Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Auteurs:
A. BOUZIANE : Spécialiste en
Parodontologie
Résumé
Les techniques d’élongation coronaire offrent la possibilité de retrouver des rapports dento-
gingivo-osseux physiologiques nécessaires à l’obtention d’une bonne intégration parodontale
des restaurations coronaires.
Les critères de choix d’une technique chirurgicale ou orthodontique sont fonction des
facteurs dento-parodontaux, des facteurs prothétiques ainsi que des facteurs esthétiques.
Quelle que soit la technique choisie, elle doit être intégrée dans une chronologie précise du
plan de traitement prothétique.
Mots clés
L’élongation coronaire est une technique qui vise l’allongement de la couronne clinique en
vue de réaliser une restauration dentaire, conservatrice ou prothétique, respectant l’espace
biologique.
Ces objectifs ne peuvent être atteints qu’en tenant compte des différents facteurs biologiques,
anatomiques et esthétiques, qui à leur tour conditionnent le choix de la technique adaptée
(chirurgicale ou orthodontique). Il s’agit de préserver ou de rétablir un espace biologique
compatible avec une bonne santé parodontale, de permettre une meilleure adaptation dento-
prothétique, de restaurer l’esthétique et de garantir la pérennité de la restauration [11, 12].
L’espace biologique est l’espace compris entre le fond du sillon gingivo dentaire et le sommet
de la crête osseuse. Il est occupé par l’attache épithéliale (l’épithélium de jonction (=0,97)) et
par l’attache conjonctive (fibres gingivo-cémentaires ou supracrestales (=1,07)) (fig. 1). Selon
Gargiulo en 1961, cet espace fait en moyenne 2,04 millimètres avec des valeurs extrêmes de
1,77 et 2,43 millimètres. Il peut également être calculé sur une radiographie entre le sommet
de la crête osseuse et le tissu dentaire sain [7, 9, 12, 13, 16, 18].
Elle sera également indiquée dans les situations où la hauteur de la couronne clinique
minimale ne permet pas un ancrage et une rétention suffisante, ainsi qu’en cas d’aménagement
du sourire gingival, en présence d’asymétrie des collets, d’éruption passive incomplète, ou
d’accroissement gingival [3, 9, 11, 16, 19].
La restauration de cet espace biologique peut faire appel à des moyens chirurgicaux,
orthodontiques ou chirurgico-orthodontiques.
Paramètres cliniques
l’examen du sourire et des rapports entre le bord de la lèvre et le feston gingival. Il est
effectué avant l’anesthésie locale et doit inclure les mouvements labiaux forcés. Pour
le secteur maxillaire antérieur, 80% des patients exposent au moins leurs papilles lors
[16, 17]
du sourire .
Paramètres radiographiques
Il est important de bien apprécier également l’épaisseur des parois dentaires. En effet,
les parois trop fines vont être éliminées lors de l’intervention modifiant ainsi la distance
os-bord dentaire qui avait été relevé initialement. L’idéal, est d’avoir une radiographie
avec des limites quasi définitives de la préparation. Dans le cas contraire, il est
préférable de majorer l’espace chirurgical préprothétique de la hauteur nécessaire à la
réalisation prothétique [16].
Préalable clinique
Comme pour toute chirurgie buccale, les plus grandes précautions seront prises quand
l’intervention se déroule dans une zone proche des éléments anatomiques à épargner ou
à protéger comme l’émergence du nerf dentaire inférieur ou le trou mentonnier.
L’intervention sera toujours suivie d’une phase de maintenance parodontale par des
détartrages réguliers.
Lorsque l’ECP est inférieur à 3 mm, l’ostéotomie et l’ostéoplastie seront associées à une
gingivectomie ou à un LDA de pleine épaisseur ou mixte suivant que la hauteur de GK
est supérieure à 5 mm ou inférieure à cette valeur [9, 16].
La gingivectomie (Fig. 2)
Elle ne peut être envisagée qu’en présence d’au moins 5 mm de gencive kératinisée,
dont 3 mm de gencive attachée.
