Insulinoterapia e Hipoglucemia2012

Insul en Terapia e hipoglucemia
Anthony L. McCall, MD, PhD
PALABRAS CLAVE
La hipoglucemia Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 la terapia de insulina
La hipoglucemia impide el logro de seguridad de la glucemia óptima. Los beneficios de la glucemia casi normal en la
reducción de las complicaciones microvasculares de la diabetes son claras, aunque los beneficios y la relación de
riesgo-beneficio para la enfermedad macrovascular es polémico y complejo. logro general de excelente glucemia parece
beneficioso para el riesgo cardiovascular cuando se aplique temprano en el curso de la diabetes tipo 1 y tipo 2. A pesar de
una fuerte evidencia del posible beneficio, los que tratan de disminuir el riesgo de complicaciones microvasculares a través
del control intensivo de la glucemia se enfrentan inevitablemente un aumento de 3 veces el riesgo de hipoglucemia grave, a
menudo sin síntomas de advertencia y, potencialmente, con graves consecuencias, especialmente para el corazón y el
cerebro. Esto es especialmente cierto para las personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM), sino también para los pacientes
de insulina deficientes con DM tipo 2 ( Figura 1 ).
Los estudios de complicaciones de la diabetes y el control de la glucemia antes de ACCORD (Acción para controlar el
riesgo cardiovascular en la diabetes), 1 ADVANCE (Acción en Diabetes a la enfermedad vascular Prevent), 2 y VADT
(Administración de Veteranos de la Diabetes Trial) 3 indican que la hipoglucemia severa es menos común con el control estricto
de la glucemia en la diabetes tipo 2 (ver
Figura 1 , izquierda) en comparación con DM tipo 1 (ver Figura 1 , derecho). Los estudios de tipo 1, tales como el DCCT (Diabetes
Control and Trial Complicaciones), muestran que las reacciones de insulina graves se producen hasta severalfoldmore de 60 por
cada 100 pacientes-años y tienen un riesgo aumentado tres veces respecto a las de los grupos de control con un control menos
intensivo de la glucosa . Los estudios de la diabetes tipo 2, por el contrario, encontraron un riesgo de hipoglucemia grave con un
control estricto de la glucemia que era sustancialmente menor. Es de destacar, sin embargo, que algunos estudios encontraron
una superposición en la frecuencia que indica que algunos DM tipo 2 4-12
los pacientes tienen un riesgo comparable a la observada con el control intensivo de la DM tipo 1. 13-18
objetivos de glucemia óptimas deben ser individualizadas, pero puede ser generalmente definida como hemoglobina
A 1c ( HgbA 1c) de menos de 7% ( tabla 1 ) según lo recomendado por la American Diabetes Association (ADA). 19 Un resumen
simplificado es lograr el mejor control posible por tratar de lograr un control que es lo más ajustado posible, tan pronto
como sea posible, con la mayor seguridad posible, por el mayor tiempo posible. Este objetivo y esta estrategia se basan
División de Endocrinología de la Universidad de la Escuela de Medicina de Virginia, 450 Ray C. Hunt Drive, Charlottesville, VA 22903,
EE.UU.
Dirección de correo electrónico: alm3j@virginia.edu
Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 57-87 doi: 10.1016 /

j.ecl.2012.03.001 endo.theclinics.com
0889-8529 / 12 / $ - see front matter 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
58
Figura 1. reacciones de insulina graves por 100 pacientes.
en la evidencia de los estudios, tanto en el tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2, tales como el DCCT y UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study) y su seguimiento a largo plazo. 20-22 Por otra parte, este nivel de control es más
factible que nunca con la panoplia de las terapias disponibles. Debido a los resultados negativos a partir de 3 estudios de
control estricto y puntos finales cardiovascular en la diabetes tipo 2, 1-3 precaución es empujada en aplicación del control
estricto de la glucemia para los que tienen larga duración de la diabetes, las complicaciones avanzadas, o múltiples
comorbilidades. insulinas y estrategias más recientes, como bombas de insulina y monitorización continua de glucosa en
la DM tipo 1, y el uso de fármacos combinados con insulina que mejora el control glucémico para el tipo 2 DMwith bajo
(Suppl 1): S19. McCall
riesgo hipoglucemia, hacen un excelente control generalmente alcanzables.
La fisiopatología de la hipoglucemia inconsciencia (incapacidad para reconocer hipoglucemia) y la contrarregulación

defectuosa de insulina (las defensas de la hormona debilitados contra hipoglucemia) permanece bajo investigación
activa. La importancia de la hipoglucemia como
tabla 1
Asociación Americana de Diabetes 2011 resumen de las recomendaciones de glucemia para muchos adultos no
embarazadas con diabetes
individualización ADEMÁS
Individualizar los objetivos en base a: Más o menos estrictos objetivos glucémicos pueden ser
Duración de las condiciones apropiado para los pacientes individuales de glucosa
comórbidas la diabetes postprandial puede ser a pesar de
esperanza Edad / vida alcanzar los objetivos de glucosa preprandial
enfermedad cardiovascular conocida o
complicaciones microvasculares avanzada
La hipoglucemia desconocimiento consideraciones

individuales del paciente
Adaptado de Asociación Americana de la Diabetes. Las normas de atención médica en la diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34
Terapia de insulina y la hipoglucemia 59
una barrera para la terapia segura se ha confirmado en estudios recientes. Factores de riesgo de hipoglucemia grave
incluyen: (1) antes de hipoglucemia grave; (2) hipoglucemia asintomática; (3) la contrarregulación defectuosa de insulina; (4)
la edad de 5 años y (5) ser de edad avanzada; y (6) determinadas condiciones comórbidas tales como la enfermedad renal,
la malnutrición, la enfermedad coronaria, y enfermedad hepática. monitorización continua Newminimally invasiva de la
glucemia, además de la automonitorización de la glucosa en sangre (SMBG) con las pruebas de punción en el dedo, se
muestra prometedor en la consecución de un mejor control con seguridad mejorada. 23-25 Se espera la investigación en curso
puede crear un páncreas artificial que va a surgir como una modalidad terapéutica clínica. 26 Proveedores y los pacientes se
esfuerzan cada vez más por su excelente control de la glucemia al tiempo que reconoce los peligros de la hipoglucemia. Por
lo tanto, se requiere una constante énfasis en las estrategias de tratamiento para reducir la frecuencia de hipoglucemia en la
práctica. Tal énfasis y la reducción de la variabilidad de la glucemia permite el logro más seguro de la glucemia óptima. Este
artículo revisa los riesgos de hipoglucemia y describe cómo utilizar la insulina sola o en combinación para reducir ese riesgo.
Los lectores que deseen obtener más información sobre estos temas se refieren a 2 excelentes libros. 27,28
La importancia de la hipoglucemia en la DM tipo 1
La hipoglucemia es una reacción importante de la terapia de insulina y es el principal obstáculo para la consecución segura
de la glucemia óptima en ambos tipo 1 y tipo 2 DM. Hay una guías de práctica clínica Sociedad de Endocrinología importante
declaración sobre la hipoglucemia que proporciona información sobre una variedad de temas de diagnóstico y de gestión. 29 un
número incalculable de leve a moderada y en ocasiones se producen reacciones hipoglucémicas asintomáticos en la mayoría
de los pacientes con buen control. Tal como fue revisado por Frier, 30 los pacientes con DM tipo 1 promedian reacciones
hipoglucémicas graves de 1 a 1,7 veces al año. En pacientes no seleccionados 30% y el 40% tiene hipoglucemia grave,
definida como la necesidad de ayuda externa para tratar, en un año en comparación con el DCCT, en el que sólo había 0,6
episodios por año, pero los pacientes DCCT fueron seleccionados para descartar antecedentes de hipoglucemia severa. 17 La
hipoglucemia también puede estar relacionado con el aumento de peso y por lo tanto aumenta el riesgo cardiometabólico con
tratamiento intensivo. 31 En el DCCT una mejora de 2 puntos en porcentaje HgbA 1c
durante 6,5 años redujo microvasculares de la diabetes crónica y complicaciones neuropáticas en un 50% o más. El
aumento o disminución en el riesgo para la terapia intensiva de insulina se da en Tabla 2 por varios parámetros basados
en datos de la DCCT. 17,20,31,32
el DCCT
En el DCCT, a pesar de los beneficios dramáticos de control estricto que había un exceso de 3 veces de hipoglucemia
grave. 32 Durante el seguimiento de los pacientes 1441, hubo 3788 episodios de hipoglucemia severa. De éstos, 1.027
estaban asociados con coma y / o convulsiones. En general, el 65% de los pacientes del grupo de tratamiento intensivo
y el 35% de los pacientes en el grupo convencional tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia grave durante el
estudio. Varios subgrupos tenían un riesgo particularmente alto de hipoglucemia grave, independientemente de su
grupo de tratamiento: (1) los machos, (2) los adolescentes, (3) los que no tienen residual Péptido C, y (4) los que tienen
hipoglucemia severa previa. Estos subgrupos inicialmente definen aquellos con alto riesgo de hipoglucemia con la
terapia intensiva. Los objetivos glucémicos necesitan ajuste al alza para la seguridad en estos pacientes de alto riesgo.
Es de destacar que HgbA 1c No era un buen predictor de la hipoglucemia, la predicción de sólo el 8% de hipoglucemia
grave durante un período de 6 meses. Este hallazgo enfatiza un principio general de que las medidas de tendencia
central de la glucemia (medias, medianas, A 1c) son malos predictores de los extremos de la hipoglucemia y la
hiperglucemia.
La hipoglucemia severa en el DCCT y en otros lugares se define como que requiere asistencia externa para
recuperarse. Al igual que en el DCCT, la Intervención de Estocolmo Diabetes
60
Tabla 2
Beneficios y riesgos del control de la glucemia en el DCCT y ensayos EDIC
Reducción del Riesgo 17 Aumento del riesgo 32
Prevención primaria La hipoglucemia
Retinopatía 76% (62% -85% CI) RR grave hipoglucemia de 3,28
La prevención secundaria Coma y convulsiones
Retinopatía 54% (39% -66% CI) RR de 3,02

diabetes Complicaciones Intervenciones y juicio; RR: riesgo relativo. McCall
cohortes combinadas Hospitalización por hipoglucemia
retinopatía grave 47% (14% -67% CI) RR 1,5 (54 vs 36 hospitalizaciones)
Microalbuminuria (> 40 mg / d) El aumento de peso (4,6 kg> controles en 5 y)
39% (21% -52% CI) RR de 1,33 para> 120% de BW ideales
La albuminuria (> 300 mg / d) anormalidades metabólicas relacionadas con el peso 30
54% (19% -74% CI)
neuropatía clínica en un 60% (38% CI -74%) Reducción del riesgo
de eventos cardiovasculares mayores

