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Disneas agudas
T. Soumagne, B. Degano

La disnea aguda es un síntoma complejo y un frecuente motivo de consulta. Una minuciosa anamnesis,
una exploración física completa y pruebas complementarias sencillas permiten al médico, en la mayoría
de los casos, identificar la causa de la disnea u orientar el enfoque terapéutico. La existencia de signos de
alarma ligados a la disnea aguda requiere establecer un rápido diagnóstico y administrar tratamientos
de urgencia.
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Palabras clave: Disnea; Definición; Cuantificación; Fisiopatología; Orientación diagnóstica; Exploración

Plan caso necesario (radiografía torácica, electrocardiograma [ECG] y

■ Introducción
■ Definición de disnea
■ Enfoque diagnóstico
Anamnesis
Exploración física
■ Pruebas complementarias ante una disnea aguda
Radiografía torácica
Electrocardiograma
Gasometría arterial
Posibles pruebas para realizar en función de la orientación clínica
■ Fisiología de la respiración y fisiopatología de la disnea
Fisiología de la respiración
Fisiopatología de la disnea
■ Orientación diagnóstica ante una disnea aguda
■ Conclusión
 Introducción
La disnea o «dificultad respiratoria» es un síntoma complejo
y con frecuencia invalidante. Se trata de un determinante impor-
tante de la discapacidad, de la morbilidad y de la mortalidad en los
pacientes respiratorios crónicos. Se considera que la disnea aguda
es el motivo de más del 50 % de los ingresos en urgencias en los
hospitales llamados «terciarios» y del 25 % de las consultas ambu-
latorias. Asimismo, es el síntoma más comúnmente detectado
en los pacientes con insuficiencia respiratoria, insuficiencia car-
díaca, obesidad, pero también en personas sanas excesivamente
sedentarias. Sin embargo, la mención de este síntoma incluye un
amplio abanico de sensaciones cualitativamente diferentes. Es por
lo tanto necesario que el paciente describa de forma precisa este
síntoma con el fin de obtener una visión global de la causa sub-
yacente. En la mayoría de los casos, una anamnesis minuciosa,
una exploración física y sencillas pruebas complementarias en
gasometría arterial) bastan para identificar la causa de una disnea
1 aguda.
1
1
1
 Definición de disnea
3
En la reciente conferencia de consenso de la American Thora-
4 cic Society, se definió la disnea como una «impresión subjetiva de
5 dificultad respiratoria que incluye sensaciones cualitativamente
5 diferentes y de intensidad variable, resultado de interaccio-
5 nes entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos, sociales y
6 ambientales» [1] . Se trata de una percepción anormal y desagrada-
7 ble de la respiración descrita por el paciente como una «dificultad
7 respiratoria» con una variada terminología: sed de aire, ahogo,
8 opresión torácica, dificultad para respirar. De forma general, se
8 considera esta molestia como anormal cuando aparece en reposo
o con un nivel de actividad física relativamente reducido.
8
La disnea incluye a la vez un componente objetivo, caracteri-
zado por una anomalía ventilatoria visualizable y cuantificable,
y un componente subjetivo, que corresponde a la molestia perci-
bida por el paciente. La relación entre lo que los pacientes sienten
(disnea), la forma de expresarlo y la manera de interpretar este
síntoma por parte del personal sanitario pueden por lo tanto ser
complejas y en ocasiones difíciles de interpretar. Por lo tanto, es
importante catalogar bien esta disnea con el fin de precisar su
origen y optimizar su tratamiento.
 Enfoque diagnóstico
Anamnesis
Una anamnesis precisa constituye un requisito previo necesario
para el estudio de la etiología de una disnea. A pesar de que en la
práctica corriente se realizan de entrada numerosas pruebas com-
plementarias, la anamnesis puede ser suficiente para establecer el
diagnóstico; define las características de esta disnea y precisa el
contexto (antecedentes) de aparición.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 23 > n◦ 1 > marzo 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(18)41690-X
E – 1-0480  Disneas agudas
Anamnesis
Búsqueda de antecedentes pulmonares
Mediante la anamnesis, se precisan los antecedentes pulmo-
nares, en particular los síntomas de una bronquitis crónica
(expectoración y tos matutinas), la existencia de una enferme-
dad obstructiva crónica (EPOC) o de asma. Si el paciente jamás
ha sido diagnosticado con certeza de asma, se deben descartar
síntomas sugerentes del diagnóstico (tos nocturna, sibilancias,
opresión torácica). Asimismo, conviene descartar tabaquismo,
exposición laboral a contaminantes potencialmente responsa-
bles de enfermedades pulmonares (polvos orgánicos o minerales,
sílice, amianto) y un contexto ambiental determinado (mohos en
el domicilio, contacto con animales domésticos). Se deben bus-
car también antecedentes de toma de ciertos medicamentos con
una potencial toxicidad pulmonar (anorexígenos, betabloquean-
tes, etc.). Estos medicamentos se encuentran catalogados en la
página web de Pneumotox (www.pneumotox.com).
Búsqueda de antecedentes cardiovasculares
La existencia de antecedentes de infarto de miocardio o de
coronariopatía (bypass aortocoronario, angioplastia coronaria),
de hipertensión arterial o de valvulopatía sugiere en primer lugar
un origen cardíaco de la disnea.
Por otra parte, ante la aparición de disnea aguda, conviene
buscar factores de riesgo de enfermedad tromboembólica (ante-
cedentes tromboembólicos, cirugía o traumatismo coincidente
con el inicio de los síntomas, encamamiento, neoplasia, insufi-
ciencia cardíaca, insuficiencia venosa de los miembros inferiores,
