Análisis caso clínico

Integrantes: Ariel Aubá, Javiera Díaz, Natalia Díaz, Cristian Echeverría, Claudia
Mansilla, Kevin Montanares, María G. Montecinos.

El paciente presenta un síndrome de dependencia principalmente por uso de

cocaína, que concomita además con consumo de otras drogas como la marihuana,
alcohol y clonazepam. Los criterios que el paciente presenta son uso de la droga
reiteradamente por más de doce meses, donde era incapaz de dejar el consumo por
cuenta propia, necesitó la ayuda de una organización que conoció por medio de su
amigo para empezar la rehabilitación. Además presentaba “craving” dentro de lo que
es el síndrome de abstinencia, situación que lo impulsaba a buscar la forma de
conseguir más drogas a toda costa, no encontraba placer en otras actividades
además de el consumir, marcaba un gran deterioro en su funcionalidad en cuanto a
la vida social, el trabajo y su salud.

La sintomatología relatada es muy similar a los de los estados de exaltación

de ánimo, los cuales pueden hacer pensar en diagnóstico alternativos como
episodio hipomaniaco (o hipomaniaco con síntomas exaltación anímica
insuficientes), que se asocian a un episodio depresivo mayor, el cual se desarrolla
más adelante en la historia, episodio en cual existió un intento de autolisis, lo que
configura un posible TAB II o un cuadro hipomaníaco con síntomas insuficientes
más depresivo mayor.
En estricto rigor cualquiera fuera el caso este diagnóstico queda totalmente
descartado por la presencia del antecedente de consumo de sustancias confirmado
por examen toxicológico.
DROGAS:
● Cocaína: Es una droga que actúa farmacológicamente como anestésico
local, simpaticomimético periférico y un fuerte estimulante del SNC.
En dosis moderada se ha descrito que produce ausencia de fatiga, sueño,
hambre, exaltación del estado de ánimo, aumento de la seguridad,
percepción personal de ser alguien competente y capaz, disminución de las
inhibiciones, aceleración del ritmo cardíaco, aumento de la presión arterial,
aumento de la temperatura, euforia e intenso bienestar.
Mientras que en dosis altas produce ansiedad intensa, agresividad,
alucinaciones, ilusiones, temblores, movimientos convulsivos y la sensación
de bienestar inicial es seguida por una bajada, en donde hay cansancio,
apatía, irritabilidad y conducta impulsiva.
Este efecto se produce por su capacidad de bloquear la reabsorción de
dopamina, por lo que aumenta su concentración a nivel cerebral. por otro
lado también facilita la transmisión de serotonina al núcleo accumbens
● Marihuana: Es una droga que actúa como depresor y desorganizador del
SNC, en donde su principio activo es el THC y el efecto que producirá
 dependerá de la dosis, el tipo de cannabis sativa y el estado anímico y físico
del individuo que la consume.
En dosis bajas se describe que produce sensaciones placenteras de calma y
bienestar, aumento del apetito, euforia, desinhibición, pérdida de
concentración, disminución de los reflejos, ganas de hablar y reír,
enrojecimiento de los ojos, aceleración del ritmo cardiaco, sequedad en la
boca y garganta, dificultad para ejecutar procesos mentales complejos,
alteraciones de la percepción temporal y sensorial, y puede disminuir la
memoria a corto plazo. A ello le sigue una segunda fase de depresión y
somnolencia.
Mientras que a dosis elevadas puede provocar confusión, letargo, excitación,
ansiedad, percepción alterada de la realidad y, de manera más inusual,
estados de pánico y alucinaciones.
Es importante mencionar que estos efectos se producen porque existen
receptores cannabinoides en el cerebro, los cuales juegan un rol central en el
desarrollo cerebral, memoria, cognición, motivación, sistema de recompensa,
apetito, función inmunológica, movimiento, coordinación, regulación del dolor
y analgesia.
● Alcohol: Es una droga depresora, y es importante mencionar que es una
droga legal por lo que acceder a él es mucho más fácil que a otras drogas,
los efectos dependen del tipo de licor que se consuma, pero en general
puede provocar relajación, desinhibición, disminución de la memoria y de la
cognición; sensaciones que pueden ser agradables para las personas. Sin
embargo, en dosis altas puede generar efectos graves en el cuerpo humano,
y llegar a la intoxicación. Es considerada una droga dura ya que puede
cambiar el comportamiento de una persona y pudiera generar adicción;
además puede provocar intoxicación y dependencia.
● Clonazepam: Es un medicamento perteneciente al grupo de las
benzodiazepinas, el cual cumple su acción a nivel del SNC produciendo un
efecto sedante, ansiolítico, anticonvulsivante, miorrelajante y estabilizador del
ánimo. Las BDZ son muy seguras aún en dosis muy altas, siendo sus dosis
letales muy lejanas de las dosis terapéuticas, dentro de sus complicaciones
está la depresión cardiorespiratoria, la cual es infrecuente. Es importante
recalcar que presentan riesgo de abuso y dependencia pero estos
disminuyen si son utilizadas racionalmente. Por ejemplo, al retirar
bruscamente las benzodiazepinas se puede producir la recurrencia del
trastorno primitivo, el rebote de los síntomas originales con mayor intensidad
y la abstinencia que se presenta como el rebote pero con síntomas nuevos
asociados.
El riesgo de abuso y dependencia es mayor en BZD de alta potencia y de
menor vida media, al ser administradas en dosis elevadas y por mucho
tiempo. Por lo tanto, las de mayor riesgo son lorazepam, el alprazolam y el
triazolam, y los de menos riesgo son el oxazepam, el clorazepato y el
clonazepam.
 En cuanto a la relación del paciente con las drogas anteriormente descritas,
el paciente describe que el consumo de estas era una prioridad en su vida, tanto
que llegaba a ser desproporcionada, puesto que trabajaba para comprar y poder
consumir, la necesidad era tan grande que incluso llegó a sacarle gran parte de los
ahorros que su madre tenía en casa, inventando excusas y diciendo mentiras para
esconder su adicción.