La technique consiste en une incision à biseau interne qui débute à distance du bord
marginal permettant d’éliminer la collerette gingivale. Les niveaux et les plans
d’incision utilisés pour l’exérèse et le désépaississement sont adaptés à la forme et à
l’anatomie des tissus (parallèles aux contours osseux) tant pour les zones rétromolaires
que pour les secteurs dentés et édentés. Lorsque la destruction dentaire est située au
même niveau ou en dessous de la crête alvéolaire, l’ostéoplastie va permettre de
déplacer apicalement l’espace biologique. Le lambeau est repositionné au niveau de
l’os alvéolaire et suturé au niveau de chaque papille interdentaire [6, 20].
On peut aussi être amené à réduire, sur les crêtes édentées, l’épaisseur de la
fibromuqueuse hyperplasique marquée le plus souvent dans la zone distale de la
gencive entourant un pilier prothétique par la réalisation d’un « Distal Wedge ». La
technique consiste à pratiquer deux incisions, l'une partant de l'angle disto-
vestibulaire, l'autre de l'angle disto-lingual. Elles se rejoignent sur la crête tubérositaire
et délimitent un "coin" (wedge) qui sera excisé, réduisant ainsi le volume du rebord
gingival [16].
Le lambeau déplacé apicalement (LDA) de pleine épaisseur ou mixte (Fig. 3)
Si l’intervention concerne une seule dent, des incisions verticales de décharge sont
indispensables. Si l’on intervient sur un groupe d’au moins trois dents, le lambeau est
décollé sur un secteur plus important, pour permettre d’obtenir suffisamment d’élasticité
tissulaire pour déplacer apicalement les tissus [16, 19].
Une couronne provisoire est posée durant le temps nécessaire entre la chirurgie et la
[1, 12, 18]
stabilisation finale de la gencive marginale . Elle aura dans un premier temps des
limites supragingivales pour ne pas gêner la cicatrisation.
Dans la troisième et les deux dernières situations, l’élongation coronaire orthodontique peut
être une bonne alternative.
Il s’agit du déplacement intentionnel d’une dent en direction coronaire sous l’action d’une
force continue. Son intensité détermine la capacité du déplacement coronaire de la racine et
les modifications des tissus gingivaux et osseux [3].
L’allongement coronaire orthodontique préprothétique est indiqué dans les mêmes situations
que l’élongation coronaire chirurgicale [2]. Il l’est également dans le cas de préparation du
parodonte à un allongement coronaire chirurgical pour éviter le sacrifice osseux au niveau des
dents adjacentes. L’élongation coronaire orthodontique permet aussi de corriger la mésio-
version d’une molaire qui nécessite une égression permettant l’amélioration de l’architecture
osseuse.
l’extrusion : entraîne un étirement important des fibres et leur rupture, avec risque de
surextrusion voire d’extraction. Elle ne présente donc pas un grand intérêt.
Le degré d’égression est difficile à déterminer avec la première technique car le déplacement
des tissus parodontaux masque la dent. La fibrotomie des fibres crestales dans le deuxième
procédé permet de visualiser la structure dentaire exposée et d’éviter le sur-traitement ou le
sous-traitement orthodontique. De plus, la chirurgie parodontale est nécessaire pour une
égression forcée, alors qu’elle est décidée éventuellement au terme de la stabilisation dans la
deuxième technique [3].
Techniques
Les deux premières techniques diffèrent entre elles par le type d’égression (forcée ou
accélérée), par la fréquence d’application qui est plus importante dans le deuxième procédé,
ainsi que par la durée de contention (Tab. III).
L’égression forcée
Une force orthodontique modérée et continue étire les fibres desmodontales sans
rupture, et provoque un déplacement de la couronne, de la racine et du parodonte.
