Guia de Manejo Ginecoobstetra

E.S.E.
HOSPITAL UNIVERSITARIO
ERASMO MEOZ
GUIAS DE MANEJO
GINECOOBSTETRICIA
AUTORES
Dr. Freddy Vergel

Ginecólogo
COLABORADORES
Dr. Carlos Alberto Rincón Poveda
AUDITORIA DE CALIDAD
COORDINADOR DE GINECOLOGIA:
Dr. Freddy Vergel
Fecha de elaboración:
AÑO 2.009
Fecha de Última revisión:

Noviembre de 2010
GUIAS DE MANEJO
GINEGOOBSTETRICIA
INTRODUCCION
La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propósito de brindarle

a los médicos que laboran con la Institución en el servicio de Ginecología y
Obstetricia una mejor orientación que facilite la uniformidad de criterios y un
mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresa al servicio, elaboró
y adoptó las guías de manejo de las diferentes patologías que diariamente se
atienden en este servicio; las cuales están a disposición de todo el personal
médico para su consulta, revisión y comentarios a que haya lugar.
El presente manual de Guías de manejo de Ginecología y Obstétrica de la

ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz no pretende ser un texto de
Ginecoobstetricia; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar
las pautas sobre los diferentes manejos diagnósticos, clínicos y terapéuticos
basados en la evidencia clínica de nuestra institución, tratando de encontrar el
camino más adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su
aplicación, beneficien el trabajo del médico general y de los Ginecólogos y se
establezcan criterios prácticos aún para el especialista, con el propósito de
beneficiar a los usuarios.
En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en

forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los
textos de Ginecología y Obstetricia, para la ampliación del tema en cuanto a
fisiología, fisiopatología y clínica, en los cuales encontrará aspectos de interés
puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los
objetivos y alcances propuestos.
Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos

promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden ser
modificadas de acuerdo al criterio médico y del estado del paciente en el
momento que se requiere y con el propósito de lograr la recuperación del
paciente.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de

Ginecología y Obstetricia de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para
brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados óptimos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de presentación

frecuente en el servicio de ginecoobstetricia.
2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atención en salud al usuario.
3. Proveer al servicio y a la institución de un instrumento de apoyo a sus
prácticas docentes.
1. Racionalización de los recursos
2. Disponer de un instrumento de evaluación y auditoria clínica.
CAMPO DE APLICACIÓN
La totalidad de los pacientes que requieran atención en el Servicio de

Ginecologia y Obstetricia de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
EVALUACION COSTO BENEFICIO
El real costo beneficio institucional de la presente guía es procurar que todo el

personal que maneja las pacientes con esta patología en el Hospital
Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
De igual forma las evaluaciones de las guías será definida por la Coordinacion
del servicio de Ginecologia y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE
Hospital Universitario Erasmo Meoz
ACTUALIZACION
La actualización de las guías se realizaran en forma ordinaria cada dos años o

de acuerdo a las necesidades del servicio; y estará a cargo de la coordinación
del departamento de Ginecología y Obstetricia y de los médicos y ginecólogos
del servicio.
MONITORIZACION
Inicialmente se socializará entre todo el personal que labora en el servicio de

Ginecología y Obstetricia. Posteriormente se revisarán las historias clínicas de
aquellas pacientes que presenten esta patología.
INDICE
CONTENIDO PAG.
Introducción 4
Objetivos 5
Objetivo general 5
Objetivos específicos 5
Campo de aplicación 5
Evaluación costo beneficio 5
Actualización 6
Monitorización 6
Índice 7
Guías de Atención Materna 8
Guía de Control Prenatal 9
Guía de Trastornos Hipertensivos del Embarazo 37
Guía de Infección de vías Urinarias y Embarazo 56
Guía de Vaginosis bacteriana y Embarazo 67
Guía de Atención de parto
Pretermino 72
Guía de Sífilis y Embarazo 88
Guía de Inducción, Trabajo de Parto y sus
Complicaciones. 105
Guía de Atención de Pato Instrumentado. 124
Guía de Ruptura Prematura de
Membranas 133
Guía de Manejo de Hemorragia Posparto 147
Guía de Atención del Aborto. 161
Guía de Interrupción voluntaria del
embarazo 178
Guías de Atención Ginecológicas 181

Guía de Miomatosis 182
Guía de Enfermedad pélvica inflamatoria 187
Guía de Prolapso
genital 192
Hemorragia uterina
disfuncional 196
Incontinencia urinaria de esfuerzo 202
Procedimientos 208
Ecografía ginecológica o
pélvica 209
Ecografía transvaginal 210
Ecografía obstétrica 215
Colposcopia 2
18
Culdocentesis 221
Fulguración de condilomas 224
Monitoreo fetal
anteparto 227
Monitoreo fetal
intraparto 231
Amniocentesis 235
GUIAS DE MANEJO OBSTETRICIA
DIRECCIÓN: Dr. Freddy Vergel Ginecólogo ESE Hospital SERVICIO: Ginecología.
Universitario Erasmo Meoz
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá; FECHA DE ELABORACIÓN: Año 2009
Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincon P.
Auditor de calidad
APROBADO POR: Médicos y Ginecólogos del servicio de FECHA DE ULTIMA REVISIÓN: Noviembre de
Ginecología ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y 2010
Gerencia ESE HUEM
RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de FECHA DE APROBACIÓN: Noviembre 2010
Ginegologia, médicos y Ginecologos del servicio de
Ginecología de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
I. GUIA DE CONTROL PRENATAL
1. Objetivo general de la Guía
Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención por parte de los

profesionales de la salud durante el control prenatal de tal forma que los
recursos se utilicen en forma racional para optimizar la calidad en la atención a
la gestante.
1.1 Objetivos específicos
• Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo

materno y perinatal.
• Establecer parámetros que orienten la manera de cómo realizar el control
prenatal en los diferentes niveles de atención.
• Disminuir la morbilidad-mortalidad materna y perinatal en la ESE HUEM
• Disponer de un instrumento que facilite la evaluación, seguimiento y ajuste de
la red de atención materno perinatal de la ESE HUEM
2. Definición y aspectos conceptuales
2.1 Definición
El Control Prenatal se define como el conjunto de acciones, actividades,

procedimientos e intervenciones que se realizan en la mujer embarazada con el
objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo del feto y la obtención
de un recién nacido en óptimas condiciones desde el punto de vista físico,
mental y emocional.
El control prenatal tiene los siguientes componentes:

• El análisis temprano y continuo del riesgo.
• La promoción de la salud, detección temprana y protección específica.
• Las intervenciones médicas y psicosociales.
Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales

que, a su vez, caracterizan a un buen control prenatal.
Tales objetivos son:
• Identificación de factores de riesgo.

• Diagnóstico de la edad gestacional.
• Identificación de la condición y crecimiento fetal.
• Identificación de la condición materna.
• Educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y
prevención.
El control prenatal debe ser:
• Precoz: propende a la atención en la preconcepcional, o desde el primer

trimestre.
• Periódico: varía según los factores de riesgo, los recursos disponibles en
cada región y las normas establecidas.
• De buena calidad: según la determinación adecuada de los factores de
riesgo.
• Integral: incluye el fomento, la prevención, educación y recuperación de la
salud. tención Materna
• Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en
un área determinada, conforme a lo definido en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud en relación con su identificación en el Sistema y
para la población más pobre y vulnerable, conforme a las modalidades
definidas en la normativa vigente, por medio de subsidios en salud.
• Libre elección: al garantizar el acceso de la usuaria a la institución más
cercana.
2.2 Identificación de factores de riesgo
El factor de riesgo es toda aquella característica biológica, ambiental o social,

que cuando se presenta se asocia con el aumento en la probabilidad de
presentar un evento adverso, bien sea en el feto, en la madre, o en ambos.
La identificación oportuna de factores de riesgo permite la planeación

estratégica de los controles prenatales, enfatizando las estrategias de remisión
y contraremisión.
Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a

valorar los factores de riesgo.
Tabla 1. Factores de riesgo
Guía de control
prenatal 13
3. Desarrollo de la Guía
3.1 Consulta preconcepcional

Una de las campañas que ha exigido mayor esfuerzo en los últimos años es la
implementación de la consulta preconcepcional, que tiene como objetivo
mejorar las condiciones maternas para una futura gestación.
Esto se logra con la historia clínica completa, examen físico e identificación de

las condiciones psicosociales de la paciente.
Los componentes de la consulta preconcepcional son:
• Historia clínica preconcepcional, con énfasis en:
• Inmunizaciones previas.
• Viajes a zonas endémicas de enfermedades que puedan poner en
riesgo la gestación como son: Malaria, Fiebre Amarilla, Dengue,
Hepatitis B, entre otras.
• Medicaciones.
• Síntomas actuales.
• Antecedentes obstétricos.
• Características de los embarazos previos.
• Características de los ciclos menstruales.
• Métodos de planificación.
• Antecedentes de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS).
• Antecedentes genéticos en la familia.
• Historia de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.
• Hábitos de dietas, estado nutricional.
• Nivel socioeconómico.
• Exposiciones en el sitio de trabajo a factores de riesgo para la gestación.
• Soporte social.14 Guías de Atención Materna
• Violencia potencial.
• Hábitos de ejercicio.
• Laboratorios preconcepcionales como: Toxoplasma Ig G, HIV, CH,
parcial de orina, Hemoclasificación, VDRL, glicemia, citología cérvico
vaginal (esquema 1-1-3), Ac IgG Antirubéola.
• Compañero sexual actual: riesgo ETS, edad, riesgo genético
(antecedentes familiares).
En la consulta preconcepcional el suministro del ácido fólico debe incluirse

desde el momento en que la paciente manifieste su deseo de embarazo y
hasta el primer trimestre de la gestación. (44)
• Ácido Fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se

recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las
cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas: 4 mg
diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural; o en
mujeres en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia; y 1 mg
diario, en gestantes sin estos antecedentes.
• Calcio: debe suministrarse durante la gestación hasta completar una ingesta

materna mínima de 1200- 1500 mg diarios.
• Sulfato ferroso: se suministrará cuando esté indicado como parte del
tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia. (Excepto en
condiciones médicas especiales)
3.2 Primera consulta prenatal
Debe llenarse el instrumento de historia clínica de control prenatal y el carnet,

este último debe ser entregado a la gestante. La historia clínica perinatal por
utilizar, es la del Centro Latinoamericano Asociado de Perinatología (CLAP).
La historia clínica debe constar de:
• Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza,

nivel socioeconómico y educativo, estado civil, ocupación, régimen de
afiliación, procedencia, bien sea urbana ó rural, dirección y teléfono.
• Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de los
riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación.
• Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales,
traumáticos, tóxico alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos
recibidos durante la gestación actual.
• Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño,
tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de
fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros.
• Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos
y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia
doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda para el análisis
de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera.
• Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos;
complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finalización del
último embarazo e intervalos intergenésicos.
• Antecedentes laborales.
• Antecedentes ginecológicos: edad de la menarquia, patrón de ciclos
menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, edad de inicio de las
relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, métodos
anticonceptivos utilizados y hasta cuándo; antecedente o presencia de flujos
vaginales, enfermedades de transmisión sexual, (VIH/SIDA), cirugía
ginecológica e historia y tratamientos de infertilidad.
• Antecedentes familiares: trastornos mentales, Epilepsia, Hipertensión
Arterial Crónica, pre Eclampsia,Eclampsia, Cardiopatías, Diabetes,
metabólicas, auto inmunes, infecciosas (Tuberculosis, HIV, ETS) congénitas,
neoplasias, gestaciones múltiples y otras.
• Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura
uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, signos y
otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: Hipertensión
Arterial, Cefalea, trastornos visuales o auditivos, Epigastralgia, edemas
progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminución marcada o
ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital,
amenorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón
de sueño alterado y otros.
• Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología,
exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
Examen físico:
Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el

estado nutricional. Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar las
siguientes tablas:
• Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de
Rosso PR, Mardones.
• Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina Rh et
al.
Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial
Realizar examen físico completo por Sistemas: debe hacerse céfalo caudal,
incluida la cavidad bucal.
Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la
valoración de patología infecciosa cérvico vaginal y toma de citología vaginal, si
no tiene una reciente, según Guía de deteccióndel Cáncer del Cuello Uterino.
Toma de muestra para frotis, si existe Leucorrea.
Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extra uterina e
investigar patología anexial.
Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y
correlacionar con las tablas correspondientes, número de fetos, fetocardia y
movimientos fetales.16
Laboratorio clínico y actividades de prevención

G control prenatal 17
18 Guías de Atención
Materna
Vacunación
El esquema de vacunación para la mujer gestante, es el siguiente:
Iniciar esquema de vacunación en el segundo trimestre:

La tercera dosis de TT puede ser aplicada de seis a doce meses después de la
segunda, o durante un embarazo posterior. Después, es suficiente con aplicar
un refuerzo por embarazo, o anual, sin sobrepasar en total cinco dosis
(Minsalud 1996).
La paciente es valorada Inicialmente por el médico general, y de acuerdo con el

riesgo será valorada por el Médico Gineco Obstetra. Si bien está demostrado
que un profesional bien entrenado, sea médico, enfermera o profesional
especializado, ofrece los mismos resultados en calidad de atención prenatal en
gestantes de bajo riesgo, puede contemplarse la posibilidad, de que una
institución decida ofrecer el control prenatal a toda gestante, por Obstetra.
La valoración del riesgo permite elaborar el plan de manejo de la paciente, que
se orienta a la identificación y el manejo de los factores de riesgo, al igual que

su remisión posterior al nivel de atención requerido.
3.3 Seguimiento y periodicidad de los controles
• Pacientes de bajo riesgo

• Lo ideal, es que las consultas de seguimiento sean mensuales hasta la
semana 32.
• Después, cada 15 días hasta la semana 36; y luego quincenal o
semanal hasta el parto.
• Pacientes de alto riesgo
• El intervalo con que se realice el control se establecerá de acuerdo con

la patología y a criterio del especialista.
• Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el médico gineco
obstetra, para confirmar o determinar el riesgo de la gestación. Se
recomienda que esta valoración se efectúe en la Primera consulta y en
el último trimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 28 a
32.
3.4 Control prenatal por médico
El médico general realiza el control prenatal de las gestantes cuyas

características y condiciones indiquen una gestación sin factores de riesgo. En
caso de confirmarse la presencia de un embarazo de alto riesgo, deberá
Remitir a la paciente para su atención al Nivel correspondiente.
La duración de la consulta de seguimiento y control prenatal por médico es, en
promedio, así: la consulta de primera vez de 30 minutos, y los controles de 20
minutos.
La consulta inicial, de seguimiento y control prenatal por médico incluye:
revisión de la historia clínica anterior y controles previos. Si la historia clínica
prenatal no se ha hecho, debe iniciarse en cualquier momento como en la
primera cita.
3.5 Signos de alarma
Información y educación sobre la importancia de la atención del parto

institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe
consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, ruptura prematura de
membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la orina y
trastornos visuales y auditivos.
Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del
consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente
para después del parto.
Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y
con alimentación complementaria hasta los dos años. (45)
Remitir a la paciente junto con el resumen de la atención recibida, el carnet
materno y para clínicos al nivel de atención requerido, según los factores de
riesgo.
Informar y remitir al curso de preparación para la maternidad y paternidad.
3.6 Control prenatal por enfermera
Es el conjunto de actividades realizadas por la enfermera profesional a las

gestantes clasificadas por el médico en la primera consulta como de bajo
riesgo, para hacer seguimiento al desarrollo normal de la gestación y detectar
de manera temprana, las complicaciones que puedan aparecer.
El control por enfermera por primera vez debe ser de 30 minutos y los
siguientes, de 20 minutos, y deben incluir:
• Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de

tratamientos y remitir si hay presencia de signos o síntomas de alarma.
• Examen físico completo.
• Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presión
arterial media.
• Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe
permitir verificar los hallazgos de laboratorio; y en caso de anormalidades,
remitir al médico.
• Información y educación sobre la importancia de la atención del parto
institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe
consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, Ruptura Prematura de
Membranas, RPM, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la
orina y trastornos visuales y auditivos.
• Remisión a curso de preparación para la maternidad y paternidad.
• Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma
del consentimiento informado de la gestante, en caso de elegir método
permanente para después del parto.
• Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses; y
con alimentación complementaria hasta los dos años.
• Diligenciar historia clínica y dar indicaciones sobre el siguiente control según
condiciones de la paciente. En el último control con enfermera se debe dar
instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con médico.
• Diligenciar y entregar el carnet y dar indicaciones sobre el siguiente control,
según condiciones y criterio médico. En el último control deben darse
instrucciones a la madre para que presente su carnet materno en la institución
en la que se atenderá el parto.
• Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra factores de riesgo, o si
los exámenes de laboratorio muestran alteración.
20 Guías de Atención Mat
En caso de establecerse riesgo psicosocial se recomienda remitir a valoración
con psicología y trabajo social.
3.7 Remisión a consulta de Odontología y Nutrición:
La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de

parto pre término, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse una
consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el
estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para la
enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene
oral adecuadas.
Guía de control prenatal 21
Estas remisiones deben hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del
examen médico o tratamientos en curso, y estar incluida en el carnet prenatal.
3.8 Acciones informativas y de promoción de la salud durante el

embarazo
Alimentación:
Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada para

conservar su salud y la de su hijo.
A lo largo del embarazo su peso aumentará entre 9 y 13 k.
Es recomendable:
• Que los alimentos como la carne y el pescado se cocinen a la plancha o

hervidos, sobre todo si el aumento de peso es excesivo.
• Que aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan (preferiblemente
integral), arroz, pasta y legumbres.
• Que tome entre medio y un litro de leche al día, o su equivalente en yogur o
queso fresco.
• Que reduzca los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal,
como tocino, mantequilla, embutidos, entre otros.
• Que reduzca los alimentos con mucho azúcar, como pasteles, dulces, en
especial aquellos prefabricados, caramelos, chocolate, entre otros.
Alcohol tabaco y drogas
Durante el embarazo debe evitar las bebidas alcohólicas y el consumo de otras

drogas por ser perjudiciales.
Para el feto resulta nocivo también el consumo de tabaco, por lo que se
insistirá en la importancia de dejar de fumar.
Medicamentos y radiaciones
Como norma general debe evitarse tomar cualquier tipo de medicamentos

durante el embarazo, a menos que hayan sido aconsejados por el médico. La
exposición a radiaciones (Rayos x) puede ser peligrosa para el hijo, por lo que
sólo deberán realizarse las radiografías estrictamente necesarias o autorizadas
por el especialista y con la protección debida.
Consejería: Educación individual a la madre, compañero y familia.

Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores
Actividades:
• Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no sólo el

acompañamiento en las consultas, sino durante el momento del parto y del
puerperio.
• Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como
medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad,
prevención de infecciones vaginales, sueño, vestuario, apoyo afectivo, control
prenatal, vacunación y atención institucional del parto.
• Fortalecer los vínculos afectivos, la autoestima y el auto cuidado como
factores protectores.
• Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias
psicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informada
sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo: parto pretérmino, bajo peso al
nacer; y la importancia de suspenderlo. De igual forma, el consumo del alcohol
y otras sustancias psicoactivas.
• Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar
oportunamente, tales como: Hipertensión Arterial, Cefalea, Trastornos Visuales
y Auditivos, Epigastralgia, Edemas, disminución marcada o ausencia de
movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, Amniorrea o
Leucorrea, o sintomatología urinaria.
• Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante.
• Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día; o de
solicitud de información en situaciones de urgencia.
Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y su

familia sobre los conceptos arriba señalados.
El siguiente, es un cuadro sinóptico que puede ser útil para recordar qué hacer
durante el embarazo, con cada control prenatal:
Guía de control
4. Referencia de los factores de riesgo
Mediante el uso del enfoque de riesgo y su valoración permanente, es posible

identificar en la consulta prenatal a todas las maternas con riesgos
biosicosociales para la gestación, alrededor del 20%; y la totalidad de madres
con riesgos para el parto que representan aproximadamente el 15% de las
gestantes.
La aplicación del enfoque de riesgo obliga a la determinación de un plan de
manejo individual y personalizado para cada gestante, consecuente con su
situación de salud.
La valoración del riesgo materno fetal se define como, la identificación de los
factores de riesgo biosicosocial que pueden afectar a una mujer en edad fértil,
embarazada o en posparto y que pueden ser clasificados para determinar el
grado de complejidad de la patología que presenta y el nivel de atención al que
le corresponde brindar el servicio.
La detección de los riesgos debe ser continua y permanente en cada uno de
los momentos obstétricos.
24 Guías de Atención Materna
ANEXO
FLUJOGRAMA DE ATENCION
Convenciones:
ATENCIÓN MÉDICO GENERAL................................................................. MG

ATENCIÓN EQUIPO DE SALUD................................................................. ES
ATENCIÓN OBSTETRA SEGUNDO NIVEL................................................. O2
ATENCIÓN OBSTETRA TERCER NIVEL......................................................O3
ATENCIÓN OTROS ESPECIALIS.................................................................. E
Glosario
• ABRUPTIO DE PLACENTA. Desprendimiento parcial o total de la placenta

normo inserta de su lecho de inserción.
• ADOLESCENTE. Paciente embarazada con edad igual o menor a 18 años.
Se debe insistir en la evaluación y asesoría por el equipo de asistencia
psicosocial, psicología, trabajo social; y en el manejo de todos los momentos
obstétricos y la asesoría necesaria para la planificación de la familia y el
cuidado del recién nacido.
• AMENAZA DE ABORTO. Toda paciente con embarazo menor de 20 semanas
con sangrado, dolor o hallazgos ecográficos que lo corroboren con membranas
íntegras y sin modificaciones cervicales.
• AMENAZA DE PARTO INMADURO. Es la presencia de actividad uterina
regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre las semanas
20 y 26.
• AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Es la presencia de actividad uterina
regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre la semana
27 y la 37.
• BRADICARDIA FETAL. La presencia de frecuencia cardíaca fetal menor de
120 minutos.
• DEBILIDAD O FALTA DE REDES DE APOYO SOCIAL. Debido a la falta de
pareja o no apoyo de esta. A contactos débiles con familiares y amigos; no
pertenecer o ser miembro o no participar en asociaciones o grupos de
personas ú organizaciones religiosas que proveen de soporte y apoyo y que
funcionan como factores protectores que amortigüen las consecuencias físicas
y psicológicas, derivadas del embarazo.
• DIFICULTADES EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD. Son todas
las barreras administrativas, geográficas y/o financieras que impidan la
atención de una mujer gestante en los servicios de salud, en cualquier
momento y en cualquier nivel de complejidad.
• DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES. Movimientos fetales menores
a 10 en un período de 12 horas de observación. (TEST DE CARDIF).
• EMBARAZO ECTÓPICO. Que se presenta por fuera de la cavidad uterina.
• EMBARAZO MÚLTIPLE. Considérese toda gestación con dos o más seres
producto de la gestación diagnosticada por la ecografía.
• EMBARAZO NO PLANEADO. Paciente que queda embarazada sin habérselo
propuesto. Ellas deben ser evaluadas por un grupo interdisciplinario, integrado
por Psicologo/a, Trabajador/a Social o por Psiquiatría mediante inter consulta.
• EMBARAZO NO DESEADO. Ver Manual de Salud Sexual y Reproductiva.
• EMBARAZO PROLONGADO. Toda gestación que supera las 40 semanas a
partir del primer día del último período menstrual.
• GESTANTE MAYOR. Embarazada mayor de 35 años.
• HIPERÉMESIS GRAVÍDICA. Presencia de vómito persistente o recurrente
secundaria a la gestación que no responde a tratamiento médico.
• MACROSOMÍA. Feto mayor de 4.000 gramos o percentil mayor 95.
• MUERTE PERINATAL. Comprende las muertes fetales o neonatales entre la
semana 20 hasta 28 días posparto.
• MULTIGESTANTE. Toda mujer que haya tenido cuatro o más gestaciones,
incluyendo los abortos en cualquier edad gestacional.
• MULTIPARIDAD. Toda paciente que haya tenido cuatro o más partos. No
incluye pérdidas gestacionales menores de 20 semanas.
• OLIGOHIDRAMNIOS. Es la disminución del índice de líquido amniótico por
debajo de 5.
• PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE. Quien haya presentado más de
dos pérdidas gestacionales consecutivas.
• PLACENTA PREVIA. Es la implantación de la placenta en el segmento inferior
del útero, después de la semana 22.
• POLIHIDRAMNIOS. Es la presencia excesiva o aumento excesivo del líquido
amniótico, por lo general, mayor a dos litros.
• POSPARTO O PUERPERIO. Momento en el que la gestación mayor a 20
semanas ha concluido: t 1. Inmediato. Primeras 24 horas. t 2. Mediato.
Primeros 8 días. t 3. Tardío. Hasta 40 días.
• PRESENCIA DE CREENCIAS, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y
PRÁCTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. Cada comunidad los posee y son
transmitidos por la tradición oral de generación en generación.
El personal que atiende a la familia gestante debe estar abierto para
detectarlas y generar procesos de reflexión sobre los mismos en los miembros
de la comunidad.
• PRIMER TRIMESTRE. Período comprendido entre el inicio de la gestación
hasta la semana 13.
• SEGUNDO TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 14 y la
semana 28.
• TERCER TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 29 y 40.
• REMISIÓN ELECTIVA PRIORITARIA. La paciente debe ser valorada lo más
pronto posible en tiempo menor de 15 días. (REMISIÓN CRUE)
• REMISIÓN ELECTIVA. Comprende todas las patologías que deben ser
evaluadas por el Obstetra, ya que por su condición no urgente permiten ser
asistidas en consulta ordinaria, por especialista en los sitios donde esté
ubicada. Con orientación al sitio de remisión.
• REMISIÓN URGENTE. Todas aquellas patologías que por su condición de
gravedad necesitan de la evaluación urgente por el especialista, para
hospitalización.
• RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Solución de continuidad en las
membranas ovulares (corión y amnios) que permite la salida de líquido
amniótico antes del inicio del trabajo de parto e independiente de la edad
gestacional.
• TALLA BAJA. Considérese a toda paciente con menos de 140 cm, descalza.
Anexo 2
Durante el embarazo es aconsejable que se transmitan, mínimo, las siguientes

recomendaciones:
• Cuide la higiene personal. Es recomendable la ducha diaria, ya que durante la

gestación, aumenta la sudoración y el flujo vaginal.
• Indique la limpieza de la boca. Es aconsejable la limpieza dental después de
cada comida y remitir al odontólogo para valoración.
• Evitar el uso de las medias y calcetines que produzcan compresión local de la
pierna ya que pueden aumentar el desarrollo de varices.
• TRABAJO. Durante el embarazo puede desarrollar el trabajo habitual,
siempre y cuando no cause fatiga física o psíquica excesiva, hasta el octavo
mes de gestación. A partir de ese momento se debe reducir la actividad física,
en lo posible se recomienda el descanso laboral en las últimas semanas de la
gestación.
• Evitar el manejo de productos tóxicos o que se exponga a radiaciones.
• DEPORTES. Durante el embarazo la mujer sana tiene menor tolerancia al
esfuerzo físico. Es conveniente realizar un ejercicio físico moderado,
aconsejándose los paseos, la natación y los ejercicios aprendidos en el curso
de preparación para la maternidad y la paternidad. No se recomienda la
práctica de deportes violentos, de competición o que produzcan fatiga.
• Viajes. Por lo general, no están contraindicados. No es aconsejable realizar
viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestación
se debe evitar viajes largos. Los viajes en avión no están contraindicados.
• Relaciones sexuales. Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario
modificar o interrumpir los hábitos sexuales. Evitar las relaciones sexuales
cuando existe hemorragia o pérdidas vaginales, amenaza de parto prematuro o
Ruptura Prematura de Membranas. Se recomienda evitar las relaciones
sexuales en el último mes de embarazo.
• CAMBIOS ESPERADOS EN SU ORGANISMO. Aunque el embarazo es una

etapa normal de la vida, puede apreciar los siguientes cambios:
Estará más sensible y emotiva.

En ocasiones, se puede sentir cansada y fatigada.
Observará mayor pigmentación de la piel y, a veces, la aparición de estrías.
Las mamas aumentan de tamaño, el pezón es más sensible y puede aparecer
leche antes de terminar el embarazo. No se es aconsejable la manipulación del
pezón.
En la mayoría se presentan las náuseas y vómitos, sobre todo en las mañanas,
durante los tres primeros meses del embarazo. De igual manera, se puede
presentar ardor de estómago al final de la gestación. Consulte a su médico en
todos los casos.
El estreñimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica
en fibra, zumos y líquidos.
No tome laxantes sin consultar a su médico.
Las várices son un riesgo frecuente, sobre todo al final de la gestación. Por
tanto, evite las ropas ajustadas.
No permanezca de pie durante períodos prolongados. Descanse con las
piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elásticas hasta la cintura.
La hinchazón de pies y tobillos a lo largo del día, no es signo preocupante.
Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando
la mujer gestante adopta una postura distinta a la habitual. Procure escoger
espaldares rectos, evitar cargas pesadas y utilizar un colchón duro para su
descanso.
Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, obligándola
a levantarse incluso por la noche.
• PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES AL
FETO
Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el

embarazo pueden ser peligrosas para el feto. Es recomendable que evite todos
los mecanismos posibles de contagio. Tener precauciones en el contacto con
gatos y otros animales domésticos. No comer carne, ni huevos crudos o a
medio cocer, ni embutidos poco curados. Debe lavarse las manos después de
tocar la carne en la cocina y evitar ingerir
verduras frescas mal lavadas. Debe evitar el contacto con enfermos que tengan
cualquier tipo de infección; y no exponerse a riesgo de enfermedad de
transmisión sexual aconsejándose, en estos casos, el empleo del preservativo.
• PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA (CURSOS DE EDUCACIÓN MATERNA)
Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y
colaborar en el embarazo y parto de su hijo. Con la información dada en los
cursos se intenta disminuir el miedo al parto, explicar el desarrollo del
embarazo, el parto y los métodos de vigilancia y la atención al recién nacido.
Por otra parte, se enseña de forma práctica a relajarse y a realizar la
respiración adecuada en cada momento del parto para ayudar a la evolución
del mismo y disminuir el dolor.
• ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CONSULTA?
Además de las consultas periódicas recomendadas, debe poner en

conocimiento de su médico cualquier anomalía especialmente:
•
Vómitos intensos y persistentes.
•
Diarreas.
•
Dolor al orinar.
•
Dolor de cabeza inusual.
• Hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos
lugares si no desaparecen con el reposo nocturno.
• ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CLÍNICA O AL HOSPITAL?
Deberá acudir inmediatamente a su médico, a la clínica o al hospital, si

observa:
•
Hemorragia por los genitales.
•
Pérdida de líquido por los genitales.
•
Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas.
•
Fiebre elevada.
•
Dolor de cabeza muy intenso.
• ¿CUÁNDO DEBE SOSPECHAR QUE COMIENZA EL PARTO?
Deberá acudir a la clínica o al hospital, por posible inicio de parto si presenta:
• Contracciones uterinas rítmicas, progresivamente más intensas y con

frecuencia de, al menos, dos en10 minutos durante 30 minutos.
• Pérdida de líquido por vagina, (ruptura de la bolsa).
• Pérdida hemorrágica por vagina.
• LACTANCIA MATERNA
Desde este momento usted debe saber que la lactancia materna se considera
la mejor alimentación y más segura para su hijo. Debe iniciarse cuanto antes
después del parto; durante la misma, la mujer debe aumentar la ingesta de
líquidos y calorías, sobre todo leche o aquellos con base en leche.
La mujer que lacta debe abstenerse de fumar, tomar alcohol o cualquier droga
o medicamento que no haya sido indicado por su médico, ya que todos pasan a
la leche y pueden perjudicar a su hijo.
La lactancia materna no puede considerarse un método anticonceptivo.
• PUERPERIO. Son los primeros 40 días después del parto, y durante éste
debe abstenerse de practicar el coito.
Guía de control prenatal 29
Cuidar sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y después de cada
toma del niño. Finalizado este periodo deberá ponerse en contacto con su
médico o centro de salud con el fin de recibir la información adecuada sobre
planificación familiar y cuidados pertinentes.
Clasificación del riesgo:

En toda consulta se debe clasificar el riesgo y registrarlo en la historia clínica,
de acuerdo a los siguientes puntajes:
Antecedentes Reproductivos:
Número de partos
0 =1
1a4 =0
5 o más =2
Dos o más abortos: =3
Historia de infertilidad: =3
Hemorragia posparto =2
Antecedente 1 legrado =1
Un hijo Mayor de 4000 g =3
Un hijo menor de 2500 g =2
Preeclampsia =3
Hipertensión arterial =3
Cesárea previa =1
Dos o más cesáreas =3
Periodo íntergenésico
Menor de dos años =1
Placenta previa =2
Malformación fetal =3
Un parto pretérmino =2
Dos o más partos pretérminos =3
Incompetencia cervical =3
Antecedentes Personales:
Analfabeta =1
Soltera =1
Menor de 14 años =3
De 14 a de 16 años =1
Mayor de 35 años =3
Tabaquismo =1
Alcoholismo =1
Soporte familiar deficiente =1
Cirugía ginecológica =2
Enfermedad renal =3
Diabetes =3
Enfermedad cardíaca =3
VIH; SIDA =3
Otras enfermedades médicas
De acuerdo a su gravedad 1 a 3
Embarazo actual
Hemorragia
< 20 sem = 1
> 20 sem. = 3
Anemia (< 10 g%) = 1
Prolongado = 3
Hipertensión = 3
Preeclampsia = 3
Ruptura Prematura de Membranas = 3
Polihidramnios =3
RCIU =3
Embarazo múltiple =3
Mala presentación =2
Isoinmunización Rh =3
Infección urinaria recurrente =3
Obesidad, IMC > 27 =2
Bajo Riesgo: si el puntaje es de 0 a 2
Alto Riesgo: si el puntaje es 3 o más
Las pacientes de bajo riesgo, son controladas por médico general y enfermería
con el apoyo de nutrición, odontología y trabajo social. Además deben asistir a
una consulta con ginecólogo entre las semanas 28 y 32, cuando tengan las
valoraciones y laboratorios mencionados.
Las pacientes de alto riesgo, deben continuar el control con enfermería,
nutrición, odontología, trabajo social y ser enviadas a control por ginecólogo,
tan pronto se identifique el alto riesgo.
La decisión de continuar el manejo de pacientes de alto riesgo en II Nivel, o de
remitir a III Nivel será tomada por el ginecólogo de acuerdo a la patología y
según criterio clínico.
Bibliografía
Esta Guía tomó aportes de la Guía 0412 modificada y artículos relacionados.
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Cochrane traducida)Kramer MS, Kakuma.
Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincón P.
Auditor de calidad
Gerencia ESE HUEM
Ginecología, médicos y Ginecólogos del servicio de
II. GUIA DE ATENCION DE TRASTORNO HIPERTENSIVOS

DEL EMBARAZO
1. Justificación
Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan una

complicación obstétrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y
perinatal. Es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes
esfuerzos para su control, con la búsqueda de medidas preventivas. El
pronóstico es susceptible de modularse mejorando el diagnóstico temprano (1).
La incidencia se ha calculado entre el 6 y el 8% de todas las gestaciones y es
la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro país.
La Preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo,
siendo esta una enfermedad de gran complejidad, para la que se requiere un
manejo de alto nivel de recurso técnico y humano (2).
El diagnóstico de Preeclampsia lleva implícita, siempre, la presencia de una
disfunción orgánica múltiple que conduce a vigilar los criterios de compromiso
severo de cada uno de los órganos vitales. Esta condición siempre ha sido
considerada la base clínica para entender la alta morbimortalidad del síndrome
(1,2).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del

embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educación individual y
referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera.
• Identificar factores de riesgo.

• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema.
• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento
continuo.
• Racionalizar costos.
• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional
de los recursos brindando una buena calidad en el servicio.
• Identificar tempranamente los criterios diagnósticos.
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se

actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la
Evidencia de Oxford, ver Tabla 5 al final del documento. Se tuvieron en cuenta
las Guías preexistentes, se realizó la búsqueda de experimentos clínicos
controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación, en la
Base de Datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y
adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos
desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es
seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).
4. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante

5. Población objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o
síntomas de Hipertensión relacionada con el embarazo.
6. Definiciones
6.1 Hipertensión Arterial. Se considera Hipertensión en el embarazo cuando

se tiene una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg., o una
presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. Estas cifras deben ser
confirmadas de manera repetida después de encontrarse la paciente en reposo
mínimo, cinco minutos o durante un seguimiento horario durante 24 horas
hospitalariamente. El hallazgo de dos
registros iguales o superiores a estos límites con un lapso de diferencia de
tiempo entre cuatro y seis horas, confirma el diagnóstico de Hipertensión
Arterial (1,2).
6.2 Preeclampsia. El diagnóstico debe hacerse en toda embarazada presente

Hipertensión después de la semana veinte de gestación; y uno o más de los
siguientes hallazgos: proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad hepática,
alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones
fetoplacentarias (1)
6.3 Eclampsia. Es la aparición de convulsiones tónico clónicas generalizadas y

complejas, durante el curso clínico de la Preeclampsia, después de la semana
veinte del embarazo; o durante el puerperio, también puede presentarse como
Amaurosis Súbita o Coma (1,2).
6.4 Hipertensión crónica. Es la presencia de Hipertensión Arterial detectada

antes de la gestación o antes de la semana veinte del embarazo, que persiste
después de la sexta semana postparto (1,2).
6.5 Hipertensión crónica más Preeclampsia sobre agregada. Es el

desarrollo de Preeclampsia - Eclampsia en una mujer con Hipertensión Crónica
preexistente (1,2).
6.6 Hipertensión Gestacional. Es la Hipertensión que aparece después de la

semana veinte de gestación, sin ninguna otra característica del desorden
multisistémico de la Preeclampsia. Es un diagnóstico provisional que amerita
reclasificación en el postparto; si el cuadro es de rápida recuperación y las
cifras retornan a lo normal, se clasifican como Hipertension Transitoria y si las
cifras tensionales permanecen elevadas por más de seis semanas, se clasifica
como Hipertensión Crónica (1,2). La Hipertensión Gestacional puede ser la
primera manifestación de una Preeclampsia. La medición de la presión arterial
debe hacerse teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones (1,2):
• La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos, antes de la

medición.
• Debe usarse un brazalete adecuado para el diámetro del brazo
• Se debe palpar la arteria braquial, e insuflar el balón 20 mm Hg por encima
del nivel en que se deja de palpar el pulso.
• El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mm Hg por segundo.
• El valor sistólico debe observarse directamente en el esfigmomanómetro y el
diastólico por auscultación del 5º Ruido de Korotkoff.
• Sólo se utilizará el 4º Ruido de Korotkoff cuando el 5º se encuentre muy
próximo al cero
• En la primera consulta se debe hacer medición en ambos brazos; y en
posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa en
ambos brazos, se enviará a valoración especializada Atención trastornos
• Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 años, fisiológicamente
presentan cifras tensiónales menores que las mujeres adultas, por lo tanto el
límite patológico del 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta población.
• No es indispensable el uso de equipos electrónicos de manera rutinaria para
medir la presión arterial. Los tensiómetros de columna de mercurio, siguen
siendo la mejor opción como instrumento para medir la tensión arterial, por lo
tanto, se recomienda como elemento importante en los consultorios de
maternidad y en las salas de admisiones para trabajo de parto.
7. Preeclampsia
7.1 Factores de Riesgo
La Preeclampsia es más probable en las pacientes con los siguientes

antecedentes (3):
Está demostrada la importancia de la evaluación del riesgo biosicosocial
durante la primera consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar
pacientes de alto riesgo de Preeclampsia que pueden tener variables
psicológicas y sociales de riesgo: embarazos no deseados, ansiedad, humor
depresivo, tensión emocional y falta de soporte familiar entre otros (4).
Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son (5,6):
• Primigestantes adolescentes (< 16 años).

• Multigestantes con primipaternidad.
• Multigestantes con antecedente de Preeclampsia.
• Antecedentes familiares de Preeclampsia, en las hermanas o la madre.
• Mola Hidatiforme.
• Enfermedades subyacentes como enfermedades autoinmunes, síndrome de
Cushing, disfunción tiroidea, feocromocitoma, nefropatía, entre otras.
• Farmacodependencia.
• PreHipertensión (Ver Tabla 1)
7.2 Diagnóstico
El diagnóstico de Preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que

presente Hipertensión Arterial después de la semana veinte de gestación y uno
o más de los siguientes hallazgos (1):
• Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en
muestra aislada (+). La proteinuria está presente en la mayoría de mujeres con
Preeclampsia pero puede estar ausente aún en mujeres con Eclampsia o
enfermedad multisistémica secundaria a la Preeclampsia.
• Insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1.01 mg/dL ú Oliguria,
gastos urinarios menores a 0.5 ml/kg/hora).
• Enfermedad Hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o
dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT
(AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L.
• Alteraciones Neurológicas: cefalea severa con hiperreflexia, hiperreflexia,
clonus, alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia,
amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia.
• Alteraciones hematológicas, Trombocitopenia: recuentos plaquetarios
menores de 150.000xuL (técnica manual). Coagulación intravascular
diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de
control en los tiempos de coagulación (TP y TPT), o aumento en los niveles
circulantes de dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF).
Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina
indirecta o deshidrogenasa láctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en
el frotis de sangre periférico.
• Alteraciones feto-placentarias: restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y
abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese
estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en la monitoria fetal,
Oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros.
En nuestro medio es conveniente considerar los edemas patológicos de rápida

instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de
peso materno mayor a 800 gr/semana) como un factor de riesgo para la
entidad (5).
• Para hacer el diagnóstico temprano de Preeclampsia a toda paciente con

Hipertensión Arterial menor de 160/100 y sin sintomatología asociada, se le
debe realizar: proteinuria aislada y/o en 24 horas, transaminasas, cuadro
hemático, creatinina, ácido úrico, ecografía y pruebas de bienestar fetal, según
edad gestacional.
Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores, se
solicitará: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de
coagulación. La radiografia de tórax esta indicada cuando se sospecha Edema
Pulmonar.
En la paciente con compromiso neurológico, otra sintomatología asociada,

sospecha de compromiso de órgano blanco o tensión arterial mayor a 60/100
se le deben hacer todos los examenes mencionados desde el ingreso.
7.3. Manejo de la paciente con preeclampsia
Al diagnosticarse debe iniciarse proceso de remisión a III Nivel. El manejo es

