DST
e AIDS. Brasília: MS; 2003.

3 _____. Saúde Mental no SUS: os Centros de

Atenção Psicossocial. MS. Secretaria de Atenção à
Saúde. DAPE. Brasília; 2004.

4 ______. Sistema Único de Saúde. Lei 8080/90 e

Lei 8142/90. 1990.

5 Pitta A. Prefácio. Libertando Identidades – da

reabilitação psicossocial à cidadania possível. B
Saraceno, Instituto Franco Basaglia. Rio: Te Corá;
1999.

6 Brasil. Reforma Psiquiátrica e política de Saúde

Mental no Brasil. MS. DAPE. Coordenação Geral de
Saúde Mental. Brasília. 2005.

7 _____. Sistema Único de Saúde. Relatório Final

da III Conferência Nacional de Saúde Mental, 11 a
15 de dezembro de 2001. Brasília: Conselho
Nacional de Saúde. Ministério da Saúde; 2002.

8 Vaitsman J. Prefácio. Família Contemporânea e

Saúde. Significados, práticas e políticas públicas.
Leny Trad organizadora. Rio de Janeiro: Fiocruz;
2010.

110
9 Brasil. Decreto n 6117 de 22 de maio de 2007.
Dispõe sobre as medidas para redução do uso
indevido de álcool e sua associação com a violência
e a criminalidade. Diário Oficial da União 23 de
maio de 2007.

10 Open Society Institute. At what cost? HIV and

Human Rights Consequences of the global ‘war on
drugs’. New York: Open Society Institute; 2009.

11 Birman J. Mal-estar na atualidade – a psicanálise

e as novas formas de subjetivação. Rio de Janeiro:
Civilização Brasileira; 2005.

12 Bateson G. Steps to an Ecology of Mind:

Collected Essays in Anthropology, Psychiatry,
Evolution, and Epistemology. Chicago: University
of Chicago Press; 2003.

13 Cruz HM. A Terapia Familiar: A Segunda Visão.

In: Drogas: uma visão contemporânea. Inem CL,
Acselrad G organizadoras. Rio de Janeiro: Imago;
1993.

14. Schenker M. Valores Familiares e Uso Abusivo

de Drogas. Rio de Janeiro: Fiocruz ; 2008.

15. Sudbrack MF. Construindo redes sociais.

Metodologia de prevenção à drogadição e à
marginalização de adolescentes de baixa renda.
Disponível em
http://www.infocien.org/Interface/Colets/v01n02a06
.pdf. Acesso em 04 mar 2011.

111
16. Freud S. Obras Completas. El Malestar em la
Cultura (1930 [1929]). Buenos Aires: Amorrortu ;
1985.

17. Obras Completas. Tres ensayos de teoria sexual

(1905). Buenos Aires: Amorrortu ; 1985.

18. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e

métodos. D Grassi (trad). Porto Alegre: Bookman ;
2005.

19. Miranda, Figueiredo, Ferrer, Onocko-Campos.

Grupos focais e grupos focais narrativos. In:
Campos RO et al. organizadores. Pesquisa
avaliativa em saúde mental. São Paulo: Hucitec ;
2008.

20. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa:

Edições 70; 1995.

21. Triviños ANS. Introdução à pesquisa em

ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação.
São Paulo: Atlas; 1987.

22. Laplanche e Pontalis. Vocabulário da

psicanálise. Santos: Martins Fontes; 1970.

112
Conclusões

Não há modelos prontos sustentando as experiências

do país em busca de um novo modo, menos
excludente, de lidar com os fenômenos da loucura e
da drogadicção. A complexidade social do processo
que fomentou estas experiências agregou saberes
diversos, na confluência dos quais foram forjadas as
diretrizes técnicas e políticas atuais da atenção
psicossocial.

Foi na interseção dos campos da saúde pública com

a saúde mental, propiciada pelo marco conceitual
trazido pela Redução de Danos, que se constituiu a
Atenção Psicossocial em álcool e drogas. Os Centros
de Atenção Psicossocial em álcool e drogas (CAPS-
ad) são a expressão privilegiada desta reordenação
das ações públicas de cuidado às pessoas que usam
tais substâncias de modo prejudicial ou dependente.

Os achados da pesquisa que compôs esta tese, ao

mesmo tempo que ratificam as diretrizes
mencionadas, sugerem a necessidade de
aprofundamento dos fundamentos clínicos que
possam consolidar o referido processo. A
multiplicidade de fatores determinantes das
modalidades de uso e padrões de consumo de
substâncias psicoativas, além da relevância devida às
questões sociais envolvendo a clientela atendida nos
CAPS-ad, pode toldar a importância da dimensão
clínica deste tipo de atenção.

