“ CADA VIDA CONTA “

Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

HEMORRAGIA PUERPERAL
 RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PUERPERAL

14.000.000 casos de hemorragia grave/ ano

14.000.000 casos de hemorragia grave/ ano

1 morte materna a cada 4 minutos

Países em desenvolvimento  1 morte a cada 1.000 partos

Maioria das morte maternas são evitáveis

(AbouZahr C. Br Med Bull 2003 67:1-11; ACOG, 2012; DASS/SIM/Notificação)

 CONCEITO DE HEMORRAGIA
PUERPERAL

Perda sanguínea cumulativa > 1.000ml nas primeiras 24 h após o parto

Ou

Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica

Elliott K. Main, Jul2015 • Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756

 CAUSAS DE HEMORRAGIA PUERPERAL – “4 T”

TÔNUS 70%

TECIDO 19%

TRAJETO 10%

TROMBINA 1%

Hemorragias puerperais atípicas (especialmente as tardias) podem relacionar-se a DTG

 PORQUE TANTAS MULHERES MORREM POR HEMORRAGIA
PUERPERAL NO MUNDO?

‘Women are not dying because of a disease we cannot treat.

They are dying because societies have yet to make the
decision that their lives are worth saving.’

Mahmoud F. Fathalla, President of the International Federation of Gynecology

and Obstetrics (FIGO), World Congress, Copenhagen, 1997
Criação de um time de resposta rápida

Definição de protocolos

 taxas de mortalidade materna

ORGANIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO – MINAS GERAIS

KITS DE EMERGÊNCIAS
HEMORRÁGICAS
FLUXOGRAMA CHECK LIST
MANEJO DA HEMORRAGIA PUERPERAL

Uma série de novas propostas estão surgindo

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

“Valorizar e se preparar”
 FATORES PREDISPONENTES DE HPP
FATORES DE RISCO ANTENATAIS RR
Diagnóstico de Placenta Prévia 12

Multiparidade 5

Pré-eclâmpsia, Hipertensão gestacional 4

Histórico de hemorragia pós-parto 3

Obesidade 2

Anemia (Hb < 9 g/dl) 2

Sobredistensão Uterina  Polidrâmnio, Gemelaridade, Macrossomia 2

FATORES DE RISCO INTRAPARTO RR

Descolamento Prematuro de Placenta 13

Retenção Placentária 5

Episiotomia Médio-Lateral 5
Cesariana de Emergência 4
Parto Operatório (fórceps e vácuo-extrator) 2
Trabalho de Parto Prolongado (> 12 horas) 2
Febre Intraparto 2
 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HEMORRAGIA

MAIORIA DOS CASOS OCORRE EM GESTANTES DE BAIXO RISCO

BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

Parto cesariana anterior ou cirurgia

Ausência de cicatriz uterina Placenta prévia ou de inserção baixa
uterina

Distensão uterina
Gravidez única (gemelar, polidrâmnio, macrossomia, Suspeita de acretismo placentário
grandes miomas)

≤ 3 partos vaginais prévios > 3 partos vaginais Descolamento prematuro de placenta

Ht < 30 + outros fatores de risco

Ausência de distúrbio de coagulação Corioamnionite Plaquetas < 100.000
Coagulopatias

Com história de HPP Sangramento ativo de grande volume

Sem história de HPP
Obesidade materna (IMC > 35) Múltiplos fatores de risco = Alto Risco
 CONDUTA
BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

- Acesso Venoso (J 16) Acesso Venoso (J 16)

Tipagem sanguínea Tipagem sanguínea e prova cruzada

-
Hemograma Hemograma

- - Reserva de sangue (2 bolsas de CH)

Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio

Observação conforme protocolo Observação rigorosa por 1 a 2 horas em Observação rigorosa por 1 a 2 horas em
da instituição local adequado local adequado

Estimular presença do
Estimular presença do acompanhante para Estimular presença do acompanhante
acompanhante para ajudar a
ajudar a detectar sinais de alerta para ajudar a detectar sinais de alerta
detectar sinais de alerta
 PLACENTA PRÉVIA
INCIDÊNCIA
 1 : 250 gestações
 Multíparas – 1:20
 Primíparas – 1:1.500
 Parto cesáreo prévio – 4
a 8%