(8, 9,10):
a. Hospitalizar.
b. Nada vía oral.
c. Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo al gasto urinario y
estabilidad hemodinamica.
d. Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio (Magpie) (11) profiláctico en todas
las pacientes, 4 g IV en 30 minutos (Se sugiere diluir dos ampollas de Sulfato
de Magnesio en 250 cc de DAD 5% pasar en 30 minutos); y luego continuar a 1
g IV hora hasta completar 24 horas (Se sugiere diluir seis ampollas de Sulfato
de Magnesio en 500 cc de DAD 5% pasar la mezcla a 47 cc hora), con
monitorización permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos
musculo tendinosos (NE 1a, A) (20,26)
e. Maduración pulmonar fetal entre semana 26 y 34. ¿Trascendental ante la
necesidad de interrupción del embarazo?. Betametasona 12 mg IM c/24 horas
dos dosis, (NE 1a, A) (27) o Dexametasona 6 mg im cada seis horas cuatro
dosis.
f. Sonda vesical a cistofló.
g. Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal.
h. Control estricto de líquidos administrados - líquidos eliminados (LA/LE); y
signos vitales horario durante la administración de Sulfato de Magnesio.
i. Antihipertensivos indicados durante el embarazo si las cifras tensionales
luego de una hora de manejo inicial, persiste >160/100, o una PAM mayor a
105 mmHg así (12,13,14,26,32,33): (NE 1a, A)
• Labetalol dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta completar
80 mg IV c/10 min, según respuesta o infusión 1 a 2 mg/min, máximo 300 mg
en 24 horas (NE 1a, A).
• Nifedipina: 10 mg vía oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60 mg y
luego 10-20 mg c/6 h. vía oral. Dosis máxima de 120 mg en 24 horas (NE 1a,
A).
• Nitropusiato de Sodio: para encefalopatía hipertensiva y/o no respuesta al
tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un máximo de 5
mcg/kg/min. Precaución: envenenamiento con cianuro y tiocianatos.
• Prazosin: 0.5-2 mg VO c/12 horas. Dosis máxima: 6 mg/día.
• Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas
• Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg cada
20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a
otro antihipertensivo (NE 1a, A). No disponible en Colombia.
j. Antihipertensivos para el control posterior a la crisis (12,13,14)
• Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas (NE 1a, A).
• Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 – 12 horas.
• Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas.
• Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas.
7.3.1 Terminación del embarazo en pacientes con Preeclampsia (2,8)
Indicaciones:
1. Pacientes con embarazo no viable, menor de 26 semanas. Utilizar

misoprostol.
2. Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez pulmonar
confirmada.
3. Entre las semanas 26 y 34 aplicar manejo expectante y desembarazar, si
tiene compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al
manejo específico después de 24 horas.
4. Desembarazar en semana 34 a 36 de acuerdo a la capacidad de cuidados
intensivos neonatal de cada institución.
5. Estado fetal no satisfactorio:
a. Doppler tipo 3 en adelante (Ver Tabla).
b. Monitoria fetal sin estrés con variabilidad disminuida o ausente,
desaceleraciones espontáneas.
c. Monitoria fetal con estrés positiva.
d. Indice de líquido amniótico menor a 5 cm.
e. Puntuación de Fisher para monitoría fetal menor a 4 (Ver Tabla).
f. Perfil biofísico menor de 6 ú 8 (Ver Tabla).
g. Peso fetal estimado menor de percentil 3.
7.3.2 Manejo expectante
Aplicar el manejo mencionado para la paciente preeclámptica. Si la paciente

mantiene cifras tensionales controladas (Prehipertensivas o estadío I), y no
tiene compromiso progresivo orgánico se debe manejar hospitalariamente de
manera expectante (NE 1b-, D) (30) con control cada 72 horas de cuadro
hemático, transaminasas, creatinina y perfil biofísico. Control semanal de
proteinuria en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, ácido
úrico, ecografía, doppler fetoplacentario y pruebas de bienestar fetal, según
edad gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas
anteriores se solicitará: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos
de coagulación. Se recomienda iniciar profilaxis antiembólica con heparina de
bajo peso molecular o heparina no fraccionada (1,2).
7.4 Eclampsia
Se debe iniciar manejo y remitir a una institución de III Nivel. Manejo (16,17):
• Hospitalización.
• Manejo de vía aérea.
• Oxígeno por cánula nasal o máscara facial.
• Reposo absoluto.
• Evitar estímulos externos.
• Suspender la vía oral.
• Asegurar un buen acceso venoso (Catéter 16).
• Sonda vesical para control de diuresis.
• Monitorizar paciente y feto.
• Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional:

a. Vía vaginal: en un plazo máximo de 6 horas, si las condiciones materno
fetales lo permiten.
b. Cesárea: según indicación obstétrica (En dos horas), deterioro materno fetal.
No proximidad de parto vaginal.
• Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio:

Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta completar 24 A
48 horas sin compromiso neurológico. (NE 1b, A) (29)
Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aerea y administrar un segundo
bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de
mantenimiento de 2 g / h. Si presenta una tercera convulsión adicionar
Fenitoína (Esquema de Ryan): dosis 10 - 15 mg/kg/ bolo en solución salina sin
sobrepasar 50 mg/min, y mantenimiento 5 a 10 mg /kg/día. No se recomienda
el uso de Benzodiacepinas de rutina, a menos que se pueda dar soporte
ventilatorio y la paciente esté desembarazada (20,21,22,26).
El antagonista del Sulfato de Magnesio es el Gluconato de Calcio, se
administra IV 10 mL de solución al 10%, usar dosis respuesta.
Eclampsia atípica:
Cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o
después de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis
Eclampsia complicada:
Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebro
vascular, Hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas
pacientes presentan un compromiso neurológico persistente, manifestado por
focalizaciones, estado eclámptico (tres o más convulsiones), coma prolongado.
7.4.1 Manejo de las convulsiones
Durante la convulsión debe colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar la

mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxígeno. Debe recordarse
que durante el estado postictal, el compromiso fetal es muy importante por el
período transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado,
preferiblemente, in útero.
El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del
estado de conciencia materno y la estabilización de las cifras de tensión
arterial.
Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo,
probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo
anticonvulsivante como Difenilhidantoína. En el estatus convulsivo eclámptico,
la paciente debe ser manejada en Unidad de Cuidado Intensivo, UCI (16,17).
7.4.2 Valoración materna (cada hora)
• Hoja neurológica Escala de Glasgow.

• Tensión arterial.
• Frecuencia respiratoria.
• Reflejos (Patelar).
• Control estricto de líquidos administrados y eliminados.
Se recomienda estudio de neuroimágen mediante resonancia nuclear

magnética para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebro
vasculares, isquémicos o hemorrágicos o la presencia de edema cerebral en
todas las pacientes que no tienen una evolución neurológica satisfactoria,
presentan la convulsión después de 48 horas postparto, casos de Eclampsia
Atípica o Complicada (15,16).
7.5 Síndrome Hellp (23)
Caracterizado por los siguientes hallazgos

• Hemólisis
• Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos.
• Bilirrubina total > 1,2 mg /dL.
• Deshidrogenasa láctica > 600 U/L.
• Elevación de las enzimas hepáticas
• Las transaminasas SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L
• Trombocitopenia
• < 150.000 plaquetas /mm.
• Síntomas: el 20 % son normotensas y sin proteinuria
• Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Náusea y vómito. Malestar
general. Cefalea, Lívido reticularis,taquicardia.
7.5.1. Manejo
7.6.1.1 Valoración y estabilización materna
• Reposo absoluto.
• Expansión del volumen plasmático: usar preferiblemente soluciones
cristaloides.
• Tratamiento de la Hipertensión.
• Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie.
• Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular
hepático.
• Control completo de paraclínicios cada 24 horas.
• Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea,
cuando el recuento es menor a 20000 (2).
• Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad
gestacional. La vía del parto se determinará según indicación obstétrica.
• Las pacientes con Preeclampsia - Eclampsia ameritan reserva de por lo
menos 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados
sanguíneos (2).
• Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada en toda
paciente con Síndrome Hellp con manifestaciones hemorragíparas. En estos
casos probablemente se amerita la corrección con plasma fresco.
8. Manejo postparto
Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 48 a 72

horas postparto o postcesárea en paciente sin complicaciones. La paciente con
complicaciones debe manejarse hasta controlar la falla o disfunción orgánica.
Se debe controlar ambulatoriamente, entre el quinto al séptimo día postparto o
post cesárea.
Este período es crítico por la aparición frecuente de complicaciones tales como

Edema Pulmonar, Eclampsia Puerperal y Sepsis. Debe vigilarse la
redistribución de líquidos, que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa,
con disminución progresiva de los edemas patológicos.
Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras seis
semanas y deben controlarse estrechamente, ajustando periódicamente la
dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, debe mejorar
ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas; cuando esto no ocurre
probablemente exista una Nefropatía Asociada.
Los paraclínicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es importante

recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24
horas de puerperio, especialmente en los casos de Síndrome Hellp.
9. Prevención
La suplemetación de Calcio esta indicada en todas las pacientes con baja

ingesta de Calcio, se recomienda utilizar entre 600 y 1200 mg de Calcio al día,
siendo muy útil en todas las mujeres adolescentes menores de 16 años (NE 1a,
A) (31).
Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg día) se recomienda en

pacientes con alto riesgo de Preeclampsia en las siguientes circunstancias:
paciente hipertensa crónica, paciente con síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos y paciente con antecedente de Preeclampsia de aparición
temprana (embarazo menor de 34 semanas).
Se recomienda iniciar lo más pronto posible en el primer trimestre o

preconcepcional y suspender en semana 34.(NE 1a, A ) (28).
ANEXOS
FLUOGRAMA PARA EL DIAGNOSTICO DE LA PREECLAMPSIA
FLUJOGRAMA MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
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34. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March
2009) (for definitions of terms used
Auditor de calidad
Gerencia ESE HUEM
III. GUIA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS Y

EMBARAZO
1. Justificación
La Infección de las Vías Urinarias (IVU) constituye la causa más frecuente de

infección bacteriana durante el embarazo. Los microorganismos involucrados
son principalmente las entero bacterias, entre ellas Escherichia Coli (80% de
los casos), Klebsiella Ssp, Proteus Mirabilis, Enterobacter Ssp. Existen además
otros agentes que siguen en frecuencia, como Streptococcus del Grupo B y
Staphylococcus Coagulasa Negativo (1).
Las cepas más virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas, pilis o fimbrias
que permiten la adherencia al uroepitelio. Estas características protegen a la
bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicación bacteriana y la invasión
tisular renal. (1,2)
La Gardnerella Vaginalis y el Ureaplasma Urealyticum pueden detectarse en un
10-15% de muestras sembradas en medios selectivos, aunque su rol como
patógenos no ha sido completamente aclarado y por lo general ocurre como
diseminación de otro foco a distancia, originándose en patologías obstructivas
o en abscesos renales. El Micobacterium Tuberculosis es causa de infección
urinaria a cualquier nivel. (2)
Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales

que aumentan el riesgo de padecer una infección urinaria. Entre ellas se
destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en
los uréteres que produce una columna líquida contínua que ayuda a la
propagación de la infección desde la vejiga al riñón, la disminución del tono
ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario residual en
la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento
(éxtasis urinaria), la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado
hacia la derecha, el aumento del Ph de la orina especialmente por la excreción
aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, la
hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, el aumento de la filtración
glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la
aparición de los gérmenes, el aumento del reflujo vesicoureteral, la menor
capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, el incremento de la
secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal.
(1, 2, 3)
El riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multíparas y de bajo

nivel socioeconómico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de
infección urinaria. Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes,
desarrollan bacteriuria asintomática y sin tratamiento el 30 al 50% de estas
evolucionarán a pielonefritis; ésta por su parte puede asociarse a insuficiencia
renal aguda, sepsis y shock séptico. También se aumenta el riesgo de parto
prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer (4).
Por lo expuesto anteriormente, la detección y el tratamiento temprano de las

IVU en las embarazadas debe ser una prioridad.
2. Objetivos
• Unificar criterios en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de las

infecciones urinarias en el embarazo.
• Contribuir a reducir la variedad y confusión en la práctica clínica, en una
patología tan extendida y con afectación de un gran número de pacientes de
diversas edades.
• Proporcionar elementos de concientización para que los tratamientos se
realicen de la forma más adecuada por parte de los profesionales y de las
pacientes.
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se

evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomaron en cuenta
las Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos
controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base
de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente
se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la
presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace
referencia al tipo de recomendación).
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.
Todas las gestantes. Aquellas gestantes cuya situación clínica supone un

riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico,
con base en la presencia de una o varias de las siguientes circunstancias (5):
• Presencia de catéteres permanentes.

• Obstrucción urinaria.
• Vejiga neurógena.
• Reflujo vesicoureteral.
• Anomalía anatómica del tracto genito-urinario.
• Manipulación urológica reciente.
• Insuficiencia renal crónica.
• Inmunodepresión.
• Litiasis renal.
• Antecedentes de infección por gérmenes multiresistentes.
• Trasplante.
• Neoplasias avanzadas.
Se hará referencia al nivel de complejidad correspondiente para su estudio y

tratamiento especializado integral y multidisciplinario.
6. Definiciones
A la hora de desarrollar esta Guía, se han utilizado diversos conceptos teniendo

en cuenta las siguientes definiciones:
La IVU desde el punto de vista clínico, puede presentarse como una infección
asintomática: bacteriuria asintomática del embarazo, o como una infección
sintomática: cistitis y pielonefritis (4, 7,8)
Bacteriuria Asintomática (BA): es la presencia de bacterias en la orina,

generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de síntomas en
el momento de tomar la muestra para el cultivo (7). En general las tasas de BA
durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se
considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable
ya en las primeras semanas de embarazo por lo que se recomienda el tamizaje
de las gestantes para la detección durante el primer control prenatal o entre
semana 12 a 16 con urocultivo (1a, A) (9).
Cistitis: se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia
urinaria acompañada de dolor suprapúbico, orina fétida y en ocasiones
hematuria. No existe clínica de infección del tracto urinario superior. Cuando se
asocia a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indican siempre
afección renal (4).
Infección urinaria y embarazo 55
Pielonefritis aguda: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima
renal de uno o ambos riñones, suele presentarse en los dos últimos trimestres
y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o que no respondió al
tratamiento. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto
urinario. La clínica incluye la sintomatología de la cistitis más alteración del
estado general, fiebre, diaforesis, escalofríos y dolor lumbar intenso y
constante. A la exploración física hay puño percusión lumbar positiva y signos
de respuesta inflamatoria sistémica. El 2 - 3% desarrollará shock séptico, con la
consiguiente gravedad para la madre y el feto (1, 4).
7. Diagnóstico
La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina

y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo (NE 1a, A) (9). No se
recomienda la toma de muestras urinarias con catéter en la mujer embarazada,
ya que hay un riesgo del 4 a 62% de introducir la infección, más aún cuando
existe predisposición durante el embarazo, excepto en condiciones especiales.
Diagnóstico de BA: el urocultivo al inicio del embarazo es el procedimiento
diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre
e inicio del segundo entre las 12 y 16 semanas. Si éste revela más de 100.000
UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente
para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así
como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de
contaminación. En caso de conteo entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe
repetirse el cultivo y sí este resultado es similar se inicia tratamiento (NE 1a, A).
(8, 9,10)
En caso de un urocultivo negativo, el control se hará trimestralmente con

parcial de orina (NE 5D). Es infrecuente que después de un urocultivo negativo
en la rutina diagnóstica del primer trimestre se desarrolle una infección
sintomática posteriormente (1, 2, 4, 7).
En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico (NE 1a, A) y se

realizará control con urocultivo a la semana de terminado el tratamiento. La
persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección
del parénquima renal o gérmenes multiresistentes (2, 6).
Para el diagnóstico de cistitis, la presencia de síntomas como: disuria,
polaquiuria, hematuria, y tenesmo vesical y urgencia miccional asociado al
análisis de orina con:
Sedimento: leucocituria y bacteriuria.
Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml) (2).
Si el parcial de orina está contaminado se recomienda el Análisis de Gram de

orina sin centrifugar. En pacientes con síntomas de cistitis y urocultivo negativo
se debe descartar síndrome uretral y solicitar búsqueda de otros gérmenes.
Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo

con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucocituria,
también puede haber cilindros leucocitarios, proteinuria y hematuria(2).
8. Tratamiento
El tratamiento empírico de Infección de vías urinarias sintomática, cistitis o

pielonefritis debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del
urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la
tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un
centro a otro, y lo que es más importante, puede cambiar a través del tiempo
en una misma población, por lo tanto es de gran importancia en la elección del
esquema terapéutico cuando se inicia en forma empírica en espera del cultivo
(9,12,13,14).
BA o Cistitis:
Manejo ambulatorio por 5 a 7 días.

Todas las pacientes gestantes que cursen con bacteriuria asintomática, deben
ser tratadas iniciando el antibiótico según el resultado del antibiograma (NE 1a,
A). El tratamiento de la bacteriuria asintomática disminuye el riesgo de
pielonefritis en aproximadamente un 75 %, existiendo controversias en su
posible asociación con bajo peso al nacer y parto pretérmino (13). El
tratamiento empírico se podrá modificar de acuerdo a la respuesta clínica y
resultado de antibiograma, entre las opciones se encuentran:
• Cefalexina 500 mg VO c/ 6 horas.
• Nitrofurantoína 100 mg VO c/6 horas.
• Amoxicilina 500mg VO c/8horas ó Ampicilina 500mg VO c/6 horas.
Uretritis:
Eritromicina 500mg VO c/8horas.
Pielonefritis:
• Ceftriaxona 1gr IV c/ 12 horas.

• Cefazolina 1 gr IV c/6 horas.
• Ampicilina-sulbactam 3 g IV c/ 6 horas.
En la Pielonefritis aguda la hospitalización de la paciente, tiene como objetivo

manejar la infección, vigilar la presencia de posibles complicaciones obstétricas
y reconocer el compromiso sistémico. Se debe realizar: valoración obstétrica,
exploración vaginal, monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal y dinámica
uterina, ecografía para valorar estado fetal. Paraclínicos como hemograma,
Proteína C reactiva, función renal, urocultivo previo al tratamiento.
Monitorización periódica de signos vitales, hidratación venosa para conseguir
diuresis > 30 ml/ hora, correcto balance hídrico. Iniciar inmediatamente el
tratamiento antibiótico de forma empírica.
Otra opción disponible en el manejo antibiótico es la combinación de ampicilina
y gentamicina, sin embargo se debe tener precaución con los efectos adversos
potenciales del aminoglucósido.
Realizar ecografía renal o en segundo episodio de infección urinaria. Otros

laboratorios de acuerdo a criterio médico. (15)
Cuando la paciente esté sin Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

SIRS durante 48 - 72 horas se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a
vía oral y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el
tratamiento durante 7 días a 10 días. Si persiste Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica 48 - 72 horas después de iniciar tratamiento se debe
excluir una obstrucción de la vía urinaria, un absceso renal o perinefrítico por
medio de una ecografía renal, resistencia microbiana o falla terapéutica. (12,13)
Se debe realizar urocultivo de control una semana después de finalizar el
tratamiento; y luego trimestral, hasta el parto (2)
Existe evidencia insuficiente que permita recomendar un régimen de

tratamiento antibiótico específico para infecciones del tracto urinario en
gestantes, no se han encontrado diferencias importantes entre los diferentes
tratamientos propuestos (12).
IVU Recurrentes: pueden ser recidivas (Es todo episodio que ocurre en las
primeras semanas luego de una aparente curación y causado por la
persistencia del mismo microorganismo) o reinfecciones (es causado por cepas
distintas a la infección anterior). En el caso de recidiva (dos o más episodios)
se recomienda el empleo de dosis bajas de antibióticos durante el resto de
embarazos orientando la terapia según el antibiograma (8). En caso de
pielonefritis o IVU recurrente, se aconseja realizar profilaxis antibiótica hasta el
parto (NE 1b-, B) con Cefalexina 250 mg VO/ noche o nitrofurantoína 100 VO
mg/noche. Se debe hacer urocultivo en el posparto a las pacientes que tuvieron
IVU recurrente o bacteriuria persistente (12,4). En caso de resistencia a primer
esquema antibiótico se aconseja adiciona un aminoglucósido (amikacina,
gentamicina) sin suspender el primer antibiótico, o elegir un esquema de
acuerdo al perfil microbiológico del urocultivo de acuerdo a criterio médico,
incluyendo utilización del decalaje.
Infección urinaria y embarazo 57
9. Conclusión
Dado que la IVU presenta una gran morbilidad para la madre y el feto, es
fundamental detectar la presencia de infección sintomática o asintomática lo
más rápido posible y tratarla correctamente.
La Cistitis y la Pielonefritis, al ser infecciones sintomáticas, permiten un

diagnóstico más precoz, pero la Bacteriuria Asintomática al no presentar
síntomas clínicos sólo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio.
Casi todas las embarazadas con bacteriuria se pueden diagnosticar en el
primer trimestre y el procedimiento diagnóstico de elección es el urocultivo, por
lo que está indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada.
El inicio del tratamiento generalmente se hace en forma empírica y es

indispensable tener en cuenta los antibióticos que tienen efectos tóxicos sobre
el feto de modo de iniciar el tratamiento con otras opciones terapéuticas.
Niveles de evidencia y grados de recomendación

(Clasificación de Oxford) (18)
FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO DE IVU EN CONTROL PRENATAL

FLUJOGRAMA MANEJO DE IVU Y EMBARAZO
Bibliografía
1. MITTAL, P y Cols. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Clinics in

Perinatology. 2005; 32: 749-764.
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pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.:
CD000490. DOI: 10.1002/14651858.CD000490.pub2.
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Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2008;149:43-47.
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Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation
Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2008;149: 20-24.