trombofilia conocida). Estos factores de riesgo permiten valo-
rar la probabilidad diagnóstica de enfermedad tromboembólica
mediante una escala predictiva (escala de Genève modificada o
escala de Wells).
Búsqueda de otros elementos orientativos
Se debe buscar la existencia de un contexto determinado (inmu-
nodepresión, trastornos de la deglución, etc.), en particular en
caso de disnea febril. Por otra parte, un contexto de caída o de trau-
matismo obliga a descartar una fractura costal que pueda favorecer
el empeoramiento de una patología respiratoria crónica.
Caracterización de la disnea
Disnea aguda o disnea crónica
El carácter agudo de la disnea se define como su aparición en
un período de unas horas o días, generalmente de forma brusca
y empeoramiento rápido. En este caso, la disnea se asocia con
frecuencia a otros signos o síntomas sugerentes de una patología
específica.
Se define la disnea como crónica cuando es de varias semanas a
varios años de evolución. En este caso, a menudo es de aparición
progresiva y empeoramiento lento. Se asocia entonces con fre-
cuencia a una patología crónica subyacente, en particular cardíaca
y/o pulmonar. La disnea crónica se trata en un artículo específico.
Percepción de la disnea
La sensación de dificultad respiratoria percibida es subjetiva
y puede ser descrita de varias maneras por el paciente. Se han
identificado grandes marcos nosológicos relacionados con la fisio-
patología de la disnea (Cuadro 1):
• percepción consciente del esfuerzo respiratorio (sense of respira-
tory effort): corresponde a una toma de consciencia por parte del
paciente del esfuerzo necesario para respirar. Se describe sobre
todo por pacientes con una alteración de la mecánica venti-
latoria, casi siempre secundaria a una afectación obstructiva
bronquial (EPOC o asma);
• opresión torácica (chest tightness): esta sensación está fun-
damentalmente ligada a la broncoconstricción. Se trata del
síntoma más frecuentemente descrito en una crisis asmática;
• sensación de «sed de aire» (air hunger), que corresponde a un
desequilibrio entre la orden motora y la amplitud de la ventila-
ción producida. No es específica de ninguna patología;
• sensación de ahogo, que parece estar relacionada con un estí-
mulo de los receptores vasculares pulmonares (fibra J) en los
episodios de insuficiencia cardíaca.
2 EMC - Tratado de medicina
Cuadro 1.
Calificativo de disnea y patologías asociadas.
Calificativo Mecanismo Patologías
fisiopatológico
Percepción Obstrucción bronquial, EPOC, asma, miopatía,
restrictiva del patología fibrosis pulmonar
esfuerzo respiratorio neuromuscular,
disminución de la
distensibilidad
pulmonar o de la pared
torácica
Opresión torácica Broncoconstricción Crisis asmática
Sensación de «sed Incremento de la Insuficiencia cardíaca
de aire» estimulación de los aguda, embolia
centros respiratorios pulmonar, crisis
asmática, exacerbación
de EPOC
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Sin embargo, el uso clínico de estos calificativos es limitado,
ya que los términos empleados traducen con escasa frecuencia
situaciones diferentes, y distintos mecanismos pueden interactuar
al mismo tiempo.
Caracterización clínica
Resulta también importante precisar las características clínicas
de la disnea identificando los siguientes elementos:
• la forma de inicio y la evolución: brusca o progresiva;
• la existencia de episodios previos de disnea puede sugerir
cuadros de edema agudo de pulmón en el paciente con insufi-
ciencia cardíaca o crisis asmática en el paciente joven;
• el carácter continuo o intermitente de la disnea;
• las circunstancias de aparición:
◦ aparición en reposo o con el esfuerzo (moderado o intenso),
◦ hora de aparición: la insuficiencia ventricular izquierda y la
enfermedad asmática se caracterizan por un empeoramiento
nocturno de la disnea,
◦ influencia climática o estacional (por ejemplo, en el asma
polínica);
• los cambios ligados a la postura del cuerpo:
◦ la ortopnea se define por la exacerbación de la disnea en decú-
bito y por su mejoría en posición sentada. Clásicamente se
mide en función del número de almohadas que el paciente
necesita para dormir. Se observa fundamentalmente en la
insuficiencia cardíaca, la estenosis mitral y el asma grave,
◦ la platipnea (o síndrome platipnea-ortodesoxia) es, en rela-
ción con las condiciones de aparición, lo opuesto a la
ortopnea. Se define por una disnea y una hipoxemia postu-
rales que empeoran en posición sentada y en ortostatismo, y
mejoran de forma espectacular en decúbito dorsal. La disnea
se suele acompañar de cianosis. Está casi siempre relacionada
con un cortocircuito derecha-izquierda intracardíaco;
• la forma ventilatoria determinada:
◦ disnea de Cheyne-Stokes, que se traduce por una sucesión de
períodos de polipneas crecientes y seguidamente decrecien-
tes, acompañadas por períodos de apnea que pueden durar
varios minutos. Se observa en las afecciones neurológicas gra-
ves que implican a los centros respiratorios bulbares, así como
en la insuficiencia cardíaca,
◦ disnea de Küssmaul, ligada casi siempre a una acidosis
metabólica. Incluye cuatro etapas: una inspiración profunda
seguida de una pausa respiratoria y, después, una espiración
profunda seguida de nuevo de una pausa;
• los signos asociados, también de obligado descarte: palpitacio-
nes, dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, disfagia y
disfonía, por ejemplo.
Cuantificación de la disnea
Existen varias escalas para cuantificar de forma directa o indi-
recta la intensidad de la disnea. Estas escalas resultan sobre todo
interesantes para las disneas crónicas, para valorar la repercusión
en la vida cotidiana del paciente (Fig. 1).
 Disneas agudas  E – 1-0480

