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La cobertura y las colas de ESSALUD --Una tomografía económica: Lo bueno,

lo malo y lo feo

Research · August 2019

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1 author:

Daniel Cotlear
The Palladium Group
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LAS COLAS
DE ESSALUD:
Una tomografía
económica
Lo bueno, lo malo y lo feo

Daniel Cotlear
Daniel Cotlear. “La cobertura y las colas de
ESSALUD – Una tomografía económica; Lo bueno, lo
malo y lo feo.” Prepublicación, Lima, agosto 2019.

Daniel Cotlear, ha apoyado la implementación de políticas

sociales en veinte países durante los últimos 30 años
como funcionario del Banco Mundial. Hasta diciembre del
2018 fue director del proyecto de apoyo a la cobertura
universal de salud del Banco Mundial y editor de una
serie de estudios sobre cobertura universal de salud
en 40 países. Sus últimas publicaciones en el Banco
Mundial incluyen: (i) Going Universal: How 24 Developing
countries are implementing Universal health coverage
reforms from the Bottom up; (ii) Un mapa de políticas
de financiamiento de salud en 46 países africanos, y (iii)
Envejecimiento poblacional: ¿Está lista América Latina?
Daniel tiene un Doctorado de la universidad de Oxford
y es bachiller de la Pontificia Universidad Católica del
Perú donde además ejerció la docencia por varios años.
Actualmente es Director Técnico para sistemas de salud
de la empresa consultora Palladium y trabaja también en
la iniciativa para lograr que Washington DC se convierta
en una ciudad amigable para los adultos mayores.

Agradecimientos:
Este estudio fue realizado como una asesoría ad
Índice
honorem para ESSALUD y como una contribución
al debate sobre políticas de protección social en Resumen Ejecutivo 4
Perú. Quisiera agradecer el apoyo recibido para
la obtención de información de parte de Fiorella Abstract 6
Mollineli y de Hernán Ramos, Presidenta Ejecutiva
Introducción 8
y Gerente de Aseguramiento de ESSALUD,
respectivamente. Cualquier error de interpretación Análisis de las poblaciones de ESSALUD, sus aportes y sus gastos 10
es responsabilidad exclusiva del autor.
El Contrato Social que subyace a la Seguridad Social en Salud 29