Auditor de calidad
Gerencia ESE HUEM
IV. GUIA DE VAGINOSIS BACTERIANA Y EMBARAZO
1. Introducción
La Vaginosis Bacteriana es la causa más frecuente de Leucorrea, 40 a 50% de

los casos. Es una alteración en el ecosistema bacteriano de la vagina, con
sobrecrecimiento de la Gardnerella Vaginalis y/o Mobilluncus junto con
bacterias anaerobias y disminución de lactobacilos (1). Durante el embarazo
aumenta el riesgo de amenaza de parto pretérmino, Ruptura Prematura de
Membranas, corioamnionitis e infección postparto y post cesárea (2).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar de forma oportuna a las gestantes que cursen con foco
infeccioso a nivel genital, con Vaginosis Bacteriana. Orientar el tratamiento
adecuado; implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las
complicaciones derivadas; y, ofrecer educación individual.
3. Metodología

actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina que tuvo como base
la evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del documento).
Se tomó en cuenta Guías preexistentes, artículos de revisión, se realizó

búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis
para cada recomendación en la base de datos PubMed y COCHRANE (NE =
Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de
recomendación).
4. Clínica
La mayoría de las pacientes son asintomáticas, y se diagnostican durante una

exploración o citología de rutina. El síntoma fundamental es Leucorrea blanco-
grisácea, adherente, maloliente, con un característico “olor a pescado”. Al no
producir inflamación tisular, las pacientes no refieren prurito, dispareunia ni
disuria.
La Vaginosis Bacteriana se asocia a parto prematuro y aumento de infecciones,

suele aparecer tras una maniobra invasiva (Inserción de DIU o Histeroscopia,
por ejemplo)(1).
5. Diagnóstico
Se realiza mediante el frotis vaginal.
Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnósticos de Amsel (1):
• Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisáceo y

adherente.
• PH >4,5
• Olor a aminas antes o después de instilarle KOH.
• Células clave, células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de
bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas. Deben existir al
menos un 20% de células clave en el frotis. Los Lactobacilus son escasos o
están ausentes.
Existen estudios que muestran un beneficio del tamizaje para Vaginosis

Bacteriana en el segundo trimestre de embarazo con reducción en el riesgo de
parto pre término mediante la detección y tratamiento oportuno, particularmente
en pacientes con factores de riesgo para este evento (Nivel de evidencia 1b, A)
(3).
6. Tratamiento
Se ha encontrado evidencia de reducción del riesgo de parto pre término

cuando se trata Vaginosis Bacteriana antes de la semana 20 de gestación (OR
0.72, 95% CI 0.55 - 0.95; 5 estudios, 2387 mujeres) (Nivel de evidencia 1b, A)
(4). Sin embargo existen resultados contradictorios acerca del beneficio real del
manejo rutinario de Vaginosis Bacteriana en todas las gestantes (5). El manejo
sistémico ú oral, es el de elección, por presentar mayor efectividad (6,2).
Entre los esquemas de manejo propuestos se encuentran (6):
• Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante siete días.

• Metronidazol oral 250 mg cada 8 horas durante siete días.
• Clindamicina oral: 300 mg cada 12 horas por siete días.
ALGORITMO DE MANEJO VAGINOSIS BACTERIANA EN GESTACIÓN
Bibliografía
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screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial
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bacterial vaginosis in patients at high risk of preterm labor and premature
rupture of membranes. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Dec;33(6):781-7.
Auditor de calidad
Gerencia ESE HUEM
V. GUIA DE ATENCION DE PARTO PRETERMINO
1. Justificación
En América Latina el bajo peso al nacer, representa aproximadamente el 10-

15% de todos los nacimientos; y en promedio, el 55% corresponde a
gestaciones pretérmino. La prematurez se asocia con Síndrome de Membrana
Hialina, Hemorragia Intraventricular y Enterocolitis Necrotizante. A pesar de la
prevención y los tratamientos modernos su incidencia no ha cambiado en las
últimas décadas. El parto pretérmino es responsable del 75% al 83% de la
mortalidad neonatal en recién nacidos, sin malformaciones congénitas; y del
50% de los niños, con secuelas neurológicas. Los avances en las Unidades de
Cuidados Intensivos neonatales han mejorado el resultado de los neonatos
pretérmino, pero la incidencia de partos pretérmino no ha disminuído. Antes de
la semana 29 el mejor predictor de sobrevida es la edad gestacional; y después
de la semana 29, el principal predictor de sobrevida es el peso fetal.
2. Objetivos
Diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto pretérmino y orientar

el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y
morbimortalidad materno fetal; ofrecer educación individual; y remitir a la
gestante de manera oportuna, al nivel de mayor complejidad cuando se
requiera para un manejo integral.

• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
continuo.
de los recursos, brindando una buena calidad en el servicio.
• Educar a la familia gestante.
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se

actualizaron con base en la Evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del
documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, se realizó búsqueda de
experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-anális s para cada
recomendación en la Base de Datos PubMed; o revisiones sistemáticas de
COCHRANE; y adicionalmente, se establecieron opiniones del comité de
expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual
es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).

síntomas de trabajo de parto pretérmino.
6. Definición
El trabajo de parto pretérmino es la instauración del trabajo de parto, entendido

como la actividad uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente, que origina
cambios progresivos en el cuello uterino entre las semanas 22 y 37 de
gestación (154 - 259 días).
´
7. Diagnóstico
• Paciente con embarazo entre las semanas 22 y 37, calculada desde la fecha
de la última regla confiable.
• Documentación objetiva de actividad uterina con una frecuencia de 4/20
minutos con uno de los siguientes:
• Membranas íntegras con presencia de modificaciones a nivel cervical
documentadas: borramiento del
• 80% o dilatación de 2 cm.
• Cervicometría menor de 25 mm.
• Fibronectina fetal mayor de 50 ng/ml con cervicometría menor de 25
mm.
8. Índices clínicos del trabajo de parto pretérmino
8.1. Modificaciones cervicales
8.1.1. Evaluación del tacto vaginal
Se han observado cambios cervicales seis semanas antes del parto, sea este
pretérmino, a término o postérmino. Stubbs y Cols. describieron una
sensibilidad de 0 a 50%; y una especificidad de 78 a 91% para predecir parto
pretérmino a las 34 semanas o posterior. Leveno y Cols. observaron cambios
similares y señalaron que una dilatación de 2 cm. tenía una sensibilidad de
57% y una especificidad de 94% para predecir trabajo de parto pretérmino con
un valor predictivo positivo de 27% y negativo de 94%. Estos datos se han
encontrado por lo general en pacientes con dilataciones menores de 3 cm.; la
principal desventaja de este tipo de valoración es la inconstancia relativa,
inherente al tacto del cuello uterino, además que el borramiento normal del
cuello ocurre con acortamiento desde el orificio interno hacia el externo.
8.1.2. Evaluación ultrasonográfica del cuello uterino (Cervicometría)
El riesgo de parto pretérmino está inversamente relacionado con la longitud del

cérvix, entre más corta la longitud cervical más alto el riesgo de parto
pretérmino. Para simplificar el uso de la longitud cervical en la práctica clínica,
la mayoría de estudios han usado puntos de corte menores de 25 mm
(Percentil 10) o menor de 15 mm (Percentil 2) para evaluar intervenciones.
La edad gestacional durante la cual se detecta un cérvix corto, impacta sobre la

probabilidad del parto pretérmino. Una longitud cervical de 20 mm detectada a
las 16 semanas esta asociada con mayor incidencia de parto pretérmino que
ésa misma longitud (20 mm) detectada entre la semana 20 a la 24. Existe
evidencia de que el acortamiento cervical en el punto de corte mencionado es
un parámetro predictor de parto antes de la semana 35 en pacientes
asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino (1) (NE 1a, A).
8.2. Contracciones uterinas
Las gestantes solo identifican el 15% de las contracciones detectables con

tocodinamometría. Se observa un incremento progresivo de las contracciones
cinco semanas antes del parto, ésto predice parto pretérmino con una
sensibilidad de 57 a 86%. En un 27% de los casos las pacientes refieren
sintomatología que no corresponde a actividad uterina. Por lo tanto no se
recomienda el uso de la actividad uterina referida por la paciente como único
parámetro para el diagnóstico de parto pretérmino.
Atención parto pretérmino 71
8.3 Fibronectina Fetal (FNF)
Es una glicoproteína encontrada en altas concentraciones en las secreciones

cervicovaginales antes del término, probablemente como resultado de la
separación de las membranas fetales de la decidua.
En el parto pretérmino su aparición se puede presentar por un proceso

patológico que resulta de la disrupción de la unión coriodecidual liberando
mediadores y productos inflamatorios. En mujeres asintomáticas la FNF, en
pacientes de alto riesgo para parto pretérmino (PPT) basado en los
antecedentes y cambios cervicales, es un buen predictor de parto antes de la
semana 30.
En mujeres sintomáticas el valor de FNF tiene un valor clínico establecido. El

valor predictivo negativo es alrededor de 99% en ocurrencia de parto en los
siete días siguientes con un valor predictivo positivo de 20%, el valor de
referencia es menor de 50 ng/ml (1) (NE 1a, A).
9. Factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino
Factor Materno:
Bajo nivel socio económico, edad menor de 17 años o mayor de 35, peso
materno menor de 40 kilos o IMC Pregravídico menor de 18, analfabetismo,
hábito de fumar, fármaco-dependencia, anomalías útero cervicales, infecciones
cervicovaginales, infección urinaria, Diabetes, Hipertensión Arterial Crónica,
antecedentes de aborto, partos prematuros, ausencia y/o inadecuado control
prenatal.
Factores Fetales:
Malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino,

antecedente de pérdida fetal.
Factores Ovulares:
Embarazo múltiple, Polihidramnios, Oligoamnios, Corioamnionitis, defectos de

implantación (Placenta previa), abruptio de placenta, morfológicos (Placenta
circunvalada), Hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical.
Los tres mejores predictores de PPT son: cervicometría menor de 25 mm (RR
6,5), Fibronectina fetal (RR 6,7) y antecedente de PPT (RR 6,4).
FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETERMINO
10. Etiología
En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre

porque se reúnen una serie de factores desencadenantes. En el 30% de los
partos pretérmino no se encuentra la causa. En el 20 a 30% se encuentran
factores asociados a infección intrauterina. Dentro de las causas maternas
están: la Preeclampsia, las complicaciones abdominales no obstétricas como
Apendicitis y Colecistitis, las enfermedades sistémicas, los traumatismos y la
drogadicción.
Son causas de etiología uterina la incompetencia cervical, la Miomatosis y las

malformaciones congénitas. La infección cervicovaginal y la corioamnionitis son
uno de los principales factores desencadenantes de PPT, los organismos más
frecuentemente asociados son: Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis,
Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococcus, Bacteroides Species, Chlamydia
Trachomatis y Estreptococo del grupo B.
Las infecciones extrauterinas maternas están presentes en el 5 a 10% de los

PPT, especialmente Infección de Vías Urinarias (IVU) y la enfermedad
periodontal.
En esta Guía se excluye el parto pretérmino por indicación médica.

11. Fisiopatología
12. Manejo
• Hospitalizar, hidratación y reposo en cama. Solicitar ecografía, monitoría fetal

si no se ha realizado, cuadro hemático, Proteína C Reactiva (PCR), parcial de
orina, urocultivo y frotis de flujo vaginal; verificar exámenes de control prenatal
y complementar los necesarios.
• Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación hasta
la semana 34, administrar 12 mg de Betametasona I.M. y repetir a las 24 hrs.
Se recomienda maduración pulmonar entre semana 26 y 34. (1a,A) (2)
• Tratar las infecciones detectadas
• Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación como:
Corioamnionitis, insuficiencia placentaria, muerte fetal, cardiopatía materna,
trastornos hipertensivos en el embarazo, ruptura prematura de membranas,
hipertiroidismo, diabetes mal controlada, malformaciones fetales incompatibles
con la vida, abruptio de placenta y placenta previa sangrante, madurez fetal,
sufrimiento fetal agudo, inestabilidad hemodinámica, trabajo de parto
avanzado.
12.1 Útero inhibición
Los medicamentos de elección para iniciar útero inhibición son:
12.1.1 Bloqueadores de los canales de Calcio (Primera elección)
Mecanismo de acción
Inhiben el ingreso del ión calcio a través de la membrana de la célula muscular

y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido
también causa decremento de la actividad miometrial.
En una revisión de 12 ensayos controlados involucrando a 1029 mujeres con

inicio de trabajo de parto entre semana 20 – 36 se encontró que los
bloqueadores de calcio reducen el número de partos pretérmino dentro de los 7
días posteriores al inicio del tratamiento (RR 0.76; 95% CI 0.60 - 0.97) y los
ocurridos antes de la semana 34 de gestación (RR 0.83; 95% CI 0.69 - 0.99).
De estos agentes el más usado y estudiado ampliamente es el nifedipino (1a,
A) (3).
Metabolismo
Hepático, excreción en un 70-80% renal.
Efectos adversos
• Maternos: vaso dilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas,

hepatotoxicidad. Hipotensión transitoria asociada a aumento de frecuencia
cardíaca.
• Neonatales: no hay grandes diferencias en el riego sanguíneo.
Presentación de Nifedipino
Cápsulas por 10 mg.
Dosis
• 20 mg V.O. inicial seguidos de 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, seguidos

por 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. Dosis máxima 120 mg acumulada en 24
horas.
12.1.2 Anti inflamatorios no esteroideos (segunda elección antes de la

semana 32)
Indometacina
Es el más estudiado de estos agentes, en ausencia de contraindicaciones,

estudios han mostrado que tiene eficacia en retrasar el parto en las siguientes
48 horas al inicio, recomendando su uso no mayor a 48 horas. Se ha empleado
en pacientes con refractariedad a otros tratamientos, cuya ecografía
actualizada haya demostrado un volumen normal de líquido amniótico (NE 1b,
A) (4)
Actúa como los demás anti inflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la

enzima ciclooxigenasa, responsable de la formación de prostaglandinas (PG) a
partir del ácido araquidónico.
Metabolismo
Hepático, 10% se excreta sin cambios en la orina.
Indicaciones
Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del Ductus
Arterioso, y en casos de Polihidramnios.
Efectos adversos
• Maternos: náuseas leves y Epigastralgia. Prolongación del tiempo de

hemorragia con tratamientos por más de 48 horas. Alteración en la función
renal. Edema Pulmonar. Exacerbaciones de Hipertensión en Preeclampsia al
parecer por inhibición de la prostaciclina.
• Fetales: puede inducir alteración en la función de neutrófilos y plaquetas, y

alteración en la hemodinamia de arterias mesentéricas, cerebrales y renales,
produciendo sepsis, hemorragia intracraneal, alteración renal y enterocolitis, se
relaciona, además, con hiperbilirrubinemia neonatal. Se relaciona con
constricción ductal, en aproximadamente 50% de los casos después de
semana 32 y en 5 a 10% antes de semana 32, después de 48 horas de
tratamiento. Posterior al cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la
suspensión de la droga, se ha observado mayor incidencia de ductus arterioso
persistente, por disminución de la capacidad de éste para contraerse de
manera activa en respuesta al oxígeno que respira el neonato. Produce
Oligoamnios al aumentar la respiración y deglución fetal y por disminución en la
producción de orina fetal, por estimulación de la ADH.
Contraindicaciones
Embarazo mayor de 32 semanas. HTA mal controlada, Nefropatía, úlcera

activa, sangrado o alteraciones de la coagulación, Hepatopatías, asma inducida
por ASA. Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías
dependientes del ductus y transfusión feto fetal.
Presentación
Cápsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e

inyectable 25 mg /ml.
Dosis
• 100 mg por vía rectal o 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si no
hay disminución en la frecuencia de las contracciones.
• 25 a 50 mg cada cuatro horas.
Control
A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar Oligoamnios y

ecocardiografía fetal; posteriormente control semanal. Si se encuentra
constricción ductal ú Oligoamnios se interrumpirá la dosis del fármaco.
12.1.3 Agonistas beta-adrenérgicos (segunda elección en caso de no

disponibilidad o contraindicación específica para uso de calcio
antagonistas)
De estos uno de los más estudiados y preferidos en nuestro medio es la

Terbutalina
Se ligan a los receptores beta-2 adrenérgicos en el músculo liso uterino,

activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el Nivel de AMPc,
disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina,
inhibiendo así la contracción muscular. Los betamiméticos tienen relación
estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen Ritodrina, Terbutalina,
Albuterol, Fenoterol, Hexoprenalina, Isoxsuprina, Metaproterenol, Nilidrina,
Orciprenalina y Salbutamol.
Metabolismo
Se excretan sin alteraciones por la orina o después de haber sido conjugadas

en el hígado hasta dar formas inactivas.
Eficacia
Según revisión de ensayos randomizados controlados los betamiméticos

disminuyen el número de partos en las siguientes 48 horas de iniciar la terapia
(RR 0.63; 95% CI 0.53 a 0.75. (5) A su vez, disminuyen casi hasta la mitad, el
riesgo de parto en 48 horas. Se han realizado estudios que confieren eficacia
comparable al Nifedipino pero con mayores efectos adversos (NE 1a, A) (6).
Efectos adversos
Maternos
• Los más comunes: Taquicardia, Flutter Auricular, insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias e isquemia.
• Alteraciones metabólicas: retención de sodio, intolerancia a la glucosa,
Hipokalemia.
• La principal complicación mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor
riesgo en pacientes con gestaciones múltiples, anemias, cardiopatías e
infecciones. En estas últimas su incidencia puede llegar a ser del 20%.
• Taquifilaxis cuando se administra en goteo contínuo por más de 24 horas.
Fetales Arritmias, Isquemia de Miocardio, Hidropesía Fetal, insuficiencia
cardíaca congestiva, Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia, e
Hiperinsulinismo. Los más comunes son Hipoglicemia e íleo adinámico,
incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de
betamiméticos.
Contraindicaciones
• Cardiopatía.
• Diabetes mal controlada: riesgo de Hiperglicemia y Cetoacidosis.
• Preeclampsia-eclampsia.
• Hipertiroidismo.
• Hemorragia preparto.
Presentación
Terbutalina: ampollas 0.5 mg/ml.
Dosis
• Terbutalina IV 2.5 mcg /min, que se incrementa a razón de 2.5 mcg /min cada
20 minutos hasta que cesan las contracciones; o se llega a un máximo de 20
mcg /min. Vía subcutánea 250 mcg cada tres horas.
• Una vez haya cesado el trabajo de parto durante una hora puede disminuirse
cada 20 minutos la dosis hasta lograr la mínima dosis eficaz, para continuar así
por doce horas.
Control
• Administrarse intravenoso siempre por bomba de infusión.

• Debe limitarse hasta 48 horas.
• Control de líquidos administrados y eliminados.
• Auscultación pulmonar cada 6 a 12 horas.
• Frecuencia cardiaca materna máxima ideal 110 por minuto, si sobrepasa
120/min suspender la infusión.
• Presión sistólica mínima 80 - 90 mmHg.
El Sulfato de Magnesio y el Atosiban no han logrado demostrar total efectividad

para la prevención y el tratamiento del parto pretérmino, no se recomienda su
uso como útero inhibidores (7).
Si hay respuesta al manejo, se continuará el reposo por 48 horas y se dará de

alta con recomendaciones y control en una semana.
12.2 Progesterona
En una revisión de cuatro estudios en mujeres con antecedente de parto

pretérmino los progestágenos mostraron reducción en la tasa de parto
pretérmino, (n=1255, RR 0.80; 95% CI 0.70 - 0.92); en otra, que incluyó dos
estudios se observó reducción de la frecuencia de bajo peso del nacido, menor
de 2500 gramos, 501 nacidos; RR 0.64; 95% CI 0.49 - 0.83 (8).
Se ha encontrado evidencia adicional de alta reducción en el riesgo de parto

pretérmino menor a 34 semanas en mujeres con cuello corto identificado con
ultrasonografía, se recomienda ante hallazgo ecográfico de cuello uterino
menor a 15 mm, entre semana 22 - 26 y factores de riesgo, administrar
progesterona 200 mg diaria intravaginal (9). Sin embargo, el uso de
progesterona se debe individualizar según criterio clínico, la evidencia
disponible sugiere un efecto benéfico de la progesterona en la reducción de
tasa de parto pretérmino en pacientes con antecedentes de parto prematuro, o
con factores de riesgo para PPT (NE 1b, A) las dosis son 100 - 200 mg
intravaginal día o 250 mcg IM de Caproato de 17 – Hidroxiprogesterona
semanal hasta semana 34.
13. Neuroprotección fetal
Existe evidencia reciente suficiente para recomendar el uso de Sulfato de

Magnesio en las gestantes con riesgo de parto pretérmino inminente, en las
siguientes 24 horas, por su efecto neuroprotector fetal, con disminución
significativa del riesgo de parálisis cerebral con respecto a los controles, sin
incrementar la mortalidad ni la morbilidad perinatal o infantil.
En una revisión de 5 estudios randomizados controlados (6145 niños) en

gestantes con riesgo de parto pretérmino (antes de la semana 37) se evaluó los
efectos de la terapia de sulfato de magnesio antenatal encontrando una
reducción substancial en el riesgo de parálisis cerebral (RR 0.68; 95% CI 0.54
a 0.87), además también se encontró disminución significativa de la tasa de
disfunción motora gruesa (RR 0.61; 95% CI 0.44 a 0.85; 4 estudios; 5980
niños). Sin diferencia estadística en mortalidad pediátrica, también se observó
un aumento de efectos adversos menores en la gestante sin efectos
significativos en las complicaciones maternas.
Se recomienda una infusión de 4 gr de sulfato de magnesio para pasar

endovenoso y diluido en 20 minutos, para luego continuar a una infusión IV de
1 gr/hora hasta el nacimiento o máximo hasta completar 24 horas de infusion,
en las gestantes con alto riesgo de parto pretérmino con edad gestacional
menor a 34 semanas en ausencia de contraindicaciones (NE 1a, A).
14. Profilaxis Streptococcus del Grupo B
La profilaxis antibiótica intraparto para prevenir la enfermedad perinatal por

estreptococo del grupo B esta indicada en pacientes en trabajo de parto
pretérmino avanzado. Se recomienda aplicar Ampicilina 2 gr IV dosis inicial y
luego 1 gr IV c/ 4 hrs hasta el parto. En casos de alergia a penicilina se indica
cefalotina 2 gr IV dosis inicial, y luego 1 gr IV cada 8 hrs hasta el parto.
15. Seguimiento
Si no hay respuesta en las primeras 24 horas se debe realizar amniocentesis y

solicitar en el líquido amniótico:
Gram, LDH, glucosa, Interleukina (IL-6), pruebas de madurez pulmonar y

cultivos. La útero inhibición debe suspenderse en los siguientes casos: mala
respuesta materna, cuando se completen 34 semanas de edad gestacional o
se compruebe madurez pulmonar, cuando las modificaciones cervicales
aumenten, haya signos de infección intraamniótica, o evidencia de sufrimiento
fetal.
FLUJOGRAMA – MANEJO PARTO PRETÉRMINO

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
(CLASIFICACIÓN DE OXFORD) (11.)