NYHA mMRC Borg

Clase Actividad física Estadio Disnea Valoración Intensidad de la

sensación
Clase I Ninguna limitación de la actividad, Estadio 0 Disnea con esfuerzos 0 Nula
capacidad de esfuerzo normal para mantenidos (subida de 2
la edad pisos) 1 Muy leve
Los pacientes no refieren síntomas
durante las actividades de la vida diaria
Esfuerzos físicos inusuales pueden, sin
embargo, ser responsables de ahogo

Clase II Limitación de la actividad de leve a Estadio 1 Disnea al caminar rápido o 2 Leve

moderada. subiendo una cuesta
No existe limitación en reposo pero sí 3 Moderada
aparece para las actividades normales
para la edad
Clase III Importante limitación de la actividad. No Estadio 2 Disnea al caminar en terreno 4 Un poco intensa
existe limitación en reposo pero sí llano al mismo paso que otra
aparece para actividades menores a las persona de la misma edad 5 Intensa
normales para la edad
Clase IV Limitación al menor esfuerzo y/o en Estadio 3 Disnea que obliga al paciente 6 Muy intensa
reposo a detenerse para recuperar
el aliento al cabo de unos 7
minutos o de unos 100
metros en terreno llano
Estadio 4 Disnea de mínimos 8 Muy, muy
esfuerzos intensa
9
10 Máxima

Figura 1. Escala de disnea. NYHA: New York Heart Association; mMRC: modified Medical Research Council.

Escala “modified Medical Research Council” (mMRC) Cuadro 2.

Se utiliza fundamentalmente en el seguimiento de las patologías Signos de gravedad que se deben buscar en presencia de una disnea
pulmonares crónicas y se relaciona bien con la distancia recorrida aguda.
en la prueba de la marcha de 6 minutos. Signos respiratorios Movilización de los músculos
Escala de la New York Heart Association (NYHA) respiratorios accesorios (tiraje intercostal)
o agotamiento respiratorio
Se utiliza principalmente en cardiología para valorar la reper- Frecuencia respiratoria > 30/min
cusión de una disnea ligada a la insuficiencia cardíaca o a una o < 12/min
enfermedad vascular pulmonar. Resulta, sin embargo, poco repro- Peak flow < 50 % del valor
ducible. Se distinguen cuatro clases en función de la repercusión predeterminado
de la disnea en la actividad física. SpO2 < 88 %
Escala de Borg Cianosis
Dificultad para terminar una frase
Permite valorar y cuantificar de manera sencilla y reproducible
una disnea aguda o que aparece tras la realización de un ejercicio Signos neurológicos Alteración del estado de consciencia,
confusión, agitación
concreto (prueba de esfuerzo).
Asterixis (flapping tremor)
Escala visual analógica (EVA) Signos cardiocirculatorios FC > 120/min
Se trata de un método sencillo que se aplica principalmente Hipotensión (PAS < 90 mmHg), estado de
a los casos agudos. Se presenta generalmente en forma de regla shock hemodinámico
con un cursor que puede variar entre «ausencia de disnea» Hipertensión severa (PAS > 180 mmHg)
y «disnea extrema». Se pide al paciente que valore su disnea
SpO2 : saturación de oxígeno por pulsioximetría; FC: frecuencia cardíaca; PAS:
colocando el cursor en el punto que le parezca que representa presión arterial sistólica.
mejor lo que siente. El examinador puede cifrar la disnea entre
1 (ausencia de disnea) y 10 (disnea extrema) examinando la
regla. (Cuadro 2), valorando de un solo vistazo la frecuencia respira-
toria, el uso accesorio de los músculos respiratorios [2] y el estado
neurológico y hemodinámico del paciente.
Exploración física
Signos respiratorios
Signos de gravedad Se puede observar el uso de los músculos respiratorios accesorios
En caso de disnea aguda, conviene en un primer tiempo iden- en las zonas supraesternal, intercostal y subcostal. Como en la
tificar signos de gravedad que sugieran situaciones clínicas que respiración paradójica abdominal, es el resultado de una fatiga de
requieran estudios y tratamiento urgentes. Generalmente, los los músculos respiratorios principales (diafragma) y corresponde
pacientes con dificultad respiratoria son incapaces de responder a a una dificultad respiratoria extrema.
las preguntas o lo hacen sólo con algunas palabras. Una breve La cianosis es el reflejo de una hipoxia tisular grave, la cual
inspección suele bastar para detectar estos signos de gravedad puede ser la consecuencia de una hipoxemia.

