TDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE Tipo y nlimero de identificacion: RC 1073255507 i FUNDAGION Paciente: JULIETA IREGUI CALDERON CARDIOINFANTIL _ [Fecha de nacimiento (ddimm/aaaay. 19/04/2018 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA | Edad y género:_0 Aftos y 9 Meses, FEMENINO. Tdentificador Unico: 9972066 Responsable: EPS FAMISANAR Ubicacion: CONSULTORIO 505-TORRE I PS Cama: Servicio:_ INST DE CARDIOPATIAS CONGENITA Pagina 1 de5 HISTORIA CLINICA Focha de ingreso: 21/01/2018 07:38 Fecha de egreso: 21/01/2019 09:00 ‘Autorizacion: 40047980 REPORTE DE CONTRARREFERENCIA RESPUESTA DE SOLICITUD A SERVICIOS Estimado Doctor, hemos tenido el gusto de valorar a su paciente y enviamos la respuesta a su solicitud de servicios. Gracias por tenemos en cuenta como institucién referente. RESPUESTA A LA REMISION NOTAS MEDICAS Antecedentes actualizados en sistema, paralafecha 21/01/2019 Grupo Descripcién ALERGIAS A Niega MEDICAMENTOS ALERGIAS A ALIMENTOS ninguno conocido ALERGIAS A MEDIO DE ninguno conocido CONTRASTE ALERGIAS A OTROS ninguno conocido ANTECEDENTES recibe 02 suplementario por canula nasal 1/2I/min, furosemida 1.5cc (tableta FARMACOLOGICOS / de 40mg diluida en 10cc) cada 8 horas, captopril 2.5cc (diluyen la tableta RECONCILIACION 25mgde en 10cc) cada 8 horas. MEDICAMENTOSA RH Y GRUPO SANGUINEO Grupo Sanguineo: O Rh: Positivo PATOLOGICOS TRASPOSICION DE GRANDES ARTERIAS, POP ATRIOSEPTOSTOMIA (29/04/18), DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE QUIRURGICOS ATRIOSEPTOSTOMIA (29/04/18) PERINATALES ANTECEDENTES: RECIEN NACIDA A TERMINO DE 37 SEMANAS, PESO BAJO PARA EDAD GESTACIONAL (2. 120GR), PRODUCTO DE SEGUNDO EMBARAZO, MADRE DE 24 ANOS, CONTROLES PRENATALES # 4, NACE POR CESAREA POR DETENCION EN LA DILATACION, CIRCUALR DE CORDON APRETADA, ADAPTACION ESPONTANEA ADECUADA CON APGAR NORMAL, POSTERIORMETE PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE QUE RESOLVIO TRAS TERMORREGULACION PERO CON DAESATURACION PERSISTENTE SIN MEJORIA CON OXIGENO COMPLEMENTARO POR CAMARA. CEFALIACA AL 100%, CON SOPLO SISTOLICO Y REFORZAMIENTO DEL $2 ASOCIADO A DIVERGENCIA DE OXIMETRIAS MAYOR POSTDUCTAL, REALIZAN RX DE TORAX QUE REPORTA CARDIOMEGALIA Y SILUETA CARDIACA EN BOTA, CON PARENQUIMA PULMONAR ADECUADO, GASES VENOSOS PERIFERICOS CON ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA E HIPOEMIA. SE TOMO ECOCARDIOGRAMA DE URGENCIA QUE REPORTA TRANSPOSICION Firmado electronicamente Documento impreso al dia 21/01/2019 08:00:21CARDIOINFANTIL _ [Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 13/04/2018 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA [Edad y género:_0 Afios y 9 Meses, FEMENINO Teentiicador Unico: 9972066 | Responsable:_EPS FAMISANAR Ubicacion:CONSULTORIO 605-TORRE I P5 Cama Servicio:_INST DE CARDIOPATIAS CONGENITA IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE Tipo y numero de identificacion: RC 1073255507 i FUNDACION Paciente: JULIETA IREGUI CALDERON Pagina 265 NOTAS MEDICAS Antecedentes actualizados en el sistema, para lafecha 21/01/2019 Grupo Descripcién DE GRANDES ARTERIAS CON FORMEN OVAL AMPLIO, NO RESTRICTIVO SIN CIV, CON DAP SIN REPERCUSION PEDIATRICOS LACTANTE MENOR DE 1 MES DE VIDA, NACIDA A TERMINO CON BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL POR RCIU SIMETRICO, ADAPTACION CONDUGIDA, EN QUIEN POSTERIOR AL NACIMIENTO SE DIANOSTICA TRASPOSCION DE GRANDES ARTERIAS POR LO QUE FUE REMITIDA A FCI AQUI ESTUVO HOSPITALIZADA ENTRE EL 44/04/2018 Y EL 30/04/2018. SE REALIZO ATRIOSEPTOSTOMIA. 