As iniciativas práticas em defesa da vida que

caracterizam o campo da saúde pública têm
contribuído para alargar fronteiras teóricas. Mas

113
cabe resgatar as experiências pioneiras,
caracterizadas no Brasil por um elo então
indissociável entre a clínica, a ação política e a
participação da sociedade civil (inclusive dos
próprios pacientes e seus familiares). É desta
perspectiva que a investigação de formas (mais)
adequadas de avaliação da atenção psicossocial em
álcool e drogas deve ser analisada e prosseguir.

114
 Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.

Práticas Assistenciais no Centro de Atenção Psicos-

social de Álcool, Tabaco, e outras Drogas*

Care Practices in a Psychosocial Care Center for

Alcohol, Tobacco and Other Drugs

Elda de Oliveira1, Márcia Aparecida Ferreira de Oliveira2, Heloísa

Garcia Claro3, Heloisa Barboza Paglione4

OLIVEIRA, E.; OLIVEIRA, M. A. F; CLARO, H. G.; PAGLIONE, H. B. Práticas Assistenciais

no Centro de Atenção Psicossocial de Álcool, Tabaco, e outras Drogas. Rev. Ter. Ocup. Univ. São
Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.

RESUMO: Objetivos: identificar e analisar as representações que os profissionais de um centro de

atenção psicossocial álcool e outras drogas constroem acerca das práticas assistenciais desenvolvidas
na instituição. Métodos: foram entrevistados nove profissionais de um centro de referência para
álcool, tabaco e outras drogas, da cidade de São Paulo. Os dados foram submetidos à análise de
conteúdo, tendo como suporte o referencial teórico-metodológico a representação social. Resulta-
dos: valendo-se dos temas emergentes foi elaborada a representação central da pesquisa: práticas
assistenciais aos usuários com transtornos decorrentes de uso prejudicial e ou dependência de
álcool e outras drogas. Conclusão: os profissionais do centro de atenção psicossocial para álcool e
outras drogas dispõem de procedimentos para o cuidado com o usuário de álcool e outras drogas,
que variam de acordo com o nível de atenção e necessidades elaborados por meio de projetos te-
rapêuticos. Assim, a assistência deve ser planejada pela equipe interdisciplinar, considerando que
o uso prejudicial do álcool e outras drogas decorrem de fatores multifacetados, os quais devem
orientar e fazer parte destes projetos.

DESCRITORES: Serviços de saúde; Políticas públicas. Assistência integral à saúde; Serviços de

saúde mental/utilização.

* Este estudo é resultado da dissertação de mestrado intitulada “O desafio de assistir pacientes com transtornos decorrentes de uso prejudicial
e ou dependência de álcool e outras drogas” (Oliveira, 2005).
1.
Enfermeira, Mestre pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP. Membro do Grupo de Estudos
em Álcool e outras Drogas da Escola de Enfermagem da USP email: eoliv_br@hotmail.com
2.
Enfermeira, Livre Docente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da USP, líder do
Grupo de Estudos em Álcool e outras Drogas da Escola de Enfermagem da USP email: marciaap@usp.br
3.
Enfermeira, Mestre e Doutoranda em Ciências pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP,
membro do Grupo de Estudos em Álcool e outras Drogas da Escola de Enfermagem da USP heloisa.claro@usp.br
4.
Estudante de graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP. Membro do Grupo de Estudos em Álcool e outras Drogas
da Escola de Enfermagem da USP email: heloisa.paglione@usp.br
Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - 05403-000 - São Paulo – SP