EMC - Tratado de medicina 3

E – 1-0480  Disneas agudas

Signos neurológicos
La alteración del estado de consciencia (agitación, somnolencia)
en un paciente con disnea aguda sugiere una hipoxemia (y por lo
tanto una hipoxia cerebral) o una hipercapnia grave. Deben bus-
carse también otros signos de encefalopatía hipercápnica como la
asterixis (flapping tremor).
En presencia de signos neurológicos, no hay que olvidar que los
trastornos de la consciencia asociados a disnea pueden también
tener un origen tóxico (monóxido de carbono) o estar causados
por una patología subyacente (hipoglucemia, septicemia).
Signos cardiocirculatorios y hemodinámicos
En un contexto de disnea aguda, la existencia de hipotensión
arterial, casi siempre con taquicardia, obliga a descartar urgente-
mente un taponamiento cardíaco, un infarto agudo de miocardio,
un neumotórax a tensión, una embolia pulmonar masiva, un
trombo atrial/ventricular derecho o una insuficiencia cardíaca
avanzada.
Exploración pleuropulmonar
La exploración pleuropulmonar incluye la inspección, la palpa-
ción/percusión y la auscultación.
Inspección
La inspección permite determinar:
• la frecuencia respiratoria: taquipnea (> 25 ciclos/min) o bra-
dipnea (< 12 ciclos por minuto). La polipnea se define por un
aumento del volumen minuto (volumen corriente × frecuen-
cia respiratoria). Puede existir taquipnea sin polipnea en caso
de respiración muy superficial; se puede incluso asociar a una
hipoventilación alveolar;
• la parte del ciclo respiratorio afectado: predominio inspiratorio
(sugiere afectación de las vías aéreas superiores) o espiratorio
(sugiere un origen bronquial);
• una anomalía de la expansión de un hemitórax en caso de
derrame pleural o de traumatismo costal.
La inspección permite también detectar signos de una patología
respiratoria subyacente, en particular en caso de deformidad del
tórax (distensión, tórax en tonel en la EPOC).
Percusión
En caso de asimetría franca de la auscultación, la disminución
de las vibraciones vocales (palpación) sugiere un derrame pleural.
La percusión permite distinguir el origen gaseoso o líquido del
derrame:
• el timpanismo unilateral sugiere un derrame pleural gaseoso
(neumotórax);
• la matidez sugiere un derrame líquido (pleuritis) o una ate-
lectasia en caso de matidez menos intensa. Sin embargo, es
indispensable realizar una radiografía torácica.
Ruidos respiratorios audibles y auscultación
El estridor inspiratorio (sibilancia) sugiere una obstrucción por
encima de las cuerdas vocales (laringe, faringe) posible resultado
de un obstáculo intrínseco (epiglotitis, angioedema) o de una
compresión extrínseca (tumor, por ejemplo). El estridor espira-
torio o inspiro-espiratorio sugiere una obstrucción por debajo de
las cuerdas vocales (crup, traqueítis, cuerpo extraño traqueal).
La sibilancia (respiración con silbido) sugiere una obstrucción
por debajo del nivel de la tráquea y se observa en el asma, así como
en la insuficiencia cardíaca aguda o en caso de inhalación de un
cuerpo extraño, en particular en el niño. Los estertores sibilan-
tes (sibilancias espiratorias de timbre agudo) sugieren las mismas
etiologías.
Los roncus o estertores resonantes (timbre grave, inspiro-
espiratorio tipo ronquido) traducen una congestión bronquial.
Los estertores crepitantes (crujidos inspiratorios) sugieren la
presencia de fluido interalveolar, como se puede observar en la
neumonía o en el edema agudo de pulmón. Pueden también tra-
ducir la presencia de una fibrosis pulmonar en caso de sonido
similar a un velcro.
Por último, la disminución del murmullo vesicular puede
deberse a todo aquello que impide la entrada de aire en los pulmo-
nes. Son varias las etiologías: EPOC grave, enfisema, asma grave,
neumotórax, pleuritis, atelectasia, etc.
Sin embargo, una auscultación pulmonar normal no descarta
una causa pulmonar de la disnea.
Exploración cardiovascular
La exploración cardiovascular es fundamental en el estudio
etiológico de la disnea, ya que las patologías cardiovasculares
constituyen una de las principales causas de disnea. Consiste en
detectar signos periféricos de insuficiencia cardíaca: ingurgitación
de las venas yugulares, reflujo hepatoyugular, edema de los miem-
bros inferiores. Asimismo, es indispensable la medida de la presión
arterial.
La auscultación cardíaca puede ofrecer argumentos a favor de
una etiología cardíaca de la disnea: roce pericárdico, soplo de una
valvulopatía, trastornos del ritmo cardíaco.
Signos sistémicos
La exploración física debe ser completa con el fin de valorar la
existencia de signos asociados a la disnea, en particular un sín-
drome infeccioso (fiebre, escalofríos, etc.), obesidad, signos de
anemia (palidez cutánea, astenia), insuficiencia cardíaca aguda
(edema de los miembros inferiores, ingurgitación yugular, etc.)
y de argumentos a favor de una neoplasia subyacente (pérdida de
peso, alteración del estado general). Asimismo, se deben buscar
signos ligados a la hipercapnia y a la hipoxemia (Cuadro 3).
 Pruebas complementarias ante
una disnea aguda
Generalmente, la anamnesis y la exploración física son suficien-
tes para establecer la causa de una disnea aguda. Sin embargo,
algunas pruebas complementarias resultan con frecuencia útiles
para confirmar el diagnóstico o para valorar la repercusión de la
enfermedad responsable de los síntomas. La radiografía torácica,
el ECG y la gasometría arterial son tres pruebas complementa-
rias sencillas que permiten orientar rápidamente el diagnóstico
Cuadro 3.
Manifestaciones clínicas de la hipoxemia y de la hipercapnia.
Hipoxia Hipercapnia
Taquicardia Cefaleas
Hipertensión arterial Sudoración
Vasoconstricción cutánea Flapping
Cianosis Somnolencia, confusión
Agitación Coma
Trastornos de la consciencia