Bibliografía
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DOI:10.1002/14651858.CD004661.pub3.
2009) (for definitions of terms used see glossary at
http://www.cebm.net/?o=1116).

Auditor de calidad
Gerencia ESE HUEM
VI. GUIA DE MANEJO DE SIFILIS Y EMBARAZO
1. Definición
1.1. Sífilis materna
Toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica,
úlcera genital o lesiones compatibles con Sífilis secundaria; y/o prueba
treponémica, incluídas pruebas treponémicas rápidas, o no treponémica
positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para Sífilis durante
la presente gestación.
Caso confirmado de Sífilis gestacional
Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no

treponémica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor
dilución (0, 1:2 ó 1:4) con prueba treponémica (FTA-abs o TPHA) positiva.
Sífilis congénita
Podemos definirla de las siguientes maneras:
1.1.1. Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica (úlcera
genital o lesiones compatibles con Sífilis secundaria) o con prueba treponémica
(incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva
durante la gestación, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido
tratada inadecuadamente.
1.1.2. Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los
títulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de
los títulos maternos.
1.1.3. Todo niño con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de Sífilis
Congénita al examen físico y/o evidencia radiográfica de Sífilis Congénita y/o
resultado reactivo de una prueba treponémica o no treponémica.
1.1.4. Todo producto de la gestación con demostración de T. Pallidum por

campo oscuro, inmunofluorescencia ú otra coloración o procedimiento
específico, en lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.
2. Epidemiologia
2.1. A nivel mundial
Las Infecciones de Transmisión Sexual, ITS, se encuentran entre las

principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias
económicas, sociales y sanitarias de gran repercusión en muchos países.
Las complicaciones afectan principalmente a mujeres y niños. En el caso de la

Sífilis, ésta puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto. Se estima
que dos terceras partes de las gestaciones resultan en Sífilis Congénita o
aborto espontáneo, complicaciones que podrían ser totalmente prevenibles con
tecnologías asequibles y de bajo costo.
Entre los factores que contribuyen a la persistencia de la Sífilis Congénita están

la falta de percepción de algunos proveedores de salud de que la Sífilis
materna y la congénita pueden tener consecuencias graves, las barreras al
acceso a los servicios de control prenatal, y el estigma y la discriminación
relacionados con las infecciones de transmisión sexual.
En Estados Unidos en el 2004 según los datos obtenidos de la vigilancia, la
tasa de la Sífilis Congénita, SC, ha disminuído entre todas las poblaciones
étnicas minoritarias y en todas las regiones del país excepto el Noreste. En el
2004 la tasa de SC fue de 8,8 casos por 100,000 nacidos vivos y el número de
casos reportados fue 451. El 73,8% de los casos ocurrieron porque la madre no
recibió tratamiento o éste fue inadecuado antes o durante la gestación. En
63,9% de los casos la madre recibió el Control Prenatal (CPN); mientras que en
28,8% de los casos no lo recibió, y se carece de información en 7,3% de los
casos; menos de la mitad de las madres que recibieron CPN lo comenzaron
durante su primer trimestre de gestación. Fueron mortinatos 4,0% de los casos,
murieron dentro de los 30 días posteriores al parto 1,8%.2
El aumento de la Sífilis materna y congénita en los países en desarrollo

contribuye al incremento de las tasas de mortalidad infantil, situación que de no
modificarse se traducirá en el retroceso de los logros alcanzados por los planes
de salud reproductiva en el mundo. La Sífilis también tiene un impacto negativo
en la salud materna y en la transmisión del VIH/Sida.2
2.2. A nivel de América
La mayor parte de los otros países de América Latina y el Caribe tienen una
normativa de tamizaje de Sífilis en gestantes, pero ésta no se aplica de forma
sistemática. Así, la eliminación de la Sífilis Congénita (SC) es todavía un
asunto pendiente a pesar de tener servicios de control prenatal disponibles, la
tecnología adecuada y el conocimiento de cómo prevenir la infección. La Sífilis
pone en riesgo la salud de la madre y también la del niño.
La mortalidad neonatal puede llegar a 54% de los niños afectados, siendo la

prematurez una de las causas de esta mortalidad. El principio fundamental de
la prevención/eliminación de la Sífilis Congénita (SC) consisteen detectar y
tratar la infección en la gestante para prevenir la transmisión vertical de la
Sífilis. La madre puede transmitir la Sífilis al feto hasta cuatro años después de
la infección materna original cuando no ha sido tratada. Se estima que de todas
las gestantes con Sífilis no tratada, sólo 20% llevará al feto al término de la
gestación y obtendrá un niño normal.
Las complicaciones incluyen: aborto espontáneo, mortinato, hidrops fetal no

inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal
y secuelas serias en los niños que nacen vivos. Seha visto que puede llevar a
muerte intrauterina en un 30%, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en
40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos para prevenir la Sífilis Congénita
(SC) en la etapa prenatal, dado que esta puede dar lugar a las complicaciones
antes mencionadas, todas ellas prevenibles.
Por otro lado, la Sífilis hace que sea más fácil transmitir y contraer la infección
de VIH por vía sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infección por VIH
es de 2 a 5 veces más alto cuando está presente la Sífilis.
Según la OPS, en el 2003 la prevalencia estimada de Sífilis en gestantes en

América Latina y el Caribe (ALC) era de 3,1 por cien gestantes evaluadas (0,4 -
6,2). En orden decreciente la prevalencia estuvo: El Salvador 6,2; Paraguay 6,0
; Bolivia 4,0; Honduras 3,1; Colombia 2,2; Chile 2,2; Cuba 1,8; Brasil 1,6; Perú
0,8 y Panamá 0,4 por cien gestantes evaluadas. La incidencia de Sífilis
Congénita presentaba un intervalo por 1.000 nacidos vivos entre 0,0 en Cuba y
4,0 en Brasil. En orden decreciente la incidencia estuvo: Honduras 2,5,
Paraguay 2,0, Colombia 1,5, El Salvador 1,0, Perú 0,8, Chile 0,5, Bolivia 0,2 y
Panamá 0,2 por mil nacidos vivos. Estos datos presentan limitaciones, ya que
la sub notificación de casos de Sífilis Materna y Sífilis Congénita es elevada. En
el caso de la incidencia de Sífilis Congénita los abortos y los nacidos muertos
no se incluyen en casi ningún país. Por lo tanto, no se conoce la verdadera
magnitud del problema.
Se calcula que en ALC, 330.000 mujeres gestantes que tienen una prueba
positiva para Sífilis no reciben tratamiento durante el control prenatal. Aunque
el estadío de la enfermedad es un factor determinante, se estima que de éstas
gestaciones nacen 110.000 niños con Sífilis Congénita y un número similar
resulta en aborto espontáneo.
Manejo Sífilis y embarazo 85
2.3. A Nivel Nacional
Colombia está entre los países con incidencia de SC superior a la meta
propuesta por la OPS, de 0,5 por mil nacidos vivos. La notificación de casos de
SC desde 1996 ha ido en aumento, sin embargo aún se presenta subregistro y
silencio epidemiológico en la mayoría del territorio nacional. La incidencia de
SC varía de manera amplia por regiones y departamentos; es así como en el
2005 las regiones de la Orinoquia, el Occidente y el Centro Oriente fueron las
de mayor incidencia, cuyos departamentos alcanzan tasas superiores a la
nacional. En el 2005, la incidencia global de SC fue de 1,29 por 1.000 nacidos
vivos, y las entidades territoriales que más se presentaron fueron Amazonas,
Antioquia, Arauca, Bogotá, D.C., Casanare, Cauca, Chocó, Guainía, Huila,
Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander, Putumayo, Quindío, Sucre y
Valle. La incidencia de Sífilis Gestacional fue de 2,12 por 1.000 gestantes
esperadas en el año.
3. Cuadro clínico
La Sífilis es una enfermedad infecto contagiosa, sistémica, de transmisión

sexual causada por la espiroqueta llamada Treponema Pallidum, la cual
penetra en la piel o mucosas lesionadas; se caracteriza clínicamente por una
lesión primaria en forma de úlcera indolora e indurada; una erupción
secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos períodos de
latencia y lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras, el sistema
nervioso central y el cardiovascular.
3.1. Etapas
3.1.1. Sífilis Primaria
En esta etapa aparecen úlceras llamadas chancros, usualmente unitarios

aunque pueden ser múltiples, el tiempo que transcurre entre la infección por
Sífilis y la aparición del primer síntoma puede variar de 10 a 90 días (con un
promedio de 21 días), úlceras indoloras en los genitales, recto o boca, e
inflamación de ganglios linfáticos en el área adyacente a éstos. Es posible que
algunas personas no se percaten de los chancros ni tengan síntomas
asociados con los mismos, en especial si los chancros están ubicados en el
recto o el cérvix. Dichas lesiones suelen desaparecer en un período de 4 a 6
semanas. Aproximadamente un tercio de las personas no tratadas progresan a
la segunda etapa de la enfermedad.
3.1.2. Sífilis Secundaria
Suele presentarse de dos a ocho semanas después de la aparición de las

primeras lesiones que en un 25% de los casos, aún pueden seguir presentes.
En esta etapa, las bacterias se han extendido al torrente sanguíneo logrando
su más alto número. Los síntomas más comunes son: erupción en la piel, cuya
apariencia puede variar y con frecuencia involucra las palmas de las manos y
las plantas de los pies; lesiones en la boca y genitales (parches en la mucosa);
inflamación de los ganglios linfáticos, alopecia, fatiga, pérdida de apetito,
artralgias y fiebre. El SNC puede comprometer hasta en 40% de los casos; esta
invasión puede manifestarse por cefalea, meningismo y alteraciones de Líquido
Cefalorraquídeo (LCR); esto se conoce como Neurosífilis Aguda. Esta etapa es
la más contagiosa y aunque por lo general, se resuelve en unas cuantas
semanas, en algunos casos puede perdurar por más de un año. La infección
progresará hasta la fase latente y terciaria de la enfermedad, si no se
administra ningún tratamiento, la cual puede prolongarse por años.2
3.1.3. Sífilis Latente
Ésta se da tras la involución de las lesiones de la Sífilis Secundaria. Si está

dentro del primer año de la infección se habla de Sífilis Latente Temprana, la
cual puede ser contagiosa y es el período en el cual se presentan recaídas y
cada recurrencia es menos florida; y después del primer año. Se habla de
latente tardía, que es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede
afectar cualquier órgano y por lo general no contagiosa, el 60% a 70% de los
pacientes infectados y no tratados, permanecen en esta etapa por toda la vida.
Se define como el período sin manifestaciones clínicas o asintomático, lo cual
no implica que la enfermedad no progrese; sigue a la Sífilis Primaria y
Secundaria y sólo se detecta a través de pruebas serológicas positivas para
Sífilis. En la mayoría de los pacientes es difícil definir el tiempo de evolución de
la infección/enfermedad por lo cual se considera Sífilis Latente indeterminada o
de duración desconocida.
3.1.4. Sífilis Terciaria
Es la etapa final, que sigue a la infección inicial después de tres a veinte años,
si no fue tratada, y se caracteriza por lesionar los órganos internos
comprometiendo el sistema nervioso central (Neurosífilis), cardiovascular con
inflamación de la aorta, Aortitis o Aneurismas; y Sífilis Gomosa, lesiones
destructivas de la piel y los huesos, provocando síntomas, según la localización
de la lesión, esta es la razón por la cual se conoció como la gran simuladora.
Estas lesiones pueden ser lo suficientemente graves como para producir la
muerte.
3.2. Neurosífilis
Actualmente no se considera como parte de la Sífilis Terciaria, sino como una

manifestación presente en cualquier estadio de la enfermedad, por lo que se
clasifica en Neurosífilis Aguda y Tardía (crónica). Esta última es una infección
progresiva lenta y destructiva del SNC que se presenta cuando la Sífilis no ha
sido tratada, años después de la infección primaria. Los síntomas son dolor de
cabeza, cuello rígido, irritabilidad, confusión mental, depresión, trastornos
visuales, reflejos anormales, incontinencia, demencia, debilidad,
adormecimiento de las extremidades inferiores, contracciones y atrofia
muscular. La Neurosífilis ocurre en 15% a 20% de todas las infecciones tardías
o Sífilis Terciaria y es una complicación progresiva y potencialmente mortal.
3.3. Sífilis Gestacional (SG)
Es aquella que se diagnostica durante la gestación, el pos aborto o el puerperio

inmediato y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es más
frecuente en la secundaria indeterminada.
3.4. Sífilis Congénita (SC)
Ésta ocurre cuando la madre con Sífilis transmite la infección a el/la bebé en
gestación ya sea por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto, por el
contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones
clínicas se forman a partir de la semana 16 de gestación cuando el sistema
inmunológico ya se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar la
circulación fetal desde la novena semana. Si la madre recibe tratamiento antes
de la decimosexta semana, casi siempre es posible que se prevenga el daño al
feto y de aquí la importancia de la solicitud de pruebas no treponémicas
prenatales en el primer trimestre. La SC se clasifica según el momento de
aparición de las manifestaciones clínicas.
3.4.1. Sífilis Congénita Temprana
Es la que se manifiesta antes del segundo año de vida, mientras más rápido se
da tiende a ser más grave y puede ser fulminante; se asemeja a la Sífilis
Secundaria del adulto. Se puede dar que el niño nazca con serias
deformidades y se asocia con una mortalidad alta o puede que las
manifestaciones estén presentes
desde el nacimiento o que se presenten de manera paulatina durante el
crecimiento, pero que no atenten directamente contra la vida del paciente.
3.4.2. Sífilis Congénita Tardía
Se presenta después de los dos años de edad, se asemeja a la Sífilis Terciaria

y perdura durante toda la vida.
TABLA 1
4. Diagnóstico
Dentro de las pruebas diagnósticas las podemos clasificar así:
4.1. Métodos
4.2. Métodos Directos
Encontramos el DFAT- TP, o prueba directa de anticuerpo fluorescente contra T.

Pallidum, que se utiliza para la identificación del T. Pallidum o utilizan
anticuerpos monoclonales o policlonales dirigidos contra éste.
Son métodos diagnósticos definitivos para Sífilis Temprana, especialmente. No

son disponibles fácilmente por costos y complejidad.
4.3. Pruebas no treponémicas
El antígeno utilizado en las Pruebas de Wasserman para Sífilis fue extraído del
hígado de un recién nacido quien murió por Sífilis Congénita, donde tiempo
después a estos antígenos se les adicionó cardiolipina, colesterol y lecitina
incrementando la sensibilidad. Con los avances a través del tiempo se
mejoraron las pruebas como la purificación de los antígenos, las pruebas de
microfloculación dentro de las que encontramos: VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory), USR (Unheated Serum Reagin) y el RPR (Rapid Plasma
Reagin) que son útiles para diagnosticar Sífilis Temprana y Tardía.3 Estas
pruebas se encargan de medir los anticuerpos contra IgM y de la IgG.
El VDRL se torna positivo a las tres o cinco semanas del contacto, pero puede
demorarse hasta tres meses para hacerlo. Los títulos van aumentando hasta la
fase secundaria cuando tienen el pico y luego van disminuyendo gradualmente
a un nivel estable, o hasta ser negativas aún sin tratamiento.
Las pruebas no treponémicas resultan negativas con el tiempo, después del

tratamiento; sin embargo, en algunos pacientes los anticuerpos no
treponémicos pueden permanecer con un título bajo durante un largo tiempo e
incluso, durante toda la vida. La serología secuencial en un paciente debe ser
realizada con una misma prueba, o VDRL o RPR y preferiblemente por el
mismo laboratorio. El RPR y VDRL son métodos igualmente válidos, pero los
resultados cuantitativos no pueden ser comparados entre sí, porque los títulos
de RPR son similares o ligeramente más altos que los de VDRL.
Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infección en su fase

aguda y útiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con
inmunidad intacta, aunque son poco específicos. La técnica es sencilla,
permiten procesar gran cantidad de muestras al mismo tiempo; el VDRL es la
prueba de elección para el diagnóstico de la Neurosífilis en muestras de LCR.2
4.4. Pruebas treponémicas
Debido a los falsos positivos de las pruebas no treponémicas se implementaron

este tipo de pruebas, después de tantas investigaciones se implementa la
primera prueba de anticuerpos llamada T. Pallidum Immobilization Test, TPI,
por lo que con el pasar del tiempo se llegó a la conclusión que esta prueba es
poco específica y sensible y muy costosa, pero se sigue utilizando en
laboratorios de investigación. Después de un tiempo, se creó la prueba
Fluorescent Treponemal Antibody, FTA y más adelante se creó algo más
específico que le dio la característica de absorbencia FTA- Abs (Fluorescent
Treponemal Antibody Absorption).
Otras pruebas son la Hemaglutinación TPHA (Treponema Pallidum

Haemagglutination Assay), MHA-TP (Microhaemagglutination Assay For
Antibodies To Treponema Pallidum).
El FTA-Abs es una prueba de inmuno fluorescencia indirecta y es una técnica

de referencia aunque su interpretación puede ser subjetiva. La TPHA es una
técnica más económica y fácil de realizar que el FTA-Abs.
La mayor ventaja de estos métodos, como Elisa, radica en su capacidad de

procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya
que está automatizada. La prueba Western-blot se utiliza para aquellos casos
en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda.
TABLA 2
5. Tamizaje en control prenatal
Se debe solicitar una prueba no treponémica en la consulta preconcepcional, o

en el primer control prenatal; y luego una en segundo y tercer trimestre; y una
en el momento del parto o del aborto.
6. Manejo
Cuando una gestante adquiere Sífilis durante el embarazo, puede resultar en

aborto espontáneo, muerte fetal, parto prematuro, recién nacido con síntomas o
signos de Sífilis Congénita o un recién nacido que esté asintomático, pero que
más adelante tenga manifestaciones de la enfermedad.
89
El tratamiento de la Sífilis durante el primer trimestre del embarazo representa
la estrategia central para la prevención y eliminación de la Sífilis Congénita.
6.1. Tratamiento durante el embarazo
En las gestantes con pruebas serológicas positivas y en su(s) pareja(s) sexual

(es), la duración del tratamiento dependerá de una minuciosa evaluación en la
que se debe determinar la infección concomitante con otras Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS), así como la presencia o ausencia de
manifestaciones clínicas. La mayoría de los casos se encuentran en estadíos
de latencia por lo que existe dificultad en diferenciar con exactitud entre Sífilis
Temprana y Latente. Por lo tanto, ante la duda o la imposibilidad de realizar las
pruebas necesarias, existe consenso en que es mejor tratar por exceso que por
defecto. Cualquiera que sea la edad gestacional y el estadío de la Sífilis, la
penicilina continúa siendo la droga de elección ya que cura a la madre,
previene la transmisión vertical y trata al recién nacido.Las preparaciones
usadas: benzatínica, procaínica o acuosa, así como la dosis y duración del
tratamiento, dependerá del estadío y manifestaciones clínicas de la
enfermedad. Es necesario lograr un nivel treponemicida de los antimicrobianos
en el suero y el Líquido Cefalorraquídeo (LCR) para brindar un tratamiento
efectivo de la Sífilis. Un nivel de penicilina mayor que 0,018 mg por litro se
considera suficiente, y debe mantenerse por al menos 7 a 10 días en la Sífilis
Temprana y por un período mayor en la Sífilis Tardía. La penicilina G
benzatínica de acción prolongada, en dosis de 2,4 millones de unidades
proporciona una penicilinemia treponemicida por un período de hasta tres
semanas y se recomienda para el tratamiento de la Sífilis Tardía.
El tratamiento se debe hincar con VDRL positivo en cualquier dilución, con

diluciones iguales o mayores a 1:8 diluciones no se necesita prueba
confirmatoria. Con diluciones menores se debe continuar el tratamiento hasta
obtener el resultado de la prueba treponémica específica para suspender o
continuar el tratamiento. El compañero(s) sexual(es) se debe examinar clínica y
serológicamente; y suministrar tratamiento, según el resultado. El contacto
sexual de gestante con Sífilis temprana o latente indeterminada con títulos
mayores o iguales 1:32 diluciones expuesto recientemente, dentro de los 90
días previos al diagnóstico materno,deberá recibir tratamiento presuntivo
(aunque el VDRL sea no reactivo) dado que puede estar infectado.
6.2. Recomendaciones
Tienen como base las Guías de la OMS:
6.2.1. Sífilis temprana (primaria, secundaria o latencia temprana; es decir,

menor de 1 año de evolución):
Recomendado: Penicilina G benzatínica: 2,4 millones UI por vía intramuscular,

en una dosis única.
6.2.2. Latencia tardía - Infección de más de 1 año de duración, sin signos

clínicos de infección treponémica:
Recomendado: Penicilina G benzatínica, 2,4 millones UI por vía intramuscular,

una vez por semana y por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir
acompañado de una buena consejería para que la paciente cumpla con las tres
dosis de tratamiento.
6.2.3. Neurosífilis:
Recomendado: Bencilpenicilina Acuosa, 12 a 24 millones UI por inyección

intravenosa, administrada diariamente en dosis de 2 a 4 millones UI, cada
cuatro horas durante catorce días.
6.2.4. En situaciones en que no sea posible determinar el estadío de la Sífilis

Penicilina G Benzatínica, 2,4 millones UI por vía intramuscular, una vez por
semana, por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir acompañado
de una buena consejería para que la paciente cumpla con las tres dosis de
tratamiento.Si el tiempo entre cada dosis es mayor de 10 a 14 días, hay que
iniciar el esquema de nuevo.
El tratamiento con penicilina benzatínica de la gestante con embarazo mayor a

34 semanas no ha mostrado ser eficaz para la prevención de la Sífilis
Congénita. La medicina basada en la evidencia, no concluye cuál es el mejor
régimen de tratamiento para este tipo de pacientes. No hay evidencia de que el
suministro de penicilina cristalina venosa a la madre en el tercer trimestre de
gestación sea me jor que la penicilina benzatínica o garantice la prevención de
la Sífilis Congénita25. Cuando el diagnóstico materno sea en el tercer trimestre,
la madre debe ser tratada con la penicilina benzatínica como está establecido.
El tratamiento de elección en la embarazada es la penicilina, aunque no existen

estudios que orienten sobre cuál es el régimen óptimo. No existen estudios
clínicos que demuestren la eficacia de la eritromicina, ceftriaxone y es
necesario investigar más sobre el uso de la azitromicina durante el embarazo.
Las embarazadas, en cualquier trimestre de la gestación, que no sean

alérgicas a la penicilina, deben recibir tratamiento con ésta. En embarazadas
que cumplen con el criterio de caso de Sífilis pero refieren alergia a la
penicilina, se recomienda su desensibilización en un entorno hospitalario; no se
debe realizar en centros de atención primaria y no se puede recomendar como
procedimiento de rutina.
TABLE 1. ORAL DESENSITIZATION PROTOCOL FOR PATIENTS WITH A

POSITIVE SKIN TEST*
Punción lumbar en gestantes:
Se debe realizar punción lumbar para análisis del Líquido Cefalorraquídeo a

todas las gestantes con Sífilis que cumplen uno de los siguientes criterios:
• Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos.