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 OLIVEIRA, E. et al. Práticas Assistenciais no Centro. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.
INTRODUÇÃO
A
s transformações dos modelos assistenciais
que vêm sendo produzidas desde o final da
década de 1970, em relação à assistência
aos portadores de transtornos mentais, atingiram seu ápice
em 1980, com a Reforma Psiquiátrica brasileira. Este
movimento inspirou-se na reforma psiquiátrica italiana,
de negação dos manicômios, e, por meio da Lei nº 180 de
1978, partiu para investimentos em ações de reinserção
social (REPPUBLICA ITALIANA, 1978),
Na década de 1980, foi criado o Sistema Único de
Saúde (SUS), que tem como finalidade garantir a promoção
e qualidade de vida para toda população, no intuito de
assegurar acesso a todos a uma assistência universalista,
integral e eqüitativa. No campo da saúde mental, essa
finalidade foi alcançada somente em 2001, pela aprovação
da Lei 10.216/2001. Esta lei redireciona o modelo
assistencial, criando um conjunto de medidas e fundamentos
para sua efetivação e, estabelece que os tratamentos devam
ser realizados em serviços comunitários, como estrutura
intermediária entre a internação e a vida comunitária
(BRASIL, 2007). Neste mesmo ano, o seminário realizado
em Brasília sobre o Atendimento aos Usuários de Álcool e
Outras Drogas enfocava a discussão sobre a organização da
rede em saúde mental, visando ao aprimoramento constante
da assistência, no âmbito do SUS (BRASIL, 2007).
Como conseqüência do Seminário e da III Conferência
Nacional de Saúde Mental, o Ministério da Saúde, em
2002, institui, no âmbito do SUS, o Programa Nacional
de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e
Outras Drogas, por meio da Portaria GM/MS nº 816, de 30
de abril de 2002 (BRASIL, 2004).
Assim, a Política do Ministério da Saúde para a
atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas propõe
que os novos equipamentos de saúde considerem o caráter
multifatorial do consumo de drogas, realizando diálogos
com os serviços culturais, sociais e outras instituições de
saúde, estruturando uma rede de assistência na atenção
comunitária com ênfase na reabilitação e reinserção social
(BRASIL, 2007). Nesse contexto, os Centros de Atenção
Psicossocial de Álcool e Outras Drogas – CAPS adII - são
considerados equipamentos estratégicos para essas novas
práticas de saúde.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi
1. Projeto Terapêutico Singular entendido, neste estudo, como uma construção coletiva centrado nas reais necessidades, desejos e poten-
cialidades dos sujeitos e na co-responsabilização entre usuários, técnicos e outros atores envolvidos (MARQUES; MÂNGIA, 2009).
248
12-praticas.indd 248
identificar e analisar as representações que os profissionais
de um centro de atenção psicossocial álcool e outras drogas
constroem acerca das práticas assistenciais desenvolvidas
na instituição.
PERCURSO METODOLÓGICO
Este estudo é de abordagem qualitativa entendida
como uma tentativa de obter profunda compreensão das
concepções e definições de uma determinada situação,
tal como as pessoas nos apresentam, e possibilita uma
aproximação do universo de significações, motivos,
aspirações, atitudes e crenças dos profissionais aqui
estudados. Essa abordagem parte do pressuposto de que
o mundo está permeado de significados e símbolos e que
a intersubjetividade é um ponto de partida para captar
reflexivamente os significados sociais (MINAYO, 1998).
A coleta de dados foi realizada em um Centro de
Atenção Psicossocial aos usuários de álcool, tabaco e outras
drogas – CAPS adII, localizado em São Paulo, em região
de alto consumo de crack. A instituição oferece assistência
nas modalidades intensiva, semi intensiva e não intensiva,
de acordo com o o projeto terapêutico singular1 elaborado
para cada usuário.
Participaram do estudo nove sujeitos, todos
profissionais de nível superior, que prestam assistência
direta aos usuários no centro de atenção psicossocial para
álcool e outras drogas – CAPS ad II. Os dados foram obtidos
por meio de entrevistas semi-estruturadas, de acordo com
formulário e termo de consentimento livre e esclarecido
aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo, parecer nº422/2004/CEP-
EEUSP.
Os dados foram submetidos à análise de conteúdo,
tendo como suporte o referencial teórico-metodológico
a representação social. Por meio da leitura repetida das
entrevistas procuramos depreender os temas; os valores,
crenças e concepções dos sujeitos; identificações das
argumentações presentes no discurso e reconhecimento
da emergência das categorias empíricas (MINAYO,
1998). Considerando os temas emergentes foi elaborada a
representação central da pesquisa, como categoria empírica
denominada: práticas assistenciais aos usuários com
transtornos decorrentes de uso prejudicial e ou dependência
de álcool e outras drogas. As categorias empíricas são
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 OLIVEIRA, E. et al. Práticas Assistenciais no Centro. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.
responsáveis por captar os significados e contradições no
aspecto empírico da realidade a ser pesquisada (MINAYO,
1998).
As falas apreendidas das entrevistas, que estão
citadas ao longo deste estudo, estão codificadas a partir do
número atribuído pelos pesquisadores ao sujeito e o número
do trecho de seu discurso que foi apreendido, exemplo: D2.3
– Discurso do sujeito 2, 3º trecho do discurso apreendido.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Práticas assistenciais aos usuários com transtornos
decorrentes de uso prejudicial e ou dependência de álcool
e outras drogas
As práticas assistenciais são definidas por meio da
identificação das necessidades dos usuários e implementação
de ações e intervenções por parte dos profissionais do serviço.
No CAPS ad II, estas práticas sofrem grandes influências das
atitudes e participação/integração da equipe como um todo
no projeto terapêutico dos usuários, e devem ultrapassar a
rigidez dos papéis, manter a continuidade terapêutica, utilizar
todas as medidas disponíveis, registrando os dados essenciais