Cuadro 4.
Interpretación de la gasometría arterial.
Afección pH PaO2 PaCO2 HCO3 –
Insuficiencia respiratoria aguda ↑ ↓↓ ↓ Normal
Hipoventilación alveolar aguda ↓↓ ↓↓↓ ↑↑↑ ↑
Insuficiencia respiratoria crónica Normal ↓ ↑↑ ↑↑
Hiperventilación alveolar aguda ↑↑ ↑↑ ↓↓ Normal
Hiperventilación alveolar crónica ↑ ↑ ↓ ↓
–
PaO2 y PaCO2 : presión parcial de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre arterial (en mmHg); HCO3 : bicarbonato (en mmol/l); pH: potencial hidrógeno.

4 EMC - Tratado de medicina

 Disneas agudas  E – 1-0480

Figura 2. Fisiopatología de la disnea. Flechas

Corteza motora Corteza sensitiva rojas: señales eferentes; flechas azules: señales
aferentes; flechas verdes: señales en el seno del
sistema nervioso central; círculos: quimiorrecep-
tores y mecanorreceptores.

Sensación
de sed de aire

Sensación de
esfuerzo respiratorio

Tronco cerebral

Mecanorreceptores

Vías aéreas
superiores

Pared
Pulmón torácica

Quimiorreceptores
(aorta y carótida)

Órganos y tejidos

de disnea aguda, en particular en caso de signos de gravedad. Se (pleuritis, neumotórax), del mediastino (ensanchamiento medias-
pueden realizar otras pruebas complementarias en función de la tínico, por ejemplo), de la tráquea y de los bronquios principales,
anamnesis y la exploración física. del marco óseo (fractura costal) y de la silueta cardíaca (cardiome-
galia, pericarditis).

Radiografía torácica
Se trata de una prueba de realización sencilla y poco costosa,
pero a menudo analizada de forma somera por el médico. Su inter-
pretación requiere un análisis riguroso y metódico del conjunto
de las estructuras torácicas (caja torácica, parénquima pulmonar,
mediastino, etc.) y permite en muchos casos diferir la realiza-
ción de una tomografía computarizada (TC) torácica con objetivo
diagnóstico. La radiografía torácica debe incluir dos proyeccio-
nes (anteroposterior y lateral) y debe ser realizada con el paciente
en posición de pie, en apnea profunda tras una inspiración com-
pleta. Permite detectar la causa de una disnea aguda mediante el
análisis del parénquima pulmonar (síndrome alveolar, síndrome
bronquial, síndrome intersticial, síndrome nodular), de la pleura
Electrocardiograma
El ECG permite diagnosticar fácilmente una patología cardíaca
asociada a una disnea aguda como el infarto de miocardio, el sín-
drome coronario agudo, la pericarditis aguda y los trastornos del
ritmo cardíaco, en particular la fibrilación auricular. Asimismo,
permite detectar signos de cardiopatías crónicas (hipertrofia ven-
tricular, etc.) en un contexto de insuficiencia cardíaca aguda.
Gasometría arterial
Los gases de la sangre arterial son parámetros plasmáticos que
permiten valorar la repercusión de la función respiratoria en la

EMC - Tratado de medicina 5

E – 1-0480  Disneas agudas

Corteza motora Corteza sensitiva

Afectación del SNC

Accidente
cerebrovascular
Tóxicos opiáceos

Afectación de las
vías aéreas
superiores
Tumoral (tumores
faríngeos y
Patologías Tronco cerebral
laríngeos, bocio)
parenquimatosas
Infecciosa
Neumopatía (epiglotitis, laringitis
infecciosa aguda)
Neumopatía Vías aéreas
Alérgica (edema
intersticial superiores
de Quincke)
Atelectasia Inhalación de un
cuerpo extraño
Disfunción aguda de
Patologías las cuerdas vocales
bronquiales
Pared
Crisis asmática Pulmón torácica
Exacerbación
Patologías
de EPOC
pleurales
Bronquitis aguda
Derrame pleural
gaseoso
(neumotórax)
Afectación del SNP
Derrame
Neuropatía periférica pleural líquido
(ejemplo: síndrome (pleuritis)
de Guillain-Barré)

Afectaciones
de la unión Traumatismo
neuromuscular Volet costal
(ejemplo: episodio Ruptura
agudo miasténico) diafragmática

