HOJA DE INGRESO 18/10/2019

NO TIENE OBRA SOCIAL

NOMBRE COMPLETO:
HC: 285819
OTAZU RUBEN DARIO
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 08/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 18/10/19
DNI: 14429978 FN: 05/07/1961 en MISIONES
DOMICILIO: ROMERO 2833 – TIGRE TEL: 1539401620

MOTIVO DE CONSULTA: CEFALEA

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: DETERIORO DEL SENSORIO

ANTECEDENTES PERSONALES:
1. TBQ ½ PAQ / DÍA DESDE HACE 15 AÑOS
NIEGA PATOLOGIA
MEDICACION HABITUAL:
MIGRANOL DESDE HACE 4 MESES
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
1. TBQ ½ PAQ / DÍA DESDE HACE 15 AÑOS

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 58 años de edad con antecedentes de

tabaquismo severo, sin otros patologías conocidas con cuadro clinico de aproximadamente 4
meses de evolución caracterizado por cefalea automedicado con migranol, cefalea que se
intensifica el día del ingreso a la guardia el día 08/10/19 asociado a visión borrosa y paresia BC
izquierda motivo por el cual consulta.

En guardia del 08/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, afebril, vigil, lucida, sin
signos de mala mecánica ventilaría ni falla aguda de bomba, con paresia leve FBC izquierda y
amaurosis ojo izquierda SV: TA: 100/80 mmHg, FC: 90/min, T: 36ºc, Sat 02 a FiO2 21%: 100%,
se realiza LAB DE RUTINA (s/p), TAC CEREBRAL sin CTE ( s/p) y ECG, el paciente en guardia
evoluciona estuporos 6 horas después de la tomografía se realiza una segunda tomografía en
la cual no impresiona imágenes patologías, MOTIVO POR ELCUAL SE REALIZA PUNCION
LUMBAR QUE INFORMA GLUBULO ROJOS CRENADOS (liquido cristalino, leucocitos 1, hematíes
abundantes crenados, glucosa 105, proteínas totales 15, PH: 8.0) solicitan derivacion por
ministerio por falta de complejidad sospechando acv hemorrágico en fosa posterior, la
derivacion es rechazada por lo que decide su pase terapia intensiva.
Se realiza interconsulta con neurocirugía los que sugiere realizar angiotomografia
pendiente(24/10/19)
En terapía intensiva plantea dx de intoxicación, encefalitis, hemorragia sub aroacnoidea, acv
de fosa posterior, descarta proceso infeccioso con resultados de LCR.
El día 09/10/19 realizan nueva puncion lumbar la cual informa color incoloro de aspecto
límpido, con rto celular 0-1, hematíes 4-5/c, glucosa 78, proteínas total 28.
El día 10/10/19 se realiza nueva TAC de cerebro que evidencia gran territorio isquémico que
compromete tronco y fosa posterior, colocan K108 e inician antiagregacion con enoxaparina

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HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
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SEDE DE LA CARRERA DE ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN MEDICINA INTERNA DE LA U.B.A

0.40 mg c/ 24 horas. Paciente que durante internación en terapia requiere dopamina por
bradicardia. Paciente evoluciona con avc isqueimico en fosa posterior hemodinamicamente
estable y se decide su pase al área de hospitalización del servicio de MEDICINA
INTERNA/CLINICA MEDICA para control evolutivo

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 18/10/2019 en aparente regular