sobre as atividades exercidas e possibilitar, também, novas
práticas derivadas das demandas dos indivíduos assistidos.
Esse modelo assistencial busca o rompimento do modelo
clínico, centrando-se na individualização do sujeito e no seu
modo de viver (SARACENO, 1997). Podemos observar no
discurso dos profissionais abaixo:
“Não atendemos o paciente cada um na sua formação,
mas a gente discute o paciente como um todo. A gente faz
um trabalho multidisciplinar... Estamos caminhando para
uma transdisciplinaridade.”(D1.1)
Essa assistência requer uma reflexão sobre a forma
de organização dos serviços, saberes e práticas de saúde
a fim de transformar sua relação com aqueles que se
propõem a atender. Os principais atores para essas mudanças
são os técnicos de saúde. Podemos articular este saber
evidenciado no discurso do profissional (de que a assistência
deve perpassar todas as especialidades) com a literatura
científica, que aponta a necessidade de uma flexibilização
dos papéis, respeitando-se a formação profissional de cada
um e a dinâmica do atendimento no serviço aberto, sendo
necessária uma mobilização de competências e saberes
que devem se unir frente à demanda de cada indivíduo
(SARACENO, 2001).
Percebemos, também, que os profissionais têm
buscado modelos diferentes dos tradicionais para receber
os usuários os quais são recebidos por um grupo de
acolhimento, como percebemos a seguir:
249
12-praticas.indd 249
“Procuramos no acolhimento estar um de cada área.”
(D6.9)
“A primeira vez que ele vai ser acolhido, tem uma equipe
para o acolhimento.” (D7.21)
Apesar de reconhecerem a importância do
acolhimento e da equipe multidisciplinar para realizá-lo, os
profissionais reconhecem que este deve ser realizado durante
todo o período de funcionamento do serviço, informação que
pode ser comprovada por meio da literatura, uma vez que o
usuário comumente apresenta ambivalência com relação ao
tratamento e ao uso de álcool e outras drogas. Se o usuário
não é acolhido no momento em que vê o tratamento como
uma possibilidade, é provável que não retorne ao serviço
posteriormente (CASTRO; PASSOS, 2005).
Na sequência:
“A equipe do acolhimento está disponível durante
muito pouco tempo.” (D9.37)
“Aqui você tem um sistema, às vezes é ruim por que
você não consegue acolher na hora.” (D2.17)
Esta dificuldade para realizar o acolhimento durante
todo o período de funcionamento do serviço e com uma
equipe multidisciplinar, pode ser justificada à medida que os
serviços contam com um número reduzido de profissionais
especializados na área, ou recursos insuficientes para a
manutenção de uma equipe exclusiva para exercer esta
função.
Depois de realizado o acolhimento do usuário, os
profissionais relatam que é realizada uma entrevista com o
objetivo de coletar a história pregressa e do uso de drogas
de cada indivíduo. Como podemos verificar abaixo:
“Fazemos a entrevista, onde você coleta dados da família,
infância, adolescência, uso que faz de drogas, se tem
internação”. (D2.37)
“Procura estar avaliando a situação completa.”
(D3.15)
O plano terapêutico é realizado após a entrevista
inicial em conjunto com o usuário; um profissional é indicado
como referência, realizando possíveis intervenções no plano
terapêutico. Essa forma de atendimento fortalece a formação
de vínculos, tratando-se de uma ação transformadora da
prática em saúde (BERTONCELLO; FRANCO, 2001),
porém, a forma de indicação de um profissional de referência
nem sempre é o melhor caminho, este deve acontecer com
base na vinculação inicial do usuário e um profissional.
A seguir:
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 OLIVEIRA, E. et al. Práticas Assistenciais no Centro. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.
“Depois do acolhimento, se faz o plano terapêutico. O
plano terapêutico é realizado pela equipe.” (D1.32)
A equipe do serviço tem como objetivo trabalhar
em um contexto de intersetorialidade no fortalecimento da
rede de atenção integral à saúde, contando, também, com a
participação familiar e da comunidade, porém, esta prática
não é muito frequente, conforme relatado nos discursos
abaixo:
“(Incluir a família no tratamento) É um trabalho que está
engatinhando”. (D1.7)
“Com a família, nós estamos começando; é uma coisa que
está andando” (D9.4)
O projeto institucional do CAPS adII, neste estudo,
visa o resgate à cidadania e autonomia dos usuários. Neste
sentido, profissionais utilizam de consultas individuais,
grupos, oficinas e educação da população.
No início do tratamento, os usuários são atendidos
por diversos profissionais individualmente, sendo obrigatória
uma consulta com o médico clínico.
“Você tem consultas, Consultas com psiquiatra, de
enfermagem, clínica, consulta com a assistente social.”
(D1.23)
“Nós fazemos o possível para que eles façam a consulta
de enfermagem, mas não são todos.” (D9.27)
“Eles participam de consultas com a enfermagem, também
com o psicólogo.”(D9.21)
“É importante participar de todas (as
consultas), não só a do clínico.” (D9.23)
A terapia de grupo é uma estratégia muito utilizada
neste serviço. Os grupos podem ser abertos (os usuários
podem participar a qualquer momento) ou fechados (um
grupo de usuários é formado, e somente estes usuários
frequentam o grupo até mudarem de nível assistencial, ou
até que o grupo atinja alguns objetivos).
“Tem atividades grupais que têm desde grupo operativo,
o grupo de motivação, o grupo terapêutico propriamente
dito... A gente tem grupos abertos e fechados.” (D4.9)
Os grupos motivacionais são classificados em
primeira e segunda fase. Os de primeira fase são os grupos
que trabalham com a motivação do usuário e a sua evolução
nos estágios motivacionais. Nos grupos de segunda fase, são
trabalhadas estratégias de manutenção e necessidades mais
específicas de cada usuário, para que este permaneça em
tratamento. Intervenções motivacionais são descritas pela
literatura como importantes para o processo de reabilitação
250
12-praticas.indd 250
do usuário, por trabalhar questões como a ambivalência, por
fornecerem um ambiente onde o usuário sinta-se seguro
para falar sobre os seus sentimentos, de forma acolhedora
e empática. É necessário, portanto, avaliar o estágio