Patologías cardiovasculares
Patologías
Embolia pulmonar +++ metabólicas
Trastorno agudo del ritmo cardíaco Anemia aguda
Edema agudo de pulmón Acidosis
Derrame pericárdico agudo Órganos y tejidos metabólicas agudas

Figura 3. Etiologías de disnea aguda. SNC: sistema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SNP: polimorfismo nucletídico
simple.

hematosis y en el equilibrio ácido-base. Los parámetros princi-
pales son el pH, las presiones parciales arteriales de oxígeno y
dióxido de carbono (PaO2 y PaCO2 ) y los bicarbonatos (HCO3 – ). El
Cuadro 4 resume los diferentes cambios observados en patologías
pulmonares.
Posibles pruebas para realizar en función
de la orientación clínica
Ecografía pleuropulmonar
Inicialmente empleada en la valoración de los pacientes poli-
traumatizados, la ecografía pleuropulmonar se presenta como una
alternativa interesante a las pruebas de imagen convencionales en
el diagnóstico de disnea aguda y de patologías cardiopulmonares.
Datos actuales sugieren que, con médicos experimentados, la eco-
grafía torácica ofrece una precisión diagnóstica similar a la TC en
el derrame pleural, la neumopatía y el neumotórax. Esta técnica
permite igualmente cuantificar de manera exacta los derrames
pleurales y sirve como localizador para la realización de técnicas
percutáneas urgentes (drenaje torácico). Su realización requiere
sin embargo la presencia de un técnico experimentado [3] .
Determinación de los dímeros D
La embolia pulmonar es una de las principales etiologías de
disnea aguda y una indicación frecuente de realización de angio-
TC torácica en urgencias. Al margen de la embolia pulmonar con
signos de shock, se recomienda aplicar la escala predictiva de
la embolia pulmonar (escala de Genève simplificada o escala de

6 EMC - Tratado de medicina

 Disneas agudas  E – 1-0480

Cuadro 5.
Causas más frecuentes de disnea aguda.
Crisis asmática Exacerbación EAP Neumonía Embolia Neumotórax Obstrucción de
de EPOC pulmonar las VAS
Factores de Atopia, alergia Tabaco, Antecedentes Alcoholismo, edad Encamamiento Tabaquismo,
riesgo exposición cardiovasculares, avanzada, prolongado, morfología
laboral dieta hipersódica, inmunodepresión cáncer, longilínea
decúbito dorsal post-operatorios
Circunstancias Exposición a un Infección Espontáneo o Inhalación de
de aparición alérgeno, traumático cuerpo extraño,
ejercicio, angio-edema
infección
Característica Posible inicio Disnea Inicio brusco Inicio brusco Inicio brusco Inicio brusco Disnea
de la disnea nocturno espiratoria principalmente inspiratoria
Disnea por la noche
espiratoria
Síntomas Sibilancias, tos Tos, Tos, expectoración Cuadro infeccioso
expectoración espumosa, (fiebre), tos
ortopnea
Auscultación Estertores Estertores Estertores Estertores Normal Abolición del MV Generalmente
sibilantes sibilantes crepitantes crepitantes, del lado afecto normal
bilaterales, disminución o
estertores abolición del MV
sibilantes
Radiografía Distensión Distensión Edema intersticial, Condensación Normal o foco de Hiperclaridad que Normal o
torácica torácica torácica, derrame pleural, alveolar infarto pulmonar separa la pared compresión de
hiperclaridad en cardiomegalia torácica de la pleura las VAS
ápex visceral
Factores de Aerosol de beta-2 Aerosol de beta-2 Posición sentada, Anticoagulación Exuflación o drenaje
mejoría miméticos miméticos diuréticos torácico

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EAP: edema agudo de pulmón; VAS: vías aéreas superiores; MV: murmullo vesicular.