por 57% (EDIC) 20
abreviaturas: BW, peso corporal; CI, intervalo de confianza; DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; EDIC, epidemiología de la
Estudio (SDIS) dieciséis informó menor riesgo de complicaciones microvasculares y aumento del riesgo de hipoglucemia
con el control intensivo de la glucemia. Había 1.1 episodios de hipoglucemia grave con un tratamiento intensivo en
comparación con 0,4 episodios por paciente y año. dieciséis Estudios como el DCCT 32 y SDIS dieciséis delinear el aumento del
riesgo de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 tratados con fuerza. La pregunta clínica que se plantea es
cómo reconocer y reducir ese riesgo. Figura 1 muestra la frecuencia de hipoglucemia grave en varios estudios de la
diabetes tipo 1.
La hipoglucemia Reconociendo: Manifestaciones clínicas comunes
Los síntomas de la hipoglucemia generalmente se dividen en 2 categorías principales: (1) autónomo (a veces llamado
neurogénica o simpaticosuprarrenal) y (2) neuroglucopénicos, lo que significa en relación con la privación de combustible
del cerebro ( Recuadro 1 ). Normalmente, los síntomas autonómicos preceden síntomas neuroglucopénicos, es decir, los
pacientes se vuelven inestables y sudorosa antes de conjuntos de confusión en. Una inversión de orden síntoma o pérdida
de los síntomas autonómicos se produce en pacientes inconscientes hipoglucemia (parte del síndrome conocido como fallo
autonómico hipoglucemia asociada [HAAF ]). 29 Por ejemplo, algunos pacientes transpirar cuando marcadamente
hipoglucémico sólo después de una hora o más de lentitud mental.
Recuadro 1 muestra los 2 tipos principales de síntomas de la hipoglucemia; los síntomas autonómicos (asociados con la conciencia
hipoglucemia) por lo general permiten la alerta temprana y permiten la auto-tratamiento, mientras que los síntomas
neuroglucopénicos (relacionados con la privación de combustible del cerebro) pueden dar lugar a la incapacidad de auto tratamiento.
Reconversión de los pacientes y las familias a reconocer los cambios de los síntomas formación de sensibilización de glucosa en
sangre ( 33,34 ) es un enfoque para la investigación y se muestra prometedor como tratamiento para los pacientes con hipoglucemia
problemática. Este enfoque educativo está disponible a través de Internet.
Los síntomas más comunes se dividen en autónomo (asociada con la conciencia hipoglucemia) y
neuroglucopénicos (en carburante privación de los síntomas cerebrales).
Potencial de dañar el cerebro existe con hipoglucemia repetida o grave. hipoglucemia aguda tiene muchas
manifestaciones clínicas, no todos los cuales son comúnmente
Recuadro 1
Los síntomas comunes de la hipoglucemia
autonómica
sudores fríos
parestesias temblor
fino del Hambre
palpitaciones La
ansiedad
neuroglucopénicos
Confusión o visión borrosa o diplopía
mentación lenta fatiga o debilidad general
débil o mareado sensación de
perturbación del estado de ánimo
Sensación de calor
apreciado clínicamente, tales como hemiparesia aguda. Un resumen de algunas manifestaciones neurológicas agudas
de hipoglucemia grave se da en Tabla 3 .
La vulnerabilidad del cerebro a la hipoglucemia
Los ataques repetidos de hipoglucemia severa pueden deteriorar la función cognitiva o dañar el cerebro. Deary y sus
colegas 35 encontró que los pacientes con DM tipo 1 y una historia de hipoglucemia grave un ligero pero significativo
descenso en las puntuaciones de CI se produjo en comparación con un grupo control. Perros y colegas 36 resonancia
comparedmagnetic (MRI) en 11 sujetos con diabetes tipo 1 sin historia de hipoglucemia severa con 11 pacientes de tipo
1 DM con una historia de 5 o más episodios de hipoglucemia grave, y se encontró atrofia cortical en casi la mitad de los
que tienen una historia de hipoglucemia grave ( P <. 05). La tomografía computarizada y la resonancia magnética se han
utilizado para demostrar que los ganglios basales, la corteza cerebral, sustancia negra, y el hipocampo son áreas
vulnerables del cerebro después de la profunda, pero subletal hipoglucemia. 37 La hipoglucemia con convulsiones
predice la disfunción cognitiva en niños diabéticos, 38,39 y la aparición temprana (<5 años) de la diabetes también
presagia problemas cognitivos. 40 Una preocupación clínica planteada por estos hallazgos es que la hipoglucemia
repetida puede interferir con el complejo
Tabla 3
Las manifestaciones neurológicas de hipoglucemia aguda
decorticación Síndrome de enclaustramiento
descerebración Amnesia
Hemiplejía (transitoria) Carrera
coreoatetosis La atrofia cortical
Ataxia Neuropatía periférica
Convulsiones (generalizada o focal) Otras anomalías neurológicas focales (pons, visuales

vías)
62 McCall
tarea de administrar la terapia con insulina en la diabetes tipo 1. Esta interferencia puede dar lugar a un círculo vicioso
en el que la disfunción neurocognitiva sutil aumenta el riesgo de hipoglucemia posterior. Trabajos recientes sugieren
que tanto la hiperglucemia y la hipoglucemia no controlada repetidas pueden ser factores de riesgo para la demencia
en pacientes con DM. 41-43
Desconocimiento hipoglucemia
desconocimiento de la hipoglucemia se asocia con disfunción cognitiva más profunda durante la hipoglucemia, como se
muestra por el oro y colegas. 44 Por otra parte, la recuperación de la función intelectual se retrasó significativamente en los
pacientes con hipoglucemia asintomática. la recuperación neurocognitivo completo después de hipoglucemia grave
puede llegar a tardar hasta un par de días. 45
Hipoglucemia y muerte súbita
Si bien se ha hecho hincapié en que el cerebro está en riesgo fromhypoglycemia, otros órganos, especialmente el
corazón, pueden verse afectados, tal vez en mayor grado en la DM tipo 2. 46
Las consecuencias de la hipoglucemia incluyen posibles alteraciones de la repolarización ventricular cardiaca que
podría subyacer a la muerte súbita. 47,48 La hipoglucemia crea un estado protrombótico 49 y puede predisponer a la
isquemia aguda cardiaca, como se ejemplifica en la doble evaluación del sistema de monitorización continua de
glucosa y Holter supervisa en el estudio de Desouza y colegas 50 ; isquemia puede ocurrir ya sea en la circulación
coronaria o cerebral. eventos isquémicos pueden ser más comunes en pacientes con diabetes tipo 2 o aquellos con
tipo de larga data diabetes 1 a causa de la aterosclerosis subyacente. Sorprendentemente pocos informes de este tipo
de eventos se producen en la literatura, 51,52 a pesar de que ocurren ocasionalmente en la práctica, con un evento
hipoglucémico agudo que aparece para desencadenar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular
trombótico. Una de las consecuencias más temidas de la hipoglucemia es el síndrome de muertos-en-cama. 53,54 Un
enfoque en tanto el potencial efecto aterogénico de la hipoglucemia 46 y anormalidades en el intervalo QT 48 después de
hipoglucemia severa son claras preocupaciones planteadas por varios investigadores, este último quizás importante a
la luz del aumento de la mortalidad del 22% observada en el ensayo ACCORD. 1
Hipoglucemia en la DM tipo 2
En general, la hipoglucemia se cree que es menos frecuente y menos grave en la DM tipo 2 29

que en la DM tipo 1 (ver Figura 1 ). En parte, esto podría reflejar una resistencia relativa a la acción de la insulina en diabetes
mellitus tipo 2, una mayor secreción de insulina endógena, y la contrarregulación mejor conservado con respuestas protectoras
en los niveles de glucosa más altos. 55 Por ejemplo, en el estudio Kumamoto DCCT-como del control glucémico y las
complicaciones, 11 no hipoglucemia grave se produjo hipoglucemia andmild fue sólo ligeramente aumentó después de la terapia
intensiva de insulina en el tipo 2 DMpatients. En el UKPDS, 12 hipoglucemia sintomática se produjo en aproximadamente el 30%,
pero la hipoglucemia severa en sólo alrededor del 2%. Figura 1 muestra que las tasas de hipoglucemia grave en los estudios de
la DM tipo 1 (panel izquierdo) son mucho mayores que en la DM tipo 2 (panel derecho), aunque se produce solapamiento
claramente.
Tres estudios recientes en la diabetes tipo 2, La VADT, 3 el acuerdo, 1 y el avance 2 (ensayos Figura 2 y Tabla 4 ), han
influido en pensamientos acerca de la DM tipo 2 y riesgo cardíaco. Estos últimos 2 han encontrado tanto en lo que
parece ser una adaptación favorable 56,57 a un control más estricto de la glucemia, probablemente debido a la
hipoglucemia moderada episódica. Aunque con el control intensivo de la glucemia el riesgo absoluto de hipoglucemia
severa es de 2 veces a 3 veces mayor, sobre todo en el estudio ACCORD, el riesgo relativo de un mal resultado parece
ser proporcionalmente mayor en aquellos con pobres en vez de con un control estricto. Asimismo, cabe señalar que la
hipoglucemia grave parece ser un marcador
Figura 2. Porcentaje de hipoglucemia grave en los 3 estudios de control intensivo de la DM tipo 2.
de riesgo general para numerosos resultados adversos, y tiene al menos el potencial de ser una causa de las
consecuencias graves sobre todo en aquellos que tienen en general un mal control glucémico.
Las altas tasas de hipoglucemia observados en el Acuerdo y en el VADT siguen siendo una preocupación, con la
terapia intensiva, especialmente en una etapa posterior de la diabetes tipo 2 en comparación con el estudio ADVANCE.
Es de destacar que hay weremuch tasas más altas de uso de insulina en el Acuerdo y los estudios VADT.
Tabla 4 muestra las características clínicas y los efectos de la glucosa reducción intensiva en comparación con la
terapia estándar en un punto final compuesto cardiovascular primario, la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular
en el ACCORD, ADVANCE, y los estudios VADT. El fondo 3 filas de Tabla 4 destacar la ausencia de beneficio
comprobado para terminar con puntos de enfermedades cardiovasculares, el preocupante aumento de la mortalidad
observada en el ensayo ACCORD, y el aumento igualmente preocupante de la mortalidad cardiovascular en ACCORD.
Una tendencia preocupante también se observó en el ensayo VADT, pero esto no fue estadísticamente significativa.
Tabla 4
Resumen de 3 estudios principales de control intensivo en la DM tipo 2
ACUERDO AVANZAR VADT
norte 10251 11140 1791
Edad (a) 62 66 60
Hombres mujeres (%) 61/39 58/42 97/3
La duración del estudio (y) 3.5 5.0 5.6
IMC (kg / m 2) 32.2 5.5 28.0 5.0 31.3 3.5
Duración de la diabetes (y) 10 8 11.5
CVD (%) 35 32 40
punto final CVD Primaria (%) Y 10 ( PAGS 5. dieciséis) Y 6 ( PAGS 5. 37) Y 13 ( PAGS 5. 12)
Mortalidad (total) (%) [ 22 ( PAGS 5. 04) Y 7 ( PAGS 5 NS) [ 6.5 ( PAGS 5 NS)
mortalidad CV (%) [ 35 ( PAGS 5. 02) Y 12 ( PAGS 5 NS) [ 25 ( PAGS 5 NS)
abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; CV, cardiovascular; CVD, enfermedad cardiovascular; NS: no significativo.
Adaptado de Frier BM, Schernthaner G, Heller SR. Hipoglucemia y los riesgos cardiovasculares. Diabetes Care 2011: 34 (Suppl 1):
S132-7.
64 McCall
Hipoglucemia y Mayores
A pesar de la aparente adaptación favorable a la hipoglucemia en el control de apretado, la hipoglucemia en los otros ancianos y
determinados con DM tipo 2 puede ser una preocupación grave. Matyka y sus colegas 58 probado las respuestas hormonales y los
síntomas de la hipoglucemia controlada en los jóvenes que en los sujetos de edad avanzada. respuestas hormonales fueron
similares, pero los síntomas de hipoglucemia comenzaron a niveles más altos de glucosa en los hombres más jóvenes y tenían
más intensa, lo que permite el reconocimiento y la auto-tratamiento. la función neurológica, tales como el tiempo de reacción, se
deterioró antes y en mayor grado en los hombres mayores. Lo más importante, la diferencia entre el nivel de glucosa de la
conciencia de la hipoglucemia y la aparición de la disfunción cognitiva se perdió en los hombres mayores, lo que significa que los
sujetos de más edad eran menos propensos a experimentar síntomas de advertencia autonómicas anteriores. Por lo tanto, la
reducción de advertencia o la conciencia hipoglucemia pueden caracterizar el envejecimiento normal. La prevalencia de la
diabetes después de la edad de 65 años en los Estados Unidos es de 10,9 millones de dólares o
26,9% en 2010; muchos eventualmente necesitan tratamiento con insulina y por lo tanto puede correr el riesgo de hipoglucemia
significativo. Es de destacar que el 50% de los mayores de 65 han prediabetes basado en la glucosa en plasma en ayunas o
HgbA 1c.
Los factores de riesgo para la hipoglucemia grave en DM tipo 2
Ciertos factores pueden predisponer a la hipoglucemia grave en la DM tipo 2. En un amplio estudio de los inscritos en
Medicaid, con edades de 65 años o más, que utilizaron insulina o sulfonilureas desde 1985 hasta 1989, y sus colegas
Shorr 59 encontraron que las tasas de hipoglucemia grave fueron 2,76 por 100 personas-año entre los usuarios de
insulina. Los predictores de hipoglucemia posterior incluyen: (1) de descarga reciente (el predictor más fuerte) - riesgo
relativo de hipoglucemia grave fue 4.5 de 1 a 30 días después de la descarga; (2) la edad avanzada (riesgo relativo
1,8); (3) carrera de negro (riesgo relativo 2,0); y (4) el uso de 5 o más medicaciones concomitantes (riesgo relativo 1,3).
Conciencia y defensas en DM tipo 2
Contrarregulación y desconocimiento de la hipoglucemia se han estudiado en DM de tipo 2. 60

