MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA HEPAT

A. PATERNO A.MATERNO NOMBRES

Nombre del paciente:

DIRESA/GERESA /
OTRO
EE.SS. DNI

Tipo de población: Gestante ( ) Semana de gestación:………… Niño: ( )

Adolescente (edad 12 a 17años) ( ) Pob General ( ) Donante ( ) Indige

Indigena Andino ( ) HSH ( ) TS: ( ) TRANS ( ) PPL ( ) Otros

PLASMA Prueba
Muestra
SUERO ELISA/CLIA para detección d
Fecha de obtencion de muestra ELISA/CLIA antigeno de supe
ELISA/CLIA anticore del VHB
ELISA/CLIA Anti IgM HBc
ELISA/CLIA Anti HBs
ELISA/CLIA HBeAg
ELISA/CLIA Anti - HBeAg
ELISA/CLIA Anti HCV
LIA HCV- Prueba confirmato
ELISA/CLIA Anti IgG DELT
ELISA/CLIA Anti IgM DELT
ELISA/CLIA Anti IgM HEV
__________________________________________
NOMBRE Y FIRMA AUTORIZADA Telefono de contacto:

INDICACIONES
Muestra de plasma o suero. Remitir 2 mL en 1 criovial. Rotular nombre y apellido del paciente e indicar el tipo de mue
Temperatura de envio de 2°C a 8°C. Adjuntar copia de ficha epidemiológica
D
ALUD
PUBLICA

IZAJE PARA HEPATITIS VIRAL

NOMBRES

Fecha de Nacimiento
SEXO
(dd/mm/aaaa)
/ / M F

Niño: ( )

Donante ( ) Indigena Amazonico ( )

) PPL ( ) Otros ……………...….…

Prueba
/CLIA para detección de IgM del VHA. ( )
/CLIA antigeno de superficie (HBsAg) ( )
/CLIA anticore del VHB (Anti HBc Total) ( )
/CLIA Anti IgM HBc ( )
/CLIA Anti HBs ( )
/CLIA HBeAg ( )
/CLIA Anti - HBeAg ( )
/CLIA Anti HCV ( )
CV- Prueba confirmatoria HCV ( )
/CLIA Anti IgG DELTA ( )
/CLIA Anti IgM DELTA ( )
/CLIA Anti IgM HEV ( )

o de contacto:

nte e indicar el tipo de muestra: PLASMA o SUERO

 MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS DE MONITOREO PARA CARGA V

A. PATERNO A.MATERNO NOMBRES

Nombre del paciente:

DIRESA/GERESA/
OTRO
EE.SS. DNI

Tipo de población: Gestante ( ) Semana de gestacion:………… Indigena Amazo

Niño: ( ) Adolescente (edad 12 a 17 años) ( ) Pob General ( )

HSH ( ) TS: ( ) TRANS ( ) PPL ( ) Otros …………

PLASMA Prueba
Muestra
NUMERO DE CRIOVIALES Carga Viral para hepatitis
Fecha de obtencion de muestras ELISA / CLIA para antige
ELISA/CLIA antigeno de

Seguimiento y Evaluación para inicio de tratamiento

Motivo de solicitud
Control periódico de paciente con Tratamiento
Terapia antiviral Nombre de Antiviral recibido

Telefono de contacto: _________________________

NOMBRE Y FIRMA AU
INDICACIONES
Muestra de plasma (obtenida con EDTA), remitir 3 mL en 2 crioviales. Rotular nombre y apellido del paciente e indicar e
Temperatura de envio de 2°C a 8°C. Adjuntar copia de ficha epidemiológica
Evitar ciclos de congelamiento y descongelamiento.
 D
SALUD
D PUBLICA

O PARA CARGA VIRAL DE HEPATITIS B

NOMBRES

Fecha de Nacimiento
SEXO
(dd/mm/aaaa)
/ / M F

Indigena Amazonico ( ) Indigena Andino ( )

Pob General ( ) Donante ( )

Otros ……………….………...….…

Prueba
ga Viral para hepatitis B ( )
SA / CLIA para antigeno e ( )
SA/CLIA antigeno de superficie ( )

tratamiento Si ( ) No ( )
miento Si ( ) No ( )

______________________________________
NOMBRE Y FIRMA AUTORIZADA

o del paciente e indicar el tipo de muestra: PLASMA

 MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

ORDEN DE LABORATORIO DE PRUEBAS PARA NIÑOS NACIDOS DE MADRE HBsAg

DIRESA/GERESA/ OTRO EE.SS.

A. PATERNO A.MATERNO NOMBRES

Nombre completo de la madre:
DNI de la Madre:
A. PATERNO A.MATERNO NOMBRES
Nombre completo del niño expuesto:
DNI del Niño expuesto:
Fecha de Nacimiento del Niño
expuesto (dd/mm/aaaa)
/ /

Tipo de Suero N° de Prueba

Muestra

Técnica Papel filtro 1° Muestra (dentro de las 24 horas de nacido)

2° Muestra (a los 9 meses de nacido)
3° Muestra (a los 18 meses de nacido)

Prueba
ELISA/CLIA antigeno de superficie (HBsAg)
ELISA / CLIA anti antigeno de superficie (anti HBs)
PCR cualitativo para deteccion del VHB

__________________________________________
FIRMA AUTORIZADA Telefono de contacto:

Muestra de suero, remitir 1 a 2 mL en crioviales. Rotular nombre y apellido del paciente e indicar el tipo de muestra: SU
Temperatura de envio de 2°C a 8°C. Adjuntar copia de ficha epidemiológica
RE HBsAg POSITIVA

Fecha de Solicitud
(dd/mm/aaaa)
/ /
NOMBRES

NOMBRES

Sexo: M F

Fecha de Obtención
de Muestra
(dd/mm/aaaa)

/ /
/ /
/ /

BsAg) ( )
e (anti HBs) ( )
B ( )

de muestra: SUERO