• Evidencia de Sífilis Terciaria Activa (Aortitis, Gomas, Iritis).
• Falla al tratamiento (se demuestra por recaída clínica o serológica).
• Coinfección con VIH y Sífilis latente tardía o de duración desconocida.
Seguimiento:
Las pacientes se evalúan clínica y serológicamente a los 6, 12, 18 y 24 meses

posteriores al tratamiento. Debe realizarse una punción lumbar si se
desarrollan síntomas clínicos o se aumentan los títulos de pruebas no
treponémicas en cuatro veces. Si durante el seguimiento entre 12 y 24 meses
los títulos no disminuyen en cuatro veces, debe realizarse una nueva punción
lumbar y administrarse tratamiento.
7. Complicaciones
La Neurosífilis es la complicación más grave y existen cuatro formas diferentes:
asintomática, meningovascular, tabes dorsal y paresia general.
La Neurosífilis Asintomática precede a la Sífilis Sintomática y se presenta en

15% de las personas con Sífilis latente. En este caso, pueden encontrarse
anomalías en el líquido cefalorraquídeo, sin que los síntomas estén presentes.
En la Neurosífilis Meningovascular pueden presentarse parálisis de los pares

craneales y anomalías de la pupila, entre una amplia variedad de síntomas, y
daño en los vasos sanguíneos, lo cual ocasiona ataques cerebrovasculares.
En la tabes dorsal se presenta degeneración progresiva de la médula espinal

que ocasiona alteración o pérdida de la propiocepción generando dificultad e
incapacidad para caminar.
En la paresia general se presentan parálisis, temblores, convulsiones y

deterioro mental como resultado del daño a las células del cerebro y presencia
de gomas sifilíticas en cualquier parte del SNC, lo cual causa una gran
variedad de síntomas neurológicos.
FLUJOGRAMA PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NACIDOS DE
MADRES CON SEROLOGÍA REACTIVA
(BASADO EN EL FLUJOGRAMA DEL MISMO TÍTULO. AUTOR SÁNCHEZ P.
UNIVERSIDAD DE TEXAS,
CENTRO MÉDICO SOUTHWESTERN)
FLUJOGRAMA DE ABORDAJE DE LA SÍFILIS MATERNA

7.1. Tablas
1. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, protocolo de

sífilis congénita y gestacional, pags1-32, 2007.
2. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, protocolo de
sífilis congénita y gestacional, pags1-32, 2007.
3. Organización Panamericana de la Salud. Eliminando la sífilis congénita en
América Latina y el Caribe, pags 1-66, 2005.
7.2. Flujograma
1. Organización Panamericana de la Salud. Eliminando la sífilis congénita en

América Latina y el Caribe, pags 1-66, 2005.
Bibliografía
1. V1. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, INSTITUTO NACIONAL

DE SALUD, PROTOCOLO DE SÍFILIS CONGÉNITA Y GESTACIONAL, PAG1-
32, 2007.
2. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, ELIMINANDO LA
SÍFILIS CONGÉNITA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE, PAGs 1-66, 2005.
3. SANDRA A. LARSEN,1* BRET M. STEINER,1 AND ANDREW H.
RUDOLPH, LABORATORY DIAGNOSIS AND TESTS FOR SYPHILIS, 2 VOL8,
PAG 1-21, 1995.
Auditor de calidad
Gerencia ESE HUEM
VII. GUIA DE MANEJO INDUCCION TRBAJO DE PARTO Y

SUS COMPLICACIONES
1. Introducción
El número estimado de muertes maternas en el mundo para el 2000 fue de

529.000, a causa de diferentes complicaciones del embarazo, parto y
puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de
desarrollo. La razón de mortalidad materna mundial general se estima en 400 /
100.000 Nacidos Vivos (NV), con los valores más altos en África 830/100.000
NV), seguido de Asia, Oceanía, América Latina y el Caribe con una razón en
estos dos últimos de 190/100.000 NV); con un estimado mucho más bajo en
países desarrollados (20/100.000 NV) (1). En Colombia se estimó para el 2006
una razón de mortalidad materna de 52,9 por cada 100.000 nacidos vivos (2).
Siendo en el 2007, según datos del Departamento Administrativo Nacional de
Estadística (DANE) las principales causas de defunción materna la hemorragia
posparto seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección
(3).
El manejo del trabajo de parto en todas sus fases y períodos constituye el

aspecto más importante de los cuidados del embarazo. Cada año se presentan
más de 130 millones de nacimientos en el mundo, la vigilancia del trabajo de
parto es una de las actividades médicas más frecuentes; y la prevención o la
detección temprana de sus alteraciones o complicaciones merece una atención
prioritaria. En esta Guía se establecen diferentes recomendaciones para el
control y manejo de los diferentes períodos del parto, con el objetivo de
contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal (4).
2. Objetivos
Brindar los lineamientos para diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo

de parto y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de
complicaciones y morbimortalidad materno fetal, ofrecer educación individual y
referir a la gestante de forma oportuna al nivel de mayor complejidad cuando se
requiera, para un manejo integral. Esta Guía de Manejo está diseñada para
asistir al médico en la evaluación y tratamiento de las pacientes en trabajo de
parto, sin embargo prevalece el juicio clínico y el enfoque individual, ante la
presencia de complicaciones o situaciones adversas específicas del trabajo de
parto se deberá revisar las Guías correspondientes para cada condición
particular relevante.

continuó.
• Identificar tempranamente las complicaciones o alteraciones de las diferentes
fases y períodos del trabajo de parto y realizar oportunamente las
intervenciones requeridas, remitiendo a la gestante a un nivel de atención
superior cuando sea necesario.
3. Metodología

evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta
Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados
o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos
PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se
establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente
Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace
síntomas de trabajo de parto.
6. Definiciones
Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan

cambios o dilatación en el cérvix significativa. Se debe tener al menos 3
contracciones en 10 minutos regulares. Primer período del trabajo de parto:
una vez este instaurado el trabajo de parto consiste en la fase de dilatación y
borramiento cervical que normalmente tienen un incremento progresivo hasta el
período expulsivo.
Este período se divide en dos fases latente y activa.
Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio
del trabajo de parto en donde se presentan contracciones uterinas regulares y
una dilatación cervical inferior a 4 cm.
Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una
dilatación de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatación completas,
momento en el cual se inicia el período expulsivo del trabajo de parto.
Segundo período del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre

desde que se logran la dilatación y borramiento completos del cérvix hasta el
nacimiento o expulsión del feto.
Tercer período del trabajo de parto: también llamado período del

alumbramiento, corresponde a la expulsión de la placenta y de las membranas
ovulares.
7. Admisión de la gestante en trabajo de parto
Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al

hospital. Se considerara que la paciente está en trabajo de parto si presenta al
menos dos contracciones espontaneas en diez minutos y tiene alguno de los
siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o
igual a tres centímetros o ruptura espontanea de membranas (2).
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne
materno, exámenes, historia clínica o remisión; si se identifican factores de
riesgo en el carne materno o durante la anamnesis, la usuaria debe ser
hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva.
Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se

debe verificar el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las
mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar control ambulatorio o un examen
adicional, según el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al
servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe
hospitalizar (5).Quienes no estén en trabajo de parto con hallazgos que
sugieran bienestar fetal deben recibir información y recomendaciones para
consultar de nuevo. Dicha información debe incluir signos de alarma (inicio de
actividad uterina, sangradoaciogenital, amniorrea, disminución en la
percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos,
tinitus, cefalea intensa) (2).
Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser considerada
en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben
ser admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese
momento si llena los requisitos para un parto vaginal.
En el proceso de admisión de la gestante en trabajo de parto se deben cumplir

los siguientes elementos:
• Identificación de la paciente
• Elaboración de la historia clínica completa, incluyendo antecedentes
personales, ginecológicos, obstétricos; y el examen físico.
• Identificar factores de riesgo
• Solicitud de exámenes paraclínicos pertinentes, incluyendo VDRL;
Hemoclasificación, si no se dispone del resultado o si la gestante no tuvo
control prenatal.
• Prueba rápida para HIV (ELISA) si no tiene
• Si no esta en trabajo de parto y no tiene indicaciones para terminar el
embarazo o ser hospitalizada se deberá completar laboratorios faltantes por
consulta externa.
Tabla 1. Factores de riesgo para mortalidad materna (2)
8. Identificación de factores de riesgo y alteraciones del

embarazo
La presencia de factores de riesgo para el parto, condicionara la necesidad de

una remisión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de
parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos
de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclinicos, informes de
ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro
organismo de referencia. Entre las situaciones que requieren mayor atención
se encuentran:
• Ruptura Prematura de Membranas, RPM.

• Embarazo pretérmino
• Embarazo prolongado
• Trastornos hipertensivos del embarazo
Presentación de pelvis
Se debe realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la

presentación de pelvis (NE 1a, A). Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue
evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis sobre
variables de resultado perinatales, incluyo tres estudios clínicos randomizados
controlados (2396 participantes) que comparaban cesárea electiva versus parto
vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyo de esta revisión que la
cesárea electiva reduce la morbilidad neonatal seria y la muerte perinatal o
neonatal (RR 0.33, 95% CI 0.19 - 0.56), a expensas de un leve aumento de
morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 - 1.61) (6).
Parto vaginal después de cesárea previa
Siempre y cuando no se repita la situación que contraindique el parto vaginal,

las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas
y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal (7). Toda
mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia
peridural (7) (NE 1, A). En virtud de que la ruptura uterina puede ser
catastrófica, el parto vaginal posterior a cesárea debe ser atendido en
instituciones equipadas para responder a emergencias medicoquirurgicas de
forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesárea
clásica o fundica, mas de una cicatriz uterina o ante antecedentes de ruptura
uterina. La decisión del parto vaginal posterior a cesárea previa debe ser
tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisión debe ser documentada
en la historia clínica. En ausencia de contraindicaciones y ante la aceptación de
la paciente se debe ofrecer a la paciente la opción de tener un control de
trabajo de parto natural (NE 2b, B) (7,8,9). En estas pacientes se debe evitar la
estimulación del trabajo de parto con agentes uterotonicos como oxitocina por
aumento del riesgo de ruptura uterina, adicionalmente el uso de misoprostol
para el refuerzo de la actividad uterina está contraindicado (NE 5, D) (5).
9. Atención del primer período del parto (Dilatación y

borramiento)
Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su

acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico,
emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Luego,
se procede a efectuar las siguientes medidas:
• Tomar signos vitales a la madre de manera horaria: frecuencia cardiaca,

tensión arterial, frecuencia respiratoria
• Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del
trabajo de parto (NE 5 D) (2).
En el partograma se registrara la dilatación, borramiento, estación, estado de

las membranas y variedad de posición, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la
curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de
progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo
por encontrar y corregir el factor causante. Se debe utilizar el partograma que
la institución acuerde. A las pacientes que se encuentren en trabajo de parto
fase activa se les debe hacer manejo activo del trabajo de parto (ver cuadro). El
cual consiste en amniotomía y refuerzo con oxitocina a menos que exista
alguna contraindicación, ya que el manejo activo adecuado del trabajo de parto
bien controlado se ha visto produce una disminución en la duración de trabajo
de parto sin aumentar las complicaciones maternas ni perinatales, con revisión
de estudios randomizados controlados que ha mostrado una disminución
significativa en la tasa de cesárea.
En un análisis de seis estudios (3475 participantes), se encontró una reducción

modesta en la tasa de cesárea en comparación con el grupo control tratado
(RR 0.77, 95% CI 0.63 - 0.94), con una disminución significativa en el tiempo
de trabajo de parto (10). En otra revisión sistemática mas reciente igualmente
se aporta evidencia a favor de la amniotomía temprana en la fase activa del
trabajo de parto junto con el apoyo controlado con oxitocina, con disminución
en la duración de trabajo de parto y aparente reducción de la tasa de cesárea
en comparación con el tratamiento estándar, sin efectos significativos sobre la
morbimortalidad materna o fetal (11). El refuerzo con oxitocina debe tener un
protocolo implementado de instauración y seguimiento, se recomienda
implementarlo junto con amniotomía en la fase activa del trabajo de parto (NE
1a - , A) (10, 11).
Iducción, trabajo de parto y sus complicaciones 101
Entre las contraindicaciones para realizar amniotomía se encuentran dilatación
menor a 3 cm y casos donde existan dudas en la presentación. En general se
recomienda evitarla en presentaciones flotantes (5).
La amniotomía debe realizarse bajo adecuadas condiciones de asepsia (lavado

y desinfección perineal, guantes y amniótomo estériles). Se debe anotar las
condiciones del líquido amniótico, descartar la posibilidad de que haya ocurrido
prolapso del cordón y hacer valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
posterior al procedimiento. La prueba de encajamiento se realizara en
circunstancias excepcionales según criterio clínico.
Cuadro 1. Componentes del manejo activo del trabajo de parto (10)

9.1. Alteraciones en el progreso del primer período de trabajo de parto
Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser
causadas por varios factores en el primer período del parto los cuales pueden
dividirse en dos grandes grupos:
• Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la

desproporción céfalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente
luego de la amniotomía de encajamiento y existe la sospecha de desproporción
céfalo-pélvica, se debe realizar cesárea o remitir a la gestante a un nivel de
mayor complejidad.
• Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la
contracción en presencia de una relación cefalo-pelvica adecuada. Si luego de
aplicadas las medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la
capacidad resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de
mayor complejidad (2).
10. Evaluación y vigilancia del progreso del trabajo de parto
Monitoreo fetal
El propósito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es

el de identificar hipoxemia fetal y acidemia, para oportunamente realizar
intervenciones que permitan prevenir la morbilidad y mortalidad fetal. Esto está
basado en el principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden
constituir marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la
alteración del sistema nervioso central el cual controla la FCF. Si bien
formalmente no se dispone de estudios que comparen el monitoreo de la FCF
versus no monitoreo y considerando las limitaciones éticas para realizar tal
comparación, el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se considera
mandatorio (2,5).
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contracción.

La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo
menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (2) y cada cinco minutos
durante el segundo período (2,12) (NE 5). Adicionalmente a esta valoración
intermitente estándar se recomienda de ser posible realizar monitoria
electrónica fetal intraparto la cual deberá repetirse o continuarse según criterio
medico (NE 5).
Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realización

rutinaria del monitoreo electrónico continuo de la FCF en gestaciones sin
factores de riesgo (13) (NE 1a – A).
Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La

presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se
debe realizar monitoría electrónica fetal (2). En mujeres en trabajo de parto con
condiciones de alto riesgo (ejemplo: sospecha de restricción de crecimiento
uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se recomienda practicar monitoreo
electrónico fetal continúo (NE 5) (5,12).
Exploración vaginal digital
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica, generalmente ante

manejo activo de trabajo de parto suele indicarse cada 2 horas según las
circunstancias (4). Si las membranas están rotas, se debe restringir al máximo
el número de exámenes vaginales. Administración de fluidos intravenosos
Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta el riesgo de
complicaciones súbitas con potencial necesidad de requerir intervenciones
quirúrgicas, es habitual la suspensión de la vía oral en algún momento posterior
al inicio del trabajo de parto, por lo tanto se considera razonable la
administración rutinaria de fluidos intravenosos cristaloides para prevenir la

deshidratación y mantener un acceso venoso permeable verificable. El manejo
hídrico endovenoso debe ser invidualizado. En gestantes sin comorbilidades y
sin factores de riesgo tradicionalmente se recomienda 125 cc/Hr, esta tasa de
infusión ha sido calculada como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin
embargo la perdida hídrica de las pacientes en trabajo de parto franco, es
probablemente más comparable a las pérdidas durante el ejercicio, que a las
perdidas del reposo en cama; si se tiene en cuenta que el colegio americano de
la medicina del deporte sugiere una ingesta de 400 mL a 1800 mL de liquido
por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes podrían mostrar una tendencia
a la deshidratación con el régimen tradicional.
Analgesia
Según disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia

regional epidural para conducción del mismo; excepto que las condiciones
clínicas no lo permitan (2,15) (NE 1a, A). El uso adecuado de analgesia
epidural no se ha visto asociado con aumento de la necesidad de cesárea,
tampoco ha mostrado alteraciones inmediatas en los valores de Apgar
neonatal, sin embargo, dependiendo de la dosis analgésica utilizada se
relaciona significativamente con un aumento en el número de partos
instrumentados (RR 1.38, 95% CI 1.24 a 1.53, 17 estudios, 6162 mujeres) (15).
Otras Intervenciones
Se debe suspender la aplicación de enema rutinario y rasurado perineal a las

gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta
intervención, pues no se ha encontrado beneficios que justifiquen su aplicación
(2)(NE 1, A).
Detención del progreso de trabajo de parto e intervención
Para poder realizar el diagnostico de detención de la dilatación o progreso de la

fase activa del primer período del parto se ha sugerido reunir 2 criterios (16):
• Cérvix con dilatación mayor o menor a 4 cm.

• Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente
durante 2 horas sin cambio cervical.
Se ha reportado un tiempo de espera máximo permisible de 4 horas sin cambio

cervical a pesar de refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para
considerar un paro en el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin
observar con este tiempo límite diferencias significativas en la morbilidad
perinatal ni neonatal, (16) (NE 2b, B), situación en la cual se indicaría la
realización de una cesárea. Sin embargo la valoración y conducta deberá ser
individualizada, y requiere estar alerta ante cualquier signo de compromiso
fetal.
11. Atención del segundo período del parto (expulsivo)
El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de

seguridad, camilla de transporte,
Durante este período se debe mantener contacto visual y verbal con la
gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha de la FCF.
Si las membranas se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al
examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y
si no hay progresión del expulsivo, se debe realizar cesárea o evaluar las
condiciones para la remisión al nivel de mayor complejidad bajo cuidado
médico (2).
El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento

de las contracciones. Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el
parto, pues no confiere beneficios. La realización de episiotomía debe ser
restrictiva, realizándose solo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A)
(17). Ni tampoco se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para
acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller) (2).
La institución que atiende a la gestante durante el parto debe tener la

capacidad de atención para el recién nacido (RN). La atención del recién
nacido debe hacerse de acuerdo con las Guías específicas correspondientes
para la atención del recién nacido.
En general se debe evitar la separación de la madre y el recién nacido después

del nacimiento, no se ha encontrado beneficios de la aspiración rutinaria de los
neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el
contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyo
17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del
contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses
después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También se encontraron
efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (1,A) (2).
En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patología para estudio

anatomopatológico. Además se debe brindar apoyo psicológico a la familia
gestante.
Alteraciones en el progreso del período expulsivo
Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados

neonatales ante un período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en
nulíparas y mayor de 1 hora en multíparas). Se ha asociado al período
expulsivo prolongado con un aumento significativo del riesgo de morbilidad
materna, con mayor necesidad de partos instrumentados, mayor gravedad en
desgarros perineales (18 y un riesgo evidentemente mayor de hemorragia
posparto (18, 19).
12. Atención del tercer período del parto (alumbramiento)
El manejo activo del tercer período debe ofrecerse a toda mujer con parto
institucional u hospitalario en todos los niveles de atención, pues reduce la
incidencia de hemorragia posparto secundario a atonía uterina (20).
Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el

manejo expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de
parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontáneamente o
ayudada por la gravedad o la estimulación del pezón. Los signos clínicos para
valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del
fondo uterino; formación del globo de seguridad; expulsión súbita de sangre;
descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición
de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del
pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo
uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción
cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha
ocurrido el desprendimiento) (2).
Manejo activo del tercer período del parto
El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones

designadas a facilitar la expulsión de la placenta mediante el incremento de las
contracciones uterinas para disminuir el riesgo de hemorragia posparto
evitando su principal causa la cual es la atonía uterina. En el Cuadro 2 se
resaltan los componentes del manejo activo del tercer período:
Cuadro 2. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento (20)
En una revisión sistemática de estudios randomizados controlados, el manejo
activo del tercer períododel parto fue más efectivo con respecto al manejo
expectante o fisiológico en prevenir perdida sanguínea, hemorragia posparto
severa y alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retención
placentaria.
El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 %

(RR 0.38, 95% CI: 0.32 a 0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para
el recién nacido, ni tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A)
(20, 21)
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento

de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa.
Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad)
como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe
verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su
inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la
duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión
uterina y extracción manual de los restos retenidos (2).
Después del alumbramiento se continua con una infusión I.V. de 5 a 10

unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 cc de cristaloides para prevenir
la hemorragia posparto por atonía uterina (22)(1a, A). Se considera normal una
pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Pinzamiento del
cordón umbilical
La FIGO (La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ya no

incluye al pinzamiento temprano del cordón en la definición del manejo activo
del alumbramiento como consecuencia de evidencia reciente que soporta el
pinzamiento tardío por mayores beneficios al neonato sin efectos significativos
en la frecuencia de hemorragia posparto ni en complicaciones maternas
importantes. ferritina (23), sin embargo se considera que el pinzamiento tardío
del cordón tiene efectos generales benéficos para el recién nacido al inducir
una mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato
estos resultados favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de
bajos recursos socioeconómicos (20) .
Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical, sugiriendo hacerlo a

los 2 minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte
del manejo del alumbramiento por beneficios en el neonato sin afectar la
morbimortalidad materna, aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el
recién nacido esta condición parece ser benigna (NE 1a, A) (23, 24)
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra

uterino (DIU) posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas
perineales; si no es posible, se hará dentro de las primeras 48 horas del
posparto. La aplicación del DIU posparto debe ser hecha por person al experto
con entrenamiento especifico.
Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma

anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa (2).
Se prefiere para corrección de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la

corrección mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por
mostrar mejor tolerancia en las pacientes al generar un dolor perineal
significativamente menor a corto plazo sin diferencias en las complicaciones de
la herida (NE 1a, A) (25).
Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones 105
Revisión uterina
Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de

retención de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto,
corioamnionitis, parto pretermino) (NE 5 D). No obstante existen reportes de
estudios que sugieren seguridad de este procedimiento bajo adecuadas
circunstancias de asepsia durante el procedimiento. (26).
13. Atención del puerperio
Atención del puerperio inmediato
Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se
producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado
genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino (2).
Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar

la formación de hematomas, si no se producen alteraciones en este período, la
madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto donde se deberá dar
consejería sobre lactancia materna, puericultura, vacunación, signos y
síntomas de alarma, consulta de puerperio, anticoncepción, entre otros temas.
Se deberá entrenar y apoyar en la correcta lactancia materna
Para el manejo de hemorragia, consultar Guía de Hemorragia Posparto.
Atención durante el puerperio mediato
Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto.
Además de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y
controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental
detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección
puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea,
subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.
Se recomienda indicar la de ambulación temprana junto con una alimentación
adecuada a la madre.
14. Actividades para el egreso hospitalario de la madre y su

neonato
En el puerperio además de las intervenciones descritas se requiere el

cumplimiento de varias actividades adicionales para un egreso materno
responsable y seguro, entre las cuales se encuentran:
Educación materna:
Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos (2):

1. Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.
2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en
hipogastrio y/o en área perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse
alguno de ellos debe regresar a la institución.
3. Importancia de la lactancia materna exclusiva.
4. Puericultura básica.
5. Alimentación balanceada adecuada para la madre.
6. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar
elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para
planificación familiar en hombres y mujeres.
7. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y
vacunación.
Correcto registro del nacido vivo
Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del
recién nacido en forma inmediata.
Esterilización quirúrgica
Antes del egreso y posterior a un parto normal con recién nacido sin aparentes
hallazgos mórbidos, se deberá brindar la asistencia para esterilización
quirúrgica posparto a todas las pacientes con paridad satisfecha que la hayan
solicitado previamente, siempre y cuando no existan dudas en la seguridad de
su decisión (como puede ser el caso de menores de edad, o pacientes que
hayan decidido solicitar el procedimiento en el momento intra parto en donde
se pueden encontrar bajo condiciones de tensión emocional), y las
circunstancias clínicas lo permitan. Inmunizaciones
Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas

después del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D,
quienes tuvieron un niño Rh positivo (2). Se debe administrar la vacuna triple
viral MMR (sarampión, rubéola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de
acuerdo con el estado de inmunización materna. Las inmunizaciones en el
recién nacido deberán realizarse según las Guías de atención correspondientes
(2).
Duración de la observación
En caso de evolución satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede

dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas de
observación posparto. Esta decisión deberá ser individualizada (2).
Seguimiento
La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida a fin de

controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto, se deben dar las
recomendaciones pertinentes explicándole a la paciente los signos o síntomas
de alarma para recudir o consultar a urgencias (2).
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los

resultados de la hemoclasificación del recién nacido y del tamizaje del
hipotiroidismo congénito. La madre debe consultar oportunamente para
conocer el resultado del tamizaje, llevando el resultado al respectivo control del
neonato.

FLUJOGRAMA ATENCION DE PARTO

Bibliografía
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27. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for
definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116)
Auditor de calidad
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VIII. GUIA DE ATENCION DE PARTO INSTRUMENTADO

1. Introducción
En 1813, la señora Campbell descubrió, en su mansión de Woodham Hall, en

Essex, bajo unas tablas en el piso una caja que contenía diversos objetos y
entre estos unos instrumentos con forma de tenazas y ganchos. Estos se
consideran los fórceps de Chamberlen, que permanecieron ocultos en dicha
mansión por más de cien años.
Las de “Manos de Palfyn” (1720) podrían considerarse las antecesoras de las

Espátulas de Velasco.
Las espátulas son el instrumento más utilizado en la atención de las distocias

propias del expulsivo.
2. Metodología
Las presentes recomendaciones referentes al uso de las espátulas están

sustentadas en el consenso del comité de expertos desarrolladores de la
presente Guía. Se establece nivel de evidencia y grados de recomendación
según la clasificación de Oxford (Ver Tabla al final del documento) (NE = Nivel
de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de
recomendación).
3. Función de las espátulas de Velasco
Cumple con tres funciones: Rotación, tracción y extensión.
3.1 Ventajas de las espátulas
1. No son articuladas por lo que se ajustan al tamaño de la cabeza fetal.

2. Las ramas son independientes, por lo que pueden aplicarse a diferente
Altura.
3. Curvatura facial amplia que reduce la compresión craneal.
4. La compresión no es directa, se deriva contrapresión de la pelvis materna.
5. No fenestradas, por lo que existirá menor riesgo de marcas.
6. No existe derecha ni izquierda, cada una puede utilizarse en cualquier lado.
7. Se puede realizar rotación con una sola.
8. Fácil aprendizaje de técnica.
9. Se puede utilizar en cesárea.
3.2 Desventajas
No tienen curvatura pélvica por lo cual no pueden realizarse aplicaciones

medias. Esto en parte podría considerarse una ventaja.
La morbilidad de los fórceps medios o altos, obligó a abandonar su uso, los
cuales en la actualidad están contraindicados en instrumentación del parto.
Indicaciones para la aplicación de las espátulas o fórceps (ne 5 d)
• Retardo en segundo período del parto (expulsivo prolongado).
• Sospecha de afección fetal inmediata o potencial.
• Acortar segundo período del trabajo de parto (beneficio materno o fetal)
• Evitar el esfuerzo materno del expulsivo: Alteraciones cardíacas, pulmonares,
oculares y vasculares cerebrales.
• Enfermedad neuromuscular, agotamiento, falta de cooperación, sedación o
analgesia excesiva.
• Patologías que comprometen la vida materna y/o fetal como Eclampsia,
shock, Cardiopatías.
• Cuando existe alteración de la dinámica uterina.
Condiciones para aplicación
1. Dilatación y borramiento completos.
2. Membranas rotas.
3. Asepsia y antisepsia previa y adecuada.
4. Conocer la técnica del procedimiento.
5. Debe contarse con un medio quirúrgico adecuado.
6. Evacuación vesical y rectal.
7. Episiotomía.
8. Anestesia adecuada.
9. Cabeza fetal encajada.
10. Diagnosticar presentación y variedad de posición.
Tipos de aplicación:
Estaciones de De Lee: distancia en centímetros, entre parte más baja de la

presentación y una línea imaginaria que une las espinas ciáticas.
Medio-alta: puede asociarse hasta en 93% de morbilidad en partos
instrumentados. Está contraindicada (corresponde a estaciones 0, +1)
Media-baja: en estaciones +2., Se asocia con 7% de morbilidad.
Baja: en estaciones + 3, + 4. Es muy segura si se conoce la técnica.
Atención del Parto instrumentado 115
Técnica de aplicación
1. Toma: es la relación de las cucharas una vez aplicadas con los diámetros de
la cabeza fetal. La extremidad de las cucharas debe alcanzar maxilar inferior.
La toma siempre debe ser transversa. El Punto de referencia la marca de
Velasco. Una vez aplicadas, ésta debe estar a nivel de la parte más baja de la
presentación.
2. Aplicación: es la relación de las cucharas con los diámetros de las paredes
pelvianas.
Premisas para la aplicación de las espátulas
1. Los bordes de los mangos siempre deben estar paralelos para efectuar la
tracción.
2. Cada mango debe ser traccionado con una mano.
3. Los mangos no deben separarse más de 2-3 cm, ya que pueden presentarse
traumas del cuello fetal y desgarros vulvares; deben entrecruzarse dedos para
lograr la distancia precisa.
4. Se sugiere retirar una rama de espátula en la parte final de la extracción
cefálica.
5. Terminar deflexión con la otra espátula.
6. Mano que queda libre protege el periné.
Introducción de las cucharas:

• Cada mango se toma con la mano homónima.
• Introducción debe ser vertical por extremidad posterior de diámetro oblicuo
correspondiente.
• Una mano se introduce en canal vaginal.
• Se debe llevar punta de la cuchara por encima de la presentación.
• La extremidad de la espátula va sobre la mano del médico y no sobre la
cabeza fetal.
• Deslizamiento de las cucharas. Realizar suavemente y con ayuda de la mano.
• Revisión de la toma. Observar que se cumpla paralelismo y revisar Marca
Velasco.
• Tracción.
• Desprendimiento y extracción cefálica
• Maniobra Herbiniaux: con una cuchara, la otra mano protege el periné.
• Maniobra Ritgen: se realiza presión sobre periné para completar deflexión.
• Revisión del canal del parto.
Los fórceps
La palabra fórceps deriva, probablemente, de las palabras “Formus” (caliente) y

“Capere” (coger), “coger cosas calientes”. Muchos conceptos han cambiado
desde su aparición, han variado su forma y tamaño, pero siempre conservando
en común dos ramas que se entrecruzan y articulan. Cada rama se compone
de:
• Las hojas (cada una con curvatura cefálica y pelviana).
• Los vástagos.
• La articulación.
• Los mangos.
Clasificación (ACOG)
1. De desprendimiento: se cumplen las siguientes condiciones:

• Cuero cabelludo visible en introito vaginal.
• Cráneo ha llegado a piso de la pelvis.
• La sutura sagital está en la dirección del diámetro AP o en una variedad de
posición:
• OIA-ODA o posterior.
• Cabeza fetal está sobre o en periné.
• La rotación no excede los 45º.
2. Bajo
• El punto anterior del cráneo fetal está en estación mayor o igual a +2 y no en

el piso de la pelvis, sin importar la rotación.
3. Medio
• Estación por encima de +2, pero con cabeza encajada.
4. Alto
• No incluido en la clasificación.
Elección de fórceps
• Fórceps de Simpson: se usa para el parto del feto con cabeza moldeada,
común en nulíparas.
• Fórceps de Tucker Mc Lane: se usa con frecuencia cuando hay una cabeza
redondeada. Más frecuente en multíparas.
• Fórceps de Piper: se usan en retención cefálica en parto de nalgas.
Indicación y requisitos para su aplicación
• Similar a las espátulas y en retención de cabeza última en parto de nalgas.
Se requiere un adecuado entrenamiento para su uso, y su indicación deber ser
individualizada (NE 5, D) (4)
Técnica de aplicación
1. Preparación: Similar a las espátulas

2. Aplicación:
• Se debe aplicar a lo largo del diámetro occipito-mentoniano.
• La aplicación debe ser biparietal o bimalar.
• Arme el fórceps antes de su aplicación. Verifique que las partes encajen bien
y se articulen, proyección de toma.
• Lubricar las ramas con isodine, o solución salina normal.
• Se inserta la hoja con la mano homóloga.
• La concavidad hacia anterior de tal manera que articule fácilmente, de lo
contrario la aplicación estará incorrecta y se debe sacar las ramas y volver a
colocar verificando la posición de la cabeza. Aplique el fórceps sólo si ha
confirmado la rotación.
• Se verifica que las hojas queden equidistantes de la línea media de la cara y
la frente.
• Se realiza tracción suave e intermitente.
• Recordar episiotomía.
• Ejercer la tracción hacia arriba.
• Al tener la frente en el periné se debe completar parto.
Contraindicaciones para instrumentación del parto
• Desproporción céfalo pélvica.

• No conocimiento de la técnica.
• No disponibilidad de quirófano.
• No disponibilidad de anestesia adecuada.
• Estaciones más altas a +2.
Complicaciones
• Maternas: laceraciones cervicales y vaginales, pérdida sanguínea, infección,

ruptura uterina.
• Fetales: marcas cutáneas, hematomas, lesión nerviosa, céfalo hematomas,
trauma ocular, fracturas de cara y cráneo.
Fracaso de instrumentación del parto
La aplicación del fórceps o espátulas fracasa, si la cabeza fetal no avanza en
cada tracción. El feto no ha sido extraído después de tres tracciones sin que
haya descenso.
Cada aplicación debe considerarse un ensayo con el fórceps o espátulas. No
persista si no hay descenso alguno con cada tracción. Si el parto falla, realice
una cesárea.
Profilaxis antibiótica en instrumentación del parto
Aún no existe suficiente evidencia sobre los beneficios de la profilaxis

antimicrobiana rutinaria en parto operativo, no obstante una Revisión
Sistemática de Cochrane de 2004, encontró un ensayo clínico que incluyó 393
mujeres que fueron llevadas a parto instrumentado con vacuum o fórceps se
utilizó 2 gm de Cefotetan I.V luego del pinzamiento del cordón (n = 192) y se
comparó con un control sin tratamiento antibiótico (n =201) se reportó siete
casos de Endometritis en el grupo control; y ninguno, en el grupo de antibiótico
aunque la diferencia no fue significativa para la estadística, la reducción de la
tasa de riesgo fue de 93% (RR 0.07; 95% (CI) 0.00 to 1.21) (5). Sin embargo se
considera razonable el uso profiláctico de antibióticos en el momento de la
instrumentación, se recomienda una dosis de Cefalotina 2 gr IV (NE 5 D).
Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de

Oxford) (6)
Atención
Bibliografía
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IX. GUIA DE RUPTUTA PREMATURA DE MEMBRANAS
1. Generalidades
La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es uno de los problemas más

comunes y controvertidos en la obstetricia. Las membranas fetales y el líquido
amniótico tienen una función crítica en la protección, crecimiento y desarrollo
normal del feto.
Las membranas sirven como una barrera que separa al feto y el líquido
amniótico estéril de las bacterias del canal vaginal; y previenen el prolapso de
cualquier contenido intra amniótico a través del cérvix, antes de iniciar el
trabajo de parto. Además las membranas tienen función de depósito de
sustratos para varios procesos bioquímicos.
Las consecuencias en el embarazo de la RPM dependen directamente de la

edad gestacional. La infección materna y fetal, la insuficiencia placentaria, el
abrupcio de placenta y las malformaciones fetales en embarazos tempranos,
son otras consecuencias que deben valorarse y controlarse debido a la
asociación con la entidad en mención.
La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es una patología obstétrica

frecuente. En circunstancias normales, las membranas ovulares se rompen
durante la fase activa del trabajo de parto; al ocurrir de manera prematura es la
responsable de cerca del 30% de todos los partos pretérmino y origina una
morbilidad materno-perinatal seria. Desafortunadamente, los avances en el
conocimiento de esta patología han sido relativamente escasos.
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que cursen con

Ruptura Prematura de Membranas, RPM, orientar el tratamiento adecuado,
implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones
derivadas, ofrecer educación individual y referir a la gestante nivel de mayor
complejidad cuando se requiera.

continuo.
3. Metodología

evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta
PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se
establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante
síntomas de Ruptura Prematura de Membranas, RPM,.
6. Definiciones
Ruptura prematura de las membranas (RPM): es la ruptura o solución de

continuidad de las membranas corioamnióticas a partir de las 22 semanas de
edad gestacional, antes del inicio del trabajo de parto.
Tiempo de Latencia: es el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas

y el inicio del trabajo de parto.
Tiempo de Intervalo: tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el
parto.
Otras definiciones:
Ruptura precoz de membranas: Ruptura espontánea de las membranas con

inicio de actividad uterina en la siguiente hora, o durante la fase latente del
trabajo de parto
Ruptura prolongada de membranas: Ruptura de membranas de 12 horas o

más antes de iniciarse el trabajo de parto.
7. Epidemiología
La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 2,1 y 22%

del total de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La
diferencia entre estos datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos
y contribución de factores de riesgo maternos y fetales. En países
desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se
reportan incidencias entre 15% y 22%. La RPM complica de 1% a 4% de todos
los embarazos y se relaciona con 30% de todos los recién nacidos pretérmino.
Al término, la RPM se presenta en el 8 al 10% de las mujeres embarazadas y
se presenta en aproximadamente el 1% de todas las gestaciones.
8. Fisiopatología
La RPM es multifactorial. En cualquier paciente uno o más procesos

fisiopatológicos pueden ser evidentes. Las causas mas frecuentes son la
debilidad de las membranas y el aumento de la presión intrauterina.
1. Debilidad de las membranas: disminución en el contenido de colágeno en la

membrana: hay aumento de metaloproteasas de la matriz (1,8 y 9) y
disminución de los inhibidores tisulares de las metaloproteasas de la matriz
2. La Infección o inflamación coriodecidual: juega un papel importante en RPM

pretérmino, especialmente en edad gestacional temprana. La actividad
microbiana y antimicrobiana enzimática (elastasa de granulocitos, factores
antimicrobianos como peróxidos) desencadenan cambios inflamatorios
degenerativos produciendo delaminación y adelgazamiento de las membranas,
así como aumento de la actividad proteolítica y colagenolítica.
Ruptura Prematura de Membranas 125
Los microorganismos son:
• Neisseria gonorrea.
• Escherichia coli.
• Estreptococos del grupo B.
• Estafilococo dorado.
• Bacteroides sp.
• Trichomona vaginalis.
• Chlamydia trachomatis.
• Gardnerella vaginalis.
• Mycoplasma hominis.
• Ureaplasma urealyticum.
• Bacterias aerobias y anaerobias.
• Levaduras.
3. Aumento de la presión de distensión de las membranas sobre el orificio

cervical interno: Dilatación o incompetencia cervical, Aumento de la presión
intrauterina (gestación múltiple, polihidramios o traumatismos que aumenten el
tono del miometrio).
4. Otros factores asociados incluyen bajo nivel socioeconómico, cigarrillo,

infección de transmisión sexual, conización cervical previa, antecedente de
parto pretérmino, antecedente de amenaza de parto pretérmino en la gestación
actual, cerclaje cervical, amniocentesis y sangrado vaginal en el embarazo.
En muchos casos, sin embargo, la RPM puede ocurrir en ausencia de factores

de riesgo reconocidos (1,2,8,9, 12-16 ).
9. Cuadro clínico
Se caracteriza por la salida de liquido claro a través de la vagina, generalmente

abundante y súbita; aunque ocasionalmente en escasa cantidad pero
persistente. Ocasionalmente puede ser asintomática y evidenciada durante la
realización de estudios ecográficos con oligohidramnios.
10. Diagnóstico
El estándar diagnostico es la evidencia al examen físico de amniorrea franca a

la especuloscopia, con o sin maniobras de Valsalva y si es necesario con el
rechazo de la presentación. Si hay dudas sobre el diagnóstico se deben
realizar los siguientes procesos:
Ecografía: índice de líquido amniótico menor de 5 cm, o disminución

progresiva en controles. La presencia de liquido amniótico normal en la
evaluación ecográfica no descarta el diagnostico.
Amnioinfusión diagnóstica: prueba del colorante (Vitamina B, Rifocina).