Conclusiones 34

2 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 3

Resumen
Ejecutivo
Las colas y tiempos de espera para obtener servicios del seguro social de salud
(ESSALUD) son muy largos. El objetivo de este estudio es describir la cobertura de
ESSALUD y explicar el impacto económico de las colas de espera utilizando un análisis
basado en información sobre el aporte y el uso de servicios de cada uno de los distintos
tipos de poblaciones de asegurados. El estudio clasifica la población total de ESSALUD
en poblaciones de trabajadores del sector privado (52% del total), trabajadores del
sector público (26%) y pensionistas (13%) y estima cuánto aporta cada una de estas
poblaciones y cuánto recibe en beneficios de ESSALUD. La interpretación de los
resultados permite describir lo bueno, lo malo y lo feo de la cobertura de ESSALUD. El
estudio recomienda el diseño e implementación de políticas dirigidas a aprovechar
lo bueno, mitigar lo malo y a restablecer un contrato social que sea funcional a las
necesidades contemporáneas del Perú.
Es importante entender el contexto en el que ESSALUD opera hoy día. En la década
posterior al 2005, la cobertura creció rápidamente de un quinto a más de un tercio de
la población nacional. Dicha expansión era financieramente sostenible, pues en ese
período los aportes a ESSALUD se triplicaron. Pero en lugar de apoyar dicha expansión
utilizándola para incentivar la formalización de la economía, el gobierno recortó los
ingresos de ESSALUD, colocándola en un camino difícilmente sostenible. Un estudio
actuarial de la OIT ha estimado que estos recortes equivalen a un tercio de los ingresos
de ESSALUD. Una parte del recorte se produjo para reducir la contribución que realiza
el estado como empleador de trabajadores públicos, y otra para subsidiar políticas
que no tienen relación alguna con la protección social. El estudio examina los flujos
financieros entre poblaciones luego del mencionado recorte de ingresos. Simplificando
los principales hallazgos:
Lo bueno es que ESSALUD se está convirtiendo en un importante instrumento de
protección social para los adultos mayores del país. La cobertura de esta población ya
es bastante mayor que lo proyectable dado el grado de formalización de la economía
y esta cobertura viene creciendo muy rápidamente como consecuencia de la nueva
legislación de jubilación. La institución gasta en servicios para esta población cinco
4 ] Las colas de ESSALUD
veces lo que recibe de ella como aportes, asignándole a los pensionistas el 30% de su
gasto total en salud.
Lo malo es que, al no existir recursos específicos destinados a financiar esta política de
proteger a los adultos mayores, el financiamiento debe provenir de otras poblaciones
de asegurados. El estudio encuentra que los trabajadores estatales hacen un uso
intensivo de los servicios de ESSALUD, demandando y recibiendo más recursos
de lo que contribuyen. En consecuencia, el subsidio a los pensionistas es pagado
enteramente por los trabajadores del sector privado que, a pesar de tener ingresos
promedio similares a los de los trabajadores estatales, aportan a ESSALUD mucho
más que los beneficios que reciben. El impuesto implícito a las contribuciones del sector
privado es equivalente al 48% de sus aportes. Las largas colas de espera desaniman
a los asegurados, quienes optan por pagar de su bolsillo los servicios médicos que
necesitan, sin acceder a los beneficios de su seguro de salud. El estudio muestra que
este desánimo no ocurre de la misma forma entre los pensionistas ni los trabajadores
del sector público y que está concentrado entre los trabajadores del sector privado.
Lo feo es que se está violando el contrato social que dio base a la protección social y
que esto se hace de forma poco transparente. Se han reducido las contribuciones del
estado como empleador, creándose una asimetría horizontal entre el empleador público
y el empleador privado. Se están utilizando las contribuciones del sector privado
para otorgar un subsidio en especies a los trabajadores estatales que no aparece
en la contabilidad nacional. Se ha establecido una política de protección al adulto
mayor (algo que la sociedad peruana podría percibir como positivo), pero se ha hecho
subrepticiamente, casi a escondidas, por lo que no se han implementado mejoras en
eficiencia y, sin transparencia, tampoco hay un esfuerzo de equidad entre adultos
mayores. Y son los trabajadores del sector privado quienes se ven obligados a pagar
por todas estas políticas que limitan su acceso a servicios de salud a los que en teoría
tienen derecho.
El estudio incluye recomendaciones para establecer un nuevo contrato social. Las
principales son:
• Establecer garantías de calidad y de espera razonable para los asegurados – citas
online y plazos explícitos razonables según la especialidad;
• Establecer una política explícita de protección social para adultos mayores;
• Crear un fondo de garantías del derecho a la salud, manejado en forma autónoma
con capacidad de reembolsar servicios tanto dentro como fuera de la red de
hospitales de ESSALUD;
• Restablecer las contribuciones del estado como empleador al 9% de la planilla
total, restaurando así la equidad horizontal entre empleadores privados y públicos
– y dirigir estos aportes al fondo de garantías del derecho a la salud;
• Financiar, en base al presupuesto nacional, políticas que agreguen nuevos
asegurados a la cobertura original de ESSALUD. Por ejemplo, adultos mayores sin
pensión mínima;
Una tomografía económica [ 5
Abstract
In the decade after 2005, Peru’s Social Health Insurance (ESSALUD) expanded rapidly,
increasing its coverage from a fifth to more than a third of the population and tripling
its revenues. Instead of supporting this expansion as an incentive to formalization,
the revenues of ESSALUD were reduced by legislation that included a cut in the
contributions paid by the government as employer of public sector workers. This study
uses data measuring the contributions paid and benefits received by each family
insured to examine the financing of ESSALUD after these cuts were implemented.
ESSALUD has become an important instrument to provide coverage for older adults:
it covers an unexpectedly high and rapidly growing fraction of this population and it
spends in serving this population more than five times the value of its contributions.
As there are no fiscal transfers to finance this generous coverage of the older
population, it must be financed by another population group. Public workers and
their families consume more than what they contribute. So, the deficit of retirees
and public workers must be paid for by private sector workers and the study shows
that these workers make contributions that are substantially larger than the benefits
they receive; they pay an implicit tax equivalent to 48% of their contributions.
ESSALUD is characterized by the existence of long waiting times for medical
services that discourage many insured families from using its services and
forcing them to pay out of pocket for other services. The study shows that this
discouragement is not generalized and occurs mostly among private sector workers,
despite their having slightly lower average salaries than government workers.
6 ] Las colas de ESSALUD
The social contract for ESSALUD is broken. The government has imposed mechanisms
to prevent it from developing financial deficits, but it has done nothing to protect
the right to health care of the population insured. The statutory goals (solidarity,
equality, integrality) in practice have been substituted by government policies
that become instrumentalized through a system of implicit taxes and subsidies.
Repairing the original social contract would require restoring the contributions made
by the government as employer to 9% of the payroll, as it exists for the private
sector. Advancing towards a more modern social protection system could begin
by making transparent the policy already in place to protect older adults through
ESSALUD and by implementing the policy in more efficient and more equitable
ways. The new social contract must also include mechanisms to protect the right
to health care. This requires establishing guarantees for quality and reasonable
waiting periods. To make these guarantees effective, the revenues restored to
ESSALUD should go to a “Health Care Guarantee Fund” capable of purchasing
outside services whenever ESSALUD cannot respond in a timely manner.
Key words: ESSALUD; coverage of older adults; disincentives
to formalization; hidden subsidies; social contract
Una tomografía económica [ 7
Introducción
La cobertura y los ingresos de ESSALUD se expandieron durante los años de rápido
crecimiento económico de inicios del presente siglo. El crecimiento en cobertura
fue tan rápido, que parecía confirmar la expectativa de que la formalización se
expandía y que pronto sus beneficios llegarían a la mayoría de los peruanos. La
cobertura de servicios de ESALUD pasó de 21% de la población en el 2005 a 35%
en solo diez años. En ese período, los ingresos de la institución crecieron casi tres
veces en términos nominales reforzando la idea de que esa formalización podía
ser sostenible.1 El crecimiento de los ingresos de ESSALUD continuó hasta el 2014,
cuando una serie de cambios en la legislación redujeron sus ingresos de forma muy
significativa, acentuando los efectos de la desaceleración económica de ese año.
Hoy, esa etapa de la historia ha sido olvidada y la prensa y las redes sociales, cuando
se refieren a ESSALUD, sugieren la existencia de un marcado descontento entre la
población asegurada. La esperanza de una rápida formalización que expandiera
la seguridad social se ha perdido y ha surgido la idea que la seguridad social, en
lugar de ser un incentivo a la formalización, se ha convertido en un desincentivo.
Las quejas más frecuentes se refieren a las largas esperas para obtener citas con
médicos especialistas, al frecuente desabastecimiento de medicamentos2 y a la
dificultad de obtener resultados de análisis y diagnósticos a tiempo para facilitar
un tratamiento. Las largas esperas y el desabastecimiento desincentivan el uso de
los servicios de ESSALUD por muchos de sus asegurados que, frustrados por las
dificultades para atenderse, recurren a otros proveedores, frecuentemente pagando
por los servicios de su propio bolsillo - a pesar de tener -formalmente- el derecho a
recibir los servicios de ESSALUD. Estadísticamente, las compras de medicamentos,
la producción de servicios de diagnóstico y la producción de servicios clínicos se ha
1 OIT. 2019. “Estudio de Gestión Institucional de EsSalud”. Organización Internacional del Trabajo. Lima, Perú, 2019.
2 21% de los pacientes hospitalizados enfrentaron dificultades relacionadas a la escasez de medicamentos e insumos médicos y
8% de los pacientes enfermos no pudieron obtener medicinas. Fuente: Encuesta Nacional Socioeconómica y de Acceso a la Salud
de los Asegurados de ESSALUD (2015); citado por Pacheco Jiménez 2019. Pacheco Jiménez, José Francisco. “Estudio de Gestión
Institucional de EsSalud”. Organización Internacional del Trabajo. Lima, Perú, 2019.
8 ] Las colas de ESSALUD
incrementado significativamente en años recientes, pero esto no ha reducido las
colas porque la demanda por servicios de salud ha crecido más rápido que la oferta.
La persistencia de colas indica que, si bien hay asegurados que deciden buscar otras
alternativas, hay también asegurados que sí utilizan los servicios de ESSALUD.
Una tomografía es una tecnología de rayos X para el diagnóstico con imágenes.
Este documento busca identificar el pacto social que rige en ESSALUD no a partir
de declaraciones de principios, sino de las acciones de la institución basándonos
en imágenes de las poblaciones cubiertas por ESSALUD y de la distribución de los
aportes y beneficios entre esas poblaciones. Esta “tomografía económica” busca
responder dos preguntas: ¿Quiénes financian los servicios que brinda ESSALUD
y quienes se benefician de estos servicios? Para poner en contexto los resultados
empíricos, estos se discuten a la luz del contrato social de la protección social en Perú.
La siguiente sección de este estudio describe las distintas poblaciones de ESSALUD,
los aportes realizados por estas poblaciones y la distribución del gasto entre ellas.
Este análisis se basa en un análisis de Big DATA con datos del 2018 y procesados
utilizando un nuevo sistema de información desarrollado en ESSALUD que permite
asociar a cada familia asegurada con su contribución financiera y con su gasto
en servicios médicos. La tercera sección del estudio discute el contrato social que
subyace a la seguridad social en Perú. Las conclusiones resumen los principales
hallazgos empíricos y discuten qué sería necesario hacer para avanzar hacia
un nuevo contrato social que podría alcanzar consenso en el Perú al 2021.
Una tomografía económica [ 9
Análisis de las Cuadro 1. Poblaciones de ESSALUD

poblaciones de
POBLACIÓN % TITULARES % DEPENDIENTES %

PÚBLICO 2,972,366 26% 1,768,006 25% 1,204,360 27%

Educación 650,660 6% 361,102 5% 289,558 7%

ESSALUD,
Salud 232,588 2% 145,218 2% 87,370 2%

CAS 499,098 4% 310,328 4% 188,770 4%

Otros gobierno central 1,062,612 9% 605,630 9% 456,982 10%

sus aportes y sus gastos Municipalidades

Regiones

PRIVADO
419,562

107,846

6,021,648
4%

1%

52%
268,033

77,695

3,527,053
4%

1%

50%
151,529

30,151

2,494,595
3%

1%

56%

ASEGURADO AGRARIO 868,470 8% 560,042 8% 308,428 7%

PENSIONISTA 1,511,879 13% 1,132,381 16% 379,498 9%

Población de ESSALUD Pensionista regular 1,274,994 11% 968,933 14% 306,061 7%

Solicitante de Pensión 90 0% 73 0% 17 0%
A fines del 2018, ESSALUD tenía alrededor de 11.5 millones de asegurados, incluyendo
a los cotizantes y sus dependientes (cuadro 1).3 La población de trabajadores activos Beneficiario ley 30478 236,795 2% 163,375 2% 73,420 2%
es de alrededor de 10 millones, mientras que la población de pensionistas es de 1.5
OTROS 125,470 1% 85,688 1% 39,782 1%
millones.4
Trabajador del Hogar 95,882 1% 61,242 1% 34,640 1%
El logo de ESSALUD consiste en una familia representada por una madre, un padre
y dos niños pequeños. Las estadísticas de población de la institución sugieren que la Pescador Artesanal 6,287 0% 2,828 0% 3,459 0%

familia del logo no caracteriza adecuadamente a las familias de ESSALUD, pues el Seguros potestativos 23,301 0% 21,618 0% 1,683 0%
tamaño promedio de las familias afiliadas a ESSALUD es pequeño, con menos de un
familiar por cada contribuyente: 62% de los asegurados son contribuyentes y sólo 38% TOTAL 11,499,833 100% 7,073,170 100% 4,426,663 100%
son familiares de los contribuyentes (el logo parece sugerir que 25% son contribuyentes Fuente: ESSALUD, elaboración del autor.
y 75% de la población son familiares). 5 / 6