Ralpa 2017
19
Título da apresentação

CESARIANA ANTERIOR: AVALIAR POSIÇÃO DA PLACENTA COM ULTRASSONOGRAFIA

PLACENTA “PRÉVIA” (< 2CM OI) OU NA PAREDE ANTERIOR: EXCLUIR DE ACRETISMO

CONFIRMADO ACRETISMO: PREPARAÇÃO DA EQUIPE

OPAS 2018, SES-MG 2017

Fonte: MF Vidarte
 PROFILAXIA DA HEMORRAGIA
PUERPERAL

TRAÇÃO
CLAMPEAMENTO MASSAGEM
OCITOCINA CONTROLADA
DO CORDÃO UTERINA
DO CORDÃO

Se profissional 4º período
Parto normal 1 a 3 minutos
treinado
• 10 Ui IM
A cada 15 minutos
nas primeiras 2 h
Parto cesárea
• 3 + 3 + 3 Ui
• 20 Ui + 500 SF 0,9%
a 125 ml/ h
• 10 Ui IM

“MELHOR PREVENIR DO QUE REMEDIAR”

Exige dose de manutenção
HEMORRAGIA

“DIAGNOSTICAR”

“AGIR ”

“MONITORAR ”
ESTIMATIVA VISUAL DA PERDA SANGUÍNEA
100%
50% 75% 100% pingando

Compressa suja de sangue

25 ml 30 ml 75 ml 100 ml

Cama com poça de sangue sobre o lençol

1.000 ml

Sangue fluindo para o chão 2.500 ml

(Bose P et al., BJOG 2006; 113:919-24)

PESO DAS COMPRESSAS SUJAS DE SANGUE

1 mL de sangue equivale à aproximadamente 1 grama de peso.

Estimativa do volume de sangue perdido (ml) =

Peso das compressas sujas de sangue (g) – Peso estimado das compressas secas(g)

Obs: somar o peso dos campos sujos de sangue

 DISPOSITIVOS COLETORES

Método quantitativo

Melhor que o método visual

Baixo custo

Lertbunnaphong T, et al. Singapore Med J. 2016 Jun;57(6):325-8

Imagens: Deganus, 2016: http://slideplayer.com/slide/4526736/
 MÉTODOS CLÍNICOS
(sinais vitais e índice de choque)

VANTAGENS: DESVANTAGENS:

Orienta o tratamento da paciente

Diagnóstico tardio
Avalia resposta do tratamento
(mas ainda assim podem ser úteis)
Qualquer maternidade

Baixo custo Exige monitoramento rigoroso das

puérperas ( o que é desejável)
 ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA, SINAIS
CLÍNICOS E GRAU DE CHOQUE
ESTIMATIVA DA NÍVEL DE PAS
PERFUSÃO PULSO GRAU DO CHOQUE TRANSFUSÃO
PERDA SANGUÍNEA CONSCIÊNCIA (mmHg)

10-15% Usualmente
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL não

16-25% Normal ou
Palidez, frieza 91-100 80-90 Leve Possível
1000-1500 mL agitada
Palidez, frieza e
26-35% Usualmente
Agitada sudorese 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL requerida
Palidez, frieza,
Possível
>35% Letárgica ou sudorese e
>120 <70 Grave transfusão
>2000mL inconsciente perfusão capilar
Maciça
> 3 seg

O pior critério clínico é o que define o grau do choque !

 ESTIMANDO PERDA VOLÊMICA

ÍNDICE DE CHOQUE

FREQUÊNCIA CARDÍACA
≥ 0,9
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA

Alto risco transfusão maciça

Reflete as adaptações cardiovasculares maternas nas pacientes com HPP

 PROBLEMAS DO DIAGNÓSTICO

 Estimativa visual subestima a perda sanguínea

 Gestantes saudáveis manifestam tardiamente os sinais de choque

 Ocorrência de sangramentos ocultos ou intracavitários

 Não considerar a hemorragia como causa de instabilidade

 “ CADA VIDA CONTA “

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