motivacional do usuário e trabalhar com os recursos acima
mencionados (PILLON; LUIS, 2004, CASTRO; PASSOS,
2005).
“Nos grupos terapêuticos de primeira fase o paciente...
Está iniciando; para o trabalho motivacional, grupo
de segunda fase que aí você vai trabalhar mesmo as
necessidades intrínsecas dos pacientes que são as
ansiedades os medos as angustias.” (D1.24)
“Grupo terapêutico: os que chamam de primeira fase é
quando ele (o paciente) está iniciando o tratamento, e
o de segunda fase quando ele já está em abstinência.“
(D2.19)
Existem, também, alguns grupos mais específicos,
que foram desenvolvidos para atender demandas de
características especiais, como o grupo terapêutico para
atendimento exclusivo de mulheres. Este grupo tem como
objetivo proporcionar um espaço em que as participantes
sintam-se mais confortáveis para falar de questões femininas
específicas.
“Tem o grupo de mulheres, com atividades voltadas pra
elas, para se sentirem mais confortáveis” (D9.22)
Nenhum profissional citou grupos de família, o
que nos chamou atenção, uma vez que a participação do
familiar e sua contribuição para o tratamento são essenciais
na assistência ao usuário de álcool e outras drogas. Não
podemos esquecer, porém, que o serviço atende diversos
usuários em situação de rua, que teoricamente não possuem
respaldo familiar (COLVERO et al., 2004).
As oficinas terapêuticas são estratégias utilizadas
pelos profissionais para a reabilitação dos usuários,
entendidas como atividades grupais para a socialização,
expressão e inserção social dos usuários que dela participam.
Podemos verificar a importância das oficinas nos discursos
abaixo:
“Tem as oficinas que são as atividades grupais com
atividades dirigidas; que são terapêuticos pela convivência
com o técnico que sabe do projeto terapêutico do paciente,
que está interagindo.” (D4.13)
“Temos os oficineiros.” (D2.10)
“Oficinas são vários tipos; tem trabalhos manuais; agora
está tendo uma de xadrez realizada por um médico. A
oficina tem um objetivo terapêutico bem definido; tem
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 OLIVEIRA, E. et al. Práticas Assistenciais no Centro. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.
oficina de capoeira, música.” (D2.25)
Nas oficinas, os profissionais propõem o
desenvolvimento de atividades que permitem a descoberta
de possibilidades, antes inertes, incentivando práticas
expressivas e buscando o desenvolvimento da subjetividade,
conforme podemos observar na fala a seguir:
“As oficinas terapêuticas são espaços nos quais a gente faz
teatro e na discussão do teatro, na construção das falas,
eles vão se percebendo e vão se descobrindo. A gente
estabelece algumas peças, que essas peças são escritas
por eles mesmos dentro das suas histórias de vida e das
suas dificuldades e facilidades.” (D1.9)
Esses espaços, como as oficinas, estimulam a
participação do usuário, a expressão da criatividade,
produtividade e potencialidades, desenvolvendo sua
auto-estima e autoconfiança, e também a integração no
grupo. Nas oficinas há lugar para diversos saberes, tendo
os profissionais de Saúde Mental a responsabilidade de
oferecer instrumentos e ações assistenciais visando à
reabilitação e ressocialização.
O serviço precisa estabelecer um projeto de ampliação
de suas parcerias com outras secretarias e equipamentos. Um
exemplo de parceria que poderia aumentar as possibilidades
das oficinas e dos materiais produzidos pelos usuários seria,
por exemplo, com a Secretaria da Cultura, uma vez que
grande parte das oficinas estimula e promove a arte. Cabe
ressaltar que a arte, há muito, se vincula à saúde mental
como coadjuvante ao tratamento. Por meio de ações como
estas, seria possível a ampliação dos espaços por onde
circulam os usuários e os técnicos de saúde, favorecendo
a inclusão, enriquecendo a assistência e expandindo o
horizonte destes indivíduos (COQUEIRO et al., 2010).
Há também a necessidade da aproximação de
outras políticas sociais, com o objetivo de trabalhar com o
indivíduo em todos os fatores que envolvem a assistência
em saúde e o uso de álcool e drogas. Devem ser trabalhadas,
portanto, estratégias de atenção as dimensões social,
econômica, política, cultural, ética, psicológica, laboral,
biológica e ambiental.
Em relação ao tratamento, o projeto institucional
deste CAPS adII segue o preconizado pelo Ministério
da Saúde focando o nível de assistência em três níveis:
intensivo; semi - intensivo e não intensivo.
O Ministério da Saúde, por meio da Portaria GM/
MS nº 336, de 19 de fevereiro de 2002, afirma que os
dependentes de álcool e outras drogas podem receber
atendimento em regime de tratamento intensivo, semi-
intensivo e não intensivo. O atendimento intensivo é
destinado aos usuários que, em função de seu quadro
251
12-praticas.indd 251
clínico atual, necessitam de acompanhamento diário. O
atendimento semi-intensivo, por sua vez, é destinado aos
usuários que necessitam de acompanhamento freqüente,
fixado em seu projeto terapêutico, mas não precisam estar
diariamente no serviço e o tratamento não intensivo trata-se
do atendimento que, em função do quadro clínico, pode ter
uma freqüência ainda menor (BRASIL, 2002).
De acordo com os profissionais, o nível de assistência
ocorre:
“O paciente ele pode ficar em Três Momentos: Momento
do Intensivo – aonde o paciente vem todos os dias;
Momento Semi–intensivo – aonde ele vem dentro de uma
programação já previamente estabelecida por uma equipe
que o atende... É o tratamento Ambulatorial – aonde seu
retorno é mais espaçoso... vem a cada quinze dias, um dia
pra consulta, outro dia pra grupo terapêutico”. (D1.7)
“A parte assistencial tem várias frentes, então, tem a
parte do CAPS que é aquela questão do Intensivo, Semi-
intensivo, Não intensivo”. (D4.1)
Durante o atendimento ao usuário no serviço, podem
ocorrer momentos de recaída e consequente intoxicação.
Independente do nível de atenção no qual estava o usuário
antes desta recaída, se constatado intoxicação, ele passa pelo
tratamento de desintoxicação, e após este procedimento, o
usuário passa a fazer parte do nível intensivo. Os usuários
são atendidos nos leitos de observação recebendo cuidados