Bolli y sus colegas 61 informaron glucagón deficiente, hormona del crecimiento, y las respuestas de cortisol, pero las
respuestas de epinefrina normales y el aumento de la contrarregulación caracterizan la liberación de norepinefrina en la
DM tipo 2. supresión mejorada de uso de la glucosa más que aumentó cuentas de producción de glucosa hepática para
la restauración de la euglucemia. Shamoon y sus colegas 62 encontrado de manera similar disminución de las
respuestas de glucagón, pero aumentó las respuestas de epinefrina a la hipoglucemia en la DM tipo 2. Spyer y sus
colegas 55 informado de que la contrarregulación se produce a niveles más altos de glucosa en wellcontrolled (HgbA 1c 7,4%)
DM tipo 2 que en individuos no diabéticos. Heller 54 encontró que cuando los pacientes tipo 1 y tipo 2 DM se emparejan
para la terapia de insulina y el control glucémico no hay una diferencia significativa en la frecuencia de la hipoglucemia.
En un estudio comparativo aquellos con y sin hipoglucemia asintomática y DM tipo 2, Ohno y colegas 63 encontrado
evidencia indirecta sugiere que la neuropatía autonómica en aquellos con hipoglucemia asintomática. Segel y sus
colegas 64 encontrado que los pacientes diabéticos tipo 2 con una duración de 5 años o mayor del tratamiento con
insulina también tenía evidencia para sugerir contrarregulación defectuosa ( Recuadro 2 ).
Recuadro 2 enumera los factores comunes implicados en el deterioro de las defensas hipoglucemia. sí hipoglucemia
antecedente es tal vez el más importante precursor de la hipoglucemia significativa después. hipoglucemia antes se puede
producir durante el día y, a menudo ocurre en la noche. No tiene que ser muy graves como para ser importante en la
reducción de las defensas hipoglucemia. Una historia de hipoglucemia grave, sin embargo, es un predictor más importante
de hipoglucemia grave recurrente. También es importante tener en cuenta que los pacientes tienen a menudo
Terapia de insulina y la hipoglucemia sesenta y cinc
Recuadro 2
Factores deteriorantes defensas hipoglucemia
hipoglucemia antecedente diabética neuropatía
autonómica defectuosa regulación antagonista de
la insulina hipoglucemia desconocimiento factores
nutricionales
ingesta de alcohol
gastroparesia
El ayuno y la omitidos comidas bajas en
carbohidratos dietas de moda desnutrición
ambiente hormonal
insuficiencia suprarrenal
hipopituitarismo Embarazo
El hipotiroidismo? Glucocorticoides
extremos de exceso de edad (jóvenes y
viejos) renal y la terapia de insulina por
tramos horarios insuficiencia hepática errático
Ejercicio
extrema variabilidad de la glucemia, con máximos y mínimos marcados en las 48 horas antes y después de un episodio de
hipoglucemia grave. Esta variación indica la necesidad de una acción rápida al ver a un paciente con el aumento de la
variabilidad de la glucemia. También puede ser confuso sobre qué aspecto de la glucemia para hacer frente, pero la
respuesta es clara: en primer lugar frente a los bajos.
DETERMINACIÓN DE LOS FACTORES DE CLÍNICA riesgo de hipoglucemia
¿Cuáles son los factores de riesgo de hipoglucemia en pacientes con diabetes tratados con insulina? Representado en Recuadro
2 son una variedad de los factores conocidos. La mayoría de estos son evidentes en la historia de rutina y examen físico,
o con pruebas de laboratorio sencilla (por ejemplo, hormona estimulante del tiroides). neuropatía autonómica diabética
(DAN) es claramente importante, pero es poco reversible cuando se establece la neuropatía autonómica. 64,65 La mayoría
de las veces, sin embargo, no es fijo neuropatía autonómica que predispone a la hipoglucemia severa. Los objetivos
glucémicos en estos pacientes deben ser ajustados para minimizar el riesgo de hipoglucemia severa. Las drogas tales
como no selectivo si- bloqueantes pueden mejor evitarse a menos que haya indicación de peso para su uso, debido a la
posibilidad de reducir al mínimo la recuperación de la hipoglucemia.
66
Los síndromes HAAF
Cryer ha acuñado el fallo autonómico hipoglucemia asociada plazo (HAAF) para indicar una constelación de
anormalidades que son en gran parte reversible, inducidos específicamente por la hipoglucemia antes, y afectar a las
respuestas del cuerpo de protección a la hipoglucemia. 29
La reducción de glucagón y epinefrina respuestas a la hipoglucemia parecen ser especialmente importantes pérdidas.
La etiología de este síndrome, que incluye hipoglucemia asintomática y contrarregulación defectuosa de insulina, se
entiende de manera incompleta. Parece que hay numerosas adaptaciones, muchos en el cerebro, que pueden
subyacer aspectos de HAAF. 66 El enfoque reciente ha sido especialmente en la adaptación del hipotálamo ventromedial
y varias vías de señalización, incluyendo la adenosina monofosfato quinasa (AMPK), 67 una enzima de señalización
sensor de combustible. Muchas áreas del cerebro y también el hígado pueden adaptar a través de mecanismos
redundantes y complementarias que indican la gravedad potencial de hipoglucemia como una condición y las muchas
maneras en las que el cuerpo trata de ajustar. transporte alterado de la glucosa en el cerebro puede ser una parte de
las defensas de hipoglucemia ineficaces. 68-70 la secreción de glucocorticoides excesiva en respuesta a la hipoglucemia
se ha implicado como un aspecto de la conciencia defectuoso y contrarregulación. 71,72 Si estos mecanismos son
complementarios, superposición, o independiente es desconocido. Uno de los aspectos más importantes de la HAAF
síndromes y la hipoglucemia desconocimiento es que parecen estar directamente relacionado con episodios previos de
la hipoglucemia y su
meses necesaria reversión
para mejorar elen cuestión de
conocimiento en días a semanas
pacientes ( Recuadro 3 ) con la evitación estricta de toda la
Dan McCall
hipoglucemia. Por lo tanto, el punto de llevar a casa clínica de lo que se conoce de la fisiopatología de la mayoría de los
pacientes con hipoglucemia es el primero en hacer todo lo necesario para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. Al
hacerlo, el problema se resolverá rápidamente en sí. Lo que es menos claro, sin embargo, es si las respuestas de
glucagón a la hipoglucemia pobres, que no necesariamente inversa como parte del síndrome HAAF, pueden ser
reparados por algún otro mecanismo que la simple prevención de la hipoglucemia. Hay prometedores datos en
animales, pero hasta ahora no hay pruebas convincentes de que en los seres humanos, esto puede ocurrir. 73,74
semanas, que se asocia con la recuperación de la conciencia de la hipoglucemia y / o la contrarregulación para aquellos sin DAN 3 a 6
Reversibilidad de los síndromes HAAF
La recuperación de la hipoglucemia asintomática (a menudo junto con la contrarregulación defectuosa de insulina) puede
comenzar a ocurrir dentro de tan sólo 2 a 3 días (véase Recuadro 3 ) en personas con diabetes si la hipoglucemia es estrictamente
evitados. 75 No es necesario contar con diabetes severa no controlada, 76 pero los pacientes inicialmente a menudo se resisten
reducción de la dosis por temor a las consecuencias (a largo plazo) de la hiperglucemia y la intolerancia de los síntomas
relacionados con la hiperglucemia. Dentro de 2 a 3 semanas, la recuperación de la conciencia de los síntomas y la insulina
tratamiento (reducción de la resistencia a la insulina de hipoglucemia antes) siguiente objetivo es evitar la hipoglucemia durante 3
Recuadro 3
Tratamiento de los pacientes con hipoglucemia asintomática
Mnemotécnica: regla de tres
Prueba de la AMG más de 3 veces al día (por lo general 4-7 necesario)
Pueden necesitar hasta 3 veces régimen habitual para ir más de 100 mg / dL (es decir, usual 15 g puede aumentar temporalmente hasta
30-45 g de dextrosa)
Primer objetivo es evitar todo hipoglucemia durante 3 días; esto es cuando un patrón comienza a emerger con la respuesta al
contrarregulación puede ser sustancial en pacientes tipo 1 DM sin neuropatía autonómica. 77,78 Se puede tomar hasta 6
meses para la recuperación en pacientes con neuropatía severa, y la recuperación es normalmente menos completo.
La hipoglucemia nocturna
La importancia de la hipoglucemia nocturna es difícil de exagerar. La conciencia de la hipoglucemia se reduce

normalmente durante el sueño. hipoglucemia nocturna puede inducir hipoglucemia asintomática y la disminución de las
defensas contra reguladoras de la insulina. 79
aperitivos antes de dormir de rutina mal protegen contra la hipoglucemia nocturna. 80 Los niños fueron encontrados en un
estudio para tener la mitad nocturna hipoglucemia parte del tiempo, y la mitad de los eventos fueron asintomáticos. 81 Matyka
y sus colegas 82 han sugerido que los niños con hipoglucemia nocturna han prolongado episodios como resultado de la
contrarregulación defectuosa de insulina. Estudios recientes sugieren que la monitorización continua de glucosa (CGM)
puede ayudar a detectar este tipo de eventos, y puede ser señal de una alarma que ayuda a los pacientes a evitar y
reducir la hipoglucemia durante la noche. 83
El manejo de pacientes con hipoglucemia la terapia de insulina
¿Cómo se puede abordar el problema y prevenir la hipoglucemia grave en los pacientes que toman insulina? Un primer
paso importante es empezar con el establecimiento de objetivos de glucemia adecuados para los pacientes e individualizar
de acuerdo con el riesgo de hipoglucemia. la ADA 22
sugiere los objetivos glucémicos se resumen en tabla 1 . El punto clave es que si bien existen directrices generales para el
control, la individualización de los objetivos de la glucemia es fundamental para el logro de esos objetivos segura.
Ajustes Meta glucémico
En la práctica, es necesario ajustar estos objetivos de glucosa hacia arriba, al menos temporalmente, hasta que se recupere
reversible hipoglucemia asintomática, en pacientes con claridad mayor riesgo de hipoglucemia grave. ajuste objetivo no sólo
es HgbA 1c ajuste, como promedios reflejan muy poco e inconsistentemente los extremos de la glucemia. Es enfoque
estándar del autor a empezar por el aumento de los objetivos recomendados por alrededor de 20 a 30 mg / dl o más en
pacientes ancianos, enfermos crónicos, o debilitados, incluyendo aquellos con isquemia severa u otros factores de riesgo
conocidos de consecuencias adversas graves de hipoglucemia. Es muy importante centrarse en la AMG para asegurar que
es de la frecuencia adecuada. También es fundamental para entender el patrón de comer y su consistencia en los pacientes
con seguridad a prescribir la terapia con insulina. Un aumento en HgbA 1c de aproximadamente 1% es todo lo que se requiere
para revertir hipoglucemia asintomática y la contrarregulación de insulina defectuosa. 77 Ese aumento debe correlacionarse
con un aumento promedio de la glucosa en sangre de aproximadamente 30 a 35 mg / dL. Debido a que los niveles de azúcar
promedio no son predictivos de los extremos de glucemia, es muy importante prestar atención a los niveles de azúcar más
bajos del día en los perfiles. Este seguimiento se puede hacer con la AMG frecuente, con la AMG menos frecuente realiza a
través de diferentes momentos en diferentes días, 84 o CGM de diagnóstico se puede realizar para identificar los períodos de
alto riesgo, tales como durante la noche. Cabe señalar que los sensores CGM todavía tienen aproximadamente una tasa de
fracaso del 10% y que las tendencias y los patrones son más confiables que son los valores individuales en CGM. Por otra
parte, CGMhas que ser validado, preferiblemente a veces cuando los valores de glucosa en sangre son relativamente
estables.
Ciertos patrones de glucemia son importante tener en cuenta. Por ejemplo, una observación común es el uso excesivo de
insulina y / o la infrautilización de la insulina comida basal. El patrón de la glucemia que los resultados se representa
esquemáticamente en la Fig. 3 , por lo que existe un aumento progresivo de los valores de glucosa durante el día, después de cada
comida o merienda (escalera de día) y una gran caída de los valores fromafter cena para earlymorning (acantilado durante la
noche), un fenómeno
68
hiperglucemia diurna progresiva con caída durante la noche empinada