3 Esta es la población para el 2018 según informa ESSALUD. Un estudio del Banco Mundial utilizando datos del 2014 encontró que
ese año la población de ESSALUD estimada en base a encuestas de hogares era menor. En el 2014, la diferencia entre las dos
fuentes fue de 2.4 millones. De ellos, alrededor de 2 millones eran asegurados “suspendidos”: familias que obtuvieron cobertura a
través de un empleo en el sector formal y perdieron la cobertura luego de concluir esa relación de empleo. Banco Mundial (2017)
Financiamiento de la salud en el Perú: Análisis de la situación actual y desafíos de política al 2021. Washington DC.
4 Existe también una pequeña categoría de “otros” con menos de un millón de personas.
5 Esta característica (familias pequeñas) se repite para cada uno de los grupos poblacionales, con dos pequeñas excepciones (otros
públicos y pescadores artesanales).
6 Sería importante investigar si esta es la composición efectiva de las familias o si en la práctica las familias no registran a todos sus
miembros.

10 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 11

En este estudio nos interesa entender el financiamiento y la utilización
de servicios de ESSALUD. Una clasificación que permite enfocarnos Cuadro 2. Población y aportes de pensionistas
en esto distingue entre la población de trabajadores activos y la de según provenencia de sector público o privado*
pensionistas, por un lado, y, por otro y al interior de cada una de estas
poblaciones, entre el sector público y privado.
APORTE MONTO PENSIÓN ANUAL APORTE
TIPO DE SEGURO POBLACIÓN % TITULAR DEPENDIENTE
ANUAL IMPONIBLE ANUAL PROMEDIO ANUAL %
Destacamos cuatro grandes grupos de asegurados:
PÚBLICO 184,057 36% 127,226 56,831 91,781,410 1,909,427,192 15,008 39%
1. Los trabajadores públicos y sus familias, que constituyen 26% de la
población de ESSALUD. Al interior de la población de trabajadores Educación 81,765 16% 59,848 21,917 39,998,254 824,608,097 13,778 17%
públicos el grupo más grande pertenece al sector educación, que Salud 8,814 2% 6,803 2,011 4,384,417 92,269,851 13,563 2%
constituye 6% del total. Otros grupos numerosos (y destacables
por razones que se discuten más adelante) son los trabajadores CAS 8,133 2% 5,546 2,587 3,471,424 91,652,313 16,526 1%
públicos sujetos a Contratos Administrativos de Servicios (CAS)7
Municipalidades 21,972 4% 13,671 8,301 8,632,740 178,437,602 13,052 4%
(4% del total de la población de ESSALUD) y los trabajadores
municipales (también 4% del total). Regiones 7,779 2% 5,246 2,533 2,456,293 56,630,912 10,795 1%

Otros Públicos 55,594 11% 36,112 19,482 32,838,282 665,828,418 18,438 14%
2. Los trabajadores privados están constituidos por dos grupos.
Los privados sujetos al seguro regular son de lejos el grupo más PRIVADO 331,939 64% 224,612 107,327 143,642,261 2,900,740,891 12,914 61%
numeroso, constituyendo 52% de la población total. El segundo
TOTAL 515,996 100% 351,838 164,158 235,423,671 4,810,168,083 13,672 100%
grupo son los asegurados agrarios (que tienen una ley especial
por la que realizan aportes menores a los del seguro regular) que
* La composición de los pensionistas se estima en base a los pensionistas con historia laboral dispo-
constituyen 8% del total. nible a través de la información proporcionada por SUNAT. Esta base de datos incluye información
sobre la afiliación laboral o de pensiones de cada cotizante durante los últimos dieciocho años. Para
3. El tercer grupo de asegurados son los pensionistas y sus familias, cada pensionista, se retrocedió en el tiempo hasta encontrar la primera afiliación del cotizante como
trabajador activo (es decir el último trabajo del cotizante que es ahora pensionista). Esta afiliación se
que suman alrededor de 1.5 millones de personas, 13% de la utilizó para categorizar al pensionista como pensionista del sector público o privado. Alrededor de
población de asegurados. Mientras el sector público constituye 760 mil pensionistas de ESSALUD no tiene una historia laboral conocida y no pudo ser clasificada uti-
30% de la población activa, los pensionistas del sector público lizando esta metodología, por lo que hacemos el supuesto que estos pensionistas (“no clasificables”)
se distribuyen en la misma proporción de los pensionistas clasificables. Sería importante en el futuro
(los que trabajaron en el sector público) son un grupo ligeramente investigar el origen de este gran grupo de pensionistas no clasificables.
más grande: 36% del total de pensionistas. El sector educación
está también sobrerrepresentado entre los pensionistas pues,
mientras son sólo 6% de los trabajadores activos, son 16% de los Fuente: ESSALUD, elaboración del autor.
pensionistas (Cuadro 2).8

4. El resto de los asegurados son un grupo variado que suma 1% del total.

7 Régimen especial de trabajadores del estado sin vínculo laboral permanente y menos derechos laborales.
8 La composición de los pensionistas se estima en base a los pensionistas con historia laboral disponible a través de la información
proporcionada por SUNAT. Esta base de datos incluye información sobre la afiliación laboral o de pensiones de cada cotizante
durante los últimos dieciocho años. Para cada pensionista, se retrocedió en el tiempo hasta encontrar la primera afiliación del
cotizante como trabajador activo (es decir el último trabajo del cotizante que es ahora pensionista). Esta afiliación se utilizó para
categorizar al pensionista como pensionista del sector público o privado. Alrededor de medio millón de pensionistas de ESSALUD
no tiene una historia laboral conocida y no pudo ser clasificada utilizando esta metodología, por lo que estamos asumiendo que
estos pensionistas (“no clasificables”) se distribuyen en la misma proporción de los pensionistas clasificables. Sería importante que
en el futuro se investigue el origen de este gran grupo de pensionistas no clasificables.

12 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 13

...según el INEI, en el 2018 el 10% de
la población del Perú tenía 60 años o
más; y ese año en ESSALUD 14% de la
población estaba en ese rango de edad.

La ley 30478 permite que las personas

Una característica llamativa de la población atendida por ESSALUD es la alta
proporción de adultos mayores (personas de 60 años o más). Normalmente, a

que alguna vez contribuyeron a una

medida que el empleo en el sector formal se expande con respecto al empleo total
aumenta la cobertura de seguridad social, por lo que cada generación tiende a tener

AFP, aún si no llegaron a contribuir

una mayor cobertura que las anteriores. Dado dicho patrón, se podría esperar que la
gran expansión de aseguramiento reciente se concentrara en trabajadores activos

suficiente como para alcanzar una

con predominancia de trabajadores jóvenes. Sin embargo, en el Perú se observa lo
contrario: según el INEI, en el 2018 el 10% de la población del Perú tenía 60 años o

pensión mínima, sean automáticamente

más; y ese año en ESSALUD 14% de la población estaba en ese rango de edad. En 12
de los 25 departamentos del país, la cobertura de adultos mayores en el 2017 era más

admitidos en forma vitalicia a ESSALUD.

alta que la de la población más joven: en seis regiones (Arequipa, Callao, Ica, Lima,
Moquegua y Tacna), la cobertura de adultos mayores ¡es de más del 60%! 9

La expansión de la cobertura entre adultos mayores va a acelerarse aún más por la

entrada en vigor de la Ley 30478. En muchos países, solo las personas que se jubilan
con una pensión mínima tienen acceso al seguro social de salud, pues una fracción de
la pensión es necesaria para pagar los costos de ese seguro de salud. La ley 30478
permite que las personas que alguna vez contribuyeron a una AFP, aún si no llegaron
a contribuir suficiente como para alcanzar una pensión mínima, sean automáticamente
admitidos de forma vitalicia en ESSALUD. De esta manera, la ley permite que, al llegar
a los 65 años, las personas que alguna vez hicieron alguna contribución a una cuenta
individual de capitalización puedan solicitar que se les haga entrega del 95.5% del
monto disponible en la cuenta y el 4.5% restante (que puede y suele ser un monto
insignificante) sea transferido a ESSALUD asegurando con ello que la persona y su
familia tengan cobertura del seguro de forma ilimitada y vitalicia. En 2018, 218 mil
personas ya habían adquirido el derecho a un seguro vitalicio a través de esta norma.

9 Una tarea pendiente es explicar cómo esta gran proporción de adultos mayores obtuvo su ingreso a ESSALUD.

14 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 15

Población y Aportes

El ingreso por aportes de ESSALUD en el 2018 fue de aproximadamente 11 mil

millones de soles (ver Tabla 3). En el Perú, el aporte es de cargo obligatorio del
empleador que debe declararlo y pagarlo según la ley “sin efectuar retención alguna
al trabajador”.10 Esta característica es inusual alrededor del mundo. En el Perú
esta práctica se inicia con la reforma de pensiones en la década de 1990. Salud y
Pensiones funcionaban juntas y tanto los empleadores como los empleados pagaban
contribuciones a la seguridad social. Al separarse la salud de las pensiones, se
decidió que la contribución del trabajador pasara enteramente a pensiones para
poder crear cuentas individuales en el sistema privado. Por ausencia de opciones, las
contribuciones del empleador fueron asignadas a ESSALUD.

Cuadro 3. Aportes por grupo de población y salarios

SALARIO SALARIO TOTAL SALARIO

APORTE APORTE POR APORTE
POBLACIÓN POBLACIÓN % IMPONIBLE (sin topes PROMEDIO
ANUAL TITULAR %
(con topes contributivos) contributivos)* (salario total/titulares)

PÚBLICO 2,972,366 26% 2,342,801,733 1,325 21% 29,929,055,144 35,710,405,641 20,198

Educación 650,660 6% 545,104,831 1,510 5% 6,038,870,703 9,290,570,312 25,728

Salud 232,588 2% 236,091,049 1,626 2% 2,731,207,169 4,201,857,183 28,935

CAS 499,098 4% 340,254,985 1,096 3% 8,034,907,995 9,093,908,868 29,304

Otros gobierno central 1,062,612 9% 833,237,542 1,376 8% 8,178,123,847 8,178,123,847 13,503

Municipalidades 419,562 4% 310,730,599 1,159 3% 3,993,086,869 3,993,086,869 14,898

Regiones 107,846 1% 77,382,727 996 1% 952,858,563 952,858,563 12,264

PRIVADO 6,021,648 52% 7,971,045,182 2,260 72% 78,185,702,787 78,185,702,787 22,167

ASEGURADO AGRARIO 868,470 8% 197,057,744 352 2% 4,532,325,822 4,532,325,822 8,093

PENSIONISTA 1,511,879 13% 522,554,040 461 5% 10,456,123,408 10,456,123,408 10,791

Pensionista regular 1,274,994 11% 471,164,040 486 4% 10,456,123,408 10,456,123,408 10,791

Solicitante de Pensión 90 0% - - 0% - - -

Beneficiario ley 30478 236,795 2% 51,390,000 315 0% - - -

* El salario total de los OTROS 125,470 1% 73,223,999 855 1%
trabajadores CAS fue estimado
en base a cálculos realizados Trabajador del Hogar 95,882 1% 53,113,608 867 0% 575,256,958 575,256,958 9,393
por la OIT en el Informe
Actuarial de ESSALUD del 2019. Pescador Artesanal 6,287 0% 2,105,405 744 0% 23,349,430 23,349,430 8,257

Seguros potestativos 23,301 0% 18,004,985 833 0% - - -

Fuente: ESSALUD, elaboración del autor.
TOTAL 11,499,833 100% 11,106,682,697 1,570 100%

10 La obligación legal es del empleador. En términos económicos el costo se divide entre el empleador (a través de una reducción de
las ganancias), el empleado (a través de una reducción del salario) o el consumidor (a través de un incremento en los precios).

16 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 17

Con las excepciones mencionadas más adelante, la tasa aplicable es del 9% de
la remuneración para trabajadores en actividad y de 4% de la pensión para los
pensionistas.
De acuerdo con la información de planilla electrónica de SUNAT, el salario imponible de
los contribuyentes de ESSALUD fue de alrededor de 134 mil millones. Es decir que los
aportes totales fueron aproximadamente 8% del salario imponible “legal”.
En años recientes se han aprobado una serie de normas que reducen la contribución
que realiza el estado como empleador de trabajadores públicos.
• En relación con los trabajadores de la modalidad CAS, la norma fija un tope
imponible –el estado paga 9% del salario imponible el cual tiene como tope el 30%
de la UIT (unidad impositiva tributaria). En el año 2018 la UIT fue S/. 4 150. Como
muestra el cuadro 3, esto hace que la contribución efectiva sea de alrededor de 4%
del salario de estos trabajadores. La OIT ha estimado que esta norma tiene un costo
anual equivalente al 4.4% de los ingresos de ESSALUD.11
• En relación con los trabajadores del magisterio y del personal de salud del Ministerio
de Salud, el “monto imponible legal” se ha fijado como 65% del salario total, de
forma que el estado tiene una contribución efectiva en relación con el salario real
de alrededor de 6%. La OIT ha estimado con datos del 2017 que estas normas
redujeron los ingresos de ESSALUD en 3.4%.
Nótese que estas reglas no se justifican por la existencia de menores salarios en
el sector público pues, como se aprecia en el cuadro 3, el salario promedio de los
trabajadores CAS, del Magisterio y del sector Salud, son ligeramente superiores al
promedio de los trabajadores del sector privado. Esto implica que además del costo
financiero, estas reglas tienen también un costo en términos de “equidad horizontal”,
pues asegurados con ingresos similares están asociados a contribuciones muy
diferentes.
Dentro del sector privado existe también una situación especial con los trabajadores
agrarios; sus empleadores realizan contribuciones de solo el 4% de su salario. Esta
norma se aprobó en forma temporal para subsidiar a los empleadores de la industria
agroexportadora en la década de 1990, pero existe la posibilidad que dicho subsidio
sea renovado. Esta población ha crecido significativamente, llegando a 822 mil
11 OIT. 2019. Estudio Actuarial de ESSALUD. Lima, Perú.
18 ] Las colas de ESSALUD
personas que, constituyendo el 7% de la población de ESSALUD, contribuyen solo con
el 2% de los aportes totales. La OIT ha estimado con datos del 2017 que esta norma
redujo los ingresos de ESSALUD en 2%.
La legislación actual permite que algunos asegurados opten por contratar a empresas
prestadoras de servicios de salud privadas (EPS) y que transfieran el 25% de su aporte
a ESSALUD hacia el costo de un seguro privado con las EPS. En el 2018, el 6% de los
asegurados de ESSALUD se acogió a este régimen; en el sector público son el 2%
y en el sector privado el 10% de los asegurados. Su aporte a ESSALUD (75% de la
contribución normal) constituye el 6% del total de aportes. Se trata de la población de
más altos ingresos; según la OIT ganan en promedio el triple que los trabajadores sin
EPS y la existencia de este régimen tiene un costo para ESSALUD equivalente a casi
7% de los aportes totales.
La regla para los pensionistas es que estos deben aportar a ESSALUD el 4% de
su pensión. Nótese que en términos de equidad esto podría justificarse porque las
pensiones son bajas: en promedio, 10 mil soles anuales en el 2018, menos de la
mitad del sueldo promedio de los trabajadores activos. Además, como se explicará
más adelante, parece haber un consenso en que esta población merece una mayor
protección social debido a sus mayores necesidades de servicios de salud.
Hay una asimetría entre los pensionistas del sistema de pensiones público
(implementado por la ONP) y del sistema de pensiones privado (implementado por
las AFPs) que, además de afectar a los pensionistas, afecta a ESSALUD. El sistema
público reconoce una pensión mínima; esto hace que los aportes a ESSALUD también
tengan un “piso”, equivalente a 4% de la pensión mínima. En contraste, las pensiones
del sistema privado no tienen un mínimo y, por lo tanto, los aportes a ESSALUD
tampoco lo tienen. Esto tiene un impacto importante sobre las finanzas de ESSALUD
pues, según el estudio actuarial de la OIT, el 54% de las pensiones pagadas por las
AFP son inferiores que la pensión mínima pagada por la ONP.
El estudio actuarial de la OIT estima que el recorte en ingresos anuales fue equivalente
a alrededor de un tercio del ingreso total. Parte de este recorte se debió a la eliminación
de contribuciones ligadas a las gratificaciones de fiestas patrias y navidad. El resto se
utilizó para subsidiar al Tesoro Público, que redujo sus contribuciones como empleador
y también le pasó a ESSALUD el costo de ciertas pensiones de trabajadores públicos.
Una tomografía económica [ 19
Población y Gasto El cuadro 4 refleja diferencias muy importantes en el gasto asignado a las distintas
poblaciones. La principal diferencia está entre pensionistas y trabajadores activos.
El gasto por prestaciones de servicios de salud de ESSALUD en el 2018 fue de unos El gasto por pensionista (S/.1,757) es casi el triple que el gasto por persona entre los
S/.8,700 millones (Tabla 4).12 trabajadores activos (S/.617). Esto se debe a que:

Algunas poblaciones de ESSALUD se benefician de este gasto más que otras. El gasto 1. Los pensionistas tienen una utilización efectiva bastante mayor que los trabajadores
en prestaciones de salud en un grupo poblacional depende de tres factores: activos: más del 60% de los pensionistas hacen uso de los servicios, comparado con
menos de la mitad de la población de trabajadores activos.
• La utilización efectiva (el número de atendidos en el año como proporción de la 2. El número de atenciones anuales por pensionista es casi el doble que las de los
población de asegurados); trabajadores activos (13 comparado con siete u ocho).
• El número de atenciones por asegurado; y 3. El costo promedio por atención es 14% mayor entre los pensionistas que entre los
• El gasto por atención; asegurados activos.

Cuadro 4. Utilización y Gasto por poblaciones*

POBLACIÓN POBLACIÓN ATENDIDOS ATENDIDOS ATENCIONES ATENCIONES GASTO GASTO ATENDIDO/ ATENCIONES/ GASTO/ ATENCIONES/ GASTO/ GASTO/
% % % % POBLACIÓN POBLACIÓN POBLACIÓN ATENDIDO ATENDIDO ATENCIÓN
PÚBLICO 2,972,366 26% 1,298,872 24% 10,911,691 25% 2,282,408,027 26% 44% 4 768 8 1,757 209
Educación 650,660 6% 424,300 8% 3,631,975 8% 616,364,144 7% 65% 6 947 9 1,453 170
Salud 232,588 2% 104,754 2% 786,414 2% 238,690,106 3% 45% 3 1,026 8 2,279 304
CAS 499,098 4% 257,733 5% 1,980,629 4% 614,111,400 7% 52% 4 1,230 8 2,383 310
Otros gobierno central 1,062,612 9% 363,300 7% 3,236,003 7% 599,057,671 7% 34% 3 564 9 1,649 185
Municipalidades 419,562 4% 117,303 2% 1,009,504 2% 170,021,164 2% 28% 2 405 9 1,449 168
Regiones 107,846 1% 31,482 1% 267,166 1% 44,163,542 1% 29% 2 410 8 1,403 165
PRIVADO 6,021,648 52% 2,754,946 52% 18,381,254 41% 3,266,898,676 37% 46% 3 543 7 1,186 178
ASEGURADO AGRARIO 868,470 8% 281,414 5% 2,037,596 5% 351,960,431 4% 32% 2 405 7 1,251 173
PENSIONISTA 1,511,879 13% 916,137 17% 12,305,892 28% 2,656,273,473 30% 61% 8 1,757 13 2,899 216
Pensionista regular 1,274,994 11% 816,821 15% 11,323,161 25% 2,454,524,154 28% 64% 9 1,925 14 3,005 217
Solicitante de Pensión 90 0% 63 0% 935 0% 342,843 0% 70% 10 3,809 15 5,442 367
Beneficiario ley 30478 236,795 2% 99,253 2% 981,796 2% 201,406,476 2% 42% 4 851 10 2,029 205
OTROS 125,470 1% 73,238 1% 803,734 2% 184,216,172 2% 58% 6 1,468 11 2,515
Trabajador del Hogar 95,882 1% 51,163 1% 544,730 1% 128,159,775 1% 53% 6 1,337 11 2,505 235
Pescador Artesanal 6,287 0% 3,851 0% 39,926 0% 8,166,272 0% 61% 6 1,299 10 2,121 205
Seguros potestativos 23,301 0% 18,224 0% 219,078 0% 47,890,125 1% 78% 9 2,055 12 2,628 219
TOTAL 11,499,833 100% 5,324,607 100% 44,440,167 100% 8,741,756,779 100% 46% 4 760 8.35 1,642 197

* Los datos de atenciones, atendidos y gasto incluyen consulta externa, emergencia y hospitalización.
Fuente: ESSALUD, elaboración del autor. Para estimar el gasto se imputaron precios del tarifario para compras externas de ESSALUD.

12 El gasto en prestaciones es equivalente al 79 % de los aportes. La diferencia (21% de los aportes) se utiliza principalmente para
financiar inversiones, subsidios económicos y sociales y para el pago de pensiones a los trabajadores jubilados del IPSS.

20 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 21

 Figura 1. Poblaciones, aportes
y gastos en ESSALUD
Población Aporte Gasto

Existe también una diferencia entre el gasto 72%

en la población del sector público y la del
sector privado. El gasto por asegurado 52%
del sector público es 41% superior al
37%
gasto por asegurado del sector privado. PRIVADO

Existe también una diferencia entre el gasto en la población del sector público y la del
sector privado. El gasto por asegurado del sector público es 41% superior al gasto por 26% 26%
asegurado del sector privado. Si bien la cobertura efectiva (el porcentaje de usuarios
21%
sobre la población de asegurados) de ambas poblaciones es en promedio similar, el PÚBLICO
número de atenciones es ligeramente mayor en el sector público y el costo por atención
es 17% mayor (posiblemente esto esté reflejando un mayor uso de hospitales entre la
población del sector público). ............................................................................... .

Finalmente, es importante observar el gasto en las poblaciones de trabajadores

municipales y agrarios. Ambos grupos tienen un gasto por asegurado mucho menor
que los demás. Esto se debe principalmente a que las tasas de utilización efectiva son
30%
muy bajas, significativamente menores a las demás poblaciones. Es probable que
esto se deba a que la mayoría de los trabajadores agrarios y municipales no puedan 13%
acceder fácilmente a los prestadores de ESSALUD y en vez de ello utilicen los servicios PENSIONISTA
del MINSA.13
5%
............................................................................. .
La discusión anterior se resume en la Figura 1, que muestra el peso de cada grupo
poblacional en el total y lo relaciona con su aporte y su gasto.

8% 2%
AGRARIO 4%
13 Las municipalidades tienen una deuda muy grande con ESSALUD, pues desde hace varios años no pagan
sus aportes de acuerdo a ley. Es posible que lo justifiquen señalando que sus trabajadores no se atienden
en ESSALUD porque les es de difícil acceso.
1% 1% 2%
OTRO

22 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 23

 Los pensionistas están entre los principales
y mayores beneficiarios de ESSALUD
pues, como grupo, reciben mucho más de
lo que aportan. Constituyen el 13% de la
población, aportan el 4% de los ingresos
¿Quién paga por los servicios de ESSALUD y quién se beneficia de ellos?
y utilizan el 30% del total de servicios.
Con toda esta información, podemos finalmente intentar ofrecer respuestas a las
principales preguntas del estudio. ¿Quién paga por los servicios de ESSALUD? y ¿quién
se beneficia más de los servicios de ESSALUD? Para responder a estas preguntas
hemos estimado para cada grupo poblacional la diferencia entre lo que aporta para
servicios de salud y lo que gasta en servicios de salud. Si el aporte es menor que el Cuadro 5. Superávit o déficit por tipo de población (Soles)
gasto, decimos que esta población tiene un déficit y si es mayor, que tiene un superávit.

Para financiar un déficit, ESSALUD realiza una transferencia financiera entre Impues-
Supera-
Aporte anual to (+) o
poblaciones: estas transferencias constituyen un subsidio implícito para las poblaciones Pobla- para salud Gasto en
Superavit vit (+) o
subsidio
en déficit y un impuesto implícito para las poblaciones en superávit. Los resultados se POBLACIÓN (+) o Déficit Déficit
ción % (79% del salud (-) como %
(-) Total* (-) per
muestran en el cuadro 5 y se ilustran en la Figura 3. aporte total)
capita
del aporte
para salud
Los pensionistas están entre los principales y mayores beneficiarios de ESSALUD pues, PÚBLICO 2,972,366 26% 1,850,813,369 2,282,408,027 -431,594,658 -145 -23%
como grupo, reciben mucho más de lo que aportan. Constituyen el 13% de la población,
Educación 650,660 6% 430,632,817 616,364,144 -185,731,327 -285 -43%
aportan el 4% de los ingresos y utilizan el 30% del total de servicios. Su déficit (la
diferencia entre su aporte y su gasto) en 2018 fue de aproximadamente S/. 2,250 Salud 232,588 2% 186,511,929 238,690,106 -52,178,177 -224 -28%
millones, o S/.1,484 por persona (Tabla 5). Como grupo poblacional, los pensionistas
gastan seis veces lo que contribuyen. En relación con su aporte, el subsidio recibido es CAS 499,098 4% 268,801,438 614,111,400 -345,309,962 -692 -128%

de 543%. Otros gobierno

1,062,612 9% 658,257,658 599,057,671 59,199,987 56 9%
central

Municipalidades 419,562 4% 245,477,173 170,021,164 75,456,009 180 31%

Figura 2 ilustra el déficit y el superávit de los distintos grupos poblacionales. Regiones 107,846 1% 61,132,354 44,163,542 16,968,812 157 28%

PRIVADO 6,021,648 52% 6,297,125,694 3,266,898,676 3,030,227,018 503 48%

ASEGURADO
868,470 8% 155,675,618 351,960,431 -196,284,813 -226 -126%
AGRARIO
SUPERÁVIT DÉFICIT
PENSIONISTA 1,511,879 13% 412,817,692 2,656,273,473 -2,243,455,781 -1484 -543%

1% Regiones -69% Pensionista Pensionista

1,274,994 11% 372,219,592 2,454,524,154 -2,082,304,563 -1633 -559%
regular
2% Municipalidades
Solicitante
2% Otros -6% Educación 90 0% - 342,843 -342,843 -3809
de Pensión
95% Privado Beneficiario
236,795 2% 40,598,100 201,406,476 -160,808,376 -679 -396%
ley 30478

-12% CAS OTROS 125,470 1% 57,846,959 184,216,172 -126,369,213 -1007 -218%

TOTAL 11,499,833 100% 8,774,279,331 8,741,756,779 32,522,552

-2% Salud -7% Agrario
-4% Otros *El superávit (o déficit) de un grupo poblacional es la diferencia entre el
aporte realizado para servicios de salud y el gasto en servicios recibidos. Fuente: ESSALUD, elaboración del autor.

24 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 25

Figura 3. Tasa de impuesto o subsidio implícito El sector privado es el principal
como porcentaje del aporte del grupo poblacional
financiador de ESSALUD. La contribución
TASA DE
correspondiente a los trabajadores privados
IMPUESTO es mayor que su peso en la población, mayor
que su peso en la masa salarial y mucho
mayor que los servicios que esta población
48%
PRIVADO
28%
REGIONES
31%
MUNICIPALIDADES
9%
OTROS obtiene de ESSALUD. Constituyen el 52%
de la población, aportan el 72% de los
GOBIERNO
CENTRAL

ingresos y reciben sólo el 37% del gasto.

TASA DE
SUBSIDIO

-28%
SALUD -43%
EDUCACIÓN El sector privado es el principal financiador de ESSALUD. La contribución
correspondiente a los trabajadores privados es mayor que su peso en la población,
mayor que su peso en la masa salarial y mucho mayor que los servicios que esta
población obtiene de ESSALUD. Constituyen el 52% de la población, aportan el 72% de
-126% los ingresos y reciben sólo el 37% del gasto. En el 2018, el sector privado contribuyó
-128%
AGRARIO hacia los servicios de salud S/.3,000 millones más de los que utilizó. Tanto el déficit de
CAS
los pensionistas que trabajaron en el sector público como el de los que trabajaron en el
sector privado es enteramente financiado por un impuesto implícito a las contribuciones
del sector privado que en el 2018 fue equivalente al 48% de sus contribuciones.

Los trabajadores públicos representan el 26% de la población de ESSALUD,

contribuyen con el 21% de los aportes totales y utilizan el 26% de los servicios de
salud. En términos financieros generan un déficit que en el 2018 fue de S/.432 millones
que se financió con un subsidio equivalente al 18% de sus aportes. Al interior del sector
público también hay diferencias importantes. En términos de subgrupos, el origen del
déficit está en los trabajadores del gobierno central que son el 21% de la población de
ESSALUD. El subsidio, como proporción de sus aportes, es equivalente al 43% para
los trabajadores del sector educación, al 28% para los de salud, y al 128% para los
trabajadores CAS. En contraste, los trabajadores de municipios y regiones (5% de la
población) generan un pequeño superávit contable.

El seguro agrario tiene un déficit de alrededor de S/. 144 millones y se financia con un
subsidio equivalente al 126% de su aporte.

-543%
PENSIONISTA

26 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 27

 El Contrato Social
Los beneficiarios de Ley 30478, esto es, los “nuevos pensionistas” que aportaron a
las AFPs, ya suman 237 mil personas o el 2% de la población total de ESSALUD. Este
grupo incluye a muchas personas que durante su vida laboral realizaron contribuciones

que subyace a la
muy pequeñas. Su aporte es menos del medio por ciento del total y tienen un déficit
agregado de S/. 160 millones (mayor que el de los asegurados agrarios). Se puede
esperar que este déficit crezca rápidamente, pues sus aportes son de una sola
vez (cuando la AFP transfiere el 4.5% del total del fondo ahorrado) y siendo aun

Seguridad Social en
relativamente jóvenes (pues se han jubilado recientemente) su consumo de servicios
probablemente va a crecer en los próximos años. A pesar de estos atenuantes, el déficit
de esta población ya fue de 396% de su aporte en el 2018 y se espera que crezca
rápidamente.