médicos e de enfermagem. Como podemos observar a
seguir:
“Se ele está muito intoxicado vai para a desintoxicação, ai
ele vem todos os dias... Esse Intensivo é uma coisa dele vir
diariamente, aí então, ele passa pelo médico que está de
plantão, tanto clínico como psiquiatra, é dada medicação
pra ele. A enfermagem acompanha tudo”. (D2.30)
“Dentro do intensivo, a gente tem a observação que é
apenas uma parte do programa intensivo”. (D4.6)
Notamos, também, que nem todos os profissionais
concordam com a permanência dos usuários nos leitos
de observação, como podemos verificar no depoimento
abaixo:
“Os leitos de observação, eu acho inútil porque não têm
equipamento básico de vida ou morte”. (D5.11)
Caso o usuário possua sintomas da síndrome de
abstinência, e seja avaliado pelos profissionais que ele
precisa de assistência hospitalar, este é encaminhado a um
hospital geral.
Os CAPSs ad II deveriam ser capazes de atender a
maior parte da demanda dos usuários, evitando que estes
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 OLIVEIRA, E. et al. Práticas Assistenciais no Centro. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.
procurem hospitais ou outros serviços que não apresentam
as diretrizes da atual política de saúde brasileira. Quando
da necessidade de internação hospitalar, os CAPSs devem
acionar um hospital geral de referência, sobertudo, os
serviços hospitalares de referência para álcool e outras
drogas. Este é um dos pontos importantes ao se trabalhar
com o conceito de rede assistencial, em que os diferentes
níveis de atenção devem ser considerados para que o usuário
desfrute da integralidade assistencial que prevê o SUS
(DEL-BEN, 1999).
Podemos verificar, nos discursos dos profissionais,
que esta transferência do usuário para o hospital é de difícil
acesso:
“Às vezes, eles precisam ir da observação pro
hospital e o CAPS não tem transporte, nem o
hospital.” (D7.12)
Na sequência, os sujeitos nos apontam que alguns
usuários que se encontram nos leitos de observação
devido à intoxicação podem ser liberados para participar
de outras atividades. O usuário pode permanecer no leito
até que cessem os sintomas mais importantes, e quando os
profissionais avaliam que este está mais estável, ele pode
freqüentar oficinas, grupos, entre outros, como observamos
a seguir:
“Isso não quer dizer que ele vai ficar lá a semana
toda. Ele pode ficar no primeiro dia. Amanhã,
ele pode ficar bem, ele passa, faz o processo da
desintoxicação, vai para as atividades. Sempre
quando ele chega”. (D7.24)
O usuário que se encontra no atendimento intensivo
é avaliado constantemente, e quando a equipe reconhece a
evolução do indivíduo, pode propor o encaminhamento deste
ao atendimento semi intensivo. Esta avaliação é de grande
importância para a execução do projeto terapêutico singular
de cada usuário, porém, parece não ser tão fácil, uma vez
que podemos identificar, no discurso dos profissionais certa
dificuldade para estabelecer qual será a nova frequência e
outros critérios para encaixá-lo:
“No intensivo, a pessoa vai melhorando aos poucos...
Ela... tem um período que a situação dela está muito aguda
e ela está precisando continência médica e de enfermagem
mais... À medida que ela vai melhorando, vai espaçando
as atividades dela”. (D3.8)
“Não intensivo que são mais consultas ambulatoriais, ou
grupais que faz parte do quadro do projeto terapêutico
do paciente”. (D4.8)
“No não intensivo, depois de um ano que o paciente está
252
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sem beber, sem usar droga, é que a gente vai pensar em
alta”. (D8.10)
Ao rever o projeto terapêutico singular, alguns
princípios devem ser considerados, tais como: manter
a continuidade do propósito inicial do projeto; ouvir as
queixas dos usuários; acompanhar seu progresso; e procurar
trabalhar suas necessidades externas (trabalhar o contexto,
no qual usuário faz parte) (GRIFFITH et al., 1999).
A assistência deve apresentar um continuum,
eliminando possíveis barreiras para a manutenção e procura
dos usuários pelo tratamento. As práticas assistenciais
prestadas nos serviços de atenção ao usuário de álcool
e outras drogas devem ser determinadas pela equipe
multiprofissional, porém, com a participação ativa do
usuário, para que ele sinta-se acolhido e para que as suas
necessidades sejam centrais no planejamento e evolução do
projeto terapêutico singular (RIBEIRO, 2004; MARTINS
et al., 2010).
CONCLUSÕES
Na instituição pesquisa, foi possível observar que
as práticas assistenciais dos profissionais são cercadas
de estratégias com o objetivo de acolher, planejar e
realizar intervenções terapêuticas com os usuários. Destas
estratégias, destacam-se, sobretudo as oficinas e grupos
terapêuticos multiprofissionais.
Os profissionais verbalizam que o acolhimento ao
usuário é extremamente importante, o que condiz com as
afirmações encontradas na literatura especializada. Porém,
estes sujeitos reconhecem que existem diversos fatores que
dificultam que o acolhimento ocorra da maneira necessária
para atender as demandas dos usuários.
Este estudo permitiu, ainda, visualizar a importância
do projeto terapêutico singular, uma vez que, nos discursos,
fica claro que a assistência deve ser planejada pela
equipe interdisciplinar, e deve variar de acordo com as
necessidades/demandas de cada um, resultando num plano
de tratamento aos usuários que possam considerar os níveis
diferenciados de atenção estabelecido nas instituições de
cuidado ao usuário de álcool e outras drogas.
É importante destacar, também, a necessidade de
uma rede mais articulada para o cuidado destes usuários,
uma vez que os profissionais verbalizam que, muitas vezes, o
usuário precisa de cuidado em hospital geral e este processo
é dificultado pela falta de acesso, pois faltam alguns recursos
essenciais para uma articulação efetiva entre os serviços,
como um sistema de referência e contra-referência, ou seja,
esta articulação da rede de atenção integral aos usuários de
álcool e outras drogas,tem que ser estabelecida com a rede
23/4/2011 15:17:39
 OLIVEIRA, E. et al. Práticas Assistenciais no Centro. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.