(normalmente> 100 mg / dl disminución)
cena
almuerzo
desayuno
Fig. 3. escalera de glucosa con fuerte caída: firma de basal> desequilibrio comida. McCall
conocida como la escalera de la glucosa. Este patrón puede ser visto en cualquiera de diabetes tipo 1 o tipo 2. La importancia
clínica se refiere a la necesidad de un mejor control en las comidas sino también a la importancia de reconocer que subtratamiento
en las comidas y sobretratamiento con insulina basal ambos necesitan ser tratados en secuencia. Si se añade más de insulina solo
en las comidas, especialmente la cena, uno notablemente puede aumentar el riesgo de bajas durante la noche. La reducción de las
dosis de insulina basal antes de elevar las dosis de insulina comida suelen ser necesarios. Tales ajustes recíprocos en insulina
basal y la harina de lograr un mejor control y reducir el riesgo de hipoglucemia riesgo mediante la previsión de que el riesgo basado
en el reconocimiento de este patrón. Lo que también debe tenerse en cuenta es que los valores en ayunas están influenciados por
un mal control de la hora de comer la noche anterior y se pueden llevar más. 85 Debido a las comidas varían considerablemente,
cuando los pacientes comer comidas menos, o más ligeros (una cosa deseable normalmente), sino que también puede aumentar el
riesgo de puntos bajos de noche. Del mismo modo, el ejercicio al final del día puede aumentar bajas durante la noche (ver Fig. 3 ).
Un patrón de la glucemia con frecuencia se puede observar en los que están en cualquiera de las terapias de insulina basal
única o terapia basal bolo, con un desequilibrio entre basal (demasiado) y la insulina comida. El mensaje clínica es que será
necesario o se utiliza en dosis más altas de insulina comida pero que para hacerlo de manera segura, es necesario reducir la
insulina basal como control de harina de mejora, sobre todo con la insulina de la cena. Una disminución recíproca en la insulina
basal y un aumento de la insulina de la comida es generalmente necesaria para evitar la hipoglucemia durante la noche cuando la
corrección de este patrón. Los pacientes pueden afirmar que no pueden tomar mucha insulina comida, ya que tiende a precipitar
hipoglucemia. No incremento de la insulina en general con una redistribución paso a paso gradual desde basal a la insulina de la
comida por lo general va a mejorar la hiperglucemia en general al tiempo que reduce el riesgo de hipoglucemia durante la noche.
En otra parte de este problema son los artículos que se ocupan de otros aspectos de la terapia con insulina. se producirá cierto
solapamiento inevitable; estrategias que se presentan en el presente documento son particularmente ligados a la reducción del
riesgo de hipoglucemia en pacientes con hipoglucemia problemático. Las principales estrategias para reducir el riesgo de
hipoglucemia en el tratamiento de la diabetes se enumeran en 4 cajas y 5 .
Pensar como un páncreas implica el ajuste de las insulinas de acción corta en las comidas, las reducciones para el
aumento de la actividad reciente, y las dosis de corrección precisos. Para la insulina basal, la dosis debe ser ajustada en base
en gran medida en el mejor de glucosa en ayunas en los últimos tiempos. Se necesitan más ajustes para el estrés y el dolor.
La terapia flexible de insulina es la principal estrategia para el ajuste de la insulina para el estilo de vida. En última instancia,
esto puede significar la terapia de insulina-bomba en pacientes apropiados. Un suministro de consumibles rápida de dextrosa
es el mejor remedio, pero debe ser medido y no fuera de su alcance inmediato debido a la hipoglucemia suele ser inesperado.
Los pacientes con hipoglucemia frecuente necesidad específica
Recuadro 4
Descripción general de las estrategias para reducir el riesgo de hipoglucemia
Pensar como un páncreas: copia normal si- de células respuestas fisiológicas con la terapia de insulina (basal / bolo o bomba).
Siempre tenga cuidado de equilibrar la insulina basal y preprandial; mirar hacia fuera para un tratamiento excesivo con insulina basal.
Proporcionar a todos los pacientes (y familiares o compañeros de trabajo) con los recursos y la capacitación para la terapia de
hipoglucemia como el glucagón adecuados. Ajuste de AMG apropiada objetivos glucémicos (no sólo una 1c); es necesario centrarse en la
frecuencia más baja de glucosa en sangre cuando se ajusta la terapia.
Modificar los objetivos de glucosa con hipoglucemia severa, hipoglucemia asintomática, o la contrarregulación defectuosa, u otros
factores que aumentan la hipoglucemia severa o consecuencias graves. Reconocer los signos de exceso de tratamiento temprano,
incluyendo la hipoglucemia nocturna, para minimizar el riesgo de hipoglucemia severa.
Proporcionar estrategias alternativas de insulina para pacientes que no va bien en las estrategias actuales (véase
Recuadro 5 ).
Si las estrategias actuales no funcionan, consulte a un especialista en diabetes. El paciente debe llevar siempre la
identificación y el tratamiento de la hipoglucemia.
objetivos para antes de las comidas y antes de acostarse, y, además, a menudo necesitan tener un objetivo en mitad de la noche.
problemas de sueño, sudoración nocturna, y el despertar de letargo pueden ser signos de hipoglucemia durante la noche. Recuadro
5 resume brevemente varias posibles estrategias a adoptar para reducir el riesgo de hipoglucemia.
si- CELL MIMETISMO como una estrategia INSULINA PARA REDUCIR HIPOGLICEMIA
Imitando el páncreas si celular representa cada vez más para la gestión exitosa y segura de la diabetes tratados con
insulina. La evidencia de esto es el uso creciente de las bombas de insulina en la gestión de tipo 1 y tipo 2, incluso DM.
Fisiológicamente, la si célula esencialmente tiene 2 componentes de la producción de insulina ( Fig. 4 ). El primero es un
nivel relativamente constante de insulina secretada entre períodos de alimentación para mantener la euglucemia; esta es
la insulina basal y representa un medio o un poco menos de la secreción normal de insulina. Hay un ritmo diurno en las
concentraciones de insulina basal con un mayor grado de resistencia a la insulina en las primeras horas de la mañana
(fenómeno del alba) que exija la insulina en algunos pacientes, especialmente los más jóvenes. El segundo componente
de reemplazo de insulina es adecuada la secreción de insulina relacionada con la comida; este es el bolo de insulina.
Analógico insulinas basales y Mimic bolo de comida insulinas NPH y mejor que la
insulina regular
Estos 2 componentes se corresponden mejor con algunas estrategias de insulina que con otros. Muchos médicos
todavía utilizan principalmente NPH y regular en sus estrategias de insulina, no es raro en una preparación de razón
fija. Estos 2 tipos de insulina son menos costosos y a menudo pueden combinarse con éxito para alcanzar un excelente
control, pero son algo menos probable que proporcione una mímica fisiológica de estrategias alternativas y tienen un
mayor riesgo de hipoglucemia, especialmente durante la noche. Debido análogo insulinas basales y de bolo de
reemplazo de insulina pancreática imitar mejor como terapia de inyección (aunque menos bien que las bombas de
insulina), que juegan un papel cada vez más importante en
70
Recuadro 5
Las estrategias para reducir el riesgo de hipoglucemia con el tratamiento con insulina
Pasar de la insulina de escala móvil para el conteo de carbohidratos y / o gestión patrón de cambio de razón fija insulinas a
dosis individuales o terapia de bolo basal de insulina NPH Mover a la hora de acostarse, pero dejan la insulina comida en la
cena
Use un bolo de corrección (1500 regla para regular; 1700/1800 regla para los análogos rápidos), pero evitar la insulina apilamiento
con “la insulina a bordo” dado en los últimos 4 a 6 horas Evitar o reducir (no más de la mitad) la dosis de insulina de corrección
antes de acostarse (asistente bolo puede ayudar aquí)
apropiado entrenado y McCall
Reducir la hipoglucemia antes de abordar la hiperglucemia
Asegúrese de hipoglucemia se recupera a más de 100 por el control de SMBG 15 minutos después de la terapia
El suministro de comida de hidratos de carbono adecuados para aumento de la actividad
complejo régimen (bolo basal, las bombas de insulina) si el control general adecuada existe bombas de insulina uso en pacientes motivados
Si el paciente varía dosis, comprobar la dosis diaria total para asegurar que no no es demasiada variación Hacer terapia basal de que está
más de w 50% de la dosis diaria total de dependencia excesiva de insulina en insulina basal provoca tarde retrasó dependencia excesiva de
la hipoglucemia en insulina de acción corta provoca hipoglucemia postprandial manipular el momento de la (tiempo de retraso) de acción
corta de la insulina en relación con las comidas (Regular o análogos)
de comida del mediodía, si no se utiliza Reducir la dosis de insulina en términos generales w 10% a 20% cuando se pasa de un simple a más
Disminuir el tiempo de retardo con hipoglucemia o tomar insulina, poco después de la comida; aumentar con la hiperglucemia.
Cambiar de NPH o de razón fija insulinas a la terapia de bolo basal (Basal Plus 1, 2, o 3) Interruptor de insulina
Regular a análogos rápidos con las comidas
La dosis de insulina de acción rápida basada principalmente en el conteo de carbohidratos y la composición de la comida Añadir una dosis
75
Desayuno Almuerzo Cena
La insulina
en plasma ( μμ U50
/ ml)
25
La insulina basal
0
04:00 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 28:00 32:00
Hora
Fig. 4. Los niveles de insulina durante todo el día.

estrategias de sustitución de insulina fisiológica de éxito y por lo tanto reducir el riesgo de hipoglucemia con el
tratamiento intensivo ( Fig. 5 ).
La reducción de la insulina con el ejercicio
Un problema comúnmente surgen en sustitución fisiológica de la insulina, especialmente en pacientes más jóvenes o
más activos, es el ajuste de la terapia para el aumento de la actividad física. El ejercicio altera la sensibilidad a la
insulina a menudo en un biphasicmanner por primera decreciente, entonces aumentarla durante el ejercicio y durante
varias horas (que causa hipoglucemia retrasado), mientras que se produce la repleción de contenido de glucógeno en
el músculo empobrecido. Prácticamente hablando, la actividad física de intensidad moderada (50% V 2 máx) durante
media hora por lo general determina la necesidad de una reducción de la insulina comida en el más cercano (antes o
después) de la comida de alrededor de 50%. Con mayor intensidad del ejercicio, la reducción de la insulina comida
pueden ser 75% o más. 86 Tanto la intensidad y la duración parecen ser importantes. Cada individuo es algo diferente, y
con ejercicio similar se repite uno aprende a través de automonitorización para medir las reducciones apropiadas y / o
la necesidad de aperitivos. Para aquellos que utilizan bombas de insulina, además de ajuste de la insulina comida,
puede ser necesario el uso de un tipo de base temporal que se redujo de 25% a 90%, con la reducción basada en gran
medida de la duración e intensidad del ejercicio con un ajuste basado en experiencia previa. La duración de la tasa
basal temporal por lo general se extiende por hora más allá de la propia actividad en el período de ejercicio posprandial
para evitar la hipoglucemia, que es especialmente importante para evitar la hipoglucemia nocturna con tarde más tarde
o ejercicio noche. Con menos frecuencia, con la insulina inyectada uno tiene que reducir la insulina basal,
SEGUIMIENTO DE DIABETES PARA AJUSTAR terapia de insulina
AMG es crucial para el éxito de la terapia de insulina y segura. La frecuencia requerida debe ser individualizada, pero
en general debe aumentarse en aquellos con un mayor riesgo de hipoglucemia, particularmente con hipoglucemia
asintomática. En general, se debe probar de forma rutinaria antes de las comidas y al acostarse. pruebas ocasionales
en el medio de la noche (típicamente 2-3 A.M) son necesarios para descartar hipoglucemia nocturna. Las pruebas antes
de conducir andwhen trabajar con maquinaria peligrosa también está indicado. Prueba en los momentos de acción de
la insulina pico anticipado (por ejemplo, w 2 horas postprandial con análogos rápidos como lispro, aspart, glulisina o) es
útil para aprender cómo determinar el efecto del nadir de glucosa de la insulina comida. Con hipoglucemia
asintomática, los pacientes pueden ser
0: 1 - 0: 1 - 0: 1- 3: 0 B: R- Desayuno-almuerzo-cena-hora de dormir Una
estrategia de bolo basal tiempo / comida

B: R- B: R- B: R
Evaluar con la AMG
utilizan para las comidas analógica basal hora de acostarse (B) con FPG; puede
utilizar en otros momentos o dividirse la dosis según
sea apropiado
si Para los análogos de insulina de
acción rápida (R) es mejor para
poco antes de las comidas o dentro de los 20 minutos de la harina de comenzar

evaluar 2análogos rápidos
horas postprandial BG(R) se
R R R
07 a.m.
07 a.m. Especialmente útil para el estilo de vida errática
Necesitar la dosis de insulina rápida analógica basada en hidratos de carbono desfase temporal: R utilizado
Fig. 5. La insulina regímenes para la DM tipo 1 (finales de tipo 2).

72
sorprendió que son hipoglucémico con mucha más frecuencia de lo que sospechan. Del mismo modo, CGM puede revelar
períodos de cualquiera de subtratamiento o tratamiento excesivo, a menudo durante la noche, que no se sospechaba. Fig. 6
ilustra sobretratamiento insulina basal por la noche, que se enmascara a veces porque de la hiperglucemia persistente de
las comidas anteriores.
El área contenida dentro del cuadrado en Fig. 6 muestra 2 noches con marcada hipoglucemia. Otras noches la
tendencia a la hipoglucemia pueden estar enmascarados por la tendencia a la hiperglucemia prolongada después de la
última comida o merienda del día, como se muestra en las huellas de varias otras noches.
Problemas con escalas móviles
Ajuste de la terapia de insulina basado en el seguimiento se puede hacer de varias maneras. Parte del ajuste implica el arte de la
medicina para la diabetes. Muchos pacientes basan principalmente sus ajustes de insulina (incluyendo a veces sus dosis basales
de acción prolongada, un error significativo) principalmente en las concentraciones actuales de glucosa en sangre. Este enfoque
es similar al uso de la terapia con insulina de escala móvil de uso frecuente en el ámbito hospitalario (a veces se hace referencia
en los hospitales de enseñanza como 2, 4, 6, 8, llame HO). Al igual que con los pacientes hospitalizados, 87
sin embargo, por lo general es una opción relativamente pobre, a menudo resultando en tanto pobre y errática de control con
hipoglucemia impredecible. 88,89 Aunque este enfoque no es tan eficaz como el conteo de carbohidratos como la base principal
para la administración de la comida de la insulina, la llamada corrección de la dosificación con el refinamiento de la dosis o el
momento (ajuste del tiempo de retraso) son legítimos y útiles para el ajuste de acción rápida de insulina , sobre todo en las
comidas. Recuadro 6 enumera algunos de los problemas con la insulina de escala móvil.
la insulina de escala móvil funciona mal en la adecuación de las necesidades de insulina y el momento. Se elimina contexto
de la interpretación de la prueba SMBG (por ejemplo, rebote hiperglucemia), aunque las dosis de corrección suplementarios de
insulina pueden ser importantes, sobre todo en los días de enfermedad. Como estrategia principal, sin embargo, conduce a un
control errático, con la hiperglucemia y la hipoglucemia alterna.
Gestión patrón
Una base preferible para el ajuste de la terapia de insulina para los pacientes a veces se llama gestión patrón. 90 gestión
patrón típicamente examina el patrón y la consistencia de la respuesta al tratamiento (valores SMBG) durante varios
días o más. Selección de 1 o 2 los cambios en la administración de insulina para llevar los valores más
consistentemente anormales en un mejor control se realiza con un período subsiguiente de observación para ver si un
patrón mejorado emerge. Bergenstal y sus colegas 25,91 han demostrado que de ajuste
Fig. 6. La detección de hipoglucemia durante la noche con monitorización continua de glucosa. McCall
Recuadro 6
Problemas con la insulina de escala móvil
Nunca hay que hacer para insulina de acción prolongada intentos de hacer
que la insulina trabaje hacia atrás en el tiempo utiliza la insulina sobre la
base de un único valor de glucosa Ignora patrón de respuesta a la terapia
Ignora lo que el paciente se va a comer no conduce a la estabilidad del
régimen
Requiere la hiperglucemia para iniciar la terapia, especialmente si se administra sin insulina basal
a diana (es decir, el patrón de la glucemia) sobre una base semanal es tan efectivo como el conteo de carbohidratos.
Hay cuatro cosas que están obligados a hacer el trabajo de gestión patrón en los pacientes tratados con insulina. En primer
lugar, la gestión patrón necesita suficiente frecuencia de monitoreo para poder determinar un patrón. En segundo lugar, se
requiere una comunicación clara de los objetivos glucémicos apropiados y sus ajuste al alza en los pacientes con alto riesgo de
hipoglucemia. En tercer lugar, se requiere un intervalo de tiempo (típicamente 3 ó 7 días), después de lo cual los patrones de la
glucemia se vuelven a evaluar y los cambios realizados si no se cumplen los objetivos glucémicos. En cuarto lugar, se requiere
un tamaño de incremento o decremento (comúnmente 10% -20% de la dosis) para el ajuste de la dosis.
Estrategias de vigilancia nuevos
Las innovaciones recientes en monitoreo pueden eventualmente permitir la realización segura de excelente glucemia. El
uso de sensores de insulina subcutánea (actualmente disponible a partir de 3 fabricantes) está mostrando una mejora
considerable de los modelos anteriores, aunque la tecnología de sensores necesita refinamiento adicional. Fig. 5 es un
ejemplo de hipoglucemia insospechada detectado mediante el uso de un sensor de glucosa subcutánea CGM en un
paciente. Hay 3 sistemas disponibles: el tiempo real de Guardian, el Navigator de Abbott, y el sistema de DexCom CGM.
El primero puede ser directamente ligado a algunas de las bombas de insulina Medtronic Minimed, mientras que los otros
2 son sistemas independientes. Los médicos interesados en los detalles de estos sistemas pueden visitar los sitios Web
de estas empresas. Debe tenerse en cuenta que los valores absolutos de los datos de control no tienen una
correspondencia perfecta de la AMG, tanto por razones fisiológicas (GAL) y sensor de razones técnicas (error del
sensor). La tendencia y la velocidad de cambio y uso de alarmas configuradas apropiadamente pueden, sin embargo,
ayudar a los pacientes a mejorar el control y pueden reducir la hipoglucemia durante la noche.
El conteo de carbohidratos
El método estándar que se enseña para ajustar la insulina comida para cubrir los alimentos es el conteo de carbohidratos.
En la diabetes tipo 2, parece que la terapia patrón es generalmente tan bueno. El conteo de carbohidratos no depende de
la suposición de que todos los carbohidratos son aproximadamente iguales en la causa de la hiperglucemia, que
claramente no es tan como se evidencia por una extensa literatura sobre índice glucémico y la carga glucémica. En el
futuro, puede ser útil para ajustar la insulina comida basada en los efectos fisiológicos de diferentes alimentos, como ha
sido sugerido por un estudio reciente. 92 También es claro que el conteo de carbohidratos no tiene en cuenta la falta de
precisión en la estimación de los hidratos de carbono y la cantidad bastante significativa de adivinar que a menudo se
requiere, incluso en aquellos que pueden utilizar
74
fuentes estándar para contenido de carbohidratos en folletos o con aplicaciones de teléfonos inteligentes para adultos y
niños que están disponibles.
Tratamiento de la hipoglucemia (A TRATAMIENTO, NO A TREAT)
situaciones urgentes dictan el uso de cualquier fuente de azúcar disponible para remediar la hipoglucemia aguda. Sin
embargo, es preferible utilizar una, cantidad estándar medida de dextrosa pura cuando sea posible. Esta acción tiene
varias ventajas. Evita el uso de la hipoglucemia como excusa para la trata mal considerados, como una barra de chocolate.
Tales fuentes de azúcar contienen grasa no deseada saturada, lo que ralentiza la absorción de azúcar y los retrasos de
recuperación hipoglucémica así como hiperlipidemia potencialmente afectar adversamente y el equilibrio calórico.
hipoglucemia pacientes no reconocida comúnmente administrar pocos sí mismos, probablemente debido a la hipoglucemia
es menos aversivo cuando hay pocos o ningún síntoma autonómicas angustiantes. Aproximadamente el 15 a 20 g de
dextrosa típicamente restaurar la euglucemia en adultos; los niños deben basar dosis en el peso. Ejemplos de tratamiento
de la hipoglucemia se dan en Recuadro 7 .
Los tratamientos se enumeran en orden sugerido de preferencia (es decir, aumentar la SMBG a 100 mg / dL o más). Es
importante recordar que un tratamiento puede no revertir la hipoglucemia. Todos los pacientes, especialmente aquellos que son
conscientes de hipoglucemia, se debe repetir la prueba
Recuadro 7
Terapias para revertir la hipoglucemia
Primera elección (marcado para la hipoglucemia, a base de glucosa, 15 g de hidratos de carbono, la dosificación fácil)
gel Glucosa: 1 tubo (por ejemplo, Dex4 gel, Glucoburst gel, Insta-glucosa, MonoJel, Glutose 15, ReliOn gel), GlucoPouch 15; glucosa
líquida: 2 oz (por ejemplo, explosión De4liquid bebida de glucosa ReliOn) Segunda opción (marcado como fuente de tratamiento para la
hipoglucemia, basados en glucosa)
Tabletas de glucosa: 15 a 16 g de hidratos de carbono (por ejemplo, 4 comprimidos Dex4, 3 comprimidos Glucoburst, 4 tabletas de glucosa
ReliOn), toman mejor withwater; dextrosa “bits” fáciles de masticar, 1 g de hidratos de carbono cada tercera opción (opciones de bebidas común; que
contiene 15 a 20 g de hidratos de carbono, absorbido rápidamente)
hipoglucemia o de
1/2 taza (4 oz) la necesidad de1/2
jugo de fruta, glucagón: sede
taza (4 oz) refieren a laque
refrescos evaluación
contienenen urgencias
azúcar McCall
(regular), 1/2 taza (4 oz) Kool-Aid o limonada, 1 taza (8 oz)
leche descremada , 1 taza (8 oz) de una bebida deportiva selección de cuarta (la elección de alimentos común; todos contienen de 15 a 20 g de
hidratos de carbono, fácilmente disponible)
1 pequeño gel Cakemate tubo (no glaseado torta): 19 g de hidratos de carbono 2 cucharadas de pasas, el azúcar de
mesa 1 cucharada, 9 dulces tartas 1 amontonado cucharada (3-4 cucharaditas) el azúcar de mesa, 9 dulces tartas 7
Lifesavers, 7 osos gomosos, 6 gran caramelos de goma, 4 gotas de goma, 10 pastillas de caramelo 3 piezas de
caramelo o caramelo duro menta, caramelos duros 2 Jolly Rancher Si el paciente no puede tragar y es combativo y / o
incoherente
La inyección de glucagón: 0,5 (niños <20 kg) a 1 mg por vía subcutánea (al igual que con la insulina) o intramuscular Otras cuestiones
de seguridad
pulsera o collar de identificación necesarios para cualquier persona con hipoglucemia severa previa o hipoglucemia
asintomática
El glucagón instrucción de amigos, familiares o compañeros de trabajo puede ser necesaria dificultad revertir la
en 15 minutos después de 15 g de dextrosa y tratamiento re-tratamiento si SMBG no es mayor que 100 mg / dl (la regla 15/15 para
el tratamiento hipoglucemia). Los pacientes también se les puede pedir a leer las etiquetas de los alimentos si estas opciones no
están disponibles, y buscar a 15 g de hidratos de carbono con alimentos que están libres de proteínas, grasas y fibra.
Volver a probar y volver a tratar
Es muy importante que los pacientes HAAF (debería ser recomendada para la mayoría de los pacientes) de glucosa
nueva prueba valora 15 minutos después de dextrosa; algunos pacientes con hipoglucemia asintomática y
contrarregulación defectuosa requieren 2 o 3 15-g tratamientos de dextrosa a elevar la glucosa en plasma a más de
100 mg / dL, el objetivo mínimo. Por razones de seguridad, todos los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia
necesitan una alerta médica o de otro tipo brazalete de identificación y de los kits de glucagón con las instrucciones
dadas a los amigos y parientes sobre su uso. Recuadro 3 sugiere algunos enfoques para tratar la hipoglucemia en el
entorno de la conciencia hipoglucemia reducida o ausente que, como parte del síndrome HAAF, también se asocia
generalmente con contra-insulina algo reducido o retrasado defensas hormonales.
EVOLUCIÓN la terapia con insulina y la hipoglucemia
Inicialmente la terapia con insulina fue históricamente disponible sólo como la insulina regular. El resultado fue
inconveniente de las inyecciones múltiples, crecimiento pobre, hiperglucemia e hipoglucemia frecuente, y dificultades para
proporcionar la sustitución adecuada de insulina basal. La adición de protamina a la insulina, primero como PZI insulina
(ahora no se utiliza) y más tarde la insulina NPH (introducido por Hagedorn), redujo la tasa de absorción de la insulina y
proporcionaron los primeros intentos de una estrategia de insulina basal, pero a menudo llevaron a tarde, hipoglucemia
impredecible. insulinas humanas han sustituido ahora insulinas animales. Inicialmente se sospechó que las insulinas
humanas eran más propensos a predisponer a la hipoglucemia grave, pero esto se ha demostrado no ser correcta. 93
Regímenes a base de NPH
Muchos proveedores de atención primaria siguen prescribiendo NPH y la insulina regular, por lo general se administra junto
como antes de la cena y la estrategia antes del desayuno (a veces denominado una insulina splitmix), aunque una estrategia
de insulina basal nonpeaking basado en el ensayo TREAT-a-objetivo en la diabetes tipo 2 con ya sea insulina glargina o
insulina detemir se reconoce cada vez más valioso. Sin embargo, las preparaciones de insulina de proporción fija, por ejemplo,
insulina 70/30 (NPH / regular), también son populares debido a su conveniencia y presume una mayor precisión de la
dosificación. Tanto la NPH y la insulina de acción corta regular tienen problemas. La insulina regular las necesidades de
dosificación de 30 a 40 minutos antes de comer y dura más tiempo que la mayoría de las comidas, por lo que corre el riesgo
de hipoglucemia postprandial tardía. La insulina NPH dada en la cena funciona razonablemente bien para muchos pacientes
con DM tipo 2, especialmente los pacientes más obesos. Sin embargo, la insulina NPH hora de la cena utilizar con el tipo 2
pacientes con DM magras y aquellos con deficiencia de insulina de tipo 1 DM o diabetes pancreática es notoriamente
problemática debido a la hipoglucemia nocturna. Se espera que la hipoglucemia nocturna cuando el pico de acción de la
insulina NPH en reducción de la glucosa se produce dentro de las 8 horas de la administración, a veces antes. Si la cena es de
6 PM entonces la acción pico de insulina se produce a menudo después de la medianoche, cuando los pacientes están
dormidos y menos capaz de reconocer y tratar eficazmente la hipoglucemia. Para la diabetes tipo 1, los regímenes basal / bolo
se consideran el estándar de cuidado.
La prevención de la hipoglucemia nocturna en NPH y los regímenes de insulina similares a NPH