Wells) si ésta se sospecha. Si se considera que el riesgo de embolia
pulmonar es bajo o medio, se debe realizar una determinación de
dímeros D. Las recientes recomendaciones de la European Society
of Cardiology aconsejan la aplicación de un umbral de dímeros
D ajustado a la edad (edad × 10 ␮g/l a partir de 50 años) en vez
del umbral fijo clásico de 500 ␮g/l, por debajo del cual se puede
descartar la embolia pulmonar con seguridad [4] .
Este nuevo umbral permite reducir el uso de la angio-TC torácica
sin disminuir la sensibilidad de la determinación de los dímeros
D.
Angio-TC torácica
En caso de alta sospecha clínica de embolia pulmonar, la angio-
TC torácica permite confirmar el diagnóstico. Se trata de la prueba
recomendada con mayor frecuencia debido a su elevado rendi-
miento diagnóstico y su excelente disponibilidad. Ofrece, además,
un análisis preciso del parénquima pulmonar y permite demos-
trar otra etiología de disnea. Su uso debe estar justificado y debe
plantearse en función de los estudios clínicos y las pruebas com-
plementarias.
Análisis de laboratorio estándar y enzimas
cardíacas
La determinación de un hemograma completo puede resultar
interesante para descartar en particular una anemia.
La determinación de la troponina sólo resulta interesante si
el contexto clínico sugiere un síndrome coronario agudo o un
infarto de miocardio.
Una concentración de péptido natriurético cerebral (BNP) supe-
rior a 100 pg/ml permite establecer el diagnóstico de insuficiencia
cardíaca aguda en caso de disnea aguda [5] .
Ecografía cardíaca
Cuando se sospecha un origen cardíaco de la disnea, la
realización de una ecografía cardíaca permite establecer el diag-
nóstico de forma no invasiva. Permite valorar el gasto cardíaco
y ofrece importantes datos etiológicos (hipocinesia localizada de
una cardiopatía isquémica, cardiopatía hipertensiva, valvulopatía,
derrame pericárdico, hipertensión pulmonar, etc.).
 Fisiología de la respiración
y fisiopatología de la disnea
Fisiología de la respiración
El papel principal del sistema respiratorio es mantener la
homeostasia mediante una adecuada oxigenación de los tejidos
y la preservación de un equilibrio ácido-base en el organismo.
Todo ello requiere una renovación regular del aire contenido en
los alvéolos pulmonares y una difusión satisfactoria de los gases
entre los alvéolos y los capilares. Asimismo, el sistema cardiovas-
cular debe permitir el camino de la sangre oxigenada desde los
pulmones hasta los tejidos metabólicamente activos, y transportar
el dióxido de carbono producido por los tejidos hacia los pulmo-
nes. Para que este sistema funcione correctamente, es necesario
que la bomba cardíaca funcione sin generar presiones capilares
pulmonares demasiado elevadas, que una cantidad suficiente de
hemoglobina esté disponible para transportar el oxígeno y, por
último, que exista una suficiente capacidad de extracción del oxí-
geno a nivel de los tejidos.
Para mantener esta hemostasia, existe un sistema de control (el
tronco cerebral) asociado a diferentes receptores cuya función es
adaptar la ventilación (y el gasto cardíaco) a las necesidades del
organismo (Fig. 2). Existen diferentes tipos de receptores:
• mecanorreceptores (receptores mecánicos) situados en la pared
torácica, en el parénquima pulmonar y en las vías aéreas
superiores. Ofrecen información al tronco cerebral sobre los dis-
tintos parámetros ventilatorios (frecuencia respiratoria, eficacia
de los músculos respiratorios, distensibilidad del parénquima,
volumen de aire contenido en los pulmones);
• quimiorreceptores periféricos (receptores químicos) situados en
el glomus carotídeo y en el cayado aórtico. Detectan variaciones
finas de pH y de CO2 permitiendo de esta forma una adaptación
inmediata del pulmón. Los cambios de O2 sólo intervienen en
caso de variaciones importantes;

EMC - Tratado de medicina 7

E – 1-0480  Disneas agudas

Disnea aguda

Anomalía auscultatoria

NORMAL
ANORMAL
→ ¿signos asociados?

Disnea Dolor Causa Contexto

Estertores Estertores Asimetría Signos
inspiratoria torácico/ metabólica de Psicógena
crepitantes sibilantes auscultatoria neurológicos
o mixta palpitación o central traumatismo

- Crisis - Accidente
- Embolia - Anemia
- Neumopatía asmática cerebro-
pulmonar +++ aguda
infecciosa - Bronquitis - Derrame vascular - Volet
Afectación - Trastorno - Acidosis
- Insuficiencia aguda pleural - Neuropatía costal
de las agudo del metabólicas
cardíaca aguda - Exacerbación gaseoso o periférica - Ruptura
vías aéreas ritmo cardíaco agudas
(EAP) de EPOC líquido - Afectaciones diafrag-
superiores - Derrame - Intoxicación
- Exacerbación - Insuficiencia - Atelectasia de la unión mática
pericárdico (opiáceos,
de NID cardíaca neuro-
agudo etc.)
aguda (EAP) muscular

Figura 4. Disnea aguda: orientación diagnóstica en función de la auscultación y de la exploración física. EAP: edema agudo de pulmón; NID: neumopatías
infiltrantes difusas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

• quimiorreceptores centrales situados en el bulbo raquídeo, sen-
sibles a los cambios de CO2 y pH, pero no de O2 . Su respuesta
es 2-3 veces más importante que la de los quimiorreceptores
periféricos.
El tronco cerebral desempeña un papel de control respiratorio
central. Garantiza una regulación vegetativa de la ventilación, a
través de un papel de marcapasos del ritmo respiratorio y per-
mitiendo una adaptación a los cambios de presiones arteriales
parciales de CO2 y O2 . Las informaciones recogidas por estos recep-
tores son transmitidas al tronco cerebral que envía, en respuesta
a los cambios de CO2 y O2 , una señal a los músculos respiratorios.
Las aferencias respiratorias informan a su vez al cerebro sobre la
eficacia de la respuesta a la orden transmitida.
Por último, la corteza motora desempeña también un papel de
control respiratorio voluntario.
una señal transmitida por la corteza motora a la corteza sensitiva
(flecha verde) en el momento en que la orden motora es enviada
a los músculos ventilatorios (flecha roja).
La sensación de sed de aire es la más frecuente. Está provo-
cada por un aumento de la intensidad de la orden ventilatoria
del tronco cerebral hacia la corteza motora (flecha verde) en res-
puesta a varios estímulos; los principales son la hipoxemia y la
hipercapnia (a través de los quimiorreceptores carotídeos y aórti-
cos). La disnea se produce por el desajuste entre el incremento de
esta orden ventilatoria y la respuesta ventilatoria a esta orden.
La sensación de opresión torácica, comúnmente asociada al
broncoespasmo, está ligada a un estímulo incrementado de
los mecanorreceptores (vías aéreas, pared torácica, parénquima
pulmonar) transmitido directamente a la corteza sensitiva o indi-
rectamente a través del tronco cerebral.

