PASTORAL JUVENIL, PROGRAMA “YO TAMBIEN” No.

Caso : ______________
No. Sesión : ______________

USO DE SUSTANCIAS PSICOADICTIVAS

(Depto. Psicología)

Nombre: ____________________________________________ Edad: _________ Fecha: _______________

Vivía con:  Madre Padre Ambos padres Tutor (___________) En la calle Otro _________________
Tiempo viviendo en la calle: ________________________ Describa el lugar: __________________________
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Condición escolar: Analfabeto Alfabeto No va a la escuela Va a la escuela. Grado escolar: _________

-Tipo de drogas usadas: Cigarrillo Alcohol Cemento Gasolina Thinner Cocaína Marihuana
Cascara de guineo o seca Pastillas Otros _____________________________ Indique la droga de
inicio: _______________________ Droga que usa con más frecuencia: ______________________________

-Inicia por: Aceptación Imposición Curiosidad Estado anímico (Tristeza, duelo, hambre, dolor, otros).

-Frecuencia del uso: Algunas veces Regularmente (dos o más veces por semana) Solo uso una vez

-Consume en: Casa La calle Casa de acogida (albergue) Centro educativo Otro________________

-Horario de consumo: Matutino Vespertino Nocturno Fin de semana Tiempo abierto Otro_______

-Dependiente: No Sí. Tipo dependencia: Física (abstinencia) Psíquica (euforia/depresión) Ambas.

-Allegados que consumen: padre madre ambos padres Tutor Amigo/a Otro___________________.

-Puede parar el uso cuando quiere: No Sí. Apresamiento por droga: No Sí. Cantidad de veces: ______.

-Ha recibido tratamiento: No Sí. Tratamiento recibido: __________________________________________

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Aspecto general
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Anexos: Descripción clínica y DX presuntivo por consumo de sustancias.____________________________________________________________
Esta entrevista se realiza con el propósito de identificar la condición actual del acogido en lo que concierne al uso de los diversos tipos de drogas.
 PASTORAL JUVENIL, PROGRAMA “YO TAMBIEN” No. Caso : ______________
No. Sesión : ______________

Seguimiento y/o evaluador. Nombre de institución académica o laboral. Tel. Encargado/a Depto. Psicología

Anexos: Descripción clínica y DX presuntivo por consumo de sustancias.____________________________________________________________

Esta entrevista se realiza con el propósito de identificar la condición actual del acogido en lo que concierne al uso de los diversos tipos de drogas.
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No. Sesión : ______________

PASTORAL JUVENIL, PROGRAMA “YO TAMBIEN”

PRESENTACION DE QUEJA Fecha: _________

Hora: _________
Nombre y apellido: ________________________________________________________________________
Violencia. Salida sin permiso. Desobediencia. Otro: _________________________________________

Descripción del caso _______________________________________________________________________

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Reportada por: ______________________

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Coordinador General (Recibido) Depto. Psicología (Recibido)

PASTORAL JUVENIL, PROGRAMA “YO TAMBIEN”

PRESENTACION DE QUEJA Fecha: _________

Hora: _________
Nombre y apellido: ________________________________________________________________________
Violencia. Salida sin permiso. Desobediencia. Otro: _________________________________________

Descripción del caso _______________________________________________________________________

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Reportada por: ______________________

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Coordinador General (Recibido) Depto. Psicología (Recibido)

Anexos: Descripción clínica y DX presuntivo por consumo de sustancias.____________________________________________________________

Esta entrevista se realiza con el propósito de identificar la condición actual del acogido en lo que concierne al uso de los diversos tipos de drogas.