estado general, tolerando Fio2 21%, afebril. Vigil, tranquilo, con paresia FBC izquierda,
amaurosis de ojo izquierdo y visión borrosa de ojo derecho, hemodinamicamente estable, con
buena mecánica ventilatoria, sin signos de falla aguda de bomba, recibiendo alimentacion
enteral por k108, en compañía de familiar.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/70mmHg, FC: 74/min, FR: 18/min, T°:36,3°C, SatO2: 95% FIO2 21%,
HGT: mg/dl.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria,.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, normohidratado, palidez mucocutanea, retorno
venoso en lecho ungueal menor a 2 seg.
 NEUROLOGICO: Vigil, desorientado en T y E, pupilas isocóricas fotoreactivas, paresia
leve FBC izquierda, reflejo deglutorio ausente, ptosis palpebral izquierda, signo de
babinski – amaurosis de ojo izquierdo, comprende, domina, obedece, Glasgow 14/15
no foco meníngeo.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(-), RHY(-), edemas -, PP (+)
regular.
 RESPIRATORIO: MV conservada en ACP.
 ABDOMEN: Plano, simétrico, RHA + normoactivo, blando depresible, no doloroso a la
palpación, catarsis +, diuresis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 08/10/2019: Hto: 52%, rto blancos: 10400/mm3, urea: 43. mg/dl, creatinina:
1.22 mg/dl, glucemia: 147 mg/dl, Na: 138 mEq/l, K: 35.0 mEq/l, TGO: 38 U/l,
TGP: 37 U/l, amilasa 132, tp 88%, aptt: 25 seg.
18/10/2019: Hto: 46%, rto blancos: 10100/mm3, urea: 59 mg/dl, creatinina:
0.94 mg/dl, glucemia: 101 mg/dl, Na: 142 mEq/l, K: 3,7 mEq/l, TGO: 54 U/l,
TGP: 100 U/l, Bt 0.47, bd 0.13
 ECG (08/10/2019): rítmo sinusal , FC: 67/min, P: 0,04 seg, PR: 0,08, QRS: 0,08 seg, R-
R: progresiva, eje: 0.
 TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE (08/10/2019): No Impresiona atrofia cortico
subcortical, sin lesión aguda hemorrágica o isquémica, no LOE.

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HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
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 TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE (10/10/2019): Impresiona imagen hipodensa en

reggio occipital derecha e izquierda sin lesión aguda hemorrágica no LOE.

 TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE (16/10/2019): Impresiona imagen hipodensa en

region occipital derecha e izquierda sin lesión aguda hemorrágica no LOE.

 RX TORAX (08/10/2019)

Impresiona ICT conservado, sin

infiltrados, bordes cardio costo
frénicos libres, sin signos de
redistribución de flujo, no
neumotórax, botón aórtico
prominente.

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RESUMEN SEMIOLOGICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/70mmHg, FC: 74/min, FR: 18/min, T°:36,3°C, SatO2: 95% FIO2 21%,

NEUROLOGICO: Vigil, desorientado en T y E, pupilas isocóricas fotoreactivas, paresia leve FBC

izquierda, reflejo deglutorio ausente, ptosis palpebral izquierda, signo de babinski – amaurosis
de ojo izquierdo, comprende, domina, obedece, Glasgow 14/15 no foco meníngeo

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. DETERIORO DEL SENSORIO (CIE 10: R41.8).
a. ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO EN FOSA POSTERIOR (CIE 10:
I64).

PLAN INICIAL: RMN Y ANGIO RMN, DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO, IC CON OFTAMOLOGIA,
IC CON NEUROLOGIA LABORATORIOS DE CONTROL. ECG CONTROL.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. ALIMENTACION ENTERAL 1500 ML A 63 ML HORA RESTO COMPLETAR CON AGUA
LIBRE.
3. CQABECERA A 45 °
4. PHP SF A 21 GOTAS POR MINUTO
5. RANITIDINA 300 MG X SNG (22 HORAS
6. AAS 100 MG X SNG ( 12 HORAS)
7. ATIRVASTATINA 40 MG X SNG (20 HORAS )
8. AMLODIPINO 5 MG X SNG C/ DÍA (8 HORAS)
9. COLIRIO TOBRAMICINA 1 GOTA EN AMBOS OJOS C/ 6 HORAS (6-12-18-24)
10. ENOXAPARINA 0.40 C/ 24 HORA (8 HRAS)
11. HGT Pre DAMC y corregir con insulina cte según tabla
150-180= 2 UI 231-250= 8 UI
181-200= 4 UI 251-280= 10 UI
201-230= 6 UI 281-300 =12 UI

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