4 de octubre de 2019

Clínica del norte

HISTORIA CLINICA

Nombre: Andrés Guarín Arboleda

Sexo: Masculino

Edad: 28 años

Fecha de nacimiento: 10 de marzo de 1991

Ocupación: Estudiante de derecho

Lugar de residencia: Cr45 A 76-31 Itagüí, Antioquia

Procedencia: Cr45 A 76-31 Itagüí

Motivo de consulta: “me choque contra un camión”

Enfermedad actual: Paciente de 28 años de edad que es llevado al centro de urgencias de la

clínica del norte quien en calidad de conductor de motocicleta iba por la regional en sentido sur-
norte a las 15 horas sufre accidente de tránsito con trauma en tórax y abdomen en donde este se
encontraba en la parte trasera de un camión, trata de adelantarse y pierde el control, el camión
trata de frenar pero no alcanza choca el motociclista y es eyectado a 5m de distancia. El paciente
refiere dolor en abdomen 10/10 que no se irradia, dolor en brazo derecho 8/10 y presenta disnea
en reposo luego del accidente.

Revisión por sistemas:

Paciente refiere debilidad, dolor, disnea, ubicado en las 3 esferas (persona, tiempo y espacio), no
cianosis y sin perdida ni aumento de peso.

Órganos de los sentidos: Paciente no refiere ceguera en ningún de los dos ojos, pupilas isocóricas,
sin visión borrosa ni dolor. Paciente no refiere dolor en oídos, no refiere vértigo y audición buena.
Paciente no refiere aumento o disminución de la saliva, ni sangrado, ni disfonía.

Respiratorio: Paciente refiere disnea, refiere dolor en tórax 10/10, sin hemoptisis.

Cardiaco: Paciente refiere palpitaciones, taquicardia, dolor en el pecho.

Abdomen: Paciente no refiere dolor, sin equimosis, abdomen plano.

Genitourinario: Paciente no refiere disuria, sin cambios en el color y olor de la orina.

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Extremidades: Paciente refiere dolor (8/10) en extremidad del brazo derecho, refiere no presentar
anormalidades en la marcha, no refiere dolor en ninguna otra parte del cuerpo ni limitaciones en
los movimientos.

Neurológico: Paciente refiere estar ubicado en las 3 esferas, sin alteraciones en el lenguaje,
Glasgow 15/15.

Antecedentes personales

 Enfermedades: asma (2016)

 Traumatismos: Niega
 Quirúrgicos: Niega
 Alérgicos: Polvo

Psicosociales:

 Hábitos: No refiere
 Dieta: No refiere

Familiares: No refiere

Examen físico:

Signos vitales:

 Frecuencia cardiaca: 124 LPM

 Frecuencia respiratoria: 20 RPM
 Presión arterial: 140/90 mm/hg
 Temperatura: 37.5ºC

Cabeza: Normocéfalo, sin deformidades, ni hematomas, no refiere dolor al palpar sin masas ni
fisuras.

Ojos: Papilas isocóricas, reactivas a la luz.

Nariz: Tabique central sin rinorrea, ni epistaxis.

Oídos: Sin secreciones, ni lesiones.

Boca: Sin lesiones.

Cuello: Simétrico, sin masas ni hematomas, sin masas.

Tórax: Sin cianosis, disnea, simétrico, laceraciones en hemitórax derecho, tubo pleural colocado
en hemitórax izquierdo, sin tirajes.
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Corazón: Ruidos cardiacos arrítmicos, taquicardia, no se ausculto soplos.

Pulmones: buena entrada y salida de aire, ruidos respiratorios disminuidos en pulmón izquierdo y
normales pulmón derecho.

Abdomen: Depresible, ruidos hidroaereos presentes, no distendido, no hepato-esplenomegalia,

dolor leve a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda.

Extremidades: Simétricas, sin edema, pulsos periféricos presentes, laceraciones en extremidad

superior derecha en área de brazo.

Impresión diagnostica: Posible neumotórax en hemitórax izquierdo y posible fractura en brazo

derecho.