29/04/18: ECOCARDIOGRAMA 1. TRASPOSICION DE GRANDES VASOS CON SEPTO INTEGRO. 2. ATRIOSEPTOSTOMIA ADECUADA CON CATETER BALON, CON CORTOCIRCUITO DOMINATE DE IZQUIERDA A DERECHA 3. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE 4. DOMINANCIA VENTRICULAR DERECHA CON VENTRICULO IZQUIERDO QUE SI BIEN MANDA DEL SEPTO A DISMINUIDO DE TAMANO. TUVO SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA, QUIENES CONSIDERAN TENIENDO EN CUENTA CONDICION CLINICA DE LA PACIENTE Y HALLAZGOS DE ECOCARDIOGRAMA TIENE MUY BAJO PESO PARA REALIZAR CIRUGIA TIPO JATENE, SE PUEDE DAR SALIDA POR CARDIOLOGIA CON MIRAS AREALIZAR CONTROL CON ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO EN LA CUARTA SEMANA DE VIDA PARA DEFINIR PLAN QUIRURGICO, JATENE VS. MUSTARD. POR LO ANTEROR ERESA EL 30/04/2018 CON OXIENO DOMICILARIO. ANTECEDENTES pendiente traslado a pisos de cardiopediatria RELEVANTES HISTORICO DE ALERGIAS A __ningno conocido MEDICAMENTOS Fecha: 21/01/2019 08:54 - Ambulatoria - Ubicacién: CONSULTORIO 505-TORRE | PS Ingreso Consulta Externa - Tratante - CIR.CARDIOVASCULAR PEDIATRICA Diagnésticos activos antes de la nota: BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL, TRANSPOSICION DE LOS GRANDES VASOS DEL VENTRICULO IZQUIERDO, RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) (En Estudio), INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA. Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL, Finalidad: No Aplica Motivo de Consulta: Paciente con D-TGA con CIV Enfermedad Actual: Paciente femenina de 9 meses de edad con D-TGA con CIV, en pop de atrioseptostomia y cateterismo diagnostico con hipertensién pulmonar severa. Presentada en junta medico quirurgica el 13/11/2018 donde se considera se beneficia de correccién tipo Jatenne con cierre de CIV dejando CIA abierta, con alto riesgo por la HTP tan severa que presenta. Refieren los padres en las ultimas semanas la encuentran mas agitada, sin crisis hipoxicas. Sin resultados nuevos. Presi6n arterial (mmHg): 65/48, Presién arterial media(mmhg): 53, Frecuencia cardiaca(Latmin): 137, Firmado electrénicamente Documento impreso al dia 21/01/2019 08:00:21CARDIOINFANTIL _ [Fecha de nacimiento (ddimm/aaaa). 19/04/2018 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA [Edad y género:_0 Afios y 9 Meses, FEMENINO. IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE @e Tipo y nlimero de identificacion: RC 1073255507 i FUNDACION Paciente: JULIETA IREGUI CALDERON Tdentificador nico: 9972066 Responsable: EPS FAMISANAR Ubicacién: CONSULTORIO 505-TORRE | P5 Cama: Servicio: INST DE CARDIOPATIAS CONGENITA Paginas de 5 NOTAS MEDICAS Frecuencia respiratoria: 28, Dispositivo 02: Canula Nasal, Saturacién de oxigeno(%): 74, Temperatura (CC): 36, Intensidad Dolor: 0, Peso(g): 5. 63, Talla(cm): 67, Indice de masa corporal(Kg/m2): 12. 54, Superficie corporal (f)(m2): 0. 