de cuidados em saúde mental, devendo ainda ser implicada população.

a rede de cuidados em DST/AIDS.
Na implementação da rede de atenção integral à saúde
dos usários de álcool e outras drogas não devemos considerar
somente o âmbito sanitário e sim, a intersetorialidade, uma
vez que as necessidades dos indivíduos são diversos e o uso
destas substâncias é um fenômeno multifacetado.
Assim, a universalidade de acesso, a integralidade
e o direito à assistência devem ser asseguradas a esses
usuários, por meio de redes assistenciais descentralizadas,
mais atentas às desigualdades existentes, ajustando de forma
equânime e democrática as suas ações às necessidades da
E, finalmente que o uso de droga não deve ser
considerado um problema ou uma patologia em si mesma,
mas o sintoma, a consequência de uma problemática
subjacente que conduz a ele; afirmamos, aqui, a importância
de não patologizar o usuário de drogas, de qualquer
faixa etária, sobretudo, a criança e o adolescente; que os
fatores que determinam o uso de drogas são múltiplos, de
determinação multifatorial e, eminentemente psicossocial
e que as estratégias de cuidados estejam pautadas na lógica
de redução de danos, sendo que os serviços tolerem a
coexistência de tratamento e uso.

OLIVEIRA, E.; OLIVEIRA, M. A. F; CLARO, H. G.; PAGLIONE, H. B. Care Practices in a

