N° FOLHA:

PTR
SETOR: REV:
TÍTULO: DATA:
ANEXO 1 - PERMISSÃO PARA TRABALHO EM RISCO
Local do Trabalho: Recusa do Trabalho Sim Não Horário:

Processo / Equipamento / Linha / Estrutura: Motivo:

Descrição do Trabalho que será realizado:

TIPO DE SERVIÇO

Trabalho a FrioTrabalho a QuenteAmbiente Confinado

Altura Escavações Eletricidade Gamagrafia Explosivos Movimentação de Carga
RISCOS POTENCIAIS

Produtos Corrosivos Vapores e Gases Tóxicos Umidade

Produtos Tóxicos Energia Elétrica Queda de Altura
Produtos Inflamáveis Pressões Elevadas Prensamento
Poeiras Temperaturas Elevadas Radiação Ionizante
EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)

Lixadeiras / Furadeiras
Soldas / Maçaricos Ferramentas Pneumáticas Ferramentas Manuais Guindaste/Grua Guindaste Veiculos e Máquinas
RESPONSÁVEL DA ÁREA: RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO:

PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO

Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhasRaquetear a entrada e saída de fluídos

Limpar equipamentos / linhas Proteger canaletas, esgotos, bueiros e aberturas
Chuveiro de Emergência disponível e em funcionamento Retirar correntes, correias de transmissão etc.
Solicitar bloqueio dos equip. e verificar cartões dos executantes
Aterrar eletricamente equipamentos, linhas e ferramentas
Solicitar APNR do responsável pela execução Verificar acesso e saída de pessoas / equipamentos
Verificar acesso e saída de pessoas e informar pessoal da área
Solicitar bloqueio da fonte por radioativa por membro SIR
Verificar cartões de bloqueio da fonte radioativa
PRECAUÇÕES OBRIGATORIAS PARA TRABALHO A QUENTE

Detectar presença de inflamáveis / produtos químicosIsolar/sinalizar áreas de trabalho com água, chapas, mantas
Prover equipamentos de combate à incêndio Verificar válvulas corta-chamas de oxiacetileno
Solicitar presença / liberação do responsável pela área
PRECAUÇÕES OBRIGATORIAS PARA AMBIENTE CONFINADO

Solicitar avaliação ambiental/explosividade - SESMT Manter Observador / Vigia permanente

Lavar, purgar, drenar, raquetear, e resfriar equipamento
Instalar ventilador / exaustor no local
Providenciar sistema de exaustão de ar (Lamb's e/ouIluminação
exaustor) de 12 ou 24 volts (Prova de Explosão)
PRECAUÇÕES OBRIGATORIAS PARA TRABALHOS EM ALTURA

Avaliar risco de queda de objetos sobre pessoas Verificar estabilidade e travamento dos andaimes/estaiamento das torres
Verificar isolamento / sinalização Pranchões de madeira fixados no andaime, rodapés
Verificar estaiamento correto das torres Verificar instalação de guarda-corpo
Instruir sobre o uso correto do facão Instalar cabos-guias e trava-quedas nos andaimes e torres
Realizar isolamento / sinalização Pranchões de madeira no telhado
Verificar cabo-guia para trabalho em bandejas / pipe - rack
Verificar que todas as ferramentas estejam amarradas
TRABALHO EM GAMAGRAFIA (SEGURANÇA DO TRABALHO)

Aprovação da Segurança do Trabalho Equipe dotada com dosímetro individual

Sinalização / isolamento Equipamento de aferição
Sistema de Comunicação
PRECAUÇÕES OBRIGATORIAS PARA TRABALHOS COM ESCAVAÇÃO E SERVIÇO NO SOLO

Verificar existência de eletrodutos, tubos e galerias Manter escavações escoradas a partir de 1,25 metros
Verificar sinalização/ isolamento Saídas de emergência com escadas / cordas
Verificar possível contaminação ou impacto no solo Realizar isolamento / sinalização
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / ESPECIAIS

Máscara:filtro/autônoma/ar/solda
Luvas:couro / PVC / alta tensão Cordas: nilon / cizal Abafador de Ruido Tipo concha.
Avental: raspa/ PVC/ plumbífero
Cinto de Seg. Paraquedista Trava-quedas Camisa manga longa
Botas de Couro / PVC / Borracha
Conjunto anti-ácido/ tyvek Protetor Auricular Capacete
Capacete com jugular Prot. Facial acoplado ao capacete Óculos de Seg. de Impacto
VALIDADE DA PTR

DATA HORA TURNOS

APROVAÇÃO DA PTR EMPRESA / ÁREA RAMAL / CANAL ASSINATURA

Resposável pela Área.

Responsável pela Execução dos Trabalhos.

Técnico de Segurança do Trabalho Responsável da área.

Responsável pela Segurança do Trabalho.

Responsável pela Liberação e Fiscalização.

PARTICIPANTES
NOME SETOR NOME SETOR

CONCLUSÃO DOS TRABALHOS / CANCELAMENTO DA PTR

Responsável Assinatura Data Horário

Resp. Pela Área:

Resp. Pela Execução dos Trabalhos:

Resp. Pela Segurança:

Resp. Pela Contratada:

Resp. Pela Inspeção:

Emitir em 04 vias - 1º via - Emitente - 2º via - Responsável pela Execução - 3º via - Responsável pela Área - 4º via - Segurança do Trabalho