11. Complicaciones Materno – Fetales
Parto pretérmino: Después de la ruptura de membranas el inicio del parto

ocurre dentro de un corto tiempo relativamente. La duración del periodo de
latencia varía inversamente con la edad gestacional. A término las
contracciones inician dentro de las siguientes 24 horas en un 90% de los
casos.
Infección: Tanto la madre como el feto tienen aumentado el riesgo para

infección cuando las membranas se rompen antes de iniciar el trabajo de parto.
La infección fetal puede ocurrir como septicemia, neumonía o infección del
tracto urinario o infección local (onfalitis o conjuntivitis). La corioamnionitis es
inversamente proporcional a la edad gestacional y la duración de la ruptura
(Incidencia 4 al 10 %). La incidencia de corioamnionitis asociado con RPM
varía de acuerdo al tipo de población. Pero en general, la incidencia es de 0.5
al 1%. En RPM prolongada puede ser del 3 al 15%. La corioamnionitis es más
frecuente en la RPM pretérmino con una frecuencia de 15 a 25%. Además la
severidad y la frecuencia se incrementa entre menor es la edad gestacional. La
incidencia de infección aumenta inversamente con la edad gestacional y se
incrementa con los tactos vaginales por lo cual los exámenes digitales
vaginales se deben evitar al máximo. (NE 1b, A (21)
Diagnóstico de Corioamnionitis: el estándar es la patología de las membranas

ovulares.
En Amniocentesis: bacterias en el Gram de líquido amniótico, cultivo positivo
del líquido amniótico, glucosa en líquido amniótico menor de 15 mg/dl. Lactato
deshidrogenasa mayor de 2000 Ul/dl (1).
Otros hallazgos clínicos y de laboratorio son:
• Taquicardia materna FC mayor de 90

• Frecuencia respiratoria mayor de 20
• Taquicardia fetal mayor de 160
• Temperatura > 38 °C o menor de 36 °C
• Leucocitosis mayor de 15000 o leucopenia menor de 4000
• Trombocitosis mayor de 400000
• Presencia > 10 % cayados, células con granulaciones tóxicas
• Líquido amniótico fétido, descarga vaginal fétida.
• Proteína C reactiva positiva o en aumento con referencia al basal
• Sensibilidad uterina
Hipoxia y Asfixia: el prolapso del cordón es más frecuente cuando hay Ruptura
Prematura de Membranas, RPM, y la incidencia es de 1.5%. Además la
comprensión del cordón umbilical es más común cuando hay oligohidramnios
secundario a Ruptura Prematura de Membranas, RPM,. Síndrome de
deformación fetal (Potter): es la complicación fetal final que ocurre en la
Ruptura Prematura de Membranas, RPM, en gestaciones muy tempranas en
que se puede retardar el crecimiento, presentarse malformaciones por
compresión en la cara y extremidades fetales y lo más importante hipoplasia
pulmonar.
Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido: Secundaria a prematurez

en la mayoría de los casos, frecuentemente asociada a infección.
Abruptio placentae: riesgo de abruptio incrementado en cuatro veces en estas

pacientes.
Sufrimiento fetal: secundario a abruptio o a patología funicular por compresión
de cordón severa por oligoamnios o disfunción uterina (patología de la
contracción).
Complicaciones y condiciones asociadas

126 Guías
12. Manejo
Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las

indicaciones absolutas para desembarazar en forma inmediata:
• Madurez pulmonar.
• Trabajo de parto establecido
• Diagnóstico de infección materna o fetal establecido.
• Pacientes inmunosuprimidas.
• Malformaciones fetales
• Sufrimiento fetal
• Sangrado de la segunda mitad del embarazo.
• Cultivo positivo en líquido amniótico
• Óbito
El manejo es dependiente de la edad gestacional y de las causas asociadas

que hagan imperativo terminar el embarazo.
Las pacientes deben ser hospitalizadas, confirmar edad gestacional en base a

la historia clínica, examen físico y ecografías previas y descartar
corioamnionitis. Verificar bienestar fetal: registrar movimientos fetales, solicitar
monitoria fetal y perfil biofísico. Solicitar cuadro hemático, PCR, parcial de
orina. Además se debe establecer la presentación, el crecimiento y el peso fetal
estimado. Descartar malformaciones fetales.
Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar contracciones uterinas,
borramiento y dilatación cervical.
12.1 Manejo según edad gestacional
• Gestaciones de 23 a 25 semanas:
Son de muy mal pronóstico perinatal. Terminación del embarazo con inducción
de parto vaginal.
En casos seleccionados se puede contemplar otro manejo.
Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro

medio la mortalidad perinatal está en cifras superiores al rango ya mencionado.
Es el grupo de manejo individualizado, y como tal plantearse una junta de

decisiones para abordar cada caso en particular. Aproximadamente 50% de las
madres tendrán corioamnionitis, 50% parto por cesárea y 16% de los
sobrevivientes tendrá secuelas a largo plazo (2,3).
No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolución de estos

embarazos.
En casos muy seleccionados se podría realizar manejo expectante junto con

antibioticoterapia bajo estricta vigilancia en ausencia de infección intrauterina y
con explicación de riesgos a la paciente y su familia (10,22,23,24) (NE 5, D)
• Gestaciones entre 26 y 34 semanas:
Si hay indicaciones definitivas de terminar el embarazo, la inducción del parto o

cesárea debe llevarse a cabo, de acuerdo a criterio obstétrico.
Se pueden realizar 2 tipos de manejo:
Manejo expectante activo: en el que se administran corticoides para

maduración pulmonar y antibióticos hasta 48 horas desde la primera dosis del
corticoide y se termina el embarazo. En gestaciones de 32 semanas a 34 se
puede realizar amniocentesis para verificar maduración pulmonar como parte
del manejo expectante activo. Existe evidencia a favor del manejo activo frente
al expectante en gestaciones mayores de 30 semanas sin embargo aun faltan
estudios randomizados controlados de mayor tamaño muestral para aclarar los
beneficios (4, 26, 27) (NE 1b-, A)
Manejo expectante: Las pacientes con manejo expectante deben ser

monitorizadas para evidenciar infección materna (procalcitonina y
amniocentesis al inicio, cuadro hemático y PCR interdiario) y vigilancia del
bienestar fetal con: monitoria sin stress, perfil biofísico. El manejo expectante
se puede continuar hasta cuando se presente uno de los siguientes:
1. ILA menor de 3 cm
2. Elevación de PCR o procalcitonina
3. Infección materna o fetal
4. Compromiso del bienestar fetal
Los principales riesgos son la infección ascendente, compresión de cordón por

oligohidramnios, prolapso de cordón y abruptio de placenta.
Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con

intervalo de 24 horas (NE 1a, A) (26).
12.2 Antibioticoterapia:
El tratamiento antibiótico después de la Ruptura Prematura de Membranas,
RPM, pretérmino esta asociado primero con prolongación del periodo de
latencia y del momento del parto lo cual permitiría completar el esquema de
maduración pulmonar y segundo con una reducción en la morbilidad neonatal
(infección neonatal, uso de surfactante, oxigeno terapia y anormalidades en
ultrasonido cerebral) pero no en la mortalidad perinatal; además reduce la
morbilidad materna. Estos datos apoyan el uso rutinario de antibióticos en la
RPM pretérmino. (28, 17) (NE 1a, A)
El régimen recomendado consiste en administrar Ampicilina (1 g IV c/ 6h) más

eritromicina (500 mg VO c/8h) hasta el parto en el manejo expectante activo, y
en el expectante durante 7 a 10 días.
• Gestaciones mayores de 34 semanas:
Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes
posible.
Tiene pocas ventajas mantener una gestación con manejo conservador cuando
el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar y por el contrario
un manejo conservador aumentaría considerablemente el riesgo de eventos
adversos principalmente corioamnionitis (11,29) (NE 1b. A)
El punto de discusión es la vía del parto: si el cérvix es favorable la inducción

debe hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesárea es
mucho mayor. En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24
horas.
• Gestaciones mayores o iguales a 37 semanas
Se indica inducción del trabajo de parto, ya que existe evidencia de beneficios

en comparación con el manejo expectante, con reducción significativa de casos
de corioamnionitis y endometritis y con una disminución del número de recién
nacidos que requieran unidad de cuidado intensivo neonatal (14,11,18) (NE 1a,
A).
Tiempo de inicio de manejo antibiótico (RPM > 37 sem.): Algunos autores han
estudiado el inicio de antibioticoterapia en las primeras 12 horas de ruptura, sin
embargo la mayoría recomiendan que debe iniciarse el antibiótico una vez
superadas las 12 horas de período de latencia en casos de Ruptura Prematura
de Membranas, RPM, a término (NE 5 D).
Existe evidencia significativa de mayor riesgo de infección neonatal por

Streptococcus del Grupo B ante ruptura pretermino o al termino mayor a 12
horas antes del inicio de trabajo de parto (21,30)
El esquema antibiótico de elección es Ampicilina a dosis de 2 gr cada 6 horas

IV hasta el parto. En el momento del parto revalorar la paciente y si no se
encuentra infección suspender el esquema antibiótico; si hay infección iniciar
Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas más Gentamicina 240 mg IV día.
La evidencia actual sobre la antibioticoterapia en gestaciones a término con

RPM no es contundente aun se requieren estudios randomizados controlados
bien diseñados de mayor tamaño muestral, no obstante la revisiones actuales
disponibles muestran un beneficio significativo en reducción de morbilidad
infecciosa materna, por lo tanto se sigue recomendando la antibioticoterapia en
RPM prolongada.
FLUJOGRAMA
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o=1116)
Auditor de calidad
Gerencia ESE HUEM
X. GUIA DE HEMORRAGIA POSPARTO

1. Justificación
La mortalidad materna en el mundo contemporáneo es de 400 por cien mil

nacidos vivos, lo que significa 529.000 muertes por año.
Al año, alrededor del mundo resultan 150.000 muertes maternas debido a

hemorragias obstétricas, la mayoría por Hemorragia Posparto (HPP). La
hemorragia posparto en muchos países es la primera o segunda causa de
mortalidad materna y se calcula que una mujer muere cada 3 minutos por
hemorragia obstétrica (1,2).
En Colombia, en los últimos cinco años, las complicaciones derivadas de la

atención del parto y el puerperio se han constituido en la segunda causa
después de la Hipertensión inducida por la gestación.
Frente a la Hemorragia Posparto (HPP) lo principal es hacer un diagnóstico

precoz para un adecuado tratamiento y prevención de complicaciones.
Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se requiere que el

médico, con base en la observación, su experiencia y la presencia de signos
clínicos de compromiso hemodinámico determine si la hemorragia es inusual
2. Objetivos
• Unificar criterios, en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para el

abordaje oportuno y eficiente en el manejo de la hemorragia posparto.
• Contribuir en la reducción de la incidencia de la hemorragia posparto.
• Proporcionar y concientizar para que los tratamientos se realicen de la forma
más adecuada por parte de los profesionales.

• Disminuir la morbi mortalidad materna.
continuo.
3. Metodología

evidencia de Oxford (ver Tabla, al final del documento). Se tomó en cuenta
PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y adicionalmente se
establecieron opiniones del comité de expertos que desarrollaron la presente
Todas las gestantes. En especial aquellas, cuya situación clínica supone un

riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico.
6. Definición
La hemorragia posparto se define como la pérdida sanguínea mayor de 500 mL

en las siguientes 24 horas posparto vaginal o 1000 mL posteriores a cesárea.
Una definición más útil de HPP incluye una pérdida sanguínea que cause
síntomas de hipovolemia, una caída del 10% del hematocrito después del parto
o la necesidad de transfusión de productos sanguíneos.
La mayoría de las HPP ocurren dentro de las primeras 24 horas posteriores al

parto, conocidas como HPP primaria. La HPP secundaria ocurre entre las 24
horas y las 6 semanas después del parto (2).
Estas definiciones son de difícil aplicación clínica ya que no es fácil medir

cuantitativamente la cantidad de sangrado y existen variables en los
estimativos de la cantidad de sangrado que ocurre durante un parto normal
(entre 200-600 mL) (3). La perfusión uterina en el puerperio inmediato puede
llegar a 500 mL por minuto. Este hecho determina que la magnitud del
sangrado posparto sea catastrófica y obliga a iniciar el manejo en forma
inmediata.
Signos de compromiso hemodinámico (4,5)
7. Factores de riesgo
Dentro de la atención del parto se evidencian patologías que aumentan el

riesgo de la paciente a presentar una de las complicaciones más catastróficas
en al obstetricia, la hemorragia posparto. (6)
Factores de riesgo RR
Placenta previa con sangrado 13.1

Abruptio placenta 12.6
Placenta previa sin sangrado 11.3
Preeclampsia 5.02
Embarazo múltiple 4.5 sparto 137
Corioamnionitis 2.5
Parto inducido >24 horas 2.2
RN > 4000 gr y/o polihidramnios 1.9
Multiparidad 1.9
Obesidad 1.6
Antecedente HPP 1.6
Parto instrumentado 1.6
Las dos terceras partes (66%) de las pacientes con hemorragia posparto no
tienen factores de riesgo, de los enumerados anteriormente, por lo tanto en la
atención del parto todas las instituciones deben estar preparadas para manejar
esta urgencia obstétrica. (6)
8. Etiología de la hemorragia posparto

Las principales causas de hemorragia posparto se resumen en cuatro “T”´s:
a) Tono.
b) Tejido.
c) Trauma.
d) Trombina.
a) Las alteraciones del Tono Uterino son responsables de 90% de las
hemorragias anormales del posparto.
b) Tejido: involucra la retención de restos ovulares o placentarios, como en el
caso del alumbramiento incompleto o el acretismo placentario.
c) Trauma: desgarros genitales, ruptura uterina o dehiscencia de cesárea.
d) Trombina: incluye las alteraciones de coagulación, como la coagulación
intravascular diseminada secundaria a feto muerto retenido o al Abruptio
placentae (2, 7, 8).
Las causas de hemorragia posparto también pueden estar clasificadas en su

origen como primarias o secundarias de la siguiente manera:
a) Causas primarias
• Atonía uterine.
• Laceraciones del tracto genital.
• Retención de productos de la concepción.
• Placentación anormal.
• Coagulopatías y anticoagulación.
• Inversión uterina.
• Embolismo de líquido amniótico.
b) Causas secundarias
• Productos retenidos.
• Infección uterina.
• Subinvolución uterina.
9. Prevención hemorragia posparto - manejo activo del tercer
período del parto
En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del

alumbramiento en vez del manejo expectante (7, 9, 10, 11,12, 13) (NE 1a, A),
este manejo ha demostrado disminución de la incidencia de HPP en las
pacientes en las que se ha practicado
El manejo activo consiste en lo siguiente:
• Después del nacimiento se administra un medicamento uterotónico: oxitocina

10 U IV directas o IM o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como
Hipertensión, preeclampsia o eclampsia (14)
• En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón para
realizar el resto del Protocolo.
El cordón se pinza cerca del periné.
• Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la
placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contratracción por
encima del pubis para prevenir la inversión uterina (11).
• Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta
que esté bien contraído (15).
Una revisión sistemática analizó los efectos del manejo activo versus el manejo
expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras
complicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se
incluyeron cinco Estudios Ciegos Controlados que comparaban el manejo
activo del tercer período del parto con el manejo expectante.
En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asocio con

reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferencia promedio
ponderada -79.33
mL (IC95%: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto de más de 500 mL (RR:
0.38, IC95%: 0.32 a 0,46) y de tercer periodo prolongado (diferencia promedio
ponderada -9.77 minutos, IC 95%: - 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció
con un aumento del riesgo de náuseas maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a
2.23), vómito y presión arterial aumentada, probablemente debido al uso de
ergometrina. No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido.
(12) (NE 1a, A).
Se concluye que el manejo activo es superior al manejo expectante en términos

de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del
tercer período del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoció con el
aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y vómito e
hipertensión, cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de
elección en un medio hospitalario. (12) (NE 1a, A).
10. Tratamiento (2, 16-19) (NE 1a, A)
• Ante evidencia de hemorragia posparto se debe activar el código rojo

(Protocolo de Hemorragia Posparto) y pida apoyo del personal disponible
médico y paramédico según el nivel de atención, mínimo tres personales
adicionales; preferiblemente ginecólogo, anestesiólogo médico, enfermera,
cirujano y personal de laboratorio clínico y camillero.
• Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe
permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al
Centro Regulador de Urgencias, CRU para avisar que se tiene HPP en proceso
y enviar una ambulancia (revisar por el CRU) para traslado primario al Nivel II o
III más cercano.

• Alerta al servicio de Laboratorio y/o Banco de Sangre, si está disponible en la
institución.
• Empezar a calentar los líquidos a temperatura corporal.
• Canalice dos venas con catéteres # 14 o 16.
• Suministre oxígeno, garantizando la FIO2 máxima bien sea con máscara-
reservorio, ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto.
• Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hemoglobina
(Hb), Hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas,
Tiempo de Protrombina (TP), tiempo parcial de Tromboplastina (TPT) y
Fibrinógeno
• Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o
Hartman. La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide
por cada 1 mL de sangre perdida. En caso de choque severo la primera unidad
de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. En choque severo
inicie la transfusión de dos unidades de Glóbulos Rojos (GR) o sangre fresca
total, O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh Positivo hasta que se
realicen las pruebas cruzadas. Las primeras unidades pueden ser
transfundidas sin pruebas cruzadas según la emergencia del caso.
• Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos
requerido de acuerdo al estado de choque.
• Evacúe la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria de
manera permanente.
• Mantenga la temperatura corporal estable con frazadas.
• Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales, e

inicie tratamiento:
1. 40 unidades de oxitocina en 500 cc de lactato ringer a 125 cc hora (16) (NE
1a, A).
2. Misoprostol 4 a 6 tabletas intrarrectal (20-26) (25) (NE 1a, A).
3. Metiergonovina 0.2 mg IM (use con precaución-contraindicación en paciente
hipertensa o preeclampsia) (16) (NE 1a, A).
4. Revisión uterina y del canal del parto preferiblemente bajo anestesia general
(15) (NE 1a, A).
5. Masaje uterino bimanual (15) (NE 1a, A).
Todas las medidas anteriores se deben realizar simultáneamente

6. Ante la persistencia del sangrado, se debe hacer taponamiento uterino y
remitir al Nivel II a III.
El taponamiento puede realizarse con compresas o con una sonda de

Sengstaken Blakemore con 75 a 150 CC de Solución Salina Normal (SSN), con
un Catéter Rusch (Catéter Urológico) inflado con 400 a 500 CC de SSN. El
taponamiento se puede dejar entre seis y hasta 24 horas y debe
complementarse con antibióticos de amplio espectro. El taponamiento se podrá
retirar cuando haya sangre disponible y posibilidad quirúrgica inmediata. (28 -
30) (NE 1a, A)
Otro medicamento estudiado para el manejo de la hemorragia posparto es la

CARBETOCINA a dosis de 100 mcg (1 mL) IV diluidos en 10 CC en un lapso
no menor a 1 minutos, no requiere infusión intravenosa continua (12). (NE 1a,
A)
La Carbetocina actúa como agonista de Oxitocina de acción prolongada. Se
une a receptores de Oxitocina en el músculo liso del útero y de esta manera
estimula las contracciones del útero, aumenta la frecuencia de contracciones
existentes, y aumenta el tono basal del útero. Este medicamento no es de
primera elección.
En el Nivel II o III, el taponamiento es un manejo alternativo al manejo

quirúrgico de acuerdo a criterio médico.
Si la paciente es llevada a tratamiento quirúrgico existen las siguientes
opciones de tratamiento, debe ser de acuerdo a la experiencia del grupo
quirúrgico, condición clínica de la paciente y disponibilidad de recurso (28, 29)
(NE 2a, B):
• Realizar suturas hemostáticas intramiometriales del tipo B-Lynch, Hayman o
Cho.
• Realizar la devascularización uterina progresiva.
• Realizar ligadura de arterias hipogástricas.
• Embolización selectiva.
• Histerectomía subtotal o total.
Si se encuentra una inversión uterina, el procedimiento a seguir es:

Revertir el útero a su posición anatómica, luego aplicar oxitocina en infusión y
dejar la mano en el interior del útero hasta que haya buen tono. Puede ser
necesaria la relajación uterina con halogenados para revertir el útero, o realizar
la reducción quirúrgica por vía vaginal o abdominal si manualmente no se tiene
éxito (31) (NE 3a, B).
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http://www.cebm.net/?o=1116)

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E.S.E.

Dr. Freddy Vergel

Fecha de Última revisión:

La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propósito de brindarle

El presente manual de Guías de manejo de Ginecología y Obstétrica de la

En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en

Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos

Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de

1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de presentación

La totalidad de los pacientes que requieran atención en el Servicio de

EVALUACION COSTO BENEFICIO

El real costo beneficio institucional de la presente guía es procurar que todo el

La actualización de las guías se realizaran en forma ordinaria cada dos años o

Inicialmente se socializará entre todo el personal que labora en el servicio de

Guías de Atención Ginecológicas ​181

I. GUIA DE CONTROL PRENATAL

1. Objetivo general de la Guía

Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención por parte de los

1.1 Objetivos específicos

• Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo

2. Definición y aspectos conceptuales

El Control Prenatal se define como el conjunto de acciones, actividades,

El control prenatal tiene los siguientes componentes:

Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales

Tales objetivos son:

• Identificación de factores de riesgo.

El control prenatal debe ser:

• Precoz: propende a la atención en la preconcepcional, o desde el primer

2.2 Identificación de factores de riesgo

El factor de riesgo es toda aquella característica biológica, ambiental o social,

La identificación oportuna de factores de riesgo permite la planeación

Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a

3.1 Consulta preconcepcional ​

Esto se logra con la historia clínica completa, examen físico e identificación de

Los componentes de la consulta preconcepcional son:

• Historia clínica preconcepcional, con énfasis en:

En la consulta preconcepcional el suministro del ácido fólico debe incluirse

• Ácido Fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se

• Calcio: debe suministrarse durante la gestación hasta completar una ingesta

3.2 Primera consulta prenatal

Debe llenarse el instrumento de historia clínica de control prenatal y el carnet,

La historia clínica debe constar de:

• Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza,

Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el

Laboratorio clínico y actividades de prevención

El esquema de vacunación para la mujer gestante, es el siguiente:

Iniciar esquema de vacunación en el segundo trimestre:

La paciente es valorada Inicialmente por el médico general, y de acuerdo con el

se orienta a la identificación y el manejo de los factores de riesgo, al igual que

3.3 Seguimiento y periodicidad de los controles

• Pacientes de bajo riesgo

• Pacientes de alto riesgo

• El intervalo con que se realice el control se establecerá de acuerdo con

3.4 Control prenatal por médico

El médico general realiza el control prenatal de las gestantes cuyas

3.5 Signos de alarma

Información y educación sobre la importancia de la atención del parto

3.6 Control prenatal por enfermera

Es el conjunto de actividades realizadas por la enfermera profesional a las

• Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de

3.7 Remisión a consulta de Odontología y Nutrición:

La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de

3.8 Acciones informativas y de promoción de la salud durante el

Guías de Atención Ginecológicas 181

3.1 Consulta preconcepcional