Como detallamos líneas arriba, la legislación permite que algunos asegurados lleven la
cuarta parte de su aporte a empresas de seguro de salud privadas (EPS) que brindan
servicios de “capa simple” a sus asegurados y que continúan utilizando a ESSALUD
para servicios de alto costo. Los afiliados a las EPS son el 6% de la población de
ESSALUD y contribuyen con el 6% del aporte total. Se trata de la población de más
altos ingresos del sector privado y público. Son el 10% de la población del sector
privado (ligado a las grandes empresas) y el 2% de la población de trabajadores
públicos. La experiencia de media docena de países en América Latina sugiere que este
sistema funciona para la población de altos ingresos, pero no soluciona el problema de
subprestación que sufre la mayoría de los asegurados y que tiene muy poco impacto
sobre la mediana y la pequeña industria.14
Como es de esperarse, los regímenes especiales que permiten afiliación voluntaria
tienen altos niveles de déficit per cápita (seguro potestativo) pues invitan a la
autoselección de asegurados con problemas de salud de alto costo. Sin embargo, en el
agregado, su déficit es ligeramente menor al de los trabajadores agrarios y menor que
el de los trabajadores de educación.
Salud
Hemos visto que algunas poblaciones de asegurados a ESSALUD gastan más de lo
que aportan y que su gasto es financiado por otras poblaciones de asegurados. Esto
no es automáticamente bueno o malo. Para poder comentar sobre estas transferencias,
es útil recordar los objetivos de un seguro social de salud y el “contrato social” que lo
justifica.
La razón de ser de un seguro es redistribuir el riesgo. Los seguros privados de salud
existen porque en situaciones de riesgo de enfermedad, es más eficiente para los
participantes pagar un aporte a un seguro que le cubre en el caso de un episodio de
enfermedad que arriesgarse a pagar de su bolsillo el total del costo del tratamiento
de la enfermedad en caso de que esta ocurra. El seguro es un instrumento financiero
que permite reemplazar grandes e impredecibles gastos de bolsillo por un flujo regular
de pequeños y predecibles prepagos. Esto implica que, por definición, un seguro
busca redistribuir financiamiento entre asegurados que van a necesitar los servicios y
asegurados que no los van a necesitar. Cuando los seguros son privados, el mercado
hace que la prima de seguro sea actuarialmente determinada por el riesgo del
asegurado.

14 Daniel Cotlear, Octavio Gómez-Dantés, Felicia Knaul, and others, Overcoming social segregation in health
care in Latin America, The Lancet, Volume 385, Issue 9974, 2015, Pages 1248-1259)

28 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 29

Los seguros sociales se distinguen de los seguros privados en que hay además un
pacto social basado en principios de solidaridad relacionados a diferencias en ingresos
y en vulnerabilidad. La solidaridad se basa en principios de progresividad (“todos
contribuyen 9% de su salario”) por el cual dentro del grupo de asegurados hay una
redistribución entre los participantes de mayores ingresos y los de menores ingresos.
El reconocimiento de la mayor vulnerabilidad entre niños y adultos mayores lleva a
la adopción de reglas que permiten redistribuir ingresos de los trabajadores jóvenes
a los niños y adultos mayores. Concretamente, los niños son generalmente cubiertos
como dependientes y los trabajadores jóvenes (que en general hacen menos uso de los
servicios de salud) subsidian a los pensionistas de su población.
Hay un debate a nivel mundial sobre el futuro de la protección social. Hay dos críticas
a los sistemas establecidos en base a contribuciones de planilla. La primera es que la
formalización de la economía avanza muy lentamente y la seguridad social solo llega
al sector formal. Como se mencionó más arriba, en el Perú la cobertura de ESSALUD se
incrementó de 21% en 2005 a 35% en 2017 y está ahora estancada en ese nivel. Los
críticos consideran que a este ritmo formalizar la economía y extender la protección de
la seguridad social a toda la población demoraría mucho. Para poder ofrecer seguridad
social a toda la población -o a otros grupos vulnerables- sería necesario que esta
no estuviera asociada al empleo formal sino a todos los ciudadanos. En términos de
financiamiento, esto implicaría reemplazar las contribuciones de planilla (que solo son
pagados por el sector formal) por impuestos generales que son pagados por toda la
población. Esta fue una de las recomendaciones de la Comisión de Protección Social.15
Este cambio, a su vez, sería imposible de realizar sin una gran reforma tributaria. Los
defensores del sistema de seguridad social argumentan que la seguridad social es
un incentivo a la formalización. Pero para ello, la seguridad social debe poder ofrecer
beneficios significativos que no puedan obtenerse de otra forma. En la práctica, los
15 Informe final de la Comisión de Protección Social.
16 Cotlear, Daniel; Nagpal, Somil; Smith, Owen K.; Tandon, Ajay; Cortez, Rafael A.. 2015. Going universal: how 24 developing
countries are implementing universal health coverage reforms from the bottom up (English). Washington, D.C. : World
Bank Group. 
30 ] Las colas de ESSALUD
países que han avanzado en la cobertura universal con un seguro social de salud lo
han mantenido como incentivo y además han desarrollado capacidades para recaudar
aportes del sector informal.16
La segunda crítica es que los sistemas de seguridad social fueron creados cuando la
población era joven y tenía muy pocos adultos mayores y en esas condiciones no se
le dio mayor consideración al financiamiento de los adultos mayores. Hoy en día, casi
todos los países de altos ingresos tienen políticas explícitas para financiar los altos
gastos de salud de los adultos mayores. En estos países se ha entendido que los gastos
de salud y de cuidados de largo plazo son tan sensibles al envejecimiento como los
gastos previsionales. En la mayoría de los países europeos de altos ingresos, el estado
distribuye los fondos de salud pagando una cápita, y la cápita por adulto mayor es
significativamente mayor a la que se paga por un joven. En muchos países de ingresos
medios estas políticas recién se están desarrollando. En Estonia se acaba de lanzar un
seguro para los adultos mayores pagado con impuestos generales y que reemplaza al
sistema anterior en el que eran financiados enteramente por los trabajadores jóvenes
aportantes del seguro social. México tiene un seguro social para los trabajadores y los
jubilados del sector público: luego de muchos años -durante los cuales el seguro estuvo
en déficit- el gobierno acordó financiar la parte del déficit generada por atenciones a
los jubilados del sector público, reconociendo con ello que no es realista esperar que
los trabajadores públicos paguen por los servicios que necesitan y además cubran las
necesidades de salud de los pensionistas del sector público.
Una tomografía económica [ 31
El estudio destaca la existencia de cuatro Uno de los hallazgos empíricos de este estudio es que en Perú los empleadores
privados subsidian a los pensionistas, tanto a los del sector privado como a los del
poblaciones en ESSALUD: (i) la de trabajadores sector público. Esto ocurre porque se han establecido reglas asimétricas por las que el
estado elude pagar parte de su contribución a la seguridad social como empleador.
activos del sector privado; (ii) la de trabajadores
El subsidio del sector privado al estado ocurre a través de dos canales. Primero, los
activos del sector público; (iii) la de pensionistas empleadores privados siguen pagando el equivalente al 9% de la planilla, mientras
el estado elude parte de ese pago a través de la aprobación de normas que crean
que trabajaron en el sector público y (iv) la esa asimetría. Segundo, como ahora ESSALUD recibe menores aportes, no existen

de pensionistas que trabajaron en el sector suficientes recursos para atender a todos los asegurados. Por lo tanto, es necesario
desanimar a parte de los asegurados de utilizar los servicios de ESSALUD y,

privado. Muchos países tienen seguros empíricamente, vemos que los desanimados son mayoritariamente del sector privado.

separados para estas poblaciones. Este estudio no ha pretendido identificar los mecanismos que llevan a que los
trabajadores privados se desanimen más que los públicos, y esta es una tarea para
un estudio futuro. Lo que sí hemos hecho es mostrar que, a pesar de tener salarios
similares, los trabajadores públicos consumen más servicios de ESSALUD que los
trabajadores privados. Las colas son probablemente el instrumento que se utiliza para
redistribuir los recursos entre las poblaciones de ESSALUD.