El remedio para la hipoglucemia nocturna de NPH hora de la cena es mover la NPH (pero no la insulina de acción corta
comida) a cerca de la hora de dormir. Si el paciente está en relación fija de insulina
76 McCall
preparación (por ejemplo, 70/30), esto significa una dosificación individual de acción intermedia y insulinas de acción
corta (por ejemplo, NPH y Regular) y efectos similares a NPH de mezclas de insulina analógicas deben ser separados
de manera similar, en el caso de hipoglucemia nocturna debido aspart protamina a neutro o lispro. Para determinar la
dosis de inicio correcto de la dosis total se multiplica por 0,7 para determinar la cantidad NPH y por 0,3 para determinar
la dosis de insulina regular. La necesidad de separar la tarde NPH y regular se aplica a pacientes con DM tipo 1 no en
la terapia de bolo basal y a los pacientes con DM tipo 2 más magros (ver Recuadro 5 ).
Timing desajuste con insulinas de proporción fija

Del mismo modo, los pacientes en las preparaciones de insulina de razón fija (por ejemplo, 50/50 NPH y regular)
pueden tener un control pobre o hipoglucemia con un control más estricto porque la relación no permite dosificación
flexible que corrige para la comida siendo comido. Una comida rica en hidratos de carbono de bajo contenido graso
puede tener falta de coincidencia en la glucemia posprandial o hipoglucemia nocturna si la relación es malo para la
composición comida (véase más adelante). Como ya se ha mencionado, el remedio a este tipo de problema es la dosis
individual y la sincronización apropiada de las insulinas. Se ha sugerido que las combinaciones preprandial de acción
corta y la insulina de acción intermedia en cada comida proveerán adecuada de insulina basal y el bolo de insulina,
pero en la experiencia del autor esta es una estrategia demasiado complejo para la mayoría de los pacientes o los
proveedores para evaluar adecuadamente los ajustes de gestión patrón . 1c reducción general, tienen una mayor
propensión a producir hipoglucemia. Aunque parece probable que sea el efecto similares a NPH que es a menudo
responsable de los picos en mitad de la noche, también hay problemas con los pacientes que usan tales proporción fija
de insulina si faltan o demora una comida.
Horarios erráticos e insulinas intermedias
Los pacientes con horarios irregulares, tales como las horas de comida o actividad erráticos, el cambio de turnos de trabajo, y
así sucesivamente, a menudo les va mal en NPH-basan (o protamina neutra aspart / lispro) los regímenes de insulina,
pagando el precio de la hipoglucemia frecuente o un mal control de la glucemia para evitar hipoglucemia. El cambio a un
régimen de bolo basal puede solucionar este tipo de problema con la hipoglucemia. El uso de insulina glargina y la insulina
detemir, insulinas basales diseñador llamados, puede ayudar a los pacientes a reducir la frecuencia de hipoglucemia,
especialmente por la noche, 94,95 y puede ser una estrategia superior insulina basal, en parte debido a la mayor
reproducibilidad. se producen algunas ventajas y desventajas, sin embargo, debido a que ni glargina ni detemir se pueden
mezclar con otras insulinas. Además, hay un cierto aumento de las molestias con la inyección glargina subcutánea. La
eficacia en ensayos tratar para objetivo es igual a la de NPH, pero consistentemente el riesgo de hipoglucemia, en gran parte
durante la noche, se reduce en frecuencia.
Estrategias de insulina basal
Para la mayoría de los pacientes con horarios irregulares o que tienen hipoglucemia profunda cuando en NPH y la insulina de acción
rápida regular u otro, un cambio a mejor de insulina basal puede reducir la frecuencia y severidad de la hipoglucemia. La insulina basal
normalmente comprende aproximadamente la mitad de la dosis total diaria de insulina. Dependencia excesiva de insulina basal,
hipoglucemia sin embargo, los riesgos de retraso generalmente durante la noche; esto puede ser visto cuando la insulina basal supera
con creces el 50% de la dosis diaria total. La terapia de bolo basal ahora por lo general significa una o dos dosis diarias de insulina
glargina o insulina detemir, mientras que la insulina de acción rápida entrada analógica se usa para la cobertura de las comidas.
Aunque la insulina en bolo, en teoría, podría ser regular o cualquiera de
el 3 análogos rápidos, lispro, aspart, o glulisina (ver Fig. 5 ), en la práctica es más común el uso de los análogos rápidos.
Esta estrategia se ha demostrado ser eficaz y flexible. En la práctica ambulatoria, de acción prolongada dosis basales
de insulina se ajusta normalmente una vez a la semana para minimizar el riesgo de overinsulinization como dosis se
ajustan hacia arriba.
El ensayo TREAT-a-Target por la criba y sus colegas 94 con un ajuste de la dosis basal de insulina forzada de NPH e
insulina glargina se ilustra en la Higos. 7 y 8 ). Igualmente buena eficacia en el control glucémico es exhibida por los dos
brazos de estudio, NPH y glargina, con ajuste a la hora de acostarse cuando el objetivo de una glucosa en ayunas de
menos de 100 mg / dL. HgbA 1c se redujo de manera similar a los valores en el rango de 110 a 120 en la glucosa
plasmática en ayunas y en HBGA 1c. Aunque la eficacia de la glucemia era igual, hubo claramente un mayor riesgo de
hipoglucemia en el estudio se muestra en la Fig. 8 , con el riesgo de que era más alto en las primeras horas de la
mañana. Una estrategia similar ha sido publicada por Hermansen y sus colegas 95 ( Fig. 9 ) con la comparación de la
insulina detemir e insulina NPH, con resultados muy similares.
Es de suponer que el aumento de los efectos pico de insulina NPH en comparación con los de la insulina glargina
explica esta diferencia. Estos datos ponen de relieve que la mitad de la noche a través de la mañana sigue siendo una
época de alto riesgo de hipoglucemia con insulina basal si se dosifica de forma inadecuada en exceso de las necesidades.
Un aspecto adicional que necesita énfasis es que la titulación de insulina basal basado en la glucosa en plasma en ayunas
puede conducir a un mayor riesgo inadvertida de hipoglucemia, particularmente si existe una considerable variabilidad en
la hiperglucemia postsupper. Mal control glucémico postsupper puede enmascarar esta tendencia a la hipoglucemia
durante la noche, pero un mejor control con titulación de suppertime insulina comida puede desenmascarar
sobretratamiento insulina basal.
sobredosis inadvertida de la insulina basal es en realidad una ocurrencia común y por lo general produce hipoglucemia
durante la noche o temprano en la mañana. La Fig. 10 ilustra los periodos de riesgo de sobretratamiento insulina basal en la
diabetes tipo 2, como en el Trial-Treat-a Target. los
200
glargina NPH glargina NPH
8.5 9
FPG (mg / dL)
UNA 1C (%)
150 7,5 8
6.5 7
100 6
0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24
Semanas de tratamiento Semanas de tratamiento
Fig. 7. El ensayo Treat-to-Target fue un estudio de 756 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 previamente tratados con 1 o 2 agentes
orales pero inadecuadamente controlada como se juzga por HgbA1c de> 7,5%. Los sujetos fueron asignados al azar a NPH o insulina
glargina al acostarse y se les realizó una valoración semanal forzado hasta que alcanzaron el objetivo glucosa plasmática en ayunas
(basado en la auto monitorizado de glucosa en sangre; SMBG) de <100 mg / dl o se les impidió más de titulación por ocurrencia de
hipoglucemia. Como muestra esta figura, la glucosa en plasma en ayunas (promedio FPG de la izquierda) no lograr el objetivo pero
promediado 117 mg / dl en el grupo glargina y 130 mg / dl en el grupo NPH a las 24 semanas con la línea de base de 194 mg / dl en el
grupo glargina y 198 mg / dL en el grupo de NPH. El HgbA1c fue inicialmente 8,6% en ambos grupos y se redujo en ambos a 6,9% en
promedio y los datos no fueron estadísticamente diferentes, ya sea para brazo de tratamiento.
78
350
Basal La insulina glargina
insulina *
* la insulina NPH
300
Episodios de hipoglucemia
250
*
200 *
*
(PG ≤≤ 72 mg / dL)
*
150
100
50
si L re
0
22:00 24:00 02:00 20:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00
* P <. 05 (entre el tratamiento).