Fisiopatología de la disnea  Orientación diagnóstica

La disnea es el resultado de un desequilibrio entre el control
respiratorio central y la respuesta ventilatoria de los efectores mus-
culares periféricos (músculos respiratorios). Cualquier situación
en la que la acción de los músculos respiratorios no genere una res-
puesta aferente proporcional a la orden central eferente original,
es fuente de disnea [6] . En otros términos, la disnea es el resultado
de un desequilibrio entre, por un lado, la orden respiratoria cen-
tral que proviene del tronco cerebral o de la corteza motora (en
caso de control respiratorio voluntario cortical) y, por otro lado,
la respuesta periférica del aparato respiratorio que activa las afe-
rencias respiratorias e informa al cerebro de una capacidad para
responder a la orden emitida. La disnea puede ser por lo tanto el
resultado de una debilidad muscular inspiratoria (como en el caso
de los pacientes con enfermedad neuromuscular) o de una orden
ventilatoria exagerada (como en el caso de la acidosis respiratoria).
Como se ha descrito previamente, la sensación de disnea pro-
viene de la integración de diferentes informaciones sensoriales
por el tronco cerebral, descritas con frecuencia de distintas formas
cualitativas por el paciente [6] (cf «Percepción de la disnea»).
Aparece la sensación de esfuerzo respiratorio excesivo cuando
se inicia un desequilibrio entre el trabajo impuesto a los múscu-
los respiratorios y su capacidad de respuesta (Fig. 2). Proviene de
ante una disnea aguda
Como se ha explicado previamente, el mantenimiento de la
homeostasia gaseosa y ácido-básica plasmática requiere la coor-
dinación entre tres sistemas: el sistema nervioso (principalmente
el tronco cerebral), el sistema cardiovascular y el sistema respira-
torio. En caso de disfunción de uno de estos tres sistemas, no se
puede mantener la homeostasia, lo que provoca una sensación
de disnea. Las principales etiologías de disnea aguda se presen-
tan resumidas en la Figura 3 y en el Cuadro 5. En la mayoría
de los casos, una anamnesis minuciosa y una exploración física
completa permiten orientar el diagnóstico, incluso identificar la
causa de una disnea aguda (Fig. 4). Pruebas complementarias sen-
cillas (radiografía torácica, ECG y gasometría arterial) permiten
confirmar el diagnóstico (Fig. 5).
 Conclusión
La disnea aguda es un motivo frecuente de consulta. Por lo
tanto, es necesario conocer bien su fisiopatología y sus distintas
etiologías. La anamnesis y la exploración física suelen permitir

8 EMC - Tratado de medicina

 Disneas agudas  E – 1-0480

Disnea aguda

Anamnesis y exploración
física completa

Disnea inspiratoria
Descartar una obstrucción de las VAS Exploración ORL
Endoscopia

Descartar un SCA o un IAM Electrocardiograma

Radiografía torácica

Anomalía Supuestamente Opacidades

Atelectasia
pleural normal parenquimatosas

Anomalie Gasometría Neumonía Patología

Neumotórax EAP
pleurale arterial infecciosa infiltrativa

Punción BNP
Hipoxemia Hipercapnia CRP, PCT Ecografía
pleural
cardíaca

Embolia Exacerbación de
pulmonar EPOC
Enfermedad
neuromuscular

Dímeros D
Angiotomografía
computarizada
torácica

Figura 5. Orientación en función de las pruebas complementarias. VAS: vías aéreas superiores; SCA: síndrome coronario agudo; IAM: infarto agudo de
miocardio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRP: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; EAP: edema agudo de pulmón; BNP: péptido
natriurético cerebral; ORL: otorrinolaringológico.

orientar el diagnóstico. Pruebas complementarias sencillas (radio-
grafía torácica, ECG y gasometría arterial) resultan con frecuencia
útiles para confirmar el diagnóstico o para valorar la repercusión
de la enfermedad responsable de los síntomas, pero no deben
jamás suplir a una anamnesis y una exploración física rigurosas.
Asimismo, el médico debe saber reconocer las urgencias respi-
ratorias y cardiovasculares que requieran la aplicación de un
tratamiento urgente.
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EMC - Tratado de medicina 9

E – 1-0480  Disneas agudas

T. Soumagne (thibaud soumagne@live.fr).

Service de pneumologie, CHU de Besançon, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besançon, France.
Service de physiologie-explorations fonctionnelles, CHU de Besançon, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besançon, France.
B. Degano.
Service de physiologie-explorations fonctionnelles, CHU de Besançon, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besançon, France.
EA 3920, Université de Franche-Comté, 3, boulevard Alexandre-Fleming, Besançon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Soumagne T, Degano B. Disneas agudas. EMC - Tratado de medicina 2019;23(1):1-10
[Artículo E – 1-0480].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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