L’égression est de 1 millimètre par mois, et le patient est revu toutes les trois
semaines. Elle détermine une inversion de l’architecture osseuse, qui peut être
[7, 8]
exploitée dans les traitements des défauts osseux, en nivelant une crête altérée . De
plus, une apposition osseuse survient au niveau crestal sous l’effet de la force. C’est la
raison pour laquelle une correction chirurgicale de la néoformation osseuse s’impose
pour dégager un espace biologique plus approprié à un niveau apical de la racine. La
durée de contention est d’environ 3 mois [3, 4, 13].
Une section des fibres supracrestales est effectuée par une incision intrasulculaire
jusqu’au contact osseux à l’aide d’une lame 15. Cette fibrotomie circonférentielle est
pratiquée sous anesthésie une fois par semaine ou toutes les deux semaines.
CONCLUSION
Les techniques chirurgicales restent de loin les procédés les plus utilisés et qui offrent des
résultats stables. Cependant, si le geste chirurgical est contre-indiqué pour des raisons locales
ou générales, la solution orthodontique peut être d’un grand intérêt dans la récupération des
dents partiellement délabrées en vue d’une restauration conservatrice ou prothétique pérenne.
Tableaux
ECP > Gingivectomie LDA de pleine LDA d’épaisseur Greffe gingivale
3 mm épaisseur partielle
Gingivectomie + LDA de pleine LDA mixte + ostéotomie/
ostéotomie/ostéo- épaisseur + ostéo-
ECP <
ostéotomie/ ostéoplastie+greffe
plastie tomie/ostéoplastie
3 mm
ostéoplastie gingivale
Collets = alignés
Tab. II : Situation préprothétique idéale [9, 16]
Tab. III : Différences cliniques et thérapeutiques entre les techniques d’allongement coronaire orthodontique
Technique chirurgicale Technique orthodontique
Permet :
Figures
d. Résultat après gingivectomie à biseau couronne provisoire sur la 11. interne avec ostéoplastie
g. Prothèse permanente en place, collets symétriques et harmonieux (Prothèse réalisée par Dr. SOUALHI H.- service de
prothèse conjointe-CCTD de Rabat)
Fig. 3 : Rétablissement de l’espace biologique au niveau de la 15 par lambeau déplacé apicalement d’épaisseur
partielle avec ostéoplastie en vestibulaire, et par gingivectomie à biseau interne avec ostéoplastie en palatin (cas
clinique réalisé au service de parodontie du CCTD de Rabat).
b. Radiographie pré-opératoire, avec la faible structure dentaire restante sur la 15 provisoire en place sur la 15
c. Tracé d’incision pour un LDA
d. Décollement et résection osseuse. Mixte en vestibulaire La partie osseuse depuis la LMG est recouverte de périoste
f. Sutures des incisions de décharge et interne en palatin des papilles de part et d’autre de la dent
J. Prothèse permanente en place 6 mois après la chirurgie (Prothèse réalisée au service de prothèse conjointe)
ICONOGRAPHIE
1. ALCOUFE F.
Forced eruption after crown/root fracture with a simple and aesthetic method using the
fractured crown. Dent. Traumat. 2005 ; 21: 165-169.
8. INGBER J.S.
Forced eruption. Part I. A method of treating isolated one and two walls infrabony osseous
defects. Rationale and case report. J. Periodontol. 1974 ; 45 : 199-206.
9. KOSINSKI S.
12. OHAYON L.
13. PONTERIERO R.
Egression accélérée avec résection de fibres : traitement combiné d’orthodontie et de
parodontie. Rev. Internat. Parodont. Dentist. Rest. 1987 ; (5) : 31-42.
14. RIVAULT A.
Allongement chirurgical de la couronne clinique. Act. Odont. Stomat. 1993 ; 183 : 377-
386.
Prothèse fixée et parodonte, guide clinique. Ed. CDP, Paris, 1997 : 98-106.
Abstract
Crown lengthening techniques allow physiological relationship between tooth, gingiva and
bone. This is essential for a good integration of coronary reconstructions.
The criteria for the choice of a surgical or orthodontic technique depend on dental,
periodontal prosthetic and aesthetic factors. However, all the techniques must be integrated
in a precise chronology of the prosthetic treatment’s plan.
Key words