Hora
Fig. 8. En el ensayo TREAT-a-Target, 94 Aunque la eficacia del tratamiento fue similar tanto con la insulina glargina basal y la insulina
NPH, aumento del riesgo de hipoglucemia (aquí definida como la glucosa en plasma [PG] 72 mg / dL) ocurrió en ambos grupos de
partida en el medio
hipoglucémicos de la noche
(incluidos (aunque
los que menos
solamente concon glargina)McCall
síntomas). y continuando a través de la mañana temprano. Aumento del riesgo de
hipoglucemia era prominente por 3 A.M y continuó hasta antes del desayuno en un grado mayor en el grupo de tratamiento con NPH.
patrón de riesgo de hipoglucemia con sobredosis de insulina basal se da en un contexto de los niveles de insulina en
plasma periféricos normales.
mismo modo,
Para evitarcomo se muestra en
la hipoglucemia el el
con panel de la derecha,
tratamiento hay de
excesivo se insulina
redujo sustancialmente la incidencia
basal, los pacientes deben global de todos
merienda los eventoso
con frecuencia
pastar durante el día, comer una comida grande, y un aperitivo antes de acostarse. Aun así, la insulina basal de sobredosis por lo
general aparece en la madrugada, con la sincronización algo similar a la observada en el estudio tratar para Target. Si se salta
una comida, como el almuerzo, y luego un período de riesgo mucho tiempo sin comida en el medio del día también es probable
que el riesgo de hipoglucemia.
Target con insulina glargina, había la misma eficacia en la reducción de la glucemia ( panel de la izquierda) basado en HgbA1c. Del
detemir
UNA 1C (%) 400
NPH
350
10.0 detemir 300
Hipoglucemia Eventos *
NPH
9.0 250
8.0 200
150
7.0
año medio con insulina detemir frente a insulina NPH. Como se ve aquí y similar a los resultados de la Higos. 7 y 8 para el juicio-Treat-a
100
6.0
50
0
- 2 0 4 8 12 16 20 24 0 428 12 16 20 24
Semana de estudio Semana de Estudio
* Todos informaron de eventos, incluyendo sólo los síntomas.
Fig. 9. Hermansen y sus colegas 95 realizado una titulación de insulina basal (con insuficiencia agente oral) comparación de más de un
75
Desayuno Almuerzo Cena
La insulina períodos de riesgo de hipoglucemia
en plasma ( μμ U50
/ ml)
25
sobredosis Basal
dosis correcta
La insulina basal
0
04:00 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 28:00 32:00
Hora
Fig. 10. sobretratamiento insulina basal.
Estrategias bolo de insulina
Coincidencia de bolo de insulina a las comidas representa un desafío permanente para muchos pacientes con DM,
especialmente aquellos que son marcadamente deficiente de insulina. Las variables importantes a menudo no asistieron a incluir
esos factores mencionados en el Recuadro 4 . Se desprende de los estudios más antiguos que el momento de la insulina puede
ser tan importante como la dosis de insulina ( La Fig. 11 ). En este estudio, los investigadores examinaron la respuesta glucémica
a la insulina comida regular (R) (dosis de 11 a 13 unidades) en pacientes con DM tipo 1 bien controlados en diferentes tiempos
de retardo, 0 minutos, 30 minutos, y 60 minutos antes de una comida mixta (10 kcal / kg, 45% de carbohidratos, 35% de grasa,
20% de proteína). Uno puede concluir de este estudio que el tiempo de la insulina puede ser tan importante como la dosis en la
determinación de la hipoglucemia postprandial o hiperglucemia. Del mismo modo, de acción rápida análogos pueden tener su
temporización manipulado para reducir el riesgo de hipoglucemia (dosificación posprandial o tiempo de retardo negativo) o para
mejorar el control glucémico sin aumentar la dosis para la hiperglucemia antes de la comida (por ejemplo, administrar en bolo
30-45 minutos antes de comer).
La manipulación del tiempo de retraso para evitar la hipoglucemia

Como La Fig. 11 ilustra, alterando el tiempo de retardo, que se define aquí como el tiempo entre la inyección de insulina y
la ingestión de la comida, podría ser utilizado como una estrategia exitosa para lograr un buen control de la glucemia
postprandial con la evitación de la hipoglucemia. Los pacientes que son hipoglucémico están comprensiblemente
preocupados por inyección de acción corta se concentró preparaciones de insulina cuando tienen hipoglucemia, sin
embargo, la omisión o reducción de la dosis en bolo de insulina pueden todavía extensión riesgo de hipoglucemia debido
a la hiperglucemia de rebote y, típicamente, sobrecorrección posterior. El remedio para la dosificación de bolo en la cara
de la hipoglucemia es reducir el tiempo de retraso (para Regular
230 R 13U
Comida
Dosis a la hora de la comida de la dosis 30
minutos antes de la dosis de la comida 60
190 min antes de la comida

Plasma glucosa mg / dl
+ 1 SD no
diabética
150
R 11U
R 13U
110
70
- 90 -45 0 60 120 180 240 300
Tiempo (min)
Fig. 11. Importancia del tiempo de retraso con insulina comida.

80 McCall
insulina) o que sea un negativo (es decir, tienen un rápido analógica, lispro, glulisina o aspart) poco después de la comida
para minimizar la hipoglucemia. Esta acción evita el rebote excesivo que tratamiento insuficiente de la insulina comida
permitiría. Por otro lado, también se puede ayudar a evitar la hipoglucemia tardía de dosis excesivas de bolo de insulina
prandial () pulsando simplemente un aumento del tiempo en que la insulina funciona en lugar de una teniendo un gran
aumento de la insulina para ponerse al día (ver Recuadro 5 ). En la práctica, el tiempo de retardo para regular puede ser de 1
hora antes a una media hora después de las comidas (esto último por lo general en pacientes con gastroparesia), con que
para los análogos rápidos Siendo de una media hora antes de media hora después de las comidas.
La inconsistencia de la sincronización bolo
Es importante investigar específicamente acerca de la sincronización y la consistencia del intervalo entre la administración de
insulina y las comidas. Muchos pacientes no tienen tiempo de su tratamiento con insulina consistentemente antes de las
comidas. En lugar del tiempo de retraso recomendado (30-45 minutos) para la insulina Regular, se toma comúnmente dentro de
5 a 10 minutos antes de las comidas, con un grado resultante de la hiperglucemia (ver La Fig. 11 ). Este tiempo alsomay difieren
cuando los pacientes comer. Si la dosis se aumenta a prevenir la hiperglucemia postprandial, el resultado es a veces
hipoglucemia postprandial tardía ya que existe una falta de correspondencia entre el tiempo de la insulina y la absorción de
alimentos. En los pacientes que consumen una comida muy rica en grasas, sin embargo, el tiempo de retraso habitual de insulina
regular puede no necesitar ser atendido tan asiduamente, ya que una comida rica en grasas disminuye la absorción de hidratos
de carbono y mejores partidos de la insulina a la harina de hiperglucemia relacionada con la absorción.
análogos de insulina de acción rápida

