Sistema Nacional De Protección Civil, Prevención y Mitigación De Desastres

Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades

1.- DATOS GENERALES

Fecha: Día:___________ Mes:____________ Año: _____________ Hora de inicio:______________ Hora de finalización:____________
Nombre de entrevistador: _________________________________________________________________ Cargo:_________________________
Institución: ___________________________________Teléfono(s):_______________________e-mail: __________________________________
Nombre(s) y Teléfono(s) de contacto(s) en la Zona afectada: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

2.- CONDICIÓN CLIMÁTICA:

Despejado Si No Nublado Si No Lluvia suave Si No Lluvia Torrencial Si No
Velocidad aproximada del viento* Temperatura Aproximada, ºC
* Utilizar escala de Beufort de manual de campo EDAN, Pág.124

3.- UBICACIÓN ESPACIAL

Departamento: Municipio:
Cantón: Barrio / Comunidad / Caserío / Colonia:
Calle / pasaje / polígono:
Zona evaluada: Desde: Hasta:
Punto de referencia:
Desde lugar de impacto, hasta Alcaldía Municipal Km. Minutos con condiciones actuales

5.- VIAS DE ACCESO (Señale con una X)

Tipo / Condición Sin Daños Dañada Transitable Paso regulado Intransitable

Terrestre

Sin Daños Afectado Destruido Funciona No Funciona

Aérea ( en donde
hayan pistas o
helipuntos)
Fluvial (Por río)
Marítima
Describa y ubique otras rutas alternas disponibles:

Describa y ubique obstáculos a eliminar:

6.- CARACTERIZACIÓN DEL EVENTO

Hora probable de impacto:
6.1 Tipo de Evento
Geológico
Hidrometeorológico
Sanitario
Ambientales
Materiales Peligrosos
Hora:______________ Día:__________________ Mes:__________________ Año:______________
Terremoto Erupción Volcánica Deslizamiento de tierra Tsunami
Tormenta tropical Huracán Inundación Frente Frio
Epidemia Cólera Epidemia de Dengue Influenza Aviar
Incendio Forestal Incendio Estructural
Derrame de Tóxicos Explosivos Accidente Marítim o

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6.2 Descripción de efectos secundarios del evento:

____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

7.- REGISTRO DE DAÑOS

7.1 Daños en la población (Escriba las cantidades en números)
7.1.1 Heridos ambulatorios
SEXO / EDAD 0 -1 año 2 - 12 años 13-18 años 19 -60 años 61 años y más TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
SUB-TOTAL

7.1.2 Heridos remitidos para ingreso

SEXO / EDAD 0 -1 año 2 - 12 años 13-18 años 19 -60 años 61 años y más TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
SUB-TOTAL

7.1.3 Evacuados
SEXO / EDAD 0 -1 año 2 - 12 años 13-18 años 19 -60 años 61 años y más TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
SUB-TOTAL

7.1.4 Albergados
SEXO / EDAD 0 -1 año 2 - 12 años 13-18 años 19 -60 años 61 años y más TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
SUB-TOTAL

7.1.5 CASOS ESPECIALES EN ALBERGUES

MASCULINO FEMENINO TOTAL

PERSONAS CON CAPACIDADES ESPECIALES

EMBARAZADAS

7.1.5 Fallecidos
SEXO / EDAD 0 -1 año 2 - 12 años 13-18 años 19 -60 años 61 años y más TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
SUB-TOTAL

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7.2 Tipos de efectos adversos en el personal de respuesta (Escriba las cantidades en números)
Recurso Heridos Muertos Disponibles Desaparecidos Recurso Heridos Muertos Disponibles Desaparecidos
Médicos Bomberos
Enfermeras Socorristas
Promotores
Policías
de salud
Miembros
Otros
de CMPC
CMPC: Comisión Municipal de Protección Civil

7.3 Situación de los Servicios básicos (Señale con una X)

Solución Solución
Tipo / Estado Sin daño Afectado Destruido Funciona No Funciona Deficiente
local Externa
Energía Eléctrica
Abastecimiento de agua
Trasporte publico
Telefonía Fija
Telefonía Celular
Servicios de Salud
Recolección de Basura

7.4 Situación de Viviendas y Edificaciones Públicas (Escriba las cantidades en números y señales con una X)
Solución Solución
Tipo / Estado Cantidad Sin daño Afectado Destruido Funciona No Funciona Deficiente
local Externa
Alcaldía
Establecimientos de Salud
Centros Educativos
Iglesias / Templos
Casas Comunales
Gimnasios
Viviendas
7.5 Situación de la infraestructura productiva (Escriba las cantidades en números y señales con una X)
Solución Solución
Tipo / Estado Cantidad Sin daño Afectado Destruido Funciona No Funciona Deficiente
local Externa
Zonas agrícolas
Fabricas
Beneficios
Hoteles
Bancos
Granjas
Mercados
8.- ACCIONES REALIZADAS
Búsqueda y rescate de victim as:

Evacuados:

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Atención de heridos:

Abastecimiento de Agua:

Abastecimiento de Alimentos y Abrigo:

Cantidad de Albergues activados Cantidad de personas albergadas

9.-RECURSO DISPONIBLES
Humanos Tipo Cantidad

Materiales Tipo Cantidad

Económicos Tipo Cantidad

10.- NECESIDADES
Humanos Tipo Cantidad Prioridad

Materiales Tipo Cantidad Prioridad

Económicos Tipo Cantidad Materiales

Comentarios:

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