Este estudio destaca la existencia de cuatro poblaciones en ESSALUD: (i) la de

trabajadores activos del sector privado; (ii) la de trabajadores activos del sector público;
(iii) la de pensionistas que trabajaron en el sector público y (iv) la de pensionistas que
trabajaron en el sector privado. Muchos países tienen seguros separados para estas
poblaciones. Algunos países tienen un seguro separado para los pensionistas (PAMI Uno de los hallazgos empíricos de este
estudio es que en Perú los empleadores
en Argentina, MEDICARE en EE. UU.); en estos países es muy claro cómo se financia
los altos costos de salud de los pensionistas y sus familias y parte del financiamiento
de los pensionistas es pagado por los trabajadores activos quienes -por separado-
pagan la contribución a su seguro de salud y la contribución al seguro de salud de los privados subsidian a los pensionistas, tanto
pensionistas.
a los del sector privado como a los del
Otros países de ingreso medio, como México y Tailandia, tienen un seguro social que
combina a los trabajadores y pensionistas del sector público, separándolos de los
sector público. Esto ocurre porque se han
trabajadores y pensionistas del sector privado. En países donde estos seguros están establecido reglas asimétricas por las que el
separados, los flujos financieros entre seguros son pequeños y las reglas para financiar
a cada una de las poblaciones es transparente. En el Perú, las cuatro poblaciones estado elude pagar parte de su contribución
están dentro de ESSALUD y en este estudio hemos buscado transparentar los flujos
financieros entre estas poblaciones. a la seguridad social como empleador.

32 ] Las colas de ESSALUD Una tomografía económica [ 33

Conclusiones
Este estudio analiza cómo es que ESSALUD balancea sus gastos e ingresos después
de que estos últimos fueron recortados por el gobierno. La novedad del estudio radica
en haber utilizado datos del aporte y beneficios recibidos por cada asegurado (el Big
Data de ESSALUD) para estimar el déficit o el superávit de cada una de las cuatro
poblaciones cubiertas por ESSALUD: los trabajadores activos del sector público y
privado y las poblaciones de pensionistas del sector público y privado.
Los principales hallazgos empíricos son que:
ESSALUD está cada vez más volcada a la atención de los adultos mayores. Cubre
a una alta proporción de los adultos mayores del país y les da servicios por un
valor equivalente a más de cinco veces del valor de sus aportes. La población de
pensionistas ha crecido más rápido que la formalización de la economía y va a crecer
aún más rápido por la nueva legislación que abre las puertas de ESSALUD a muchos
más adultos mayores que en el pasado. También porque el gasto per cápita anual en
adultos mayores crece dos veces más rápido que el gasto per cápita para el resto de la
población.
El déficit de los pensionistas es cubierto enteramente por contribuciones del sector
privado que aporta a ESSALUD mucho más de lo que recibe en servicios. El peso del
financiamiento a los pensionistas recae en el sector privado y no en el sector público,
porque se han aprobado leyes que permiten al gobierno que como empleador pague
menos de lo que paga el sector privado. La generación de un superávit en el sector
privado se logra desanimando a los usuarios del sector privado del uso de ESSALUD,
posiblemente a través de las colas.
En términos de evaluación de políticas públicas, es posible interpretar estos resultados
en forma crítica. ESSALUD tuvo una expansión en cobertura y en sus finanzas durante
los años de rápido crecimiento económico a inicios del presente siglo. En lugar de
34 ] Las colas de ESSALUD
aprovechar ese contexto para fortalecer la formalización de la economía, la reacción de
varios Ministros de Economía y Finanzas ha sido de aprovecharse de las finanzas de
ESSALUD para subsidiar políticas ajenas a la protección social.
Primero, el sector privado está subsidiando al estado que ha reducido su contribución
como empleador a pesar de que los salarios promedio del sector privado son
ligeramente inferiores a los del gobierno central. Esto implica que, para el sector
privado, ESSALUD ha pasado de ser un sistema de protección social a ser “un
sobrecosto laboral” y un desincentivo a la formalización. Segundo, el acceso prioritario
a ESSALUD que reciben los trabajadores del sector público puede interpretarse como
un subsidio escondido a los trabajadores del gobierno central financiado por un
impuesto implícito a los trabajadores del sector privado equivalente al 48% de sus
aportes.
También se puede argumentar de manera crítica que la relativamente buena
protección que ESSALUD otorga a los pensionistas sirve para compensarlos por las
bajas pensiones que reciben, aliviando el descontento sobre el sistema de pensiones
mientras se descapitaliza el sistema de salud. Finalmente, debe llamar la atención que
el gobierno haya encontrado la forma de imponer controles a un organismo en teoría
autónomo para evitar que este desarrolle un déficit financiero; pero no ha cumplido
con su rol regulador de garantizar que los asegurados tengan un derecho efectivo a un
conjunto de atenciones garantizadas.
Una tomografía económica [ 35
Podría existir, sin embargo, un consenso político
para proteger a los adultos mayores pues, como
ha ocurrido en otros países, esto es algo en que
pueden coincidir políticos de diversas tendencias.
Por otro lado, hay también una interpretación positiva de la transformación
que ha tenido ESSALUD. Hemos identificado tres elementos que están
convirtiendo a ESSALUD en un instrumento de apoyo a los adultos mayores.
Primero, ESSALUD ha absorbido a una gran proporción de adultos mayores;
la cobertura de ESSALUD de esa franja de edad es mucho mayor que el grado
de formalización de la economía o que la cobertura entre los trabajadores
activos. Segundo, se ha aprobado legislación abriéndole las puertas de
ESSALUD a muchos trabajadores que llegan a la edad de jubilación sin
importar cuánto haya contribuido a la seguridad social durante su vida activa.
Y tercero, ESSALUD invierte en cada pensionista casi el triple de lo que invierte
en cada asegurado en actividad. Y la tendencia a gastar más en este grupo
es marcada; la Inflación del gasto en mayores de 60 durante 2014-2018 fue
16% al año, mientras que el gasto en menores de 60 creció en solo 9%.
En el Perú no existe un consenso político sobre cómo avanzar en desarrollar un
sistema de protección social más allá del que se creó a principios de siglo para
atender las necesidades más urgentes de la población pobre. Podría existir,
sin embargo, un consenso político para proteger a los adultos mayores pues,
como ha ocurrido en otros países, esto es algo en que pueden coincidir políticos
de diversas tendencias. Los cambios de ESSALUD pueden verse bajo esa luz
como una política implícita de protección a los adultos mayores. El problema
es que esto se viene haciendo de forma imperfecta; la priorización de servicios
de salud para adultos mayores se está implementando en forma subrepticia.
Casi a escondidas. La política no es transparente, no es equitativa y no incluye
el financiamiento necesario para permitir a ESSALUD mantener también su
función original de dar cobertura a la población trabajadora del sector formal.
36 ] Las colas de ESSALUD
El contrato social que subyace a ESSALUD está siendo violado. Se hace
necesario desarrollar una política explícita para la seguridad social. Esta
política podría incluir las siguientes medidas:
• Establecer garantías de calidad y de espera
razonable para los asegurados – citas online
y plazos explícitos razonables según la
especialidad;
• Establecer una política explícita de protección
social para adultos mayores;
• Crear un fondo de garantías del derecho a
la salud, manejado en forma autónoma con
capacidad de reembolsar servicios tanto dentro
como fuera de la red de hospitales de ESSALUD;
• Restablecer las contribuciones del estado como
empleador al 9% de la planilla total, restaurando
así la equidad horizontal entre empleadores
privados y públicos – dirigir estos aportes al
fondo de garantías del derecho a la salud;
• Financiar, en base al presupuesto nacional
políticas que agreguen nuevos asegurados a la
cobertura original de ESSALUD – por ejemplo,
adultos mayores sin pensión mínima;
Una tomografía económica [ 37
Agosto, 2019
38 ] Las colas de ESSALUD

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