Psychosocial Care Center for Alcohol, Tobacco and Other Drugs. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo,
v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.

ABSTRACT: Objectives: To identify and analyze the representations the professionals from a
psychosocial care center for alcohol and other drugs construct about care practices developed at the
institution. Methods: We interviewed nine professionals from a referral center for alcohol, tobacco
and other drugs, at the city of Sao Paulo. Data were subjected to content analysis, supported by the
theoretical and methodological social representation. Results: by analysing the emerging themes
it were elaborated the central representation of the research: practical assistance to users with
disorders caused by harmful use and alcohol and other drugs dependence. Conclusion: professionals
in psychosocial care center for alcohol and other drugs have procedures for caring for the user of
alcohol and other drugs, which vary with the level of attention and needs of each, and those are
developed through therapeutic projects. Thus, care should be planned by an interdisciplinary team,
considering that the harmful use of alcohol and other drugs are the result of multifaceted factors,
which should guide and be part of these projects.

KEY WORDS: Health services; Public policies; Comprehensive health care; Mental health
services/utilization.

REFERÊNCIAS

BERTONCELLO, N. M. F; FRANCO, F. C. P. Estudo bibliográfico
de publicações sobre a atividade administrativa da enfermagem
em saúde mental. Rev. Latinoam. Enferm., Ribeirão Preto, v.
9, n. 5, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno informativo da 3ª
Conferência Nacional de Saúde Mental: cuidar, sim excluir,
não. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Secretaria de
Atenção à Saúde. Legislação em Saúde Mental: 1990 – 2004. 5a
ed. ampl. Brasília (DF): Centro de Documentação, 2004. (Série
E. Legislação de Saúde).
BRASIL. Ministério da Saúde. Relatório de Gestão 2003-2006
– Saúde Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudança do
modelo de atenção. Relatório de Gestão 2003-2006. Brasília (DF):
Ministério da Saúde, 2007.
CASTRO, M. M. L. D.; PASSOS, S. R. L. Entrevista motivacional
e escalas de motivação para tratamento de dependência de drogas.
Rev. Psiq. Clín., v. 32, n. 6, 2005.
COLVERO, L. A.; IDE, C. A. C; ROLIM, M. A. Família e doença
mental: a difícil convivência com a diferença. Rev. Esc. Enferm.
USP, São Paulo, v. 38, n. 2, 2004.
COQUEIRO, N. F; VIEIRA, F. R. R; FREITAS, M. M. C.
Arteterapia como dispositivo terapêutico em saúde mental. Acta
Paul. Enferm., São Paulo, v. 23, n. 6, 2010.

253

12-praticas.indd 253 23/4/2011 15:17:39

 OLIVEIRA, E. et al. Práticas Assistenciais no Centro. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 247-254, set./dez. 2010.
DEL-BEN, C. M., et al. Políticas de saúde mental e mudanças na
demanda de serviços de emergência. Rev. Saúde Pública, São
Paulo, v. 33, n. 5, 1999.
GRIFFITH, E.; MARSHALL, E. J.; COOK, C. C. H. O tratamento
do alcoolismo: um guia para profissionais de saúde. Porto Alegre
(RS): Artmed, 1999.
MÂNGIA, E. F; BARROS, J. O. Projetos terapêuticos e serviços
de saúde mental: caminhos para a construção de novas tecnologias
de cuidado. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 20, n. 2, ago.
2009.
Martins, A.K.L.; Oliveira, J.D.; Silva, K.V.L.G.
Therapeutic workshops in the perspective from CAPS’ users:
a descriptive study. Rev. Enferm. UFPE On Line, v. 4, n. 1,
2010.
MINAYO, M. C. S. (Org.). Pesquisa social: teoria, método e
254
12-praticas.indd 254
criatividade. Petrópolis (RJ): Vozes, 1998.
PILLON, S. C; LUIS, M. A. V. Modelos explicativos para o uso
de álcool e drogas e a prática da enfermagem. Rev. Latinoam.
Enferm., v. 12, n. 4, 2004.
REPPUBLICA ITALIANA. Legge no. 180, 13 de maggio 1978.
Accertament e trattament sanitari volontari e obbligatori. Gazzetta
Ufficiale, 16 mag. 1978.
RIBEIRO, M. Organização de serviços para o tratamento da
dependência do álcool. Rev. Bras. Psiquiatr., v. 26, n. 1, 2004.
SARACENO, B.; ASIOLI, F.; TOGNONI, G. Manual de saúde
mental. São Paulo: Hucitec, 1997.
SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitação
psicossocial à cidadania possível. 2a ed. Rio de Janeiro (RJ): Te
Corá/Instituto Franco Basaglia, 2001.
23/4/2011 15:17:40