El uso de análogos rápidos como lispro, aspart, glulisina o requiere poco o ningún tiempo de retraso como una recomendación
estándar, aunque llevándolos hasta 20 minutos o más antes de una comida puede ser una estrategia útil para una comida baja en
grasa. Sin embargo, para una comida alta en grasas estas insulinas de acción muy rápida pueden tanto vamos demasiado pronto
y el desgaste demasiado pronto. El aumento de la dosis para evitar tarde hiperglucemia postprandial puede dar demasiado
concentrado un efecto con la hipoglucemia postprandial temprana. Para corregir este problema, algunos médicos se combinarán
con la insulina regular analógica rápida en una proporción 1: 1 con una alta en carbohidratos, comida rica en grasas (normalmente
la cena). Las personas que usan bombas de insulina tienen la opción de comidas con alto contenido de grasa de la utilización de
una onda cuadrada o bolo de onda dual para alcanzar un objetivo similar de juego más fisiológica de insulina en bolo a la
composición comida.
El conteo de carbohidratos
El contenido total de carbohidratos de una comida sigue siendo probablemente la mejor guía actualmente a la cantidad de
insulina necesaria en forma de bolo para cubrir themeal. pacientes menos sofisticados pueden ser introducidos a este
concepto, pero puede no ser capaz de contar los gramos de carbohidratos en cada comida formal con la suficiente precisión.
Una estrategia simple es preguntar a los pacientes a evaluar los efectos de la insulina relacionada con la comida 2 o 4 horas
postprandially (lispro o regular, respectivamente) y observar patrones de respuesta de la glucemia. Cuando la hipoglucemia
ocurre con las comidas que contienen carbohidratos inferior, el paciente puede reducir las dosis de bolo estándar para prevenir
la hipoglucemia postprandial. ratios de insulina / hidratos de carbono se pueden estimar en la mayoría de pacientes basado en
gamas estándar (1: 10-1: 20, es decir, 1 unidad de insulina en bolo por cada 10-20 g de hidratos de carbono total en la comida)
para los pacientes insulinsensitive y una relación más baja para aquellos que son más resistentes a la insulina. El uso de una
regla 450 (450 / dosis diaria total de insulina) puede ayudar a estimar la relación insulina / carbohidratos.
Estrategias para el conteo de carbohidratos provienen en gran parte de la terapia de insulina-bomba. La enseñanza
de “conteo de carbohidratos” requiere motivación y atención al detalle. Varias visitas con un dietista experto en adaptar
los ajustes en bolo de insulina para
por lo general se requiere la diabetes. En general, la mayoría de los pacientes con DM tipo 1 requieren alrededor de 1 unidad de insulina de acción corta por
cada 10 a 15 g de hidratos de carbono. La gama individual, sin embargo, es muy amplia. Aunque consistencia relativa se observa en los individuos, las
proporciones de insulina / hidratos de carbono también pueden cambiar según las circunstancias. Por ejemplo, se pueden incrementar notablemente después
del ejercicio o pueden reducirse como consecuencia del fenómeno del alba. Algunos pacientes llevan libros en carbohidratos con ellos y, cada vez más, los
pacientes utilizan una variedad de aplicaciones de teléfonos inteligentes para su uso con la diabetes para ayudar en el conteo de carbohidratos y para estimar
el contenido de carbohidratos en las comidas precisa. En general, el uso de un 1800 (norma más viejo y un poco más conservador) o 1.700 regla para calcular
la sensibilidad a la insulina se realiza en base a la dosis diaria total (TDD) de insulina. La preferencia del autor es utilizar la regla de 1800, lo que significa dividir
TDD de la insulina en 1800 para estimar la caída de la glucosa a partir de la hora antes de las comidas para el nivel de glucosa posprandial 2 horas. Con
pacientes que tienen hipoglucemia frecuente y falta de conciencia, a menudo es mejor ser conservador, ya que son más propensos a tener un TDD que está
por encima de sus necesidades. A veces es bastante notable que un paciente con hipoglucemia repetida puede ser requerido en varias ocasiones para reducir
su dosis de insulina para averiguar la necesidad real. dosificación de corrección de la hora de acostarse se recomienda. a menudo es mejor ser conservador,
ya que son más propensos a tener un TDD que está por encima de sus necesidades. A veces es bastante notable que un paciente con hipoglucemia repetida
puede ser requerido en varias ocasiones para reducir su dosis de insulina para averiguar la necesidad real. dosificación de corrección de la hora de acostarse
se recomienda. a menudo es mejor ser conservador, ya que son más propensos a tener un TDD que está por encima de sus necesidades. A veces es bastante
notable que un paciente con hipoglucemia repetida puede ser requerido en varias ocasiones para reducir su dosis de insulina para averiguar la necesidad real.
dosificación de corrección de la hora de acostarse se recomienda.
comidas ricas en grasas y falta de coincidencia de absorción de la insulina postprandial alimentos
Otra variable potencialmente importante en coincidencia con éxito de bolo de insulina a las comidas es el contenido de
grasa de una comida. Aunque se espera que los hidratos de carbono comida para influir en la respuesta glucémica
postprandial total, el contenido de grasa potencialmente modificar el momento de la absorción de carbohidratos.
comidas ricas en grasas hidratos de carbono de absorción lenta, mientras que las comidas bajas en grasas producen la
absorción de hidratos de carbono relativamente más rápido. Una comida rica en grasas es común en la cena y cuando
se come fuera. Lispro o aspart de insulina pueden no durar lo suficiente para prevenir la hiperglucemia posprandial
tarde. aumentos compensatorios en dosis pueden llevar a la hipoglucemia postprandial temprana. El remedio apropiado
es o bien el doble de la dosis de estas insulinas de acción corta o para combinarlos, típicamente en una relación 1: 1,
es decir, 1 unidad de lispro (o aspart) y 1 unidad de insulina Regular.
La gastroparesia es una complicación muy difícil en la diabetes. Es un reto para lograr el control glucémico estable y evitar la hipoglucemia. Es
importante recordar que la absorción de líquidos es mucho menos afectado que la absorción de los sólidos. La administración de insulina regular, ya sea
con o sin tiempo de retraso después de las comidas puede ser necesaria para evitar la hipoglucemia postprandial temprana. Por desgracia, la
hiperglucemia en sí tiende a empeorar la gastroparesia. Un ensayo de metoclopramida o eritromicina puede estar justificada en algunos pacientes con
un control muy errática e hipoglucemia problemática para ver si se puede mejorar y estabilizar el control glucémico. El uso a largo plazo de estos
medicamentos, sin embargo, es problemático debido a la eficacia muy modesta, efectos nervioso central secundarios en el sistema con la
metoclopramida (tales como discinesia tardía) y los P-glicoproteína 3A4 efectos de interacción de fármacos con eritromicina. Para los pacientes que usan
inyecciones analógicas rápidas o una bomba de insulina, la manipulación del tiempo de retraso puede ser útil en el tratamiento de la gastroparesia.
Además, las bombas permiten bolos extendidas, ya sea de doble onda o de onda cuadrada, que puede ser útil para lograr el control con un menor riesgo
de hipoglucemia. Para los pacientes con gastroparesia el uso de altas en grasa, altas en fibra también pueden exacerbar los síntomas. que pueden ser
útiles para lograr el control con un menor riesgo de hipoglucemia. Para los pacientes con gastroparesia el uso de altas en grasa, altas en fibra también
pueden exacerbar los síntomas. que pueden ser útiles para lograr el control con un menor riesgo de hipoglucemia. Para los pacientes con gastroparesia
el uso de altas en grasa, altas en fibra también pueden exacerbar los síntomas.
En última instancia, para algunos pacientes con hipoglucemia severa o extrema variabilidad con altibajos marcados,
el tratamiento con insulina-bomba será la mejor solución, con suficiente potencia y flexibilidad para lograr un control
glucémico más estable. en apropiadamente
82 McCall
pacientes motivados que están dispuestos tomonitor frecuencia y aprenden el conteo de carbohidratos y sus
variaciones, será la mejor solución para evitar la hipoglucemia severa.
Terapia de combinación
Cuando la combinación de insulina con las tabletas, puede ser importante reconocer que ciertas combinaciones dan
como resultado diferentes patrones de hipoglucemia. Ciertas sulfonilureas, tales como gliburida parecen tener una alta
propensión a causar hipoglucemia durante el día. 63
La metformina parece tener menos propensión a hacerlo en combinación, pero sin duda puede ser necesario ajustar la dosis de
insulina a la baja para evitar la hipoglucemia. Las tiazolidindionas menudo causan hipoglucemia si no se reducen las dosis de
insulina. Debido a que esto puede tardar un mes o más para llegar a ser clínicamente manifiesta, algunos pacientes encuentran
la hipoglucemia inesperada. La combinación de la terapia de insulina con GLP-1 agonistas también por lo general conduce a la
necesidad de reducir las dosis basales de insulina. Una vez más, a menudo se requieren reducciones de la dosis.
RESUMEN
La hipoglucemia sigue siendo el mayor obstáculo para un control seguro y excelente de la diabetes con insulina. Los
defectos fisiológicos en gran medida adquiridos que crean la mayor parte del riesgo de sobretratamiento, a saber,
hipoglucemia asintomática y componentes contrarregulación insulina defectuosas del síndrome HAAF, parecen ser en
gran parte reversible excepto para las respuestas de glucagón deficientes. La solución es evitar la hipoglucemia
moderada, quizás especialmente por la noche, como una estrategia útil para evitar la hipoglucemia severa con poca
advertencia y por lo tanto no hay posibilidad de auto tratamiento. La identificación de pacientes en riesgo es crucial
debido a que su glucosa y HgbA 1c objetivos deben individualizarse para reducir su riesgo, y su frecuencia de monitoreo
a cabo con el fin de llevar al reconocimiento de la hipoglucemia sintomática mal. tratamiento completo de hipoglucemia,
especialmente en aquellos con pocos síntomas, también es crucial para la seguridad del paciente. mimetismo
fisiológica con las bombas de la terapia de inyección de bolo o de insulina basal son esenciales para aquellos con
marcada deficiencia de insulina. Evitando picos de insulina cuando no son necesarios y adaptar el uso de la
información de monitoreo para ayudar ajuste de la terapia puede ayudar en la tarea fundamental de evitar la
hipoglucemia nocturna. No obstante, el tratamiento excesivo de insulina basal con análogos puede ocurrir y ocurre, ya
menudo no se reconoce de inmediato. Su enmascaramiento por tratamiento insuficiente en las comidas se puede
deducir a partir de patrones de glucosa, lo que ayuda a guiar al paciente a la terapia más segura.
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Insul en Terapia e hipoglucemia

Anthony L. McCall, MD, PhD

La hipoglucemia Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 la terapia de insulina

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 57-87 doi: 10.1016 /

Figura 1. reacciones de insulina graves por 100 pacientes.

La fisiopatología de la hipoglucemia inconsciencia (incapacidad para reconocer hipoglucemia) y la contrarregulación

La hipoglucemia desconocimiento consideraciones

La importancia de la hipoglucemia en la DM tipo 1

Reducción del Riesgo 17 Aumento del riesgo 32

Prevención primaria La hipoglucemia

Retinopatía 76% (62% -85% CI) RR grave hipoglucemia de 3,28

La prevención secundaria Coma y convulsiones

Retinopatía 54% (39% -66% CI) RR de 3,02

retinopatía grave 47% (14% -67% CI) RR 1,5 (54 vs 36 hospitalizaciones)

Microalbuminuria (> 40 mg / d) El aumento de peso (4,6 kg> controles en 5 y)

39% (21% -52% CI) RR de 1,33 para> 120% de BW ideales

La albuminuria (> 300 mg / d) anormalidades metabólicas relacionadas con el peso 30

54% (19% -74% CI)

neuropatía clínica en un 60% (38% CI -74%) Reducción del riesgo

de eventos cardiovasculares mayores

La hipoglucemia Reconociendo: Manifestaciones clínicas comunes

Los síntomas comunes de la hipoglucemia

fino del Hambre

Confusión o visión borrosa o diplopía

mentación lenta fatiga o debilidad general

débil o mareado sensación de

perturbación del estado de ánimo

La vulnerabilidad del cerebro a la hipoglucemia

decorticación Síndrome de enclaustramiento

Hemiplejía (transitoria) Carrera

coreoatetosis La atrofia cortical

Ataxia Neuropatía periférica

Convulsiones (generalizada o focal) Otras anomalías neurológicas focales (pons, visuales

Hipoglucemia y muerte súbita

En general, la hipoglucemia se cree que es menos frecuente y menos grave en la DM tipo 2 29

Figura 2. Porcentaje de hipoglucemia grave en los 3 estudios de control intensivo de la DM tipo 2.

ACUERDO AVANZAR VADT

norte 10251 11140 1791

Hombres mujeres (%) 61/39 58/42 97/3

La duración del estudio (y) 3.5 5.0 5.6

IMC (kg / m 2) 32.2 5.5 28.0 5.0 31.3 3.5

Duración de la diabetes (y) 10 8 11.5

mortalidad CV (%) [ 35 ( PAGS 5. 02) Y 12 ( PAGS 5 NS) [ 25 ( PAGS 5 NS)

Los factores de riesgo para la hipoglucemia grave en DM tipo 2

Conciencia y defensas en DM tipo 2

Contrarregulación y desconocimiento de la hipoglucemia se han estudiado en DM de tipo 2. 60

Factores deteriorantes defensas hipoglucemia

hipoglucemia antecedente diabética neuropatía

autonómica defectuosa regulación antagonista de

la insulina hipoglucemia desconocimiento factores

El ayuno y la omitidos comidas bajas en

carbohidratos dietas de moda desnutrición

extremos de exceso de edad (jóvenes y

viejos) renal y la terapia de insulina por

tramos horarios insuficiencia hepática errático

DETERMINACIÓN DE LOS FACTORES DE CLÍNICA riesgo de hipoglucemia

Los síndromes HAAF

Reversibilidad de los síndromes HAAF

Tratamiento de los pacientes con hipoglucemia asintomática

Mnemotécnica: regla de tres

Prueba de la AMG más de 3 veces al día (por lo general 4-7 necesario)

La importancia de la hipoglucemia nocturna es difícil de exagerar. La conciencia de la hipoglucemia se reduce

El manejo de pacientes con hipoglucemia la terapia de insulina

Ajustes Meta glucémico

hipoglucemia, basados en glucosa)