51, Estado de conciencia: Alerta, Hidratacién: Hidratado Examen Fisico: REGION CABEZA Y CUELLO : Normal TORAX - CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos ritmicos, soplo sistolico continuo grado IV PULMONAR : Normal ABDOMEN - PELVIS : Normal EXTREMIDADES : Normal PIEL Y FANERAS : Cianosis generalizada Revision por sistemas: NERVIOSO: Normal SENTIDOS: Normal RESPIRATORIO: Normal CARDIOVASCULAR: Normal GASTROINTESTINAL: Normal GENITOURINARIO: Normal MUSCULOESQUELETICO: Normal Estado Nutricional: Eutr6fico - Valoracién de Riesgos Riesgo de Infeccién, NO Riesgo de Desnutricién, NO Riesgo de Inmunosupresién, NO Riesgo de Caida, SI, 1 Total: 1 Se detectan riesgos, los cuales se intervienen segtin lo descrito en el Andlisis y Plan de manejo Analisis y Plan de Manejo: Paciente con D-TGA con CIV, se considera realizacion de ecocardiograma transtoracico, para nuevamente ser presentada en junta medicoquirurgica y defibir conducta quirurgica. Cita de control en una semana, Diagnésticos activos después de la nota: JOOX - RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) (En Estudio), 1501 - INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA, P050 - BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL, Q202 - TRANSPOSICION DE LOS GRANDES VASOS DEL VENTRICULO IZQUIERDO, Q210 - DEFECTO DEL TABIQUE VENTRICULAR, Q211 - DEFECTO DEL TABIQUE AURICULAR. NECESIDADES DEL PACIENTE 1. El paciente requiere acompafiamiento permanente por un cuidador? s 1. Paciente: Si Observaciones: padres durante la visita Firmado electronicemente Documento impreso al dia 21/01/2019 09:00:21CARDIOINFANTIL _ [Fecha de nacimiento (ddimm/aaaa). 13/04/2078 IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE @ Tipo y numero de identificacion: RC 1073255507 i FUNDACION Paciente: JULIETA IREGUI CALDERON ¢€ INSTITUTO DE CARDIOLOGIA [Edad y género:_0 Afios y 9 Meses, FEMENINO Identificador nico: 9972066 Responsable. EPS FAMISANAR Ubicacién: CONSULTORIO 505-TORRE | PS Cama’ Servicio. _INST DE CARDIOPATIAS CONGENITA, Pagina 4de5 NOTAS MEDICAS ZEI paciente y/o cuidador tiene alguna limitacién fisica, cognitiva o sensorial? Paciente: Ninguna 2. Cuidador: Ninguna . LEI paciente y/o cuidador requiere apoyo para comunicarse? . Paciente: Ninguna3. Cuidador: Ninguna . LEI paciente tiene alguna condicién especial para su alimentacion? . Paciente: No Aplicad. Cuidador: Ninguna . LEI paciente y/o cuidador tiene alguna creencia religiosa o espiritual? . Paciente: CatélicaS. Cuidador: Catélica zCual es el nivel de escolaridad del paciente y/o cuidador? Paciente: Educacion Universitaria6. Cuidador: Educacion Universitaria zQué conocimiento tiene el paciente y/o cuidador sobre la enfermedad? Paciente: Medio7. Cuidador: Medio . {Como le gustaria al paciente y/o cuidador recibir educacién sobre la enfermedad? . Paciente: Conversacién8. Cuidador: Charla, Conversacion . ZQué emociones percibe en el paciente y/o cuidador? . Paciente: Tranquilidad9. Cuidador: Tranquilidad OCOMBMBNNMMAAHERWWNN EDUCACION Plan Educativo: Una vez identificadas las necesidades educativas del paciente y/o su cuidador relacionadas con el diagnéstico actual, se establece el plan educativo el cual incluye los siguientes aspectos: uso de dispositivos médicos, seguridad del paciente, actividades basicas de autocuidado y movilizaci6n, egreso del paciente con recomendaciones. Basados en lo anterior se inicia la educacién y se planea el alta la cual incluird las recomendaciones de egreso. Requiere incapacidad?: No, Requiere cita de control?: No. VES