El paciente nos revela que su familia fue consciente de su adicción solo

cuando él sufrió un accidente, hecho que ocurre precisamente en camino a comprar
más sustancias; debido a este suceso tuvo que ser trasladado a un centro
asistencial, en donde se le realizaron una serie de exámenes en los cuales salió el
uso de sustancias, por lo que recien ahi los familiares conocieron la verdad respecto
al consumo que mantenía el paciente.

Cabe mencionar que además de la importancia que tenía en su vida el

consumo de drogas, el paciente presentaba signos de tolerancia, sobretodo
respecto a la cocaína que era la droga que le generaba más dependencia, dato que
se infiere de su mismo relato, pues el paciente comenta que inició con muy poca
cantidad y una sola vez, lo que le generaba un efecto alto y placentero durante
horas, pero posteriormente va aumentando la dosis de cocaína y su frecuencia,
incluso llegando a consumirla varias veces de forma diaria, apenas recibía dinero de
su trabajo iba inmediatamente a comprar drogas, es decir, trabajaba y vivía para
consumir; esto nos demuestra claramente una conducta compulsiva de búsqueda y
consumo, lo que también nos indica que es drogodependiente.

El paciente presenta síndrome de abstinencia en repetidas oportunidades,

manifestándose con un intenso craving, el cual es el deseo imperioso de consumir
una sustancia para experimentar placer que en este caso corresponde a la cocaína.
Acompañando a este síntoma, se encuentran reflejados en el paciente el insomnio,
pues indica que cuando su cuadro empeoró no podía dormir pensando en que le
“hacía mal la cocaína”, pero de la misma manera queriendo consumirla. Además,
se manifestaba en él una ansiedad intensa, pues refiere que “estaba desesperado”
pensando en comprar droga. Respecto a las otras drogas que consumía no refería
sentir deseo imperioso de consumirlas (indicó que consumía otras drogas en caso
de que no pudiera conseguir cocaína), pues no se comparaban con el efecto que
consiguió al consumir cocaína, el mismo paciente se encarga de recalcar esto a lo
largo de la entrevista, básicamente toda su historia y los síntomas anteriormente
dichos, son por esta.

Un rasgo a destacar, y que puede ser la base de este comportamiento

compulsivo, es el tipo de apego, el paciente relata que durante su infancia sus
padres no estuvieron muy presentes. Su padre era consumidor recurrente de
alcohol por lo que no estaba presente como figura paterna y su madre se dedicaba
a trabajar durante todo el día, por lo que siempre le daba las cosas materiales que él
quería o necesitaba, pero no eran cercanos, ni podía contar con ella cuando la
necesitaba como figura materna, proveedora no protectora.

Además, su madre sufría de violencia intrafamiliar por parte de su esposo y el

paciente fue testigo de esto. Debido a lo mencionado anteriormente se deduce que
el paciente tuvo un apego inseguro, desprovisto de afecto, ya que el paciente tenía
un cuidador predecible pero no disponible (inward y fiel-independent). Este tipo
genera que el paciente sea capaz de reconocer sus estados internos según sus
apreciaciones y busca protección mediante recursos propios sin acudir a su
cuidador. Esto produce un estilo de personalidad distanciante que se centra en el
esfuerzo propio y tiene tendencia a la depresión. Esto coincide con las
características del paciente, ya que se encarga de “arreglar” sus problemas sin
recurrir al resto y de manera autónoma, generando en este caso el consumo de
drogas.

Respecto al manejo debemos tener como objetivo ideal de los pacientes con
dependencia a la cocaína, es llegar a la abstinencia total. Sin embargo, muchos
pacientes son incapaces de conseguirlo, especialmente al principio. Desde un punto
de vista clínico puede ser apropiado marcar unos objetivos intermedios iniciales
como reducir el consumo y sus consecuencias indeseables. Se puede, por tanto,
ayudar a los pacientes a reducir la morbimortalidad, el deterioro interpersonal,
familiar y laboral derivado del consumo de cocaína aún en ausencia de abstinencia
total. Conseguir un compromiso por parte del paciente de un seguimiento y
adherencia al tratamiento a largo plazo puede ser más importante que una
abstinencia total inicial.

Por otro lado la disminución de frecuencia y severidad de recaídas constituye

un aspecto fundamental dentro de los objetivos del tratamiento. Resulta muy
importante identificar aquellas situaciones favorecedoras o precipitantes de recaídas
y desarrollar respuestas alternativas al consumo de cocaína. En este sentido, uno
de los objetivos primordiales es evitar el craving.

Debido a que el consumo de cocaína se asocia frecuentemente con un

deterioro variable del funcionamiento psicosocial, es importante incluir siempre
dentro de los objetivos del tratamiento los aspectos rehabilitadores.

Tratamiento farmacológico:
Síndrome abstinencia: antipsicóticos (haloperidol, olanzapina) por vía parenteral. El
manejo de la agitación se realiza con BDZ vida media larga (lorazepam, diazepam).
Durante la segunda fase del síndrome de abstinencia, en la que predomina un
intenso craving, el uso de antidepresivos ISRS, junto con anticonvulsivantes es una
buena elección.
Deshabituación: Agonistas dopaminérgicos como la Amantadina, Bromocriptina, L-
Dopa, Pramipexol.
La sintomatología depresiva se puede tratar con antidepresivos del tipo
serotonérgico, como Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina o Citalopram. Las dosis son
las habituales para el tratamiento de la depresión.

Tratamientos psicosociales:
Existen diferentes estrategias de tratamiento psicosocial, independientemente
del tipo de tratamiento, un abordaje intensivo (más de una sesión a la semana) en
régimen ambulatorio centrado en la abstinencia parece lo más recomendable. El
tratamiento psicosocial incluye desde psicoterapia individual o de grupo a terapias
de soporte y grupos de autoayuda. Los fines generales de las psicoterapias
individuales diseñadas para tratar la dependencia de cocaína se centran en:
1)conocimiento y aceptación de los efectos perjudiciales de la cocaína y necesidad
de abstinencia; 2) valoración y control de aquellos factores personales implicados en
el consumo de cocaína; 3) incremento de la concienciación de los efectos
psicosociales y personales del consumo; 4) fomentar respuestas de afrontamiento
alternativas a las situaciones de estrés que no pasen por el consumo de cocaína;
5)cambio de estilo de vida alejado de la subcultura de la droga; 6)conocimiento de
los factores de riesgo de recaída; 7)elaboración de un plan de tratamiento
pragmático y manejable que tiene como fin la abstinencia, la prevención de recaídas
y la rehabilitación de las habilidades perdidas. Las psicoterapias individuales más
importantes utilizadas en la dependencia de la cocaína son la cognitivo-conductual y
las psicodinámicas. Los grupos de autoayuda se han mostrado muy eficaces para
mejorar el curso, independientemente de otros factores relacionados con el
tratamiento.

En cuanto al pronóstico y calidad de vida de estos pacientes se sabe que la

probabilidad de recaída es inversamente proporcional a la motivación intrínseca,
mejora objetiva y subjetiva de actividad social percibida por el paciente, capacidad
de afrontamiento/resiliencia. Otros factores son la exposición a precipitantes
(quiebres emocionales, craving, etc), los factores personales asociados al consumo
y las expectativas del paciente.

Tomando en cuenta todos los factores descritos por el paciente es primordial

mantener un nivel de vigilancia y acompañamiento alto con él, en este caso
particular la débil red de apoyo que el paciente describe es un factor clave para
considerar el riesgo de futuras recaídas, un amigo en rehabilitación, una pareja
preocupada, un padre ausente y un vínculo anormal con su madre configuran un
escenario que predispone a recaídas, pues cualquier quiebre, como por ejemplo una
ruptura amorosa, pueden ser desencadenantes de un nuevo consumo,
desmotivación y abandono total de rehabilitación.
 Actualmente y aunque el paciente se muestra motivado, el antecedente de
una primera recaída dentro de los últimos meses, es un marcador importante a tener
en cuenta para el establecer un plan de acción, donde la terapia no farmacológica
(acompañamiento y rescate, refuerzo de terapia cognitiva conductual y la adecuada
intervención en el entorno familiar) es fundamental para obtener resultados
positivos. En este caso particular, el deseo del paciente de continuar estudios, y
dedicarse en algo relacionado a rehabilitación de consumo de drogas, refleja una
conducta pro social producto de la mejora objetiva y subjetiva que presenta el
paciente.

A destacar también 2 aspectos que presentes en el paciente, uno relacionado

a su relato, en el que describe un entorno altamente hostil, en el sentido de que
existe una relativa facilidad y accesibilidad a las sustancias, ideal sería que el
paciente se lograra alejar completamente de las fuentes proveedoras, con el fin de
evitar el riesgo latente de volver al círculo del que trata de salir. El otro aspecto
importante, está relacionado con la personalidad y la morbilidad propia, y trata de la
veracidad del relato, un aspecto clínico a destacar individualmente en cada caso
particular es como se presenta el relato versus la realidad del paciente, no se trata
de no creerle al paciente, más bien se trata de llevarlo a la realidad, por ejemplo, en
este mismo caso tenemos un paciente policonsumidor, dependiente, que hasta unos
meses pretendía que nadie sospechaba de su consumo descontrolado, que llegó al
extremo de cometer robo para abastecerse, es obvio que no cambiará esta situación
de un día para otro, es un proceso, largo y lleno de potenciales amenazas, que debe
ser constante, y monitorizado de acuerdo a las características que podemos
objetivar de cada individuo particular que se encuentre en esta situación.