1.

FAMILIA:
2. PORECLA:
3. ADRESA:
4. CATI MEMBRII SUNT :______________
a) ADULTI/VARSTA:

b) COPII/VARSTA:

5. CATI COPII SUNT LA SCOALA/GRADINITA+VARSTA LOR.

6. DACA AVETI COPII CARE AU ABNDONAT SCOALA SI DACA DA, CATE CLASE AU ABSOLVIT

7. DACA SUNT PERSOANE ANGAJATE DA NU

8. DACA SUNT SOMERI INDEMNIZATI ( CEI CARE AU LUCRAT O PERIOADA SI AU INTRAT IN SOMAJ)
DA NU

9. DACA SUNT SOMERI NEINDEMNIZATI ( CEI CARE ASTEAPTA UN LOC DE MUNCA)

DA NU

10. DACA BENEFICIEAZA DE VMG /PENSIE /COMPLEMETARA. DACA DA, CINE.

DA NU

11. CATI SUNT PLECATI______UNDE_________________________

12. NR. TEL

13. STAREA DE SANATATE SI DACA AU C.N. /C.I LA FAMILIE SI ALTE OBSERVATII