FELL, Firmado por: NESTOR FERNANDO SANDOVAL REYES, CIR.CARDIOVASCULAR PEDIATRICA, Registro 9519729, CC 9519729 ORDENES MEDICAS Ambulatoria/Extema - GESTION DE RESULTADOS 2101/2019 08:58 (881202) Ecocardiograma Transtoracico Paciente con D-TGA con CIV, se considera realizacion de ecocardiograma transtoracico, para nuevamente ser presentada en junta medicoquirurgica y defibir conducta quirurgica. Cita de control en una semana, MIERCOLES 10:30 AM - Firmado electrénicamente Documento impreso al dia 21/01/2019 09:00:21CARDIOINFANTIL _ [Fecha de nacimiento (ddimm/aaaa)_ 13/04/2018 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA | Edad y género:_0 Afios y 9 Meses, FEMENINO: Identificador nico: 9972066 Responsable: EPS FAMISANAR Ubicacién: CONSULTORIO 505-TORRE | P5 Cama: Servicio: INST DE CARDIOPATIAS CONGENITA TDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE @ Tipo y numero de identificacién: RC 1073255507 i FUNDACION Paciente: JULIETA IREGUI CALDERON Paginas des NOTAS MEDICAS ORDENES MEDICAS Ambulatoria/Externa - CITA 21/01/2019 08:58 (890330) Consulta de Control o de Seguimiento por Especialista en Cirugia Cardiovascular 1 Semana (s) CIR.CARDIOVASCULAR PEDIATRICA Condicion clinica del paciente Paciente con D-TGA con CIV, se considera realizacion de ecocardiograma transtoracico, para nuevamente ser presentada en junta medicoquirurgica y defibir conducta quirurgica. Cita de control en una semana, Paciente con D-TGA con CIV, se considera realizacion de ecocardiograma transtoracico, para nuevamente ser presentada en junta medicoquirurgica y defibir conducta quirurgica. Cita de control en una semana. a Firmado electrénicament Documento impreso al dia 21/01/2019 09:00:21Fecha y Hora de Solicitud: 21/01/2019 08:58 Consecutivo: (€T-12968108 megaft Dr(a). NESTOR FERNANDO SANDOVAL REYES, CIR.CARDIOVASCULAR PEDIATRICA ‘DATOS DEL PACIENTE FUNDAGION fies, Paciente:_IREGUICALDERON, JUUETA,Identificado(a) con RC-1073255507 YGénero: 9 Meses, Femenino [segundo identiicador: 33/04/2018 egimen/Tipa Padiente: CONTRUTIVO/BENEFICARIO: Nombre de fa Entida: EPS FAMISANAR REGM CONTRIBUTIVO INST DE CARDIOPATIAS Servicio/Ubicacién: | CONGENITA/CONSULTORIOS0S- _ |Habitacién: Identificador Unico: 9972066-4 TORRE 15 Diagndstico: _J00X: RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) cry Fecha de inicio Descripeién Especificaciones| ‘ustficacén / Observaciones [2370172018 08:58 | (890330) Consulta de Control o de: Seguimiento por Especalsta en Cirugia Cardiovascular, En: 1 Semana (s) Especaldad: CIR CARDIOVASCULAR PEDIATRICA ‘Medico: TOMAS CHALELA HERNANDEZ. Causa: Condicion clinica dl paciente Pacente con DTGA con CI, se considera fealizacion de ecocardiograma_transtoracico, para _nuevamente ser presentada en junta madicoquirurgica y defibir conducta quirrgica Cita de control en una semana. /Pacente con D- TGA con CIV, se considera realizacion de: ecocardiograma —transtoracico, para ruevamente ser presentada en junta medicoquirurgica y defibir conducta quirugica, Cia de control en una semana mare rile ahora Were q ars Wt 1, 3° TMEDICO QUE ORDENA Fiemado Electrénicamente FUNDACION CARDIOINFANTIL NESTOR FERNANDO SANDOVAL REYES, CIR, CARDIOVASCULAR PEDIATRICA, CC: 9519728, Reg: 9519729 Direccdn: CALLE 163A No, 136-60 -Telefono:PBX 6572727 CITAS 7461616 BOGOTA COLOMBIA -169- Web: